Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей

11 -1

2369

На правах рукописи

КОЧЕТОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕСТЕРОЧЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. А.Харитонова

Москва 2011 год

Работа выполнена и Государствен ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Харитонова Любовь Алексеевна

Делягин Василий Михайлович Мухина Юлил Григорьевна

Ведут*« организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии РосмедтехнологиЙ»

2010 г. в часов

Чащи за состоится « »_

на заседании диссертационного Совета Д 208.050.01 в Федеральном научно-клнничесь центре «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвитя России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра «Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2. и иа сайте www.niidg.ru Автореферат разослан « »..................2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

FUUOI'il'ibNA'H

ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Несмотря на то, что первые сведения о холестерозе желчного пузыря появились более 150 лет назад до настоящего времени это заболевание остается малоизученным (Иванченкова P.A., 2003; Ильченко A.A., 2007). Длительное время заболевание считалось редким. До сих пор сведения о распространенности, патогенезе, диагностике, клиническом течении холестероза желчного пузыря остаются весьма противоречивыми (Орлова Ю.Н., 2006; Косарева Т.М., 2008). Эпидемиология последнего свидетельствует о вовлечении в этот процесс больных всех возрастных групп. В настоящее врет эта проблема привлекла внимание педиатров. Холестероз желчного пузыря выявляется у каждого пятого ребенка с холелитиазом и является диагностической находкой при выполнении холецистэктомии (Жаров А.Р., 2003; Косарева Т.М., 2009). Появились работы о возможности диагностирования холестероза желчного пузыря при выполнении трансабдоминальной и эндоскопической улътрасонографий в детском возрасте (Орлова Ю.Н., 2006; Косарева Т.М. 2009). Однако по -прежнему не изучены факторы риска формирования пенистых клеток в стенке желчного пузыря у детей. Не отработаны вопросы терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря в детском возрасте.

Цель исследования: оптимизация лечебной тактики холестероза желчного пузыря у детей на основании выявленных факторов риска его формирования. Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину холестероза желчного пузыря у детей в зависимости от возраста и пола ребенка

2. Определить факторы риска, способствующие отложению холестерина в стенке желчного пузыря у детей

3. Разработать критерии прогнозирования течения холестероза желчного пузыря в зависимости от факторов риска

4. Определить эффективность консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря у детей

5. Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм лечебной тактики при холестерозе желчного пузыря у детей

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинической картины холестероза желчного пузыря у детей в зависимости от пола и возраста ребенка, которыми являются бессимптомное течение, нарушение липидного обмена с достоверным повышением в сыворотке крови больных детей общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также белковых фракций, в частности ß-лактоглобулнна.

Проведена оценка эффективности консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря в детском возрасте. Показано, что чем ранее от начала заболевания начата консервативная терапия, тем выше терапевтический эффект. Показано, что эффективность консервативной терапии зависит от возраста и пола ребенка: чем младше ребенок, тем лучше поддается он консервативному лечению. У мальчиков эффективность лечения выше, чем у девочек.

Впервые разработаны критерии прогнозирования течения холестероза желчпого пузыря в зависимости от пола, возраста ребенка и факторов риска. Показано, что у мальчиков с избыточной массой тела, ускоренными темпами физического развития, с отягощенной наследственностью по атеросклерозу и сахарному диабету риск заболеть ХЖП достоверно выше, чем у девочек, тогда как у последних, при этом, большую вероятность составляет заболеть желчнокаменной болезнью.

Разработан алгоритм лечебпой тактики для детей с холестерозом желчного пузыря, предусматривающий выбор лечебной тактики в пользу консервативной терапии. Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения холестероза желчного пузыря у детей.

2. Выявленные факторы риска формирования признаков холестероза желчного пузыря позволят диагностировать заболевание на его ранних стадиях.

3. Полученные в работе фактические данные о течении и исходах холестероза желчного пузыря у детей позволят педиатрам прогнозировать течение патологического процесса и определять показания и противопоказшшя к консервативной терапии.

4. Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм лечения детей с холестерозом желчного пузыря позволит предотвратить инвалидизацию детей. Висдреннс результатов исследования п практику

Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники - Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125,99) г.Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского государственного медицинского университета. Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, марта 2010 г.), XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г.), на

заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована рисунками,

таблицами. Библио1рафический указатель включает источников, в том числе работ отечественных и работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых в «Перечне» ВАК, и 1 учебно-методическое пособие для врачей «Обменно-восполитсльныс заболевания билиарного тракта у детей». СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В течение 2007-2010 гг. под нашим наблюдением на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями у детей Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медищшского университета Росздрава (зав.каф. д.м.н., проф. A.M. Запрудноп), на базе клиники «ООО Андреевские больницы - Неболит» (гл.врач - к.м.н., А.И.Кожушков) и на базе ОКДЦ №21 СВАО г. Москвы (гл.врач - к.м.н., A.M. Егорснков) находились 84 ребенка с ХЖП, из них мальчиков было 48, девочек - 36. У части детей холестероз желчного пузыря сочетался с желчнокаменной болезнью, в связи с чем все дети были разделены на 2 группы: I группу составили 40 детей с изолированным ХЖП, из них 26 мальчиков и 14 девочек. II группу - 44 ребенка, у которых ХЖП сочетался с холелнтиазом, из них мальчиков девочек было поровну. Контрольную группу составили 50 детей с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Всем наблюдаемым детям, наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза, проводилось общеклиннческое обследование, включавшее: клинические анализы крови, мочи;- биохимическое исследование сыворотки крови с определением общего белка и его фракций (методом электрофорстнческого фракционирования); ферментов аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT) методом Райтмана и Френкеля, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютаматтранспептидазы (ГГТ); лактатдегидрогеназы (ЛДГ) по общепринятым методикам; общего холестерина (ОХС) (метод Илька); билирубина (общего, прямого, непрямого по Ендрашнку), глюкозы, креатишша, мочевой кислоты. Липидограммы сыворотки крови электрофоретичсскнм методом па бумаге. Определялись липопротеиды низкой (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), очень пизкой плотности (ЛПОНП), триглицериды (ТГ). Расчет коэффициента атерогенности (КА) проводили по формуле: КА=(ОХС-ЛПВП)/ЛПВП.

Для уточнения генетической предрасположенности изучали антигены гистосовместнмости I и II класса по системе НЬА (по 20 детей каждой группы). Исследования выполнялись в лаборатории клинической генетики Научного центра неопатологпи и перинатологии РАМН. Определение антигенов НЬА первого класса проводилось с помощью цитотоксической реакции по методу Терасаки (1964). Использовалась панель антисывороток НЬА Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологий (г. Санкт-Петербург).

Всем детям I раз в 3 месяца выполняли трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек с использованием аппарата «АЬОКА» (Япония). Ультразвуковое исследование осуществлялось натощак и после желчегонного завтрака. Согласно общепринятой методике оценивались размеры печени, ей эхоструктура, диаметр печеночных сосудов и желчных протоков. Обращали впимание на: увеличение размеров и уплотнение паренхимы печени; уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов протоков; расширение внепсченочных желчных протоков. При сканировании желчного пузыря определяли его форму, деформации, размеры. Оценивали толщину, уплотнение и наличие включений в стенке желчного пузыря, а также гомогенность содержимого ЖП наличие гипер-, анэхогенных образований в просвете желчного пузыря. Сократительную способность желчного пузыря определяли с помощью методики с применением препарата Хофитол в возрастной дозировке. После приема препарата через 30 мин проводили динамическое сканирование с измерением максимального длинника и поперечника желчного пузыря. Объем последнего рассчитывали по формуле: V = 0,523 х с!2 х Ь, где (1 - максимальный диаметр, Ь - максимальная высота желчного пузыря. Сократительную способность желчного пузыря изучали по следующим данным:

1) объем желчного пузыря натощак (Уо, см3);

2) наличие или отсутствие реакции на желчегонный завтрак в виде снижения объема желчного пузыря (V), см3), вследствие его сокращения.

