Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфометрическая характеристика суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при интактном прикусе и адентии

На правах рукопис

005042919

ЩАНИКОВА Анастасия Сергеевна

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА ПРИ ИНТАКТНОМ ПРИКУСЕ И АДЕНТИИ

14.03.01 - анатомия человека 14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МДМ 2012

Санкт-Петербург 2012

005042919

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор ИОРДАНИШВИЛИАцярей Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ПОЖАРИССКАЯ Тамара Дмитриевна доктор медицинских наук профессор ИВАНОВА Галина Григорьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» МЗ и CP РФ

Защита диссертации состоится «✓£/_» ccctZ^ 2012 г. в /f часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.087.01 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16

Автореферат разослан « » ¿&^<£гУ2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор КАРЕЛИНА Наталья Рафаиловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время распространенность дисфункций височно-нижнечелюстного сустава составляет от 27,5 до 70% (Солдатова J1.H., 2011). При этом нарушение окклюзии является одним из основных этиологических факторов этих заболеваний (Семкин В.А., 1998; Чергештов Ю.И., 2000; Варганова Н.В., 2001; Безруков В.М., 2002; Дзараев Ч.Р., 2006; Хватова В.А., 2006; Булычева Е.А., 2008; Franco A.A., 2002; Al-Farra Е., 2005).

Ю.А. Петросов (1996) и S. Miyawaki (2002) считают, что дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются результатом воздействия комбинации неблагоприятных факторов, наиболее существенными из которых являются зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов.

Влияние топографии дефектов зубных рядов на функцию височно-нижнечелюстного сустава подчеркивается многими авторами (Пономарева В.А., 1987; Копейкин В.Н., 1993; Ананьев Н.И., 2004). Согласно данным Т.А. Сергеевой (1997) и H.A. Рабухиной (2000) у 90% пациентов, обратившихся с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, выявлены боковые односторонние или двусторонние дефекты зубных рядов.

В практической стоматологии отсутствуют диагностические алгоритмы и схемы клинических и дополнительных методов обследования пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Дергилев А.П., 2001; Сысолятин П.Г., 2001).

Вместе с тем, диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава имеет ряд особенностей по следующим причинам: анатомической сложности сочленения и доступа к нему, значительной индивидуальной вариабельности строения и подверженности возрастным изменениям (Безруков В.М, 2000).

В настоящее время возможности диагностики существенно выросли благодаря использованию таких современных методов, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, артрография, которые позволяют получать изображения в различных плоскостях и отчетливо визуализировать и костные, и мягкотканные структуры сустава (Дергилев А.П., 2001; Пантелеев В.Д., 2002; Буланова Т.В., 2005). Широко используется методика артроскопии (Сысолятин С.П., 2001). Однако, по данным A.B. Колтунова (2010) у подавляющего большинства пациентов клиники ортопедической стоматологии, в том числе и среди больных с клиническими проявлениями дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, изменения костных элементов сустава традиционными рентгенологическими методиками на ранних стадиях патологического процесса не выявляются.

Исходя из вышесказанного, актуальность темы нашего исследования обусловлена следующими причинами:

- высокой частотой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;

- отсутствием сравнительных морфометрических характеристик височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе и адентии;

- отсутствием комплексных морфологических исследований при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;

- отсутствие принятого алгоритма обследования больных, страдающих дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Цель исследования — изучить основные морфометрические характеристики лицевого черепа, нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе, частичной и полной адентии, оценить половые и возрастные особенности их строения у взрослого человека и дать рекомендации по алгоритму обследования больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить морфометрические характеристики нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе, частичной и полной адентии у взрослого человека.

2. Провести сравнительную оценку морфометрических характеристик стандартных и нестандартных размеров нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного при интактном прикусе и адентии.

3. Определить изменения морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека в зависимости от пола, возраста и формы лицевого черепа.

4. Методом корреляционного анализа выявить взаимосвязи краниометрических признаков лицевого черепа, нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.

5. Разработать алгоритм обследования больных, страдающих дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, а также методику оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данном заболевании.

