Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечебно-диагностический алгоритм при аллергическом риносинусите

На правах рукописи

Гурбанов Фуад Афат оглы

Лечебно - диагностический алгоритм при аллергическом риносинусите.

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003061661

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Крюков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Медицинский Университет

Антонив Василий Федорович Гунчиков Михаил Викторович Косяков Сергей Яковлевич Российский Государственный

Защита диссертации состоится 2007 г в fy, QQ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 850 003 01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу 125284, 2-й Боткинский проезд, д 5, корп 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан 2/АВГУСТА 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Введение.

Актуальность темы.

Проблема диагностики и лечения аллергического риносинусита на сегодняшний день актуальна и имеет большое социальное значение Это связано с широкой распространенностью данного заболевания Согласно данным статистических отчетов до 20-25% городского и сельского населения, проживающего в областях с высоко развитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагополучных районах эти цифры достигают 30 и более процентов

К тому же происходит утяжеление течения аллергии, развитие полисенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств у данных больных (Ю М Овчинников, В М Свистушкин, 1999, А С Лопатин, Г 3 Пискунов, 2001, 2006)

В последние годы отмечается большой интерес к вопросам взаимосвязи и совместного течения аллергического риносинусита с бронхиальной астмой

Многие исследователи, изучавшие взаимосвязь патологии верхних и нижних дыхательных путей, доказали, что в патофизиологическом и патоморфологическом отношении они представляют собой единое целое Поэтому очаги сенсибилизации в верхних дыхательных путях, в частности в полости носа и околоносовых пазухах, оказывают большое влияние на возникновение и течение бронхиальной астмы

Важность проблемы сочетания этих патологий обусловлена их влиянием на качество жизни больных Симптомы аллергического риносинусита - заложенность носа, риноррея, приступы чихания -отрицательно сказываются на физических, психологических, социальных аспектах жизни человека (А Б Инсанов, 1999, ГА Гаджимирзаев, А А Гамзатова, Р Г Гаджимирзаева, 2002)

К тому же большинство авторов отмечает, что диагностика и начало лечения аллергического риносинусита чаще всего несвоевременна В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов аллергического риносинусита, в 30% наблюдений интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% - 3 года, а у 10% пациентов до верификации этиологии аллергии проходит 4 и более лет (А С Лопатин, Г 3 Пискунов, 2001)

В связи с этим вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения больных аллергическим риносинуситом являются актуальными для здравоохранения в целом и оториноларингологии в частности

Учитывая изложенное, целью нашего исследования было повышение эффективности лечения аллергического риносинусита посредством разработки и внедрения лечебно - диагностического алгоритма, учитывающего особенности течения клинических форм заболевания, а также наличие сопряженной и сочетанной патологии

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. При сочетанном течении аллергического риносинусита с бронхиальной астмой определить взаимозависимость нозологий, уточнить очередность их возникновения

2 Определить показания к применению различных видов стероидной терапии у больных аллергическим риносинуситом, в том числе - в сочетании с бронхиальной астмой

3. Определить показания к различным видам хирургического лечения при аллергическом риносинусите в зависимости от выявленных изменений в полости носа и околоносовых пазухах, при наличии или отсутствии бронхиальной астмы

4. Разработать ступенчатую дифференцированную тактику лечения больных с аллергическим риносинуситом

5. Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения различных видов консервативного и комбинированного лечения и на основании полученных данных сформулировать конкретные показания к клиническому применению указанных методов

6. С учетом современных возможностей разработать алгоритм обследования и лечения больных аллергическим риносинуситом

Научная новизна работы.

• Впервые на основании клинико-лабораторных данных разработаны конкретные показания к интраназальному введению дипроспана при аллергическом риносинусите, учитывающие особенности клинического течения заболевания, а также наличие сопряженной и сопутствующей патологии

• Проведена комплексная сравнительная клинико-лабораторная оценка применения различных видов гормональной терапии при аллергическом риносинусите Доказано, что при отсутствии положительной динамики при использовании топических кортикостероидов, эффективно внутриносовое введение дипроспана не зависимо от длительности предшествующей терапии

• Проанализирована временная и клиническая взаимосвязь аллергического риносинусита и бронхиальной астмы, создан лечебно-диагностический алгоритм при сочетании этих патологий

• Впервые доказана необходимость активной хирургической тактики при сочетании аллергического риносинусита и анатомических аномалий полости носа

Практическая значимость работы.

♦ Разработана методика поэтапного использования различных видов гормональной терапии

♦ Предложенные способы хирургического лечения, до- и послеоперационного ведения пациентов с аллергическим риносинуситом, позволяют исключить необходимость повторных операций и сократить общий срок стационарного лечения указанных больных На основании этого определены виды хирургических вмешательств и соответствующего до - и послеоперационного ведения данных больных

♦ Систематизированы клинические проявления сопряженной патологии аллергического риносинусита и разработаны схемы лечения при каждой конкретной форме этой патологии

♦ На основании комплексного анализа применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных с аллергическим риносинуситом разработаны критерии выбора метода и объема комплексного лечения

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Наиболее рациональным подходом в терапии аллергического риносинусита на современном этапе является ступенчатая схема лечения от аппликации топического стероида - к интраназальной инъекции стероидного препарата, а при необходимости - к функционально-хирургическим методам

2 Внутриносовое введение дипроспана в комплексном лечении при сочетании аллергического риносинусита и бронхиальной астмы позволяет улучшить результаты оперативного вмешательства и сократить процент рецидивов

3 Патогенетическим методом лечения при длительной дисфункции слуховой трубы на фоне аллергического риносинусита является паратубарное введение дипроспана.

