Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РГб 0/1

рылло

Андрей Георгиевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕСТЕРОЗА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЕГО ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14,00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Н'а у ч н ы й руководитель: доктор медицинских наук профессор В. М. Трофимов.

Научный консультант: кандидат медицинских наук С. А. Калашников.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н. Н. Артемьева, доктор медицинских наук профессор Ф. X. Кутушев.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

ской академии (194175, С.-Петербург, ул. Лебедева, д. 0).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Защита состоится « на заседании диссертационного

1995 г. в /У

г. в I *7 час.

совета Ь 106.03."

.04 при Военно-медицин-

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

- 1 -ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теш. Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений является одной из наиболее важных в современной медицине. Несмотря на существенные достижения в этой области, распространенность "болезни цивилизации" не снижается. Среди населения в различных возрастных категориях JffiB выявляется в 10-40% СГребнев А.Л. с соавт., 19S0; Минушкин О.Н., Бурди-на Б.Г.. 1990; Jc?nowi tz Р. et al., 1989; Sauerbruch Т., Paum-gartner G., 19861. Увеличивается число осложненных форм холелитиаза, что не позволяет существенно снизить показатели смертности, прежде всего среди лиц пожилого и старческого возраста [Gunther В., et al., 1988; Gutman Н. et ab, 1988].

В этих условиях особенно остро стоит вопрос о расширении показаний к оперативному лечению до развития не только смертельно опасных осложнений, но и выраженных клинических проявлений ЖКБ. Однако отношение врачей к хирургическому лечению больных с малосимптомным течением холелитиаза и "камненосителей" неоднозначно. Вопросы этиологии и йатоге<зза заболевания, а такхе современные возможности лечения таких больных оказались наименее изученными.

В настоящее время стали широко использоваться новые методы диагностики холелитиаза, активно разрабатываются нехирургические и щадящие способы его лечения. Некоторые из них, в частности, дистанционная литотрипсия (ДЛГ) желчных камней, являются атравматичкнми и ¡фактически безопасными [Стрекаловский В.П. с соавт., 1993; Heberer G., Meiser 5. et al., 1590; 1989; Staritz M., Hatfenmueller F., 1988]. Однако ДЛТ не всегда эффективна и

- г -

sсе является радикальным методом лечения Weberer G. et al., 1988; Sackmann M. et al., 1990; Sauerbruch T., 1988; Trede M., Scnaupp W., 1990; Wang B.S. et al., 1990] и, следовательно, не может заменить холец'ттэктомию. В то же время литотрипсию, вероятно, в определенных условиях можно, рассматривать альтернативным методом у больных с малосимптомным или бессимптомным коле цистолитиазом. По данным литературы [Старков Ю.Г., 19821 прежде всего у этой категории больных следует ожидать наибольшего эффекта от неоперативных методов лечения.

С этой точки зрения наше внимание привлекла особая форма поражения желчного пузыря - холестероз, отличительной особенностью которого является наличие в слизистой оболочке органа переполненных холестерином ксантомкых клеток. Как известно, холестероз может обнаруживаться как при наличии, мк и при отсутствии конкреыетов в щелчком пузыре. Пои этом следует отметить, что ряд авторов считают холестероз "прелюдией ККБ" [Розанов B.C., Пекин В.А., 1973]. Некоторые из них указывают, что холестеразные изменения наиболее часто встречаются при так называемых "ранних" операциях у Сольных с холелитиазсм [Grosse H., 19871. Изучение этой патологии начато еще в прошлом веке, однако многие вопросы, связанные с подобным состоянием, далеки от своего решения и в настоящее время. Как холестероз проявляет себя клинически? Имеет ли он связь с камнеобразованием? Какие методы диагностики следует считать надежными? Какова лечебная тактика у таких больных? Остаются нерешенными вопросы отбора больных на разные виды лечения.

Цель и задачи работы. Цель исследования - с учетом результатов изучения клинических и морфологических проявлений холее-

тероза желчного пузыря определить современные возможности его .диагностики и лечения в хирургической клинике.

В работе решались следующие задачи :

I. Пронести сравнительное изучение хлттескнх и морфологических данных при различных формах холестероза желчного пузыря с обращением внимания на особенности симптоматики, характера течения заболевания и, гистологического строения желчного пузыря.

'¿. Выяснить современные возможности диагностики различных ■[•орм холестероза желчного пузыря.

3. Исследовать биохимические особенности крови, иелчи, ее цонометрические свойства, а также структуру и состав конкрементов при хояестерозе.

•1. Изучить возможные исходы холестероза желчного пузыря и их значение для выбора лечебной тактики.

!). Определить алгоритм выбора метода лечения различных Форм холестероза желчного пузыря с учетом наличия или отсутствия лО.челигназа.

Научная цопизна. При специальном изучении частоты холесте-поаа впервые установлено, что такое поражение желчного пузыря ретречается почти всех случаях с чисто или преимущественно холестериновыми камнями и почти у половины больных ЖКБ, подвергнутых оперативному лечению.

впервые осуществлена комплексная оценка состояния больных <; холестеро&ом желчного пузыря с учетом клинических, морфологических, биохимических и ионсметрических исследований. При сравните и.¡ом изучении типических и морфологических данных при г-•-.■<',< <{•;•!;!.«'.* э'.ыг'лета определенная зависимость

между характером клинических проявлений заболевания и выражен: ностью холестероза желчного пузыря. С нарастанием клинических симптомов болезни исчезают или стеловятся менее заметными признаки холестероза, изменяется число, состав и величина конкрементов. Они становятся более многочисленными, нарастает частота обнаружения нехолестеринозых и смешанных камней. В то же время, холестериновые конкременты встречаются реже, а размеры их увеличиваются.

Результаты изучения клинико-морфологических данных позволяют рассматривать появление холестероза как один из путей, ведущих к ка),(необразованию, и прежде всего в тех случаях, когда в центре конкремента обнаруживаются'клетки, напоминающие ксантом-ные, которые могли сыграть роль ядра прецийитаций холестерина при наличии лигогенной желчи. При- этом показано, что образование камней при холесгерозе жёлчного пузыря'не является фатально неизбежным.

Получены данные, позволяющие выделить в развитии ЖЕ'при наличии холестероза желчного пузыря, малосимптомнуто или латентную стадию, когда формирующиеся■холестериновые камни, как правило, не вызывают сколько-ниСудь выраженной картины заболевания и низка опасность' развития каких-либо осложнений. Таким больным наиболее целесообразны предложения по лечению с использованием 'ДЛТ или лапароскопической холецистэктомии. В этой стадии холестериновые камни в наибольшей степени подвергаются разрушению ударными волнами, а воспалительны изменения стенки желчного пузыря, как правило, отсутствуют /ли незначительны.

Показано,.что комплексная оценка эхографических характеристик- .'камней 'и 'станки- желчного гузыря при ультразвуковом ио-

следовании (УЗЯ) в большинстве случаев является достаточным и надежным способом диагностики холестеринового литиаза при отборе больных на ДЛТ.

Практическая значимость работы. Б результате проведенного исследования получены конкретные данные для решения ряда вопросов по диагностике и лечению больных с ходестерозом желчного пузыря. Отмечено, что наиболее значимые сведения, которые необходимы для диагностики, могут бить получены при УЗИ, при этом определены основные (достоверные) и дополнительные (вероятностные) ультразвуковые признаки ксантомных отложений.

Исходя из выявленных клинико-морфологических особенностей холестероза желчного пузыря установлена необходимость дифференцированного подхода в лечении больных с различными его формами. Пои выборе метода лечения, наряду с клиническими данными, следует учитывать ультразвуковые признаки, характеризующие степень выраженности проявлений холестероза стенки желчного пузыря и особенности содержащихся в нем конкрементов.

Показано, ■ что выявленные отличительные особенности клинических проявлений холестероза желчного пузыря следует учитывать при дифференциальной диагностике с заболеваниями других органов, исходя из наблюдений, указывающих, что холестероз сам по себе, даже с наличием небольших холестериновых конкрементов, не вызывает ярких клинических проявлений, или протекает бессимптомно.

Б соответствии с установленными возможными исходами холес-тероаа желчного пузыря определена лечебная тактика у таких больных при отсутствии у них конкрементов в желчном пузыре.

Гыделена группа больных с калькулезным ходестерозом хелч-

- б -

ного пузыря, у которых применение ДЛТ наиболее успешно, а использование лапароскопической холецистэктомйй может быть осуществлено с наименьшими.техническими трудностями.

Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры абдоминальной хирургии им.С.П.Федорова К кафедры урологии Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии (СПб, 1992), на республиканской научно-практической конференции по актуальным проблемам амбулаторной хирургии (СПб, 1992), на научной конференции по актуальным вопросам клинической диагностики (СПб, 1693), на XX юбилейной научной конференции в ЦВКГ им.П.В.Мандрыка, посвященной современным методам диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста (Москва, 1994).

По теме диссертации опубдрсовано четыре научные работы/

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, црактических рекомендаций и списка литературы, который включает 77 отечественных и 129 иностранных источников. Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, содержит 79 рисунков и 6 таблиц.