При 0,2 0,4 (60-80%) сократительную способность считали нормальной

(нормотопия);

При о< 0,2 (>80%) сократительную способность считали повышенной (гипертония); При У,/У0 > 0,4 (<60%)сократительную способность считали сниженной (гипотония);

Для дифференциальной диагностики ХЖП с холецистозамн использовалась модификация ультразвукового метода - исследование в условиях снижения мощности работы аппарата до 8-10 дБ. При этом изображение стенки ЖП, паренхимы печени на мониторе исчезают и остаются лишь ей контуры, а в области проекции расположения стенки ЖП выявляются отдельно расположенные, единичные или множественные, эхопозитивньтс включения, отличающиеся небольшими размерами (1-Змм). Обнаружение таких включений на

ограниченных участках стенки ЖП предполагает наличие Очаговой формы, а захват большей части стенки пузыря, протяженность включений, превышающая 0,5- 1,5см, свидетельствует о диффузной сетчатой форме холестероза желчного пузыря. Подросткам диагноз ХЖП уточняли при выполнении эндоскопического (транспищеводного) ультразвукового исследования в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (к.м.н., Ю.Н.Орлова) и магнитнорезонансной томографии в Научном центре неонаголопш и перинатолопш РАМН (20 детям каждой группы).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с использованием фиброскопов фирмы "OLYMPUS", модели GJP-2, PGF-S.

Используемые в работе методы исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Методы исследования и количество обследованных детей

№ Наименование исследований Кол-во детей Кол-во иссл-ий

1. Клинический анализ крови 134 1200

2. Общий анализ мочи 134 1200

3. Биохимическое исследование крови с определением общего белка, альбуминов, глобулинов (альфа-1, альфа-2, бета, гамма), , мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина (ХС) и его фракций высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности, триглицеридов (ТГ). билирубина и его фракций, железа, общего кальция, фосфора, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), а-амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). щелочной фосфатазы (ЩФ), глюкозы. 134 1200

4. Определение генетического фенотипа по системе HLA 60 60

5. Морфологические исследования биоптатов желчного пузыря: 40 40

6. Трансабдоминальное ультразвуковое исследлование органов брюшной полости, определение ССЖП 134 1200

7. Эндоскопическое (транспищсводное) ультразвуковое исследование органов брюшной полости 13 13

8. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 15 15

9. МРТ - магнитиорезонансная томография 57 57

Согласно общепринятой методике, препараты желчных кислот (УДХК) прн ХЖН

назначали в тех же дозах, что и прн ЖКБ - 10-15 мг/кг/сутки, 1/3 суточной дозы - утром натощак за 30 мин до еды и 2\3 суточной дозы перед сном, длительно, до получения терапевтического эффекта. При отсутствии положительной динамики спустя 12 мес. от начала лечения прием ЛС прекращали. Детям до 3 лет назначали суспензию, 4 лет и старше -капсулы УДХК, покрытые специальной оболочкой.

Терапию УДХК сочетали с гепатопротекторами растительного происхождения (Гепабене, 11а1^агт, Германия). В качестве гнполипидемцческих средств растительного происхождения назначали ЛС из листьев артишока (Хофитол, ЬаЬогаЫэ ЛОЗА-

PHYTOPARMA, Франция) или из семян подорожника блошного, содержащий пснлиум {Мукофалък-Planîago ovata, psyllium.Dr.Falk Farma,Германия).

В случаях, когда ХЖП протекал на фоне дисфункций ЖП и сфинктера Одди (СФО), в терапию подключали препараты с изолированным спазмолитическим действием на различные отделы желчевыводящих путей (Мебеверин, Гимекромон.).

Полученные данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистической программы Med Stat 8.05. Для анализа ранжированных данных использовались следующие методы: дисперсионный анализ, таблица сопряженности признаков пит; диагностический коэффициент и информативность признаков по Кульбаку. Анализ количественных показателей проведен методами: среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение, асимметрия, эксцесс; сравнение средних (при равных дисперсиях) с вычислением t- критерия Стыодента и определение статистической значимости р. С целью статистического изучения связи между явлениями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph. Результаты исследования и их обсуждение

В настоящее время известна взаимосвязь холестероза желчного пузыря с мужским полом (Ильченко А.А., 2007 и др.). Распределение наблюдаемых детей по полу и возрасту представлено в табл. 2.

Тплица 2.

Распределение наблюдаемых детей по полу н позрасту

Возраст, гт. I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

M д м д м д

п % п % п % п % п % п %

0-3 1 2,5* 1 2,5 4 9,1* 5 11,4* 10 20,0 2 4,0

4-7 2 5.0* 2 5.0 6 13,6 5 11,4* 5 10,0 8 6.0

8-11 7 17,5* 3 7,5 6 13,6 4 9,1 6 12,0 4 8,0

12-15 16 40,0* 8 20,0 6 13,6 8 18,2 6 12,0 9 18,0

Всего 26 65,0 14 35,0 22 50,0 22 50,0 27 54,0 23 46,0

Примечание: п - количество детей; м - мальчики; д - девочки; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Как видно из табл., более половины случаев изолированного холестероза ЖП (24 ребенка 60,0%) приходилось на возрастную группу 12-15 лет, причем заболевание достоверно чаще (16 - 40,0% и 8 - 20,0% соответственно) встречалось у мальчиков. Несколько реже ХЖП встречался в младшем школьном возрасте, однако соотношение мальчиков и девочек сохранялось 2:1. Наименьшее число наблюдений приходилось на возраст 0-3 года и 47 лет, в которых заболевание одинаково часто встречалось и у мальчиков и у девочек (1 : 1).

8

Полученные нами различия в распределении детей по полу и возрасту в наблюдаемых группах детей подтверждают взаимосвязь как ХЖП, так и ЖКБ с полом ребенка. Так, ХЖП чаще встречается у мальчиков, тогда как ЖКБ чаще болеют девочки. Все это позволяет предположить, что механизмы формирования пенистых клеток в стенке желчного пузыря при холестерозе и процессы кампеобразования в желчи различны.

Наследственная отягощенность по заболеваниям пищеварительной, сердечнососудистой и эндокринной систем достоверно чаще встречались у детей 1 группы (29 - 72.9; 27 - 54.0% соответственно) (табл. 3).

Таблица 3.

Наследственная отягощенность у наблюдаемых детей

Заболевание I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

п % п % п %

ЯБЖ, ЯБДК, ХГД 29 72,5* 30 68,2* 27 54,0

ожирение 13 32,5* 9 20,5 8 16,0

ГБ 10 25,0* 5 11,4 4 8,0

СД-2 8 20,0* 7 15,9* 3 6,0

ЖКБ 5 12,5* 14 31,8* 24 48,0

ИБС 5 12,5* 5 11,4* 3 6,0

АС 4 10,0* 3 6,8* 1 2,0

Примечание: п - количество детей; *- р<0.05 по сравнению с группой контроля; ЯБЖ-язвенная болезнь желудка; ЯБДК- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; ХГД-хронический гастродуодснит; ГБ- гипертоническая болезнь; СД- сахарный диабет; ЖКБ-желчнокаменная болезнь; ИБС- ишемическая болезнь сердца; АС- атеросклероз

При этом достоверно чаще во всех группах наследственная отягощенность была по заболеваниям пищеварительной системы (ЯБЖ, ЯБДК, ХГД ): 29 (72.5%); 30 (68.2%); 27(54,0%) соответственно. Обращали на себя внимание наличие у родственников обследуемых детей I группы - ожирения (13 - 32.5%); гипертонической болезни (10 - 25.0%); сахарного диабета второго типа (8 - 20.0%); ИБС (5 -12.5%) и АС (4 -10.0%). В отличие от детей II и III групп, где наследственная отягощенность чаще была по холелитиазу.

Изучение генетической детерминированности с наследованием В12 и В18 антигенов по системе HLA выявило достоверное преобладание их у детей с ЖКБ (31- 62.0%), тогда как у детей с ХЖП чаще определялись АГ AI; А2; В4 (27 - 67.5%), что соответствует гаплотипу здорового человека.

У большинства (33.0 - 82.5%) матерей детей с ХЖП беременность протекала без осложнений, тогда как у детей II и III групп угроза прерывания беременности на различных сроках гестацнн выявлялась достоверно чаще (7.0 - 17.5% и 17.0 - 34.0% соответственно) (табл. 4).

Течение беременности у матерей наблюдаемых детей

I группа, п=40 11 группа, п=44 III группа п=50

п % п % п %

Нормально протекающая 33 82,5* 30 68,2 33 66,0

Угроза в 1 половине 6 15,0+ И 25,0 12 24,0

Угроза во 2 половине 1 2,5* 3 6,8 5 10,0

всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

В связи с тем, что в основе формирования пенистых клеток в стенке ЖП при холестсрозе ЖП лежит нарушение липндного обмена, а гормональные ЛС (ГЛС) оказывают влияние на обменные процессы: вызывают гиперлипопротеинемию, ускоряют катаболизм белков, спижают утилизацию глюкозы периферическими тканями, повышают глюконеогепез в печени, представляло интерес изучить возможность влияния приема ГЛС во время беремености на формирование пенистых клеток в стенке желчного пузыря у наблюдаемых нами детей.

