Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Психофизическое и интеллектуальное развитие детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией

На правах рукописи

УДК 616-053.4/.5-02:616.853

00460

492

Кожокару Анжела Борисовна

ПСИХОФИЗИЧЕСКОЕ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЭПИЛЕПСИЕЙ.

14.01.11 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 ДПР 2010

Москва-2010

004601492

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Карлов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Белоусова Елена Дмитриевна

Кандидат медицинских наук,

доцент Глухова Лариса Юрьевна

Ведущая организация: ФГУ «Московский областной научно-исследовательски" институт имени М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

Защита состоится _ 2010 года в лл часов на заседани

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, ул. Долгоруковская, д.4, строение 7 - кафедра истории медицины). Почтовый адрес - 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

м /Ч!'1

Автореферат разослан «_»_ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

Актуальность исследования:

Актуальность проблемы эпилепсии не вызывает сомнений из-за широкой распространенности заболевания, тяжелого социального и экономического бремени не только для больного и его родственников, но и общества в целом.

По различным данным, распространенность эпилепсии составляет 0.5-1.0% в популяции. Эпилептические припадки (провоцированные и непровоцированные) наблюдаются у 1-2% взрослых и 6-7% детей в развитых странах, у 7-14% детей - в экономически неразвитых странах (Hauser W.A. 2001; Jallon P. 2006).

Проблема эпилепсии у женщин в России была постановлена В.А. Карловым, им выделен специальный раздел в монографии «Эпилепсия» в 1990г.

Наблюдения Карлова В.А и Власова П.Н. (2001), указывают на 4-х кратное возрастание числа беременностей и родов у больных эпилепсией женщин за последние десятилетия по сравнению с 80-ми годами XX века.

Установлено, что 0.3-0.4% детей ежегодно рождаются женщинами, страдающими эпилепсией (Tomson Т. 1997; Penneil P.B. 2004).

В зарубежной литературе с 70 годов XX века достаточно широко обсуждается вопрос о развитии детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией. Внимание исследователей направлено на течение беременности и эпилепсии, применение АЭП во время беременности, влияние судорожных приступов матери на развивающийся плод, влияние АЭП на нейропсихическое развитие детей.

Большинство исследователей указывают на задержку психомоторного развития и нарушения поведения детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией и принимавших АЭП во время беременности (Deblay M.F. et al., 1982; Levitt A. et al., 1992; Kanenko S. et al., 1984; Adab. N. et al., 2001; Hirano T. et al., 2004 и др.).

При изучении нейропсихических эффектов и отдаленных клинических исходов применения АЭП во время беременности у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, выявлялось снижение вербального и невербального IQ, что значительней проявлялось в школьном возрасте (Koch S. et al. 1999; Dean J.C. et

al. 2002; Kini U. et al. 2004; Adab N.et al. 2005; Peter N. Kaplan 2004; Titze K. et al 2008).

S. V. Tomas et al. 2007, указывают, что низкий IQ матери, невысоки" уровень образования, прием АЭП во время беременности ассоциируются с значимым снижением показателей интеллектуального и речевого развития у детей рожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

Пренатальное использование фенобарбитала, низкий социо-экономически" статус родителей, незапланированная беременность явно приводили к снижени показателей IQ у детей, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией (Reinisc J.M. et al. 1995).

Для более точного изучения тератогенности АЭП в ряде стран мира Великобритании, США, Австралии и Европе организованы регистрь беременностей больных эпилепсией.

Поскольку данная проблема весьма актуальна в мире в Великобритании США проводится проспективное, мультицентровое исследование Эффекты влияния АЭП на Нейроразвитие детей (NEAD-Neurodevelopmental Effects о Antiepileptic Drugs), в которое включено более чем 320 женщин, страдающи эпилепсией. Исследование направлено на определение эффектов АЭП используемых во время беременности в качестве монотерапии (карбамазепин, ламотриджин, фенитоин и вальпроаты) влияние АЭП на когнитивные функции детей и их поведение в отдаленном периоде.

В отечественной практической медицине данная проблема до сих пор не изучалась. Поэтому её исследование и разработка рекомендаций по уменьшению степени риска отрицательного влияния АЭП во время беременности на развитие ребенка, является актуальной проблемой.

Цель исследования: изучить психомоторное и интеллектуальное развитие детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

Задачи исследования:

1. Оценить психоречевое и двигательное развитие детей в возрасте от 6 мес до 4-х лет, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

2. Оценить интеллектуальное развитие детей в возрасте от 4-х лет до 16 лет, ожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

3. Выявить частоту обнаруживаемой патологии у детей в зависимости от акторов риска со стороны матери: патологии беременности и родов.

4. Оценить социальный статус родителей и возможное его влияние на 1Сихоречевое развитие детей в возрасте от 6 мес до 4-х лет и на интеллектуальное азвитие детей в возрасте от 4 до 16 лет.