4 Хирургическая тактика лечения больных аллергическим риносинуситом при сочетании с анатомическими аномалиями полости носа и гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин является единственно адекватной, поскольку обеспечивает длительную клиническую ремиссию, а также снижение сроков лечения и дней нетрудоспособности

Внедрение результатов в практику.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных аллергическим риносинуситом внедрен в клиническую практику ЛОР -отделений Городской клинической больницы им С П Боткина, Городской клинической больницы № 52, Городской клинической больницы № 71, Госпиталя МВД Азербайджанской Республики, ЛОР - кабинетов многопрофильной поликлиники МВД Азербайджанской Республики

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ в 2005-2007 гг, на III научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», (Москва,2007), VI Конгрессе Российского Общества Ринологов (Таганрог, 2007),

Межрегиональной конференции, посвященной 60-летию ЛОР - службы Алтайского края (Барнаул ,2007)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них -2 методических рекомендаций

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 156 отечественных наименований и 100 зарубежных источников, иллюстрирована 23 рисунками и 48 таблицами

Содержание работы.

Нами проведено обследование 240 пациентов с аллергическим риносинуситом за период с 2002 г по 2006 г в Московском научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы

Таблица № 1.

Распределение обследованных больных по полу и возрасту (п=240).

Пол 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Всего

муж 43 49 31 5 4 132(55%)

жен 27 55 21 3 2 108(45%)

Всего 70 104 52 8 6 240(100%)

Среди больных преобладали мужчины - 132 (55%) В основном все пациенты были трудоспособного возраста, что указывает на большое социальное значение данного заболевания

При обследовании больных тщательно собирали анамнез заболевания, начиная со сбора жалоб больного, выяснения давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, подробного сбора аллергологического анамнеза Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 12 лет Основная часть пациентов считала себя больной от 1 до 3 лет - 56 (23,3%) и от 3 до 5 лет - 96 (40%)

Основными жалобами обследованных больных были постоянная или периодическая заложенность носа, выделения из носа и гипосмия Кроме стандартных «ринологических жалоб», пациенты отмечали заложенность ушей, снижение слуха, чаще - на одно ухо, периодические головные боли, чувство тяжести в проекциях околоносовых пазух В анамнезе имелись указания на неоднократно перенесенный синусит

При осмотре носа у больных отмечалась бледная или синюшная окраска слизистой оболочки, наличие пятен Воячека Также умеренный или выраженный отек слизистой оболочки и прозрачное слизистое отделяемое Особенности эндоскопии полости носа в зависимости от распределения пациентов в клинические группы будут описаны ниже

Для субъективной оценки тяжести течения аллергического риносинусита мы использовали сенсорно-аналоговые шкалы опрос больных и заполнение соответствующих анкет Пациенты оценивали выраженность симптомов - заложенность носа, риноррею, нарушение обоняния в баллах Результаты эндоскопического осмотра полости носа также оценивали в баллах Мы учитывали окраску слизистой оболочки, количество слизистого отделяемого, наличие и выраженность отека слизистой оболочки

Наличие 7-9 баллов - говорило о тяжелом течении заболевания, от 4 до 6 — о средней тяжести течения заболевания и от 0 до 3- о легком течении

У всех пациентов субъективные ощущения тяжести процесса и клинические проявления совпали

Из 240 больных у 112 (46,7%) выявлено тяжелое течение аллергического риносинусита, у 123 (51,3%) пациентов - средней тяжести Легкой формы течения заболевания у больных, находившихся под нашим наблюдением, не было

Осмотр ЛОР - органов проводился с применением эндоскопической техники для выявления особенностей анатомического строения внутриносовых структур Эндоскопическое исследование полости носа мы выполняли при помощи жесткого 30° эндоскопа 0 2,7 мм, после анемизации, а при необходимости, однократнойаппликации слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина Этот неинвазивный метод требует минимума времени и совершенно безболезненный для пациента При осмотре обращали внимание на цвет слизистой оболочки, наличие и характер отделяемого на дне полости носа, по мере продвижения эндоскопа в носоглотку оценивали размеры задних концов нижних носовых раковин, а также, - состояние глоточной миндалины и устьев слуховых труб

Помимо общеклинического обследования, мы проводили ряд специальных исследований определение уровня аллерген - специфических Ig Е в сыворотке крови аллергосорбентными тестами (RAST), осмотр аллерголога с проведением кожных скарификационных РГА - тестов на выявление аллергической реакции, цитологическое исследование мазков-отпечатков из полости носа в динамике с подсчетом количества эозинофилов в мазке

Нами проанализированы результаты клинического исследования крови Увеличение количества эозинофилов выявлено у 103 пациентов Эозинофилия составила от 6 до 14 в поле зрения, в среднем 8,8±3,1

При исследовании мазков из полости носа, повышение количества эозинофилов было отмечено у 220 пациентов У 93 пациентов количество

эозинофилов в поле зрения составило 3,9±1,6, у 109 пациентов 8,1±2,8 в поле зрения, а у 18 больных 13,8±2,7 в поле зрения

Мы провели исследование уровня Ig Е у 25 пациентов из каждой клинической группы, всего у 100 больных Повышение уровня иммуноглобулина было отмечено у 96 пациентов Зарегистрированы значения от 211 до 537 ME/мл Средний уровень иммуноглобулина составил 269 ± 34,5 МЕ/мл