Научная новизна результатов исследования

Определены основные костные ориентиры и предложены новые нестандартные размеры для изучения морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.

Впервые с учетом пола и формы лицевого черепа изучены особенности морфометрических характеристик височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при интактном прикусе.

Впервые проведен сравнительный анализ величин наиболее значимых размеров нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе и полной адентии.

Изучены изменения морфометрических характеристик нижней челюсти взрослого человека при частичной и полной адентии и выявлено их влияние на топографо-анатомические взаимоотношения суставных поверхностей в височно-нижнечелюстном суставе.

Методом линейной корреляции Пирсона установлены взаимосвязи морфометрических параметров лицевого черепа, нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.

Предложен алгоритм обследования больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Разработан морфометрический индекс для повышения эффективности прогнозирования функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном суставе на этапе первичного обследования больных.

Научно-практическая значимость работы

Продолжено научное исследование краниологической коллекции профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.

Изучены морфометрические характеристики нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в плане их варьирования, типовых и половых особенностей при интактном прикусе. Выявлена взаимосвязь между изменениями морфометрических характеристик нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при полной адентии.

Выявлены анатомические предпосылки большей распространенности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин.

Разработан алгоритм обследования больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Предложен способ оценки тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по бальной системе. Предложена методика определения эффективности проведенной терапии.

С целью повышения эффективности прогнозирования функциональных нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава разработан морфометрический индекс, учитывающий соотношение линейных размеров головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки.

Клинически апробирован комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Полученные данные представляют интерес для морфологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Большинство морфометрических параметров нижней челюсти существенно изменяется при адентии, что оказывает значительное влияние на строение височно-нижнечелюстного сустава.

2. Вторичная адентия сопровождается значительными изменениями формы головки нижней челюсти. Изменение площади суставных поверхностей головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки имеет различную динамику.

3. Распространенность дисфункции височно-нижнечелюстного сустава неодинакова в различных возрастных группах и преобладает у женщин.

4. Предложенный алгоритм обследования больного с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава позволяет оценить степень тяжести течения заболевания и объективизировать оценку эффективности проводимого лечения.

Апробация и практическая реализация работы

По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Внедрено 3 рационализаторских предложения, получен 1 патент на полезную модель.

Основные результаты работы приняты к использованию в СПб ГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 23», СПб ГБУЗ «Поликлиника стоматологическая № 16», а также внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные положения работы доложены на научных конференциях: «Инновационные технологии в морфологии» (Санкт-Петербург, 2007), «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2008), Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении», посвященной 15-летию Российской академии медико-технических наук (Москва, 2008), Всеармейских научно-практических конференциях «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 60-летию со дня рождения профессора Г.И.Прохватилова (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), 6-ой научно-практической геронтологической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011).

Участие автора в получении результатов

Автор принимала непосредственное участие в краниометрическом и краниоскопическом исследованиях черепов людей, разработала программу морфометрических исследований. Кроме того, самостоятельно проводила статистическую обработку собранных морфометрических данных. Самостоятельно проводила обследование больных с дисфункцией височно-нижнечелгостного сустава.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы содержит 191 источников: 134 отечественных и 57 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состоит из двух частей: краниологической и клинической.

Краниологическая часть нашего исследования включает 6 серий:

1) Морфометрическая характеристика лицевого черепа, нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при полном наборе зубов (серия ПНЗ) - 100 черепов.

2) Морфометрическая характеристика лицевого черепа, нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при частичной адентии (серия ЧА) — 100 черепов.

Дополнительно в дайной серии была произведена систематизация по локализации дефекта на нижней челюсти на две группы: группу ЧАф - группу с локализацией дефекта во фронтальном отделе и группу ЧАД — с локализацией дефекта в боковом (дистальном) отделе.

3) Морфометрическая характеристика лицевого черепа, нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при полной адентии (серия ПА) - 100 черепов.

4) Возрастные особенности морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава - 300 черепов.