5. Изучить частоту заболеваемости эпилепсии у детей, рожденных от матерей, традающих эпилепсией, в зависимости от формы эпилепсии у матери.

Научная новизна работы:

Впервые на репрезентативной выборке применено комплексное обследование етей, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией, включавшее клинико-1еврологический метод, видео - ЭЭГ мониторинг и оценку психологического татуса.

Установлены факторы риска в развитии интеллектуальных, психоречевых и вигательных расстройств. Разработаны рекомендации по уменьшению степени иска при эпилепсии матери и отрицательного влияния АЭП на плод.

Практическая значимость:

Для оценки степени риска - развития эпилепсии и задержки развития у детей, ожденных от матерей, страдающих эпилепсией, рекомендуется применение омплексного обследования включаемого: помимо клинико-неврологического етода и видео-ЭЭГ мониторинга, использовались метод Векслера для оценки нтеллектуального развития детей в возрасте 4-16 лет и метод Вау1еу-Ш для оценки сихомоторного развития детей раннего возраста.

Подтверждено значение планирования беременности у женщин, страдающих пилепсией с целью уменьшения факторов риска во время беременности и арушения развития психоречевого, двигательного и интеллектуального развития етей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией и принимавших АЭП во время беременности, риск развития эпилепсии и нарушения нервно-психических функций достоверно выше (р<0.5), по сравнению с детьми, родившимися от здоровых матерей.

2. У детей, родившихся от женщин, страдающих эпилепсией, отмечается снижение навыков тонкой моторики, показателей речевого развития и интеллектуального развития.

3. У детей, рожденных от женщин, страдающих эпилепсией и принимавших АЭП во время беременности, достоверно чаще (р<0.5) отмечаются стигмы дизэмбриогенеза.

Внедрение в практику:

Практические разработки используются в ежедневной работе по оценке развития детей от рождения до 42 месяцев врачами неврологами, педиатрами и психологами в ЗАО «Невромед-Клиника».

Полученные результаты и выводы включены в программу постдипломного образования ФПДО в циклы лекций по общей неврологии, а также неврологии и эпилептологии на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Личное участие:

Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование рассматриваемого контингента детей, сопоставление полученных результатов с данными инструментальных методов диагностики.

В ходе сбора материала для диссертационной работы Кожокару А.Б. переведена с английского на русский язык и освоена методика по оценке психомоторного развития детей от 1 до 32 месяцев Вау1еу-Ш, 2006.

Апробация работы:

Данные, полученные в результате проведенного исследования, были доложены на 15-ой всероссийской конференции «Человек и Лексарство-2008» (Москва, 2008), на всероссийской конференции с международным участием

«Эпилепсия в медицине XXI века» (Казань, 2009). Диссертация апробирована 11 ноября 2009 года на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в изданиях екомевдованных ВАК Минобрнауки РФ -3 работы.

Объем и структура диссертации:

Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста и юпочают: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, III лавы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические екомендации и приложение по методике Bayley-III 2006 для оценки сихоречевого и двигательного развития детей от 1 месяца до 42 месяцев.

Библиографический указатель включает 19 отечественных и 215 зарубежных сточников. Диссертация иллюстрирована 31 рисунками и 19 методами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено на кафедре нервных болезней лечебного акультета МГМСУ и на базе ЗАО «Невромед - Клиника».

В соответствии с целью и поставленными задачами нами было обследовано 100 детей. Изучаемая когорта составляла 50 детей, рожденных от матерей, традающих эпилепсией, и была разделена на две возрастные группы: 30 детей - от 6 месяцев до 4 лет и 20 детей - от 4 до 16 лет. Показатели развития детей, ожденных от матерей, страдающих эпилепсией, сравнивались с показателями 50 етей соответствующей возрастной группы и пола, рожденных от соматически доровых матерей. Средний возраст пациентов составлял 49 месяцев и варьировал от 6 месяцев до 175 месяцев. Соотношение мальчиков и девочек было 1,5:1.

Методы исследования.

1. Клинико-неврологический метод включал: А) анамнез заболеваний в семье, заболеваний матери и течение её беременностей, принимаемых АЭП во время беременности;

Б) данные развития и описание status praesents ребенка: оценка физического развития по таблицам перцентильного типа с использованием антропометрических показателей: роста (длина тела), массы тела, окружности головы и грудной клетки;

В) исследование неврологического статуса.

2. Метод видео - ЭЭГ мониторинга использовался для продолжительной непрерывной регистрации ЭЭГ в бодрствовании и во время сна, с проведением функциональных проб при помощи 32-канального компьютерного электроэнцефалографа (производство Grass Telefactor, USA, 2004г) по международной системе «10-20», с одновременной записью ЭКГ. Продолжительность исследования составляла от 4 до 10 часов в разных случаях. Детальное изучение результатов видео - ЭЭГ мониторинга позволяло подробно осуществлять углубленное изучение ЭЭГ в состоянии бодрствования и сна, исследовать характер клинических пароксизмальных событий и их ЭЭГ паттернов.

3. Метод Векслера для оценки интеллектуального развития детей в возрасте от 4 до 16 лет.

4. Впервые в России проводилась оценка психомоторного развития детей раннего возраста по методике Bayley - III (третье издание, 2006). До сих пор в России не существовало подобной методики для обследования детей, покрывающего возрастной диапазон от рождения до 3.5 лет.

5. Для статистической обработки использовались t-критерий (параметрический статистический), критерий Манн-Уитни и Краскела-Уоллеса (непараметрические критерии), критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера и непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. В качестве пакета статистических программ использовалась SPSS for windows (SPSS Inc), версии 17.0.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

У 68% женщин, страдающих эпилепсией, выявлялись фокальные (симптоматические и криптогенные) формы эпилепсий и у 32% - идиопатические енерализованные формы. Среди генерализованных форм эпилепсий: в 37.5% лучаев отмечалась эпилепсия с изолированными приступами пробуждения, в 7.5% - юношеская миоклоническая эпилепсия и в 25% - абсансная эпилепсия.

Впервые проведенное комплексное обследование детей, рожденных от атерей, страдающих эпилепсией, позволило всецело оценить интеллектуальное и сихофизическое развитие данной категории детей. В большинстве своем, дети, ожденные от матерей страдающих эпилепсией, были здоровы. Среди б следованных нами 50 детей, жалобы со стороны родителей отмечались в 4 лучаях у детей от 4-х до 16 лет и у 3 детей в возрасте от 6 мес до 4-х лет.

Особенности ЭЭГ у детей, рожденных от матерей, страдающих пилепсией.

У детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, в возрасте 4-16лет, ыявлено 4 случая (8%) эпилепсии:

• 3 детей страдают детской абсансной эпилепсией, юношеской миоклонической и неклассифицируемой эпилепсией;

• у 1 ребенка - обнаружена эпилептическая энцефалопатия, с наличием когнитивного дефекта без клинических проявлений эпилептических приступов.

У 5 детей (10%) была зарегистрирована субклиническая эпилептиформная активность:

• в виде фотопароксизмального ответа при ритмической фотостимуляции и диффузных коротких разрядов комплексов острая-медленная волна во время поверхностных стадий медленноволного сна -1 случай;

• в виде диффузных коротких разрядов комплексов острая-медленная волна, пик-медленная волна во время поверхностных стадий медленноволнового сна -двое детей;

• в виде региональных и диффузных комплексов острая-медленная волна, пик-медленная волна, как в бодрствовании, так и во время поверхностных стадий медленноволнового сна - также у двоих детей.

Физическое развитие детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

Проведенная ретроспективная оценка физического развития детей при рождении не выявила достоверных значимых статистических различий у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, при сравнении с детьми, рожденными от соматически здоровых матерей (р>0.05).

При обследовании детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, в трех случаях со стороны родителей отмечались жалобы на плохую прибавку массы тела, но достоверных статистически значимых различий при оценке физического развития детей на момент осмотра, в частности роста, массы тела, окружности головы и груди между детьми в обеих исследуемых группах не выявлено (р> 0.05).

У 41 ребенка (82%) (41/50) обнаружено среднее гармоничное физическое развитие, то есть масса тела соответствовала росту.

У 5 детей (10%) (5/50) физическое развитие было выше среднег гармоничное (то есть масса тела, соответствует возрасту, но превышает возраст на 1 перцетильный коридор).

У 3 детей (6%) (3/50) физическое развитие было ниже среднего гармонично (то есть, снижен на 1 перцентильный коридор).

У 1 (2%) (1/50) ребенка физическое развитие было ниже среднег негармоничное (то есть масса не соответствует росту).

Отклонения со стороны неврологического статуса характеризовалис мягкими изменениями резидуального характера: патологическими стопным знаками, значительно реже кистевыми, анизорефлексей, асинергией по Бабинскому дисметрией при выполнении координаторных проб, гипергидрозом дистальнь отделов конечностей. При исследовании неврологического статуса выявлень статистически значимые различия между детьми, рожденными от матерей

страдающих эпилепсией и детьми, рожденными от соматически здоровых матерей (р<0.05).

Психоречевое и двигательное развитие детей в возрасте 6 месяцев - 4 лет

(по методике Вау1еу - III).

Оценка развития детей по когнитивной шкале. При оценке развития детей по когнитивной шкале достоверных статистически значимых различий между детьми, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией и детьми, рожденными от соматически здоровых матерей, не выявлено (р=0.6).

