Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита.

Микаелян, Игорь Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Микаелян, Игорь Алексеевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита.

Па прявах рукописи

Микаелян Игорь Алексеевич

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ДОСТУПОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з дни 2009

Москва - 2009

003485513

Работа выполнена в отделении хирургии неотложных состояний Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Черепанин Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Петухов Виталий Анатольевич

Ведущая организация: Московский Областной Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимировского

Защита состоится «_» _200_г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д. 001. 027. 02_в Российском Научном Центре Хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2).

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

Актуальность работы: Лечение острого холецистита остается одной из самых актуальных проблем в ургентной хирургии. Количество осложнённых форм острого холецистита достигает 35% и не имеет тенденции к уменьшению (А.Г. Бебуришвили и соавт., 2005). В настоящее время около половины всех больных, поступающих в хирургический стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным или срочным операциям, уступая по этому показателю лишь острому аппендициту (A.C. Ермолов и соавт, 1999г, А.Н. Кузнецов и соав., 2000г, Ch.E Morton at ail, 1985, J. T Gudman all, 1993), причем большинство из них - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания, обусловленные возрастными и иными изменениями (E.Winkler at all, 1989). По данным ряда авторов послеоперационная летальность при остром холецистите остается в пределах 2-5 % (А.Е. Борисов и соавт., 2003, A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, 2005г) за счет высокой доли осложненных форм острого холецистита и показателей послеоперационной летальности после перенесенной традиционной холецистэктомии (В.К. Гостищев и соавт, 2002, Г.П. Рычагов и соавт., 2002г, А.Н. Тарасов и соавт, 2001 г, С.К. MacSharry, 1993, Y.Arnold at all, 1999). Особенно высоко количество послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями (П.С. Ветшев и соавт., 2005г, H.A. Кузнецов и соавт., 2000г., P.M. Fisichellal at all, 2002, G.Gurleyik at all, 2002, D.S. Kauvar at all, 2005, W.Kirchmayr at all, 2005, A.Macri at all, 2006).

Фактор операционной травмы, высокий операционно-анестезиологический риск и опасность развития послеоперационных осложнений приобретают первостепенное значение и могут привести к летальному исходу в группе пациентов пожилого и старческого возраста.

Смещение акцента в сторону использования малотравматичных операций, стремительное внедрение эндоскопических технологий вновь привлекли внимание к проблеме выбора наиболее рационального метода лечения острого холецистита. Это особенно актуально в настоящее время, учитывая недостаточное количество сравнительных рандомизированных исследований в хирургии вообще и в хирургии желчнокаменной болезни в частности (H.R Bernard at all, 1993, M.J. Solomon at all, 1996).

Такие малотравматичные операции как холецисгэктомия из мннн-доступа (МХЭ) и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) являются признанными операциями выбора при хроническом холецистите, поскольку полностью отвечают этим новым требованиям. Однако, возможности их применения в ургентной хирургии, и в частности в лечении острого холецистита, недостаточно изучены и требуют дальнейшего исследования.

В литературе имеются сведения о сопоставимости по степени операционной травмы холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии (Н.И. Глушков и соавт, 1997, А. С. Ермолов и соавт., 2005г, H.A. Кузнезов и соавт., 2000r, Е.М. Мохов и соавт, 1998), появились сведения о выполнении как ЛХЭ, так и МХЭ в условиях острых воспалительных изменений в желчном пузыре при минимальной или нулевой летальности (А.Н. Токин и соавт, 2008, А.Д. Тимошин и саовт., A.M. Шулутко и соавт., 2006г).

Однако, обобщающих работ, оценивающих место каждого из вариантов холецистэктомии в тактике лечения острого холецистита, а также конкретизирующих преимущества и недостатки каждого из этих методов в сравнении как с традиционной холецистэктомией, так и между собой при остром холецистите в доступной литературе практически нет. Вопросы, касающиеся тактических и технических особенностей выполнения операций из малотравматичных доступов, а также дифференцированной оценки возможностей применения лапароскопических холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при различных формах и в различные сроки от начала острого холецистита, использования малотравматичных доступов у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска остаются неизученными и дискутабельными. Такая неопределенность побудила нас провести анализ результатов лечения больных острым холециститом, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа, и определить место каждой из этих операций в тактике хирургического лечения больных острым холециститом.

Цель работы

Улучшить результаты оперативного лечения больных острым холециститом путем внедрения малотравматичных доступов и снижения количества неоправданных холецистэктомий, выполненных открытым традиционным способом.

Задачи исследования

1. Оценить возможность выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов в зависимости от клинико-морфологических форм острого холецистита и сроков от начала заболевания.

2. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных острым холециститом при использовании мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии и традиционной холецистэктомии.

3. Изучить возможность выполнения холецистэктомии из мини-доступа при использовании методик общей анестезии с искусственной вентиляцией легких и центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания.

4. На основании полученных результатов выработать оптимальную лечебную тактику у больных острым холециститом.

Научная новизна

На основании анализа результатов лечения больных острым холециститом установлены необходимый алгоритм тактики лечения, предоперационного обследования с использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов, определены показания и противопоказания к холецистэктомии из малотравматичных доступов. Установлены допустимые сроки проведения консервативной терапии у больных острым холециститом, при соблюдении которых возможно прибегнуть к миниинвазивной методике холецистэктомии и критерии дифференцированного отбора больных для ЛХЭ, МХЭ и ТХЭ. Впервые в клинической практике применены симультанные операции с использованием миниинвазивной методики мануально-

ассистированной лапароскопической холецистэктомии при сочетании острого холецистита и наружных грыж живота.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения неотложных состояний РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН на базе Химкинской ЦГБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 леч. факультета ММА им. Сеченова, кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования установлено, что оптимизация тактики диагностики и лечения острого холецистита позволяет сократить сроки проведения консервативной терапии и выполнить холецистэктомию малотравматичным доступом до возникновения осложнений острого холецистита, затрудняющих выполнение операции малотравматичными методами.

Доказано, что холецистэктомия из малотравматичных доступов может быть выполнена при остром воспалении желчного пузыря в сроки 72-96 ч. от начала заболевания, независимо от клинико-морфологической формы, а после 72-96 ч. сопровождается увеличением хирургических осложнений и конверсии. Исследованы частота послеоперационных осложнений, длительность госпитального послеоперационного периода и сроки реабилитации больных при использовании малотравматичных доступов, которые оказались достоверно меньше, чем при холецистэктомии из широкого лапаротомного доступа.

На основании анализа полученных результатов определены приоритетные критерии отбора больных для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов при остром холецистите, что позволило значительно сократить число конверсии доступа в традиционную лапаротомию и количество неоправданных традиционных холецистэктомии.

Доказано преимущество холецистэктомии из минидоступа в сочетании с центральным сегментарным блоком и сохранением функции внешнего дыхания у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, связанным с возможностью возникновения вентиляционно-ассоциированных осложнений. Внедрена в практику техника «мануально-ассистированной» лапароскопической холецистэктомии, позволяющая одномоментно выполнять холецистэктомию и грыжесечение с пластикой грыжевых ворот с использованием малоинвазивных технологий у больных при сочетании острого холецистита с грыжами передней брюшной стенки \Vi-Wj (БЬаугеМЫЬ).

За счет увеличения числа выполняемых холецистэктомий малотравматичными методами и сокращения числа ТХЭ удалось улучшить результаты лечения больных острым холециститом в целом.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии неотложных состояний РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН и врачей хирургических отделений центральной городской больницы г. Химки 24 июня 2009 г. (г. Москва), а также представлены в форме тезисов и докладов на конференциях:

• Всероссийская научная конференция с международным участием.

ТВЕРЬ 2008г.

• Актуальные вопросы клинической медицины. Ярославль 2008 г.

• XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия.

Петрозаводск 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, 1 из них в

центральной печати.

Объем н структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 137 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 20 рисунков.

Список литературы включает 148 отечественных и 104 иностранных работ.

Содержание работы

В работе, построенной по типу открытого, проспективного исследования, проведен анализ результатов лечения 219 больных острым холециститом, пролеченных с 2005 по 2008 год в отделении хирургии неотложных состояний РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского на базе Химкинской центральной городской больницы и госпиталя Г'лавмосстроя (МСЧ № 47 г.Москвы) в экстренном и срочном порядке. В исследование включены все оперированные больные, которым была выполнена холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита. Основную группу составили 102 пациента, перенесших холецистэктомию по срочным показаниям из малотравматичных доступов. Из них 56 больным холецистэктомия выполнена из минилапаротомного доступа, 46 пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в том числе 4 пациентам, у которых острый холецистит сочетался с послеоперационной вентральной грыжей, симультаино выполнена мануально-ассистированная

лапароскопическая холецистэктомия и грыжесечение. Выбор между ЛХЭ и МХЭ носил случайный характер, основывался на технических возможностях бригады и оснащенности операционной, если не было специальных показаний к проведению того или иного оперативного вмешательства (послеоперационная вентральная грыжа или пупочная грыжа, ожирение, противопоказания к эндотрахеальному наркозу, вмешательства на внелеченочных желчных протоках и т. д.). Группу сравнения составили 117 пациентов, перенесших ТХЭ по поводу ОХ за тот же период времени. В группу сравнения вошли только те пациенты, которым потенциально возможно было выполнить операцию как МХЭ, так и ЛХЭ в срочном и экстренном порядке, но которым она не была выполнена по различным объективным независимым обстоятельствам. Желчный распространенный перитонит, длительно существующий

перивезикальный инфильтрат, диагностированные на

дооперационном этапе, послеоперационные вентральные грыжи срединной локализации больших размеров, служили безусловным основанием для выполнения ТХЭ и были исключены из анализируемой выборки.

В основной группе было 19(18,6%) мужчин и 83(81,4%) женщин, в группе сравнения - 34(29,1%) мужчин и 83(70,9%) женщин. Возраст больных варьировал от 22 до 93 лет, средний возраст больных в основной группе составил 60 +10,92 лет, в группе сравнения - 64+10,8 года. Пациенты во всех группах были сопоставимы как по полу, так и по возрасту р>0.05 (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Возраст Основная группа Группа сравнения

п = 102 N = 117

МХЭ лхэ всего ТХЭ

До 45 5 6 11(10,8%) 14(11,9%)

46-59 16 20 36(35,3%) 27(23,2%)

60-74 23 17 40(39,2%) 46(39,3%)

75 и ст. 12 3 15(14,7%) 30(25,6%)

Сопутствующие заболевания встретились у 68 (66,6%) больных основной группы и у 87 (74,3%) больных группы сравнения (р>0,05). Наиболее часто у больных обеих групп были отмечены болезни органов кровообращения (48%): гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическпй кардиосклероз, нарушение сердечного ритма и дыхательной системы (16,6%): ХОБЛ, пневмосклероз, дыхательная недостаточность.

