Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Холестероз желчного пузыря у детей (клинико-диагностические особенности)

На правах рукописи

Косарева Татьяна Михайловна

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ (клинико-диагностические особенности)

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034Э 1 1СЮ

Москва 2010 г.

003491100

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшеп профессионального образования «Российский государственный медицински университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном] развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Харитонова Любовь Алексеевна

Ильченко Анатолий Афанасьевич Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится « »_2010 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д-084.64.01 в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117

Автореферат разослан « »..................2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания билиарного тракта (БТ), под которым, согласно современным оззрениям, подразумевают желчный пузырь (ЖП), желчевыводящие протоки ЖВП), а также сфинктеры Одди, Люткенса, Мириззи, являются одной из ктуальных проблем не только гастроэнтерологии, но и педиатрии (Запруднов L.M., Харитонова Л.А., 2008).

Диагностика болезней БТ у детей в последние годы значительно лучшилась с внедрением в педиатрическую практику современных методов едицинской интраскопии: ультрасонографии, компьютерной томографии ■CT), сцинтиграфии, магнитнорезонансной томографии (МРТ), здоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и др.

Вместе с тем, очевиден и количественный рост многих заболеваний в етском возрасте, например, желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Запруднов A.M., аритонова JI.A., 2008). Стали чаще диагностироваться различные аномалии ззвития БТ (АРБТ). Примечательно, что при морфологическом исследовании СП, удаленных интраоперационно, стали выявляться холестероз желчного узыря (ХЖП), аденоматоз, нарушения сосудистой сети (Жаров А.Р., 2000, ономарева С.Ю., 2001)

Особое внимание привлекает ХЖП, относящийся к холецистозам, как цно из проявлений нарушения липидного обмена (Лазебник Б.Л., эенигородская Л.А., 2009). Истинная распространенность его не известна, астота обнаружения ХЖП у взрослых колеблется от 3-5% до 50% и более Свиридов A.B., Иванченкова P.A., 2005, Ильченко A.A., Морозов И.А., 2007). астота его выявления у детей не установлена, а сама проблема ХЖП является эинципиально новой в детской гастроэнтерологии.

Клиническая картина ХЖП неспецифична. Зачастую заболевание эотекает бессимптомно и в большинстве случаев является секционной 1ходкой при выполнении холецистэктомии. Внедрение в клиническую зактику интраскопических методов исследования в значительной мере

изменило представления о распространенности этого заболевания. С помощью трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии появилась возможность диагностировать холестероз желчного пузыря до выполнения хирургического вмешательства (Ильченко A.A., Морозов И.А. 2007).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи ХЖП у детей. Все они явились диагностической находкой при морфологическом исследовании желчного пузыря. В доступной литературе нам не встретились работы по изучению особенностей клинического течения и диагностике ХЖП у детей до проведения хирургических вмешательств. Все это определило актуальность проводимых нами исследований. Цель исследования

Изучить особенности клинической картины и диагностическую значимость интраскопических и лабораторных методов исследования при холестерозе желчного пузыря у детей. Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины ХЖП у детей и определить возможную их зависимость от пола и возраста.

2. Оценить диагностические возможности лабораторных методов исследования при ХЖП у детей.

3. Определить диагностическую значимость различных интраскопических методов Исследования для выявления ХЖП у детей.

4. Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм для совершенствования диагностики и дифференциальной диагностики холестероза, полипов и конкрементов желчного пузыря у детей.

Научная новизна

Впервые в педиатрии изучены особенности клинической картины ХЖП в зависимости от пола и возраста ребенка. Определено, что холестероз желчного пузыря чаще выявляется у мальчиков в возрасте 12-15 лет.

Выявлено, что при ХЖП у детей имеются нарушения белкового и липидного обмена, характеризующиеся повышением содержания в сыворотке

крови больных детей Р-глобулинов, общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также триглицеридов (ТГ).

Определена диагностическая значимость различных интраскопических методов исследования. Обосновано, что наибольшую диагностическую значимость при ХЖП у детей имеет трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасонографии, позволяющие не только выявлять заболевание на ранних стадиях развития патологического процесса в стенке желчного пузыря, но и осуществлять наблюдение за больным в динамике. Установлена низкая чувствительность и специфичность при ХЖП у детей компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной (МРТ) томографий.

Впервые в педиатрической практике установлены диагностические критерии ХЖП у детей. Разработан алгоритм диагностики и этапного наблюдения за детьми с ХЖП, позволяющий дифференцировать последний от других заболеваний желчного пузыря (истинные полипы, калькулез и др.) до проведения хирургических вмешательств. Практическая значимость

Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения и диагностики холестероза желчного пузыря у детей.

Использование с диагностической целью трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии позволит выявлять ХЖП на ранних стадиях заболевания, а также осуществлять динамическое наблюдение за развитием патологического процесса в стенке желчного пузыря.

Полученные в работе данные об информативности современных интраскопических методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) позволят практическим врачам наиболее рационально использовать их для дифференциальной диагностики полипов, конкрементов и ХЖП у детей.

Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм диагностики ХЖП позволит выявлять заболевание на ранних стадиях развития патологического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу отделений детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник №№125, 99 г.Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФУВ Российского государственного медицинского университета. Апробация работы

Материалы диссертационной работы обсуждены на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФУВ ГОУ ВПО РГМУ. Основные результаты работы доложены на Пятом совместном курсе последипломного образования Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов и Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2008г.); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва 2009 г.), XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009г.), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2009 г.), Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована рисунками, таблицами. Библиографический указатель включает источников, в том числе работ отечественных и работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых журналах. Подготовлены к печати методические рекомендации «Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В течение 2007-2009 гг. под нашим наблюдением на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями у детей Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Росздрава (зав.каф.

- д.м.н., проф. А.М.Запруднов) и на базе ОКДЦ №21 СВАО г. Москвы (гл.врач

- к.м.н., А.М.Егоренков) находились 66 детей с ХЖП, из них мальчиков было 36, девочек - 30. В связи со сходностью ультразвуковой картины при обнаружении конкрементов, полипов и ХЖП дети были разделены на 3 группы: первую составили 32 ребенка с изолированным ХЖП, из них 21 мальчик и 11 девочек, вторую - 34 ребенка, у которых ХЖП сочетался с холелитиазом, из них 15 мальчиков и 19 девочек. Контрольную (третью) группу составили 50 детей с желчнокаменной болезнью: 27 мальчиков и 23 девочки.

