Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым деструктивным холециститом и его осложнениями

На правах рукописи

□□3466774

Чахмахчев Спартак Русланович

Эндовидеохирургические технологии лечения больных острым деструктивным холециститом и его осложнениями

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ~ ;,п? ПЗ

Великий Новгород 2009 г.

003466774

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, профессор

Луцевич Эммануил Викентьевич

Мовчан Константин Николаевич

Ведущее учреждение:

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского г. Москва

Защита состоится «/-^ » 2009 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан » О У 2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент /

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острый холецистит является одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных острым воспалением желчного пузыря и его осложнениями (Б.С.Брискин Б.С. и соавт. 2008). Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой, составляя 1,5-12 % (Б.С. Брискин Б.С. и соавт. 2008), а у больных пожилого возраста достигает 15-25 % (В.К. Гостищев В.К. и соавт. 2001, Б.С.Брискин и соавт. 1998, В.С.Савельев и соавт. 1997, ПЛ. Никонов и соавт. 2008, А.Г. Бебуришвили 2003, Р.И. Глушков и соавт. 2006, ПЛ. Сандаков и соавт. 2002).

В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи при холелитиазе сместился в сторону использования видеолапароскопической и эндоскопической технологии (А.Т.Бронтвейн 2001, Т.А.Джаркенов и соавт. 2004, И.И.Затевахин и соавт. 1997, А.Г.Кригер и соавт. 1998, В.З.Тотиков и соавт. 2005,1. Cemachovic et al. 2000, D. Lauter et al. 2000, J. Pereira-Lima et al 2001).

Лапароскопическая холецистэктомия за последнее десятилетие стала широко применяться в лечении острого калькулезного холецистита, в первые несколько суток от начала заболевания, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко и соавт. 2002; Э.В.Луцевич и соавт. 1998, О.Э.Луцевич и соавт. 2003, С.И.Емельянов и соавт. 2004, В.П.Сажин и соавт. 2006, Б.К.Шуркалин и соавт. 2004, A.C. Даненков 2007, T.Manger et al. 1999, M.Suter et al. 2001, J.Bender et al., 2002, L.FeIdman et al., 2003).

Несмотря на большие успехи эндовидеоскопической хирургии в лечении острого холецистита существует точка зрения, что некоторые формы острого воспаления желчного пузыря являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. В англо-язычной медицинской литературе существует термин severe acute cholecystitis - серьезный или

тяжелый острый холецистит (Д. Wilson й а1. 1992, в. ВогхеШпо а1.2008). В данную группу включают больных с флегмонозным и гангренозным холециститом, осложненным паравезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых воспалительных изменений в области шейки желчного

пузыря.

Сложность выполнения эндохирургического вмешательства при деструктивном холецистите, осложненном паравезикальным инфильтратом или абсцессом, нередко приводит к переходу на лапаротомию и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, показатель конверсии на лапаротомный доступ при выполнении лапароскопической холецистэктомии повышается с 2% при хроническом холецистите, до 9,6 - 50 % при осуществлении вмешательств при остром деструктивном холецистите (Б.К.Шуркалин и соавт. 2001, Р.К.Джорджикия и соавт. 20036 ЛЛУагэЬаи й а1. 1994; Т.Корегпа е1 а1. 1999; К-М^сИа^вИ е1 а1.1998; аВогееШпо й а1.2002, Т-Ма^говои е1 а1.1997).

Выделение желчного пузыря, особенно при наличии инфильтрата в области его тела и шейки повышает риск повреждения внепеченочных желчных протоков. Так, по данным С.Кит ег а1. (1996), повреждения гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим холециститом отмечены в 0,2 % наблюдений, в то время как у больных с острым холециститом этот показатель достигает 5,5 %. Аналогичные данные приводят и другие авторы (В.В.Стрижелецкий, АЛ.Михайлов, 2004, Т.Кт1иоЮ й а1.1998).

Вместе с тем переход на лапаротомию не всегда позволяет обеспечить хороший доступ, беспрепятственно идентифицировать сосудисто-секреторные элементы в области шейки и выполнить удаление желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата (О. ЬашеБ е! а1. 2005). Кроме того, само проведение чревосечения при остром холецистите, сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от 1,0 % до 10,6% (Б.А.Королёв и соавт. 1990; Н. ВигЬеппе 1989), в то время как после

эндовидеохирургической холецистэктомии неблагоприятные исходы наблюдаются значительно реже - от 0,2 % до 0,5 % случаев (М.М.Винокуров и соавт. 2004; С.В.Лохвицкий и соавт. 2004; Б.К.Шуркалин и соавт. 2004; В.П.Сажип и соавт. 2006; аВогсеШпо е1 а1.2002).

В последние годы в литературе, посвященной эндовидеохирургическому лечению острого холецистита появились публикации об использовании нестандартных способов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, которые позволяют провести удаление желчного пузыря при значительном снижении риска серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Речь идет о лапароскопическом варианте холецистэктомии "от дна", холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии (А.С.Даненков 2007, Б.С.Данзапов и соавт. 2003; И.С.Малков и соавт. 2003; С.И.Токпанов и соавт. 2003; Р.Т.Меджидов и соавт. 2005; А.К.Хабурзания и соавт. 2005; Р. СЬошЬеу е1 а1. 2000; 8.МаЬшис1 й а1. 2002; О.Ве1(И ег а1.2003; Т. ГсЬШага а а1. 2004; У.Сеп^ е1 а1. 2005; Л)о1ап ег а1.2005; У.\Уап£ е! а1. 2006, РЫНрэ I. е! а1. 2008). В то же время показания к использованию нестандартных способов лапароскопической холецистэктомии недостаточно разработаны, нет всесторонней оценки результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