При проведении кожных тестов получены следующие результаты При скрининговом обследовании наиболее часто мы выявляли аллергию на домашнюю пыль, клещ домашней пыли, грибки, куриный белок, цитрусовые, определенные виды рыбы (треска, скумбрия) У всех пациентов наблюдалась реакция на несколько аллергенов У 45 больных - на 4 аллергена, у 74 больных - на 3 аллергена и у 121 пациента - на 2 аллергена Всего отмечено 644 положительных реакций

Для объективизации исследования функции носового дыхания в процессе лечения мы применили метод передней активной риноманометрии Исследование проводилось риноманометром Rhmospir-164 фирмы Heinemann Medizmtechnik GmbH (Германия) Обследование производилось до - и в процессе лечения Мы оценивали изменения суммарного объемного потока и его зависимость от давления для правой и левой половин носа До лечения получены следующие результаты СОП - 281,4±7,28 ccm/s, СС -0,41±0,01Pa/ccm/s, что говорит о снижении функции носового дыхания

У 102 (42,5%) пациентов была диагностирована бронхиальная астма, при этом у 78 (76,5%) больных аллергический риносинусит предшествовал развитию бронхиальной астмы, у 19 (18,6%) - бронхиальная астма развилась первично, а у 5 (4,9%) - аллергический риносинусит и бронхиальная астма диагностированы одновременно Тяжелого течения бронхиальной астмы не было В основном выявлена инфекционно-зависимая бронхиальная астма с атопическими реакциями средней степени тяжести - у 63 (26,3%) больных,

легкого течения - у 31 (12,9%) пациента Атопическая бронхиальная астма легкого течения диагностирована у 8 (3,3%) пациентов

При наличии у больного бронхиальной астмы обязательно в процессе диагностики и лечения участвовал пульмонолог, проводилось исследование функции внешнего дыхания в динамике

До начала лечения у больных с легкой степенью бронхиальной астмы практически не выявлено изменений функции внешнего дыхания Отмечено легкое снижение МСВ 50 (52,4±3,2) и МСВ 25 (57,1±3,6) У больных с бронхиальной астмой средней степени тяжести выявлены обструктивные нарушения вентиляции, а также незначительные проявления рестриктивных нарушений (ЖЕЛ - 68,4±5,3, ОФВ 1 - 62,7±3,8, МСВ 75 - 54,1±3,9, МСВ 50 -47,2±3,1, МСВ 25 - 33,5±2,4)

В предоперационном периоде КТ околоносовых пазух выполнялась с целью диагностики распространенности патологического процесса в пазухах, а также для уточнения индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух У всех пациентов выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, в основном верхнечелюстных и клеток решетчатого лабиринта

Все больные в зависимости от клинических проявлений аллергического риносинусита и наличия сопряженной или сочетанной патологии ЛОР органов, а также сопутствующей бронхиальной астмы были распределены на четыре клинических группы

1 группу составили 60 больных с отечной формой аллергического риносинусита 2 группу составили 60 пациентов с отечной формой аллергического риносинусита и сопутствующей бронхиальной астмой Обязательным критерием включения в первые две группы больных было предшествующее неэффективное лечение топическими

глюкокортикостероидами После достаточно длительного (от 1 до 4 месяцев) и безрезультатного лечения топическими кортикостероидами, больные были настроены на проведение лечения, которое принесет быстрое и ощутимое

облегчение Кроме того, все больные этих двух групп активно использовали деконгестанты и антигистаминные препараты, 11 больным ранее проводилось лечение кортикостероидами per os и/или парентерально по поводу бронхиальной астмы Пациентам в этих группах мы проводили консервативное лечение - внутриносовые инъекции дипроспана

Дипроспан является стандартом локальной кортикостероидной терапии благодаря наличию двух фракций водорастворимой и микрокристаллической Водорастворимая фракция обеспечивает быстрое действие дипроспана, а микрокристаллическая пролонгирует действие препарата за счет депонирующего эффекта до 3-4 недель, в результате чего происходит купирование патологического процесса, и наступает длительная ремиссия

Мы вводили препарат подслизисто по 0,5 мл в каждую половину носа в передний конец нижних носовых раковин однократно В 1 мл раствора содержится 5 мг бетаметазона, что является однократной терапевтической дозой Инъекции проводили в первой половине дня, учитывая особенности фармакодинамики глюкокортикоидов При необходимости инъекции повторяли не ранее чем через 7 суток и не более 3 процедур

Безопасность введения дипроспана в нижние носовые раковины оценивали лабораторно по изменению уровня эндогенного кортизола в сыворотке крови пациентов до введения, на первые и седьмые сутки после инъекции, а также клинически - по наличию или отсутствию нежелательных явлений и побочных реакций

До введения препарата у всех пациентов уровень эндогенного кортизола колебался в пределах нормы - от 176 до 512 нмоль/л (140 - 600 нмоль/л) Средний уровень составил 326±31 нмоль/л На следующие сутки после инъекции у всех больных произошло однотипное снижение эндогенного кортизола Его уровень колебался от 23 до 98 нмоль/л Средний уровень составил 47±8 нмоль/л При исследовании кортизола на 7-е сутки

после лечения отмечено у всех пациентов нормализация его уровня, данные колебались от 150 до 426 нмоль/л Средний уровень составил 268±22 нмоль/л

Субъективно пациенты легко переносили введение дипроспана В ходе лечения были зафиксированы незначительные нежелательные явления у 7 пациентов, которые, возможно, были связаны с инъекцией дипроспана 6 пациентов жаловались на слабую диффузную головную боль, которая прошла после приема спазмолитиков, одна больная отметила сокращение менструального цикла