Всем детям, помимо общеклинических, проводились лабораторные и инструментальные исследования. Осуществлялось биохимическое исследование сыворотки крови с определением общего белка, альбуминов, глобулинов (альфа-1, альфа-2, бета, гамма), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина (ОХС) и его фракций высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности (ИА), триглицеридов (ТГ), билирубина и его фракций, железа, общего кальция, фосфора, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), а-амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), глюкозы.

Для уточнения генетической предрасположенности изучали антигены гистосовместимости I и II класса по системе НЬА (по 20 детей каждой группы). Исследования выполнялись в лаборатории клинической генетики Научного центра неонатологии и перинатологии РАМН. Определение антигенов НЬА первого класса проводилось с помощью цитотоксической реакции по методу Терасаки (1964). Использовалась панель антисывороток НЬА Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологий (г. Санкт-Петербург).

Всем оперированным детям проведено патоморфологическое изучение биоптатов желчного пузыря (13 детей из I группы, 27 детей из II группы). Биоптаты брались из дна, тела, пузырного протока, общего желчного протока. Морфологические исследования желчного пузыря осуществлялись на кафедре патологической анатомии Педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - проф. А.Г. Талалаев).

Всем детям 1 раз в 3 месяца выполняли трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек с использованием аппарата «АЬОКА» (Япония). Ультразвуковое исследование осуществлялось натощак и после желчегонного завтрака. Обращали внимание на: увеличение размеров и уплотнение паренхимы печени; уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов и протоков; расширение внепеченочных желчных протоков; уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря; наличие включений в стенке желчного пузыря, а также гипер-, анэхогенных образований в просвете желчного пузыря, наличие аномалий развития желчевыводящих путей.

Для дифференциальной диагностики ХЖП с холецистозами использовалась модификация ультразвукового метода - исследование в условиях снижения мощности работы аппарата до 8-10 дБ. При этом изображение стенки ЖП, паренхимы печени на мониторе исчезают и остаются лишь её контуры, а в области проекции расположения стенки ЖП выявляются отдельно расположенные, единичные или множественные, эхопозитивные включения, отличающиеся небольшими размерами (1-Змм). Обнаружение таких включений на ограниченных участках стенки ЖП предполагает наличие очаговой формы, а захват большей части стенки пузыря, протяженность включений, превышающая 0,5-1,5см, свидетельствует о диффузной сетчатой форме ХЖП. Подросткам диагноз ХЖП уточняли при выполнении эндоскопического (транспищеводного) ультразвукового исследования в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (к.м.н.,

Ю.Н.Орлова). Магнитнорезонансную томографию (МРТ) проводили в Научном центре неонатологии и перинатологии РАМН (20 детям каждой группы).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с использованием фиброскопов фирмы "OLYMPUS", модели GJP-2, PGF-S.

Компьютерная томография проводилась совместно с кафедрой лучевой диагностики ФУВ РГМУ (проф. A.JI. Юдин) на базе отделения рентгеновской компьютерной томографии Центральной поликлиники №2 МПС. Использовался аппарат IV поколения «SOMATOM CR» с шагом сканирования от 2 до 8 мм. Используемые в работе методы исследования представлены в табл.1.

Таблица 1

Методы исследования и количество обследованных детей

№ Наименование исследований Кол-во детей Кол-во иссл-ий

1. Клинический анализ крови 116 1200

2. Общий анализ мочи 116 1200

3. Биохимическое исследование крови с определением общего бежа, альбуминов, глобулинов (альфа-1, альфа-2, бета, гамма), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ИА, ТГ, билирубина и его фракций, железа, общего кальция, фосфора, АЛТ, ACT, а-амилазы, ЛДГ, ЩФ, глюкозы. 116 1200

4. Определение генетического фенотипа по системе HLA 60 60

5. Морфологическое исследование биоптатов желчного пузыря: 40 40

6. Трансабдоминальное ультразвуковое исследлование органов брюшной полости, определение ССЖП 116 1200

7. Эндоскопическое (транспищеводное) ультразвуковое исследование органов брюшной полости 13 13

8. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 15 15

9. МРТ - магнитнорезонансная томография 60 60

1( КТ - компьютерная томография 30 30

Полученные данные регистрировались в специально разработанных

картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистической программы Med Stat 8.05. Для анализа ранжированных данных использовались

следующие методы: дисперсионный анализ, таблица сопряженности признаков пит; диагностический коэффициент и информативность признаков по Кульбаку. Анализ количественных показателей проведен методами: среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение, асимметрия, эксцесс; сравнение средних (при равных дисперсиях) с вычислением t- критерия Стьюдента и определение статистической значимости р. С целью статистического изучения связи между явлениями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.

Результаты собственных исследований

При анализе полученных данных обращало на себя внимание, что ХЖП у детей I группы в 2 раза чаще встречался у мальчиков, преимущественно в возрасте 12-15 лет (г=0,84; р<0,01). Тогда как во II и III группах распределение по полу и возрастным группам было более равномерным (рис. 1).

иI группа ОН группа Bill группа

Рис. 1 Распределение наблюдаемых детей по полу и возрастным группам

Холестероз желчного пузыря у всех детей был случайной диагностической находкой. У двух детей до 3 лет поводом для обследования была затяжная желтуха. У 4 детей 4-7 лет - проявления атопического дерматита. У 25 детей 8-11 лет - дисфункции желчного пузыря; у 5 детей в возрасте 12-15 лет - избыточная масса тела и только у каждого пятого (13 детей) поводом для обследования явились диспепсические расстройства и боли

Г" /

I

в животе. У 40 детей диагноз ХЖП был установлен при морфологическом исследовании желчного пузыря после холецистэктомии.

У 14 (44,0%) детей I группы длительность заболевания составила от 2 до 3 лет (р<0,05 по сравнению с группой контроля); у 8 (25,0%) детей- 4-5лет (р<0,05), у 4 (12,0%) детей- более 6 лет(р<0,05) и только у 6 (19,0%) детей ХЖП был выявлен в течение 1 года от начала болезни (р<0,05) (рис.2).