Нами не было обнаружено прямой статистически значимой взаимосвязи между развитием ХЖП и приемом гормональных лекарственных средств матерью во время беременности. Так, гормональные ЛС получала каждая пятая мать ребенка с холестерозом желчного пузыря. При этом более чем половина из них принимала одновременно два гормональных лекарственных средства. Во всех случаях ХЖП длительность приема ГЛС матерями в среднем составила более 3,0 ±0,5 мес. В отличие от детей контрольной группы, где конкременты в желчном пузыре формировались в течение 1,5 ± 0,5 мес. (табл. 5).

Таблица 5.

Частота приема гормональных лекарственных средств матерью по время беременности

I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

м д м д м Д

п % п % п % п % п % п %

Дексаметазон 1 2,5 0 0 2 4,5 1 2,3 2 4,0 1 2,0

Дюфастон 2 5,0 0 0 3 6,8 1 2,3 3 6,0 3 6,0

Дсксамстазон+д юфастон 4 10,0* 1 2,5+ 5 11,4* 3 6,8 7 14,0 3 6,0

Не получали ГЛС 19 47,5+ 13 32,5 12 27,3 17 38,6 15 30,0 16 32,0

Всего 26 65,0 14 35,0 22 50,0 22 50,0 27 54,0 23 46,0

Примечание: п - количество детей; м - мальчики; д - девочки; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Не менее важное значение на формирование болезней билиарного тракта (БТ) оказывает течение беременности и родов, а также срок гсстации ребенка к моменту рождения (табл. б).

Таблица 6.

Гсстациоиный возраст детей к моменту рождения

I группа, п=40. II группа, п=44 III группа, п=50

п % п % п %

Доношенные 37 92,5 39 88.6 41 82,0

Недоношенные 3 7.5+ 5 11,4+ 9 18,0

Всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: п - количество детей; + - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Большинство наблюдаемых нами детей с холестерозом желчного пузыря родились доношенными. В связи с этим не представляется возможным объяснить нарушения холестериногенеза в этих случаях незрелостью ферментных систем, приводящей к патологической гиперхолестеринемии. Случаи формирования ХЖП у детей в раннем детском возрасте пока еще крайне редки. В связи с этим эти аспекты требуют дальнейшего изучения

Как известно из литературы, недостаток кислорода во время беременности и родов может явиться фактором риска развития заболеваний билиарного тракта.

Рис. 2. Частота внутриутробной гипоксии и асфиксии у наблюдаемых детей

Как представлено на рис. 2, у детей с ХЖП редко выявлялась внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (12,5%).

Известно, что характер вскармливания пожизненно влияет на жировой обмен. Однако практически половина (19,0 - 47,5%) детей с ХЖП находилась на естественном вскармливании в отличии от детей II и III групп, где большинство детей находились на искусственном вскармливании (29,0 - 58,0%) (табл. 7).

Таблица 7.

Характер вскармливания I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

п % п % п %

F-стественное 19 47,5* 13 29,5* 5 10,0

Смешанное 10 25,0 12 27,3 16 32,0

Искусственное 11 21,5* 19 43,2* 29 58,0

всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: п - количество детей; ♦ - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

На основании полученных данных можно предположить, что на механизмы холестериногенеза при ХЖП алиментарные факторы оказывают не столь существенное влияние, как на формирование желчных камней.

Существует мнение, что количество жировых клеток генетически детерминировано, в связи с чем по массе тела ребенка при рождении можно прогнозировать развитие ожирения у взрослых (табл. 8).

Масса тела при рождении у наблюдаемых детей

Масса, г. I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

п % п % п %

4500-5000г 4 10,0* 4 9,1* 1 2,0

4000-4500г 9 22,5* 7 15,9* 3 6,0

3500-4000г 12 30,0* 8 18,2 8 16,0

3000-3500г 8 20,0* 13 29,5 16 32,0

2500-3000г 4 10,0* 7 15,9* 13 26,0

2000-2500г 3 7,5 4 9,1 7 14,0

1500-2000г 0 0 1 2,3 2 4,0

Менее 1500 0 0 0 0 0 0

всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Оценивая массу тела при рождении у наблюдаемых детей мы отметили, что в группе

детей с изолированным ХЖП преобладали крупные дети. При этом в среднем масса тела при ХЖП составляла выше 3800,0±800,0г; по сравнению с детьми контрольной группы -2800,0±800,0г. Полученные данные позволяют предположить, что избыточная масса тела ребенка при рождении является одним из факторов риска развития ХЖП у детей.

Учитывая, описанную в современной литературе взаимосвязь ХЖП с уровнем физического развития представляло интерес оценить эти параметры у наблюдаемых детей (рис. 3).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

%

□ низкий и очень низкий и ниже среднего

п средний 8 выше среднего

■ высокий и очень высокий _

Рис. 3. Уровень физического развития наблюдаемых детей определенный по перцентнльным таблицам

В I группе преобладали дети с высоким (13 - 32.5%) и очень высоким (15 - 37.5%)

уровнем физического развития, в то время, как показатели ниже среднего практически не встречались. Во II группе преобладал средний уровень физического развития (17 - 38.6%), а выше среднего (7 - 15.9%)) и ниже среднего ( 6 -13.6%) встречались значительно реже. При изучении показателей физического развития у детей с ХЖП в зависимости от пола ребенка было выявлено, что среди детей с изолированным ХЖП (I группа), имеющих показатели физического развития выше среднего мальчики достоверно чаще превышали количество

девочек (6,5 : 1); у детей со средним уровнем физического развития соотношение мальчиков и девочек было 1:1, тогда как в контрольной группе, напротив, высокий уровень физического развития был характерен для девочек (18,0%), а средний и низкий - для мальчиков (48,0%). Полученные данные не только подтверждают существующее мнение, что для больных с ХЖП характерен гиперстенический тип физического развития (Орлова Ю.Н., 2006; Косарева Т.М., 2009), но и указывают на различия в механизмах нарушения холестериногенеза при ХЖП и ЖКБ. Несмотря на то, что и то и другое заболевание сопровождается нарушением лнппдного обмена, оба являются частью метаболического синдрома промоторы этих нарушений у них разные.

При изучении перенесенных инфекционных заболеваний и паразитарных инвазий у наблюдаемых детей выявить какую-либо взаимосвязь детских инфекций, кишечных инфекций, ротавнрусов и паразнтозов с формированием холестсроза в жслчпом пузыре нам не удалось.

Для выделения основных промоторов заболевания у детей с ХЖП был проведен расчет уровня прогностической значимости каждого признака по формуле Кульбака. При значении суммарного диагностического коэффициента > 1 прогноз считается благоприятным, степень формирования пенистых клеток минимальна. При значении < 1,0 - прогноз неблагоприятный -высок риск формирования холестероза желчного пузыря (табл. 10).

Таблица 10.

Апамнестичсскис признаки и клинические симптомы, являющиеся факторами риска формирования холестсроза желчного пузыря у детей раннего возраста

Признак Признак 1Ж 1 инф -ть

Наследственная отягощенность по линии матери и отца по СД-2 типа Масса тела ребенка более 4000г -22 126,9 9$'

Наследственная отягощенность по лишш матери и отца по ГБ ожирению Масса тела ребенка более 4000г -20 226,4 95

Наследственная отягощенность по линии матери и отца по АС Масса тела ребенка более 4000г -20 110,1 95

Наследственная отягощенность по линии матери и отца по СД использование ГЛС 20 111,1 95

Прием гормональных контрацептивов Масса тела ребенка более 4000г 26 471,4 95

Прием ГКС во время беременности Масса тела ребенка более 4000г 20 110,1 95

Высокий уровень физического развития Мужской пол -21 111,1 95

Высокий уровень физического развития Женский пол 21 111,1 95

Высокий уровень физического развития, мужской пол НЬА Б1Й4В12 -АГ 26 471,4 95

Высокий уровень физического развития, женский пол ШАВ184В12-АГ 26 471,4 95

Высокий уровень физического развития, мужской пол НЬА-А1,2;В4-АГ -21 117,4 95

Примечание: ЖКБ-желчнокаменная болезнь; СД-2- сахарный диабет 2 типа; ГКС -глюкокортикостероиды; ГБ - гипертоническая болезнь

Так, наличие ожирения, СД-2 типа и АС у лиц первого родства по женской и мужской линии в сочетании с высокой массой тела при рождении или гиперстеническим типом конституции у мальчиков являются неблагоприятным прогнозом по формированию ХЖП сибсов больных детей. Выявление этих факторов риска позволяют прогнозировать заболевание па ранних стадиях развития патологического процесса.