Ограниченные возможности лапароскопических манипуляций в условиях острого деструктивного холецистита, сопровождающегося воспалительными изменениями шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки диктуют необходимость пересмотра хирургической тактики острого холецистита. Все это и обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить результаты лапароскопического лечения больных острым деструктивным холециститом за счет разработки активной тактики и

индивидуализированного подхода в выборе эндовидеохирургических приемов диссекции желчного пузыря.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную оценку динамики заболеваемости острым холециститом и изучить причины неблагоприятных исходов традиционного хирургического лечения острого холецистита, разработать принципы активной тактики при использовании эндохирургической технологии в лечении больных острым холециститом.

2. Изучить результаты ультразвуковой диагностики острого холецистита и разработать прогностические критерии и систему балльной оценки сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии при различных формах острого холецистита.

3. Оптимизировать тактику лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, разработать показания и технические приемы для проведения нестандартных эндовидеохирургических методов диссекции на желчном пузыре, направленных на уменьшение количества послеоперационных осложнений.

4. Провести сравнительный анализ стандартных и нестандартных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

5. Изучить непосредственные результаты лапароскопической и традиционной, с чревосечением, холецистэктомии, исследовать факторы риска и разработать принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе всестороннего анализа результатов традиционного лечения желчнокаменной болезни систематизирован комплекс мер по профилактике осложнений при использовании эндовидеохирургической технологии лечения острого холецистита, разработаны прогностические критерии и шкала балльной оценки возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивных формах острого холецистита.

Разработаны новые приемы эндовидеохирургической диссекции желчного пузыря в условиях острого деструктивного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом и выраженным воспалительно-спаечным процессом в области гепатодуоденальной связки.

Проведена оценка результатов различных видов видеолапароскопической и традиционной холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом и убедительно показаны преимущества эндохирургической технологии лечения.

Исследованы факторы риска и разработаны принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Ранняя эндовидеохирургическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите позволяет избежать значительных технических трудностей и снизить порог вынужденного перехода на традиционный доступ.

Предложенные нестандартные методы лапароскопической холецистэктомии, в частности холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют максимально использовать возможности эндовидеохиругической технологии лечения и уменьшить количество случаев перехода на традиционный, с чревосечением, доступ.

Разработанные принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии позволяют аргументированно обосновать мероприятия по снижению данного вида жизнеугрожающих осложнений у больных острым деструктивным холециститом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На протяжении последнего десятилетия острый холецистит по уровню заболеваемости вышел на первое место в структуре больных «острым животом», а операция по удалению желчного пузыря занимает первое место в общехирургическом стационаре многопрофильной городской больницы.

Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при деструктивных формах острого холецистита.

Использование нетрадиционных способов эндовидеохирургического лечения в технически сложных случаях, в частности субтотальной лапароскопической холецистэктомии позволяет значительно уменьшить травматичность операции по удалению желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата или абсцесса, является способом снижения числа конверсий и профилактики повреждений внепеченочных желчных путей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 году, Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения Россию).- Москва, 21-24 февраля 2008 г., ХП Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международной конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008 г., XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г, XII Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 18-20 февраля 2009 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено изучение заболеваемости острым холециститом, динамики госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого воспаления желчного пузыря в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования

эффективности ультразвукового исследования в диагностике острого деструктивного холецистита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомии, Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе - до 100 %.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе б в журналах рецензируемых ВАК Российской Федерации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 139 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 243 источника из них 87 отечественных и 156 иностранных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования.

В данном исследовании анализируются результаты лечения 1266 больных острым холециститом, находившихся на лечении в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода с 2000 по 2008 годы в возрасте от 18 лет до 86 лет. Больные в возрасте старше 60 лет составили 44,1 %. Среди пациентов преобладали женщины - 1020 (80,6 %), мужчин было 246 (19,4 %).

Все больные были разделены на две группы. Эндовидеохирургическое лечение проводилось в период с 2005 по 2008 годы у 490 больных (38,7 %) с четкой клиникой острого калькулезного холецистита, подтвержденной данными ультразвукового исследования, которые изъявили желание на проведение операции лапароскопическим методом. Среди этих пациентов деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, паравезикалышй инфильтрат или абсцесс) отмечены у 352 больных (71,8 %) и они составили основную (проспективную) группу исследования. Типичная, с чревосечением, холецистэктомия применялась у 776 больных с острым холециститом в период с 2000 по 2004 годы, когда эндовидеохирургическая методика использовалась только у больных хроническим холециститом. Деструктивные формы острого холецистита отмечены у 595 (75,0 %) пациентов и они составили контрольную (ретроспективную) группу исследования.

С целью изучения заболеваемости, динамики госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого холецистита в хирургическом отделении многопрофильной Первой городской клинической больницы, которое на протяжении 25 лет оказывает' круглосуточную хирургическую помощь жителям Великого Новгорода и Новгородского района 3 раза в неделю, был проведен анализ статистических отчетов, входящих в официально утвержденную форму № 30.

Проведенные исследования показали, что на протяжении всего 25-летнего периода отмечается стабильный рост поступлений больных с острым воспалением желчного пузыря и, начиная с 2003 года, острый холецистит переместился на первое место по числу госпитализаций в хирургический стационар среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Был рассчитан уровень заболеваемости острым холециститом среди взрослого населения в Великом Новгороде и Новгородском районе, который составляет 2,1 на тысячу населения.

