Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

п

На правах рукописи

ХАЧАТУРЯН Эмилия Эдуардовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.01.14 - стоматология 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

18 т1 ш

005531620

005531620

На правах рукописи

ХАЧАТУРЯН Эмилия Эдуардовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.01.14 - стоматология 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Караков Карев Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психотерапии психолого-социального факультета РНИМУ ИМ.Н.И. Пирогова Гарданова Жанна Робертовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук,

профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Мнргазнзов М.З. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт»

Исаев В.Н.

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела медицинской психологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Голубев М.В.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится "_" _2013 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан "_"_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медпцпнекпх наук, профессор КППАРПСОВЛ Е.С.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является широко распространенным явлением стоматологической практики. Существует большое количество синонимов этого термина, включая такие, как височно-нижнечелюстное расстройство, краиио-мандибулярный синдром, темпоро-мандибулярный болевой дисфункциональный синдром, артнкуляционно-окклюзионный и т.д. (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002)

Больные с болевой дисфункцией ВНЧС предъявляют жалобы на боли в области сустава, уха, лица, головные боли. Наиболее частыми проявлениями болевой дисфункции ВНЧС являются боли в структурах, которые связаны с височно-нижнечелюстным суставом - боли в жевательных мышцах, усиливающиеся при движениях нижней челюсти; ограничение диапазона подвижности челюсти; щелканье или «запирание» сустава. Характерным является ограничение открывания рта из-за боли, ощущение тяжести и скованности в области сустава. Иногда боли могут возникать только при попытках движеши нижней челюстью, а иногда бывают самопроизвольными (Kafas Р, Leeson R., 2006). Нередко больные отмечают, что не могут найти удобного положения для челюсти, особегаю при чтении, при попытке заснуть. Больные тревожны или подавлены, а зачастую страдают от того и другого. У них снижен аппетит, нарушен сон, развивается неверие в выздоровление (Ивасенко П.И. и соавт., 2009).

Существуют две наиболее часто используемые классификации. Американская Академия Рото-лицевой Боли делит дисфункцию ВНЧС на: 1) мытечно-связочную -многенпую, и 2) суставно-связанную - артрогенную. Эти два типа могут быть представлены одновременно, и тогда можно говорить о смешанной болевой дисфункции ВНЧС. Также существует вторая классификация, основанная на Исследовательских Диагностических Критериях для височно-нижнечелюстного расстройства. Эти критерии заключают в себе подробные алгоритмы постановки диагноза по двум различным осям. I ось содержит показатели клинической диагностики; П ось служит для оценки психологического статуса и уровня психосоциальной дезадаптации, связанной с дисфункцией ВНЧС (Epker J, Gatchel RJ, 1999; Bernhardt О, Mack F, 2005; De Leeuvv, 2008).

В этиологии и патогенезе болевой дисфункции ВНЧС имеют значение как окклюзионные нарушения с патологическими процессами в зубочелюстной системе, жевательных мышцах, так и неврологические, гормональные и психоэмоциональные нарушения (Баданин В.В., 2000, Хватова В.А., 2000; Сивовол С.И., 2002). Установлено, что психологические факторы играют важную роль в возникновении и поддержании болевой дисфункции ВНЧС (Abraham Е. et al., 1997; Glaros A.G. et al., 2004).

Диагностика и лечение больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и медицинской психологии. Большое количество ошибок в диагностике синдрома болевой дисфункции ВНЧС свидетельствует о необходимости дальнейших исследований по разработке диагностической стратегии при данной патологии (Сивовол С.И., 2005).

Методы лечения больных с болевой дисфункцией ВНЧС могут простираться от простых практик лечения, анальгезии, шинной терапии, нормализации окклюзии до применения психотропных препаратов и психотерапии (Koh Н, Robinson PG., 2003). Такие методы, как терапия ультразвуком и электромиостимуляция, показали свою эффективность, но не так часто используются (МоЫ ND, Ohrbach RK, 1990). В ряде работ отмечается высокая терапевтическая эффективность от использования чрескожной электронейростимуляции (Казарина Л.Н., 2000).

По мнению большинства авторов, в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия (Moura M.D., Senna M.I., Madureira D.F. et al., 2008), физиотерапия, психотерапия (Пузин M.H. и др., 1998). Не вызывает сомнений, что включение в терапию больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС психокоррекционных методов является насущной необходимостью (Pekiner F.N. et al., 2008). Копштивно-поведенческая психотерапия (КПП) и БОС-терапия признаны эффективными методами лечения болевой дисфункции ВНЧС, однако исследование совместного проведения КПП и БОС-терашш ранее не проводилось, а использование КПП вместе с шинной терапией и нормализацией окклюзии дало обратный результат (Dworkin S.F. et al., 2002).

Таким образом, разработка показаний к проведению того или иного терапевтического метода требует дальнейших исследований, что и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: разработка комплексной программы диагностики и дифференцированной терапии для больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования

1. Проанализировать составляющие патологического процесса при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Изучить взаимосвязи характеристик болевого синдрома и психоэмоционального состояния больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

3. Разработать диагностический алгоритм для больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

4. Оценить влияние психоэмоционального состояния на эффективность ортопедического лечения больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

5. Оценить эффективность применения физиотерапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

6. Оценить эффективность БОС-терапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

7. Оценить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

8. Оценить эффективность совместного проведения когнитивно-поведенческой психотерапии и БОС-терапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

9. Разработать показания и противопоказания для проведения различных терапевтических методов у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна исследования

Впервые на основе клинического и психологического исследований сформулированы представления о ведущей роли состояния жевательных мышц и психологического состояния в возникновении и развитии болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, разработана комплексная программа диагностики и дифференцированной терапии для больных с болевой дисфункцией ВНЧС.

Проведено теоретическое и клинико-практическое обоснование выделения «соматогенного» и «соматоформного» вариантов болевой дисфункции височио-нижиечелюстного сустава. Выявлена взаимосвязь интенсивности болевого синдрома у больных с болевой дисфункцией ВНЧС с выраженностью изменений психоэмоционального состояния, прежде всего тревожности и неудовлетворенности в сочетании с импульсивностью и агрессивными тенденциями, а также снижением качества жизни.

Установлено, что при болевой дисфункции ВНЧС результаты ортопедического лечения ниже у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценке состояния своего здоровья и ситуации в целом, что как раз свойственно больным с «соматоформным» вариантом болевой дисфункции ВНЧС.

Обнаружено, что использование психотерапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не только улучшает психическое состояние больных, но и способствует снижению интенсивности боли и устранению звуковых явлений в суставе.