Практически у всех детей ХЖП явился случайной диагностической находкой при выполнении трансабдоминального ультразвукового обследования (табл. 11).

Таблица 11.

Причины для выполпения ультрасоиографни у наблюдаемых детей

Заболевания I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

п. % п % п %

Обследование в стационаре (по поводу ХГД, ОКИ и тд) 20 50,0* 21 47,7* 17 34,0

Диспепсические явления 9 22,5 11 25,0 14 28,0

Боль в животе 4 10,0* 7 15,9* 11 22,0

Атоппческие проявления 5 12,5 3 6,8 5 10,0

Затяжная желтуха 2 5,0 2 4,5 3 6,0

Всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: ХГД - хронический гастродуоденнт; ОКИ - острая кишечная инфекция; л -количество детей; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Длительность заболевания в среднем составила 24, 5 ± 6,5 мес. (табл. 12).

Таблица 12.

Длительность заболевания у детей с холестерозом желчного пузыря

длительность, гг I группа, п=40 11 группа, п=44 III группа, п=50

п % п % п %

0-1 7 17,5* 12 27,3* 19 38,0

2-3 18 45,0 25 56,8 25 50,0

4-5 10 25,0* 7 15,9* 4 8,0

более 6 5 12,5* 0 0 2 4,0

всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Однако у детей, где ХЖП сочетался с холелитиазом (II группа) и у детей с ЖКБ диагпоз удалось установить на первом году болезни у каждого третьего ребенка (12 - 27.3% и 19 - 38,0% соответственно), тогда как у детей с изолированным ЖХП длительность заболевания до 1 года определялась только у каждого пятого ребенка (7 - 17,5%), р<0,05. И напротив, длительность заболевания от 4 до 5 лет и более 6 лет встречалась у детей первой группы в два раза чаще, чем во II и III группах: 15 - 37,5%; 7 15,9% и 6 - 12,0% соответственно, р<0,05. На основании этих данных можно предположить, что изолированный ХЖП может длительное время протекать бессимптомно и диагностируется чаще случайно при проведении комплексного обследования по поводу какого-либо другого заболевания или в случае его сочетания с холелитиазом.

У большинства наблюдаемых детей поражение ЖП не носило изолированный характер, а сочеталось с той или иной патологией верхних отделов пищеварительного тракта (табл. 13).

Таблица 13.

Частота сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у наблюдаемых детей_

Заболевание I группа, п= 40 П i-руппа, п=44 III группа, п=50

п % п % п %

Нет сопут. заболеваний 8 20,0* 6 13,6* 18 36,0

хгд 7 17,5 14 31,8* 9 18,0

ДЖВП 3 7,5* 4 9,1* 2 4,0

ХГД+ДЖВП 9 22,5 4 9,1* 9 18,0

ХГД+РП 8 20,0* 7 15,9 6 12,0

ХГЖДЖВП+РП 5 12,5 9 20,5* 6 12,0

Всего 40 100 44 100 50 100

Примечание: ВОПТ- верхние отделы пищеварительного тракта; ДЖВП- днекинезии желчевыводящих п>тей; ХГД- хронический гастродуоденит; РП- реактивный панкреатит; п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Однако достоверных различий в клинической картине у детей с ХЖП и ЖКБ выявлено не было: у большинства детей (во всех группах) заболевание протекало бессимптомно (30 -75.0%; 32 - 72.7 и 34 - 68.0% соответственно). Боли в животе в сочетании с диспепсией выявлялись у каждого пятого ребенка (8 - 20.0%; 10 - 22.7% и 11 - 22.0% соответственно. У детей с болями в животе отмечались некоторые различия в их локализации. У детей с ХЖП боль локализовалась в правом подреберье и эпигастрии (4 - 50,0%); у 3 (37,5%) в правом подреберье, и у 1(12.5%) не имела четкой локализации. Во II и III группах боль локализовалась в правом подреберье и эпигастрии у каждого третьего (3 - 30,0% и 4 - 36,3%); непосредственно в правом подреберье у каждого второго (5 - 50.0%); у каждого пятого (2 -20.0%) - не имела четкой локализации.

При оценке характера болевого синдрома у детей нами выявлено, что при изолированном ХЖП боли чаще носили тупой характер - (5 - 62.5%) детей, а острые и неопределенные боли встречались значительно реже (1 -12.5%). При сочетании ХЖП с холелитиазом клиническая картина становилась более четкой: острые н тупые боли встречались одинаково часто (по 4 - 40.0%). И лишь у каждого пятого ребенка болевой синдром носил неопределенный характер.

По всей вероятности, повышение частоты встречаемости острых болей у детей с ХЖП, сочетающегося с холелитиазом, а также у детей с ЖКБ связано с формированием конкрементов в полости ЖП и попаданием их в зоны повышенной болевой чувствительности (шейка, проток, карман Гартмана и др.), тогда как у детей с изолированным ХЖП болевой синдром формировался за счет структурных изменений стенки желчного пузыря и носил торпндный характер. В связи с малой выборкой эти аспекты требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, клшшческая картина ХЖП у детей не имеет специфических проявлений и по клиническим симптомам сходна с таковой др. заболеваний гастродуоденальной области.

Изучение биохимических показателей сыворотки крови показало достоверные различия у детей с ХЖП и холелитиазом (табл. 15).

Таблица 15.

Биохимические показатели сыворотки кроии наблюдаемых детей

I группа, п=40 II группа, п=44 П1 группа, п=50

Общий белок, г/л 74,78±3,33* 71,57±6,35 70,05±5,26

Альбумин, г/л 46,07±5,03 46,38±6,56 47,68±3,72

Глобулины, г/л 27,92±4,23* 25,08±7,20 23,00±5,19

а-1,% 3,27±1,67* 3,50±0,83 4,13±1,59

а-2, % 9,08±2,92* 9,28±2,13 10,63±1,67

0,% 10,07±3,23* 8,63±2,14 8,77±1,Ю

г, % 13,3±6,00 12,18±3,48 13,6±4,06

Примечание: п - количество детей;* - р<0,05 по сравнению с группой контроля

У детей с ХЖП показатели общего белка были достоверно выше, чем у детей II и III групп (74,78±3,33; 71,57±б,35 и 70,05±5,26 соответственно). Повышение уровня общего белка наблюдалось преимущественно за счет бета-глобулиновой фракции (10,07±3,23; 8,63±2,14 и 8,77±1,10 соответственно). Отмечалось незначительное снижение фракции альфа-глобулинов, что согласуется с ранее представленными работами по холестерозу желчного пузыря у детей (Косарева Т.М., 2009). Такие закономерности сохранялись во всех возрастных группах.

При исследовании других биохимических показателей у детей с ХЖП наиболее значимо менялась амилаза сыворотки крови и щелочная фосфатаза (табл. 17).

Таблица 17.

Биохимические показатели сыворотки кропи наблюдаемых детей

I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

ОБ, мкмоль/л 11,62±2,15 11,25±2,07 11,37±2,18

ПБ, мкмоль/л 6,26±1,24 6,96±1,18 7,25±1,09

НБ, мкмоль/л 4,02±1,62 4,22±1,58 6,60±2,16

АЛТ, ЕД/л 15,86±3,83* 27,63±5,67* 18,25±4,31

ACT, ЕД/л 23,82±4,12* 33,13±5,15 32,7б±5,61

а-амилаза, ЕД/л 125,83±26,14* 77,51±13,32* 109,83±14,14

ЛДГ.ЕД/л 3б,20±3,17 39,64±3,23 41,25±3,54

ЩФ, ЕД/л 41,63±5,82* 53,16±6,34 55,41±7,16

Примечаппе: ОБ - общий билирубин; ПБ - прямой билирубин; НБ - пепрямой билирубин; АЛТ - алапинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфераза; ЛДГ - лактатдегидрогеноза; ЩФ - щелочная фосфатаза; п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Повышение в сыворотке крови уровня ОХС было отмечено у 87,5% детей 1группы; у 91,2% детей Игруппы и у 64% детей III группы. Кроме того, у детей с ХЖП достоверно отличались все показатели липидограммы сыворотки крови от таковых у детей с ЖКБ (контрольная группа). Такие закономерности сохранялись и в зависимости от пола и возраста ребенка (табл. 19).