Для систематизации черепов по возрасту нами была использована следующая возрастная периодизация (Гайворонский И.В., 2007):

- первый период зрелого возраста: 22-35 лет (мужчины) и 21-35 лет (женщины);

- второй период зрелого возраста: 36-60 лет (мужчины) и 36-55 лет (женщины);

- пожилой возраст: 61-74 года (мужчины) и 56-74 года (женщины);

— старческий возраст: 75-90 лет (мужчины и женщины).

5) Половые особенности морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава - 300 черепов.

6) Типовые особенности морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава — 300 черепов.

Краниометрические исследования проводились по методике Мартина с соблюдением соответствующих требований и правил и включали в себя измерение как основных размеров между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками.

При составлении описательной характеристики объекта исследования дополнительно оценивались следующие параметры: форма суставного бугорка (по Шмидту З.П. (1967)): плоский, средний, крутой; форма нижнечелюстой ямки (по Гладилину Ю.А. (1967)): овальная, округлая; форма головки нижней челюсти (по Гладилину Ю.А. (1967)): конусовидная, овальная, бобовидная.

II. Клиническая часть исследования

При выполнении клинической части исследования для определения распространенности и интенсивности течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, выявления причин их возникновения, а именно дефектов зубных рядов и аномалий положения зубов, зубных рядов и прикуса, других стоматологических и общих заболеваний проведено стоматологическое обследование 100 человек.

Все больные были разделены по возрасту на две группы: группу первого периода зрелого возраста (мужчины - 22-35 лет и женщины 21-35 лет) и группу второго периода зрелого возраста (мужчины - 36-60 лет и женщины 36-55 лет).

Для обработки полученных при краниометрии данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows: вариационный, корреляционный и регрессионный анализы. Для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Также нами вычислялся критерий значимости различия (t-критерий Стьюдента), уровень значимости различия (р). Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач нами была составлена комплексная краниометрическая программа, включающая в себя измерение как основных параметров между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками.

При анализе данных, полученных в ходе краниологической части нашего исследования, установлено, что при потере зубов происходит существенное изменение большинства параметров, характеризующих нижнюю челюсть. Так, наличие достоверных (р 00,05) различий между 1-3 сериями исследования характерны для следующих краниометрических признаков нижней челюсти: угол ветви челюсти (М.79), угловая ширина (М.66), высота ветви (М.70), высота симфиза (М.69), передняя ширина (М.67), высота тела М.69(1), толщина тела М.69(3), проекционная высота мыщелка М.70(а).

Установлено, что изменения указанных параметров при потере зубов оказывают непосредственное влияние на строение височно-нижнечелюстного сустава. Так, одной из причин дисталыюго положения головки нижней челюсти при потере зубов является увеличение угла нижней челюсти. Наряду с этим, достоверное уменьшение высоты тела нижней челюсти на различных уровнях (в среднем на 1/3 по сравнению с ее исходной высотой) ведет к значительному уменьшению межальвеолярной высоты, что также обусловливает смещение головки нижней челюсти от основания суставного бугорка к задней стенке нижнечелюстной ямки

Достоверные различия между серией с интактным прикусом и сериями различной степенью сохранности нижнего зубного ряда имеют следующие признаки, характеризующие непосредственно суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава: сагиттальный диаметр головки нижней челюсти (01), передне-задний размер нижнечелюстной ямки (Я 1), фронтальный размер нижнечелгостной ямки (112), высота суставного бугорка (Н1), проекционная высота суставного бугорка (Н2) (табл.1).

Доказано, что размеры головки нижней челюсти при потере зубов изменяются неодинаково. Так, сагиттальный диаметр изменяется в среднем на 1 мм, а поперечный диаметр лишь на 0,3 мм, причем для второго размера не выявлены статистически значимые различия между сериями. Поэтому головка нижней челюсти в серии с полной адентией приобретает вытянутые очертания. Так, при выполнении краниоскопической части нашего исследования, установлено, что наибольшую долю в серии с интактным прикусом составили челюсти с головкой нижней челюсти в виде конуса (45,5%), в то время как в серии с полной адептией их доля составила всего 27,6%, а на первое место вышли челюсти с головкой в виде овала (58,6%), т.е. вытянутой формы.