Показано, что в ходе когнитивно-поведенческой психотерапии редукция основных жалоб (боль, звуковые явления, ограничение подвижности) у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава происходит параллельно с уменьшением выраженности негативных переживаний. Так, снижение интенсивности боли в результате КПП сопряжено с редукцией астенодепрессивной симптоматики и зависит от исходной выраженности депрессивных и ипохондрических переживаний. В свою очередь, уменьшение звуковых явлений сопряжено с редукцией тревоги и зависит от исходной выраженности тревожной, ипохондрической и конверсионной симптоматики.

Впервые при болевой дисфункции ВНЧС проведен сравнительный анаши эффективности БОС-терашш, когнитивно-поведенческой психотерапии и физиотерапии. Установлено, что результаты отдельных психотерапевтических методик сравнимы между собой по окончании курса лечения, но по прошествии года они сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивно-поведенческой психотерапией. Наибольшей эффективности при болевой дисфункции ВНЧС можно достигнуть при совместном применении КПП и БОС-терашш.

Выявлены предикторы эффективности исследуемых методов терапии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Физиотерапия - при сохранении позитивной настроенности и социальной адаптированности в отсутствии выраженных тревожно-ипохондрических переживаний. Когнитивно-поведенческую психотерапию целесообразно применять у пациентов, обнаруживающих тревожно-депрессивную симптоматику, БОС-терапию у

больных с тревогой без истерических и ипохондрических проявлений, а их совместное проведение при высоком уровне тревожности, ипохондрической настроенности, неуверенности, пессимистичности, стремлении привлечь внимание окружающих к себе и своим проблемам. На основании полученных данных разработаны показания к применению различных терапевтических методов у данной категории больных.

Практическая значимость исследования заключается в формировании практически ориентировашплх программ применения различных терапевтических методов при лечении больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Разработанные терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения и улучшит качество жизни больных с болевой дисфункцией ВНЧС.

Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с болевой дисфункцией ВНЧС для прогнозирования эффективности различных терапевтических методов при данной патологии. Результаты исследования позволяют более дифференцировано проводить лечение больных с болевой дисфункцией ВНЧС.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Основными составляющими болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются состояние жевательных мышц и психоэмоциональное состояние, а состояние окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава играет второстепенную роль.

2. Детальный анализ этиологических факторов и клинических проявлений позволяет говорить о наличии двух вариантов болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: «соматогенного» и «соматоформного».

3. Выраженные тревожно-депрессивные переживания -озабоченность состоянием своего здоровья, чрезмерная фиксация на своих ощущениях, пессимистическая оценка ситуации - снижают эффективность ортопедического лечения при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

4. Физиотерапия, БОС-терапия и когнитивно-поведенческая психотерапия являются эффективными методами помощи больным с болевой дисфункцией ВНЧС. Результаты БОС-терапии и когнитивно-поведенческой психотерапии сравнимы между собой по окончании курса лечения, но через год сохраняются только у больных, зашшавшихся когнитивно-поведенческой психотерапией.

5. Выделенные предикторы эффективности физиотерапии, БОС-терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии и сочетанной терапии у больных с болевой

дисфункцией ВНЧС позволяют более дифференцированно назначать терапевтические методы и повышать эффективность проводимого лечения.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (04.03.2013 г.).

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального меднко-биологического агентства».

Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 201 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал содержит 35 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 328 источников, из которых 140 на русском языке.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и терапии

Для решения поставленных задач в исследование включено 252 больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), находящихся на лечешга у врача-стоматолога. Клиническая картина у обследованных больных была представлена субъективным симптомами в виде жалоб на боль и звуковые явления в области ВНЧС, смещения нижней челюсти, затруднения при открывании рта и пережевывании пищи, головные боли, ощущения заложешюсти уха, эмоциональную лабильность, тревогу, плохое настроение, нарушение сна.

Средний возраст обследованных 52,8 ± 7,43 года (от 32 до 64 года) (таблица №1).

Таблица № 1. Возрастная характеристика больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстпого сустава

Показатель Возрастная группа Всего

до 40 лет 40-50 лет 51-60 лет 61 год ц старше

Число больных, абс. 23 78 122 29 252

Число больных, % 9 31 49 12 100

Женщины составляли большинство - 161 (64 %), мужчин было 91 (36 %). В основном больные имели среднее или среднее специальное образование (68 %), 59 % работали (таблица № 2).

Таблица № 2. Характеристика больных с болевой дисфункцией височно-нижнечешостного сустава по уровню образования__

Показатель Образование Всего

средпее средпее специальное неоконченное высшее высшее

Число больных, абс. 95 78 5 74 252

Число больных, % 37 31 2 30 100

При обследовании больных оценивался соматический и психологический статусы.

Стоматологическое обследование заключалось в комплексном определении жалоб и подробном изучении анамнеза пациента, визуальном и пальпаторном методах исследования. При осмотре определяли состояние кожных покровов в области мышц лица и ВНЧС, наличие асимметрии лицевой мускулатуры, обусловлешгой, как правило, смещением нижней челюсти. Отмечалось наличие или отсутствие гипертрофии жевательной мускулатуры. Определялась функция ограничения при движениях в ВНЧС, изучалась последовательность и степень бокового смещения нижней челюсти при открывании рта, наличие хруста, щелканья.

При пальцевом обследовании мышц, участвующих в движении нижней челюсти (поверхностная, сравнительная, бимануальная, клещевая), выявлялись участки гипертрофии, уплотнения мышечной ткани, их размеры и степень уплотнения, болезненность, зоны иррадиации боли.

Наиболее характерными признаками клинического проявления заболевашгя являются: боль и звуковые явления в области ВНЧС, ограничения открывания рта,

21-40

баллы

61-80

81-100

Рисунок № 2. Распределение больных с болевой дисфункцией ВНЧС в зависимости от показателей ВАШ.

Для исследования жевательной эффективности зубочелюстной системы применяли методику Е. С. Гельмана (1978).

С целью изучения периферической иннервации жевательных мышц проведено электромиографическое обследование, с помощью которого осуществляли регистрацию суммарной ингерференцированной ЭМГ жевательных мышц с двух сторон. Для определения взаимоотношений анатомических элементов ВНЧС проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ).

Оценка психического состоянии проводилась на основе клинической шкалы (КШ). КШ - разработана для стандартизированной оценки психического статуса больных (Атександровский Ю.А., 2007). При обследовании по единым критериям содержания и степени выраженности психопатологических синдромов (тревога, обсессивно-фобический, ипохондрический, неврастенический, депрессивный, истерический) определялся психопатологический профиль больного.

Клинико-психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакторный метод исследования личности (СМОЛ) (Зайцев В .II, 20018), шкала депрессии Бека (Beek А.Т., Steer R.А., 1989), шкала тревоги Спилбергера (Spielberger С. D., 1970), Шкала враждебности (ШВ), Торонтская шкала алекситимии (ТША),.

