Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование терапии респираторных аллергозов с использованием прерывистой нормобарической гипоксии

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ ДЕНИС ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНЫХ АЛЛЕРГОЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕРЫВИСТОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего и профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бала Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

кандидат медицинских наук Мещерякова Галина Михайловна

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Защита состоится 2005 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.02 в ГОУ ВПО «ВГМА им.Н.Н.Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им.Н.Н.Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

Ульянова Л.В.

'^JsW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

з

Актуальность темы. Одной из наиболее часто страдающих систем у лиц трудоспособного возраста является дыхательная система. При этом, помимо ХОБЛ и бронхиальной астмы, критерием неполноценности ее функционирования являются частые ОРЗ. В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к существенному росту хронических риносинуситов, хронизации и рецидивированию после проведенного лечения. Полагают, что это обусловлено в числе прочих причин аллергическим компонентом патологического процесса [В.И.Егоров, Ю.Х.Михайлов, 2004; Rasp G., Bujia J., 1997]. Усиление аллергической реактивности вызывают различные экологические факторы, в том числе химические вещества [Г.А.Гаржимирзаев с соавт., 2001].

Очаг воспаления в околоносовых пазухах может быть источником инфекционной сенсибилизации, патологической рефлекторной импульсации [А.Г.Марочев, 2001]. Воспаление может являться пусковым фактором развития вегетативной диз-регуляции, отягощающей течение патологического процесса, при ваготонической направленности сосудистого тонуса [А.А.Ланцов с соавт., 1999]. Высказана гипотеза, согласно которой хронические риносинуситы являются местными проявлениями иммунодефицитных состояний [В.Р.Гофман, Ю.В.Петров, 1992].

Дополнение традиционной терапии методами коррекции иммунного статуса не вызывает сомнений. Для повышения компенсаторных возможностей организма могут быть использованы метеорологические факторы (условия высокогорья и среднегорья со снижением парциального давления кислорода). В условиях предварительной тренировки к умеренной гипоксии повышается резистентность организма к разнообразным патогенным факторам, ингибирование реакций гиперчувствительности [Ф.З.Меерсон, 1986; Е.А.Коваленко с соавт., 1987; West J.B., 1984].

Таким образом, представляется актуальным исследование иммунореабили-тационной эффективности нормобарической гипоксии при респираторных аллер-гозах.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация лечения больных респираторными аплергозами с хроническими риносинуситами путем использования комплексной иммунореаби-

литационной терапии с включением прерывистой ии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту распространенности респираторных аллергозов и хронических риносинуситов, бронхиальной астмы в Белгородской области.

2. Исследовать клинико-патогенетические особенности течения заболевания у пациентов с хроническими риносинуситами, поступающих на стационарное лечение.

3. Оценить особенности общих адаптационных возможностей и иммунологической реактивности пациентов наблюдаемой группы.

4. Проанализировать клиническую эффективность комплекса реабилитационных мероприятий с включением методики прерывистой нормобарической гипоксии в группе больных хроническими аллергическими риносинуситами.

5. Изучить динамику адаптационных и иммунологических сдвигов в ходе реабилитационных мероприятий в группах наблюдения.

Работа выполнена на клиническом материале Белгородской областной клинической больницы (главный врач доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Куликовский В.Ф.) в 2002-2005 гг.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: изучены механизмы саногенетического иммунореабили-тационного действия прерывистой нормобарической гипоксии при иммунодефи-цитных состояниях у больных респираторными аплергозами с хроническими риносинуситами; оценены возможности диагностического и прогностического использования оптимизированной схемы клинико-лабораторного обследования у больных респираторными аллергозами; разработана методика комплексной иммуно-реабилитации больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами с иммунологическим мониторингом эффективности

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: показана ценность предлагаемого комплекса клинико-лабораторного обследования в ранней дифференциальной диагностике респираторных аллергозов; показаны возможности практической реализации методик тренирующего адаптационного неспецифического воздействия в реабилитации больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами; достигнуто снижение показателей длительности временной неструдоспособности не менее, чем на 15-20% в контингентах наблюдения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных респираторными аллергозами, протекающими в хронической форме, присутствуют маскированные отклонения в форме неконтролируемых отклонений вегетативного статуса, интрасомнических расстройств, психастении.

2. При респираторных аллергозах, протекающих как в виде острого, так и хронического процесса на уровне верхних дыхательных путей (носовых ходов и придаточных пазух носа), формируется комплекс отклонений параметров иммуно-граммы, который обладает рядом характерных черт в остром периоде соответствующей патологии.

3. При проведении курсового лечения с применением методики ПНГ ГГС-10 больные хорошо переносят воздействие гипоксической газовой смеси. Включение курса ПНГ ITC-10 в схему реабилитационного лечения у больных респираторными аллергозами, находящимися на стационарном лечении в оториноларингологи-ческом отделении, не несет риска для здоровья пациентов, оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

4. Курсовая терапия ПНГ ГТС-10 обладает выраженной реабилитационной эффективностью, проявляющейся на уровне клинических, психо-вегетативных, иммунологических параметров.

5. Терапия ПНГ ГТС-10 может быть рекомендована к применению в комплексном лечении больных респираторными аллергозами в условиях стационаров и поликлиник многопрофильных лечебных учреждений.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописи, проиллюстрированы 27 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 258 источников.

Результаты работы представлены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г.С.-Петербург, 2004), VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург, 2005), XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (г.С.Петербург, 2005). Основные результаты диссертации опубликованы в 11 печатных работах.

Работа апробирована на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики и инфекционных болезней, терапии №2 ФПК и ППС ВГМА 13 мая 2005 г.

ВНЕДРЕНИЕ.

Полученные в процессе работы новые научные данные используются в учебном процессе на кафедре общей врачебной практики и инфекционных болезней ФПК и ППС ВГМА. Результаты исследований внедрены в лечебную практику ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница», ООО «Медицинский комплекс», ряда лечебных учреждений Белгородской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей по данным статистической отчетности (ф.12) занимают заметное место в общей заболеваемости населения Белгородской области. Показатели заболеваемости по нозоформам, патогенетически взаимосвязанным с аллергическим компонентом, составляют более 10% по данным обращаемости, подвержены существенным колебаниям при сравнении значений разных лет. Это свидетельствует прежде всего об отсутствии в практической лечебной сети жестких методических подходов в постановке диагнозов, смене критериев в отдельных лечебных учреждениях.

Под наблюдением находились пациенты, проходившие стационарное лечение в отоларингологическом отделении ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница», состоящие на диспансерном аллергологическом и оториноларинголо-гическом учете в поликлинике ГУЗ БОКБ, профильных кабинетах лечебных учреждений г.Белгорода. В объеме работы 60-коечного ЛОР-отделения заболевания, имеющие в патогенетической основе аллергические процессы (острый и хронический ринит, риносинусит, синусит) занимают до 46,8% работы койки.