Одновременно с изменением формы головки нижней челюсти будет уменьшаться и площадь ее суставной поверхности. Так, при определении площади суставных поверхностей в исследуемых сериях нами установлено, что при потере зубов происходит уменьшение площади суставной поверхности головки нижней челюсти в среднем на 3,2 мм2.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в сериях _с интактным прикусом и адентией_

Исследуемый параметр Статистические показатели Х±шх в различных исследуемых сериях, в мм

ПНЗ ПА

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти справа (Dia)* 9,3±0,4 8,3±0,2

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти слева (Dls)* 9,5±0,4 8,4±0,4

Поперечный диаметр головки нижней челюсти справа (D2d) 19,7±0,3 19,4±0,4

Поперечный диаметр головки нижней челюсти слева (D2S) 19,6±0,3 19,3±0,3

Передне-задний размер нижнечелюстной ямки справа (Rid)* 23,9±0,3 24,8±0,4

Передне-задний размер нижнечелюстной ямки слева (Rls)* 23,9±0,4 25,5±0,6

Фронтальный размер нижнечелюстной ямки справа (R2d)* 26,8±0,2 25,2±0,3

Фронтальный размер нижнечелюстной ямки слева (R2S)* 26,7±0,3 25,4±0,3

Высота суставного бугорка справа (HIа)* 13,1±0,2 11,0±0,3

Высота суставного бугорка слева (Hls)* 13,3±0,2 11,0±0,3

Проекционная высота суставного бугорка справа (H2d)* 10,0±1,0 8,4±0,4

Проекционная высота суставного бугорка слева (H2S)* 10,0±0,9 8,5±0,6

Примечания: *- наличие статистически значимых различий по сериям;

ПНЗ — серия с полным набором зубов; ПА - серия с полным отсутствием зубов.

Установлено, что потере зубов происходит достоверное увеличение размеров нижнечелюстной ямки в передне-заднем направлении и достоверное уменьшение ее глубины. Площадь ее суставной поверхности также увеличивается при потере зубов.

Выявлено, что адентия приводит к достоверному уменьшению высоты суставного бугорка и его проекционной высоты (рис.1), что наряду с уменьшением глубины нижнечелюстной ямки приводит к большей подвижности головки нижней челюсти в височно-нижнечелгостном суставе.

Рис. 1. Топографо-анатомические отношения суставного бугорка и нижнечелюстной ямки: а) - при интактном прикусе; б) - при полной адентией.

Принципиальных различий по форме нижнечелюстной ямки между исследуемыми сериями черепов выявлено не было. В серии с интактным прикусом наиболее часто встречалась овальная форма гшжпечелгостной ямки (89,7% случаев), в серии с полной адентией частота встречаемости овальной формы нижнечелюстной ямки составила 89,3%.

Основываясь на веерном принципе краниометрии, помимо вышеуказанных параметров нами были изучены три веера: боковой, инцизурно-кондиллярный и венечно-кондиллярный.

При изучении бокового веера измерялись расстояния от латеральной точки головки нижней челюсти до нескольких краниометрических точек, расположенных на ее теле: гнатион, погоиион, ментале, гонион: Ьст^п, Ьст-pg, Ьст-т1, Ьст-§о. Нами установлено, что расстояния от латеральной точки головки нижней челюсти до точек гнатион, погонион и ментале достоверно более выражены в серии с полной адентией, и только расстояние от латеральной точки головки нижней челюсти до точки гонион уменьшается при потере зубов.

В результате корреляционного анализа было установлено, что в преобладающем большинстве случаев краниометрические признаки лицевого черепа, нижней челюсти и с уставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава имеют прямую умеренную связь друг с другом, и большинство значений коэффициента корреляции попадает в промежуток от 0,3 до 0,7.

По результатам 4-ой серии исследования установлено, что наибольшие различия морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава имеются между группами черепов, относящихся к зрелому возрасту (как к первому, так и второму его периоду), и к старческому возрасту. Это связано с тем, что в группу первого периода зрелого возраста вошли преимущественно черепа с полным набором зубов, в группу второго периода зрелого возраста - с полным набором и частичной адентией, в группу черепов старческого возраста — с полной адентией. Следовательно, изменение строения элементов височно-нижнечелюстного сустава с возрастом определяется, в первую очередь, не столько возрастными инволютивными изменениями костной ткани, сколько изменениями, связанными с нарушением целостности зубных рядов.