Длительность заболевания | о менее 1 года и 2-3 года в 4-5 лет ш вопее 5 лет

Рис.2 Длительность заболевания у наблюдаемых детей

Более длительное течение заболевания у детей I группы по сравнению с детьми II и III групп позволяет предположить, что ХЖП протекает бессимптомно, долгое время не проявляет себя клинически и зачастую обнаруживается лишь при наличии интеркуррентных заболеваний или в случаях сочетания его с холелитиазом.

Поскольку у 2 (6,3%) детей I группы, 7 (20,6%) детей II группы и 12 (24%) детей III группы заболевание было обнаружено уже в возрасте до 3 лет, представляло интерес изучить наследственный анамнез у наблюдаемых нами детей.

Обращала на себя внимание высокая частота наследственной отягощенности у детей I группы по заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки (23 ребенка - 71,9%), ожирению (11 детей - 34,4%), гипертонической болезни (8 детей - .25,0%), сахарному диабету II типа (6 детей - 18,8%), ЖКБ (4 ребенка - 12,5%), ишемической болезни сердца (4 ребенка -12,5%), атеросклерозу (3 детей - 9,4%). В целом по женской линии (мать + бабушка) отягощенная наследственность была (86%) в три раза чаще, чем по мужской линии (отец + дедушка) - 29% случаев (р<0,05).

Наследственная отягощенность по заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки была у 23 (67,6%) детей II группы. Ожирением страдали родственники 7 (20,6%) детей, гипертонической болезнью - 4 (11,8%) детей, сахарным диабетом II типа - 5 (14,7%) детей, ЖКБ - 11 (32,4%) детей, ишемической болезнью сердца - 4 (11,7%) детей, атеросклерозом - 2 (5,6%) детей. В контрольной группе отмечен значительный рост наследственной отягощенности по желчнокаменной болезни - 24 (48,0%) детей (р<0,05). Остальные заболевания среди родственников детей данной группы встречались реже, чем среди родственников I и II групп (рис.3).

в I группа □ II группа □ III группа

Рис. 3 Наследственная отягощенность у детей наблюдаемых групп

Примечание: ЯБЖ - язвенная болезнь желудка; ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; ХГД - хронический гастродуоденит; ГБ - гипертоническая болезнь; СД - сахарный диабет; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Патология беременности, напротив, статистически чаще выявлялась у матерей детей контрольной группы, чем у матерей детей с холестерозом желчного пузыря (рис.4).

Рис. 4 Течение беременности у матерей наблюдаемых групп детей

Стоит отметить, что матери 8 (25,0%) детей I группы; 13 (38,2%) детей II группы и 20 детей (40,0%) контрольной группы во время беременности получали глюкокортикоиды (рис.5).

Рис. 5 Гормональная терапия матерей детей наблюдаемых групп во время беременности.

Характер вскармливания детей на первом году жизни, по нашим данным, не оказывал существенного влияния на формирование холестероза желчного пузыря.

Обращали на себя внимание особенности физического развития детей с холестерозом желчного пузыря. Так, 24 (75%) ребенка I группы (р<0,01 по сравнению с группой контроля), и 11 (32,4%) детей II группы (р<0,05) имели высокий или очень высокий уровень физического развития (>90% по центильным таблицам), тогда как у детей с ЖКБ они имели место только у каждого десятого (10%) ребенка (рис.6).

I группа [] группа III группа

Оочень низкий (<3%) Пнизкий (3-10%) Пниже среднего (10-25%) Передний (25-75%)

Е выше среднего (75-90%) в высокий (90-97%) аочень высокий (>97%)

Рис. 6 Уровень физического развития наблюдаемых детей

У большинства детей всех групп выявлялись сопутствующие заболевания и/или дисфункции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Большинство детей не имело клинической симптоматики, и только у пятой части детей из каждой группы были боли и/или диспепсические явления. Чаще детей с ХЖП беспокоили боли в эпигастрии и/или правом подреберье. Отмечались тупые ноющие (31,3%), реже - неопределенные (25,0%) и острые (18,8%) боли.

Характер болевого синдрома зависел от возраста ребенка. У детей дошкольного возраста боли отсутствовали. Незначительная часть детей от 8 до 11 лет жаловалась на боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне (6,3%), правом подреберье (6,3%) и боли с неопределенной локализацией (6,3%). И только у половины (56,2%) детей 12-15 лет появлялись жалобы на боли в эпигастрии и правом подреберье (31,2%) или правом подреберье (25,0%). Определена высокая положительная корреляционная связь между возрастом ребенка и наличием жалоб (г=0,72, р<0,01). Независимо от характера болевого синдрома у всех детей крайне редко (2,1%) выявлялись пузырные симптомы. Клинические признаки синдрома холестаза (желтушность кожных покровов, субиктеричность склер) не были выявлены. Пальпаторное увеличение печени по правой средней ключичной линии отмечалось практически одинаково часто у детей всех групп (50,0%; 47,0% и у 46,0% соответственно). Такие симптомы как тошнота, рвота, склонность к запорам и неустойчивый стул одинаково часто встречались у всех групп детей. Аппетит у большинства из них не менялся.

Таким образом, клиническая картина ХЖП у детей не имела специфических проявлений. Следует учитывать, что у всех детей с ХЖП имелись сопутствующие заболевания ВОПТ.

Использование методов статистической обработки материала позволило выделить наиболее значимые клинические признаки, характерные для холестероза желчного пузыря. Расчет уровня прогностической значимости комплексного суммарного коэффициента проводился по методу Кульбака.

Прогностически неблагоприятными клиническими признаками в отношении формирования холестероза желчного пузыря у детей являются: мужской пол, подростковый возраст, высокий уровень физического развития; наследственная отягощенность по заболеваниям эндокринной системы; сопутствующие заболевания ВОПТ, преимущественная локализация болей в эпигастрии и правом подреберье. При сочетании двух и более диагностических признаков ребенок нуждается в более углубленном обследовании.

До настоящего времени остаются не разработанными критерии лабораторной диагностики холестероза желчного пузыря. Нами было установлено, что содержание общего белка у детей I группы было выше, чем у детей II и III групп. Изменение содержания общего белка наблюдалось за счет увеличения уровня бета-глобулиновой фракции и снижения фракции альфа-глобулинов (табл.2).

Таблица 2

Биохимические показатели сыворотки крови у наблюдаемых детей

Показатели I группа, п=32 II группа,п=34 III группа, п=50

Общий белок, г/л 74,78±3,33* 71,57±6,35 70,05±5,26

Альбумин, г/л 46,07±5,03 46,38±6,56 47,68±3,72

Глобулины, г/л 27,92±4,23* 25,08±7,20 23,00±5,19

а-1,% 3,27±1,67* 3,50±0,83 4,13±1,59

а-2, % 9,08±2,92* 9^8±2,13 10,63±1,67

Р,% 10,07±3,23* 8,63±2,14 8,77±1Д0

У,% 13,3±6,00 12,18±3,48 13,6±4,0б

ОХС, ммоль/л 4,85±0,45* 5,10±0,67* 4,49±0,69

ТГ, моль/л 2,12±0,44* 1,88±0,40 1,26±0,29

ЛПВП, ммоль/л* 1,21±0,19* 1,23±0,28* 1,46±0,18

ЛПНП, ммоль/л* 2,82±0,43* 3,05±0,61** 2,49±0,26

ЛПОНП, ммоль/л* 0,97±0,40** 0,86±0,35** 0,58±0Г20

Примечание: * - р<0,05; **р<0,01 - достоверное отличие по сравнению с показателями группы контроля, п - количество детей

Особо интересен анализ содержания ОХС в сыворотке крови наблюдаемых детей. В качестве критерия повышения уровня ОХС

использовались рекомендации Академии Педиатрии США (ААР) и Американской Ассоциации Сердца (ААС), 2008 г. - 4,38 ммоль/л (170 мг/дл). По нашим данным, содержание ОХС выше 4,38 ммоль/л в сыворотке крови было отмечено у 87,5% детей I группы (р<0,05 по сравнению с группой контроля) и у 91,2% детей II группы (р<0,05), в то время как аналогичные изменения содержания ОХС были обнаружены только у 64% детей контрольной группы. Это косвенно подтверждает предположение о различных механизмах формирования ХЖП в детском возрасте, поскольку, по данным литературы, повышение в сыворотке крови ОХС при ХЖП отмечено у 50% взрослых и мало отличается от такового при ЖКБ.

У детей I и II групп достоверно увеличивалось содержание ТГ, ЛПНП и ЛПОНП и снижался уровень ЛПВП по сравнению с таковыми показателями у детей контрольной группы.

Обнаруженные изменения липидного комплекса у наблюдаемых нами групп детей указывают на различные механизмы формирования патологического процесса при ХЖП и желчнокаменной болезни. С одной стороны, единственным путем выведения холестерина из организма является компенсаторное увеличение поступления ХС в желчь, что сопровождается гиперхолестеринхолией и формированием желчных камней. С другой -длительная циркуляция ХС в составе ЛПНП приводит к их множественной модификации, в первую очередь, окислительной, что в последнее время рассматривается в качестве причины формирования пенистых клеток -основного морфологического маркера холестероза желчного пузыря.

Таким образом, данные биохимических исследований сыворотки крови при ХЖП у детей лишь отчасти согласуются с таковыми показателями при ХЖП у взрослых. Выявлено, что у детей с I группы уровень бета-глобулинов, удерживающих в плазме крови нерастворимые жиры и липовды выше, чем у детей II и III групп. При изучении липидного обмена достоверно выявляется атерогенная настроенность по сравнению с детьми, страдающими ЖКБ, причем эти показатели не зависят от возраста ребенка и длительности заболевания.

Учитывая некоторые аспекты общности патогенеза холестериновой ЖКБ и известный факт о ее генетической детерминированности по системе НЬА, представляло интерес изучить показатели НЬА фенотипа у детей с холестерозом желчного пузыря. Нами исследованы антигены гистосовместимости 1 класса, кодируемые локусами А, В, и С у 20 детей из I и II группы. Полученные показатели сравнивались с таковыми 20 детей с желчнокаменной болезнью. Так, у детей с ХЖП наиболее часто встречался НЬА фенотип - А 1,2 (60,0%), А 9 (30,0%) В 5 (40,0%), В 15,40, В 35 (по 30,0%) без локуса С (60,0%), либо с локусом 3 (40,0%) У детей с ЖКБ выявлялось явное преобладание антигена В 12 (40,0%) и антигена В 18 (30,0%), несколько реже проявляли себя антигены В 7, 16 (10,0%) и крайне редко выявлялись антигены В 35, 51, В 27 и В 8, 5. Результаты исследований, с одной стороны, указывают на антигенное различие детей I группы и детей с желчнокаменной болезнью, с другой, на АГ сходство этих показателей у детей II и III групп. Однако у детей II группы достоверно чаще чем у детей III группы выявлялись АГ - А 1,2 и С\У2, встречающиеся в популяции здоровых людей. Все это свидетельствует о многообразии причин, приводящих как к образованию конкрементов, так и формированию ХЖП у наблюдаемых нами детей.

Суммируя полученные данные по лабораторным методам исследования при ХЖП у детей следует отметить, что заболевание протекает без активного воспалительного процесса. Обменные нарушения проявляются гиперхолестеринемией. Нарушения липидного обмена сопровождаются повышением уровня ТГ, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП в сыворотке крови во всех возрастных группах детей.

Центральное место в диагностике заболеваний ЖП в настоящее время занимает трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ). По данным ТАУЗИ только у трети детей I группы размеры печени не менялись (28,1%). Так, почти у трети детей (28,0%) с ХЖП выявлено увеличение обеих долей печени; у каждого пятого (18,8%) ребенка - правой доли, а в некоторых случаях (6,3%) фиксировалось увеличение только левой доли печени.

Напротив, у большинства детей II и III групп размеры печени не менялись (74?0%), только у каждого четвертого ребенка (26?0%) определялись изменения правой доли печени. Это может свидетельствовать о диффузном поражении печени при ХЖП, обусловленным общими обменными нарушениями и указывать на незначительную роль холестатических процессов при формировании ХЖП в отличие от детей с ЖКБ, где явления холестаза играют ведущую роль в камнеобразовании.

Эхографические признаки холестаза определялись у каждого второго ребенка (53,1%, 52,9% и 46,0% детей I, II и III группы соответственно). Частота выявления его коррелировала с длительностью заболевания (г=0,55, р<0,05). Сочетанное увеличение печени и поджелудочной железы (ПЖ) чаще всего наблюдалось у детей с ЖКБ. Вместе с тем у трети детей из каждой наблюдаемой группы (34,4%, 32,4% и 34,0% соответственно) выявлялись изменения паренхимы ПЖ в виде участков уплотнения или диффузных неоднородных включений. Частота встречаемости этих изменений прямо пропорционально нарастала с возрастом ребенка (г=0,68, р<0,05).

Аномалии формы ЖП и его сократительная функция достоверно не различались в наблюдаемых группах детей. Гипотония ЖП встречалась достоверно чаще гипертонии (р<0,01). Отмечалась прямая корреляционная связь между наличием аномалии ЖП и снижением его двигательной функции (г=0,73, р<0,01). У детей с АРЖП гипотония встречалась в 2 раза чаще, чем у детей с неизмененной формой ЖП (82% и 40% среди детей I группы; 74% и 38% среди детей II группы; 78% и 40% среди детей группы контроля соответственно).

При выполнении ТАУЗИ важным признаком ХЖП является состояние стенки желчного пузыря. Уплотнение стенки ЖП было наиболее частым УЗ признаком - 16 (50,0%) детей I группы. У 5 детей (15,6%) протяженность эхо-позитивных включений не превышала 5 мм; у 11 детей (34,4%) уплотнение стенок было диффузным. Неравномерное утолщение стенки выявлялось реже, чем уплотнение - 12 детей (37,5%). Полипы удалось выявить у 10 детей

(31,3%). Отличительной особенностью ультразвуковой характеристики состояния стенки желчного пузыря при ХЖП явилось её региональное уплотнение, которое практически не встречалось при холелитиазе. У большинства детей выявлялась сетчатая форма ХЖП (68,8%); с одинаковой частотой встречалась как очаговая, так и диффузная сетчатая форма (по 34,4%). ' Реже встречалась полипозная форма (31,3 %).

I Региональное уплотнение стенок ЖП может рассматриваться как вероятный признак ХЖП. Для дифференциальной диагностики ХЖП с холецистозами (аденомиоматозом, липоматозом ЖП, хроническим, , холециститом и др.) выполняли ТАУЗИ в условиях снижения мощности работы аппарата до 8-10 дБ (рис.7).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

В наличие полипов а стенки не изменены

И неравномерное утолщение стенок ЖП и уплотнение стенок ЖП <5 мм

■ уплотнение стенок ЖП 5-25 мм

Рис.7 Состояние стенок желчного пузыря у наблюдаемых детей по данным ТАУЗИ в условиях снижения мощности работы аппарата

В последние годы широкое распространение получил метод эндоскопического ультразвукового исследования (Эндо УЗИ), который стал альтернативным неинвазивным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны и вошел в «золотой стандарт» предоперационного обследования. Метод позволяет с высокой точностью обнаружить патологические изменения в гепатобилиарной системе и поджелудочной

железе. В ходе сопоставления полученных данных ТАУЗИ и ЭндоУЗИ значимых различий в данных о размерах печени и поджелудочной железы и I состоянии их паренхимы не было. Данные о форме желчного пузыря также были аналогичными. Однако эндоскопическая ультрасонография с большей частотой позволяла выявить множественные конкременты в полости желчного пузыря и с большей точностью определить их размеры. При выполнении эндоскопической ультрасонографии детям II группы, у одного ребенка, наряду с обнаружением конкремента, был обнаружен полип шейки ЖП, который не удалось выявить в ходе обычного ТАУЗИ исследования. Также увеличилась частота выявления очаговых изменений в стенке ЖП (рис. 8).

наличие стенки не стенки стенки стенки

полипов изменены неравномерно уплотнены уплотнены 5-утолирны <5мм 25мм

_Ь^ТАУЗИ_________® ЭндоУЗИ __

Рис.8 Состояние стенок желчного пузыря по данным транабдоминальной и эндоскопической ультрасоногафии

Примечание: ТАУЗИ - транабдоминальное ультразвуковое исследование; ЭндоУЗИ -эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Таким образом, чувствительность метода ТАУЗИ в условиях снижения

мощности УЗ-аппарата составила 84,6%, а специфичность данного метода -

88%, тогда как чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ были выше и

составили 96,15% и 96% соответственно.

Отмечено, что характер и протяженность патологических изменений в

стенке ЖП по данным УЗИ прямо пропорционально зависели от длительности

заболевания (г=0.83, р<0,05), что позволило предположить, что ХЖП имеет

определенную стадийность развития: на начальных стадиях появляется

неравномерное утолщение стенок ЖП, и лишь со временем появляется

уплотнение стенок, которое сначала носит очаговый, а затем и диффузный характер.

В ходе проводимых ультразвуковых исследований возникали трудности при выявлении одиночных холестериновых полипов. Последние проявляли себя наличием в полости желчного пузыря эхогенных структур, расположенных пристеночно, не смещаемых при изменении положения тела и приближающихся по своим эхографическим характеристикам к камням. Однако эти образования не давали ультразвуковой тени, либо имели нечеткую дорожку пониженной эхогенности. Холестериновые полипы необходимо дифференцировать с полипами другого генеза, микрокистами в толщине стенки при аденомиоматозе, фиксированными сгустками замазкообразной желчи, с доброкачественными новообразованиями (папилломы, аденомы). Обычно новообразования проявляют себя гиперэхогенными образованиями с меньшей акустической плотностью. Однако возможна и различная эхогенность холестериновых полипов, обусловленная разным содержанием в них холестерина. Отмечено, что в отличие от холестериновых полипов, для смешанных железисто-холестериновых полипов характерны более крупные размеры и хорошо развитая сосудистая ножка, которая как правило визуализируется при доплеровском исследовании.

Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм УЗИ - диагностики холестероза желчно пузыря у детей (рис.9).

Для более точной диагностики объемных процессов в органах и тканях используются компьютерная (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ). Нами была проведена оценка диагностической значимости КТ и МРТ при холестерозе желчного пузыря у детей.

Рис. 9 Алгоритм ультразвуковой диагностики холестероза желчного пузыря у детей.

Примечание: ЖП - желчный пузырь; ХЖП - холестероз желчного пузыря; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ЭндоУЗИ - эндоскопическая ультрасонография; Ак. тень - акустическая тень; Сос.ножка - сосудистая ножка.

Частота выявлений аномалий ЖП при проведении КТ и МРТ была ниже, чем при проведении УЗИ. В большинстве случаев при проведении КТ и МРТ изменения толщины стенки ЖП обнаружены не были. Не выявлялись полипы, как множественные, так и одиночные (рис.10).

100

I 80

60

. 40 20 0

Рис.10 Состояние стенки ЖП по данным МРТ у детей с холестерозом желчного пузыря

Сопоставление результатов КТ, МРТ и УЗИ по выявлению конкрементов и их количеству показало, что у всех 20 детей II группы и 20 детей контрольной группы (ЖКБ) камни были выявлены на ультрасонографии, в то время как по данным МРТ они определялись у 17 и 18 детей соответственно. Таким образом, j диагностическая значимость КТ, МРТ при ХЖП у детей невелика. Компьютерная томография позволяет с высокой достоверностью выявлять рентгенопозитивные конкременты желчного пузыря и не позволяет диагностировать некальцифицированные холестериновые желчные камни и холестероз желчного пузыря. Магнитнорезонансная томография более чувствительна по сравнению с КТ в отношении дифференцировки конкрементов, холестериновых и истинных полипов, однако не позволяет I выявлять диффузную и очаговые формы холестероза желчного пузыря. Наибольшую диагностическую значимость при ХЖП представляет метод эндоскопической ультрасонографии.

85

® Наличие полипов 0 Стенки не изменены я Стенки неравном утолщены в стенки уплотнены <0,5см Дстенки уплотнены >0.5-2.5 см_

В ходе тщательного анализа данных было установлено, что у детей трёх наблюдаемых групп нет различий по большинству показателей. Тем не менее, патогномоничными признаками для ХЖП у детей являются: диспротеинемия (повышение бета-глобулинов), изменения липидного комплекса в виде повышения содержания триглицеридов, повышение содержания ОХ за счет фракции ЛПНП, ЛПОНП и снижения ЛПВП в биохимических исследованиях сыворотки крови. Кроме того, как для изолированного ХЖП, так и для сочетанного с ЖКБ, характерными ультразвуковыми признаками являются наличие полипов, очаговое (до 5мм) или диффузное (5-25мм) уплотнение стенки ЖП, а также неравномерное утолщение стенки ЖП.

Полученные данные позволили разработать диагностический алгоритм холестероза желчного пузыря у детей (рис.11).

Рис.11 Алгоритм диагностики холестероза желчного пузыря у детей

Примечание: ЖП - желчный пузырь; УЗ - ультразвук; |ОХС - повышение содержания общего холестерина; ТЛПНП - повышение содержания липопротеинов низкой плотности; |ЛПОНП - повышение содержания липопротеинов очень низкой плотности; |ЛПВП -снижение содержания липопротеины высокой плотности; |ТГ - повышение содержания триглицеридов.

Выводы

1. Клиническая картина холестероза желчного пузыря у детей не имеет специфических симптомов, позволяющих заподозрить заболевание до выполнения комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

2. Холестероз желчного пузыря достоверно чаще встречается у мальчиков в возрасте 12-15 лет с высоким уровнем физического развития.

3. Наиболее информативными лабораторными методами исследования при диагностике холестероза желчного пузыря у детей являются изменения содержания белковых и липидных фракций в сыворотке крови.

4. Биохимическими маркерами холестероза желчного пузыря являются: увеличение содержания общего белка за счет Р-глобулиновой фракции в сочетании с повышенным содержанием общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП в сыворотке крови.

5. Наиболее частой формой холестероза желчного пузыря у детей является сетчатая форма с очаговым или диффузным распространением патологического процесса

6. Среди интраскопических методов исследования наиболее чувствительным и специфичным методом исследования при ХЖП является транабдоминальная ультрасонография, выполненная в условиях снижения мощности работы ультразвукового аппарата, с доплерографическим исследованием в реальном масштабе времени. «Золотым» стандартом в диагностике ХЖП является эндоскопическая ультрасонография.

7. Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать холестероз желчного пузыря от конкрементов, билиарного сладжа и истинных полипов желчного пузыря, но является малоинформативным методом определения различных форм холестероза желчного пузыря у детей, включая полипозную форму.

8. Диагностический алгоритм холестероза желчного пузыря предполагает выполнение биохимических методов исследования сыворотки крови с

определением белковых и холестериновых фракций, генетических маркеров по системе НЬА, выполнением трансабдоминальной ультрасонографии и магнитнорезонансной томографии.

Практические рекомендации

1. Обнаружение в сыворотке крови диспротеинемии в сторону увеличения бета-липопротеидной фракции в сочетании с увеличением ТГ, ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, является поводом для определения ребенка в группу риска по формированию холестероза желчного пузыря.

2. В случае выявления при ультрасонографии изменений стенки желчного пузыря необходимо дополнительное исследование в условиях пониженной мощности работы аппарата, по показаниям - выполнение эндоскопической ультрасонографии.

3. Разработанный диагностический алгоритм для выявления холестероза желчного пузыря может быть использован в практической работе педиатров и гастроэнтерологов с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий.

4. Внедрение в практику врачей-педиатров первичного звена здравоохранения алгоритма дифференциальной диагностики позволит выявлять холестероз желчного пузыря на ранних стадиях развития патологического процесса, что значительно улучшит прогноз заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Косарева Т.М., Харитонова JI.A., Царькова О.Н., Якимова Л.В. Роль гормональной терапии и экстракорпорального оплодотворения в генезе желчнокаменной болезни у детей раннего возраста // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолоши, колопроктологии. - 2008. - №5.- С.132.

Царькова О.Н., Харитонова Л.А., Якимова Л.В., Косарева Т.М. Морфофункциональные особенности холестероза желчного пузыря у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2008. -№5.- С.139.

Харитонова Л.А., Алексеева Ю.Е., Косарева Т.М., Якимова Л.В. Вопросы терапевтической тактики при холестерозе желчного пузыря у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009.-№1,- С.115.

Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Алексеева Ю.Е. Клинико-патогенетические особенности постхолецистэктомического синдрома у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2009.-№1.-С.115.

Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Алексеева Ю.Е. Особенности течения желчнокаменной болезни у детей раннего возраста // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва.-2009.-С.422.

Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Алексеева Ю.Е. Клинико-диагностические особенности холестероза желчного пузыря у детей // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва. -2009.-С.423.

Царькова О.Н., Запруднов А.М., Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Алексеева Ю.Е. Билиарный сладж: клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2009,- № 6- С.38-42.

Косарева Т.М., Орлова Ю.Н. Клинико-диагностические особенности холестероза желчного пузыря у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. -№1- С.15-19.

Харитонова Л.А., Косарева Т.М., Кочетова Е.А., Шакарян К.А. Клинико-морфолошческие особенности холестероза желчного пузыря у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.-№1-С.20-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинаминотрансфераза; АР - аномалии развития; ACT - аспартатаминотрансфераза; БТ - билиарный тракт;

В ОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта;

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей;

ДРБТ - дисфункциональные расстройства билиарного тракта;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь;

ЖП - желчный пузырь;

КТ - компьютерная томография;

ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

ЛПВП - липопротеины высокой плотности;

ЛПНП - липопротеины низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности;

МРТ - магниторезонансная томография;

ОКДЦ - окружной консультативный диагностический центр;

ОХС - общий холестерин;

ПЖ - поджелудочная железа;

РАМН - Российская академия медицинских наук;

РГМУ - Российский государственный медицинский университет;

СВАО - северо-восточный административный округ;

СД - сахарный диабет;

ССЖП - сократительная способность желчного пузыря;

ТАУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование;

ТГ - триглйцериды;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФУВ - факультет усовершенствования врачей;

ХГ - хронический гастрит;

ХГД - хронический гастродуоденит;

ХЖП - холестероз желчного пузыря;

ХП - хронический панкреатит;

ХС - холестерин;

ЩФ - щелочная фосфатаза;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование;

ЯБ - язвенная болезнь;

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген.

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

В настоящее время значительно изменилась структура заболеваний билиарного тракта у детей [24; 25; 26; 49]. Наиболее часто стали выявляться аномалии и пороки развития желчных путей. Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы, холецистохолангиты) в их классическом варианте по частоте встречаемости постепенно уступают место обменно-воспалительным болезням, таким как желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря и др. холецистозы. Эти заболевания не только не являются казуистикой в детском возрасте, но в последние годы представляют собой новую медико-социальную проблему [25; 89].

Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики позволило чаще выявлять конкременты в желчном пузыре у детей, включая ранний возраст. Холестероз желчного пузыря у детей, в отличие от желчнокаменной болезни, пока диагностируется только морфологически при выполнении холецистэктомии [23; 25; 76; 89]. Несмотря на то, что заболевание впервые было обнаружено у ребенка Вирховым в 1857 г., до настоящего времени холестероз желчного пузыря у детей не диагностировался.

Истинная распространенность холестероза желчного пузыря не известна. Частота обнаружения последнего колеблется в чрезвычайно широких пределах: от 3-5% до 50% и более [29; 33; 39; 54; 73; 78]. Данные о заболеваемости холестерозом желчного пузыря у детей отсутствуют [25; 76]. Заболевание частооказывается нераспознанным,поскольку клиническая картина холестероза желчного пузыря неспецифична [4; 28; 29; 33; 39; 71; 73; 78; 81]. Внедрение в широкую клиническую практику ультрасонографии в значительной мере изменило представления о распространенности холестероза желчного пузыря. При целенаправленном поиске частота выявления холестероза желчного пузыря значительно повысилась [4; 33; 39; 65; 67; 69; 71; 79; 81; 83; 106]. Стало известно, что заболевание выявляется начиная с детского возраста до глубокой старости. Однако большинство авторов определяют холестероз желчного пузыря у больных среднего возраста [33; 39; 64; 73; 78; 81; 106; 131].

Существует мнение о регрессе заболевания с возрастом [33; 39; 78; 81]. При холецистэктомиях холестероз желчного пузыря чаще обнаруживают у женщин (от 4:1 до 19:1), тогда как по результатам вскрытий число мужчин примерно одинаковое с женщинами [33; 39; 73; 81]. Полагают, что более высокая частота холестероза желчного пузыря у женщин обусловлена не заболеваемостью, а более частым выполнением холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни [33; 39; 73; 81].

Холестероз желчного пузыря характеризуется накоплением в слизистой оболочке стенки желчного пузыря липидов, состоящих из свободного и эстерифицированного холестерина, его циклических предшественников -метилстеролов, триглицеридов, небольшого количества свободных жирных кислот [33; 39; 73; 81].

Согласно классификации A. Jutras (1960), холестероз желчного пузыря относится к холецистозам, представляющим собой доброкачественные дегенеративные и пролиферативные изменения нормальных тканевых элементов стенки желчного пузыря, не связанных с воспалительным процессом. В качестве осложнений холестероза называют воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, камнеобразование и малигнизацию [78; 81]. Очевидно, именно этим обусловлено наиболее частое обнаружение морфологических признаков холестероза желчного пузыря при холелитиазе и полипах желчного пузыря^Последнее гюслужилоповодом, для систематизации холестероза желчного пузыря. Согласно предложенной Гроссом (1959) первой рабочей классификации холестероза желчного пузыря, было выделено пять форм заболевания:

1. типичный крапчатый или «земляничный» желчный пузырь;

2. холестериновые полипы;

3. сетчатые формы;

4. глубокие интрамуральные холестериновые гранулемы;

5. отложения холестерина при водянке желчного пузыря [64].

В 1969 г. Пермяков Н.К., и Подольский А.Е. предложили классификацию холестероза желчного пузыря, в основу которой положены 4 макроскопические формы:

1. очаговая сетчатая;

2. диффузная сетчатая;

3. полипозная;

4. смешанная сетчато-полипозная.

Розанов Б.С. и Пенин В.А. (1973) дополнили классификацию этих авторов, выделив каменные и бескаменые формы холестероза желчного пузыря. В качестве отдельных форм были выделены экстравезикулярный холестероз с отложением холестерина в слизистой оболочке пузырного, общего желчного и панкреатических протоков, а также скрытые формы заболевания, характеризующиеся минимальной выраженностью процесса, выявляемого лишь при микроскопическом исследовании.

У детей впервые на холестероз желчного пузыря было обращено внимание при выполнении холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни [23; 25; 76]. Однако, до сих пор в доступной литературе нам не встретились работы по изучению клинических особенностей, морфогенеза, диагностике холестероза желчного пузыря у детей.

Дискуссионным является вопрос о самостоятельности клинической картины при холестерозе желчного пузыря. Одни авторы считают, что заболевание проявляется лишь при осложненных формах (холецистит, желчнокаменная болезнь, дисфункциональные расстройства билиарного тракта) [81; 138; 152]. Другие относят к симптомам холестероза желчного пузыря коликообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, беспокоящие больных в течение длительного времени [33; 73]. Часть авторов, напротив, считают приступообразные боли в правом подреберье редким признаком заболевания и настаивают на приоритетности диспепсических расстройств, таких как метеоризм и нарушение регулярности стула [33; 131]. В настоящее время выделены три варианта клинической картины холестероза желчного пузыря: бессимптомный; неосложненный; осложненный [29]. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и может быть заподозрено лишь у некоторых взрослых больных в процессе лабораторных и инструментальных исследований. У детей описания клинической картины холестероза желчного пузыря нами не найдено.

Поскольку холестероз желчного пузыря влияет на клиническую картину и течение заболеваний билиарного тракта, включая желчнокаменную болезнь (ЖКБ), а также определяет морфофункциональные особенности желчного пузыря, представлялось целесообразным изучение клинической картины и возможность разработки диагностического алгоритма данного заболевания у детей. Проведенные исследования являются приоритетными. Результаты проведенных комплексных исследований по холестерозу желчного пузыря у детей обобщены впервые.

Цель исследования

Изучить особенности клинической картины и диагностическую значимость интраскопических и лабораторных методов исследования при холестерозе желчного пузыря у детей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины ХЖП у детей и определить возможную их зависимость от пола и возраста.

2. Описать диагностические возможности лабораторных методов исследования при ХЖП у детей.

3. Определить диагностическую значимость современных интраскопических методов исследования для выявления ХЖП у детей.

4. Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики холестероза, полипов и конкрементов желчного пузыря у детей.

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинической картины ХЖП в зависимости от пола и возраста ребенка. Определено, что холестероз желчного пузыря чаще выявляется у мальчиков в подростковом периоде.

Научно обосновано формирование липидного «дистресс-синдрома» у детей с холестерозом желчного пузыря. Показано, что последний сопровождается достоверным повышением в сыворотке крови больных детей р-глобулинов, липопротеинов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, а также триглицеридов (ТГ).

Показана диагностическая значимость современных интраскопических методов исследования. Обосновано, что наибольшую диагностическую значимость при холестерозе желчного пузыря у детей (ХЖП) имеет трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасонографии, позволяющие не только выявлять заболевание на ранних стадиях развития патологического процесса в стенке желчного пузыря, но и осуществлять наблюдение за больным в динамике. Указано на низкую чувствительность и специфичность при ХЖП у детей компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной (МРТ) томографий.

Впервые определены диагностические критерии ХЖП у детей. Разработан алгоритм диагностики и наблюдения за детьми^ с ХЖП, позволяющий дифференцировать последний от других заболеваний желчного пузыря (истинные полипы, калькулез и др.) до проведения хирургических вмешательств.

Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения и диагностики холестероза желчного пузыря у детей.

2. Полученные в работе фактические данные об информативности современных интраскопических методов исследования (УЗИ, МРТ) позволят практическим врачам наиболее рационально использовать их для дифференциальной диагностики полипов, конкрементов и ХЖП у детей.

3. Использование с диагностической целью трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии позволит выявлять ХЖП на ранних стадиях заболевания, а также осуществлять динамическое наблюдение за развитием патологического процесса в стенке желчного пузыря.

4. Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм диагностики и наблюдения за детьми с ХЖП позволит выявлять заболевание на ранних стадиях развития патологического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник №№125, 99 г.Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на пятом совместном курсе последипломного образования Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов и Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2425 ноября 2008 г.); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, 2-5 марта 2009 г.), XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 17-19 марта 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009 г.), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 20-22 октября 2009 г.), на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована рисунками, таблицами.

выводы

1. Клиническая картина холестероза желчного пузыря у детей не имеет специфических симптомов, позволяющих заподозрить это заболевание до выполнения комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

2. Холестероз желчного пузыря достоверно чаще встречается у мальчиков подросткового возраста с высоким уровнем физического развития.

3. Наиболее информативными лабораторными методами исследования при диагностике холестероза желчного пузыря у детей являются нарушения белковых и липидных фракций сыворотки крови.

4. Лабораторными маркерами холестероза желчного пузыря являются: увеличение уровня общего белка и Р-глобулиновой фракции в сыворотке крови в сочетании с повышенным уровнем общего холестерина , триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП в сыворотке крови.

5. Наиболее частой формой холестероза желчного пузыря у детей является сетчатая форма с очаговым или диффузным распространением патологического процесса.

6. Среди интраскопических методов исследования наиболее чувствительным и специфичным методом исследования при ХЖП является транабдоминальная ультрасонография выполненная в условиях снижения мощности работы ультразвукового аппарата, с доплерографическим исследованием в реальном времени. «Золотым» стандартом при диагностике ХЖП является эндоскопическая ультрасонография.

7. Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать холестероз желчного пузыря от конкрементов, билиарного сладжа и истинных полипов желчного пузыря, но является малоинформативным методом определения различных форм холестероза желчного пузыря у детей, включая полипозную.

8. Диагностический алгоритм холестероза желчного пузыря включает выполнение биохимических методов исследования сыворотки крови с определением белковых и холестериновых фракций; определение генетических маркеров по системе HLA; выполнения трансабдоминальной ультрасонографии и магнитнорезонансной томографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение в сыворотке крови диспротеинемии в сторону увеличения бетта-липопротеидной фракции, в сочетании с увеличением ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, является поводом для определения ребенка в группу риска по формированию холестероза желчного пузыря.

2. В случае выявления при ультрасонографии изменений стенки желчного пузыря необходимо проведение исследования в условиях пониженной мощности работы аппарата, по показаниям - эндоскопической ультрасонографии.

3. Разработанный диагностический алгоритм для выявления холестероза желчного пузыря может быть использован в практической работе педиатров и гастроэнтерологов с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий.

4. Внедрение в практику врачей-педиатров первичного звена здравоохранения предложенного нами алгоритма дифференциальной диагностики позволит выявлять холестероз желчного пузыря на ранних стадиях развития патологического процесса, что значительно улучшит прогноз заболевания.