Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографические и нейропсихологические характеристики детей с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства

На правах рукописи

Томенко Татьяна Рафаиловна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ И НЕЙРОИСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭПИЛЕПТИФОРМНЫМИ ПАТТЕРНАМИ ДЕТСТВА

14 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003445063

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Российская академия постдипломного образования врачей

доктор медицинских наук, профессор Московская медицинская академия им Сеченова

Мухин Константин Юрьевич

Зыков Валерий Петрович Зенков Леонид Ростиславович

Ведущее учреждение

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997,г Москва,ул Островитянова,!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г Москва, ул Островитянова,!

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) - это комплексы острая-медленная волна, представляющие собой трехфазный электрический диполь с последующей медленной волной, напоминающий зубцы QRST на ЭКГ Являясь одним из основных маркеров роландической эпилепсии, этот эпилептиформный феномен также характерен для пациентов с идиопатической фокальной эпилепсией с затылочными пароксизмами, синдрома псевдоленнокса, Ландау-Клеффнера, эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (Мухин КЮ, Петрухин АС, Глухова JIЮ, 2004) Кроме различных форм эпилепсии, ДЭПД могут сопровождать мигрень, детский церебральный паралич, расстройства поведения в виде гиперактивности с дефицитом внимания (Dunn D W, 2003, Holtmann М, 2004, Pan А, 2004) У 1,5 - 3% здоровых детей в популяции регистрируется данный электроэнцефалографический паттерн (Ноговицын В Ю и соавт 2004, Stephani U , Carlsson G , 2006)

Многие авторы определяют принадлежность доброкачественных эпилептиформных паттернов детства к идиопатическим фокальным эпилепсиям, однако в исследованиях последнего десятилетия указывается на сочетание структурных нарушений головного мозга с данным видом эпилептиформной активности (Алиханов А.А и соавт, 2002, Gelisse Р, 2003, Lundberg S , 2003, Ramachandrannair R, 2007)

Наличие эпилептиформной активности может негативно отразиться на формировании развивающегося мозга ребенка, что влечет за собой нарушение школьной успеваемости (Зенков J] Р, 2007, Wendorff J, 2006, Dura Trave T, 2007) В последнее время большое внимание уделяется нейропсихологическим исследованиям в этой области Известно, что при эпилептических энцефалопатиях эпилептиформная активность может приводить к нарушениям речевой функции, когнитивным или поведенческим расстройствам (Зенков Л Р , 2004, Мухин К Ю и соавт, 2004, Карлов В А , 2006) Сведения о влиянии

доброкачественных эпилептиформных паттернов детства на формирование высших психических функций развивающегося мозга ребенка при идиопатических фокальных эпилепсиях и при отсутствии приступов крайне противоречивы Одни исследователи утверждают об отсутствии изменений в высшей психической сфере (Okubo Y, 1994, Wirrell Е С, 1998), другие отмечают, наличие различных транзиторных нарушений, в виде оромоторной дисфункции, синдрома дефицита внимания и нарушений высших психических функций (Casas-Fernandez С, 2002, Fonseca L С, 2007) Цель исследования

Провести сравнительный анализ клинических,

электроэнцефалографических нарушений и особенностей высших психических функций у детей с доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ для определения специфичности и прогностической значимости данного вида эпилептиформной активности Задачи исследования

1. Изучить сравнительную характеристику неврологического статуса, когнитивных нарушений, характера эпилептиформной активности и структурных изменений головного мозга у пациентов с различными формами эпилепсии и без эпилептических приступов с доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ.

2. На основании данных ЭЭГ-видеомониторинга выявить различия локализации, распространенности, индекса эпилептиформной активности у пациентов исследуемых групп

3. С помощью нейропсихологического обследования, провести сравнительную оценку высших психических функций у пациентов с наличием и отсутствием эпилептических приступов с ДЭПД на ЭЭГ, и сопоставить полученные данные с локализацией эпилептиформной активности

4. Выявить факторы, влияющие на нарушение формирования высших психических функций у пациентов с разчичными формами эпилепсии и без

эпилептических приступов с доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ

5. Провести сопоставление локализации доброкачественных эпилептиформных паттернов детства и структурных нарушений головного мозга по данным нейровизуализации Научная новизна

В результате проведенного исследования получены сравнительные данные о нарушении формирования высших психических функций у детей с различными формами эпилепсии и без эпилептических приступов с ДЭПД на ЭЭГ Представлен алгоритм математического вычисления индекса эпилептиформной активности на эпохе записи Произведена оценка и выявление факторов, влияющих на формирование высшей психической сферы у пациентов с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства при наличии и отсутствии эпилептических приступов Практическая значимость

Результаты исследования показывают, что у всех детей с наличием ДЭПД на ЭЭГ не зависимо от наличия или отсутствия приступов, необходимо проведение ЭЭГ-видеомониторинга сна, нейропсихологического тестирования и определение уровня интеллекта Это позволит установить нозологическую форму заболевания, выбрать соответствующую тактику ведения пациента, и выявить причину школьной неуспеваемости таких детей Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологической службы Областной детской клинической больницы № 1 и Центра психического здоровья детей Свердловской областной клинической психиатрической больницы г Екатеринбурга, используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пациенты без эпилептических приступов с доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ представляют собой более широкий спектр неврологической патологии, чем больные с идиопатическими фокальными эпилепсиями

