Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Особенности клинико-иммунологического статуса при хроническом холецистите в динамике лечения

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКО - ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАНУ ПРИ ХРОНІЧНИХ ХОЛЕЦИСТИТАХ У ДИНАМІЦІ ЛІКУВАННЯ

14. 01. 02 - внутрішні хвороби

' АВТОРЕФ ЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

На правах рукопису

ШАПКІН Вадим Євгенович

ХАРКІВ - 1996

Дисертацією е рукопис. •

Робота виконана на кафедрі факультетської терапії медичного факультету Харківського державного медичного університету.

Науковий керівник : заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович

Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор '

' О.Я Бабак

доктор медичних наук, професор ■

А.М.Гольцев .

Провідна організація - Дніпропетровський науково-дослідницький інститут

• . гастроентерології

•Захист дисертації відбудеться "УчГ....."ЩОгР. 1996о. о Іо годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 02.38.02 в Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м.Харків, пр. Леніна, 4. "

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4). Автореферат розіслано 27- " \XUJJ-________________________ 1996 р.

Вчений секретар .

спеціалізованої вченої ради » Ц

кандидат медичних наук • Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ ■ .

Актуальність тами.

Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів є найрозповсюдженіші серед патології внутрішніх органів. При цьому провідна місце належить хронічному холециститу. Хворі

з цією патологією складають 17-19% хворих гастроентерологічного профілю. В індустріально розвинених країнах хронічним холециститом хворіє 10-20% дорослого населення, І Частота його зростає (А.М.Ногаллер, 1986; А.П Доценко и соавт., 1990; Levi P.F. et al., 1987; Gregory L. et al., 1988).

Слід відзначити, що холецистит — це не тільки медична, але і соціальна проблема тому, що захворювання розповсюджене переважно серед людей працездатного віку і нерідко приводить до тимчасової непрацездатності.

У діагностиці захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів приділяється увага вивченню мікроскопічних, фізико-хімічних та біохімічних властивостей жовчі, проведенню багатомоментного дуоденального зондування, що дає можливість вивчити процес запалення в жовчному міхурі, його інтенсивність, літогенні властивості жовчі, порушення холе-секреторної функції печінки (В.А.Галкин, 1986; Х.Х.Мансуров, 1986; Montet J.C., 1987; Chowdry N.H. et al., 1987). Важливе значення Має мікробіологічне дослідження жовчі, так як бак-теріохолія розглядається як один з важливих етіопатогенетич-них факторів хронічного ' холециститу. Наслідки уих досліджень також дозволяють адекватно підібрати антибактеріальну терапію (М.А.Аидрейчин,1984; Ж С Вартпнлн и соавт., 1987; О С.Шкроб,. 1987; Lee A.W. et al., 1987). ;

Певний інтерес представляє також оцінка функціонального стану жовчного міхура то печінки у хворих хронічним холе-

циститом при проведенні біохімічного дослідження крові, ба-гатомоментного дуоденального зондування та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини (А.В.Фролькис и соавт., 1988; А.П.Доценко и соавт., 1990; А.П.Костенко. 1990; Brugge W.R. et al.,1986; Whiting M.J. et аі.,1989). ' ,

. Поруч з цим, приділяється увага вивченню імунологічних порушень при хронічних холециститах. Оцінка імунрлогічного стану в комплексному обстеженні хворих з цією патологією дозволяє визначити дефекти різних ланок імунітету, оцінити процес запалення у жовчному міхурі. На жаль, наукові дослідження присвячені вивченню порушень імунологічного стану у хворих з патологією жовчного міхура не завжди комплексні, часто суперечні, не встановлений взаємозв’язок між імунопатологічнимй зрушеннями, біохімічними порушеннями та клінічними проявами. Під час лікування хворих хронічним холециститом не завжди враховуються порушення імунологічного стану, що сприяє частим загостренням, хронізації процесу, а також недостатньої ефективності лікування (М.П.Груздёв, 1986; Г.И.Гєрбенко, 1988; Я.А.Ковальчук и соавт., 1989; В.Е.Кушнир, .1990; Brown Т.А. et al., 1984).

Мета і задачі дослідження. .

Метою роботи є вивчення особливостей імунологічного стану у хворих хронічним некалькульозним холециститом у взаємозв’язку з клінічними показниками, станом фізико-Хімічних то біохімічних властивостей жовчі, функціональними порушеннями печінки та жовчного міхура, наявністю бактеріо-холії в динаміці лікування, а також розробка способу лікування хворих з врахуванням імунологічних порушень.

При виконанні роботи були поставлені такі задачі:

1) виявлення найчастіших факторів ризику, які сприяють розвитку хронічного холециститу та його рецидивів; .

2) комплексне вивчення імунологічного стану у хворих хронічним некалькульозним холециститом в стадії загострення;

3) вивчення функціонального стану жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, фізико-хімічних і біохімічних властивостей жовчі, бактеріального стану жовчі під час загострення хронічного некалькульозного холециститу;

4) вивчення взаємозв'язку між клінічними проявами захворювання, зміною імунологічного стану, бактеріохолією, порушенням фізико-хімічних та біохімічних властивостей жовчі, функціонального стану жовчного міхура і печінки при загостренні хронічного некалькульозного холециститу;

5) вивчення впливу імуномодуляторів на імунний стан у

хворих хронічним некалькульозним холециститом, а також проведення порівняльної оцінки ефективності застосування загальноприйнятої терапії і лікування з використанням імуномодуляторів. .

Наукова новизна.

Встановлені порушення імунологічного стану в залежності від особливостей перебігу хронічного холециститу.

Проведена оцінка ступеня виразності порушення імунологічного стану із застосуванням абсолютних показників фагоцитозу і лейко-Т-клітинного індексу у комплексному вивченні імунологічного стану хворих хронічним холециститом.

Доведена кореляційна залежність між порушеннями’іму-нологічного стану, показників біохімічних властивостей жовчі і

функціонального стану печінки при хронічному некалькульоз-ному холециститі у динаміці лікування'. '

Встановлений взаємозв’язок між імунологічним станом, наявністю бактеріохолії І реактивними змінами в печінці хворих хронічним некалькульозним холециститом.

Більш точно визначений мікробіологічний спектр жовчі і чутливість бактерій біліарного тракту до антибактеріальних засобів, а також більш точно визначені етіопатогенетичні фактори реактивного гепатиту при хронічному некалькульозному холециститі.

. Визначений комплекс Імунологічних методів дослідження для комплексної оцінки Імунологічного стану хворих хронічним некалькульозним холециститом.

Доведена доцільність використання імуиФмодулятора нукпеінату натрію при хронічному некалькульозному холециститі у періоді загострення з урахуванням порушень імунологічного стану. , .

Практичне Значення роботи.

Запропонований комплексний метод діагностики хронічного некалькульозного холециститу, який включає дослідження функціональних проб печінки, проведення багатомомент-ного дуоденального зондування з подаїіьшим мікроскопічним, фізико-хімічним, біохімічним, мікробіологічним дослідженням

отриманої жовчі, ультразвукове дослідження органів черевної і . порожнини, холецистографію, а також дослідження імунологічно^ стану хворих з визначенням стану клітинного імунітету, фагоцитарної активності лейкоцитів, вмісту си^о-ватних імуноглобулінів у крові, секреторних імуноглобулінів у жомі, проведення реакції гальмування міграції лейкоцитів з тканинними та бактеріальними антигенами дозволяє думати

про особливості процесу запалення в жовчному міхурі, функціональний стан жовчного міхура та печінки у взаємозв'язку з загальною імунологічною реактивністю організму.

