Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение

Овсянникова, Ольга Николаевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Овсянникова, Ольга Николаевна Москва 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение

На правах рукописи

Овсянникова Ольга Николаевна

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИЕЙ: патогенез, клиника, лечение.

14.00.05 - внутренние болезни 14 00 47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^иББ180

Москва - 2007г.

003065180

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Л А. Звенигородская А.А. Ильченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Перова В.В. Чернин

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится « 28 » сентября 2007г. в «/°>> часов на заседании диссертационного совета Д-850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86)

Автореферат разослан « 27 » августа 2007г.

Ученый секретарь диссертационного соз доктор медицинских наук, профессор

I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нарушения липидного метаболизма и связанные с ними заболевания на протяжении последних 50 лет стали объектом пристального внимания врачей различных специальностей, главным образом терапевтов, кардиологов и гастроэнтерологов. Особенный интерес вызывает холестероз желчного пузыря (ХЖП) Данные литературы о частоте встречаемости ХЖП с нарушениями липидного обмена противоречивы, однако все чаще встречаются предположения об их взаимосвязи [Но1гЬасЬ 11.Т. 1977г, Савельев В С, 1998г, Болдин Б.В 2000г] Несмотря на то, что первое морфологическое описание заболевания было сделано более 140 лет назад [У1ГсЫу\у К. 1857г], до настоящего времени ещё остаются нерешенными целый ряд вопросов формирования ХЖП и возможности консервативного лечения. Длительное время существовали 2 основные концепции патогенеза этого заболевания. Первая — ХЖП является местным проявлением нарушения липидного обмена в организме. Вторая -ХЖП обусловлен локальными изменениями в самой стенке желчного пузыря Однако обе концепции не полностью отражают современные взгляды на механизмы формирования ХЖП [Иванченкова Р.А 2005г]. Отсутствуют сведения об изменениях, происходящих в печени у больных с ХЖП

Большой научный и практический интерес представляет то, что развитие ХЖП по отдельным звеньям этиопатогенеза аналогично другому широко распространенному заболеванию - атеросклерозу, основу развития которого также составляет нарушение липидного метаболизма

Остается открытым ключевой вопрос какова роль атерогенной дислипидемии в развитии ХЖП- процессы происходят последовательно, параллельно или самостоятельно?

Нет единства мнений по поводу возможности медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена у больных ХЖП

Таким образом, несмотря на определенный прогресс в изучении заболеваний, связанных с дислипидемией, многие вопросы, касающиеся клиники, патогенеза и лечения таких больных остаются неясными и требуют своего решения

Цель раббты

Оценить роль атерогенной дислипидемии в развитии холестероза желчного пузыря

Задачи

1 Установить частоту сочетания холестероза желчного пузыря с атерогенной дислипидемией.

2 Выявить особенности нарушений липидного обмена при сочетании холестероза желчного пузыря с атерогенной дислипидемией

3. Изучить характер морфологических изменений печени у больных холестерозом желчного пузыря и атерогенной дислипидемией.

4. Проанализировать особенности клинической картины у больных холестерозом желчного пузыря и атерогенной дислипидемией.

5 Провести сравнительный анализ полученных результатов на фоне различных вариантов лечения

6. Выработать оптимальный вариант коррекции нарушений липидного обмена при сочетании холестероза желчного пузыря с атерогенной дислипдемией

Научная новизна

В работе впервые установлена частота сочетания ХЖП с атерогенной дислипидемией.

Впервые проведена оценка морфологического состояния печени у больных ХЖП и атерогенной дислипидемией.

На основании полученных результатов впервые разработаны и дана оценка различных вариантов медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена у больных ХЖП

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования демонстрируют характер изменений липидного обмена у больных ХЖП, а также особенности функционального состояния печени и билиарного тракта у пациентов с атерогенной дислипидемией, что позволит улучшить качество ранней диагностики и профилактики этих заболеваний.

Применение симвастатина и препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) позволяет корректировать нарушения липидного обмена у больных ХЖП и атерогеной дислипидемией.

Выводы и практические рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, помогут врачам общей клинической практики при наличии у пациентов атерогенной дислипидемии дифференцированно подходить к выбору способа медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены я обсуждены на IV, V, VI и VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004-2007г), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005г); X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005г); VII Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005г), IX Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007г), Выездном пленуме НОГР «Актуальные вопросы билиарной патологии», Ижевск, октябрь 2006г.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, обсуждения полученного материала, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников, из них 87 отечественных и 73 зарубежных Работа содержит таблиц, диаграмм, ^^рисунков

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выявления частоты сочетания ХЖГТ с атерогенной дислшшдемией проведен анализ результатов трансабдоминальной ультрасонографии 648 пациентов с атерогенной дислшшдемией, находившихся на обследовании в отделении сочетанных заболеваний органов пищеварения ЦНИИГ. Из них 395 (60,96%) женщин и 253 (39,04%) мужчин Для решения поставленных задач выделена группа, которую составили 187 пациентов в возрасте от 55 до 75 лет

Из 187 обследуемых пациентов число мужчин составило 87 (46,52%), а женщин 100 человек (53,48%).

С целью решения поставленных задач все больные были разделены на три основные группы

1 группа Г«АДЛ») - пациенты с атерогенной дислшшдемией без признаков ХЖП - 65 больных (34,76% от общего числа обследуемых пациентов) Из них 31 женщина и 34 мужчины (соответственно 16,58% и 18,18%). Средний возраст пациентов группы 65,91 ±4,6 лет

2 группа («АДЛ+ХЖП» ) - пациенты с ХЖП и дислипидемией - 62 больных (33,16% от общего числа обследуемых пациентов) Из них 33 женщины, и 29 мужчин (соответственно 17,65% и 15,51%) Средний возраст пациентов группы 67,7±6,6 лет.

3 группа («ХЖП») - пациенты с ХЖП без дислипидемии - 60 больных (32,08% от общего числа обследуемых пациентов) Из них 36 женщин и 24 мужчины (соответственно 19,25% и 12,83%) Средний возраст пациентов группы 62,7±7,6 лет.

Средний возраст всех пациентов составил 65,44 ± 6,3 лет. Каждая группа была разделена на 3 клинические подгруппы в зависимости от варианта лечения (рис 1)-

Подгруппа А - пациенты получали препарат из группы статинов (симвастатин) в дозе 20мг в сутки. В эту подгруппу включены 23 пациента (12 мужчин и 11 женщин) из 1-ой группы «АДЛ», 22 пациента (10 мужчин и 12 женщин) из 2-ой группы «АДЛ+ХЖП» и 23 пациента (9 мужчин и 14 женщин) из 3-ей группы «ХЖП».

Подгруппа В - пациенты получали комбинированную терапию, симвастатин в дозе 20мг/сутки + урсодезоксихолевая кислота в дозе 15мг/кг веса В эту подгруппу включены 20 пациентов (11 мужчин и 9 женщин) из 1-ой группы «АДЛ», 21 пациент (10 мужчин и 11 женщин) из 2-ой группы «АДЛ+ХЖП» и 19 пациентов (8 мужчин и 11 женщин) из 3-ей группы «ХЖП».