Положения, выносимые на защиту:

1. Холестеооз-- одно из частых (43.7%) поражений стенки желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите, и прежде всего при холестериновом лэтиазе (77.42), не.является устойчивым состоянием. С развитием жегг-аокаченной болезни при нарастании воспалительных изменений в. р^«;*?. »жлчиого'пузыря

его проявления уменьшаются или исчезают, сопровождаясь изменением качественного и количественного состава конкрементов и нарастанием клинических проявлений заболевания. Холестероз стенки желчного пузыря при отсутствии в нем конкрементов с течением времени может исчезнуть или стать более заметным.

2. Ультразвуковое исследование является надежным методом диагностики холестероэа желчного пузыря. К основным признакам ¡фантомных отложений в стенке желчного пузыря относятся полипо-видные включения и зхолоэитмвные яркие участки с характерными "засветками". Дополнительным признаком холестероэа следует считать наличие точечных эхопозитивных включений, придающих контуру желчного пузыря вид "пунктирной линии". Диагностическая значимость этого признака усиливается при наличии в желчном пузыре небольших по объему эхопозитивных конкрементов правильной округлой формы.

3. Длй лечения больных с наличием холестероэа и холестериновых конкрементов следует,считать целесообразным использование цадящих методов, с включением дистанционной литотрипсии и лапароскопической колецистэктомии. Проведение дистанционной литотрипсии наиболее эффективно у больных с одиночным эхопозитивным камнем правильной округлой формы размером до 20 мм в функционирующем желчном пузыре с признаками холестероэа, при отсутствии выраженных клинических проявлений желчнокаменной болезни или ее осложнений.

4. Больные с бескаменным холестерозом нуждаются в динамическом наблюдении как группа риска по холецистолитиазу. Оперативному лечению подлежат лишь те из них, у кого имеются сомнения в холестериновой природе полипов.

о к

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 773 больных- с заболеваниями желчного пусыря, находившихся на лечении в клинике абдоминальной хирургии им.С.П.Сидорова Военно-медицинской академии. 614 больных имели различные формы холестероза желчного пузыря. При этом у 531 из них в желчном пузыре находились камни и, следовательно, имелся калькулезный холестероз, и у 83 - камки отсутствовали, и холестероз был бескаменным. Из указанных 531 больного прооперировано 4У0 и 41 подвергнут ДЛТ. Из 83 человек с бескаменным холестерозом холецистэктомия выполнена у и.

Контрольную группу составили остальные 159 больных желчно-•каменной болезнью, у которых не было признаков холестероза жёлчного пузыря. Среди них операция осуществлена у 147, а ДЛТ -У 12.

Таким образом, гистологически верифицированным материалом для анализа г>ослух;.ли результаты обследования 648 оперированных больных, у остальных 125 человек наличие или отсутстьие холестероза подтверждено при ультразвуковом исследовании.

У больных изучались клиника и течение ЖКБ, частота и характер осложнений, особенности выполнения оперативных вмешательств и их результаты, выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре, состав и структура содержащихся'в кем конкрементов, бактериологические, манометрические и биохимические характеристики- желчи, лииидный обмен крови, а также возможности лучевой'диагностики холостероза желчного пузыоя. Специальному

изучению подвергнуты реаультати дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии в эксперименте и у больных калькулезным холес-терозом.

КИИШШО-МОРФОЛОГИ'lECKiiE. ОССгЁШЮС'ГН и диагностика КАЛЬКУ J1E3ИСТ'О XOJIECTEPORA ЖЕЛЧНОГО ПУЗНРЯ

При выяснении частоты ходесгероза желчного нузнрп было установлено, что ксантоматоа слизистой оболочки является нередкой находкой при хроническом калькулезном холецистите. При целенаправленном исследовании подобные изменения обнаружены у 43.7% оперированных больных. При этом установлено, что при наличии в келчнон пузыре конкрементов с высоким содержанием холестерина, холептероз выявляется особенно часто - в 77.4X наблюдений.

Для выяснения роли холестероза в клинической картине хронического холецистита и установления динамики ксантомных изменений с течением заболевания выделено две группы больных. В одну из них вошли 490 человек с калькулезным холестерозсм, в другую - 147 больных с хроническим калькулезным холециститом без холестероза. Кроме того, все больные с калькулезным холестеро-зон, в зависимости от его выраженности, разделены на две подгруппы - с диффузной, ярко выраженной фермой (172) и менее заметной, очаговой формой (310). Проведено сравнительное изучение 1ШПШК0-морфологических данных, особенностей диагностики и лечения в этих группах больных.

В результате исследования установлено, что наибольшая выраженность холестероза набхмпаетсп в желчных пузырях с незиачн-телпшмн ипценени:».«« военалитолыюго характера, с сохраненной

i kW it j-i

- ш -

по дашшм рентгенологического исследования функцией, содерландех неинфицированную, коллоидно устойчивую желчь, нередко преступную холестерином, и небольшие по объему камни холестеринового состава. Так, почти у половины больных с диффузным холестерозом ч стенке желчного пузыря отсутствовали признаки воспаления. Не было случаев с наличием выраженных воспалительно-склеротических изменений. При этом у 94.8% больных обнаружены камни с высоким содержанием холестерина. Средний суммарный объем конкрементов составил 3.4 + 0.45 куб.см. Клинически это соответствовало ма-лосимптомному, неосложнейному течению заболевания и непродолжительному анамнезу (3.55 + 0.96 лет) у большинства больных. Особенно редко при холестерозе встречались такие осложнения ШЗ, как холедохолитиаз (2.7%), водянка или эмпиема желчного пузыря (0.81), острый холецистит в анамнезе (3.3%). Оперативное лечение из было связано с техническими трудностями.

По мере увеличения продолжительности заболевания прогрессировали хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря н проявления холестероза исчезали. Это сопровождалось ухудшением функций органа, опоеделяемых при рентенслогическом исследовании, инфицированием желчи и снижением ее коллоидной устойчивости, увеличением размера конкрементов, частоты обнаружения сметанных и нехолестериновых камней, усилением клинической симптоматики и появлением осложнений ЖКБ. Так, у 70.1% больных с очаговым холестерозом в стенке желчного пузыря выявлены признаки воспаления, а у 5.8% эти изменения были выраженными. При отсутствии холестероза воспаление желчного пузыря отмечено практически-во згех случаях (06.6%), а у 33.1% больных его признаки носили выраче/чшй характер. При очаговом холесте-

¡.cae кашш с v.y. иоцеркиниен хо/игстерина встречались реже ¡'у Су.i?'t'1, ч. н у,у,-, й1.«Н'Уаисй форме, а лри отсутствии холестеро за - .'.v.'" i-..- у iCA-ií. Средний огнем, эаш!маь-мл"1 камнями в »<*лч • «<<л» "j ',-í.íí-í, j'¡ о';:пч.:;01.1 лож.стероьй состав« i 7.02 j- 0.7) '), :.'!, ü lípii ЙГО Di'tryTíVl'Blid - in.fi'1 t 2.L";i кус. см. Длитель-j í¡ заболевания у больных с оч&говым холеетерозон била боли->::е. »»t.-«» даМу&ном <0.42 1 0.Кб лет), н у больных пез xo/iee-JO; '.\¡:í c¡íaA.;í&ii cuiji наиболее продолжительным - O.ñíj ¿ 0.7 лоч. Hj.n ¿рсннческсм калькулевном холецистите ñea холеотирива чище мпречались Taïuie осложнения, как холедохолнгиад (10.«?.), водянка или эмпиема 'желчного пуэири (12.3%), острый холецистит н анамнезе (9.6%). Следствием этого являлось усложнение условий '.перирования.

Принимая ио внимание, что с развитием заболевания признаки холестероза уменьшается и исчезает, можно полагать, что наибольшие его проявления свойственны ранней стадии холеетериноьа• го литииза.

В диагностик» холестероза наиболее полную информацию м'«ип получить при ультразвуковом исследовании желчного пузыря. В результате исследования выделены основные (достоверные) и дополнительные (вероятностные) его признаки. При этом отмечено, чт для более точной диагностики необходимо обращать ышманне raie на особенности стенки желчного пузыря, так и на ультразвуковые характеристики содержащихся н нем конкреметть. К сонопнмм признакам j'nairj'í-MHiJíC отломений в птенае хадч-лчт njmvn огно-.'ЙТ';Л НОЛШКНШДНМе включения il axonO-VHTUbllilw Ярки»: .»ЧЧЛ'и'.И с характерными "pueiwiками". отличительными осо(Чычх; т.ы холео-•г»-ро-,чи i4 полипов яымютня их Ь'. большие размеры ir/;¡í4H0 " rt ММ* , (

множественность, эхоноаитивносгь, округлая форма и наличие нож-кн. Дополнительным признаком холёстероза следует считать наличие точечных эхопозитивных включений, продающих контуру желчного пузыря вид "пунктирной линии". Диагностика' выраженных морфологических форм не представляет особых трудностей. 2Ш Диффузного холестероэа характерно выявление унизанных признаков на значительном протяжении стенки. При распознавании очаговой формы, как правило, удается сделать только предположительное заключение по обнаружен!® на ограниченных участка* стенки изображения ее в виде "пунктирной линии". В то же время диагностическая значимость этого признака усиливается, если учитывать некоторые ультразвуковые особенности конкрементов. При наличии в желчном лузыре небольших по объему эхопозитивных камней правильной округлой формы существование холестероэа следует считать наиболее вероятным.

¡ШНИКОМОР'ЮЛОГИЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА БЕСКАМЕННОГО ХОДЕСТЕРОВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

особую группу составляют больные с холестерозом желчного пузыря без камней в нем. При ультразвуковом исследовании без специального обращения внимания на выявление признаков холесте-роза у .яиц, обр'!!.,к;!'1Мхсн по разним причинам к врачу, ксангома-тозкые изменения в пузыре обнаруживались нечасто. При исследовании Ь041 человека они были установлены у 12 (0.2Х) из них. Однако эта цифра не отражает истинной частоты таких изменении. Число лиц с бескагдонньн холестерозом желчного пузыря больше. При целенаправленном У '.'.! »<\и'шнх пугирой, не сод«ржагшх копире-

ментов у 2120 человек, он обнаружен у "1, что осотами»!1 3.4.1 обследованных. 1 1

Анализ клинической картины заболевании и данных морфологического изучения желчных нуск'рей, удалении* у 11 бальных Оескн-

/

ценным холестероэом позволил сделать заключение, что клшшчес-кие проявления данной патологии, как' правило, отсутствуют. И».!о--кдаеся у ряда больных жалобы были связаны с наличием заболеваний Олиэле-тащих органов пищеварительной системы. При морфологическом исследовании в большинстве случаов в желчном пузцро отсутствовали изменении воспалительного характера. Холестерозпыо изменения в слизистой оболочке были гначительно (Ьлее няраг.оп-ними и распространенными, чем при капькулоэном.холестероте. Ирм этом переполненные холестерином ворсины представляли из с.'Ст полиповидные образования размерам!! от 2 до 12 мм, Фиксировании1.'

К СЛИЗИСТОЙ ГОНКОЙ НОЖКОЙ.

Специальному изучению были подвергнуты результаты исследований, проведенных у 72 больных Сеекаменным холестерозом, у которых его наличие установлено на основании данных ультразвуковой диагностики. Клинические проявления заболевания у них бил.п не внрале.чн или отсутствовали.

Такие больные не нуждаются в хирургическом лечении. Однако, принимая во внимание, что ксантомные отделения в стенке желчного пузыря проявляют себя г виде нолипониднык образований, для хирурга практически ванным становится вопрос дшНоренциааь-ной диагностики холестериновых полипов и других новообразований желчного пувирп, ггн'бутедох оперативного леч'?!шл. В результате проведенного исследования мы убедились,.что лучевые методы диагностики в большинстве случаев поамшгот решить эту ди-М^рен-

Шк1Лtно- мыгносгичеокую задачу.

П, акгичсски ил вишнает трудностей распознавание холестериновых нолигюн, если Oiiii неболхшпх размеров (не менее 2 и не ôr,jH.e Ii) hh'i. Sro яркие эхопозигивниз образования округлой формы, с ч«ткимн контурами, иногда напоминающими "тутовую ягоду", сыча-u'.u полосой с: неутолщенной стенкой желчного пуоыря. Кроме 'Rii-o, ьонаруленне вне этих образований ярких зхопоэигивнш участков и точечных вкраплений в стенке органа дополнительно ViiïimiiiUrrT на холестериновый характер полипов.

годности возникают при дифференциальной диагнозмке круи-

1

¡¡их 1,олшюй ПО мн и более). Указанный выше ультраавукож-д признаки не позволяют сделать окончательное заключение о приро-;ie оопар/гсииасыого образования. Проведенные нами предварительные исследования дают основание надеяться, что более надежные ¡юполнигелыше дифференциально-диагностические признаки могут fiirib получены при компыотерно-тоыографическом исследовании гаки к бокпш. Так, хазостерозные полипы имеют более высокую ден-t:i:ïiJi.iûTpii4fiC4syw плотность, чем железистые образования.