С целью оценки факторов, влияющих на результаты хирургического лечения больных осложненной желчнокаменной болезнью, проведен анализ результатов лечения 1383 больных острым холециститом, находившихся на лечении с 1983 по 2007 годы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода. 932 больных были оперированы традиционным лапаротомным способом, у 451 (32,6 %) больных выполнена лапароскопическая холецистэкгомия. За 25 летний период из общего числа оперированных пациентов умерло 87 больных, таким образом, показатель послеоперационной летальности составил 6,3 %.

Проведенный анализ причин летальности больных, оперированных по поводу острого холецистита, показывает, что наиболее частой непосредственной причиной смерти являются гнойно-септические осложнения, обусловленные запоздалой операцией, вследствие либо несвоевременного обращения больных за медицинской помощью, либо длительного, безуспешного, консервативного лечения. Среди умерших больных преобладают пациенты старших возрастных групп, имеющие сопутствующую тяжелую сердечно-сосудистую патологию и предсуществующее поражение печени, обусловленное осложненной желчнокаменной болезнью, что приводит к возникновению в послеоперационном периоде острой сердечно-сосудистой недостаточности в 33,3 % и острой печеночной недостаточности в 19,1 % случаев.

Ультразвуковая диагностика острого деструктивного холецистита.

Наиболее типичными ультразвуковыми признаками при остром холецистите являются: увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолщение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечёткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов, признаки острых перевезикальных изменений в печени и окружающих тканях. Ультразвуковой симптом, указывающий на деструктивный процесс, это удвоение контуров пузырной стенки и её утолщение. Частота гангренозных холециститов при этом достигает

40 %. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии является прогрессирование этих симптомов и появление нечёткости контуров стенки желчного пузыря. При этом во время операции обнаруживается отёк и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при гангренозном холецистите - отслойка слизистой. При толщине стенки 6 мм, как правило, имеет место деструктивная форма холецистита. Почти у 50 % больных при остром обтурационном холецистите в шейке желчного пузыря находили фиксированный конкремент, или обнаруживали гиперэхогенную взвесь -признак эмпиемы.

Ультрасонографическое сканирование желчного пузыря и области подпеченочного пространства является достаточно информативным методом прогнозирования ожидаемых технических трудностей при выполнении лапароскопической холецистэктомии. На основании изучения данных литературы, протоколов более 800 ультразвуковых исследований желчного пузыря и сопоставления их с данными эндовидеохирургической ревизии у 352 больных острым деструктивным холециститом была разработана система 4-х балльной оценки предполагаемой степени технической сложности операции и предсказания конверсии на открытый доступ оперирования.

Использование ультрасонографического метода для оценки степени технической сложности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите позволяет составить суммарную оценку предполагаемого удачного исхода эндохирургического вмешательства. При совокупности баллов от 4 до 8 - предполагаемая холецистэкгомия не сулит серьезных осложнений и практически запрограммировано удаление желчного пузыря стандартным эндохирурическим способом, вероятность конверсии на открытый доступ минимальна. В случае суммарной оценки от 9 до 16 баллов, особенно когда среди критериев сложности присутствуют две высшие оценки, предполагается что при лапароскопической холецистэктомии возможны значительные технические трудности и она должна выполняться опытным хирургом, вероятность перехода на открытый с чревосечением доступ

значительна. В случае суммарной оценки от 17 до 24 баллов лапароскопическая холецистэктомия предполагает значительные трудности. Она требует четко продуманного плана действий, возможного использования нетрадиционных методов лапароскопической холецистэктомии. Если при пробной диссекции возникают значительные технические трудности целесообразно перейти на традиционный доступ.

Из 352 больных, прооперированных лапароскопическим методом по поводу острого деструктивного холецистита, дооперационное ультрасонографическое исследование позволило выявить патологические изменения со стороны желчного пузыря, которые совпали с операционными данными у 329 больных (93,5 %).

Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного холецистита. Показания к оперативному лечению мы устанавливали на основании клинических критериев, а также данных ультразвукового исследования, которое выполняли всем больным с острым холециститом. Специальный отбор пациентов для лапароскопического вмешательства не производился. Эидовидеохирургическое лечение проводилось у всех больных с четкой клиникой острого холецистита, которые дали информированное согласие на проведение операции лапароскопическим методом. Лапароскопическую холецистэктомию также рекомендовали больным у которых острый холецистит возникал на фоне ожирения (9,4 %), и сахарного диабета (6,2 %) так как выполнение операции открытым, с чревосечением, доступом требует значительного рассечения слоев брюшной стенки и повышает вероятность гнойно-септических осложнений со стороны раны, особенно у больных деструктивным холециститом.

Под нашим наблюдением находилось 352 больных острым деструктивным холециститом у которых выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 236 (67,0 %) больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов (33,0 %) гангренозный холецистит. У 74 больных (21,0 %) течение острого холецистита было осложнено

формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса. Среди больных острым деструктивным холециститом, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, мужчин было 70 (19,9 %), женщин -282 (80,1 %).

Противопоказаниями к видеолапароскопической холецистэктомии считаем наличие заболеваний, при которых наложение карбоксиперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой н дыхательной системы, состояния, когда абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 2-3 триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи больших размеров, механическую желтуху и подозрение на холедохолитиаз. Следует отметить, что некоторые противопоказания обнаруживаются лишь в процессе лапароскопии, или при пробной диссекции, когда хирург вынужден перейти на традиционный метод оперирования.

