Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивный аутотренинг в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Когнитивный аутотренинг в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
На правах рукописи
Штелле Александр Александрович
КОГНИТИВНЫЙ АУТОТРЕНИНГ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 5 ОПТ ?ппа
Москва -2009
003479914
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Пузин М.Н.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Миргазизов М.З.
доктор медицинских наук, профессор Рыбак В.А.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ).
диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30) Автореферат разослан "_"_2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
профессор Кипарисова Е.С.
Защита состоится
2009 года в часов на заседании
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - одно из наиболее часто встречающихся, плохо диагностируемых и терапевтически сложных патологических процессов поражающих зубочелюстную систему.
Наиболее частыми проявлениями болевой дисфункции ВНЧС являются боли в жевательных мышцах, при движениях нижней челюсти; ограничение диапазона подвижности челюсти; щелканье или "запирание" сустава (Вязьмин А.Я., 1999; Christensen L.V. et al, 1996; Cholitgul W. et al, 1997; Adame C.G. et al., 1998; Augthun M. et al., 1998 и др.). Также нередко наблюдаются головные боли, болевые ощущениями в шейном отделе позвоночника и эмоциональные расстройства, что позволяет рассматривать болевую дисфункцию ВНЧС как психосоматическое страдание.
При болевой дисфункции ВНЧС у пациентов наблюдаются различные психологические изменения. Среди психических нарушении превалируют пограничные психические расстройства (ППР), представленные тревожными, депрессивными, обсессивно-фобическими, неврастеническими,
ипохондрическими и истерическими нарушениями {Барденштейн J1.M. и др., 1998; Александровский Ю.А., 2007).
Анализ клинических наблюдений и современных методов исследования позволили значительно расширить представление о болевой дисфункции ВНЧС, разработать комплексный подход к терапии больных (Каливраджиян Э.С. с соавт., 2003; Трезубов В.Н., 2005; Хватова В.А., 2005; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006). Однако, до настоящего времени не существует единого мнения о природе данного расстройства, а эффективность лечения остается низкой (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1997; Пузин М.Н. и соавт., 2002; Степанченко А.В., 1999; Loeser J.D., 2004). В связи этим, трудно переоценить актуальность исследований по разработке методов выявления и лечения больных с болевой дисфункцией ВНЧС.
Присутствие психологических нарушений отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин страдания больного, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных. В связи с этим, включение в терапию больных с синдромом дисфункции ВНЧС психокоррекционных методов является насущной необходимостью.
Чаще всего при лечении больных болевой дисфункцией ВНЧС используется психофармакотерапия (ПФТ). В ряде работ показана эффективность применения транквилизаторов и антидепрессантов у больных с болевой дисфункцией ВНЧС (Вязьмин А.Я., 1999).
Психотерапевтические методы позволяют избежать нежелательных побочных эффектов. Наибольшее распространение в терапии болевой дисфункции ВНЧС получила психорелаксационная терапия, включающая в себя различные методики, в том числе аутогенную тренировку (АТ) и терапию на основе биологической обратной связи (БОС), однако БОС для своего проведения требует дополнительное оборудование, а возможности АТ ограниченны. Для повышения эффективности психотерапевтического вмешательства предложено АТ сочетать с приемами когнитивной терапии, метод получил название: когнитивный аутотренинг (КАТ) (Фролова и др., 2008). КАТ успешно применялась при сосудистой патологии головного мозга, что позволяет продолжить исследование ее эффективности при других психосоматических расстройствах.
Цель исследования. Научное обоснование применения когнитивного аутотренинга в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования.
1. Проанализировать психологические особенности больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и определить характер их влияния на эффективность стандартной комплексной терапии.
4
2. Оценить эффективность применения терапии на основе биологической обратной связи у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
3. Оценить эффективность когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
4. Сравнить эффективность терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
5. Выделить предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного клинико-психологического обследования разработан дифференцированный подход к проведению психорелаксационной терапии в виде когнитивного аутотренинга с учетом психоэмоциональных особенностей больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Обнаружено, что у 82 % больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава имеют место психологические нарушения различной степени выраженности, от незначительной тревожности, чувства вины и озабоченности состоянием своего здоровья, до клинически очерченных тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств.
Установлено, что интенсивность болевого синдрома при болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязана с выраженностью психологических нарушений. Наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для больных с выраженными тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
Проведенное исследование продемонстрировало значительное уменьшение интенсивности болевых ощущений у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного
5
аутотренинга. Обнаружено, что уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне когнитивного аутотренинга связано со снижением уровня тревожности и редукцией депрессивно-ипохондрической симптоматики.
Показано, что снижение интенсивности болевого синдрома и психологических нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга сравнимо с терапией на основе биологической обратной связи.
Выявлены предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного. Большей эффективности когнитивного аутотренинга удается добиться у более молодых больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических нарушениях. Терапия на основе биологической обратной связи больше подходит пациентам с тревожными и нерезко выраженными депрессивными переживаниями, не обнаруживающими выраженных ипохондрических фиксаций.
Практическая значимость исследования. В исследовании показано значение оценки психического статуса больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава для более дифференцированного назначения психокоррекции, что способствует повышению эффективности лечения пациентов.
Разработанные рекомендации предложены для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях с целью повышения эффективности лечения больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Основные положения, выноснмые на защиту
1. Больные с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава обнаруживают психологические нарушения различной степени
выраженности, от незначительной тревожности, чувства вины и озабоченности состоянием своего здоровья, до клинически очерченных тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств. Наибольшая интенсивность болевых ощущении характерна для больных с выраженными тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
2. Когнитивный аутотренинг способствует значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Снижение интенсивности болевого синдрома и психологических нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга сравнимы с терапией на основе биологической обратной связи.
3. Выделенные предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава позволяют разработать показания к включению названных методов в комплексное лечение указанной группы пациентов.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 24 июня 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Внедрение работы и публикации
Результаты диссертационной работы внедрены в практику ООО «Авиатрэнд» г. Москвы и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
По материалам диссертации опубликовано 2 печатных работы. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 13 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 133 источника, из которых 61 отечественных и 72 зарубежных авторов.
2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы исследования н терапии
Для решения поставленных задач в исследование включено 94 больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Больные были в возрасте от 20 до 60 лет (в
среднем 41±5,8 года) Распределение больных по возрасту в таблице № 1. Таблица 1. Распределение исследуемых больных по полу и возрасту.
Возраст Пол всего
больного в годах М Ж
20-29 2 7 9
30-39 8 21 29
40-49 12 20 32
50-60 4 20 24
Всего: 26 68 94
Длительность болевой дисфункции ВНЧС колебалась от 2 до 7 лет (средняя длительность 4,9 ± 1,55 года). Большинство обследованных имели среднее образование.
Всем пациентам проведено стоматологическое, неврологическое, психологическое обследование.