Подгруппа С - пациенты получали УДХК в дозе 15мг/кг веса в сутки. В эту подгруппу включены 22 пациента (11 мужчин и 11 женщин) из 1-ой группы «АДЛ», 19 пациента (9 мужчин и 10 женщин) из 2-ой группы «АДЛ+ХЖП» и 18 пациента (7 мужчин и 11 женщин) из 3-ей группы «ХЖП»

Оценка эффективности терапии проводилась в течение 6 месяцев. Результаты лечения оценивались через 4, 12 и 24 недели

При обследовании больных использовали. 1 Общеклинические методы обследования (сбор анамнеза, объективный осмотр, биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, ОХ, глюкоза); тест на толерантность к глюкозе, оценивали липидный спектр сыворотки крови (ОХ, ЛПНП, ЛПВП, ТГ); исследование на маркеры вирусных гепатитов В, С, ТТ, G методом ПНР Все биохимические исследования проводились на

^ л

187 пациентов

87 мужчин (46,52%)

100 женщин (53.48%)

«АДЛ» п=65 (34,76%)

34 музе (18,18%) 31 жен (16.58%)

«АДЛ+ХЖП»п=(й (33,16%)

29 муж (15,51%) 33 жен (17,65%)

Г «ХЖП» п=60 (32,08%)

24 муж (12,83%) 36 жен (19.25%)

Подгруппа А

(симвастатая

20мг/сутки)

ПодхругщаВ (сямвастаттш

20,мг/сут •• УДХК

15М1'/кг)

11од!гулиа С

•да-' :л,,:кг;

11=20

. ....... ;

11 муж

9 жен ;

п=21

10 муж ■ % 'Щ

| 11 жен ■ ■■)

11-1')

& . |0жс]! : - *

п=19

'У " •

1: же"

Рисунок I. Дизайн исследования.

Средний возраст всех патентов 65,44±6,3 лет. Результаты лечения оценивались через 4, 12 и 24 недели.

автоматическом анализаторе Olympus AU-400 с использованием реактивов фирмы Olympus.

2. Инструментальные методы:

Трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости (по стандартной методике на аппарате «Sony RT -X 200» (Япония) с использованием датчика с частотой 3,5 МГ в B-режиме). В'процессе исследования определялся коэффициент опорожнения желчного пузыря Его расчет производился по формуле

КО = объем эвакуированной желчи / начальный объем желчи х 100%. Сократительную функцию желчного пузыря оценивали как сниженную при КО менее 50% и как повышенную при КО выше 75% от первоначального объема желчного пузыря

Всем пациентам выполнено электрокардиографическое исследование сердца

3. Морфологическое исследование пункционной биопсии печени проведено 31 пациенту Кроме того, исследовали аутопсийный материал печени, стенок желчного пузыря, печеночных и коронарных артерий 15 больных, умерших в возрасте 75±3,2 лет от сердечно-сосудистых заболеваний, с подтвержденной дислипидемией

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью компьютерной программы Statistica 6 0 Для определения достоверности различий результатов вычислялась величина t (по критерию Стъюдента) Различия считались достоверными, начиная со значений р<0,05. При создании базы данных использован редактор электронных таблиц программы MicrosoftExcel 2000

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении трансабдоминальной ультрасонографии 648 пациентов с атерогенной дислипвдемией, находившихся на обследовании в отделении

сочетанньгх заболеваний органов пищеварения ЦНИИГ, холестероз желчного пузыря выявлен у 438 (67,59%) пациентов (рис. 2).

□ ХЖП не выявлен (п=210) (3 ХЖП выявлен (п=438)

Рисунок 2. Результат скрипи и гоном» УЗИ желчного пузыря у больных с атерогеиной днслштдемией (п=648).

При анализе биохимических показателей крови во всех 3-х группах больных значимых отличий между собой и от нормальных величин не выявлено (рис. 3).

250 г---

200

150

100

АЛТ

Ш'

•V

Ж.

□ ХЖП

■ хжп+АДЛ оАДЛ

_I1

АСТ

ЩИ

Рисунок 3. Средние значения биохимических показателен крови до

Начала лечения

С целью выявления особенностей нарушения липидного обмена в группе больных «ХЖП + АДЛ» проведен сравнительный анализ липидного спектра крови при АДЛ, ХЖП и в группе «ХЖП + АДЛ« 4).

*р<0105 по сравнению с нормальными величинами

Рисунок 4. Средние значения показателей лииидного спектра в группах

до лечения.

Результаты исследования свидетельствуют а повышении содержания ОХ, ХС-ЛПНЛ и снижении ХС-ЛПВП в 1-ой и 2-ой группах. Наиболее высокий уровень холестерина отмечался в 1-ой группе больных («АДЛ»). Достоверной разницы уровней ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП во 1-ой и 2-ой труппах не выявлено. Отличие в этих группах отмечено по уровню ТГ: в группе больных «АДЛ» уровень ТГ повышен, а в группе «АДЛ*-ХЖП» соответствует норме. Следовательно, по классификации ВОЗ (основанной на классификации Фредриксона) нарушения липидного спектра в группе больных «АДЛ» чаще соответствуют 2Ь типу, а в группе «АДЛ+ХЖП» - 2а типу дислипидемии.

В группе больных «ХЖП» средний уровень ОХ соответствовал норме, однако при дальнейшем обследовании выявлено, что у этих больных снижен уровень ХС-ЛПВП.

Таким образом, необходимо отметить, что даже при нормальном уровне ОХ у больных с ХЖП имеются нарушения липидного спектра, что проявляется в снижении ХС-ЛПВП.

С целью уточнения особенностей морфологических изменений печени 15 пациентам из группы «АДЛ+ХЖП», 9 пациентам из группы «ХЖП» и 7 пациентам из группы «АДЛ» проведена пункционная биопсия печени Во всех трех группах выявлены морфологические изменения печени, соответствующие изменениям, характерным для стеатогепатита: жировая инфильтрация, анизокариоз ядер гепатоцитов, портальная смешанноклеточная инфильтрация, яобулярный гепатит, пролиферация клеток эпителия дуктул, отслойка эпителия дуктул, фиброз портальных трактов, перидуктулярный фиброз (таблица 1).

Таблица 1.

Результаты гистологического исследования.

Морфологические изменения «АДЛ» п=7 «АДЛ+ХЖП» п=15 «ХЖП» п=9

Жировая инфильтрация 2 5 4

Анизокариоз ядер гепатоцитов 2 6 2

Портальная смешанноклеточная инфильтрация 5 13 5

Лобулярный гепатит 4 12 6

Пролиферация дуктул, отслойка эпителия дуктул 3 9 7

Фиброз портальных трактов 2 2 1

Перидуктулярный фиброз 1 2 1

Обращает внимание, что в группе больных «АДЛ» преобладали следующие морфологические изменения печени портальная инфильтрация у 5-ти пациентов, лобулярный гепатит в 4-х случаях, пролиферация и отслойка эпителия дуктул у 3-х пациентов.

В группе больных «ХЖГ1» преобладали: пролиферация и отслойка эпителия дуктул у 7-ми, лобулярный гепатит у 6-ти. портальная инфильтрация у 5-ти пациентов.

15 группе больных «АДЛ+ХЖП» преобладали: портальная инфильтрация у 13-ти пациентов, лобулярный гепатит у 12-ти, пролиферация и отслойка эпителия дуктул у 9-ти пациентов.

Все эти изменения в совокупности дают картину различных стадий стеатогепатита или неалкогольной жировой болезни печени. Сопоставляя данные лабораторных показателей (AJ1T, ACT, ЩФ, ГГТП) с данными пункционной биопсии печени выявлено несоответствие биохимических проб изменениям, происходящим в печени. Обращает внимание, что изменения выявлены не только в клетках печени, но и и мелких структурах билиарного факта (пролиферация или отслойка эпителия дуктул) во всех трех группах, что подтверждает идентичность изменений, происходящих ири атерогенноЙ дислипидемии и ХЖП.

Также, проведено исследование аутопсииного материала 15 больных, умерших от ССЗ с подтвержденной диспип идем ней. В стенке желчного пузыря выявлены пенистые клетки в слизистом и подслизистом слое. Аналогичные Изменения выявлены в стенке печеночной артерий (рис. 5).

Слева - стенка желчного пузыря, справа - стенка печеночной артерии. Рисунок5. Морфологическое исследование аутопсийного материала.

Полученные результаты указывают на сходство морфологических изменений в стенке желчного пузыря и стенке артерии, что косвенно свидетельствует об общности патогенетических процессов развития ХЖП и атеросклероза сосудов

В результате анализа клинической симптоматики больных всех 3-х групп установлено, что ХЖП с атерогенной дислипидемией не имеет каких либо специфических проявлений по сравнению с группами сравнения (больные с ХЖП и больные с атерогенной дислипидемией). Основными симптомами являются синдром правого подреберья, диспепсические симптомы, связанные скорее с сопутствующими заболеваниями ЖКТ (таблица 2).

