Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности когнитивных функций у детей школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсии

!J

Дорофеева Наталья Евгеньевна

Особенности когнитивных функций у детей школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсий

14.01.11 - нервные болезни

1 9 МАЙ 2011

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4846950

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гузева Валентина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пальчик Александр Бейнусович

доктор медицинских наук,

профессор Громов Сергей Александрович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 1 г. на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская,2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100 Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03, доктор медицинских наук,

профессор

М.Л.Чухловина

Актуальность работы

Эпилепсия у детей нередко сопровождается развитием когнитивных и поведенческих нарушений, что негативно отражается на успешности их школьной и социальной адаптации, в конечном счете приводит к снижению качества жизни [Земляная А.А.,2006; Усачева E.JL, соавт., 1999; Besag F.,2002; Schwartz J. et al.,2000; Aldenkamp A., 1997; Reitan R., 1971]. В связи с этим особую значимость приобретает выявление факторов, определяющих развитие когнитивных расстройств, изучение патогенетических механизмов нарушения интеллекта и поведения. Нейропсихологический метод основывается на синдромном психологическом анализе высших психических функций (ВПФ) у детей.

Основной особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций организма, в том числе центральной нервной системы (ЦНС) [Выготский JI.C.,1956; Семенович А.В., 2005; Симерницкая Э.Г., 1985; Deonna T. et al.,2005; Bailet L.L. et al.,2000].

К уже установленным причинам, определяющим развитие когнитивного дефекта при эпилепсии, относят этиологические и генетические факторы, определенные формы эпилепсии [Saint-Martin A.D., et al.,2001; Austin J.K. et al.,2001; Aldenkamp A.R et al.,1990], высокую частоту припадков, микро- и макроструктурные изменения мозга (атрофия коры, склероз гиппокампа [Dodrill C.,1986;Dunn D.W. et al.,1997], раннее начало заболевания и характер изменений на ЭЭГ [Eclienne В. et al.,1992; Perrine К. et al.,1999].

В патогенезе когнитивных расстройств отводится ведущая роль дезинтеграции мозговой системной деятельности и нарушению функциональной активности лобных образований, что клинически проявляется замедлением у детей при эпилепсии темпов формирования функций лобных отделов мозга - функций направленного внимания, программирования и контроля произвольных действий.

Изучение особенностей ЭЭГ у детей с эпилепсией является важным диагностическим методом, так как эпилептиформная активность является одной их причин развития когнитивных нарушений при эпилепсии.

При изучении проблемы когнитивных расстройств при эпилепсии необходимо учитывать характер нарушения высших психических функций при разных формах эпилепсии. Так, когнитивные нарушения облигатно развиваются при специфических детских синдромах Уэста и Леннокса-Гасто или могут быть представлены в виде изолированного клинического синдрома, например, при приобретенной эпилептической афазии (с-м Ландау-Клеффнера).

Особый интерес представляет изучение нейропсихологических особенностей формирования ВПФ и характеристик когнитивных расстройств при различных формах идиопатических эпилепсий (детская и ювенильная абсансные эпилепсии, ювенильная миклоническая эпилепсия, идиопатическая эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами, ювенильная миоклоническая эпилепсия,

идиопатическая роландическая эпилепсия, идиопатическая затылочная эпилепсия), при которых, по литературным данным, грубые интеллектуальные нарушения нехарактерны, но обнаруживаются особенности в развитии когнитивных функций и поведения.

Таким образом, высокая частота развития когнитивных и поведенческих нарушений при эпилепсии и, как следствие, формирование детской и юношеской дизадаптации, диктуют необходимость проведения комплексного нейропсихологического исследования, оценки полученных результатов для обоснования последующей коррекции.

Цель исследования: на основании анализа результатов комплексного обследования, включающего клинические, электроэнцефалографические, нейровизуализационные данные и показатели нейропсихологического исследования изучить особенности когнитивных нарушений у детей школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсий и обосновать необходимость их ранней диагностики и коррекции. Задачи исследования

1. Исследовать особенности и степень тяжести нарушений высших психических функций у детей школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсии.

2. Выявить взаимосвязь особенностей формирования мозговой организации психических процессов и степени их нарушений с длительностью заболевания, частотой приступов, формами идиопатических эпилепсий.

3. Определить взаимосвязь выявленных нарушений в развитии высших психических функций с данными ЭЭГ, приемом различных АЭП и наличием или отсутствием изменений при нейровизуализационных исследованиях (MPT, КТ головного мозга).

4. На основании полученных нейропсихологических данных выявить дополнительные дифференциально-диагностические признаки идиопатических эпилепсий у детей школьного возраста.

5. Обосновать необходимость использования методов комплексного нейропсихологического исследования в диагностике когнитивных функций и реабилитации пациентов с идиопатическими формами эпилепсии. Положения, выносимые на защиту

1.Для дифференциальной диагностики идиопатических форм эпилепсий необходимо проводить комплексное обследование, включающее клинико-анамнестические, инструментальные и нейропсихологические методы исследования.

2.Идиопатические эпилепсии относятся к доброкачественным формам эпилепсии, однако они сопровождаются определенными когнитивными нарушениями. В связи с этим возникает необходимость нейропсихологического исследования пациентов и участия нейропсихолога в совершенствовании лечения и социальной адаптации.

3.Комплексное клинико-электро-нейропсихологическое обследование позволяет выявить особенности когнитивных функций при разных формах идиопатических эпилепсий у детей школьного возраста, что имеет важное

значение для разработки индивидуальных схем нейропсихологической коррекции.

Научная новизна работы

Впервые исследованы особенности когнитивных функций у детей школьного возраста с различными видами идиопатических эпилепсии, включенных в международную классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов (классификация ILAE, 1989 г.).

Определена связь особенностей когнитивных функций с видом и частотой приступов, длительностью заболевания, данными ЭЭГ, особенностями терапии.

Практическая значимость полученных результатов

Полученные данные могут быть использованы в работе специализированных эпилептологических центров, неврологических отделений при лечении и диспансеризации пациентов детского возраста с эпилепсией. Оценка когнитивного статуса и его взаимосвязь с множеством клинических и параклинических факторов является важной для проведения ранней диагностики, прогнозирования особенностей течения и выбора тактики ведения пациентов. Полученные в ходе исследования результаты нейропсихологического исследования могут быть использованы для индивидуальной коррекции когнитивных функций. Апробация работы и внедрение в практику

Основные результаты работы доложены и обсуждены в рамках заседания общества неврологов в Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии и на ежегодной конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике эпилепсии».

Представленные в работе материалы внедрены в лечебный процесс в клинику и в центр по диагностике и лечению эпилепсии и нарушению сна у детей и подростков, в учебный процесс кафедры нервных болезней Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, в лечебный процесс детской городской поликлиники № 17. Заключение этической комиссии:

Методы работы одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы состоит из 188 источников, из которых 51 отечественных, 137 иностранных.

Личный вклад автора:

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная история болезни, изучены клинико-анамнестические

данные, результаты нейровизуализации головного мозга. Все больные лично осмотрены автором. Автором внедрена диагностическая карта комплексного нейропсихологического тестирования. Техническая запись ЭЭГ у всех больных проведена лично автором. Анализ данных ЭЭГ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в математико-статистической обработке - около 80 %, в обобщении и анализе материала -100 %.

Материал и методы исследования:

Исследование проводилось в Центре по диагностике и лечению эпилепсии и нарушений сна у детей и подростков при кафедре нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и на базе детского городского кабинета по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний у детей при ДГБ Святой Ольги. В период с 2007 по 2009 г.г. обследовано 72 пациента с диагнозом идиопатической эпилепсии.

Среди них количество мальчиков составило - 41 (56,9%), девочек - 31 (43%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек в исследуемой группе составило 1,2:1. Возраст детей - от 7 до 18 лет. Выделены генерализованные (ИГЭ) - 48 пациентов и парциальные эпилепсии (ИПЭ) -24 пациента. Среди ИГЭ изучались следующие виды эпилепсии - детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) - 13 пациентов; ювенильная абсансная эпилепсия (ЮАЭ) - 12 пациентов; ювенильная миоклоническая эпилепсия - 12 пациентов; идиопатическая генерализованная эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами (ИГЭ с изолированными т-к приступами) - И пациентов. Среди ИПЭ изучались следующие виды эпилепсии -роландическая эпилепсия (РЭ) - 13 пациентов; идиопатическая затылочная эпилепсия, тип Гасто (ИЗЭ) - 11 пациентов (табл.1). Все дети на момент обследования получали антиэпилептическую терапию (АЭП). Распределение больных с ИЭ по форме заболевания, возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ИЭ по форме заболевания, возрасту и полу

Форма ДАЭ ЮАЭ юмэ ИГЭ с РЭ ИЗЭ,

ИЭ изолированными ГТКП тип Гасто

Общее 13 12 12 11 13 11

кол-во

детей (п)

Мальчики 8 5 5 6 9 9

(61,5%) (41,7%) (41,7%) (54,5%) (69,2%) (81,8%)

Девочки 5 (38,5%) 7 (58,3%) 7 (58,3%) 5 (45,5%) 4 (30,8%) 2 (18,2%)

Помимо исследуемой труппы выделена группа из 11 детей с впервые установленным диагнозом ИЭ. Среди них - 4 с ДАЭ, 1 с ЮАЭ, 1 с ЮМЭ, 3 с РЭ, 2 с ИЗЭ. Данная группа пациентов на момент обследования находилась без АЭП. В виду того, что идиопатические эпилепсии являются относительно редкими и большинство пациентов вскоре после дебюта заболевания начинают принимать АЭП, данная группа пациентов не включена в статистический анализ в связи с недостаточным для сравнения количеством пациентов для каждой нозологической группы ИЭ, но общие данные, полученные в ходе исследования, включены в обсуждение результатов.

Контрольную группу составили 15 детей школьного возраста, распределение по полу - мальчиков - 10, девочек - 5. Средний возраст - 11 ± 1 год. Все дети данной группы не состояли на диспансерном учете у невролога, посещали среднюю общеобразовательную школу.

На каждого обследуемого ребенка заполнялась диагностическая карта пациента, включающая данные анамнеза, соматического и неврологического осмотра, а также модифицированная и адаптированная карта комплексного нейропсихологического тестирования. Клинико-неврологическое обследование проводили всем пациентам по общепринятой методике (Гузева В.И., 1998, Бадалян Л.О., 2001, Скоромец A.A. и соавт., 2004).

Магнитно-резонансная томография проводилась всем детям исследуемой группы и дополнительной группы сравнения.

Всем пациентам, включая здоровых детей контрольной группы, проводилось электроэнцефалографическое исследование. При анализе биоэлектрической активности головного мозга использовали качественные показатели, получаемые при визуальной оценке, и количественные характеристики, представляющие собой результат математической обработки ЭЭГ.

Для проведения ЭЭГ использовался энцефалограф «Телепат». Скорость развертки составляла 30 мм/сек. При наложении электродов во время проведения ЭЭГ использовали международную систему «10-20». Использовались чашечковые электроды в пластиковой оправе. Анализ ЭЭГ осуществлялся в моно- и биполярных отведениях.

Электроэнцефалографическое исследование включало запись во время бодрствования, исследование биопотенциалов головного мозга на световое воздействие частотой 3-45 Гц, регистрацию фоновой ЭЭГ при закрытых и открытых глазах, у части пациентов проведена запись во время естественного дневного и ночного сна. Использовались функциональные нагрузочные пробы с геипервентиляцией в течение трех минут.

В основу нейропсихологического тестирования взята классическая батарея тестов А.Р. Лурии (1973,1978 г.г.), которая частично модифицирована с помощью методик Л.И. Вассермана (1987 г.), Е.Д. Хомской (1999 г.), U.C. Цветковой (2000 г.), A.B. Семенович (1998 г.).

Исследовались двигательная сфера, различные виды праксиса (кинетический, кинестетический, пространственный и конструктивный), пробы на оценку сложных двигательных программ, различные виды гнозиса

(зрительно-предметный, зрительно-пространственный, цветовой, акустический, кожно-кинестетический, цифровой, буквенный, чтение и письмо), память, внимание, речь, интеллектуальные процессы, эмоциональная сфера.

Длительность нейропсихологического тестирования составляла 120 минут. Все методики адаптированы согласно возрасту пациентов. В структуру обследования включались сенсибилизированные условия и нагрузки, к которым относились: «глухая инструкция», применения мономануалыюго (отдельно правой и левой рукой) выполнения графических проб, исключения зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык), увеличение времени и темпа выполнения экспериментальных проб. Для анализа полученных результатов применялась бальная система оценок, разработанная в лаборатории нейропсихологии ИНХ РАМН им. Бурденко под руководством А.Р. Лурия.

При статистической обработке полученных результатов исследования использовали определение ошибки среднего арифметического, критерий хи-квадрат, непараметрический точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р>0,95. Результаты исследования н их обсуждение

При анализе полученных результатов исследования пациентов с идиопатическими формами эпилепсии необходимым условием являлось разделение их на группы, согласно конкретной нозологической форме.

Группа пациентов с ДАЭ

Сравнительные данные неврологического,

электроэнцефалографического, нейровизуализационного обследования исследуемой группы представлены в таблице 2.

Результаты обследования группы пациентов с ДАЭ (п=13) Таблица 2

Методы обследования Результаты

Неврологический статус Норма (п=13)

МРТ головного мозга • Легкая асимметрия боковых желудочков (п=2); • Норма (п=11)

Данные ЭЭГ • Генерализованная пик-волновая активность 3-3,5 Гц (п=1); • Легкая функц-ая незрелость БЭА г.м. (п=2); • Биокципиталыюе замедление (п=2); • Норма (п=8)

Анализ представленного материала позволил установить, что у больных ДАЭ при нейропсихологическом обследовании обнаруживаются следующие статистически достоверные симптомы: нарушение кинетического

и кинестетического ираксиса; нарушение долговременной и кратковременной слухо-речевой памяти; нарушение зрительно-предметного восприятия. При анализе литературных источников установлено, что полученные результаты по ряду признаков согласуются с существующими данными (Dickson J.M. et al., 2003; Pavone et al., 2001). Однако в ходе обследования не выявлено статистически достоверного замедления темпов мышления и дефицита внимания, которые обсуждаются в литературе (Усачева E.JI., Полноская H.H., Яхно H.H., 1999). Вероятно, данная особенность связана с комбинацией факторов, а именно: небольшой выборкой детей в предыдущих исследованиях, отсутствием данных о наличии/отсутствии характерного ЭЭГ паттерна при ДАЭ (генерализованные пик-волновые разряды 3-3,5 Гц) у обследуемых детей, а также отсутствием сопоставления длительности заболевания, характера и дозировки принимаемого АЭП на результаты тестирования. В ходе этого исследования выявлены ранее не встречавшиеся в литературных данных особенности когнитивных функций у пациентов с ДАЭ, а именно, нарушения в двигательной сфере (нарушение кинетического и кинестетического праксиса).

У пациентов, у которых срок ремиссии составлял менее 6 месяцев и на ЭЭГ регистрировалась интериктальная эпилептиформная генерализованная пик-волновая активность 3-3,5 Гц, выявлены худшие результаты при проведении нейропсихологического обследования. Именно в этой группе детей дополнительно выявлены следующие симптомы -нарушение пространственного праксиса, нарушение слухо-речевой памяти, снижение объема и повышенная истощаемость внимания. Полученные результаты подтвердили существующие в литературе данные об отрицательном влиянии эпилептиформной активности на когнитивный статус пациентов (Aldenkamp А., 1997; Deonna T., Zesiger Р., Davidoff V., Maeder M. et al., 2000).

Проводился сравнительный анализ между дозировкой АЭП и характером выполнения проб при нейропсихологическом обследовании. Однако провести достоверную оценку оказалось затруднительно в виду того, что все пациенты находились на монотерапии, получали препараты вальпроевой кислоты в среднетерапевтических дозах.

Установлено, что спектр и степень обнаруженных нарушений представлены значительно шире в группе пациентов с недавним дебютом заболевания, отсутствием ремиссии приступов, наличием интсриктальной генерализованной эпилептиформной активности, находящихся без терапии АЭП, что подтвердило литературные данные о том, что наиболее дезадаптированную группу пациентов составляют дети с первично генерализованными приступами (Усачева E.JL, Полноская H.H., Яхно H.H., 1999; Dickson J.M. et al, 2003). Не менее важным фактором, оказывающим отрицательное влияние на когнитивный статус пациентов, оказалась и частота приступов, которая при ДАЭ в большинстве случаев высокая, в этом исследовании составляла десятки приступов в день, что согласуется с существующими литературными данными (Петрухин A.C.,2000; Trimble

M.R., Tompson P.R., 1983). Среди выявленных нарушений: нарушение кинетического и кинестетического праксиса; нарушение пространственного праксиса; нарушение акустического гнозиса; нарушение кратковременной и долговременной памяти; нарушение зрительно-предметного восприятия; нарушение счетных операций; 8. дефицит внимания; повышенная истощаемость внимания.

Таким образом показано, что у детей исследуемой группы, находящихся на монотерапии среднетерапевтическими дозировками вальпроевой кислоты, с ремиссией приступов, зарегистрированы менее выраженный характер изменений при нейропсихологическом обследовании по сравнению с пациентами, у которых имеются текущие эпилептические приступы, регистрируется эпилептиформная активность, отсутствует базовая АЭТ. Данные особенности подтверждают существующие в литературе данные о том, что в результате правильно подобранной АЭТ не только купируются приступы и нормализуется ЭЭГ, но и улучшаются когнитивные функции пациентов (Aldenkamp А.Р., Alpherts W.C., Blennow G, et al., 1993; Dodrill C.B., Wilensky A.J., 1992 )

Группа пациентов с ЮАЭ

Сравнительные данные неврологического,

электроэнцефалографического, нейровизуализационного обследования исследуемой группы представлены в таблице 3.

Результаты обследования группы пациентов с ЮАЭ (п=12)_Таблица 3

Методы обследования Результаты

Неврологический статус • Легкая мышечная гипотония (п=3); • Анизорефлексия коленных рефлексов (п=1); • Признаки легкой вегетативной лабильности (п=2) • Норма (п=6)

МРТ головного мозга • Легкая асимметрия боковых желудочков (п=1); • Легкое расширение САП теменно-височных отделов г.м. (п=2); • Норма (п=9)

Данные ЭЭГ • Генерализованная пик-, полипик-волновая активность 3,5-4 Гц (п=1); • Диффузные разряды комплексов пик-, полипик-медленная волна при проведении ВЭМ сна (п=2); • Норма (п=9)

Анализ полученных результатов нейропсихологического обследования в группе пациентов с ЮАЭ позволил выявить следующие

статистически достоверные симптомы: нарушение пространственного праксиса; нарушение кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти; повышенная истощаемость внимания. Проводился анализ связи типа приступов и характера выявленных нарушений. Как уже отмечалось раннее, в литературных источниках существуют данные, указывающие на то, что первично генерализованные приступы по сравнению с фокальными оказывают более негативное влияние на когнитивный статус пациентов, что подтверждено в этом исследовании. Однако, наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на когнитивный статус пациентов является частота приступов и длительность заболевания (Земляная А.А.,2006; Bailet L.L., Turkey W.R.,2000; Stauder К.,1938), что нашло подтверждение в этом исследовании относительно частоты приступов, а в отношении влияния длительности заболевания данной закономерности не выявлено: у пациентов с более ранним дебютом эпилепсии, длительной ремиссией приступов и отсутствием эпилептиформной активности на ЭЭГ отмечались более высокие результаты в ходе нейропсихологического обследования, чем у пациентов с небольшим сроком ремиссии приступов/ее отсутствием и регистрацией эпилептиформной активности на ЭЭГ, что позволяет сделать вывод о более существенном влиянии на когнитивные функции при ЮАЭ наличия текущих эпилептических приступов и эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Достоверной связи влияния дозы принимаемого АЭП при ионотерапии (препарат вальпроевой кислоты) не установлено в виду того, что различия в дозах были незначительные, все пациенты получали среднетерапевтические дозы АЭП. Пациенты, которые находились на комбинированной терапии (депакин-хроно+сукцинимиды), составили группу, в которой зарегистрирован более широкий спектр нарушений, а именно: нарушение кинетического и кинестетического праксиса; нарушение пространственного праксиса; нарушение кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти; дефицит и повышенная истощаемость внимания, что согласуется с существующими литературными данными в том, что комбинированная/политерапия оказывает более негативное влияние на когнитивный статус пациентов (Bourgeois В.,1998; Thome-Souza S. et al.,2004; Dodrill C.B., Wilensky A.J.,1992).

У тех пациентов, y которых срок ремиссии составлял менее 3 месяцев и на ЭЭГ выявлялась эпилептиформная активность зарегистрированы: нарушение кинетического и кинестетического праксиса; нарушение пространственного праксиса; нарушение кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти; дефицит и повышенная истощаемость внимания. При этом регистрировалась умеренная, а в пробах, исследующих пространственный праксис и слухо-речевую память, выраженная степень нарушений, что подтверждает ранее выявленную зависимость между наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ и характером и степенью выявляемых нарушений при выполнении проб при нейропсихологическом обследовании пациентов с эпилепсией (Deonna Т., Zesiger P., Davidoff V., Maeder M. Et al.,2000).

Группа пациентов с ЮМЭ

Сравнительные данные неврологического,

электроэнцефалографического, нейровизуализационного обследования исследуемой группы представлены в таблице 4.

Результаты обследования группы пациентов с ЮМЭ (п=12)_Таблица 4

Методы обследования Результаты

Неврологический статус • Нарушение аккомодации (п=2); • Легкий интенциопный тремор (п=1); • Легкая мышечная гипотония (п=4) • Норма (п=5)

МРТ головного мозга • Ликворная киста в области заднего тела ЛБЖ (п=1); • Легкое расширение САП лобно-теменных отделов г.м. (п=2); • Легкое расширение САП теменно-височных отделов г.м. (п=1); • Норма (п=8)

Данные ЭЭГ • Генерализованная/диффузная пик-, полипик-волновая активность 4 Гц в фоновой записи/при проведении фотостимуляции (п=8); • Норма (п=4)

Анализ полученных результатов нейропсихологического обследования в группе пациентов с ЮМЭ позволил установить нарушение кинетического праксиса; нарушение реципрокной координации рук; нарушение акустического гнозиса; нарушение кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти; дефицит и повышенную истощаемость внимания, что по ряду признаков согласуются с существующими литературными данными (Рапауо1орои1о8 С.Р., ТЬаЬап А.Я., ОЬс1с1 Т., 1994). Однако, такие симптомы как замедление темпов мышления, нарушения счетных операций и речевых процессов, обнаруживаемые в других литературных источниках, статистического подтверждения в ходе этого исследования не получили (Рент й, Тобш С., Саггаго С. е1 а!., 1996). Данная особенность связана с тем, что в этих работах исследовались пациенты более старших возрастных групп с более длительным анамнезом заболевания, в большинстве этих исследований не проводился сравнительный анализ с контрольной группой здоровых детей и пациентов с вновь установленным диагнозом ЮМЭ, не получающих АЭП, не проводился анализ влияния АЭП на спектр и степень выявленных нарушений при нейропсихологическом обследовании.

В ходе исследования у пациентов, у которых отсутствовала ремиссия приступов, а также срок ремиссии приступов составлял до 1 года, выявлялись электрографические корреляты в виде наличия диффузной

эпилептиформной активности в фоновой записи, регистрации фотопароксизмалыюго ответа при проведении световой стимуляции, в том числе с регистрацией иктальной активности, что подтверждает существующие литературные данные о негативном влиянии текущих эпилептических приступов и наличия эпилептиформной активности на когнитивный статус пациентов (Deonna T., Zesiger Р., Davidoff V., Maeder M. et al.,2000).

У подавляющего большинства пациентов в анамнезе наблюдалось сочетание мпоклоиических приступов с ГТКП. Выявлено, что сочетание двух видов первично генерализованных приступов (ГТКП и мпоклоиических приступов) у одного пациента оказывает негативное влияние на спектр и степень нарушений при нейропсихологическом обследовании, что подтверждает литературные данные о том, что пациенты с первично генерализованными приступами относятся к наиболее дезадаптированной группе пациентов (Усачева Е.Л., Полноская H.H., Яхно H.H., 1999).

Доказано, что длительный срок ремиссии приступов и отсутствие эпилептиформной активности на ЭЭГ положительно влияют на когнитивный статус пациентов, что также согласуется с уже существующими литературными данными (Aldenkamp А.Р., Alpherts W.C., Blennow G, et al.,1993; Bourgeois В.,1998). Установлено, что более широкий спектр нарушений при нейропсихологическом обследовании выявляется в группе пациентов, находящихся на комбинированной терапии, что подтверждает ранее выявленные закономерности о негативном влиянии политерапии на когнитивные расстройства (Thome-Souza S. et al.,2004; Trimble M.R., Tompson P.R.,1983).

Таким образом, по результатам обследования у пациентов с ЮМЭ установлен наибольший процент и спектр когнитивных нарушений. Данная особенность связана с тем, что большинство пациентов находилось на комбинированной терапии (n=ll), у большинства пациентов (п=8) регистрировалась эпилептиформная активность на ЭЭГ, половина пациентов (п=6) имела небольшой срок ремиссии приступов до 1 года, у большинства пациентов (п=9) в анамнезе отмечалось сочетание миоклонических и ГТКП, у одного пациента - миоклонических приступов и сложных абсансов (п=1). Сделан вывод, что именно комбинация этих факторов оказывает решающее влияние на спектр и степень нарушений когнитивных функций, что подтверждает ряд литературных источников, в которых исследователи также отводят решающую роль в развитии этих нарушений не изолированным факторам, а их совместному влиянию (Deonna T., Zesiger Р., Davidoff V., Maeder M. et al.,2000; Farewall J.R., Dodrill C.B., Batzel L.W.,1985).

Проводился сравнительный анализ влияния различных схем АЭП на спектр и степень выраженности когнитивных нарушений. Десять пациентов находились на комбинированной терапии. Среди них — четыре пациента получали депакин-хроно+ламотриджин (у трех пациентов срок ремиссии составлял 2 года, у одного пациента менее 7 мес.); четыре пациента -копвулекс-ретард+топамкс (срок ремиссии составлял 3 года, 2 года, менее 1

месяца, 4 месяца); два пациента - леветирацетам+ламотриджин (срок ремиссии у одного пациента менее 1 года, у второго пациента ремиссия приступов отсутствовала). Один пациент принимал топамкс + леветирацетам.

Установлено, что из пяти пациентов, у которых в комбинированную терапию входил топамакс в сочетании либо с конвулекс-ретардом, либо с леветирацетамом, у четырех пациентов обнаруживались достоверно более низкие показатели в ходе нейропсихологического обследования. При анализе полученных результатов, принимался во внимание тот факт, что у трех пациентов из этой группы, установлен небольшой срок ремиссии (менее 9 мес, менее 1 мес, 4 месяца) и в четырех случаях регистрировалась генерализованная/диффузная эпилептиформная пик-, полипик-волновая активность, за исключением пациента со сроком ремиссии 3 года, принимающего конвулекс-ретард + топамкс. Не менее важным фактором являлось то, что в группе пациентов, принимающих в комбинированной терапии конвулекс-ретард+ топамкс (п=4), все пациенты получали оба препарата в дозах, выше среднетерапевтических.

У пациентов, получающих депакин-хроно + ламотриджин (п=4) в качестве комбинированной терапии, в трех случаях дозы АЭП не превышали среднетерапевтические и срок ремиссии приступов у трех пациентов составлял 2 года, за исключением одногобольного, получающего эти препараты в дозах выше среднетерапевтических и имеющего ремиссию приступов менее 7 месяцев. У двух пациентов в этой группе эпилептиформная активность не регистрировалась, у одного пациента зарегистрирована иктальная активность, у одного - диффузные разряды комплексов пик-волна при проведении фотостимуляции.

В группе пациентов, получающих леветирацетам + ламотриджин (п=2) у одного пациента зарегистрирована ремиссия в течение 1 года, эпилептиформная активность отсутствовала, у второго пациента, получавшего оба препарата в более высоких дозах, ремиссия приступов отсутствовала, регистрировалась иктальная активность на ЭЭГ. При сравнительном анализе результатов НПО в данной группе достоверно худшие результаты зарегистрированы у второго пациента, при сравнении с пациентами, получающими другие схемы АЭП, установлена важная закономерность - данный пациент вошел в группу наиболее дезадаптированных детей, предполагается, что на характер выполнения проб при НПО больше влиял фактор отсутствия ремиссии приступов и наличие выраженных эпилептиформных изменений на ЭЭГ, нежели прием различных схем АЭП.

Группа пациентов с ЭИГТКП

Сравнительные данные неврологического,

электроэнцефалографического, нейровизуализационного обследования исследуемой группы представлены в таблице 5.

Результаты обследования пациентов с ЭИГТКП (п=11)_Таблица 5

Методы обследования Результаты

Неврологический статус • Анизорефлексия коленных рефлексов (п=1); • Признаки легкой и умеренной вегетативной недостаточности (п=3); • Умеренная мышечная гипотония (п=2) • Норма (п=4)

МРТ головного мозга • Неравномерное расширение САП с асимметрией БЖ (п=2); • Норма (п=9)

Данные ЭЭГ • Асинхронные диффузные спайки, комплексы спайк-волна, билатеральные тета волны (п=3); • Вспышки билатеральных тета-дельта волн с акцентуацией в заднелобных, предневисочных отведениях; • Норма (п=6)

Анализ полученных результатов нейропсихологического обследования в группе пациентов с ЭИГТКП позволил выявить следующие статистически достоверные симптомы: нарушение кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти; нарушение счетных операций. Отдельно в литературных источниках данная форма идиопатической эпилепсии не рассматривается, поэтому сравнительный анализ с литературными данными не проводился. Выявлено, что у трех пациентов, которые длительно находились на базовой монотерапии АЭП 3 года и более (депакин-хроно 32 мг/кг, конвульсофин 35 мг/кг, финлепсин 21 мг/кг), с длительной ремиссией приступов (от 2 до 3 лет) выявлено нарушение кинетического и кинестетического праксиса (п=2); нарушение реципрокной координации рук (п=1); нарушение акустического гнозиса (п=2); нарушение кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти (п=3); дефицит и повышенная истощаемость внимания (п=3).

Наибольший процент нарушений зарегистрирован в группе пациентов с отсутствием стабильной ремиссии приступов. Наиболее низкие показатели обнаружены у пациента с частотой приступов 1 р/5-7 мес. и регистрацией эпилептиформной активности на ЭЭГ, чем у пациента с частотой приступов 1 р/3 мес., но отсутствием эпилептиформной активности на ЭЭГ, что подтверждает ранее выявленную зависимость между когнитивным статусом пациентов и наличием эпилептиформных изменений на ЭЭГ (АЫепкатр А., 1997; Беоппа Т., 2ез1§ег Р., ОаУ1<ЗоГГ V., Мае<3ег М. « а1.,2000).

При сравнении различных АЭП и их возможного влияния на результаты НПО установлено, что у пациентов, получающих топамакс (п=2) в дозе 10,1 и 5,7 мг/кг/сут выявлялись более низкие результаты в ходе

обследования, но важно отметить, что у пациента, находящегося на терапии топамксом в дозе 10,1 мг/кг/сут отсутствовала стабильная ремиссия приступов, они возникали с частотой 1р/3 мес. В данном случае, вероятнее всего, имеет место сочетание факторов, оказывающих влияние на результаты обследования - вид, доза АЭП и срок ремиссии приступов, что также согласуется с существующими литературными данными о влиянии комбинации факторов на когнитивный статус пациентов (ТЬоте-Зоига Б. с1 а1.,2004; АИепкатр А.Р., А1рЬет У1.С., В1еппо\у в., е! а1.,1993).

Достоверных различий в группе пациентов, получающих препараты вальпроевой кислоты, группу карбамазепина и леветирацетам не получено, однако выявлено, что большее количество пациентов с нарушением кратковременной и долговременной слухо-речевой памяти обнаружено в группе пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты.

Группа пациентов с РЭ

Сравнительные данные неврологического,

электроэнцефалографического, нейровизуализационного обследования исследуемой группы представлены в таблице 6.