Лапароскопическое вмешательство выполняли после информированного соглашения пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов.

Стандартная лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 250 больных, продолжительность ее варьировала от 39 до 103 минут. В среднем она составила 58,4±2,8 минут.

Показаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии от дна считаем трудности визуализации пузырного протока после пробной диссекции в области треугольника Кало, широкий пузырный проток, наличие крупных конкрементов в области кармана Гартмана и его сращения с гепатикохоледохом. Лапароскопическая холецистэктомия от дна проведена у 18 пациентов, время ее проведения варьировало от 43 до 113 минут и в среднем составило 68,6±4,3 минут.

При наличии выраженных Рубцовых сращений между печенью и желчным пузырем, а также выраженного адгезивного процесса в области треугольника Кало бывает очень трудно различить анатомические структуры и в этих ситуациях возникают значительные трудности в успешном завершении лапароскопической холецистэктомии. При попытке выделить пузырный проток и артерию рутинным способом и полностью иссечь желчный пузырь вероятность трудно контролируемого кровотечения и повреждения желчных протоков значительно возрастает. В таких случаях выполнение лапароскопической субтотальной холецистэктомии является вполне приемлемой опцией.

Мы разработали два варианта лапароскопической субтотальной холецистэктомии, основанные на следующих условиях. Если расположение внепеченочных желчных протоков сравнительно ясно и структуры в области треугольника Кало идентифицируются, то выделяли пузырный проток и артерию, клипировали их и пересекали раздельно. При наличии выраженного рубцового процесса в области ложа желчного пузыря, когда велика вероятность кровотечения или последующего желчеистечения, вследствие неизбежного повреждения паренхимы печени иссекали только переднюю и боковые стенки желчного пузыря. Демукозацию оставляемой стенки желчного пузыря проводили электрокоагуляцией шаровидным электродом.

В случаях, когда сосудисто-секреторные структуры в области треугольника Кало и анатомические взаимосвязи в области кармана Гартмана и пузырно-протокового перехода были не ясны использовали следующий метод. Вначале производили рассечение кармана Гартмана с целью декомпрессии желчного пузыря и удаление из него вклиненных (обтурирующих) камней.

В тех случаях, когда прояснить анатомические взаимоотношения в области треугольника Кало было действительно очень трудно и проследить пузырный проток и артерию невозможно, ушивали шейку интракорпоральным швом или накладывали на нее эндопетлю фирмы «'Мзар» В последующем производили диссекцию оставшейся части желчного пузыря или полностью

или оставляя полоску ткани в области ложа желчного пузыря. Однако не у всех больных удалось герметизировать шейку желчного пузыря, в таких случаях у больных с выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями ограничились подведением полихлорвинилового дренажа к области шейки.

Следует отметить, что нередко у больных было сочетание двух вариантов, когда оставлялась и проксимальная часть желчного пузыря в области шейки и дистальная часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производилось анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставлялась в брюшной полости какая-либо его часть считали субтотальной холецистэктомий.

На основании изучения данных литературы и собственного опыта разработаны следующие показания к лапароскопической субтотальной холецистэктомии: а) больным с острым холециститом, у которых воспалительные процесс продолжается более 72 часов и толщина стенки желчного пузыря превышает 5 мм; б) больным с рубцово-измененным, так называемым «сморщенным» желчным пузырем или синдромом Мириззи, когда имеется выраженный фиброз и рубцевание в области треугольника Кало или формируется свищ между желчным пузырем и гепатикохоледохом; в) больным с острым холециститом на фоне цирроза печени и явлений портальной гипертензии, у которых увеличенные венозные коллатерали в области ворот печени или вокруг желчного пузыря могут вызвать значительные технические трудности при стандарной лапароскопической холецистэктомии, особенно при отделении желчного пузыря от его ложа в печени. •

Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия осуществлена у 84 больных продожительность ее варьировала от 48 до 123 минут и в среднем составила 72,8±3.8 минут.

Результаты эндовидеохирургического лечения острого деструктивного холецистита. Среди 352 больных с острым деструктивным холециститом, которым предпринята лапароскопическая холецистэктомия переход на традиционный доступ осуществлен у 11 больных (3,1 %).

Причинами ее явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки у 8 больных (2,3 %), кровотечение у 2 (0,6 %), повреждение двенадцатиперстной кишки у 1 пациента (0,3 %).

Характер и количество осложнений при выполнении эндовидеохирургического вмешательства являются одним из важных критериев обоснованности и качества оперативного лечения больных острым деструктивным холециститом. Осложнения наблюдались у 37 (10,5 %) больных, из них у 14 (4,0 %) пациентов отмечены интраоперационные и у 23 (6,5 %) больных послеоперационные. Характер осложнений и их частота в зависимости от вида лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) приведены в таблице 1.