Розроблена комплексна градація імунологічних порушень за ступенями важкості у хворих хронічним холециститом дозволяє оцінити особливості перебігу захворювання і диференційовано підійти до вибору корегуючої терапії. •

Розроблений комплексний спосіб лікування хворих хронічним’ некалькульозним холециститом- у періоді загострення з урахуванням порушень імунологічного стану містить в собі використання імуномодулятора нуклеінату натрію поряд з загальноприйнятою терапією, дозволяє припинити процес запалення в гепатобіліарній системі та домогтися позитивного лікувального ефекту за менший термін.

Впровадження результатів роботи в практику. .

Матеріали роботи впроваджені в практику лікувальних установ м.Харкова (обласна клінічна лікарня, лікарня швидкої

- і невідкладної медичної допомоги, дорожча клінічна лікарня №1) та м.Чернівців (міська клінічна лікарня №1).

На захист виносяться такі положення:

1.Клінічні прояви, перебіг хронічного некалькульозного холециститу визначаються не тільки клінічними симптомами, біохімічними та інструментальними показниками, але і порушенням імунологічного стану хворих, наявністю бактеріохолії.

2.Імунологічні зрушення проявляються порушенням показників клітинного імунітету, фагоцитарної активності лейкоцитів, кількості секреторних імуноглобулінів біліарного тракту, появою аутосенсибілізації до тканинних антигенів, що сп^ия розвитку бактеріохолії, процесу запалення у жовчному міхурі,

■ його хронізації, а також появі реактивних змін з боку печінки.

3.Лікування хворих хронічним холециститом в Періоді загострення доцільно проводити з урахуванням Імунологічного стану. Для корекції імунологічних порушень доцільно використовувати імуномодулятор. нуклеінат натрію у комплексній терапії хронічного холециститу, що приводить до більш ефек-, тивного припинення процесу запалення у гепатобіліарній системі, а також до підвищення загальної імунологічної реактивності хворих.

Апробація роботи. .

Основні положення дисертації були подані та обговорені

на міжнародному науковому конгресі "Традиційна медицина і • І ’

харчування: теоретичні і практичні аспекти” (Москва, 1994), друг&му національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 1994), науково-практичній конференції "Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення" (Харків, 1994), першому конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 1995), засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1995), в публікаціях та збірках наукових праць. .

Публікації. .

Матеріали дисертації знайшли відтворення в 7 надрукованих працях і у раціоналізаторській пропозиції. ' .

Декларація особистого внеску в розробку на»кових результатів, що виносяться на захист. .

' Самостійно проводив відбір тематичних хворих та осіб контрольної групи, їх клінічне обстеження, особисто проводив бага-томоментне' дуоденальне зондування, біохімічне дослідження жовчі, імунологічні дослідження, призначав і проводив диференційоване лікування і імунокорегуючу терапію, здійснював контроль . за проведеним лікуванням. Самостійно проводив інформаційно-

патентний пошук, аналіз і статистичну обробку одержаних результатів, написання розділів дисертації і наукових праць і,о її темі, доповідав результати дисертаційної роботи на наукових конференціях. .

Обсяг і структура дисертації. '

Робота викладена на 222 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, б розділів-власних спостережень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографічний покажчик вміщує 126 літературних джерел з країн СНД та 91 роботу авторів з далекого зарубіжжя.

ЗМІСТ РОБОТИ

1. Клінічний матеріал та методи дослідження.

Для розв’язання поставлених завдань було проведено клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 126 хворих хронічним некалькульозним холециститом у динаміці лікування в умовах гастроентерологічного відділення ОКЛ та 20 здорових осіб, що складали контрольну групу. Відбирались хворі молодого та » середнього віку, щоб уникнути вікових змін.

Для верифікації діагнозу досліджували скарги, анамнез за. 0 хворювання, дані об'єктивного та додаткового обстеження, включаючи загальноклінічні, біохімічні, мікробіологічні, імунологічні та інструментальні методи дослідження,.

Біохімічні методи дослідження включали функціональні проби печінки, біохімічне дослідження жовчі, отриманої при багатомо- ,, ментному дуоденальному зондуванні. Загальний білірубін сироватки крові та його фракції визначалися за методом Єндрассіка-Грофа. Аланінову (АЛТ) та аспарагінову (АСТ).трансамінази Ьирс-ватки крові визначали калоріметричним методом у модифікації Т.С.Пасхіной. Досліджувалась тимолова проба за методом Мак

Лагана. Визначення pH жовчі проводилось за допомогою індикаторного паперу. Визначення вмісту білірубіну у жовчі було засновано на методі Єндрассіка-Грофа, випробуваного раніше для кількісного визначення білірубіну в сироватці крові. Для визначення холестерину жовчі використовувалась кольорова реакція, Лібермана-Бурхарда. Концентрацію жовчних кислот у жовчі визначали за методом Рейнхольда та Вільсона, заснованого на реакції Петтенкофере. Холато-холестериновий коефіцієнт розраховували математичним шляхом. Білок у жовчі визначали за методом ЛоурІ, заснованим на кольоровій реакції. С-реоктивний білок (СРБ) у жовчі визначали за допомогою діагностичної сироватки.

Проводилось також мікроскопічне та мікробіологічне дослідження жовчі з визначенням чутливості мікробів до антибактеріальних засобів.

Інструментальні методи дослідження включали ультразвуко- .

ве, рентгенологічне (холецистографія) дослідження та багатомо-

ментне дуоденальне зондування у модифікації В.А.Максимова.

При цьому враховувалось п'ять фаз жовчовідділення, що дозво- -

ляло думати поо особливості мотйЬно-евакуаторних порушень з .

боку жовчного міхура іа жовчовивідних шляхів, а також здійснюсь . ■ ■

валось збирання трьох порцій дуоденального вмісту. У якості підразчикті виїсористов; вався 33% розчин магнію сульфату.

Усім хворим проводилось також дослідження показників імунологічного стану: лейкоцитарного' індексу інтоксикації (ЛІІ) за , методом В.К.Островського та співавт., загальної кількості лейкоцитів т^ лімфоцитів, популяцій лімфоцитів з використанням реакції Є-РУК (Bianco et а!.), М-РУК (Staphopolos, ‘Elliot). Для більш, об'єктивної оцінки вмісту Т-лімфоцитів використовувався лейко -Т-клі.тинний індекс (ЛТІ), який визначався за методом А.М.Земського та співаот. Для визначення субпопуляцій Т-лімфоцитів у реакції Є- ■

РУК використовувався теофілін. Дослідження відносних показників фагоцитарної активності лейкоцитів (відсотка фагоцитуючих ней. трофілів (ВФН), фагоцитарного числа (ФЧ) та його коефіцієнта (КФЧ)) проводилось за методом Н.В Васильєва та співавт. Як тест-мікроб використовувався лабораторний штам стафілокока № 209. Обпік показників здійснювався на 30 та 120 хвилинах, що дозволяло оцінити завершеність фагоцитозу у хворих. Для більш об'єктивного вивчення функції фагоцитозу враховувапись також абсолютні показники фагоцитозу-абсолютний показник фагоцитарної активності нейтрофілів (АПФАН) та абсолютний показник поглинання (АПП) за методом М.Т.Олександрова та співавт. Сиро-ватні імуноглобуліни А, М, G у крові та секреторні імуноглобупіни А, М, G у міхурній порції жовчі визначалися методом простої радіальної імунодифузії (Mancini et аі.). Для визначення секреторних імуноглобулінів цей метод використовувався у модифікації

А.А Нізова. Усім хворим проводилась реакція гальмування міграції лейкоцитів (РГЛМ) у капілярах (George і Vaughan) з тканинними та бактеріальними антигенами. Як бактеріальні використовувались антигени тих бактерій, які найчастіше визначались у жовчі при хронічних холециститах - Е. соїі, протея, стафілокока та стрептокока. Як тканинні антигени використовувались антиген печінки та жовчноміхурний антиген, виготовлені за мйтодом Є.Ф.Чернушенко і Л.С.Когосової. '

Обрані імунологічні методи відповідають І та II рівням імунологічного обстеження за Р.В. Петровим.