При систематизации исследуемых черепов по полу выявлено, что между группой мужских и женских черепов имеются статистически достоверные различия по передне-заднему размеру нижнечелюстной ямки (Ш) и ее фронтальному размеру (Я2).

Также показано, что у мужчин и женщин имеются определенные различия в динамике изменений, затрагивающих суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава при потере зубов. При этом неодинакова динамика изменений размеров головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки.

Большую распространенность дисфункций височно-нижнечелюстного сустава у женщин можно объяснить следующими анатомическими предпосылками: наличием несоответствия формы нижнечелюстной ямки форме головки нижней челюсти, незначительной глубиной нижнечелюстной ямки, меньшей высотой суставного бугорка и, наконец, более выраженными изменениями поперечного диаметра головки нижней челюсти и передне-заднего размера нижнечелюстной ямки при адентии.

При дополнительной систематизации черепов взрослого человека с интактным прикусом по значению верхнелицевого указателя установлено, что достоверные различия между лепто-, мезо- и эурипрозопами имеются только по поперечному диаметру головки нижней челюсти (Ш), фронтальному размеру нижнечелюстной ямки (112) и по параметрам, составляющими боковой веер (Ьсш-§п, Ьст-рп, Ьст-ш1, Ьст^о). Однако наличие статистически достоверных различий лишь только по данным параметрам недостаточно для того, чтобы сделать вывод о том, будет ли частота встречаемости и степень выраженности дисфункций височно-нижнечелюстного сустава при потере зубов зависеть от строения лицевого черепа.

При выполнении клинической части работы для ранней диагностики нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава и оптимизации проводимого лечения был разработан алгоритм обследования больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Данный алгоритм включает в себя следующие этапы: - опрос больного; - изучение анамнеза болезни; — оценка общего состояния больного; — обследование области головы; — осмотр

собственно полости рта; - оценка подвижности нижней челюсти; - обследование области височно-нижнечелюстного сустава; - изготовление моделей челюстей и окклюдограмм; - дополнительные методы обследования (гнатодинамометрия, ортопантомография при сомкнутых зубных рядах и максимальном открывании рта, томография височно-нижнечелюстного сустава, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

С целью повышения эффективности прогнозирования функциональных нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава нами предложен морфометрический индекс, который учитывает соотношение лииейных размеров (в миллиметрах) головки нижней челюсти к нижнечелюстной ямке, которые определяются при анализе ортопантомограммы с помощью измерительного устройства (рис. 2).

Как показали расчёты, при оптимальном строении височно-нижнечелюстного сустава значения данного индекса составляют 0,7-0,8. При отклонении цифрового значения предложенного индекса за указанные пределы увеличивается риск возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 2. Измерение линейных размеров головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки для определения морфометрического индекса.

Для диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и установления степени выраженности ее симптоматики предложен перечень симптомов (характер открывания рта; наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта; наличие звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава при движении нижней челюсти; наличие суставной боли в состоянии физиологического покоя нижней челюсти; наличие болевого синдрома при движениях нижней челюсти) и их оценка в баллах: 0-отсутствие признака, 1 - патологический симптом выражен слабо, 5 - резко выраженная симптоматика. Эта методика учитывает тяжесть клинической симптоматики дисфункции (0 - нет дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; 1-4 балла - легкая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; 5-9

баллов - дисфункция височно-нижнечелюстного сустава средней тяжести; 1025 баллов - тяжелая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) и позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии по следующей формуле: эффективность лечения (%) = ЮОх (А-В): А, где А -сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава до начала терапевтических мероприятий; В - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава после проведенного лечения.