Оценка развития детей по двигательной шкале. А.) При оценке развития детей по шкале тонкой моторики, у 3 (10%) детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, выявлено снижение навыков тонкой моторики. Достоверных статистически значимых различий у детей по шкале тонкой моторике между обеими исследуемыми группами не выявлено (р=0.23). Б) При оценке развития навыков детей по шкале общей моторики ни в одной из обследуемых групп снижения не выявлено. Достоверных статистически значимых различий по шкале общей моторики между обеими исследуемыми группами, также не было (р=0.9).

Оценка развития детей по речевым шкапам. А.) При оценке предречевого и речевого развития детей по экспрессивной шкале у 5 детей (16%), рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, выявлено снижение навыков экспрессивной речи, а среди детей, рожденных от соматически здоровых матерей у двух (6.6%). Достоверных статистически значимых различий при оценке по экспрессивной шкале между детьми обеих исследуемых групп не выявлено (р=0.42). Б) При оценке развития детей по рецептивной шкале выявлено снижение навыков рецептивной речи у 2 детей. Достоверных статистически значимых различий при оценке по рецептивной шкале между детьми обеих исследуемых групп, также не выявлено (р=0.47).

Интеллектуальное развитие детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

Показатели интеллекта - всемирно измеряемый критерий умственного развития детей и взрослых, на который, как известно, влияют факторы окружающей среды и социальный статус родителей.

По данным метода Весклера у 4 (20%) детей в возрасте 4 года - 16 лет -рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, выявлено снижение показателей общего IQ (ниже 95%).

Среднее значение, медиана (Me) и интерквартильный интервал дл показателей общего IQ детей, у детей, рожденных от матерей страдающи эпилепсией, составлял: 104.2; (Me) (25%; 75%) = 103 (94.5; 111.5); у детей рожденных от соматически здоровых матерей -113.6; Медиана (Me) (25%; 75%) 109(107.5; 119.5).

Показатели общего интеллекта у детей, рожденных от матерей, страдающи эпилепсией, были на 6 пунктов ниже, по сравнению с показателями общег интеллекта у детей, рожденных от соматически здоровых матерей, что наглядн представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Показатели общего интеллекта в обеих группах.

Г1аЦИ«№Гк1

X Ml n-Мах

Выявлены статистически значимые различия по показателям общег интеллекта между детьми, рожденными от матерей страдающих эпилепсией, пр сравнении с детьми, рожденными от соматически здоровых матерей (р=0.006).

Среднее значение, медиана (Ме) и интерквартильный интервал д показателей невербального Щ детей, рожденных от матерей страдающи эпилепсией, составлял: 104.2; (Ме) (25%; 75%) = 103.4 (91; 113); у детей

рожденных от соматически здоровых матерей -113.6; (Ме) (25%; 75%) = 109.6 (102; 109.6). Статистически значимых различий между показателями невербального интеллекта среди обследованных детей в обеих группах не выявлено (р=0.11).

Среднее значение, медиана (Ме) и интерквартильный интервал для показателей вербального IQ детей, у детей, рожденных от матерей страдающих эпилепсией, составлял: 107.2; (Ме) (25%; 75%) = 105 (97.5; 114); у детей, рожденных от соматически здоровых матерей - 115; (Ме) (25%; 75%) = 110 (108; 123). Статистически значимых различий между показателями вербального интеллекта среди обследованных детей в обеих группах не выявлено (р=0.06).

При сравнении детей, рожденных от матерей страдающих эпилепсией с детьми, рожденными от соматически здоровых матерей, нами обнаружено, что у детей, рожденных от матерей страдающих эпилепсией, снижение показателей общего интеллекта ниже 95% отмечалось в 4 (20%) случаях и невербального интеллекта в 9 (45%) случаях. У детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, у которых на ЭЭГ отмечались эпилептиформные изменения, показатели общего интеллекта были на 12 пунктов ниже по сравнению с детьми, также рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, но у которых на ЭЭГ не выявлялась эпилептиформная активность.

Выявлены статистически значимые различия у детей со снижением показателей общего и невербального интеллекта, у которых на ЭЭГ выявлялась эпилептиформная активность, при сравнении с детьми рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, у которых на ЭЭГ не отмечалось эпилептиформных изменений (р=0.008). Таким образом, установлена прямая связь между эпилептиформными изменениями на ЭЭГ и показателями общего интеллекта у 9 (45%) обследованных детей в возрасте от 4-16 лет.

Применение АЭП терапии во время беременности. АЭП во время беременности в виде монотерапии использовались у 30 (60%) женщин, в виде дуотерпии - у 9 (18%) женщин. У 11 (22%) женщин АЭП терапия во время беременности не использовалась.

Монотерапия АЭП

Ламотриджин: 2; 7%

Фенобарбитал; 2; 7%

Вальпроаты

9; 30%

Карбамазепины: 14; 46%

Топирамат; 3; 10%

Рисунок 2. Монотерапия АЭП во время беременности.