Усі хворі обстежені двічі-перед початком лікування та після нього (на 15-17 день). Результати обстеження фіксувались в історії хвороби та тематичній картці. .

Математична обробка результатів дослідження проводилась на мікрокалькуляторі "Електроніка Б3-34" загальноприйнятим методом статистичного аналізу з використанням критерію Стьюдента. Різниця показників вважалась достовірною при Р<0,05.

2.Результати досліджень та їх обговорення. .

Було обстежено 126 хворих хронічним некалькульозним холециститом у періоді загострення. Серед обстежених хворих було 54. чоловіків та 72 жінки, в віці від 18 до 44 років-78 осіб, в віці від 45 до 59 років - 48 осіб.

Серед факторів ризику найчастіше зустрічались: лабільність вегетативної нервової системи (у 65% хворих), вживання алкоголю (65%), часті психо-емоційні навантаження (59%), нерегулярність харчування (52%), часте вживання смаженої їжі (51%), паління (49%); наявність обмінних та ендокрінопогічних порушень (клімакс, надмірна вага) (42%), часте вживання жирної їжі (40%), важка фізична праця (38%), часте вживання гострої їжі (33%). .

Враховуючи те, що у обстежених хворих досліджувався імунологічний стан, попередньо оцінювалась частота виникнення імуно-дефіцитних станів по наявності у хворих хронічних захворювань органів дихання та схильності до гострих респіраторних вірусних інфекцій з врахуванням особливостей їх перебігу. При цьому, схильність до розвитку імунодефіцитних станів визначена у 42% хворих хронічним холециститом. '

Серед скарг хворі найчастіше відзначали болі у правому "підребір’ї (94%), не змога переносити гостру, жирну та смажену їжу (70%), порушення загального стану (63%), погіршення апетиту (45%), гіркоту у роті (44%), нудоту (39%), відригання (36%), порушення випорожнення (30%). Крім цього, у 28% обстежених хворих визначався холецисто-кардіальний синдром, у 56%-вторинний солярний синдром (соляралгія та диспепсія), у 72% жінок-синдром

передменструальної напруги (загострення симптомів холециститу в другу фазу менструального циклу). •

Під час об'єктивного обстеження хворих відзначалась болючість при пальпації' у правому підребір’ї, позитивні сегментарні рефлекторні симптоми (Боаса, Маккензі,. Алієва, Айзенберга-І), симптоми реактивного вегетативного синдрому правої сторони (Мюссі-Георгієвськсго, Іонаша, Бергмана, Харітонова, Палійського), ірітативні симптоми (Кера, Мерфі, Грекова-Ортнера, Василен-ко-Лепене, Гаусмана, Айзенберга-ІІ), симптоми вторинного солярного синдрому (Пекарського, Ляховицького). Реактивний вегетативний синдром правої сторони визначався у 78% хворих, у 20% хворих мав місце вегетативно-трофічний рефлекторний синдром правої сторони у вигляді поєднання реактивного вегетативного синдрому правої сторони та зниження трофіки у правій частині тіла. У 14% хворих визначався реактивний гепатит. У цих хворих печінка виступала нижче краю реберної дуги, з щільною консистенцією, гладкою поверхнею, неболючою при пальпації.

При вивченні імунологічного стану у обстежених хворих виз- , начені порушення усіх ланок імунітету. ЛІІ підвищувався до 2,09±0,11 (р<0,05), при нормі 1,61±0,03. При дослідженні клітинного імунітету визначалось зниження абсолютної кількості лімфоцитів у крові до 1 ,30±0,02х109/„ (р<0,01), при нормі 1,74±0,02х10в//1. Відзначені ’зміни виникали за рахунок популяцій Т- та О-лімфоцитів. Абсолютний вміст Т-лімфоцитів зменшувався до 0,8б±0,01х109/„ (р<0,01), при нормі 1,09±0,01 х109/п а абсолютний вміст О-кліток зменшувався до 0.30±0,01х109/„ (р<0,01), при нормі 0,50±0,01х109/„. ЛТІ достовірно збільшувався до 8,20±0,41 (р<0,05), при нормі 6,08±0,29. Зменшення кількості Т-лімфоцитів супроводжувалось компенсаторним підвищенням їх активності, що призводило до збільшення відносного вмісту активних Т. -13-

лімфоцитів до 52,21±4.93% (р<0,05), при нормі-32,00±1,42%; тенденції до збільшення вмісту Т- хелперів до 53,99±0,96% (р>0,05), при нормі 50,50±1,65%; зменшення вмісту Т-супресорів до 13.34±1,67% (р<0.05), при. нормиі8,65±0,41%; збільшення

співвідношення хелпери/супресори до 6,92±0,57 (р<0,01), при* нормі 2,72±0,23. Достовірних зрушень з боку абсолютного вмісту лейкоцитів; В-лімфоцитів, а також порушень співвідношення популяцій лімфоцитів між собою не визначено.

Майже у всіх хворих хронічним холециститом відзначалось погіршення функції фагоцитозу. ВФН знижувався через ЗО хвилин до 74,96±6,21% (р<0,05), при нормі-93,74±1,31%; через 120 хви-лин-до 77,31±5,12% (р«:0.05). при нормі-93,25±0,76%. ,ФЧ зменшувалось через ЗО хвилин до 6,09±0.55(р<0,01), при нормі-10,71±0,24; через 120 хвилин-до 6,86±0,30 (р<0,01), при нормі-9.49±0,15. КФЧ зменшувався до 0,92±0,03 (р<0,05), при Нормі-1,13±0,01. АПФАН зменшувався до 2,63±0.39х10?/„ (р<0,01), при нормі-3,65±0,18x10%. АПП зменшувався до 27,18±2,81х10?/п (р<0,01), при нормі-41.63±3.12х109/„.

При дослідженні гуморального імунітету у обстежених хво- . рих визначено зниження вміс'у Ід А у крові до 11,99±1,46 мкмоль/л (р<0,05), при нормі-22,30±1.21 мкмоль/л. Суттс-зої динаміки з боку сироватних ІдМ і Ідв не виявлено. У міхурній порціі жовчі відзначалось підвищення вмісту секреторних імуноглобупінів : ІдА до 0,53±0,03 мкмоль/л (р<0,01), при нормі-0,29±0,01 мкмоль/л; ІдМ до

0,04±0,005 мкмоль/л (р<0,01),при нормі- 0,02±0,003 мкмоль/л; Ідв доИ,56±0,08 мкмоль/л (р<0,01), при нормі-0,78±0,04 мкмопь/л'.

