Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности лечебно-диагностической тактики при холестерозе желчного пузыря

На правах рукописи

МИСПАХОВ Гамлет Бахадинович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕСТЕРОЗЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 .ГЛН 2014

1!анкт-Петербург - 2014

005550241

005550241

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западны государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова) Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Акимов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

Котив Богдан Николаевич - доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Заместитель начальника Военно-медицинской академии по учебной и научной работе

Седов Валерий Михайлович - доктор медицинских наук професс государственное бюджетное образовательное учреждение высше профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственн медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерст здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетск хирургии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высше профессионального образования «Санкт-Петербургский государственнь университет» Правительства Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2014 года в /4 часов на

заседании диссертационного совета Д 20^086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szimni.ru

Автореферат разослан «_> Се^гООг Л 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия с широким внедрением в клиническую практику современных методов диагностики во всем мире отмечается существенное увеличение выявления холестероза желчного пузыря, особенно его полиповидной формы, а также рост доли холецистэктомий, выполняемых по этому поводу (Воротынцев A.C. с соавт., 2012; Чернышев A.JI. с соавт., 2009; Ильченко A.A. с соавт., 2007; Лазебник Л.Б. с соавт., 2008; Portincasa P.A. et al., 2006). Так, с начала 90-х годов XX века частота выявляемое™ холестероза возросла почти в 10 раз. (Екимова Н.В. с соавт., 2009; Пиманов С.И. 2004; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2013; Lammert F. et al., 2005; Deila Corte С. et al., 2008). Однако до настоящего времени нет единого представления о распространенности холестероза (Ильченко A.A. с соавт., 2007; Запруднов A.M. с соавт., 2010; Lammert F. et al., 2005; Steffens M. et al., 2006; Липницкий E.M. с соавт., 2013).

В последние годы холестероз желчного пузыря приобрел и клиническое значение, так как в 22-28% случаев по данным (Болдин Б.В. 2000; Свиридов A.B. 2001; Петухов В.А. 2003; Звенигородская Л.А. с соавт., 2005; Ермоленко Н.С. с соавт., 2011) является причиной развития острого холецистита. Широкое распространение желчнокаменной болезни, а в связи с этим и увеличение операций холецистэктомий при её лечении заставило ряд врачей, особенно терапевтов, применять консервативную терапию — «растворение» камней желчного пузыря, но результаты этого лечения воспринимаются неоднозначно - от полного восторга, до полного отрицания (Петухов В.А. с соавт., 2003; Ильченко A.A. с соавт., 2009; Овсянникова О.Н. с соавт., 2006; Брыкалина Ю.В. с соавт., 2012; Schafmayer С. et al., 2006; St. Peter S.D. et al., 2008).

Степень разработанности темы исследования

Холестероз желчного пузыря является патогенетически сложной и во многом малоизученной патологией желчного пузыря. Несмотря на современные достижения в диагностике патологии желчного пузыря с использованием УЗИ, KT, MPT диагностика холестероза остается до конца

нерешенной проблемой, особенно его сетчатой формы (Ройтберг Г.Е. с соавт., 2008; Ильченко А.А. с соавт., 2007; Косарева Т.М. с соавт., 2010; Звягинцев В.В. с соавт., 2012). Нередко он является случайной находкой при холецистэктомиях, выполненных по поводу ЖКБ, полипов или полипоза желчного пузыря. Морфологическое выявление холестероза при операциях, по данным различных авторов (Иванченкова Р. А. с соавт., 2005; Харитонова JI.A. с соавт., 2010; Шулутко A.M. с соавт.. 2012; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2013; Ко C.W. et al., 2005; Wang Н.Н. et al., 2008), варьирует от 5 до 45%. Дооперационное выявление холестероза отмечается в основном при его полиповидной форме, а при сетчатой крайне редко.

Однако и на настоящий момент патогенез холестероза еще мало изучен и подходы к его лечению до конца не определены. Несмотря на высокую распространенность заболевания и технический прорыв, достигнутый в методах диагностики, до сих пор не найдены дифференциально-диагностические критерии между полиповидной формой холестероза и другими полипами желчного пузыря. Это побуждает ряд авторов говорить о необходимости индивидуализации подходов лечения пациентов с различным гистологическим строением полипа (Ермолов А.С. с соавт., 2002; Минушкин О.Н. 2010; Sakorafas G.H. et al., 2007; Portincasa P. et al., 2008) и нецелесообразности оперативного лечения всех пациентов (Орлова Ю.Н. 2004; Иванченкова Р.А. с соавт., 2010; Алиев Ю. Г. с соавт., 2013; Portincasa P. et al., 2006; Liew P. L. et al., 2007).