Таблица 1

Вид и частота осложнений в зависимости от вида лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите _

Характер осложнения Стандарт- ЛХЭ от дна Субтоталь- Всего ЛХЭ

ная ЛХЭ (п=18) ная ЛХЭ (п = 352)

(п= 250) (п=84)

Интраоперационные:

Кровотечение 5 (2,0 %) 1 (5,5 %) (3,6 %) 9(2,6%)

Десерозирование

тонкой кишки 1 (0,4 %) - 1 (1,2%) 2(0,6%)

Повреждение двенад-

цатиперстной кишки 1 (0,4 %) - - 1 (0,3 %)

Повреждение печени - - 2 (2,4%) 2(0,6%)

Всего: 7 (2,8 %) 1 (5,5 6 (7,1 %) 14(4,0%)

Послеоперационные:

Кровотечение 2 (0,8 %) - - (0,6 %)

Подпеченочный

абсцесс 5 (2,0 %) - (3,6%) (2,3 %)

Желчеистечение 3 (1,2 %) - (4,8%) (2,0 %)

Нагноение троакарных

ран 2(0,8%) 1 (5,5 %) (2,4%) (1,4%)

Тромбоэмболия

легочной артерии 1 (0,4 %) - - 1 (0,3%)

Всего: 13 (5,2 %) 1 (5,5 %) 9 (10,7%) 23 (6,5%)

Итого: 20 (8,0%) 2(11,1%) 15 (17,9%) 37 (10,5%)

Повторная госпитализация отмечена у 6 больных (1,7 %), причинами ее

явились абсцесс подпеченочного пространства у 2 пациентов, инфильтрат

правого подреберья у 2 больных, лигатурный абсцесс раны в эпигастральной области у 2 больных.

После операция умерла одна больная. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся на 4 сутки послеоперационного периода. При аутопсии осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Послеперационная летальность составила (0,3 %).

Была проведена оценка различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, при этом изучались следующие параметры: продолжительность оперативного вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, показатель конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов различных видов лапароскопической холецистэктомии___

Причина перехода Стандартная ЛХЭ (п = 250) ЛХЭ от дна (п=18), Субтотальная ЛХЭ (п=84)

Продолжительность операции (мин М±т) 58,4±2,8 68,6±4,3* 72,8±3,8*

Степень интраоперационной кровопотери (мл Mim) 48,5±2,6 73,7±2,8* 87,4±3,0*

Показатель конверсии на открытый доступ (% М±т) 2,0±0,1 5,5±1,3* 6,0±0,7*

Количество осложнений (% М±ш) 8,0±0,5 11,1±2,6** 17,9±1,9*

Средний период пребывания в стационар« (дней М±т) 5,8±0,3 6,5±0,5** 7,4±0,4*

Примечание: * - Р<0,05 ; * * - Р > 0,05

Сравнительный анализ различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите показывает, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей,

отличаются более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Однако, применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

Было проведено ■ изучение результатов лапароскопической холецистэктомии (352 больных) в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами (595 больных) на желчном пузыре у больных острым деструктивным холециститом (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом_■

Показатель у Лапароскопическая холецистэктомия (352 больных) Традиционная холецистэктомия (595 больных)

Продолжительность операции (мин М±т) 63,4±2,6 78,6±3,1 Р<0,05

Послеоперационные осложнения (п, % М±ш) 23 (6,5 ±0,3%) 54 (9,1 ±0,4%) Р<0,05

Послеоперационная летальность (п, % М±т) 1 (0,3 ±0,02%) 8 (1,3 ±0,05%) Р<0,05

Средний койко-день (дней М±ш) 6,6 ±0,3 13,4±0,4 Р<0,05

Средний период временной нетрудоспособности (дней М±т) 28,4±0,7 42,3±0,8 Р<0,05

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособности. Проведенный анализ показал, что применение эндовидеохирургического метода лечения острого деструктивного холецистита

обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений и значительное снижение показателя послеоперационной летальности (в 4 раза по сравнению с традиционным методом). Малая инвазивность операции, в частности минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением периода пребывания пациентов в стационаре в 2 раза и сроков временной нетрудоспособности в 1,5 раза.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость острым холециститом среди взрослого населения областного центра составляет 2,1 на тысячу. В настоящее время острый холецистит занимает первое место по числу госпитализаций в хирургический стационар среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Показатель поздней госпитализации у больных острым холециститом составляет 62,0 %, при этом у 70,9 % пациентов наблюдаются деструктивные формы воспаления желчного пузыря. Проведенный анализ причин летальности больных, оперированных по поводу острого холецистита, показывает, что наиболее частой непосредственной причиной смерти являются гнойно-септические осложнения, обусловленные запоздалой операцией, вследствие либо несвоевременного обращения больных за медицинской помощью, либо длительного, безуспешного, консервативного лечения.

2. Ультрасонографическое сканирование желчного пузыря и области подпеченочного пространства является достаточно информативным методом прогнозирования ожидаемых технических трудностей при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Из 352 больных, прооперированных лапароскопическим методом по поводу острого деструктивного холецистита, дооперационное ультрасонографическое исследование позволило выявить патологические изменения со стороны желчного пузыря, которые совпали с операционными данными у 329 больных (93,5 %). У больных острым холециститом необходимо проводить посуточный ультразвуковой мониторинг.

Отрицательная динамика, указывающая на прогрессирование воспалительных явлений требует выполнения неотложных хирургических вмешательств.

3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите является выполнимым и относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством. Тем не менее, эта операция является порой чрезвычайно сложной и может быть связана со значительным количеством осложнений. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивиду ализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного. Показаниями к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.

4. Сравнительный анализ эффективности различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательств, такие как холецистэктомия от дна, субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

5. Применение эндовидеохирургического метода лечения острого деструктивного холецистита обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений и значительное снижение показателя послеоперационной летальности (в 4 раза по сравнению с традиционным методом). Малая инвазивность операции, а именно минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением

периода пребывания пациентов в стационаре в 2 раза и сроков временной

п 1 ^ пячя

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показанием к лапароскопической холецистэктомии является установленный клинический диагноз острого холецистита, подтвержденный данными ультразвукового исследования. Лапароскопическая холецистэктомия особенно показана у больных острым холециститом, возникающим на фоне ожирения П-Ш степени и сахарного диабета.