Качество жизни (КЖ) больных оценивалось с помощью шкалы Nottingham Health Profile (NHP), позволяющей проводить количественную оценку качества жизни (Hunt S., etal., 1981).

Для оценки эффективности терапии отобрано 150 пациентов. Всем обследованным проводилось ортопедическое лечение. Перед началом терапии методом случайного отбора было сформировано 5 терапевтических групп: 1) 30 больных, которым проводилась физиотерапия (ФТ); 2), 30 больных, которым проводилась БОС-терапия (БОС); 3) 30 больных, которым проводилась когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП); 4) 30 больных, которым совместно проводилась КПП и БОС-терапия (КПГ1+БОС); 5) 30 больных, которым проводилось только ортопедическое лечение (ОЛ).

До начала лечения все группы были сопоставимы по возрасту и полу, структуре и выраженности психопатологических синдромов (таблица № 2).

Таблица № 3. Распределение больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по возрасту, полу, длительности заболевания,

психопатологическим синдромам

Показатель Терапевтическая группа Всего (п = 150)

ФТ (и = 30) БОС (л = 30) КПП (я = 30) КПП+Б ОС (и = 30) ОЛ (и = 30)

Средний возраст, лет 51,9 ± 3,13 52,2 ±4,11 53,9 ±2,4 55,9 ±3,1 3 53,2 ±4,11 53,8 ±7,73

Мужчины 13 11 11 9 8 42

Женщины 17 19 19 21 22 108

Дтительность заболевания, лет 7,8 ±3,9 8,1 ±2,4 8,2 ±3,4 7,6 ± 4,6 8,4 ±3,5 8,3 ± 3,4

Депрессивный 17 18 13 18 17 83

Тревожный 12 19 15 10 18 74

Ипохондрический 10 9 8 10 7 44

Истерический 6 7 5 6 8 32

Обсессивно-фобический 2 2 3 2 4 13

Качество жизни (ОС) больных оценивалось с помощью шкалы Nottingham Health Profile (NHP), позволяющей проводить количественную оценку качества жизни (Hunt S., etal., 1981).

Для оценки эффективности терапии отобрано 150 пациентов. Всем обследованным проводилось ортопедическое лечение. Перед началом терапии методом случайного отбора было сформировано 5 терапевтических групп: 1) 30 больных, которым проводилась физиотерапия (ФТ); 2), 30 больных, которым проводилась БОС-терапия (БОС); 3) 30 больных, которым проводилась когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП); 4) 30 больных, которым совместно проводилась КПП и БОС-терапия (КПП+БОС); 5) 30 больных, которым проводилось только ортопедическое лечение (ОЛ).

До начала лечения все группы были сопоставимы по возрасту и полу, структуре и выраженности психопатологических синдромов (таблица № 2).

Таблица № 3. Распределение больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по возрасту, полу, длительности заболевания,

психопатологическим синдромам

Показатель Терапевтическая группа Всего (п = ISO)

ФТ (/1 = 30) БОС (л = 30) КПП (я = 30) КПП+Б ОС (и = 30) ОЛ (я = 30)

Средний возраст, лет 51,9 ±3,13 52,2 ±4,11 53,9 ±2,4 55,9 ±3,1 3 53,2 ±4,11 53,8 ±7,73

Мужчины 13 11 11 9 8 42

Женщины 17 19 19 21 22 108

Длительность заболевания, лет 7,8 ±3,9 8,1 ±2,4 8,2 ±3,4 7,6 ± 4,6 8,4 ±3,5 8,3 ± 3,4

Депрессивный 17 18 13 18 17 83

Тревожный 12 19 15 10 18 74

Ипохондрический 10 9 8 10 7 44

Истерический 6 7 5 6 8 32

Обсессивно-фобический 2 2 3 2 4 13

Больные обследованы трижды: первый раз - при включении в исследование (не ранее чем через месяц после окончания предыдущего курса лечения); второй раз - после проведения основного курса лечения с использованием того или иного метода (через 8 недель); третий раз - через 12 месяцев от начала исследования. После курса лечения обследованы все пациенты, включенные в исследование. Через год не удалось обследовать 18 больных (15 - в связи с отказом от обследования, 3 - из-за смены места жительства).

Методы лечения

Всем пациентам назначалось ортопедическое лечепне. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия включали в себя нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов: избирательное пришлифовывание зубов, изготовление временных и постоянных окклюзионных шип и протезов (съемные и несъемные), ортодонтических аппаратов и трейнеров.

Физиотерапия включала методики лазеротерапии и чрезкожной электроиейростимуляции. Лазеротерапия проводилась с помощью физиотерапевтической лазерной установки «УЛФ-01» на расстоянии 50-60 см от излучателя при плотности мощности до 5 мВт/см2 по 1 мин. в течение 8-10 сеансов. Методика лазеротерапии заключается в облучении расфокусированным лучом (диаметром до 30 мм) области ВНЧС и жевательных мышц. Нгакоэнергетическое лазерное излучение, основными свойствами которого являются когерентность (совпадение всех фаз световых волн в пространстве и времени), поляризованность (поперечность световых волн по отношению к направлению луча) и монохроматичность (одночастотность волн), обладает болеутоляющим действием и стимулирует местные репаративные процессы.

С целью релаксации жевательных мышц, улучшения кровоснабжения в области ВНЧС и снятия болевых ощущений применяли низкочастотную импульсную терапию нервных окончаний с использованием электростимулятора «OMRON El» («OMRON CORPORATION», Япония). При этом осуществляли коррекцию режима электростимуляцни жевательных мышц, ориентируясь на данные ЭМГ. Курс лечения составлял 10-12 процедур. Дополнительно назначали массаж околоушно-жевательной области и мышц плечевого пояса.

БОС-терапия проводилась с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применялся альфа-стимулирующий тренинг. При проведешш процедуры, два электроэнцефалографических электрода располагались в правой лобной и затылочной

областях (монтаж электродов F-4, 0-2) и фиксировались при помощи электроэнцефалографической пасты Теп-20. Пассивный электрод прикреплялся к мочке уха. Пациентам предлагалось с закрытыми глазами увеличивать частоту возникновения сигнала обратной связи (то есть увеличивать альфа-активность). После окончания сеанса происходило обсуждение его результатов. Продолжительность тренинга составляла 30 мин, частота занятий 3 раза в неделю. Курс состоял из 12-15 занятий.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) проводилась индивидуально и в группах по 4-6 пациентов 2 раза в неделю, всего 12 сеансов. Индивидуальная сессия продолжалась 50 минут, групповое занятие 1,5 часа. Первые встречи проходили с частотой два раза в неделю, последующие - еженедельно. Результатом психотерапии было формирование у пациента навыков осознания автоматических мыслей и убеждений, их оценки и конфронтации с ними, с последующей трансформацией в более конструктивные. Проводимая КПП была четко структурирована. Пациент получал специально разработанное краткое пособие по проведению когнитивной терапии. В обязательном порядке выдавались домашние задания и осуществлялся контроль их выполнения.

