Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические особенности и качество жизни больных с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии

На правах рукописи

ТЕРЕЩУК МАРИНА АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С КРИПТОГЕННЫМИ ПАРЦИАЛЬНЫМИ И ИДИОПАТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЭПИЛЕПСИИ

14.00.13 нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ насоисканиеученой степени кандидатамедицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Скрябин Владислав Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мякотных Виктор Степанович

доктор медицинских наук Шершевер Александр Сергеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия»

Защита состоится « 23 » ноября_2004 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета К 208.102.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской федерации» (620028, г.Екатеринбург, ул.Репина д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России

(620028, г.Екатеринбург, ул.Ключевская, 17)

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы качества жизни пациентов с эпилепсией, особенно молодого возраста, обусловлена необходимостью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, ориентированных на максимально высокий уровень социальной адаптации.

Эпилепсия — одно из самых распространенных хронических заболеваний нервной системы. Считается, что в общей популяции распространенность эпилепсии составляет 0,3 - 2 %, а среди детей -0,7 - 1% [Громов СА и соавт. 1997, Мухин К.Ю. 2000, Зенков Л.Р. 2001]. Не только частота встречаемости эпилепсии определяет важность проблемы, но и ряд других значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте, прогредиентность течения большинства форм, неблагоприятное влияние приступов на мозг, изменения психики, потенциальная опасность приступов для больных и окружающих. Все это обуславливает повышенный интерес к вопросам оптимизации лечения и реабилитации больных эпилепсией.

По данным мультицентрового исследования, проведенного Европейской комиссией по эпилепсии в 9 европейских странах, в том числе и в России, риск развития осложнений жизни у больных эпилепсией выше, чем в контрольной группе. Этот риск касается характеристик различных социальных аспектов жизни больных, таких как уровень образования, профессиональный уровень, трудоустройство, семейный статус, способность к вождению автотранспорта и занятиям спортом, наличие медицинского страхования; а также медицинских событий: наличие других заболеваний, осложнений приступов, частота несчастных случаев, госпитализаций, показатели инвалидности и т.д. Показано, что оценка риска осложнений жизни у больных эпилепсией в России в целом соотносится с таковой в других европейских странах [Громов С.А и др. 1997].

Специализированный прием для больных, страдающих эпилепсией и другими пароксизмальными расстройствами сознания, функционирует на базе Областной клинической больницы № 1 г.Екатеринбурга с 1998 года. В

течение года среднее количество осмотренных пациентов с эпилепсией составляет от 1500 до 1800. Согласно имеющихся сведений, в течение 20032004 года эпилептологом ОКБ №1 осмотрены 1713 человек с эпилепсией, среди которых на долю лиц с идиопатической генерализованной эпилепсией приходилось 34,1%, а на долю криптогенной парциальной эпилепсии - 16,4% случаев. Недостаточное знание практикующими врачами клинических проявлений основных форм идиопатической генерализованной эпилепсии и парциальных форм эпилепсии, развившихся вне отчетливой связи с какими -либо событиями, ведущими к повреждению головного мозга, ухудшает прогноз течения заболевания, ведет к снижению социальной адаптации пациентов.

Медикаментозной коррекции указанных форм заболевания посвящено большое количество исследований. Однако вопросы социальной и профессиональной реабилитации в нашей стране не достаточно разработаны [Громов С.А., 1997,1999, Михайлов В.А., 2001].

Все изложенное выше и определило цель настоящего исследования. Цель исследования: Оптимизация подходов медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных молодого возраста с криптогенной парциальной и идиопатической генерализованной формами эпилепсии.

С учетом цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности и выраженность когнитивных и эмоциональных нарушений у больных 20 - 34 - летнего возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

2. Провести анализ социальных параметров пациентов.

3. Оценить уровень функционирования пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии в физической, психологической и духовной сферах, а также в

области социальных отношений и проанализировать степень независимости больных от комплекса факторов, в том числе от воздействий окружающей среды.

4. Изучить зависимость степени дезадаптации больных от клинических форм эпилепсии по отдельным специфическим модулям оценки качества жизни, таким как, физическая и психологическая сферы, уровень независимости, область социальных отношений, окружающая среда и духовная сфера.

5. Выявить реабилитационные потребности больных эпилепсией в физической, психологической и духовной сферах, а также в сфере социальных отношений.

6. Предложить лечебно-реабилитационные подходы к ведению больных молодого возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

Научная новизна.

В работе показано существование коморбидных пароксизмальному синдрому негрубых психических нарушений, не достигающих степени деменции и психоза, характеризующихся когнитивным снижением, эмоциональными и аффективными расстройствами, изменениями личности у больных эпилепсией, совокупность которых предложено обозначить термином «психологическая дисфункция». Необходимость выделения указанных расстройств обусловлена, во-первых, широкой их распространенностью и недооценкой врачами в контексте утяжеления течения эпилепсии, а во-вторых - значением психологической дисфункции как фактора снижения качества жизни у пациентов с эпилепсией.

В результате изучения социальных аспектов жизни больных молодого возраста с разными формами эпилепсии показано снижение социального статуса пациентов, обусловленное длительностью заболевания. Проанализированы субъективные оценки обследованных, касающиеся

удовлетворенности ими своим функционированием в различных сферах жизни. Изучены и сформулированы дополнительные факторы, снижающие уровень качества жизни пациентов с эпилепсией: наличие признаков психологической дисфункции, факт признания больного «инвалидом», принадлежность к женскому полу.

Практическая ценность.

На основании результатов исследования показано, что в большинстве случаев клиническая картина течения эпилепсии складывается из сочетания пароксизмального синдрома, проявления которого очевидны и подвергаются коррекции с более или менее удовлетворительным результатом, и комплекса психических нарушений, которые могут иметь минимальные или умеренные проявления. В работе продемонстрирована достаточно большая распространенность коморбидных психических нарушений у лиц молодого возраста как среди больных с криптогенной парциальной, так и среди больных с идиопатической генерализованной формами эпилепсии. Негрубые психические нарушения, обозначенные нами как «психологическая дисфункция», подлежат диагностике и дополнительной коррекции, что улучшит качество жизни пациентов в различных аспектах.

Изучение особенностей социальной адаптации больных эпилепсией молодого возраста позволяет рационально планировать реабилитационную работу на специализированных приемах. Выявлены и проанализированы факторы, снижающие уровень функционирования пациентов в различных сферах жизни, к которым относятся высокая частота эпилептических пароксизмов, длительное течение болезни, наличие психических нарушений, факт признания больного инвалидом, а также принадлежность к женскому полу. Все это необходимо учитывать при планировании реабилитационных программ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина основных идиопатических генерализованных форм эпилепсии и криптогенных парциальных форм эпилепсии у лиц молодого возраста при длительном течении пароксизмального синдрома (свыше 5 лет) дополняется симптомокомплексом психологической дисфункции.

2. Выраженность психических нарушений (даже не достигающих степени деменции и психоза) обуславливает тяжесть течения идиопатической генерализованной и криптогенной парциальной форм эпилепсии.