Изучение стоматологической заболеваемости среди различных возрастных групп людей показало, что у мужчин и женщин 2-го периода зрелого возраста дисфункция височно-нижнечелюстного сустава встречается чаще (24,4% и 32,7% случаев, соответственно), чем у пациентов 1-го периода зрелого возраста, где указанное заболевание височно-нижнечелюстного сустава встречается соответственно в 21,8% и 25,0% случаев.

Клиническая апробация разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий была проведена на 29 больных с указанной патологией (12 - с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и наличием болевого синдрома и 17 - с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без болевого синдрома, но с наличием звуковых феноменов со стороны сустава).

Данный комплекс включает в себя: 1) ограничение широкого открывания рта; 2) двухстороннее жевание во время приема пищи; 3) ночное ношение пациентом во время сна подбородочно-теменной повязки; 4) использование упражнений лечебной физкультуры по методике И.С. Рубинова 2 раза в день по 3-5 минут, а также по показаниям — нестероидные противовоспалительные препараты.

Клиническое наблюдение показало, что использованный нами алгоритм применения лечебно-профилактических мероприятий для реабилитации пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава способствовал устранению неприятных ощущений и дискомфорта в области височно-нижнечелюстного сустава, а также шумовых симптомов у всех пациентов спустя 3-6 недель от начала лечения.

ВЫВОДЫ

1. Морфометрические характеристики лицевого черепа, нижней челюсти и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе характеризуются половыми и возрастными особенностями. Практически все размеры нижней челюсти за исключением ее угла и размеров суставных поверхностей у мужчин больше, чем у женщин. Изменения морфометрических параметров указанных структур в различные возрастные периоды обусловлены возникновением частичной и полной адентии и инволюции. Статистически достоверные типовые различия основных исследованных морфометрических параметров отсутствуют.

2. При адеитии большинство морфометрических параметров нижней челюсти существенно изменяется, что оказывает опосредованное влияние на строение височно-нижнечелюстного сустава. В частности, увеличение угла нижней челюсти при потере зубов является одним из факторов, приводящих к дистальному смещению головки нижней челюсти в суставе. Достоверное уменьшение высоты тела нижней челюсти на различных уровнях (в среднем на 1/3 по сравнению с ее исходной высотой) приводит к значительному уменьшению межальвеолярной высоты, что также обуславливает смещение головки нижней челюсти от основания суставного бугорка к задней стенке нижнечелюстной ямки.

3. Размеры головки нижней челюсти при потере зубов изменяются неодинаково. Так, ее сагиттальный диаметр уменьшается в среднем на 1 мм, а поперечный лишь на 0,3 мм, поэтому головка нижней челюсти при адентии в большинстве случаев (58,6%) приобретает форму овала. При полной адентии происходит достоверное уменьшение площади суставной поверхности головки нижней челюсти на 3,2 мм2. Наряду с этим, площадь суставной поверхности нижнечелюстной ямки увеличивается за счет увеличения ее передне-заднего размера в среднем на 3-5 мм, что приводит к ярко выраженному несоответствию размеров головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки и увеличению амплитуды экскурсий суставной головки при движениях нижней челюсти.

4. Развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин происходит значительно чаще, чем у мужчин, что обусловлено рядом анатомических предпосылок. В частности, при интактном прикусе в группе женских черепов по сравнению с группой мужских черепов наблюдается меньшая глубина нижнечелюстной ямки, меньшая высота суставного бугорка и более значительное несоответствие формы головки нижней челюсти форме нижнечелюстной ямки, а потеря зубов сопровождается более выраженными изменениями поперечного диаметра головки нижней челюсти и передне-заднего размера нижнечелюстной ямки.

5. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава чаще встречается у мужчин и женщин Н-го периода зрелого возраста (24,4% и 32,7% наблюдений соответственно) по сравнению с пациентами 1-го периода зрелого возраста (21,8% и 25,0% наблюдений соответственно). В большинстве случаев дисфункция височно-нижнечелюстного сустава протекает в безболевой форме и ее клинические проявления четко коррелируют с патологическими изменениями височно-нижнечелюстного сустава, выявленными с помощью рентгенологических методов исследования.