Оценка операционно-анестезиологического риска осуществлялась совместно с анестезиологом-реаниматологом по системе классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Группы больных по степени риска распределились следующим образом (таб 2) и не имели достоверных отличий р>0,05.

Таблица 2.

Распределение больных но степени операцнонно-анестсзнологнческого _риска__

Операционно- Основная группа Группа

анестезиологическнй МХЭ ЛХЭ Всего сравнения

риск (ASA) п-56 п-46 п- 102 п-117

Пет. 9 3 12(11,8%) 13 (11,1%)

III ст. 37 33 70 (68,6%) 82 (70,1%)

IV ст. 10 9 20 (19,6%) 22(18,8%)

Как в основной, так и в группе сравнения были пациенты, у которых в анамнезе было одно или несколько оперативных вмешательств на органах

брюшной полости. В основной группе таких пациентов оказалось 35 (34,3%), а в группе сравнения 32 (31,3%) р>0,05.

Основной целью обследования больных на дооперационном этапе была верификация диагноза, оценка степени операциопно-анестезиологического риска, определение тактики лечения больных острым холециститом, оценка возможности выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов и определение критериев отбора больных. Соблюдение критериев отбора больных для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов позволяет прогнозировать технически выполнение холецистэктомии и снизить возможные осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями.

Из инструментальных исследований всем больным в обязательном порядке выполняли эзофагогастродуоденоскопию, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При наличии клинико-инструментальных признаков холедохолитиаза пациентам выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию. При наличии жалоб и анамнеза в перечень обязательных исследований включали ирригоскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, а также консультации смежных специалистов.

Для выполнения оперативного вмешательства из минидоступа использовали стандартный набор инструментов «Миниассистент» фирмы «Лига-7» (Екатеринбург, Россия). Операции выполняли по методике, предложенной М.И. Прудковым, используя собственную модификацию хирургического доступа. В качестве доступа использовался косопеременный разрез в правом подреберье параллельно реберной дуги (патент Российской Федерации «Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку» № 2005134265/14 от 08.11.2005). В нашем случае минимальная длина разреза составила 3,0 см, если предполагались технические трудности в выделении желчного пузыря или обработке элементов гепатодуоденальной связки, длину разреза увеличивали до 4,5- 5 см.

Наличие высокой степени риска вентиляционно-ассоциированных осложнений являлось показанием для выполнения МХЭ с сохранением функции внешнего дыхания под перидуральной анестезией (центральным сегментарным блоком - ЦСБ). В подгруппе с МХЭ под ЦСБ операция выполнена 18(17,6%) больным, при этом у одного больного на момент операции имелась нижнедолевая пневмония. В послеоперационном периоде ни у одного пациента декомпенсация сопутствующих заболеваний не наблюдалась. Послеоперационный период протекало гладко, что выразилось в сокращении времени наблюдения пациента в палате интенсивной терапии и снижении потребности в наркотических аналгетиках, ранней активизации больных, раннем восстановлении функции кишечника. Дополнительным критерием для выполнения МХЭ служила сопутствующая патология желчевыводящих путей, требующая оперативной коррекции. У 10(9,8%) больных основной группы острых холецистит сопровождался желтушностью кожи и видимых слизистых оболочек, повышением уровня билирубина. В 7(6,8%) случаях причиной был холедохолитиаз, а в 2(1,96%) случаях -

стриктура терминального отдела холедоха. В этих случаях мы применяли двухэтапное лечение. На первом этапе выполняли ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио-ланхреатография) с ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия), а после в срочном порядке выполняли МХЭ. В 4(3,9%) случаях извлечь конкремент не удалось, еще в ] (0,98%) случае холедохолитиаз сочетался с лузырно-толстокишечным свищём, который был обнаружен интраоперационно и разобщен во время МХЭ. В группе сравнения двухэтапное лечение выполнено только у 2(1,7%) пациентов, однако, еще в 3(2,56%) случаях ишраоперационно было выявлено расширение холедоха до 1,2 см. Причиной служили в 1(0,85%) случае холедохолитиаз, который не был выявлен на дооперационном этапе и в 2(1,7%) случаях сопутствующий острый отечный панкреатит.

Для ЛХЭ приоритетными критериями служили инсулинзависимый сахарный диабет, ожирение ст., необходимость уточнения диагноза,

необходимость выполнения симультанной лапароскопической операции, гепатомегалия или низкое расположение края печени из-за спланхноптоза и т.д.

Наличие послеоперационной вентральной грыжи \V1-W2 (811еуге1-11а1Ь) и высокая вероятность ее ущемления в послеоперационном периоде являлись показанием для выполнения мануально-ассистированной холецистэктомии, доступом через грыжевые ворота с одномоментной герниопластикой.

Поскольку существует позиция в литературе, что ЛХЭ и МХЭ целесообразно выполнять не позже 48 часов от начала заболевания, мы исследовали возможность выполнения холецистэктомии до и после 72 часов, учитывая реальные средние сроки поступления пациентов от начала заболевания.

Рис. 1. Сроки выполнения холецистэктомии от начала заболевания

Они составили соответственно 39,7±16,7 часов от начала заболевания в основной и 44±19,2 часов - в группе сравнения (р=0,062). С учетом средних показателей интервала времени, необходимого для обследования и проведения консервативной терапии, большинство больных пришлось оперировать из малотравматичных доступов позже 48 ч от начала заболевания, а в 1/3 случаев -позже 72 ч от начала заболевания (рис.1).

Исходя из того, что 70,6% больных оперировано

малотравматичными методами позже 48 ч от начала заболевания, мы исследовали такую возможность относительно интервала заболевания до и после 72 часов. Были проанализированы частота встречаемости парапузырного инфильтрата, эмпиемы желчного пузыря и парапузырного абсцесса, перехода на лапаротомию (ЛТ), количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных, оперированных до и после 72 ч. от начала заболевания (таб. 3).

Таблица 3.

Зависимость парапузырных осложнений, переходов на лапаротомию и _операционных осложнений от сроков заболевания_

Изучаемые параметры Сроки заболевания к моменту операции

Основная группа Группа сравнения Всего

до 72ч После 72ч до 72ч После 72ч основ, гр. гр. Срав

Парапузырный рыхлый инфильтрат 12 15 18 14 27(26,5%) 32(27.3%)

Парапузырный плотный инфильтрат* 3 14 4 13 17(16,6%) 17(14.5%)

Эмпиема ж/п 8 14 9 4 22(21,6%) 13(11,1%)

Парапузырный абсцесс 3 2 3 4 5(4,9%) 7(5.98%)

Переход на ЛТ* 1 8 f. 9 (8,8%)

Интраоперационные осложнения 2 8 2 3 10(9,8%) 5(4.27%)

Послеоперационные осложнения'* 2 5 3 11 7 (6.8%) 14(11.9%)

послеоперационные осложнения, которые требовачи консервативной tau оператишшй коррекции и повлияли на продолжительность п о периода *- выделенные показатели статистически достоверны в группах до и после 72 ч р<(). 05

У больных основной группы, оперированных в период после 72ч от начала заболевания отмечено, что плотный парапузырный инфильтрат, эмпиема желчного пузыря, переход на ЛТ, интраоперационные и послеоперационные осложнения встречались достоверно чаще, чем у оперированных до 72ч от начала заболевания (р<0,05).

Таким образом, в 27(26,5%) случаях у больных основной группы мы встретились с ОХ, осложненным парапузырным рыхлым инфильтратом, в 17(16,6%) случаях - плотным инфильтратом, в 22(21,6%) случаях с эмпиемой желчного пузыря и 5(4,9%) случаях - парапузырным абсцессом. Из 10 случаев интраоперационных осложнений в 8(7,8%) причинами осложнений были плотный инфильтрат и парапузырный абсцесс в поздние сроки после 72ч от начала заболевания.

Таблица 4

Интраоиерацноииые осложнения у больных исследуемых групп

Виды осложнений Основная группа Группа сравнения

МХЭ ЛХЭ ТХЭ

Повреждение стенки желчного пузыря 2 3 3

Кровотечение из ложа желчного пузыря 1 1 I

Кровотечение из культи пузырной артерии 1 2

Повреждение края печени - - 1

ИТОГО 10 9,8%) 5(4,27%)

Выявить достоверную связь возникших интраоперационных осложнений и вынужденной конверсии не удалось (р>0,05). Все интраоперационные осложнения были устранены в ходе операций, кроме одного случая из подгруппы МХЭ, где кровотечение из культи пузырной артерии послужило причиной конверсии (таб 4).

Потребность конверсии возникла в 9(8,8%) случаях: 6 в подгруппе МХЭ и 3 - в подгруппе ЛХЭ. У 7(6,8%) пациентов причиной конверсии был выраженный воспалительно-инфильтративный перипроцесс, абсцесс и плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря (4 пациента из МХЭ и 3 из подгруппы ЛХЭ). Все пациенты были оперированы позднее 72ч от начала заболевания, кроме одного пациента из подгруппы МХЭ. У этого пациента конверсия выполнена в связи атипичным строением элементов треугольника Кало и трудностями дифференцировки в условиях воспалнтельно-инфильтративного процесса. Еще у одного пациента причиной конверсии служило кровотечение из культи пузырной артерии, которое не удалось остановить в ходе операции. Все эти пациенты также были оперированы позднее 72 ч.

Показаниями к конверсии считали: невозможность дифференцировки элементов шейки желчного пузыря в течение 35-45 мин, интраоперационные осложнения, которые сложно ликвидировать из используемого доступа. Во всех случаях операция успешно завершена из традиционного доступа. Период времени, который потребовался для расширения доступа, в среднем составил 13,5±5,9мин.

На основании проведенного анализа оперативного лечения острого холецистита из малотравматичных доступов с целью улучшения их результатов нами был разработан алгоритм тактики лечения острого холецистита, который представлен в виде схемы (рис 2).