Лнпчдограмма сыворотки крови наблюдаемых детей

I группа, п=40 II группа, п=44 III группа, п=50

ОХС, ммоль/л 4,85±0,45* 5,Ю±0,67* 4,49±0,69

ТГ, ммоль/л 2,12±0,44** 1,88±0,40* 1,26±0,29

ЛПВП, ммоль/л 1,21±0,19* 1,23±0,28* 1,46±0,18

ЛПНП, ммоль/л 2,82±0,43* 3,05±0,61** 2,49±0,26

ЛПОНП, ммоль/л 0,97±0,40+* 0,86±0,35** 0,58±0,20

КА 3,01±0,31* 3,15±0,43* 2,08±0,41

Примечание: ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ЛПВП - липопротенды высокой плотности; ЛПНП липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП -липопротенды очень низкой плотности; КА- коэффициент атерогенности; * - р<0,05;

Это косвенно подтверждает предположение о своеобразном течении ХЖП в детском возрасте, поскольку, по данным литературы, повышение в сыворотке крови уровня ОХС при ХЖП у взрослых отмечено у каждого второго пациента и мало отличается от такового при ЖКБ (Иванченкова Р.А.,2003). Так, у детей с ХЖП достоверно увеличивался уровень трнглицерндов, ЛПНП и ЛПОНП и снижался уровень ЛПВП по сравнению с показателями детей с ЖКБ. Нарушение липидного обмена у детей с ХЖП за счет трнглицерндов и ЛПНП косвенно подтверждает гипотезу общности патологических процессов, происходящих в стенке желчного пузыря и сосудов, поскольку именно триглицеридам и ЛПНП придается особая роль в процессе атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы.

На различия в механизмах формирования патологического процесса при ХЖП указывает различия в изменениях стенки ЖП у наблюдаемых детей по ТАУЗИ (табл. 21).

Таблица 21.

Состояние стенки желчного пузыря по данным ультрасопографин

Наличие полипов Стенки неравномерно утолщены стенки уплотнены всего

<0,5см >0,5-2,5 см

п % п % п % п % п %

I группа 10 25,0* 10 25,0* 8 20,0* 12 30,0 40 100

II группа 0 0 20 45,5 12 27,3 12 27,3 44 100

Примечание: п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению со II группой.

Полученные нами данные подтвердили существующее мнение о стадийности течения ХЖП. Так, вначале появляется неравномерное утолщение стенок ЖП, и лишь со временем появляется уплотнение стенок ЖП, которое сначала носит очаговый, а затем и диффузный характер. При этом, чем старше ребенок, тем более выражены изменения в стенке желчного пузыря (табл.22).

При изучении морфологических вариантов ХЖП выявлено, что у детей чаще встречается очагово-сетчатая (14,0 - 35,0% и 32,0 - 72,7% соответственно) и днффузно-сстчатая формы ХЖП (13,0 - 32.5% и 12,0 - 27.3% соответственно) и значительно реже полипозная и полипозно-сетчатые формы ХЖП (5,0 - 12,5% и 8,0 - 20,0% соответственно), Что не согласуется с данными литературы, где отмечено, что у взрослых напротив, чаще

встречается полипозная и полипозно-сетчатые формы заболевания (Иванченкова P.A., 2005; Ильченко A.A., 2006).

Таблица 22.

Состояние стенки желчного пузыри по данным ультрасонографни

Наличие полипов Стенки неравномерно утолщены стенки уплотнены всего

<0,5см >0,5-2,5 см

п | % п | % п |% п | % п | %

I группа

0-3 года - 1 2 5,0* - - 2 5,0*

4-7 лет - 4 10,0 - - 4 10,0*

8-11 лет 2 5,0* 2 5,0* 2 5,0 4 10,0* 10 25,0

12-15 8 20,0* 1 2 5,0* 6 15,0 8 20,0* 24 60,0*

всего 10 25,0* | 10 25,0* 8 20,0* 12 30,0 40 100

II группа

0-3 года - - 5 11,4 [2 ¡4,5 2 4,5 9 20,5

4-7 лет - - 6 13,6 i 2 4,5 3 6,8 11 25,0

8-11 лет - - 5 11,4 2 4,5 3 6,8 10 22,7

12-15 - - 4 9,1 6 13,6 4 9,1 14 31,8

всего о | 20 45,5 12 273 12 273 44 100

1 Примечание: п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению со II группой.

Таким образом, для ХЖП у детей патогномоничными признаками являются: диспротеинемия (снижение альфа- и повышение бета-глобулинов), изменения липидного комплекса в виде повышения уровня триглнцеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижения ЛПВП в биохимических исследованиях сыворотки крови. Кроме того, как для изолированного ХЖП, так н для сочетанного с ЖКБ характерными ультразвуковыми признаками являются наличие полипов, очаговое (4,54 ± 0,32 мм) или диффузное (16,24 ±1,15 мм) уплотнение стенки ЖП, а также неравномерное утолщение стенки ЖП.

Результаты наблюдения многих исследователей за больными с холестсрозом желчного пузыря свидетельствуют об эффективности терапии УДХК в отношении клинических проявлений, нормализации СФЖП и липидного спектра крови [Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., 2008]. Между тем б литературе имеются сведения о возможном самостоятельном регрессе признаков холестероза желчного пузыря у взрослых больных с течением времени [Иванченкова Р.А., 2006]. Аналогичных данных в педиатрической практике нет.

В связи с этим для оценки эффективности консервативной терапии и наблюдения за самостоятельным течением заболевания все дети с холестсрозом желшюго пузыря (84) были разделены на 2 подгруппы: в 1а и Па подгруппы вошли дети, получавшие лечение, 16 и Нб не получавшие лечение (по 20 и 22 ребенка соответственно). Распределение детей в зависимости от тактики лечения представлено в табл. 23.

Таблица 23.

Распределение детей в зависимости от терапевтической тактики, %_

Тактика лечения I группа II группа Всего

м д м д м Д

п % п % п % п % п % п %

Консервативная терапия 13 32,5 7 17,5 И 25,0 И 25,0 24 28,6 18 21,4

Без лечения 13 32,5 7 17,5 11 25,0 И 25,0 24 28,6 18 21,4

Всего 26 65,0 14 35,0 22 50,0 22 50,0 48 57,1 36 42,9

Итого 40-100% 44-100% 84- 100%

Примечание: п - количество детей; м - мальчики; д - девочки; р=1,0.

Анализ дштмики клинических симптомов на фоне консервативной терапии показал, что из 30 детей с явлениями диспепсии, только у б они сохранялись после лечения. При этом у нз 14 детей 1а группы диспепсия сохранилась только у 2, а из 16 детей На группы - у 4 детей. В среднем соотношение детей с положительной динамикой составило 5 1. У детей, не получающих лечение диспепсия сохранялась, а у 5 детей, не имеющих ранее признаков диспепсии - появлялась.

Аналогичная закономерность отмечалась при анализе изменений характера болевого синдрома: у всех 9 детей с болями в животе отмечалось их исчезновение на фоне проводимой терапии, тогда у детей не получающих лечение количество детей выросло с 9 до 22.

При этом, у детей 1а группы абдом1П1альпый болевой, диспепсический синдромы купировались статистически значимо раньше, чем у детей Па группы, нарастание клинической симптоматики у не леченных детей достоверно различалось только по болевому синдрому (табл. 24).

Таблица 24.

Дииамнка клинических симптомов у детей с холестерозом желчного пузыря (днн)

Клинические проявления 1а группа На группа Р

и=14 п=16

«-« Абдоминальный болевой синдром 8,7* (8,0-17,0) 14,06 (14,0-29,0) Р=0,001

«-« Диспепсический сшщром 13,1 (13.0-26,0) 18* (16,0-34,0) Р=0,05

1б группа 116 группа

«+» Абдоминальный болевой сшщром 90,8 (22,0-169,0) 38,2 (18,0-76,0) Р=0,05

«+» Диспепсический сшщром 26,9 (11,0-27,0) 22,5 (11,5-25,0) Р>0,05

Примечание* - здесь приводятся: медиана (минимум-максимум)

Такие результаты динамики развития клинических симптомов могут бьпъ обусловлены более значимыми структурными изменениями желчного пузыря и бнохимнзма желчи в случаях сочетания ХЖП с холелитиазом.