Эффективность лечения определяли по скорости инволюции жалоб пациентов, результатам осмотра и лабораторного обследования Эффект мы подразделили на положительный, удовлетворительный и отрицательный (т н «нулевой»)

Положительный эффект заключался в восстановлении носового дыхания и обоняния, исчезновении ринорреи При осмотре это выражалось в отсутствии отека слизистой оболочки полости носа, уменьшении отделяемого, восстановлении обычной окраски слизистой оболочки При лабораторном исследовании отмечалась нормализация уровня 1§ Е и количества эозинофилов в мазках - отпечатках, улучшение показателей передней активной риноманометрии

Удовлетворительный эффект заключался в улучшении носового дыхания и обоняния, уменьшении ринорреи Объективно при этом регистрировали незначительный отек и бледно-розовую окраску слизистой оболочки полости носа, наличие некоторого избытка отделяемого в общем носовом ходе При лабораторном обследовании отмечалось снижение уровня ^ Е и количества эозинофилов в мазках - отпечатках, незначительное улучшение показателей передней активной риноманометрии

При отсутствии эффекта сохранялось затруднение носового дыхания, риноррея, нарушение обоняния При осмотре отмечался выраженный отек, патологическая окраска слизистой оболочки полости носа, большое

количество отделяемого При лабораторном исследовании сохранялся повышенный уровень Е и увеличенное количество эозинофилов в мазках -отпечатках, снижение показателей передней активной риноманометрии

У больных бронхиальной астмой проводилось исследование функции внешнего дыхания в динамике

Эффективность от проводимого лечения мы оценивали в динамике на 3 сутки, через 1 месяц и 6 месяцев после внутриносового введения дипроспана У больных 1 группы на третьи сутки после проведенного лечения были получены следующие результаты 57 пациентов отметили положительный эффект, 3 - удовлетворительный Среди больных 2 группы 55 пациентов отметили положительный эффект, а 5 — удовлетворительный Отрицательного эффекта зафиксировано не было Это вполне объяснимо, так как эффект при введении дипроспана развивается быстро

При обследовании через 1 месяц у 56 больных 1 группы выявлен положительный результат, у 2 - удовлетворительный и у 2 -отрицательный, у больных 2 группы получены аналогичные данные Пациентам с отрицательным эффектом от лечения были проведены повторные инъекции дипроспана с положительным эффектом

Через 6 месяцев у 54 пациентов 1 группы положительный эффект сохранялся, у 4 был удовлетворительный, а у 2 - отрицательный Среди 4 пациентов с удовлетворительным эффектом были 2 больных, у которых через месяц был зафиксирован положительный результат и 2 - с удовлетворительным результатом У 53 пациентов 2 группы через 6 месяцев сохранился стойкий положительный эффект, 4 пациента отметили легкое течение аллергического риносинусита, 3 больных считали, что проявления заболевания возобновились Этим пациентам снова был введен дипроспан с положительным эффектом У пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой отмечено благоприятное течение заболевания, подтвержденное клиническими, лабораторными данными и результатами ФВД

Функцию внешнего дыхания мы исследовали на 3 сутки после введения дипроспана, через 1 и 6 месяцев На 3 сутки у пациентов с легкой степенью течения бронхиальной астмы не наблюдалось существенных изменений ФВД Однако имелась тенденция к увеличению средних цифр МСВ 50 и МСВ 25 У пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы отмечено достоверное улучшение ЖЕЛ, МСВ 75, МСВ 50 и МСВ 25 Также пациенты отметили уменьшение кашля, одышки, облегчение выделения мокроты Через 1 месяц у больных с легким течением бронхиальной астмы все показатели легочной вентиляции были в пределах нормы У пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы показатели практически совпали с данными предыдущего исследования -через 3 дня после введения дипроспана Через 6 месяцев у больных с бронхиальной астмой все показатели легочной вентиляции были в пределах нормы

Для оценки эффективности проводимого нами лечения, мы использовали метод передней активной ринопневмометрии, исследование мазков-отпечатков из полости носа и определение уровня Ig Е в сыворотке крови

Уже через 3 дня результаты ПАРМ свидетельствовали о достоверном улучшении показателей у пациентов обеих групп СОП - 467 1±4 21 ccm/s, СС - 0 31±0 005 Pa/ccm/s Результаты риноманометрии через 1 месяц после инъекции дипроспана свидетельствовали о хорошей дыхательной функции СОП - 589 2 ± 2 31 ccm/s и СС - 0 25 ± 0 001 Pa/ccm/s Через 6 месяцев данные ПАРМ указывали на сохранение дыхательной функции на достаточно высоком уровне СОП - 610 4 ± 4 83 ccm/s и СС - 0 24 ± 0 003 Pa/ccm/s

Мазки-отпечатки из полости носа исследовались нами через месяц и 6 месяцев после начала лечения В первой группе через 1 месяц повышение количества эозинофилов было отмечено у 11 пациентов Количество эозинофилов составило 5,5±2,6 в поле зрения Из этих пациентов у 2 -

отмечены проявления аллергического риносинусита средней степени тяжести, у 3 - легкие проявления аллергического риносинусита, 6 - считали себя здоровыми Через 6 месяцев повышение количества эозинофилов в мазках - отпечатках из полости носа отмечено у 16 пациентов до 6,8±3,4 в поле зрения Причем только у 2-х возобновились проявления аллергического риносинусита, у 3 больных отмечена легкая форма, остальные 11 пациентов считали себя здоровыми