3. Факторами, ухудшающими качество жизни у пациентов молодого возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии, являются: высокая частота эпилептических пароксизмов, длительное течение болезни, наличие категории «инвалид», наличие признаков психологической дисфункции, а также принадлежность к женскому полу.

4. При разработке реабилитационных программ для больных эпилепсией молодого возраста должны использоваться междисциплинарные подходы с привлечением таких специалистов как эпилептолог, психолог, психотерапевт, социальный работник.

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 - в центральных изданиях, 7 - в лицензируемых журналах.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии УГМА «Физиология и патология нервной системы» (09.02г., 09.04г., Екатеринбург), на заседаниях Общества неврологов им. Д.Г. Шеффера (02.02г., 02.04г., Екатеринбург), на итоговых конференциях четвертого и пятого конкурсов молодых ученых ОКБ № 1 (05.03 г., 06.04

г., Екатеринбург), на Двенадцатой конференции «Нейроиммунология» (06.03 г., С - Петербург), на Шестой Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (10.04).

Внедрение результатов исследования.

Методические рекомендации, касающиеся детализации диагностических и коррекционных подходов для основных форм идиопатической генерализованной и криптогенной парциальной форм эпилепсии внедрены в практику работы специализированных эпилептологических приемов г. Екатеринбурга (Противоэпилептического центра ГКБ № 40, Детского противоэпилептического центра на базе ОДКБ №1,ОКБ№1,ДМБ№9).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, 15 таблицами. Список литературы включает 116 отечественных и 96 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В исследование были включены 98

пациентов, наблюдавшихся у эпилептолога Областной клинической больницы № 1 с 2001 по 2004 год.

Пациенты распределены на 2 сравниваемые в ходе исследования группы: первая группа включала 50 больных с криптогенной парциальной эпилепсией, во вторую группу вошли 48 больных с идиопатической генерализованной эпилепсией.

Определение типа эпилептических приступов производилось согласно Международной классификации эпилептических пароксизмов (1989),

диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (ИЛБ, 1989).

По структуре диагнозов все больные, включенные в исследование, распределены следующим образом: Первая группа (п= 50) - криптогенные парциальные эпилепсии (КЭ): с лобной эпилепсией - 12 пациентов, с височной эпилепсией - 38 пациентов.

Вторая группа (п=48) - идиопатические генерализованные эпилепсии (ИЭ): с детской абсансной эпилепсией (ДАЭ) - 6 пациентов, с юношеской абсансной эпилепсией (ЮАЭ) - 9 пациентов, с юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ) — 27 пациентов и с эпилепсией с изолированными тонико-клоническими приступами (НТК) -6 пациентов.

Возраст пациентов, включенных в исследование от 20 до 34 лет, средний возраст 26,6+5,1 лет у лиц с криптогенными парциальными эпилепсиями и 25,5+3,7 лет — у больных идиопатическими генерализованными эпилепсиями. Возраст обследуемых является актуальным для формирования дальнейшего социального и профессионального статуса.

Следует отметить относительно резистентный характер течения болезни у больных, включенных в исследование, при чем это касается в равной степени как криптогенных, так и идиопатических форм. Максимальная продолжительность болезни при парциальных формах составила 17,5 лет, при генерализованных - 19,4 лет, самый короткий анамнез болезни - 6,5 лет в обеих группах. Причины персистирования болезни комплексные -несвоевременная и не точная диагностика, неадекватная терапия (обусловленная не только выбором препарата, но и плохой переносимостью, материальным состоянием пациента и т.д.), невыполнение пациентом по различным причинам режимных мероприятий (в том числе и рекомендаций, касающихся приема противоэпилептических препаратов). Факторы,

приводящие к формированию относительной терапевтической резистентности, анализировались многими авторами, и основные из них аналогичны полученным нами [Зенков Л.Р.,2000, 2002, Гехт А.Б., 1999, 2000, Гусев Е.И., 2000].

В исследование не включались больные, пережившие в течение года утрату близкого члена семьи, беременные женщины, больные, по тем или иным причинам не получавшие лечения антиконвульсантами. А также пациенты, имевшие сопутствующие терапевтические заболевания, конкурирующие по тяжести с эпилепсией (язвенная болезнь с частыми обострениями, гипертоническая болезнь с тенденцией к стойкому повышению АД, хронические воспалительные заболевания моче-выводящих путей с частыми обострениями и другие заболевания).

Среди обследованных пациентов преобладали женщины - 67 пациенток (68,4%). Преобладание женщин среди больных идиопатическими генерализованными эпилепсиями отмечено рядом авторов [Мухин К.Ю., 1996, 2000; Перунова Н.Ю., 2001, Kleveland G., 1998]. Сведений о половом деморфизме среди больных криптогенными парциальными формами в литературе не отмечено.

В работе использовались клинические методы: исследование неврологического статуса, оценка соматического статуса для выявления сопутствующей терапевтической патологии, анамнестический метод с уточнением особенностей динамики пароксизмального синдрома, перинатального периода, наследственной предрасположенности к эпилепсии.

Всем больным проводилось ЭЭГ- исследование на компьютерном энцефалографе. Оценивалась фоновая биоэлектрическая активность и изменения биоэлектрической активности (БЭА), возникающие при стандартных функциональных нагрузках. В качестве функциональных проб использовались открывание - закрывание глаз, ритмическая

фотостимуляция в частоте основных диапазонов биоэлектрической активности и гипервентиляция в течение 3 минут.

Все пациенты с парциальными эпилепсиями были обследованы с использованием методов нейровизуализация - МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга или КТ (компьютерная томография). В исследование были включены только те пациенты, у которых при нейровизуализации не были выявлены локальные поражения головного мозга (темпоральный склероз, кортикальная дисгенезия, сосудистая мальформация, кистозно-глиозные изменения, опухоли и другие очаговые изменения), т.е. только криптогенные парциальные формы (предположительно симптоматическая этиология). С учетом общепринятого мнения об отсутствии значимых органических изменений мозга у больных с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии нейровизуализационные методы обследования (MPT, KT) не были включены в протокол диагностики у этих пациентов. У небольшой части больных из группы ИЭ, в том случае, если имелись указания на перинатальную травму головного мозга, было проведено МРТ -исследование головного мозга, при этом очаговые патологические изменения не найдены.

Только у 5 пациентов (10,0% от числа группы КЭ) выявлены неспецифические изменения, которые характеризовались негрубыми атрофическими изменениями в коре головного мозга (1 степень), легким симметричным расширением желудочков, неспецифическими мелкоочаговыми изменениями в белом веществе лобных и теменных долей. При первичном обращении пациента с не уточненной формой эпилепсии использовался следующий диагностический алгоритм, представленный на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм диагностики формы эпилепсии: этапы диагностики идиопатических, криптогенных, симптоматических форм.