ХОЛЕСТЕРШ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

uiiUipyKotuio холостероэа желчного пуаиря имеет важное прак-■шчя.щов отчаш, влияющее как ¡{а выбор метода лечения, так и ь.» îui'iop )то;пяп1 оперативного i-.мешательстка. Pfcisaa задачу по огГк-фу большие па ДЛТ, ми установили, что без учета наличия и rt?iiîîiui вигодёииости холестероза ледьья добитх.с;; адекватного

Предварительная оценка возможностей лшотриисии была нро-

/

ведена в эксперименте. На аппарате ЛТ-01-ЭДЛИ ог'шеетил-.чт р-'п-

рушение 1и VIII о конкрементов, навлеченных иа желчны;: пузырей

/

после холециетэктомии у 20 больных. При'атом установлено, члп

/

наиболее полное разрушение с образованием мелких фрагментов

/

наступило в тех случаях, в которых имелись небольшие хместср:-

новые камни, находившиеся в желчных пузырях с иырглешшми приг.-

/

наками холестероза. С другой стороны, |самии пигментного состава, а также кальцифицированны?''конкременты почти не наддавались

разрушению. Промежуточное положение по способности к деаинтет -

/

рации занимали холестериновые камни более высокой нлотнос-тн, а также смешанные по составу конкременты. Их разрушение происходило на более крупные фрагменты - свыше 2 мм.

Клиническая оценка возможностей ДЛТ г> устранении конкрементов осуществлена у 53 больных ЖКЕ. При-отборе больных для такого вида лечения тщательно соблюдались известные стандартные ("мюнхенские") критерии (1-3 рентгеннеконтрастных камня суммарным размером до 30 мм в функционирующем желчном пузыре). У.41 из них при УЗИ обнаружены признаки холестероза, у 12 человек они отсутствовали. У всех больных проведено изучение клчнг-че-екон картины и данных лучевой диагностики. Выделены признаки, характерные для больных, у которых ДЛТ была наиболее эффективна и «ля тех, у кого разрушение камней не наступило или оказалось недостаточным для успешного отхождония фрагментов. В результате анализа этих данных мы пришли к заключению, что ДЛТ является эффективным и безопасным методом, ведугеим к устранению конкрементов желчного нуяырн только у ограниченного числа больных ККБ, отобранных но стандартным критериям. Успеха удалось дсс-

ТИГНУТЬ у у5 на 4а больных, у которых после лиютркпсии

¡Л.ошал шоотимесйчний срок, общепринятый для сценки блияайошх результатов лечения.

Дашшншш исследования покапали, что улучшения результатов лито-грипсии можно достигнуть, если при отборе больных, помимо стандартных требований, обязательно учитывается ультразвуковые характеристики конкрементов и стенки зкедчного пузыря. Нам ксегда удавалось достигнуть успеха при наличии одиночного зхо-ноантивного кэши правильной овальной или округлой формы, размерами до 20 мы в функционирующем желчном пузыре с признаками холеотороза стенки.

Лптотршюия, как правило, безуспешна у Сольных с пигментными и ьхонегативными "ротными" холестериновыми камнями. При атом нами установлено, '-(то дополнительным диагностическим ультразвуковом приз;ш(чо)1 пигментного камня может служить отсутствие холестероза ¡¡рдцг.оуо иушря.

Оценивая ^вдщГ'рскУЮ картину заболевания, мы обратили внимание на то, что успеха 7ШТ удавалось достигнуть почти всегда у те;: больных, у кого отсутствовали сколько-нибудь выраженные клиническиэ оцкщгомы болезни, или капни били "немыми". Такая "идеальная" )сар?и(!з характерна для холестеринового камня, когда он имеет небольшие размеры и рыхлую структуру, а в стенке желчного пузыря нмсртси вирааешше признаки ходостероза.

Дополнительные критерии сулавт круг лиц, гюдлешшнх ДЛ'Г, но повышают со эффективность до Б9.4Х.

Следовательно, в хирургической практике при ращении вопроса о лечении больных ККВ следует иметь ввиду, что у части из них, н;.и наличии капькулэзного холег ;ероза, при определенных

- 17 ■•

условиях может быть с успехом применена ДЛТ.

В случае невозможности ее осу гостило иия иди неудаче иеоб ходимо рекомендовать оперативное лечение даже у Т'.-х больных, у ко"о конкремекти и желчном иузыре окагляхсь случн/иой находкой или клинические проявления заболевания минимальны.

При вырак*ш««х игонпленинх холеотероза, когда нг-т груСых воспалительных ипменений ь стенке желчного пузыря це>?ес>оС-;пгко использовать, иомимо традиционного рмеиатсльстла, и ,й;ш.'<кско-иичеекую холешстэктомгао, выполнение которой в этих условиях существенно упрощается. Ки у одного из '¿Л больных калы^лес.н»« холестерозом при выполнении эндоскопический операции но ьозшис-ло технических трудностей, связанных с уд^у-ниои желчного пузыря, даче на этапе освоения этой методики.