Таблица 2.

Частота встречаемости клинических симптомов у пациентов в обследованных группах (п=187).

СИМТОМЫ АДЛ (п=65) АДЛ+ХЖП (п=62) ХЖП (п=60)

абс число % абс число % абс число %

боли в эпигастрии 43 66,15 45 72,58 46 76,67

симптомы правого подреберья 31 47,69 35 56,45 36 60,00

горечь, сухость во рту 27 41,54 27 43,55 24 40,00

тошнота 16 24,62 18 29,03 14 23,33

вздутие живота, метеоризм 18 27,69 30 48,39 32 53,33

нарушения стула 23 35,38 21 33,87 22 36,67

Из сопутствующих заболеваний органов пищеварения наиболее часто у пациентов с холестерозом желчного пузыря и атерогенной дислипидемией встречались хронический гастродуоденит (90,32% случаев), стеатоз печени (86,7% случаев), ГЭРБ или ГПОД (47,3%). Среди сопутствующих сердечнососудистых заболеваний наиболее часто встречается артериальная гипертония

(91,9% случаев). В 1-ой («АДЛ») и 2-ой («АДЛ-ХЖП») группах больных чаще, чем в 3-ей группе («ХЖП») встречаются перенесённые ранее ОИМ или ОНМК (в 36,92 % и 37,1 % случаев гто отношению К 23,33%). Полученные данные представлены на рис. 6.

Рисунок- 6. Часто та сопутствуювдях заболеваний в обследован ныл

группах (□=187).

Эффективность лечения оценивалась по изменению уровня биохимических показателей, показателей липидного спекгра крови, а также по изменению СФЖП И внутрипросветного содержимого >КП.

На фоне лечения симвастатином отмечено повышение уровня АЛТ, АСТ, ГТТП в группах «ХЖП» и «АДЛ+ХЖП». В группе больных «АДЛ» подобных изменений не выявлено. Уровень 1ЦФ оставался в пределах нормальных величин на протяжении лечения у всех 3-х групп (таблица 3). Таким образом, полученные данные обосновывают необходимость тщательного динамического наблюдения за больными с атерогенной дислипидемией и наличием ХЖП, принимающими статины, в связи с высоким риском развития у них гепатотоксического эффекта, который начинает проявляться через 12 недель лечения.

Динамика биохимических показателей на фоне лечения симвастатином.

Показатель Группы До лечения Через 4 недели Через 12 недель Через 24 недели

АЛТ (Ед/л) М+т «ХЖП» 26,8±2,1 30,6±1,8 53,8+2,2 68,24*±1,2

«АДЛ+ХЖП» 27,91 ±1,9. 29,75±2,2 49,08+2,7 65,43*±2,4

«АДЛ» 35,46±3,2 36,34±1,9 35,8±1,8 36,34±0,9

ACT (Ед/л) М±т «ХЖП» 25,3±1,3 28,21±2,4 45,54±3,3 59,46*±1,5

«АДЛ+ХЖП» 28,4±1,2 30,6±3,1 46,4±2,6 51,22*±1,3

«АДЛ» 27,82±2,1 28,01±2,7 32,23±1,8 33,4±1,6

ГТТП (Ед/л) М±т «ХЖП» 48,28±2,9 45,7±3,2 49,12±2,4 58,45*±2,1

«АДЛ+ХЖП» 48,4±3,1 67,8±2,4 72,1+3,5 98,35*±2,9

«АДЛ» 36,78±1,4 35±2,5 37±2,3 37,87+1,8

ЩФ (Ед/л) М±т «ХЖП» 177,7±3,6 175,9±2,6 176,4±2,3 178,2±2,5

«АДЛ+ХЖП» 200,2±3,8 210,2±3,7 212,3±3,1 215,4±1,9

«АДЛ» 190,6±2,9 177,2±1,9 168,5±3,4 175,8±1,8

*р<0,05 по сравнению с исходными величинами

При применении симвастатина во всех 3-х группах отмечалось достоверное снижение уровня ОХ и ХС-ЛПНП к 6-му месяцу лечения, хотя гиполипидемический эффект проявлялся уже через 12 недель Отмечена тенденция к повышению уровня ХС-ЛПВП, но достоверного повышения уровня ХС-ЛПВП за анализируемый период не выявлено Уровень ТГ снизился в группах «ХЖП» и «АДЛ+ХЖП», а в группе «АДЛ» остался прежним (таблица 4)

Динамика липндного спектра крови на фоне лечения симвастатином.

Показатель Группы До лечения Через 4 недели Через 12 недель Через 24 недели

ОХ (ммоль/л) М±т «ХЖП» 5,28±0,7 5,2±0,6 4,9±0,7 4,22*±0,5

«АДЛ+ХЖП» 6,75±0,9 ■ 6,3±0,6 5,8±0,8 5,3*±0,7

«АДЛ» 7,07±0,9 6,9±0,7 6,4±0,7 5,9*±0,5

ХС-ЛПНП (ммоль/л) М+т «ХЖП» 3,24±0,4 3,0±0,2 3,01 ±0,5 2,9*±0,3

«АДЛ+ХЖП» 4,49±0,7 4,3±0,4 4,19±0,5 4,02*±0,4

«АДЛ» 4,48±0,5 4,43±0,3 4,22±0,4 4,13*±0,4

ХС-ЛПВП (ммоль/л) М±т «ХЖП» 1,12+0,04 1,2±0,05 1,22+0,09 1,25±0,06

«АДЛ+ХЖП» 1,6±0,03 1,8±0,04 1,81±0,05 1,96+0,07

«АДЛ» 1,29±0,05 1,3±0,04 1,45±0,08 1,52±0,05

ТГ (ммоль/л) М±т «ХЖП» 1,98±0,08 1,9±0,09 1,7±0,04 1,65*±0,06

«АДЛ+ХЖП» 1,22±0,04 1,2±0,07 1,15+0,03 1,01 ±0,06

«АДЛ» 2,25±0,03 2,2+0,05 2,24±0,07 2,14±0,04

*р<0,05 по сравнению с исходными величинами

При анализе б/х показателей крови на фоне лечения УДХК достоверных изменений уровня АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ выявлено не было

Действие УДХК на липидньш спектр характеризовалось следующим достоверным снижением уровня ОХ и ХС-ЛПНП в группе «АДЛ+ХЖП», также достоверным снижением уровня ОХ в группе «АДЛ» и снижением уровня ТГ в группе «ХЖП» Уровень ЛПВП изменялся незначительно и недостоверно во всех группах (таблица 5) Как видно из таблицы 5 достоверно значимые изменения в липидном спектре крови на фоне терапии УДХК проявлялись к 24 неделе лечения.

Динамика липидного спектра крови на фоне лечения УДХК.

Показатель Группы До лечения Через 4 неделя Через 12 недель Через 24 недели

ОХ (ммоль/л) М+т «ХЖП» 5,28±0,7 , 5,22±0,3 5Д9±0,5 4,91 ±0,2

«АДЛ+ХЖП» 6,75±0,9 6,6±0,5 6,45±0,б 6,2*±0,4

«АДЛ» 7,07±0,9 6,97±0,8 6,71+0,4 6,52*±0,4

хс-лпнп (ммоль/л) М±т «ХЖП» 3,24±0,4 3,18±0,3 ЗД1±0,5 3,02±0,3

«АДЛ+ХЖП» 4,49±0,7 4,42±0,5 4,28±0,4 4,12*±0,3

«АДЛ» 4,48±0,5 4,45±0,3 4,38±0,6 4,35±0,2

хс-лпвп (ммоль/л) М±т «ХЖП» 1,12±0,04 1,18±0,03 1,21±0,02 1,19±0,01

«АДЛ+ХЖП» 1,6±0,03 1,61 ±0,02 1,66±0,04 1,7±0,04

«АДЛ» 1,29+0,05 1,29±0,03 1,31 ±0,02 1,37+0,02

ТГ (ммоль/л) М+т «ХЖП» 1,98±0,08 1,9±0,04 1,8±0,05 1,52*±0,02

«АДЛ+ХЖП» 1,22±0,04 1,2±0,03 1,19±0,02 1,17±0,01

«АДЛ» 2,25±0,03 2,3±0,02 2,24±0,03 2,18±0,05

*р<0,05 по сравнению с исходными величинами

На фоне приема комбинированной терапии в группах больных «ХЖП» и «ХЖП+АДЛ» в биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня трансаминаз в 1,5-2 раза от нормы к 3-му месяцу лечения, однако к 6-му месяцу эти показатели достоверно не отличались от первоначальных величин Уровень ГТТП достоверно не изменялся за данный период времени во всех 3-х группах (таблица 6)

Таблица 6

Динамика биохимических показателей на фоне комбинированной терапии (симвастатин + УДХК).