Представленная схема отражает последовательные этапы диагностического поиска, базирующихся на анамнестических данных (выяснение характера пароксизмов, сведений, касающихся возможного повреждения головного мозга на разных этапах развития). Оценка данных инструментальных методов обследования проводится в контексте полученных клинических наблюдений и исключает лишние на определенном этапе методики (нейровизуализация при типичной форме

идиопатической генерализованной эпилепсии с характерной ЭЭГ -картиной).

В литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся исследования психических нарушений при различных формах эпилепсии. Часть публикаций касаются изучения таких изменений как деменция, психозы, психопатии вследствие эпилепсии или экзогенных органических повреждений головного мозга [Казаковцев Б.А., 1998, Максутова Э.А., 1997, 1998]. Роли психических расстройств при эпилепсии, не достигающих степени деменции и психозов, уделено не достаточно внимания. Хотя на широкую распространенность сопутствующих пароксизмальному синдрому психических нарушений различной степени выраженности ссылаются большинство зарубежных авторов, занимающихся исследованием социальной адаптации данной категории больных, указывая прежде всего на когнитивные [Ogata A., Amano К. 2000; Hermann В., etc., 2000; Fisher R., etc., 2001; Gilliam F. 2002; Meador K. 2002; Devinsky O. 2003; Kanner A., Barry J. 2003] и эмоциональные нарушения. Среди эмоциональных нарушений особая роль отводится депрессии, как фактора, ухудшающего течение болезни и значительно снижающего уровень качества жизни больных [Barry J., etc., 2000; Kanner A., Palas S. 2000; Kanner A. 2003; Kalogjera-Sackellares D., Sackellares J. 2002; Cramer J., etc., 2003; Beghi E., etc., 2004; Boylan L., etc., 2004; Szaflarski J., Szaflarski M. 2004]. Особое внимание акцентируется на распространенности эмоциональных нарушений среди женщин фертильного возраста, страдающих эпилепсией [Yerby M. 2000, Djibuti M, Shakarishvili R. 2003, Beghi E., etc., 2004]. Имеющиеся в Международной классификации болезней 10-го пересмотра нозологические формы, такие как легкое когнитивное расстройство, аффективные нарушения, эмоциональное лабильное расстройство, встречаются у больных эпилепсией достаточно часто, но не всегда диагностируются и подвергаются коррекции.

Для оценки психологического статуса нами использованы следующие методики.

Модифицированный многопрофильный личностный опросник MMPI, содержащий 198 вопросов, характеризующих состояние пациента по трем основным клиническим и трем коррекционным шкалам. В исследование включены следующие три основные клинические шкалы:

(1)- шкала (шкала ипохондрии) валидизирована на основе изучения больных с патологическим беспокойством за состояние своего физического здоровья, которые по современной международной классификации диагностируются как больные с ипохондрическим неврозом.

(2)- шкала (шкала депрессии) валидизирована на основе изучения больных с депрессивными состояниями.

(3) — шкала (шкала психастении) валидизирована на основе изучения психопатических личностей психастенического круга и лиц, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами.

Для оценки кратковременной и долговременной памяти проводилась проба на запоминание 10 слов (Лурия А.Р., 1962).

Метод пиктограмм (Выгодский Л. С, 1969) использовался для исследования опосредованного запоминания, ассоциативного процесса. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник ВОЗ КЖ — 100.

Опросник ВОЗКЖ-100 является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни - это многомерный инструмент, позволяющий получить как оценку качества жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. Статистическая обработка. Анамнестические сведения и результаты обследований в отношении каждого пациента были формализованы и внесены в электронную таблицу Excel. Анализ проводился на Intel -совместимом персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и «Биостат». Вычислялись среднее значение, стандартное

отклонение. Достоверность разности показателей оценивалась по критерию процентных соотношений, критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами изучены особенности клинических проявлений пароксизмального синдрома при криптогенных парциальных и идиопатических генерализованных формах эпилепсии. Можно отметить, что внешние проявления эпилептических пароксизмов при указанных формах болезни имели некоторое сходство, что могло быть причиной ошибочной диагностики и неадекватного лечения.

Картина эпилептических пароксизмов у большинства обследованных больных складывалась из сочетания, как правило, двух видов приступов: бессудорожных (простые и сложные парциальные в группе криптогенных эпилепсий; абсансы и миоклонии в группе идиопатических генерализованных эпилепсии), а также генерализованных судорожных (тонико-клонических) приступов. У отдельных больных имело место сочетание одновременно трех видов приступов (при юношеской миоклонической эпилепсии миоклонии, абсансы и тонико - клонические приступы), что соответствует литературным данным [Мухин К.Ю., 2000, Перунова Н.Ю., 2001, Кеуе1апё в., 1998]. Монопароксизмельное течение болезни было представлено у пациентов с изолированными тонико — клоническими приступами (в группе идиопатических генерализованных эпилепсии). Частота пароксизмов в месяц в обеих сравниваемых группах характеризовалась как умеренная, но среди больных криптогенными парциальными формами достоверно чаще отмечались серии и статусы генерализованных тонико-клонических приступов (р<0,01), что позволило считать течение пароксизмального синдрома более тяжелым по сравнению с группой идиопатической генерализованной эпилепсии.

Дебюту пароксизмального синдрома у всех больных не предшествовали события, обусловившие значимые структурные повреждения головного мозга, такие как тяжелые черепно-мозговые травмы, инфекционные и токсические повреждения головного мозга.

Анализируя историю развития эпилепсии у лиц обеих групп, важно было оценить роль различных факторов, потенциально патогенных в отношении вероятного повреждения головного мозга. В анамнезе пациентов с КЭ достоверно чаще выявлялись перинатальные травмы центральной нервной системы (р<0,05); несколько чаще в группе КЭ наблюдались фебрильные судороги (р>0,05). Острые воспалительные заболевания инфекции нервной системы отмечены только в группе лиц с криптогенными парциальными эпилепсиями (у 8,0% пациентов). Перечисленные факторы в этиологическом плане приближают криптогенные эпилепсии к симптоматическим формам. Это согласуется и с более частым выявлением у пациентов с КЭ «рассеянной неврологической симптоматики»: изменений в неврологическом статусе не выявлено у 83,3% пациентов с ИЭ и, только, у 12,0% пациентов с КЭ (р<0,01). Как известно, отклонения в неврологическом статусе при идиопатических генерализованных эпилепсиях принято считать минимальными [Мухин К.Ю., 1996, Перунова Н.Ю., 2001].

Роль наследственности в возникновении различных форм идиопатической генерализованной эпилепсии проявляется у 19-35% больных [Мухин К.Ю, 2000; Перунова Н.Ю., 2001; ЕгсеБолтас М., 1998; ОЬе1ё Т. 1994]. В нашем исследовании наследственная предрасположенность найдена у 21,4% больных идиопатическими генерализованными формами. Наследственный фактор отмечен и в группе криптогенных парциальных эпилепсий: частота встречаемости эпилепсии у родственников пробандов первой и второй степени родства составила 10%, что ниже, чем в группе идиопатических эпилепсий, но, по видимому,

является актуальным в признании полиэтиологического характера заболевания.