Рис. 2. Схема тактики лечения при остром холецистите

Согласно этой схеме оперативное лечение малотравматичными методами целесообразно, если нет явных клинико-инструментальных и лабораторных данных, свидетельствующих о регрессии воспалительного процесса через 12-24 часа от начала консервативной терапии. Отсутствие данных о парапузырных осложнениях на дооперационном этапе и давность заболевания не более 72ч являются показанием для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов, в случае давности заболевания более 72ч вопрос решается в индивидуальном порядке с учетом повышенного риска интраоперационных осложнений и конверсии. При дополнительном выявлении парапузырных осложнений и давности заболевания более 72-96 ч, рекомендовано операцию выполнить традиционным методом, а при наличии высокой степени операционно-анестезиологического риска ограничиться дренирующими операциями.

Результаты операций из малотравматичных доступов в сравнении с традиционной холецистэктомией оказались достоверно более благоприятными.

Послеоперационные осложнения в основной группе встретились у 15(14,7%) больных, а в группе сравнения у 25(21,4%) больных (р<0,05), причем у некоторых больных было отмечено сразу несколько осложнений. Все осложнения мы условно разделили на местные и общие (последние -специфические хирургические и общесоматические). Местные осложнения, в свою очередь разделили на местные со стороны раны и местные осложнения со стороны зоны операции. В группе сравнения количество осложнений было несколько больше за счет «хирургических» осложнений со стороны послеоперационной раны, но несколько меньше абдоминальных со стороны зоны операции (р>0,05) и достоверно больше осложнений общего характера (таб.5).

В основной группе местные осложнения со стороны послеоперационной раны встретились у 9 (8,8%) пациентов: у 6 (5,9%) пациентов из подгруппы МХЭ и у 3 (2,9%) из подгруппы ЛХЭ (таб. 5). Относительно большее количество осложнений со стороны п/о раны в подгруппе МХЭ, возможно, было связано с тем, что зеркала комплекта «миниассистент» создавали определенное давление при растяжении краев операционной раны для достижения лучшей экспозиции. Однако, все осложнения со стороны п/о раны, возникшие в послеоперационном периоде не повлияли существенным образом на течение послеоперационного периода и были устранены консервативными мероприятиями. В группе сравнения осложнения со стороны п/о раны отмечены у 14(11,9%) пациентов. В 2(1,7%) случаях послеоперационный период осложнился эвентерацией. Из них в одном случае удалось устранить ограниченную фиксированную эвентрацию консервативными мероприятиями, в другом случае пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству.

Местные осложнения со стороны зоны операции в основной группе встретились у 7 (6,8%) пациентов: у 6(5,9%) из подгруппы МХЭ и у 1(0,98%) из подгруппы с ЛХЭ (таб 5). У одного пациента из подгруппы МХЭ в послеоперационном периоде отмечен гемоперитонеум в связи с кровотечением из ложа желчного пузыря на фоне гепаринопрофилактики, вследствие чего потребовалась оперативное вмешательство - лапароскопическая санация брюшной полости.

Местные осложнения со стороны зоны операции в группе сравнения отмечались у 5(4,3%) пациентов и были устранены консервативными мероприятиями.

Общие осложнения (специфические хирургические и общесоматические) в основной группе встретились у 4 (3,9%) пациентов: у 1(0,98%) из подгруппы МХЭ и у 3(2,9%) из подгруппы ЛХЭ (таб 5). Все общие осложнения были устранены консервативным путем.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у больных обеих групп

Виды осложнения Основная группа Группа сравнения

МХЭ ЛХЭ всего ТХЭ

Местные осложнения со стороны послеоперационной раны

Гематома п/о раны 1 1 2 I

Инфильтрат п/о рубца - - - 1

Нагноение п/о раны 1 1 2 7

Лигатурный свищ 1 - 1 -

Диастаз кожных краев раны - - - I

Серома п/о раны 3 1 4 2

Эвентрация - - - 2

ИТОГО 9(8,8%) 14(11,9%)

Местные осложнения со стороны зоны операции

Подпеченочные жидкостные скопления - - - 1

Кровотечение в брюшную полость, гемоперитонеум 1 - 1 -

Гематома ложа желчного пузыря 3 - 3 2

Желчеистечение из культи пузырного протока 1 1 2 -

Наружный желчный свищ - - - 2

Рецидив холедохолитиаза 1 - 1 -

ИТОГО 7 (6,8%) 5 (4,3%)

Общие (специфические хирургические и общесоматнческне) осложнения

Острый панкреатит - 1 1 2

Длительный парез кишечника - - - 2

Ранняя спаечная кишечная непроходимость - - - 1

Острая задержка мочеиспускания - - - 2

Декомпенсация сахарного диабета 1 - 1 -

Нижнедолевая пневмония - 1 1 2

ОНМК - - - 1

Сердечнососудистая недостаточность - - - 1

Плеврит - 1 1 -

ИТОГО 4 (3,9%)* 11(9,4%)*

*-выде.чеииые показатели статистически достоверны согласно точному критерию

Фиикра р<0.05

Общие осложнения в группе сравнения встретились в 11(9,4%) случаях. У 1 больного на первые сутки после операции возник пароксизм мерцательной аритмии, сердечнососудистая недостаточность, что потребовало экстренной интубации и коррекции гемодинамических нарушений, еще у 1 больного возникло острое нарушение мозгового кровообращения. Кроме того у 1 пациента в раннем послеоперационном периоде развилась спаечная кишечная непроходимость на фоне ограниченного желчного перитонита, что послужило причиной релапаротомии. Все остальные осложнения были устранены консервативными мероприятиями.

Таким образом, тяжелых осложнений, потребовавших релапаротомии, в основной группе не было. В группе сравнения у 2(1,7%) пациентов в связи с развитием осложнений выполнены релапаротомии: у 1 в связи с развитием спаечной кишечной непроходимости на фоне ограниченного желчного перитонита, еще в одном случае в связи с эвентерацией кишечника. Летальность в обеих группах составила 0 %.

В связи с меньшей операционной травмой качественные показатели течения послеоперационного периода также были лучше в основной группе, чем в группе сравнения. В основной группе потребность в обезболивании наркотическими аналгетиками составила 2,37±1,2 мл промедола 2%, тогда как в группе сравнения потребовалась 4,4±1,73 мл (р<0,05). Длительность использования в основной группе составила 1,19±0,45 сут., а в группе сравнения 1,87±0,9 сут (р<0,05).

В подгруппе МХЭ потребность и длительность применения наркотических аналгетиков составили соответственно: 2,25±1,3 мл, 1,25±0,5 сут. Л в подгруппе ЛХЭ: 1,7±0,9 мл и 1,13±0,3 сут. (р<0,05).

У пациентов основной группы функция кишечника (огхождение газов) восстановилась через 1,5±0,8 сут (в подгруппе МХЭ - 1,9±1 сут., а в подгруппе ЛХЭ - 1±0,4 сут), в контрольной группе - через 3,5±1 сутки, что достоверно превышает показатели обеих групп основной группы (р<0,05).

В основной группе активизация пациентов проводилась на вторые сутки (1,5±0,5 сут. - больным разрешено передвигаться в пределах палаты и по коридору отделения), в контрольной - на третьи сутки (2,5±0,5 сут. -передвижение по палате ) р < 0,05.

Длительность послеоперационного госпитального периода (реальное пребывание в стационаре) в основной группе в среднем составила 4±1,15 суток (в подгруппе МХЭ 4,08±1,2, а в подгруппе ЛХЭ 3,9±1.1), в контрольной группе - 12,1411,4 суток (р<0,05).

В связи с меньшей травматичностью МХЭ и ЛХЭ, послеоперационный период в основной группе протекал значительно легче, чем в группе сравнения: был менее выражен болевой синдром, что проявилось как в меньшей потребности, так и меньшей длительности применения наркотических аналгетиков у пациентов основной группы, раньше восстанавливалась функция кишечника и осуществлялась активизация пациентов.

Динамика показателей послеоперационного периода представлена на диаграмме (рис 3).

Таким образом, применение малотравматичных доступов в хирургическом лечении острого холецистита позволяет улучшить результаты лечения больных острым холециститом в целом. Оптимизация тактики лечения ОХ с использованием малотравматичных доступов позволяет снизить количество конверсии, интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Рис. 3. Динамика некоторых показателей послеоперационного периода

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированное использование малотравматичных доступов (лапароскопического и мини-доступа) при остром холецистите позволяет свести к минимуму недостатки каждого из них в отдельности и уменьшить количество «неоправданных» традиционных холецистэктимий.

2. Острое воспаление желчного пузыря в сроки до 72-96 ч от начала заболевания является показанием для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов (лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа), независимо от клинико-морфологической формы острого холецистита. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в сроки после 72-96 ч от начала заболевания сопровождается увеличением числа хирургических осложнений и конверсии, связанных с возрастанием осложненных формы острого холецистита.

3. Хирургическое лечение острого холецистита с использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа свидетельствуют о сопоставимости результатов этих технологий, и сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений, сокращением сроков реабилитации по сравнению с традиционной холецистэктомией (сокращение сроков восстановления деятельности кишечника, потребности в применении наркотических аналгетиков и ранняя активизация больных по сравнению с традиционной холецистэктомией).

риск операции, связанный с эндотрахеальным наркозом и расширяет возможности раннего оперативного вмешательства у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском. 5. Предложений алгоритм предоперационного обследования и лечения больных острым холециститом с использованием малотравматичных доступов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных острым холециститом в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании холецистэктомии из малотравматичных доступов необходимы соблюдение алгоритма предоперационного обследования, позволяющего верифицировать диагноз острого холецистита, оценка длительности заболевания, частоты обострений, наличия приступов панкреатита и ремитирующей желтухи, перенесенных операций на органах брюшной полости, а также, характерных жалоб, указывающих на сопутствующие заболевания органов брюшной полости, требующие хирургической коррекции.

2. При отсутствии положительной динамики в течение 12-24 часов на фоне проводимой инфузионной терапии следует выполнять динамическое ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны. При наличии сохраняющихся признаков острого холецистита или прогрессировании этих признаков (двухконтурность и слоистость стенок желчного пузыря, отсутствие миграции конкремента из шейки желчного пузыря, наличие гиперэхогенной зоны, выпота и инфильтрации в области шейки желчного пузыря) методом выбора может служить оперативное вмешательство малотравматичными методами.

3. У пациентов с пониженной реактивностью, пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и прогнозируемой возможностью вентиляционно-ассоциированных осложнений следует прибегнуть к максимально более ранней операции с использованием холецистэктомии из мини доступа в сочетании с центральным сегментарным блоком в качестве анестезиологического пособия с сохранением спонтанного дыхания.