6. Обследование больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава должно быть комплексным, универсальным и включать в себя изучение непосредственно области сустава, осмотр лица пациента, полости рта, а также подробное изучение жалоб и анамнеза заболевания. Наряду с этим использование разработанного нами морфометрического индекса височно-нижнечелюстного сустава и оценка выраженности симптомов дисфункции

сустава в баллах, позволяют верифицировать тяжесть клинической симптоматики заболевания и эффективность проводимой терапии в цифровом измерении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью увеличения эффективности прогнозирования функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном суставе необходимо определять морфометрический индекс, который учитывает соотношение линейных размеров головки нижней челюсти к нижнечелюстной ямке. При оптимальном строении височно-нижнечелюстного сустава значение данного индекса составляет 0,7-0,8. При отклонении цифрового значения предложенного индекса за указанные пределы увеличивается риск возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Для диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и определения степени ее выраженности по предложенной нами бальной системе целесообразно проводить оценку целого ряда симптомов: свободное открывание рта, наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличие звуковых феноменов в области сустава при движении нижней челюсти, наличие суставной боли в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, наличие болевого синдрома при движениях нижней челюсти.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии в процентном отношении целесообразно использовать формулу: эффективность (%) = 100х (А-В):А, где А - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава до начала терапевтических мероприятий; В - сумма баллов при клинической оценке тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава после проведенного лечения.

4. Для диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава необходимо использовать электронный фонендоскоп-стетоскоп, поскольку он дает возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию. При подключении электронного фонендоскопа к компьютеру, можно создать долговременную запись звуковых сигналов для исследования в динамике и лечения патологического процесса в суставе.

5. На этапе планирования лечения больных с нарушением целостности нижнего зубного ряда и сопутствующей дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава нужно проводить тщательное рентгенологическое обследование, поскольку при потере зубов существенно изменяется большинство морфометрических параметров нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Гайворонский, И.В. Краниометрические корреляции зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстного сустава и лицевого черепа у взрослого человека / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, Е.И. Дубовик, С.А. Кеворкова, A.B. Колтунов, И.В. Крайник, Л.В. Пажинский, A.C. Щаникова // Морфология. - 2008. - Т. 133,№ 2. - с. 29.

2. Иорданишвили, А.К. Способы диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, Л.Н. Солдатова, A.C. Щаникова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С.60-65.

3. Гайворонский, И.В. Половые и возрастные особенности морфологических характеристик нижней части лицевого черепа у взрослого человека / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, А.К. Иорданишвили, A.C. Щаникова, Г.В. Васильченко // Морфология. - 2010. - Т.139, Вып.З. - С. 57-60.

4. Иорданишвили, А.К. Морфометрические характеристики нижней части лицевого черепа у взрослого человека при интактном ортогнатическом прикусе / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.C. Щаникова, Г.А.Васильченко // Вестник Санкт-Петербургского университета.-Серия 11. Медицина. - 2010. - Выпуск 2. - С. 208 - 212.

Статьи и тезисы

1. Гайворонский, И.В. Комплексная морфометрическая программа исследования костных структур жевательного аппарата / И.В. Гайворонский, М.В. Твардовская, М.Г. Синенченко, A.C. Щаникова, С.А. Кеворкова // Инновационные технологии в морфологии : материалы науч. конф. - СПб : Б.И., 2007. - Вып. 2. - С.52-55.

2. Гайворонский И.В. Морфометрические параметры суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от формы лицевого черепа при сохранных зубных рядах, изученные с учетом комплексной морфометрической программы / И.В. Гайворонский, A.C. Щаникова // Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении. - М.: АМТН, 2008. - С. 84 - 85.

3. Гайворонский, И.В. Способы измерения конструкционносложных структур на черепе / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.B. Колтунов, P.A. Михайлик, A.A. Маклакова, Л.В. Пажинский // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследований и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 33.

4. Колтунов, A.B. Способ извлечения капсулы ВНЧС для проведения морфофункциональных исследований / A.B. Колтунов, A.C. Щаникова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследований и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб : ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 17.