Анализируя результаты ЭЭГ-исследования, следует отметить более выраженные изменения БЭА (биоэлектрической активности головного мозга) у пациентов с криптогенной парциальной эпилепсией, характеризующиеся диффузными нарушениями фоновой активности с неустойчивостью и дезорганизацией основного коркового ритма, проявлениями дисфункции регулирующих срединно-стволовых структур. Это могло бы свидетельствовать в пользу более значимых нейрофизиологических сдвигов. Выявленная региональная эпилептиформная активность носила преимущественно односторонний характер и у большинства пациентов топографически соотносилась с вероятной зоной повреждения головного мозга. У больных идиопатическими генерализованными эпилепсиями также были отмечены диффузные изменения БЭА и проявления дисфункции неспецифических регулирующих систем, которые сформировались благодаря длительному течению болезни, а также под влиянием длительного приема антиконвульсантов (препараты барбитуровой кислоты, бензодиазепины) и возможного воздействия других экзогенных факторов. Генерализованная эпилептиформная активность, зарегистрированная у 54,7% обследованных в группе ИЭ, была представлена билатерально синхронными комплексами «спайк — волна», «полиспайк — волна», у части пациентов (4 человека) наблюдалось бифронтальное амплитудное преобладание комплексов. Полученные данные, касающиеся изменений БЭА у больных генерализованными идиопатическими эпилепсиями, соответствуют материалам, представленным в литературе [Зенков Л., 1998, 2000, 2002; Гнездицкий В., 2000].

Изучение эффективности лекарственной терапии не являлось отдельной задачей исследования и анализировалось в комплексе коррекционных мероприятий. Антиконвульсанты получали все

обследованные больные, причем основным препаратом был использован препарат из группы вальпроевой кислоты для пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями, и у больных с криптогенными парциальными формами карбамазепин или вальпроевая кислота. Монотерапия проводилась у большинства пациентов: в группе криптогенных парциальных эпилепсий у 30 человек (60,0%), а у лиц с идиопатическими генерализованными эпилепсиями у - 27 (56,3%). В остальных случаях проводилась комбинированная терапия двумя препаратами. Частота отмеченных побочных эффектов сравнима в обеих группах. Выявленные расстройства носили легкий или умеренный характер и проявлялись в виде ухудшения памяти, заторможенности, эмоциональной лабильности (перечисленные симптомы могли быть также обусловлены активностью пароксизмального синдрома), тремора головы и рук, изменения массы тела, обычно в сторону увеличения, повышенного выпадения волос. Характер побочных явлений не отличался у больных обеих групп исследования, это связано с использованием аналогичных препаратов, за исключением карбамазепина, который на момент исследования не был назначен у больных идиопатичекими генерализованными эпилепсиями. Степень выраженности побочных явлений позволяла не отказываться от проводимой терапии, но ограничивала дальнейшее наращивание дозы препаратов и снижала уровень качества жизни пациентов.

Большинство обследованных больных в обеих группах имели негрубые нарушения в психической сфере. О нарушениях свидетельствовали предъявляемые жалобы на ухудшение памяти, снижения настроения, эмоциональную лабильность, тревожность, трудности в приобретении новых знаний и навыков, а также результаты нейропсихологического тестирования. Мы считаем целесообразным выделение совокупности нарушений в психической сфере, которые мы обозначили как психологическая дисфункция, понимая под этим термином

когнитивное снижение (не достигающее степени деменции), акцентуацию личностных черт, эмоциональную лабильность, негрубые аффективные нарушения. Степень выраженности этих расстройств зависит от целого ряда факторов, и, прежде всего, от тяжести и длительности пароксизмального синдрома, повреждений головного мозга на ранних этапах развития и лечения противоэпилептическими препаратами.

Признаки психологической дисфункции нами выявлены у большинства обследованных пациентов в обеих группах (82,7%). При исследовании профиля личности по шкалам методики ММР1 не найдено достоверных отличий в группах пациентов с криптогенными и идиопатическими эпилепсиями. Были отмечены высокие уровни тревожности, склонность к соматизации переживаний, причем среди больных идиопатическими генерализованными формами эпилепсии уровень тревожности и ипохондрии достоверно выше (р=0,01). Пациенты этой группы чаще предъявляли жалобы на неприятные соматические ощущения при отсутствии текущих хронических заболеваний со стороны внутренних органов, демонстрируя повышенную потребность в привлечении внимания окружающих к своему состоянию. Высокий уровень депрессивных тенденций отмечен у лиц в обеих группах исследования. При этом оценка уровня депрессии у больных мужчин в обеих группах достоверно выше, чем среди женщин (р<0,05), что может быть связано с меньшей лабильностью эмоциональных процессов у мужчин, обусловленных относительно стабильным гормональным фоном.

Умеренные и выраженные нарушения оперативной и долговременной памяти наблюдались у большинства пациентов обеих сравниваемых групп: в 80% случаев среди лиц с криптогенными парциальными эпилепсиями и в 69,0% случаев у обследованных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (рис. 2).

КЭ иэ

а) - нарушения оперативной и долговременной памяти

■ ноома

■ умеренные нарушения □ выраженные нарушения

б) - нарушения опосредованного запоминания и ассоциативного мышления

■ норма

■ умеренные нарушения □ выраженные нарушения

Рис. 2. Когнитивные нарушения у больных с криптогенными парциальными

и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

Около половины пациентов в каждой из обследованных групп (44,0% среди больных ИЭ и 57,1% у лиц с КЭ) имели умеренно выраженные нарушения процессов опосредованного запоминания (различия между группами статистически не достоверны). А у части больных нарушения в этой сфере носили значительный характер (26% и 13% от числа обследованных в группе КЭ и ИЭ). В изученной литературе мы не встретили данных, касающихся распространенности синдрома легкого когнитивного

расстройства среди пациентов с различными формами эпилепсии. Наличие выраженного интеллектуального дефицита при идиопатических генерализованных эпилепсиях обычно является критерием исключения в диагностике указанных форм [Мухин К.Ю., 2000, Перунова Н.Ю., 2001]. Нарушение мнестических функций у обследованных нами больных имели комплексные причины. В группе пациентов с криптогенными парциальными эпилепсиями во многих случаях имели значение события, обусловившие поражение головного мозга в раннем периоде развития, для всех больных патогенное влияние оказало длительное персистирование эпилептических пароксизмов, а также длительный прием антиконвульсантов, относящихся к разным химическим классам. В литературе высказываются предположения, что у больных идиопатическими генерализованными эпилепсиями субклинические абсансы вызывают нарушения памяти и внимания [УиШеиш1ег Р., 2000].

Социальные аспекты жизни больных эпилепсией в Российской федерации изучены не достаточно. В осуществленном нами исследовании проведена сравнительная оценка социального статуса среди пациентов с идиопатическими генерализованными и криптогенными парциальными формами эпилепсии. Среди обследованных больных большинство составили городские жители - 80,4%. Возможно, это обусловлено лучшей доступностью медицинской помощи для проживающих в городе лиц. В обеих обследованных группах пациентов ранний дебют заболевания и относительно длительный период течения болезни привели к формированию низкого социального положения. В обеих группах пациентов отмечен высокий уровень инвалидизации (табл.1): 64,0% и 52,4% для КЭ и ИЭ соответственно.

Таблица 1

Уровень инвалидизации пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генералиованными формами эпилепсии

Группы больных Уровень инвалидизации

Не имеют 3 группа инвалидноти 2 группа инвалидности Всего инвалидов

КЭ, n=50 18(36,0%) 20 (40,0%) 12 (24,0%) 32 (64,0%)

ИЭ, n=48 23 (47,9%) 15(31,3%) 10 (20,8%) 25 (52,1%)

Р 0,6 0,5 0,8 0,7

Среди заболевших отмечен невысокий уровень образования в целом, с преобладанием в группах лиц, получивших общее (среднее) и среднетехническое (специальное) образование. При этом реальное трудоустройство пациентов характеризовалось низкой занятостью (высокий процент безработных пациентов и занятых временным низкоквалифицированным трудом) и несоответствием сферы труда полученному образованию: безработные — 26,0% пациентов с КЭ и 14,3% пациентов с ИЭ. Сведения о низкой занятости больных эпилепсией в разных сферах производства соотносятся с зарубежными данными, представленными в литературе [European White Paper on Epilepsy].

Проблемы формирования социальных связей определенным образом характеризуются способностью к созданию семьи. Согласно результатам нашего исследования, состояли в браке менее половины пациентов обеих групп, около 40% больных проживали в родительских семьях. В ряде работ отечественных и зарубежных авторов обсуждались психологические проблемы пациентов внутри семьи, где показано, что внутрисемейные связи могут иметь конструктивное и деструктивное влияние на социальную адаптацию [Болдырев А.И., 1986, Гигинейшвили Д.А. 1998, Thompson T, 1997].

В последнее десятилетие в медицинскую практику прочно входит такое понятие как качество жизни больных, что особенно актуально для хронических заболеваний, имеющих значимые социальные последствия для пациента

До настоящего времени в литературе встречается недостаточно данных, характеризующих качество жизни пациентов с эпилепсией. Baker A. проанализировал количество публикаций в Medline с 1983 до 1991 года, касающихся исследования качества жизни при различных хронических заболеваниях [Beker A. 2001]. Данные представлены в виде схемы на рисунке 3.

■ ИБС

■ новообр

□ диабет

□ почечн

■ артриты вэпи

123456789 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Рис. 3. Количество публикаций в Medline с 1983 по 1991 г, посвященных исследованию качества жизни больных с различными хроническими заболеваниями (Baker A., 2001)

В нашей стране исследованию качества жизни больных эпилепсией посвящены работы В А. Михайлова (2002), Е. Беги (1998), С.А. Громова (1998, 1999), в которых проанализирована субъективная оценка удовлетворенности пациентом уровнем функционирования в различных

сферах жизни в зависимости от проводимого лечения, частоты эпилептических пароксизмов и длительности текущего заболевания.

В проведенном нами исследовании впервые проведен сравнительный анализ субъективной оценки качества жизни пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии. Предпринята попытка выделить дополнительные факторы риска ухудшения качества жизни. Характеризуя уровень качества жизни в целом среди больных сравниваемых групп, следует отметить полученные низкие результаты (рис.4). Это обусловлено длительно текущим заболеванием, необходимостью приема противоэпилептических препаратов, зависимостью от уровня медицинской и социальной помощи. О низком качестве жизни пациентов с эпилепсией в нашей стране сообщалось в исследованиях В.А. Михайлова (1997).

Уровень Качества жизни

О 5 10 15 20

низкий средний высокий

Примечания:

Сферы качества жизни: 1 - физическая сфера, 2- психологическая сфера, 3- уровень независимости, 4- сфера социальных отношений, 5- окружающая среда, 6- духовная сфера, 7- общая оценка качества жизни

Рис. 4. Уровень качества жизни у пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными эпилепсиями.

Анализируя отдельные сферы качества жизни, необходимо отметить низкие оценки окружающей среды: неудовлетворенность пациентами климатом, жильем, доступностью медицинской и социальной помощи, своими финансовыми ресурсами, физической защищенностью, Улучшение качества жизни пациентов с эпилепсией в этой сфере может быть достигнуто прежде всего принятием медицинских и социальных программ, обеспечивающих оптимизацию медицинской помощи и повышающих социальную защищенность. Улучшение медицинского обслуживания может быть связано с улучшением материально-технической базы медицинских учреждений, занимающихся лечением и реабилитацией пациентов с эпилепсией, развитие сети учреждений по типу противоэпилептических центров [Перунова Н.Ю., Шершевер А.С. и др., 2002]. Требуют уточнения и пересмотра ограничения, связанные с определением профессиональной пригодности лиц с эпилепсией. Необходим дифференцированный подход с учетом формы эпилепсии, прогноза течения заболевания, частоты и характера пароксизмов, выраженности психических нарушений, уровнем контроля над приступами специфическими препаратами.

Средние (удовлетворительные) оценки в обеих группах получены при исследовании физической и психологической сфер качества жизни. Эти две составляющие качества жизни представляются наиболее взаимосвязанными, низкий функциональный уровень в физической сфере закономерно увеличивает количество отрицательных эмоций, что отражается в ухудшении психологического состояния. И, наоборот, отрицательные эмоции, депрессивные тенденции нередко осознаются как физические соматические ощущения и описываются пациентом как неудовлетворительное физическое самочувствие. Для пациентов с эпилепсией физическое самочувствие во многом определяется характеристиками пароксизмов (частота, тяжесть), а также предшествующими пароксизмам и последующими расстройствами, такими как эмоциональные нарушения, головная боль, нарушения сна, общая слабость и др.

С позиций изложенного оптимизация лечения пароксизмального синдрома позволит повысить качество жизни в физической сфере. Коррекция лечения возможна за счет изменения дозы противоэпилептического препарата, при необходимости - решения вопроса о замене препарата и использовании рациональной комбинированной терапии. Оценка психологического статуса может быть дополнена использованием методов нейропсихологического тестирования. Немедикаментозная

(психотерапевтическая) коррекция или назначение антидепрессантов, транквилизаторов позволит повысить уровень самооценки в психологической сфере.

При сравнении средних субъективных оценок в сфере «Уровень независимости» в обеих сравниваемых группах получены результаты, которые можно расценить как хорошие (14,2 и 14,5 средние оценки в группах КЭ и ИЭ - превышают порог 14 баллов). Следовательно, степень свободы пациентов мало зависит от помощи окружающих, с другой стороны, имеется прямая зависимость активности пациентов от регулярного лечения противоэпилептическими препаратами. Обеспечение пациентов современными высокоэффективными препаратами способно гарантировать более высокий уровень функционирования в различных сферах.

Среди пациентов обеих групп получены невысокие оценки в сфере социальных отношений: 13,2 и 12,9 для КЭ и ИЭ соответственно (ниже 14 баллов - низкий уровень). Это коррелирует с результатами, полученными при объективном анализе социальных параметров пациентов: высокий уровень инвалидизации, низкий профессиональный статус, низкий семейный статус. С одной стороны, эти данные зависимы от особенностей течения болезни, а, с другой стороны, обусловлены существующими ограничениями в обществе, касающихся пациентов с эпилепсией, имеющими нередко формальный характер и серьезно затрудняющими адаптацию пациентов в обществе.

Невысокие оценки (средний уровень функционирования) среди пациентов обеих групп, полученные при анализе результатов в «Духовной сфере», свидетельствовали о проблемах снижения самооценки, неуверенности в собственных силах в решении многих проблем. Низкая самооценка и слабая мотивация к преодолению сложившихся трудностей обусловлена сложившейся медико-социальной ситуацией для каждого пациента: хроническое заболевание с присущими личностными и эмоциональными изменениями и связанные с этим заболеванием ограничения в обществе. Здесь возможна психотерапевтическая коррекция, так как личные убеждения могут помогать индивидууму справляться с трудностями в своей жизни, структурируя его опыт, давая определенные ответы на духовные и личностные вопросы, обеспечивая человеку определенное чувство благополучия.

Уровень субъективных оценок удовлетворенности пациентами функционирования в различных сферах жизни достоверно отличается среди больных мужчин и женщин (рис.5).

Уровень КЖ больных

■ мужчины И женщинь

О 5 10 15 20

низкий <10 средний 10-14 высокий >14

Примечания 1 - физическая сфера, 2 - психологическая сфера, 3 - уровень независимости, 4 - сфера социальных отношений, 5- окружающая среда, 6 - духовная сфера, 7- общая оценка качества жизни

Рис. 5. Уровень качества жизни среди больных мужчин и женщин.

Лица мужского пола лучше адаптированы в большинстве исследованных сфер: физической, психологической, в сфере отношений, независимости. Обследованные мужчины достоверно выше оценивали многие параметры окружающей среды, включенные в исследование.

Качество жизни по отдельным параметрам ниже в группе обследованных, имеющих статус инвалидов по сравнению с лицами, не являющимися инвалидами (рис.6).

Примечания 1 - физическая сфера, 2 - психологическая сфера, 3 - уровень независимости, 4 - сфера социальных отношений, 5- окружающая среда, 6 - духовная сфера, 7- общая оценка качества жизни

Рис. 6. Уровень качества жизни у пациентов — инвалидов и не имеющих группу инвалидности.

Степень инвалидизации больных, не имеющих выраженных психических нарушений, определяется с учетом тяжести пароксизмального синдрома. Следовательно, частота и тяжесть эпилептических приступов являются определяющими факторами снижения качества жизни больных с эпилепсией. Кроме того, признание человека инвалидом влечет за собой ряд существенных ограничений активности в обществе и формирует особое отношение к нему, так называемая стигма болезни.

Полученные результаты позволили сформулировать факторы риска ухудшения качества жизни больных с эпилепсией:

Факторы риска ухудшения качества жизни больных эпилепсией

Факторы, ухудшающие качество жизни Факторы, не оказывающие существенного влияния на качество жизни

1. Высокая частота эпилептических пароксизмов, особенно генерализованных судорожных 2. Большая продолжительность течения болезни 3. Наличие категории «инвалид» 4. Признаки психологической дисфункции 5. Женский пол 1. Моно- или комбинированная терапия антиконвульсантами при длительном течении заболевания 2. Проживание в городской или сельской местности 3. Нахождение в браке

Отсутствие существенных различий уровней функционирования по отдельным сферам жизни среди пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии может свидетельствовать об аналогичных механизмах снижения адаптивных возможностей. В то же время планирование медицинских и социальных реабилитационных программ для пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии может иметь общие черты.

При анализе реабилитационной потребности пациентов выявлена необходимость улучшения специализированной медицинской помощи (большинство обследованных ссылались на низкую доступность квалифицированной медицинской помощи). Это может быть достигнуто усилением материально-технической базы учреждений, оказывающих помощь пациентам с эпилепсией для расширения диагностических возможностей; обеспечением функционирования программы «Доступные лекарства».

Выводы:

1. Криптогенные парциальные эпилепсии в этиологическом плане находятся ближе к симптоматическим формам, несмотря на отсутствие очаговых изменений вещества головного мозга при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2. Картина болезни в обеих сравниваемых группах у лиц молодого возраста складывается из сочетания эпилептического пароксизмального синдрома и психических нарушений, составляющих симптомокомплекс психологической дисфункции.

3. Снижение социального статуса больных молодого возраста, независимо от формы заболевания, обусловлено длительностью течения эпилепсии и характеризуется высокой степенью инвалидизации пациентов, низким образовательным уровнем обследованных и высоким процентом безработицы среди лиц обеих сравниваемых групп.

4. При анализе уровней функционирования пациентов обеих сравниваемых групп в различных сферах качества жизни выявлены низкие показатели (неудовлетворительные) в общей оценке качества жизни, а также в комплексной оценке параметров окружающей среды. В оценке показателей физической, психологической, духовной сфер, а также при исследовании удовлетворенности социальными отношениями обследуемых получены средние оценки, характеризующие уровень функционирования в этих сферах как удовлетворительный. Уровень своей независимости большинство пациентов оценили как хороший.

5. Существенные различия в выраженности дезадаптации в отдельных сферах жизни среди пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии отсутствуют.

6. Факторами, значительно ухудшающими качество жизни, являются

высокая частота эпилептических пароксизмов, длительность течения болезни, факт признания больного «инвалидом», принадлежность к женскому полу, а также наличие признаков психологической дисфункции.

Практические рекомендации

Общие лечебно-реабилитационные подходы для пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии должны включать:

1. Раннюю диагностику формы эпилепсии с адекватным подбором антиконвульсантной терапии (препараты первой, второй очереди выбора, рациональная политерапия);

2. Своевременное выявление коморбидных психических расстройств и их медикаментозную коррекцию (с использованием ряда психотропных средств, в частности, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов с седативным компонентом) или психотерапевтическая помощь;

3. Комплексную оценку выраженности социальной дезадаптации (в различных сферах) с привлечением методов опроса, анкетирования с вытекающими рекомендациями по профессиональному обучению, трудоустройству с привлечением специалистов - социальных работников, клинических психологов.

4. Целесообразна организация работы с больными эпилепсией по типу «Противоэпилептических центров» с участием бригады специалистов различного профиля (эпилептолог, психолог, психиатр, социальные работники).

Список публикаций по теме диссертации

1. Терещук М.А. Противоэпилептическая терапия и ее возможности при абсолютной и относительной резистентности // Вестник ОКБ № 1. -Екатеринбург, 2002.- выпуск 5, № 2. - с. 38- 41.

2. Терещук М.А. Эпилептический статус. // Вестник ОКБ № 1. -Екатеринбург, 2002.- выпуск 4, № 1. - с. 63 - 67.

3. Терещук М.А. Современные аспекты эпилепсии. / Копылова М.А., Терещук М.А. // Вестник ОКБ № 1. - Екатеринбург, 2002.- выпуск 4, № 1. — с.-61-63.

4. Терещук М.А. Эпилепсия чтения (случай из практики). // Вестник ОКБ № 1. - Екатеринбург, 2002.- выпуск 4, № 1. - с. - 68 - 69.

5. Терещук М.А. Клинические особенности и качество жизни больных с идиопатическими и симптоматическими формами эпилепсии. / Терещук М.А., Образцова Р.Г. // Сборник материалов XII научно-практической конференции неврологов Нейроиммунология. - Ст-Петербург, - 2003,- с. 146.

6. Терещук М.А. Клинические особенности и качество жизни больных с идиопатическими генерализованными и криптогенными парциальными формами эпилепсии. // Вестник ОКБ № 1. - Екатеринбург, 2003. - выпуск 2, №1.-с.-54-57.

7. Терещук М.А. Актуальные проблемы социального функционирования и качества жизни пациентов молодого возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии // Сборник трудов 6-й Восточно - Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». - Ялта., - 2004. — с. 38- 40.

8. Терещук М.А. Некоторые данные по распространенности эпилепсии в Свердловской области. / Терещук М.А., Волкова Л.И., Абрамова Е.И. // Вестник ОКБ № 1. - Екатеринбург, 2004. - выпуск 6, № 2. — с. — 12 - 14.

9. Терещук М.А. Признаки психологической дисфункции у больных с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными

формами эпилепсии. // Вестник ОКБ № 1. - Екатеринбург, 2004. - выпуск 6, №2.-с.-14-17.

10. Терещук М.А. Диагностика проявлений психологической дисфункции у больных криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии. // Методическое пособие. -Екатеринбург, 2004. — 14с.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СОСМИГГ

О® «»_ •

Терещук Марина Алексеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С КРИПТОГЕННЫМИ ПАРЦИАЛЬНЫМИ И ИДИОПАТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЭПИЛЕПСИИ

Автореферат рекомендован к изданию Ученым советом при Уральской государственной медицинской академии

Сдано в набор 06.10.2004. Подписано в печать 07.10.2004.Усл.п.л. 1,0. Формат 60x84 1/16. Бумага типографская №1. Заказ 671. Тираж 100. Отпечатано с готового оригинала в типографии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ», г.Екатеринбург, ул.Репина, 3 Бесплатно. ЛР 020452 от 4.03.98.

»19643

Актуальность проблемы качества жизни пациентов с эпилепсией, особенно молодого возраста, обусловлена необходимостью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, ориентированных на максимально высокий уровень социальной адаптации.

Эпилепсия - одно из самых распространенных хронических заболеваний нервной системы. Ее распространенность, по данным официальной статистики, зависит от включения в число установленных диагнозов так называемых «единичных» (или изолированных) судорог, а так же фебрильных судорог. В настоящее время считается, что в общей популяции распространенность эпилепсии составляет 0,3 - 2 %, а среди детей -0,7 - 1% [Громов С.А. и соавт. 1997, Мухин К.Ю. 2000, Зенков Л.Р. 2001, Lopez - Pisón J., etc., 2000; Chabolla DR. 2002]. He только частота встречаемости эпилепсии определяет важность проблемы, но и ряд других значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте, прогредиентность течения большинства форм, неблагоприятное влияние приступов на мозг, изменения психики, потенциальная опасность приступов для больных и окружающих, все это обусловливает повышенный интерес к вопросам оптимизации лечения и реабилитации больных эпилепсией.

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении эпилептических пароксизмов, большая часть пациентов длительное время продолжают страдать из-за повторяющихся приступов и сопутствующих психических расстройств, все это требует оптимизации реабилитационных подходов. В ряде зарубежных публикаций указывается на приоритетные направления коррекции социальных последствий эпилепсии [Lau VW., etc., 2001, Suurmeijer ТР., etc., 2001, Berto P. 2002]. Мы считаем проблему социальной реабилитации больных с эпилепсией одной из важных и недостаточно разработанных в нашей стране.

По данным мультицентрового исследования, проведенного Европейской комиссией по эпилепсии в 9 европейских странах, в том числе и в России, риск развития осложнений жизни у больных эпилепсией выше, чем в контрольной группе. Этот риск касается характеристик различных социальных аспектов жизни больных, таких как уровень образования, профессиональный уровень, трудоустройство, семейный статус, способность к вождению автотранспорта и занятиям спортом, наличие медицинского страхования; а также медицинских событий: наличие других заболеваний, осложнений приступов, частота несчастных случаев, госпитализаций, показатели инвалидности и т.д. Показано, что оценка риска осложнений жизни у больных эпилепсией в России в целом соотносится с таковой в других европейских странах [Громов С.А. и соавт. 1997].

В Свердловской области отмечен рост числа зарегистрированных пациентов с эпилепсией от 3800 в 1996 году до 7000-7500 в 2002-2003 году. Ежегодный прирост количества больных в области от 500 до 900 пациентов преимущественно за счет черепно-мозговых травм, неонатальной патологии, злоупотребления алкоголем. В Свердловской области в 2003 г первичная инвалидность по эпилепсии установлена у 142 пациентов (18 лет и старше).

Специализированный прием для больных, страдающих эпилепсией и другими пароксизмальными расстройствами сознания, функционирует на базе Областной клинической больницы № 1 г.Екатеринбурга с 1998 года. В течение года среднее количество осмотренных пациентов с эпилепсией составляет от 1500 до 1800. Согласно имеющихся сведений, в течение 20032004 года эпилептологом ОКБ №1 осмотрены 1713 человек с эпилепсией, среди которых на долю лиц с идиопатической генерализованной эпилепсией приходилось 34,1%, а на долю криптогенной парциальной эпилепсии - 16,4% случаев. Недостаточное знание практическими врачами клинических проявлений основных форм идиопатической генерализованной эпилепсии и парциальных форм эпилепсии, развившихся вне отчетливой связи с какими либо событиями, ведущими к повреждению головного мозга, ухудшает прогноз течения заболевания, ведет к снижению социальной адаптации пациентов. Между тем, вопросы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных указанными формами эпилепсии в настоящее время разработаны недостаточно и нуждаются в детализации. Все изложенное выше и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизация подходов медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных молодого возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

С учетом цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности и выраженность когнитивных и эмоциональных нарушений у больных 20 - 34 - летнего возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

2. Провести анализ социальных параметров пациентов.

3. Оценить уровень функционирования пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии в физической, психологической и духовной сферах, а также в области социальных отношений и проанализировать степень независимости больных от комплекса факторов, в том числе от воздействий окружающей среды.

4. Изучить зависимость степени дезадаптации больных от клинических форм эпилепсии по отдельным специфическим модулям оценки качества жизни, таким как, физическая и психологическая сферы, уровень независимости, область социальных отношений, окружающая среда и духовная сфера.