Показатель Группы До лечения Через 4 недели Через 12 недель Через 24 недели

АЛТ (Ед/л) М±т «хжп» 26,8+2,1 28,5±1,8 46,4±2,3 34,2±1,9

«АДЛ+ХЖП» 27,91 ±1,9 29,02±2,0 36,1+2,1 30,5±2,3

«АДЛ» 35,46±3,2 36,12±2,7 34,8±1,9 32,3±1,8

АСТ (Ед/л) М±т «ХЖП» 25,3±1,3 27,5±1,9 30,4±2,2 26,2±1,6

«АДЛ+ХЖП» 28,4±1,2 32,3±1,5 33,5+3,1 29,4±1,9

«АДЛ» 27,82±2,1 29,7±1,8 36,1±2,0 31,12±1,8

ГТТП (Ед/л) М±т «ХЖП» 48,28±2,9 50,2±2,4 48,4±1,8 46,1 ±2,1

«АДЛ+ХЖП» 48,4±3,1 47,3±2,5 45,7+2,9 43,06±2,6

«АДЛ» 36,78±1,4 37,6±1,9 35,8±2,5 34,3±2,2

ЩФ (Ед/л) М+т «ХЖП» 177,7±3,6 176,2±4,1 168,3±3,3 164,4±3,1

«АДЛ+ХЖП» 200,2±3,8 202,5±3,7 204,1 ±3,9 198,7±4,6

«АДЛ» 190,6±4,9 192,1±3,9 180,9+4,1 178,4±3,4

При сочетании симвастатина с УДХК во всех трех группах отмечалось достоверное снижение уровня ОХ и ХС-ЛПНП, а также повышение уровня ХС-ЛПВП в группе «АДЛ+ХЖП» (таблица 7).

Динамика средних значений липидного спектра крови на фоне комбинированной терапии (симвастатнн+УДХК).

Показатель Группы До лечения Через 4 недели Через 12 недель Через 24 недели

ОХ (ммоль/л) М±т «ХЖП» 5,28±0,7 5,18±0,4 4,7±0,3 4,01*±0,1

«АДЛ+ХЖП» 6,75±0,9 6,24±0,6 5,60±0,5 4,82*±0,3

«АДЛ» 7,07±0,9 6,72±0,8 6,3б±0,7 5,82*±0,2

хс-лпнп (ммоль/л) М+т «ХЖП» 3,24±0,4 3,1 ±0,2 2,96±0,3 2,86*±0,1

«АДЛ+ХЖП» 4,49±0,7 4,34±0,3 4,08±0,2 3,98*±0,3

«АДЛ» 4,48±0,5 4,36±0,4 4,12±0,3 3,9*±0,2

хс-лпвп (ммоль/л) М±т «ХЖП» 1,12±0,04 1,14±0,03 1,15±0,04 1,2±0,04

«АДЛ+ХЖП» 1,6±0,03 1,7±0,02 1,8±0,01 1,92*±0,03

«АДЛ» 1,29±0,05 1,28±0,03 1,29±0,02 1,35±0,04

ТГ (ммоль/л) М±гп «ХЖП» 1,98+0,08 1,82±0,04 1,72±0,03 1,6±0,05

«АДЛ+ХЖП» 1,22±0,04 1,19±0,03 1,1±0,02 1,02±0,03

«АДЛ» 2,25±0,03 2,23±0,04 2,19±0,03 2,11±0,02

*р<0,05 по сравнению с исходными величинами

Таким образом, наилучшие результаты получены у больных, получавших комбинированную терапию (симвастатин + УДХК): снижение уровня ОХ и ХС-ЛПНП не сопровождалось повышением уровня трансаминаз в группах «ХЖП» и «АДЛ+ХЖП»

Сравнивая результаты УЗИ желчного пузыря необходимо отметить, что в группах больных с наличием ХЖП изначально КО был ниже, чем у больных без ХЖП, что говорит о снижении сократительной функции желчного пузыря, которая является одной из составляющих причин развития этого заболевания В процессе наблюдения, в группах с различными вариантами лечения, выявлено КО желчного пузыря увеличился в среднем на 28% во всех группах больных, получавших комбинированную терапию (симвастатин и УДХК), на 32% КС ЖП

увеличился в группах больных, получавших УДХК, и не изменился на фоне приема симвастагина (рис. 7).

Рис. 7. Динамика КС желчного пузыря до и после 6-ти месячного курса в группах с различными вариантами лечения.

Более того, среди пациентов, принимавших только симвастатин, в группе больных «ХЖП» в 26,1% случаев появился билиарный сладж, которого не было до качала лечения.

Таким образом, отмечено, что комбинированная терапия (ашвастапт с УДХК) нивелирует гепатотоксический эффект симвастатина у больных ХЖП и предотвращает появление билиарного сладжа.

Выводы

1. Частота выявления холестероза желчного пузыря у больных с атерогенной дислнпидемией составляет 67,6% по данным трансабдоминальной ультрасонографии,

2. У больных холестерозом желчного пузыря в сочетании с атерогенной дислнпидемией в 76,3% преобладает tía тип дислишдемин.

3. При гистологическом исследовании ткани печени у больных с ХЖП и атерогенной дислипидемией были выявлены в 53,3% случаев стеатогепатит, в 33,3% - жировой гепатоз и в 13,3% - фиброз портальных трактов печени. В 60% случаев выявляется пролиферация и отслойка эпителия дуктул Холестероз формируется на фоне нарушений липидного метаболизма на уровне гепатоцита и протекает параллельно с развитием стеатоза, стеатогепатита и фиброза печени

4. Холестероз желчного пузыря в сочетании с атерогенной дислипидемией не имеет специфической клинической картины. В 91,9% случаев сопутствующим заболеванием является артериальная гипертония

5. Применение гиполипидемических препаратов из группы статинов улучшает показатели липидного спектра крови (93%), не оказывает влияние на течение холестероза желчного пузыря, приводит к появлению билиарного сладжа в полостижелчного пузыря (26,1%).

6 Коррекция нарушений липидного обмена у больных с холестерозом желчного пузыря и атерогенной дислипидемией с использованием статинов целесообразна в сочетании с препаратами урсодеоксихолевой кислоты

Практические рекомендации

С целью определения объективных критериев дифференцированного подхода к терапии у больных с холестерозом желчного пузыря в сочетании с атерогенной дислипидемией рекомендуется проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, включающего исследование нарушений липидного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Овсянникова О.Н., Звенигородская Л.А, Мельникова Н В Опыт применения вазилипа у больных с холестерозом желчного пузыря и ИБС. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2004. - № 1 - С 132133.

