Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Саратовский ордена Трудового Красного Знамени Государственный медицинский университет

К 5 03

На правах рукописи КОСТИН Олег Николаевич

УДК 616.36+616.37+16.411(089) (048)

ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Саратовский ордена Трудового Красного знамени Государственный медицинский университет

На правах рукописи

КОСТИН ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

УДК 616.36+616.37+16.411(089)(048)

Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского медицинского университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор С.С.Слесаренко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кошелев; доктор медицинских наук, профессор Б.В.Крапивин.

Ведущее учреждение - Самарский медицинский университет.

Защита состоится " - ^ " С с Я/Л. -с О/).. \ 1997 г. на засе-

/

дании специализированного совета (К 084.37.03) по защите кандидатских диссертаций при Саратовском медицинском университете

Адрес: 410601, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " '/ "Сс^по1997.

Ученый секретарь Диссертационного совета, член корр. А.Е., доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый холецистит по частоте занимает после аппендицита второе место и составляет около 10%- 15% по отношению ко всем острым хирургическим болезням органов брюшной полости. Это одна из актуальных проблем горячо обсуждаемая с конца прошлого столетия до сегодняшних дней (Белоусов A.C. 1984, Яшаев A.C. 1986, Гальперин Э.И., Кузавлева Н.Ф. 1985, Лапкин К.В. Зима П.И., Малярчук В.И. 1989, Панцирев Ю.М., Коновалов А.Ю., Паньков А.Г., Будзинс-кий A.A. 1992).

Великий перелом в хирургии желчевыводящих путей называемый очередной "француской революцией" наступил в конце 80-х годов, когда в клиническую практику была внедрена новая операция - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (Mouret Р., Francois Y. 1991, Lukaszczyk. J.J., Preletz R.J. 1992). В России она впервые была выполнена в 1991 в клиниках руководимых Б.В.Петровским и В.С.Савельевым. (Малиновский H.H., Ба-лалыкин A.C. 1995). Эта операции сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) и малую травматичность (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц). Лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает меньший дискомфорт для пациентов короткий период госпитализации и более скорое возвращение пациентов к работе по сравнению с открытой холецлстэктомией ( Gilchrist В.F., Vlessis A.A., Kay G.A. et al. 1991. Soper N.J.. Barte-au J.A., Clayman R. V. et al. 1992).

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время

прочно завоевала ведущее место в лечении желчекаменной болезни. Однако в большинстве клиник мира она применяется в основном при хроническом калькулезном холецистите, полипозе и холестерозе желчного пузыря (Gadacz Th.R.. Talaminl M.А. 1991, Schirmer B.D., Ende S.В., Dix J. et al 1991, Brlant T.L. 1992. Talaminl M.A., Gadacz T.R. 1992, Alfaras P., Ha-rlsis H.. Dells К et al. 1993, Berblg R.. Muller С., 1993., Crose E.. .Azzola M., Russell R.C.G., Theis B.A., Hatfield A.R.W. 1993 ).

В последнее время сообщения о применении ЛХЭ при остром холецистите стали появляться чаще, однако еще не решены вопросы о показаниях и противопоказаниях, обьеме до операционного и интраоперационного обследования, сроках проведения операции, технических принципах и организационных вопросах лечения острого холецистита (Westerband A. Van-De-Water J. Amzallag M. 1992). .

Цель и задачи работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с орт-рыМ холециститом путем применения лапароскопической техники.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Выявить эффективность лапароскопической холецистэк-томии у больных острым холециститом.

2. Обосновать и уточнить сроки лапароскопической холе-цистэктомии при остром холецистите с учетом состояния иммунной системы.

3. Разработать новые технические приемы при выполнении лапароскопической холецистэктомии, учитывая анатомические особенности гепато-билиарной зоны у больных с острым холе-

циститом.

4. Изучить состояние иммунной системы в послеоперационном периоде у больных острым холециститом после лапароскопической и открытой холецистэктомии.