5. Гайворонский, И.В. Возрастные особенности, половые различия и корреляционные связи измерительных признаков челюстей в аспекте клинической военной стоматологии / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, Г.А. Васильченко, A.C. Щаникова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Мат-лы юбилейной конференции. - СПб : BMA, 2009.-С. 12-14.

6. Гайворонский, И.В. О возможности прогноза появления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, A.C. Щаникова, JI.H. Солдатова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии,- СПб : BMA, 2009. — С. 37.

7. Гайворонский, И.В. Способ использования морфометрического индекса анатомического образования в клинической практике / И.В. Гайворонский, Г.А. Васильченко, И.Б. Долгова, А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, A.C. Щаникова // Инновационная деятельность в ВС РФ. - СПб : ВАС, 2009.-С. 131-132.

8. Иорданишвили, А.К. Индексная оценка тяжести течения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, И.А. Толмачев, A.C. Щаникова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). Прил., ч,2. - С. 641-642.

9. Иорданишвили, А.К. Новые подходы к прогнозированию, диагностике и оценке эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц / А.К. Иорданишвили, И.А. Толмачев, Л.Н. Солдатова, A.C. Щаникова, Д.Н. Бобунов // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб : BMA, 2009. - С. 40-42.

10. Иорданишвили, А.К. Оценка эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, A.C. Щанникова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Мат-лы юбилейной науч.-практич. конф. - СПб : BMA, 2009. -С. 21-22.

11. Иорданишвили, А.К. Устройство для измерения глубинных образований черепа / А.К. Иорданишвили, A.C. Щаникова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследований и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб : ВМедА, 2009. - Вып. 40. - С. 17.

12. Щаникова, A.C. Индексная оценка как метод профилактики посттравматического височно-нижнечелюстного артрита и дисфункции / A.C.

Щаникова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб : BMA, 2009. - С. 134-135.

13. Гайворонский, И.В. Устройство для морфометрии / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, A.C. Щаникова, Г.А. Васильченко, О.Ю. Ильина // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Вып. 41. - СПб : BMA, 2010,- С. 28.

14. Иорданишвили, А.К. Морфометрическая оценка костных анатомических образований граничащих с височно-нижнечелюстным суставом / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, В.А. Курочкин, О.Ю. Ильина, J1.H. Солдатова, A.C. Щаникова, A.A. Сливкин // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб, 2010. - С.89-90.

15. Иорданишвили, А.К. Стоматологические заболевания у россиян / А.К. Иорданишвили, М.В. Игнатов, Л.Н. Солдатова, Д.Н. Бобунов, C.B. Солдатов, A.M. Сагалатый, Г.А. Васильченко, A.C. Щаникова, М.Е. Горбатенков, О.Ю. Ильина // Медицина, фармация, экология / Труды 2-ого Сибирского конгресса по экологии с международным участием. - Иркутск -Байкал, 2010.-С. 112-117.

16. Солдатова, JI.H. Оценка тяжести течения и эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в геронтостоматологии / Л.Н. Солдатова, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, A.C. Щаникова // Сборник научных работ. VI научно-практическая геронтологическая конференция «Пушковские чтения». - СПб, 2010. - С. 190192.

17. Иорданишвили, А.К. Влияние морфофункционалыюго состояния височно-нижнечелюстного сустава на эффективность комплексного лечения его патологии у людей старших возрастных групп / А.К. Иорданишвили, Л.Н. Солдатова, И.В. Гайворонский, Г.А. Васильченко, A.C. Щаникова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб. : BMA, 2011.-С. 116.

18. Щаникова, A.C.. Морфометрическая характеристика челюстей / A.C. Щаникова, И.В. Гайворонский, Г.А. Васильченко // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб : BMA, 2011. - С. 137.

Патент на изобретение

1. Гайворонский, И.В. Способ извлечения капсулы височно-нижнечелюстного сустава для дальнейшего проведения морфометрических и гистологических исследований / И.В. Гайворонский, A.B. Цимбалистов, A.B. Колтунов, A.C. Щаникова // Патент на изобретение № 24233923. - Бюлл. №20 от 20.07.2011.

Подписано в печать «20» апреля 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 985

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.