Противопоказаниями к эндовидеохирургической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите являются заболевания, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, состояния, когда абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 2-3 триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи больших размеров, наличие механической желтухи и подозрение на холедохолитиаз.

При установлении показаний к лапароскопической холецистэктомии и начале эндовидеохирургического вмешательства первоначальной целью должно быть полное удаление желчного пузыря и атипичные методы лапароскопической диссекции следует проводить в случаях, когда в результате плотного воспалительного инфильтрата или фиброза произошло случайное вскрытие желчного пузыря или когда предполагается или возникает кровотечение из ложа желчного пузыря.

К нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии следует прибегать: а) у больных с острым холециститом, у которых воспалительные процесс продолжается более 72 часов и толщина стенки желчного пузыря превышает 5 мм; б) у больных с рубцово-измененным, так называемым «сморщенным» желчным пузырем или синдромом Мириззи, когда имеется

выраженный фиброз и рубцевание в области треугольника Капо или формируется свищ между желчным пузырем и гепатикохоледохом; в) у больных с острым холециститом на фоне цирроза печени и явлений портальной гипертензии, у которых увеличенные венозные коллатерали в области ворот печени или вокруг желчного пузыря могут вызвать значительные технические трудности при стандартной лапароскопической холецистэктомии, особенно при отделении желчного пузыря от его ложа в печени.

При вскрытии желчного пузыря во время эндохирургической диссекции необходимо обязательно удалить все выпавшие конкременты. Дренирование брюшной полости следует проводить всем больным острым деструктивным холециститом.

При выполнении лапароскопической субтотальной холецистэктомии целесообразно оставлять дренаж в области шейки желчного пузыря, как минимум на 24 - 48 часов после операции, что облегчает послеоперационное наблюдение и диагностику возможных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Чахмахчев С.Р. Факторы риска повреждения желчных протоков при эндовидеохирургическом лечении желчнокаменной болезни/ Уханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Анналы хирургической гепатолоши. 2008.-13.-№3. С.141-142.

2. ЧахмахчевС.Р. Преимущества лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с желчнокаменной болезныо//Анналы хирургической гепатолопш. 2008.-13.-№3. С. 295.

3. Чахмахчев С.Р. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по ее снижению/Уханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.ИУ/Вестншс хирургии имени И.И.Грекова.-2008.-Т. 157,-№.5,- С. 76-79.

4. Чахмахчев С.Р. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у больных старших возрастных групп/Уханов А.П., Байдо C.B., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Материалы третьего международного конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008.- С. 103-104.

5. Чахмахчев С.Р. Использование лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у гериатрических больных/Уханов А.П., Байдо C.B., Чахмахчев С.Р., Яшина A.C., Игнатьев А.ИУ/Материалы ХП Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г. С. 428-430.

6. Чахмахчев С.Р. Причины неблагоприятных исходов хирургического лечения больных острым холециститом/Уханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Сборник тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летшо Б.В.Петровского. Москва-2008.-С. 143-144.

7. Чахмахчев С.Р. Эндовидеохирургическое лечение больных острым холециститом старших возрастных групп/Уханов А.П., Байдо C.B., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Сборник

тезисов докладов Первой международной конференции по торакоабдоминальиой хирургии, ппспяпгеннпй 100-летшо Б.ВЛетровского. Москва-2008.- С. 164.

8. Chahmahchev S.R Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis in elderly patients/Ukhanov A.P., Baido S.V., Jashina A.S., Ignatjev A-lJ/lô"1 International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008//Abstract book.-P.l 14.

9. Чахмахчев C.P. Преимущества видеолапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым калькулезяым холециститом/У ханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.И.//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород-Алматы.-2008.-Т.1б.- С. 243-245.

10. Чахмахчев С.Р.Факторы риска повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии/Уханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.ИУ/Клшгаческая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород-Алматы.-2008.-Т. 16.- С. 245-248.

11. Чахмахчев С.Р. Причины неблагоприятных исходов при оперативном лечении острого холецистита и меры по их снижению/У ханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.Ш/Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород-Алматы.-2008.-Т.16.- С. 248-250

12. Чахмахчев С.Р. Причины летальных йсходов при операциях по поводу острого холецистита и меры по их снижению/Уханов АП., Яшина A.C., Игнатьев А.И//Эндоскопяческая хирургия.-2009.-1.- С. 43-44.

13. Чахмахчев С.Р. Факторы риска повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии/У ханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.И//Эндоскопическая хирургия.-2009.-1.- С. 44-45.

14. Чахмахчев С.Р. Преимущества лапароскопической холецистэктомии у пожилых больных с острым калькулезным холециститом/Уханов А.П., Байдо C.B., Яшина АС., Игнатьев А.И//Эндоскопическая хирургия.-2009.-1.- С. 45.

Изд. лиц. JIP № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 01.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 44

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острый холецистит является одним из распространенных острых хирургических . заболеваний органов брюшной полости и в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных острым воспалением желчного пузыря и его осложнениями [9]. Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой^ составляя 1,5 - 12 % [9], а у больных пожилого возраста достигает 15-25 % [6, 8, 17, 19, 30, 32, 33, 39, 51, 52, 56, 58, 62, 64, 79, 87]. Трудности диагностики и лечения острого холецистита-: у больных старших возрастных групп объясняются наличием сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб - и декомпенсации, особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных ж резервных возможностей; отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики. [52, 46]. Кроме того, плохие отдаленные результаты, требующие выполнения повторных оперативных вмешательств отмечены у 7,8- 17% больных [2].