Во 2 группе через 1 месяц повышение количества эозинофилов было отмечено у 8 пациентов 5,2±4,6 в поле зрения Из этих пациентов у 2 -отмечены проявления аллергического риносинусита средней степени тяжести, у 3 - легкие проявления аллергического риносинусита, 3 больных считали себя здоровыми Через 6 месяцев повышение количества эозинофилов в мазках - отпечатках из полости носа отмечено у 10 пациентов до 6,3±3,8 в поле зрения Причем только у 2 возобновились проявления аллергического риносинусита, у 3 больных отмечена легкая форма, остальные 5 пациентов считали себя здоровыми

Определение изменения уровня Е также проводилось через 1 и 6 месяцев Исследование проводилось у 25 пациентов в каждой группе В первой группе через месяц повышение уровня ^ Е отмечено у 16 пациентов Средний уровень составил 258,7±26,3 МЕ/мл При обследовании через 6 месяцев увеличение уровня ^ Е выявлено у 20 пациентов Средний уровень составил 287,6±33,4 МЕ/мл

Во второй группе через 1 месяц повышение уровня иммуноглобулина Е отмечено у 19 пациентов Средний уровень составил 226,7±21,3 МЕ/мл При обследовании через 6 месяцев увеличение уровня Е выявлено у 21 пациента Средний уровень составил 281,6±28,5 МЕ/мл

Таким образом, внутриносовое введение дипроспана позволяет быстро добиться положительного эффекта При возобновлении симптомов аллергического риносинусита допустимо повторное введение дипроспана, которое приводит к длительной ремиссии процесса

При неэффективности использования топических кортикостероидов, введение дипроспана на любом сроке от начала их применения позволяет добиться стойкого положительного результата

В 3 группу мы отнесли 60 больных с начальной стадией полипозной формы аллергического риносинусита и наличием сопряженной ЛОР -патологии При эндоскопии у пациентов 3 группы мы выявили полипозные разрастания различной формы и размеров, исходящие из клеток решетчатого лабиринта в области среднего носового хода, а также - полипозную дегенерацию задних концов нижних носовых раковин

Как мы указывали выше, у всех больных этой группы диагностирована сопряженная ЛОР патология дисфункция слуховой трубы — у 22 пациентов, хронический гиперпластический гаймороэтмоидит - у 21, хронический гиперпластический полисинусит — у 18, хронический экссудативный отит — у 6, адгезивный отит - у 4, хронический мезотимпанит - у 2 больных

Больным данной группы проводили как консервативное лечение с использованием дипроспана, так и по строгим показаниям функциональные эндоназальные операции, такие как этмоидотомия -39, риноантростомия -35, эндоназальная фронтотомия - 4, эндоназальная сфеноидотомия - 5, микрогайморотомия с удалением мелких полипов или гиперплазированных участков слизистой оболочки 21 Всего выполнено 104 операции

Результатом хирургического лечения перечисленных больных явилось прекращение патологического процесса, что соответствовало клиническому выздоровлению больных Отчетливая положительная динамика на фоне проведенного лечения отмечена у 56 из 60 пациентов

В послеоперационном периоде пациенты использовали топические кортикостероиды На фоне лечения, при длительном сохранении заложенности носа и/или уха, ринорреи, но не ранее чем через 2-3 недели после операции, мы проводили внутриносовое введение дипроспана, с положительным эффектом

Как мы указывали выше, у 22 больных была диагностирована

длительная тубарная дисфункция, которая у 2 сопровождалась хроническим мезотимпанитом, у 4 - адгезивным отитом и у 6 - хроническим экссудативным средним отитом Наиболее частой причиной длительной тубарной дисфункции у наших пациентов явился аллергический отек в области глоточного устья слуховой трубы - 14 наблюдений У 8 больных имели место полипозная дегенерация задних концов нижних носовых раковин и/или полипозные разрастания в области глоточного устья слуховой трубы В 2 наблюдениях выявлено сочетание названных видов патологии

При выявлении аллергического процесса в области глоточного устья слуховой трубы нами был применен метод паратубарного введения дипроспана Данное лечебное воздействие обладает мощным местным противовоспалительным и антиаллергическим эффектом Пациентам с механической обструкцией слуховой трубы нами проведено хирургическое лечение (у 5 больных - частичная конхотомия, у 1 - электрокоагуляция полипозной ткани в области глоточного устья слуховой трубы и у 2 -одномоментно два хирургических вмешательства) При сочетании с аллергическим отеком, в послеоперационном периоде мы также паратубарно вводили дипроспан с положительным эффектом, не ранее чем через 2-3 недели после операции

В 4 группу вошло 60 пациентов аллергическим риносинуситом в сочетании с гипертрофией слизистой оболочки средних и/или нижних носовых раковин, а также с неблагоприятными вариантами внутриносовой анатомии При эндоскопическом обследовании полости носа мы выявили различные девиации перегородки носа - 52, гипертрофию agger nasy - 6, крючковидного отростка - 4, решетчатой буллы - 15, парадоксальное положение средней носовой раковины — 8, concha bullosa - 11

В зависимости от выявленных изменений в полости носа, наличия жалоб и сопутствующей патологии, мы проводили функциональные эндоназальные операции, такие как септопластика - 41, подслизистая кристотомия перегородки носа - 11, этмоидотомия - 45, инфундибуллотомия