Оценка эффективности лечения производилась на основе подсчета удельного веса так называемых респондеров, т.е. пациентов, состояние которых заметно улучшилось, и нонреспондеров - тех, у кого состояние улучшилось незначительно или осталось без изменений. В подгруппу респондеров включали больных с уменьшением интенсивности болевых ощущений на 20 и более баллов ВАШ и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или остались без изменений.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0. Помимо описательной статистики использовались: критерий Вилкоксона для анализа динамики изменений количественных признаков до и после лечения; коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления связи исходных показателей с результирующими сдвигами.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день биопсихосоциальная модель, предложенная Дворкиным и др. (1992) является наиболее популярна концепцией болевой дисфункции ВНЧС. Как следует из названия, данная концепция принимает во внимание биологические, психологические и социальные факторы (рисунок № 3).

Рисунок № 3. Факторы участвующие в возникновении и развитии болевой дисфункции ВНЧС

Пациенту с дисфункцией ВНЧС приходится иметь дело с биологической проблемой (проводящие пути болевой чувствительности); психологическими проблемами (эмоциональные и поведенческие факторы - как причина и следствие) и социальными проблемами (межличностные отношения). Кроме того выделяются иредраеполатающе, инициирующие и сохраняющие факторы.

Для формирования представлений о роли психологических факторов в развитии болевой дисфункции ВНЧС предпринято комплексное исследование, направленное на уточнение структуры этиологических факторов. Прежде всего, были проанализирована структура психотравмирующих ситуаций предшествующих развитшо болевой дисфункции ВНЧС (таблица № 4).

Нередко у одного пациента присутствовали одновременно два и более фактора, что свидетельствует о значительной роли психологических факторов в развитии болевой дисфункции ВНЧС.

Таблица № 4. Сведения о наличии психотравмирующих ситуаций, которые предшествовали развитию синдрома жжения в полости рта.

Психотравмирующие факторы Кол-во больных %

Острая стрессовая ситуация 45

Смерть или тяжелая болезнь близких родственников 9

Психотравмирующая ситуация в семье 22

Изменение социального положения 45

Изменение жизненного стереотипа 32

Хроническая психологическая травма 87

Конфликтные отношения в семье 29

Конфликтная ситуация на работе 76

Нехватка денежных средств 18

Проблемы с детьми 21

Наличие в семье инвалида 12

Соответственно, в большинстве случаев при болевой дисфункции ВНЧС зафиксированы сочетания различных факторов, дополняющих друг друга. Выявленные комбинации факторов позволяют говорить лишь о превалировании роли тех или иных факторов в развитии патологического процесса (таблица № 5).

Таблица № 5. Выявленные комбинации факторов у больных с болевой дисфункцией ВНЧС

Группы факторов Число больных %

Превалирование биологических факторов 79 31,35

Превалирование психологических и социальных факторов 107 42,46

Примерно равная роль 66 26,19

биологических, психологических и социальных факторов

Из представленных данных следует, что основная часть пациентов, включенных в исследование, обнаруживает превалирование психологических и социальных факторов, а у примерно четвертой части пациентов выделить ведущую роль тех или нных факторов не представляется возможным.

На начальном этапе исследования были проанализированы составляющие, участвующих в возникновении и развитии болевой дисфункции ВНЧС: состояние мышц, состояние окклюзии, эмоциональное состояние и состояние сустава (Рисунок № 4).

Рисунок № 4. Составляющие, участвующие в возникновении и развитии болевой дисфункции ВНЧС

Все больные с болевой дисфункцией ВНЧС обнаруживали те или иные признаки психологической дезадаптации. Анализ распределения всех больных, включенных в исследование, в зависимости от высоты профиля СМОЛ позволил выделить три подгруппы: а) с легкой психологической дезадаптации (показатели по всем клиническим шкалам находятся в диапазоне 50-60 Т-баллов) - 35 % больной, б) с умеренно выраженной (показатели по одной или более клиническим шкалам в диапазоне 61-65 Т-баллов) - 29 % больных, в) с выраженной психологической дезадаптацией (показатели по одной или более клиническим шкалам выше 65 Т-баллов) - 36 % больных (рисунок №. 5).

Рисунок №. 5. Распределение больных (%) в зависимости от степени психологической дезадаптации

Наиболее характерными признаками болевой дисфункции ВНЧС являются: боль, звуковые явления в области ВНЧС, ограничения открывания рта, смещения нижней челюсти (НЧ), затруднения при открывании рта и пережевывании пищи, головные боли, ощущения заложенности уха (рисунок №. 6).

дисфункцией ВНЧС

После проведенного анализа, часто встречающихся и повторяющихся жалоб, установлено, что различные сочетания этих симптомов встречаются в четыре раза чаще, чем изолированно.

Анализ данных опросника боли МакГилла (МР(3) также выявил умеренную выраженность болевых ощущений: суммарный ранговый индекс боли составил 14,8+0,71 баллов, по сенсорной шкале - 7,7+0,51, по аффективной - 5,2+0,29, по эвалюативной -1,9+0,08 баллов. Наиболее часто больные описывали свою боль как тянущую (64,8%), ноющую (55,3%), схватывающую (32,9%), давящую, колющую, пульсирующую (по 24,5%), распирающую (20,2% больных). Боль вызывала чувство тревоги и страха, утомляла (по 48,9%), обессиливала (39,3%), угнетала (30,8%), раздражала (26,5% больных). Большинством больных (44,6%) боль воспринималась как помеха.

Выявлено, что интенсивность болевых ощущений больных с болевой дисфункцией ВНЧС зависит от выраженности психических изменений: наибольшей интенсивностью болевого синдрома отличались пациенты с выражешюй психологической дезадаптацией, что подтверждает данные других исследований, получешше иа пациентах с хронической болью.

Установлена взаимосвязь выраженности боли с психологическими особенностями больных. Болевое восприятие оказалось взаимосвязанным с выраженностью невротических расстройств и склонностью к ипохондрическим фиксациям, истерическими тенденциями, повышенным уровнем тревожности, напряженности, чувствительности к психологическим стрессовым воздействиям. У пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС, кроме указанных взаимосвязей, было обнаружено, что наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для тех больных, которые отличаются сочетанием признаков полярных личностных структур - склонности к агрессивности и импульсивности с неуверешюстью в себе, тревожностью, легко возникающим чувством вины, повышенным кошролем поведения.

Были выявлены факторы, влияющие на снижение качества жизни больных с болевой дисфункцией ВНЧС - оказалось, что оно обусловлено в основном негативным восприятием больными необходимости лечиться и изменением отношения близких. На качество жизни влияла также интенсивность болевых ощущений и определенные психологические особенности больных: неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, ощущение несправедливости и враждебности со стороны окружающих, шикая психолопиеская стрессоустойчивость, застреваемость на отрицательных эмоциях.

