Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом сопутствующей депрессивной симптоматики

На правах рукописи

УДК: 616.724.009.7-76:616.89-008.454

ГОРОЖАНКИНА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА С УЧЕТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДЕПРЕССИВНОЙ СИМПТОМАТИКИ

14.00.21 - «Стоматология».

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА»2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Марков Борис Павлович

Мамедов Фикрет Мамедович

Олесова Валентина Николаевна Арутюнов Сергей Дарчуевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Российская Академия последипломного образования Россздрава». 1

Защита состоится [О » ^01{/УТл1)¡1 2005 года в ' _ н а заседании диссертационного совета «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Шарагин

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сокращения: СБД ВНЧС - синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Актуальность проблемы

Актуальной проблемой стоматологии являются заболевания височно-нижнечелюстного сустава (Соколов A.M., 2000; Хватова B.C., 1997). Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картине, требующей дифференцированного подхода врачей разного профиля (Лузин М.Н., 2002). Как отмечает Sellmann. H. (2003) в США затраты на лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным клинических исследований, патология ВНЧС встречается у 70-80% взрослого населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта (Писаревский Ю.Л., 2003). Исследование, возможностей повышения эффективности терапии данного заболевания, является весьма актуальным и необходимым. При отсутствии лечебных мероприятий или их неэффективности СБД ВНЧС приводит к возникновению хронических артрозов и артритов. Поэтому разработка простых, но действенных мер повышения эффективности лечения и реабилитации СБД ВНЧС, доступных специалисту любого профиля и способных повысить эффективность его работы, вне необходимости применения дополнительного, дорогостоящего, оборудования, является обоснованным и необходимым не только с точки зрения более качественной помощи больному, но и актуальной с позиций и тенденций развития современной медицинской практики вообще. Одним из таких методов, являющихся с одной стороны не дорогостоящим, а с другой эффективным и общедоступным является применение антидепрессантов (Орлова О.Р., 2003).

Вопросу изучения депрессивных расстройств в общемедицинской практике в последнее время уделяется все возрастающее внимание (Смулевич А.Б., 2003). Единичные работы, изучающие данный срез проблемы применительно к СБД ВНЧС, оставляют широкое поле деятельности для широкомасштабных научных изысканий. Имеется ряд интересных работ посвященных проблемам качества жизни при различных заболеваниях ВНЧС, в том числе и при СБД (Sano Т., 2003). Однако отсутствуют работы, посвященные оценке влияния серотони-новых антидепрессантов (СА), включенных в состав комплексной терапии СБД ВНЧС, на качество жизни пациентов.

Необходимо отметить, что клиническая медицина особенно убедительна, когда может обеспечить количественный подход при измерениях (Власов В.В., 2001). Отчасти это обусловлено тем, что количественные результаты дают более достоверные доказательства и позволяют оценить ошибку, и облегчают обмен информацией (Флетчер Р., 1998). Несмотря на наличие отдельных работ, где применялись количественные показатели, для оценки выраженности клинической симптоматики при заболеваниях ВНЧС, отсутствуют работы, где бы эти данные были использованы для расчетов показателей различных видов рисков при СБД ВНЧС; рассматривались бы риски развития неблагоприятного исхода в случае отсутствия тимоаналептиков в составе комплексных лечебных мероприятий. Кроме того, отсутствуют исследования, где бы эти данные были экстраполированы на такой важнейший исход, как клиническая эффективность проводимой терапии. Все отмеченное выше позволяет оценить подобные исследования как актуальные и необходимые, что и определило цель данной работы.

Цель исследования: Повышение эффективности комплексной терапии больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей аффективно-депрессивной симптоматикой.

Задачи

1. Оценить выраженность депрессивных расстройств у больных с СБД ВНЧС.

2. Оценить клиническую эффективность антидепрессивной терапии в составе комплексного лечения СБД ВНЧС и изучить сравнительную эффективность антидепрессантов разных классов при данном заболевании.

3. Оценить качество жизни больных с СБД ВНЧС и динамику ее показателей в зависимости от вида проводимого лечения. Разработать специализированную шкалу для оценки качества жизни у больных с СБД ВНЧС.

4. Разработать способ оценки эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС на основе доступных количественных показателей.

5. Оценить риски неудовлетворительной эффективности терапии СБД ВНЧС в отсутствие тимоаналептического лечения.

6. Разработать рекомендации по планированию и проведению ортопедического лечения пациентов с СБД ВНЧС с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале, с применением современных, разноплановых рейтинговых шкал оценена выраженность аффективно-депрессивной симптоматики у больных с СБД ВНЧС.

Впервые изучена клиническая эффективность серотониновых антидепрессантов в составе комплексного лечения СБД ВНЧС и обосновано их применение при данной патологии. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности тимоаналептиков разных классов при данном расстройстве.

Впервые для оценки качества жизни больных с СБД ВНЧС разработана специализированная шкала методики определения качества жизни при СБД ВНЧС (МОКС). Предложено использовать показатели качества жизни, в виде критериев эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС, и изучена эффек-

тивность серотониновых антидепрессантов, на основе параметров качества жизни.

Впервые разработан индекс эффективности терапии СБД ВНЧС и предложено изучение удовлетворенности проведенным лечением в качестве составляющей, отражающей эффективность проводимой терапии.

Впервые рассчитаны эпидемиологические показатели рисков неудовлетворительной клинической эффективности лечения в отсутствии тимоаналептической терапии у больных с СБД ВНЧС.

Впервые разработаны рекомендации по планированию и проведению ортопедического лечения пациентов с СБД ВНЧС с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

Практическая значимость

Доказана патогенетическая и практическая эффективность применения антидепрессантов в составе комплексного лечения СБД ВНЧС. Определена группа тимоаналептиков наиболее показанная при данном заболевании.

Рекомендуется использование индекса, позволяющего оценивать эффективность проводимой терапии СБД ВНЧС. Применена в клинике специализированная шкала МОКС, позволяющая оценить качество жизни больных с СБД ВНЧС.

Внедрено применение эпидемиологических показателей рисков при оценке качества проведенного лечения СБД ВНЧС. Вычислены эпидемиологические показатели рисков неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС, позволяющие информативно и доступно клинически интерпретировать полученные результаты. И провести сравнительную характеристику различных видов лечения изучаемого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

СБД ВНЧС сопровождается наличием аффективно-депрессивных реакций, осложняющих течение и лечение основного заболевания.