Научная новизна. Впервые сравнена реакция звеньев иммунной системы после лапароскопической и открытой холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом. Впервые разработаны устройства и способы, которые применяются во время лапароскопической холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом (контейнер-накопитель и эвакуатор лапароскопических операций - рац. предложение N 2090 от 01.12.94 г, наконечник отсоса - рац. предложение N 2057 от 24.05.94., устройство для пункции полостных жидкостных образований - рац. предложение N 2077 от 27.0В.94., способ эвакуации крови из брюшной полости при лапароскопических операциях - рац. предложение N 2089 01.12.94.. ранорасширители для извлечения желчного пузыря из брюшной полости - рац. предложение N 2055 от 22.05.94. и N 2056 от 23.05.94.).

Практическая значимость работы. Использование во время ЛХЭ предложенных устройств и способов позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить время операции и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Саратовского областного общества хирургов в 1995 г. Международной научно-практической конференции хирургов "Эндоскопическая хирургия" Москва 1994 г. Международном симпозиуме "Лапароскопическая хирургия" Москва 1994 г.

Yin Всероссийском съезде хирургов Краснодар 1995 г. 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии Москва 1997.

Реализация результатов работы. Практические предложения изложенные в диссертации, нашли широкое применение при эндоскопических операциях выполняемых в экстренных отделениях клиники факультетской хирургии Саратовского медицинского университета. Способ эвакуации крови из брюшной полости при лапароскопических операциях (рад. предложение N 2089 01.12.94.), контейнер-накопитель и эвакуатор для лапароскопических операций (Рац. предложение N 2090 от 01.12.94 г._). контейнер-эвакуатор (Рац. предложение И 2091 от 1.12.94) внедрены в практику работы эндоскопического отделения Областной больницы N 2 г. Саратова, и экстренного хирургического отделения ЦРБ г. Петровска.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 120 стр. машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы и содержит 13 таблиц. 11 рисунков, 6 фотографий и 1 схему, два наблюдения из практики. Библиография включает 83 отечественный и 85 зарубежных источников.

Положения выносимые на защиту.

1. Больные с острым холециститом могут быть прооперированы с применением лапароскопической техники.

2. Успех лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите определяется сроками от начала заболевания до операции, качеством предоперационной подготовки (с учетом уровня факторов иммунной защиты).

3. Существенную роль в улучшении результатов ЛХЭ при остром холецистите играет разработка новых технических приемов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа выполнена в клинике факультетской хирургии им С. Р. Миротворцева лечебного факультета Саратовского медицинского университета. Изучению подверглись 121 больной с острым холециститом находившийся на лечении в экстренных хирургических отделениях (И 1, N 2) клиники за период с ноября 1993 по февраль 1996 г. Этим больным была предпринята попытка лапароскопической холецистэктомии.

Мужчин было 19(16,6%), женщины 95 (83,4%). Больше половины больных, 63,1%, было в возрасте от 41 до 61 года (Таблица 1).

Таблица 1

1 | Пол 1 1 возраст 1 1

1 120-30 31-40 1 41-50 51-60 61-70 Всего |

|Мужчины 1 1 - 1 1 12 7 2 19 |

|Женщины 1 | 5 16 1 29 31 18 95 |

| Всего 1 1 I 5 17 41 38 20 121 | |

Диагноз острый холецистит был установлен всем больным до операции, а затем подтвержден при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря. У 62 (51.3%) был выявлен острый катаральный холецистит, 48 (39,6%) - флегмонозный холецистит, 11 (9,1%) гангренозный холецистит, у 17 (14.9%) во время операции был выявлен местный перитонит.

Таблица 2

1 1 Время от начала приступа 1 до госпитализации 1 1 1 количество 1 1 I абс. | 1 | 1 больных | % 1

1 |1 сутки 1 1 1 24 I 19.9 |

I2 сутки 1 20 I 16.6 1

13 сутки 1 29 . I 23.9 |

14 сутки 1 22 I 18,2 |

15 сутки и более 1 26 I 21.4 |

I ВСЕГО | 1 121 | 1 1 100 | 1

Сопутствующие заболевания были отмечены у 87 (63%) больных, причем у 43 больных были по по два и более сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми были сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь 25,9%, ишемическая болезнь сердца 26,1%, кардиосклероз 12,3%). Хронический бронхит отмечался у 14,3% больных, бронхиальная астма - 0.9%, эмфизема легких 3,2% больных. Ожирение различной степени имели у 49 больных (1 степени у 24,2% больных, 11 степени у 16% и ill степени - у 9% ).

Все больные были госпитализированы в экстренном порядке в экстренные хирургические отделения (N1, N 2) клиники в различные сроки от начала заболевания (таблица 2) Как видно из таблицы в первые 2 суток от начала заболевания госпитализированы 32,4% больных остальные на 3,4,5 и более сутки от начала заболевания.

Показанием к операции лапароскопической холецистэктомии считаем наличие у больного острого (катарального, флегмоноз-ного, гангренозного) калькулезного холецистита.

В соответствии с показаниями должна проводится и предоперационная подготовка, которая состоит из следующих разделов:

1) обследования больных, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин с/к, глюкоза крови, трансаминазы. остаточный азот), кровь на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана, австралийский антиген, группу крсви ЯЬ-фак-тор, электрокардиограмма, спирограмма. ультразвуковое исследование.

2) медикаментозной коррекции выявленных нарушений со стороны внутренних органов и систем.

При обследовании больного большое внимание уделяем ультразвуковому исследованию гепато-билиарной зоны (Таблица 3) Это исследование было проведено 121 больному, а 29 проводилось многократно. При ультразвуковом исследовании желчевыво-дящих путей необходимо обратить внимание: во-первых на толщину стенки желчного пузыря т.к. от этого зависит использование инструментов для захвата его во время операции; во-вторых размеры желчного пузыря и размеры конкрементов

т.к. от этого зависят методы извлечения желчного пузыря из брюшной полости и в третьих размеры холедоха.

Противопоказания для выполнения ЛХЭ при остром холецистите можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: хроническая дуоденальная непроходимость. гангренозно-перфоративный холецистит и разлитой перитонит.

Таблица 3

1 1 1 Результаты 1 Количество |

1 ультразвукового больных 1

1 исследования

1 Толщина стенки желчного пузыря

I до 0,4 см 75 |

1 более 0,4 см 46 |

1 Наличие конкрементов

1 крупные более 1 см 36 |

1 мелкие 85 |

1 Размеры холедоха

| до 0, 8 см 110 |

I более 0,8 см | 11 I |

К относительным противопоказаниям относим тяжелые системные заболевания нарушающие общее физиологическое равновесие, (почечная и печеночная недостаточность, сердечная недостаточность 2Б, 3 ст.. дыхательная недостаточность и т.д.), цирроз печени с портальной гипертензией, коагулопа-

тии. а также резко выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, который ставит под сомнение проведение даже диагностической лапароскопии.

Изучалось состояние иммунной системы у больных с острым холециститом в предоперационном периоде в следующих группах больных: 1 группа в первые сутки от начала приступа; 2 группа в 3 - 5 сутки от начала приступа; 3 группа в 7 - 10 сутки.

При анализе результатов иммунологических тестов выявлено что наибольшие изменения в системе иммунитета наступают на 3-5 сутки от начала приступа: повышается количество лейкоцитов на фоне этого снижается количество (%, абсолютное) Т-хелперов Т-супрессоров, снижается (%, абсолютное) количество В лимфоцитов, клеток киллеров, уменьшается количество циркулирующих иммунных комплексов, хотя происходит повышение количества фагоцитов, и повышается количество иммуноглобулина М. На 8-10 сутки от начала приступа происходит нормализация % соотношения Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров. В-лймфоцитов. Но по прежнему сохраняется снижение абсолютного числа этих иммунокомпетентных клеток, возрастает количество фагоцитов, почти в 2 раза повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Нормализуется количество иммуноглобулинов М и происходит повышение иммуноглобулина G.

Операция лапароскопическая холецистэктомия осуществлялась с применением аппаратуры и инструментов фирмы "Lawton", "Auto Suture". Аппаратура состоит из видеомонитора, инсуфля-тора, источника света, видеокамеры, видеомагнитофона и блока подачи и аспирации жидкости.

Набор лапароскопических инструментов состоял из двух лапароскопов торцевого (0 градусов) и скошенного (30 градусов) короткой и длинной игл Вереша, двух 10 мм и двух 5 мм троакаров, набора зажимов со стопорным устройством, микроножниц, иглы для пункции желчного пузыря, трубки с каналом для подачи и аспирации жидкости, высокочастотных электродов в виде крючков и шпателя с каналами для подачи жидкости, устройство. для пункции жидкостных образований, специальные ранорасширители для извлечения желчного пузыря и др.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, использовали четыре небольших прокола кожи на передней брюшной стенке для проведения через них троакаров, в которые вводится лапароскоп и другие необходимые инструменты.

В лапароскопической холецистэктомии можно выделить несколько основных этапов:

1- выделение желчного пузыря из сращений с окружающими тканями и органами.

2 - выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии,

3 - отделение желчного пузыря от печени,

4 - извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Часто при остром холецистите во время осмотра выявляется, что желчный пузырь чрезмерно напряжен и его стенку невозможно захватить даже Бебкоковским зажимом, приходится пунктировать желчный пузырь эвакуировать его содержимое. Для

пункции желчного пузыря аспирации его содержимого и последующей герметизацией пункционного отверстия мы применяем специальное устройство (Рац. предложение N 2077-от 27.06.94.)

Устройство заряженное скобкой вводится в брюшную полость через троакар. Далее через продольный осевой канал толкателя производится пункция иглой полостного жидкостного образования. По окончании эвакуации содержимого из полости, игла извлекается, а скобка установленная на пунктируемом образовании полностью дожимается обеспечивая тем самым надежную полную герметизацию пункционного отверстия и предотвращает загрязнение брюшной полости.

Отек и инфильтрация ретропузырной клетчатки, рубцовые сращения, большой ригидный желчный пузырь послужил причиной перфорации стенки желчного пузыря у 27 больных, это сопровождалось выпадением камней в свободную брюшную полость. Для сбора этих камней, а также извлечения их и фрагментированно-го желчного пузыря из брюшной полости был разработан контей-неры-накопител и эвакуатор для лапароскопических операций (Рац. предложение N 2091 от 01.12.94 г.) состоит из мешочка в горловине, которого имеется не упругий проволочный элемент, фиксированный по окружности. Наличие не упругого проволочного элемента в горловине мешочка позволяет предавать ему различную форму от щелевидной до округлой.

Второй контейнер-эвакуатор, состоящий из мешочка, в горловине которого имеется упругий проволочный элемент уходящий в рукоятку и имеющий возможность перемещаться в ней. Крайнее положение упругого проволочного элемента позволяет достичь полного открытия или закрытия горловины мешочка.

Контейнер-эвакуатор вводится через 10 мм троакар в положении когда горловина мешочка закрыта. Затем путем продвижения упругого проволочного элемента в рукоятке, которая остается снаружи, достигают полного открытия горловины мешочка и помещают в полость подлежащие эвакуации конкременты органы и ткани . При этом дополнительного применения зажимов не требуется, так как упругость проволочного элемента позволяет надежно зафиксировать полное раскрытие горловины мешочка.

Одним из самых трудных этапов лапароскопической холе-цистэктомии при остром холецистите является извлечение желчного пузыря из брюшной полости, это связано с большими размерами воспаленного желчного пузыря и и утолщением его стенки до 0.5 - 0.7 см. Для извлечения желчного пузыря мы применяем ранорасширители. позволяющие с наименьшей травматич-ностью, без участия ассистента расширить операционную рану в нескольких направлениях. Ранорасширитель предназначен для плавного увеличения размера раны при выполнении хирургических манипуляций. (Рац. предложение N 2055 от 22.05.94, и рац. предложение N 2056 от 23.05.94.)

Перед началом манипуляции ранорасширитель приводится в исходное положение, при котором рабочие концы захватов сводят вместе путем поворота втулки относительно корпуса. Затем рабочие концы захватов вводят в рану. Далее путем обратного поворота втулки относительно корпуса производят разведение рабочих концов захватов в противоположных направлениях (по принципу работы диафрагмы центрального типа фотоаппарата). При этом размеры раны увеличиваются до диаметра внутренней окружности корпуса ранорасширителя, что позволяет выполнять

и лечебные манипуляции.

Было отмечено, что во время лапароскопической холецис-тэктомии. происходит скопление крови в правом поддиафраг-мальном и подпеченочном пространствах. Скопившаяся кровь в ходе операции требует её удаления, которое производится посредством активной аспирации. Имеющиеся в наличии хирурга наконечники отсоса в виде 5 мм трубок не позволяет полностью и быстро извлечь сгустки крови, образующиеся в поддиафрагмаль-ном и подпеченочном пространствах вследствии обтурации ими просвета трубки. Для облегчения удаления скопившейся в брюшной полости крови при выполнении лапароскопической холецис-тэктомии нами применяется специальная методика (Рац. предложение N 2089 от 01.12.94).

Перед началом выделения и клипирования элементов треугольника Кало в подпеченочное пространство вводится 10-15 мл раствора "Глюгицира" (содержащего натрий гидроцитрат), это количество позволяет предотвратить свертывание 120-150 мл крови. Таким образом, кровь, скапливающаяся в результате манипуляций на тканях, не образует сгустков и в последующем легко удаляется в жидком виде через отсос. В случае дальнейшего поступления и скопления крови данная манипуляция может быть повторена.

При оценке исходов и результатов лапароскопических вмешательств в определении понятия "осложнения" мы учитывали рекомендации У111 Съезда хирургов России в соответствии, с которыми к осложнениям относили лишь "такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции требует изменения хирургической тактики и

сопровождается увеличением продолжительности лечения" (Ябло-ков Е.Г. 1996).

Таблица 4

I Ют начала прис- Количество осложнения Конверсия в 1 от- |

тупа до операции операций крытую холецист-|

¡прошло: I эктомию

I I I абс. 1 1 % 1 1 абс. | 1 % 1

I I2 суток I 29 2 1 1 6,8 1 1 1 1 1 3,4 1

I I от 3 до 10 суток 1 68 10 1 1 14,7 1 1 8 1 1 11,7 |

1 1 более 10 суток 1 24 2 1 1 8.3 1 1 2 1 1 8,3 |

1 1 Всего 1 121 14 1 1 1 11.5 1 1 И 1 1 9.0 | 1

Попытка выполнить ЛХЭ при остром холецистите была предпринята у 121 больного (Таблица 4). Переход к открытой холецистэктомии был осуществлен у 11 (9,09%) больных причем на первые 50 операций переход был осуществлен у 9 (18.8%). Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 110 больных с острым холециститом. Летальных исходов не было. У 14(11.5%) пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения. Следует отметить, что если ЛХЭ выполнялась в первые двое суток от начала приступа то осложнения и конверсия в открытую холецистэктомию наблюдались реже чем у больных, у

которых ЛХЭ выполнялась с 3 по 10 сутки от начала приступа.

В послеоперационном периоде сравнивалось состояние иммунной системы в 1 сутки после операции, 4-5 сутки и 8 -10 сутки, в 2 группах больных, 1 группа после открытой холецис-тэктомии и 2 группа - лапароскопической.

В первые сутки после операции наибольшие изменения в иммуной системе наступали у больных после открытой холецис-тэктомии снижалось общее количество лейкоцитов, абсолютное и процентное содержание Т-лимфоцитов абсолютное содержание Т-хелперов, Т-супрессоров, повышалось абсолютное и процентное количество В-лимфоцитов, в обеих группах повышалось содержание иммуноглобулина С. У больных после открытой холе-цистэктомии снижался фагоцитарный индекс, уменьшалось количество активных фагоцитов.

У больных после лапароскопической холецистэктомии на 4-5 сутки происходила нормализация практически всех звеньев иммунной системы, лишь по прежнему оставалось сниженным абсолютное количество Т-лимфоцитов, в тоже время после открытой холецистэктомии, нарушения в системе иммунитета углублялись, снижалось процентное содержание Т лимфоцитов и Т суп-рессоров, повышалось процентное содержание В лимфоцитов и увеличивалось количество циркулирующих иммуных комплексов.

Нормализация функционирования системы иммунитета у больных после открытой холецистэктомии происходила лишь на 8-10 сутки.

выводы.

1. Лапароскопические вмешательства могут выполняться не только при хроническом холецистите, но и при остром, что позволяет рано активизировать больных и значительно сократить сроки пребывания в стационаре, получить хороший косметический результат,

2.Наиболее оптимальными сроками выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые двое суток от начала заболевания, так как за это время не успевают развиться грубые анатомо-морфологический изменения в билиодигестивной зоне и операция протекает на благоприятном иммунологическом фоне.

3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите технически более трудна чем при хроническом. Наибольшие трудности встречаются, при захвате напряженного с утолщенными стенками желчного пузыря, выделении элементов треугольника Кало, аспирации содержимого из подпеченочного пространства, и извлечении желчного пузыря из брюшной полости. Уменьшить время операции и снизить количество интраоперационных осложнений позволяют разработанные нами новые технические приемы.

4. При сравнении иммунного ответа у больных с острым холециститом после лапароскопической и открытой холецистэктомии, выявлено что в первом случае изменения минимальны и нормализуются на 4-5 сутки послеоперационного периода, во втором случае страдают практически все звенья иммунной системы и полностью они не востанавливаются даже на 10 сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапарокопическую холецистэктомию у больных с острым калькулезным холециститом желательно выполнять, либо в первые двое суток , либо после 10 суток от начала приступа.

2. Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЛХЭ у больных с острым калькулезным холециститом являются: хроническая дуоденальная непроходимость, гангренозно-перфоратив-ный холецистит и разлитой перитонит.

3. В предоперационном обследовании больных особое внимание должно уделяться ультразвуковому обследованию гепа-то-биллиарной зоны, так как от этого зависят технические особенности ЛХЭ.

4. Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники у больных с острым калькулезным холециститом выполняется под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов.

5. Во время ЛХЭ у больных с острым калькулезным холециститом необходимо:

• а) пунктировать и аспирировать содержимое увеличенного и напряженного желчного пузыря;

б) тщательно и острожно выделять элементы треугольника Калло, анатомия которого изменена вследствии воспалительной инфильтрации;

в) при извлечении увеличенного желчного пузыря из брюшной полости применять специальные технические приемы, либо рано-расширители;

г) тщательно промыть и дренировать подпеченочное пространство.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии.- В сб : Лапароскопическая хирургия. Материалы международного симпозиума. Москва, 1994. р.41-43, (в соавт. Слесаренко С.С., Коссович М.А., Бирюков А. Ю., Агапов В. В.).

2. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. - В сб.: Экстренная хирургия нелчекаменной болезни.-Есентуки, 1994,- С. 117-118. (в соавт. Слесаренко С.С.. Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Агапов В.В.)

3. Проблемы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.— 20 - Эндоскопическая хирургия. Научно-практическая конференция: Тез. докл.- Хирургия N 5.- 1995- с. 31, (в соавт. Слесаренко С.С., Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Агапов В. В.).

4. Сравнительная оценка лапароскопической и традиционной холецистэктомии в лечении холецистита.- В сб: Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов.- Краснодар, 1995.- с. 391- 392, (в соавт. Слесаренко С.С., Коссович М.А., Бирюков А. Ю., Агапов В. В.).

5. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите (показания, противопоказания, предоперационное обследование). 1-Всероссийская конференция по эндоскопической хирургии: Тез. докл.- Эндоскопическая хирургия,- 1997,- N 5.- С. 65. (в соавт. Завалевым В.И.)

Типография ТОО "Сателлит", г. Саратов, ул. Б. Садовая, 220, зак. 500