При проведенні РГМЛ з жовчоміхурним антигеном у 64% хворих хронічним холециститом визначена сенсибілізація до цього антигену. При цьому, індекс гальмування міграції (ІГМ) збільшувався до 38,70±3,31(р<0,01), при нормі-15,68± 1,45. Встановлена

також пряма залежність між тривалістю захворювання та наявністю аутосенсибілізації до антигенів жовчного міхура.

Слід відзначити, що більшість імунологічних показників незначно змінювалась (1-ий ступінь підвищення або зменшення). Виняток складали такі показники, як рівень активних Т-лімфоцитів (підвищення 2-го-З-го ступеня), співвідношення хелпери/супресори (підвищення 2-го ступеня), ФЧ (зменшення 1-го - 2-го ступеня), АПФАН і АПП (зменшення 1-го - 2-го ступеня), вміст секреторних імуноглобулінів А, М, Є у міхурній порціі жовчі (підвищення 2-го - 3-го ступеня).

Сумарна характеристика імунологічного стану у обстежених хворих хронічним некалькульозним холециститом у періоді загострення дала можливість визначити 70% хворих з 1-им ступінем та 16% хворих з 2-им ступінем імунологічної недостатності. У 14% хворих явища імунологічної недостатності не були виявлені.

Таким чином, у хворих хронічним некалькульозним холециститом у періоді загострення встановлені зрушення усіх ланок імунітету. Аналізуючи ці зміни з позиції ієрархійної концепції академіка В.І. Покровського і А А. Михайліченко, запропонованої в додаток до концепції мобілей Р.В. Петрова, звертає увагу те, що у обстежених хворих зрушувались не тільки адаптивні показники імунологічного стану (показники першої групи)-ІдМ, ІдО, показники клітинного імунітету, але і базисні показники (показники другої групи)-ідА, показники фагоцитарної активності лейкоцитів. Найбільше зниження відзначалося з боку показників фагоцитозу (особливо його абсолютних показників). Визначені зрушення дають змогу зробити висновок, що при хронічних некапькульозних холециститах мають місце значні патологічні зрушення з боку імунологічного стану, які потребують корекції.•

Як наслідок імунологічної недостатності (особливо недостатності фагоцитарної активності лейкоцитів) слід вважати наязність мікрофлори у жовчі у 62% обстеженних хвсрих. При мікробіологічному обстеженні жовчі найчастіше визначалась Е.соІІ (у 33 з 78 хворих з наявністю мікрофлори у жовчовивідних шляхах), рідше-стрептококи (у 18 з 78 хворих), стафілококи (у 13 з 78 хворих), протей (у 10 з 78 хворих), клебсіели (у 7 з 78 хворих). У 72 з 78 хворих мікрофлора визначалась у вигляді монокультур, а у 6 з 78 хворих - у вигляді мікробних асоціацій. Таким чином, у обстежених хворих хронічним холециститом переважала грам-негативна флора.

Досліджуючи чутливість визначених бактерій до антибіотиків виявлено, що найчастіше мікроби були чутливі до гентаміцину, рідше - до полімксіну, цепоріну, тетрацикліну, Кйнаміцину, ампіциліну. ' '

У хворих хронічним холециститом з наявністю бактеріохолії виявлено значніше зниження омісту лімфоцитів (1,03±0,02х 109/л, •р<0,01) та Т-лімфоцитів (0,С9±0,01х10‘7„, р<0,01) у крові, значніше пригнічення усіх показників фагоцитарної активності лейкоцитів (ВФН через ЗО хвилин - 70,121:6,28%, р<0,05; через 120 хвилин -71,93±5,24%, р<0,05; ФЧ через ЗО хвилин - 6,00±0,55, р<0,01; че-’ рез 120 хвилин - 6,73±0,30, р<0.01; КФЧ- 0,87±0,03, р<0,05; АПФАН - 2,39±0,41хЮ'9/„, р<0,01; АПП - 24,05±2,48х10',/л, р<0,01), значніше підвищення вмісту секреторних імуноглобулінів у міхурній порції жовчі (ІдА - 0,54±0,03 мкмоль/л, р<0,01; ІдМ - 0,04±0,005 мкмоль/л, р<0,01; ІдС - 1,59±0,08 мкмопь/л, р<0,01), частіша наявність аутосенсибілізації до антигенів жовчного міхура (за даними РГМЛ з жовчоміхурним антигеном аутосенсибілізація. до нього встановлена у 68% хворих хронічним бактеріальним холециститом . та у 58% хворих хронічним аОгіморіальним холециститом).

Досліджуючи РГМЛ з антигенами бактерій, які найчастіше зустрічалися у жовчі хворих, явища сенсибілізації встановлені у 74% хворих хронічним бактеріальним холециститом. Таким чином, у хворих цієї категорії встановлено значніше порушення імунологічних показників порівняно з хворими хронічним абактеріаль-ним холециститом.

Ступінь активності процесу запалення у жовчному міхурі, а також функціональний стан жовчного міхура та печінки відображають результати мікроскопічного, фізико-хімічного та біохімічного дослідження жовчі, одержаної при багатомоментному дуоденальному зондуванні. Найбільш виражені зміни визначені у міхурній порції жовчі.

При мікроскопічному дослідженні міхурної порції жовчі у більшості хворих жовч була каламутною, з великою кількістю слизу, наявністю циліндричного епітелію жовчного міхура, а також наявністю кришталів холестерину та білірубінату кальцію.

У міхурній порції жовчі визначалось зрушення рН до 7,17±0,13 (р<0,05), при нормі - 7,54±0,10; зменшення вмісту білірубіну до е 574±25 мкмоль/л (р<0,05), при нормі - 640±1б мкмоль/л; жовчних кислот до 31,8б± 1,61 ммоль/л (р<0,01), при нормі - 40,15±2,21 ммоль/л; холато-холестеринового коефіцієнта до 6,94±0,32 (р<0,01), при нормі - 10,12±0,51; підвищення вмісту холестерину до 4,89±0,24 ммоль/л (р<0,01), при нормі - 3,81 ±0,15 ммоль/л; білка до 4,71±0,227„ (р<0,05), при нормі - 3,95±0,187„ ; поява СРБ як у міхурній (0,81 ±0,07од ), так і у печінковій (0,19±0,02 од.) рор-, ціях жовчі. •

Зміна вмісту білірубіну, холестерину, жовчних кислот і показників холато-холестеринового коефіцієнта у міхурній порції жовчі, мабуть, є наслідком порушення холесекреторної функції печінки, а також концентрувпльної та екскреторної функції жовчного міхура.

Отже, можна припустити що зменшення холато-холестеринового коефіцієнта може свідчити не тільки про підвищення літогенних властивостей жовчі, а також про наявність і ступінь активності процесу запалення у жовчному міхурі. Це підтверджується наявністю зворотного кореляційного зв'язку між зміною ЛІ І та холато- ( холестеринового коефіцієнта міхурної порції жовчі (г = -0,382, р>0,05). Наслідком процесу запалення у жовчному міхурі було підвищення вмісту білка, поява СРБ та зниження рН у міхурній порції жовчі.