Таким образом, интенсивность болевого синдрома у больных с болевой дисфункцией ВНЧС взаимосвязана с выраженностью изменений психоэмоционального состояния, прежде всего тревожности и неудовлетворенности в сочетании с импульсивностью и агрессивными тенденциями, а также снижением качества жизни.

К развитию болевой дисфункции ВНЧС приводит широкий круг нарушений, однако, основное значение имеют нарушения в суставе, мышечном аппарате и психологические характеристики. В практике психосоматических расстройств традиционно принято выделять (Смулевич А.Б., 200) «соматогенные» расстройства, представляющие собой соматическую патологию усиленную психическими расстройствами конверсионными, тревожно-фобическими и другими, и «соматоформные» расстройства, по своей сути психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств. Рассмотрение болевой дисфункция ВНЧС с психосоматических позиций предполагает возможность выделения «соматогенного» и «соматоформного» вариантов патологического процесса.

Основным показателем для разграничения «соматогенного» и «соматоформного» вариантов болевой дисфункции ВНЧС является наличие или отсутствие патологических изменений в ВНЧС. Так если при болевой дисфункции ВНЧС обнаруживается поражение сустава, то ее следует расценивать как «соматогенную», а если таковое отсутствуют, то как «соматоформнуто».

Для сравнения выраженности психопатологической симптоматики при «соматогенной» и «соматоформной» болевой дисфункции ВНЧС проведен анализ обобщённых (модальных) профилей выраженности психопатологических синдромов по Клинической шкале. В каждой из групп присутствовали больные с депрессивным, тревожным, конверсионным, неврастеническим и ипохондрическим синдромами различной степени выраженности.

При сравнении клинико-психологических показателей, характерных для каждой из групп, обнаружен ряд межгрупповых различий. Так, по оценке психопатологических синдромов депрессивная симптоматика более выражена при «соматоформной», чем при «соматогенной» болевой дисфункции ВНЧС. У больных с «соматогенной» болевой дисфункцией депрессия сочетается с явлениями тревоги, а при «соматоформной» помимо тревожно-депрессивных переживаний присутствует высокий уровень ипохондричности и тенденция к конверсиннным проявлениям.

По данным других оценочных шкал для «соматогенной» болевой дисфункцией ВНЧС свойственна выраженная личностная тревожность и высокий уровень

враждебности и алекситимии, для «соматоформной» помимо выраженной реактивной тревожности высокий уровень алекситимии.

Анализ профилей СМОЛ обнаружил, что при «соматогенной» болевой дисфункции имеет место повышение по шкалам невротической триады и снижение по шкале «гипомании», при «соматоформном» - конверсионный характер профиля и повышение по шкале «гипомании».

Как видно из таблиц, средние значения показателей по шкале депрессии Бека, подшкалам тревоги Спилбергера и Торонтской шкале алекситимии достоверно выше в группе больных с «соматоформной» болевой дисфункцией ВНЧС, чем в группе с «соматогенной». В группе больных с «соматоформной» болевой дисфункцией ВНЧС не встречались лица с отсутствием тревоги или эпизодических ее проявлений. Преобладали высокие показатели тревоги и показатели, характерные для панических расстройств. При болевой дисфункции ВНЧС уровень депрессии по шкале Бека соответствовал большому и малому депрессивным эпизодам, а при «соматогенной» только малому депрессивному эпизоду ми отсутствию депрессии (таблица № 6).

Таблица № 6. Достоверность различий показателей шкал: тревоги Спилбергера, алекситимии и депрессии Бека у больных с «соматоформной» и «соматогенной» болевой дисфункции ВНЧС (критерий Манна-Уитни)

личностная реактивная алекентпмня депрессия

Показатели тревога тревога

«соматоформцая» 61,00 14,50 65,50 25,50

0,79 0,93 0,98 0,23

«соматогенная» 15,00 4,00 13,50 9,00

0,69 0,48 0,47 0,08

Установлено, что встречаемость высоких значений по шкале депрессии Бека в группе больных с «соматогенной» болевой дисфункцией ВНЧС достоверно ниже, чем в исследуемой группе пациентов с «соматоформной» болевой дисфункцией ВНЧС. Кроме того, в группе больных с «соматоформной» болевой дисфункцией ВНЧС преобладали высокие показатели по шкале депрессии Бека. В группе больных с «сомотогешюй»

распределение показателей носило более размытый характер. Встречаемость средних показателей по шкале депрессии Бека существенно не отличалась. Аналогичное соотношение .между сравниваемыми группами зафиксировано и в отношении показателей СМОЛ. При этом оценка интенсивности боли у пациентов с «соматогенной» по шкале ВАШ не уступала интенсивности боли у больных с «соматоформной» болевой дисфункцией ВНЧС.

Разработанный алгоритм разграничения «соматогенной» и «соматоформной» болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава включает в себя оценку состояния ВНЧС и других суставов, жевательной мускулатуры, и психического состояния. Болевую дисфункцию ВНЧС следует расценивать как «соматоформную» при отсутствии патологических изменений в ВНЧС, наличии боли в других суставах и частях тела, выявлении широкого спектра психопатологических проявлений, умеренных и выраженных тревожпо-депрессвных переживаниях (рисунок № 7).

Рисунок № 7. Алгоритм разграннчешм «соматогенной» и «соматоформной» болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Таким образом, в возникновении и развитии болевой дисфункции ВНЧС велика

роль психологических факторов, что делает целесообразным рассмотрение данной патологии с психосоматических позиций. Можно рассчитывать, что использование психосоматического подхода при разработке терапевтической стратегии у больных с болевой дисфункции ВНЧС будет способствовать повышению эффективности лечения.

Данные полученные при определении влияния психоэмоционального состояния больных с болевой дисфункции ВНЧС на результаты ортопедической терапии и физиотерапии, свидетельствую о том, что их эффективность при болевой дисфункции ВНЧС ниже у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценкой состояния своего здоровья и ситуации в целом. Итоги исследования являются еще одним основанием для включения в комплексное лечение больных с болевой дисфункции ВНЧС психотерапевтических методик.

Для изучения эффективности терапии болевой дисфункции ВНЧС проведено исследование эффективности каждого из оцениваемых методов: ортопедическое лечение, физиотерапия, БОС-терапия и КПП. Оценка результатов лечения осуществлялась в двух аспектах: оценка общей эффективности по сравнению с ортопедическим лечением и выявление структуры изменений в состоянии больных после терапии.