В последние годы вектор направленности оказания хирургической помощи при холелитиазе сместился в сторону использования видеолапароскопической и эндоскопической технологии [10, 11, 22, 28, 35, 72,112, 172, 194, 206].

Лапароскопическая холецистэктомия за последнее десятилетие стала широко применяться в лечении острого калькулезного холецистита, в первые несколько суток от начала заболевания, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [7, 20, 26, 43, 44, 45, 46, 57, 84, 85, 97, 138, 185, 230];,

Несмотря на большие успехи эндовидеоскопической хирургии в лечении острого холецистита существует точка зрения, что некоторые формы острого воспаления желчного пузыря являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. В англо-язычной медицинской литературе существует термин severe acute cholecystitis — серьезный или тяжелый острый холецистит [107, 163, 240]. В данную группу включают больных с флегмонозным и гангренозным холециститом, осложненным паравезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря [4, 7, 38, 59, 73, 78, 89, 92, 137, 140].

Сложность выполнения эндохирургического вмешательства при деструктивном холецистите, осложненном паравезикальным инфильтратом или абсцессом, нередко приводит к переходу на лапаротомию и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, показатель конверсии на ч лапаротомный доступ при выполнении лапароскопической холецистэктомии повышается с 2 % [82, 83] при хроническом холецистите, до 9,6 — 50 % [23, 106, 168, 182, 193, 239] при осуществлении вмешательств при остром деструктивном холеститите.

Выделение желчного пузыря, особенно при наличии инфильтрата в области его тела и шейки повышает риск повреждения внепеченочных желчных протоков. Так, по данным С. Kum et al. (1996), повреждения гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим холециститом отмечены в 0,2 % наблюдений [169], в то время как у больных с острым холециститом этот показатель достигает 5,5 %. Аналогичные данные приводят и другие авторы [68, 165].

Вместе с тем переход на лапаротомию не всегда позволяет обеспечить хороший доступ, беспрепятственно идентифицировать сосудисто-секреторные элементы в области шейки и выполнить удаление желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата [173]. Кроме того, само проведение чревосечения при остром холецистите, сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от

1,0 % до 10,6% [32, 33, 110], в то время как после эндовидеохирургической холецистэктомии неблагоприятные исходы наблюдаются значительно реже -от 0,2% до 0,5% случаев [13, 40, 57, 84, 85, 106].

В последние годы в литературе, посвященной эндовидеохирургическому лечению острого холецистита, появились публикации об использовании нестандартных способов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, которые позволяют провести удаление желчного пузыря при значительном снижении риска серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Речь идет о лапароскопическом варианте холецистэктомии "от дна", холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии [20, 21, 47, 49, 71, 77, 96, 100, 104, 113, 117, 122, 129, 153, 184, 208, 238]1 В то же время показания к использованию» нестандартных способов лапароскопической холецистэктомии недостаточно разработаны, нет всесторонней оценки результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения лапароскопической холецистиэктомии при остром деструктивном, холецистите.

Ограниченные возможности лапароскопических манипуляций в условиях острого деструктивного холецистита, сопровождающегося воспалительными изменениями шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, диктуют необходимость пересмотра хирургической тактики острого холецистита. Все это и обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить результаты лапароскопического лечения больных острым деструктивным холециститом за счет разработки активной тактики и индивидуализированного подхода в выборе эндовидеохирургических приемов диссекции желчного пузыря.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную оценку динамики заболеваемости острым холециститом и изучить причины неблагоприятных исходов традиционного хирургического лечения острого холецистита, разработать принципы активной тактики при использовании эндохирургической технологии в лечении больных острым холециститом.

2. Изучить результаты ультразвуковой диагностики острого холецистита и разработать прогностические критерии и систему балльной оценки сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии при различных формах острого холецистита.

3. Оптимизировать тактику лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, разработать показания и технические приемы- для проведения нестандартных' эндовидеохирургических методов диссекции на желчном пузыре, направленных на. уменьшение количества, послеоперационных осложнений.

4. Провести сравнительный анализ стандартных и нестандартных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

5. Изучить непосредственные результаты лапароскопической и традиционной, с чревосечением, холецистэктомии, исследовать факторы риска и разработать принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

Научная новизна. На основе всестороннего анализа результатов традиционного лечения желчнокаменной болезни систематизирован комплекс мер по профилактике осложнений при использовании эндовидеохирургической технологии лечения острого холецистита, разработаны прогностические критерии и шкала балльной оценки возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивных формах острого холецистита.

Разработаны новые приемы эндовидеохирургической диссекции желчного пузыря в условиях острого деструктивного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом и выраженным воспалительно-спаечным процессом в области гепатодуоденальной связки.

Проведена оценка результатов различных видов видеолапароскопической и традиционной холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом и убедительно показаны преимущества эндохирургической технологии лечения.

Исследованы факторы риска и разработаны принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите.

Практическая значимость. Ранняя эндовидеохирургическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите позволяет избежать значительных технических трудностей и снизить порог вынужденного перехода на традиционный доступ.

Предложенные нестандартные методы лапароскопической холецистэктомии, в частности холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют максимально использовать возможности эндовидеохиругической технологии лечения и уменьшить количество случаев перехода на традиционный, с чревосечением, доступ.