Применение антидепрессантов способно значительно повысить клиническую эффективность проводимой терапии. Наибольшей эффективностью при данном расстройстве обладают серотониновые тимоаналептики, обладающие собственным мощным аналитическим действием. Клинически и патогенетически оправдано и эффективно применение при СБД ВНЧС с сопутствующей депрессивной симптоматикой СА, обладающих одновременно антиноцицептив-ной и тимоаналептической активностью.

СБД ВНЧС значительно снижает качество жизни больных, нарушает их социальную адаптацию. Применение разработанной шкалы МОКС эффективно для оценки параметров качества жизни при изучаемой патологии. Применение антидепрессантов в составе комплексной терапии и СБД ВНЧС позволяет быстрее и глобальнее позитивно повлиять на показатели качества жизни.

Применение количественных показателей эффективно и необходимо, для: объективной оценки различных видов лечения СБД ВНЧС; прогнозирования исходов заболевания; правильной клинической интерпретации полученных статистических данных. Предложенный индекс эффективности лечения СБД ВНЧС позволяет объективно отразить качество проведенного лечения. Риски развития неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС выше, при отсутствии гипотимических мероприятий.

Учет наличия и выраженности депрессивных реакций при планировании и проведении ортопедического лечения больных с СБД ВНЧС позволяет повысить эффективность проводимого лечения и качество жизни больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ (Клинико-диагностический центр), ортопедического отделения поликлиники №1 Управления делами Президента РФ, стоматологической клиники «Дента-Вест».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых МГМСУ в 2002 и 2003 гг. и Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА», Москва - 2004 г. и на совместном заседании кафедр.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 4 рисунка. Список литературы включает 157 источников: 134 на русском, 23 на иностранных языках.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего нами обследовано 170 человек в возрасте от 20 до 52 лет. Из них без патологии височно-нижнечелюстного сустава - 40 человек и 130 пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС). Нами были сформированы следующие группы. Группа А - здоровые пациенты контрольной группы (40 человек). Группа Б - группа пациентов с СБД ВНЧС, сформированная для оценки выраженности болевой, депрессивной симптоматики и качества жизни с пациентами контрольной группы, вне контроля лечения (33 человека). Группа В - пациенты с СБД ВНЧС, которым проводилось ортопедическое лечение без гипотимических мероприятий (32 человека). Группа Г - пациенты, которым проводилось ортопедическое лечение и гипоти-мические мероприятия без применения серотониновых антидепрессантов (33

человека). Группа Д - пациенты, которым проводилось ортопедическое лечение и гипотимические мероприятия с применением селективных ингибиторов реап-тейка серотонина (32 человека). Из методов ортопедического лечения, являющихся составной частью комплексных, применяли избирательное пришлифовы-вание зубов и окклюзионные шины. В рамках данной работы, наш исследовательский интерес был ограничен такими сроками наблюдения, которые позволили применить в качестве окклюзионных шин только временные конструкции. Задачами данной работы мы сознательно ограничили себя именно сроком, необходимым для применения репозиционных шин. Это позволило сравнить эффективность ортопедических методов лечения без применения антидепрессивных мероприятий и вместе с ними, на самом, пожалуй, ответственном - начальном этапе терапии СБД ВНЧС. Следующий этап ортопедической коррекции, требующий применения постоянных стабилизирующих шин не описывался в рамках данной работы.

В качестве серотониновых антидепрессантов применялись: флуоксетин, феварин и паксил. В качестве антидепрессантов, не обладающих способностью блокировать обратный захват серотонина, использовались: амитриптилин, коак-сил и миансерин. Дозы применяемых тимоаналептиков назначались на уровне минимальных терапевтических.

Для диагностики депрессивных состояний у больных СБД ВНЧС и анализа динамики симптомов заболевания в процессе проводимого лечения нами применялись психометрические оценочные (рейтинговые) шкалы. Нами использовались следующие шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала Цунга для самооценки депрессии (SDS), шкала Гамильтона (HDRS), шкала Монтгомери-Асберг (MADRS). Для диагностики депрессивных состояний использовались операциональные диагностические критерии рубрики «Аффективные расстройства настроения» ^3) десятого пересмотра международной классификации болезней (МКБ -10,1994). Необходимость оценки интенсивности отдельных симптомов СБД ВНЧС, их динамики в процессе проводимого лечения побудила нас разработать шкалу балльной оценки. Последняя

позволила охарактеризовать изучаемые параметры не только с качественной стороны, но и дать их количественную детализацию, причем как по разным симптомам в отдельности, так и в виде их интегрального показателя на определенный момент исследования. Индекс эффективности (И) проводимой терапии СБД ВНЧС рассчитывали как отношение интегрального показателя (£КС) наличия клинических симптомов к удовлетворенности (У) проведенным лечением. Чем ниже его значение, тем выше эффективность проводимого лечения. Удовлетворенность проведенным лечением СБД ВНЧС оценивали по субъективным данным, указанным пациентами в соответствии с предложенной шкалой. Удовлетворенность высокая - 3 ед. Удовлетворенность средняя - 2 ед. Удовлетворенность низкая - 1 ед. Для определения того, насколько полученные статистически значимые результаты, являются клинически значимыми, нами применялись четырехпольные таблицы для оценки результатов изучаемого вмешательства.

Таблица 1.

Вмешательство (лечение) Неблагоприятный исход Всего

наблюдался отсутствовал

Применялось А В А+В

Не применялось С D C+D

Нами применялись эпидемиологические и биостатистические термины для представления результатов исследований. Для выражения результата вмешательства, величины его эффекта использовали следующие показатели. Риск развития неблагоприятного исхода при проведении лечения = А/ (А+В); Риск развития неблагоприятного исхода в отсутствие лечения = C/(C+D); Относительный риск - OP (relative risk) = [А/ (A+B)]/[C/(C+D)]; Снижение относительного риска - СОР (relative risk reduction) = 1 - OP; Абсолютная разность рисков - АРР (absolute risk difference) = Снижение абсолютного

риска - САР = C/(C+D) - А/ (А+В); Шансы развития неблагоприятного исхода при лечении = А/В; Шансы развития неблагоприятного исхода в отсутствие ле-

чения = С/ D; Отношение шансов - ОШ (odds ratio) = (A/B)/(C/D); Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного ЧБНЛ (Number needed to treat [NNT])= I/CAP. В качестве неблагоприятного исхода рассматривалось значение индекса эффективности терапии СБД ВНЧС ниже предложенного нами критического уровня. Значение индекса эффективности >100 мы рассматривали в качестве неблагоприятного исхода.