Проведении-? исследования г.оказыйгж.т, что холестероз не является статическим состоянием. Клиническпэ симатош ;<г£олозани;; со временем становятся более яркими, а проявления холсстероаа уменьшаются или исчезает при нарзетанки воспалительных к&м-;пений f стенке желчного пузыря, увеличении числа конкрементов к изменении их состава.

Что касается хирургической тактики у больных с беаимешшм холестерозом, необходимо подчеркнуть, чго большинство больных о холестериновыми помпами подлежит динамическому наблюдению. Необходимость такого наблюдения обусловлена прежде всего тем обстоятельством. чао у них возможно образование камней.

При анализе ' -зуль'ПтоБ специального динамического наблюдения за 37 больными е бескачекным холестерозом в течение от G К-е.-гцай ло О лет по камней отмечено у пяти. Причем у од-

ного и;! ни;: шчх'.1'*кено и документировано па эхограммах исчезло-

ьепие крупного ксантомного полипа и образование камня таких же размеров. При целенаправленном исследовании состава 20 конкрементов, взятых из холестерозно измененных желчных пузырей, в четырех наблюдениях были обнаружены клетки, напоминающие ксал-томныс, находившиеся в центре небольших холестериновых камней.

Полученные данные указывают на реальность существования названного пути литогенеза.

В то же время камнеобразование у больных с холестерозом не является фатально неизбежным. При наблюдении за теми же 37 больными у трех человек отмечено исчезновение или уменьшение примаков холестероан. Эти наблюдения позволяют считать превентивную холеинстзктомию у больных с бескаменным холестерозом Неоправданной.

Принимая во внимание, что ксантомиый полип содержйт Из-ьестное количество кристаллов холестерина, мы предположили, что он может разрушаться' Подобно холестериновому конкременту. Это послужило нам основанном ййи использования метода дистанционного ударно-волнового воздействия на ксантомные полипы с помощью литотринтора ЛТ-01-ЭДАП. У четырех больных для разрушения одиночных крупных полипов применили ту же методику, что и у больных с калькулевним холестерозом. Полное исчезновение полипа в результате воздействия ударными волнами отмечено у одной больной, частичное разрушение - у двух, и полностью безуспешным оно оказалось у одного. В последнем случае при гистологическом исследовании установлено, что полип был смешанного строения - же-лозисто-ксантомный. Полученных данных недостаточно для окончательной оценки результатов такого воздействия. Однако, можно сделать предположение о возможности использования этого метода

в дифференциальной диагностике природы крупных образований желчного пузыря, а также, для неоперативного устранены одиночных ксантомных полипов.

Необходимо подчеркнуть, что при сохранении сомнений в природе выявляемых образований необходимо предпринимать оперативное лечение.

Результаты проведенных исследований показывают, что ¡; настоящее время лечение больных как с калькулозным, так и с Соссл-мешшм холестерооом требует лиЖч^иииронанного подхода. При определенных условиях современные возможности позволят1 с успехом использовать как консервативно^..течение, та к и рюлцчни1) методы оперативного воздействия.

1. Холс-стероз не является редким иораяинибм ели;-нотой оболочки желчного пузыря и встречается у 43.71 больных хроническим калькулезным холециститом, а при наличии камней с высоким содержанием холестерина - у большинства из них (77.47.). при отсутствии камней в желчнем пузыре холестероэ обнаруживается реже - у 3.4% обследованных.

?.. Холестерез желчного пузыря не является устойчивым сос- . тоянием как при наличии. так и при отсутствии в нем конкрементов .

а. Проявленид холесгсрога при наличии конкрементов в желчном иувик с н-фаста!!И-гм воспалительных и дистрофических изменений в его стеике- уменг.кготс.ч или исчезает, сопровождаясь из-иомятн ул'&ствч'.шото к колячесгргиногс- состава конкрементсо и

ь'араетаиием клинических симптомов желчнокаменной болезни.

б. Холестероз стенки желчного пузыря при отсутствии в нем конкрементов с течением времени может исчезнуть или его проявления могут стать более яркими. При этом ходестерозные полипы приобретет тенденции к увеличению с возможной аденоматозной трансформацией или способствуют камнеобразованию.

3. Надежным методом распознавания холестероси желчного пузыря является ультразвуковое исследование. Однако диагностическая значимость ультразвуковых данных неодинаковая. Необходимо выделять основные (достоверные) и дополнительные (вероятностные) признаки. При наличии камней ь желчном пузыре нужно учитывать в.е только состояние стенки, но и состав конкрементов.

■1. В арсенале лечения Сольных с холеотерозом желчного пу-;:);;•,'), ломимо традиционного оперативного вмешательства, следует считать целесообразным использование щадящих методов с включением дистанционной литотрипсии и лапароскопической холецист-эктсмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ; РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики холестероза желчного пузыря с заболеваниями соседних органов следует учитывать, что холестероз сам по себе, даже с наличием небольших хо-лестеринолих конкрементов, протекает как правило с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно.

Г.. Для выявления холостероза желчного пузыря ультразвуковое иослодопание додыю осуществляться полинозиционно, с цеде-uafipai4;eiii:uM осмотром всей стенки органа из равных режимах мощ-

ности аппарата, при использовании секторного и линейного д?п"'к-ков 5 МГц.

3. При этом необходимо обращать внимание как на особенности его стенки, так и на ультразвуковые характеристики содержащихся в нем конкрементов. К основным признакам ксантомных отложений в стенке желчного пузыря относятся полиповидныо включении и эхопоэитивные яркие участки с характерными "засветками". Отличительными особенностями холестерозных полипов являются их небольшие размеры, множественность, эхопозитивность, округлая форма и наличие ножки. Дополнительным признаком холестероэа следует считать наличие точечных зхопозитивных включений, придающих контуру желчного пузыря вид "пунктирной.линии". Значимость этого признака усиливается при наличии в желчном пузыре небольших по объему зхопозитивных конкрементов правильной округлой формы.

4. Больные с бескаменным холестерозом нуждаются в динамическом наблюдении. Они должны рассматриваться как группа риска по холецистолитиазу и подлежат контрольным ультразвуковым ис-, следованиям при отсутствии клинических проявлений через 1-2 года. Больные с бескаменным холестерозом при подозрении на нехо-лестери.новую природу образования (размеры полипа более 10 мм, его увеличение при динамическом наблюдении, отсутствие призна- >. ков холестероэа вне зоны полила) подлежат оперативному лечению.

Б. Операцией выбора у больных с каменным и бескаменным холестерозом может быть лапароскопическая холецист: гомия. У таких больных, при минимально выраженных морфологических изменениях в желчном пузыре имеются наиболее благоприятные технические условия для ее выполнения.

- ?.г -

0. Проведение дистанционной литотрипсин предпочтительно у больных с одиночным эхопоэитибчым камнем правильной округлой il.opi.uj ра&мером до 20 мы в функционирующем желчном пузыре с признаками холестероза, при отсутствии осложнений желчнокаменной болезни. Сбщ,ештест1ш показания к дистанционной литотрип-оин должны быть сужены на счет исключения больных с пигментными рцмнтш. Ультразвуковыми особенностями таких конкрементов является их неправильная форма, размеры до 10 мы, эхопоаитивиое (пюорэжешю пек отсутствии признаков холестероза стенки желчного пупыря.

(■нЯОСМ РАРОТ, 011УВЖК0ВЩНК ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Ультраззукоиоя диагностика ходестерова лелчиого пузыри </ Кы?>.!рнапп X! 1 науч. кенф. молодых ученых и специалистов ака-г»-мип / Я>?н.-мед. лкад. - СПб. : Б. п., 199". - С.23. (соавт.

;:. Л-эгоспигоамш диагностика хедестероза .челчного иузиря // Аюулйьнш арсблеми амбулаторной хирургии: Материалы реслуГ--дикьрсксй научно-практической коиф. / ДОИ скорой помовд кн. И.И.Дчшшил«?«. - С; 15. : Б. п., 1982. - С.63-69.

;>. К;шнико-мсрфодогическио осо<5е1Шоптй холеетереза ¿алчного пузирн /7 Актуальные вопроси «ишнической диагностики: Мзте-¡:чляи на.'ч. конь. / Р.оен.-мед. акад. - СПб. : Е.и., 1993. -С.74. (со ц/г. А. А.Ошчн, Л.А.Калашников).

•I. К ) опросу о р»Ио1>> истода лечении .тел вюкаыенной болезни У 0пг'ьч:х пожилого I: слф'Юбкого возраста // С<,«ременные ме-

"'!ДЧ^.ГЧ'.'Г.'ОГ-н II Д-.'ЧСТЧЫ ЗЦбРЛ''Г!"ШИИ у ЛИЦ С.'. -;.Л!Л ч ;К>\,1Л0"

го возраста: Материалы XX юбилейной науч. конф. / Центральный военный (типический госпиталь им. П.В.Мапдрыка. -- М. : Б. и., 1694. - С.323-320. (ссавт. В.М.Трофимов, Ю.И.Сухопара. В.И.ГПЛ-

КИН) .