Под наблюдением находились 108 больных хроническим риносинуситом, 67 больных острым риносинуситом. Возраст пациентов был от 23 до 58 лет. Мужчин 78, женщин 97.

У 25 больных ранее диагностирована атопическая бронхиальная астма. На момент обследования и лечения в период наблюдения регистрировалась ремиссия патологического процесса на фоне поддерживающей терапии (беродуал).

Группу контроля составили 42 больных острым синуситом, 48 больных хроническим риносинуситом, в том числе 12 больных бронхиальной астмой. В группу наблюдения вошли 25 больных острым синуситом, 60 больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами, в том числе 13 больных БА. Группа наблюдения (85 чел.) в периоде реконвалесценции острого риносинусита и в начале ремиссии хронического риносинусита начинала курс прерывистой нормобари-ческой гипоксии (ПНГ) гипоксической газовой смесью с 10% содержанием кислорода (ГГС-10). Распределение сопутствующих заболеваний в группах наблюдения было сопоставимым. Клинические материалы были получены в ходе работы с кон-тингентами наблюдения с января 2002 года по 2005 год. Диагнозы ставились в соответствии с действующей МКБ X пересмотра.

Группы наблюдения формировались по мере обращаемости пациентов. Контрольная группа получала общепринятую терапию для соответствующего периода заболевания. При наличии клинических и рентгенологических показаний проводилось оперативное вмешательство в соответствующем объеме. Послеоперационный период дополнялся антибиотикотерапией, текущим мониторингом оперированной зоны, физиотерапией. Лечение в соответствии с медико-экономическим стандартом проводилось до наступления клинической ремиссии.

Клиническая картина острого риносинусита, не имела каких-либо региональных особенностей. Заболевание обычно начиналось подостро после предшествовавшей клиники ОРЗ в 89,7%, реже остро (10,3% случаев). Ведущими были синдромы интоксикации, болевой, локальных функциональных нарушений. Выборочное исследование экссудата из гайморовых пазух показало наличие преимущественно гнойно-воспалительного процесса (повышенное содержание белка, присутствие большого количества нейтрофилов и макрофагов, клеток эпителия). Отличий в клинической картине риносинуситов у больных атопической БА не выявлено.

В клинике фазы обострения хронического риносинусита на первый план выступали явления вазомоторной реакции: заложенность носа, отделяемое из носовых ходов, присоединение кашля с трудноотделяемой вязкой мокротой, иногда одышка. Проведение дифференциального диагноза требовало использования рен-генографии придаточных пазух, а в ряде случаев (8,5%) - магнито-резонансной

томографии. В периферической крови регистрировался лейкоцитоз 8,8-17,6* 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов, часто эозинофилия (54,8%). Достоверных отличий в показателях периферической крови в зависимости от наличия у больных атопической БА выявить не удалось.

Алгоритм дифференциальной диагностики неаллергических и аллергических процессов: лабораторный этап обследования проводился при наличии любого из признаков возможной аллергической реакции (семейный наследственный анамнез, развитие однотипных патологических реакций при контакте с аллергеном или перекрестно-реагирующими аллергенами, сезонность обострений, наличие других системных проявлений аллергической реакции и т.п.), включал в первой фазе определение уровня эозинофилии и концентрации общего 1§Е. При выявлении ато-пии проводилась вторая фаза обследования - определение аллергенспецифических 1§Е. В работе использовались 5 наборов «Топ-скрин» (Швейцария) на наиболее распространенные пыльцевые, бытовые, пищевые, грибковые аллергены. В ряде случаев приходилось применять развернутые исследования с помощью наборов 20-30 ингаляционных и пищевых аллергенов (Германия, Россия).

По данным анкетирования была дана оценка состояния психического статуса и состояния вегетативных функций на стартовом этапе в группах наблюдения. Данные приводятся без выделения контрольной группы, поскольку распределение внутри групп было однотипным (табл.1).

Таблица 1.

Психический статус и вегетативные проявления у больных острым и хроническим _риносинуситом (п=109, М+ш).__

Симптомокомплекс Баллы*

Эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность пережива- 4,1+0,2

ний

Расстройства засыпания, интрасомнические расстройства 3,1+0,4

Вегетативные диссоциации 8,8+0,7

Депрессивные расстройства 6,2+0,5

Истощаемость 4,1+0,8

Раздражительность 4,8+0,7

Ипохондрия (сенестопатии) 3,6+0,5

Психастения 6,8+0,3

* Сумма баллов, характеризующих данный симптомокомплекс, за вычетом нормы (т.е. суммы баллов отрицательных ответов).

Маскированные отклонения присутствуют у большинства пациентов групп

наблюдения в форме неконтролируемых отклонений вегетативного статуса, интра-

сомнических расстройств, психастении. Индивидуальная работа с пациентами показала в подавляющем большинстве случаев отсутствие адекватной оценки своего состояния, превалирование в анализе проблем здоровья акцентов на внешние (чаще всего производственные или бытовые) причины. Это находило отражение и в отношении к лечебно-реабилитационным мероприятиям, образу жизни.

Наряду с общеклиническими и инструментальными методами исследований, рекомендованными стандартами диагностики и лечения, в работе использованы следующие методы исследования: иммунологические (состояние неспецифических адаптивных реакций - НАР; фагоцитоз; основные популяции и субпопуляции лимфоцитов; иммуноглобулины классов А, М, в; циркулирующие иммунные комплексы), аллергологические (количественное определение общего определение аллергенспецифических 1§Е полуколичественным методом).

В ходе процедуры дыхания ГТС-10 происходит активизация функции центрального кровообращения. Она реализуется повышением систолического и диа-столического давления в ходе воздействия с последующей нормализацией АД в течение 10 мин после прекращения дыхания ГТС-10 (табл.2). Выраженность компенсаторно-приспособительных реакций по показателям ЧСС и минутного объема крови была более значимой. Увеличение частоты сердечных сокращений регистрировалось у подавляющего большинства пациентов (98,8%). И только у одного больного (1,2%) было зарегистрировано урежение ЧСС на 4 удара в 1 мин.