2. Звенигородская Л А, Овсянникова О Н, Фирсакова В Ю Лечение больных с гиперлипидемией и холестерозом желчного пузыря гиполипидемическими препаратами // 6-ой научный Форум «Санкт-Петербург - Гастро-2004» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, - 2004 - № 2-3 - С 169

3 Лазебник Л Б., Звенигородская Л.А., Мельникова Н.В., Овсянникова ОН. Функциональное состояние билиарного тракта у больных с атерогенной дислипидемией и на фоне лечения статинами // Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, М. - 2005. - Том 15. - №1, приложение № 24 - С 85

4 Овсянникова О Н., Звенигородская Л А., Самсонова Н Г Особенности клинического течения и лекарственной терапии холестероза желчного пузыря у больных с ИБС // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей Сопвйгит МесЬсит, экстравыпуск - 2005 - С. 13-14.

5. Овсянникова О.Н, Звенигородская Л.А, Ильченко А А, Мельникова НГ, Самсонова НГ Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий у пожилых с ИБС и холестерозом желчного пузыря. // Клиническая геронтология - 2006 Том 12. - № 1 - С 12-16

6. Овсянникова О Н., Звенигородская Л А, Мельникова Н В и др Применение урсосана и вазилипа (симвастатина) у больных с ИБС, гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря // 8-ой научный Форум «Санкт-Петербург -Гастро-2006». // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2006 -№1-2 - С. 11].

7 Овсянникова ОН, Звенигородская Л.А. Сравнительная эффективность комбинированной терапии урсосаном и вазилипом у больных ИБС с

гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря. // Сборник трудов 28-ой конференции общества молодых ученых МГМСУ. - М. 2006. - С 350.

8 Овсянникова О.Н., Звенигородская Л.А., Самсонова Н Г., Мельникова Н.В, Дроздов В.Н. Холестероз желчного пузыря у больных с ИБС: подходы к лечению. // Материалы 6-ш съезда НОГР - М. 2006. - С. 249.

9 Овсянникова ОН, Звенигородская Л А., Ильченко А А., Самсонова НГ., Мельникова Н.В Стеатогепатит и холестероз желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2006 - № 5. - С 35-40

ЮЛазебник Л.Б, Звенигородская Л А, Овсянникова О.Н, Ильченко А А, Мельникова Н.В , Хомерики С.Г Холестероз желчного пузыря и атерогенная дислипидемия: цепь последовательных событий. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2007 - № 1 - С. 35-40.

Н.Мельникова Н.В, Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Ильченко ЛЮ, Хомерики С.Г Атерогенная дислипидемия, неалкогольный стеатогепатит, методы лечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2007 - № 1.-С. 28-34.

12.0всянникова О Н, Звенигородская Л А , Ильченко А А, Мельникова Н.В., Самсонова НГ. Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией И Материалы 7-го съезда НОГР - М 2007. - С 234

13 Звенигородская Л А, Овсянникова О Н. Применение вазилипа у больных с гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря. // Проблемы диагностики и лечения сочетанной и комбинированной патологии Научно-практическая конференция. Главный военный клинический госпиталь им ак. Н.Н Бурденко (Москва, декабрь 2003г)

14.3венигородская Л.А, Мельникова НВ., Овсянникова ОН Клинико-биохимические и морфологические особенности изменения печени у больных с атерогенной дислипопротеинемией, // Проблемы диагностики и лечения сочетанной и комбинированной патологии. Научно-практическая конференция

Главный военный клинический госпиталь им ак. H.H. Бурденко (Москва, декабрь 2003г)

Патент на изобретение

Лазебник Л.Б, Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Мельникова Н В «Способ лечения стеатогепатита», № 2 248 793. 27.03.2005г, приоритет от 13 112003г.

Список сокращений

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

ACT — аспарагиновая аминотрансфераза

ГБ - гипертоническая болезнь

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

КО - коэффициент опорожнения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ - общий холестерин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря

ТГ - триглицериды

УДХК - урсодеоксихолевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЖП - холестероз желчного пузыря

ХС-ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЩФ — щелочная фосфатаза

Отпечатано ООО "Тильзит-полиграф" тел 234-61-60/8-916-232-80-30 зак от 24 08 2007 г тираж 100 экз

Оглавление диссертации Овсянникова, Ольга Николаевна :: 2007 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Литературный обзор.

1.1 Холестероз желчного пузыря. История вопроса. Эпидемиология.

1.2 Этиология и патогенез холестероза желчного пузыря. Роль желчных кислот и эндотоксина в формировании холестероза желчного пузыря.

1.3 Клинические проявления холестероза желчного пузыря.

1.4 Морфологические и гистологические изменения желчного пузыря при холестерозе.

1.5 Холестероз желчного пузыря и атеросклероз как проявления нарушения липидного метаболизма.

1.6 Классификация и лечение дислипопротеидемий.

1.7 Лечение холестероза желчного пузыря.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1 Частота выявления ХЖП у больных с атерогенной дислпидемией.

3.2 Результаты исследования биохимических показателей крови и особенности нарушений липидного обмена у больных холестерозом желчного пузыря с атерогенной дислипидемией.

3.3 Особенности клинической картины у больных

ХЖП и атерогенной дислипидемией.

3.4 Анализ морфологических изменений печени.

3.5 Сравнительный анализ полученных результатов на фоне различных вариантов лечения.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Овсянникова, Ольга Николаевна, автореферат

Несмотря на то, что первое морфологическое описание заболевания было сделано более 140 лет назад [158], до настоящего времени ещё остаются нерешенными целый ряд вопросов формирования ХЖП и возможности консервативного лечения. Длительное время существовали 2 основные концепции патогенеза этого заболевания. Первая - ХЖП является местным проявлением нарушения липидного обмена в организме. Вторая -ХЖП обусловлен локальными изменениями в самой стенке желчного пузыря. Однако обе концепции не полностью отражают современные взгляды на механизмы формирования ХЖП [24,27]. Отсутствуют сведения об изменениях, происходящих в печени у больных с ХЖП.

Остается открытым ключевой вопрос: какова роль атерогенной дислипидемии в развитии ХЖП: процессы происходят последовательно, параллельно или самостоятельно?

Нет единства мнений по поводу возможности медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена у больных ХЖП.

Таким образом, несмотря на определенный прогресс в изучении заболеваний, связанных с дислипидемией, многие вопросы, касающиеся патогенеза, клиники и лечения таких больных остаются неясными и требуют своего решения.

Все вышеуказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оценить роль атерогенной дислипидемии в развитии холестероза желчного пузыря

Задачи исследования

1. Установить частоту сочетания холестероза желчного пузыря с атерогенной дислипидемией.

2. Выявить особенности нарушений липидного обмена при сочетании холестероза желчного пузыря с атерогенной дислипидемией.

5. Провести сравнительный анализ полученных результатов на фоне различных вариантов лечения.

6. Выработать оптимальный вариант коррекции нарушений липидного обмена при сочетании холестероза желчного пузыря с атерогенной дислипдемией.

Научная новизна

В работе впервые установлена частота сочетания ХЖП с атерогенной дислипидемией.

Впервые проведена оценка морфологического состояния печени у больных ХЖП и атерогенной дислипидемией.

На основании полученных результатов впервые разработаны и дана оценка различных вариантов медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена у больных ХЖП.

Практическая значимость

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV, V, VI и VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 20042007г); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005г); X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005г); VII Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005г); IX Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург

Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007г); Выездном пленуме НОГР «Актуальные вопросы билиарной патологии», Ижевск, октябрь 2006г.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов и обсуждения полученного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников, из них 87 отечественных и 73 зарубежных. Работа содержит рисунки, таблицы и диаграммы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение"

Выводы

1. Частота выявления холестероза желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией составляет 67,6% по данным трансабдоминальной ультрасонографии.

2. У больных холестерозом желчного пузыря в сочетании с атерогенной дислипидемией в 76,3% преобладает Па тип дислипидемии.

3. При гистологическом исследовании ткани печени у больных с ХЖП и атерогенной дислипидемией были выявлены в 53,3% случаев стеатогепатит, в 33,3% - жировой гепатоз и в 13,3% - фиброз портальных трактов печени. В 60% случаев выявляется пролиферация и отслойка эпителия дуктул. Холестероз формируется на фоне нарушений липидного метаболизма на уровне гепатоцита и протекает параллельно с развитием стеатоза, стеатогепатита и фиброза печени.