У хворих хронічним бактеріальним холециститом відзначалось значніше зниження вмісту жовчних кислот у міхурній порції жовчі (28,491:1,52 ммоль/л, р<0,01), ніж у хворих хронічним абак-теріадьним холециститом, що слід вважати як важливий патогенетичний фактор виникнення бактеріохолії,-так як жовчним кислотам властива антимікробна дія. Імовірно, що з наявністю бактеріохолії можна зв’язати розвиток процесу запалення у жовчному міхурі, при якому відзначається значне підвищення вмісту білка (4,86±0,24г/г, р<0,05), СРБ (0,88±0,07од.) та значніше зниження холато-холестеринового коефіцієнта (6,51 ±0,30, р<0,01) у міхурній порції жовчі. , •

У хворих хронічним холециститом у періоді загострення виявлений прямий кореляційний зв'язок між змінами КФЧ та холато-холестеринового коефіцієнта (г=±0,413, р<0,05), що може свідчити про взаємозв’язок між недостатністю фагоцитарної функції лейкоцитів, що сприяє виникненню бактеріохолії та процесом запалення у жовчному міхурі. . .

При вивчені функціонального стану жовчного міхура за даними багатомоментного дуоденального зондування, упьтразвукового та .холецистографічного дослідження у 60% хворих визначалась дискінсзія жовчного міхура. У біпьшосіі випадків мала місце гіпо-

тонічна дискінезія (у 53 з 73 хворих), рідше - гіпертонічна (у 9 з 76 хворих) та змішана (у 11 з 76 хворих). Дискінезія жовчного міхура частіше зустрічалась у жінок молодого віку та у хворих з частими загостреннями хронічного холециститу (більше; ніж двічі на рік), що дозволяє зробити висновок про вплив функціональних порушень жовчного міхура на частість загострення захворювання.

У хворих хронічним холециститом з гіпотонічною дискінезією жовчного міхура встановлено значніше підвищення вмісту холестерину (5,б5±0,27 ммоль/л, р<0,01) у міхурній порції жсвчі, а також зниження холато-холестеринового коефіцієнту (б,31±0,30, р<0,01) порівняно з хворими без цих порушень.

При мікробіологічному дослідженні жовчі наявність бактеріохолії частіше визначалась у хворих з гіпотонічного дискінезією жовчного міхура. Поява бактеріохолії, імовірно, зв’язана з застоєм жовчі, викликаного гіпотонічною дискінезією жовчного міхура, порушенням фізико-хімічних та біохімічних властивостей жовчі.

При дослідженні функціонального стану печінки у хворих з хронічним некалькульозним холециститом у стадії загострення за даними біохімічного та ультразвукового дослідження у 34% хворих встановлені ознаки реактивного гепатиту. Визначений прямий' взаємозв’язок між частістю загострення хронічного холециститу та наявністю реактивного гепатиту. Відзначалось частіше виникнення реактивного гепатиту у хворих хронічним холециститом з гіпотонічною дискінезією жовчного міхура і бактеріохолією. При наявності реактивного гепатиту у обстежених хворих відзначалось значне підвищення вмісту секреторних ІдА (0,54±0,01мкмопь/л, о<0,01) і ІдО (1,57±0,05 мкмоль/л, р<0,01) у міхурній порції жовчі. У хворих хронічним холециститом без реактивного гепатиту ці показники ■ були менш виразні (0,50±0,01 мкмоль/л (р<0,01) та 1,50+0,05 мкмоль/л (р<0,01) відповідно). У хворих з реактивним

гепатитом відзначалась також виразна аутосенсибілізація до антигенів печінки. Значення ІГМ у хворих хронічним холециститом при наявності реактивного гепатиту було 37,34±3,18% (р<0,01), при відсутності реактивного гепатиту - 28,14±2,73% (р<0,05), при нормі

- 13,9б± 1,28%. Крім цього, встановлений прямий кореляційний зв’язок між показниками АЛТ та ІГМ (при проведенні РГМЛ з печінковим антигеном) у цій групі хворих (г=+0,407, р<0,05). Частіші загострення хронічного холециститу (більше, ніж двічі на рік), наявність бактеріохолії, підвищення вмісту секреторних імуногло-булінів у міхурній порції жовчі, аутосенсибілізація до антигенів печінки можливо віднести до важливих патогенетичних факторів, які сприяють розвитку реактивного гепатиту.

Визначені імунологічні, мікробіологічні та біохімічні порушення були вивчені у динаміці лікування. Враховуючи виразність іму-нопатологічних зрушень у обстежених хв.орих, був запропонований спосіб лікування хронічного холециститу, який включав імуномо-дулятор нуклеінат натрію. Оцінка ефективності запропонованого способу лікування здійснювалась у порівнянні з загальноприйнятим способом лікування. Перша група хворих (86 осіб) одержувала лікування традиційним способом, включаючи дієту (№5), холере-тики, якщо необхідно - антибактеріальні засоби, гепатопротектори, фізіолікування. Друга група хворих (40 осіб) одержувала лікування запропонованим способом, який включав, окрім загальноприйнятого лікування, імуномодулятор нуклеінат натрію перорально по 0,5г три рази на день протягом 10 днів (курсова доза - 15г).Тривалість лікування була 18 днів (табл. 1 та 2).

Таблиця 1.

Імунологічні показники у хворих хронічним некалькульозним холециститом у динаміці лікування (М±т)

Контрольна Загальноприйнята Запропонсзана

Показники група терапія терап,я

. 1 2 1 2

І і 1,61 ±0,03 2,02±0,09 1,7510,06’* 2,11 ±0,11* 1,55±0,06**

зйкоцити, *10% 6,72±0,50 6.12±0,32 5,50±0,64 5,В5±0,57 6.2510,24

мфоцити, х 10 9/„ 1,74±0,02 1,32±0,02‘ 1,28±0,08 1,29±0,02* 1,5810,02"

мфсцити, % 26,91 ±4,03 23.32*4,11 22,22+4,21 22,1214,31 25,0014,47

ЛІМфОЦИТИ, % Є3,10±1,90 66,11+5.63 66,4415,25 66,6015,10 67,90±5,36

лімсЬоцити, х 10 1,С9±0,01 0,83*0,01' 0,86+0,02 0,82±0,01" 1,0310,02"

•лімфоцити, % 3,73±0,70 9,59±0,83 9,10±0,82 9,5410,81 8,93±0,84

лімфоцити, х 10 9/„ ‘О сл о о 0,14+0,01 0,1310,01 0,12±0,01 0,16±0,01

-клітки,% 28,17±4,21 24.52±4,30 24,28±4,31 23,88±4,29 22,9014,25

-КЛІТКИ, X 10 9/„ 0,50±0,01 0,31±0,01' 0,32±0,01 0,2810,01' 0,38±0,01"

ТІ 6,08і0,29 8 2010,40' 8,4910,43 8,22±0,39' с,оз±о,зо"

активні, % 32.00±1,42 50.8Gl4.S8' 52,7314.61 53,4914,71' 37,15±2,0 7"

хелпєри, % 50,50±1,50 53.В1 ±1,14 53,£6±1,33 54,1510,92 52,40±0,93

супресори, % 18,65±0,41 13.69±1,35" 14,3411,14 12,5011,67' 18,09±1,17"

глпери/суп ресори 2,72±0,23 5,77±0,57' 5,6410,42 5,9710,46' 3,08±0,30’’

Г'Н через ЗО хв , % 93,74±1,31 75,37±5,В9 73,64±4,75 74,2016,41' 85,3016,73

РН через 120 хв.,% 93,25±0,76 77,63±5,05' 75,8915,73 76,60±5,7б’ 86,8815,36

-І через ЗО хв., % 10,71 ±0,24 608+0,51 ' 6,33+0,56 6,1310,48' • 8,82±0,4б"