Результаты обследования пациентов с РЭ (п=13)_Таблица 6

Методы обследования Результаты

Неврологический статус • Легкая мышечная гипотония (п=2); • Норма (п=11)

МРТ головного мозга • Норма (п=13)

Данные ЭЭГ • Эпи активность (спайки, комплексы ДЭНД) в центро-темпоральных отделах (п=3); • Отсутствие эпи активности при проведении рутинной ЭЭГ (п=10); • Эпи активность при проведении видеоЭЭГ мониторинга сна в группе пациентов с ремиссией приступов < 1 год (4 пациента) (п=3)

Анализ полученных результатов псйропсихологичсского обследования в группе пациентов с ИРЭ позволил установить следующие статистически достоверные симптомы: нарушение кинетического и кинестетического праксиса; нарушение акустического гнозиса; нарушение долговременной слухо-речевой памяти, что по большинству признаков согласуется с существующими литературными данными (Dulac О., Bulteau С., Pederson S., Uldall P.,1997; Dodrill C.B., Wilensky A.J.,1992). Нарушение зрительной памяти, обнаруживаемой в ряде исследований (Deonna T., Zesiger P., DavidofT V., Maeder M. et al.,2000) - единственный признак, который не

получил статистического подтверждения в ходе этого исследования.

Выявлено, что у тех пациентов, срок ремиссии которых составлял от 2 лет до 1 года, отсутствовала эпилептиформная активность на ЭЭГ регистрировались более высокие результаты нейропсихологического тестирования по сравнению с пациентами, у которых срок ремиссии был менее 1 года и сочетался с регистрацией эпилептиформной активности на ЭЭГ, что подтверждает существующие в литературных источниках данные о негативном влиянии эпилептиформной активности на когнитивный статус пациентов (Ьо1зеаи Р., 1992; РксшШ М., О'Акзвапско Р., ваагта Т., СаМот С. е1а1. ,1994).

В то же время, у пациентов с длительным сроком ремиссии и, следовательно, необходимостью более длительного приема базовой АЭТ, регистрировались более низкие показатели при исследовании процессов внимания и памяти. Сравнивались 2 группы пациентов: первая - с длительной ремиссией приступов (п=б), без эпилептиформной активности, вторая - со сроком ремиссии более 1 года и 1 год (п=4), без эпилептиформной активности. В целях сравнительного анализа проведен видеоЭЭГ мониторинг, в трех случаях выявлена эпилептиформная активность, в одном случае в первой группе, в двух случаях - во второй группе. Более широкий спектр нарушений при НПО выявлен во второй группе. Сделан вывод, подтверждающий ранее выявленные закономерности, свидетельствующие о наличии влияния комбинации факторов (длительность заболевания, характер изменений на ЭЭГ) на когнитивные функции обследуемых пациентов (АИепкашр А.Р., А1р11ст Ы.С., Blennow а, е1 а1.,1993).

В качестве базовой АЭП пациенты принимали препараты вальпроевой кислоты, сравнительный анализ с другими АЭП (в одном случае топамакс, в двух случаях финлепсин-ретард) не выявил существенных различий.

Группа пациентов с ИЗЭ. тип Гасто

Сравнительные данные неврологического,

электроэнцефалографического, нейровизуализационного обследования исследуемой группы представлены в таблице 7.

Результаты обследования в группе пациентов с ИЗЭ(п=11)_Таблица 7

Методы обследования Результаты

Неврологический статус • Легкая неустойчивость в позе Ромберга (п=1); • Легкая мышечная гипотония (п=2); • Норма (п=9)

МРТ головного мозга • Легкое расширение САП с асимметрией БЖ (п=1); • Легкое расширение САП в проекции лобно-теменых отделов г.м.(п=1); • Норма (=9)

Методы обследования Результаты

Данные ЭЭГ • Эпи активность (комв ДЭНД) в затылочных отведениях (п=3); • Вспышки регионарной тета активности (п=3); • Отсутствие эпилептиформной активности (п=8); • Норма (п=5)

При анализе результатов НПО в группе пациентов с ИЗЭ выявлены следующие статистически достоверные симптомы: нарушение пространственного праксиса; нарушение долговременной слухо-речевой памяти. В литературных источниках встречаются единичные сообщения об ИЗЭ, среди выявленных нарушений описаны дефицит внимания, нарушение зрительно-пространственных и двигательных функций. Противоречивые данные получены по поводу нарушений письма, чтения, счета и зрительной памяти. (Loiseau Р.,1992; Farewall J.R., Dodrill C.B., Batzel L.W.,1985). Выявлено, что y тех пациентов, у которых срок ремиссии был 2-3 года, находившихся на терапии препаратами вальпроевой кислоты в среднетерапевтических дозировках, регистрировались более высокие результаты в ходе НПО по сравнению с пациентами с меньшим сроком ремиссии и получавшими другие АЭП (топамакс, финлепсин-ретард). Более широкий спектр нарушений в ходе НПО зарегистрирован у пациента с наличием фокуса эпилептиформной активности в правых затылочных отведениях с билатеральным распространением. Данный пациент находился на терапии финлепсином-ретардом в дозе 26 мг/кг/сут, срок ремиссии составлял 4 месяца. В ходе обследования выявлены нарушения в кинетическом праксисе, реципрокной координации рук, акустическом гнозисе, долговременной памяти и дефицит внимания, что согласуется с литературными данными о негативном влиянии эпилептиформных изменений на ЭЭГ на результаты выполнения проб при НПО (Темин П.А., Никанорова М.Ю.,1999; Thome-Souza S. et al. ,2004).

Достоверно судить о возможном влиянии АЭП на когнитивные функции у данной группы пациентов затруднительно. Часть пациентов находилась на терапии финлесин-ретардом, у них регистрировались более низкие результаты в ходе НПО, но эти же пациенты имели небольшой срок ремиссии приступов (8 и 4 месяца соответственно). Также более низкие показатели выявлены у пациента, который находился на терапии топамаксом, срок ремиссии составлял более 1 года, но в анамнезе у него было большее количество приступов. Это косвенно подтверждает существующие литературные данные о влиянии частоты приступов на когнитивный статус пациентов (Pianta R.C., Lothman DJ., 1994).

ВЫВОДЫ:

1. При всех формах идиопатических эпилепсий выявляются дефекты памяти. Статистически значимые нарушения кратковременной слухо-речевой памяти выявлены при детской и ювенильной абсансных эпилепсиях, ювенильной миоклонической эпилепсии, эпилепсии с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами,- не обнаружены - у детей с роландической и идиопатической затылочной эпилепсиями. Статистически значимые нарушения долговременной слухо-речевой памяти выявлены у пациентов со всеми формами идиопатических эпилепсий.