Пониженная переносимость ГТС-10, сопровождавшаяся гипервентиляцией, головокружением, слабостью, резкой бледностью кожных покровов, была отмечена у 4 больных (4,7+0,64 %), у которых ЧСС увеличивалась на 25-40 в 1 мин или уменьшалась на 10-12 сокращений. Параллельно в это же время у этих больных регистрировалось увеличение систолического АД на 30-50 мм рт.ст. Как правило, резкая тахикардия или брадикардия, подъем АД регистрировались в первые 5-7 мин и вслед за этим, на 10-20-й минуте, появлялись описанные выше симптомы пониженной переносимости. Прекращение ингаляции ГТС-10 восстанавливало первоначальное состояние в течение нескольких минут. Какой-либо медикаментозной терапии во всех наблюдаемых случаях не требовалось. Анализ показателей функции аппарата внешнего дыхания указывает на гипервентиляцию, возникаю-

Показатели гемодинамики и внешнего дыхания у больных с острым и обострением _хронического риносинусита при дыхании ГГС-Ю (п=85)._

Статистич АД, мм рт ст. ЧСС в УОС, МОК ЧД в МОД ОД, л

Этап процедуры пок-ли Сис-толич. Диаст. 1 мин л л/мин мин л/мин

I. Исход, дан- М+ш 128,3 81,1 72,6 0,054 4,12 15,03 6,85 0,461

ные 1,7 1,2 0,5 0,0006 0,05 0,11 0,09 0,005

II через 5 мин. М+ш 138,9 84,9 83,3 0,059 4,84 16,32 8,97 0,563

дыхания ГГС-10 1,6 0,9 0,6 0,0007 0,07 0,13 0,13 0,007

Р|-2 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

III. Через 10 М+ш 131,4 82,1 76,3 0,058 4,57 15,19 7,21 0,471

мин дыхания 1,5 1,1 0,7 0,0005 0,08 0,19 0,08 0,005

Р13 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05

IV через 15 мин М+ш 131,8 81,1 76,5 0,054 4,51 15,38 6,98 0,469

дыхания 1,8 1,2 0,8 0,0008 0,04 0,25 0,23 0,021

Рм >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

V. через 30 мин М+ш 135,1 79,1 76,3 0,058 4,66 15,29 7,18 0,461

дыхания 1,3 0,9 0,8 0,0009 0,05 0,36 0,12 0,009

Р.-5 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05

VI. через 45 мин М+ш 138,0 79,7 74,2 0,058 4,52 15,74 7,29 0,478

дыхания 1,4 0,9 0,8 0,0008 0,06 0,91 0,16 0,018

Pi-6 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05

VII. через 10 М+ш 129,1 79,3 84,8 0,055 4,91 14,89 7,41 0,514

мин после ды- 1,3 1,3 1,2 0,0007 0,05 0,47 0,25 0,031

хания ГГС-10 Р|-7 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001

Примечания: Р|.2 - достоверность различий показателей с исходными данными (этапами процедуры II и I); Р|.з - достоверность различий показателей с исходными данными (этапами процедуры Ш и I); Рм - достоверность различий показателей с исходными данными (этапами процедуры IV и I); Р| 5 - достоверность различий показателей с исходными данными (этапами процедуры V и I); Pi _f, - достоверность различий показателей с исходными данными (этапами процедуры VI и I); Р1-7 - достоверность различий показателей с исходными данными (этапами процедуры VII и

I).

щую в результате увеличения глубины дыхания (ОД возрастал в среднем на 22,1%; р<0,001) и в меньшей степени ЧДД (увеличение ЧД на 8,6%; р<0,001), что в свою очередь приводило к увеличению МОД на 30,1% (р<0,001).

Отклонения в изучавшихся биохимических показателях отмечались у пациентов с сопутствующей хронической патологией (хронический холецистит, хронический панкреатит, ожирение) (табл.3).

Результаты оценки динамики регресса основной клинической симптоматики на фоне проводимого лечения представлены в таблице 4. В ходе наблюдения больных в остром периоде заболевания до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде проводился контроль слизистого отделяемого из носовых ходов. Макроскопически слизь отличалась повышенной вязкостью, присутствовали пенистые фрагменты. При хроническом риносинусите в носовой слизи выявлялось

Таблица 3.

Биохимический профиль пациентов с острым и обострением хронического рино-

Исследуемый Этап Статистич-й Ниже нор- В пределах Выше

параметр исслед-я показатель мы (%) нормы (%) нормы (%)

АсАТ, Исходные п - 76 (89,4) 9 (10,6)

ммоль/л/ч значения М+ш 0,64+0,6 1,03+0,3

ГГС-10 М+т - 0,66+0,5 0,79+0,28

Р >0,05 >0,05

АлАТ, Исходные п - 76 (89,4) 9(10,6)

ммоль/л/ч значения М+т 0,65+0,3 1,1+0,3

ГГС-10 М+т - 0,64+0,4 0,8+0,3

Р >0,05 >0,05

Амилаза, Исходные п 7(8,2) 68 (80,0) 10(11,8)

ммоль/л/ч значения М+т 18+1,1 25,2+2,6 34,3+2,1

ГГС-10 М+т 21+1,5 25,7+2,7 32,5+2,0

Р >0,05 >0,05 L >0,05

Щелочная Исходные п 33 (38,8) 52 (61,2)

фосфатаза, значения М+т 10,2+0,4 15,6+0,7

ммоль/л/ч ГГС-10 М+т 10,3+0,7 16,9+0,5

Р >0,05 >0,05

Общий холе- Исходные п - 54 (63,5) 31 (36,5)

стерин, значения М+т 5,04+0,17 7,63+0,13

ммоль/л ГГС-10 М+т - 5,03+0,12 7,12+0,21

Р >0,05 <0,01

Таблица 4.

Симптомы и синдромы Группа контроля (п=90) Группа наблюдения (п=85)

Синдром интоксикации 2,3+0,2 1,8+0,4

Головные боли 3,5+1,1 2,9+0,8

«Заложенность» носа 3,8+1,5 2,6+1,3

Затрудненное носовое дыхание 2,2+0,5 2,2+0,3

Слизистое отделяемое из носовых ходов 6,9+2,2 5,2+1,8

Гнойное отделяемое из носовых ходов 2,5+0,3 2,2±0,8

Гиперемия слизистых носоглотки 4,2+0,7 3,6±1,1

Дискомфорт в ротоглотке 3,8+1,3 3,1+0,9

Изменение тембра голоса 2,4+0,4 2,1+0,7

«Зуд в слуховых проходах» 5,2+0,3 3,1+0,3*

Гиперемия слизистых ротоглотки 3,2+0,4 2,9+0,4

Воспалительные изменения слизистых 5,8+1,1 3,7+0,5*

оболочек глаз

Лабильность пульса 4,2+0,7 3,9+1,1

Регионарная лимфоаденопатия 5,9+0,7 4,9+1,2

Примечание: * - показатели, разница которых с показателями группы контроля достоверна, большое количество эозинофилов (20-35 в поле зрения). В послеоперационном периоде данный показатель оставался повышенным в течение длительного времени (до 7-8 дней).

О динамике клинического течения процесса, помимо контроля физикальных данных, судили также и по критериям анкетной оценки психического статуса и вегетативных функций (табл.5). Таблица 5.

Психический статус и вегетативные проявления у больных с острым и обострени-

ем хронического риносинусита при прохождении курса ПНГ (п=85, М+гп).