На рисунке 2 отображена АЭП терапия в виде монотерапии во время1 беременности, у женщин, страдающих эпилепсией. АЭП распределялись следующим образом: вальпроаты 9 (30%), карбамазепины 14 (46%), топирамат 31 (10%), ламотриджин 2 (7%) и фенобарбитал 2 (7%).

Дуотерапия АЭП

Фенитоин+ карбамазепин; 1; 11%

Карбамазепин+ фенобарбитал;

3; 33%

Вальпроаты+ ламотриджин; 4; 45%

Вальпроаты+ этосуксимид; 1; 11%

Рисунок 3. Дуотерапия АЭП во время беременности.

На рисунке 3 указана АЭП терапия в виде дуотерапии во время беременности:

это сочетание вальпроатов и ламотриджина 4 (45%), карбамазепина и фенобарбитала 3 (33%), фенитоина и карбамазепина 1 (11%), вальпроатов и этосуксемида 1 (11%).

Выявлены статистически значимые различия по показателям общего интеллекта у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, матери которых во время беременности принимали АЭП при сравнении с детьми, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, матери которых во время беременности не получали АЭП (р=0.002).

Женщины, страдающие эпилепсией, у детей которых отмечалось снижение показателей интеллектуального развитии и задержка предречевого развития (экспрессивной и рецептивной) во время беременности принимали следующие АЭП в суточных дозах: финлепсин 200-800 мг (п -2), депакин 1000-1500 мг (п -3), ламотриджин 200 мг (п -1), финлепсин+фенобарбитал 400+100 мг (п -1), депакин+этосуксимид 1000+750 мг (п -1). Одна пациентка АЭП не получала.

В связи с малым количеством пациентов в группах показатели развития детей, рожденных от женщин, страдающих эпилепсией и принимавших АЭП во время беременности в виде монотерапии, не сравнивались с показателями развития детей, рожденных от женщин, страдающих эпилепсией и принимавших АЭП во время беременности в виде дуотерапии.

Стигмы дизэмбриогенеза.

У 20 (40%) детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, выявлялись стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, брахидактилия, гемангиома, низко расположенные ушные раковины, сходящие косоглазие, паховая грыжа, короткая шея, спонтанно закрывающийся дефект межпредсердной перегородки. В данную группу включались дети более чем с 2-3 стигмами.

Выявлены статистически значимые различия у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, у которых отмечались стигмы дизэмбриогенеза, при сравнении с детьми, рожденными от соматически здоровых матерей (р=0.001). Наибольшее число выявленных стигм дизэмбриогенеза в нашем исследовании отмечалось при применении во время беременности карбамазепина - 35%, затем вальпроатов 20%, топирамата 10%, фенобарбитала 5%, сочетание карбамазепина и фенобарбитала 15%, вальпроатов и ламотриджина 10%, вальпроатов и этоксуксемида 5%.

В нашем исследовании принимаемые АЭП не превышали средние суточные дозы, которые, как правило, контролируют приступы у большого количества пациентов.

Социальный статус родителей.

Мы оценивали влияние социального статуса родителей на развитие детей. Под социальным статусом подразумевалась совокупность уровня образования, сферы профессиональной деятельности и дохода в семье.

У детей, рожденных от матерей страдающих эпилепсией, высокий уровень социального статуса родителей составлял в 21 (42%) случаях, среднего в 6 (12%) и низкого в 23 (46%) случаях.

У детей, рожденных от соматически здоровых матерей, наличие высокого уровня социального статуса родителей составляло в 25 (50%) случаях, среднего у 11 (22%) и низкого в 14 (28%) случаях.

Выявлены статистически значимые худшие показатели общего и невербального интеллекта у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией при наличии низкого социального статуса их родителей, по сравнению с детьми, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, у родителей которых отмечался средний или высокий социальный статус (р<0.05).

Типы приступов во время беременности, особенности течения беременности и родов у матерей, страдающих эпилепсией, планирование беременности.

Во время беременности у матерей, страдающих эпилепсией, отмечались как парциальные - у 4 женщин (8%), так и генерализованные - у 16 женщин (32%), судорожные приступы.

У одной женщины во время беременности во втором триместре (с 4-х месяцев) отмечался дебют, вероятно, симптоматической затылочнодолевой эпилепсии со сложными парциальными эпилептическими приступами (так называемая гестационная эпилепсия).

В нашем исследовании у женщин, страдающих эпилепсией, развитие ГСП отмечалось в 16 случаях (32%) преимущественно во 2-й половине беременности.

Мы не можем с точностью позиционировать, что наличие ГСП оказывало пагубное воздействие на плод, поскольку частота приступов во время беременности среди обследованных, была сведена к минимуму (по 1 - 2 генерализованных судорожных приступа) в связи с назначением средних доз АЭП.