2. Установлены особенности когнитивных функций для каждой формы идиопатической эпилепсии. Выявлена взаимосвязь особенностей когнитивных функций (спектра и степени их нарушений) с длительностью ремиссии, характером и частотой приступов.

3. Установлены корреляции спектра когнитивных нарушений с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ и характером противоэпилептической терапии.

4. Подтверждена важность комплексной оценки данных (анамнестических, клинических, ЭЭГ мониторинга, МРТ) для диагностики идиопатических эпилепсий. Разработана адаптированная к практическому использованию в детском возрасте карта нейропсихологического обследования.

5. Показано, что для улучшения терапевтической стратегии и качества жизни пациентов необходимо при их реабилитации учитывать особенности когнитивных функций и рекомендовать использование индивидуальных методов коррекции.

Практические рекомендации:

1. При проведении дифференциальной диагностики идиопатических форм эпилепсий необходимо использовать комплексный подход, включающий клинико-анамнестические, инструментальные и нейропсихологические методы обследования.

2. В ходе нейропсихологического обследования необходимо использовать карту нейропсихологического обследования, адаптированную к возрасту пациента, балльную оценку результатов, опирающуюся на существующие в литературе шкалы оценок, включение в обследование всех разделов, исследующих различные аспекты когнитивных функций, сопоставление полученных результатов с возрастом дебюта идиопатической эпилепсии, длительностью/отсутствием ремиссии приступов, длительностью и характером АЭП и данными инструментальных методов исследования (МРТ головного мозга, ЭЭГ).

3. Использование методов нейропсихологического обследования пациентов школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсии необходимо внедрять в первичную диагностику для оптимизации наблюдения и максимально раннего привлечения методов не только медикаментозной, но и когнитивной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новикова Н.Е. (Дорофеева) Клинический пример (синдром Веста)//Тезисы докладов Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. СПб.,2006. С. 52-53

2. Гуменник Е.В., Рутковская Н.С., Новикова (Дорофеева) Н.Е. Трудности дифференциальной диагностики кардиогенных синкоп и эпилептических приступов//Тезисы докладов Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. СПб., 2007. С. 16-18

3. Гуменник Е.В., Рутковская Н.С., Новикова (Дорофеева) Н.Е. Семейная височная эпилепсия. Собственные клинические наблюдения//Тезисы докладов Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. СПб., 2007. С. 21-24

4. Новикова (Дорофеева) Н.Е. Трудности дифференциальной диагностики эпилепсии с пароксизмальными дискинезиями//Тезисы докладов Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. СПб., 2008. С. 32-34

5. Новикова (Дорофеева) Н.Е. Приобретенная детская афазия -возрастзависимый синдром с вариабельным течением и исходом//Тезисы докладов, посвященные юбилейной конференции с международным участием: «Депакину 40 лет. Движение успеха», 2008. С. 44-45

6. Новикова (Дорофеева) Н.Е. Комплексный подход в терапии пациентов с эпилепсией на примере ювенильной миоклонической эпилепсии//Тезисы докладов Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. СПб., 2009. С. 35-37

7. Новикова Н.Е. (Дорофеева), Гузева В.В., Гузева О.В. Особенности когнитивных функций у детей школьного возраста с идиопатическими абсансными формами эпилепсии//Вестник Российской военно-медицинской академии № 1 (33). СПб, 2011. С. 56-59 (Ведущее рецензируемое научное издание, определенное ВАК Минобрнауки России)

8. Гузева В.В., Гузева О.В., Новикова Н.Е. (Дорофеева) Оценка и коррекция проявлений синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей//Вестник Российской военно-медицинской академии № 1 (33). СПб, 2011. С. 81-86 (Ведущее рецензируемое научное издание, определенное ВАК Минобрнауки России)

9. Дорофеева Н.Е. Важность комплексного подхода в диагностике и ведении детей с синдромом когнитивной эпилептиформной дезинтеграции//Тезисы докладов Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. СПб., 2010. С. 29-31

10. Дорофеева Н.Е. Особенности когнитивных функций при роландической эпилепсии у детей школьного возраста//Тезисы докладов VI Международной Пироговской научно-медицинской конференции студентов и молодых ученых. М., 2011. С.254-255

Список сокращений:

НПИ - нейропсихологическое исследование

ВПФ - высшие психические функции

ИЭ - идиопатические эпилепсии

ИПЭ - идиопатические парциальные эпилепсии

ИГЭ - идиопатичекские генерализованные эпилепсии

ДАЭ - детская абсансная эпилепсия

ЮАЭ - ювенильная абсансная эпилепсия

ЮМЭ - ювенильная миоклоническая эпилепсия

ЭИГТКП - эпилепсия с изолированными

генерализованными тонико-клоническими приступами РЭ - роландическая эпилепсия ИЗЭ - идиопатическая затылочная эпилепсия МРТ - магнитно-резонансная томография КТ - компьтерная томография ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалографическое исследование АЭП - антиэпилептические препараты АЭТ - антиэпилептическая терапия ЛБЖ - левый боковой желудочек БЖ - боковой желудочек САП - субарахноидальные пространства

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 11.04.2011. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 7486Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Актуальность проблемы. Течение эпилепсии у детей нередко сопровождается развитием когнитивных и поведенческих нарушений, что негативно отражается на успешности« их школьной и социальной адаптации и в конечном счете приводит к снижению качества жизни [68,76,161,52,53,149]. В связи с этим особую значимость приобретает выявление факторов, определяющих развитие когнитивных расстройств, изучение патогенетических механизмов нарушения интеллекта и поведения. Нейропсихологический метод основывается на синдромном психологическом анализе высших психических функций (ВПФ) у детей, страдающих эпилепсией.

Основной особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций организма, в том числе ЦНС [90,63,35,43,27].

К уже установленным факторам, определяющим развитие когнитивного дефекта при эпилепсии, относят этиологические и генетические факторы, типы припадков, вид эпилептического синдрома [154,56,55,98], высокую частоту припадков, микро- и макроструктурные изменения мозга (атрофия коры, склероз гиппокампа), возникающие вследствие повторных эпилептических припадков [52,96,102,153], раннее начало заболевания, характер изменений на ЭЭГ [103,147].

В патогенезе когнитивных расстройств отводится ведущая роль дезинтеграции мозговой системной деятельности и нарушение функциональной активности лобных образований, что клинически проявляется замедлением, у детей при эпилепсии темпов формирования наиболее поздно развивающихся в онтогенезе функций лобных отделов мозга — функций направленного внимания, программирования и контроля произвольных действий. Развитие поведенческих расстройств в виде синдрома гиперактивности и дефицита внимания также связывают с недостаточностью контролирующих и тормозящих воздействий лобных отделов [166, 156, 48,50,36].