- 49, вазотомия нижних носовых раковин - 60, щадящая конхотомия нижних носовых раковин - 12 Всего проведено 208 операции

Операции проводились с учетом особенностей течения аллергического процесса В предоперационном периоде пациенты получали курс топических кортикостероидов, а при наличии сопряженной патологии -внутриносовые инъекции дипроспана Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом без применения местных анестетиков Хотелось бы отметить, что большинство операций протекали без осложнений Однако у 2 больных с бронхиальной астмой средней степени тяжести в раннем послеоперационном периоде развились приступы, прекратившиеся после введения бронхолитиков и кортикостероидов

В послеоперационном периоде хорошие функциональные результаты были получены не у всех больных В подгруппе пациентов, которым была выполнена вазотомия нижних носовых раковин, из 60 больных у 12 через 2 -10 месяцев вновь появилось затруднение носового дыхания При обследовании данных пациентов мы выявили гипертрофию нижних носовых раковин Всем больным произведено повторное хирургическое лечение -щадящая конхотомия нижних носовых раковин В послеоперационном периоде все больные отметили нормализацию носового дыхания При сроке наблюдения от 1 до 5 лет у пациентов не было показаний для повторного хирургического лечения

Таким образом, патогенетически обоснованным методом лечения аллергического риносинусита является поэтапное использование стероидных препаратов Хирургическое лечение при аллергическом риносинусите показано при наличии резистентных к консервативной терапии и необратимых форм патологии слизистой оболочки полости носа, при наличии аномалий внутриносовой анатомии При латентно протекающей патологии полости носа и околоносовых пазух и аллергического риносинусита необходимо придерживаться тактики активного использования методов функциональной эндоназальной эндомикрохирургии

Ретроспективный анализ эффективности лечебно-диагностического алгоритма показал, что у обследованных больных положительный эффект от лечения наблюдался в 92% случаев

выводы.

1 Патогенетически обоснованным методом лечения аллергического риносинусита является поэтапное использование стероидных препаратов при неэффективности применения топических кортикостероидов показано внутриносовое введение дипроспана

2 Внутриносовое введение дипроспана позволяет быстро добиться длительной и стойкой ремиссии заболевания у 90% больных (по нашим наблюдениям от 1 до 3 лет и более)

3 Внутриносовое введение дипроспана положительно влияет на состояние дыхательных путей отмечается клиническое улучшение и достоверное улучшение показателей ФВД - ЖЕЛ, МСВ 75, МСВ 50 и МСВ 25

4 По нашим наблюдениям в 76,5% случаев развитие аллергического риносинусита предшествует развитию бронхиальной астмы, в 18,6% случаев, наоборот, в 4,9% случаев симптомы обоих заболеваний проявились одновременно При сочетанной форме у большинства пациентов отмечена БА среднетяжелого течения

5 Хирургическое лечение при аллергическом риносинусите показано при наличии резистентных к консервативной терапии и необратимых форм патологии слизистой оболочки полости носа и/или аномалий внутриносовой анатомии

6 При сочетании аллергического риносинусита и гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин при проведении вазотомии отмечено ухудшение носового дыхания в сроки от 2 до 10 месяцев, тогда как проведение щадящей нижней конхотомии приводит к стойкому положительному эффекту и не требует повторного хирургического вмешательства в 95% случаев

7 При наличии аллергического риносинусита и латентно протекающей патологии полости носа и околоносовых пазух, необходимо

придерживаться тактики активного использования методов функциональной эндоназальной эндомикрохирургии

8 Ретроспективный анализ (через 1 год) эффективности лечебно-диагностического алгоритма тактики ведения показал, что у обследованных больных положительный эффект от лечения наблюдался в 92% случаев

Практические рекомендации.

1 Для предотвращения побочных эффектов при внутриносовом введении дипроспана необходимо проводить тщательный отбор пациентов, не превышать дозу однократного введения, процедуру проводить в первой половине дня под контролем артериального давления и частоты пульса, при необходимости повторить процедуру не ранее, чем через 7 дней, максимально 3 процедуры

2 Предварительное неэффективное лечение топическими кортикостероидами не влияет на положительный эффект от последующего введения дипроспана

3 Предлагаемый нами алгоритм лечения аллергического риносинусита может быть рекомендован для использования в широкой сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений при наличии в штате оториноларинголога, аллерголога, терапевта и эндокринолога

4 Принципом лечения сопряженной патологии околоносовых пазух при сочетании с аллергическим риносинуситом должно быть активное хирургическое вмешательство, основанное на принципах функциональной минимально инвазивной хирургии

5 Ступенчатая терапия с применением дипроспана, эндомикрохирургических методов диагностики и лечения аллергического риносинусита является наиболее эффективной

Список печатных работ по теме диссертации.