Анализ результатов лечения (рисунок № 8) выявил приблизительно одинаковую эффективность БОС-терапии и КПП при болевой дисфункции ВНЧС, однако структура динамики клинико-психологических показателей различается. При БОС в большей степени, чем при КПД снизилась интенсивность обсессивно-фобических переживаний, а КТ показала свое преимущество в отношении редукции депрессивной симптоматики.

Согласно полученным данным, совместное применение КПП и БОС-терапии в рамках комплексного лечения ведет к изменениям не только клшшко-психологических показателей, отражающих текущее психоэмоциональное состояние пациентов, но и показателей, характеризующих более постоянные во времени характеристики личности, в частности фиксируемой опросником СМОЛ тревожно-депрессивной и астеноипохондрической симптоматики. Это может служить основанием для вывода о более глубоком и стабильном характере изменений, достигаемых применением комплексного лечения, включающего в себя КПП и БОС.

БОС+КПП

а«*1:'.

нонреспондеры респондеры

Рисунок № 8. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в терапевтических группах

Полученные дшшые свидетельствуют о преимуществе сочеташюй терашш, включающей в себя КПП и БОС, продемонстрировавшей максимальную эффективность.

Оценка отдаленных результатов терашш (через 12 месяцев наблюдения определялась разница между показателями к концу наблюдения и исходными) обнаружила достоверные различия (Р < 0,05) исследуемых показателей в группах КПП и КТ+БОС. В других терапевтических группах таковых не выявлено. Иными словами, улучшение психоэмоционального состояния, достигнутое в результате курса

ортопедической коррекции, ФТ и БОС через год наблюдения нивелировалось. Сохранить результаты терапии удалось лишь у больных, занимавшихся КПП.

Таким образом, проведение КПП позволяет в краткосрочной перспективе добиться у больных с болевой дисфункции ВНЧС заметного улучшения психического состояния за счет снижения уровня тревоги, уменьшения ипохондрических фиксаций и депрессивных тенденций. Однако эти улучшения при БОС-терапии оказываются недостаточно стойкими в долгосрочной перспективе. Вероятно, для сохранения достигнутого терапевтического результата необходимы повторные курсы не реже одного раза в год.

Для выявления предикторов эффективности различных терапевтических методик при болевой дисфункции ВНЧС проведен анализ влияния исходных клинических и психологических характеристик на динамику боли, звуковых явлений в суставе и психоэмоционального состояния в ходе лечения.

Обнаружено, что выраженная ипохондрическая симптоматика, демонстративность и выраждебность являются негативными предикторами результативности КПП. Тревога повышает эффективность БОС, присутствие психоэмоциональных нарушений негативно отражается на эффективности ортопедической коррекции.

Анализ корреляций обнаружил, что на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии в отношении отдельных синдромов влияют различные исходные показатели. Гак, снижение интенсивности боли сопряжено с редукцией астенодепрессивной симптоматики и зависит, в частности, от исходной выраженности депрессии, а также астенических и ипохондрических явлений. Уменьшение звуковых явлений в суставе сопряжено с редукцией тревоги и зависит от исходной выраженности тревожной, ипоховдрической и истерической симптоматики. По всей видимости, больные с истерическими тенденциям! относятся к своим страданиям как к условно желательным, иегюлвзутот болезнь как социально приемлемое средство разрешения конфликтных ситуаций, как способ избежать ответственности, и не расположены к активным действиям по преодолению болезни. Напротив, понимание необходимости собственных усилий в терапевтическом процессе дает положительный результат.

Следует отметить, что измените выраженности тревожных переживаний на фоне КПП взаимосвязано с возрастом и степенью тревоги до начала лечения: чем моложе больной и больше выражена тревога, тем эффективнее психотерапия. БОС-терапня оказалась недостаточно эффективна у пациентов с выраженными обсессивно-фобическим переживаниями, при склонности к конверсионному типу реагирования.

Установлено, что при выборе методики, действенной в отношении депрессивных проявлений, следует руководствоваться выраженностью тревожного и неврастенического

синдромов. Высокие показатели первого указывают на нецелесообразность назначения БОС-терапии. При высоких же значениях второго резонно проводить КПП.

Согласно полученным данным, при ипохондрической симптоматике КПП наименее эффективна у больных с высокими показателями алекситимии и личностной тревожности, а БОС-терапия - в случаях длительного течения заболевания, высокого балла по шкале «паранойяльные изменения» теста СМОЛ и Шкале депрессии Бека. Присутствие у больного, помимо ипохондрической симптоматики, депрессивных переживаний является предиктором сочетанной терапии.

Таким образом, тщательный психологический анализ состояния больных с болевой дисфункции ВНЧС позволяет выявить наиболее прогностически значимые признаки. Выявленные показатели могут рассматриваться в качестве критериев эффективности того или иного терапевтического метода при болевой дисфункции ВНЧС.

Противопоказаний для применения КПП выделить не удалось, так как число побочных эффектов у больных к концу курса психотерапии достоверно не отличалось от такового в группах без психотерапии, Относительным противопоказанием для проведения КПП может быть наличие у пациентов выраженных психических расстройств в виде ипохондрической и истерической симптоматики. В этих случаях следует применять психофармакотерашпо, однако после снижения выраженности психических расстройств психотерапия может стать удачным продолжением лечения.

Полученные результаты способствуют прояснению существующих взглядов на структуру патогенеза болевой дисфункции ВНЧС и значимость различных терапевтических методов в комплексном лечении больных указанной группы. Для осуществления эффективной помощи болышм с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо взаимодействие врачей различных специальностей и участие клинических психологов (рисунок № 9).

В ходе настоящего исследовашм установлено, что выделение «соматогенной» и «соматоформнон» болевой дисфункции ВНЧС позволяет более дифференцированно подойти к проведению терапии больных с данной патологией. Так при «соматогенной» болевой дисфункции основное внимание уделяется ортопедическому лечению и физиотерапии, а при «соматоформной» - психотерапии. Использование когнитивно-поведенческой психотерапии и БОС-терапии приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и улучшению психологического состояния больных, способствуя повышению эффективности терапии, а максимального эффекта удается добиться при сочетанном проведении КПП и БОС-терапии.

Рисунок № 9. Комплексный подход в лечении болевой дисфункции ВНЧС

Анализ возможностей прогнозирования эффективности совместного проведения БОС-терапии и КПП показал, что одним из предикторов уменьшения интенсивности болевых ощущений у больных с болевой дисфункцией ВНЧС на фоне сочетанной терапии является выражешюсть ипохондрических расстройств до начала лечения. Кроме того, сочетанная психокоррекция приводит к значительному уменьшению выраженности болевых ощущений и у пациентов с выраженными тревожно-депрессивными изменениями и у больных с повышенной импульсивностью, то есть у тех пациентов, у которых изолированное использование БОС-терапии было малоэффективным.