Множество вопросов по проблеме холестероза желчного пузыря дали возможность провести данное исследование. Наша работа затрагивает проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения ХЖП.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с холестерозом желчного пузыря путем разработки критериев диагностики и показаний к хирургическому и консервативному лечению на основании оптимальной лечебно-диагностической тактики.

Задачи:

1. Изучить эпидемиологию холестероза желчного пузыря.

2. Провести сравнительный анализ информативности различных методов лучевой диагностики холестероза желчного пузыря.

3. Разработать критерии определения показаний к хирургическому и консервативному лечению холестероза желчного пузыря и оценить результаты оперативного лечения.

4. Создать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, применяемый у пациентов с холестерозом желчного пузыря.

Научная новизна исследования

Изучена эпидемиология холестероза не только среди больных с патологией желчного пузыря, но и его встречаемость среди всего населения.

Установлено, что при обследовании больных с холестерозом желчного пузыря дифференциально-диагностические возможности топографического метода на аппаратах «экспертного» уровня сопоставимо по своей информативности с компьютерной томографией

Обоснована возможность и целесообразность применения литолитической терапии как метода дифференциальной диагностики доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря и при лечении полиповидной формы холестероза желчного пузыря.

Установлено, что основной причиной неэффективности растворения конкрементов желчного пузыря является сочетание желчнокаменной болезни с сетчатой формой холестероза.

Обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с холестерозом желчного пузыря.

Создан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с холестерозом желчного пузыря.

Теоретическая и практическая значимость работы Выявлены сонографические дифференциально - диагностические признаки основных форм холестероза желчного пузыря.

С современных позиций обоснованы показания к оперативному лечению и определены возможности консервативной (литолитической) терапии пациентов с холестерозом желчного пузыря.

Данные, полученные в процессе исследования, дают возможность сформулировать рекомендации для врачей, практикующих в хирургии желчного пузыря.

Методология и методы исследования

Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписания информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования - больные с холестерозом желчного пузыря, находящиеся на амбулаторном и стационарном лечении. Предмет исследования - особенности течения заболевания при различных вариантах консервативного и оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время холестероз является достаточно частой патологией желчного пузыря и имеет место у 3% населения.

2. Ультразвуковое исследование, особенно па аппаратах «экспертного» уровня, является достаточно эффективным и информативным методом диагностики холсстероза желчного пузыря и сравнимо по своей чувствительности и специфичности с компьютерной томографией.

3. При динамическом наблюдении за пациентами с полиповидными образованиями, не оперированными по различным причинам, показано назначение литолитических препаратов для дифференциальной диагностики

холестериновых полипов от других форм полиповидных образований.

4. Применение литолитической терапии у больных с ЖКБ при её сочетании с сетчатой формой холестероза неэффективно.

5. В оперативном лечении холестероза желчного пузыря лапароскопическая холецистэктомия является «золотым» стандартом.

6. Стандартизация лечения пациентов с холестерозом желчного пузыря, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, является оптимальным решением проблемы лечения данной категории больных.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом клинических наблюдений (п= 3426) с использованием современного объективного метода исследования, а также адекватной статистической обработкой полученных данных.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2010), научно-практической конференции с международным участием (Саранск, 2010), 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2010), всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского (2011), Проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПбМАПО (2011), всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2013).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры хирургии Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ; Клинической больницы № 122 имени Л.Г.Соколова ФМБА России (г. Санкт-Петербург); ГУЗ «Вологодская областная больница

№1»; ГУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург), НУЗ «Узловая больница на станции Великие Луки» ОАО РЖД.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в выполнении исследования Автору принадлежит идея изучения роли холестероза при лечении больных с желчнокаменной болезнью. Автор лично участвовал в обследовании и ведении большинства пациентов, им проведен сбор, статистическая обработка и анализ материалов исследования, разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, из них 116 отечественных и 128 зарубежных автора. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 3426 пациентов с заболеваниями желчного пузыря, проходивших лечение в клинике кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского, хирургических отделениях Клинической больницы № 122 имени Л.Г.Соколова Санкт-Петербурга и в НУЗ «Узловая больница на станции Великие Луки» в период с января 2000 г. по декабрь 2012 г.

Исходя из задач исследования пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили 2457 (71,7%) пациентов, прооперированных по поводу различной патологии желчного пузыря.

Вторую группу составили 969 (28,3%) пациентов, прошедших скрининговое ультразвуковое исследование на предмет патологии желчного пузыря.