2. Симптоматическая фокальная эпилепсия с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства имеет доброкачественное течение в отношении приступов, несмотря на наличие очаговых неврологических симптомов и когнитивных нарушений

3. Пациентам с ДЭПД на ЭЭГ с различными формами эпилепсии и без эпилептических приступов необходимо проведение ЭЭГ - вндеомониторинга сна, нейропсихологического тестирования и определение уровня интеллекта

4. При нарушении школьной успеваемости детям необходимо проводить комплексное обследование, включающее осмотр невролога, психолога, нейропсихолога, а так же ЭЭГ бодрствования и сна

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета совместно с сотрудниками психоневрологического отделения Российской детской больницы и врачами неврологами ГКБ № 63 г Москвы 4 июня 2008 года

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 48 диаграммами и 16 рисунками Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 154 источника, из которых 32 на русском и 122 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Настоящая работа выполнена за период с 2004 по 2008 гг Пациенты наблюдались на базах Областной детской клинической больницы № 1 и Центра психического здоровья детей Свердловской областной клинической психиатрической больницы г Екатеринбурга в неврологических и психиатрических отделениях Было обследовано 96 детей в возрасте от 2 до 15 лет с наличием эпилептиформной активности в форме доброкачественных эпилеятиформных паттернов детства на ЭЭГ при наличии или отсутствии эпилептических приступов Критерии включения пациентов в исследование были следующие наличие ДЭПД при проведении ЭЭГ - видеомониторинга (рис 1) в отсутствии или сопровождении эпилептических приступов и/или других неврологических нарушений, возраст от 2 до 15 лет, наличие информированного письменного согласия юридически ответственного лица на участие пациента в исследовании

Рис 1 А Ж, м 8 лет

Диагноз Доброкачественная фокальная эпилепсия с цеьггро-темпоральными спайками ЭЭГ, сон Региональная эпилептиформная активность в виде ДЭПД в центрально-

теменно-височных областях

Все пациенты были разделены на 3 группы В первую группу вошли дети с идиопатическими фокальными формами эпилепсии - 46 человек (39 детей с роландической и 7 с идиопатической затылочной эпилепсией) Вторую группу составили 29 пациентов с другими формами эпилепсии, имеющие на ЭЭГ

эпилептиформную активность в виде ДЭПД (с синдромом псевдоленнокса - 12, эпилепсией с электрическим эпилептическим статусом медленного сна - 8, с симптоматической фокальной эпилепсией - 9) В третьей группе (21 человек) выявленная эпилептиформная активность не сопровождалась эпилептическими приступами

Причины направления на ЭЭГ детей без эпилептических приступов были следующими нарушения речи в виде задержки речевого развития - у 3, неправильного звукопроизношения - у 9 детей, заикания - у 3 пациентов Нарушение тазовых функций энурез - 5, энкопрез - 1, тики - у 2 Трое детей были направлены по причине школьной неуспеваемости и 3 по просьбе родителей (в рамках обследования перед школой) В группе идиопатических фокальных эпилепсии, так же как и среди пациентов без приступов преобладали дети младшего школьного возраста - 8-9 лет Во второй группе -дети в возрасте от 3 до 5 лет

Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов, принятой на Конгрессе Международной антиэпилептической лиги в Нью-Дели в октябре 1989 года и проектом новой классификации эпилептических синдромов 2001 года

Исследование включало оценку клинико-генеалогических, неврологических, нейрофизиологических и нейрорадиологических данных. Детям трех групп в возрасте от 7 лет было проведено нейропсихологическое тестирование с помощью модифицированной методики нейропсихологической диагностики и коррекции при нарушениях развития высших психических функций (Скворцов И А, Адашинская Г И, Нефедова И В , 2000) Логопед оценивал школьные навыки пациентов (письмо, чтение и счет). Пациенты с умственной отсталостью средней и тяжелой степени исключались из нейропсихологического обследования Для определения уровня интеллекта по методике Д Векслера (детский вариант) дети были протестированы психологом Пациенты с когнитивными и поведенческими нарушениями были осмотрены психиатром

Всем обследуемым проводилось электроэнцефалографическое обследование во время бодрствования и ЭЭГ-видеомониторинг сна Для определения индекса эпилептиформной активности (ЭА) был разработан алгоритм оцифровки графических элементов с помощью программы «Microsoft Excel» Мы приняли за низкий индекс ЭА значения до 29%, за средний - от 3059%, высокому индексу эпилептиформной активности соответствовало значение более 60% Последнее значение, по нашему мнению, характеризовалось термином «продолженная эпилептиформная активность», так как отмечалась высокая представленность ДЭПД на всех эпохах записи, достигая на некоторых из них до 100% во время медленного сна

Различия оценивались с вычислением показателя достоверности с использование программных статистических пакетов (STATISTICA 6 0 и Microsoft Excel 2005)

Результаты исследования

В ходе исследования было выявлено, что при идиопатических фокальных эпилепсиях паттерн ДЭПД носит преимущественно региональный характер в заднелобно-центрально-височной области Индекс эпилептиформной активности в бодрствовании в 92% случаев соответствовал низким значениям (до 30%), незначительно возрастая во время сна, оставаясь в пределах низкого и среднего значения (до 60%)

При идиопатических фокальных эпилепсиях индекс ЭА не зависел от частоты, локализации приступов, возраста дебюта и неврологического статуса пациентов По данным КТ и MPT у пациентов отмечались следующие изменения расширение большой затылочной цистерны, арахноидальная киста височной доли, киста прозрачной перегородки, асимметричное расширение боковых желудочков, перивентрикулярная лейкомаляция Однако, типичное течение идиопатической фокальной эпилепсии при выявленных морфологических изменениях, не позволило нам интерпретировать данную форму, как симптоматическую эпилепсию

Купирование пароксизмов под влиянием антиэпилептических препаратов

(АЭП) происходит быстрее, чем нормализация ЭЭГ, у 10 (48%) пациентов с идиопатической фокальной эпилепсией при купировании приступов эпилептиформная активность на ЭЭГ сохранялась. В 2 случаях роландической эпилепсии (РЭ) на фоне снижения частоты приступов на 50%, индекс эпиактивности увеличился, что сопровождалось снижением школьной успеваемости и поведенческими нарушениями пациентов, в виде гиперактивности и импульсивности. Возможно, в данном случае наблюдался вариант трансформации роландической эпилепсии в когнитивную эпилептиформную дезинтеграцию. Однако, для подтверждения диагноза необходимо динамическое наблюдение пациентов в течение нескольких лет под контролем нейропсихологического обследования, ЭЭГ-видеомониторинга сна и сравнительной оценки уровня интеллекта на фоне антиэпилептической терапии. Препаратами выбора в монотерапии при идиопатических фокальных эпилепсиях являются вальпроевая кислота, топирамат, ламотриджин.

Нейропсихологическое исследование было проведено 15 больным с роландической эпилепсией в возрасте от 7 до 11 лет. Нейропсихологический профиль этих пациентов показал наибольшую несостоятельность следующих высших психических функций (ВПФ): кинестетический (93%), динамический (87%) и пространственный праксис (93%). Что касается учебных навыков, то нарушение письма отмечалось в 60%, счета в 13% (рис. 2).

КНСТ ПР Дин СМК СТГ ЗГ Речь СРП Рис ЗП Чт П Сч

Рис. 2. Спектр нарушений высших психических функций у пациентов с роландической эпилепсией

КНСТ - кинестетический праксис, ПР - пространственный праксис, Дин - динамический праксис, СМК - слухо-моторные координации, СТГ - стереогноз, ЗГ - зрительный гнозис, СРП - слухо-речевая память, Рис - рисунок, ЗП - зрительная память, Чт - чтение, П - письмо, Сч - счет.

В основе нарушения учебных навыков лежат изменения высшей психической сферы Выявленные нарушения были легкими и в целом не влияли на уровень интеллекта пациентов По результатам теста ДВекслера у всех обследуемых интеллект соответствовал норме Однако нейропсихологический профиль пациентов с нормальным интеллектом значительно отличался

Согласно топической локализации высших психических функций в наибольшей степени отмечалась функциональная недостаточность правой теменной области У этих же пациентов паттерны ДЭПД преимущественно локализовались в левой центрально-височной области Таким образом, зоны функционального дефекта высших психических функций и локализации эпилептиформной активности у больных с роландической эпилепсией не совпадали

С помощью критерия Манна-Уитни были исследованы различия по количеству несформированных ВПФ в группах пациентов разного возраста, пола, с различной частотой приступов, наличием неврологических симптомов и нейровизуализационных изменений Было отмечено, что девочки с роландической эпилепсией имели достоверно меньшее количество нарушений высших психических функций, в отличие от мальчиков (р< 0,01) У них реже наблюдались ошибки при письме (р<0,01), и в пробах на слухо-моторные координации (р<0,01) По остальным критериям различий выявлено не было

Разброс значений индекса ЭА в бодрствовании составил от 1,9% до 37%, во сне - от 2% до 48% Однако при сравнении пациентов с низким и средним индексом ЭА значимых различий в нейропсихологическом профиле выявлено не было Таким образом, единственным фактором, влияющим на формирование ВПФ больных с роландической эпилепсией, являлся пол пациента

При анализе данных группы пациентов с другими эпилептическими синдромами с доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ получены следующие результаты Была выделена форма симптоматической фокальной эпилепсии, сопровождающейся ДЭПД на ЭЭГ, при которой наблюдались исключительно моторные фокальные и вторично-

генерализованные приступы, связанные с циклом сон-бодрствование, низкой и средней частоты (от нескольких эпизодов в год до 1 раза в неделю) Эпилептиформная активность во время сна носила преимущественно односторонний или двусторонний независимый характер (в 66%) Индекс эпиактивности бодрствования и сна соответствовал низким и средним значениям (до 60%) Прогноз течения эпилепсии в отношении приступов был благоприятным - ремиссия или снижение частоты приступов на 75% были достигнуты у всех пациентов на средней дозе монотерапии. Тем не менее, у этих пациентов отмечался отягощенный акушерский анамнез, наличие выраженного когнитивного дефицита (у 88%) и задержки моторного развития (у 75%) (р<0,05) В неврологическом статусе была выявлена рассеянная (67%) или очаговая (33%) неврологическая симптоматика, а так же структурные изменения при нейровизуализации (у 66%) в виде внутренней и наружной гидроцефалии, кисты прозрачной перегородки, перивентрикулярной лейкомаляции и миелорадикуломенингоцеле. Рассеянные неврологические симптомы были представлены анизокорией, недостаточностью VII или XII черепных нервов, нистагмом, дизартрией, анизорефлексией, легким тремором при выполнении пальце-носовой пробы Очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась в виде гемипареза, параплегии, атаксии, косоглазия, нарушения тонуса по пластическому типу и скандированной речи Однако локализация приступов, неврологических симптомов и латерализация эпиактивности и структурного дефекта головного мозга, по нашим данным, не совпадали, что подтверждает «функциональный» характер ДЭПД Возможно, в данном случае очаговые неврологические симптомы и когнитивный дефицит сочетаются с доброкачественным характером течения эпилепсии

Нами были произведены сопоставления между характером, индексом эпиактивности, неврологическим статусом, морфологическими изменениями головного мозга и уровнем интеллекта у больных с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией Оказалось, что у пациентов двусторонняя билатерально-синхронная эпилептиформная

активность во время бодрствования достоверно чаще во сне принимала продолженный диффузный характер (р<0,01) У детей с односторонними и двусторонними независимыми очагами подобной тенденции не наблюдалась - у них чаще во сне регистрировалась региональная активность (р<0,01)

У пациентов с очаговой неврологической симптоматикой достоверно чаще регистрировался высокий индекс ЭА (более 60%) во время сна, в сравнении с больными с рассеянными неврологическими симптомами (р<0,01) Таким образом, двусторонняя билатерально-синхронная активность в виде ДЭПД в бодрствовании у пациентов с очаговыми неврологическими нарушениями является неблагоприятным прогностическим фактором, так как во сне она трансформируется в продолженную пик-волновую активность медленного сна

Среди пациентов с умственной отсталостью достоверно чаще (р<0,05) встречались дети с двусторонней билатерально-синхронной (в 75% диффузной) эпилептиформной активностью на ЭЭГ во время сна

Согласно полученным данным, зависимость между индексом ЭА и уровнем интеллекта отсутствовала Так пациенты с нормальным уровнем интеллекта имели среднее значение индекса ЭА во сне (49,4±31,1%), с пограничным - (49,6±31,7%), а дети с низким уровнем - (52,2±33,9%)

По данным КТ и МРТ у 75% пациентов данной группы были выявлены структурные изменения головного мозга в виде внутренней и наружной гидроцефалии, арахноидальной кисты височной и теменной долей, асимметричного расширения боковых желудочков, кисты прозрачной перегородки и миелорадикуломенингоцеле Наличие морфологических изменений головного мозга у детей с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией способствовало двустороннему распространению эпилептиформной активности во время сна (р<0,05) Однако локализация приступов, неврологических симптомов не совпадала с латерализацией эпиактивности и нейровизуализационных изменений, что ставило под сомнение «симптоматический» характер данного паттерна

На фоне антиэпилептической терапии у 14 (56%) пациентов отмечалась положительная динамика в виде ремиссии или урежения приступов на 75%. Из них у 5 пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией была достигнута ремиссия на фоне монотерапии вапьпроатами. Однако, несмотря на положительную динамику в отношении приступов, снижение индекса ЭА по данным ЭЭГ-видеомониторинга отмечалось лишь у 4 пациентов. У всех детей сохранялись когнитивные и поведенческие нарушения. Препаратом выбора в большинстве случаев являлись вальпроаты. В случае политерапии также применялись топирамат, этосуксимид, карбамазепин и ламотриджин.

С помощью нейропсихологической методики было протестировано 12 детей с синдромом псевдоленнокса (6), эпилепсией с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (2) и симптоматической фокальной эпилепсией (4) с равным распределением по полу в возрасте от 7 до 11 лет. У половины обследуемых детей в различной степени были выявлены нарушения всех высших психических функций. Наибольший процент ошибок отмечался в пробах на кинестетический (100%), пространственный (100%), динамический (92%) праксис, зрительный гнозис (100%), зрительную (92%) и слухо-речевую память (92%), и в субтесте «рисунок» (100%). Значительно страдали учебные навыки - чтение у 80%, счет - у 60%, письмо - у 80% (рис. 3).

КНСТ ПР Дин СМК СТГ ЗГ Речь СРП Рис ЗП Чт П Сч

Рис. 3. Спектр нарушений высших психических функций у пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией

КНСТ - кинестетический праксис, ПР - пространственный праксис, Дин - динамический праксис, СМК - слухо-моторные координации, СТГ - стереогноз, ЗГ - зрительный гнозис, СРП - слухо-речевая память, Рис - рисунок, ЗП - зрительная память, Чт - чтение, П - письмо, Сч - счет

Согласно топической локализации высших психических функций у больных с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией в наибольшей степени отмечалась функциональная недостаточность левого полушария (р<0,05) На ЭЭГ у пациентов данной группы эпилептиформная активность во время бодрствования и сна распространялась диффузно с акцентом в левой центрально-височной области, тогда как по данным нейропсихологической диагностики, в большей степени были нарушены функции левой лобной и теменной области

Таким образом, латерализация зоны функционального нейропсихологического дефекта и эпиактивности совпадали Совпадения их по топической локализации получено не было

По результатам теста Д Векслера у 4 обследуемых пациентов интеллект был нормальный, у 4 соответствовал пограничному уровню и у 4 умственной отсталости легкой степени. Пациенты были разделены по уровню интеллекта и сравнивались по количеству ошибочно выполненных нейропсихологических проб Дети с пограничным интеллектом и умственной отсталостью допускали достоверно больше ошибок, в сравнении с пациентами с нормальным уровнем интеллекта, в следующих пробах: зрительный гнозис (р<0,05), слухо-речевая память (р<0,05), зрительная память (р<0,05) и слухо-моторные координации (р<0,05) Различий по количеству ошибок в тестах у пациентов в зависимости о возраста, пола и латерализации выявлено не было Однако при наличии задержки моторного и речевого развития в анамнезе нейропсихологический профиль данных пациентов достоверно отличался по количеству ошибочно выполненных проб, по сравнению с нейропсихологическим профилем пациентов с нормальными темпами моторного и речевого развития (р<0,05) Так у детей с задержкой моторного развития достоверно чаще наблюдались несформированные в соответствии с возрастом высшие психические функции чтения (р<0,05) и счета (р<0,05) При задержке речевого развития больше страдала функция письма (р<0,05), счета (р<0,05) и нейропсихологическая функция речи (р<0,05) У детей с задержкой моторного и речевого развития

чаще, по сравнению с пациентами с нормальным развитием, наблюдался пограничный уровень интеллекта и умственная отсталость (р<0,05). Разделив пациентов по наличию или отсутствию у них очаговой неврологической симптоматики, характеру ЭЭГ бодрствования и сна, достоверных различий по количеству ошибок в нейропсихологических тестах мы не выявили. Нейропсихологические профили пациентов с одинаковым уровнем интеллекта и различными показателями индекса ЭА бодрствования и сна, достоверно не отличались.

Таким образом, факторами, влияющими на нейропсихологический профиль пациентов с синдромом псевдоленнокса, эпилепсией с электрическим эпилептическим статусом медленного сна и симптоматической фокальной эпилепсией, являются уровень интеллекта, наличие задержки моторного и речевого развития в анамнезе.

При оценке результатов, полученных при обследовании пациентов без эпилептических приступов с ДЭПД на ЭЭГ, было выявлено следующее. Данные пациенты представляют собой группу с широким спектром неврологической патологии (рис. 4).

17%

Рис. 4. Спектр неврологических нарушений у пациентов в группе «ДЭПД без эпилептических приступов»

1- нарушение школьной успеваемости, 2 - умственная отсталость, 3 - энурез, энкопрез, 4 - нарушения речи, 5 - синдром гиперактивности с дефицитом внимания, 6 - детский церебральный паралич, 7 - парасомнии, 8 - норма, 9 - головные боли напряжения, 10 - тики

В 9,5% паттерн ДЭПД в отсутствии приступов сочетался с очаговыми неврологическими симптомами (геми- и монопарез), в 16,6% с низким уровнем интеллекта У пациентов без эпилептических приступов с ДЭПД на ЭЭГ достоверно чаще отмечался низкий индекс эпиактивности во время бодрствования (94%) и сна (86%), региональный или мультирегиональный характер (р<0,05) Индекс ЭА не зависел от наличия или отсутствия неврологической симптоматики

Уровень интеллектуального развития по методике Д Векслера был определен 18 пациентам У 1 ребенка выявлен пограничный уровень интеллекта и у 2 - легкая умственная отсталость У остальных интеллект соответствовал норме Однако зависимость между индексом ЭА и уровнем интеллекта, по нашим данным, отсутствовала Так пациенты с нормальным уровнем интеллекта имели среднее значение индекса эпилептиформной активности во сне (17,9±12,2%), а дети с когнитивными нарушениями -(16,9±13,2%) Терапия была назначена 5 пациентам в связи с выраженными речевыми и интеллектуальными нарушениями У 3 детей на фоне снижения индекса ЭА под воздействием АЭП уровень интеллекта остался на прежнем уровне, что было расценено нами, как сочетание доброкачественных паттернов детства на ЭЭГ с умственной отсталостью, а не когнитивная эпилептиформная дезинтеграция У 2 пациентов с задержкой речевого развития, моторной алалией на фоне лечения АЭП и занятий с логопедом отмечалась положительная динамика в виде увеличения словарного запаса и снижения индекса ЭА Однако изначальная задержка темпов речевого развития и медленная положительная динамика до назначения АЭП являлись дифференциальным признаком при отличии от синдрома Ландау-Клеффнера данного сочетания задержки речевого развития и ДЭПД на ЭЭГ Препаратом выбора во всех случаях являлись вальпроаты

Нейропсихологическое обследование было проведено 14 пациентам в возрасте от 7 до 9 лет Среди всех высших психических функций в наибольшей степени страдали кинестетический (100%) и динамический (93%) праксис,

зрительный гнозис (93%) и слухо-речевая память (93%). В 93% было выявлено нарушение нейропсихологической функции речи (93%). Что касается учебных навыков, то нарушение письма отмечалось в 64%, чтения в 50% и счета у 21%. Выявленные нарушения высшей психической сферы у большинства пациентов были легкие и в целом не влияли на уровень интеллекта (рис. 5).

100%

93% 93%......93% 93%

86%

64°/Г

КНСТ ПР Дин СМК СТГ ЗГ Речь СРП Рис ЗП Чт П Сч

Рис. 5. Спектр нарушений высших психических функций у пациентов с ДЭПД на ЭЭГ

без приступов

КНСТ - кинестетический праксис, ПР - пространственный праксис, Дин - динамический праксис, СМК - слухо-моторные координации, СТГ - стереогноз, ЗГ - зрительный гнозис, СРП - слухо-речевая память, Рис - рисунок, ЗП - зрительная память, Чт - чтение, П - письмо, Сч - счет

Согласно топической локализации высших психических функций в наибольшей степени отмечалась функциональная недостаточность теменных и лобных отделов правого полушария. Эпиактивность во время бодрствования и сна чаще исходила из левой центрально-височной области. Таким образом, локализация ДЭПД во время бодрствования и сна не совпадала с выявленными нарушениями высших психических функций.

Уровень интеллекта по данным теста Д.Векслера соответствовал норме у 10 человек, у 1 был пограничный уровень, и у 2 наблюдалась умственная отсталость легкой степени. Мы определяли различия по количеству допущенных ошибок во всех нейропсихологических пробах у пациентов разного возраста, пола, интеллекта, с наличием рассеянных и очаговых неврологических симптомов. Отличия между ними наблюдались только в зависимости от уровня интеллекта. Дети с пограничным интеллектом и умственной отсталостью совершали больше ошибок в нейропсихологических тестах по сравнению с пациентами с нормальным уровнем интеллекта (р<0,05).

Различий в нейропсихологическом профиле пациентов в зависимости от характера ЭЭГ бодрствования и сна найдено не было Таким образом, у пациентов с ДЭПД без приступов, единственным фактором, влияющим на формирование высших психических функций, являлся уровень интеллекта

При сравнении больных с идиопатическими фокальными эпилепсиями и группы «ДЭПД без приступов», мы выявили, что пациенты без эпилептических приступов с ДЭПД на ЭЭГ представляют собой группу с более широким спектром неврологической патологии в сравнении с идиопатическими фокальными эпилепсиями У этих детей чаще наблюдались парасомнии (снохождение, сноговорение) (р<0,001), синдром гиперактивности с дефицитом внимания (р<0,001), заикание (р<0,01), задержка речевого развития (р<0,01), а так же, в отличие от пациентов с роландической и идиопатической затылочной эпилепсией, отмечались очаговые неврологические симптомы (р<0,001), и когнитивные нарушения в виде пограничного уровня интеллекта и умственной отсталости легкой степени (р<0,001) Различий по локализации, распространенности, амплитуде и морфологии паттерна ДЭПД между группами выявлено не было В обеих группах преобладал низкий индекс ЭА во время бодрствования и сна Однако, у детей без приступов, достоверно чаще наблюдалось замедление основной активности на ЭЭГ, по сравнению с детьми из группы идиопатических фокальных эпилепсий, что, по нашему мнению, связано с наличием когнитивных нарушений у данных пациентов

При сравнительной оценке нейропсихологического профиля пациентов с РЭ и в группе «ДЭПД без приступов» у последних чаще отмечались ошибки в субтесте «рисунок» (р<0,05) (рис 6), и нарушения функции счета (р<0,05)

(ЖЙШ

Рис 6 Б Н, д, 8 лет Жалобы тики, ночные страхи На ЭЭГ эпилептаформная активность типа ДЭПД Уровень интеллекта - норма (ОИП=131) Характер ошибок в субтесте «рисунок» - нарушение пространственного воспроизведения

ПРПТ П йтпт

Образец

Нарушения нейропсихологической функции речи (р<0,05) и схемы тела (р<0,05) достоверно чаще наблюдались у детей без эпилептических приступов с пограничным уровнем интеллекта и легкой умственной отсталостью

Нарушение кинестетического и пространственного праксиса в целом наблюдалось одинаково часто как у пациентов с роландической эпилепсией так и у детей без приступов Однако нарушения схемы тела и кинестетической основы движений правой руки и билатерально чаще встречались у детей без приступов (р<0,05) От уровня интеллекта данные нарушения не зависели По остальным ВПФ достоверных различий между группами выявлено не было Согласно топической локализации нарушений высших психических функций у детей без приступов с ДЭПД на ЭЭГ, в сравнении с пациентами с РЭ, чаще отмечались функциональные нарушения затылочной доли правого полушария (р<0,05), а также срединных отделов и межполушарных комиссур (р<0,05)

При сравнительной оценке пациентов без эпилептических приступов и больных с другими эпилептическими синдромами с ДЭПД на ЭЭГ было выявлено следующее У больных с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией достоверно чаще отмечалось осложненное течение беременности (р<0,01), оперативные роды (р<0,01), а в последующем - задержка моторного развития (р<0,05) В неврологическом статусе преобладали очаговые симптомы в виде гемипареза, параплегии, атаксии, косоглазия, скандированной речи и нарушение мышечного тонуса по пластическому типу (р<0,01) Продолженный и диффузный характер ЭА во время бодрствования и сна наблюдался исключительно у пациентов этой группы У них же отмечались двусторонняя билатерально-синхронная эпилептиформная активность (р<0,05) и феномен вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ бодрствования и сна (р<0,05) Во сне, так же как и в бодрствовании, паттерн ДЭПД регистрировался в переднелобных областях (р<0,05) и нарушение структуры сна достоверно чаще отмечалось у детей с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией, по сравнению с группой «ДЭПД без приступов» (р<0,01) Также

было выявлено, что во время бодрствования низкий индекс ЭА преобладал в группе «ДЭПД без приступов» (р<0,01), а средний - среди пациентов с другими формами эпилепсии (р<0,05) Во время сна у детей без приступов по-прежнему отмечался низкий индекс ЭА (р<0,01), а у пациентов другими эпилептическими синдромами с ДЭПД на ЭЭГ - высокий (р<0,01). Согласно полученным данным, в группе «ДЭПД без приступов» чаще встречались пациенты с нормальным уровнем интеллекта (р<0,001), а в группе пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией - с когнитивными нарушениями (р<0,05)

Отклонения в высшей психической сфере преобладали у пациентов с другими формами эпилепсии с ДЭПД на ЭЭГ, в сравнении с детьми без приступов по следующим критериям динамический праксис (р<0,05), слухомоторные координации (р<0,05), зрительная память (р<0,05), слухо-речевая память (р<0,05) Нарушения школьных навыков достоверно чаще наблюдались у пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией (письмо (р<0,05), чтение (р<0,01), счет (р<0,05))

Степень нарушения высших психических функций у пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией зависели от уровня интеллекта Причем, достоверные различия по данному критерию отмечались при эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна и симптоматической фокальной эпилепсии (р<0,05 и р<0,01 соответственно) При синдроме псевдоленнокса уровень интеллектуального развития пациентов не отличался от такового у детей без эпилептических приступов Другие критерии, такие как возраст, пол, неврологический статус, характер и индекс эпилептиформной активности во время бодрствования и сна, не оказывали значимого влияния на нейропсихологический профиль пациентов По топической локализации нарушений высших психических функций было выявлено, что у пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной

эпилепсией чаще отмечалась дисфункция левого полушария в сравнении с пациентами без приступов (р<0,05)

Таким образом, по сравнению с пациентами без эпилептических приступов с ДЭПД на ЭЭГ, количество несформированных высших психических функций достоверно выше у детей с другими формами эпилепсии с ДЭПД на ЭЭГ, преимущественно при симптоматической фокальной эпилепсии и эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна. Основным фактором, влияющим на нейропсихологический профиль пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией, в сравнении с пациентами без приступов, являлись когнитивные нарушения

ВЫВОДЫ

1 Выделена форма симптоматической фокальной эпилепсии, обусловленная последствиями тяжелого перинатального поражения нервной системы в виде очаговых неврологических симптомов и когнитивного дефицита, но имеющая доброкачественное течение в отношении приступов

2 Установлено, что у пациентов с когнитивными нарушениями и структурными изменениями головного мозга чаще регистрируется двусторонняя эпиактивность, с преобладанием билатерально-синхронной ДЭПД при отсутствии приступов могут сочетаться с очаговыми неврологическими симптомами и когнитивным дефицитом

3 Выявлено, что при идиопэтических фокальных эпилепсиях, так же как в группе «ДЭПД без приступов» эпилептиформная активность локализуется преимущественно в центрально-височных областях с низким индексом распространенности во время бодрствования и сна. При эпилептических энцефалопатиях - наоборот, преобладает переднелобная локализация ДЭПД и носит продолженный и диффузный характер

4 Нарушения высших психических функций преобладали группе детей без эпилептических приступов, по сравнению с больными с роландической эпилепсией, что объясняется более широким спектром неврологической

патологии у пациентов без эпилептических приступов Наибольшая степень нарушения высших психических функций была выявлена у пациентов с эпилептическими энцсфалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией, при этом индекс эпилептиформной активности не оказывал значимого влияния на нейропсихологический профиль пациентов

5 Степень нарушения высших психических функций у больных с роландической эпилепсией зависела от пола пациента, а у детей без приступов - от уровня интеллекта. Формирование высших психических функций у пациентов с эпилептическими энцефалопатиями и симптоматической фокальной эпилепсией зависели от уровня интеллекта, наличия задержки моторного и речевого развития в анамнезе Выявленные зоны функционального нейропсихологического дефекта и локализации эпилептиформной активности не совпадали

6 Сочетание ДЭПД и структурных изменений головного мозга возможно при идиопатических фокальных формах эпилепсии, эпилептических энцефалопатиях, симптоматической фокальной эпилепсии, а также при отсутствии приступов Однако корреляции по локализации этого вида эпилептиформной активности и морфологического дефекта выявлено не было, что подтверждает «функциональный» характер данного ЭЭГ паттерна

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем пациентам с ДЭПД, независимо от наличия или отсутствия приступов необходимо проведение ЭЭГ - видеомониторинга сна, нейропсихологического тестирования и определения уровня интеллекта

2 При нарушении школьной успеваемости детям необходимо проводить комплексное обследование, включающее осмотр невролога, психолога, нейропсихолога, а так же ЭЭГ бодрствования и сна

3 Важна не только количественная, но и качественная нейропсихологическая оценка для точной и своевременной коррекции высших

корковых функций

4 При наличии у пациента доброкачественных эпилелтиформных паттернов детства на ЭЭГ без эпилептических приступов, необходимость терапии АЭП определяется неврологом с учетом неврологического статуса, высших психических функций и ЭЭГ В случае увеличения индекса эпилептиформной активности, ухудшении нейропсихологического профиля пациентов, возможно применение антиэпилептической терапии при отсутствии приступов Препаратами первого выбора являются вальпроаты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Перунова H Ю, Киселев С Ю, Томенко Т Р., Скоморохова Е А, Клинико-электроэнцефалографические сопоставления при выявлении в процессе ЭЭГ-видеомониторирования «роландическимх комплексов» 6-я Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» Тез докл - Украина,Ялта-Гурзуф -2004 -с 31-33

2 Перунова H10, Томенко Т Р, Кирпищиков А Г ЭЭГ-видеомониторинг в диагностике эпилептических приступов сна у детей Тезисы научной педиатрической конференции - Нижневартовск - 2005 - с 67

3 Перунова H Ю, Ковтун О П, Сафронова Л А, Томенко Т Р, Киселев С Ю, Екимова Ю.В, Гайсин И Г., Корякина О.В., Гречихина А И, Кирпищиков А Г, Сагутдинова Э Ш Опыт диагностики и лечения эпилептических энцефапопатий детского возраста IX Всероссийский съезд неврологов Тез докл -Ярославль -2006 - с207

4 Перунова H Ю, Томенко Т Р, Сафронова Л А Клинико-электроэнцефалографическое сопоставление и нейропсихологический профиль у детей с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства Русский журнал детской неврологии -2007 - Т2 -Вып2 - с 8-15

5 Томенко Т Р, Перунова H Ю, Макеева Е В , Савченко Е В , Николаенкова ТА Нейропсихологические нарушения у детей с

субклинической региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ Сибирский консилиум -2007 - №6(61) - с 46-48

6 Томенко Т Р , Перунова H Ю Определение индекса эпилептиформной активности на ЭЭГ на примере доброкачественных эпилептиформных нарушений детства. Тезисы всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» С-Петербург - 2007 с 36

7. Сагутдинова Э Ш > Томенко Т Р, Степаненко Д Г, Перунова H Ю Синдром Рубинштейна-Тейби сочетание с мезиальным височным склерозом и продолженной эпилептиформной активностью Уральский медицинский журнал Неврология -2008 - № 1(41) -с 18-20

8 Томенко ТР, Перунова НЮ Клинико-энцефалографический и нейропсихологический спектр нарушений у детей с субклинической региональной эпилептиформной активностью на ЭЭГ Уральский медицинский журнал Психиатрия 2008 -№3 (43).-с 28-33

9 Томенко Т Р, Перунова H Ю Способ определения индекса эпилептиформной активности на ЭЭГ на примере доброкачественных эпилептиформных нарушений детства Второе региональное совещание специалистов по эпилептологии Свердловской, Челябинской, Пермской и Тюменской областей Тез докл - 6-7 июня 2008 г, г Екатеринбург - с 18

10 Томенко Т Р, Перунова H Ю., Макеева Е В., Савченко Е В, Николаенкова ТА Нейропсихологические нарушения у детей с доброкачественными паттернами на ЭЭГ Второе региональное совещание специалистов по эпилептологии Свердловской, Челябинской, Пермской и Тюменской областей Тез докл - 6-7 июня 2008 г, г Екатеринбург - с 11

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭП - антиэпилептические препараты

ДЭПД - доброкачественные эпилептиформные паттерны детства ВПФ - высшие психические функции РЭ - роландическая эпилепсия ЭА - эпилептиформная активность ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Подписано в печать 26 06 2008 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 57 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д. 3