Стоматологическое обследование заключалось в комплексном определении жалоб и подробного изучения анамнеза пациента, визуального и пальпаторного методов исследования. При осмотре определяли состояние кожных покровов в области мышц лица и ВНЧС, наличие асимметрии лицевой мускулатуры, обусловленная, как правило, смещением нижней челюсти. Отмечалось наличие или отсутствие гипертрофии жевательной мускулатуры. Определялась функция ограничения при движениях в ВНЧС, изучалась последовательность и степень бокового смещения нижней челюсти при открывании рта, наличие хруста, щелканья.
При пальцевом обследовании мышц, участвующих в движении нижней челюсти (поверхностная, сравнительная, бимануальная, клещевая), выявлялись участки гипертрофии, уплотнения мышечной ткани, их размеры и степень уплотнения, болезненность, зоны иррадиации боли.
При осмотре полости рта оценивалось состояние зубов, слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, дефекты зубных рядов. Особое внимание обращалось на наличие вторичных деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, снижению окклюзионной высоты в результате патологической стираемости твердых тканей зубов, смещению зубов при хроническом пародонтите. Дефекты зубных рядов при частичной вторичной адентии оценивали по классификации Кеннеди. Измеряли межальвеолярное расстояние анатомо-физиологическим методом, изготавливали контрольно-диагностические модели.
Клшшко-нсврологнчсское обследование, заключающееся в сборе н количественной оценке жалоб, изучения анамнеза, исследование неврологического статуса.
Наиболее характерными признаками клинического проявления заболевания являются: боль и звуковые явления в области ВНЧС, ограничения открывания рта, смещения нижней челюсти, затруднения при открывании рта и пережевывании пищи, головные боли, ощущения заложенности уха (рисунок №. 1).
Болевые ощущения в области ВНЧС и ограничение его движений выявлены у 38 % обследуемых, 29 % больных предъявляли жалобы только на болевые ощущения, 19 % - на звуковые явления в суставе, 16% - на боль в сочетании со звуковыми явлениями.
Рисунок № 1. Структура жалоб, предъявляемых больными с болевой дисфункцией ВНЧС
Интенсивность болевых ощущений оценивалась на основе визуальной аналоговой шакалы (ВАШ) боли (Пузин М.Н. 1997) - основанной на субъективной оценке пациентом своих болевых ощущений и предназначена для количественной регистрации интенсивности боли: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов). ВАШ считается
одной из наиболее валидных методик для оценки выраженности болевого синдрома (Scrimshaw S.V., Maher С., 2001).
Показатели ВАШ боли находилась в диапазоне от 11 до 88 баллов, при этом у большинства больных показатели по шкале располагались в между 40 - 60 баллами (рисунок № 2).
Рисунок № 2 Распределение больных с болевой дисфункцией ВНЧС в зависимости от показателей ВАШ
81-100
баллы
Клинико-психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ), шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, Шкала враждебности, Торонтская шкала алекситимии (Taylor G.J. et al., 1985).
Больные обследованы дважды: 1) при включении в исследование и 2) после проведения курса лечения (через 8 недель).
При первичном осмотре пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - 29 больных, которым проводилась только стандартная терапию (CT); 2 группа - 32 больных, которым наряду со CT проводилась терапия на
11
основе биологической обратной связи (БОС); 3 группа - 33 больных, которым наряду со СТ проводился когнитивный аутотренинг (КАТ)
До начала лечения все 3 группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, характеру жалоб, психоэмоциональному состоянию, составу СТ.
Биологическая обратная связь осуществлялся с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применялся альфа-стимулирующий тренинг. При проведении процедуры, два электроэнцефалографических электрода располагались в правой лобной и затылочной областях (монтаж электродов И-4, 0-2) и фиксировались при помощи электроэнце-фалографической пасты Теп-20. Пассивный электрод прикреплялся к мочке уха. Пациентам предлагалось с закрытыми глазами увеличивать частоту возникновения сигнала обратной связи (то есть, увеличивать альфа-активность). Для достижения результатов тренинга использовались разные стратегии: создание позитивных образов, погружение в аутогенное состояние, концентрация на приятных ощущениях и «свободный метод», основанный на свободном экспериментировании пациента.
После окончания сеанса происходило обсуждение его результатов. Продолжительность тренинга составляла 30 мин, частота занятий 2-3 раза в неделю. Курс состоял из 12-15 занятий.
Когнитивный аутотренинг проводился в два этапа. На первом этапе осуществлялось обучение стандартной методике АТ и выявление негативных мыслей с последующим формулированием рациональных представлений. При проведении занятий использовалась стандартная методика АТ по Шульцу. На втором этапе больной после погружения в аутогенное состояние сосредотачивал свое внимание на каком-то из рациональных представлений.
Занятия проводились с частотой 2-3 раза в неделю. Продолжительность каждого занятия 45-50 минут. Общее количество встреч
12
12 - 15. Кроме занятий с врачом, рекомендовалось проводить ежедневные самостоятельные тренировки по 10 - 15 минут.
Стандартная терапия больных с болевой дисфункцией ВНЧС состояла в купировании болевого синдрома, выявлении и устранении стоматологических и других факторов, приводящих к обострению болевого синдрома в области сустава и лица. Лечебные мероприятия, были направленны как на нормализацию окклюзионных соотношений (при показаниях), так и на восстановление функционального состояния жевательных мышц.
Критерий эффективности терапии определялся на основе подсчёта удельного веса т.н. респондеров, т.е. пациентов, у кого в ходе терапии интенсивность боли снизилась на 20 и более баллов ВАШ и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или осталось без изменений.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0. Помимо описательной статистики использовались: критерий Вилкоксона для анализа динамики изменений количественных признаков до и после лечения; критерий Манна-Уитни для оценки межгрупповых различий; коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления связи исходных показателей с результирующими сдвигами.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все пациенты, включенные в исследование помимо жалоб на боль, звуковые явления в области ВНЧС, смещения нижней челюсти, затруднения при открывании рта и пережевывании пищи, головные боли, ощущения заложенности уха предъявляли так называемые «психоэмоциональные» жалобы. На снижение настроения жаловались (68 %) пациентов, чувство тревоги (72 %), тоску (24 %), нарушение сна (68 %) пациентов. У 46 % пациентов жалобы расценены как слабовыраженные, а у 42 % — как
умеренно выраженные. Резко выраженные по интенсивности жалобы предъявляли 12 % пациента.
При психопатологическом обследовании больных с болевой дисфункцией ВНЧС были диагностированы тревожные, депрессивные, ипохондрические, неврастенические и истерические расстройства различной степени выраженности.
Анализ профиля СМОЛ обнаружил повышение показателей по шкалам так называемой «невротической триады» (1 - ипохондрии, 2 - депрессии, 3-истерни), а так же по шкале 7 «психастения», что характерно для психосоматических заболеваний. Наряду с этим отмечается снижение показателей по шкале 9 «гипомания», свойственное депрессивным проявлениям.
Исследование с помощью шкалы депрессии Бека обнаружило наличие клинически значимой депрессии (более 10-ти баллов) у 36 пациентов (38 %). Повышенный уровень личностной тревоги (по тесту Спилбергера — 46 баллов и выше) выявлен у 39 (41 %), а реактивной - у 45 (48 %) пациентов.
При исследовании уровня алекситимии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС обнаружены высокие значения Торонтской шкалы алекситимии (ТАШ) (в диапазоне от 68 до 82 баллов) Такая величина ТАШ указывает на свойственную данной группе больных трудности со словесным выражением эмоциональных переживаний.
Таким образом, проведённое комплексное клинико-психологическое исследование подтвердило значительную представленность негативных переживаний в клинической картине болевой дисфункцией ВНЧС. Полученные данные указывают на целесообразность проведения углубленного исследования психоэмоциональной сферы у данной категории больных с целью выявления психологических характеристик пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС.
Для оценки характера влияния психологического состояния на эффективность стандартной терапии больных с болевой дисфункцией ВНЧС
14
больные, получавшие только стандартную терапию были разделены на две подгруппы: респондеров и нонреспондеров в зависимость от динамики состояния к концу курса лечения. В подгруппу респондеров вошли больные, у которых к концу наблюдения отмечено нормализация состояния или значительное улучшение 16 (55 %), подгруппу нонреспондеров составили пациенты с незначительным улучшением состояния или без улучшения 13 (45 %). Затем сравнивались исходные показатели выраженности психоэмоциональных характеристик в подгруппах.
Согласно полученным данным, в подгруппе респондеров выявлен достоверно ниже, чем в подгруппе нонреспондеров, уровень психопатологических синдромов (по оценке врача-психотерапевта).
Клиническая оценка подтверждается результатами сравнительного анализа исходных показателей шкал тревоги Спилбергера и депрессии Бека, а так же теста СМОЛ. Так исходные показатели в подгруппе респондеров оказались достоверно (р<0,05) ниже в области реактивной тревоги Спилбергера и депрессии по шкале Бека в сравнении с аналогичными показателями в группе нонреспондеров (Рисунок №. 3)
Рисунок № 3. Показатели Шкалы тревоги Спилбергера н Шкалы депрессии Бека в подгруппах респондеров и нонреспондеров у больных со стандартной терапией
депрессии
Анализ фоновых профилей СМОЛ в подгруппе респондеров выявил достоверно (р<0,05) более низкие, чем у нонреспондеров показатели по 1-й (ипохондрия) и 2-й (депрессия) шкалам и более высокие показатели по 9-й (гипомания) шкале (рисунок № 4).
Рисунок № 4. Показатели СМОЛ в подгруппах респондеров и
нонреспондеров со стандартной терапией
80 -------------------------------------------------------------
70 ----------------- ---------------------------------------
с
40 -----------------------------------------------------------------
30 -
I Я К 12346789
—л—респондеры » нонреспондеры
Полученные данные свидетельствую о том, что эффективность СТ при болевой дисфункцией ВНЧС ниже у больных отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценке состояния своего здоровья. Полученные результаты являются серьезным основанием для включения в комплексную терапию больных с болевой дисфункцией ВНЧС методик направленных на коррекцию психологического состояния.
В проведенном исследовании, установлена высокая эффективность как БОС, так и КАТ при болевой дисфункции ВНЧС, по сравнению со стандартной терапией. В ходе проведенного анализа выявлены предикторы эффективности того н другого методов терапии.
Анализ эффективности исследуемых терапевтических методик и сравнение их между собой проводилось в двух аспектах: общей эффективности и структуры достигнутых на фоне лечения изменений в состоянии больных.
В ходе исследования установлено, что удельный вес респондеров в группе БОС составил 64 % от общего числа пациентов в группе, а в группе КАТ - 61 % (рисунок № 5). Согласно полученным данным БОС терапия демонстрирует несколько большую общую эффективность при лечении больных с болевой дисфункцией ВНЧС.
Рисунок № 5. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах с БОС и КАТ
100%
90% - *
80% •
70% •
60%
50%
40% -
30% ■
20% -
10% -
0%
ш Нонреспондеры О Респонд еры
Однако следует отметить, что, отчасти, это превышение количества изменений обеспечено теми изменениями в состоянии больных на фоне БОС, которые могут быть расценены, скорее, как негативные. К таковым следует отнести повышение показателей по субшкалам Шкалы враждебности: «цинизм», «психастенические реакции» и «общая враждебность».
Аналогичные показатели в группе КАТ подверглись некоторому снижению, не достигшему, впрочем, должного уровня статистической значимости. Исключение составила шкала «социальная дезадаптация» СМОЛ, которая в группе КАТ подверглась приблизительно такому же повышению, как и в группе БОС.
Сопоставление статистически значимых сдвигов по прочим показателям на фоне БОС и КАТ позволило установить, что структура изменений в обеих группах в целом сходна, заключаясь в редукции характерной для больных болевой дисфункцией ВНЧС тревожно-депрессивной симптоматики (таблица №2).
При этом БОС оказывается более эффективной в отношении редукции тревожных переживаний, тогда как КАТ демонстрирует более прицельное позитивное воздействие на депрессивную и ипохондрическую симптоматику, затрагивая не только текущие переживания, но и общую склонность к
тревожности (субшкала «личностная тревога» Шкалы тревоги Спилбергера) и депрессии (шкала «депрессии» СМОЛ).
Предикторы эффективности БОС и КТ также различались. В частности, проведение БОС терапии оказалось эффективным у больных с болевой дисфункцией ВНЧС, склонных к тревоге на фоне нерезко выраженной депрессии. При подробном анализе взаимосвязей характеристик исходного состояния больных и результирующих изменений установлено, что перечисленные особенности определяют эффективность терапевтического воздействия в отношении тревоги и депрессии.
Проведение КАТ при болевой дисфункции ВНЧС было более эффективно у молодых пациентов с тенденциями к враждебности, ипохондрии и конверсионным явлениям на фоне депрессивных переживаний.
Таблица № 2. Значимые сдвиги клинико-психологических показателей в группах БОС и КАТ
группа БОС КАТ
показатель Z ур-нь значимо сти Z ур-нь значим ости
цинизм -2,591(Ь) 0,010 -1,577(а) 0,115
психастенические реакции -3,352(Ь) 0,001 -,712(а) 0,476
общая враждебность -3,391(Ь) 0,001 -1,563(а) 0,118
ипохондрия СМОЛ -4,327(а) 0,000 -1,844(а) 0,065
депрессия СМОЛ -4,324(а) 0,000 -2,556(а) 0,011
истерия СМОЛ -2,555(а) 0,011 -,535(а) 0,593
социальная дезадаптация СМОЛ -2,450(Ь) 0,014 -2,527(Ь) 0,012
психастения СМОЛ -3,357(а) 0,001 -2,176(а) 0,030
гипомания СМОЛ -3,932(Ь) 0,000 -,849(Ь) 0,396
личностная тревога -1,276(а) 0,202 -2,003(а) 0,045
реактивная тревога -2,075(а) 0,038 -3,186(а) 0,001
ТАШ -2,375(а) 0,018 -2,449(а) 0,014
депрессия по Беку -2,530(а) 0,011 -3,191 (а) 0,001
a. Используются положительные ранги.
b. Используются отрицательные ранги.
c. Сумма отрицательных рангов равна сумме положительных рангов.
- повышение показателя
- снижение показателя
Таким образом, полученные данные дают полные основания утверждать,
что включение КАТ в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией
20
ВНЧС демонстрирует сравнимую эффективность с БОС терапией в плане редукции характерных для данной категории больных тревожно-депрессивных переживаний. КАТ демонстрирует сходную с БОС структуру изменений психологического состояния пациентов и обладает определёнными преимуществами в области редукции депрессивно-ипохондрической симптоматики.
ВЫВОДЫ
1. У подавляющего большинства (82 %) больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются психологические нарушения различной степени выраженности, от незначительной тревожности, чувства вины и озабоченности состоянием своего здоровья, до клинически очерченных тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств.
2. Интенсивность болевого синдрома при болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязана с выраженностью психологических нарушений. Наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для больных с выраженными тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
3. Терапия на основе биологической обратной связи приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома у 65 % больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне биологической обратной связи происходит параллельно с уменьшением тревожных и депрессивных переживаний.
4. Применение когнитивного аутотренинга способствует значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Уменьшение
21
интенсивности болевых ощущений на фоне когнитивного аутотренинга связано не только со снижением уровня тревожности, но и с редукцией депрессивно-ипохондрической симптоматики.
5. Снижение интенсивности болевого синдрома и психологических нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга сравнимы с терапией на основе биологической обратной связи.
6. На основе выделенных предикторов эффективности используемых терапевтических методов разработаны показания к применению терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая зависимость эффективности комплексного лечения, включающего терапию на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга от психологического состояния больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, перед началом терапии необходимо проводить психологическое обследование пациентов.
2. Для выявления и оценки психологических характеристик целесообразно использовать тест СМОЛ, шкалу депрессии Бека, шкалу тревоги Спилбергера, шкалу Враждебности и Торонтскую шкалу алекситимии.
3. Комплексное лечение, включающее терапию на основе биологической обратной связи можно рекомендовать к назначению больным с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, склонным к
тревожным и депрессивным переживаниям, не обнаруживающим выраженных ипохондрических фиксаций.
4. Комплексное лечение, включающее когнитивный аутотренинг лучше рекомендовать к назначению более молодым пациентам с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических нарушениях.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Психологические особенности больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2009. - № 2. - С. 21 - 23. (М.В. Голубев, М.Н. Пузин, В.Н. Долгих)
2. Когнитивный аутотренинг в комплексном лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Клиническая неврология. - 2009. - № 3. - С. 22 - 24. (соавт. М.Н. Пузин, М.В. Голубев, С.Л. Боднева, В.Н. Долгих).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AT - аутогенная тренировка
ТША - Торонтская шкала алекситимии
БОС - биологическая обратная связь
ВАШ - Визуальная аналоговая шкала
ВНЧС - внсочно-нижнечелюстной став
КАТ - качество жизни
КТ - когнитивная терапия
ЛФК - лечебная физкультура
МРТ - магнитно-резонансная т омография
МФБ - мнофасциальная боль
НЧ - нижняя челюсть
ППР — пограничные психические расстройства
РКТ - рентгено-компьютерная томография
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности
СТ - стандартная терапия
тт - триггерная точка
шв - Шкала враждебности
ээг - электроэнцефалография
Отпечатано в ООО «Копиринг» г. Москва, ул. Нагатинская, д.ЗА, тел: 231-42-50,225-34-21, e-mail: copyring@mail.ru, www.copyring.ru Формат 1/16 (60x90), Тираж: 100 экз. Заказ: 1756
Оглавление диссертации Штелле, Александр Александрович :: 2009 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общая характеристика болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
1.2. Психологические особенности больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
1.3. Психокоррекция при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика больных.
2.2. Методы обследования.
2.3. Методы терапии и критерии ее эффективности.
2.4. Методы статистической обработки материала.
ГЛАВА 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С
БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮЧТНОГО СУСТАВА 3.1. Характеристика психологических особенностей у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. . 46 3.2. Влияние психологических характеристик больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на эффективность стандартной терапии.
ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ БИОЛОГИЧЕ СКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ У БОЛЬНЫХ С БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
4.1. Эффективность терапии на основе биологической обратной связи у больных с болевой дисфункцией височнонижнечелюстного сустава.
4.2. Предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КОГНИТИВНОГО АУТОТРЕНИНГА У БОЛЬНЫХ С БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
5.1. Эффективность когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
5.2. Предикторы эффективности когнитивного аутотренинга при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
ГЛАВА 6 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ И КОГНИТИВНОГО АУТОТРЕНИНГА У БОЛЬНЫХ С БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВИСОЧНО
НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Штелле, Александр Александрович, автореферат
Актуальность проблемы Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - одно из наиболее часто встречающихся, плохо диагностируемых и терапевтически сложных патологических процессов поражающих зубочелюстную систему.
Наиболее частыми проявлениями болевой дисфункции ВНЧС являются боли в жевательных мышцах, при движениях нижней челюсти, ограничение диапазона подвижности челюсти, щелканье или "запирание" сустава (Вязьмин А.Я., 1999; Cholitgul W. et al, 1997; Adame C.G. et al., 1998; Augthun M. et al., 1998 и др.). Также нередко наблюдаются головные боли, болевые ощущениями в шейном отделе позвоночника и эмоциональные расстройства, что позволяет рассматривать болевую дисфункцию ВНЧС как психосоматическое страдание.
При болевой дисфункции ВНЧС у пациентов наблюдаются различные психологические изменения. Среди психических нарушений превалируют пограничные психические расстройства (ППР), представленные тревожными, депрессивными, обсессивно-фобическими, неврастеническими, ипохондрическими и истерическими нарушениями (Барденштейн JI.M. и др., 1998).
Анализ клинических наблюдений и современных методов исследования позволили значительно расширить представление о болевой дисфункции ВНЧС, разработать комплексный подход к терапии больных (Ка-ливраджиян Э.С. с соавт., 2003; Онопа Е.Н., 2004; Трезубов В.Н., 2005; Хватова В.А., 2005; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006). Однако, до настоящего времени не существует единого мнения о природе данного расстройства, а эффективность лечения остается низкой (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1997; Пузин М.Н. и соавт., 2002; Степанченко А.В., 1999; Loeser J.D., 2004). В связи этим, трудно переоценить актуальность исследований по разработке методов выявления и лечения больных с болевой дисфункцией внчс.
Присутствие психологических нарушений отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин страдания больного, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных. В связи с этим, включение в терапию больных с синдромом дисфункции ВНЧС пси-хокоррекционных методов является насущной необходимостью.
Чаще всего при лечении больных с болевой дисфункцией ВНЧС используется психофармакотерапия. В ряде работ показана эффективность применения транквилизаторов и антидепрессантов у больных с болевой дисфункцией ВНЧС (Вязьмин А.Я., 1999).
Психотерапевтические методы позволяют избежать нежелательных побочных эффектов, свойственных психофармакотерапии. Наибольшее распространение в терапии болевой дисфункции ВНЧС получила психорелаксационная терапия, включающая в себя различные методики, в том числе аутогенную тренировку (AT) и терапию на основе биологической обратной связи (БОС), однако БОС для своего проведения требует дополнительное оборудование, а возможности AT ограниченны.
Для повышения эффективности психотерапевтического вмешательства предложено AT сочетать с приемами когнитивной терапии, метод получил название: когнитивный аутотренинг (КАТ) (Фролова и др., 2008). КАТ успешно применялась при сосудистой патологии головного мозга, что позволяет продолжить исследование ее эффективности при других психосоматических расстройствах.
Цель исследования. Научное обоснование применения когнитивного аутотренинга в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования.
1. Проанализировать психологические особенности больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и определить характер их влияния на эффективность стандартной комплексной терапии.
2. Оценить эффективность применения терапии на основе биологической обратной связи у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
3. Оценить эффективность когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
4. Сравнить эффективность терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
5. Выделить предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного клинико-психологического обследования разработан дифференцированный подход к проведению психорелаксационной терапии в виде когнитивного аутотренинга с учетом психоэмоциональных особенностей больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Обнаружено, что у 82 % больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава имеют место психологические нарушения различной степени выраженности, от незначительной тревожности, чувства вины и озабоченности состоянием своего здоровья, до клинически очерченных тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств.
Установлено, что интенсивность болевого синдрома при болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязана с выраженностью психологических нарушений. Наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для больных с выраженными тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
Проведенное исследование продемонстрировало значительное уменьшение интенсивности болевых ощущений у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга. Обнаружено, что уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне когнитивного аутотренинга связано со снижением уровня тревожности и редукцией депрессивно-ипохондрической симптоматики.
Показано, что снижение интенсивности болевого синдрома и психологических нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга сравнимы с терапией на основе биологической обратной связи.
Выявлены предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного. Большей эффективности когнитивного аутотренинга удается добиться у более молодых больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических нарушениях. Терапия на основе биологической обратной связи больше подходит пациентам с тревожными и нерезко выраженными депрессивными переживаниями, не обнаруживающими выраженных ипохондрических фиксаций.
Практическая значимость исследования. В исследовании показано значение оценки психического статуса больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава для более дифференцированного назначения психокоррекции, что способствует повышению эффективности лечения пациентов.
Применение как терапии на основе биологической обратной связи, так и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией ви-сочно-нижнечелюстного сустава позволяет значительно улучшить результаты терапии, что свидетельствует о целесообразности использования психокоррекции в комплексном лечении указанной патологии.
На основе анализа предикторов эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга разработаны показания для дифференцированного применения названных методов в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: терапию на основе биологической обратной связи можно рекомендовать к назначению больным, склонным к тревожным и депрессивным переживаниям, не обнаруживающим выраженных ипохондрических фиксаций, а когнитивный аутотренинг - при тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических нарушениях.
Разработанные рекомендации предложены для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях с целью повышения эффективности лечения больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Больные с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава обнаруживают психологические нарушения различной степени выраженности, от незначительной тревожности, чувства вины и озабоченности состоянием своего здоровья, до клинически очерченных тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств. Наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для больных с выраженными тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
2. Когнитивный аутотренинг способствует значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Снижение интенсивности болевого синдрома и психологических нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга сравнимы с терапией на основе биологической обратной связи.
3. Выделенные предикторы эффективности терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава позволяют разработать показания к включению названных методов в комплексное лечение указанной группы пациентов.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 24 июня 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической клиники г. Москвы и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения. и
Заключение диссертационного исследования на тему "Когнитивный аутотренинг в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава"
выводы
1. У подавляющего большинства (82 %) больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются психологические нарушения различной степени выраженности, от незначительной тревожности, чувства вины и озабоченности состоянием своего здоровья, до клинически очерченных тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств.
2. Интенсивность болевого синдрома при болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава взаимосвязана с выраженностью психологических нарушений. Наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для больных с выраженными тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
3. Терапия на основе биологической обратной связи приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома у 65 % больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне биологической обратной связи происходит параллельно с уменьшением тревожных и депрессивных переживаний.
4. Применение когнитивного аутотренинга способствует значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне когнитивного аутотренинга связано не только со снижением уровня тревожности, но и с редукцией депрессивно-ипохондрической симптоматики.
5. Снижение интенсивности болевого синдрома и психологических нарушений у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на фоне когнитивного аутотренинга сравнимы с терапией на основе биологической обратной связи.
6. На основе выделенных предикторов эффективности используемых терапевтических методов разработаны показания к применению терапии на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга в комплексном лечении больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая зависимость эффективности комплексного лечения, включающего терапию на основе биологической обратной связи и когнитивного аутотренинга от психологического состояния больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, перед началом терапии необходимо проводить психологическое обследование пациентов.
2. Для выявления и оценки психологических характеристик целесообразно использовать тест СМОЛ, шкалу депрессии Бека, шкалу тревоги Спилбергера, шкалу Враждебности и Торонтскую шкалу алекситимии.
3. Комплексное лечение, включающее терапию на основе биологической обратной связи можно рекомендовать к назначению больным с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, склонным к тревожным и депрессивным переживаниям, не обнаруживающим выраженных ипохондрических фиксаций.
4. Комплексное лечение, включающее когнитивный аутотренинг лучше рекомендовать к назначению более молодым пациентам с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических нарушениях.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Штелле, Александр Александрович
1. Аведисова А.С., Протасенко Т.В. Индивидуально-личностные особенности больных с хроническим болевым синдромом. // Тез. докладов Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты боли». М. — 2001. - С. 121.
2. Агапов B.C., Шулаков В.В., Барденштеин Л.М., Румянцев Д.А. Медикаментозная психокоррекция у больных миофасциальным синдромом болевой дисфункции в челюстно-лицевой области // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. науч. работ. М., 1999. - С. 22-23.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. 4-е изд., перераб. И доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.
4. Айвазян Т.А. Биообратная связь в лечении гипертонической болезни: механизм действия предикторы эффективности // В кн. Биоуправление-2: теория и практика Новосибирск - 1993. - С. 105-107.
5. Баданин В.В. Эпидемиология функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава по анкетным данным // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. науч. работ. — М., 1999.— С. 40 41.
6. Баданин В.В., Хватова В.А. К вопросу о функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр.—М., 1998.—С. 40-41.
7. Балин В.Н., Кузнецов С.В., Иорданишвили А.К. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. —1994. — № 1.— С. 30-32.
8. Барденштеин Л.М., Климов А.Б., Панин М.Г., Михайлова В.В. Эффективность медикаментозной коррекции психопатологических состояний у больных с челюстно-лицевыми деформациями // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. — 1998.— №1.—С. 52 56.
9. Бек Джудит С. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с анг. М.: ООО «И.Д.Вильямс», 2006 - 400 с.
10. Булычева Е.А. Психологическая диагностика пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава с помощью личностного опросника Бехтеревского института // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. науч. работ. — М., 1999. — С. 58-59.
11. И. Вакуленко В.И., Голуб Г.Б., Подпругин А.Л. Комплексное лечение больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава // Врождённая патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава: Сб. науч. тр.—М., 1989.— С. 112-114.
12. Веревкин Е.Г., Завьялов В.Ю., Шубина О.С. Депрессия и биоуправление. // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 1999. - № 1. -С. 36-38.
13. Гринин В.М. Концепция патогенеза окклюзионных нарушений при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. — 1995.—№5. — С. 29-32.
14. Дымкова В.Н. Нетрадиционные методы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научн. тр.М., 1998. — С. 85-86.
15. Егоров П.М., Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е. Миофасциальный болевой синдром лица \\ Москва — 1991-115 с.
16. Зайцев В. П. Психологический тест СМОЛ. // Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2004. - № 2 . - С. 17-19.
17. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. —М.: Медиасфера, 1996. — 175 с.
18. Коннов В.В. Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологического исследования // VI Российский научный форум «Стоматология 2004»: Тезисы докладов. М., 2004. - С. 8283.
19. Коннов В.В., Разаков Д.Х., Карцев Г.А. Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Шестая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. М., 2005. - С. 245-246.
20. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. — М., 1998.— 175 с.
21. Коротких Н.Г., Корж М.Г. Магнито- и электромагнитная стимуляция в комплексном лечении больных с парезами мимической мускулатуры // Журн. неврологии и психиатрии. — М. — 1997. — № 2. — С. 33-35.
22. Кравченко Д.В., Семкин В. А., Аксиография как метод диагностики у пациентов с функциональными нарушениями нмжнечелюстного сустава ВНЧС //Материалы УШ Ежегодного научного форума «Стоматология 2006».М., 2006.--С.236.
23. Кувшинов Е.В., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В. Нервно-мышечная диагностика и тест Люшера в выборе методов терапии при болевой дисфункции височко-нижкечелюсткого сустава \\ Стоматология — 2001 -N3- С.34-41
24. Максимовский Ю.А., Рожнов Е.В., Райнов Н.А. и др. Экспресс-диагностика психологического статуса больного в клинике терапевтической стоматологии // Стоматология. — 1988. — Т. 67, № 1. С. 24-26.
25. Мананова Ф.Ф., Бронников О.Н. Диагностика функциональных нарушений при дефектах зубных рядов, осложненных деформациями. Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. научн. работ. — М., 1999. — С. 157-159.
26. Насибулин Г.Г., Зизевский С.А. Диагностика и лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Казанский мед. журн. — 1995.—С. 137-140.
27. Непрядько В.И., Украинский С.А., Клочков П.И., Ляшенко Н.Ф. Диплотомографию височно-нижнечелюстного сустава // Вест, рентгенологии и радиологии. — 1988. —№ 6. —С. 74-76.
28. Облезнев К.Я., Григорян Ю.А., Шестериков С.А. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей. — Новосибирск: Наука, 1990.— 190 с.
29. Перфильев С.А., Голубева Г.И., Лакшиной Т.А. и др. Алгоритм диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Усовершенствованная медицинская технология. Москва-2007.-15с.
30. Петросов Ю.А., Копакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар, 1996. — 352 с.
31. Плотников Н.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава // Сб. науч. тр. — М.: Моники, 1988.— 176 с.
32. Психологические тесты. Под ред. А. А. Карелина: В 2 т. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. - Т. 1.
33. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова; Под ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. М.: МЕДпрессинформ, 2006. - 2006. - 568 с.
34. Пузин М. Н. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава / М. Н. Пузин, А. Я. Вязьмин. М., 2002. - 160 с.
35. Пузин М. Н., Шубина О. С. Биоуправление в терапии мигрени. // Биоуправление-4: Теория и практика. Новосибирск, 2002. С.259 - 269.
36. Рабинович С.А., Федосеева Т.Д., Коваль Л.А. Применение чрескожной электронейростимуляции в амбулаторной хирургической и терапевтической стоматологической практике // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. научн. тр.— М., 1998.— С. 171-172.
37. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., Семкин В.А. Панорамная зонография и диагностические возможности при выявлении патологических изменений в височно-нижнечелюстных суставах // Пути развития стоматологии Екатеринбург: Материалы, конф. — 1995. — С. 175-177.
38. Раднаев С.Н., Парилов В.В., Раднаева В.Г. Анализ патологии височно-нижнечелюстного сустава // Пути развития стоматологии: Материалы конф, Екатеринбург, 1995. — С. 220-221.
39. Рединова Т.Л., Никифорова Ю.Н. Психологический статус больных глоссалгией // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. — 1998. —№3. —С. 44-45.
40. Рожнов В.Е., Максимовский Ю.М., Райнов Н.А., Слуцкий А.С. Значение изучения психического статуса больного в клинике терапевтической стоматологии // Стоматология. — 1988. — Т. 67, № 3. — С. 21-22.
41. Святогор И.А. Метод биоуправления потенциалами головного мозга него клиническое применение \\ Биологическая обратная связь 1996. -Nl-c.5-7
42. Семенченко Г.И., Москальчук JI.K., Деребалюк Л.Я. Лечение дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстных суставов // Сб. науч. трудов. М.: Моники, 1988.—С. 36-40.
43. Семкин В.А., Кравченко Д.В., Рабухин Н.А. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной патологией окклюзии и лечение таких больных //Стоматология, 2007.-Т.86, №1.-С.44-49.
44. Соколов A.M., Р С.А., Соколов Е.А., Фомченков Е.А. Выбор рационального метода лечения больных с болевым синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. науч. работ. М., 1999.—С. 116-117.
45. Сороко С.И. и Мусуралиев Т.Ж Возможности направленных перестроек параметров ЭЭГ у человека с помощью метода адаптивного биоуправления \\ Физиология человека — 1995 -Т. 21- N6 с. 14-28
46. Ступников А.А. Клинический опыт использования функциографа и артикулятора для лечения мышечно-суставной дисфункции // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. научи, работ. —М., 1999. — С. 2 18-219.
47. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. Соматизированные психические нарушения \\ Журнал невропатологии и психиатрии. 2000. - N2 - С.57-61
48. Сысолятин П.Г., Безруков В.М., Ильин А.А. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. № 3. 1997. — С. 29-34.
49. Трезубов В. Н. Изучение особенностей реагирования на болезнь и ее лечение у пациентов в клинике ортопедической стоматологии // Стоматология.— 1988.—Т. 67, 3. — С. 48-50.
50. Трезубов В.Н. Оценка больными личностных и профессиональных качеств ортопеда стоматолога // Стоматология. 1989. - Т. 68, КЗ.-С. 52-54.
51. Тристан В.Г, Погадаева О.В. Предикторы эффективности ЭЭГ биоуправления \\ Тристан В.Г. Биоуправлвяие в спорте, возможности, достижения, перспективы, Лекция Омск -СибТАФК - 1999 - С. 8 - 20
52. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и методы лечения // Новое в стоматологии. — 1997. — №7. — С. 35 41.
53. Шубина О.С, Скок А.Б., Тишакин Д.И. Альфа-стимулирующий тренинг (ЭЭГ-БОС) при терапии дистимических расстройств \\ Биоуправление в медицине и спорте — Мат. 2-ой Всероссийсикой конференции Омск: ИМБК СО РАМН, Сиб ГАФК, 2000 - С. 28 - 29.
54. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд./ Пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Издательство «Речь», 2002. - 352 с.
55. Abraham Е., Rabin A., Mejdan М. Unilateral medial dislocation of the temporomandibular joint //Neuroradiology 1997. - Aug Vol 39, N 8. P. 602-604.
56. Adam C.D., Monje F., Offnoz M. et al. Effusion in magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint: a staid of 123 joints // J.Oral. Maxillofac Surg. 1998. - Vol 56, (N3). - P.314-318.
57. Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. // J Dent Educ. 2005 Nov;69(l 1) P. 1242-50.
58. Allen J.B., Cavendar J.H. Biofeedback alters EEG asymmetry \\ Psychophisiology 1996- 33 - p. 17
59. Augthun M., Muller-Leisse C., Bauer W. et all. Anterior disk displacement off the temporomandibular joint. Significance of clinical signs and symptoms in the diagnosis // J. Orofac. Ortop. 1998. - Vos. 59 ,( N 1). - 39-46.
60. Baehr E., Rosenfeld J.P., Baehr R., Earnest C.Clinical use of an alpha asymmetiy neurofeedback protocol in the treatment of mood disorders \\ Introduction to quantative EEG and neurofeedback, Academic Press \\ California, USA- 1999-p.l81-201.
61. Beck A. T. Cognitive Therapy: Past, Present and Future // J. of consulting and clinical Psychology. 1993 Vol. 61 - № 2. - P. 194 - 198.
62. Biofeedback: Basic Research and Clinical aplications. / Ed. E. Richter-Heinrich, N. E. Miller Berlin, 1982.
63. Behr M., Held P., Lebrock A. et all. Diagnostic potential of pseudo-dynamic MRI (CINE mode) for evaluation of internal derangement of the TMJ // eur J.Radiol. 1996. - vol.23, N3. - P.212-215.
64. Bergman H., Andersson F., Isderg A. Incidence of tempromandibular joint ohnges after: a prospective study using MR imaging // AJR Am. J. Roentgenol. 1998 - Vol.171, (N5). - P. 1237-1243.
65. Biondi M., Picardi A. Temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome and bruxism: etiopathogenesis and treatment from a psychosomatic integrative viewpoint. \\ Psychother-Psychosom. 1993 - N59(2) - p.84-982
66. Chen J., Akyuz U., Xu L., Pidaparti R. Stress analysis of human temporomandibular joint //Med Eng Phys. 1998 - Vol. 20, (N8). - P.565-572.
67. Cholitgul W., Nishiama H., Sasai T. et al. Clinical and magnetic resonance imaging findings in temporomandibular joint disk displasium // Dentomaxilofac Radiol. 1997. - May; 23(3). P. 183 - 188.
68. Clarke R., Gervitz R. Physiological responses to interpersonal stress in temporomandibular disorder \\ Biofeedback and self-regulation -1991 N16 -p.294-295.
69. Cristensen L.V., Donegan S.J., McKay D.C. Mediotrusive tooth guidance and temporomandibular joint sound in non-patient // J. Oral Rehabil. — 1996. vol.23 N10. - P.686-698.
70. De Leeuw R., Boering G., van der Kuijl, Stegenda B. Hard and soft imaging of the temporomandibular joint 30 jears after diagnosis of osteoarthrosis and internal derangement // J. Oral Maxillofac Surg. 1996. - Nov; 54 (11). - P. 1270-1280.
71. Dworkin S.F., LeReshe L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examination and specification, critique \\ Journal of craniomandibular disorders: fecial and oral pain — 1992 -N6-p.301-355.
72. Evans J.R, Abarbanel A. Introduction to quantative EEG and neurofeedback, Academic Press \\ California, USA 1999 - 406p.
73. Festa F., Galluccio G. Clinical and Experimental Study pf TMJ Distraction // The Journal of Craniomfndibullar Practice. 1998 N 16. - P. 1.
74. Fllingim R.B., Fillingim L.A., Hollins M. et al. Generalized vibrotactile alodynia in a paitiient with temporomandibular disorder // Pain. — 1998. Oct; 78(1) P. 75-78.
75. Flor H., Schugens M., Birbaumer W. Discrimination of muscle tension in chronic pain patients and healthy controls \\ Biofeedback and self-regulation 1992 - N 17 -p. 165-177
76. Gatchel RJ, Stowell AW, Wildenstein L, Riggs R, Ellis E. // Efficacy of an early intervention for patients with acute temporomandibular disorder-related pain: a one-year outcome study. // J Am Dent Assoc. 2006 Mar; 137(3) R339-47.
77. Gibbs S.J. A Protocol for Magnetic Resonance Imaging of the Temporomandibular Joints // The J. of Craniomandibular Practice. 1998. - Vol. 16.-N4.
78. Gil I., Babosa C., Monteiro Pedro V. et al. Multi disciplinary Approch of Craniomandibular Practice. 1998. - Vol. 16, N1.
79. Glaros AG, Baharloo L, Glass EG. Effect of parafunctional clenching • and estrogen on temporomandibular disorder pain. // Cranio. 1998 Apr; 16(2) -P.78-83.
80. Glaros AG, Burton E. Parafunctional clenching, pain, and effort in temporomandibular disorders.// J Behav Med. 2004 Feb;27(l) P.91-100.
81. Glaros AG. Temporomandibular disorders and facial pain: a psychophysiological perspective. // Appl Psychophysiol Biofeedback. 2008 Sep;33(3) P.161-71.
82. Hersek N., Cindas A., Canay S. Effect of Anterior Repositioning Splints on the Electromyographic pf Masseter of Anterior Themporalis muscles // J. Craniomandibular Practice. 1998. - vol.16, N1.
83. Horrell B.M., Vogel L.D., Israel H.A., Passive motion therapy in temporomandibular joint disorders: the use of a new hydraulic device and case reports // Compend Contin Educ Dent. 1997.-vol.18, N1. -P.773-776, 778,780.
84. Hubbard D., Berkoff G. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity \\ Spine 1993 - N18 - p. 1803-1807.
85. Itoh K., Iiayashi Т., Miyakava M. Controllability of temporomandibular joint loading by coordinative activities of masticatory muscles:two-dimensional static analysis 11 Front Med. Biol. Eng. 1997. - Vol. 8, N2. - P. 123-138.
86. Kapel L., Glaros A.G., McGlinn F.D. Psychophysiological responses to stress in patients with myofascial pain dysfunction syndrome \\ Journal of behavioral medicine 1989 - N12 - p.397-406
87. Katzberg R.W., Westesson P.L., Talents R.H. et al. Orhodontics and temporomandibular joint internal derangement // Am. Orthod Dentofacial aoarthrop. 1996. - Vol. 109.(N5). - P. 515-520.
88. Keng S.B. Treatment of temporomandibular joint dysfunction with a visible light-cured resin overlie denture: a case report // Quintessence Int.- 1996.-Vol.27(N2). — P. 105-109.
89. Leslie R., Donald C., David A. et al. Temporomandibular Disorders: Clinical and Laboratori Analyses for Risk Assessment of Cri Therapy // The J.of Craniomandibular Practice. 1998. - Vol. 16, N1.
90. Lilly G.E. Head and neck pain of non-dental origin // Fogorv Sz. -1998. Vol.91, N11. - P.337-346.
91. Luban-Plozza W., Poldinger W. Psychosomatic disorders in general practice: theory and experience. // Basle: Editiones "Riche" 1985. - p.292.
92. Luke L.S., Lee P., Atchison K.A., White S.C. Orthodontic residents indications for use of the lateral TMJ tomogram and the posteroanterior cephalogram // J.Dent Educ. 1997. - Vol.61, n 1. - p. 29-36.
93. Kanji N, White AR, Ernst E. Autogenic training for tension type headaches: a systematic review of controlled trials. // Complement Ther Med. — 2006.- 14(2): 144-50.
94. Wickramasekera I. // Appl. Psychophysiol. Biofeedback. 1999. - № 2 - P. 91-105.
95. Manzione J.V.Katzberg R.W.,Brodsky G.L. et al. Internal derangement s of the. temporomandibular joint: Diagnosis by direct sagittal computed topography Radiology - 1984 - Vol. 150-p. 111-115
96. McKay D.C., Christensen L.V. Whiplast injuries of the temporomandibular joint in motor vehicle accidents: speculations and facts // J.Oral. Rehabi. 1998. - Vol. 25, N10. -P.731-746.
97. Miller, David B. Low Velocity Impact, Vehicular Damage and Passenger Injury CRANIO // The J.of Craniomandibular Practice. 1998. - Vol. 16,N4. - Return to Article Title // Return to CRANIO New Articles.
98. Montgomery G.T., Rugh J.D. Psychophysiological responsivity on a laboratory stress task: methodological implications for a stress-muscle hyperactivity pain model \\ Biofeedback-Self-Regul. 1990 - N15 - p. 121-34
99. Motoyoshi M., Ssdovsky P.L., Kamijo K. et al. Studies of temporomandibular joint sounds; Part 4. Phase relations of TMJ sounds and law movement // J. Nihon Univ Sch Dent. 1996. - Vol.38, N3-4. - P. 155-160.
100. Murakami K., Nischida M., Bessho K. et al. MRI evidence of high signal intensity and temporomandibular arthralgia and relating pain. Does the high signal correlate to the pain? // Br. J. Oral Maxilfac Surg. 1996. - Vol. 34. N3. -P. 220-224.
101. Nebbe В., Major P.W., Prasad N.G. Adolescent female craniofascial morphology associated with bilateral TMJ disk displacement // Euro J. Orthod.-1998. Vol. 20, N 6. P. 701-712.
102. Norlander S., Alstergren P., Appelgren A. et al. Pain, tenders, mandibular, mobility and anterior open bite in relation to radiographic torsions in temporomandibular joint disease // Acta Odontol Scand. 1997. - Vol. 55,N1. — P. 18-22.
103. Olivetti L., Grazioli L., Cerri G. et al. Magnetic resonance imaging in study of osteoartrosis of the temporomandibular joint // Br. J. Oral Maxilfac Surg. 1996.-Vol. 34. N2.-P. 186-192.
104. Orlando B, Manfredini D, Salvetti G, Bosco M. // Evaluation of the effectiveness of biobehavioral therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a literature review. // Behav Med. 2007 Fall;33(3) P.101-18.
105. Peniston E.G., Kulcosky P.J. Neurofeedback in the treatment of addictive disorders Introduction to quantative EEG and neurofeedback, academic press \\ California, USA 1999 - p. 157- 179.
106. Petrikowski C.G., Grance M.G. Temporomandibular joint radiographic findings in adolescents // Cranio. 1997. - Vol. 14, N 1. - P. 30-36.
107. Prinz J.F. Subjective assessment of temporomandibular joint sounds // J.Oral.Rehabil. 1998. Vol.25, N10. - P. 765-769.
108. Ramos Remus C., Perec Rocha O., Ludwig R.N. et al. Magnetic resonance changes in the temporomandibular joint in ankylosing spondylitis // J.Rheumatol. 1997.-Vol. 24, N1. - P. 123-127.
109. Raphael K.G, Klausner J.J, Nayak S, Marbach J.J. Complementary and alternative therapy use by patients with myofascial temporomandibular disorders. // J Orofac Pain. 2003 Winter;17(l) P.36-41.
110. Riley J.L. Effects of Physical and Sexual Abuse in Facial Pain // J. of Craniomandibular Practice. 1998. - Vol. 16, N4.
111. Rodiony M., Demirito V., Costa F., Politi M. Surgical treatment for temporomandibular joint osteoartrosis // Minerva Stomatol. 1998. Vol. 47, N11. -P.605-611.
112. Ruf S., Pancherz H. Long-term TMJ effects of Herbs treatment: a clinical and MRI study // Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. 1998. - Vol. 114, N5.-P. 475-483.
113. Sato S., Kawamura H., Nagasaka H., Motegi K. The natural course of anterior disk displacement without reduction in the temporomandibular joint // J. Oral Maxillofac Surg. 1997. Vol. 55, N3. - P. 234-238.
114. Schwartz M. Biofeedback: a practitioner's Guide // New-York, the Guilford Press -1995. P. 411-428.
115. Stowell A.W, Gatchel R.J, Wildenstein L. // Cost-effectiveness of treatments for temporomandibular disorders: biopsychosocial intervention versus treatment as usual.// J Am Dent Assoc. 2007 Feb; 138(2) P.202-8.
116. Tahmasedi-Sarvestani A., Tedman R.A., Goss A. Neural structures within the sheep temporomandibular joint // J. Orofas. Pain. 1996. - Vol. 10,N3. -P.217-231.
117. Taylor G.J. Toward the development of a new self-report alexithymia scale / G.J.Taylor, D.Ryan, R.M. Bagby // Psychother. Psychosom. 1985. -Vol. 44, №4.-P. 191-199.
118. Tiirp JC, Schindler HJ. Chronic temporomandibular disorders. // Schmerz. 2004 Apr; 18(2) P.l09-17.
119. Turk DC, Zaki HS, Rudy ТЕ. Effects of intraoral appliance and biofeedback/stress management alone and in combination in treating pain and depression in patients with temporomandibular disorders. // J Prosthet Dent. 1993 Aug;70(2)-P. 158-64.
120. Warnke Т., Carls F.R., Sailer H.F. A new method for assessing the temporomandibular joint guantitatively by dentel scan // J. Craniomaxillofac Surg. -1996.-Vol. 24,N3. P. 168-172.
121. Watanabe Y., Con^lissen G., Watanabe M., Watanabe F. et al. Effects of autogenic training and antihypertensive agents on circadian and circaseptan variation of blood pressure. // Clin Exp Hypertens. 2003. - № 7. - P. 405 - 412.
122. Williamson E.H. The Treatment of Temporomandibular Disorder Thrjugh Repositioning Splint Therapy: A Follow-up Study CRANIO // The J.of Craniomandibular Practice. 1998. - Vol. 16, N4.
123. Yoshida A., Higuchi Y., Kondo M. et al. Range of motion of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis: relationship to the severity of disease // Cranio. 1998. - Vol. 16, N3. - P. 162-167.