Поскольку КПП и БОС-терапия влияют на различные звенья патогенеза болевой дисфункции ВНЧС эффективность сочетанной терапии тем выше, чем в большей степени психологические факторы задействованы в механизмах формирования болевого синдрома, т. е. при «соматоформной» болевой дисфункции ВНЧС.

С учетом данных, полученных при анализе предикторов эффективности оцениваемых методов лечения, разработаны показания к их применению у больных с болевой дисфункцией ВНЧС: при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных БОС-терапии; при выявлении у больных выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также

импульсивности и ригидности целесообразно применение КПП или сочетанной терапии, включающей совместное проведение БОС-терашш и КПП.

Доказано, что включение в терапию больных с болевой дисфункцией ВНЧС психотерапии, позволяет повысить эффективность лечения у всех больных, но в наибольшей степени у больных с «соматоформной» болевой дисфункцией. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показана БОС-терапия; при выявлении ипохондрических и/или выраженных тревожных расстройств необходимо совместное проведение БОС-терашш и КПП.

Таким образом, настоящее исследование показало, что использование психосоматического подхода при разработке терапевтической стратегии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС способствует повышению эффективности лечения. Интенсивность болевых ощущений у больных с болевой дисфункцией ВНЧС взаимосвязана с выраженностью психических изменений и показателями качества жизни больных. С учетом выявленных психологических особенностей больных болевой дисфункцией ВНЧС научно обоснованы подходы к проведению того или иного терапевтического метода.

выводы

1. Основными составляющим патологического процесса при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются состояние жевательных мышц и психоэмоциональное состояние, а состояние окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава играют второстепенную роль.

2. Психоэмоциональное состояние больных с болевой дасфункщшей височно-нижнечелюстного сустава характеризуется сочетанием тревожно-депрессивных переживаний и ипохондрических фиксаций с конверсионной симптоматикой, образующих устойчивый симптомокомплекс. При этом выраженность тревожности, неудовлетворенности своим состоянием в сочетании с импульсивностью и агрессивными тенденциями, а также снижением качества жизни взаимосвязана с интенсивностью болевого синдрома.

3. В возникновении и развипш болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава участвуют соматические и психологические группы факторы, что делает целесообразным рассмотрение данной патологии с психосоматических позиций. Детальный анализ этиологических факторов и клинических проявлений позволяет говорить о наличш! двух вариантов болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: «соматогенного» и «соматоформного».

4. Выделение «соматогенного» и «соматоформного» вариантов болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава способствует более дифференцированно подойти к проведению терапии больных с данной патологией. Так при «соматогенном» варианте основное внимание уделяется ортопедическому лечению и физиотерапии, при «соматоформном» психотерашш.

5. Выраженные тревожно-депрессивные переживания: озабоченность состоянием своего здоровья, чрезмерная фиксация на своих ощущениях, пессимистическая оценка ситуации, снижают эффективность ортопедического лечения при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что подтверждает необходимость проведения психотерашш у данной категории больных.

6. Наибольшая эффективность применения физиотерапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава зафиксирована у больных, сохраштших позитивное настроение и социальную адаптированность, не склонных к выраженным тревожно-ипохондрическим переживаниям, то есть у больных с «соматогенным» вариантом болевой дисфункции ВНЧС.

7. При болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава наиболее эффективно совместное проведение БОС-терапии и когнитивно-поведенческой терапии.

Результаты БОС-терапии и когнитивно-поведенческой психотерапии сравнимы между собой по окончании курса лечения, но через год сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивно-поведенческой психотерапией.

8. Больные с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, отличающиеся повышенной враждебностью и значительной выраженность конверсионной симптоматики склонны отказываться от когнитивно-поведенческой психотерапии и БОС-терапии. Данной группе больных целесообразно изначально назначать другие виды лечения.

9. При болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обнаружены свои позитивные и негативные предикторы эффективности физиотерашш, БОС-терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии и сочетанной терапии. На основе выделенных предикторов эффективности разработаны показания к применению того или иного метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексных лечебно-диагностических программ для пациентов с болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава целесообразно участие широкого круга специалистов, прежде всего — это врач-стоматолог, врач-психиатр и/или психотерапевт, врач-невролог, клинический психолог, а так же физиотерапевт и ревматолог.

2. Для повышения терапевтической эффективности лечебных мероприятий у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава целесообразно выделять «соматогенный» и «соматоформный» варианты патологического процесса.

3. Такие психотерапевтические методы, как БОС-терапия и когнитивно-поведенческая психотерапия, необходимо шире включать в комплексное лечение больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Проводить психотерапию следует дифференцировано с учетом психоэмоциональных особенностей больного.

4. Для выбора метода терапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава целесообразно проводить психологическое обследование на основе стандартизированных психодиагностических опросников (СМОЛ, Торонтская шкала алекситимии, Шкала враждебности) и клинических шкал (Клиническая шкала, Шкала депрессии Бека, Шкала тревоги Спилбергера).

5. Больным с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, отличающимся повышенной враждебностью и значительной выраженность конверсионной симптоматики не целесообразно назначать когнитивно-поведенческую

психотерапию и БОС-терапию в силу частых отказов от терапии и прерывания курса лечения.

6. У больных болевой дисфункциуй височно-нижнечелюстного сустава БОС-терапию следует применять при тревоге в отсутствии выражешшх ипохондрических переживаний и конверсионных проявлений. Когнитивно-поведенческую психотерапию целесообразно назначать при наличии депрессивных проявлений. Для сохранения терапевтического эффекта курсы БОС-терапии необходимо проводить не реже одного раза в год. Сочетанное проведение когнитивно-поведенческой психотерапии и БОС-терапии наиболее целесообразно при выявлении астеноипохондрической и тревожно-депрессивной симптоматики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения ферментативной активности смешанной слюны при пародонтите у лётчиков сверхзвуковой авиации // Пародонтология, 2004. - №4. - С. 35-39. 2. Клинико-диагностические аспекты невралгии тройничного нерва // Журнал Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 2005. - №1. -С.20-24. (соавт. Пузин М.Н.)

3. Применение антиоксидантов в стоматолопш (обзор) // Институт стоматологии, 2007.-№1(34).-С. 105-109.

4. Методы лечения невралгии тройничного нерва (обзор) // Практическая неврология и нейрореабилигация — 2007. - №1. - С.21-24. (соавт. Пузин М.Н.)

5. К вопросу об этиологии невралгии тройничного нерва (обзор)// Практическая неврология и нейрореабилитация — 2007. - №2. - С.34-36. (соавт. Пузин М.Н., Кипарисова Е.С.)

6. Комплексная терапия одонтогешюго неврита луночковых нервов// Практическая неврология и нейрореабилигация — 2007. - №4. - С.16-21. (соавт. Пучин М.Н., Кипарисова К.С.)