В наших наблюдениях у женщин, страдающих эпилепсией, в 17 (34%) случаях отмечалась акушерская патология во время беременности и в 5 (10%) случаях осложнения в родах. Среди акушерской патологии отмечались: фетоплацентарная недостаточность - у 13 и нефропатия беременных - у 4. Осложнения в родах включали: ослабление родовой деятельности, затяжные роды и острую или/и хроническую гипоксия плода.

Выявлены значимые статистические различия между детьми со снижением показателей общего интеллекта, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, у которых во время беременности отмечались осложнения акушерского анамнеза и детьми, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, у которых не отмечалось осложнений акушерского анамнеза (р=0.04).

Также выявлены статистические значимые различия между детьми с задержкой речевого развития, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, у которых во время беременности отмечались осложнения акушерского анамнеза и детьми, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией, у которых не отмечалось осложнений акушерского анамнеза (р=0.001).

Таблица 1.

Течение беременности и АЭП терапия у женщин, страдающих эпилепсией с запланированной и незапланированной беременностью.

Показатель

Запланированные; %

Незапланированные; %

Число пациентов

14; 28%

36; 72%

Монотерапия

10; 33%

20; 67%

Дуотерапия

1; 11%

8; 89%

Без терапии

3; 27%

8; 72%

Приступы во время

СЛП-1; 2%;

ГСП-16; 32%

беременности | СЛП-3; 6%

I Осложнение акушерского ' анамнеза ' не было ! Г..... 17; 34%........... (фетоплацентарная 1 недостаточность -13; ! нефропатия беременных - 4)

} Патология в родах | не было \ 5; 10%

1 Снижение уровня интеллектуального | развития или задержка \ речевого развития детей | Снижение 1<2_0 у ! 1-го ребенка \ \ г Снижение 1()_С -у 4;20% ; Снижение речевого развития -: у 5; 16%

В таблице 1 приведены данные о течении беременности и АЭП терапии у женщин, страдающих эпилепсией с запланированной и незапланированной беременностью.

В нашем исследовании установлены худшие показатели развития у детей, рожденных от матерей с незапланированной беременностью, по сравнению с матерями, чьи беременности были запланированными. У 16 (32%) женщин с незапланированной беременностью отмечались ГСП во время беременности, у 17 (34%) осложнение акушерского анамнеза и у 5 (10%) родов. Дети со снижением показателей общего 1(2 и задержкой речевого развития были рождены женщинами с незапланированной беременностью.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании дети, рожденные от матерей, страдающих эпилепсией, практически здоровы, и только целенаправленное исследование с помощью нейрофизиологических и психологических методов позволило установить отклонения в их развитии.

Согласно немногочисленным данным литературы риск развития эпилепсии у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией выше, чем у детей в общей популяции (0.5-1%): относительный риск -3.2 (Апх^еге I Р. ег а1., 1978). Наличие эпилептических приступов у матери во время беременности ассоциируется с

увеличенным риском развития приступов у их детей (относительный риск - 2.4) (Ottman R. et al., 1988).

В нашем исследовании заболеваемость эпилепсией у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, превышает примерно в 10 раз популяционные показатели (8%).

Распространенность субклинической эпилептиформной активности без проявления эпилептических приступов у детей в общей популяции составляет 1-4% (Eeg-Olofsson О. et al., 1971; Cavazzuti G.B. et al., 1980; Ноговицын В. Ю. и соавт. 2006). Распространенность субклинической эпилептиформной активности, без проявления эпилептических приступов у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, в нашем исследовании составляет 10.8% (п=46); в контрольной группе - не превышает имеющиеся популяционные показатели (у одного ребенка из 50 (2%) выявлен фотопароксизмальный ответ (вероятно, лабораторный).

У 3 (10%) детей младшей возрастной группы от 6 мес до 4 л выявленные изменения на ЭЭГ были представлены в виде замедления основного ритма и носили дизритмичный характер, что соответствует данным В.А. Карлова и Л.Р. Зенкова (1989), что маркером наследственной предрасположенности к эпилепсии является наличие ЭЭГ паттерна в виде замедления основной активности ритмов со смещением частот влево и повышение мощности ЭЭГ.

Большинство исследователей, в частности, Yerby М. (1985), C.L. Hvas et al. (2000), Т. Hirano et al. (2004), указывают, что у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией, имеется низкий вес и рост плода, малая окружность головы. Физиологические изменения у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих эпилепсией, также могут включать низкую оценку шкалы Апгар и задержку в нарастании массы тела.

Задержка психомоторного развития у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, встречается в 1.4-6% случаев, по сравнению 1% в общей популяции (Speidel В. D. et al., 1972; Deblay М. F. et al., 1982; Kanenko. S. et al., 1988; Levitt A. et al., 1992; Adab N. et al., 2001; Hirano.T. et al,. 2004).