А через120 хв.,% 9,49±0,15 6,85±0,32' 6,68±0,30 6,87±0,30' 8,38±0,34"

54 1,13±0.01 0.88і0,03‘ 0,93±0,03 0,98±0,02‘ 1,08±0,01”

ПФАН, х 109/„ 3,65±0,18 2,69±0,35 ’ 2,67±0,28 2,59±0,34 ‘ 3,54±0,30’’

ПП, х ю'7л 41,63±3,12 27,73±2,63’ 30,1512,85 27,01±2,71' 36,76±2,53"

іроватні імуноглобуліни (крові):

) А, мкмоль/л 22,30±1,21 12,10±1,32 ’ 14,89±1,42 11,9011,52' 19,88±1,5б"

і М, мкмоль/л 1,17±0,05 1,31+0.51 1,14±0,22 1,33±0,51 1,22±0,32

) С, мкмоль/л 71,32±4,13 72,14±3,95 74,27±4,15 70,71±4,83 73,92±4,77

жреторні імуноглобуліни (міхурна порція жовчі):

1 А, мкмоль/л ■ 0,29±0,01 0,53±0,04‘ 0,41 ±0,03 0,55±0,03" 0,33±0,03”.

1 М, мкмоль/л 0,02±0,003 0,039±0,005' 0,035±0,005 0,042±0,005* 0,03110,003"

1 Є, мкмоль/л 0,78±0,04 1,59±0,07' 1,38±0,08* 1,5210,08' 1,08 ±0,07"

.1(РГМЛз жовчномі-

оним антигеном),% 15,68±1,45 38,15±3,67' 35,0913,15 39,1513,69' 29,21 ±3,02"

Л (РГМЛ з печінко-

м антигеном),% 13,96±1,28 34,09±3,28 ’ 19,03±1,96" 36,87±3,18' 16,2711,41"

1- долікуазння;2 - після лікування *- - Р<0,05 порівняно з контрольною групою

* * - Р<0,05 порівнюючи ідентичні показники до і після лікування

Таблиця 2.

Фізико-хімічні та біохімічні показники міхурної та печінкової' порції жовчі (порції В та С) у хзорих хронічним некалькульознлм холециститом у динаміці лікування

(М±т)

Пор- Контрольна Загальноприйнята Запропонована

Показники ція група • терапія терапія

жсач 1 2 1 2

pH В 7,54 ±0,10 7,16^0,14* 7,49і0,12‘* 7,17±0,12* 7,55±0,14**

С 7,12±0,24 7,25±0,29 7,29±0,25 7,32±0,25 7,1110,28

Білірубигі, В 640±16 577±23* 652±18‘* 570±25* 642+20**

мкмоль/л с ЗС8±17 ■ 300+2? 318±21 305±20 297±22

Холестерин, в 3,31 ±0,15 4,92і0,22* 4,18±0,21‘* 4,85±0,26* 3,9910,20"

ммоль/л с 0,87±0,07 0,38±0,06 0,91 ±0,06 1,02±0.05 1,0010,06

Жовчні кисло- в 40,15±2,21 31,09±1,59* 41,8412,29“ 31,95±1,62* 42,75±2,08**

ти, ммоль/л с 8,45±0,43 9,00±0,45 9,92±0,50 9,02±0,45 8,53±0,54

Холато-холес- в 10,12±0,51 6,79±0,35* 10,05±0,64" 6,9910,32* 10,38±0,61‘*

териновий коеф. с 9,84±0,57 9,21 ±0,50 10,02±0,54 9,12±0,46 9,0310,48

Білок, в 3,95±0,18 4,69±0,2Г 4,31 ±0,22 4,72±0,20‘ 4,2910,22

г/л с 3,71±0,34 3,63 ±0,33 3,82±0,30 3,50±0,35 3,6410,34

С Р Б, в - 0,80 ±0,07 0,65±0,07 0,83±0,08 0,4310,06**

ОД с - 0,17±0,02 0,14±0,02 0,20±0,02 0,1010,02

1 - до лікування; 2 - після лікування * - Р<0,05 порівняно з контрольною групою ** - Р<0,05 порівнюючи ідентичні показники до і після лікування

Лікування хворих хронічним холециститом загальноприйнятим способом дозволило домогтися покращення загального самопочуття, зникнення больового синдрому, диспепсичних явищ, вегетативних порушень, ознак реактивного гепатиту. У цих хворих встановлено поліпшення показників фізико-хімічних то біохімічних властивостей жовчі: підвищувались показники pH до 7,4910,12 (р<0,05), вмісту білірубіну до 652±18 мкмоль/л (р<0,05), вмісту жовчних кислот до 41,84і2,29 ммоль/л (р<0,01), холато-холестеринового кбофіцієнта до 10,05±0,64 (р<0,01), знижувався вміст холестерину до 4,18±0,21 ммоль/л (р<0,05), відзначалась

тенденція до зниження вмісту білка до 4,31±0,22 ГІ„ (р>0,05) та СРБ до 0,б5±0,07 од. (р>0,05) у міхурній порції жовчі та тенденція до зниження вмісту СРБ до 0,1410.02 од. (р>0,05) у печінковій порції жозчі. Крім того, встановлено зниження ЛІІ до 1,75±0.Сб (р<0,05) та вмісту секреторних імуноглобулінів у міхурній порції жоачЦІдА- до 0,41±0,03 мкмоль/л, р<0,05 ; ІдМ - до 0,035±0,005 мкмоль/л, р>0,05; !дСЗ - до 1,38±0,08 мкмоль/л, р<0,05).

Наявні зміни свідчать про поліпшення холесекреторної функції печінки та зменшення процесу запалення у жовчному міхурі. Слід відзначити, що показники ЛІІ, вмісту секреторних імуноглобулінів, білка та СРБ у міхурній порції жовчі не досягали нормального рівня під впливом загальноприйнятої терапії. Зникнення ознак реактивного гепатиту та зменшення процесу запалення у жовчному міхурі супроводжувалось зникненням аутосенси-білізації до антигенів печінки у 20 з 39 хворих та до антигенів жовчного міхура у 20 з 52 хворих (за даними РГМЛ з тканинними антигенами). При дослідженні клітинного імунітету, фагоцитарної активності лейкоцитів та сироватних імуноглобулінів після лікування загальноприйнятим способом позитивної динаміки не виявлено. У хворих першої групи не виявлено також зменшення ступеня імунологічної недостатності.

Використання загальноприйнятої терапії у хворих нехаль-кульозним холециститом у періоді загострення викликало позитивний лікувальний ефект, але суттєво не впливало на імунологічні зрушення, що сприяло недостатньому припиненню процесу запалення у жовчному міхурі. '

Під впливом терапії з використанням нуклеінату натрію у хворих другої групи відзначалось поліпшення загального самопочуття, зникнення больового синдрому, диспепсичних явищ, вегетативних порушень, ознак реактивного гепатиту, поліпшення фізико' ■ . -23- . • .

хімічних та біохімічних властивостей жовчі. Усі ці показники суттєво не відрізнялись у хворих першої та другої груп. Виняток складає вираженіше змінення вмісту СРБ у жовчі хворих другої групи порівняно з хворими першої групи. Під впливом запропонованого способу лікування вміст СРБ знижувався у міхурній порції жовчі до 0,43±0,06 од. (р<0,05), а у печінковій порції жовчі- до

0.10±0.02 од. (р<0,05).