Для оценки качества жизни применяли: визуально-аналоговые шкалы (ВАШ), Nottingham Health Profile (NHP), MOKC. Применялась Дартмутская анкета боли для оценки интенсивности болевых ощущений. Мы использовали Дар-тмутскую анкету боли в модификации Ю.Д. Игнатова (1990). Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS и «Statistica for Windows» на персональном компьютере IBM Pentium.

Результаты исследований и их обсуждение

Сравнительные характеристики показателей депрессии, качества жизни и боли здоровых пациентов и больных СБД ВНЧС

У больных СБД ВНЧС, составляющих группу Б, наблюдались значительно более плохие показатели качества жизни. Например, по шкале NHP достоверных различий не было выявлено только по параметру «социальная изоляция». Самооценка самочувствия, регистрируемая по ВАШ также достоверно отличалась (р<0,001) в исследуемых группах. Она была лучше у здоровых. Оценка качества жизни больных СБД ВНЧС, проведенная по разработанному нами опроснику (МОКС), характеризовалась значительно худшими показателями ее, по сравнению со здоровыми, у больных контрольной группы. Достоверные различия наблюдались по всем изучаемым параметрам.

Применяемый нами Дартмутский опросник для определения (измерения) выраженности болевых ощущений позволил сделать следующие выводы при

сравнении здоровых наблюдаемых и больных СБД ВНЧС. Анализ негативных величин выявил выраженные болевые реакции у пациентов с СБД ВНЧС и практически их отсутствие у исследуемых контрольной группы. Суммарная величина негативных величин составила: у больных с патологией сустава — у здоровых наблюдаемых - Последние имели достоверно

(р<0,001) лучшее значение показателя на 71%. Данные отражены в таблице 2.

Таблица 2.

Интенсивность болевых ощущений у здоровых и больных СБД ВНЧС. Негативные величины.

Часть Группы

А

2 2,1±0,3 16,9±0,4

4.1 1,2±0,2 6,7±0,2

5.П 9,1±1,1 12,4±1,1

5.IV 0,6±0,1 4,6±0,4

5.У 0,5+0,1 4,5±0,1

I 13,5±1,8 45,1±2,2

*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Сравнение позитивных величин позволило сделать следующие выводы. Результирующая сумма позитивных величин у здоровых равнялась 52,2±3,8 ед., у больных - Следовательно, выраженность позитивных величин

была у больных СБД ВНЧС на 11,8 ед. меньше, что явилось достоверным (р<0,001) отражением более низкого значения показателя на 23%. Данные отражены в таблице 3.

Индекс боли, определяемый как отношение усредненных значений суммы негативных величин к сумме позитивных, составил: в группе А - 0,26 ед.; в группе В - 1,11. Индекс боли у пациентов с изучаемой патологией был на 0,85 ед. выше, что явилось отражением выраженности интенсивности болевых ощущений, определяемых по Дартмутскому опроснику боли, в среднем на 77%.

С целью оценки наличия и выраженности депрессивных реакций у больных СБД ВНЧС нами применялось тестирование по психометрическим шкалам. Показатели в наблюдаемых группах достоверно отличались друг от друга. Причем по всем шкалам, за исключением MADRS, значимость наблюдаемых различий составила (р<0,001).

Таблица 3.

Интенсивность болевых ощущений у здоровых и больных. Позитивные величины.

Часть Группы

А Б

3 0,4±0,04 12,4±1,2

4.Н 22,2±1,7 16,5±1,3

5.1 16,2±1,6 10,3±1,5

5.Ш 3,4±0,5 1,2±0,3

£ 52,2±3,8 40,4+4,3

*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Сравнительные характеристики показателей депрессии, качества жизни, и боли больных СБДВНЧС в зависимости от вида проводимой терапии.

Цифровые данные, являющиеся отражением состояния пациентов в динамике, полученные при анализе симптомов по предложенной цифровой шкале отчетливо продемонстрировали преимущество присоединения к стандартной терапии гипотимических мероприятий.

В исходе на 60 сутки наблюдения больные группы В имели значение наличия клинических симптомов равное 154,2 ед. Для них окончательное улучшение показателя составило 38% или 93,5 ед. Пациенты группы Г продемонстрировали снижение выраженности клинической симптоматики на 49%. Для них разница между начальным и конечным значением 116,4 составила 114 ед. Наибольший прогресс наблюдался у пациентов группы Д. Конечное значение 114,2. Улучшение - 52% или 117,5 ед. Данные отражены в таблице 4.

Анализ качества жизни, проведенный с помощью Ноттингемского опросника, характеризовался следующими параметрами. У больных СБД ВНЧС во всех группах наблюдалось достоверно (р<0,001) большее значение изучаемого параметра, чем в контрольной группе. На протяжении 30 суток проводимого наблюдения у пациентов группы В имелась лишь тенденция к улучшению показателя, достигшая статистической значимости (р<0,001) только к концу проводимого наблюдения. Наблюдаемые пациенты, которые наряду с основным лечением, получали тимоаналептическое воздействие по шкале «энергичность» отмечали достоверные (р<0,001) изменения уже через месяц проводимой терапии.

Таблица 4.

Клиническая эффективность проводимой терапии

т сутки Оценки в баллах

гр.В гр.Г гр-Д

Болевые реакции

1. Интенсивность

11 в покое 1 36,5 36,7 36,6

30 30,1 24,3 21,7

60 13,4 10,9 10,5

п при движении 1 38,6 38,4 38,7

30 33,2 28,7 22,1

60 13,9 11,0 10,6

2. Длительность 10 20,2 20,1 20,2

30 20,0 16,7 12,1

60 14,5 10,4 10,0

3. Иррадиация 10 17,5 17,8 17,7

30 16,1 15,9 14,0

60 13,8 10,5 10,2

4. Связь с провоцирующим фактором 1 18,7 18,7 18,5

30 16,8 13,9 12,7

60 14,9 10,7 10,3

Уменьшение подвижности нижней 1 28,6 28,7 28,5

челюсти 30 24,1 20,8 20,0

60 19,8 12,1 11,3 '

Отклонение нижней челюсти 1 16,1 16,0 16,2

30 14,3 14,1 14,0

60 12,2 12,0 12,0

Наличие ТТ и ЛСО 1 17,4 17,5 17,4

30 16,0 15,2 13,8

60 12,8 10,7 10,1

Тугоподвижность нижней челюсти 1 27,8 27,5 27,7

30 24,7 18,2 18,3

60 20,1 10,5 10,5

Звуковые явления в суставе 1 26,2 26,0 26,2

30 24,9 24,9 25,0

60 18,7 18,6 18,7

Проведенный анализ качества жизни по методике МОКС позволил зафиксировать следующие данные. Присоединение к проводимой терапии антидепрессантов позволило раньше отметить антиноцицептивный эффект лечения, который был особенно заметен в случае применения ингибиторов серотонина. Так, например, у пациентов группы Д достоверные изменения изучаемых параметров наблюдались уже на 15 сутки, когда, достигнув значения 1,7±0,2 ед. (р<0,001), показатель «болевые реакции при движении в суставе» улучшился в среднем на 1,0 ед.

Анализ редукции аффективной симптоматики, проведенной по предложенным рейтинговым шкалам, выявил отчетливое преимущество применения тимоаналептиков. В тех группах, где они применялись, значительно раньше наступали достоверные изменения. На всех этапах проводимого наблюдения степень выраженности позитивных изменений была также выше там, где использовались антидепрессанты в составе комплексных лечебных мероприятий. Необходимо отметить, что несмотря на достоверную редукцию аффективных симптомов, пациенты группы В, в процессе ортопедического лечения не достигли цифр показателей, характерных для здоровых. Их окончательные параметры на

данных моментах проводимого наблюдения свидетельствовали об остаточных симптомах, характерных для субклинически выраженной депрессии и тревоги или о персистировании малого депрессивного эпизода. В группе больных, получавших селективные ингибиторы реаптейка серотонина, наблюдались более динамичные и позитивные сдвиги. Данные отражены в таблице 5.

Исследование выраженности болевых реакций у пациентов разных групп и анализ антиноцицептивных эффектов, развивающихся при тех или иных методах лечения, позволил выявить следующие особенности. Негативные величины, являющиеся отражением частей: 2; 4.1; 5.П; 5.IV; 5.У, имели более выраженную динамику в плане нивелирования определяемых ими симптомов в случае применения наряду с комплексными мероприятиями гипотимической терапии вообще. Причем среди применяемых тимоаналептиков, серотониновые обнаружили явное преимущество. Например, анализ части 2, указывающей количество слов-дескрипторов, отражающих в наибольшей степени существующее состояние, не выявил существенной разницы в разные сроки наблюдения у пациентов группы А. Количество выбранных слов, характеризующих качественные характеристики боли, варьировало от 2,1±0,3 до 2,5±0,1. Точно также у больных СБД ВНЧС в первые сутки исследования не наблюдалось сколь-нибудь значимых различий. Изучаемые параметры равнялись: 17,1±1,2; 16,2±0,9 в группах В, Г и Д соответственно. Дальнейшая динамика выраженности интенсивности болевых ощущений в значительной степени варьировалась в зависимости от вида проводимого лечения. У пациентов группы В вплоть до 60 суток наблюдения имелась лишь тенденция к улучшению показателя, который достоверно улучшился лишь к концу проводимого наблюдения. На 15 и 30 сутки изучаемый параметр, имея значение 15,7±1,1 и 14,0±1,3, улучшался на 1,2 и 2,9 ед. соответственно. На 60 сутки исследования достигнув значения 5,7±0,1.

Изучение позитивных величин, являющихся отражением частей 3; 4.П; 5.1; 5.Ш Дартмутского опросника боли, также позволили выявить преимущество

применения тимоаналептиков в комплексе лечебных мероприятий вообще и се-ротониновых в частности. Так, например, часть 3 - «самовосприятие», в которой отражены параметры, похожие на те, что применяются при оценке качества жизни и аффективных реакций позволила обнаружить гораздо более худшие показатели у больных СБД ВНЧС, по сравнению со здоровыми пациентами.

Таблица 5.

Динамика редукции гипотимии в зависимости от вида проводимой терапии

Психометрические шкалы

Группы Сутки НАОБ БШ тжв МАО!«

О А

1 6,310,1 7,010,3 3,510,1 6,510,2 14,010,3

А 15 6,4±0,2 6,9±0Д 3,610,2 6,0+0,3 13,910,6

30 6,2±0,1 6,9+0,1 3,5+0,3 6,1+0,1 13,5±0,3

60 6,9±0,3 6,710,4 3,510,1 6,910,5 14,110,2

1 11,7±0,5 11,3+0,4 6,910,3 14,0+0,7 21,2±0,3

В 15 11,5±0,1 11,0±0,1 6,810,1 13,210,5 21,0+0,2

30 10,9±0,4 10,8±0,2 6,1+0,4 12,910,4 9,210,6

60 8,110,1™ 8,410,1™ 4,910,4™ 8,210,2™ 7,110,1™

1 11,6±0,6 11,610,6 6,9+0,3 13,810,6 21,3+0,7

Г 15 10,7±0,4 10,710,4 6,210,3 12,8+0,5 19,010,1

30 8,4±0,1ххх 10, НО, 3х 5,910,3х 9,8±0,2ХХХ 7,310,2™

60 6,9+0,1™ 6,7+0,1™ 3,9+0,1™ 6,910,1 14,910,1

1 11,6±0,5 11,710,2 6,9±Л,2 13,910,6 21,410,8

15 10,110,3" 12,210,3 5,8+0,5" 12,210,2х* 18,610,7м1

Д 30 8,0+0,1™ 6,810,1™1 4,110,1™ 8,110,1™ 15,40,1™

60 6,410,2*** 6,2±0.1"" 3,6+ОД™ 6,510,2 3,610,2™

х - р<0,05;хх - р<0,01;™ - р<0,001

Последние имели на всех этапах исследования примерно одинаковые данные, достоверно не отличающиеся друг от друга (р>0,05). Пациенты группы В имели достоверные изменения только на 60 сутки проводимого исследования, когда, достигнув значения 7,2±0,5, показатель улучшился на 42% (р<0,001). На 15 и 30 сутки лечения значения показателя составляли 12,0 и 10,9 ед., что явилось недостоверным отражением улучшения параметров на 4% и 13% соответственно.

Следует отметить, что конечная цифра, показывающая степень самовосприятия, достоверно (р<0,001) отличалась от значений, характерных для здоровых людей и была больше последних почти в 15 раз.

Почти по всем графам пациенты, получавшие лечение без антидепрессантов, отмечали в качестве пункта, отражающего в наибольшей степени свое состояние на сегодняшний день, по сравнению с тем, как они чувствовали себя до проявления боли, на 60 сутки проводимого лечения пункт - «незначительно хуже». Для здоровых пациентов, почти для всех, практически по всем графам был характерен пункт - «то же самое».

Больные, получавшие разные антидепрессанты, имели в первые сутки проводимого исследования значения показателей самовосприятия, отличающиеся недостоверно (р>0,05) друг от друга на 0,2 ед. В группе Г и Д они составляли 12,3± 1,3 и 12,5±1,4 соответственно. Уже на 15 сутки проводимого лечения в обеих группах параметры изменились достоверно. Позитивная редукция составила у больных, получавших обычные тимоаналептики, 2,9 ед. (р<0,05), у больных, получавших серотониновые препараты, 3,3 ед. (р<0,01). Разница составила 0,4 ед. На 30 сутки лечения пациенты группы Г продемонстрировали улучшение еще на 4,8 ед. Достоверность улучшения составила (р<0,001) по сравнению с первым днем исследования. В это же время группа Д имела результат 2,5±0,4 (р<0,001). На этом этапе исследования у больных, получавших серотониновые антидепрессанты, результат был на 46% (р<0,01) лучше, чем в группе Г и на 77% лучше, чем в группе В (р<0,001). Разница в значениях между группами В и Г составила 58% (р<0,01) в пользу последних.

В конечном итоге для больных были характерны следующие значения. Группа Г - 0,8±0,07; группа Д - 0,4±0,05. В обеих группах изучаемые параметры улучшились достоверно (р<0,001). Разница в итоговых значениях показателей составила между теми, кто получал антидепрессанты и теми, кто лечился без них, в среднем 6,5 ед. и была статистически значимой (р<0,001).

Для расчета предложенного нами индекса эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС, предварительно определяли удовлетворенность (У) проведенным лечением по группам, в соответствии с субъективными данными указанных пациентов. В качестве оценочного критерия использовали среднеарифметическое всех приведенных значений. Значения У по группам распределились следующим образом: группа В - 1,9; группа Г - 2,4; группа Д - 2,7.

Следовательно, в группе Г удовлетворенность проведенным лечением на 21% выше, чем в группе В. При сравнении последней группы с группой Д результат на 30% лучше в пользу последней. Удовлетворенность проведенным лечением выше в группе Д по сравнению с группой Г на 9%. Значения индекса эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС, который рассчитывался как отношение интегрального показателя наличия клинических симптомов к удовлетворенности проведенным лечением были следующие: группа В - 81,1; группа Г - 48,5; группа Д - 42,2. Следовательно, индекс эффективности проводимой терапии был в группах Г и Д лучше, чем в группе В на 40% и 62% соответственно. Тот же показатель в группе, где применялись серотониновые антидепрессанты, был на 22% лучше по сравнению с теми, кто получал обычные тимоаналептики.

Исходя из практики доказательной медицины (Evidence based medicine), нами использовались ее критерии и показатели для определения клинической значимости полученных результатов и определения величины полученного эффекта. Нами применялась четырехпольная таблица для оценки результатов изучаемого вмешательства, отраженная в главе «материалы и методы». Рассматривались две группы больных. Группа В и группа Г - получающая обычные антидепрессанты. Группу Д в данном случае не рассматривали исходя из того, что

по результатам лечения СА эффективнее препаратов других классов. Поэтому при клинической интерпретации их результаты должны быть еще лучше, чем у пациентов группы Г. В качестве неблагоприятного исхода рассматривалось значение индекса эффективности терапии СБД ВНЧС ниже предложенного нами критического уровня. Его мы определяли исходя из следующих соображений. Максимальное и минимальное возможное значение У лежит в пределах 3-1. Чем больше У, тем выше удовлетворенность проведенным лечением. Максимальное и минимальное значение £КС - 280-100. Чем выше эта цифра, тем в большей степени выражена клиническая симптоматика заболевания. Следовательно: наихудший показатель И=280/1=280; наилучший 100/3=33,3.

Значение индекса эффективности >100 мы рассматривали в качестве неблагоприятного исхода. Неблагоприятный исход наблюдался в группе В - в 14 случаях; в группе Г - в 6 случаях. Под применяемым вмешательством подразумевался прием антидепрессантов. Четырехпольная таблица для оценки результатов изучаемого вмешательства в соответствии с полученными данными имеет следующий вид.

Таблица 6.

Четырехпольная таблица для клинической оценки результатов вмешательства

Вмешательство Неблагоприятный исход Всего

(лечение) наблюдался отсутствовал

Применялось 6 27 33

Не применялось 14 18 32

Эпидемиологические риски неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выше в случае отсутствия антидепрессивного лечения. Их значения составляют: ОР=0,41; СОР=0,59; АРР=-0,26; САР=0,26; 0111=0,28; ЧБНЛ=4.

Выводы

1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сопровождается выраженными аффективно-депрессивными нарушениями в 58% случаев.

2. Применение при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей депрессией в составе комплексного лечения обычных антидепрессантов, повышает клиническую эффективность проводимой терапии на 11%, применение серотониновых на 13%.

3. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сопровождается выраженным снижением качества жизни. Применение обычных антидепрессантов в составе комплексного лечения на 14% эффективнее повышает качество жизни больных, применение серотониновых на 21%. Специализированная шкала МОКС объективно отражает качество жизни при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

4. Предложенный индекс эффективности проводимой терапии при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, является объективным количественным критерием оценки проводимого лечения. В случае применения обычных антидепрессантов в составе комплексного лечения индекс эффективности на 40% лучше. В случае применения серотониновых антидепрессантов лучше на 62%.

5. Эпидемиологические риски неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выше в случае отсутствия антидепрессивного лечения. Их значения составляют: Относительный риск = 0,41; Снижение относительного риска = 0,59; Абсолютная разность рисков = -0,26 ; Снижение абсолютного риска = 0,26; Отношение шансов = 0,28; Число больных, которых не-

обходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта = 4.

6. Планирование ортопедического лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей депрессивной симптоматикой с включением в состав комплексных лечебных мероприятий антидепрессантов повышает качество жизни больных. Применение количественных эпидемиологических показателей и предложенного индекса эффективности позволяет: объективно оценить качество проведенного лечения и его сравнение с другими видами вмешательства; повысить результативность планирования ортопедического лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; достоверно оценить клиническую значимость полученных результатов.

Практические рекомендации

1. При планировании ортопедического лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо учитывать наличие сопутствующей аффективно-депрессивной симптоматики.

2. В комплексе лечебных мероприятий больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо применение антидепрессантов. Особенно рекомендуется применение серотониновых тимоаналептиков, обладающих мощным гипотимическим и собственно антиноцицептивным действием, доказанным преимуществом клинической эффективности при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуемые препараты и дозы: флуоксетин - 20 мг 1 раз; феварин - 100 мг 1 раз; паксил - 20 мг 1 раз.

3. Рекомендуется применять в практической работе предложенную шкалу оценки клинической симптоматики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, являющуюся простым, объективным и доступным способом клинической интерпретации имеющейся информации.

4. Для объективной оценки качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава рекомендуется применение предложенной в рамках данной работы специализированной шкалы МОКС, разработанной для оценки заболеваний с патологией синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуется, в качестве критерия оценки эффективности проведенного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, использовать показатели качества жизни.

5. Для повышения объективности оценки эффективности проведенного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и информативного, доказательного сравнения его с другими видами вмешательства, рекомендуется использовать предложенный индекс эффективности терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и полученные числовые значения эпидемиологических рисков.

3. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Депрессии в общемедицинской практике // Медицинская консультация. - 2002. - № (1) 33. - С. 4-6. Мамедов Ф.М., Мамедова P.M., Горожанкина Е.А.

2. Рецепторы серотонина, биохимия и фармакология селективных серото-нина позитивных антидепрессантов // Медицинская консультация. - 2002. - № (1) 33. - С. 8-12. Мамедова P.M., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

3. Качество жизни пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Медицинская консультация. - 2002. - № (2) 34. - С. 14-16. Горожанкина Е.А.

4. Фармакологическое действие антидепрессантов - селективных ингибиторов реаптейка серотонина // Медицинская консультация. - 2002.- № 3. - С. 2630. Мамедова Н.И., Мамедов Ф.М., Горожанкина ЕА

5. Некоторые аспекты терапии соматогенных депрессий и повышения качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Медицинская консультация. - 2002. - № 4. - С. 1320. Горожанкина Е.А

6. Возможности применения серотонин-позитивных антидепрессантов и повышения качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава // Независимый психиатрический журнал. - № 1. 2003. - С. 56-62. Горожанкина Е.А.

7. Возможности терапии вторичной гипотимии больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. - 2003. -№ 5. - С. 45-47. Марков Б.П., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А

8. Некоторые аспекты коррекции психологического статуса пациентов с болевым синдромом височно-нижнечелюстного сустава // Новое в стоматологии. - 2003. - № 1. - С. 30-33. Марков Б.П., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

9. Возможности терапии депрессии у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Сб. научн. тр. Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М.: МГМСУ, 2004. - С. 182-184. Марков Б.П., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

Подписано в печать 1.06.2005г.

Формат 60x90/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 50959. Издательство ООО "Полиграфикс РПК" Москва, ул. Тверская, 9 Тел. (095) 786-77-06

13 ИЮЛ 2005

I г.^.уЛ'ти».!: V }

Актуальность проблемы

Актуальной проблемой стоматологии являются заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (55, 72, 108, 120, 126). Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картине, требующей дифференцированного подхода врачей разного профиля (98). Как отмечает Sellmann Н. (2003) в США затраты на лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным клинических исследований, патология ВНЧС встречается у 70-80% взрослого населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта (26, 93, 111).

По данным Хватовой В.А. (1997) от 28% до 76% больных, обращающихся к стоматологу, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС. По данным американской стоматологической ассоциации на 2002 г., около 80% людей на протяжении жизни имели те или иные симптомы дисфункции ВНЧС. Не менее чем в 45% указанных случаев они сопровождались болевыми ощущениями различной степени выраженности, не менее чем в 30% указанных случаев требовалось длительное врачебное лечение (10, 138).

В 70-80% случаев заболевание ВНЧС является функциональным нарушением (8,146). Особое место среди подобного рода заболеваний занимает синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава. Изучению причинных факторов патогенеза, диагностике и лечению данной патологии посвящены многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе (4, 8, 24, 29, 56, 73, 126, 138, 155). Но, несмотря на актуальность проблемы, до сих пор окончательно не раскрыт механизм возникновения болей при этом заболевании. Высказываются противоречивые мнения относительно этиологии, патогенеза, роли и значении сопутствующей патологии, недостаточно совершенны методы лечения.

Исследование возможностей повышения эффективности терапии данного заболевания, является весьма актуальным и необходимым. При отсутствии лечебных мероприятий или их неэффективности СБД ВНЧС приводит к возникновению хронических артрозов и артритов. Прогрессирование болезни, может способствовать деформации канала внутренней сонной артерии, расположенного в пирамиде височной кости и соответственно создавать предпосылки к экстравазальной компрессии артерии в данном участке канала с последующей ишемией головного мозга (24). Избыточное напряжение жевательных мышц может приводить даже к дегенеративным изменениям в области ВНЧС (29). Кроме того, СБД ВНЧС ввиду наличия выраженной болевой симптоматики обладает способностью масштабного влияния на социальную адаптацию и качество жизни пациентов, в значительной степени их дезорганизуя и снижая в случае отсутствия адекватного и эффективного лечения (66, 84, 98, 112, 139).

Разработка эффективных методов лечения СБД ВНЧС особенно актуальна на данном этапе развития медицины, в связи с внедрением в практику обязательного и добровольного медицинского страхования. Необходимость мультидисциплинарного подхода в терапии и диагностике данного заболевания требует привлечения специалистов разного профиля и задействования большого спектра необходимых, но разноплановых услуг. В связи с этим, больные часто не находят взаимопонимания со стороны страховых компаний, которые либо совсем отрицают существование болезни, либо существенно ограничивают выплаты, необходимые на покрытие расходов на лечение (24, 37). Поэтому, разработка простых, но действенных мер повышения эффективности лечения и реабилитации СБД ВНЧС, доступных специалисту любого профиля и способных повысить эффективность его i работы, вне необходимости применения дополнительного дорогостоящего оборудования, является обоснованным и необходимым не только с точки зрения более качественной помощи больному, но и актуальным с позиций и тенденций развития современной медицинской практики вообще. Одним из таких методов, являющихся с одной стороны не дорогостоящим, а с другой эффективным и общедоступным, является применение антидепрессантов (49, 74,136).

Имеются данные о применении препаратов группы СА (серотониновых антидепрессантов) при терапии сопутствующих аффективных и болевых расстройств, в стоматологии вообще, и лечении заболеваний ВНЧС в частности (6, 42, 49, 136). Однако применительно к терапии СБД ВНЧС данные о применении этих тимоаналептиков носят единичный характер, описаны на небольшом клиническом материале, не позволяющем с достаточной? достоверностью экстраполировать полученные результаты на популяционные обобщения. Отсутствуют данные о сравнительной клинической эффективности серотониновых тимоаналептиков с антидепрессантами других классов. Кроме-того, при изучении проблемы есть и противоречивые сведения, требующие дальнейшего клинического изучения. Так, например, Портнов В.Г. (2004),' указывал на недостаточное антиноцептивное действие СА при терапии СБД ВНЧС, в то время как Орловой O.P. (2003) получены положительные результаты в аналогичном случае. Следует считать, что в настоящее время есть достаточно четкие, убедительные, и разноплановые фармакологические, нейрохимические, биохимические доказательства о ключевой роли серотонинергической системы в формировании аналитических эффектов (22, 38, 40, 78, 104). Однако вопрос о том, каким образом при различных заболеваниях тимоаналептическое воздействие антидепрессантов активирует, наряду с основным гипотимическим действием, процессы серотониновой аналитической медиации, как они сопряжены с наличием и выраженностью депрессивных реакций и клинической симптоматикой основного заболевания, какова клиническая эффективность указанных препаратов, применительно к терапии сопутствующих болевых и аффективных синдромов, в стоматологии вообще, и в комплексной терапии СБД ВНЧС в частности, требует дальнейшего изучения.

Подобные исследования особенно актуальны еще и потому, что вопросу изучения депрессивных расстройств в общемедицинской практике в последнее время уделяется все возрастающее внимание.

Выявление депрессий у пациентов общемедицинской сети представляет собой новый подход, поскольку алгоритмы диагностики, фармакотерапии депрессий, взаимодействия психиатров с интернистами, средним медицинским персоналом, чьи функции существенно расширяются, окончательно еще не разработаны (48, 117, 118). Единичные работы, изучающие данный срез проблемы применительно к СБД ВНЧС, оставляют широкое поле деятельности для широкомасштабных научных изысканий, позволяющих оценить значение сопутствующей депрессивной патологии при данном заболевании, ее влияние на клиническую симптоматику, возможности эффективной терапии и реабилитации.

В современной литературе имеется огромное количество публикаций, посвященных изучению качества жизни в самых различных областях клинической медицины (3, 66, 82, 142, 144, 148, 152, 156, 157). Не составляет исключение и стоматология (87, 88). Имеется ряд интересных работ, посвященных проблемам качества жизни при различных заболеваниях ВНЧС, в том числе и при СБД (82, 84). Однако в доступной нам литературе не удалось найти работ, посвященных оценке влияния СА, включенных в состав комплексной терапии СБД ВНЧС, на качество жизни пациентов, отсутствуют работы, где показатели качества жизни применяются в качестве критериев эффективности проводимого лечения и реабилитации пациентов с СБД ВНЧС. Отсутствуют работы, где бы применялись шкалы, специально разработанные для оценки качества жизни при заболеваниях ВНЧС. Все отмеченное выше позволяет оценить подобные исследования как актуальные и необходимые.

Знание об эффективности (или неэффективности) какого-либо вмешательства - необходимое, но недостаточное условие для принятия клинического решения, так как, если вмешательство эффективно, то необходимо знать насколько оно эффективно по сравнению с другими вмешательствами, используемыми в настоящее время (16, 123). Кроме того, необходимо различать статистическую и клиническую значимость результатов. Иногда статистически значимые результаты являются клинически -незначимыми (28, 54, 116, 123). Неоценимую помощь в данном случае могут оказать данные количественных результатов клинических исследований (хотя они и труднее для интерпретации, чем результаты качественного характера) и такие показатели клинической эпидемиологии, как различные риски (16, 61). В частности, риски развития неблагоприятного исхода при лечении СБД ВНЧС. Клиническая медицина особенно убедительна, когда может обеспечить количественный подход при измерениях (61, 63, 116). Отчасти это обусловлено тем, что количественные результаты дают более достоверные доказательства и позволяют оценить ошибку, и облегчают обмен информацией. Необходимо отметить, что не всякая медицинская помощь эффективна, и надо ее оценивать по конечным клинически значимым исходам (16, 123, 124, 131). Несмотря на наличие отдельных работ, где применялись количественные показатели для оценки выраженности клинической симптоматики при заболеваниях ВНЧС (29, 111), отсутствуют работы, где бы эти данные были использованы для расчетов показателей различных видов рисков при лечении СБД ВНЧС; рассматривались бы риски развития неблагоприятного исхода в случае отсутствия тимоаналептиков в составе комплексных лечебных мероприятий. Кроме того, отсутствуют исследования, где бы эти данные были экстраполированы на такой важнейший исход, как клиническая эффективность проводимой терапии.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексной терапии больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей аффективно-депрессивной симптоматикой.

Задачи

1. Оценить выраженность депрессивных расстройств у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Оценить клиническую эффективность антидепрессивной терапии в составе комплексного лечения больных с синдромом болевой дисфункции; височно-нижнечелюстного сустава и изучить сравнительную эффективность антидепрессантов разных классов при данном заболевании.

3. Оценить качество жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и динамику ее показателей в зависимости от вида проводимого лечения. Разработать специализированную шкалу для: оценки качества жизни пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустав.

4. Разработать способ оценки эффективности проводимой терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основе доступных количественных показателей.

5. Оценить риски неудовлетворительной эффективности терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в отсутствие тимоаналептического лечения.

6. Разработать рекомендации по планированию ортопедического лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

Новизна

Впервые на большом клиническом материале, с применением современных, разноплановых рейтинговых шкал оценена выраженность аффективно-депрессивной симптоматики пациентов с СБД ВНЧС.

Впервые изучена клиническая эффективность серотониновых антидепрессантов в составе комплексного лечения СБД ВНЧС и обосновано их применение при данной патологии. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности тимоаналептиков разных классов при данном расстройстве.

Впервые для оценки качества жизни пациентов с СБД ВНЧС разработана специализированная шкала МОКС. Предложено использовать показатели качества жизни в виде критериев эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС и изучена эффективность серотониновых антидепрессантов на основе параметров качества жизни.

Впервые разработан индекс эффективности терапии СБД ВНЧС и предложено изучение удовлетворенности проведенным лечением в качестве составляющей, отражающей эффективность проводимой терапии.

Впервые рассчитаны эпидемиологические показатели рисков неудовлетворительной клинической эффективности лечения в отсутствие тимоаналептической терапии у пациентов с СБД ВНЧС.

Впервые разработаны рекомендации по планированию ортопедического лечения пациентов с СБД ВНЧС с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

Практическая значимость

Предлагается применение антидепрессантов в составе комплексного лечения СБД ВНЧС. Определена группа тимоаналептиков наиболее показанная при данном заболевании.

Рекомендуется использование индекса, позволяющего оценивать эффективность проводимой терапии СБД ВНЧС.

Использована в клинике специализированная шкала МОКС, позволяющая оценить качество жизни пациентов с СБД ВНЧС.

Внедрено применение эпидемиологических показателей рисков при оценке качества проведенного лечения СБД ВНЧС. Вычислены эпидемиологические показатели рисков неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС, позволяющие информативно и доступно клинически интерпретировать полученные результаты и провести сравнительную характеристику различных видов лечения изучаемого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

СБД ВНЧС сопровождается наличием аффективно-депрессивных реакций, осложняющих течение и лечение основного заболевания.

Применение антидепрессантов способно значительно повысить клиническую эффективность проводимой терапии. Наибольшей эффективностью при данном расстройстве обладают серотониновые тимоаналептики, обладающие собственным мощным аналитическим действием. Клинически и патогенетически оправдано и эффективно при СБД ВНЧС с сопутствующей депрессивной симптоматикой применение СА, обладающих одновременно антиноцептивной и тимоаналептической активностью.

СБД ВНЧС значительно снижает качество жизни больных, нарушает их социальную адаптацию. Применение разработанной шкалы МОКС эффективно для оценки параметров качества жизни при изучаемой патологии. Применение антидепрессантов в составе комплексной терапии и СБД ВНЧС позволяет позитивно повлиять на показатели качества жизни.

Применение количественных показателей эффективно и необходимо для: объективной оценки различных видов лечения СБД ВНЧС; прогнозирования исходов заболевания; правильной клинической интерпретации полученных статистических данных. Предложенный индекс эффективности лечения СБД ВНЧС позволяет объективно отразить качество проведенного лечения. Риски развития неудовлетворительной клинической эффективности проводимой терапии СБД ВНЧС выше при отсутствии гипотимических мероприятий.

Учет наличия и выраженности депрессивных реакций при планировании ортопедического лечения пациентов с СБД ВНЧС позволяет повысить эффективность проводимого лечения и качество жизни больных.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения Поликлиники № 1 Управления делами Президента РФ, клиники кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ (Клинико-диагностический центр), клиники «Дента-Вест».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых МГМСУ в 2002 и 2003 гг. и Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА», Москва - 2004 г. и на совместном заседании кафедр.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

1. Депрессии в общемедицинской практике // Медицинская консультация.

- 2002. - № (1) 33. - С. 4-6. Мамедов Ф.М., Мамедова P.M., Горожанкина Е.А.

2. Рецепторы серотонина, биохимия и фармакология селективных серотонина позитивных антидепрессантов // Медицинская консультация.

2002. - № (1) 33. - С. 8-12. Мамедова P.M., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

3. Качество жизни пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Медицинская консультация. - 2002. - № (2) 34. - С. 14-16. Горожанкина Е.А.

4. Фармакологическое действие антидепрессантов - селективных ингибиторов реаптейка серотонина // Медицинская консультация. - 2002.- № 3.

- С. 26-30. Мамедова Н.И., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

5. Некоторые аспекты терапии соматогенных депрессий и повышения качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Медицинская консультация. - 2002. - № 4. - С. 1320. Горожанкина Е.А.

6. Возможности применения серотонин-позитивных антидепрессантов и повышения качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Независимый психиатрический журнал. -№ 1. 2003. - С. 56-62. Горожанкина Е.А.

7. Возможности терапии вторичной гипотимии больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология.

2003. - № 5. - С. 45-47. Марков Б.П., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

8. Некоторые аспекты коррекции психологического статуса пациентов с болевым синдромом височно-нижнечелюстного сустава // Новое в стоматологии. - 2003. - № 1. - С. 30-33. Марков Б.П., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

9. Возможности терапии депрессии у больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Сб. научн. тр. Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М.: МГМСУ, 2004. - С. 182-184. Марков Б.П., Мамедов Ф.М., Горожанкина Е.А.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 6 рисунков. Список литературы включает 157 источников: 134 на русском, 23 на иностранных языках.

Практические рекомендации

1. При планировании ортопедического лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо учитывать наличие сопутствующей аффективно-депрессивной симптоматики.

2. В комплексе лечебных мероприятий больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо применение антидепрессантов. Особенно рекомендуется применение серотониновых тимоаналептиков, обладающих мощным гипотимическим и собственно антиноцицептивным действием, доказанным преимуществом клинической эффективности при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуемые препараты и дозы: флуоксетин - 20 мг 1 раз; феварин - 100 мг 1 раз; паксил - 20 мг 1 раз.

3. Рекомендуется применять в практической работе предложенную шкалу оценки клинической симптоматики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, являющуюся простым, объективным и доступным способом клинической интерпретации имеющейся информации.

4. Для объективной оценки качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава рекомендуется применение предложенной в рамках данной работы специализированной шкалы МОКС, разработанной для оценки заболеваний с патологией синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуется в качестве критерия оценки эффективности проведенного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава использовать показатели качества жизни.

5. Для повышения объективности оценки эффективности проведенного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и информативного, доказательного сравнения его с другими видами вмешательства, рекомендуется использовать предложенный индекс эффективности терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и полученные числовые значения эпидемиологических рисков.