1 Новое в лечении аллергического ринита и полипозного риносинусита//Методические рекомендации, Баку, 2004, 24с, соавт Намазов Д 3)

2 Применение стероидных препаратов в лечении круглогодичной формы аллергического ринита// Гурбанов Ф А, Завгородняя Е Г , Коган Е Л /Материалы IV научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 18-19 мая 2006, с 17

3 К вопросу о тактике лечения больных круглогодичной формой аллергического ринита // Гурбанов Ф А, Коган ЕЛ/ Материалы III научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 18-19 мая 2006, с 47-48

4 Сравнение эффективности стероидных препаратов в лечении круглогодичной формы аллергического ринита // Гурбанов Ф А, Коган Е Л , Завгородняя Е Г / Вестник оториноларингологии, 2006, №6, с 38-40

5 Стероидные препараты в лечении круглогодичной формы аллергического ринита// Гурбанов Ф А , Крюков А И , Мирошниченко Н А, Завгородняя Е Г, Коган ЕЛ/ «Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 2006, Москва, с 234

6 Современный подход к лечению аллергического риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой// Гурбанов Ф А., Крюков А И / «Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 2006, Москва, с 233

7 Тактика лечения больных с круглогодичной формой аллергического ринита// Гурбанов ФА/ Журнал «Сагламлыг» (Здоровье), Баку, 2006, том 5, с 196

8 Ступенчатая терапия аллергического риносинусита // Гурбанов Ф А , Крюков А И / Вестник оториноларингологии, 2007, № 5, с 14-18

9 Аллергический риносинусит // Гурбанов Ф А, Крюков А И, Кунельская Н Л, Изотова Г Н, Мирошниченко Н А Методические рекомендации, Москва, 2007, (принято в печать)

10 Наш опыт лечения аллергического риносинусита при сочетании с аномалиями внутриносовой анатомии // Гурбанов ФА/ Материалы V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», с 22, Москва, 24-25 мая, 2007

11 Хирургическое лечение больных с аллергическим риносинуситом и сопряженной патологией ЛОР - органов // Гурбанов Ф А, Крюков А И / Тезисы VI Конгресса Российского Общества Ринологов, Таганрог, 30 мая-1 июня 2007 с 91-92,

12 К вопросу о лечении длительной тубарной дисфункции при аллергическом риносинусите // Гурбанов ФА/ Тезисы VI Конгресса Российского Общества Ринологов, Таганрог, 30 мая-1 июня 2007, с 104

13 Стероидные препараты в терапии аллергического ринита // Гурбанов Ф А , А И Крюков, Н Л Кунельская, Н А Мирошниченко / Лечебное дело, Москва, № 1,2007, с 60-64

14 К вопросу лечения аллергического риносинусита при сочетании с аномалиями внутриносовой анатомии // Гурбанов Ф А , Мирошниченко НА/ Тезисы Межрегиональной конференции, посвященной 60-летию ЛОР - службы Алтайского края, 7-8 сентября 2007, г Барнаул, с 31-32

15 Тактика лечения больных с длительной тубарной дисфункцией при аллергическом риносинусите // Гурбанов ФА / Тезисы

Межрегиональной конференции, посвященной 60-летию ЛОР - службы Алтайского края, 7-8 сентября 2007, г Барнаул, с 30

16 Подход к лечению аллергического риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой // Гурбанов Ф А, Крюков А И / Тезисы Межрегиональной конференции, посвященной 60-летию ЛОР - службы Алтайского края, 7-8 сентября 2007, г Барнаул, с 44-45

17 Аллергический ринит// Гурбанов ФА / Журнал «Сагламлыг» (Здоровье), Баку, 2007, № 6, с 140-141

18 Фармакодинамика лекарственных препаратов при аллергическом рините// Гурбанов ФА/ Журнал «Сагламлыг» (Здоровье), Баку, 2007, №7, с 152-154

Заказ № 52/08/07 Подписано в печать 17 08 2007 Тираж 100 экз Услпл 1,5

ООО "Цифровичок" тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тт1 т/о@с/г ги

В последние годы отмечается большой интерес к проблеме лечения аллергического риносинусита, вопросам его взаимосвязи с возникновением и течением бронхиальной астмы. Это обусловлено не только тем, что число пациентов с данной патологией велико, но и тем, что имеется неуклонная тенденция к росту данной сочетанной патологии. К тому же происходит утяжеление течения аллергии: развитие полисенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств у данной категории больных (Ю.М. Овчинников, В.М. Свистушкин, 1999, A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, 2001).

Многие исследователи, изучавшие взаимосвязь патологии верхних и нижних дыхательных путей, доказали, что в патофизиологическом и патоморфологическом отношении эти отделы представляют собой единое целое. В связи с этим очаги сенсибилизации в верхних дыхательных путях, в частности - в полости носа и околоносовых пазухах, оказывают большое влияние на возникновение и течение бронхиальной астмы. Несмотря на то, что в последнее десятилетие в клиническую практику внедрены результаты большого ряда исследовательских работ и появилось много новых лекарственных препаратов, проблема лечения аллергического риносинусита далека от своего решения.

Учитывая изложенное, целью нашего исследования было: повышение эффективности лечения аллергического риносинусита посредством разработки и внедрения лечебно - диагностического алгоритма, учитывающего особенности течения клинических форм заболевания, а также сопряженной и сочетанной патологии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. При сочетанном течении аллергического риносинусита с бронхиальной астмой определить взаимозависимость нозологий, уточнить очередность их возникновения.

2.Определить показания к применению различных видов стероидной терапии у больных аллергическим риносинуситом, в том числе - в сочетании с бронхиальной астмой.

3. Определить показания к различным видам хирургического лечения при аллергическом риносинусите в зависимости от выявленных изменений в полости носа и околоносовых пазухах, при наличии или отсутствии бронхиальной астмы.

4. Разработать ступенчатую дифференцированную тактику лечения больных с аллергическим риносинуситом.

5. Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения различных видов консервативного и комбинированного лечения и на основании полученных данных сформулировать конкретные показания к клиническому применению указанных методов.

6.С учетом современных возможностей разработать алгоритм обследования и лечения больных аллергическим риносинуситом.

Научная новизна работы.

• Впервые на основании клинико-лабораторных данных разработаны конкретные показания к разным видам гормональной терапии при аллергическом риносинусите.

• Проведена комплексная сравнительная клинико-лабораторная оценка применения различных видов гормональной терапии при аллергическом риносинусите.

• Впервые доказана необходимость активной хирургической тактики при сочетании АРС и анатомических аномалий полости носа. На основании этого определены виды хирургических вмешательств и соответствующего до — и послеоперационного ведения данных больных.

Проведен анализ временной и клинической взаимосвязи АРС и бронхиальной астмы, создан лечебно-диагностический алгоритм при сочетании этих видов патологии.

Определено новое направление в оториноларингологии в системе комплексной реабилитации больных, страдающих аллергическим риносинуситом, а также при сочетании его с сопряженной и сочетанной патологией.

Практическая значимость работы.

Разработана методика поэтапного использования различных видов гормональной терапии.

Предложенные способы хирургического лечения, до- и послеоперационного ведения пациентов с АРС, позволяют исключить необходимость повторных операций и сократить общий срок стационарного лечения указанных больных.

Систематизированы клинические проявления сопряженной патологии аллергического риносинусита и разработаны схемы лечения при каждой конкретной форме этой патологии.

На основании комплексного анализа применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных с аллергическим риносинуситом разработаны критерии выбора метода и объема комплексного лечения.

Доказана целесообразность хирургического лечения при сочетании АРС с анатомическими аномалиями полости носа и гипертрофией слизистой оболочки нижних носовых раковин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее рациональным подходом в терапии АРС на современном этапе является ступенчатая схема лечения от аппликации топического стероида — к интраназальной инъекции стероидного препарата, а при необходимости — к функционально-хирургическим методам.

2. Хирургическая тактика лечения больных АРС при сочетании с анатомическими аномалиями полости носа и гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин является единственно адекватной, поскольку обеспечивает радикальное излечение пациентов, а также снижение сроков лечения и дней не трудоспособности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных аллергическим риносинуситом внедрен в клиническую практику отделения патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной хирургии ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы, ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Городской клинической больницы № 1, Городской клинической больницы № 52, Госпиталя МВД Азербайджанской Республики, ЛОР — кабинетов многопрофильной поликлиники МВД Азербайджанской Республики.

Результаты диссертации доложены и обсуждены. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 156 отечественных и 100 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 48 таблицами.

выводы.

1. Патогенетически обоснованным методом лечения аллергического риносинусита является поэтапное использование стероидных препаратов. При неэффективности применения топических кортикостероидов показано внутриносовое введение дипроспана.

2. Развитие клинического эффекта при применении топических кортикостероидов происходит постепенно, в течении 5-7 дней, а после отмены возникает рецидив заболевания, тогда как внутриносовое введение дипроспана позволяет быстро добиться длительной и стойкой ремиссии заболевания ( по нашим наблюдениям от 1 до 3 лет и более).

3. Внутриносовое введение дипроспана положительно влияет на состояние дыхательных путей: увеличивается транспортная активность цилиарного эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух, отмечено улучшение показателей ФВД.

4. По нашим наблюдениям в 82% случаев развитие аллергического риносинусита предшествует развитию бронхиальной астмы, в 16% случаев, наоборот, в 2% случаев симптомы обоих заболеваний проявились одновременно. При сочетаиной форме у большинства пациентов отмечена БА среднетяжелого течения.

5. Хирургическое лечение при аллергическом риносинусите показано при наличии резистентных к консервативной терапии и необратимых форм патологии слизистой оболочки полости носа (полипозная дегенерация, гипертрофия носовых раковин); при наличии аномалий внутриносовой анатомии (гребни, девиация носовой перегородки); при сочетанной и сопряженной патологии околопосовых пазух (кисты, хронический синусит), дисфункции слуховых труб и среднего уха (адгезивный отит).

6. При сочетании аллергического риносинусита и гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин при проведении вазотомии отмечено ухудшение носового дыхания в сроки от 2 до 10 месяцев, тогда как проведение щадящей нижней конхотомии приводит к стойкому положительному эффекту и не требует повторного хирургического вмешательства в 95% случаев.

7. При наличии аллергического риносинусита и латентно протекающей патологии полости носа и околоносовых пазух, необходимо придерживаться тактики активного использования методов функциональной эндоназальной эндомикрохирургии.

8. Ретроспективный анализ (через 1 год) эффективности лечебно-диагностического алгоритма тактики ведения показал, что у обследованных больных положительный эффект от лечения наблюдался в 92% случаев.

Практические рекомендации.

1. Для предотвращения побочных эффектов при внутриносовом введении дипроспана необходимо проводить тщательный отбор пациентов, не превышать дозу однократного введения, процедуру проводить в первой половине дня под контролем артериального давления и частоты пульса; при необходимости повторить процедуру не ранее, чем через 7 дней, максимально 3 процедуры.

2. Предварительное неэффективное лечение топическими кортикостероидами не влияет на положительный эффект от последующего введения дипроспана.

3. Предлагаемый нами алгоритм лечения аллергического риносинусита может быть рекомендован для использования в широкой сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений при наличии в штате оториноларинголога, аллерголога, терапевта и эндокринолога.

4. Принципом лечения сопряженной патологии околоносовых пазух при сочетании с аллергическим риносинуситом должно быть активное хирургическое вмешательство, основанное на принципах функциональной минимально инвазивной хирургии.

5. Ступенчатая терапия с применением дипроспана, эндомикрохирургических методов диагностики и лечения аллергического риносинусита является наиболее эффективной.