Анализ полученных нами результатов и имеющихся данных литературы, свидетельствует, о том, что, несмотря на отсутствие отклонений в физическом развитии обследованных нами детей и статистически значимых различий при оценке психоречевого и двигательного развития детей в основной и контрольной группах, у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией (в возрасте от 6 мес до 3.5лет) чаще выявлялось снижение навыков предречевого и речевого развития - у 5 (16%) и снижение навыков тонкой моторики у 3 (10%), что совпадает с данными некоторых исследований (Bertollini R. et al., 1987; Gailey E.K. et al 1990; K. Wide et al. 2002) и требует последующего динамического наблюдения этой категории детей. Имеющиеся отклонения могут быть более явными в школьном возрасте.

В исследованиях N. Adab et al. (2001, 2004), J. Vintén et al. (2005) в Финляндии, К. Meador et al. (2009) NEAD Study в США и Великобритании (NEAD-Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs - Эффекты влияния АЭП на Нейроразвитие детей показано, что при использовании вальпроатов женщинами во время беременности показатели IQ детей, родившихся от матерей, страдавших эпилепсией, ниже по сравнению показателями IQ детей, матери, которых во время беременности принимали карбамазепин, фенитоин или ламотриджин. Таким образом, полученные нами данные подтверждаются опубликованными исследованиями, свидетельствующими о том, что эпилепсия у матери ассоциируется со снижением показателей общего интеллекта у их детей.

С 70-80 годов в исследованиях (Fedrick J. 1973; Elshove J., 1074; Biale Y. 1975; Annegers J.F. et al., 1978 и др.) дискутируется вопрос о применении АЭП во время беременности, их влиянии на плод. В исследованиях, S. Koch et al., (1979); Е. Jager-Roman et al., (1986) показано, что АЭП политералия во время беременности оказывает более негативное влияние на развитие ребенка, чем монотерапия.

Современные исследования поднимают вопрос о роли различных используемых во время беременности АЭП и отдаленных последствиях их влияния. Все АЭП потенциально тератогенны, в связи, с чем риск пороков развития плода у

женщин, принимающих АЭП, в 2-3 раза выше, чем в популяции, однако, степень тератогенности имеет дозозависимый характер.

Большинство проводимых исследований путем случайной статистической выборки равным образом обнаруживают худшие исходы при приеме во время беременности вальпроатов, и в то же время указывают на их дозозависимый характер (Morrow J.et al 2005; Meador К. et al., 2005; Vajda F.J. et al., 2006 и др.).

Число мальформаций у детей в общей популяции достигает до 1.8% (Holmes L.B.et al., 2001); у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, имеется больший риск развития соматических мальформаций и достигает до 3.1 % (Капепко S. et al., 1999). На фоне приема АЭП во время беременности число мальформаций возрастает и достигает 10% (Tomson Т. et al., 2004) и даже до 15.6% (Kanenko S. et al., 1988). В нашем исследовании у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, стигмы дизэмбриогенеза выявлялись в 20 (40%) случаях.

В связи с малым количеством в каждой из групп обследованных детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, матери которых во время беременности принимали различные АЭП, не удалось провести анализ о влиянии каждого из АЭП на развитие детей.

Анализ и систематизация полученных нами результатов подтверждаются имеющимися литературными данными, свидетельствующими о том, что применение АЭП во время беременности являются фактором риска для плода и что учет дозозависимого эффекта позволяет минимизировать данную проблему (Vajda FJ. et al., 2006; Morrow J.et al., 2006; NEAD Study 2009; Tomson T. et al., 2009, Власов П.П. 2009; Жидкова И.А. 2009).

Полученные данные подтверждаются в исследованиях S. V. Tomas et. al., (2007) и К. Meador (2001), о том что низкий IQ матери, низкий уровень образования матери и антенатальный прием АЭП ассоциируются со значимым снижением показателей интеллектуального и речевого развития у детей старше 6 лет.

Вопрос о планировании беременности, у женщин, страдающих эпилепсией, имеет очень существенный аспект и широко обсуждается в литературе (Yerby M.S., 1991; Morrelli M.J. 1998; Власов П.П. 2000; Crawford P., 2005; Жидкова И.А. 2009).

В нашем исследовании установлены худшие показатели развития у детей, рожденных от матерей с незапланированной беременностью, по сравнению с матерями, чьи беременности были запланированными.

Анализ и систематизация полученных нами результатов свидетельствуют, что эпилепсия у матери, ГСП во время беременности, применение АЭП во время беременности, незапланированная беременность, осложнение акушерского анамнеза во время беременности, патология в родах оказывали негативное влияние на показатели их интеллектуального и речевого развития и формирование навыков тонкой моторики, что подтверждает мнение ряда исследователей (Leavitt A.M. et al. 1992; Карлов B.A и соавт. 2001; Adab N. et al. 2004).