Разработанные принципы профилактики повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии позволяют аргументированно обосновать мероприятия по снижению данного вида жизнеугрожающих осложнений у больных острым деструктивным холециститом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На протяжении последнего десятилетия острый холецистит по уровню заболеваемости вышел на первое место в структуре больных «острым животом», а операция по удалению желчного пузыря занимает первое место в общехирургическом стационаре многопрофильной городской больницы.

Применение ультразвукового сканирования брюшной полости у больных с подозрением на острый холецистит значительно улучшает диагностику и позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства при деструктивных формах острого холецистита.

Использование нетрадиционных способов эндовидеохирургического лечение в технически сложных случаях, в частности субтотальной лапароскопической холецистэктомии позволяет значительно уменьшить травматичность операции по удалению желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата или абсцесса, является способом снижения числа конверсий и профилактики повреждений внепеченочных желчных путей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 году, Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля 2008 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., 3 Международной конференции эндоскопических хирургов, Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г., Первой международной-конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., 16 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, Стокгольм, Швеция, 11-14 июня 2008 г., XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г. Казань, 17-19 сентября 2008 г, ХП Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 18-20 февраля 2009 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором» проведено изучение заболеваемости острым холециститом, динамики госпитализации и оперативных вмешательств по поводу острого воспаления желчного пузыря в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования эффективности ультразвукового исследования в диагностике острого деструктивного холецистита, проведена сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомии, Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе — до 100 %. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института1 медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 139 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 243 источника, из них 87 отечественных и 156 иностранных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 39 рисунками.

выводы

1. Заболеваемость острым холециститом среди взрослого населения областного центра составляет 2,1 на тысячу. В настоящее время острый холецистит занимает первое место по числу госпитализаций в хирургический стационар среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Показатель поздней госпитализации у больных острым холециститом составляет 62,0 %, при этом у 70,9 % пациентов наблюдаются деструктивные формы воспаления желчного пузыря. Проведенный анализ причин летальности больных, оперированных по поводу острого холецистита, показывает, что наиболее частой непосредственной причиной смерти являются гнойно-септические осложнения, обусловленные запоздалой операцией, вследствие либо несвоевременного обращения больных за медицинской помощью, либо длительного, безуспешного, консервативного лечения.

2. Ультрасонографическое сканирование желчного пузыря и области подпеченочного пространства является достаточно информативным методом прогнозирования ожидаемых технических трудностей при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Из 352 больных, прооперированных лапароскопическим методом по поводу острого деструктивного холецистита, дооперационное ультрасонографическое исследование позволило выявить патологические изменения со стороны желчного пузыря, которые совпали с операционными данными у 329 больных (93,5 %). У больных острым холециститом необходимо проводить посуточный ультразвуковой мониторинг. Отрицательная динамика, указывающая на прогрессирование воспалительных явлений требует выполнения неотложных хирургических вмешательств.

3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите является выполнимым и относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством. Тем не менее, эта операция является порой чрезвычайно сложной и может быть связана со значительным количеством осложнений. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализирование в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного. Показаниями к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.

4. Сравнительный анализ эффективности различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательств, такие как холецистэктомия от дна, субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

5. Применение эндовидеохирургического метода лечения острого деструктивного холецистита обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений и значительное снижение показателя послеоперационной летальности (в 4 раза по сравнению с традиционным методом). Малая инвазивность операции, а именно минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости способствует более быстрой послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением периода пребывания пациентов» в стационаре в 2 раза и сроков временной нетрудоспособности в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показанием к лапароскопической холецистэктомии является установленный клинический диагноз острого холецистита, подтвержденный данными ультразвукового исследования. Лапароскопическая холецистэктомия особенно показана у больных острым холециститом, возникающим на фоне ожирения П-Ш степени и сахарного диабета.

Противопоказаниями к эндовидеохирургической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите являются заболевания, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, состояния, когда абсолютно противопоказана общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, 2-3 триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи- больших размеров, наличие механической желтухи и.подозрение на холедохолитиаз:

При установлении показаний к лапароскопической холецистэктомии и начале эндовидеохирургического вмешательства первоначальной целью должно быть полное удаление желчного пузыря и атипичные методы лапароскопической диссекции следует проводить в случаях, когда в результате плотного воспалительного инфильтрата или фиброза произошло случайное вскрытие желчного пузыря или когда предполагается или возникает кровотечение из ложа желчного пузыря.

К нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии следует прибегать: а) у больных с острым холециститом, у которых воспалительные процесс продолжается более 72 часов и толщина стенки желчного пузыря превышает 5 мм; б) у больных с рубцово-измененным, так называемым «сморщенным» желчным пузырем или синдромом Мириззи, когда имеется выраженный фиброз и рубцевание в области треугольника Кало или формируется свищ между желчным пузырем и гепатикохоледохом; в) у больных с острым холециститом на фоне цирроза печени и явлений портальной гипертензии, у которых увеличенные венозные коллатерали в области ворот печени или вокруг желчного пузыря могут вызвать значительные технические трудности при стандартной лапароскопической холецистэктомии, особенно при отделении желчного пузыря от его ложа в печени.

При вскрытии желчного пузыря во время эндохирургической диссекции необходимо обязательно удалить все выпавшие конкременты. Дренирование брюшной полости следует проводить всем больным острым деструктивным холециститом.

При выполнении лапароскопической субтотальной холецистэктомии целесообразно оставлять дренаж в области шейки желчного пузыря, как минимум на 24 - 48 часов после операции, что облегчает послеоперационное наблюдение и диагностику возможных осложнений.