4. Диагностированный на дооперационном этапе холедохолитиаз целесообразно ликвидировать эндоскопическим методом. Если результаты дооперационного обследования общего желчного протока у больных острым холециститом не дают полноценной информации, необходимо учитывать возможность проведения интраоперационной ревизии при выполнении холецистэктомии из минидоступа.

5. Выбор малотравмагичного доступа при выполнении холецистэктомии следует решать в индивидуальном порядке, если не имеются те или иные приоритетные показания для выполнения лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа (необходимость ревизии брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии, необходимость оперативного

вмешательства на внепеченочных желчных путях при холеиистэктомии из мини- или лапароскопического доступа и т. д.).

6. По срочным показаниям из малотравматичных доступов целесообразно оперировать больных не позднее 72 часов от начала заболевания, а при более поздних сроках, если отсутствуют ультразвуковые и клинические признаки парапузырных осложнений. При возникших технических трудностях и интраолерационных осложнениях, неустраняемых в течение 30 минут, целесообразно прибегнуть к конверсии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А. И. Черепанин, И. А. Микаелян, Э. А. Галлямов. Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа в тактике лечения острого холецистита.//Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием ТВЕРЬ 2008, ст. 162 //.

2. А. И. Черепанин, И. А. Микаелян, Э. А. Галлямов. Сравнительная оценка осложнений миниинвазивных и традиционных радикальных операций при остром холецистите. // Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы клинической медицины Том XVII, ст. 187-189, ЯРОСЛАВЛЬ 2008//.

3. А. И. Черепанин, И. А. Микаелян, С. В. Галлямова. Современная тактика лечения острого холецистита.. // Медико-социальные аспекты оказания хирургической помощи населению республики Карелия. Материалы XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия; ст. 205-209 ПЕТРОЗАВОДСК 2009//.

4. А. И. Черепанин, И. А. Микаелян. Эволюция хирургического лечения острого холецистита. // Журнал «Хирург» №5 2009. ст. 67-75//.

Тип. РНЦХим. акад. Б.В, Петровского РАМН Зак. № 450 тир - 100 экз.

Оглавление диссертации Микаелян, Игорь Алексеевич :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.5

Глава 1. Обзор литературы.11

1.1. Острый холецистит. Распространенность, классификация, этиопатогенез.11

1.2. Эволюция тактики хирургического лечения острого холецистита.16

1.3. Методы оперативного лечения острого холецистита.22

Глава 2. Общая характеристика больных и клинические методы исследования.35

2.1 Клиническая характеристика больных.35

2.2 Методы исследования.41

Глава 3. Тактические и технические особенности лечения острого холецистита при использовании малотравматичных доступов.44

3.1 Тактика лечения острого холецистита при использовании малотравматичных доступов.44

3.2 Критерии отбора больных острым холециститом для выполнения холецистэктомии из мини- и лапароскопического доступа .59

3.3 Особенности техники выполнения холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите.72

3.4 Особенности техники выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.77

3.5 Техника мануально-ассистированной лапароскопической холецистэктомии.80

Глава 4. Сравнительная оценка собственных результатов лечения больных острым холециститом, оперированных малотравматнчными доступами.85

4.1. Сравнительная оценка частоты и структуры интраоперационных осложнений.85

4.2Сравнительная оценка послеоперационных осложнений и летальности.8 7

4.3 Качественные показатели течения раннего послеоперационного периода после холецистэктомии из различных доступов.93

4.4 Анализ причин конверсии при холецистэктомии из малотравматичных доступов.96

4.5 Результаты оперативного лечения пациентов с использованием эндотрахеального наркоза и регионарной анестезии в основной группе.98

Введение диссертации по теме "Хирургия", Микаелян, Игорь Алексеевич, автореферат

Актуальность работы:

Лечение острого холецистита остается одной из самых актуальных проблем в ургентной хирургии. Количество осложнённых форм острого холецистита достигает 35% и не имеет тенденции к уменьшению [14]. В настоящее время около половины всех больных, поступающих в хирургический стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным или срочным операциям, уступая по этому показателю лишь острому аппендициту [57, 71, 77, 117; 23; 212; 183], причем большинство из них - люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания, обусловленные возрастными и иными изменениями [250]. По данным авторов послеоперационная летальность при остром холецистите остается в приделах 2-5 % [19; 51], за счет высокой доли осложненных форм острого холецистита и показателей послеоперационной летальности после перенесенной традиционной холецистэктомии [36; 89; 111; 126; 207; 152]. Особенно высоко количество послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями [25; 4; 72; 177; 186; 195; 196; 206].

Фактор операционной травмы, высокий олерационно-анестезиологический риск и опасность развития послеоперационных осложнений приобретают первостепенное значение и могут привести к летальному исходу в группе пациентов пожилого и старческого возраста.

Смещение акцента в сторону использования малотравматичных операций, стремительное внедрение эндоскопических технологий вновь привлекли внимание к проблеме выбора наиболее рационального метода лечеиия острого холецистита. Это особенно актуально в настоящее время, учитывая недостаточное количество сравнительных рандомизированных исследований в хирургии вообще и в хирургии желчнокаменной болезни в частности [156; 236].

Такие малотравматичные операции как холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия являются признанными операциями выбора при хроническом холецистите, поскольку полностью отвечают этим новым требованиям. Однако, возможности их применения в ургентной хирургии, и в частности в лечении острого холецистита, недостаточно изучены и требует дальнейшего исследования.

В литературе имеются сведения о сопоставимости по степени операционной травмы холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии [4; 34; 51; 52; 72; 85], появились сведения о выполнении как ЛХЭ, так и МХЭ в условиях острых воспалительных изменений в желчном пузыре при минимальной или нулевой летальности [34; 128]. Однако, обобщающих работ, оценивающих место каждого из вариантов холецистэктомии в тактике лечения острого холецистита, а также конкретизирующих преимущества и недостатки каждого из этих методов в сравнении как с традиционной холецистэктомией, так и между собой при остром холецистите в доступной литературе практически нет. Вопросы, касающиеся, тактических и технических особенностей выполнения операций из малотравматичных доступов, а также дифференцированной оценки возможностей применения лапарас копи ческой холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при различных формах и в различные сроки от начала острого холецистита, использования малотравматичных доступов у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска остаются неизученными и дискутабельными. Такая неопределенность побудила нас провести анализ результатов лечения больных острым холециститом, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа, и определить место каждой из этих операций в тактике хирургического лечения больных острым холециститом.

Цель работы:

Задачи исследования:

Научная новизна:

Впервые в клинической практике применены симультанные операции с использованием миниинвазивной методики мануально-ассистированной лапароскопической холецистэктомии при сочетании острого холецистита и наружных грыж живота.

Внедрение результатов исследования:

Практическая значимость работы:

На основании проведенного исследования установлено, что оптимизация тактики диагностики и лечения острого холецистита позволяет сократить сроки проведения консервативной терапии и выполнить холецистэктомию малотравматичпым доступом до возникновения осложнений острого холецистита, затрудняющих выполнение операции малотравматичными методами.

Доказано, что холецистэктомия из малотравматичных доступов может быть выполнена при остром воспалении желчного пузыря в сроки 72-96 ч. От начала заболевания, независимо от клинико-морфологической формы, а после 72-96 ч. сопровождается увеличением хирургических осложнений и конверсий. Исследованы частота послеоперационных осложнений, длительность госпитального послеоперационного периода и сроки реабилитации больных при использовании малотравматичных доступов, которые оказались достоверно меньше, чем при холецистэктомии из широкого лапаротомного доступа.

На основании анализа полученных результатов определены приоритетные критерии отбора больных для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов при остром холецистите, что позволило значительно сократить число конверсий доступа в традиционную лапаротомию и количество неоправданных традиционных холецистэктомий.

Доказано преимущество холецистэктомии из минидоступа в сочетании с центральным сегментарным блоком и сохранением функции внешнего дыхания у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, связанным с возможностью возникновения вентиляционно-ассоциированных осложнений. Внедрена в практику техника «мануально-асспстированной» лапароскопической холецистэктомии, позволяющая одномоментно выполнять холецистэктомию и грыжесечение с пластикой грыжевых ворот с использованием малоинвазивных технологий у больных при сочетании острого холецистита с грыжами передней брюшной стенки \Vi-W2 (8Иауге1-11а&).

Апробация работы:

• Всероссийская научная конференция с международным участием. ТВЕРЬ 2008г.

• Актуальные вопросы клинической медицины. Ярославль 2008 г.

• XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2009 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы, в том числе, одна - в центральной печати.

Объем и структура диссертации;

Диссертация написана на русском языке, изложена на 135 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложении и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц, 21 рисунок, с иллюстрациями клинических примеров и диаграмм.

Список литературы включает 148 отечественных и 104 иностранных работ авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Холецистэктомия из малотравматичных доступов в лечении острого холецистита."

выводы

2. Острое воспаление желчного пузыря в сроки до 72-96 ч от начала заболевания является показанием для выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов (лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа), независимо от клинико-морфологической формы острого холецистита. Холецистэктомия из малотравматичных доступов в сроки после 72-96 ч от начала заболевания сопровождается увеличением числа хирургических осложнений и конверсий, связанных с возрастанием осложненных формы острого холецистита.

3. Хирургическое лечение острого холецистита с использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа свидетельствуют о сопоставимости результатов этих технологий, и сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений, сокращением сроков реабилитации по сравнению с традиционной холецистэктомией (сокращением сроков восстановления деятельности кишечника, потребности в применении наркотических аналгетиков и активизация больных по сравнению с традиционной холецистэктомией).

4. Холецистэктомия из мини-доступа в сочетании с использованием центрального сегментарного блока в качестве анестезиологического пособия и сохранением функции внешнего дыхания позволяет свести к минимуму риск операции, связанной с эндотрахеальным наркозом и расширяет возможности раннего оперативного вмешательства у больных с повышенным операционно-апестезиологическим риском.

5. Предложений алгоритм предоперационного обследования и лечения больных острым холециститом с использованием малотравматичных доступов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных острым холециститом в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Пациентам с пониженной реактивностью, пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и прогнозируемой возможностью вентиляционно-ассоциированных осложнений следует прибегнуть к максимально более ранней операции с использованием холецистэктомии из мини доступа в сочетании с центральным сегментарным блоком в качестве анестезиологического пособия с сохранением спонтанного дыхания.

5. Выбор малотравматичного доступа при выполнении холецистэктомии следует решать в индивидуальном порядке, если не имеются те или иные приоритетные показания для выполнения лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа (необходимость ревизии брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии, необходимость оперативного вмешательства на внепеченочных желчных путях при холецистэктомии из мини- или лапароскопического доступа и т. д.).

6. По срочным показаниям из малотравматичных доступов целесообразно оперировать больных не позднее 72 часов от начала заболевания, а при более поздних сроках, если отсутствуют ультразвуковые и клинические признаки парапузырных осложнений. При возникших технических трудностях и интраоперационных осложнениях, неустраняемых в течение 30 минут, целесообразно прибегнуть к конверсии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Микаелян, Игорь Алексеевич

1. Абдулаев Э. Г., Феденко В. В., Бабышин В. В. Холецистэктомия из мини-доступа у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия 2000., № 5, ст. - 24//.

2. Агафонов И. В. И соавт. Диагностические и лечебные релапаротомии и релапароскопии // Эндоскопическая хирургия М. 2000. № 2 . с — 2//.

3. Айсханов С. К., Варганов С. А., Умаров С. М. Индивидуализации тактики лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста //Вестник хирургии 1992 г. № 3, ст.- 355-357//.

4. Алиев С. А. Особенности клиники и тактики лечения острого холецистита у больных старческого возраста //Хирургия 1998 . № 4 с. 25-29//

5. Альперович Б. И. Хирургия печение и желчных путей. //Томск: изд-во. гос. мед. ин-та, 1997.- С. 523-546//.

6. Ананикян П. П., Ордуян С. Л. Экстренная холецистэктомия при остом холецистите. //Хирургия 1988; 1: 20-3//.

7. Андреев А. Л., Прядко А. С., Филин А. С. Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза. // II Московский мелсдународный конгресс но эндоскопической хирургии. Тезисы М 1997//.

8. Антиперович О. Ф., Назаренко П. М. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии и их профилактика. //Эндоскопическая хирургия. М. 2001. №3 . ст. - 26//.

9. Афендулов С. А. и соавт. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных лапароскопических вмешательств.Юндоскопическая хирургия. М. 2001. №1; ст. — 8-10//.

10. Ашрафов А. А. Хирургическое лечение острого калькулезного и его осложнений у больных пожилого возраста. // Автореферат дисс. док. мед. наук-Киев 1988. ст. 34//.

11. Бабышин В. В., Зезин В. П. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа //Хирургия 1998., № 12, ст. 28-29//.

12. Балалыкин A.C. //Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М., 1996, 152с//.

13. П.Баранов А.И., Валуйских Ю.В., Титов В.Г., Коновалов A.A., Халепа В.И., Осипов Б.Б. Роль и место малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии. // XII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов. 2008г.//

14. Бебуришвили А.Г., Быков A.B., Зюбина Е.И. и др. //Хирургия. 2005. -MI.- С. 43-48//.

15. Бебуришвили А.Г., Житникова Н. С., Нестеров С. С. И соавт. Принципы лечения острого холецистита. // Сб. тезисов всероссийской конференции хирургов. Экстренна хирургия желчнокаменной болезни. 1994. с. 105-106//.

16. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология — 1993. № 2 с. 85-88//.

17. Бондарев А. А. Возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия М.2001. -№ 2-е 10//.

18. Борисов А. Е и соавт. Применение релапароскопии для диагностики и лечения абсцессов брюшной полости// Эндоскопическая хирургия. М. — 2001. №2; ст. 11//.

19. Борисов А. Е., Старосельцев К. Л. Анализ оказания помощи пациентам с острой хирургической патологией в Санкт Петербурге за период 1991 по 2002 гг. // Ассоцация хирургов Санкт - Петербурга. Бюллетень ассоцации. -Вып. 1. - СПБ. 2003. - ст. 17-26//.

20. Борисов А. И., Григорьев С. Г. Калужских В. В. И др. Этапное лечение больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте.// Эндоскопическая хирургия 1998, №1 ст. 7-8//

21. Брискпн Б. С., Ломидзе О. В. Медико-экономические обоснование выбора способа операции холецистэктомии //Ремедиум. 2005. № 4 с. 30-36//.

22. Брискин Б. С., Ломидзе О. В. Медико-экономические преимущества холецистэктомии из минидоступа с использованием инструментов Мини-ассистент // Протокол 2586-го заседания Московского общества хирургов от 16.02.06//

23. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В. Холецистэктомия из минидоступа -операция выбора в гериатрической практике. Сборник тезисов и статей Первого Российского съезда геронтологов и гериатров. //Самара 1999; 4344//.

24. Бударин В. Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия// Эндоскопическая хирургия. М. 2001. №3; ст. —11-12//.

25. Ветшев П. С. Желчнокаменная болезнь и холецистит. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологпи. — 2005. № 1, —ст. 16-25.

26. Ветшев П. С., Чилингарнди К. Е., Ипполитов Л. И., Холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Хирургия. — 1998. № 9 с. 45-48//.

27. Ветшев П. С., Шкроб О. С., Бельцевич Д. Г. // Желчнокаменная болезнь. М. 1998 с. 138//.

28. Ветшев П. С., Шкроб О. С., Кузнецов Н. С. // Желчнокаменная болезнь. -ММ А им. Сеченова 1996 с 55.//

29. Виноградов В. В. , Панфилов Б. К. Биллиокардиальный синдром и тактика лечения острого холецистита в экстренной хирургии. //Анналы хирургической гепатологии М. 1997, № 2., ст. — 50-54//.

30. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия — Практ. руководство. Москва 1992: 5-9//.

31. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. //Практическое руководство.- М., 1992, 66 с//.

32. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия. //Хирургия 1993: 6: 34-39//.

33. Гольбрайх В. А. Лечение больных с первым приступом острого холецистита. // Острый холецистит. Горький 1988; 8-53//.

34. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных старческого возраста// Анналы хирургической гепатологии 2002; т. 7; № 1; ст. - 99-100//.

35. Гостищев В. К., Омельяновский В. В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии.//Хирургия 1997; 8: 11-15//.

36. Греясов В. И., Тебердиев Ю. Б., Перфильев В. В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1991 №2. ст. 20-25//.

37. Гринев М. Б., Опушнев В. А. Острый бескаменный холецистит как хирургическая проблема.//Хирургия 1989; 1:15-9//.

38. Гришин И. Н. Холецистэктомия // Практическое пособие. Минск, - 1989 г//.

39. Гуляев А. А., Шаповальянц С. Г., Бурова В. А. и др. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском. // Хирургия 1998; 9: 42-5//.

40. Гуляев A.A., Адамян А.И. и др. Сравнительная характеристика степени травматичности видеолапароскопической и "открытой" холецистэктомий при остром холецистите. // Сб. научных трудов "Малоинвазивные вмешательства в хирургии". М 1996; 20-22//.

41. Гюльмамедов Ф. И., Ярошак В. В., Белозерцев А. М. и др. Особенности клиники и лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста на современном этапе.//Анналы хирургической гепатологии. — 2002, т.-7. ст. 101//.

42. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. //Желчнокаменная болезнь. М 2000//.

43. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Антибактериальная терапия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (обзор литературы). //Хирургия 1988; 1: 106-8//.

44. Дедерер Ю. М., Крылов М. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь //М. Медицина 1983. с- 176//.

45. Дедерер Ю. М., Устинов Г. Г. Пигментные желчные камни. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова 1986. №2 с. 135-138//.

46. Дедерер Ю. М., Устинов Г. Г., Прохоров В. И. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова 1980 № 2 с. 76-77//.

47. Джавадян А. М., Крылов JI. Б. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости // Под редакции В. С. Савельева. — 1976, ст. — 233-266//.

48. Еременко В.П., Майстренко H.A., Нечай А.И., Нечай И.А., Стукалов В.В. Гепатобилиарная хирургия. //Руководство для врачей. СПб, 1999. 268 с.//.

49. Ермолов А. С., Гуляев А. А. Острый холецистит: современные лечения//Лечащий врач. 2005. №2 — ст. - 16-18//.

50. Ермолов А. С., Гуляев А. А., Адамян А. И. Малоинвазивные вмешательства при остром обтурационном холецистите //Эндоскопическая хирургия 1997., -№ 1., ст.-64//.

51. Ермолов А. С., Гуляев А. А., Иванов П. А. и другие. Видеолапароскопические вмешательства при остром холецистите. // Тезисы121докладов I Московского международного конгресса по эндохирургии. М. 1996: 50-1//.

52. Ермолов А. С., Жарахович И. А. Способ фиксации катетера в желчном пузыре при эндоскопической чрезкожной чрезпеченочной холецистостомии. //Хирургия. 1987. № 7.-С. 130-132//.

53. Ермолов А. С., Кондратенко П. Г., Лапкин К. В. И др. Материалы пленумов «неотложная хирургия» и «Эндоскопическая хирургия», Сочи 1996// Вест. Хирургии им. Грекова 1997; 3: 92-4//.

54. Ходиев Ш. И., Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.// дис. на соиск. учен. степ, к.м.н. Код спец. 14.00.27. Ходиев Ш.1. И.- 2002 ст. 12//.

55. Завада Н. В. О классификации острого холецистита- 1998. //Здравоохр. Минск. №4. С. 40-43//.

56. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Жилин О. В. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз. Хирургическая тактика, диагностика и методы лечения. //II Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Тезисы. М 1997//.

57. Захараш М.П., Семендяй M.I., Захараш Ю.М. Чи е прюритетною активна вичшувальна тактика при гострому холецистит? //Шпитальна xipyprifl. -2001. №2. - С. 47-49//.

58. Захаров Н. И. Минидоступ в абдоминальной хирургии. //Дисс. докт. мед. Наук. Новосибирский мединститут, 1998. с 36//.

59. Замотаев Ю. Н., Косов В. А., Мандрыкин Ю. В. Качества Жизни после аортокоронарного шунтирования. // Клин медицина 1997. № 12 с. 33-35//.

60. Иванов П. А., Скляревский В. В., Синев Ю. В. Эндоскопические и щадящие хирургические операции при лечении больных с острым холециститом с высоким операционным риском // Хирургия 1991. № 2, ст. 31-33//.

61. Итоги дискуссии по проблеме «острый холецистит» //Хирургия — 1987. №2, ст. 89-93//.