Изучение особенностей ЭЭГ у детей с эпилепсией является важным диагностическим методом, так как эпилептиформная активность нередко коррелирует с развитием когнитивных нарушений при эпилепсии. При изучении проблемы когнитивных расстройств при эпилепсии необходимо учитывать характер нарушения высших психических функций при разных эпилептических синдромах. Так, когнитивные нарушения облигатно развиваются при специфических детских синдромах Уэста и Леннокса-Гасто или могут быть представлены в виде изолированного клинического синдрома, например, при приобретенной эпилептической афазии (с-м Ландау-Клеффнера).

Особый интерес представляет изучение нейропсихологических особенностей при различных формах идиопатических эпилепсий (детская и ювенильная абсансные эпилепсии, ювенильная миклоническая эпилепсия, идиопатическая эпилепсия с изолированными генерализованными т-к приступами, ювенильная миоклоническая эпилепсия, идиопатическая роландическая эпилепсия, идиопатическая затылочная эпилепсия), при которых по литературным данным грубые интеллектуальные нарушения нехарактерны, но обнаруживаются особенности в развитии когнитивных функций и поведения у детей и при данных формах эпилепсии.

Таким образом, высокая частота развития когнитивных и поведенческих нарушений при эпилепсии и, как следствие, формирование детской и юношеской дизадаптации, диктуют необходимость проведения комплексного нейропсихологичексого исследования, оценки полученных результатов для обоснования последующей коррекции.

Цель исследования: на основании анализа результатов комплексного, обследования, включающего клинические; электроэнцефалографические, нейровизуализационные данные и показатели нейропсихологического исследования изучить особенности когнитивных нарушений у детей школьного возраста: с идиопатическими формами эпилепсии и обосновать необходимость их ранней диагностики и коррекции.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности и степень тяжести нарушений высших психических функций у детей школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсии.

2. Выявить взаимосвязь особенностей формирования мозговой организации психических процессов и степени их нарушений с длительностью заболевания, частотой приступов, формами идиопатических эпилепсий.

3. Определить взаимосвязь выявленных нарушений в развитии высших психических функций с данными ЭЭГ, приемом различных АЭП и наличием или отсутствием изменений . при нейровизуализационных исследованиях (MPT, КТ головного мозга).

4. На основании полученных нейропсихологических данных выявить дополнительные дифференциально-диагностические признаки идиопатических эпилепсий у детей школьного возраста.

5. Обосновать необходимость использования методов комплексного нейропсихологического исследования в диагностике когнитивных функций; и реабилитации пациентов с идиопатическими формами эпилепсий.

Положения, выносимые на защиту

1.Для дифференциальной диагностики идиопатических форм эпилепсий необходимо проводить комплексное обследование, включающее клинико-анамнестические, инструментальные и нейропсихологические методы исследования.

2.Идиопатические эпилепсии относятся' к доброкачественным формам эпилепсии у детей, однако они сопровождаются характерными когнитивными нарушениями. В связи с этим возникает необходимость нейропсихологического исследования пациентов и участия нейропсихолога в совершенствовании лечения и социальной адаптации.

3.Комплексное клинико-электро-нейропсихологическое обследование позволяет выявить особенности когнитивных функций при разных формах идиопатических эпилепсий у детей школьного возраста, что имеет важное значение для разработки индивидуальных схем нейропсихологической коррекции.

Научная новизна работы

Впервые исследованы особенности когнитивных функций у детей школьного возраста с различными видами идиопатических эпилепсий, включенных в международную классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов (классификация 1ЬАЕ, 1989 г.).

Определена связь особенностей когнитивных функций с видом и частотой приступов, длительностью заболевания, данными ЭЭГ, особенностями терапии.

Практическая значимость полученных результатов Полученные данные могут быть использованы в работе специализированных эпилептологических центров, неврологических отделений при лечении и диспансеризации пациентов детского возраста с эпилепсией. Оценка когнитивного статуса и его взаимосвязь с множеством клинических и параклинических факторов является важной для проведения ранней диагностики, прогнозирования особенностей течения и выбора тактики ведения пациентов. Полученные в ходе исследования результаты нейропсихологического исследования могут быть использованы для индивидуальной коррекции когнитивных функций.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены в рамках заседания общества неврологов в Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии и на ежегодной конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике эпилепсии».

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы состоит из 188 источников, из которых 51 отечественных, 137 иностранных.

ВЫВОДЫ:

1. При всех формах идиопатических эпилепсий выявляются дефекты памяти. Статистически значимые нарушения кратковременной слухо-речевой памяти выявлены при детской и ювенильной абсансных эпилепсиях, ювенильной миоклонической эпилепсии, эпилепсии с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами; не обнаружены - у детей с роландической и идиопатической затылочной эпилепсиями. Статистически значимые нарушения долговременной слухо-речевой памяти выявлены у пациентов со всеми формами идиопатических эпилепсий.

2. Установлены особенности когнитивных функций для каждой формы идиопатической эпилепсии. Выявлена взаимосвязь особенностей когнитивных функций (спектра и степени их нарушений) с длительностью ремиссии, характером и частотой приступов.

3. Установлены корреляции спектра когнитивных нарушений с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ и характером противоэпилептической терапии.

4. Подтверждена важность комплексной оценки данных (анамнестических, клинических, ЭЭГ мониторинга, МРТ) для диагностики идиопатических эпилепсий. Разработана адаптированная к практическому использованию в детском возрасте карта нейропсихологического обследования.

5. Показано, что для улучшения терапевтической стратегии и качества жизни пациентов необходимо при их реабилитации учитывать особенности когнитивных функций и рекомендовать использование индивидуальных методов коррекции.

Практические рекомендации:

1. При проведении дифференциальной диагностики идиопатических форм эпилепсий необходимо использовать комплексный подход, включающий клинико-анамнестические, инструментальные и нейропсихологические методы обследования.

2. В ходе нейропсихологического обследования необходимо использовать карту нейропсихологического обследования, адаптированную к возрасту пациента, балльную оценку результатов, опирающуюся на существующие в литературе шкалы оценок, включение в обследование всех разделов, исследующих различные аспекты когнитивных функций, сопоставление полученных результатов с возрастом дебюта идиопатической эпилепсии, длительно стью/отсутствием ремиссии приступов, длительностью и характером АЭП и данными инструментальных методов исследования (МРТ головного мозга, ЭЭГ).

3. Использование методов нейропсихологического обследования пациентов школьного возраста с идиопатическими формами эпилепсии необходимо внедрять в первичную диагностику для оптимизации наблюдения и максимально раннего привлечения методов не только медикаментозной, но и когнитивной коррекции.