5. Выявить реабилитационные потребности больных эпилепсией в физической, психологической и духовной сферах, а также в сфере социальных отношений.

6. Предложить лечебно-реабилитационные подходы к ведению больных молодого возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

Научная новизна. В работе показано существование коморбидных пароксизмальному эпилептическому синдрому негрубых психических нарушений, не достигающих степени деменции и психоза, характеризующихся когнитивным снижением, эмоциональными 'и аффективными расстройствами, изменениями личности у больных эпилепсией, совокупность которых предложено обозначить термином «психологическая дисфункция». Необходимость выделения указанных расстройств обусловлена, во-первых, широкой их распространенностью и недооценкой врачами в контексте утяжеления течения эпилепсии, а во-вторых - значением психологической дисфункции как фактора снижения качества жизни у пациентов с эпилепсией.

В результате изучения социальных аспектов жизни больных молодого возраста с разными формами эпилепсии показано снижение социального статуса пациентов, обусловленное длительностью заболевания. Проанализированы субъективные оценки обследованных, касающиеся удовлетворенности ими своим функционированием в различных сферах жизни. Изучены и сформулированы дополнительные факторы, снижающие уровень качества жизни пациентов с эпилепсией: наличие признаков психологической дисфункции, факт признания больного «инвалидом», принадлежность к женскому полу.

Практическая ценность.

На основании результатов исследования показано, что в большинстве случаев клиническая картина течения эпилепсии складывается из сочетания пароксизмального синдрома, проявления которого очевидны и подвергаются коррекции с более или менее удовлетворительным результатом, и комплекса психических нарушений, которые могут иметь минимальные или умеренные проявления. В работе продемонстрирована достаточно большая распространенность коморбидных психических нарушений у лиц молодого возраста как среди больных с криптогенной парциальной, так и среди больных с идиопатической генерализованной формами эпилепсии. Негрубые психические нарушения, обозначенные нами как «психологическая дисфункция», подлежат диагностике и дополнительной коррекции, что улучшит качество жизни пациентов в различных аспектах.

Изучение особенностей социальной адаптации больных эпилепсией молодого возраста позволяет рационально планировать реабилитационную работу на специализированных приемах. Выявлены и проанализированы факторы, снижающие уровень функционирования пациентов в различных сферах жизни, к которым относятся высокая частота эпилептических пароксизмов, длительное течение болезни, наличие психических нарушений, факт признания больного инвалидом, а также принадлежность к женскому полу. Все это необходимо учитывать при планировании реабилитационных программ.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клиническая картина основных идиопатических генерализованных форм эпилепсии и криптогенных парциальных форм эпилепсии у лиц молодого возраста при длительном течении пароксизмального и синдрома (свыше 5 лет) дополняется симптомокомплексом психологической дисфункции.

2. Выраженность психических нарушений (даже не достигающих степени деменции и психоза) обусловливает тяжесть течения идиопатической генерализованной и криптогенной парциальной форм эпилепсии.

3. Факторами, ухудшающими качество жизни у пациентов молодого возраста с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии, являются высокая частота эпилептических пароксизмов, длительное течение болезни, наличие категории «инвалид», наличие признаков психологической дисфункции, а также принадлежность к женскому полу.

4. При разработке реабилитационных программ для больных эпилепсией молодого возраста должны использоваться междисциплинарные подходы с привлечением таких специалистов, как эпилептолог, психолог, психотерапевт, социальный работник.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии УГМА «Физиология и патология нервной системы» (09.02г., 10.04г., Екатеринбург), на заседаниях Общества неврологов им. Д.Г. Шефера (02.02г., 02.04г., Екатеринбург), на итоговых конференциях четвертого и пятого конкурсов молодых ученых ОКБ № 1 (05.03 г., 06.04 г., Екатеринбург), на Двенадцатой конференции «Нейроиммунология» (06.03 г., С - Петербург), на Шестой Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (10.04г, Гурзуф).

Внедрение результатов исследования: Методические рекомендации, касающиеся детализации диагностических и коррекционных подходов для основных форм идиопатической генерализованной и криптогенной парциальной форм эпилепсии, внедрены в практику работы специализированных эпилептологических приемов г. Екатеринбурга (Противоэпилептического центра ГКБ № 40, Детского противоэпилептического центра на базе ОДКБ № 1, ОКБ № 1, ДМБ № 9).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 126 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Группы исследования. Методы диагностики и статистического анализа», двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 96 зарубежных источников. Диссертация содержит 15 таблиц, 16 рисунков, 9 клинических примеров.

Выводы:

1. Криптогенные парциальные эпилепсии в этиологическом плане находятся ближе к симптоматическим формам, несмотря на отсутствие очаговых изменений вещества головного мозга при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2. Картина болезни в обеих сравниваемых группах у лиц молодого возраста складывается из сочетания эпилептического пароксизмального синдрома и психических нарушений, составляющих симптомокомплекс психологической дисфункции.

3. Снижение социального статуса больных, независимо от формы заболевания, обусловлено длительностью течения эпилепсии и характеризуется высокой степенью инвалидизации пациентов, низким образовательным уровнем обследованных и высоким процентом безработицы среди лиц обеих сравниваемых групп.

4. При анализе уровней функционирования пациентов обеих сравниваемых групп в различных сферах качества жизни выявлены низкие показатели (неудовлетворительные) в общей оценке качества жизни, а также в комплексной оценке параметров окружающей среды. В оценке показателей физической, психологической, духовной сфер, а также при исследовании удовлетворенности социальными отношениями обследуемых получены средние оценки, характеризующие уровень функционирования в этих сферах как удовлетворительный. Уровень своей независимости большинство пациентов оценили как хороший.

5. Существенные различия в выраженности дезадаптации в отдельных сферах жизни среди пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии отсутствуют.

6. Факторами, значительно ухудшающими качество жизни, являются высокая частота эпилептических пароксизмов, длительность течения болезни, факт признания больного «инвалидом», принадлежность к женскому полу, а также наличие признаков психологической дисфункции.

Практические рекомендации.

1.Общие лечебно-реабилитационные подходы для пациентов с криптогенными парциальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии должны включать:

1.1 ранняя диагностика формы эпилепсии с адекватным подбором антиконвульсантной терапии (препараты первой, второй очереди выбора, рациональная политерапия);

1.2 своевременная диагностика коморбидных психических расстройств и их медикаментозная коррекция (с использованием ряда психотропных средств, в частности, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов с седативным компонентом) или психотерапевтическая помощь;

1.3 комплексная оценка выраженности социальной дезадаптации (в различных сферах) с привлечением методов опроса, анкетирования;

1.4 профессиональное обучение и трудоустройство с индивидуализированным подходом и возможным привлечением специалистов - социальных работников

2. Целесообразна организация работы с больными эпилепсией по типу «Противоэпилептических центров» с участием бригады специалистов различного профиля (эпилептолог, психолог, психиатр, социальные работники).