62. Комарпицкий Е. С., Шевченко А. С., Романив Б. В. Лечение острого холецистита.// Клин хир. — М. — 1990. № 9. ст. — 21-22//.

63. Королев Б. А., Пиковекий Д. JI. //Экстренная хирургия желчных путей. М. -1990//.

64. Короткевич А. Г., Меньшиков В. Ф., Крылов Ю. М., Пинаев В. А. К выбору тактики лечения осложненных форм лечения желчнокаменной болезни. // Вест. Хирургии им. Грекова 1997; 1: 32-5//.

65. Крапивин Б. В. И соавт. К Вопросу о понятии «Эндохирургической операции» // Эндоскопическая хирургия. М. — 2001. №6; ст. — 3-9//.

66. Кривопуск Р. П., Новикова В. М., Бурцева С. А. Диагностика и лечение острого холецистита //В Кн., Хирургическая гастроэнтерология. Краснодар 1985 г. ст.-55-57//.

67. Кубачев К. Г., Борисов А. Е., Левин Л. А., Земеляной В. П. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения. // Санкт- Петербург. Эфа. 2001,- ст. 186//.

68. Кузнецов H.A., Игнатенко С.Н., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Харитонов C.B. Современные технологии лечения острого холецистита.// Сб. научных трудов к 60 летию ГКБ №13 "Актуальные вопросы практической медицины".- М.:РГМУ.-2000.-С. 18-20//.

69. Кузнецов H.A., Игнатенко С.Н., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Харитонов C.B. Современные технологии лечения острого холецистита.// Сб. научных трудов к 60 летию ГКБ №13 "Актуальные вопросы практической медицины".- М.:РГМУ.-2000.-С.77-87//.

70. Кулиев Ш. Б., Исаев Г. Б. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при остром холецистите. //Хирургия 1990, №10, ст. - 29-33//.

71. Левитэ Е. М., Феденко В. В. и др. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии- современное состояние проблемы. //Эндохирургия 1995; 2-3: 48-53//.

72. Летников Б. А., Чеботарев В. Д. Анализ интраабдоминальных осложнений лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. М. — 2001. №2; ст.-37//.

73. Лозовой А. В. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита. Автор, дис. канд. мед. наук Волгоград 2002. ст. 23//.

74. Ломидзе О.В. Клинико-экономический анализ эффективности различных способов холецистэктомий. //Автореф.дисс. . канд мед.наук. М., 2005//.

75. Луцевич Э. В., Грибков Ю. И., Савельев Е. А., Урбанович А. С. Острый бескаменный холецистит в неотложной хирургии. // Хирургия 1989; 7: 3-8//.123

76. Малярчук В. И., Климов А. Е., Русанов В. П. Особенности хирургии калькулезного холецистита у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией // Эндоскопическая Хирургия — 2002г; № 2, ст — 59-60//.

77. Милонов О. Б. Решения 1 Всесоюзного симпозиума по желчной хирургии. -М.: 1977 // Хирургия. № 7. с- 144-147//.

78. Милонов О. Б., Тимошин А. Д. Рекомендация Всесоюзной конференции по хирургии желчных путей. М., 1982 // Хирургия. № 7. с-119-122//.

79. Мирошников Б. И. Анализ летальности при остром холецистите. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова № 7-12, ст 14-17; 1994г//.

80. Мирошников Б. И., Балабушкин И. А. Возможности эхографии в диагностике острого холецистита. // Вестник хирургии им. Грекова 1990; 12: 16-21//.

81. Мовчун А. А., Тимошин А. Д. Рекомендации Всероссийской конференции. «Хирургия доброкачественных заболеваний желчных протоков». // Хирургия. 1992. №5-6, с-93-96//.

82. Мохов Е. М., Конюхов И. Ф., Морозов С. А. О месте лапароскопической холецистэктомии в экстренной хирургии желчевыводящих путей //Эндоскопическая хирургия 1998., № 1., ст. 31-32//.

83. Нахинсон Р. Н., Литвиненко И. А. Повреждение желчных протоков во время операции// Хирургия — 1993, № 1, ст. 47 - 48//.

84. Нахинсон Р. Н., Чихаев А. М., Акимов В. В. Хирургическое лечение острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском // Вестник хирургии 1992, № 3. ст. - 272-276//.

85. Некрасов А. В., Захаров Н. Н. Микробная флора пузырной желчи при остром холецистите. // Тезисы докл. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» Волгоград 1993; 29-30//.

86. Никольский В. И. Тактика лечения острого холецистита: необходимы уточнения. // Эндоскопическая хирургия 1999г, № 2, - ст. — 44//.

87. Нихинсон Р. А., Дудникова Г. Ю., Войтовия Ю. М. Клинические характеристики острого холецистита у мужчин. //Клин. Медицина 1991; 2: 84-6//.

88. Ноздрачев В. И. Неотложное оперативное лечение осложнений желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста// автореф. Дисс. к. м. н., М — 1993, ст. 37//.

89. Панцырев Ю. М., Коновалов А. Ю., Паньков А. Г., Будзннский А. А. Применение эндоскопических операции при осложненном течении желчнокаменной болезни. // Вестник хирургии 1992. №№ 4-6 с. 32-38//.

90. Перфилев Д. Ф. Микробиологические и иммунологические показатели у больных острым холециститом. //Хирургия 1990; 10; 21-4//.

91. Петров В. И., Татаринский Н. В., Гамолка Н. Н. Хирургическая тактика при гангренозным и перфоративном холецистите.//Хирургия 1991; 10:21-6//.

92. Пиковский Д. Л. Новые принципы диагностики, тактики и хирургического лечения острого холецистита.// Острый холецистит — Горький 1988; 14-9//.

93. Пиковский Д. Л. Определение риска операции у больных с острым холециститом // Хирургия 1991.- № 2, ст. 16-20//.

94. Попов А. Ф., Брискин Б. С., Малаханов С. Н.и др. Острый холецистит как проблема лапароскопической хирургии. // Хирургия 1995; 5: 13-5//.

95. Постолов П. М., Быков А. В., Калмыкова О. П., Гальчук Г. Г. Ультразвуковая семиотика острого холецистита. // Хирургия 1990; 2: 14-7//.

96. Постолов П. М., Житникова К. С., Зюбина Е. Н. и др. Ошибки ультразвуковой диагностики заболеваний органов брюшной полости. // Хирургия 1991; 10: 130-5//.

97. Постолов П. М., Ковалев Г. В., Новокшенов Ю. В. Растворение желчных камней монооктаноином // Вестник хирургии им. И. И. Грекова 1987 №5 с. 135-140//.

98. Постолов П. М., Овчаров А. Н., Житников Г. И., Быков А. В. И др. Лечебная тактика после ЛХС у больных с острым холециститом. // Хирургия 1991; 1: 76-9//.

99. Постолов П. М., Овчаров А. Н., Житникова К. С. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском // Хирургия. 1989. № 1 , ст. 24-29//.

100. Привалов В. А. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия 1998, № 7, - ст. — 27-30//.

101. Прудков И. Д. Основы хирургической лапароскопии. //Хирургическая лапароскопия. С., 1981. 27-29 с//.

102. Прудков М. И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью. //Автореферат дисс. докт. мед. наук. — 1993. ст — 53//.

103. Прудков М. И. мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии больных с ЖКБ. //Автореф. на дис. док. мед. Наук. М. Медицина. 1993. - с 35//.

104. Прудков М. И., Власов А. А. Реабилитация больных желчнокаменной болезнью после минимальноинвазивного хирургического лечения // Пособие для врачей. Екатеринбург, 2001. — ст. 7 -17//.

105. Прудков М. И., Столин А. В., Кармацких А. Ю. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия 2007 № 1 с. 68-69//.

106. Прудков М.И., Власов A.A. и др. Реабилитация больных, перенесших малоинвазивную холецистэктомию по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. //Вестник первой областной клинической больницы. Екатеринбург 1999; 84//.

107. Родионов В. В., Прикупец В. JL, Занозин Ю. Ф. Показания к холедохотомии и способы ее завершения у больных пожилого и старческого возраста. //Хирургия 1992, № 1, ст. 9-13//.

108. Рычагов Г. П., Нехаев А. Н., Рычагов П. Г. Малоинвазивные технологии и их влияние на современный алгоритм хирургического лечения калькулезного холецистита. //Анналы хирургической гепатологии. — 2002 г., т. 7, -№ 1, ст. 144//.

109. Савельев В. С. Решения Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная хирургия ЖКБ». — Ессентуки 1994г. // Хирургия. № 11 с-55-56//.

110. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости.//М. Медицина 1986. ст. — 608//.

111. Савельев В. С., Васильев В. Е., Куликов В. М., Мишакина Н. Ю. Выбор способа холецистэктомии при остром холецистите //Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. М. — 2006. № 4 (51), ст. — 44-46//.

112. Савельев В. С., Филимонов Н. И. Актуальные вопросы острого холецистита. //Экстренная хирургия желчнокаменной болезни: Всероссийская конференция хирургов. Ессентуки 1994. ст. 33-34//.

113. Савельев В. С., Яблоков Е. Г. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости // Под редакции В. С. Савельева. М. -1986 г, 2-е изд. ст. - 233-266//.117.118.119.120.121.122.123,124,125126127128129130

114. Семенов Д. Ю. Малойнвазивная хирургия в лечении острого холецистита-1999//Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. И. П. Павлова. Т.6. №3. С. 33-37//.

115. Сивец Н. Ф. Алгоритм хирургического лечения калькулезного холецистита и современные возможности его совершенствования // Мед. Новости. -2001. -№12-ст. 33-35//.

116. Слесаренко С. С., Федоров А. В., Коссович М. А. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии. // Хирургия. 1999. №5 с 31-30//.

117. Сотпиченко Б. А., Макаров В.И., Савинцева Н.В., Перерва О.В., Щепетильникова О.И. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивных формах острого холецистита // Pacific Medical Journal, 2007, No. 2, p. 60-63//.

118. Стручков В. И., Лохвицкий С. В., Мисник В. И. //Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. М. 1978- ст. 183//.

119. Сухарев В. Ф., Ульянов В. Ф., Пакалюхин С. Н. и др. 25-летний опыт применения ранних операций при остром холецистите. // Вестник хирургии им. Грекова 1990; 7: 129-133//.