Після лікування запропонованим способом встановлено поліпшення імунологічної реактивності у хворих хронічним некаль-кульозним холециститом: знижувався ЛІІ до 1,55±0,06 (р<0,05), збільшувалась абсолютна кількість лімфоцитів у крові до 1,58±0,02х10°/л (р<0,01) за рахунок нормалізації абсолютної кількості Т-лімфоцитів (1 ,03±0,02х109/Лі р<0,01) та збільшення абсолютної кількості 0-клітин до 0,38±0,01х109/„ (р<0,01).

Збільшення абсолютної кількості Т-пімфоцитіа підтверджувалось нормалізацією ЛТІ (6,03±0,30, р<0,01), супроводжувалось зменшенням функціональної напруги Т-лімфоцитів і нормалізацією співвідношення їх субпогіуляцій зі зниженням кількості активних Т-лімфоцитів до 37,15±2,07% (р<0,01), кількості Т-хелперів до 52,40±0,9в% (р>0,05), підвищенням кількості Т-супресорів до 18,09±1,17% (р<0,05), зниженням співвідношення хелле-

ри/супресори до 3,08±0,30 (р<0,01). Під впливом нуклеінату натрію відзначалось збільшення усіх показників фагоцитарної актив. І ■ ності лейкоцитів: ВФН мав тенденцію до підвищення через ЗО хвилин до 85,30±6,73% (р>0,05), через 120 хвилин - до 86,88±5,36% (р>0,05); ФЧ підвищувалось через ЗО хвилин до 8,82±0,46 (р<0,05), через 120 хвилин - до 8,38±0,34 (р<0,05); КФЧ підвищувався до 1,08±0,01(р<0,05); АПФАН збільшувався до 3,54±0,30х109/л (р<0,05); АПП збільшувався до 36,76±2,53х109/л (р<0,05). Терапія

нуклеінатом натрію приводила також до нормалізації вмісту ІдА у крові (19,88±1,5б мкмоль/л, р<0,05). ■

Після лікування запропонованим способом з використанням нуклеінату натрію встановлений виразний імуномодулюючий вплив як на зрушені адаптивні показники, так і на порушені базисні показники імунологічного стану, завдяки чому суттєво поліпшилась імунологічна реактивність у хворих хронічним холециститом. Після використання запропонованої терапії у 19 з 28 хворих встановлено зникнення 1-ого ступеня імунологічної недостатності, і у 4 з 7 хворих другої групи ьизначалось зникнення 2-ого ступеня імунологічної недостатності.

Поліпшення стану імунологічної реактивності у хворих другої групи під впливом запропонованого лікування сприяло припиненню процесу запалення у жовчному міхурі, що проявилося не тільки позитивного динамікою показників фізико-хімічних та .біохімічних властивостей жовчі, але і вираженим зниженням вмісту секреторних імуноглобулінів у міхурній порції жовчі: ІдА - до 0,33±0,03 мкмоль/л, р<0,01 ; ІдМ - до 0,031±0,003 мкмоль/л, р<0,05; ІдО - до 1,08±0,07 мкмоль/л, р<0,05. Зменшення процесу запалення в жовчному міхурі та зникнення ознак реактивного гепатиту супроводжувалось зникненням аутосенсибіпізації до антигенів печінки у .13 з 22 хворих та до антигенів жовчного міхура у 17 з 29 хворих (за даними РҐМЛ з тканинними антигенами). Позитивний вплив запропонованого способу лікування на перебіг реактивного гепатиту підтверджується визначеним прямим кореляційним зв'язком між показниками АЛТ і !ГМ (при проведенні РГМЛ з печінковим антигеном) (г=+0,452,р>0,05).

Слід відзначити, що повної нормалізації імунологічних показників .вдалося домогтися не у всіх хворих, що пояснюється не-

достатністю такого неаеликого терміну лікування для відновлення імунологічної реактивності у хворих.

. У хворих другої групи після використання нуклеінату натрію ускладнень не спостерігалось.

. Таким чином, терапія запропонованим способом з використанням імуномодулятора нуклеінату натрію не тільки позитивно впливала на перебіг хронічного некалькульозного холециститу, ускладненого реактивним гепатитом, а також приводила до поліпшення стану імунологічної реактивності хворих.

Поліпшення клінічних, біохімічних та імунологічних показників після лікування відбувалось однаково як у хворих хронічним холециститом з наявністю мікрофлори у жовчі, так і у хворих з стерильною жовчю.

Після проведення порівняльної оцінки ефективності лікування хворих хронічним некалькульозним холециститом двома способами методом альтернативного вар'їрування було установлено, що терапія запропонованим способом порівняно з загальноприйнятим лікуванням частіше сприяла нормалізації ЛІІ (р<0,05), показників клітинного імунітету - загальної кількості лімфоцитів (р<0,01),Т-лімфоцитів (р<0,01), О-кліток (р<0,01), ЛІІ (р<0,01), активних Т-лімфоцитів (р<0,01), Т-супресорів (р<0,01), співвідношення хелпе-. ри/супресори (р<0,01); показників фагоцитарної активності лейкоцитів - ВФН через ЗО хвилин і 120 хвилин (р<0.01), ФЧ через 30 хвилин і 120 хвилин (р<0,01), КФЧ (р<0,01), АПФАН (р<0,01), АПП (р<0,01); вмісту ІдА у крові (р<0,01). Після використання запропонованого способу лікування у більшої частини обстежених хворих вдалось усунути явища першого та другого ступеня імунологічної недостатності. Поряд з цим, загальноприйнята терапія не сприяла усуненню імунологічної недостатності. • .

Поліпшення стану імунологічної реактивності під впливом терапії запропонованим способом сприяло вираженішому зниженню напруженості процесу запалення у жовчному міхурі, а також поліпшенню функціонального стану жовчного міхура та печінки. Під впливом запропонованого способу лікування частіше щезав СРБ у міхурній порції жовчі (р<0,05), нормалізувались показники вмісту ІдА (р<0,01) та ІдО (р<0,05) у міхурній порції жовчі, щезали явища аутосенсибілізації до антигенів жовчного Міхура (р<0,05) та значніше знижувалась аутосенсибілізація до жовчноміхурного і печінкового антигенів (за даними РГМЛ з тканинними антигенами) порівняно з загальноприйнятою терапією.

Одержані дані свідчать про поліпшення клінічних, біохімічних та імунологічних показників у хворих хронічним некалькульозниМ холециститом у періоді загострення під впливом запропонованого способу лікування. . ,

ВИСНОВКИ .

1.Найчастішими факторами ризику хронічного некапьку-

льозного холециститу є: лабільність вегетативної нервової системи (65%), часті психо-емоційні навантаження (59%), порушення дієти та нерегулярність харчування (нерегулярність харчування -52%, часте вживання смаженої - 51%, жирної - 40%, гострої їжі -33%), вживання алкоголю (65%), паління (49%), важка фізична, праця (38%), схильність до розвитку імунодефіцитних станів (42%), наявність ■ хронічних джерел інфекції (61%), обмінних та ен-докрінних порушень (42%). .