7. Неврологические аспекты синдрома дисфункции височно-нижне-челюстного сустава у пациентов пожилого возраста // Сборник научно-практической конференции стоматологов г. Уфа, 2009.-С.11-15.

8. Способы шинирования зубов при лечении синдрома дисфункции височно-нижне-челюстного сустава //International Interdisciplinary Congress"Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology" Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. - 2009. - C.34-35.

9. Стоматологический статус при синдроме дисфункции височно-нижне-челюстного сустава - Florida Probe. //International Interdisciplinary Congress'Trogress in Neuroscience for Medicine and Psychology" Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. - 2009. -C. 17-20.

10. Диагностический алгоритм обследования при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава //Материалы научно-практической конф., посвященной 150 летию Н.Е. Введенского, Волгоград, 2009, - с.16-21.

11. Прогнозирование эффективности БОС - тренинга у больных с невралгией тройничного нерва // Клиническая неврология. - 2009. - № 2. - С. 14 - 17. (соавт. Р.А. Аванесян, В.А., М.Н. Пузин, Арутюнов В.А.)

12. Психологические особешгасти больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 2. - С. 21 - 23. (М.В. Голубев, М.Н. Пузин, А.А. Штелле)

13. Прогнозирование эффективности БОС - тренинга у больных с невралгией тройничного нерва // Клиническая неврология. - 2009. — № 2. — С. 14 - 17. (соавт. Р.А. Аванесян, В.А., М.Н. Пузин, Арутюнов В.А.).

14. Когнитивный аутотренинг в комплексном лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Институт стоматологии. - 2009. - № 3 (42). - С. 22 - 24. (соавт. М.Н. Пузин, М.В. Голубев, А.А. Штелле).

15. Клинические подходы к комплексной лечебной коррекции при дисфункции височно-нижне-челюстного сустава //Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики, диагностики, лечения и реабилитащш соматических заболеваний». Москва. 2010. - с.15-19.

16. Роль стоматолога и психолога в профилактике стоматологической патологии при синдроме болевой дисфункции височно-нижне-челюстного сустава //Альманах клинической медицины. Том VII.- Москва, 2010.- С. 321-325.

17. Диагностика эмоционального состояния пациентов - профилактика рисков в стоматологии при дисфункции височно-нижне-челюстного сустава// International Interdisciplinary Congress'Trogress in Neuroscience for Medicine and Psychology" Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. -2010. -C.22-23.

18. Клиническое изучение биологически обратной связи и возможности применения в качестве средства терапии при болевой дисфункции височно-нижне-челюстного сустава. //Новое в стоматологии. - 2010, №3 - С.63-65.

19. Этиопатогенез синдрома болевой дисфункции височно-нижне-челюстного сустава. Международный конгресс "Нейронаука для медицины и психологии". Судак, Крым, Украина. - 10-21 июня 2011г. - С. 111-115.

20. Стоматологическое обследование при болевой дисфункции височно-нижне-челюстного сустава // Международный конгресс "Нейронаука для медицины и психолопш". Судак, Крым, Украина. 2011. — С. 4-7.

21. Компьютерная диагностика стоматологических заболеваний. // Сборник XI ежегодный научный форум "Стоматология 2011".-М., 2011. - С. 13-16.

22. Критерии психологических нарушений при болевой дисфункции лица.// Альманах клинической медицины. Том VIII.- Москва, 2011. - С. 12-16.

23. Лечение прозопалпш. // Альманах клинической медицины. Том VHI.- Москва, 2011.-С. 25-27.

24. Одонгогенная невралгия (клинические особенности)// Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации соматических заболеваний». Ставрополь, 2011. - С.45-48.

25. Медикаментозная коррекция невралгии тройничного нерва (обзор) // Вестник Медицинского стоматологического института. - № 2.- 2012. - С.64-67 (соавт. Арутюнов В.А., Еремина Н.В.)

26. Диагностические и лечебные подходы при стомалгии // Вестник Медицинского стоматологического института. - № 3. - 2012. - С. 25-27 (соавт. Арутюнов В. А., Еремина Н.В.)

27. Клинико-патогенетические варианты одонтогенной невропатии // Клиническая неврология. - № 3. -2012. - С. 16-18 (соавт. Арутюнов В.А., Еремина Н.В.)

28. Эффективность психофармакотерапии и психотерапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Клиническая неврология. - 2012. - № 4. - С. 27 - 30 (соавт. Котова М.А., Боднева С.Л.)

29. Психокоррекция при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Клиническая неврология. - 2012. - № 4. - С. 30 - 35 (соавт. Боднева С.Л., Котова М.А.)

30. Болевая дисфункция лица: клиника, диагностика// Клиническая неврология. -2013.-№ 1,-С. 20-25 (соавт. ПузинМ.Н.)

31. Височно-шскнечелюстной сустав: патогенез, терапия // Вестник медицинского стоматологического института. - 2013. - № 1. - С. 32 - 37 (соавт. Котова М.А.)

32. Клинические аспекты болезни височно-нижнечелюстного сустава // Вестник медицинского стоматологического института. - 2013. - № 1. — С. 40-45 (соавт. Пузин. М.Н.)

33. Бос-тренинг в комплексной терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава //Клиническая неврология.-2013.-№ 1.-С. 10-15 (соавт. Котова М.А.)

34. Неврологические и стоматологические критерии патологии височно-нижнечелюстного сустава // Вестник стоматологического института. — 2013. — № 1. — С. 20-25.

35. Психологические особенности болезни височно-нижнечелюстного сустава // Клиническая неврология. - 2013. - № 1. - С. 30-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БОС - биологическая обратная связь

БЭА - биоэлектрическая активность

ВАШ - Визуальная аналоговая писала

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

кж - качество жизни

КПП - когнитивно-поведенческая психотерапия

кш - Клиническая шкала

нпвп - нестероидные противовоспалительные препараты

1П - психотерапия

ПФТ - психофармакотерапия

сиозс — селективные ингибиторы обратного захвата серотошша

смол - Сокращенный многофакторный опросник для исследовшшя личности

ССХБ — Ступенчатый Статус Хрошяеской Боли

тт - трштерные точки

ТША — Торонтская шкала алекситимии

ээг - электроэнцефалография (электроэнцефалограмма)

NHP - Ноттшгемский профиль здоровья

ЬШСШуШ - Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

Подписано в печать 31.05.2013 г. Формат 60 х 84 1/16 Усл. п.л. 2,09. Бумага офсетная. Печать офсетная. Заказ № 182. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Издательско-информационный центр «Фабула» 355042, РФ, г. Ставрополь, проезд 1-й Параллельный, 8, оф. 303 тел. 8 (8652) 23-07-00, 8 (9624) 41-93-57 e-mail: fabula-st@mail.ru, www.fabula-st.ru