120. Сухарев В. Ф., Ульянов Ю. Н. Лапароскопическая декомпрессия желчных путей при заболеваниях желчевыводящей системы. //Вестник хирургии 1994. №№5-6.-с. 113-118//.

121. Совцов С. А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите. //Эндоскопическая хирургия № 6, 2001. ст 15-16//.

122. ТагиеваМ. М. //Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19.//

123. Тарасов А. Н., Устинов Н. А., Дерябина Е. А. Хирургическая тактика при осложненной желчнокаменной болезни //Эндоскопическая хирургия, 2001; №2,-ст.-61//.

124. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. // Москва — 2003. издательство триадаХ с. 14-38//.

125. Токин А. Н., Чистяков А. А. и соавт. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом. //Хирургия № 11, ст. — 26-30. 2008 г//.

126. Торицын В. А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита. II Хирургия 1985, № 1. ст. 98-102//.

127. Третьяк С. П., Чудакова Т. Н., Ращинская Н. Т. Тактические подходы в лечении калькулезного холецистита у лиц с высоким операционным127риском. //Анналы хирургической гепатологии. — 2002; Т7, № 1, ст. - 161162//.

128. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. //Бухара, 1997, с. 28-29//.

129. Федоров В. Э. Оценка травматичности «открытой» и «закрытой» лапароскопической холецистэктомии: Тез. док. II Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. //Эндоскопическая хирургия. — 1999 г., № 2, с. -68//.

130. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. //Эндоскопическая хирургия. М 1998//.

131. Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. — Л. — М.: Медгиз, 1934. с.-391.

132. Харламов Б. В., Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, //дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук, код спец. 2007, ст. 13//.

133. Ходаков В. В., Рямов Ю. С. Операции на желчевыводящих путях из минилапаротомного доступа. //Хирургия 1997 № 8 с. 48-49//.

134. Шалимов А. А. ,Холецистэктомия из альтернативного оперативного доступа- 2001. //Междунар. мед. журн. Т.7. № 3. С. 63-65//.

135. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Нечитайло М. Е., Доманский Б. В. //Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев — 1993//.

136. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Панченко С. Н., Лечение острого холецистита и его осложнений у лиц пожилого и старческого возраста //Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. — Минск; 1983 г., ст. — 107109//.

137. Шестаков А. Л., Юрасов А. В., Мовчун В. А. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока. // Хирургия 1999 № 2, с — 29-31//.

138. Шорох Г. П., Завада Н. В., Подымако Н. С. Лапароскопическая холецистэктомия. Материалы международного конгресса «Лапароскопическая хирургия». М. 1995; 5-13//.

139. Шулутко А. М, Данилов А. И., Чантурия М. О., Пискунов Д. В., Колесников М. В. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита. //Эндоскопическая хирургия №4, 1999 г, ст. 31//.

140. Шулутко А. М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. //Автореферат дисс. . док. мед. наук М 1990, ст - 34//.

141. Шулутко А. М., Данилов А. И., Чантурия М. О. Возможности минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза. //Эндоскопическая хирургия 2000 № 1., с 19-24//.

142. Шулутко А. М., Ермолов А. С., Прудков М. И. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия 1998. - № 2, ст. 11 - 13//.

143. Шулутко А. М., Жигалкин Г. В., Афаунов М. Т. Прогнозирование и пути снижения числа осложнений и летальных исходов при остром холецистите //Тез. Докладов VI съезда хирургов Молдавии. Кишинев 1986. ст. 63- 64//.

144. Ahmad I. Cholecystectomy in acute cholecystitis. // JPMA-J. Pak. Med. Assoc. 1992 May; 42 (5): 112-5//.

145. Ali J., Gana T. J., Title Lung volumes after laparoscopic cholecystectomy -justification for early discharge // Canadian Respiratory Journal 5 (2) : 109—13; 1998 Mar.-Apr.//.

146. Annamaneni R. K., Moraitis D., Cay ten C. G. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly//Jsls. 2005. vol. 9.- p 408-410//.

147. Antoniou P., Papolois В., Papadopoulou M., Alexiou G. Laparoscopic management of acute cholecystitis // First European Congress of the E. A. E. S. J. Surger. 1993,-p. 10//.

148. Bender J. S., Zenilman M. E. Immediate laparoscopic cholecystectomy as definitive therapy for acute cholecystitis // Surg. Endoscop. 1995; 9:10:1081 — 1084//.

149. Berci G., Sackier J. M. The Los Angeles experience with laparoscopic cholecystectomy // Am J. surg. 1991; 161:382-394//.

150. Bernard H.R., Hartman Th.W. Albany, New York Complications After Laparoscopic Cholecystectomy.// Am J Surg 1993; 165: 533-535//.

151. Bingener J., Richards M. L., Schwesinger W. H., Strodel W. E., Sirinek K. R. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for elderly years? //Arch. Surg. 2003. - vol. 138. - p. 531 -535//.

152. Bonatsos G, Leandros E. et al. Nonelective laparoscopic cholecystectomy for clinical: a four year experience with 250 case // Int. Surg. Week — 1995; Lisbon abs 689:173//.

153. Brunt L. M., Quasebarth M. A., Dunnegan D. L., Soper N. J. Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in extremely elderly //Surgic. Endoscop. — 2001; vol. 15, p-700-705//.

154. Burhenne H. J., Stoller J. L. Minicholecystostomy & radiologic stone extraction in hight-risk cholelitiasis patiens. //Curr. Susg. 1986. - V. 43 - №2, p.- 154//.

155. Caprini J.A., Arcelus J.L Prevention of postoperative venous thromboembolism following laparoscopic cholecystectomy. SurgEndosc 1994; 8: 7: 741-747.

156. Cobb W. S., Heniford B. T., Burns J. M., Carbonell A. M., Matthews B. D., Kercher K. W. Cirrhosis is not a contraindication to laparoscopic surgery //Surg. Endosc. 2005 — vol. 19.-p. 418-423//.

157. Coelho J. C. U. et al. //World J. surg. 1993; 17: 544 - 546//.

158. Colonval, P., Navez, B., Cambier, E., Richir, C., de Pierpont, B., Scohy, J.J., Guiot, P.: La cholecystectomie coelioscopique est-elle performante et fiable en cas de cholecystite aigue?// Ann. Chir. 51:689, 1997//

159. Constant E., Janssen P., Nys J. M., el-Fouly P. M., Lemmens F., Hachez L., Hauters P. Prospective analysis of 192 consecutive cholecystectomies: s comparative study between laparoscopy and laparotomy. // Acta Chir Belg. -1995; 95: 6:254-260//.

160. Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Jeans PL, Padbury RT, Touli J: Laparoscopic130cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder. //Ann. Surg. 1993;218:630-634//.

161. Cushieri A., Dubois E., Mouiel J. at al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy// Am. Surg. 1991; 161:385-387//.

162. DeMaio E. F. Considerations in laparoscopic surgery for acute cholecystitis. // Surg. Endosc. 1994 apr; 8(4): 337-8//.

163. Deuss U., Deitrich. J., Kaulen D., Frey K., Spangenberger W., Allolio B., Matuszczak M., Troidl H., Winkelmann W. The stress response to laparoscopic cholecystectomy: investigation of endocrine parameters // Endoscopy 1994. -vol. 26.-P.-235-238//.

164. Dousset B., Boudet M-J., Fagniez P-L., Hay G-M. Multicentric French audit of laparoscopic cholecystectomy: analysis of 6435 cases. Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association 1; 1998 -3104:103//.

165. Drouard F., Passone-Szerzyana N., Berthou J. C. Traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliare principale. // Ann Chir. 1995, 49 : 7: 596-601//.

166. Economou S. G. et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy; a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases //Am J. Surg. 1993; 165; 9-14//.

167. Edlung G., Ljungdahl M. Acute cholecystitis in the elderly. // Am. J. Surg. 1990 apr.; 159 (4): 414-6; discussion 416//.

168. Eitan A., Toledano C., Rivlin E., Linn S. Early vs delayed cholecystectomy for acute cholecystitis. //Harefuah 1991 mar 15 120(6): 319-23//.

169. Fisher LD, van Belle G: Biostatistics: A methodology for the Health Sciences.// New York: Wiley-Interscience, pp. 630-665, 1993//.

170. Franceschi M., Sidoti F., Goletti O., Chiarugi M., Cavina E. Laparoendoscopic rendez-vous: our techniques and results. //Abstracts of the European congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association 1: 3098: 77. 1998//.

171. Franklin M. E. Jr., Vancaillie T. G., Daniel C. Is laparoscopic cholecystectomy applicable to patients with acute cholecystitis? // J. Laparoendosc. Surg. 1992 jun; 2(3): 159-63//.

172. Gaetini A., Camandona M., De Simone M., Giaccone M. Cholecystectomy by minilaparotomy//Minerva Chir. 1997.—vol. 52.-p. 13-16//.

173. Gassel H. J., Meyer D., Sailer M., Thiede A. Nononcologic abdominal surgery in the elderly// Chirurg. 2005. - vol. 76. - p. 35-42//.

174. Gilliard T. M., Traverso W. Modern standards for comparison of cholecystectomy with alternative treatments for symptomatic cholelithiasis with emphisis on long team relief of symptoms. // Surg. Gyn. Obst. — 1990. vol. 170.-p. 39-40//.

175. Grace P.A., Quereshi A. et all. Reduced postoperative hospitalization after laparoscopic cholecystectomy.// Br. J. Surg. 1991. - V.78, N2. - P. 160-162//.

176. Gudman J. T., Plut D. A. Laparoscopic abdominal surgery. //Ed. By. Graber J, N. 1993.-p. 70-73//.

177. Gurleyik G., Gurleyik E., Unalmiser S. Abdominal surgical emergency in the elderly// Turk. J. Gastroenterol. 2002. vol. 13. -p 47-52//.

178. Hallfeldt K. K., Dornschneider G. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: technical indications for puncture og gallbladder hidrops. // Zentralbl. Chir. 1994; 119 (6): 445-6//.

179. Hennery M. L., Gary L. C. Complications of cholecystectomy // Surg. Clinic North Am. 1983; 63:1191 - 1204//.

180. Holcomb G. W., Sharp K. W., Neblett W. W., Morgan W. M. Laparoscopic cholecystectomy in infants and children: modifications and cost analysis. // J. Pediatr. Surg. 1994 jul; 29 (7): 900-4//.

181. Hoppenbrouwer F. H., Gouma D. J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis; effect of length of symptoms on morbidity and mortality. // Ned. Tijdschr. Geneesk. 1990 nov 24; 134 (47): 222-5//.

182. Howath K. D. Strategies for the prevention of laparoscopic common bile duct injuries // Surg. Endoscop. 1993; 7: 439-444//.

183. Hunter J. G. Commentary techniques of laparoscopic cholecystectomy: the difficult operation // Surg. Clin N Am. 1994; 74:4:777-780//.

184. Ji W., Li L. T., Wang Z. M., Quan Z. F., Chen X. R, Li J. S. A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients cirrhotic portal hypertension //World J. gastroenterol. 2005. - vol. 11. - p. 2513-2517//.

185. Karayiannakis A. J., Polychronidis A., Perente S., Botaitis S., Simpoulos C. Laparoscopic cholecystectomy:nin patients with previous upper or lower abdominal surgery //Surg. Endosc. 2004. vol. 18 p. 97-101//.

186. Kauvar D. S., Brown B. D., Braswcll A. W., Harnisch M. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: increased operative complications and conversions to laparotomy .//J. Laparoendosc. Adv. Susrg. Tech. A. 2005. vol. 15.-p. 379-382//.

187. Kirchmayr W., Muhlmann G., Zitt M., Bodner J., Weiss H., Klaus A. Gallstone ileus: rare and still controversial// ANZ. J. Surg. 2005. vol. 75. - p. 234-238//.

188. Kozelj M., Mursak M., Porte S. et al. Management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy: Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association 1; 1998-3004:96//.

189. Kum C. K., Chua T. E. Management of acute cholecystitis in the area of laparoscopic surgery. //Ann. Acad. Med Singapore 1996; 25 (5): 640-2.

190. Kum CK, Goh PMY, Isaac JR, Tekant Y, Ngoi SS: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.// Br. J. Surg. 1994;81:1651-1654//.

191. Kum, CK., Eypasch, E., Lefering, R., Math, D., Paul, A., Neugebauer, E., Troidl, H.: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe? //World J. Surg. 20:43, 1996//.

192. Lau W. Y., Yuen W. K., Chu IC. W., Chong K. K. Systemic antibiotic regimens for acute cholecystitis treated by early cholecystectomy. //Aust. N. Z. J. Surg. 1990 jul; 60 (7): 539-43//.

193. Lennert K. A., Muller U. Therapy of acute cholecystitis—importance of early operation. //Langenbecks. Arch. Chir. Suppl- 11 Verh. Dtsch. Ges. Chir. 1990: 1201-4//.

194. Lo C. M., Liu C. L., Lai E. C. S., Fan S. T., Wong J. Laparoscopic cholecystitis in the elderly //Intr. Surg. Week 1995, Lisbon abs. 559:140//.

195. Lo C. M., Liu C. L., Lai E. C. S., Fan S. T., Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis //Ann. Surg. 1998, vol. -227, p. 461-467//.

196. M. Imhof, Raunest J., Rauen U., Ohinann C. Acute acalculous cholecystitis in severely traumatized patients: a prospective sonographic study. // Surg-Endosc. 1992 mar-apr; 6(2): 68-71//.

197. MacSharry C. K. Open cholecystectomy. // Amer. J. Susrg. 1993 Vol. 80; p. -402//.

198. Markert R., Januszewski J., Modzelewski B. Laparoscopic cholecystectomy -the method of choice in the elderly //Wiad Lek. 2005. vol. 58. — p. 626629//.

199. Mayol J., Fernandez-Represa J.A., De-Diego Carmona J.A. et al. Risk of the minimal access approach laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insention. //World J Surg 1997; 21: 5: 529-533//.

200. Michalik M., Czajkowska M., Witzling M., Rutka M., Ciesielski M. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients //Wiad Lek. 2000, - Vol. 53,. P - 394-398//.

201. Morlang T., Umscheid T., Stelter W. J. Laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 1,775 unselected patients // Zentralbl. Chir. 1995; 120 (5): 353-9//.

202. Morton Ch.E. Cost Contaimnent with the Use of "Mini-Cholecystectomy" and Intraoperative Cholangiography. //Am Surg 1985; 51: 3: 168-169//.

203. Mouret. Laparoscopic Cholecystectomy. // Hospimedica, nov. 1991. Vol. 9. -№ 8. - p. 30-34//.

204. Nicoli N., Benati G., Mainente M. et al. Cholecystectomy and PTBD in treatment of the obstructive jaundice . — A comparative study // Chir. Ital. 1984 vol 36, N 4. p-582-588//.

205. Olsen D. O. Laparoscopic chlecystectomy // Am J. Surg. 1991; 61:339 — 344//.

206. Peitsch W. Die Frucholeczistectomie bei akute cholezystitis ein risikoarme Eingriff // Actual Chir. 1986; 21:116-121//.

207. Pitt H. A., McFadden D. W., Gadacz T. R. // Am J Surg. 1987; 153:2, p. 233 -246//.

208. Puggioni A., Wong L. L. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis // J. Am coll. Surg. 2003, vol. - 197., p. 921-926//.

209. Queiros M. J. et al. Gasless cholecystectomy and choledochotomy. Technical possibilities. //Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association 1: 6027: 40, 1998//.

210. Reddick, E.J., Olsen, D., Spaw, A., Baird, D., Asbun, H., O'Reilly, M., Fisher, K., Saye, W.: Safe performance of difficult laparoscopic cholecystectomies. //Am. J. Surg 161:377, 1991//

211. Reiss R. State of the art in the diagnosis and management of acute cholecystitis //Dig. Dis. 1993. Vol. 11; p 55-64//.

212. Reiss R., Nudelman 1., Gutman C., Deutch A. A. Changing trends in surgery for acute cholecystitis. // World J. Surg. 1990 sep-oct; 14 (5); 567-70; discussion 570-1//.

213. Малышев E. А., Ломидзе О. В., Алияров Ю. Р. Холецистэктомия из мииидоступа в лечении больных с острым холециститом М 2007, ст. 2436//.

214. Ros A., NiJsson Е. Abdominal and patients overall and cosmetic satisfaction one year after cholecystectomy: outcome of randomized trial comparing laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. //Scand. gastroenterol. — 2004. — vol. 39 — p. 773777//.

215. Rossini R. L., Schinnen W. J., Braasch J. W. et al. Laparoscopic bile Duct injuries. Risk factors, recognition and repair // Arch surg. 1992; 127:569-602//.

216. Rozsos I., Behek S., Szanto L. Micro- and minilaparotomy surgeiy in the treatment of Mirizzi's syndrome. //Acta chir. Hung. 1997- vol. 36 - p. 292293//.

217. Rozsos I., Micro- and modem minilaparotomy in biliary tract surgery. Remembering Janos Balassa //On'. Hetil. 1996. vol. 137(41). - p.2243-2248//.

218. Rozsos I., Rozsos T. Micro- and modem minilaparotomy cholecystectomy.135

219. Acta chir. Hung. 1994-vol. 34 (1-2) - p. 11-16//.

220. Rozsos I., Rozsos T. The applicability of micro- and mini laparotomy in the management of obstructive cholecystitis. //Acta chir. Hung. 1994- vol. 34 - p. 95- 101//.

221. Sakurai S., Shinagawa N., Fukui T., Yura J. Bacterial adherence to human gallbladder epithelium. // Surg. Today. 1992; 22(6) : 504-7//.

222. Sandberg A., Alinder G., Bengmark S. Accendential lesion of importans // Ann Surg. 1985; 201:328 - 332//.

223. Shamiyeh A., Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment // Langenbeks Arch. Surg. 2004. vol. 389. - p. 164-171 //.

224. Solomon M.J., McLeod R.S., Wright J.G. et al. Randomized controlled treals in surgery: Issues and problems. // Surg 1996; 119: 5: 483-486//.

225. Teefey S. A., Baron R. L., Bigler S. A. Sonography of the gallbladder: significance of striated (layered) thickening of the gallbladder wall. // AJR-Am. J Roentgenol. 1991 may; 156 (5): 945-7//.

226. Thompson D. R., Meddis R. J. II Psyhosom Res. 1990; 34:3:248-258//.

227. Thompson J. E. Jr., Bennion R. S., Doty J. E., Muller E. L. Predictive factors for bactibilia in acute cholecystitis. //Arch. Surg. 1990 feb; 125(2): 261-4//.

228. Traverso L. W. Discussant: Endoscopic cholecystectomy an analysis of complications//Arch. Surg., 1991; 126:1197-1200//.

229. Van-Steenbergen W., Ponette E., Marchal G., Pelemans W. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated cholecystitis in eldery patients. //Am. J. Gastroenterol. 1990 oct; 85(10): 1363-9//.

230. Verma GR. Laparoscopic versus mini-lap cholecystectomy for gall-stone disease letter; comment. //Indian J. Gastroenterol, 1997 jan., 16:1; 37-8//.

231. Vogelbach P. Biliary tract injury in the area of the laparoscopic surgery -mechanism, treatment and prevention: Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association 1; 1998 3095:24//.

232. Voyles C. R., Saders D. L., Hogan R., Common bile duct evaluation in the area of laparoscopic cholecystectomy. 1050 cases later. // Ann. Surg. 1994 jun; 219 (6); 744-50; discussion 750-2//.

233. Warren B. D. Small vessel occlusion in acute acalculous cholecystitis. // Surgery 1992 feb; 111 (2): 163-8//.

234. Wiesen SM, Unger SW, Barkin JS, Edelman DS, Scott JS, Unger HM: Laparoscopic cholecystectomy: the procedure of choice for acute cholecystitis.// Am. J. Gastroenterol. 1993;88:334-337//.

235. Williams G. B. Quality of life and impact on hypertensis // Am J. Med. 1987; 82:99- 105//.

236. Wilson, R.G., Macintyre, I.M., Nixon, S.J., Saujnders, J.H., Varma, J.S., King, P.M.: Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis.// B.M.J. 305:394, 1992//.

237. Winkler E., Kaplan O., Gutman M. et al. Role of cholecystectomy in the management of critically ill patients suffering from acute cholecystitis. // Brit. J. Susrg. 1989. Vol. 76. - p. - 693-695//.

238. Zucker, K.A., Flowers, J.L., Bailey, R.W., Graham, S.M., Buell, J., Imbembo, A.L.: Laparoscopic management of acute cholecystitis. //Am. J. Surg. 165:508514, 1993//.

239. Ветшев П. С., Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей. //М. издательский дом Видар 2006, ст. 110//