2.Хронічний некалькульозний холецистит у періоді загострення характеризується наявністю больового . (94%), холецисто-кордіального (28%), вторинного солярного (56%), диспепсичного (100%), . астено-невротичного (63%), реактивного вегетативного правої сторони (78%), вегетативно-трофічного рефлекторного пра-

вої сторони (20%), кишкового (30%), гарячкового синдромів (15%), синдрому передменструальної напруги (у 72% жінок), жовчно-міхурних симптомів (88%), порушенням функціонального стану жовчного міхура та жовчовивідних шляхів (60%) у вигляді гіпо-(44%) та гіпертонічної (7%) дискінезій, порушенням фізико-хімічних та біохімічних властивостей жовчі.

3.Хронічний некалькульозний бактеріальний холецистит визначається у 62% випадків і перебігає з бактеріохолією з наявністю Е. соїі (29%), стрептокока (14%), стафілокока (10%), Протея (8%), клебсіели (6%) у жовчі, найчутливіших до гентоміцину,' рідше - до цепоріну, поліміксіну, тетрацикліну, канаміцину та ампіциліну.

4.Хронічний некалькульозний холецистит у періоді загострення у 86% випадків перебігає з порушенням імунологічної реактивності з розладом показників клітинного, гуморального імунітету, пригніченням фагоцитарного захисту, розвитком сенсибілізації до жовчноміхурного, печінкового та бактеріальних антигенів, формуванням імунологічної недостатності першого (70%) та другого (16%) ступеня, а також алергійною перебудовою організму.

5.Часті загострення хронічного холециститу (більше, Ніж двічі на рік), наявність бактеріохолії, аутосенсибілізації до антигенів печінки, підвищення вмісту секреторних імуноглобулінів А,М,С у міхурній порції жовчі у 34% випадків сприяє розвитку реактивного гепатиту.

6.Включення у комплексне лікування хворих хронічним не-калькульозним холециститом у періоді загострення імуномодуля-тора нуклеінату натрію сприяє підвищенню ефективності лікування хворих зі зниженням термінів лікування, поліпшенню загального стану, відновленню функціонального стану жовчного міхура та печінки, фізико-хімічних та біохімічних властивостей жовчі, підви-

щеннго імунологічної реактивності, зменшенню аутосенсибілізації до тканинних антигенів, зниженню ступеня виразності імунологічної недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ -

І.Для підвищення якості діагностики хронічного холециститу необхідно враховувати фактори ризику (побутові, професійні, конституційні), особливості перебігу захворювання (тривалість захворювання, частість загострень), схильність до розвитку імуно-дефіцитних станів по наявності хронічних захворювань органів дихання, частоті гострих респіраторних вірусних інфекцій та особливостей їх перебігу.

2.Обов'язковими методами дослідження при обстеженні хворих хронічним холециститом спід вважати функціональні проби печінки та багатомоментне дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним, фізико-хімічним, б.охімічним та мікробіологічним дослідженням отриманої жовчі, що дозволяє оцінити ступінь виразності процесу запалення у жовчному міхурі, функціональний стан жовчного міхура та печінки, а також підібрати адекватну антибактеріальну терапію. '

3.Хворим хронічним холециститом у періоді загострення слід впроваджувати дослідження імунологічного стану, що включає визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації, показників клітинної ланки імунітету, фагоцитарної активності лейкоцитів, вмісту імуногпобулінів A,M,G у сироватці крові та міхурній порції жовчі, проведення РГМЛ з тканинними (жовчноміхурним та печінковим) та бактеріальними (Е.соїі, стрептокока, стафілокока, протея) антигенами для-оцінки загальних захисних властивостей організму.ступеня виразності процесу запалення у жовчному міхурі, процесів сенсибілізації до антигенів печінки, жовчного міхура та бактеріальних антигенів. '

4 Вивчаючи показники клітинного імунітету, окрім загальноприйнятих показників, доцільно визначати лейко-Т-клітинний індекс для точнішої оцінки кількості Т-лімфоцитів. Вивчаючи фагоцитарну активність лейкоцитів, окрім визначення загальноприйнятих відносних показників, доцільне визначення абсолютних показників (абсолютний показник фагоцитарної активності нейтрофілів та абсолютний показник поглинання) для точнішої оцінки фагоцитозу.

5.Для корекції порушень імунологічного стану, ефективнішого припинення процесу запалення у жовчному міхурі та для поліпшення результатів лікування у комплексній терапії хронічного не-калькульозного холециститу доцільне використання імуномодуля-тора нуклеінату натрію після попередньої оцінки стану імунітету.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

• 1 .Особенности иммунологического статуса у больных хрони-

ческим бактериальным холециститом в динамике лечения //Вестник проблем современной медицины. - Харьков, 1994. - №7.-С.108-113. (співавт. В.М.Хворостінка).

2.Применение нуклеината натрия в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита //Вестник проблем биологии и медицины. - Харьков, 1998. - №3 - С.94-99.

. 3.Состояние гуморального иммунитета при хроническом бес-

каменном холецистите в динамике лечения //Вестник проблем биологии и медицины.-Харьков, 1998. - №5.- С. \2>2 -\^Ч.

4.Состояние функциональной активности лейкоцитов при хроническом бескаменном холецистите //Вестник проблем биологии и медицины. - Харьков, 1996.-№0.-С. |1/~1Ц\'

. 5.Особенности клинико - иммунологического статуса у больных хроническим холециститом в зависимости от соблюдения диеты в период ремиссии //Традиционная медицина и пита. ' ' . -30- • '

ние:Тез. докл. международного научного конгресса. - М., 1994.-С.482. (співавт. В.М.Хворостінка). • .

б.Особливості імунологічного стану при хронічному холециститі у хворих похилого віку /Яези доповідей II з'їзду геронтологів та геріатрів України. - Київ, 1994. - С.637. (співавт.

В.М.Хворостінка).

7.Диференційне застосування Імукомодуляторів у хворих хронічним бактеріальним холециститом в динаміці лікування /П'єзи доповідей 1 українського конгресу гастроентерологів. - Дніпропетровськ, 1995. - С. 66-67. (співавт. В.М.Хворостінка, В.О. Федоров).

' Шапкин В.Е. .

Особенности клинико-иммунологического статуса при хроническом холецистите в динамике лечения.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 02. - Внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1996. В работе показана тесная связь нарушений состояния иммунного статуса с клиническими проявлениями, биохимическими сдвигами, бактериохолией и нарушениями функционального состояния желчного пузыря и печени у больных хроническим беска-менным холециститом. Предложен способ лечения больных хро-. ническим бескаменным холециститом в стадии обострения, включающий наряду с общепринятой терапией иммуномодулятор нук-леинат натрия. Проведена сравнительная оценка клиникобиохимической и иммунологической эффективности использования нуклеината натрия.

Shapkin V.E.

The peculiarities of cliniko-lmmunologica! status In chronic cholecystitis during the treatment.

Dissertation for the degree of candidate of medicine In specialization 14. 01. 02. - Internal diseases. Kharkov State Medical University, Kharkov, 1996. The work shows a close relationship between Immunological disturbances and clinical manifestations, biochemical disturbances, bacteriocholla, disturbances of functional state of the

• gall bladder and liver In patients with chronic acalculous cholecystitis. A method of treatment of chronic acalculous cholecystitis in the acute etage has been proposed which consists of usual treatment and the use of the immunomodulator of sodium nucleinate.A comparitive evaluation of cliniko-biochemical and immunological efficiency of sodium nuclelnate was carried out.

Ключові спова :'хронічний холецистит, жовчний міхур, Імунний стан, нуклеінат натрію.