6. Коррекция нарушений липидного обмена у больных с холестерозом желчного пузыря и атерогенной дислипидемией с использованием статинов целесообразна в сочетании с препаратами урсодеоксихолевой кислоты.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Овсянникова, Ольга Николаевна

1. Абакумова Ю.В., Ардаматский Н.А. Роль функциональной системы холестеринового обеспечения в развитии атеросклероза: обзор литературы. Российский кардиологический журнал. 2001. №4, с. 7682.

2. Аничков Н.Н. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии атеросклероза. Русский врач. 1915. №8, с. 184-186.

3. Аронов Д.М. Одновременное ингибирование всасывания и синтезахолестерина при сочетанном применении эзетимиба и симвастатина.в

4. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4. с. 91-100.

5. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. Москва. «Триада X». 2000. 411 стр.

6. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологи и лечения. Consilium medicum. 2003. Том 5. №, с.234-237.

7. Байбеков И.М., Ворожейкин В.М., Алтиев Б.К., Хорошаев В.А. О холестерозе желчного пузыря. Арх. пат. 1985. Т 47. №6, с.44-46.

8. Бацков С.С. Эхографические аспекты диагностики диффузных заболеваний печени и поджелудочной железы. Научно-практическая конференция. Харьков. 1991. № 42, с. 10.

9. Беглярова С.В. Нарушение функций печени при липидном дистресс-синдроме. Дисс. . канд. мед. наук. -М., 2000- 125с.

10. Беркович О.А., Беляева О.Д., Баженова ЕА с соавт. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца. РМЖ. 2002. 10(19), с.8-14.

11. Бокарев И.Н. Ишемическая коронарная болезнь сердца и современные пути борьбы с ней. РМЖ. 1996. Т. 3. № 4, с.209-211.

12. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря. Автореф. дисс. . канд. мед наук М, 2000-37с.

13. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы (по данным эхографии) у пациентов пожилого и старческого возраста. РМЖ. 1996. Т. 4. №7, с.315-317.

14. Валенкевич JI.H. Гастроэнтерология в гериатрии. JL: Медицина. 1987. 238 стр.

15. Горбачев В.В., Мрочек А.Г., Сытый В.П., Одинец B.C., Пристром М.С., Тябут Т.Д. Диагностика кардиологических заболеваний. Минск. 1990. -304 стр.

16. Грацианский Н.А., Доборджгинидзе JLM. Статины: достижения и новые перспективы. РМЖ. 2001. Т. 9. № 18, с.758-764.

17. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. ЖКБ и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика. Леч. врач. 2002. №6, с. 37-39.

18. Джанашия П.Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. РГМУ. Москва. 2000. 47стр.

19. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Краткие Российские рекомендации. Разработаны группой экспертов секции атеросклероза ВНОК. М. 2005. 20стр.

20. Добротворская Т.Е. Холестерин липопротеидов низкой плотности и ишемическая болезнь сердца. РМЖ. 1997. Т. 5. № 1, с.15-21.

21. Добротворская Т.Е., Мазур Н.А. Липиды и значение их контроля для снижения связанных с астеросклерозом заболеваемости и смертности. РМЖ. 1996. Т. 3. № 1, с. 17-19.

22. Знаменский И. А. Радионуклидная диагностика нарушений холестеринового обмена. Автореф. дисс. . канд. мед наук —М, 1998 -23 стр.

23. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф. Оценка возможных критериев диагностики холестероза желчного пузыря. Сборник статей «Новое в гастроэнтерологии». М 1996. Т.1. С. 122-123.

24. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Мелькина О.Е., Соколова М.Н. Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. № 4, с.53-57.

25. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение. М.: ООО «МИА», 2005. 200 стр.-г

26. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Метельская В.А. Холестероз желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение. Клиническая медицина. 1997. 75 - № 5, с. 46-51.

27. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Патогенез холестероза желчного пузыря: обзор. Клиническая медицина, 2002, 80 №2, с.14-19.

28. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Озерова И.Н., Перова Н.В. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря. Клин. мед. 2000. №4, с. 27-31.

29. Измайлова Т.Ф. Холестероз желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение. Дисс. . канд. мед наук М, 1997 - 212 стр.

30. Измайлова Т.Ф., Иванченкова Р.А. Холестероз желчного пузыря, обзор. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. №4, с. 20-25.

31. Ильченко А. А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Вся Медицина Одессы. 2005. -11стр.

32. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: Анахарсис. 2006. 448стр.

33. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря: Обзор литературы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. №6, с.83-91.

34. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря. Тер. архив. 2003. №2, с. 35-38.

35. Истомин Д.Н. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря и оценка результатов его лечения. Дисс. . канд. мед наук -М, 1998-183 стр.

36. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Факторы риска ИБС: когда и как проводить коррекцию? Повышение роли статинов. РМЖ. 2003. Т.П. № 19, с.1041-1046.

37. Климов А.Н., Нагориев В.А. Эволюция холестериновой концепции атерогенеза: от Аничкова до наших дней: обзор. Мед. Акад. Журнал. 2001. Т.1. №3, с.23-32.

38. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. С-Пб.: Медицина, 1995. - 298 стр.

39. Конев Ю.В., Лазебник Л.Б., Яковлев М.Ю. и др. Атеросклероз и эндотоксин. Клиническая геронтология. 2004. №7, с. 36-42.

40. Котельников Г.П., Яковлев О.Г. Практическая гериатрия (Руководство для практических врачей). Самара. 1995. 612 стр.

41. Кузнецов М.Р., Истомин Д.Н., Петухов В.А. Современные аспекты диагностики и лечения холестероза желчного пузыря. Анналы хирургии. 1998. № 1, с. 18-23.

42. Курбанова 3. В. Диагностическая и лечебная тактика при холестерозе желчного пузыря. Дисс. . канд. мед наук Махачкала, 1997-155 стр.

43. Лазебник Л.Б. Звенигородская Л.А., Морозов И.А. и др. Клинико-морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии при лечении статинами. Тер. архив. 2003. №8. с.51-55.

44. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога. РМЖ. 2005. Т. 13. № 26, с. 1706-1712.

45. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 264стр.

46. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. М.:медицина, 2000. - 631 стр.

47. Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимиров Ю.А., Коган Э.М. Холестериноз. -М.Медицина, 1983. 352 стр.

48. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. РМЖ. 2003. Т. 11 №9, с. 556-564. "

49. Лякишев А. А. Применение статинов для лечения больных атеросклерозом. Кард. 2000. Т. 1. № 1, с. 28-32.

50. Лякишев А.А. Клиническое применение статинов. РМЖ. 2003. Т.П. №4, с. 193-196.

51. Малиновский Н.Н., Федорова О.Д. Холестероз желчного пузыря. Хирургия. 1975. №10, с.40-45.

52. Мансуров Х.Х. О роли желчного пузыря в развитии холестеринового холелитиаза. Здравоохр. Таджикистана. 1983. №2, с.14-20.

53. Мареев В.Ю. Роль снижения уровня холестерина в улучшении прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда. РМЖ. 1999. Т. 7. № 15, с. 745-751.

54. Медведева И.Н., Долгов А.В., Никитин Ю.П. Изучение активности холестеролэстераз моноцитов крови человека при ишемической болезни сердца. Тер. Архив. 1985. Т.57. №12, с.50-52.

55. Мельник Л.А. Холестероз желчного пузыря у больных пожилого возраста. Хирургия. 1974. №3, с.53-57.

56. Минушкин О.Н., Прописнова Е.П. Холестероз желчного пузыря (обзор). Кремл. Медицина. 2000. №1, с.55-57.

57. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваскул. терапия и профилактика. 2002. №3, с. 4-8.

58. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией. Тер. архив. 1998. №12, с. 1923.