Третья группа - 1000 исследованных анатомических препаратов желчного пузыря, полученных при аутопсии трупов умерших или погибших по различным причинам.

Все пациенты были в возрасте от 20 до 72 лет. Средний возраст составил 42,3 ± 0,3 года. Большая часть больных попадала в возрастной интервал от 31 года до 50 лет - 2258 (65,9%) человек - наиболее трудоспособный контингент.

Для создания выборки первой группы было обработано 2457 историй болезни пациентов, которым была выполнена холецистэктомия в Клинической больнице № 122 г. Санкт - Петербурга с января 2000 г. по декабрь 2012 г. Среди всех оперированных по данным морфологического исследования различные формы холестероза желчного пузыря выявлены у 1523 (61,9%) пациентов: сетчатая форма холестероза превалировала и выявлена у 1482 (97,3%) случаев, причём в «чистом» виде у 475 (32%), что составило 31,2% от всех форм холестероза (в 475 от 1523 случаев) и 19,3% (у 475 от 2457 случаев) от всей первой группы. Сочетание сетчатой формы холестероза с ЖКБ было выявлено

1007 (67,9%) пациентов (у 1007 от 1482), что составило 66,1% от всех форм холестероза желчного пузыря (у 1007 от 1523). Полиповидная форма холестероза выявлена у 41(2,7%) от всех форм холестероза (у 41 от 1523).

Полипы желчного пузыря выявлены у 86 (3,50%) пациентов (86 от 2457); из них холестериновые полипы отмечены у 41 (47,7%) пациента. Холестериновые полипы от общей популяции - 1,67% (у 41 от 2457). Из них 800 (52,5%) женщины и 723 (47,5%) мужчины.

Для создания выборки второй группы было проведено скрининговое ультразвуковое обследование 969 жителей города Великие Луки на предмет наличия патологии органов брюшной полости. Исследование проводилось в НУЗ «Узловая больница на станции Великие Луки» ОАО РЖД в период с 2000 г. по 2012 г.

Из 969 обследованных патология желчного пузыря выявлена в 281 (29%) случае, из них: в 209-ти (74,4%) выявлена ЖКБ (причём в 146 (69,8%) случаях сочетающаяся с сетчатой формой холестероза), в 3-х (1,1%) - сетчатая форма холестероза, явившаяся причиной бескаменного холецистита. У 31 (3,2%) человека выявлены полиповидные образования желчного пузыря. Из 31 пациента с полиповидными образованиями желчного пузыря у 21 (67,7%) это была находка на фоне полного здоровья. По собственному желанию, наличию клинической картины и иным причинам оперированы 21 (67,7%) человек, 10(32,3%) пациентов в силу разных обстоятельств первично отказались от оперативного лечения, им проводились консервативная терапия и динамическое наблюдение. Из 21 прооперированного с полиповидными образованиями желчного пузыря у 9 (42,9%) полипы были холестериновыми.

Для создания выборки третьей группы было изучено 1000 анатомических препаратов желчного пузыря, полученных при аутопсии трупов умерших или погибших по различным причинам. Исследование проводилось в отделении патанатомии МУЗ «ЦГБ города Великие Луки» в 2008 году согласно Бюллетеня ВАК Минобразования России «О юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (№3, 2002).

Выборка осуществлялась таким образом, чтобы контингент обследуемых (трупов) был сопоставим по возрасту и полу с первой и второй клинической группами.

Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее традиционные клинические, биохимические и инструментальные методы исследования согласно стандартам диагностики и лечения органов пищеварения (МЗ РФ, 1998).

Ультразвуковое исследование выполнено 3426 (100%) пациентам с полиповидными образованиями желчного пузыря. В исследовании использовались сонографы: «Aloka SSO-500» (Япония), «Sonoscop-ЗО» (Германия), аппарат УЗИ экспертного класса LOG1Q 7 General Electric (Япония - США). Изучались такие параметры доброкачественных полиповидных образований как: количество, размер, форма, эхогснность, наличие или отсутствие акустической тени и кровотока, структура, контуры, характер ножки, сочетание ДПОЖП с конкрементами желчного пузыря, динамика роста полиповидных образований, сочетание с воспалительными изменениями стенки желчного пузыря. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено по общепринятой методике с использованием стандартной аппаратуры. Сонографию проводили натощак после подготовки с целыо уменьшения метеоризма. Кожу передней брюшной стенки обрабатывали стандартным звукопроводящим гелем. У 1120(45,6%) пациентов первой и 969 (100%) пациентов второй групп УЗИ было дополнено цветным допплеровским картированием по общепринятой методике. Для дифференциальной диагностики округлых полипов и конкрементов желчного пузыря при неэффективности позиционных проб применяли холсретический тест с повторным исследованием желчного пузыря после приема урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг массы тела пациента.

Как наиболее достоверные, были проанализированы показатели липидного состава крови и желчи пациентов, у которых диагноз ХЖП был подтвержден морфологически.

Сравнительное исследование липидного состава желчи проведено в образцах пузырной желчи 18 пациентов с холестерозом желчного пузыря: 8 пациентов с сетчатой формой холестероза желчного пузыря, 5 пациентов с полиповидной формой холестероза и 5 с сочетанием холестероза с ЖКБ. Желчь была получена при холецистэктомиях.

С целью изучения липидного спектра сыворотки крови при холестерозе желчного пузыря были обследованы 20 пациентов. Изучаемую группу составили: 10 больных с холестерозом желчного пузыря без сопутствующего холецистолитиаза и 10 больных с ЖКБ, которым впоследствии была выполнена холецистэктомия, и 10 пациентов контрольной группы.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнена 2027 (82,5%) пациентам первой и 969 (100%) пациентам второй группы с использованием оборудования компании Olympus GIF-K2 и GIF-P2 (Япония). Методика осмотра полости желудка и двенадцатиперстной кишки стандартна (Савельев B.C. и соавт., 1985).

Компьютерная томография (KT) выполнена 25 пациентам. Для проведения исследования использовался компьютерный томограф Pronto (Япония). Методика подготовки и исследования пациентов соответствовала общепринятой при исследовании органов брюшной полости. Фиксируемые точки: количество, размер, форма, плотность по шкале Хаунсфилда, структура, контуры, характер ножки, сочетание ДПОЖП с конкрементами желчного пузыря, состояние стенки желчного пузыря в непосредственной близости от новообразования.

Гистологическое исследование препаратов желчного пузыря проводилось в лабораториях Центральной городской больницы г. Великие Луки, ЦМСЧ№122 Санкт-Петербурга. Исследование проводилось по стандартам, принятым для гистологического исследования желчного пузыря и выявляемых новообразований.

Эндовидеохирургические вмешательства выполнялись на оборудовании фирм «ЭФА», «Азимут», «Аксиома», инструментами фирм «Аксиома»,

«Karl Storz GmbH». Методика проводимых операций включала стандартные схемы введения инструментов (Борисов А.Е. 2002).

Диагностические и лечебные протоколы ведения пациентов соответствуют требованиям нормативных документов (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998). Состояние больных до и после операции оценивали по шкале APACHE II. Для оценки операционно-анестезиологнческого риска (ОАР) использовали шкалу Американской ассоциации анестезиологов ASA (American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiology 1963).

Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika 6.0 и Microsoft Excel. Значимость отличий величины или встречаемости признака в формируемых группах определяли по критериям Стьюдента, Фишера, Манна-Уитни, х2_кРитеРия Пирсона с поправкой Йетса. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05. Характеристики диагностических методик (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность результата) рассчитывали традиционно (Власов В.В. 1988) с построением ROC-кривых.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью изучения эпидемиологии холестероза проанализированы 3426 историй болезни трех клинических групп. Изучалась частота возникновения, возраст, пол пациентов, сочетание холестероза с другими заболеваниями желчного пузыря.

Распространенность заболевания в общей популяции населения составила 3%. Большая часть больных попадала в возрастной интервал от 31 до 50 лет - 1804 (52,7%) человек - наиболее трудоспособный контингент. Холестероз желчного пузыря поражал в равной степени как мужчин - 47,5%, так и женщин - 52,5%. Анализ показал, что сочетание сетчатой формы холестероза с ЖКБ составила 66,1% от всех форм холестероза, сетчатая форма в «чистом» виде составила 31,1%, полиповидная форма - 2,7% (табл. 1).

Табл. 1

Частота встречаемости ХЖП по данным операционного материала, ультразвукового исследования и данными аутопсии (п=2685)_

Формы холестероза 1 -я группа п=1523 Морфология 2-я группа п=162 УЗИ 3-я группа п=1000 Аутопсчя

Муж п(%) Жен п (%) Муж п (%) Жен п (%) Муж п (%) Жен п<%>

Сетчатая форма 226 (14,8) 249 (16,3) 1 (0,6) 2 (1,2) 0 (0) 10 (1)

Полиповидная форма 19 (1,3) 22 (1,5) 6 (3,7) 7 (4,3) 0 (0) 0 (0)

Сочетание холестероза с ЖКБ 478 (31,4) 529 (34,7) 70 (43,2) 76 (46,9) 10 (1) 10 (1)

ВСЕГО 723 (47,5) 800 (52,5) 77 (47,5) 85 (52,5) 10 (1) 20 (2)

Клиника и диагностика заболевания. Заболевание протекало бессимптомно у 77,8% пациентов. Специфической симптоматики данного заболевания не обнаружено. Клиническая картина холестероза полностью сопоставима с таковой при остром или хроническом холецистите.

Было установлено, что общеклинический анализ крови у больных с холестерозом желчного пузыря как при полиповидной, так и при сетчатой форме не отличается от показателей нормы; показатели электролитного баланса плазмы крови и мочи у пациентов с различными формами холестероза ЖП не выходят за границы нормы. В биохимических показателях крови у пациентов с холестерозом отмечено умеренное повышение холестерина в сыворотке крови.

Выявленное повышение холестерина послужило основанием к детализированному исследованию липидного спектра крови и желчи у 20 пациентов. Проведен сравнительный анализ показателей у 10 пациентов с холестерозом и у 10 пациентов с ЖКБ. У больных с холестерозом имело место достоверное повышение содержания общего холестерина крови и снижение уровня холестерин-липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), однако менее выраженное, чем у больных с ЖКБ, что может быть одним из патогенетических механизмов, способствующих формированию холестероза желчного пузыря. У пациентов с сетчатой формой холестероза и ЖКБ, в

отличие от полиповидной формы, имелось достоверное увеличение литогенности желчи (повышение CSI - индекс насыщения желчи холестерином), позволяющее сделать вывод, что сетчатая форма холестероза, вероятно, является предшественником развития холецистолитиаза.

Для изучения эхосемиотики холестероза желчного пузыря и дальнейшего выявления корреляции полученных показателей с данными гистологического строения были обработаны сонографические показатели у 150 пациентов первой и второй клинических групп. Сетчатая форма холестероза выявлена в 51 (34%) случае, полиповидная форма холестероза в 3 (2%), а сочетание холестероза с ЖКБ в 96(64%). В ходе исследования нами выделены ультразвуковые характеристики холестериновых полипов: чаще встречаются в количестве 2-4 . При размере до 5 мм имеют высокую эхогепность (р<0,05), ровный контур и основание (р<0,01). При увеличении размера холестеринового полипа снижается его эхогенность. Холестериновые полипы не дают акустической тени и не имеют кровотока. Характеристика основных сонографических показателей холестериновых полипов приведена в таблице 2.

Табл. 2

Сводная характеристика основных сонографических показателей холестериновых полиповидных образований желчного пузыря

^\Показатслн Размср\. Эхогсниость Ножка Контур Кровоток* Акустическая тень

2-5 мм Высокая Широкое основание Ровный нет Отсутствует

6-10 мм Средняя Тонкая ножка Ровный редко фестончатый нет Отсутствует

11-22 мм Низкая Тонкая ножка Фестончатый нет Отсутствует

* по данным цветного доплеровского картирования

При сравнении дифференциально-диагностической ценности сонографического исследования и компьютерной томографии как методов диагностики холестероза желчного пузыря установлено, что КТ-исследовапие высоко затратно, и не дает значимого прироста чувствительности и специфичности при диагностике данной патологии по сравнению с УЗИ.

Среди всех оперированных по данным морфологического исследования различные формы холестероза желчного пузыря выявлены у 1523 пациентов: сетчатая форма холестероза — в 31,2%, сочетание сетчатой формы холестероза с ЖКБ было в 66,1%, полиповидная форма холестероза выявлена в 2,7% случаев (табл. 3).

Табл. 3

Частота выявления различных форм ХЖП в зависимости от пола больных

по данным морфологического исследования (п-1523).

Форма Пациенты п (%) Мужчины П (%) Женщины п (%) Всего

Полипозная 41 (2,7) 19(1,3) 22(1,5) 41 (2,7)

Сетчатая 475 (31,1) 226(14,8) 249(16,3) 475 (31,1)*

Сочетание с ЖКБ 1007 (66,1) 478 (31,4) 529 (34,7) 1007 (66,1)

Всего 1523 (100) 723 (47,5) 800 (52,5) 1523 (100)

* из 1482 пациентов с сетчатой формой холестероза у 1007 (67,9%) пациентов сочеталась с ЖКБ, а в «чистой» форме выявлена у 475 (31,1%) пациентов.

Результаты морфологического исследования были следующие:

макроскопическими признаками сетчатого холестероза обычно была нежная желтоватая сеточка, как бы оплетающая бархатистую слизистую оболочку желчного пузыря; холестериновые полипы редко бывали одиночными, чаще встречались в количестве 2-4, имели матовую поверхность, при средних и крупных размерах фрагмснтировались при отмывании. Изучена частота обнаружения холестероза, его сетчатого и полипозного компонентов в различных отделах желчного пузыря, представленная в таблице 4.

Табл. 4

Частота выявления холестероза в различных отделах желчного пузыря

Локализация Частота выявления

ХЖП п=1523 Сетчатая форма п=475 Полипозная форма п=41

Шейка 125 (8,2%) 51 (10,7%) 6(14,6%)

Тело 1299 (85,3%) 392 (82,5%) 32 (78,0%)

Дно 99 (6,5%) 32 (6,7%) 3 (7,3%)

Установлено, что холестероз в целом, так же как и его сетчатый и полипозный компоненты, чаще всего выявлялись в теле (85,3%), а реже - в дне желчного пузыря (6,5%).

Возможности литолитической терапии при холестерозе желчного пузыря были изучены у 10 человек с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря, которые в силу разных обстоятельств первично отказались от оперативного лечения, и им проводились консервативная литолитическая терапия (урсофальк в дозировке 15 мг/кг массы тела) и динамическое наблюдение в течение года. Несмотря на проводимую терапию у 9(90%) из 10 пациентов впоследствии потребовалось оперативное лечение. Показания к оперативному лечению были следующие: острый холецистит или обострение хронического холецистита, не купируемое консервативно - 5 больных, рост полипа в процессе наблюдения - 1 пациент, пожелание пациента - 3 человека. Один пациент на настоящий момент находится на динамическом наблюдении с единичным полипом размером 5 мм (за время наблюдения размер полипа уменьшился с 1,0 см до 0,5см). В группе динамического наблюдения курс литолитической терапии нормализовал липидный обмен и способствовал уменьшению размеров только холестериновых полипов и не влиял на другие формы полипов, что также помогает провести дифференциальную диагностику с другими доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

Учитывая, что при бессимптомном течении ЖКБ небольшая часть пациентов отказывается от оперативного вмешательства и продолжает дальнейшее наблюдение у терапевтов, нами произведено изучение возможности консервативного лечения «растворения» конкрементов желчного пузыря и влияние на это процесс холестероза.

Проанализированы результаты использования препаратов урсодезоксихолевой кислоты и их эффективность в растворении камней желчного пузыря у 35 пациентов с одиночным конкрементом желчного пузыря, размером от 2 мм до 15 мм. Из этой группы положительный результат отмечен

в 7 случаях: у 2 пациентов с единичным конкрементом размером до 4 мм удалось достигнуть достоверного растворения камней, у 5 пациентов отмечено уменьшение размеров конкрементов. Однако в 28 случаях результаты литолитической терапии были неудовлетворительными, что привело впоследствии к оперативному лечению: 21 (80%) пациент оперирован в плановом порядке из-за неэффективности консервативной терапии -конкременты не уменьшились в размерах; 7 (20%) пациентов оперированы по экстренным показаниям ввиду развития острого холецистита. Послеоперационное морфологическое исследование желчного пузыря показало, что в 85,7% случаев имелось сочетание конкрементов в желчном пузыре с сетчатым холестерозом его стенки. Таким образом, при решении вопроса о назначении литолитической терапии по поводу конкрементов желчного пузыря необходимо провести УЗИ на аппарате «экспертного» уровня для исключения сетчатого холестероза стенки пузыря, поскольку при их сочетании консервативная терапия неэффективна.

Несмотря на современную тенденцию (среди гастроэнтерологов и фармацевтических компаний) по внедрению литолитической терапии всё-таки основным методом лечения холестероза желчного пузыря является оперативное лечение. Нами проанализированы 2457 холецнстэктомий, выполненных при патологии желчного пузыря.

Установлено, что операцией выбора у данной категории больных является лапароскопическая холецистэктомия, выполненная в 92% случаев. Только у 12 (0,5%) пациентов с острым холециститом, когда холестероз сочетался с ЖКБ, потребовалась конверсия доступа и в 189(7,7%) случаях при тяжёлой сопутствующей сердечно-лёгочной патологии холецистэктомия выполнена традиционным путём.

Ретроспективно оценены ближайшие результаты хирургического лечения у 176 пациентов с холестерозом желчного пузыря. Всего зарегистрировано 26(14,8%) осложнений, из них 6(3,4%) гнойпо-воспалительного характера и 20(11,4%) не гнойно-воспалительных осложнений. Статистически значимых

различий частоты гнойно-воспалительных раневых осложнений при использовании лапароскопической и лапаротомной техники выполнения холецистэктомии не выявлено. Частота не гнойно-воспалительных осложнений была выше при холецистэктомии с использованием лапаротомного доступа. При лапаротомном доступе превалировали такие осложнения как парез кишечника и выраженный болевой синдром в области операционной раны, при лапароскопическом доступе отмечалась легкая диспепсия.

Были изучены сроки госпитализации и время нетрудоспособности после различных видов холецистэктомии у пациентов с холестерозом желчного пузыря (табл. 5).

Табл. 5

Средний срок госпитализации и время нетрудоспособности пациентов с

ХЖП после различных видов холецистэктомии (п = 176)

Способ операции Средний к/день Средний срок нетрудоспособности (сут.)

Открытая холецистэктомия с верхнесрединным лапаротомным доступом (п = 20) 9,7±0,6 23,9±1,6

Лапароскопическая холецистэктомия (п = 154) 3,2±0,5 14,2±0,8

Лапароскопическая холецистэктомия с последующей конверсией доступа (п = 2) 10±1,0 21±2,0

Как видно из представленной таблицы, сроки пребывания в стационаре и время нетрудоспособности имели существенные различия при использовании «традиционной» и лапароскопической техники выполнения холецистэктомии. Средний койко-день в 3 раза, а время нетрудоспособности в 1,6 раза ниже при лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора в хирургическом лечении пациентов с холестерозом желчного пузыря.

С учетом сложившейся концепции консервативного и оперативного лечения больных с холестерозом желчного пузыря нами была усовершенствована тактика лечебно-диагностических мероприятий, которая успешно используется в работе.

ВЫВОДЫ

1. Холестероз желчного пузыря является достаточно частой патологией и выявляется у 3% всех умерших (от различных причин); у 16,7% пациентов обследованных методом УЗИ по поводу болей в животе и в 61,9% случаев (по данным послеоперационного морфологического исследования) у оперированных по поводу патологии желчного пузыря. При этом преобладает сетчатая форма холестероза.

2. Среди оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в 44,3% случаев имеет место сочетание ЖКБ с сетчатой формой холестероза. В 26,5% случаев причиной операций по поводу острого бескаменного холецистита является сетчатая форма холестероза.

3. Сонография и компьютерная томография являются равноценными и эффективными методами диагностики полиповидной формы холестероза желчного пузыря. При сомнительных данных, полученных при УЗИ и КТ, важным диагностическим критерием в верификации диагноза холестероза на дооперационном периоде являются изменения в композиционном составе желчи и в липидном спектре крови.

4. Операцией выбора при холестерозе является лапароскопическая холецистэктомия. Динамическое наблюдение и консервативная терапия оправдана только в случае наличия единичного холестеринового полипа или конкремента размером до 1 см., а также при отказе пациента от операции. Кроме того, литолитическая терапия помогает провести дифференциальную диагностику холестериновых полипов с другими доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря.

5. Усовершенствованная тактика лечебно-диагностических мероприятий, позволяет обосновать оптимальные показания к выполнению оперативного вмешательства, а так же к консервативной терапии и динамическому наблюдению пациентов с холестерозом желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ультразвукового исследования брюшной полости при диспансеризации населения необходимо уделять внимание не только на наличие или отсутствие конкрементов в желчном пузыре, но и акцентировать своё внимание на стенку желчного пузыря, оценивать сократительную способность для исключения сетчатой формы холестероза.

2. Больным, у которых установлена полиповидная форма холестероза желчного пузыря, при отсутствии клинических проявлений заболевания и отказе от оперативного пособия, должна проводиться литолитическая терапия и динамическое наблюдение по предложенному алгоритму.

3. Пациентам, отказавшимся от операции по поводу ЖКБ, имеющих признаки сетчатой формы холестероза, назначение литолитических препаратов не оправдано в виду неэффективности последних.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с холестерозом желчного пузыря необходим индивидуальный подход к определению показаний оперативному вмешательству, основанный на предложенных клинико-лабораторных и сонографических дифференциально-диагностических критериях различных форм холестероза желчного пузыря.

5. «Золотым» стандартом в хирургическом лечении пациентов с холестерозом желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, позволяющая снизить средний койко-день нахождения пациента в стационаре в 3 раза, а время нетрудоспособности сократить в 1,6 раза, что в итоге отражается на показателях экономической эффективности работы хирургического отделения.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективой дальнейшей разработки темы проведенной диссертационной работы является уточнение патогенетических механизмов формирования холестероза желчного пузыря, а также совершенствование дифференциально-диагностических критериев различных форм холестероза с другими доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря и составления на их основе прогностической модели лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисов, А.Е. Возможности ультразвуковой диагностики в исследовании холестероза желчного пузыря / А.Е. Борисов, Б.В. Выступец, В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2008. - № 4. - С. 80.

2. Борисов, А.Е. Доброкачественные полиновидные образования желчного пузыря / А.Е. Борисов, В.П. Акимов, Б.В. Выступец, Г.Б. Миспахов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2008. - Т.167, № 5. - С. 104-108.

3. Выступец, Б.В. Эпидемиология доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря / Б.В. Выступец, Г.Б. Миспахов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». -СПб., 2008.-С. 216-217.

4. Миспахов, Г.Б. Возможности ультразвуковой диагностики в исследовании холестероза желчного пузыря / Г.Б. Миспахов, Б.В. Выступец // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2008. - С. 158-160.

5. Акимов, В.П. Возможности консервативного лечения желчнокаменной

болезни при её сочетании с холестерозом / В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов XVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко / под ред. проф. Никольского В.И. - Пенза: Изд. ПГУ, 2010. - С. 4-5.

6. Акимов, В.П. Консервативное лечение желчнокаменной болезни при её сочетании с холестерозом / В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 14-15 мая 2010 года). - Саранск, 2010. - С. 3-4.

7. Борисов, А.Е. Острый холецистит. Диагностика и лечение. Учебное пособие для хирургов / А.Е. Борисов, В.П. Акимов, Л.А. Левин, Г.Б.

Миспахов. - СПб., Изд-во СПбМАПО, 2010. - 58 с.

8. Миспахов, Г.Б. Холестероз желчного пузыря / Г.Б. Миспахов, В.П. Акимов // Материалы 45-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения». - Ульяновск, 2010. - С. 776-777.

9. Миспахов, Г.Б. Холестероз желчного пузыря как причина острого холецистита у беременных / Г.Б. Миспахов, В.П. Акимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№ 3. - С. 5.

10.Миспахов, Г.Б. Эпидемиология холестероза желчного пузыря / Г.Б. Миспахов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2010. - С. 283.

11.Миспахов, Г.Б. Эффективность консервативного лечения ЖКБ при её сочетании с холестерозом желчного пузыря / Г.Б. Миспахов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». -СПб., 2010.-С. 286-288.

12.Акимов, В.П. Лечебно-диагностическая тактика при холестерозе желчного пузыря / В.П. Акимов, Л.Г. Дваладзе, М.З. Чугулиа, Г.Б. Миспахов // Научные труды. Т. 1 / под ред. Я.А. Накатиса. - СПб.: Общество «ЗНАНИЕ» Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 2011.- 240 е.: ил. - С. 232-238.

13.Акимов, В.П. Особенности лечебно-диагностической тактики при холестерозе желчного пузыря / В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов, A.A. Назаренко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т.170, №2.- С. 25-28.

14.Акимов, В.П. Эпидемиология и лечение холестероза желчного пузыря / В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов, A.A. Манучаров // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Т. 3, № 2 - С. 91-96.

15.Борисов, А.Е. Особенности лечения ЖКБ при ее сочетании с холестерозом желчного пузыря / А.Е. Борисов, В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов // XI Съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2527 мая 2011). - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 57.

16.Миспахов, Г.Б. Диагностика и лечение холестероза желчного пузыря / Г.Б. Миспахов, В.П. Акимов, В.В. Петрова // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2011. - Выи.2. - Сер. 11. Медицина. -С. 84-89.

П.Акимов, В.П. Возможности ультразвуковой диагностики холестероза желчного пузыря / В.П. Акимов, Г.Б. Миспахов, Б.В. Выступец // Материалы всероссийской научно-практической конференции / под ред. проф. Акимова В.П. и ас. Творогова Д.А. - СПб.: ЭФА медика, 2013. - С. 13-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПОЖП - доброкачественные полиповидные образования желчного пузыря

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЖП - холестероз желчного пузыря

МРТ - ядерная магнитная резонансная томография

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ВАК - высшая аттестационная комиссия

Отпечатано в ООО «Великолукская типография» 182100, Псковская обл., г. Великие Луки, ул. Полиграфистов, 78/12 Тел./факс: (8811-53) 3-62-95 E-mail: zakaz@veltip.ru Сайт: http://www.veltip.ru/ Тираж 100 экз.