Полученные данные в нашем исследовании могут свидетельствовать о необходимости пролонгированного динамического комплексного наблюдения за детьми, рожденными от матерей, страдающих эпилепсией.

Полученные результаты и данные литературных публикаций (Morrell М J. et al., 2000; Карлов В.А. и соавт., 2002; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2005; Crawford Р. 2005; Yerby М S. 2008; Tomson Т. 2009; Жидкова И.А. 2009; Власов П.Н. 2009), показывают, что у женщин, страдающих эпилепсией, особое внимание должно уделяться планированию беременности, оптимизации фармакотерапии до и во время беременности с целью поддержания длительной ремиссии, уменьшению негативного воздействия самих приступов и АЭП на плод.

ВЫВОДЫ

1. Впервые применение комплекса методик: клинико-неврологического обследования, видео - ЭЭГ мониторинга, оценки психологического статуса с использованием метода Векслера и метода Bayley позволило получить более полные объективные данные о состоянии детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией.

2. Задержка предречевого и речевого развития у детей от 6 мес до 4 лет, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, выявлена в 16% (п=5) случаях и задержка двигательного развития у детей от 6 мес до 4 лет, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией в 10% (п=3) .

3. Снижение показателей общего интеллектуального развития у детей от 4 до 16 лет, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, обнаружено в 20% (п=4).

4. Установлены статистически достоверные (р<0.5) худшие показатели интеллектуального и предречевого развития у детей, рожденных от матерей с незапланированной беременностью, по сравнению с матерями, чьи беременности были запланированными. У этих матерей достоверно чаще отмечались ГСП во время беременности (р<0.5), осложнение акушерского анамнеза и родов (р=0.001).

5. Выявлена прямая зависимость между снижением показателей общего и невербального интеллектуального развития у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией и низким социальным статусом родителей (г=0.46, р=0.002 и 1=0.5, р=0.009).

6. Обнаружено статистически достоверное негативное влияние (р<0.5) эпилептических клинических и/или ЭЭГ событий на интеллектуальное развитие детей от 4 до 16лет.

7. Результаты данного исследования свидетельствуют о повышенной заболеваемости эпилепсией у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией, и превышают популяционные показатели примерно в 10 раз (8%; в общей популяции 0.5 -1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи и пациенты должны знать о необходимости планирования беременности у женщин, страдающих эпилепсией, с целью улучшения течения и исхода беременности, как для матери, так и для ребенка.

2. Необходимо внедрение в стандарты ведения женщин, страдающих эпилепсией, обязательного предоставления информации о потенциальных рисках для плода и возможности их минимизации. Следует выделять:

2.1 Неблагоприятные факторы со стороны матери: тяжелое течение, длительный анамнез, резистентность к АЭП терапии, психические изменения.

2.2 Неблагоприятные факторы со стороны АЭП терапии: политерапия, высокие дозы.

2.3 Неблагоприятные факторы со стороны акушерского анамнеза и родов.

3. При выборе АЭП и их доз для терапии во время беременности необходимо учитывать баланс между тератогенным потенциалом АЭП (развитие врожденных аномалий и влияние на дальнейшее когнитивное развитие) и эффективностью в отношении приступов во время беременности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Карлов В. А., Кожокару А.Б., Жидкова И.А., Серкина A.B. Катамнез детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией. II Международный форум неврологов = II International Forum of Neurologists: материалы конференции / АН РА. Национальный институт здравоохранения МЗ РА. Ереван 2008; 119122.

2. Айвазян С. О., Ширяев Ю. С., Головтеев А. Л., Кожокару А. Б., Кременчугская М. Р. Неинвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг в диагностике фокальной эпилепсии у детей. «Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко» 2009, №1,33-41.

3. Карлов В.А., Строганова Т.А., Кожокару А.Б., Жидкова И.А., Серкина A.B. Интеллектуальное и психофизическое развитие детей, рожденных от матерей страдавших эпилепсией. Эпилептология в медицине XXI века / Под. Ред. Е.И Гусева, А.Б., Гехт. Москва 2009,209-217.

4. Жидкова И.А., Карлов В.А., Кунькина Ю. Б., Златорунская М.А., Брагинская С.Г., Казначеева Т.В., Кожокару А.Б. Репродуктивный потенциал женщин, страдающих эпилепсией. «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» 2009,Том 109, №11,31-36.

5. Кожокару А.Б., Карлов В.А., Жидкова И.А., Серкина A.B. Интеллектуальное, психомоторное и речевое развитие детей, рожденных от страдающих эпилепсией матерей. «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» 2010, Том 110, №3 Выпуск 2 Эпилепсия, 25-30.

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru