Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Адаптация иммунной системы больных ишемической болезнью сердца к условиям хронической недостаточности кровообращения

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТВЕРСКОЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ - б I:'Г.ЬЙУ дХЛ тВ Е Н Н Ы И МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗУБКОВА Ирина Вячеславовна

УДК 616.12-005.4-097-003.96

АДАПТАЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К УСЛОВИЯМ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06—кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 1993

Работа выполнена в Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор 3. К. Трушинский,

доктор биологических наук, профессор К. А. Лебедев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Струтынский,

доктор медицинских наук В. Ф. Виноградов.

Ведущее учреждение —

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится » 1993 г. в 14 часов

на заседании специализированного совета (К 084.38.01) при Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте по адресу: 170642, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверского медицинского института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного совета доцент

Д. Л. ЭХТЕ

ОБЩАЯ УАРАКТЕРИСТта РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка вопросов функционирования различных систем организма в условиях хронической . недостаточности кровообращения составляет одну из важных проблем кардиологии.

Вольное число научных исследований посвящено изучению компенсаторно-приспособительных процессов в различных системах организма, возникающих в ответ на энергодефицитное состояние при нарушении системного кровообращения.

Процессы компенсации не ограничиваются изолированным вовлечением кардиальных й экстракардиальных фактор'ов энергообеспечения органов и тканей, а сопровождаются глубокой перестройкой нейрогу-норальной регуляций, направленной на сохранение циркуляторного го-меостаэа.

Как свидетельствуют результаты весьма немногочисленных исследований, у больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдается изменение ряда иммунологических параметров периферической крови - содержания Т- и Е-лимфоцитов, Г-хелперов и Т-суггрессоров, фагоцитарной активности неЯтрофилов, концейграции иммуноглобулинов сыворотки крови (. А.Н.Сененко и соавт., 1981; Я.Й.Коц и соавт., 1982; П.В.Барановский, 1985; Е.И.Еаров и соавт., 1907} Н.И.Татишви-ли, Н.С.Дурмишидэе, 1987; Л.Я.Эберт, 1989; Э.П.Яковеняо и соавт., 1989 ).

Одйако многие из этих исследований проводились в группах больных, неоднородных по эгиопатогенетическии факторам, приводящим к развитию сердечной недостаточности, а имеющиеся в работах сведения об изменениях.отдельных иммунологических показателей весьма противоречивы. Остается во многом нерешенным вопрос о клинической значимости подобных иммунологических сдвигов. Кроме того, в литературе

нет данных о нормативах параметров иммунного отатуса индивидуумов, — характерных для каждой из стадий хронической недостаточности кровообращения при вполне определённых заболеваниях. В практическом плане это важно для создания индивидуального "мз.гунцого паспорта", роль . которого должна играть имыунограмма, представляющая собой сочетание классической лейкограмш с иммунологическими показателями Г уровня, необходимый набор которых был утвержден в нашей стране в середине 80-х годов ( Р.В.Петров и соавт., 1?84; К.А.Лебедев, И.Д.Лонякина, 1990

Знания особенностей индивидуальной ишунограшы больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения важны для клинической практики. В случае возникновения на этом йоце острого или хронического воспалительного процесса динамика изменений иммунологических показателей будет в той или иной степени искаяешюй, атипичной, и это необходимо четко помнить при использовании такой м.шунограшы для составления прогноза и проведен^ иммунокорригируюцей .терапии воспаления.

Число больных с хронической застойной сердечной недостаточностью в последние десятилетия прогрессивно нарастает {ШrOtlLu,, 1983; jjMt$ , 19В6;M.g ûkolf', ¿Mpletnwn, 1985 ), что в определенной степени связано с постарение« населения ¡¿ИрвЪ ,

1987 1.

По данным разных авторов, среди всех лиц с сердечной недостаточностью на доли различных форм ШС приходится от 50 до 7554

( я.и.квц, état , isse-,

ШСЯенд, 1990; ОММеи , 1990 ),

Если учесть, что частота встречаемости хронической сердечной недостаточности в популяции-больных ШС составляет 68,ЭЙ ( Я.И.Коц,

1988 ), а распространенность ИБС - 130-140' случаев на 1000 населения ( Ю.П.Лисицын, 1987 ), то становится понятной необходимость проведе-

- г -

ния исследований иммунного статуса и изучения особенностей индивидуальной иммунограммы у данного контингента больных.

Кроме того, известно, что диагноз и определение стадии хронической недостаточности кровообращения базируется на комплексе клинических и инструментальных данных и носит вероятностный характер ' ( Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвкцкий, 1986; Ц-.Иетд ёЬ О.1., 1991 ). В некоторых противоречивых случаях знания о характерных сдвигах показателей и!.мукограшы могли бы служить дополнительным количественным критерием оценки ее тяжести.

. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования било установить закономерности изменения иммунного статуса больных ишемической болезнью сердца при хронической недостаточности кровообращения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи :

I. Изучить влияние фактора хронической недостаточности кровообращения на различные показатели икмунограмш у больных ИБС, сопоставить между собой показатели больных стабильной и нестабильной' стенокардией.

. 2. Оценить состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ИБС на различных стадиях хронической недостаточности кровообращения, провести исследование корреляционных взаимосвязей между показателями иммунограммы и величинами ударного и сердечного индексов.

3. Изучить возможности использования определенных интервалов значений иммунологических параметров в качестве критериев, отр&тса-

■ ющих реакцию иммунной системы больных ИБС в ответ на развитие хронической недостаточности кровообращения.

4. Провести анализ особенностей индивидуальных иммунограмм больных ИБС в зависимости от стадии хронической недостаточности ' кровообращения и формы стенокардии.

5. Дать оценку патогенетической и клинической значимости ------

иммунного статуса, определяемого по показателям иммунограмш, больных ИБС о хронической недостаточностью кровообращения.

Научная новизна. В работе впервые проведено иссле- • дование иммунного статуса больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения, определяемого по данным иммунограмш, которая представляет собой сочетание классической лейкограммы с показателями популяций и субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной и адгезионной активности нейтрофилов, результатами постановки клеточных нагрузочных тестов и содержанием иммуноглобулинов А, М, О в сыворотке крови.

Установлено, что прогрессирование хронической недостаточности кровообращения у больных ИБС приводит к изменению содержания в периферической крови палочкоядерних и сегментоядерных нейтрофилов, по-, казателей адгезионной и фагоцитарной активности нейтрофилов, общего числа лимфоцитов, уровня Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, 0-лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов с функцией супрессоров, концентрации иммуноглобулинов А сыворотки крови, а также снижению величины индекса нагрузки, которое свидетельствует об усилении связности множества компонентов иммунной системы и нарастании перенапряженности в ее функционировании по мере декомпенсации кровообращения.

Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи между рядом показателей иммунограмш и основными параметрами центральной гемодинамики - ударным и сердечным индексами.

Обнаружены различия в характере изменений иммунологических показателей при сердечной недостаточности у больных стабильной и нестабильной стенокардией.

Доказана возмо:кность использования определенных интервалов значений имлунологических показателей в качестве иммунологических признаков, отражающих реакцию иммунной системы больных ИБС в ответ на

развитие хронической недостаточности кровообращения.

Впервые установлены особенности индивидуальных иммунограш у больных с различной степенью тяжести хронической недостаточности . кровообращения и различным характером стенокардии.

Показано, что хроническая недостаточность кровообращения у больных ИБС приводит к формированию атипичного иммунного статуса, что, однако, не приводит к развитию вторичной иммунологической недостаточности.

Практическая значимость работы. Знание исходного состояния иммунограммы у больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения позволит правильно проводить иммунологический анализ течения, прогнозировать исход и определять показания к назначению иммунокорригируюцей терапии в случаях возникновения на этом фоне острых или хронических воспалительных заболеваний.

Комплекс типичных сдвигов иммунологических показателей, определяемый у больных ИБС, может служить дополнительным количественным критерием тяжести хронической недостаточности кровообращения.

Сравнительная простота и доступность технологии определения иммунограммы, требующая использования минимальных количеств капиллярной крови, а также материалов однократного применения и химических реактивов отечественного производства, позволяют рекомендовать этот метод оценки иммунного статуса для широкого внедрения в„клиническую практику.

На защиту выносится положение о том, что хроническая недостаточность кровообращения у больных ИБС приводит к формированию атипичного, но функционально компенсированного иммунного статуса, что является отражением адаптации иммунной систе-' мы к условиям данной патологии.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на Всесоюзной научно-практической конференции, посгя-

щенной проблемам диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии и ииемической болезни сердца ( г.Иваново, 1991 ), У1 Всесоюзном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" ( г.Красноярск, 1991 ), I Съезде шл.гунологов России ( г.Новосибирск, 1992 ), областной научно-практической конференции ( г.Иваново ), на совместном заседании терапевтических кафедр и кафедры иммунологии и аллергологии Ивановского медицинского института.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение в практику. Методы определения и оценки индивидуальных ишунограыц больных ИБС с различной степенью тяжести хронической' недостаточности кровообращения внедрены на базе 1-го и 2-го терапевтических отделений 7-ой городской ¡типической больницы г.Иванова.

Объем и структура диссертации. Диссертация, представленная 200 страницами машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клинийо-инструментальлую характеристику больных, три главы, содержащие результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводапрактические рекомендации и приложения. В указателе литературы 241 работа ( 153 отечественных и 88 иностранных ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками и 4 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЩОВАИИ

Клинико-иммунологические исследования с однократным определением комплекса показателей иммунограммы проведены у 223 человек в возрасте от 38 до 75 лет. Среди них - 150 больных ИБС и 73 практически здоровых лиц контрольной группы.

Все больные были разделены на группы в соответствии со стадиями

хронической недостаточности кровообращения I ПК ) по классификации Н.Д.Стражеско и ВД.Василенко. 1-ую группу составили 20 больных ИБС, не имевяих клинических признаков хронической НК ( 15 муэтин . и 5 женщин, средний возраст 54,4^1,7 лет ). 2-ую группу составили 70 больных ЙБС с признакам! хронической НК I стадии ( 46 мужчин и 24 жениинн, средний возраст 57,2^0,9 лет ). 3-ю группу составили 33 больных ИБС с признаками хронической НК НА стадии ( 15 мужчин и 18 зг.енщин, средний возраст 62,4-1,1 лет В 4-ую группу вошло 27 больных ИБС с признаками хронической НК IIB и III стадии ( 7 мужчин и 20 женщин, средний возраст 61,5*1,3 лет ). Контрольная группа состояла из 48 мунчин и 25 женщин, средний возраст 52,3-0,6 лет.

Стабильная стенокардия напряжения диагностирована у 67 больных, среди которых 4 больных имели стенокардию напряжения I ФК, 24 больных - II Ж, 34 больных - III ФК и 5 больных - 1У <йК.

Диагноз нестабильной стенокардии установлен у 83 больных, среди которых впервые возникшая стенокардия выявлена у 10 больных, прогрессирующая стенокардия - у 73 больных,

51 больной перенес ранее ( сроком более I года назад ) один инфаркт миокарда ( ш ), 19 больных - два КМ, 5 больных - три ИМ, 2 больных - четыре ИМ,

Больные с клиническими признаками иммунологической недостаточности - хроническими воспалительными, аллергическими и аутоиммунными заболеваниями, новообразования!,га, а такяе частыми ( более 3 раз в год ) острыми респираторно-вирусными заболеваниями в анамнезе за последние 3 года были исключены из обследования.

Проводилось общепринятое клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных.

Клинические формы стенокардии определяли по классификации ВКНЦ АМН СССР, основанной на рекомендациях ВОЗ ( 1984 ).

Для оценки функционального состояния миокарда у больных КЕС с

различными стадиями хронической НК производилось определение сократительной способности миокарда левого желудочка методом ЭХО-кардио-грайии в М-рекиче и показателей центральной гемодинамики методом тетраполярной трансторакальной реографии по т.КикЫ ( 1973 ) в модификации Ю.Т.Пуикаря и соавт. ( 1977 ).

Яхокардиогра^ическое обследование проведено у 81 больного ИБС ( 54% от роех иссле.цуешх больных ) и у 21 здорового. Географическому обследованию было подвергнуто 122 .больных ИБС ( 81,3% от всех исследуемых больных ) и 35 здоровых.

Иммунологическое обследование больных состояло из лабораторного -определения комплекса показателей 'иммунограммы, разработанного К.А.Лебедевым и И.Д.Понякиной ( 1987, 1933, 1990 ) и проводилось в первые дни поступления больного в стационар, вне периода ангинозного приступа. Иммунограмма включала определение содержания лейкоцитов в периферической крови, классической лейкоцитарной формулы крови, относительного содержания Т-лимфоцитов ( Е-РОЛ ), В-лимфоци-тов ( М-РОЛ ) и 0-лимфоцитов ( 0-лим ); субпопуляций Т-лимфоцитов, облагахищх хелперной активностью ( ЕтЛ>р-Р0Л - теофиллинрезистентные Е-розеткообразуюшие лимфоциты ) и супрессорной активностью (Етфч-РСШ-теофиллинчувствительные Е-розеткообразующие лимфоциты ), показателей адгезионной ( Е-РОН - Е-розеткообразующие нейтрофилы ) и фагоцитарной ( Д-ФАГ - фагоцитоз нейтрофилов в тесте с дрожжами /¡аССр1С1?ОтуС&6 сете^ьбсае ) способности нейтрофилов, концентрации иммуноглобулинов А, К, Э в сыворотке крови, а также постановку клеточных нагрузочных тестов, которые состояли из определения числа Е-розеткообразугацих лимфоцитов и Е-адгезионной активности нейтрофилов в условиях теофил-линовой ( Етфр-Р01, Етфр-РОН ) и температурной ( Е-РОЛ370 и Е-РОН370 ) нагрузки. Индекс нагрузки (•ИН ) рассчитывался как соотношение розет-кообразующих .лимфоцитов и нейтрофилов в том нагрузочном тесте, где имелся максимальннй уровень адгезии нейтрофилов.

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на программируемом микрокалькуляторе "Электроника МК-52" с помощью стандартных прикладных программ ( В.П.Дьяконов, 1989; Ю.И.Иванов, О.Н.Погорелюк, 1990 ). Предварительная проверка гипотезы о нормально!! законе распределения показателей проводилась с помощью коэффициентов асимметрии и эксцесса. Достоверность различий оценивали по стандартным значениям критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитнея. При анализе встречаемости различных значений иммунологических параметров в группах использовался метод гистограмм. Силу взаимосвязей мекду различными параметрами исследовали в ходе линейного корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование подтвердило известное положение о том, что клиническая диагностика более ранних стадий хронической НК ( I и IIA ) представляет определенные трудности ввиду ограниченного набора диагностически значимых признаков, недостаточной их специфичности, субъективного характера. Поздние стадии хронической НК ( 1ГБ и III ) имеют гораздо больший спектр диагностических симптомов, многие из них носят объективный характер, а их комплекс выявляется у большинства больных.

Установленные в результате зхокардиографического и реографичес-кого исследований изменения показателей сократительной способности миокарда и центральной гемодинамики у исследуемых больных ИБС косвенно свидетельствуют о нарастании степени ишемического повреждения сердечной мышцы, а такяе прогрессирующем снижении насосной функции миокарда левог.о желудочка по мере декомпенсации кровообращения. В частности, при переходе от одной к каждой следующей стадии хронической НК выявлено постепенное снижение степени укорочения перяднс-

заднего размера левого желудочка, фракции выброса, скорости цирку- ' лярного укорочсшхя волокон миокарда, увеличение конечного систолического и диастолического размеров и объемов левого желудочка, массы его июкарда, снижение показателей ударного и минутного объемов крови, ударного и сердечного индексов, рост параметров периферического сосудистого сопротивления, а пря хронической НН IID и III стадий - существенное увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке ( 15,99-1,72 мм рт.ст.,в норме - 9,26-0,26 ш рт.ст.; р-<0,001 ).

При иммунологическом исследовании установлено, что у больных ИБС в условиях хронической Ш фор'-шруется новый тип именного статуса, что проявляется изменением большинства показателей иммунограмш. Так, при переходе от одной к каждой следующей, более тяжелой стадии хронической Ш среднегрулповые значения одних иш^иологических показателей постепенно увеличивались, а других - снижались.

Изменения нейтро']:ильного звена характеризовались постепенны.: ростом относительного содержания в периферической крови палочкоядер-шп: и сегнентоядершх нейтрофилов, снижением их фагоцитарной и по-Бцпениеы адгезионной активности ( риа.1 ). Одновременно снижалось общее число лимфоцитов, изменялось соотношение их популяций и субпопуляций, что проявлялось увеличением содержания Т- и В-лныфоцитов и снижением уровня нулевых лимфоцитов, а также уменьшением содержания Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью и ростом содержания Т-линфоцптов с функцией супрессоров ( рис.2 ).

Нарастание тякести хронической НС сопровождалось повышением концентрации Ijr А в сыворотке крови ( в норме - 1,54-0,09 Г/л; 1-ая группа - 1,87±0Д7 Г/л, р>0,05; 2-ая группа - 2,09*0,12 Г/л, рс0,001; 3-я группа - 1,95+0,13 Г/л, р<6,05; 4-ая группа -2,86*0,21 Г/л, р< 0,001 ). •

Постепенное снижение средних значений индекса нагрузки ( в нор- 10 -

ме - 2,28*0,07; 1-ая группа - 1,74*0,11, р<0,05; 2-ая группа -1,54±0,05, р< 0,01; 3-я группа - 1,27*0,09, р<0,01; 4-ая группа -1,18*0,08, р<0,01 ) свидетельствует об усилении связности мнот.ест-ва компонентов 1М1унной системы и росте перенапряженности в ее функционировании ( К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990 ).

Во всех группах болышх ИБС, независимо от степени тязести хронической НК, был достоверно, по сравнению со здоровыми, повышен средний уровень лейкоцитов периферической крови { норна - 5,35±0,I9« •Ю9/л; 1-ая группа - 7,35*0,37» 109/л, р< 0,001; 2-ая группа -6,78г0,17'Г07л, p-i 0,001; 3-я группа - 6,81±0,24'Ю9/л, р< 0,001; 4-ая группа - 6,20£0,Зб-Ю9/л, р<0,05 ). При этом индивидуальные

значения общего числа лейкоцитов у больных ИБС не выходили за пределы нормы реакции. Достоверных различий меяду уровнем лейкоцитов у больных стабильной и нестабильной стенокардией в кагдой из иссле-дуешх груш не обнаружено. Не исключено, что повшение общего числа лейкоцитов периферической крови у больных ИБС имеет каузальную связь с атеросклерозом, а также сопряжено с участием нейтрофильных гранулоцлтов в ипемическом и реперфузионном повреждении миокарда, на что указывают многие исследователи ( А. Н. Каннский, Д.Н.Каянский,

im<3\ߣzn6t, 1987; GiCiuffietti etat., 1989;ßH^amamotoetat

1990 ). '

Таким образом, хроническая НК у больных ИБС приводит к-существенному и однотипному для каждой ее стадии изменению иммунного статуса, что, однако, не влечет за собой срыва работы иммунной системы и развития вторичной иммунологической недостаточности.'

Изменение большого числа иммунологических показателей свидетельствует -об атипичности функционирования иммунной системы и является отражением ее адаптации к условиям хронической недостаточности кровообращения. Вероятно, новый иммунный статус формируется иод влиянием иммуномодулирующего воздействия комплекса эндогенных факторов,

СеЯ^'

„еЮрофшш *

-----

* -яг

него®1®

Пшючкоядврййв йвитоофяа *

* <¥ I

здоровые 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-ая груша

Рис.1; Изменение содержания и физиологической активности нейтрофилов периферической крови у больных ИБС с различными стадиями хронической недостаточности кровообращения.

' По оси абсцисс - группы здоровых и больных ИБС с различными стадиями хоонической НК; .по оси ординат - относительное содержание клеток в периферической крови; Ж - достоверное различие по сравнению со здоровыми.

здоровые 1-ая груша 2-ая группа 3-я группа 4-ая группа

Рис.2. Изменение общего числа лимфоцитов, содержания лимфоцитов различных популяций и субпопуляций в периферической крови больных КЕС с различными стадиями хроничес-. кс5й недостаточности кровообращения. По оси абсцисс - группы здоровых и больных ИБС с различными стадиями хроттческой НК; по оси ординат — относительное содержание клеток в периферической крови; Ж - достоверное различие по сравнению со здоровыми.

главны;.! из которых является хронический онергодефицктшй стресс и нейрогуморальная перестройка регуляции системного кровообращения.

Значения показателей шмунограиш у здоровых и у больных ИБС с различными стадиями хронической НК имею'г сирокие диапазоны колебаний, которые значительно перекрывают друг друга, что существенно затрудняет трактовку индивидуальных, иымупограш.

Установленное закономерности изменения иммунологических показателей были одинаково характерны как .для больных стабильной, так и. для больных нестабильной стенокардией. Однако дестабилизация стенокардии у больных ИБС способствовала углублению сдвигов большинства показателей тг.унограмш, а также увеличению диапазона колебаний их значений по сравнению с больными стабильной стенокардией с соответ-ствующлмн стадиями хронической НК. Очевидно, это связано .с нарушением изоеостояния иммунной системы при нестабильной стенокардии и формированием в ней состояния "новизна фактора" под влиянием воздействий, резко возросших по величине и продолжительности ( частне и сильные1ангинозные боли, снижение сократительной способности миокарда, усиление натаболической фазы обмена и т.д. ). Аналогичные данные о закономерностях.адаптационного процесса в яивых системах при взаимодействии их с суперсистемой ( организмом ) приводит А.Г.Кочетков ( 1990 % Выявленные иммунологические различия мезду больными стабильной и нестабильной стенокардией сглаживаются во IIB и III стадии хронической Ш,

У больных стабильной стенокардией'установлено наличие слабой и средней степени тесноты корреляционных взаимосвязей между основными параметрами центральной гемодинамики,' отражающими степень тяжести хронической НК, - ударниц и с'ердечнш индекса).®, с одной стороны, и некоторыми показателями иымунограмш - относительным содержанием в крови пал очко ядер) их нейтрофилов, Т-лимфоГдетов с функцией суирессо-ров, уровнем адгезионной активности нейтрофилов в тесте с теофшгли-

Таблица I.

Корреляционная взаимосвязь иммунологических показателей с ударным и сердечным индексылл у больных стабильной и нестабильной стенокардией.

Показатели Г.............................. - ; СОТ ( л=52 } > iiCK ( п=58 )

| Ъху Ръ ! А-

Ней пал - УИ -0,33 ¿0,05 -0,24 >0,05

Ней пал - СИ . -0,29 -<0,05 -0,23 >0,05

Ет^р-РОЛ - УИ 0,34 с 0,01 0,29 <0,05

Ет*р-Р0Л - СИ 0,38 <-'0,01 0,28 <0,05

Ет*ч-Р0Л - УИ -0,27 <0,05 -0,24 >0,05

Ет^ч-РОЛ - СИ -0,29 ¿0,05 -0,17 >0,05

Етс^р-РОН - УИ -0,27 <0,05 -0,32 <0,01

Ет^р-РОН - СИ -0,28 <"0,05 -0,32 <0,01

ии - га 0,33 СО,01 0,3-1 <0,01

ин - си 0,39 <0,01 0,25 <0,05

новой нагрузкой ( обратная взаимосвязь относительным содержанием в крови Т-лимфоцигов с функцией хелперов, индексом нагрузки ( пряная взаимосвязь ), с другой стороны. У больных нестабильной стенокардией подобные корреляционные взаимосвязи с ударным и сердечным индексом были найдены для трех иммунологических показателей - содержания Т-лимфоцитов с функцией хелперов,- уровня адгезионной активности нейтрофилов в тесте с теофиллиновсй нагрузкой и индекса нагрузки ( табл.1

Обнаруженные взаимосвязи невелики по силе, а для остальных показателей иммуногранш они вовсе отсутствуют. Следовательно, у разных болышх в одичаковых условиях центрального геиодинашческого обеспечения значения типологических показателей окаэывавтся более или мекее вариабельными. Этот факт косвенно указывает, что обцие закономерности изменения показателей иммунной системы у больных КОС

п условиях хронической НК проявляются через многообразие индивиду- ' альных реакций.

Для клинической практики важно знать не только средние значения и грпницы диапазонов возможных колебаний иммунологических показателей у больных ИБС в различные фазы развития хронической НК, но и вероятность встречаемости людей с теми или иными значениями каждого ьз показателей. С этой целью ш провели сравнение объемов дискретных группировок лиц в группах здоровых и больных ИБС с различными стадиями хронической НК, которые соответствовали интервалам вариационного распределения значений иммунологических показателей, подвергшихся закономерным изменениям. При переходе к каждой более тяжелой стадии хрогагческой НК существенно и значимо изменялись объемы группировок больных со значения?.« иммунологических параметров, принадлежащими только крайним интервалам их вариационного распределения в группах»

Для показателей, среднегрупповке значения которых возрастали-по мере декомпенсации кровообращения ( Ней пал, Ней сег, Т-лим, В-лим, Етфч-РОЛ, Е-РОН, Ет*р-Р0Н, Е-РОН370 ) , было характерно постепенное увеличение объемов крайних группировок больных с наиболее высокими их значениями в кагздой из групп. Снижение среднегрупповых значений Лим, 0-лим, Етфр-РОЛ, Д-ФАГ, ЙН и соотношения показателей Ет^р-РОЛ/Ет^ч-РОЛ, обусловленное нарастанием тякести хронической НК, сопровождалось постеленным увеличением объемов группировок больных с наименьшими значениями данных показателей в группах, В катсдой исследуемой груше такие дискретные группировки включали в себя здоровых или больных ИБС с определенной стадией хронической НК, у которых значения показателей иммунограммы, взятке в отдельности, нет ■зависимо от сочетания с другими, принадлежали следующим крайним интерралам их вариационного распределения: Ней пал>,та, Ней сег>60^,

Т-лик»70Й, В-лим>165«, 0-лим <15«, ЕтФр-Р0Л<4СК, Гт*ч-Р0Л Е-Р0Н»?5Й, Е®*р-Р0Н»30*, Е-РОН370»ЗОЙ, Д-«АГ<2

Таблица 2.

Изменение объемов хрушщровок больных ИБС с резкгиз сдвигала значений иммунологических .показателей на различных стадиях хронической недостаточности кровообращения.

Интервалы, значений Здоровые (п=73) Без прнзнЛК 1-ая гр.(п=20) ----------- Хр.НК I ст. 1 2-ая гр,(п=70)1 Хр.НК НА ст. 3-я гр.(п=33) Хр.КК НБ-Шет. 4-ая гр.(п=27)

резких сдвлгов - показателей иыдукограиш

Количество здоровых Количество больных Количзстзо ' больных Колдчество больных Количество больных

абс. | /О абс. ! « ! /0 абс. « 1 /3 абс. ) р 8бС ; вг !

Ней пал-^7?, " 2 2,7 5 25,0 22 31,5 15 45,5 17 22,9

Ней сет£60£ 4 5,5 3 15,0 II 15,7 13 39,4 II 40,7

Лш <25? I 1,4 3 15,0 9 12,9 Б 24,2 9 33,3

6 8,2 6 30,0 9 12,9 7 21,2 6 29,6

В-лпи В 10,9 I 5,0 12 17,1 6 22,2 7 25,9

0-лим -¿15$ 3 4,1 • 2 10,0 5 7Д 7 21,2 7 25,9

Ес5р-Р01 <ао% 8- ■ 10,9 4 20,0 19 27,1 10 30,3 II 40,7

6 8,2 2 10,0 II 15,7 12 35,4 13 48,Н

Е-Р0Н>35/Ь 3 4,1 т 5,0 II 15,7 10 30,3 9 ■ 33,3

ЕтДр-РШ^ЗОЗ 5 6,9 9 45,0 38 54,3 19 57,5 17

3-РСК37°*3($ 3 4,1 7 35,0 35 50,0 2* 65,7 14 51,9

5 6,9 - - 6 В,5 4 12,1 10 37,0

ЙН<1,5 - - е 30,0 35 50,0 25 75,8 25

В тфр-РОД/Е тйч~Р0Л<2 13 19,1 4 21,1 23 34,3 17 53,1 15 55,3

42 I

ИН<1,5, соотношение Етфр-РОЛ/ЕтФч-РСЛ<2 ( габл.2 ). Значения показателей, находящиеся в пределах указанных интервалов, резко отливаются от средних значений нормы.

Таким образом, при ИБС нарастание тяжести хронической НК приводит к увеличению числа больных с резкими сдвигами значений рассматриваемых тавтологических показателей.

Изменение числа больных в группах со значениями иммунологических показателей, находящимися в пределах иных интервалов их вариационных распределений, не имело строго определенных закономерностей.

Установлено, что частота встречаемости резких сдвигов многих иммунологических показателей на более ранних стадиях хронической НК ( I и IIA ) была в 2,5-7,1 раза выше у больных нестабильной стенокардией по сравнению с больными стабильной стенокардией. Данные различия сглаживались в условиях хронической НК IIB и III стадий, ■ не превышая 1,3 раза.

. Анализ встречаемости иммунологических показателей с резкими сдвигами значений у больных ИБС с некогорыг.ш клиническими особенностями заболевания показал, что возникновение сдвигов не зависело от наличия перенесенных больными ранее инфарктов миокарда, от сроков, прогтедгда с момента развития нестабильной стенокардии, а также от функционального класса стабильной стенокардии напряжения.

Итак, существенными и значимыми при оценке адаптивной реакции иммунной системы больных ИБС в ответ на развитие и прогрессирование хронической НК являются только резкие сдвиги значений иммунологических показателей. Подобный подход с анализом дискретных группировок здоровых и больных с ограниченными интервалами значений исследу-■ емых параметров является более чувствительным и информативны!.!, нежели усредненная оценка сдвигов во всей исследуемой группе, и имеет важное практическое значение.

Оценка индивидуальных иммунограмм больных ИБС с различными

ЗДОРОВЫЕ

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Но

012345 6789 10 п

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Но

9« 30

10

III, ШШт_

О 1234567 8 9 10 п% 0 1 234 5678910 п

HI

30

10

rea гш

____ ишшимжша

0 12 31 5 б 7 8 9 ТО л 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910 п

%

ИВА

30 10

012 3 4 5 6 7 8 9 10 п 01 23456 78910 п

%

НПБ-Ш зо- . " И НЯЕНЙ

10-

01 23 45 6 7 8 9 10 п 012 3456 7. 89 10 п

Рио.З. Распределение здоровых, больных стабильной и нестабильной стенокард::еЛ с различными стадиями хронической недостаточности кровообращения в завис;шости от числа показателей в индивидуально!* и шунограмме, имеющих резкие отклонения значений от среднеF нормы.

.По оси абсцисс - число показателей (п) в индивидуальной иммуно-гуаше с резкими отклонениями значений.

По оси ординат - количество {%) болышх с определенным типом иикуногрэ;»«,

стадиями хронической НК позволила выявить две существенные и харак-" терше для них черты. Во-первых, в отдельно взятых индивидуальных иммунограммах больных ИБС при переходе к кавдой более .тяжелой стадии хронической НК определялось все большее количество показателей с резкими сдвигами 'значений. Более интенсивно эти изменения в имму-нограммах нарастали у больных нестабильной стенокардией ( рис.3 ). По-видимому, постепенное изменение многих параметров иммунной системы носит адаптивный характер и имеет целью достижение функционального оптимума работы системы в условиях данной патологии.

Во-вторых, каткая фаза развития хронической НК характеризовалась неоднородностью больных по числу параметров с резкими сдвигами значений в их индияидуальных иымунограммах. Ни у одного больного не выявлялись одновременно все возможные резкие сдвиги показателей, а лишь комплексы с большим или меньшим их числом. Степень иммунологи- . ческой неоднородности была выше среди больных нестабильной стенокарг дней ( рис.3 ). Этот факт не был ранее исследован, хотя отражает всеобщее свойство непостоянства признаков, которое справедливо как для клинической симптоматики, так и дня иммунологических признаков хро-гаческой НК.

В целом, наше исследование показало, что иммунная система функционирует в соответствии с принципом многокомпонентных ¡.¡ультирегуля-торных физиологических систем. Смысл этого принципа заключается в том, что окончательный результат работы системы в однотипных условиях достигается тожеством ее дискретных состояний, которые характеризуются определенными количественными сочетаниями параметров. Выявляемые изменения значений различных показателей иммунограьмы отражают варианты адаптационных реакций иммунной системы больных ИБС в условиях хронической НК и не свидетельствуют о неполноценной работе системы при данной патологии.

выводы.

Г, Установлено, что у больных ИБС хроническая недостаточность кровообращения приводит к формированию атипичного, но функционально компенсированного иммунного статуса, что является отражением адаптации иммунной системы к новым условиям функционирования.

2. Изменения иммунологических показателей у больных 1ПЗС определяются степенью тяжести хронической недостаточности кровообращения и заключаются п постепенном, по мере ее прогрессирования, повышении, содержания в периферической крови палочкоядершх и сегмен-тоядершх нейтрофилов, снижении фагоцитарной активности нейтро{и-лов и росте их адгезионной способности; снижении общего числа лимфоцитов, увеличении содержания Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и снижении уровня пулевых лимфоцитов, снижении коэффициента хелперно-су-прессорного соотношения за счет уменьшения содержания Т-лимфоцптов с хелперной активностью и повышения содержания Т-лимфоцитов с функцией супрессоров; увеличении концентрации иммуноглобулина А в сыворотке крови.

3. Прогрессирование хронической недостаточности кровообращения у больных ИБС сопровождается снижением индекса нагрузки, что отражает рост степени связности множества компонентов иммунной системы и увеличение перенапрялсенности в ее функционировании.

4. Существенными и значимыми для выявления адаптационной реакции иммунной систеш больного ИБС в ответ на развитие и прогрессирование хронической недостаточности кровообращения являются только резкие сдвиги значений иммунологических показателей, соответствующие следующим интервалам: Ней пал»7/в, Ней сег^-60^, Лим<25л, Т-лга.1 >70?-', В-лим »16?», 0-лиы <I&S, Етфр-РОЛ ¿409i, Етфч-РОЛ 2>25г5, E-POH^355i, Етфр-РОН^ЗО?!, Е-РОН37030$, Д-4АГ<25Г5, ИН<1,5, соотношение Етфр-РОЛ/Етфч-РОЛ< 2.

5. В индивидуальных иммунограммах больных ИБС обычно выявлялись един или несколько показателей с резкими отклонениями значений от среднестатистической нормы. Прогрессирование хронической недостаточности кровообращения с переходом к каждой более тяжелой стадии сопровождается увеличением в индивидуальных иммунограммах больных ИБС числа показателей с резкими сдвигами значений.

6. В каждую фазу развития хронической недостаточности кровообращения больше нестабильной стенокардией отличаются от больных стабильной стенокардией более выраженными изменениями среднегруп-повнх значений иммунологических показателей, более интенсивным нарастанием в индивидуальных иммунограммах числа показателей с резкими сдвигами значений, а также большей вариабельностью иммунограмм по количеству показателей с резкими сдвигами значений в каждой из них.

7. У больных ИБС установлено наличие средней или слабой.степени тесноты корреляционных взаимосвязей между ударным и сердечным индексом, с одной стороны, и показателями иммунограмш, с другой стороны, - относительным содержанием в периферической крови палоч-коядерных нейтрофилов, Т-лимфоцитов с функцией супрессоров, уровнем адгезионной активности нейтрофилов в тесте с теофиллиновой нагрузкой ( взаимосвязь обратная ), содержанием Т-лимфоцитов с функцией хелперов, индексом нагрузки ( взаимосвязь прямая ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ,

1. Для оценки адаптационных реакций иммунной системы больных ИБС в условиях хронической недостаточности кровообращения рекомендуемся комплексное исследование показателей шмунограммы, которое включает определение лейкоцитарной фор.гулы, популяций а субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной и адгезионной активности нейтрофи-лов, концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, постановку клеточных нагрузочных тестов.

2. .Возникновение в гашунограмме больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения адаптивных сдвигов показателей, типичных для данной патологии, не требует назначения иммунокорри-гирующей терапии.

3. При возникновении у больных ИБС с хронической недостаточностью кровообращения острых или хронических воспалительных заболеваний с целью правильного проведения иммунологического анализа их 'течения, прогнозирования исходов и определения показаний к назначению иммунокорригируюдей терапии необходимо знать и учитывать фоновые адаптивные изменения показателей иммунограммы,

4. Комплекс типичных адаптивных сдвигов показателей иммунограммы, определяемый у больных ИБС, может быть использован в качестве дополнительного количественного -критерия оценки тяжести хронической недостаточности кровообращения.

СЛИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иммунологические особенности миокардиальной недостаточности у больнах нестабильной стенокардией // Проблемы диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии и шемической болезни сердца: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции

( Иваново, 9 апреля 1991 г. ). - М., 1991. - С.45-46.

2. Адаптация иммунной системы к влиянию гипоксии при хронической сердечной недостаточности // Тезисы докладов У1 Всесоюзного симпозиума "Зколого-физиологические проблеш адаптации". - Красноярск, 1991. - С.69-70,

3. Особенности иммунного гомеостаза в условиях недостаточности кровообращения при хронической ипемической болезни сердца // Материалы научно-практической конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы. Часть III. Актуальные • проблемы терапии и неврологии.,- Иваново, 1991. - С.14-16.

4. йммуногранма в условиях коронарной и миокардиальной недостаточности // I Съезд иммунологов России, 23-25 июня 1992 г.: Тезисы докладов. - Новосибирск, 1992 г. - C.I76-I77.

5. Программа расчета показателей центральной гемодинамики по данным тетраполярной трансторакальной реографии с применением ЭВМ "Искра-226" / ( Иваново, 1990. - 8 с. ). Рукопись депонирована в НПО "Союзмединформ" ГД-22085 от 28,01.92 г. ( соавт. И.В.Уткин, Н.М.Козакова ).

6. Программа расчета показателей сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии с применением ЭК,1 "Йскра-226" / •( Иваново, 1990. - 5 о. ). Рукопись депонирована в НПО "Союзмединформ" ГД-22086 от 28.01.92 г. ( соавт. Н.М.Козакова ).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. .

1. Удостоверение на рац, предложение "Зажим для фиксации пленки к иммунологическому планшету" / Р 2008; 20.11.90 г., выданное НГШ им. А»С .Бубнова ( ооавт. В.С.Авдеева ).

2. Удостоверение на рац. предложение "Устройство для повышения точности измерения скорости вращения центрифуги" / Г 2009; 20.11.90 г,, выданное КГИТ ш.А.С.Бубнова ( соавт. В.С.Авдеева, К.А.Лебедев, С.В.Солодников

3. Удостоверение на рац. предложение "Устройство плавной регулировки скорости при центрифугировании" / к- 2010; 20.11,90 г., выданное Ш<1И ш.А.С.Бубнова ( соавт. В.С.Авдеева, И.Д.Понякина, С.В.Солодников