Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности лабораторной диагностики и клинического течения основных форм вторичной иммунологической недостаточности



-О

.V, На правах рукописи

ПРОКОПЕНКО Владимир Лгмтрнепич

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И 1СЛИННЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ФОРМ ВТОРИЧНОЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.36 - Аллергологая и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Нейота выполнена в Институте иммунологии Минздравмедпрома РФ

Научный консультант

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Р.М.Хаитов

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Р.И.Атауллаханов, доктор медицинских наук, профессор З.Г.Кадагидзе, доктор медицинских наук А.А.Иванов

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 26 июня 1996г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Минздравмедпрома В1> по адресу: 115478 г.Москва, Каширское шоссе, д.£4, корп.,2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздравмедпрома РФ

Автореферат разослан " " мая 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л.С.Сесдавина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблем,

С начала восьмидесятых годов повсеместно наблюдается существенный рост хронической заболеваемости, развивающейся на Фоне более или менее выраженного инфекционного процесса или оппортунистических инфекций. Связано это в первую очередь с воздействием на иммунную систему неблагоприятных иммунотропных факторов физической или химической природы (Р.В.Петров с соавт., 1992г., Р. М. Хаитов с соавт., 1994г., 1995г.) и как следствие этого, высокой частотой развития вторичной иммунологичесокой недостаточности в экологически неблагоприятных регионах.

Проведение массовых'иммунологических обследований, коорди-' иируемых Институтом иммунологии Минздравмедпрома РФ (Р.В.Петров с соавт., 1989г., Р.М.Хаитов с соавт., 1991-1995гг, Б.В.Пинегин с соавт., 1989-93гг.) показало, что в ряде случаев клинически выраженная иммунологическая недостаточность не всегга подтверж- • даетия снижением .основных, наиболее часто используемых показателей иммунной сиотемы. С другой стороны снижение отдельных показателей не является абсолютным лабораторным критерием для диагностики вторичной иммунологической недостаточности.

Логично было бы. предположить наличие определенной связи между уровнем и структурой заболеваемости и региональными особенностями иммунного статуса. Однако такая связь наиболее наглядно прослеживалась только при сущетсвенных снижениях показателей иммунного статуса (Р.В.Петров, A.A. Михайлёнко 1992г., А.Т.Ещанов 1992г., А.А. Шартаибаев 1994г.). При отсутствии грубых нарушений, если средние показатели иммунного статуса вырь-ировали в пределах нормальных значений, строгих закономерностей выявить не удавалось (А.В.Кулаков 1992г.. Р.М.Хаитов с соавт.. 1995г.), что, по-видимому, связано с глубиной поражения иммунной системы, а, возможно, и стадийностью изменений в иммунной системы.

Между тем выявление иммунологической недостаточности имеет принципиальное значение. Анализ частоты иммунологической недостаточности в регионе необходим для прогнозирования уровня заболеваемости. выявления неблагоприятных воздействий, своевременного проведения мероприятий,- направленных на снижение хронической заболеваемости, связанной с дисфункцией иммунной сйстемы. А выявление' вторичного иммунодефицита у конкретного больного - для

проведения адекватной комплексной терапии и улучшения результатов лечения.

Исходя из этого пелью настоящего исследования явилась разработка принципов выявления лабораторных и клинических критериев различных стадий вторичной иммунологической недостаточности.

Для достижения поставленной цели было проанализировано состояние иммунной системы и заболеваемость ¡кителей различных населенных пунктов региона Семипалатинского ядерного полигона, им-м^шьй статус . больных с хроническим бронхитом и особенности его клинического течения в зависимости от состояния иммунной системы; иммунный статус и клинические проявления иммунологической недостаточности у больных с герпетической инфекцией и инфицированных вррусом иммунодефицита человека.

При; этом были поставлены следующие конкретные задачи; •

1.. Проведение массовых иммунологических обследований и получение характеристики иммунного статуса населения региона с неблагоприятными иымунотропными воздействиями - региона Семипалатинского ядерного полигона.

2. Разработка принципов выявления неблагоприятных ишунот-ропных воздействий.

3. Выявление особенностей структура заболеваемости в регионах с неблагоприятными иммунотрогшыми воздействиями.

4. Выявление особенностей течения заболеванпЛ. в частности хронического обструктивного бронхита, у лиц с нормальными и сниженными показателями иммунного статуса.

5. Исследование вариантов иммунного статуса у ' больных с различной степенью рецидивирующей герпетической и.:фекции.

6. ¡[¿следование динамики иммунологических показателей и клинических проявлений иммунологической недостаточности • у ВИЧ-инфиццрованных пациентов.

7. Выявление значимых лабораторных критериев для прогнозировавши динамики иммунологической недостаточности.

8. разработка принципов комплексной терапии заболеваний, развивающихся на фоне иммунологической недостаточности.

Научная новизна:. В работе впервые показано, что исследованные Форш вторичной иммунологической недостаточности имеет строго очерченные лабораторные варианты, которым соответствуют определенные субклинические и клинические признаки. При этом гиперг-лобулинемия различных классов, при нормальном содержании основных популяций лимфоцитов рассматривается как дефицит или функциональная недостаточность Тх первого типа. Субклиническими признаками этой.стадии является дисбактриоз кишечника и слизистых, а клиническими - герпетические поражения 1-ой и П-ой степени.

Впервые установлена стадийность изменений лабораторных показателей и соответствующей динамики клинической картины при прогрессировании вторичной : иммунологической недостаточности." Впервые утсановлена клиническая эффективность длительной заместительной терапии препаратами интерферона в лечении рецидивирующей герпетической инфекции: ■

Наручная значимость работы' заключается в формировании представлений о. вторичной иммунологической недостаточности как о процессе., в основе-которого лежит нарушение соотношения или количественное снижение Тх первого и второго типа.

В обосновании тактики иммунотерапии, направленной на восстановление количественного содержания и Функциональной активности этих клеточных популяций.

В разработке методологии оценки иммунного статуса в регионе по лабораторным,-показателям иммунного статуса, частоте отклонений и частоте заболеваний характеризующих иммунолйгическую недостаточность.

Практическая значимость работы заключается: 1) в выявлении ведущих субклйнических и клинических симптомов вторичной иммунологической недостаточности к которым в первую очередь относятся дисбактериоз кишечника м слизистых, хронические инфекционные заболевания бронхолегочного аппарата, носоглотки и герпетическая инфекция; 2) в выявлении прогностических критериев неблагоприятной динамики иммунологической недостаточности - появлению ги-перглобулинемии С и Е на фоне гиперглобулинемии А, инверсии содержания глоублинов этих классов при сниженном количестве СБ4+ клеток, уменьшении соотношения С04/С08-клетск и, наконец, еншке-

з

ния содержания СБ4+ позитивных клеток менее 600 в мкм ; 3) в

обосновании комплексного лечения, включающего иммунотерапию заболеваний. развивающихся на фоне иммунологической недостаточности; апробации для этих целей диуцифона, бифидумбактеринтерапии и заместительной терапии препаратами гаммаинтерферона.

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертационной работы доложены: на ■ Всесоюзной научно-технической конференции ''Охрана оркужающей среды на предприятиях Минмедпрома СССР" (Ташкент, 1990), VII Международной конференции по СПИДу (Флоренция, 1991), III Международном симпозиуме "Новые генерации моноклональ-ньрс антител для диагностики и-терапии" (Генуя, 1992), XV Европейском конгрессе по клинической иммунологии и аллергологии (Париж, 199(2). Всесоюзной конференции "СПИД и его профилактика" (Москва.' 1992), научной конференции с международным участием "Применение препарата НОРМАЗЕ в педиатрии" (Москва, 1992), I Международной конференции по иммунореабилитации (Догомыс, 1992), Международном семинаре "Астма - актуальные концепции диагностики и лечения (Ташкент, 1993), I Международной региональной конференции по ВИЧ-инфекции (Санкт-Петербург, 1994), Научном семинаре "Оценка Иммунного статуса, иммунологический мониторинг - современнее проблемы клинической иммунологии и аллергологии" (Москва, 1994), Симпозиуме МААКИ "Актуальные проблемы практической -аллергологии и иммунологии (Москва. 1995).

Апробация диссертации проведена на межлабораторной научной конференции Института иммунологии МЗ и МП РФ (06 марта 199бг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4' работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ... стр.машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. 'Содержит .., таблиц. Список литературы содержит .... работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. В соответствии с целью и задачами работы было обследовано 656 жителей региона .Семипалатинского ядерного полигона, 345 больных хроническим.обструктивным бронхитом, 95 больных рецидивирующей герпетической инфекцией и 50 пациентов с различными' стадиями ВИЧ-инфекции. Клиническая характеристика больных представлена в соответствующих разделах.

В работе использован набор клинических и лабораторных методов, применяемых в Институте иммунологии Минздравмедпрома РФ.

Измерение 0ФВ1 проводили на автоматических спироаналихзатот рах. .

Бронхологическое исследование с получением бронхоальвеоляр-ного лаважа и бронхоальвеолярного смыва выполняли в соответствии с'методическими указаниями "Диагностический бронхоальвеолярный лаваж" ^Москва. 1986).

Оценку иммунного статуса населения региона Семипалатинского ядерного полигона проводили, в соответствии с методическими рекомендациями "Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях (методика и методические рекомендации)", разработанными в Институте иммунологии Минздравмедпрома РФ. При этом было проведено клиническое обследование, . включающее анкетирование с помощью "Карт-анкет для диагностики иммунологической недостаточности" (И.В.Орадовская, 1987г.).

Число лейкоцитов и лимфоцитов подсчитывали с помощью краски С. И. Задорожного и И.М.Дозморова (1985г.), С04, С08-субпопуляций. СВ16+ и СБ20+-популяций проводили с помощью метода проточной ци-тометрии. Для определения указанных субпопуляций использовали соответствующие моноклональные антитела, производства Института иммунологии Минздравмедпрома РФ, либо Вес1оп-В1зУег,зоп. Для определения фагоцитарной активности использовали и способность поглащать частицы меламинформальдегидного латекса размером 1,5-2 мкм производства ВНИИ биологического приборостроения. Количественное определение ^М. 1*5(3 и ^А проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1970г.). . Иммуноглобулин Е определяли иммуноферментным методом с помощью наборов ггооизводства НПО "Биотехнология" Минмедбиопрома. Определение ревматоидного фактора проведено б помощью иммуноферментных тест-систем, разработанных в Институте иммунологии: Минздравмедпрома РФ (А.С.Гриневич,

1991г.).

Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью критерия Стьюдента и представляли в виде средней величины и ошибки средней:Б статистически значимыми считали результаты при р<0,05. Для анализа результатов использовали также методы параметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинические и лабораторные проявления вторичной иммунологической недостаточности у кителей региона Семипала-тннчского ядерного полигона.

0пы1г массовых иммунологических обследований (И. В. брадовс-кая, 198£, Р.В.Петров с соавт.. 1990, Б.В.Пинегин с соавт., 1990) показал, что иммунологическую недостаточность можно надежно диагностировать только при сопоставлении данных по оценке иммунного статуса и клинического обследования, включающего использование "Карты для диагностики иммунологической недостаточности (ИН)' при иммунологичесих исследованиях взрослого населения". При 'проведении оценки состояния иммунной системы населения, региона Семипалатинского ядерного полигона нами была использована данная методология. Всего было обследовано 656 человек.

По данным И. В. Орадовской (1986)-,' связанные с нарушением Функции иммунной системы на 90% определяются хроническими поражениями верхних дыхательных путей, рецидивирующими пневмониями, хронической инфекцией лор-органов, синуситами, инфекционными и грибковыми поражениями коки, септическими . гранулемами; ОРВИ. повторяющимися более 4-5 раз в год; герпетическими .поражениями: гастроэнтеропатиями с .хроническими диареями и дисбактериозом; урогениталдоыми инфекциями; повторными лимфаденитами; длительным субфебрилитетом, лихорадкой неясной этиологии.■

Как показало клиническое обследование практически здоровых лиц. проживающих в различных населенных пунктах Семипалатинской области, некоторые из указанных заболеваний встречались в 40-80 процентов случаев у лиц длительно проживающих в данном регионе более 20 лет и в 17% обследованных, приехавших работать'б г.Кур-

чатов, за 1-3 года до обследования. (Табл. N1). Примерно в 10% случаев хронические инфекционные процессы развивались у лиц страдающих аллергическими заболеваниями (города Курчатов и Семипалатинск). хотя уровень просто аллергических заболеваний в этих населенных пунктах был существенно ниже. В сельской местности -села Долонь и Саржал уровень аллергической заболеваемости составил приблизительно 2055. хотя сочетания аллергических заболеваний и инфекционных процессов не наблюдалось.

В целом суммарный уровень хронической заболеваемости увеличивался от 20. до почти 100% в населенных пунктах гг Курчатов-Се1 мипалатинск - с.Долонь и'с.Саржал.

Частоте встречаемости хронических заболеваний с инфекционным и аллергическим компонентом, соответствовали определенные изменения иммунного статуса, обследуемого контингента (табл.1.2). Эти.изменения.прежде всего касались снижения до нижней границы-нормальных значений, числа общей популяции т-клеток и С04+-попу-ляции. . Достаточно высокий уровень СВ8+-популяции; и соответственно. снижение иммунорёгуляторного индекса.

Средние показатели.содержания 1вА, 1вМ не выходили за-гра-иицы нормальных значений, однако в'концентрации наблюдался выраженный дисбаланс. В частности, -частота гипоглобулинемии А «70 п^35) у жителей г.Семипалатинска составила 4.6%, Г.Курчатова 15,2%, а сёл Саржал и Долонь 23 и 31% соответственно. Кроме того у 5, IX (13,0 и 6,4%) обследованных жителей г. Семипалатинска, г:Курчатова и села Долонь наблюдалась гиперглобулинемия А. Частота гиперглобулинемий Е колебалась от 45 до 60%.

Для, характеристики активности иммунной системы нами был исследован уровень ревматоидного фактора. В норме этот показатель колеблется в пределах 40-60 у.е. У жителей Г.Курчатова. Семипалатинска и с.Долонь он находился на нижней границе нормальных значений, а.у жителей с.Саржал был достоверно снижен.

Уровень фагоцитарной активности у жителей Г.Курчатова, Семипалатинска и с.Долонь находился в пределах нормальных значений. Однако при выраженных изменениях в показателях клеточного и гуморального иммунитета, которые наблюдались у жителей с.Саржал фагоцитарная активность была резко повышена.

Таким образом, иммунный статус жителей Семипалатинской области имел свои.особенности и характеризовался выраженным снижё-

нием общей популяции Т-клеток и С04+-популяции, снижением регу-.ляторного индекса, дисбалансом 1еА и снижением показателя, характеризующего активность иммунной системы - ревматоидного фактора, то есть он имел свои региональные особенности, на фоне которых в 20 и почти 100) случаев наблюдались хронические заболевания, в зависимости от населенного пункта хронические заболевания наблюдались от 20 до 100^ случаев из числа обследованных.

Указанные изменения в иммунном статусе мы расценивали как вторичные иммунодефицита. Данные изменения в значительной степени коррелировали с развитием хроничесих заболеваний бронхолегочного аппарата и носоглотки или их сочетания с аллергическими процессами, герпетическими поражениями и гнойничковыми заболеваниями кода: только с аллергопатологией, корреляция была менее значительной.

В наибольшей степени указанные инфекционные процессы коррелировали! с числом С03+-клеток (г-0.69 р<0,05), СВ4+клеток (г-0,67. р<0,05), дисбалансом концентрации 1еА (г-0,56 р<0,06), снижением концентрации да (г-0,56 р<0,05). снижением РФ (г-0,63 р<0,05). ;При этом оказалось, что заболевания бронхолегочного аппарата и носоглотки, одни или в сочетании с аллергическими процессами наиболее часто развивались у лиц либо со сниженным абсолютным числом С0-1+клеток ниже 600, либо концентрация 1яА была менее 100 или более ЗООмгХ, или при сниженном ПРИ менее 1,2, или при сниженном РФ менее 40 у.е.. а также при сочетании этих изменений. Кроме того, у части обследованных заболевания наблюдались на фоне '.нормального содержания СБ4+клеток, но при увеличенной концентрации 1нЕ (более 120 м.е.).

Для подтверждения связи-хронических заболеваний обследуемый контингент разделили на 2 группы.в зависимости от указанных показателей! (табл.3).

Данные представление в таблице 3 наглядно демонстрируют, что изменения указанных показателей достоверно чаще встречаются у больных с заболеваниями бронхолегочного аппарата и носоглотки', герпетическими и гнойничковыми поражениями кош, и следовательно, изменения данных показателей можно считать диагностическими признаками вторичной иммунологической недостаточности.

.Как было отмечено ранее, в нашей работе при клинической диагностике вторичной иммунологической недостаточности мы' исполь-

зовали карты, разработанные И.В.Орадовской. Однако анализ структуры заболеваемости обследуемого контингента позволил существенно сократить список инфекционных процессов сопровождающихся из-меннением в иммунном статусе (табл.3), которые по нашему мнению являются клиническими манифестациями иммунологической недостаточности.

В целом, представленные вэтом разделе данные убедительно показывают, что состояние иммунной системе определяет уровень и структуру заболеваемости в регионе. А симптомокомплекс, включающий хронические заболевания бронхолегочного аппарата и носоглотки. герпетические и- гнойничковые поражения кош являются клиническими проявлениями вторичных иммунодефицитных состояний.

В дальнейшей работе для разработки принципов лечения и диагностики вторичной иммунологической недостаточности нами были •отобратаны больные с хроническим бронхитом, развивающимся на фоне измененных показателей ИС. больные с различной степенью тяжести герпетических поражений и ВИЧ-инфицированные пациенты с • нормальными и измененными показателями иммунного статуса.

Таблица N 1

Частота заболеваемости, связанной с иммунологической недостаточностью в различных населенных пунктах Семипалатинской области (по картам для диагностики ИИ. И.В.Орадовская, 1986г.)

Из них с хроническими заболеваниями

инфекционными аллергически-в сочетании ш с аллергич.

(онтингент. доживающий

Всего обследовано

инфекционными

6 (6.5) 84 (38.7) 59 (41.-8)

9 (9.7) 26 (11,98) . О

3 (3,2) 7 (3,2)

30 (21.2)

%

лиц с заболеваниями

19.4 53,9 63

'.Курчатов 92

•.Семипалатинск 217 :. Долонь 141

с. Саржал ' 206 161 (78,1) 0 37 (17,96) 96,06

Таблица N 2

Основные показатели иммунного статуса пркатически здоровых лиц различных населенных пунктов Семипалатинской области.

Показатели Курчатов Семипалатинск Долонь Саржал

Лейкоциты 5564+263 ■ 5890+154 4408+239 3911+276

Лимфоциты !1989+98 2204+62 1714+117 • 1459+74

Ш+ ¡1140+12.4 1396+8.6 998+11.5 950+7.8 ,

СБ4+ . 724+10.2 760+7.4 555+8,5 506+6.0

С08+ : 595+9.8 612+5.6 548+12.0 492+87

С04+/СП8+ 1.22 1.24 1.01 1.03

1йЕ. 127+23 92+12,1 155+24 98+20.4

1255+283 1337+21.5 '1169+33 97.0+36 ,

1£А 242+11 190+6.7 248+16 181+11

18'М 127+6 157+5.3 . 127+11 107+6.0

РФ 43.5+26 .42.6+1,5 37.1+86 .27+21

ФАГ 70.6+1.6 64.8+0.5 53.7+11 87.6+1.0 '

Таблица ¡1 3

Распределение хронической инфекционной заболеваемости в зависимости от значения показателей иммунного статуса.

Значение показателей Число заболеваний, ИЗ них: 1

с заболеваниями (п-345) без заболеваний (п=311)

<100; >300мг% 1вА 100-300 МГ% 280 (81,15%) 65 (18,85%) 4 (1,3%) 307 (98,7%)

: <600 СБ4 ><"00 ' 296 (85,79) 49 (14,21) 32 (10,28) 279 (84,72)

<1.2 ИРИ . >1.2 . 246 (80%) 69 (20%) 0 311 (100%)

<40 у. е. РФ >60 "у. е. 310 (89,85%) 35 (10.15%) 0 311 (100%)

Таблица N 4

Стуктура заболеваемости, развивающейся на фоне инфекционного компонента среди обследованного контингента.

Заболевание . Абсолютное %

число

1. Дисбактериоз кишечника

2. Хронический бронхит:

345 216

100 62.6

- в сочетании с крапивницей или сенной

: хорадкой 17

- в сочетании с аллергическим ринитом 12

- в сочетании с герпетическими поражениями . • 21

- в сочетании с фурункулезом 5

3. Герпетические поражения 32

4. Хронический холецистит 26

5. Хронические инфекционные заболевания носоглотки ' 8

6. Фурункулез 8

4.93 3.48 6.09 '1.45 9.27 7.54

2.32 2.32

При отсутствии хронических заболеваний, у практически здоровых лиц.,дисбактериоз кишечника выявлен в 32% случаев.

1

Особенности течения заболеваний, развивающихся на Дюне иммунодефииитных состояний.

В группу, больных с хроническим бронхитом, развивающимся на Фоне НДС были включены больные с дисбалансом 1еА - 34 человека и сниженным содержанием СБ4+-клеток - 128 человек, и в группу больных без иммунодефицита 156 человек (таблица 1).

Таблица II 5

Характеристика больных хронически-! бронхцтоп.

I. —

Признаки

Группы

I (п-152)

II (п-156)

Средний•возраст Мужчин

Женщин . :

Курящие/Не курящие Средняя продолжительность заболевания Сопутствующие заболевания, характеризующие ИДС:

48,4

86 (56.6%) 68 (43,4%) 96/52 (6335/3755)

11,6 лет

45,2

71 (45,5%) 85 (54,5%) • 82/74 (52.6%/47.4)

10.4 Г.

- герпес 17 (11.2%) О (/ (1.3%)

Дисбактериоз кишечника 147 (96.7%) 36 (23%)

Заболевания ЛОР-органов 63 (41.4%) 17 (10,9%)

Гипертоническая

болезнь 22 (14.7%) 19 (12,1%)

ИБС 15 (9.8%) 17 (10,8%)

Хронический халецистит 8 (5.2%) 6 (3.8%)

Язвенная болезнь

желудка 6 (3.9%) 5 (3.3%)

Хронический гастрит 9 (5,9%) 11 (7,0%)

Мочекаменная болезнь • 6 со со ■22 7 (4,5%)

Астеноневротический

синдром 2 (1,3%) 3 (1,9%)

Эрозия шейки матки - 1 (0,6%)

■ Особенностью данных больных были частые респираторные заболевания (Таблица 5)с последующим обострением основного заболевания.' которые сопровождались возникновением или усугублением экспираторной одышки, кашля, дискринии, изменениями аускультативной картины в легких. Средние показатели бронхиальной обструкции (0ФВ1 в %) в I и II группах составили 72,26+2,11% и 69,16+4,08%. Все больные для купирования эпизодов респираторных заболеваний использовали антибактериальные и бронходиляторные препараты.

Таким образом, нами были отобраны исходно однородные группы больных, отличающиеся только по частоте встречаемости заболеваний, развивающихся на фоне дисфункции иммунной системы - заболеваний ЛОР-органов, рецидивирующего герпеса и дисбактериоза кишечника. Клинически, помимо этого, указанные группы отличались .по соотношению лиц с гнойным и слизистым характером мокроты: у лиц с иммунодефицитом процентное соотношение составило 72/28; без иммунодефицита это соотношение было равно 48/52 (р<0,05). В этих группах прослежена зависимость основных клинических симптомов и результатов лечения от показателей иммунного статуса и использования комплексного лечения,, включающего иммунокорригиру-ющую терапию.

Как следует из таблицы N 5 дисбаланс ^А или снижение

з

СБ4+-клеток менее 600 в мкл влияют на частоту и характер рециди-

вирования основного заболевания.

Таблица Н 6

Характер рециднвирования респираторных заболеваний в Зависимости от показателей иммуниого статуса.

Показатели Дисбаланс СЭ4+ СБ4+

Ш (п-34) '<600 (п=128) >600 (п-156)

Среднее количество ■ обострений на 1

больного, 4.71+0.018

Средняя продолжительность рецидивов на J больного в днях 27.5+0.6

Средняя продолжительность трудоспособности у 1-го больного 25,-9+1,9

5.31+0.21 3.52+0,12*

26,9+0,8 21,68+1,02*

25,6+2,1 18, 2+0; 7 *

* - достоверность отличий между труппами.

Из данной таблицы следует, что дисбаланс 1£А и снижение

з

СВ4+-популяции ниже 600 кл в мкм достоверно влияет на частоту рециднвирования, продолжительность рецидивов и среднюю 'продолжительность нетрудоспособности у 1 .больного. При этом, если два последних: показателя в группах больных с лабораторными проявлениями иммунодефицита не отличались друг отдруга, то среднее количество . ¡обострений на 1 больного в группах со сниженным числом С04+-клеток было достоверно выше, чем в ■группе с дисбалансом 1ЕА. ■■

Исходное соотношение иммунной системы определяло и длительность применения антибиотиков и бронхолитиков.

Таблица ¡1 7

Зависимость сроков потребления антибиотиков и бронхолитиков от исходного состояния иммунной системы.

Характеристика Потребность в анти- Потребность в 'брон-

показателей биотиках .(днях на холитиках (днях на

-;--—1 больного)-1-болыюго)--

Дисбаланс ^А 11,3+1,2 33,2+3,1

С04+-КЛет. <600 11,7+1,1 34,2+2,9--

С04+-КЛет! >600 8,1+0,9* 23,2+1,2*

Как видно из таблицы сроки применения традиционной терапии-были обусловлены наличием или отсутствием дисбаланса 1яА и дефицита С04+-клеток. Эти же показатели, по-видимому, определяли и бактериологический пейзаж бронхоальвеолярного секрета (БАС).

Таблица Н 8

Бактериологический пейзаж бронхоальвеолярного секрета.

Микроорганизмы Процент бактериовыделителей

з

IgA<10Ö:>300мг% CD4+>600 в мкм CD4+C600 (П=152) (П=156)

1. Str.pheumonle ' 92

.2. Haemohllus 75

3. Str. pyogenes 33

4. Str. anhaemolltlcus 21

5. Str. vlrldans 40

6. St. aureus 38

7. N. perflava 9

8. Pr. mlrabllls 9

60,5% 60 38,5%

49,3% 66 42,3%

21.7% 2 1,3

13, 8% - 0

26,3% . - 0

25 : - 0

5.7% • - 0

5.7% - 0

9. СашИйа а1Ь. 6 3,955 О

• 10. Е.СоИ 3 1.855 О

11. Б);. ерИеглИсИэ 2 1. 355 - О

12. N. виЬПауа 2 1,355 1 0,601

' Таким образом, состояние иммунной системы у больных хроническим бронхитом определяет частоту и характер рецидивировали, длительность антибактериального и бронхолитического лечения, бактерилогический пейзаж бронхоальвеолярного секрета.

Помимо этого исходное состояние иммунной системы определяет :и использование комплексного лечения, включающего иммунотерапию.

Опыт лечения больных этих двух групп показал эффективность и неорходимость такого подхода. Использование для иммунотерапии диудифона в сочетании с бифидумбактерином и однократной заместительной терапией препарата ИГГ позволил существенно снизить количество обострений на одного больного, предолжительность рецидива, среднюю продолжительность нетрудоспособности и потребность в лекарственных препаратах (табл.8,9).

Таблица И 9

Сравнение характера рацвдшнровакня рзышраторнше заболеваний Г1 зависимости от использования импунотерашн.

Показатели • Дисбаланс з

з СВ4+>600 в мкм

СБ4+<600 вмкм

с иммуно терапией п=81 1 . 1 без ишуно-1 терапии |п=71 1 1 1 без иммунотераш 1 . п°156

1 91-92гг| 1 92-ЭЗГГ 1 1 191-92ГГ |92-93ГГ 1 | 1 1 I 91-92ГГ | 92-9: 1 |

Среднее число обострений на одного больного 1 4,8+0.2| 1 1 2,3+0.12 1 1 15.31 | 4,56 1 1 1 1 1 1 .1 13,52+0,12 13,12+1 1 1 1 ' 1

:редняя длитель- I

юсть обострений I

[а одного боль- I

1ГО ■ 27,15+0.6|18.4±1.45

I

Средняя продол- I

ительность не- " I рудоспособности ■ I

ОДНОГО больного 25,7+2,2 113,1+1,4

26.4+0,8

25.6+2,1

23.4+1,3

18,1+0,6

21.62+1.0

18, 2+0,-7

19, 2+0, 6

17,9+0,0

Таблица Н 10

Динамика потребности в применении антибиотиков и бронхолптов.

Группы Потребность

наблюдения ------

в антибиотиках.'(дни) в бронхолитиках (дни)

за 6 м-в за период за 6 м-в за период

до начала 6 м-в иссле- до начала 6 м-в иссле-

лечения дования лечения дования

Комплексное

лечение с

иммунотера-

пией 11,5+1.25 6,5+0.7 33.8+3,3 25,0+3,1

Без.иммуно- -

терапии 11.7+0.8 11.0+1,0 34,2+2, 9 31,2+3,0

Использование иммунотерапии позволило существенно улучшить бронхиальную проходимость (табл.10).

Таблица НИ

Изменение бронхиальной проходимости (02В1) под влиянием иммунотерапии.

Группы наблюдения ' ОФВ 1 •

до лечения через 3 месяца после лечения через 6 месяцев после лечения

Комплексное

лечение ИД 72,3+1,8 93,4+2.56 . 97,2+1,9

с иммуноте-

рапией

Р >0,05 <0, 05 <0,05

Без иммуноте-

рапии 72,4+1,85 78. 8+2, 0 79.1+1.9

.Таким образом исходное состояние иммунной системы, сопровождающееся дисбалансом 1дА или снижением содержания С04+-клеток з

до 600 мкм , определяет клинический характер рецидивировшшя, выраженность бронхиальной обструкции, микробиологический пейзаж бронхоальвеолярного секрета, потребность в использовании, антибиотиков и бронхолитиков. Оно же диктует.и необходимость использования иммунотерапии в комплексном лечении хронического бронхита. Ее проведение позволило существенно улучшить результаты лечемя. и изменить показатели иммунного статуса. Необходимо отметить, что клиническое течение хронического бронхита у больных с ги-перглобулинемией А занимало как бы промежуточное положение между клиническим течением хронического бронхита у пациентов с дефицитом С04+-популяции и пациентов "с нормальным содержанием этой .популяции клеток. Поэтому больные с гиперглобулинемией А, 26 человек. были.выделены в отдельную группу (группа 1): Больные д. дефицитом С04+-популяции были разделены на 2 группы в зависимости от иопользуемоей иммунотерапией (группы 2 и 3).

В таблице 11 представлена динамика иммунологических показа-'

телей у больных при использовании иммунотерапии. Они свидетельствуют о том, что традиционная терапия способна частично нормализовать содержание СБ4+ и СБ8+ популяций. Однако данный эффект кратковременен. Использование в комплексном лечении больных с исходно низким содержанием СБ4+-клеток иммунотерапии приводит к достоверной и длительной коррекции не только содержания С04+ и С08+-клеток, но и нормализации содержания 12, в частности концентрации 1&А.

Анализ показателей ИС в группе больных с гиперглобулинемией А показав, что он имеет свои особенности.

Прежде всего характеризует достоверно более высокий уровень-СОЗ+-клеток и, как следствие этого, достоверно более низкий ИРИ -1.36. Кроме того, приблизительно 30% Т-лимфоцитов в этой группе бокьных экспрессируют и СМ+ и СБ8+-дифференцированные антигены и, наконец, в этой группе больных, отмечается тенденция к снияе-■ ние На наш взгляд, укзанная совокупность признаков ИС может быть расценена как проявление иммунодефицита, хотя по средним величинам ни один из показателей, за исключением 1§А. в этой группе больных не выходит за пределы нормальных значений. Тем не менее, эти показатели достоверно отличаются от средних величин нормальных значений, представленных в. методических рекомендациях Б. В. Пинегина- с соавт. "Идентификация лимфоцитов и их субпопуляций с помощью моноклональных антител их поверхностным дифференцированным антигеном", Москва, 1996.

- 20

Тг£Еза ¡112

Диаиявд егцушЕапяегкз шпзгкгаЗ у Сойка с ра&ЕЯЕа веез грсггггэгжто брсзта .

Показатели Г1 Группы больных !

Без иммунотерапии 1 С иммунотерапией | 1 Еэз вйуЕОтерзпвп |

I СЮ4+-клетки 1 г | >600 в щм п-65 | 1еА >300 ЦГ2 1 { С04+-клеиш. С04+-К1ЭТКЕ

п-27 | <600 в жц п-41 > <600 в 1Ка п-71 |

¡ДО ' ¡лечения г ¡через 3 ¡месяца I 1 ¡через б ¡месяцев 1 |Д0 ¡лечения 1 ¡через 3 ¡месяца 1 ' ¡через 6 ¡иесяцев 1 ¡ДО ¡лечения 1 ¡через 3 ¡месяца через 6 месяцев До лечения 1 ¡через 3 ¡месяца 1 1 ¡«рев 6 | ¡месяцев | 1

С03+ ¡1050+94 11170+111 11002+72 | 941+65 1 ¡1112+78 1 " ¡1185+91 | 765+48 ¡1037+79 1135+95 745+82 I 810+41 1 — | 760+65 |

С04+ I 71Б+54 ! 765+82 | 970+75 | 714+82 1 | 765+76 | ~ | 701+64 | 440+59 | 730+71 759+52 435+61 | 650+55 ! ! I 481+38 |

С08+ I 401+38 I 410+53 | 430+62 | 525+56 | 481+38 I 382+41 I 230+35 I 410+29 442+32 241+38 1 | 415+41 1 1 I 315+45 )

т 1 178 ! 1,98 1 2,25 Г 1,36 1 1.69 1 1.78 1 1.42 ■ 1 1,78 1.71 1.8 1 1,56 1 1 1.52 | 1 |

| 125+6,1 I 143+90 I 127+8,1 1 107+8. | I 147+9 | I 152+7 I 150+11 1 123+9 164+11 155+17 | 171+14 | | 147+16 | 1 ~ 1

I 142+12 ■ I 165+14 | 170+15 | 388+22 | 208+16 | 1 190+18 | 273+25 I 220+22 205+16 278+31 I 261+39 | 285+41 I 1 ~ 1

Угв ¡1110+22,3 | ¡1214+29 > - ¡1290+31 < 11289+25 1 ."" ¡1165+25 * .11221+19 (1240+24 11310+28 1291+15 1190+26 — ¡1070+24. ¡1171+21 | 1 . Г. 1

Согласно представленных в этих методических рекомендациях данных, абсолютное число СБЗ+-популяции в возрастной группе 20-50 лет составляет 1,500+5- (р<0,05), С04+-клеток - 900+0,5 (р<0,05) и С08+-клеток - 600+81 (р<0,05)'. От этих величин достоверно отличаются и средние показатели клеточного иммунитета у больных с хроническим бронхитом соответствующей степени тя&ести, развившемся на фоне нормальных .значений С03+, СП4+ и С08+-клеток (1050+16; 715+1,5; 401+1) соответственно.

В целом данные представленные в этом разделе убедительно показывают, что клинически сопоставимые Форш хронического брон-. хита, развивающиеся на фоне нормальных и изменнных показателей-иммунного статуса, расцениваемых как иммунодефицит имеют существенные различия в динамике заболевания, характере рецидивирова-ния, потребности в антибиотиках и бронхолитиках, и, что особенно важно, в методологии лечения, в частности - обязательном исполь-зовэ"ии для получения удовлетворительного эффекта иммунотерапии.

Анализ проявлений иммунодефицитов в группе больных с рецидивирующей герпетической инфекцией.

В настоящее время получены убедительные доказательства того, что решающую роль в резистентности к вирусу герпеса играют клеточно- опосредованные механизмы иммунитета, активированные ИНФПри этом имеется прямая зависимость между дефицитом ИНФ- и тяжестью герпетической инфекции, успешное лечение которой достигается заместительной терапией' препаратами интерферона - продуктом Тх-первого тина (Тх1). Нам представляется целесообразным проанализировать частоту развития заболеваний, связанных с дисфункцией иммунной системы у лиц с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, что на наш взгляд должно косвенно указывать на влияние дефицита Тх1 в развитии той или иной патологии.

Всего под наблюдением находилось 94 человека. Больные имели различные формы герпетической инфекции - локальную и диссемени-рованную. При локальной форме поражения локализовались в области лица, гениталий, ягодиц (I ст.). При диссеменированной форме очаги поражений, помимо указанной локализации, находились на от-

деленных друг от друга участках кош и слизистых (II, III ст.).

Герпетические поражения сочетались с различными заболеваниями, расцениваемыми как проявление иммунологической недостаточности (табл. 12).. •

Таблица Ii 13.

Сопутствующие заболевания у больных с герпотмчесюши проявлениями.

Частота заболеваний у больных с гсрпатнческши поражениями.*.

Сопутствующие заболевания I степень п»32 II степень n-41 III П21 степень

Дисбактариоз кишечника 10 (31%) 41 (100%) 21 С100%)

Хронический . бронхит И (35, 2%) 2.1 (51,21%) 12 (57.1%)

Аллергические поражения i (12, 5i3) 1 (2,43й) 2 (9 , 5255)

Воспалительные заболевания ЛОР-органов „ t 10 (24,39%) 10 (47.6%)

« I степень - локализованная форма, с частотой рецидивов 1 раз в 2-3 месяца и длительностью клинического проявления 5-10 дней; ...

II ¡степень - средняя степень, 'с частотой рецидивов 1-2 раза в месяц и длительностью 7-14 дней;

III степень - диссеминированное,. тяжелое-течение с -ежемет сечными рецидивами (более 3-х недель). '

Анализ стадийности изменений основных субпопуляций' Т-клеток

у этих больных показал, что для различных стадий заболевания характерно прогрессивное достоверное снижение С04+, С08+', НЬА 01?+ клеток и уровня активированных лимфоцитов (табл.13).

Таблица Н 14'

Особенности показателей клеточного тмуннтета у больных с различной степенью тязести герпетических поражений.

Показатели Степень тяжести

I стень II степень III степень

П=32 п-41 П-21 '

CD4+-JI. 1.06+0,13 (0,97+0,11)» 0,54+0,1 (0,61+0,1) 0, 38+0,1

CD8+'IUI. 1.14+0,14 (0,91+0,1.) 0,59+0,06 (0,65+0,1) 0,51+0,11

ИРИ 0,93 (1,06) ; 1,25 (0.94) 0,76

HLA-DR+КЛ. 0, 62+0,1 (0. 64+0.1)' 0,41+0,06 (0,4+0,1) 0, 32+0,1

* - показатель ИС у больных с гиперглобулинемией А. При этом I стади я заболевания развивалась на фоне выраженного дисбаланса CD4+/CD8+ популяции при нормальном содержании С04+-клеток, а при III стадии 'этот дисбаланс наблюдался при рез-з '

ком. <400 в мкм , снижении CD4+лимфоцитов.

Другой особенностью иммунного статуса части больных I стадией и И -й стадией - являлась- гиперглобулинемия А. которая

з

развивалась на фоне нормального содержания С04+клеток >600 мкм . Данные больные - 18 человек были выделены в отдельную группу. '

В этой группе больных ' число рецидивов в год составило -9,6+1,1. а их длительность 11,8+1,2. Проведение им ежеквартальной терапии интерфероном- в сочетании с бифидум бактерином позволило снизить число рецидивов до 7,2+1,3 дня. При этом ни в .од-

ном случае не наблюдалось диссеминированной формы с тяжелой клинической симптоматикой. Так же эффективным указанное лечение бы-

з.

ло в отношении • больных со сниженным (<600-мкм ) содержанием С04+клеток.

Таблица N 15

Показатели эффективности лечения ИНФ- у больных с различной степенью тяжести герпетической инфекции (Период наблюдения 1 год до лечения и 1 год после проведения иммунотерапии).

Группы больных

Показатели

эффективности

лечения

I—II степень 1 1 III степень 1

IgA>300 МГ% 1 I IgA<300Mr% 1 1 П=21

П-18 | п=55 1 ... ...... 1 __.! _., . — , .....

До лече-|После ле- | До лече-|После ле-| До лече-|После л ния |чения | ния |чения | иия |ния

_:--1-!-1-1_____I_I_

Число рецидивов

в ГОД 9,6+1,1 2,7+0,9 15,7+3 - 5,6+1,9 10,6+3,1 5,2+1,1

Средняя длительность рецидивов 11,8+1.2 7,8+1,3 12,6+1,6 7,6+1,1 2?. 2+2.9 12,1+1,1

Средняя длитель- ' ... ность рецидивов в год на 1 больного 113+8.3 21,1+3,1 197,8+10.6 42, 56+6, 4 253+3+18,8 62,9+4,

Как положительные результаты лечения, мы рассматривали так \ же снижение, уже после первого курса иммунотерапии дисбактерио-за в 1-й, 11-й и Ш-й группах с 31%' до 2%, с 70% до 10% и со 100% до 20% соответственно, клинических проявлений хронического бронхита с 34% до 7%, с 50% до 10% и с 57% до 28%.

Анализируюя динамику изменения иммунологических' показателей, мы обратили внимание на то. что клинические эффекты введу ния ИНФ- существенно опережали нормализацию иммунного статуса больных-. Прежде всего необходимо отметить, что достоверные изменения показателей ИС наблюдались у больных с лабораторно мани-фистируемыми изменениями иммунного статуса - у больных с герпетической инфекцией I и II степени, развивающейся на фоне гиперг-лобулинемии А и у больных с рецидивирующим герпесом III степени с яроквыраженным дефицитом СБ4+-популяции лимфоцитов. У больных с герпетической инфекцией 1-й и П-й степени, развивающейся на фоне нормального содержания ИГ в сыворотке, изменения содержания СБ4+-популяций было не достоверно, хотя . при этом наблюдалась частичная нормализация соотношёния этих популяций за счет снижения абсолютного числа СБа+-популяции.

Таблица й 16

Динамика показателей нммунного статуса болькъи с герпетической инфекцией в ходе иммунотерапии HHt-

Группы больных

Показатель До лечения

После

I курса II курса III курса IV курса

I-II степени IgA>300 п=18

количество

3

CD4+ В MKM 0. 97+0.11 0,78+0,1 0,76+0,12 0,79+0,1 0,83^0, количество

CD8+ В МКМ 0, 91+0.1 0, 56+0, 08* ' 0, 51+0,1 Ü, 53+0, 03 0. 51±и. 1

ИР.И 1,06 1,39 ' 1,49 1,49 1,62 концентрация

UgA В МГ% . 368+26 258+21* 212+19*., 186+20 11

I-II

степени TgA<300 г,, 40

количество ■

■ з

CD4+ в мкм 0,78

0,74

О, 7Г.

О, 75 0, 77

количество

III

степени п-21

С08+ В МКМ 0,61 0,59 0,56 0,55 0,55

ИРИ 1,27 1.25 1.35 1,36 1,40 концентрация

Ш В МГХ 198+16.2 186+17,1 -201+18,4 191+20 191+17.7 количество

з

С04+ В МКМ 0,39+0,16 0.45+0.18 0,49+0.14 0,59+0.13 0.64+0.16

количество

СБ8+ В МКМ 0.51+0,11 0,55+0,11 0,54+0,13 0,51+0,15 0,5110.12

0,81

0,9

ИРИ : 0.76

концентрация

1£А'ВМГХ 14Ц5+13.5 161+14.8 201+21*

1.15

17Й+19

135

196+16.4

Эти данные на наш взгляд означают, что в иммунодефиците, который сопровождаёт герпетическую инфекцию имеется несколько вариантов. При Ш-й степени герпетическая инфекция сопровожда-

з

ется снижением С04+-популяции <400 в мкм и снижением соотношения С04+/С08+-популяции <1,0; Уровень и в частности ^А находится в интервале нормальных значений. II степень герпетической инфекции развивается на фоне неизмененных показателей иммунного статуса. Хотя клинически в этой, стадии .заболевания регистрируются поражения, которые мы расцениваем как клинические проявления иммунодефицита. Сюда относятся следующие заболевания: хронический бронхит, заболевания ЛОР-органов, дисбактриоз и, наконец, при 1-й степени герпетическая инфекция у части больных развивается на фоне гиперглобулинемии А и при некотором повышении СВД+-кле-ток

Выраженные клинические эффекты заместительной терапии, сопровождающиеся исчезновением симптомов сопутствующих заболеваний и нормализацией показателей иммунного статуса, на н^ш взгляд являются подтверждением того, что герпетическая инфекция развива-

ется на фоне дефицита Тх первого типа, которые на ранних стади-.пх. при герпесе 1-й степени, обуславливает повышенное содержание IgA (Coffman, 1992). Нормализующие иммунный сГатус эффекты ИНФна наш взгляд,. вторичны, и обусловлены, по-видимому, снижением интенсивности инфекционного процесса. Во всяком случае, нормализа-•цию показателей иммунного статуса у больных с герпетической инфекцией можно достигнуть без иммунокоррекции, введением только противовирусных препаратов.

. Динамика показателей иммунного статуса больных объясняет низкую эффективность краткосрочных курсов моноиммунотерапии (Алкеева А. Б., 1992).

Таким образом, анализ клинических и лабораторных проявлений иммунодефицитных состояний у больных с рецидивирующей герпетической инфекцииЛ позволил сделать вывод о том. что иммунодефи-цитные состояния при лабораторной диагностике могут проявляться в виде гиперглобулинемии А. и обусловлены в этом случае, по-видимому. дефицитом Тх-первого типа. '

С другой стороны, иммунодефицит, •который сопровождает герпетическую инфекцию II степени, может проявляться только клинически и для его лабораторной диагностики недостаточно использование традиционных методов исследования - проточной цитометрии и определения пролифэративной активности клеток периферической крови, стимулированных митогенами, во всяком случае пролифера-тивкые тесты не выявили значимых различий у больных о герпетической инфекцией и здоровых дойоров (Алкеева А.Б.. 1992).

Анализ стадийности изменений иммунологической недостаточности при ВИЧ-инфекции..

Данные исследования иммунного статуса у больных с рецидивирующей герпетической инфекцией, показали возможность развития по крайней мере 3 вариантов иммунного статуса, соответствующих тяжести поражения. При герпетической инфекции Э-ей степени ИС характеризовался дефицитом CD4+ клеток, а при герпетической инфекции II-I степени,' либо достоверно не отличался от нормальных доноров, либо даже сопровождался' гиперглобулинемией А. Аналогичные варианты иммунного статуса мы наблюдали у жителей экологически неблагоприятного региона Семипалатинского ядерного полигона и у

больных с хроническим бронхитом, развивающимся на Фоне изменений в показателях иммунного статуса. Однако оставалось неизвестным являются ли указанные изменения иммунного статуса лабораторно-тестируемыми проявлениями иммунологической недостаточности или они представляют собой последовательные стадии одного процесса. В пользу последнего предположения свидетельствозали данные о частоте развития сопутствующих заболеваний, характеризуемых как проявления иммунологической недостаточности у .жителей экологически неблагоприятных регионов (Хаитов P.M. с с°авт., 1995) или у больных с хроническим бронхитом.

Решение данного вопроса, на наш взгляд, является принципиальным, поскольку позволяет с одной стороны прогнозировать динамику заболевания, а с другой стороны выявить уже на ранних доклинических стадиях неблагоприятные иммунотропные воздействия, длительные экспозиции которых способны привести к клинически выраженной иммунологической недостаточности.

Анализ стадийности изменения показателей иммунного статуса и его сопоставление с клиническитми проявлениями иммунологической недостаточности был проведен при сопоставлении данных лабораторных и клинических обследований 38 ВИЧ-инфицировынных пациентов и 12 человек с развернутой картиной СПИДа. При этом у 26 из них (табл. 16) было проведено многократное динамическое наблюдение.

Характеристика больных ВИЧ-инфекцией по стадиям и срокам инфицирования.

Таблица Н 17

Давность Число инфициро- пациентов вания -(годы)

Стадии ВИЧ-инфекции*

I

II

III

IV

До 2

От 2 до 5 От 6 до 9 Двность не уста-

14 7 5

3

2

10 6 2

1 1 1

новлена 24 3 12 8 1

Всего 50 8 30 'И 1

* Стадии ВИЧ-инфекции даны по классификации ВОЗ (Покровский В. И.. 1987).

По результатам клинико-иммунологического обследования 1-ая стадия'ВИЧ-инфекции была у 8 пациентов, не имевших клинических проялвений ВИЧ-инфекции при наличии достоверных серопозитивных реакций. Вторая стадия была определена у 30 пациентов. В данной группе больных симптоматика выражалась в различной степени лим-фоаденопатии. У 10 из 11 пациентов Ш-ей группы наблюдались проявления оппортунистических инфекций й у 1. больного - ограниченная форма саркомы Капоши. , Четвертая стадия характеризовалась терминальными проявлениями развернутой картины СПИДа.

В таблице И 18 представлена частота встречаемости клинических и субклинических признаков ВИЧ-инфекции.

Таблица N 18

Клиническая симптоматика и субклинические признаки поражения отдельных органов и систем у ВИЧ-инфицированных.

Симптомы . Встречаемость,%

абс. %

I. Данные врачебного, осмотра

Наличие неврологической симптоматики 13/17 76,5

Субфебрилитет 14/21 66

Генерализованная периферическая лимфа-

денопатия 19/26 73

Поражения кожи и слизистых 14/26 53,8

Патология органов пищеварения 1.3/26 , 50,0

Патология органов дыхания 9/26 34,6

Патология органов мочеполовой системы 3 11,6

II. Дисбактериоз клизистых:

зева 20/24 83,3

толстой КИШКИ 13/14 92,8

III. Изменения в кроветворной и иммунной системах

Лейкопения 5 19,2

Лимфоцитоз , 10 38,5

Моноцитоз 12 46,0

Лимфопения . 12. 46, 0

Т-лимфопения 15 57,6

Снижение количества СЮ4-лимфоцитов 16 61,5.

Увеличение количества СБ8-лимфоцитов 4 15,4

Снижение соотношения С04/СБ8-лимфоцитов 7 26,9

Нарушение пролиферации Т-лимфоцитов на ФГА 6/21 28,5

Нарушение пролиферации В-лимфоцитов на МЛ 11/21 52,4

Нарушение функционального состояния нейтро-

филов 8/17 47,1

Тромбоцитопения , - -

Нарушение гемостаза 8/18 44,0

Из 26 пациентов, находящихся под постоянным динамическим наблюдением,' у 23 были начальные стадии ВИЧ-инфекции. У этих больных имевшиеся случаи лейкопении, отмеченной у 19,2%, лимфо-цитоза - у 38,5%, лимфопении - у 46%, снижение количества СБЗ+-лимфоцитов - у 57,6% пациентов. С04+-лимфоцитов - у.61,5%, а также снижение функциональных показателей иммунокомпетентних клеток крови расценивали как субклинические признаки течения ВИЧ-инфекции. Важно отметить, что на этом этапе имелся транзи-торнкй характер большинства указаных изменений, опосредованных в ряде случаев интеркуррентными заболеваниями.

Выявлена достоверно большая склонность к снижению количества СВЗ+- и СБ4+-лимфоцитов у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05)

Тг&кца Л Í9

flnmsnn в^тдаяздвсвэ сйкхагг» в tasxsssesa ах даааяа ггфодаззпэ а сгадз ШЧ-кйзящ

Давность Стада СШ-кигпа ÍCÚ г;зг СВ4+/СШ+ IEA lea i£3

внчзда-. Ш4- ED3 WwuO - ¡¡.láza

ркшса юфй- г гЛг. "Z г Liz.

(ГОДЫ) Ц£1

До 8 I 1,7+0,6 Л.7+6,3 1.1+0,4 48,3+15,5 0,9+0,6 40,3+2,9 0,7+0,3 1,1+0,2 316,7+ 201,3+ 1833,3+

i 41,4" 73,6~ 481,2

II 1,7+0,4 54,8*3,0 1,0+0,2 30,5+3,7 0,6+0,2 32,3+0,3 0,6+0,1 1,1+0,2 225,0+ 149,5+ 1696,9++

28,5~ 44,0" :03,9

III 0,6 • 53 0,3 . гэ 0,2 33 0,2 1.2 100 105 905

3-5 II 1,4+0,4 56,5+2,3 0,8+0,1 22,7+3,0 0,5+0,07 30,5+0,3 0,4+0,04 1,1+0,1 192,2+ 156,8+ 1541,0+

20,0" 30,4" 90,8"

III 1,05 • 51 •0.6 35 0,4 31 0,3 1,2 230 160 1950

1 . 1,3+0,5 46,0+10,6 0,7+0,2 28+8,8 0.4+0,2 27,5+9,7 0,4+0,2 1,1+0,03 477,0+ 157,5+ 2340,0+

440,7 181,4 2212.3

6-9 II 2,0+0,7 67,5+1,1 1,3+0,5 37+10,6 0,7+0,5 32,5+13,2.0,6+0,3 1,25+0,8 245,0+ 192,5+ 2075,0+

97,3 97,3 1283 "

III 1.1" 53,0 . 1.0 ■ ' 22,0 0,4" 45,0 . 0.9 0,5 76 150 2180

I-111 1,53+0,4 57,3+2.1 0,85+0,1 33,1+3,1 0,55+0,09 33,0+1,3 0,54+0,05 1,1+0,3 253,0+ 165,4+ 1678,5+

33,3 17,6 ... 135,6

Основные иммунологические показатели, сгруппчрованные в зависимости ст стадии ВИЧ-инфекции и давности инфицирования пациентов, а также суммарные данные по группе представлены в табл. N 19. Как оказалось, в целом по группе средние показатели абсолют-

з

ного количества лимфоцитов -' (1.53±0.4)хЮ /мкл на отличались от показателей нормы. Среднее количество лимфоцитов с маркером СБЗ+ находилось-на уровне нижней границы нормы - 57,3+2,1% и з

(0,86+0,1)хЮ /мкл. В то же время отмечалось умеренное снижение

3

среднего абсолютного числа СВ4+-лимфоцитов (0,56+0,05)хЮ /мкл при 33,1+3,1%.- без существенного изменения уровня гЮ8+-лимфоци-

з

тов - 33,0+1,3% и (0,54+0.05)х10 /мкл. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) находился в пределах нижней границы нормы (1,09+0,3). Средние показатели уровня сывороточных иммуноглобулинов также не отличались от нормы. Таким образом, на начальных стадиях ВИЧ-инфекции функциональная несостоятельность предшествовала количественному дефициту лимфоцитов,' касавшегося прежде всего фенотипов СБЗ+ и С04+.

Клинико-иммунологйческие сопоставления позволили выявить ряд особенностей, характеризующих состояние иммунной системы-обследованных. Так,' у пациентов, у которых лимфоаденопатия проявилась на более ранних сроках (при давности инфицирования 1-2 года), отмечалось достоверно более выраженное снижение процент-нога содержания С03+-лимфоцитов, чем у лиц с лимфоаденопатией на более отдаленных сроках течения ВИЧ-инфекции. Зависимость изменений иммунологических показателей от стадии процесса в обследованной группе была установлена только на ранних сроках ВИЧ-инфекции. Так, в первые 2 года после инфицирования процентное содержание С03+-, С04+-клеток в периферической крови у пациентов с I стадией было достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов со II стадией. При более длительном течении ВИЧ-инфекции (3-9 лет) эта зависимость исчезала. Не выявлено достоверных различий в содержании сывороточных иммуноглобулинов у пациентов с разными стадиями инфекции или при разной давности ее. Однако п-л: динамическом

наблюдении пациентов в пределах одной и той же стадии отмечали транзиторное или прогрепиенткое увеличение уровня некторых классов иммуноглобулинов в сыворотке: ^А до 486-726 мг% и да до 2900- 4700 мг%. В ряде случаев имелось параллельное снижение общего количества СБЗ+- и С04+-лимфоцитов. При отсутствии клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции такую динамику расценивали как. прогностически неблагоприятные субклинические показатели течения ВИЧ-инфекции. Повышение процентного содержания С08+-лимфо1штов в крови ВИЧ-инфицированных выявлено у 15,4% больных. У пациентов на ранних сроках инфицирования отмечены достоверные (р<0,05) различия уровня С08+-клеток при I и II стадиях ВИЧ-инфекции. У пациентов, не имевших клинической сиптома-тики. в- первые 2 г,ода существования ВИЧ-инфекции уровень С08+-клеток был достоверно выше (р<0,05). чем у лиц с лимфоаде-нопатией на тех же сроках инфекции. Достоверность различий но всем показателям, представленным в табл.19, определялась по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни.

Следует отметить, что соотношением лимфоцитов СБ4+/С08+ -иммунорегуляторный индекс, рассматриваемый рядом авторов как прогностический показатель, не явилось диагностическим критерием стадийности, фазы и характера течения процесса у обследованных.

Так как у ' большинства наблюдаемых нами пациентов были начальные стадии ВИЧ-инфекцИи, когда количественный дефицит клеток был не выражен или умеренно выражен, что показано выще. представляло интерес изучить функциональные свойства иммунок.омпетент-ных клеток.

Наиболее часто регистрировали снижение пролиферативной активности лимфоцитоз. Однако если пролиферация Т-лимфоцитов в ответ на митоген ФГА снижалась в 28,5% случаев, то показатель Функционального состояния В-лимфоцитов' - пролиф?рчтивный ответ на МЛ нарушался в 2 раза чаще (см.табл.4). 'При этом степень снижения пролиферации лимфоцитов в 'присутствии МЛ была значительно ниже, чем степень снижения пролиферации на ФГА, и в 3 раза ниже нормы. Показатели пролиферативной активности лимфоцитов коррелировали с клиническим"течением процесса. При наличии интеркур-рентных заболеваний'(бронхит, респираторная инфекция) пролифе-ративная активность лимфоцитов увеличивалась и приближалась к показателям у здоровых, что расценивалось как мобилизация ком-

пенсаторных возможностей иммунной системы у ВИЧ-инфицированных. Кратковременное усиление пролиферативной способности лимфоцитов отмечалось на начальных этапах специфической противовирусной терапии троловолом. Повторное повышение активности пролиферации лимфоцитов было зарегистрировано на заключительных этапах специфической терапии, что расценивали как адекватность проводимого лечения. Транзиторное снижение пролиферации лимфоцитов при динамическом обследовании пациентов только в части случаев могло быть объяснено перенесенной интеркуррентной инфе"цией. Таким, образом. показатели функционального состояния личфсцитов могут быть использованы для характеристики течения ВИЧ-инфекции только при динамическом наблюдении в сопоставлении с данными клиники и других лабораторных показателей.

Завершая обсуждение результатов иммунологического обследования данной группы ВИЧ-инфицированных, необходимо отметить, что наиболее часто выявлялось снижение количества С04+-лимфоцитов (61,5%), на втором месте находилось снижение количества С03+-лдимфоцитов, на третьем - функциональная дефектность В-лимфоцитов (52,4%), частично опосредованная иммунорегуляторной субпопуляцией С04+-клеток. Следующей по значимости явилась частота нарушения функции нейтрофильного звена, отмечавшаяся у . 47,1% обследованных. Практически на начальных стадиях ВИЧ-инфекции и у 3 пациентов с III стадией процесса единственно значимым функциональным дефектом нейтрофилов было нарушение адгезии. Изменений показателнй, характеризующих состояния кислородзависимых и кис-лороднезависимых микробицидных систем нейтрофилов. не выявлено. Не обнаружено достоверной связи степени снижения адгезии нейтрофилов с клиническими особенностями течения ВИЧ-инфекции. Однако на субклиническом уровне отмечена взаимосвязь системы нейтрофилов и лимфоцитов. У пациентов с наиболее низкими величинами СБ4+-лимф0цитов показатели адгезии нейтрофилов были самыми высокими в группе (р<0,05). Возможно, это отражает компенсаторные механизмы и фазу защиты организма от интеркуррентной инфекции.

Необходимо акцентировать внимание на особенностях субклинических нарушений эубиотического состояния слизистых у пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции. Дисбактериоз слизистых оказался наиболее частой находкой среди всех клинических и субклинических симптомов у обследованных больных (83.3-92,8%). Микро-

биологическое исследование материала, : полученного с практичёски • неизменных слизистых погости рта (зева, десен),, свидетельствовало, что у ВИЧ-инфицированных независимо от стадии процесса постоянно обнаруживались ассоциации условно-патогенных микроорганизмов (различной кокковой . и нейссериальной флоры), дававшие обильный рост на питательных средах. Дисбактериоз полости рта в 65% случаев сочетался с кандиданосительством, что расценивалось как чрезвычайно неблагоприятное, состояние, исходом которого при прогрессировании иммунных нарушений могло быть развитие бактериальных осложнений с повышенной агрессивностью (Kaplan et al, 1988).

Несколько иная • картина отмечалась при дисбактериозе кишечника. Нарушение эубиотического состояния' слизистых кишечника определялось почи! у всех пациентов. Спектр кишечной Флоры менялся, в сторону увеличения доли кокковой микрофлоры, в отдельных случаях - лактобацилл. У 4 пацентов из 14 полностью отсутствовали анаэробы класса В1Шит.Кандиданоси'тельство на слизистых кишечника при исследовании испражнений выявлено только у 3 пациентов. Как правило, даае выраженные изменения в микробном спектре кишечной флоры, наличие Candida albicans в испражнениях не сопро-воздались диспепсическими явлениями. Вероятно, эпизоды нарушения стула у пациентов на начальных стадиях .ВИЧ-инфекции имеют столь ке сложный патогенез, как и поносы при развернутой стадии СПИД (Jacobson et fl, 1988, Smith et al, 1988),

Необходимы целенаправленные исследования для выявления кан-дидоза других отделов пищеварительного тракта. Известные находки изолированного кандадоза желчного, пузыря при исследовании материалов дуоденального зондирования.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных независимо от стадии течения ВИЧ-инфекции имеются субклинические признаки дисбактери-оза слизистых, требущие своевременной диагностики, динамического контроля и этипатогенетической ко'ррекции.

Индивидуалдьный анализ зависимости клинических проялвений иммунологической недостаточности от показателей иммунного статуса при прогрессии ВИЧ-инфекции у всех пятидесяти больных позволил выявить следующие■закономерности (табл.20)

Таблица N 20

Иммунологические критерии для определения стадии ВИЧ-инфекции.

Стадия Содержание Абс. содержание

ВИЧ- в сыворотке в крови РБТЛ

инфекции . на мл

1вА да да СЮ4+ СБ 16+

Инфицирование N ИЛИ N или >500 С А1)* N или И или

СПИД-ассоцииро-

ванный синдром 500-2350(А2)

СПИД-компеиси-

рованный 250-100(АЗ)

СПИД-терминаль-

ная стадия N ИЛИ N или N или <100 0

* - А1. А2. АЗ - классификация содержания СБ4+-клеток (ВОЗ, 1992г.).

Прежде всего стадия инфицирования, при которой клинически выявляется только лимфоаденопатия, а при лабораторных исследованиях явления дасбактериоза, сопровождается изменениями содержания основных классов иммуноглобулинов (А, М. О. Прежде всего, это касается увеличением концентрации 1еА, - а в ряде случаев да и да. При благоприятном течении ВИЧ-инфекции (стадия ремиссии СПИДа) также регистрируется повышение концентрации иммуноглобулинов этих классов. При неблагоприятном течении заболевания (больная умерла) за весь период наблюдения в течение года не зарегистрировано повышения ни одного класса иммуноглобулинов.

Таким образом, содержание иммуноглобулинов в сыворотке можно расценивать как лабораторный признак при определении прогноза заболевания. Лабораторными признаками благоприятного течения ВИЧтйнфекции является нормальное содержание лейкоцитов и лимфоцитов, повышенное или нормальное содержание количества СБ8+-лим-фоцитов, повышенный уровень одного или нескольких классов иммуноглобулинов. Лабораторными признаками неблагоприятного развития заболевания по полученным ' данным можно считать прогрессирующее

снижение содержания лейкоцитов, лимфоцитов, снижение содержания .С08+-лимфоцитов, отсутствие повышения уровня Хв. Общими признаками как при благоприятном, так и при неблагоприятном течении ВИЧ-инфекции в стадии клинических проявлений (В2, ВЗ) служат уменьшение численности С04+.-клеток, С016+-клеток и уменьшение ИС на МЛ...

Таким образом, данные лабораторного обследования по нашему мнению'позволяют выделить 3 стадии состояния иммунной системы в ходе развития ВИЧ-инфекции.

1-я стадия, наблюдаемая у ВИЧ-инфицированных пациентов без клинических признаков заболевания (за исключением дисбактериоза) сопровождается только увеличением/концентрации 1яА в сыворотке.

П-я стадия характеризуется прогрессивным снижением различных функциональных субпопуляций С04+-клеток. На этой стадии репертуар оставшихся СБ4+-клеток в основном сохранен, а смещение баланса Тх1-Тх2 в сторону последних, проявляется в повышении уровня в сыворотке и умеренным снижением (М+-популяции клеток в периферической крови. Такая стадия наблюдается и у больных ■ со СПИД-ассоциированным комплексом.

Ш-я стадия характеризуется снижением функциональной активности С04+-клеток и истощением их репертуара. Лабораторное обследование позволяет обнаружить не только существенное снижение СБ4+-клеток (в финальной стадии менее 100), но и отсутствие ответов на митогены. Такой иммунный статус наблюдается при де-ксмпенсированной ВИЧ-инфекции.

Механизм формирования иммунного статуса и клинической манифестации при вторичной иммунологической недостаточности.

Анализ структуры заболеваемости как в регионе Семипалатинского ядерного полигона так и в других регионах с неблагоприятными иммуцотропными воздействиями (Р. М. Хаитов' с соавт., 1995г.) показал высокую частоту патологии с'выраженным инфекционным компонентом.

Хорошо известно. Что основными факторами противоинфекцион-ного иммунитета являйтся система фагоцитирующих клеток антител и комплемента. Однако устойчивость организма к различного рода инфекционным агентам определяется тесно переплетающимися с факто-« рами естественного иммунитета специфическими иммунными механиз-

мами (Р.В.Петров, 1987г.). В соответствии с общепринятыми представлениями (Florentino et al.. 1989г.) бактериальные антигены в контексте с продуктами генов главного комплекса глстосовместа-мости распознается С04+-популяцией Тх1 и Тх2-клеток-помощников. Стимуляция этих клеточных популяций продуктами активированных бактериальными антигенами макрофагов приводит к синтезу и секреции различных дифференцированных и ростовых факторов (ИЛ-2, ИНФ. ИЛ-4, "ИЛ-6, ИЛ-10), действующих на предшественники эффекторов клеточного иммунитета и антителопродуцентов (P^wrle, Coffman, 1993). '

Между указанными популяциями Тх имется реципрокные взаимоотношения и продукты Txl-типа - ИНФ , подавляет пролиферацию ТХ2-типа и синтез ИЛ-4 и ИЛ-Ю, которые аналогичным образом действуют на Txl-типа (Coffman, 1989. Mosman et al.. 1992г.).

Как следует из данных .литературы продукт Тх1 - ИНФ является основным фактором активации клеточного опосредованного иммунитета, обуславливающего противоинфекционный. противовирусный и противоопухолевый иммунитет (Powrle, Coffman, 1993г."У. При неблагоприятных иммунотропных воздействиях ■ элиминирующим Txl-типа происходит нарушение данного типа иммунного ответа, что приводит к увеличению в регионе соответствующей заболеваемости, одновременно при исследовании иммунного статуса наблюдается увеличение частоты гиперглобулинемией сначала А, а затем и других классов. Длительное или более интенсивное иммунотропное воздействие, приводящее к элиминации и Txl-второго типа феноменологически проявляется в снижении основных классов Ig и клинической манифестации инфекционной патологии. ' Дальнейшее воздействие иммунотропного фактора приводит и.к дефициту основных клеточных популяций.

При длительном наблюдении за иммунным статусом контингента, подверженных воздействию различных иммунотропных факторов была установлена стадийность изменений показателей иммунитета (Р.М.Хаитов с соавт., 1996г.). В общем виде, учитывая данные представленные в этой работе условно можно выделить три стадии иммунологической недостаточности.

Таблица Н 21

Стадийность изменений лабораторных и клинических проявлений иммунологической недостаточности при неблагоприятных имму-нотропных воздействиях.

Стадия Иммунологические показатели Клинические проявления

см СБ8 ^А 18М РФ Фаг.

I N N или N или N N 1Г Дисбактериоз. Герпети- » ческие поражения.

II <800 >600 N или N N N Тоже и другая инфекционная патология

IV <600 <300 ; Тоже и оппортунистические инфекции

Для первой стадии характерно увеличение или других классов ^ при этом выявляется дисбактериоз кишечника, слизистыхи герпетические поражения 1-П степени. . .

Вторая стадия характеризуется инверсией содержания основных классов при нормальном, но несколько сниженном количестве СБ4+-клеток при этом ' наблюдается снижение соотношения С04+/СБ8+-клеток.

Для этой стадии характерны хронические инфекционные заболевания бронхолегочного аппарата и носоглотки, герпетические поражения- П-й степени, и ярковыраженный дисбактериоз.

При Ш-ей стадии наблюдается дальнейшее снижение основных .клеточных популяций, что клинически' сопровождается развитием различной инфекционной патологией.

Несовпадение содержания С04+-клеток у лиц этой стадии с вторичной иммунологической недостаточностью и ВИЧ-инфицированных пациентов на наш взгляд объясняется тем, что при БИЧ-инфещш наблюдается активазация синтеза ИЛ-1, ИНФ и ФИО - активирующих факторы неспецифического иммунитета и обуславливавших как бы '"отставание" клинических проявлений.

Указанные изменения иммунной системы были обнаружены у рабочих различных производств г.Нижний Тагил, рабочих завода средств защиты растений г.Щелково, жителей Приаралья (Р.М.Хаитов с соавт., 1995г.). Первая стадия была характерна для рабочих, работающих на производстве первые два года. Далее эти показатели прогрессировали и при П-ой стадии заболевания регистрируются заболевания, входящие в так называемый "инфекционный синдром". Как следует из данной работы большое число лиц с Ш-ей стадией иммунологической недостаточности было обнаружено в селах Саржал и Долонь.

ВЫВОДИ:

1. Неблагоприятные иммунотропные воздействия определяют не только средние величины-показателей иммунного статуса, но и частоту 'отклонений этих показателей от нормальных значений.' а также уровень хронической заболеваемости в регионе. Последние два показателя являются объективной характеристикой иммунного статуса региона.

2. Вторичные иммунодефицитные состояния проявляются комплексом субклинических симптомов, к которым относятся прежде всего дисбактериоз кишечника, слизистых, изменение микробиологического пейзажа бронхоальвеолярной жидкости, клинически выраженные симптомокомплексы. включающие хронические инфекционные заболевания бронхолегочного аппарата, носоглотки, герпетические и гнойничковые поражения кожи.

3. Лабораторная оценка показателей иммунного статуса позволяет выделить различные варианты иммунологической недостаточности, на фоне которых можно зарегистрировать соответствующие клинические проявления: к указанным вариантам относятся, во-первых, гнперглобулинемия А и других классов иммуноглобулинов. во-вторых. нарушение соотношения С04+/СП8+-клеток при нормальном их

з

количестве и, наконец, снижение СЙ4+-популяции менее 600 в мкм .

4. Динамика лабораторных показателей иммунного статуса при прогрессирующей иммунологической недостаточности обусловлена прогрессирующим дефицитом Тх1,'что ведет к активации Тх2 и феноменологически проявляется в гиперглобулинемиях, снижением обеих популяций Тх, что ведет к снижению как показателей клеточного иммунитета, так и к гипоглобулинемии различных классов.

5. Прогностически неблагоприятными признаками в динамике иммунологических показателей при нормальном содержании С04+-по-пуляции является инверсия гиперглобулинемий А и в, а при сниженном содержании СБ4+-популящ(и снижение соотношения С1?4+/С08+-популяций и прогрессивное снижение СБ4+-клеток.

6. У больных с хроническим бронхитом .(средние показатели бронхиальной обструкции - 0ФВ1 порядка 70%) вторччная иммунологическая недостаточность определяют частоту и характер рецидиви-рования.основного заболевания, длительность применения аптпбног тиков и бронхолитикой, бактериальный пейзаж бронхоальвеолярной

жидкости, характер мокроты и сочетание основного заболевания с хронической патологией носоглотки, рецидивирующего герпеса и дисбактериоза кишечника.

7. Наличие лабораторных признаков иммунологической недостаточности у больных хроническим бронхитом определяет необходимость включения в комплексное лечение иммунотерапии. При этом показана высокая эффективность диуцифона в сочетании с бифидум-бактеринтерапией и заместительной терапией препаратами ИГГ для внутривенного введения.

Использование традиционных методов лечения у больных хроническим бронхитом приводит к нормализации показателей только у больных без иммунологической недостаточности.

8. Заместительная терапия препаратами ИНФ эффективна только при прекращении воздействия иммунотропного фактора, вызывающего иммунологическую недостаточность. Кратковременные циклы иммунос-тимуляции приводят к кратковременным клиническим эффектам без существенных изменений в показателях иммунного статуса.

9. Тактика иммунотерапии вторичной иммунологической недостаточности должна быть направлена на активацию Тх-первого типа и смещение баланса Тх1/Тх2 в их пользу. Дефект активации Тх2 второго типа компенсируется заместительной терапией препаратами ИГ.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность плазмацитафереза при тяжелом атопическом синдроме. В 'сборнике "III научно-практическая конференция", Днепропетровск, 1985г. стр.97. (В соавторстве с Л.В.Лусс, Ю. А.Порошиной, Е. С.Феденко).

2. Состояние аллергической заболеваемости, оценка иммунного статуса взрослого и детского населения г.Кириши. В сборнике "Получение и применение кормового микробного белка". 1989г., стр.146-151. (В соавторстве с Л.В.Лусс. Б.В.Пинегиным, И.В.Ора-довской).

3. Анализ случаев серопОзитивности доноров к вирусу иммунодефицита человека, выявляемых в различных местностях. "I Всесоюзный съезд иммунологов", Сочи, 1989 г., том И, стр.177, (В соавторстве с Л.П.Трубчениновой. Е.В.Ефремовой, К.А.Войткевич и др. )•

4. Анализ субпопуляций лимфоцитов'методом проточной цито-метриив разных группах доноров. Иммунология, 1989 г. .N 6, стр.72-75. (Всоавторстве с А.В.Симоновой. А.Л.Лиознер, И.В.Сидоренко и др.).

5. Опыт.работы аллергологического консультативного центра Института иммунологии Минздрава СССР. В. сборнике " Проблемы региональной аллергологии", 'Ташкент, 1989 г:, стп. 123. (Всоавторстве с Л.В.Лусс, М.Н.Клевцовой).

6. Плазмаферез. Иммунология. 1989г..N 3. стр. 17-19. (В>соавторстве с Р.И.Хаитовым, A.M.Борисовой. Е.С.Феденко и др.).

7. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия на примере использования клеток, обработанных диуцифоном, у больных с атопи-ческим синдромом. Сборник научных трудов "Механизмы иммунорегу-ляции и иммунная биотехнология", Москва, 1989г.,, стр. 46-50. (В соавторстве с И.С.Гущиным, В.П.Лесковым.' Н.С.Прозоровским и др.).

.. 8. Клинико-иммунологическая и аллергологическая характеристика лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, через три года после выхода из зоны аварийно-восстановительных работ. Мед. радиология. 1990г. .N10, стр. 11-12. (В соавторстве с Р.В.Петровым, И.В.Орадовской. Б.В.Пинегиным, Л.В.Лусс), i

9. Варианты иммунного статуса жителей Семипалатинской об-

ласти. В кн.: "Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса". Москва-Алма-Ата, 1990 г.. стр.4.

10. Эффективность применения .бронхомунала у больных с ин-фекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим гной-но-обструктивным бронхитом. В сборнике докладов I Всесоюзного конгресса по заболеваниям органов дыхания. г.Киев, октябрь 1990г., стр.27. (В соавторстве с Л.В.Лусс. М.Н.Клевцовой. Е.С.Феденко).

11. Клинико-иимунологическое изучение лиц с позитивной реакцией в ИФА и неопределенным результатом в имму1 облоте. В книге: "Профилактика и борьба со СПИДом в СССР". Ленинград. 1990г., стр.111-112.

12. Серопозивность к ирусу иммунодефицита человека при исследовании доноров крови. Иммунология. 1990г., N ,3. стр. 8-10. (В соавторстве с Р.М.Хаитовым, А.Л.Лиознером, Л.П.Трубчениновой,' А. В. Симоновой и др.).

13. Specific and nonspecific reaction with HIV-l antigens In the course of surveying donors and risk groups in, 1985-1988. YI Inrenatlonal Conference on AIDS. Sun Francisco,. 1990, June, Abe tract book, v'. 1, pp. 20-27. (В соавторстве с P.M. Хаитовым. Г.H.Чувировым, Л.П.Трубчениновой, А. В.Карауловым и др.).

14. Thorough Investigation ofseroposltlve to HIV-l persons with indeterminate results In Western Blot. YI International Conference on AIDS. Sun Francisco, 1990, . June. Abstract book, v. 1. (В соавторстве с Г.H.Чувировым, Л.П.Трубчениновой. А.В.Карауловым. А.М.Борисовой и др.).

15. Актуальность использования разыличных методов лабораторной диагностики для характеритики "неопределенных" сывороток при тестировании на антитела к ВИЧ-1. 62 сессия АМН СССР,' Москва, март 1991г., стендовый доклад. (В соавторстве с Л.П.Трубчениновой, Е.В.Ефремовой, Г.Н.Чувировым, Н. А.Хабакпашевой и др.).

" 16. The Use of Plasmapheresis In AIDS: YII Internat.Conference on AIDS, Florence, .1991, Abstract book, р&220. (В соавторстве с Е.С.Феденко, H.Н.Подобиным, С.А.Макаровой. P.M.Хаитовым и др.). , г 17. Possible dangerous effect of some antlldlotyplc antibodies: Example of monoclonal antl-antl-CD4 antibodies. Internat.

Symposium "Hew generation of monoclonal antibodies", Genoa, • 1992. Abstract book, n.48, (В соавторстве", с P.M. Хаитовым, И.Г.Сидоровичем. Г.А.Игнатьевой).

18. Экстракорпоральные методы терапии аллергических заболеваний. Иммунология. 1992г., N4, стр.53-57. (В соавторстве с Л.В.Лусс. Ю. А.Порошиной, 0. В. Полсачевой и др. ).

19. Extracorporal Methods of Therapy In Allergic Diseases. Allergy and Clin. Immunol. News. 1992, v. 4. HI. hh. 11-15. (В соавторстве с P. M. Хаитовым. Ю. А. Порошиной, Л. В. Лусс и др. ).

20. Соотношение уровня антител к прогносяческим белкам ВИЧ-1 при титровании в иммуноблоте сывороток ВИЧ-инфицированных лиц. Иммунология, 1992г., N '5. стр. 11-14. (В соавторстве с Р. М. Хаитовым. Л.П.Трубчениновой, Е. В. Ефремовой, М. В. Глущенкс и др. )-

21. Clinical and vlrologlcal monitoring of HIV-lnfectlcn. 1st Internat. Conference on AIDS. Vilnius, 1993. Abstract form. (В соавторстве с P.M.Хаитовым, Е'.В.Карамовым. Т.А.Пашковой, М.Н.Папуашвили и др. ).

22. Anallsls of epltopespeclflclty of antibody responses to HIV proteins during disease development. YIth STD World Congress, Berlin, 1993 Abstract form. (В соавторстве с P.M.Хаитовым, Д. И. Мещеряковой.' С. А. Андреевым и др.).

23. Extracorporeal immunopharmacotherapy In patients with chronic eeptlc cholangitis. Hepato-Gastroentero]ogy. 1993, N2, v.40, hh. 126-130. (В соавторстве с P.M.Хаитовым, Е.И.Гальпериным. H. П. Подобинкм, В. П. Лесковым; Е. С. Феденко и др. ).

24. Dluclphon with complex therapy of HIV-lnfectlon. 1st Internat. Regional Conference- on HIV Infection, Saint-Petersburg, 1994. Abstract book.p. 19.

25. Mononuclear indexes in HIV patients wits lnspeclflc therapy. 1st Internat. Regional Conference on HIV Infection, Saint-Petersburg, 1994. Abstract 'book, p. 19. В соавторстве с Б..В.Пинегиным, В.В.Кулаковым, М.Н.Папуашвили).

26. Клинико-инмунологические особенности течения ВИЧ-инфекции. Иммунология,' 1994г.. И2, стр. 27-34. (В соавторстве о А.М.Борисовой, С.А.Макаровой, Б.В.Пинегиным, 'А.В.Симоновой и др. ).

27. Эффективность препарата зиртек при хронической крапивнице и аллергическом рините. Иммунология, 1994г , N 3, стр.40-42. (В соавторстве с 0.В.Полсачевой, В.Н.Андросовым, Н.И.Ильиной).

28. Определение антител к вирусу иммунодефицита человека в моче. Механизм экскреции специфических антител с мочой у ВИЧ-ин-фецированкых людей. Иммунология, 1994 г., N5, стр. 15-17. (В соавторстве с И.Г.Сидоровичем, Т.И.Щербаковой и др.).

29. Some Aspects of HIV Treatment. Abstract Form. Fourth Eurohean Conference on Conference on Clinical As. 3Cts and Treatment of HIV Infection. Milan, 1994. (В соавторстве с Р.Н.Хаито-вым, М.Н.Папуашвили).

30. Клинико-иммунологическая характеристика контингента лиц, работавших в 30-километровой зоне аварии на Чернобыльской АЭС через 4 года после радиационной аварии. Радиацонная биология. Радиэкология, 1994г., том 34, стр.611-619. (В соавторстве с И.В.Орадовской, P.M.Рузыбакиевым, А.Л.Дмитриевым, В.Н.Андросовым. И.Д.Фадеевой-и др.).

31. Определение антител к вирусу иммунодефицита человека в моче. Выбор оптимальных условий провдения иммуноферментного анализа антител к ВИЧ на основе синтетических пептидов из тест-набора "Пептоскрин-2" в пробах мочи инфицированных людей. Иммунология. 1994 г., N4. стр. 10-12. (В соавторстве с Т.И:Щербаковой, И.Г.Сидоровичем. М.Н.Папуашвили).

32. Влияние цетиризина на клинику аллергии. В книге:"Новые антиаллергические препараты", Сочи, 1994, стр.32 (В соавторстве с Н.И.Ильиной. В.Н.Андросовым).

33. Диагностика микозов при бронхиальной астме, XII Российская научная конференция "Факторы клеточного и гуморального, иммунитета", Челябинск, 1995г., тезисы докладов, стр.97. (В соавторстве с Г. Н.Михеевой, Н. Ф. 'Грефильевой. Л.П. Трубчениновой).

34. Определение ДНК вируса иммунодефицита человека первого типа в сперме и минонуклеарах периферической крови с помощью по-лимеразной цепной реакции и случай ранней идентификации ВИЧ-инфекции. Иммунология. 1995г., N5. стр.21-23. (В соавторстве с. И. А. Николаевой, И. Г. Сидоровичем, М.Г.Михна, Р. И. Хаитовым, Р.Кмбс. Дж. Кригер и др.).

35. Анализ эпитопной специфичности -антител из сывороток

HIV-инфицированных лиц с использованием функционально значимых • Фрагментов белков HIV. Иммунология. 1995 г.„ N1. стр. 10-13. (В соавторстве с Р. И. лаптовым. М. Г. Вафиной," Д. В.Мещеряковой, С.М.Андреевым,- С.О.Тарасовой и др.).

36. Антитромбоцитарные антитела у ВИЧ-инфицированных пациентов. В сборнике докладов I Симпозиума МААКИ, Москва, 1995г.. стр.21-22. (В ..соавторстве с З.А.Горбуновой. Р.М.Хаитовым, Л.П.ТрУбчениновой и др.).

37. Особенности иммунного статуса и аллергическая реактивность рабочих и служащих, занятых на химическом производстве. В сборнике докладов I Симпозиума МААКИ. Москва, 1995г., стр.40. (В соавторстве с Н.Й. Ильиной. Л. В. Лусс. Б. В. Пинегиннм, В. Д. Шаповаловым, С. В.Царевым и др.).

38. Особеыостн аллергической реактивности лиц, подвергшихся воздйствию радиационного фактора. В сборнике докладов I Симпозиума МААКИ. Москва, 1995г., стр.40. (В соавторстве с В.Н.Федосеевой, Л.В.лусс, Н.И.Ильиной, В.А.Камышевой, В.В.Дороховым. C.I5. Ерохиной).

39. Некоторые аспекты лечения герпесвирусной инфекции. В сборнике докладов I Симпозиума МААКИ. Москва, 1995г., стр.54.

•10. Анализ данных гуморального иммунитета у ВИЧ-инфициро-панных пациентов на разных стадиях заболевания. В сборнике докладов I Симпозиума МААКИ, Москва, 1995Г..■ стр.61-62. (В соавторстве с З.А.Горбуновой. Л.П.Трубченинйвой. Н.Ф.Трефильевой, М. Н.Папуашвили). .

41. Течение грибковых инфекций, вызываемых Candida, ' у ВИЧ-инФ'шированных пациентов. В сборнике докладов I Симпозиума МААКИ. Москва. 1995г.. стр.61-63. (В соавторстве о Л.П.ТРубчени-новой, Н.Ф.Трефильевой. М.Е.Е^енко. М. Н.ПапуашЕили).

42. Анализ данных обследования доноров на наличие антител к ВИЧ-1 и. ВИЧ-2. В сборнике докладов I,Симпозиума МААКИ. Москва, 1995г.. стр.71-72. (В соавторстве с P.M.Хаитовым. Н.Ф.Трефильевой, Л. П.Трубчениновой. М.Е.Ещенко).

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати 2 Ъ.f. ?6 Заказ8<5 'Тираж <1 00 жъ