При анализе времени пивелнровання признаков ХЖП па ТАУЗИ были получены аналогичные результаты (табл. 25).

Нормализация структуры стенки желчного пузыря по данным ТАУЗИ,%

Длительность лечения, мес. 1а подгруппа, п=20 На подгруппа, п=22

п % п %

До 3 мес (2,7±0,3) 3 15,О* 1 4,5

4-6 мес (5,5±0,6) 4 20,0* 2 9,1

7-9 мес (8,3±0,8) 6 30,0* 2 9,1

10-12 мес (11,7±0,5) 4 20,0 5 22,7

13-18 мес (16,9±1,2) 2 10,0* 7 31,8

19-24 мес (22,3± 1,8) 1 5,0* 5 22,7

Всего 20 100% 22 100%

Примечание: п - количество детей; * - р<0,05 по сравнению с Па подгруппой

Средние значения длительности консерватиипой терапии (КТ) в целом по группам были: 1а группа - 9,13±2,56 мес; Па группа - 14,57±4,25 мсс. Обращало на себя внимание, что у детей с изолированным ХЖП длительность лечения достоверно меньше, чем у детей, где ХЖП сочетался с калькулезом и составила 1 1,6, р<0,05.

Учитывая литературные данные, что ХЖП чаще встречается у мальчиков, представляло интерес изучить эффективность КТ в зависимости от пола ребенка и длительности приема лекарственных средств (табл. 26).

Таблица 26.

Нормализация структуры стенки желчного пузыря по данным ТАУЗИ в зависимости от пола, М±ш___

Длительность лечения, мес. 1а группа, п=20 На группа, п=22

м Д м Д

п % п % п % п %

До 3 мес (2,7±0,3) 3 15,0* 0 0 1 4,5 0 0

4-6 мсс (5,5±0,6) 3 15,0* 1 5,0 1 4,5 1 4,5

7-9 мес (8,3±0,8) 5 25,0* 1 5,0 1 4,5 1 4,5

10-12 мсс (11,7±0,5) 2 10,0 2 10,0 3 13,6 2 10,0

13-18 мес (16,9±1,2) 0 0* 2 10,0 3 13,6 4 18,2*

19-24 мес (22,3±1,8) 0 0* 1 5,0* 2 9,1* 3 16,6*

Всего 13 65,0 7 35,0 11 50,0 11 50,0

Итого 20-100% 22- 100%

Примечание: п - количество детей; м - мальчики; д - девочки; * - р<0,05 по сравнению с группой контроля

Средине значения длительности КТ составили:

1а группа - мальчики - 7,31±1,9 мес, девочки - 13,4±3,2 мес; На группа - мальчики -14,21 ±3,8 мес, девочки - 19,12±4,3 мсс. Обращало па себя внимание, что при ХЖП эффект на фоне КТ паступал достоверно быстрее у малышков: м д - 1.0 1.8; 1.3 1.0 по группам соответственно, р<0,05. Степень нивелирования признаков ХЖП по данным ТАУЗИ также была различной (табл.27).

Наилучшие результаты мы получили в 1а группе: полное нивелирование признаков холестероза наблюдалось у 15 (75,0%) детей, тогда как во На группе оно наблюдалось у 8 (36,4%) детей, р<0,05. У детей На группы чаще удавалось добиться чаеппшого нивелирования

признаков - у 11 (50,0%) детей Па группы; и у 4 (20,0%) детей 1а группы, р<0,05. Эффективность КТ в 1а группе была достоверно выше, чем во На группе. Из 20 детей 1а группы консервативная терапия оказалась неэффективна лишь у 1 (5,0%) (р<0,05 по сравнению с На группой), тогда как во На группе прием ЛС оказался неэффективным у 3 детей (13,6%).

Таблица 27.

Степень эффективности консервативной терапии, %

Динамика ТАУЗИ признаков 1а гр гапа, п=20 Па группа, п=22

п % п %

Полное нивелирование признаков ХЖП 15 75,0* 8 36,4

Частичное ннвелировапие признаков ХЖП 4 20,0* 11 50,0

Без динамики 1 5,0* 3 13,6

Всего 20 100% 22 100%

Примечание: п - количество детей; ХЖП - холестсроз желчного пузыря; * - р<0,05 по сравнению с Па группой.

Такую динамику эффективности КТ можно объяснить динамикой развития патологического процесса при ХЖП у детей. Известно, что ЛС, используемые для лечения как ХЖП, так и ЖКБ способствуют нормализации холестеринового обмена, но не оказывают влияния на обмен макро- и микроэлементов (Са+; М§+;81+ и др.). При ХЖП на фоне лечения уменьшается количество «пенистых» (наполненных холестерином) клеток в слизистой оболочке (СО) желчного пузыря. Стенка ЖП постепенно восстанавливает свою структуру. При выполнении ТАУЗИ в этих случаях отмечается полное нивелирование признаков ХЖП. В случаях, когда заболевание течет длительно, стенки желчного пузыря склерозируются. На ТАУЗИ полного нивелирования признаков ХЖП достичь не удается. При этом вполне закономерным является боле медленная динамика у детей, где ХЖП сочетался с ЖКБ. В настоящее время достоверно доказанным является факт развития склероза и дистрофии стенки желчного пузыря у детей с ЖКБ (Жаров А.Р., 2003).

Анализ по половой принадлежности показал большую эффективность КТ у мальчиков. Так, полное нивелирование признаков ХЖП наблюдалось у мальчиков с изолированным ХЖП чаще, чем у девочек (9 - 45,0% и 6 - 30,0% соответственно), тогда как у детей На группы эти соотношения были одинаковыми (4 -18,2%) мальчиков и (4 -18,2%) девочек.

Интересные данные были получены при оценке состояния буферной функции желчного пузыря (табл. 28).

Так, в результате лечения у детей 1а группы сократительная способность желчного пузыря достоверно увеличились по сравнению с исходными показателями в среднем на 26,2 ± 2,3% (р<0,05) и по своим значениям соответствовала нормотонической функции. Аналогичных результатов удалось достичь и у детей На группы: ССЖП увеличилась па 29,9 ± 5,4% (р<0,05).

Напротив, в процессе динамического наблюдения за детьми, не получавшими лечение было обнаружено, что ССЖП в 16 группе снизилась на 14,6 ± 3,6%, п во 116 группе - на 21,7 ±

7,2% (р<0,05 по сравнению с исходными показателями), что в значительной степени усугубило течение холестероза желчного пузыря.

Таблица 28.

Сократительная способность желчного пузыря по данным динамической

Дети, получавшие КТ

1а группа, п=20 Па группа, п=22

До лечения После лечения До лечения После лечения

52.36 ± 5.64 66.08 ±7.22* 48,54 ±6.31 63.08 ±8.16*

Результат

Гипотония Нормотония Гипотония Нормотония

Лети, не получавшие лечение

16 группа, п=20 Пб группа, п=22

Начало наблюдения Конец наблюдения Начало наблюдения Конец наблюдения

54.48 ±7.12 47,52 ± 8,30* 50,12 ±5.78 41.20 ±6.54*

Результат

Примечание: К'Г - консервативная терапия; п - количество детей; * - р<0,05 по | сравнению с исходными показателями_|

Анализ динамики лабораторных показателей сыворотки крови показал, что уже через 3 месяца от начала консервативной терапии отмечалось достоверное снижение показателей липидного спектра по сравнению с исходными значениями, р<0,05. При этом уже через 6,2±1,3 мес. от начала лечения показатели липидного спектра соответствовали возрастным нормам во всех наблюдаемых группах (табл. 29).

Таблица 29.

Динамика биохимических показателей липидного спектра крови у наблюдаемых детей на фоне консервативной терапии__

| Исходно | Змее | 6 мес | 9 мес | 12 мес | 18мсс | 24 мес

1а группа, п=20

ОХС, ммоль/л 4,85*0,45 4,45*0,44* 4 3 1*0,31* 4,15*0,27* 3.85*031* 3,58*031* 3,50*0,24*

ТГ, ммоль/л 2.121.0И4 1,65*0,22* 1,50*0,24* 1,43*0,22* 1,42*039* 132*0,27* 131*0,22*

ЛПВП, ммоль/л 131*0.19 138*0,19 131*0,19* 1,40*037« 1,45*0,19* 1,45*0,44* 1,50*0,27*

ЛПНП, ммоль/л 2,82*0,43 2,42*0,24* 232*037* 2,10*0,44* 1,75*0,22* 1.53*034« 1,40*0,19*

ЛПОНП. ммоль/л 0.97*0,40 0,75*0,19* 0,68*0,22* 0,65*0,22* 0,65*0,19* 0,60*0,27* 0,60*0,22*

На группа, п-22

ОХС, ммоль/л 5,10*0,67 4,77*0,37* 435*0.15* 4,12*039* 3,В5±037* 3,70*0,31* 3,71*0,40*

ТГ, ммоль/л 1,88*0,40 1,87*0,28 1,78*0,17* 1,65*0,40« 1,48*0,15* 132*038* 131*0,17*

ЛПВП, ммоль/л 1,23*0,28 1,27*0,15 131*0,28 132*0,19* 138*0,19* 1,51*0,17* 1,55*0,37«

ЛПНП, ммоль/л 3,05±0,61 2,71*0,40* 233*0.17* 2,05*037* 1,81*0,15* 1,59*0,40* 1,61*0,15*

ЛПОНП. ммоль/л 0,86*0,35 0.85*0.19 0,81*0,15* 0,75*0,17* 0.67*0,15» 0,60*0,17* 0,55*0,19*

Дети, не получавшие КТ, и-М2

10 группа, п=20

ОХС, ммоль/л 4.96*035 4,98*0,32 5,05*0,42* 5301.035* 535*0.42* 5,55*0,41* 5,85*0,55*

ТГ, ммоль/л 2,10*0,41 2,10*038 2,2СЬО,48 23Ы-037* 2,42*0,48* 2,53*0,52* 2,53*0,61*

ЛПВП. ммоль/л 133*0,20 133*0.17 1 ЗОЮ,21 1,20*0,24 1,20*0,28 1,15*035* 1,15*0,41*

ЛПНП, ммоль/л 2,89*0,47 2,91*0,44 2,85*0,41 2,93*0,45 3,05*0,54* 335*0,49* 3,55*0,67*

ЛПОНП, миаль/л 0,95*0,31 0,95*0,28 1,00*0,24 1,07*0,25* 1.10*038* 1,15*0,31« 1,15*0,41*

116 группа, п-22

ОХС. ммоль/л 5,00*0,64 5,05*0,54 5,17*0.41* 531*0,52« 5,45*0,64« 5,65*0,61« 5,95*0,84*

ТГ, ммоль/л 1,88*037 1,88*035 1,99*0,25 2,10*0,37* 2.53*0.46* 2,64*032« 2,64*0,57«

ЛПВП, ммоль/л 133*0,25 1.23*0,27 1.21*036 1301039 1.2(Н034 130*0,40 1,18*0,45«

ЛП11П,ымоль/л 3,55*0,58 3,60*0,56 3,06*0,80* 3,07*0,21« 3,10*0,66* 3,25*0,65« 3,56*0,78«

ЛПОНП, ммоль/л 0.86*032 0,86*035 0,90*0,30 0,95*0,17* 1,15*0,41* 1,20*0,25« 1,20*0,52«

Примечание: ОХС - общий холестерин; ТГ - триглнцериды; ЛПВП - липопротекпы высоко!! плотности; ЛПНП - липопрошщы шпкоП плотности; ЛПОНП - липопротенлы очень шпкоП плотности; КТ - коисериатипная терший; * - р<0,05 по сраокемшо с исходными показателями.

Показатели липидиого комплекса имели достоверное увеличение у детей с ХЖП каждые 6 мес; у детей с ЖКБ отмечалось более равномерное нарастание показателей и достоверные различия отмечались через 12-18 мес. от начала наблюдения.

Таким образом, полученные в ходе проводимого нами исследования данные указывают на необходимость проведения детям с холестерозом желчного пузыря комплексной

консервативной терапии (рис. 3).

выводы

1. Холестероз желчного пузыря у детей не имеет специфической клинической картины, протекает под маской других заболеваний пищеварительного тракта (гастритов, гастродуодснитов, язвепнон болезни). Чаще встречается у мальчиков.

2. Патогномоничными лабораторными критериями для холестероза желчного пузыря у детей являются: диспротеинемия (снижение альфа- и повышение бета-глобулинов), изменения липндного комплекса в виде повышения уровня трнглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижения ЛПВП в биохимических исследованиях сыворотки крови.

3. Для изолированного ХЖП у детей характерны очагово-днффузная и диффузная формы заболевания; для сочетанного с ЖКБ - наличие полипов, а также очаговое (до 5мм) или диффузное (5-25мм) уплотнение стенки желчного пузыря.

4. Наиболее значимыми прогностическими критериями формирования холестероза желчного пузыря у детей являются: избыточная масса тела при рождении, ускоренные темпы физического развития, подростковый возраст, мужской пол; наследственная отягощенность по сахарному диабету 2 типа, ожирению, язвенной болезни.

5. Альтернативным методом лечения при холестсрозе желчного пузыря у детей является консервативная терапия. Лечение тем эффективней, чем меньше длительность заболевания.

6. Использование комплексной терапии с учетом состояния печени и буферной функции желчного пузыря позволяет избежать побочных эффектов и восстановить буферную функцию желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНАЦИИ

1. Выявленные изменения в стенке желчного пузыря в виде се уплотнения, утолщения, наличия полипозпых образований должны нацелить практического врача на проведение комплексного обследования больного с целью исключения у него холестероза желчного пузыря.

2. Выявление описанных в работе факторов риска формирования холестероза желчного пузыря, таких как, избыточная масса тела при рождении, ускоренные темпы физического развития, подростковый возраст, мужской пол, наследственная отягощенность по сахарному диабету 2 типа, ожирению, позволит врачу-педиатру поставить диагноз в максимально ранние сроки.

3. Разработанный автором алгоритм лечебной тактики рекомендуется использовать для выбора альтернативной тактики лечения холестероза желчного пузыря.

24

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Богомаз JI.B., Щербаков П.Л., Алексеева Ю.Е., Ермоленко Н.С., Кочетова Е.А., Шакаряп К.А.Днагаостпческий алгоритм заболеваний билиарного тракта у детей Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.-№1-С.8-14.

2. Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Кочетова Е.А. Шакарян К.А. Клиннко-морфологическне особенности холестероза желч1гого пузыря у детей Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.- №1-С.20-24.

3. Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Кочетова Е.А., Шакарян К.А., Ермоленко Н.С. Диагностические возможности иитраскопических методов исследования при холестерозе желчного пузыря у детей // Сборник материалов XIV копгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрин».-2010.-С.430.

4. Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Кочетова Е.А., Ермоленко Н.С., Шакарян К.А. Морфогенез холестероза желчного пузыря у детей // Материалы 10-го юбилейного съезда НОГР.-2010.-С86.

5. Шакарян К.А., Кочетова Е.А., Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Лупаш Н.Г. Клинико-патогенетические особенности желчнокаменной болезни у детей раннего возраста // Материалы 10-го юбилейного съезда НОГР.-2010.-С.90.

6. Харитонова Л.А., Запруднов A.M., Богомаз Л.В., Царькова О.Н, Косарева Т.М., Алексеева Ю.Е., Кочетова Е.А., Шакарян К.А., Курамшин P.P. Обмспно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей (алгоритмы диагностики и лечения): учебно-методическое пособие; РГМУ // Под ред. Л.А. Харитоновой, A.M. Запруднова; ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ISBN 978-5-903274-34-5.- 20Ю.-40с.

7. Кочетова Е.А., Ермоленко Н.С., Косарева Т.М., Харитонова Л.А., Шакарян К.А. Возможности консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря у детей // Сборник материалов 17 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-2010.-С.420-421.