59. Ольбинская Л.И., Вартанова О.А., Захарова В.Л. Медикаментозное лечение нарушений липидного обмена. М. Руководство для врачей системы послевузовского профессионального образования. 1998. С. 49.

60. Орехов А.Н., Андреева Т.Н. Клеточные механизмы атеросклероза, молекулярные основы проявлений атеросклероза. Международный медицинский журнал. 2001. Т.7. № 1, с. 108-113.

61. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование. Дисс. . канд. мед. наук М, 2004 -188 стр.

62. Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В., Хомерики С.Г. Эхографические критерии дифференциальной диагностики холецистозов. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1-2, с. 103.

63. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря. — М.: Медицина, 1969. 103 стр.

64. Перова Н.В., Метельская В.А., Озерова И.Н. Кластеры факторов, определяющих высокий риск метаболического синдрома подходык его коррекции. Материалы I Всероссийск. Конф. по проблемам атеросклероза, поев. 100-летию A.JI. Мясникова. 1999. с.32.

65. Перова Н.В. Суммарный риск ИБС и показания к леению гиперхолестеринемии (применение европейских рекомендаций 1994г к российским условиям). Кард. 1996. №3. С.47-53.

66. Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Кластер факторов высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний: метаболический синдром. Междунар. Мед. Журнал. 1999. №2. С. 21-24.

67. Перова Н.В. Гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме. Кард. 1999. с. 39-48.

68. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М: ВЕДИ. 2003. 128стр.

69. Петухов В.А., Стернина Л.А., Травкин А.Е. Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему. Consilium Medicum. 2004. Т. 6. №6, с. 1-10.

70. Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М, 1966. - 25 стр.

71. Решетняк В.И. Механизмы желчеобразования и первичный билиарный цирроз. М.; Изд. дом «Красная площадь».- 2003.- 144 стр.

72. Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1973. - 120стр.

73. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни: сердечнососудистая система.М.: БИНОМ, 2003. — 293 стр.

74. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение. Дис. . канд. мед. наук. СПб, 1994. - 214стр.

75. Савельев B.C., Петухов В.А. и др. Холестероз желчного пузыря. — М.: ВЕДИ, 2002. 192с.

76. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999. Т.127. №6, с. 604-611.

77. Савельев B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Материалы 8 открытой сессии РАМН. М., с.56-57.

78. Свиридов А.В. Холестероз желчного пузыря: патогенез, лечение. Дисс. . канд. мед. наук М, 2002. - 207 стр.

79. Сильвестрова С.Ю., Ильченко А.А., Дроздов В.Н. О причинах возникновения билиарного сладжа. Тер. архив. 2003. №2, с. 38-42.

80. Сливка О.Я. Состав холатов желчи у больных холестерозом желчного пузыря. ЛабГДело. 1981. №11, с. 653-656.

81. Соколов В.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. РМЖ. 1987. № 9, с. 117-133.

82. Сусеков А.В. Гиперлипидемия — современное состояние проблемы и методы ее медикаментозной коррекции. РМЖ. 2003. Т. 11. №5, с. 267-271.

83. Ткаченко Е.И., Бацков С.С. Возможности использования в амбулаторно-поликлинической практике УЗ метода исследования для диагностики заболеваний гепатобилиарной системы. Тер. архив. 1992. Т.64. №1, с.78-83.

84. Томпсон ГР. Руководство по гиперлипидемии. MSD. 1991. 255 стр.

85. Трофимов В.М., Калашников С.А., Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря и возможности его диагностики у больных ЖКБ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. Т4. № 4, с. 40-47.

86. Тюрюмин Я.Л. Закономерности морфо-функциональных нарушений в желчном пузыре и печени в патогенезе холестеринового холелитиаза. Научный центр хирургии. Иркутск. 2000, 41 стр.

87. Упницкий А.А. Современное и будущее лечение гиперлипидемий: роль статинов. Вестник РГМУ. 2001. №3(18), с.31-36.

88. Чазов Е.И. К вопросу об атеросклеротической болезни. Кард. 2001. Т. 41. №4, с.4-7.

89. Шевченко О.П., Шевченко А.О. Статины ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. М. Реафарм. 2003. - 115 стр.

90. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Краюшкин А.В. Дислипопротеидемия и облитерирущий атеросклероз. Под редакцией академика РАМН B.C. Савельева. М. 1996. -133 стр.

91. Ahlberg J. Serum lipid levels and hiperlipoproteinemia in gallstone patients //Acta Chir. Scand. 1979. - Vol. 145. - P.373 - 377.

92. Ahlberg J., Angelin В., Bjorkhem I. Et ai. Hepatic cholesterol metabolism in normo- and hiperlipidemic patient with cholesterol gallstones. // J. Lipid Res. 1979. - Vol.20. - P. 107-115.

93. Andersen T. Liver and gallbladder disease before and after very-lowcalorie diets. // Am. J. Clin. Nutr. 1992. - Vol. 56. - suppl. 1. -P.235S-239S.

94. Arianoff A.A. Les cholecystoses. Arscia / Maloine/ Paris, 1961.

95. Arnell 0.//Cholesterosis vezikae felleae//Acta Chir. Scand. 1941, Vol. 85, №1/3, p.511-539.

96. Berg K. A new serum type system in man-the Lp system. Acta Pathol. Microbiol. Scan 1963;59:369-382.

97. Berk R.N., van der Vegt J.H., Lichtenstein J.E. The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomiomatosis. // Radiology. -1983 Mar. Vol.146, №3. -P.593-601.

98. Berliner JA ey al: Atherosclerosis: Basic mechanisms, oxidation, inflammations, and genetics.Circulation, 1995; 91:2488.

99. Bernhard F., Fenster E. Besteht die operative Behandlung der Stippchengallenblase zu Recht? Ein klinischer Beitrag an Hand von 443 Fallen, deren weiterer Verlauf durch Nachforschungen bzw.

100. Nachuntersuchungen erfasst wurde // Zentralbl. Chir. 1936. - Bd. 247, №3.- S.145-186.

101. Bottcher A. Zur pathologischen Anatomie der Gallenblase //Virchows Arch. Pathol. Anat. 1857. Bd 11, H 3. S 278 281.

102. Braghetto I., Antezana C., Hurtado C., Csendes A. Triglyceride and cholesterol content in bile, blood, and gallbladder wall. // Am. J. Surg. -1988 Jul. Vol.156, №1. - P. 26-28.

103. Brown M.S., Goldstein J.L. Lipoprotein metabolism in the macrophage: implications of cholesterol deposition in the atherosclerosis. // Ann. Rev. Biochem. 1983. - Vol. 52. - P. 223-261.

104. Celoria G.C., RodrigCies Otero J.C., Susana A. Proske, Cristina Vallilengua // Papillary Hyperplasia and Cholesterolosis of the Gallbladder. Medicina (Buenos Aires) - 1994. - Vol. 54, №1. - P. 31-34.

105. Corradini S.G., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile. // Gastroenterol. 2000 May. - Vol.118, №5.-P. 912-920.

106. Falk E, Shah PK; Fuster V. Coronary Plaque Disruption. Circulation 1995;92:657-671.

107. Feldmann M. Further studies on cholesterosis of the gallbladder // Am. J. Gastroenterol. 1956. - Vol. 26. - P. 558-561.

108. Friedwald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without usef the preparative ultracentrifiige. Clin Chem 1972; 18: 499-502.

109. Gallinger S., Taylor R.D., Harvey P.R. et al. Effect of mucous glycoprotein on nucleation time of human bile // Gastroenterology. -1985. Vol.89, №3. - P. 648-658.

110. Gerolami A. Tumeurs benignes et formations pseudo-tumorales des voies biliares. In: Foie, Pancreas, Voies biliares. Ed. J.-P. Benhamou and H. Sarles, Pathologie Medicale 5, Flammarion medicine sciences. — Paris, 1972. p.166.

111. Grill W., Grober L., Wolf H.G.//Die operationsindikation bie der Cholesterose/ZMunch. Med. Wochenschr.1972.Jg 114.H 18.S.882-884.