Симптомокомплекс Перед ПНГ, После ПНГ,

баллы* баллы*

Эмоциональная возбудимость и аффективная на- 5,2+0,6 2,3+0,3**

сыщенность переживаний

Расстройства засыпания и интрасомнические рас- 2,3+0,2 1,3+0,3**

стройства

Вегетативные диссоциации 5,7±0,5 2,8+0,5**

Депрессивные расстройства 7,3+0,6 2,9+0,3**

Истощаемость 7,4+0,4 2,1+0,1**

Раздражительность 6,1+0,7 3,1+0,4**

Ипохондрия (сенестопатии) 4,9+0,2 1,7+0,3**

Психастения 7,6+0,3 3,5+0,4**

* Сумма баллов, характеризующих данный симптомокомплекс, за вычетом нормы (т.е. суммы

баллов отрицательных ответов).

** р<0,001 в сравнении с результатами перед ПНГ.

Изменялась работоспособность пациентов в ходе курса лечения, что подтверждалось достоверным возрастанием времени задержки дыхания, работы на велоэр-гометре. Отмечено благоприятное влияние ПНГ на показатель тонуса вегетативной нервной системы (табл.6). Таблица 6.

Показатели пробы Штанге и длительности работы больных на велоэргометре при прохождении курса ПНГ.

Этап исследования

Статистический показатель

Время задержки дыхания с (п=85)

Работа на велоэргометре с (п=85)

Перед ПНГ (исходные данные)

М+гп

37,9+3,6

37,1+4,3

После ПНГ

М+т Р|

86,7+5,1 <0,001

95,2+6,2 <0,001

Примечание: Р| - в сравнении с исходными данными (перед ПНГ)

Все пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от значения вегетативного индекса Кердо. Большую из них (72%) составили больные с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, в другую вошли больные с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. После завершения курса ПНГ в обеих подгруппах был отмечен нормализующий эффект - сдвиг в сторону эйтонии (табл.7). В контрольной группе изменения были недостоверны.

У 85 пациентов до и после курса ПНГ исследована физическая работоспособ

Функциональные параметры (ЧСС, пробы Штанге, вегетативный индекс Кердо) и _работоспособность (PWC) у прошедших курс ПНГ (М+т)._

Показатель Перед курсом ПНГ После курса ПНГ Р

ЧСС в 1 мин (п=85) 72,8+2,6 63,9+5,1 <0,001

Время задержки дыхания на вдохе, с (п=85) 39,3+2,8 84,9+5,1 <0,001

Вегетативный индекс Кердо сим-патотонический тип (п=24) Ваготонический тип (п=61) +13,2+0,8 -24,9+1,1 +5,2+1,2 -12,9+1,0 <0,001 <0,001

Р\УС, кгм/мин (п=85) 593,2+36,1 1142,1+72,4 <0,001

ность по общепринятой методике с помощью велоэргометрии (тест Р)УС). Результаты исследования показали, что под воздействием тренировки к ПНГ физическая работоспособность возрастала в среднем на 48%.

При проведении традиционного курса лечения острого риносинусита или обострения хронического риносинусита (без использования ПНГ), несмотря на клиническое улучшение, роста физических адаптационных возможностей кардио-респираторной системы по сравнению с группой контроля не отмечалось. У больных атопической бронхиальной астмой не удалось выявить существенных отличий влияния курсовой ПНГ терапии ГТС-10 на показатели кардио-респираторной системы. Анализ выборки в обеих группах подтвердил общую направленность реакций с недостоверными отличиями в абсолютных показателях от показателей больных, не страдающих бронхиальной астмой (табл.8). Таблица 8.

Параметры деятельности кардиореспираторной системы и работоспособность (PWC) у больных бронхиальной астмой в группе контроля и у прошедших курс _ПНГ (М+т)-___

Показатель Группа контроля Группа ПНГ Р

ЧСС в 1 мин 72,0+1,8 64,8+4,2 <0,001

Время задержки дыхания на вдохе, с 45,7+3,8 85,6+4,6 <0,001

Вегетативный индекс Кердо симпатотонический тип (п=4) Ваготонический тип (п=12) +15,3+1,2 -25,3+1,3 +5,0+1,1 -13,5+1,3 <0,001 <0,001

Р\УС, кгм/мин 758,9+46,2 1123,8+69,3 <0,001

Примечание: Р - достоверность различий между показателями групп контроля и наблюдения.

Введение в комплекс реабилитационных мероприятий курса ПНГ при остром риносинусите и при обострениях хронического риносинусита, а также на фоне атопической БА, позволяет добиться более выраженной положительной динамики физического состояния, сопровождающейся существенным субъективным улучшением, функциональных показателей деятельности кардио-респираторной систе-

мы, физической работоспособности в целом. При относительно небольших экономических затратах и высокой производительности методики ГТНГ больных удается вернуть к полноценной трудовой деятельности, повысив в то же время ряд качественных показателей их жизнедеятельности.

Больные хорошо переносят воздействие гипоксической газовой смеси, в подавляющем большинстве случаев не отмечено субъективных и объективных симптомов негативного влияния ГГС-10. Включение курса ПНГ ГГС-10 в схему реабилитационного лечения у больных с респираторными аллергозами, находящимися на стационарном лечении, не несет риска для здоровья пациентов, оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

При обострениях хронического аллергического риносинусита выявленные изменения параметров иммунограммы можно охарактеризовать как вторичное ИДС смешанного типа, проявляющееся дисбалансом иммуноглобулинового спектра крови, быстрой динамикой качественного состава ЦИК, снижением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, относительным повышением субпопуляций Т-супрессоров, снижением МК-клеток при комплексных отклонениях неспецифического звена реактивности в зону категорий «стресс» и «переактивация». Такое изменение иммунного профиля свидетельствует, согласно данным литературы, о присутствии в иммунопатогенезе аутоиммунного компонента.

При наличии у больных атопической БА в периоде ремиссии на фоне острого аллергического риносинусита и обострения хронического аллергического риносинусита концентрация ЦИК регистрировалась на уровне 5,3+1,2 г/л.

При обследовании в остром периоде острого риносинусита изменения во многом были сходными в неспецифическом и иммуноглобулиновом звеньях (рис. 1,2), динамика клеточных параметров иммунограммы принципиально иная (табл.9, рис.3).

Уровень 1§С у больных БА был несколько выше (21,8+2,2г/л при остром ри-носинусите и 23,4+1,6 г/л при обострении хронического риносинусита), достоверно отличаясь от показателей больных, не страдающих атопической БА. Однако в ходе исследований до и после проведенной ПНГ-терапии динамика этого показа-

Рисунок 1.

Динамика уровня ЦИК у пациентов с респираторными аплергозами.

*

I

Рисунок 2.

Влияние различных способов терапии на качественный состав ЦИК у больных респираторными аллергозами.

теля была однотипной, со снижением концентрации до цифр основных групп через 1 месяц после лечения.

Независимо от нозологической принадлежности фоновых заболеваний степень снижения количества СЭЗ+ была примерно одинаковой у всех обследованных, включая больных атопической бронхиальной астмой, что позволило объеди-

Динамика субпопуляции Т-, В-лимфоцитов у больных с респираторными аллерго-

зами.

Группы обследованных Ед.изм. ЫК-клетки С 04* С08* С04*/С08*

1 обострение хронического аллергического риносинусита

А) начальный период Б) начало ремиссии *10"/л % *105/л % 0,14+0,04 8+2 0,28+0,05* 0,44+0,12 25+2 0,79+0,04* 0,51+0,07* 35+2* 0,73+0,04* 0,7+0,08

15+3* 37+4* 37+2* 1,0+3*

2 острый риносинусит

А) острый период •10®ЙГ % 0,18+0,02 16+2 0,39+0,05 26+4 0,48+0,03* 38+3* " 0,75+0,04* 0,82+0,08

Б) период ранней реконвалесценции 3 Практически здоровые лица *105/л % 0,29+0,06* 0,85+0,06*

14+2* 36+4* 0,9+0,2 42+4 28+3* 1,2+0,09*

*103/л % 0,3+0,1 15+4 0,7+0,2 " 36+4 1,3+0,25

Примечание: В графе "при поступлении" приведены суммарные данные по всем группам; в графе "при выписке" - только по контрольной группе.

* - показатели, разница которых с аналогичными у здоровых лиц недостоверна.

Рисунок 3.

нить их для вычисления среднего показателя. При снижении относительного коли-

чества Т-лимфоцитов и увеличении В- и О-лимфоцитов, субпопуляционный состав свидетельствует о превалирующем влиянии инфекционно-аллергических факторов на фоне исходно существующего вторичного ИДС. У больных, использовавших в начальном периоде обострения хронического аллергического риносинусита анти-гистаминные препараты, в начальном периоде ремиссии число Т-лимфоцитов было достоверно снижено по сравнению с показателем здоровых и составило 0,89+0,12* 109/л (47+4%) (Р<0,05). У больных БА, применявших беродуал, уровень Т-клеток составил 0,92+0,15* 109/л (49+5%) (Р>0,5). Показатель Ж-клеток при на-

линии атопической БА, других сопутствующих заболеваний оставался сниженным (0,15+0,03*10%, Р<0,05).

При наблюдении контрольных групп отмечена положительная динамика с тенденцией к нормализации измененных параметров иммунограммы, с сохранением ряда из них в течение длительного времени. Это свидетельствовало о незавершенности процесса саногенеза, формировании постоянной «готовности» к новым рецидивам. Введение в комплекс реабилитационного лечения ПНГ ГГС-10 вело к формированию, более полноценного саногенеза, что подтверждалось достоверными различиями показателей иммунограммы в группах контроля и наблюдения. При существовании принципиальных отличий иммунопатогенеза острого периода наблюдаемых нозоформ, воздействие ПНГ вело к конвергирующей тенденции динамики отклонений при хроническом и остром аллергическом риносинусите. Следовательно, неспецифические методы терапии (ПНГ ГГС-10) способны при активации неспецифических механизмов адаптации к универсальным физиологическим стрессорам играть основополагающую роль в иммунореабилитационном лечении при состояниях с принципиально различным иммунопатогенезом.

В начальном периоде обострения хронического аллергического риносинусита и в первые дни острого риносинусита выявлены НАР "стресс" и "переактивация" у подавляющего большинства пациентов во всех группах. Распределение различных категорий НАР внутри групп наблюдения и сроки перехода в НАР "активация" и "тренировка" значительно различались в зависимости от проводимого реабилитационного лечения (табл.10).

В начале периода обострения хронического аллергического ринита преобладают реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 66,7% пациентов контрольной группы). К началу клинической ремиссии НАР «стресс» и «переактивация» составляют 54,2%. В группе больных острым риносинуситом несколько ниже доля больных с негативными типами НАР в остром периоде (54,3%), преобладают реакции типа «переактивация» (38,1%), что является следствием особенностей патогенеза поражений эпителия дыхательных путей (преобладающий микст вирусов и бактерий на фоне умеренно выраженного аллергического компонента)

Распределение типов неспецифического реагирования в группах контроля при респираторных аллергозах (%).

Категории НАР Хронический аллергический рино-синусит(п=48) Острый риносинусит (п=42)

Начало обострения Реконвалесценция обострения Острый период Ранняя реконвалесценция

Стресс Переактивация Тренировка Активация 37,5% (18) 29,2% (14) 14,6% (7) 18,8% (9) 27,1% (13) 27,1% (13) 22,9% (11) 22,9% (11) 26,2% (11) 38,1% (16) 14,3% (6) 21,4% (9) 11,9% (5) 45,2% (19) 16,7% (7) 26,2% (11)

К фазе ранней реконвалесценции эти сдвиги выявлялись у 45,2% больных данной

группы.

Распределение категорий НАР в группе наблюдения в остром и в периоде ранней реконвалесценции было аналогичным. Применение курса ПНГ позволило наблюдать принципиально различные типы распределения НАР по окончании периода наблюдения (спустя 1 месяц) (табл.11).

Таблица 11.

Распределение типов неспецифического реагирования _в группах наблюдения при респираторных аллергозах (%).

Категории НАР Хронический аллергический риносинусит Острый риносинусит

Группа контроля (п=48) Группа наблюдения (п=60) Группа контроля (п=42) Группа наблюдения (п=25)

Стресс Переактивация Тренировка Активация 27,1% (13) 27,1% (13) 22,9% (11) 22,9% (11) 6,7% (4) 11,7% (7) 46,7% (28) 35,0% (21) 11,9% (5) 45,2% (19) 16,7% (7) 26,2% (11) 4,0% (1) 12,0% (3) 44,0% (11) 40,0% (10)

В подавляющем большинстве случаев через месяц от начала лечения при ис-

пользовании ПНГ при хроническом аллергическом риносинусите и остром рино-синусите НАР смещались в позитивный спектр распределения.

В ходе диспансерного наблюдения проанализировано состояние 79 больных хроническим аллергическим риносинуситом и 22 - перенесших острый риносину-сит, в том числе 16 больных атопической бронхиальной астмой. Численность групп наблюдения лимитировалась дисциплинированностью пациентов. Реконва-лесценты острого риносинусита, как правило, демонстрировали низкую комплай-енсность, в отличие от больных хроническим аллергическим риносинуситом. В определенной мере можно расценивать сокращение численности группы диспансерного наблюдения как положительный результат терапии.

Наблюдение осуществлялось на базе поликлиники и отоларингологического отделения ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница», профильных кабинетах ЛПУ г.Белгорода. Диспансерные осмотры с обследованием осуществлялись через 1, 3, 6,12 месяцев после окончания курса лечения.

В группе наблюдения по сравнению с группой контроля сократилось число обращений по поводу сезонных обострений хронического аллергического риноси-нусита до 16 за 12 месяцев (контроль - 41). У реконвалесцентов острого риносину-сита оценивали наличие какой-либо симптоматики нарушений функциональной активности слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Нарушения, включая минимальные, регистрировались в виде «заложенности носа», отечности слизистой оболочки носовых ходов, секреции умеренного количества вязкой слизи у 12 пациентов (9 из группы контроля, 3 из группы наблюдения). У 2х больных из группы контроля в периоде диспансерного наблюдения повторно развилась клиника острого риносинусита, повлекшая госпитализацию с оперативным лечением процесса. Обострений атопической бронхиальной астмы за период наблюдения выявлено не было.

В целом можно отметить наличие ряда стойких положительных изменений по сравнению с исходным состоянием до лечения в группе, получавшей курс ПНГ.

Основные параметры деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем в каждой подгруппе, получавшей соответствующее лечение, остаются стабильными на протяжении 3-6 месяцев после его завершения. Однако при обследовании через 9 месяцев намечается достаточно выраженная тенденция к нивелированию значений ряда исследуемых параметров в обеих группах (ЧСС, ЧДД, МОД). Через 12 месяцев эта тенденция сохранялась, и в отдельных случаях даже становилась более выраженной. Это свидетельствует о целесообразности проведения поддерживающих реабилитационных курсов ПНГ в сроки после 6 месяцев от предыдущего курса. Отмечается постепенное нарастание выраженности вегетативных диссоциаций и сопряженных с ними психастенических явлений по мере увеличения срока наблюдения с момента окончания ПНГ-терапии (табл. 12).

Выраженные различия в распределении типов НАР в группах с различными схемами лечения, выявленные непосредственно после завершения терапии, начи-

Психический статус и вегетативные проявления у больных респираторными аллер-_гозами в диспансерных группах (п=101, М+т). _

Симптомокомплекс Контроль- ПНГ, через ПНГ, че- ПНГ, че-

ная груп- 3 мес, бал- рез 6 мес, рез 9 мес,

па* лы* баллы* баллы *

Эмоциональная возбудимость и аф- 5,1+0,3 1,8+0,3** 2,4+0,5** 3,2+0,3**

фективная насыщенность пережива-

Расстройства засыпания и интрасом- 2,5+0,4 0,9+0,4** 1,6+0,3** 2,2+0,5

нические расстройства

Вегетативные диссоциации 10,6+0,7 2,9+0,3** 3,7+0,5** 5,7+0,3**

Депрессивные расстройства 7,6+0,4 2,7+0,6** 3,5+0,7** 5,2+0,4**

Истощаемость 7,3+0,7 1,5+0,4** 2,1+0,3** 3,6+0,6**

Раздражительность 6,8+0,6 1,9+0,3** 2,4+0,4** 4,3+0,6**

Ипохондрия (сенестопатии) 4,3+0,5 1,3+0,4** 2,2+0,7** 2,7+0,3**

Психастения 8,2+0,5 3,2+0,3** 4,7+0,5** 4,2+0,4**

* Сумма баллов, характеризующих данный симптомокомплекс, за вычетом нормы (т.е суммы баллов отрицательных ответов).

** р<0,001 в сравнении с результатами в контрольной группе.

нают сглаживаться спустя 6 месяцев. К исходу 12 месяцев наблюдения большая часть отличий групп контроля и ПНГ ГТС-10 почти полностью нивелируется.

Во всех группах наблюдения при отсутствии явно выраженной клинической манифестации концентрация ЦИК, уровень ^О не отличались от аналогичного у здоровых. Концентрация ЦИК и ^А динамично менялась, значительно отличаясь в зависимости от проводившегося лечения (рис.4).

Рисунок 4.

Показатели ЦИК, и ^М в целом достоверно не отличались от таковых у здоровых в группе получавших ПНГ на протяжении 6-9 месяцев. После 6-месячного интервала от момента окончания лечения разница в показателях иммунного статуса приобретает тенденцию к динамичному исчезновению. Наличие у больных атопической БА не вносит принципиальных изменений в динамику параметров иммунограммы в различные периоды течения аллергического риносинуси-та. Отмечаются некоторые особенности в абсолютных значениях отдельных показателей (ЦИК, СБ4+, С04+/С08+), которые, демонстрировали те же тенденции динамики на фоне терапии, что и у больных, не страдавших БА. Параметры иммунограммы у больных атопической БА недостоверно отличались по ряду показателей (ЦИК, ^О, С04+, С04+/С08+), но были подвержены тем же закономерностям изменения в ходе диспансерного наблюдения. В связи с этим результаты иммунологического мониторинга приводятся в целом по группам больных хроническим аллергическим риносинуситом и острым аллергическим риносинуситом.

У больных с исходно повышенной концентрацией ^Е данный показатель оставался на постоянном уровне вне зависимости от клинического периода (обострение, ремиссия).

Резюмируя приведенные выше наблюдения, можно заключить, что использование в комплексной терапии больных респираторными аллергозами курсов терапии ПНГ обладает реабилитационной эффективностью. Использованные методы позволяли снизить частоту последующего рецидивирования, сократив показатели временной нетрудоспособности в группах наблюдения. Простота реализации, относительная дешевизна и очевидная клиническая эффективность, сопровождающиеся положительными сдвигами показателей лабораторного мониторинга, позволяют считать целесообразным применение курсовой ПНГ-терапии при реабилитации больных респираторными аллергозами. Постепенное угасание полученных эффектов через 6-9 месяцев после окончания лечения позволяет обосновать необходимость проведения с целью достижения стойкой ремиссии дополнительных курсов реабилитационного лечения с интервалом в 3-6 месяцев.

Претерпевала значительную трансформацию самооценка собственного состояния пациентами в группе получавших ПНГ по результатам анкетирования.

Трудно судить об истинных причинах тенденции к психо-вегетативной эйтонии на фоне предшествовавшей комплексной картины астенизации. Это обстоятельство, свидетельствуя о явном повышении качества жизни пациентов, также позволяет рекомендовать включение курсовой прерывистой нормобарической гипоксической терапии в комплекс реабилитационных мероприятий при острой и хронической аллергической патологии верхних дыхательных путей.

ВЫВОДЫ:

1. Заболевания органов дыхательной системы, патогенетически взаимосвязанные с аллергическим компонентом, в Белгородской области составляют более 10% по данным обращаемости (без гриппа и других острых респираторных заболеваний).

2. При остром аллергическом риносинусите и обострениях хронического аллергического риносинусита формируется комплекс отклонений параметров имму-нограммы, который можно охарактеризовать как вторичное иммунодефицитное состояние смешанного типа (дисбаланс иммуноглобулинового спектра крови, быстрая динамика качественного состава циркулирующих иммунных комплексов, снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, снижение 1ЧК-клеток). Принципиальные отличия выявлены в отношении повышения субпопуляции Т-супрессоров при хроническом риносинусите и смещением НАР преимущественно в категорию «переактивация» при остром риносинусите. У больных атопической бронхиальной астмой отмечаются некоторые особенности в абсолютных значениях отдельных показателей (ЦИК, ^Ст, С04+, С04+/С08+).

3. Включение прерывистой нормобарической гипокситерапии в комплекс лечения не оказывает влияния на динамику регресса симптоматики острого риносинусита и обострений хронического риносинусита, независимо от наличия атопической бронхиальной астмы.

4. Курсовая терапия ПНГ ГТС-10 обладает выраженной реабилитационной эффективностью: по сравнению с группой контроля за 12 месяцев сократилось число обращений по поводу сезонных обострений хронического аллергического риносинусита в 2,2 раза. В психо-вегетативном статусе превалировала тенденция к снижению частоты психастенических явлений и вегетативных диссоциаций,

жению частоты психастенических явлений и вегетативных диссоциаций, формированию эйтонии в группе наблюдения.

5. Динамика клинико-иммунологических параметров, преобладание НАР позитивных категорий демонстрирует сохранение выраженных реабилитационных эффектов ПНГ-терапии в течение 6 месяцев, обосновывая проведение поддерживающих курсов лечения после указанного срока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс обследования больных респираторными аллергозами рекомендуется включать динамическое исследование параметров иммунограммы (НАР, ЦИК, ^ Е,А,М,С) с целью повышения качества комплексной оценки эффективности процессов реабилитации.

2. Мониторинг состояния здоровья больных аллергическим ринитом и риносину-ситом, атопической бронхиальной астмой должен быть дополнен анкетированием, выявляющим наличие отклонений вегетативного статуса, психо-вегетативных диссоциаций.

3. Рекомендуется модифицировать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов с аллергическими ринитами и риносинуситами путем включения курсов ПНГ-терапии ГТС-10 ежедневно в рабочих режимах от 4 до 10 циклов за сеанс, 10-15 процедур на курс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-эпидемиологические особенности респираторной патологии в промышленном центре / М.А.Бала, Т.Н.Пономаренко // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. - 2004. - 296с. - с.18-19.

2. Современные особенности эпидемиологии респираторной патологии в промышленном центре. / М.А.Бала, Т.Н.Пономаренко // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. - 2004. - 296с. - с. 19.

3. Клинико-патогенетическая характеристика респираторной патологии в промышленном центре. / Т.Н.Пономаренко, М.А.Бала // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. - 2004. - 296с. - с. 194.

4. Оптимизация реабилитационной терапии часто болеющих детей / Т.Н.Пономаренко, М.А.Бала // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. - 2004. - 296с. - с Л 94-195.

5. Современные подходы к терапии бронхообструктивного синдрома у детей / Т.Н.Пономаренко, М.А.Бала // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. - 2004. - 296с. - с.195-196.

6. Влияние патологических изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух на течение бронхиальной астмы / Т.Н.Пономаренко, М.А.Бала // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. - 2004. -296c.-c.281.

7. К вопросу об актуальности изучения хламидиозов / Т.Н.Пономаренко // Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Мат.Росс.науч.-практ.конф .- СПб, ВмедА. -2004.-296с.-с. 195.

8. Постгриппозные аллергические риносинуситы / Т.Н.Пономаренко, М.А.Бала // Мат.VII науч.-практ.конф. «Актуальн.вопр.клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, ВмедА. - 2005. - с.86-87.

9. Роль аллергического фактора при рецидивирующих респираторных заболеваниях / Т.Н.Пономаренко, М.А.Бала // Мат.VII науч.-практ. конф. «Актуальн. вопр. клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб, ВмедА. - 2005. - с.88.

10. Принципы этапного лечения больных с ринобронхопульмональным синдромом // Мат.VII науч.-практ. конф. «Актуальн. вопр. клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, ВмедА. - 2005. - с.201.

11. Отклонения в психо-вегетативном статусе больных респираторными аллерго-зами как проявления вегетативной дизрегуляции. // MaT.XIV Всерос. Конф. «Ней-роиммунология». T.III, №2. - СПб, ВмедА. - 2005. - с. 198-199.

Зак. 23/05.2005 Подписано в печать 19.05.2005 Тир. 100 экз. Объем 1,5 п.л.

Типография ОАО НЛМК 398000 г.Липецк, ул. Ферросплавная, 24

ч

I

I

I 1 I

I

I

\

í 3743

PH Б Русский фонд

2006-4 8819

Одной из наиболее часто страдающих систем у лиц трудоспособного возраста является дыхательная система. При этом, помимо хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, критерием неполноценности ее функционирования являются и частые респираторные заболевания. В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к существенному росту хронических риносинуситов, тенденция к хронизации воспалительного процесса и росту рецидиви-рования после проведенного лечения.

Рядом авторов высказываются положения о том, что данные факты обусловлены в числе прочих причин аллергическим компонентом патологического процесса [В.И.Егоров, Ю.Х.Михайлов, 2004; Rasp G., Bujia J., 1997]. Аллергическая перестройка организма, достаточно обоснованно относимая к «болезням цивилизации», отражаясь на деятельности основных органов и систем организма, манифестирует, как правило, хроническим процессом с характерными признаками вялотекущего воспаления. Усиление аллергической реактивности вызывают различные экологические факторы, в том числе химические вещества, обладающие раздражающим эффектом на барьерные ткани респираторной системы, тем самым облегчающие поступление аллергенов через слизистую оболочку верхних дыхательных путей по внутреннюю среду организма [Г.А.Гаржимирзаев с соавт., 2001].

Применяемые у категории больных с хроническими риносину-ситами стандартные подходы терапии с акцентуацией антибактериальных и противовоспалительных мероприятий далеко не всегда позволяют достичь стойких положительных результатов. Недооценка аллергического компонента патогенеза препятствует успеху лечения.

Актуальность изучения проблемы хронического риносинусита объясняется не только высоким уровнем его распространенности. Очаг воспаления в околоносовых пазухах может явиться источником инфекционной сенсибилизации, быть причиной патологической рефлекторной импульсации [А.Г.Марочев, 2001]. Воспаление, локализованное в околоносовых пазухах, может являться пусковым фактором развития вегетативной дизрегуляции, которая в свою очередь отягощает течение патологического процесса, особенно при ваготониче-ской направленности сосудистого тонуса [А.А.Ланцов с соавт., 1999].

Современная медицина проявляет все больший интерес к проблемам десенсибилизации, поискам путей ее проведения при различных патологических процессах. Высказана гипотеза, согласно которой хронические риносинуситы являются иммунодефицитными состояниями, местными проявлениями иммунодефицита [В.Р.Гофман, Ю.В.Петров, 1992].

Как отмечают Д.И.Заболотный (1989), Т.Н.Леонтьева (1990), Л.А.Гребенщикова (1992), дополнение традиционной терапии новыми методами, направленными на коррекцию иммунного статуса не вызывает сомнений. Однако при проведении медикаментозной иммуно-стимуляции возникает ряд проблем. Во-первых, повышение иммунной реактивности в настоящее время далеко не всегда совпадает с представлением о повышении специфической резистентности организма. Во-вторых, опыт применения мощных современных антибактериальных средств показал, что связанное с этим (прямо или косвенно) нарушение естественного хода болезни и механизмов выздоровления не всегда является положительным, оно имеет и отрицательные стороны. В медицинской практике все чаще приходится думать о способах компенсации этих минусов, о введении в комплекс специфических средств лечения стимуляторов естественных неспецифических приспособительных механизмов.

Наряду со стимуляторами фармакохимической природы, которые не лишены недостатков, характерных для медикаментозных средств, для повышения компенсаторных возможностей организма могут быть использованы метеорологические факторы, в частности условия высокогорья и среднегорья, где наблюдается снижение парциального давления кислорода. В результате большого числа исследований установлено, что в условиях предварительной тренировки к умеренной гипоксии повышается резистентность организма к разнообразным патогенным факторам, ингибирование реакций гиперчувствительности (Ф.З.Меерсон, 1986; Е.А.Коваленко с соавт., 1987; West J.B., 1984).

Таким образом, представляется актуальным исследование им-мунореабилитационной эффективности нормобарической гипоксии при респираторных аллергозах, хронических риносинуситах.

Работа выполнена в соответствии с научными направлениями Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры общей врачебной практики и инфекционных болезней ФПК и ППС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация лечения больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами путем использования комплексной иммуно-реабилитационной терапии с включением прерывистой нормобарической гипоксии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту распространенности респираторных аллергозов и хронических риносинуситов, бронхиальной астмы в Белгородской области.

2. Исследовать клинико-патогенетические особенности течения заболевания у пациентов с хроническими риносинуситами, поступающих на стационарное лечение.

3. Оценить особенности общих адаптационных возможностей и иммунологической реактивности пациентов наблюдаемой группы.

4. Проанализировать клиническую эффективность комплекса реабилитационных мероприятий с включением методики прерывистой нормобарической гипоксии в группе больных хроническими аллергическими риносинуситами.

5. Изучить динамику адаптационных и иммунологических сдвигов в ходе реабилитационных мероприятий в группах наблюдения.

Работа выполнена на клиническом материале Белгородской областной клинической больницы (главный врач доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Куликовский В.Ф.) в 20022005 гг.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинические, инструментальные, лабораторные, биохимические, иммунологические, электрокардиографический, математической статистики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: изучены механизмы саногенетического иммунореабилитационного действия прерывистой нормобарической гипоксии при иммунодефи-цитных состояниях у больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами; оценены возможности диагностического и прогностического использования оптимизированной схемы клннико-лабораторного обследования у больных респираторными аллергозами; разработана методика комплексной иммунореабилитации больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами с иммунологическим мониторингом эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: показана ценность предлагаемого комплекса клинико-лабораторного обследования в ранней дифференциальной диагностике респираторных аллергозов; показаны возможности практической реализации методик тренирующего адаптационного неспецифического воздействия в реабилитации больных респираторными аллергозами с хроническими риносинуситами; достигнуто снижение показателей длительности временной нетрудоспособности не менее, чем на 15-20% в контин-гентах наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных респираторными аллергозами, протекающими в хронической форме, присутствуют маскированные отклонения в форме неконтролируемых отклонений вегетативного статуса, интра-сомнических расстройств, психастении.

2. При респираторных аллергозах, протекающих как в виде острого, так и хронического процесса на уровне верхних дыхательных путей (носовых ходов и придаточных пазух носа), формируется комплекс отклонений параметров иммунограммы, который обладает рядом характерных черт в остром периоде соответствующей патологии.

3. При проведении курсового лечения с применением методики ПНГ ГГС-10 больные хорошо переносят воздействие гипоксиче-ской газовой смеси. Включение курса ПНГ ГГС-10 в схему реабилитационного лечения у больных с респираторными аллергозами не несет риска для здоровья пациентов, оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

4. Курсовая терапия ПНГ ГГС-10 обладает выраженной реабилитационной эффективностью, проявляющейся на уровне клинических, психо-вегетативных, иммунологических параметров.

5. Терапия ПНГ ГГС-10 может быть рекомендована к применению в комплексном лечении больных с респираторными аллергозами в условиях стационаров и поликлиник многопрофильных лечебных учреждений.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы диссертации проиллюстрированы 27 таблицами, 7 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Заболевания органов дыхательной системы, патогенетически взаимосвязанные с аллергическим компонентом, в Белгородской области составляют более 10% по данным обращаемости (без гриппа и других острых респираторных заболеваний).

2. При остром аллергическом риносинусите и обострениях хронического аллергического риносинусита формируется комплекс отклонений параметров иммунограммы, который можно охарактеризовать как вторичное иммунодефицитное состояние смешанного типа (дисбаланс иммуноглобулинового спектра крови, быстрая динамика качественного состава циркулирующих иммунных комплексов, снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, снижение клеток). Принципиальные отличия выявлены в отношении повышения субпопуляции Т-супрессоров при хроническом риносинусите и смещением НАР преимущественно в категорию «переактивация» при остром риносинусите. У больных атопической бронхиальной астмой отмечаются некоторые особенности в абсолютных значениях отдельных показателей (ЦИК, ДО, С04+, СЭ47С08+).

3. Включение прерывистой нормобарической гипокситерапии в комплекс лечения не оказывает влияния на динамику регресса симптоматики острого риносинусита и обострений хронического риносинусита, независимо от наличия атопической бронхиальной астмы.

4. Курсовая терапия ПНГ ГГС-10 обладает выраженной реабилитационной эффективностью: по сравнению с группой контроля за 12 месяцев сократилось число обращений по поводу сезонных обострений хронического аллергического риносинусита в 2,2 раза. В психовегетативном статусе превалировала тенденция к снижению частоты психастенических явлений и вегетативных диссоциаций, формированию эйтонии в группе наблюдения.

5. Динамика клинико-иммунологических параметров, преобладание НАР позитивных категорий демонстрирует сохранение выраженных реабилитационных эффектов ПНГ-терапии в течение 6 месяцев, обосновывая проведение поддерживающих курсов лечения после указанного срока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплекс обследования больных респираторными аллергозами рекомендуется включать динамическое исследование параметров имму-нограммы (ПАР, ЦИК, Е,А,М,в) с целью повышения качества комплексной оценки эффективности процессов реабилитации.

2. Мониторинг состояния здоровья больных аллергическим ринитом м и риносинуситом, атопической бронхиальной астмой должен быть дополнен анкетированием, выявляющим наличие отклонений вегетативного статуса, психо-вегетативных диссоциаций.

3. Рекомендуется модифицировать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов с аллергическими ринитами и риносинуситами путем включения курсов ПНГ-терапии ГГС-10 ежедневно в рабочих режимах от 4 до 10 циклов за сеанс, 10-15 процедур на курс.