8. Шакорян К.А., Ермоленко Н.С., Косарева Т.М., Кочетова Е.А., Харитонова Л.А. Особенности лечебной тактики при желчнокаменной болезш! у детей раннего возраста // Сборник материалов 17 Российского национального конгресса «Человек и лскарство».-2010.-С.479.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза; АР - аномалии развития; ACT - аспартатамннотрансфераза; БТ - билиарнын тракт;

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта; ГБ - гипертоническая болезнь; ГД- гастродуоденит;

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей;

ДРБТ - дисфункциональные расстройства билиарного тракта;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЖП - желчный пузырь;

КА - коэффициент атерогенностн;

КТ - компьютерная томография;

ЛДГ - лакгатдегидрогеназа;

ЛПВП - липопротеины высокой плотности;

ЛПНП - липопротеины низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности;

МРТ - магниторезонансная томография;

НБ - непрямой билирубин;

ОКДЦ - окружной консультативный диагностический центр;

ОБ - общий билирубин;

ОХС - общий холестерин;

ПБ - прямой билирубин;

ПЖ - поджелудочная железа;

РАМН - Российская академия медицинских наук;

РГМУ - Российский государственный медицинский университет;

РП - реактивный панкреатит;

СВАО - северо-восточный административный округ;

СД - сахарный диабет;

ССЖП - сократительная способность желчного пузыря;

ТАУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование;

ТГ - триглицериды;

УДХК - урсодеоксихолевая кислота;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФУВ - факультет усовершенствования врачей;

ХГ - хронический гастрит;

ХГД - хронический гастродуоденит;

ХЖП - холестероз желчного пузыря;

ХП - хронический панкреатит;

ХС - холестерин;

ЩФ - щело«тая фосфатаза;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование;

ЯБ - язвенная болезнь;

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген.

ЗакЦЩШ. Объем 1 п. л. Тираж 100 Отпечатано в ООО «Петрорутп».

.Мщ'киг

.Пашг

■и 02-06

2010184214

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту болезней билиарного тракта у детей. Поводом для таких обращений в детском возрасте обычно являются различные, так называемые, дисфункциональные расстройства сфинктера Одди и желчного пузыря, ранее именуемые как дискинезии желчевыводящих путей. По мнению многих авторов, в дальнейшем будет сохраняться тенденция к росту функциональных и органических заболеваний билиарной системы.

В настоящее время значительно расширились представления об этиологии и патогенезе заболеваний билиарного тракта. Изучены механизмы желчеобразования и желчевыделения. С помощью молекулярной физиологии определены внутриклеточные процессы секреции желчи гепатоцитами. Описаны транспортные системы, участвующие в переносе основных компонентов желчи. Дополнены знания о механизмах литогенеза. Доказано, что желчный пузырь является не только резервуаром для хранения желчи, но обладает всасывающей, секреторной, двигательной, гормонопродуцирующей и другими функциями. Нарушение одной или нескольких функций желчного пузыря приводит к развитию патологических состояний функционального или органического характера, сопряженных с билиарной системой. Так, утрата желчного пузыря в связи с холецистэктомией отражается на процессах пищеварения и сопровождается зачастую нарушениями всасывания или переваривания пищи. Последние обычно обусловлены дисфункцией поджелудочной железы с дефицитом ферментов. В связи с выше изложенным, наметилась тенденция к переоценке устоявшихся взглядов на исключительно воспалительный генез заболеваний билиарного тракта у детей.

В настоящее время среди болезней билиарного тракта в детском возрасте лидируют аномалии и пороки развития, а также обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта желчных путей. Среди них стали диагностироваться холецистозы, среди которых наиболее часто встречается холестероз желчного пузыря.

Несмотря на то, что первые сведения о холестерозе желчного пузыря появились более 150 лет назад, до настоящего времени это заболевание остается малоизученным. Длительное время заболевание считалось редким. До сих пор сведения о распространенности, патогенезе, диагностике, клиническом течении холестероза желчного пузыря остаются весьма противоречивыми. Эпидемиология последнего свидетельствует о вовлечении в этот процесс больных всех возрастных групп. В настоящее время эта проблема привлекла внимание педиатров. Холестероз желчного пузыря выявляется у каждого пятого ребенка с холелитиазом и является диагностической находкой при выполнении холецистэктомии [21; 23]. Появились работы о возможности диагностирования холестероза желчного пузыря при выполнении трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографий в детском возрасте [49; 50]. Однако не изучены клинико-патогенетические механизмы формирования патологического процесса при холестерозе желчного пузыря у детей. Не отработаны вопросы терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря в детском возрасте.

Цель исследования: оптимизация лечебной тактики холестероза желчного пузыря у детей на основании выявленных факторов риска его формирования Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину холестероза желчного пузыря у детей

2. Определить факторы риска, способствующие отложению холестерина в стенке желчного пузыря у детей

3. Разработать критерии прогнозирования течения холестероза желчного пузыря в зависимости от факторов риска

4. Определить эффективность консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря у детей

5. Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм лечебной тактики при холестерозе желчного пузыря у детей Научная новизна

Впервые изучены особенности клинической картины холестероза желчного пузыря у детей в зависимости от пола и возраста ребенка. Определено, что холестероз желчного пузыря у детей чаще протекает бессимптомно и сопровождается нарушением липидного обмена с достоверным повышением в сыворотке крови больных детей общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также белковых фракций, в частности, (З-лактоглобулина.

Проведена оценка эффективности консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря в детском возрасте. Показано, что чем ранее от начала заболевания начата консервативная терапия, тем выше терапевтический эффект. Показано, что эффективность консервативной терапии зависит от морфологического варианта холестероза желчного пузыря. Так, при очагово-диффузной и диффузной формах холестероза желчного пузыря положительная динамика на фоне лечения наступает в 2 раза быстрее, чем при полипозной и полипозно-сетчатой формах и составила 6,0 ± 1,2 и 11,1 ± 3,2 соответственно. Впервые разработаны критерии прогнозирования течения холестероза желчного пузыря в зависимости от пола, возраста ребенка и факторов риска. Разработан алгоритм лечебной тактики и диспансерного наблюдения за детьми с холестерозом желчного пузыря.

Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения холестероза желчного пузыря у детей

2. Выявленные факторы риска формирования признаков холестероза желчного пузыря позволят диагностировать заболевание на его ранних стадиях.

3. Полученные в работе фактические данные о течении и исходах холестероза желчного пузыря у детей позволят педиатрам прогнозировать течение патологического процесса и определять показания и противопоказания к консервативной терапии.

4. Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм лечения и диспансерного наблюдения за детьми с холестерозом желчного пузыря позволит предотвратить инвалидизацию детей. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники - Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125,99) г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФУВ Российского государственного медицинского университета. Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, марта 2010 г.), XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г.), на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 12 рисунками, 37 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Холестероз желчного пузыря у детей не имеет специфической клинической картины, протекает под маской других заболеваний пищеварительного тракта (гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни). Чаще встречается у мальчиков.

2. Патогномоничными лабораторными критериями для холестероза желчного пузыря у детей являются: диспротеинемия (снижение альфа- и повышение бета-глобулинов), изменения липидного комплекса в виде повышения уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижения ЛПВП в биохимических исследованиях сыворотки крови.

3. Для изолированного ХЖП у детей характерны очагово-диффузная и диффузная формы заболевания; для сочетанного с ЖКБ - наличие полипов, а также очаговое (до 5мм) или диффузное (5-25мм) уплотнение стенки желчного пузыря.

4. Наиболее значимыми прогностическими критериями формирования холестероза желчного пузыря у детей являются: избыточная масса тела при рождении, ускоренные темпы физического развития, подростковый возраст, мужской пол; наследственная отягощенность по сахарному диабету 2 типа, ожирению, язвенной болезни.

5. Альтернативным методом лечения при холестерозе желчного пузыря у детей является консервативная терапия. Лечение тем эффективней, чем меньше длительность заболевания.

6. Использование комплексной терапии с учетом состояния печени и буферной функции желчного пузыря позволяет избежать побочных эффектов и восстановить буферную функцию желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНАЦИИ

1. Выявленные изменения в стенке желчного пузыря в виде ее уплотнения, утолщения, наличия полипозных образований должны нацелить практического врача на проведение комплексного обследования больного с целью исключения у него холестероза желчного пузыря.

2. Выявление описанных в работе факторов риска формирования холестероза желчного пузыря, таких как избыточная масса тела при рождении, ускоренные темпы физического развития, подростковый возраст, мужской пол, наследственная отягощенность по сахарному диабету 2 типа, ожирению, позволит врачу-педиатру поставить диагноз в максимально ранние сроки.

3. Разработанный автором алгоритм лечебной тактики следует использовать для выбора альтернативной тактики лечения холестероза желчного пузыря.