112. Grosse H. Cholesterinester-Stippchen in Suprapapillaren Teil des Ductus Choledochus. Virchows Arch. (A). 1959. - Bd.332, No.5. - S.478-480.

113. Helpap В., Huegel A. Cholesterosen und Adenomiomatosen der Gallenblase (Cholezystosen). // Patology. 1988. - Bd.9, №.2. - P. 7078.

114. Holzbach R., Marsch M., Tang P. Cholesterolosis: physical-chemical characteristic of human and diet-induced canine lesions // Exp. Mol. Pathol. 1977. - V.27. -N 1. -P. 324-338.

115. Holzbach R.T. Metastability behavior of supersaturated bile // Hepatology. 1984. - Vol.4. -P.155-158.

116. Huegel A., Helpap B. Morphologische und klinische Aspekte der Cholezystosen. // Chir. Praxis. 1988. -Bd.39, H.l. - S39-48.

117. Jacyna M. R., Bouchier I. A. DM Cholesterosis: a physical cause of function disorder.// Brit. J. Surg.1987. Vol. 295. P. 619-620.

118. Jacyna M.R., Ross P.E., Bakar M.A. et al. Characteristics of cholesterol absorption by human gallbladder: relevance to cholesterolosis. // J. Clin. Pathol. 1987 May. - Vol.40, №5. P.524-529.

119. Johannesson M, Jonsson B, Kjekshus J, et al. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease. N Engl J Med 1997;336:332-336.

120. Judd E.S., Mentzer S.H. Cholesterolosis of the gallbladder 1. A clinical study //Calif. West.Med. 1927. - Vol. 17. - P.337-346.

121. Jutras J.A., Longtin J.M., Levesque H.P. Hiperplastic cholecistoses. Amer. J. Roentgenol. 1960. - Vol.83. - P.795-827.

122. Koga A. Fine structure of the human gallbladder with cholesterosis with special reference to the mechanism of lipid accumulation // Br. J. Exp. Pathol. 1985. - Vol. 66, No.5. -P.605-611.

123. Koga A., Todo S., Nishimura M. Electron microscopie observations on the cholesterol distributed in the epithelial cells of the gallbladder. // Histochemistry. 1975. - Vol. 44, N2. -P.303-309.

124. Kopp J.G. Die Erdbeergallenblase // Arch. Klin. Chir. 1928. - Bd.l51. -S.411-429.

125. Li W.H., Tanimura m., Lou C.C. et al. // J.Lipid. Res. 1988. - Vol.29, №3 -P.245-273.

126. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:2844-2850.

127. Libby P. The active roles of cells of the blood vessel wall in health and disease // Mol. Aspects Med. 1987. - V.9. - N 6. - P.500-567.

128. Luciano L. Morphological aspects of cholesterol storage in the human gallbladder // Prog. Clin. Biol. Res. 1989. - Vol.295. - P.269-275.

129. Mackey W.A. Cholesterolosis of the gallbladder. A review, supplemented by personal observations on 87 cases // Br. J. Sarg. — 1937. -Vol. 24.-P. 570-577.

130. Madura J.A., Loomis R. C., Harris R.A. et al.// Relatioship of obesity to bile lithogenicity in man.//Ann. Surg. 1979. Vol. 189.p.l06-lll.

131. McMichael J. Diet and exercise in coronary heart disease. Lancet 1974;29:1340-1341

132. Meiisel P. Cholesterolpolyposis // Fortschr. Rontgenstr. 1962. - Bd.96, No.5. - S.691-692.

133. Mendez-Sanchez N., Tanimoto M.A., Cobos E. et al. Cholesterolosis is not associated with high cholesterol levels in patient with and without gallstone disease. // J. Clin. Gastroenterol. 1997 Oct. - Vol.25, №3. -P.518-521.

134. Mentzer S.H. A clinical and patologic study of cholecystitis and cholelithiasis // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. - Vol. 42. - P. 782-786.

135. Murray F.E., Smith B.F. Non-mucin proteins in the organic matrix of cholesterol gallstones // Gastroenterology. 1987. - Vol. 92,№2. - Pt.2. -P. 1758-1766.

136. Pattinson N.R. Apolipoprotein localization in the human bile duct and gallbladder // Patology. 1990. - Vol.22. - P. 55-60.

137. Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503.

138. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of statins: implications for cardiovascular event reduction. JAMA. 1998;279:1643-1650.

139. Rosenson RS. Arch Intern Med 1996;156:1278. P. 84.

140. Roslin J.J., Robert L.C., DenBesten L. Altered gallbladder concentration of biliary lipids during early cholesterol gallstone formation // Dig. Dis. Sci. 1987. - Vol. 32, № 6. - P. 609-614.

141. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-126.

142. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al, for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary eventsafter myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009

143. Salmenkivi K. Cholesterolosis of the gallbladder, a clinical study based on 269 cholecystectomies // Acta Chir. Scand. 1964. - Vol.324. - P.l-93.

144. Scandinavian Simvaststin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvaststin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 13831389.

145. Shinshi K., Kono S., Honjo S. et al. Epidemiology of Gallbladder Polyps: An Ultrasonographic Study of Male Self-Defens Officials in Japan. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Vol.29. - P.7-10.

146. Stewart M.J. Xanthoma and xanthosis. Brit. med. J. 1924. 2. 893.

147. Strick W.O. Die cholesteatose der Gallenblase. // Dtsch. Med. Wschr. -1967. Bd.92, H.13. - S.1552.

148. Swobodnik W., Wechsler J.G., Kuhn K. et al. Pathologische Wandveranderungen der Gallenblase bei Steintragern und Gesunden. // Ultrashall. 1988. -Bd.9. - S.l 11-115.

149. The ILIB Lipid Handbook for clinician Practice: Blood Lipids and Coronary Heart Disease. Houston, International Lipid Information Bureau, 1995; 29.

150. Thompson GR, Holyer J, Waters DD. Percentage change rather than plasma level of LDL-cholesterol determines therapeutic response in coronary heart disease.Curr. Opinion Lipidol. 1995, 6:386-388.л> <S>

151. Thompson GR, Maher VGM, Matthews S et al. Familial Hypercholesterolaemial Regression Study: a randomized trial of low-density lipoprotein apheresis. Lancet 1995; 345:811-816.

152. Thompson GR. Angiographic trials of lipid-lowering therapy: end of an era? Br. Heart J. 1995:74:343-347.

153. Thompson GR. What targets should lipid-modulating therapy achieve to optimise the prevention of coronary heart disease? Atherosclerosis 1997, 131:1-5.

154. Tilvis R.S., Aro J., Strandberg Т.Е., Lenpinen M., Miettinen T.A. Lipid composition of bile and gallbladder mucosa in patients with acalculous cholesterolosis. // Gastroenterology. 1982 Apr. - Vol.82., №4. - P.607-615.

155. Utermann G. Lipoprotein In: The metabolic and molecular bases of inherited disease.Vol. II. Scriver CR et al. (editors). New York: McGraw Hill, 1995.

156. Virchow R. Uber das Epithel der Gallenblase und uber den einen Intermediaren Stoffwechsel des Fettes // Virchows Arch. A. 1857. -Bd.ll. — S.574-578.

157. Watanabe F., Hanai H., Kaneko E. Increased acylCoA-cholesterol ester acyltransferase activity in gallbladder mucosa in patients with gallbladder cholesterolosis. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol.93, №9. - P.1518-1523.

158. Zahor Z. Atherosclerosis in relation to cholelitiasis and cholesterolosis. // Bull. Wld. Hlth. Org. 1976. - Vol.53, №5-6. -P.531-537.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение

Автореферат диссертации по медицине на тему Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение

Оглавление диссертации Овсянникова, Ольга Николаевна :: 2007 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Овсянникова, Ольга Николаевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Холестероз желчного пузыря у больных с атерогенной дислипидемией: патогенез, клиника, лечение"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Овсянникова, Ольга Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций