Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование и оценка эффективности методов минилапароскопии и единого лапароскопического доступа.

На правах рукописи

ЕЛЬЦИН Сергей Станиславович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ И ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ МИНИЛАПАРОСКОПИИ И ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

1 6 МАЙ ¿013

005058875

Работа выполнена на кафедре Факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Багненко С.Ф.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рутенбург

Григорий Михайлович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, зав. кафедрой факультетской

хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, Майстренко

доктор медицинских наук, профессор Николай Анатольевич

зав. кафедрой общей хирургии с курсами

эндоскопии и ухода за хирургическим больным

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, Королев

доктор медицинских наук, профессор Михаил Павлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_2013 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России, по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Автореферат разослан « »_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент М. О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эндовидеохирургические вмешательства характеризуются в первую очередь минимальной травматичностью оперативного доступа. Данное преимущество эндовидеохирургических технологий и ряд других (уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта) сегодня являются неоспоримым фактом (Емельянов С. И., 1994; Балалыкин A.C., 1995; Сох M.R., 1995; Garber S.M., 1997; Henry L., 1998).

Дальнейшее совершенствование оперативной техники лапароскопических операций и инструментального оснащения (минилапароскопическая методика выполнения операций и технология единого лапароскопического доступа) позволили существенно уменьшить травматичность самого лапароскопического доступа (Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Лядов К.В., Егиев В.Н., 2012; Старков Ю.Г., 2012; СтегнийК.В., 2012; Almeida O.D., 2000; Unger S.W., 2000; SoperN.J., 2009; Aprea G., 2010; Curcillo P.G., 2010; Fronza J.S., 2010).

Сегодня минилапароскопическая методика позволяет эффективно выполнять большой спектр оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М., 1999; Küthe А., 1999; Mamazza J., 2001; Mazdisnian F., 2001).

Однако до сих пор отсутствуют данные об оптимальных принципах возможности обоснованного применения технологии единого лапароскопического доступа в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная оценка оперативной техники операций посредством единого лапароскопического доступа и их достоинств и недостатков; отсутствует сравнительный анализ травматичности единого лапароскопического доступа и результатов его применения для выполнения операций при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости (Бау-лин A.A., 2012; Шаповальянц С. Г., 2012; Уханов А. П., 2011; Saber A.A., 2008; Sotelo R. J., 2009; Tracy C.R., 2009; Zhu J. F., 2009).

Таким образом, комплексное исследование возможностей минимизации травматичности лапароскопического доступа при сохранении преимуществ самой лапароскопической технологии для выполнения операций на органах брюшной полости является актуальным.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом путем выполнения минилапароскопи-ческих холецистэктомий и холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа.

Задачи исследования

1. Обосновать показания, противопоказания, клинические условия к применению минимально инвазивных методик выполнения лапароскопической холецистэктомии.

2. Исследовать техниче ские условия выполнения минилапароскопиче ской холецистэктомии и холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.

3. Изучить уровень травматичности оперативного доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии посредством различных вариантов оперативного лапароскопического доступа.

4. Сравнить клинические и медико-социальные результаты применения минимально инвазивных методик выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Научная новизна исследования

Детально проанализированы технические аспекты и возможности выполнения минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа.

Проведен сравнительный анализ результатов применения методики минилапароскопии и единого лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии.

Определены условия эффективного и безопасного выполнения мини-лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения эндовидеохирур-гических технологий при выполнении минилапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий посредством единого лапароскопического доступа, обеспечивающих медико-социальную эффективность лечения.

Исследование результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом при применении методики минилапароскопии и технологии единого лапароскопического доступа позволило

определить основные причины осложнений, стандартизировать подходы к выбору способа оперативного вмешательства, что позволило улучшить результаты лечения пострадавших, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Технология единого лапароскопического доступа для выполнения лапароскопической холецистэктомии эффективна и показана при тщательном подборе групп больных.

2. Оперативная техника минилапароскопической и холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа характеризуются более сложным техническим уровнем выполнения манипуляций.

3. Клиническая эффективность единого и минилапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии определяется снижением уровня травматичности оперативного доступа.

4. Высокий уровень медико-социальных результатов обосновывает необходимость применения минилапароскопической методики и технологии единого лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений клиники факультетской хирургии СПбГМУ и Елизаветинской больницы (Городской больницы Святой пре-подобномученицы Елизаветы) (195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, Д. 14).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой — д. м. н., профессор В.М. Седов) ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIV и XV Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2011-2012); 16-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012); заседании кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 8 работ, из них 3 — в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых на-

учных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Степень личного участия в работе

Степень личного участия в научной работе составляет более 80% и основана на личном выполнении диагностических и лечебных оперативных вмешательств; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научных конгрессах, съездах и конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (141 литературный источник, из которых — 27 отечественных и 114 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертация носит клинический характер и основана на сравнительной оценке результатов хирургического лечения 200 больных с хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в Елизаветинской больнице (Санкт-Петербург) с 2010 по 2013 год. Возраст больных колебался от 26 до 68 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего %

Абс. % Абс. %

26-30 лет 0 0 14 7,0 14 7,0

31-40 лет 0 0 31 15,5 31 15,5

41-50 лет 11 5,5 42 21,0 53 26,5

51-60 лет 23 11,5 50 25,0 73 36,5

61-70 лет 8 4,0 21 10,5 29 14,5

Всего: 42 21,0 158 79,0 200 100

Наибольшее количество составили больные в возрасте от 51 года до 60 лет— 73 пациента (36,5%) и в возрасте от 41 года до 50 лет— 53 пациента (26,5%).

Среди больных преобладали женщины — 158 пациенток (79,0%), пациенты мужского пола составили 42 случая (21,0%).

У 83 (41,5%) больных не было диагностировано или не было получено сведений о сопутствующих заболеваниях. 117 (58,5%) пациентов имели в анамнезе указания на сопутствующую патологию, из них у 32 (16,0%) было выявлено более одного заболевания. В 42 случаях была выявлена ишемическая болезнь сердца, в 38 — гипертоническая болезнь, в 10 — хронический бронхит, в 15 —язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с длительной ремиссией, в 12 — хроническая венозная недостаточность, в 12 — хронический цистит, в 15 — узловой зоб, эутиреоз, в 5 — миома матки малых размеров (табл. 2).

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии у больных с хроническим калькулезным холециститом

Характер сопутствующей патологии Кол-во случаев Кол-во больных

Абс. % Абс. %

Ишемическая болезнь сердца 42 21,0 31 15,5

Гипертоническая болезнь 38 19,0 27 13,5

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 15 7,5 15 7,5

Узловой зоб, эутиреоз 15 7,5 12 6,0

Хроническая венозная недостаточность 12 6,0 5 2,5

Хронический цистит 12 6,0 12 6,0

Хронический бронхит 10 5,0 10 5,0

Миома матки 5 2,5 5 2,5

ВСЕГО: 149 74,5 117 58,5

В зависимости от методики выполнения лапароскопической холецист-эктомии были сформированы группы сравнения:

I группа — 50 случаев (25,0%) выполнения лапароскопической холе-цистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа;

II группа — 75 (37,5%) случаев выполнения минилапароскопической холецистэктомии;

III группа (контрольная)—75 (37,5%) случаев выполнения стандартной лапароскопической холецистэктомии (табл. 3).

Таблица 3

Распределение количества больных по группам сравнения

Группы сравнения Методика выполнения оперативного пособия Кол-во больных

Абс. %

I Технология единого лапароскопического доступа 50 25,0

II Минилапаро скопическая операция 75 37,5

III Стандартная лапароскопическая операция 75 37,5

ВСЕГО: 200 100

На этапе внедрения и освоения методики выполнения лапароскопических холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа мы пытались осуществлять отбор пациентов для всех групп сравнения по следующим критериям, создающим «идеальные» технические условия для выполнения операций: индекс массы тела пациента < 30; длительность анамнеза основного заболевания не более 1 года; основное заболевание вне обострения; отсутствие в анамнезе операций на органах брюшной полости и на брюшной стенке; сопутствующие заболевания не отягощают состояние пациента.

Данный отбор пациентов был связан с техническими особенностями выполнения лапароскопических холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа, которые, по нашему мнению, напрямую связаны со степенью развития жировой клетчатки как в зоне операции, так и передней брюшной стенки (критерий — индекс массы тела пациента); со степенью развития рубцово-спаечного процесса в зоне операции (критерии — длительность основного заболевания, обострение основного заболевания и предшествующие операции) (табл. 4).

При выполнении всех операций нами были сохранены основные 6 этапов оперативной техники лапароскопической холецистэктомии — оперативный доступ; создание экспозиции операционного поля; обработка шейки желчного пузыря; последовательное выделение, клиппирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока; отделение желчного пузыря от ложа; экстракция из брюшной полости.

ВI группе сравнения были выделены подгруппы, в зависимости от применяемого устройства доступа и инструментов для выполнения операций

Распределение больных по группам сравнения в зависимости от индекса массы тела

Группы сравнения Индекс массы тела ВСЕГО

от 20 до 25 от 25 до 30 >30

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I 11 5,5 36 18,0 3 1,5 50 25,0

II 18 9,0 48 24,0 9 4,5 75 37,5

III 9 4,5 52 26,0 14 7,0 75 37,5

ВСЕГО: 38 19,0 136 68,0 26 13,0 200 100

по технологии единого лапароскопического доступа: IA — устройство доступа X-CONE и изогнутые по плоскости инструменты — 10 операций (5,0% от общего числа операций); IB — устройство доступа SILS Port и прямые инструменты — 10 операций (5,0% от общего числа операций); 1С —устройство доступа SILS Port и прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью — 10 операций (5,0% от общего числа операций); ID —■ устройство доступа TriPort и сочетание прямых инструментов и изогнутого на 70° инструмента — 20 операций (10,0% от общего числа операций).

В зависимости от техники выполнения лапароскопической холецистэк-томии, уменьшения точек доступа и диаметра троакаров и инструментов, в III группе сравнения также были выделены подгруппы: IIIA — стандартная оперативная техника выполнения операции через 4 троакара— 15 больных (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения); IIIB — операция выполнялась через 3 троакара — 10 мм троакар для 30° оптической системы и 5 мм троакар для зажима устанавливались в области пупка, 10 мм инструментальный троакар вводился в левом подреберье — 15 операций (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе); IIIC — операция выполнялась через 3 троакара, при уменьшении их диаметра — 10 мм троакар в левом подреберье заменялся на 5 мм и 10 мм 30° оптика на 5 мм 30° лапароскоп, что потребовало смены позиции инструментов на этапе клипирования 10 мм клипсаппликатором, — 15 пациентов (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения); IIID — операция выполнялась через 3 троакара диаметром 5 мм с применением 5 мм клипсап-пликатора, что позволило избежать смены позиции лапароскопа при клиппировании пузырных артерии и протока, — 15 пациентов (7,5%

Общее количество выполненных операций

Группы сравнения Методика выполнепия лапароскопической холе-цистэктомии и техническое оснащение Кол-во операций

Абс. %

I А Технология единого лапароскопического доступа— устройство доступа X-CONE и изогнутые по плоскости инструменты 10 5,0

В Технология единого лапароскопического доступа — устройство доступа SILS Port и прямые инструменты 10 5,0

С Технология единого лапароскопического доступа — устройство доступа SILS Port и прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью 10 5,0

D Технология единого лапароскопического доступа— устройство доступа TriPort и сочетание прямых инструментов и изогнутого на 70° инструмента 20 10,0

II Минилалароскопическая холецистэктомия 75 37,5

III А Стандартная техника лапароскопической холе-цистэктомии 15 7,5

В Стандартная техника лапароскопической холе-цистэктомии при уменьшении количества точек доступа и диаметра троакаров и инструментов 15 7,5

С 15 7,5

D 15 7,5

Е 15 7,5

ВСЕГО: 200 100

от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения); 1IIE — операция выполнялась через 3 троакара, при замене 5 мм троакара в области пупка на 2,8 мм — 15 больных (7,5% от общего числа операций — 20,0% от числа операций в III группе сравнения) (табл. 5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этапы оперативной техники всех выполненных операций были стандартизированы. Однако в ходе выполнения холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа были выявлены особенности оперативной техники, которые определялись применяемым инструментальным оснащением. Выполнение операций с использованием прямых инструмен-

тов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции. Ось операционного действия каждого инструмента находится под обратным углом к оптической оси лапароскопа, что требует приобретения особого практического навыка, а также не позволяет сохранить оптимальные значения углов операционного действия инструментов и оптимальный угол схождения инструментов между собой (угол а), которые были существенно меньше 45°, что ставило под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций. Использование для выполнения операций прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью и изогнутых по плоскости инструментов позволяет сохранить оптимальные значения угла операционного действия инструментов в пределах от 45° до 90° и угла схождения инструментов в пределах значений, равных 90° и более. Но при использовании прямых инструментов не решается вышеописанная проблема адаптации оперативной техники при наличии перекрестного манипулирования. Наличие изогнутых рабочих инструментов позволяет решить вышеописанные проблемы, но и обуславливает необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений оперирующего хирурга и ассистентов, т. к. изогнутые по плоскости инструменты требуют большого объема операционного поля. Подобное сочетание прямого и изогнутого инструментов для создания экспозиции операционного поля мы считаем оптимальным, т. к. при этом создаются оптимальные условия для адекватной визуализации и безопасной диссекции тканей. Подобная схема применялась нами в 20 случаях (10,0% от общего числа операций — 40,0% от числа операций в I группе сравнения), и ни в одном из них не потребовалось дополнительных манипуляций для создания экспозиции операционного поля. Использование прямых инструментов без и с изгибающейся рабочей частью и изогнутых по плоскости инструментов потребовало при выполнении 8 операций (4,0% от общего числа операций —• 16,0% от числа операций в 1 группе сравнения) особых приемов тракции для создания экспозиции операционного поля — трансабдоминальная тракция нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием дна желчного пузыря, а в 5 случаях (2,5% от общего числа операций — 10,0% от числа операций в I группе сравнения), при «сложной» анатомии и наличии спаечного процесса в области шейки желчного пузыря — путем введения дополнительного 5 мм троакара.

При анализе результатов продолжительности этапов операций не было выявлено статистически значимых различий в продолжительности выполнения оперативных вмешательств на I этапе в зависимости от технологии выполнения и инструментального оснащения — на этапе осуществления оперативного доступа. Отсутствие аналогичных различий было

Продолжительность этапов операций*

№ Этапы операции Средняя продолжительность этапов операций по группам сравнения (мин.)

I II III

А В С Б А В С О Е

1 Оперативный доступ 8,34 ±1,68 8,39 ±2,04 8,29 ±2,12 8,27 ±2,08 8,36 ±1,74 8,32 ±0,92 7,95 ±1,65 8,41 ±1,42 7,98 ±2,04 8,21 ±1,75

2 Создание экспозиции операционного поля 10,18 ±2,19 11,46 ±2,52 10,24 ±2,06 9,88 ±2,28 9,64 ±2,08 9,76 ±1,31 9,46 ±2,43 8,84 ±1,76 9,68 ±2,48 9,83 ±1,85

3 Обработка шейки желчного пузыря 14,31 ±2,56 15,46 ±1,83 14,28 ±1,66 12,41 ±2,32 14,74 ±2,56 12,09 ±0,85 11,85 ±1,76 12,41 ±2,62 12,51 ±2,48 11,74 ±1,84

4 Раздельное выделение, клиппирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока 13,67 ±2,72 14,17 ±2,18 13,29 ±1,84 11,88 ±2,27 13,11 ±2,16 11,74 ±1,12 11,51 ±1,83 12,08 ±2,53 11,89 ±2,18 12,11 ±2,09

5 Отделение желчного пузыря от ложа 10,47 ±2,62 12,09 ±2,73 11,17 ±2,15 8,79 ±2,19 10,53 ±1,49 8,45 ±1,23 9,12 ±2,31 8,58 ±2,04 8,92 ±2,62 8,73 ±2,19

6 Экстракция желчного пузыря из брюшной полости 4,18 ±1,59 4,29 ±1,15 4,11 ±2,13 3,67 ±2,09 5,25 ±1,47 4,92 ±1,35 5,12 ±2,11 5,28 ±2,39 4,85 ±1,75 5,09 ±2,18

Средняя продолжительность . операций 61,23 ±2,23 64,78 ±2,45 62,17 ±2,16 55,18 ±2,51 62,07 ±2,59 56,24 ±2,18 55,68 ±2,79 56,18 ±2,63 56,51 ±2,85 56,31 ±2,11

60,29±2,18 56,21±2,34

* при р< 0,05

зафиксировано во всех подгруппах III группы сравнения и на всех этапах лапароскопических холецистэктомий, что позволило нам сделать вывод об отсутствии зависимости длительности выполнения операции от уменьшения диаметра троакаров, рабочих инструментов и их сведения в единую точку доступа. Также статистически значимых различий в зависимости от технологии выполнения и инструментального оснащения не было выявлено в продолжительности выполнения II этапа лапароскопической холецистэктомии во II и III группах сравнения, а также в подгруппе ID. Продолжительность данного этапа операции в подгруппах IA, IB и 1С была выше, что объясняется более сложной оперативной техникой манипуляций и неадекватными условиями их выполнения. Данный факт сказался на увеличении средней продолжительности выполнения II этапа в I группе сравнения в 1,09 раза при сравнении с результатами во II и III группах.

На статистически значимые величины не отличались друг от друга продолжительности выполнения III, IV и V этапов операций в подгруппе ID и III группе сравнения, которые также не зависели от примененной технологии выполнения оперативного пособия и инструментального оснащения (табл. 6).

Продолжительность выполнения III этапа операции в подгруппах IA, IB, 1С и группе II была выше, чем при использовании стандартной техники выполнения лапароскопической холецистэктомии (III группа сравнения) и при выполнении лапароскопической холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа с использованием прямых и изогнутого на 70° рабочего инструмента.

Данные результаты сказались на том, что средняя продолжительность выполнения III этапа операции в I группе была в 1,17 раза выше, а во II группе —в 1,22 раза выше, чем в III группе. Аналогичная закономерность по подгруппам и группам сравнения была отмечена при изучении продолжительности выполнения IV и V этапов операции. Закономерно, что средняя продолжительность выполнения IV и V этапов операции в I группе была соответственно в 1,11 раза ив 1,21 раза, а во II группе — в 1,10 раза и в 1,20 раза выше, чем в III группе. Результаты изучения продолжительности выполнения VI этапа операции были противоположными. Наименьшая средняя продолжительность выполнения VI этапа операции была зафиксирована в I группе сравнения, она была в 1,3 раза меньше, чем во II группе сравнения, ив 1,24 раза меньше, чем в III группе сравнения, что объясняется возможностью экстракции желчного пузыря из брюшной полости через или вместе с устройством доступа, без дополнительных манипуляций по расширению самого доступа. Таким образом, с учетом всех полученных результатов по этапам выполнения операций и группам

сравнения, средняя продолжительность выполнения операций в III группе сравнения была в 1,07 раза ниже, чем в I группе, и в 1,1 раза меньше, чем во II группе. Данный результат демонстрирует, что выполнение мини-лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа характеризуется более сложной оперативной техникой, связанной с особенностями инструментального оснащения оперативного пособия.

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 11 случаев (5,5% от общего числа операций) развития интраоперационных осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Характер интраоперационных осложнений

Группы сравнения

№ Осложнения I (п=50) II III Всего:

А (п=15) В (п = 15) С (п=15) D (п=15) (п = 75) (п=75)

1 Кровотечение из ложа печени 1 (0,5%) 2 (1,0%) 1 (0,5%) 0 2 (1,0%) 1 (0,5%) 7 (3,5%)

2 Ранение желчного пузыря в ходе диссек-ции 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) 0 3 (1,5%)

3 Эмфизема большого сальника 0 0 0 0 0 1 (0,5%) 1 (0,5%)

Всего: 2 (1,0%) 2 (1,0%) 2 (1,0%) 0 3 (1,5%) 2 (1,0%) И (5,5%)

6 (3,0%)

Таким образом, оценивая данные результаты, мы можем констатировать, что технология единого лапароскопического доступа для холецистэктомии и минилапароскопическая технология выполнения холецистэктомии характеризуются более сложной оперативной техникой и меньшем уровнем безопасности для пациента, чем стандартная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии, о чем свидетельствует более высокая частота развития интраоперационных осложнений — соответственно в 3,0 раза и в 2,0 раза.

Анализ частоты развития интраоперационных осложнений по подгруппам в III группе сравнения не выявил зависимости от вариантов вы-

полнения лапароскопической холецистэктомии — через 4 троакара или при уменьшении количества вводимых троакаров, сведении их в одну точку и уменьшении их диаметра и диаметра рабочих инструментов. При сравнении частоты развития интраоперационных осложнений по подгруппам в I группе сравнения было выявлено, что интраоперационные осложнения не были зафиксированы в подгруппе ГО, где применялись прямые и изогнутый на 70° инструмент и соответствующее устройство доступа. Данный результат свидетельствует, что именно подобное сочетание инструментов и устройства доступа обеспечивает наиболее оптимальные и безопасные условия для выполнения холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа.

Нами было зафиксировано 6 случаев (3,0% от общего числа операций) конверсии лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии. Конверсией доступа нами считалось: конверсия стандартного лапароскопического доступа, минилапароскопического или единого лапароскопического доступа в лапаротомный; конверсия единого лапароскопического доступа в стандартный лапароскопический; конверсия минилапароскопического доступа в стандартный лапароскопический (табл. 8).

Таблица 8

Частота конверсии лапароскопического доступа

Группы сравнения

Количество случаев I (п=50) II III Всего:

А (п = 15) В (п=15) С (п = 15) О (п = 15) (п = 75) (п=75)

Конверсия доступа 1 (0,5%) 3 (1,5%) 1 (0,5%) 0 1 (0,5%) 0 6 (3,0%)

5 (2,5%)

Следует отметить, что конверсий любых вариантов лапароскопического доступа в лапаротомный в нашем исследовании зафиксировано не было, т. е. ни в одном случае, ни в одной из групп сравнения оперативные вмешательства не были переведены на лапаротомный оперативный доступ. В I группе сравнения в 5 случаях (2,5% от общего числа операций— 10,0% от числа операций в 1 группе сравнения), при «сложной» анатомии и наличии спаечного процесса в области шейки желчного пузыря нами для эффективного и безопасного выполнения операции вводился дополнительный 5 мм троакар и дополнительный рабочий инструмент. Данное

увеличение точек доступа при выполнении холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа расценивалось как конверсия в стандартный лапароскопический доступ. В 1 случае во II группе сравнения (0,5% от общего числа операций— 1,3% от числа операций во II группе сравнения) также при технических трудностях при выделении структур желчного пузыря мы были вынуждены заменить минилапароскоп и мини-лапароскопические инструменты на крупноформатную оптическую систему, 10 мм лапароскоп, и стандартные 5 мм инструменты. Анализируя данные результаты по подгруппам I группы сравнения, мы выявили, что неоптимальные условия выполнения оперативного пособия были при применении прямых инструментов, что обусловило частоту конверсий доступа на уровне 1,5%. Применение изогнутых инструментов и инструментов с изгибающейся рабочей частью позволило снизить данную частоту до уровня 0,5% в каждой подгруппе. В подгруппе ГО сочетание определенного устройства доступа с прямыми и изогнутым на 70° инструментом обеспечило наиболее оптимальные условия для выполнения холецистэктомии посредством единого лапароскопического доступа и позволило полностью избежать конверсий, что подтвердило ранее сделанное заключение.

В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 7 случаев осложнений (3,5% от общего числа операций). Данные осложнения не повлияли на особенности и длительность течения послеоперационного периода у пациентов (табл. 9).

Таблица 9

Осложнения, выявленные в послеоперационном периоде

№ Вид осложнений Количество осложнений Всего:

I группа II группа III группа

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 Воспалительного характера со стороны операционной раны 2 1,0 0 0 2 1,0 4 2,0

2 Послеоперационная вентральная грыжа (троакарная грыжа) 1 0,5 0 0 2 1,0 3 1,5

Всего: 3 1,5 0 0 4 2,0 7 3,5

Анализ полученных результатов по осложнениям в послеоперационном периоде свидетельствует о том, что вид послеоперационных осложнений и частота их развития не зависят от технологии и методики выполнения лапароскопической холецистэктомии. Летальных исходов в нашем исследовании не было.

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде оценивали степень выраженности болевого синдрома, количество и характеристику использованных анальгетических препаратов и полное исчезновение болевого синдрома. Максимальный по степени выраженности болевой синдром оценивался на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода. Для оценки интенсивности болевого синдрома мы использовали цифровую (Numerical Rating Scale, NRS) и вербальную рейтинговую шкалы (Verbal Rating Scale VRS), которые чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Анализ результатов исследования интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде по подгруппам в группах сравнения не выявил зависимости от примененной методики операции и инструментального оснащения. В результате исследования интенсивности послеоперационного болевого синдрома нами было выявлено, что применение технологии единого лапароскопического доступа и минилапароскопической методики для выполнения холецистэктомии позволяет снизить травматичность оперативного лапароскопического доступа, что подтверждается снижением частоты формирования интенсивного послеоперационного болевого синдрома в среднем в 3,1 раза на различных сроках послеоперационного периода.

Для объективизации показателей интенсивности послеоперационного болевого синдрома нами дополнительно был исследован уровень содержания адреналина, как основного маркера хирургического стресса и травмы, в плазме крови оперированных пациентов (табл. 10).

Статистически значимых различий в уровне адреналина в подгруппах I группы сравнения на всех сроках заборов крови выявлено не было, что позволило нам сделать вывод об отсутствии зависимости травматичности доступа и соответственно интенсивности болевого синдрома от вида устройства доступа и применяемого инструментального оснащения для выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа. Через 6 часов после операции средний уровень адреналина в I и II группах сравнения, а также в подгруппе IIIE не отличался друг от друга на значимые величины и был в среднем в 1,04 раза ниже, чем в остальных подгруппах III группы. Средние значения уровня адреналина в под-

Таблиг/а JO

Колебания уровня адреналина крови пациентов

Средние значения уровня адреналина (пг/мл) в группах сравнения № забора

1 2 3 4

I группа 37,0± 24,0 85,8± 15,62 62,3 ±18,73 48,0±26,40

II группа 38,2± 19,35 86,0± 14,72 62,7 ±19,52 48,7± 14,67

III группа А 36,8± 17,36 89,4± 14,81 65,7 ±16,26 45,4± 19,38

В 37,8± 16,88 89,3 ±14,33 63,2± 16,62 45,4± 15,04

С 40,6 ±14,32 89,1 ±16,73 63,4± 14,81 47,2± 12,64

D 42,2± 17,36 89,2 ±17,09 63,7± 16,54 54,2± 15,36

Е 40,4± 13,68 85,7± 13,58 61,9± 15,63 49,6± 16,08

группах IIIA, HIB, IIIC и ИГО не отличались на значимые величины друг от друга.

Подобные результаты позволяют более объективно судить о снижении уровня травматичности лапароскопического оперативного доступа, как при применении технологии единого и минилапароскопического доступа, так и при сведении лапароскопических инструментов в две точки доступа и уменьшении диаметра рабочих инструментов и оптической системы.

При изучении сроков активизации пациентов в послеоперационном периоде и длительности стационарного периода лечения нами не было выявлено статистически значимых различий по группам сравнения. Средние сроки активизации пациентов составили: в I группе сравнения — 8,44±1,47 часа; во II группе сравнения — 8,36±1,18 часа; в III группе сравнения — 8,51 ± 1,33 часа. Средняя длительность стационарного лечения составила: в I группе сравнения — 4,28±2,44 суток; во II группе сравнения — 4,12±2,05 суток; в III группе сравнения — 4,56±2,63. Отсутствие статистически значимых различий в показателях сроков активизации и длительности стационарного лечения пациентов в группах сравнения подтвердило минимально травматичный характер всех выполненных операций.

Дополнительно, на сроках 14 суток, 1 и 3 месяца послеоперационного периода нами также были исследованы показатели качества жизни пациентов на основании модифицированного опросника «The MOS 36-Item

Short-Form Health Status Survey», в котором были предусмотрены вопросы, формирующие 8 основных групп, позволяющих оценить качество жизни пациентов, в том числе и удовлетворенность косметическим результатом операции.

Были получены следующие результаты:

1 — показатели качества жизни пациентов, за исключением показателей болевых ощущений в области операции и психологического здоровья, включающего удовлетворенность косметическим результатом операции, как физического, так и психологического компонентов здоровья, после выполнения лапароскопических холецистэктомий не отличались по своим значениям на значимые величины на всех сроках опроса пациентов и во всех группах сравнения;

2 — значения показателей болевых ощущений в области операции у пациентов после лапароскопических холецистэктомий на сроках опроса 3 месяца послеоперационного периода и во все группах сравнения не отличались по своим значениям на значимые величины;

3 — значения показателей болевых ощущений в области операции у пациентов после лапароскопических холецистэктомий на сроках опроса 14 суток и 1 месяц после операций не отличались друг от друга на значимые величины в I и во II группах сравнения и были в среднем в 1,8 раза ниже, чем в III группе сравнения;

4 — значения показателей психологического здоровья, включающего удовлетворенность косметическим результатом операции, у пациентов после лапароскопических холецистэктомий на сроках опроса 14 суток, 1 и 3 месяца после операций не отличались друг от друга на значимые величины в I и во II группах сравнения и были в среднем в 1,1 раза выше, чем в III группе сравнения. Полученные данные свидетельствуют, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов после лапароскопических холецистэктомий, выполненных как по технологии единого лапароскопического доступа, минилапароскопической методике, так и по стандартной методике, включающей методику уменьшения количества точек доступа и диаметра троакаров и инструментов и их сведение в одну точку, характеризуются высоким уровнем медико-социальных результатов лечения.

Проведенный анализ результатов позволил выявить значимые преимущества технологии единого лапароскопического доступа и минилапароскопической методики выполнения холецистэктомии по интенсивности послеоперационного болевого синдрома, соответственно и по травматич-ности оперативного доступа, а также косметическому результату оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Применение технологии единого лапароскопического доступа для выполнения холецистэктомии методологически обосновано и технически эффективно у пациентов с индексом массы тела меньше 30 кг/м2; с коротким анамнезом желчнокаменной болезни, не осложненной формы и при отсутствии в анамнезе операций на органах брюшной полости.

2. Выполнение холецистэктомии по минилапар!эскопической методике и технологии единого лапароскопического доступа характеризуются более сложной оперативной техникой, что влияет на увеличение средней продолжительности операций за счет основных этапов операции и возрастание частоты развития интраоперационных осложнений.

3. Единый и минилапароскопический доступ обеспечивают уменьшение уровня травматичности лапароскопического оперативного доступа при снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома в среднем в 3,1 раза и уровня показателя адреналина, как основного маркера хирургического стресса и операционной травмы.

4. Холецистэктомия, выполненная минилапароскопическим и единым лапароскопическим доступами, не отличается по клиническим результатам от стандартного лапароскопического способа выполнения операции, однако характеризуется более высоким уровнем косметического эффекта и удовлетворенностью пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении лапароскопической холецистэктомии вне зависимости от оперативного доступа и методики операции обязательным является сохранение 6 основных этапов оперативной техники: оперативный доступ; создание экспозиции операционного поля; обработка шейки желчного пузыря; последовательное выделение, клиппирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока; отделение желчного пузыря от ложа; экстракция из брюшной полости.

2. Для создания оптимальных условий для визуализации в ходе выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа устройство доступа должно ориентироваться так, чтобы порт для лапароскопа находился на прямой линии—оси операционного действия с желчным пузырем, посередине и ниже портов для рабочих инструментов.

3. Применение для выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа только прямых/прямых с изгибающейся рабочей частью инструментов или только изогнутых инструментов

не обеспечивает оптимальных значений углов операционного действия и углов схождения инструментов.

4. Для создания оптимальных условий для эффективного и безопасного выполнения холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа целесообразно использование сочетания прямых инструментов и изогнутого на 70° инструмента.

5. При выполнении холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа в технически сложных случаях и для сохранения косметического результата операции рекомендуется применение трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку, с прошиванием дна желчного пузыря.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рутенбург Г. М., Ельцин С. С., Лучкин А. Н., Гуслев А. Б., Бонда-ренко Р. В. Различные подходы в минимизации травматичности доступа при лапароскопических операциях // Материалы XIV Съезда общества эндоскопических хирургов России. — Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского.— 2011.— Т. 6.— № 1. — С. 12.

2. Ельцин С. С., Рутенбург Г. М. Двухпрокольная трехпортовая холе-цистэктомия// Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011.—№ 4.— С. 79-81.

3. Емельянов С. И., Матвеев Н.Л., Рутенбург Г. М., Богданов Д. Ю., Ельцин С. С., Мамиствалов М.Ш. Технология «единого лапароскопического доступа»: новый этап развития эндохирургии или «навязанная необходимость»? (критический обзор) // Эндоскопическая хирургия,—2011.—-№6,—С. 43-46.

4. Ельцин С. С., Рутенбург Г.М. Адекватность и эффективность оперативных технических приемов при лапароскопических холецистэктомиях посредством «единого лапароскопического доступа» // Материалы XV Съезда общества эндоскопических хирургов России.— Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского.— 2012.—Т. 7.—№ 1.— С. 101—102.

5. Ельцин С. С., Рутенбург Г. М. Варианты снижения травматичности оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии // Материалы XV Съезда общества эндоскопических хирургов России. — Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. —2012.—Т. 7. — № 1.— С. 102-103.

6. Ельцин С. С., Рутенбург Г. М. Возможности уменьшения точек оперативного доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии //

Материалы 16-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.— 2012.— С. 89.

7. Ельцин С. С., Рутенбург Г. М. Особенности оперативной техники при выполнении лапароскопической холецистэктомии посредством «единого лапароскопического доступа» // Материалы 16-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.— 2012.— С. 90-91.

8. Ельцин С. С., Рутенбург Г. М., Богданов Д.Ю. Технические возможности снижения травматичности лапароскопического доступа // Эндоскопическая хирургия.—2012.— № 2.— С. 3-8.

Подписано в печать 30.03.2013 г.

Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «ИПК «КОСТА»

Формат 60 х 90/16 Заказ № 286