Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние факторов общего и местного иммунитета и микрофлора желчи у больных острым и хроническим холециститом

р'РйцтскиЛ государственный медицинский институт

Р Г Б ОД

; На правах рукописи

1ПРСКПЯ СВЕТЛПНП ЛЬВОВНА

СОСТОЯНИЕ ФАКТОРОВ 0Б5ЕГ0 И МЕСТНОГО ИШШЕТЯ И НИКРОФЛОРЛ ВЕШ 3 ВОЛЬНЫХ ОСТРЫЙ Я . ХРОИЙЧЕСШ ХОДЕЦИСТИТОХ

(14.00.27-хирцргиз) ( 1-5.00.30--аллергология а иммунология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой йтепени кандидата медицинских наук

Иркутск - ¡934

забота выполнена на ка|едрах микробиологии (зав кафедрой д. м, н.. профессор Р. Б. Киборт) и обшей хирургии (зав каФедрой-д. н. н.. профессор С. Б. Пинский) Иркутского государственного медицинского института (ректор-д. н. н.. профессор А. А. Майбо-рода).

Научные руководители:

доктор иедиаинских наук, • профессор Р. В. Киборт доктор медицинских наук, профессор С. Б. Пинский

Официальные оппонента:

доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Хигаев доктор иедиаинских наук, профессор Р. Г. Скворцова

Ведущая организация щшский университет

Сибирский Государственный'меди-

защита состоится " • 1994 г. в "

часоь на заседании специализированного совета Д. ом. 26.02 при Иркутском государственной медицинском институте (664003, г.Иркутск, Красного восстания, 1)

Автореферат разослан " " 199ч г.

С диссертацией можно • ознакомиться ь библиотеке Иркутского государственного медицинского института

Учений секретарь специализированного совета к. н. н.. доцент

Ю. Б. ЛСелтовский

Обшая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОПЛЕИН. В сгругшре экстренней и вековой хирургии оганов бршной полости вод таее место заики-»т заболевания желчного пузыря и жегших п/тей. Поасенесгк отчетливо отмечается тенденция к увеличению числа болыгс?. <т тгкни заболеваниями, Келчно-каменкчя болезнь встречается у каждой пятой женшины и у каждого десятого г/хчини стад:.? сорока лет (Capron J. 1990>. Вместе с теп, високнки остается частота осложнений и летальность, особено при острых Формах заболевания у лиц пожилого и старческого возраста (Овчинников В. В. 1989, Ольианеикий А. А. с соазт. 1990. Шойхетл. Н. с соавт. 1991, ГольдштейнД. В. 1992, Haiuenda F., е. а. 1989, Не. Sherry Ch. К. 1989).

Все это.свидетельствует о том,, что эта проблема ке может считаться окончательно решенной, и поиски путей улучшения результатов лечения больных холециститом являются чрезвычайно актуальными.

В патогенезе заболеваний желчного пузыря и желчевыво-дяших путей важная роль принадлежит изменению видового состава и свойств микроорганизмов, высеваемых из желчи, а так-хр. состоянию реактивности организма больных (Логинов А. С. с соавт. 1986. Захаров СН. 1989).

Снижение эффективности антибактериальных препарате^ ставит вопрос об изыскании более рациональных методов борьбы с инфекцией. Особое внимание уделяется разработке лечебных ме. оприятий. направленных на стимуляцию запмтккх скл организма. Перспективным является использование с этой целью внутрисосудистого лазерного облучения кроеи (БЛОК) Оенсков B.C. с соавт. 1933. Коновалов Е.П. 1959. Азруш'Л И. Я. с соя.вт. 1989, гсрск02э Я А. с С032Т. 1991. УЛ'.МЬТЛШ

И. Л. 1591, Мазгег Е. 1 976). Дяя использования БЛОК при хирургическом лечении больных необходимо учитывать состояние Факторов кеспециФической резистентности и приобретенного иннунитета е до и послеоперационном периоде.

В связи с этим, актуальным следует считать необходимость опенки иммунологической реактивности и Факторов нес-пеииФической залиты у больных острым и хроническим холециститом с учетом иатоморфологпческих изменений желчного пузыря. содержания билирубина в крови, оценку состояния иммунного статуса не только по показателям периферической крови, но и по содержанию иммуноглобулинов е пузырной желчи.

Известно, что при ■ патологическом процессе с участием микроорганизмов происходит обоюдное влияние микро- и макроорганизмов (Исапчев Б. А. 197 3, Граиенидкии А. Б. с соавг. •1986. Белоикий С.М. с соаьг. 1986. Перфильев Д.1992).

В этой связи представляет интерес научнее и практическое изучение влияиия микроорганизмов, обнаруживаемых в желчи. на показатели общего и местного иммунитеа у больных холециститом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Комплексное изучение Факторов обше-го и местного иммншуета у болышх острым и хроническим х<>-яескститси с учетом патоморфслогических изменений желчного пузыря. Изучение ышянил БЛОК па иммунологические показатели у больных холециститом ко тгл "Г.орэцик г. в ошэдзен» •послеоперационном периоде,

ЗАДАЧИ К"СЛЕДОВАНИЯ:

- Изучение микробного испза.у.а желчи у и-ши:;; ».-стрыи и хроническим холециститом с учетом г.атомор1ол:л''ических изменений желчного пузыря;

- Комплексная опенка Факторов обвего и местного иммунитета у больных острым и хроническим холешититом с учетом

- 3 -

патоморфолоп'ч<;скик изменений желчного пузктя;

- Определение взаимосвязи изменеиий показателей обп-его и местного иммунитета с уровней соясгжання билирубина в периферической крое',1 и наличием микроорганизмов в пузирной желчи;

- Изучение влияния БЛОК на показатели иммунитета в ходе опативного вмешательства и в послеоперационном периоде у больных холециститом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Получены ноике данные о микробном пейзаже желчи, чувствительности кикроорганизмов пузырной желчи к антибиотикам, а также о состоянии Факторов обяего и местного иммунитета у больных холециститом. Установлена взаимосвязь Факторов иммунитета с клпнпко-морфологической Формой холецистита, с уровнем сс-дсгганпя билирубина в периферической крови и наличие?! ннкоогганизмов в пузырной желчи. Выявлено положительное влияние В.Т-К. используемое зо время операции и в поспеопрынь-жксн пеги-яе. к а показатеги неспеииФической резистентности и ш&чтлгичргк-й реактивности у больны:-: холециститом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Комплексное изучение *и£тсгов и местного иммунитета позволяет наиболее

■ полно судить о возник«? г.;:* нарушения:-: гонеостаза ло, во время и. .чо-"¡о опе?а"::н. '/становление взаимосвязи иммунологических показателен с уговнем содержания в крови билирубина. наличием бактериально;': '¡лоты з пузнрной желчи и с пато-,морфологическими изменениями желчнЯ'о пузыря, позв^лягг ориентироватьгя в характере изменений клеточнпх и гуморальных защитных реакции у больные острым и хроническим холециститом.

Установлено, что БЛОК, используемое в ходе операции к в послеоперационном периоде, способствует коррекции иммунного

статуса у оод1ЛШ холоииститом.

Изучение микробного вмшха жсл'м ьо креня (/.л-р'иши и определение чувствительности микроорганизмов к антиоиотикан позволяет выработать тактику рациональней антибиотикстера-пии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, которые выносятся на защиту:

1. частота выделения микроорганизмов из пузырной лелчи зависит от патоморфологическнк изменений желчного пузыря. Никрооргашшы желчи оказывает влияние на иммунную систему больного.

I. Состояние клеточных и гуморальных Факторов защити у больных холециститом зависит от характера патологического процесса и содержания билирубина в крови.

3. БЛОК, применяемое в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде способствует нивилированию отрицательного воздействия операционной травмы и наркоза на иммунную систему и сокращению сроков нормализации иммунологических показателей в послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены и об-суждеп на научной конференции студентов и молодых ученик ИГНИ (1991), на XI научной конФерниии (Челябинск 1993), на итоговой научной конференции Иркутского государственного медицинского института (1993), на заседании каФедри микробио-лигии ИГНИ (1993).

Публикации. По теме »диссертации опубликовано а работ.

Внедрений результатов работы, В отделениях экс!ренной >1 плановой хирургии Иркутской городской клинической больницы внедрено проведение Блок но вреня операции и в ■ нослеопера-киониом периоде у больиык колециститом.

Структура и объен диссертации, диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения

обзора литературы, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендации. Библиография содержит 211 наимениваний. из которых 144 работ отечественных и 67 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 32 таблицами.

Обследовано 205 больных с острым и хроническим холециститом и в качестве контроля 40 больных с грыжами передней бршной стенки без сопутствующих заболеваний.

Средний возраст больных холециститом составил -56,'14,8, средний возраст лип контрольной ■ группы 54,8+1,9. Среди больных холециститом било 129 женшин и 70

мужчин.

Из 205 больных 201 страдали желчно-каиенпей болезнью. Ч больных оперированы по поводу острого бескаменного холецистита. Данные о характере забслеваня представлены в таблице 1.

Матегиалн и методы исследования

Таблица 1.

Распределение больных по характеру заболевания

Характер заболевания

Количество больных

Острый катаральный холецистит Острый Флегмонозньш холецистит Острый гангренозный холецистит Острый холецистит, осложненный механической желтухой

52 46 32

21

54

хронический холецистит

151 больной поступили в клини/.у по экстренным покаэани ян. Ведущими клиническими симптомами были боли в правой подреберье, у 106(70.г'/-) из них постоянного характера у 102(67.5'/-) отмечалась тоинота и рвота. 54 больных поступили в клинику в плановом порядке по поводу хронического холецистита. .'

При поступлении в клинику лейкоцитоз отмечен у и (20, ЗХ) больных хроническим холециститом, у 17(32.6'/) больных острым катаральным холециститом, у 22(47,6'/.) больных Флег-нонозным и гангренозным холециститом. . Среднее количество койко-дней у больных хроническим холециститом составило -17,1 + 1,8; у больных острым катаральным холециститом -- 20,5+1.9; и у больных острым Флегмонозным и гангренозным холециститом - 22,2+2.4.

V 52(25.больных имелись сопутствующие заболевания, в тон числе: у 15(7.3'/.) - гипертоническая болезнь и ИБС, у 20(9.7И) - атеросклероз, у 7(3.4^! - сахарный диабет, у 4(1,9'/) -хронический бронхит и у 6(2, 9'/-) - другие сопутствующие заболевания (хронический колит, пиелонефрит, язвенная болезнь, пневмония, тромбофлебит, бронхиальная астма).

У 96 больных наряду с изучением иммунного статуса проводили бактериологическое исследование желчи. Исследования проводились по схеме расширенного бактериологического анализа. Забор желчи для исследования осуществляли со время операции стерильнш шприцом непосредственно из желчного пузыря. Выделенные штаммы идентифицировали по морфологическим. тинкториальным, биохимическим сьойствам, используя Методические рекомендации НЗ СССР 1965г. и определитель бактерий Берги. У выделенных ¡¡¡тампон определяли чувствительность к антибиотикам методом бумажных дисков

Состояние иммунного статуса оценивали на основании Фагоцитарной активности лейкоцитов, функциональной активности лейкоцитов (НБТ-тест). бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), активности бета-лизинов. лизопима, комплемента сыворотки крови, содержания Т-, В-. Д-, О-лимФоиитов по методике комбинированного-розеткообразования. уровня иммуноглобулинов А, И. С з сыворотке и в пузырной желчи.

для оценки влияния БЛОК на защитные геакшм организма у 60 больных изучены иммунологические показатели в динамике: до и во варемя операции, в различные сроки послеоперационного периода (1,3,7 сутки). Больные были разделены на две группы. 1 группу составили 50 больных острым и хроническим холециститом, которые были оперированы без использования БЛОК. У 36 больных второй группы во время оперативного вмешательства, и в 1,3 и 7 сутки послеоперационного периода использовали внутрисосудистое лазерное облучение крови (В/ТОЮ. Для БЛОК применяли лазерную установку афл1, моа-ность на выходе световода 2мВт, экспозиция 45-60 минут.

Все полученные результаты исследований подвергали ста-■ гистической обработке. Степень достоверности различий между сравниваемыми сгедними арифметическими показателями оценивали с поисюы) коэффициента по Фнперу-Стьюденту. Лосторрр ным счит-эли различия при Г -о, 0е'.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ И КХ ОБСУХЛЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наименьшая высеваемость микрофлоры наблюдается из желчи больных хроническим холециститом (30,9'/-).' Микроорганизмы у этой группы больных высевались только в монокультурах. Из желчи больных острый холециститом выделены микроорганизмы как в

- в -

нонокультурэх (65,2'/) так и в ассоциациях (6,7'/.к

Выявлена'зависимость выделения микроорганизмов в ассоциациях от клинико-морфологических Форм острого холецистита. При гангренозном холецистите ассоциаций выделено больше, чем при других Формах холецистита (40,ох.)

При всех Формах холецистита чаше высевалась кишечная палочка, удельный вес штаммов кишечной палочки был выпе в желчи больных острым катаральным холециститом (70,5у.)

Анаэробные'бактерии в монокультурах и в ассоциациях обнаружены в 39. ок. Ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов составили 25, би, от числа выделенных культур.

Таблица 2.

Видовой состав микрофлоры желчи.

Характер Киаечная СтаФило- Энтеро- Дроже- Затею- Др. виды заболев, палочка кокки кокки подоб. бакте- микроор-

грибн рии глнизмов

Остр, катар.

холецистит 70,5/ 5,9* и, б;; •

Остр. Флегм.

холецистит 35,7 У. - 21,4'/ 14, У'. г\.Л'. Остр, гангр.

<

холецистит ю, о/. 10, ох 20, ох ю,о.: 20, о;: Хронический

холецистит 53,8'' 7. 7И 15.3/ 15, У/.

Механическая

желтуха 50, ох зз,4'/. 16. ту.

7. 2 У.

'!, ТУ.

•При Еыдел'.-нии микроорганизмов определяли чувствительность методом бумажных дисков к пешШи.плину, стрептомицину, эритромицину, неомицину. олеандомишшу, метипиллину, левоми-иетину. доксачиклину, карбенициллину, гентамицину. канаки-иину, оксаииклину, тетрациклину,- монойипину.

Выделенные культуры обладают высокой степенью полирезистентности к антибиотикам. Большинство антибиотикорезис-тентных штаммов встречалось среди грамотгииательных энтеро-бактерий, меньшее количество - среди граиположителыгах энтерококов. 67,2Х штаммов кишечной палочки оказались чувствительными к 4-5 антибиотикам, 11,5'/: - к 6-7 антибиотикам.

Выраженной антибактериальной активностью в отношении кишечной палочки обладали гентомишш и левоминетин, низкой антибактериальной активностью обладали пенициллин, эритромицин, неомипин. метициллин. Энтерококки были резистентны к пенициллину, нетиаиллину и чувствительны к стрептомицину, тетрациклину. Культуры условно-патогенных энтеробактерий были резистентны к пенициллину, метипилину, олеандомишшу и чувствительны к гентамицину, левотшетину, стрептомицину, канамицину.

Полученные данные подтверждают отмечаемое в последние годы преобладание энтеробактерий и, в частности, эшерихий в микробном пейзаже пузырной желчи. В то же время мьгне смогли подтвердить ведущую роль анаэробках бактерий в развитии воспалительных изменений желчного пузыря.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том что фагоцитарная активность лейкоцитов у больных острым холециститом снижена, особенно у больных деструктивными Формами холецистита и механической желтухой.

- 10 -

Логинов A.C. с соавт, (1986) считают, что Фагоцитарный индекс является наиболее информативным показателем для больных холециститом. Наши исследования подтверждают эти данные. У больных хроническим холециститом на- Фоне незначительного понижения Фагоцитарной и функциональной активности, Фагоцитарный индекс снижен в большей степени, чем у больных острым холециститом - з.ч+о, i; р<о.001.

функциональная активность лейкоцитов в KST-тесте, повышена у больных острый катаральным холециститом - 0,2+0,02

I

Повышение функциональной активности лейкоцитов при остром холецистите, можно рассматривать, как компенсаторную реакцию со стороны Ферментативных кислородзависимых систем Фагоцитов при снижении их содержания в периферической крови,

У больных деструктивными Формами острого холецистита и механической желтухой функциональная активность лейкоцитов снижена (0.12+0.02 и 0.09+0,01). Это подтверждает мнение Шкроб o.e. с соавт. (1986) о том, что при заболеваниях печени и желчного пузыря происходит повышенное накопление составных частей желчи в кровеносном русле, и циркулирующие клетки крови подвергаются воздействию этих продуктов.

БАСК и активность■ лизоиима снижены при остром катаральном холецистите, но в большей степени при остром флег-монознон и гангренозном холецистите и при механической желтухе. Содержание бета-лизинов в сыворотке крови больных острым холециститом выше, чем в контрольной группы, Наибольшее повышение бета-литической активности отмечается у больных хроническим холециститом, Активность комплемента в одинаковой степени снижена у больных острым и хроническим г.слециститом, снижение лизоцима при воспалительных процессах связано с выходом лейкоцитов в очаг воспаления, их разрушением и выделением лизонина при отсутствии его обратного

•-■¿¿сызонйя в ктовь.

Анализ содержания в периФегич°скоП крови Т- В-Л О-линФонитов показал наибольшую заинтересованность при хроническом холецистите Д-лимФоцитов. Содержание д-лимфоцитов достоверно повышено у больных хроническим холециститом - 20,8+1,5, тогда как содержание Т- и В- лимфоцитов близки к контролю. Результаты наших исследований свидетельствуют о снижении числа Т-лимФодитов у больных острым холециститом. Угнетение числа Т-лимФоиитов, вероятно, носит вторичный характер и является результатом Функциональной перегрузки клеток антигенными продуктами деструкции тканей, низконоле-кулярнкми пептидами, бактериальными токсинами.

Наши результаты согласуются с мнением большинства исследователей о повышении содержания В-лимФоаитов у больных острым холециститом. у больных хроническим холециститом содержание В-лимфоцитов достоверно не отличается от контроля.

При деструктивных Формах холецистита и механической желтухе изменения в содержании т- В- Д- лимфоцитов выражены в большей степени, что подтверждает мнение о том, что изменения 'в соотношении иммунокомпетентных клеток возникают под влиянием заболевания и интоксикации организма.

Главными эффекторами Б-лимФоцитов являются иммуноглобулины. Литературные данные свидетельствуют о регулярном повышении содержания иммуноглобулина С при хроническом поражении желчного пузыря и желчных путей, увеличение содержания иммуноглобулина И ( ЛогиновА. С. с с.оа'вт. 1936, Нилина Н. Н. 1986). Однако Греджев А.ф. с соавт. (1992) отмечает, что количество сывороточных иммуноглобулинов у больных холециститом не отличались от контроля, кроме иммуноглобулина С, уровень которого снижен. Сопоставление данных разных авторов в

таблица 3

Иммунологические показатели у больных различнши Фотмами холецистита

ИМУНОЛО" КОШРОЛЬ ОСТШЙ

гическш катара-

иоказатель льный

OcTfu'i Остш'1 Нехани Хроки-Фдегмо- гангте- ческая ческий нозный нозный желтуха холецистит

фал ibz)

Фаг. индекс

nsr-тест

БАСК

Лизоиим

Бета-лизины

Комплемент

Т-лимФоттш

В-лим.-ушпы Д-лимфсцищ

О-лимФошгш 18 GlMT/НЛ) I« Н(мг/кя)

18 aímt/нл)

60, 2+1,2 54,2i2i 7, 3*0.1 5,7+2.

0.1210,02 0.20+0,

79,0+1.6 64,1+2,

30,0+2,2 25,0+1,

39,0+3.1 42.2+1,

57,0+1.9 42.1 + 1.

52,3t2,5 46.9+2,

12,6+1.0 15.7*1,

16,6ll. с 19.2+1.

12.8tl,3 17,5+1,

11.510. IS 13.4+0,

l,05t0,2 2,23+0,

1,66+0, Qb 2,92*0.

■—»--------------

• - P<0,05 •• -' P<0,001

2 51,5+2,4 '40,612,8 42,6*1.6. 55.5*1.9

• • Ф» *« i» • *

2 4,8+0,5 4,3*0,3 4.2+.0.8 3,4+0.1 02* 0,18+0.02* 0,12+0,02 0,09*0,01 0,08+0,01

2" 56,2+0, 5" 54,4*0, з" 52,5*0,2*' 53,0+4,0" « » • •

4 23.1*2,1 22,1+1.8 20.6+0,9 22, h0,4

9 44,4*2,8 46,2+2,4 46,8+2,8 56,3+4,2*'

• * i» it •• à*

5 40,2*1,8 42,4*2,2 41.8+1,8 42,4í2,1

8 40,9*3,4* 38.0*2.5" 35.0*2, b" 50,2+2,1

3 16,3*1,3* 22,5*1,2** 22, 7tl, 3*' 12,8*1,2

• • «I *

5 21,9*3,1 25,1*1,4 25,5 + 1.5 20,0+1,5

6 21,2*1,6 £4, Ш, 6 £2,1 ti, 5 19,5*1,4

17**13,5*0,62* 10,9 tC. 16* 10 2*0, 52* 14,9+1, ¿' »♦ »• •« »•

08 2.46i.0,2 2,59*0,15 ?.. 62+0.15 2,0*0, 61 •• • il t

27 2,43*0, 2 2,44*0.4 2,47*0, 3 2.6+0,17

Примечание:

uo oinooierarc к кошгсда

отношении содержания иммуноглобулинов представляется затруднительным, так как для их определения используются различные методы и не всегда учитываются особенности заболевания.

Результаты наших исследований показали, что у больных хроническим холециститом отмечается достоверное увеличение содержания иммуноглобулина G по отношению к контролю и к острому катаральному холециститу. Содержание иммуноглобулина М и иммуноглобулина А выше, чем в контроле, но ниже, чем у больных острым катаральным холециститом.

Обращает на себя внимание содержание иммуноглобулинов у больных острым холециститом, осложненным механической желтухой.1 Содержание иммуноглобулинов И и А у этих больных повышено, а иммуноглобулина G - снижено. Желтуха усугубляет интоксикацию, способствует снижению иммунореактивности, что сказывается и в изменении уровней содержания иммуноглобулинов в сыворотке kfobh.

Известно, что иммуноглобулины секретов в ряде случаев более адекватно отражают течение патологического процесса в органах пииеварения. Уровни секреторных антител в большей степени коррелируют с зашитой от инфекции (Brown Т. А. е. а. 1964). Уровни секреторных иммуноглобулинов зависят от содержания билирубина в крови, так как он воздействует на прошшзмость оболочек.

Результаты наших исследований показали, что в пузырной желчи, из которой были выделены микроорганизмы, содержание иммуноглобулинов примерно в 2 раза выше, чем в стерильной желчи. При остром холецистите содержание иммуноглобулина G и секреторного иммуноглобулина А в пузырной желчи несколько выше, чей при хроническом.

На иммунную систену организма больного микробы оказывают двойное действие: с одной стороны они стимулируют за-

шитные реакции организма, вызывают специфический иммунный ответ, с другой стороны микроорганизмы, выделяя биологически активные вешестЕа, могут подавлять некоторые Факторы иммунитета. Стафилококковые и коли-инфекиии вызывают различные нарушения иммунной системы,__ что необходимо учитывать при проведении иммунокоррекции. По данным Перфильева д. ф. (1992) при выделении из 'брюшной полости при гнойных процессах ассоциаций кишечной палочки с другими видами микроорганизмов продукция антител в сыворотке крови ниже, чем у больных, у которых выделены монокультуры:

В желчи, из которой была выделена кишечная палочка, содержание иммуноглобулинов С и А достоверно превышало их содержание в желчи, из которой были выделены другие энтеро-бактерик. Следовательно, на характер местной иммунной реакции влияет не только наличие микроорганизмов, но и их вид.

У больных как острым, так и хроническим холециститом с инфицированной желчью снижено содержание Т-лимФоиитов и повышено содержание Д-лимФошггов. причем у больных хроническим холециститом в большей степени. У больных с инфицированной желчью наблюдается повышение. содержания иммуноглобулинов как в лузырной желчи, так и в сыворотке крови. Следовательно, микроорганизмы, учавствуюшие в этиологии и патогенезе заболевания оказывают определенное влияние на иммунную систему организма больных в зависимости от характера течения патологического процесса.

Таким образом, острый и хронический холецистит сопровождается изменениями показателей иммунореактивности, выраженными в различной степени в зависимости от' этиологического Фактора. патоморфологических изменений пораженного органа и содержания билирубина в крови.

- 15 -

ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕРИОДЕ.

В основе современной концепции многокомпонентной сбалансированной анастеэии лежит дифференцированию'! подход к защите органов и систем организма от операционного стресса. Помимо адекватной анальгезии, большинство существующих методов предусматривают нейровегетативное торможение, амнезию. мышечную релаксацию и искусственную вентиляцию легких.

Среди многих вариантов наркоза нейролептанальгезия (НЛА) при операциях на органах брюшной полости занимает основные позиции, так как эта анастезия в целом надежно обеспечивает интераоперакиониую зашиту больных.

Между тем. из отрицательных свойств НЛА следует отметить депрессию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и проявление гепатотоксического эффекта, особенно на Фоне поражения гепато-билиарной системы.

• Б связи с этим оправданным представляется поиск вариантов анастеэии, позволявших нивилирсвать отрицательные эффекты НЛА. Такие положительные эффекты внутревеннего лазерного облучения, как улучшения реологических свойств крови. стимуляция обменных и иммунных процессов, кардиотропное действие и положительное влияние системы дыхания позволяет включить его в комплекс анастезиологического пособия.

Результаты наших исследований показали, что у больных, оперированных в условиях обшей сбалансированной анастезии с исползованием препаратов для нейролептзнальгезии в травматичный этап хирургического вмешательства наблюдалось учаше-ние частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления <Р<0,05). После операции и восстановления у больных самостоятельного дыхания сохранялась тахикардия (Р<0.05). артериальное давление практически не отличалось

от исходных величин (Р>0,1).

•Нестабильность гемодинамики при этом виде анастр/пи связана, возможно, с депрессией сердечно-сосудистой системы, что также подтверждается данными ВесКег е. а. 1976, Лгез1есП, Лпйгееп 1979. .

У больных, которым проводили БЛОК, во время анастезии на всех этих этапах операции показатели гемодинамики были стабильными (Р>0,1), что свидетельствует о благоприятном влиянии БЛОК на центральную и периферическую гемодинамику и о достаточной степени анальгезии и нейровегетативной блока--ды. Возможно, внутривенное лазерное излучение активирует энергетические, регуляторные окислительно-восстановительные и компенсаторные реакции, направленные на поддержание гоме-остаза в условиях операционного стресса, что обусловливает неосложненное течение послеоперационного периода.

Нами изучено состояние ФактороЕ неспециФической зашиты и иммунологической реактивности у больных холециститом на различных этапах операции и в послеоперационном периоде, а также влияние БЛОК на изменение этих показателей.

Результаты наших исследований показали, что у больных, которым в течении операции не проводили БЛОК, Фагоцитарная, поглотительная и функциональная активность лейкоцитов после вводного наркоза почти не изменяется, а в наиболее травматичные этапы операции значительно возрастает. Это можно объяснить тем, что при операционной травме деструкция клеток и тканей а также аутоантигены, демаскируемые при повреждении тканей стимулируют активность Фагоцитоза. После завершения оперативного вмешательства и наркоза показатели фагоцитоза снижаются. Фагоцитарная и поглотительная активность становится ниже доопераиионного уровня, функшюналь-' ная -активность остается выше доопегаинснцой.

Таблица 4

Динамика иммунологических показателей во время операции

Иммуноло- Груп- до после травмат. после

гический пи операции ввод, наркоза этап операции

показа- боль- Htm Mir Mim Htm

тель ных

ФАЛ , 1

Фаг. индекс 1 2

HST-тест 1 2

БАСК (в Я) 1

г

49. 5t2, ß 52.öi2,2 4.2 + 0, 3 4. 8tO, 4 О, 28tO, 02 О, 28+0, öl 67, 4±5, 4 66. 5i5. 2

48, 0+2. 5 52. 5 + 2. 5 4, 2t0. 6 7. 1+0, 8' 0, 22 + 0, 02* 0,23+0,02* 35.2 + 4, l" 44, 4t3, i"

71.7 + 2.9 60.0+3.1 6, ötO, 8* 8, OtO, 9'

34.011.7 44.2+2.5* 2.810.2" 4. 5iO. 3

0,58 + 0,06 0,34 + 0,02 0.65t0, 04" 0.42+0,03" 34,2 + 2,8" 43,2 + 2,2" 58. 2+4. 1 84.3 + 3.5*

Примечание: • - Р<0 05

•• - Р<0,001 достоверность различия с пооперационным уровнем Побидимому, операционная травма после активации Фагоцитоза вызывзет декомпенсацию, что приводит к снижению количества активных Фагоцитов и их поглотительной активности. Снижение активных Фагоцитов в периферической крови может бить связано с перераспределением их из кровеносного русла в очаг воспаления.

Активность иикробошткых Ферментативных систем Фагоцитов, претерпевая определенные изменения в ходе операции, к концу оперативного вмешательства остается на достаточно Битком уровне, компенсируя сниженное количество Фагоцитов. У больных, оперированных с использованием БЛОК, после

вводного наркоза наблюдается некоторое повышение поглоти тельной и функциональной активности нейтрофилов. На травматичных этапах операции показатели Фагоцитоза повышаются, но достоверно в меньшей степени, чем у больных, оперированных без использования БЛОК. К концу операции происходит снижение показателей Фагоцитоза, но в значительно меньшей степени.

Таким образом, во время оперативного вмешательства влок стабилизирует показатели Фагоцитоза, к концу операции показатели достоверно Еьгае у больных, оперированных с использованием ВЛОК. Бактерицидная активность сыворотки крови в течении операции также выше у больных, оперированных с применением влок.

В первые сутки послеоперационного периода Фагоцитарная и поглотительная активность остается сниженной, а функциональная активность выше дооперашюнного уровня. Повышение функциональной активности является компенсаторной реакцией со стороны кислородзависимых микробоцидных систем лейкоцитов.

.фагоцитарная и поглотительная активность начинает возрастать на 3 сутки послеоперационного периода и к 7 суткам у больных, которым применяли ВЛОК. нормализуется. У больных, которым ВЛОК не проводили, показатели Фагоцитоза на 7 сутки остаются ниже доопераиионного уровня. Результаты наших исследований согласуются с данными Ениовой Л. Л. (1973), Овчинникова В. В. (1989), Кудреватых В Ф. (1969) в том. что с 3 по 7 сутки послеоперационного периопа у больных прекращается снижение иммунологических показателей, которые стабилизируются в зависимости от тяжести заболевания к 6-12 суткам.,

функциональная активность лейкопитон - больных, которым

- t') -

Таблица 5

Динамика имммжгичесюи показателей в послеоперационном периоде

1'лотоло - ГРУШЫ до 1 3 7

гшестмй боль- операции елки елки елки

показатель ных Him И + m M + ra H + m

Ш (в7.) 1 49.5+2, 4 32, 2*2,5" 39.2t2,8' 45,6+2,2 •

г 52.6+2,2 38.4il,8" 51.212,4 56.2!2,7

Фагсщпадам 1 4.2íQ, 3 2,9+-0,3 3,2+0.2' 3.6+0. S

индекс г 4,8+0,2 3, 2í0,4" 4,5+0.7 5.5i0,3

NST-тест i 0.23 iO, 02 0.34 tO, 03 0,61t0.05 0.52+0,05* .

з 0.28 iO, 02 0. З&Ю.ОТ • * « 0,48i0,05 0.38Ю.03

БАСК (Б>:> i 67. 4t5,4 33,612,5" 36,2+2,6" 58.2+2,1 '

2 ■ 66,5i5,2 64. 212,4 68,2l5,2 74.8i5.2

/¡НЗСИ1М (в/) 1 24, 7+2,0 17, 7+2, Г 20,1 + 1,8 22.5+1,7

г 29,2ít,a 20. 5Н.б" 30,2+2.1 34.211.8"

Т-лим1шгт i 46,2 »2,3 35.. 2l2,5* 39.2+2.4' 42,2+3,1

г 46, 5+1,7 •Ю, 5+3,2- 45.6+3,6 52,2+2.8

P-miMíciattbi i 16,2+1,8 ¿0, 1+2,8 20.2+2.5 18.6il, 8

-i с 16,6+1,6 I6,6t2,1 15,8+2.2 12.2+1.6*

Д-лимфошгш 1 23, 3+2,1 25,413,4 22,4+2.8 20,2t2.2

3 23, 2+2, i 21.2+2,5 18.2+2.6 15,9i2,5*

<> 1 13. 6+0, S 14.511.8 14. ou, г 13.8i0.2

2' . 13, OtO, 9 13,OU, 4 12.9+1.2 12.2t0,8

lg (i 1 I,97i0.? 2, 5+0. 5 2,35lO, 3 2,3+0.2

£ 2,19*0, Ti 2, ctC.3 г.ою.г 1.7410,08*

¡g А 1 2,2Ю,2 2. 5(0,2 2» OtO, 2 2. OlO. 18

г 2,2+0,00 2, OtO. 09 1.3+0.08* 1.3810. t"

? - р<о. 05 досижгаость i\v.;iiiHii=i по сшжт» к исход;»« адьиип

не применяли БЛОК, возрастает е 1 • з сутки и начинает снижаться- к 7 суткам послеоперационного периода. V больных, которым применяли-БЛОК, спонтанный индекс активации нейтго-Фило'в на 3 и 7 сутки ниже, чем у больных, которым не проводили БЛОК, а индуцированный достоверно выше. Следовательно, БЛОК ведет к увеличению резервной возможности ферментативных систем леикоаитов. По данный Гладковой Н. Д. (1989) усиление функциональной активности лейкоцитов объясняется активизирующим влиянием лазерного излучения на НАД-оксидазу и каталазу.

У больных, которым применяли БЛОК в послеоперационном периоде, значительно быстрее происходит нормализация активности лизолика и БАСК.

Содержание Т-лимФоиитов в 1 i! 3 сутки послеопегациок ного периода снижено, а на 7 сутки повышается. Содержание Б - и Д- лимфоцитов в 1 сутки .повышено и снижается к 7 суткам. О-лимФоьиты после операции повкзактся незначительно,

У больных, которым применяли В/ТОК. быстрее происходит нормализация содержания имнунокомпетентикх клеток: Т-ланФо-цита повышаются на 3 сутки, в-лик'.оциты в 1 сутки остаются на доопералнонном уроевне и-начинают '-ннжаться на 3 сутки К 7 сутг.зм послеоперационного пегие па ^.держание В-лимфоцитов становится ниже доопегааконного уровня. Содержат?-5 Д-лимФоцитов постепенно снижается с 1 суток послеоперационного периода, а к 7 суткзк приближается к контроле.

Каэ1ег Е. е. а. И97б> считает, что действие лазера на иммуннуК' систему опосредуется мере?, инмунокемпетентные клет ки. По данным Хампозова Р. Р. с созвт. (19в9). зимона И. Н. с соавт. (1989) при действии лазерного излучения у больных к периферической коови повышается содержание т-лимфоцитов, возрастает спонтанное гэ:>(!'1КС'0бгзз'-вани<\ 'лученная лазером

кровь раздражает костный мозг и органы, депонирующие элемента кроен, в результате чего происходит их усиленный ЕЫброс в кровоток.

Николаев А. И, с соавт. (1989) связывает изменения количества и функции имиунокомпетентныл клеток с изменением их энергетического потенциала. Можно предположить, что лазерное излучение оказывает определенное нормализующее воздействие на энергетический потенциал нммунокомпетентных клеток.

содержание иммуноглобулинов в 1 сутки после операции повышается, а к 3 и 7 суткам их концентрация снижается. К 7 суткам содержание иммуноглобулинов достигает пооперационного уровня у больных, которым применяли БЛОК.

Полученные данные согласуются с результатами клинических наблюдений. После анастезии с использованием БЛОК.-выход из наркоза протекал более гладко, больные раньше активизировались. В послеоперационном периоде осложнений у этих больных не наблюдалось. Срок пребывания больных в стационаре, получавших БЛОК, сокращался на 5-6 дней.

Таким образом, внутрисоо:- дистое лазерное облучение крови, проводимое во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, способствует нивилированию отрицательного воздействия операционной травмы и анастезии на иммунную систему и более быстрой нормализации иммунологических показателей в послеоперационном периоде, менеее выраженная стрессовая реакция организма при использовании БЛОК является одним из определяющих факторов неосложненного течения послеоперационного периода.

выводи

1. В развитии воспалительных изменений в желчном пузыре ведущую роль играют энтеробактерин, в основном Е. coll. Час-

тота выделения микроорганизмов зависит от степени морфологических изменений желчного пузыря.

с. V больных хроническим холециститом выявлено снижение поглотительной активности лейкоцитов на Фоне нормальной Фаго цитарной и функциональной их активности, снижение БАСК, активности лнзопима и комплемента и увеличение бета-лизинов, снижение содержания т-лимфоцитов и повышение содержания иммуноглобулинов.

3. У больных острим холециститом происходит снижение Фагоцитарной, поглотительной и повышение функциональной ак- • тивности лейкопптоз. снижение активности лизопима, комплемента, БАСК, снижение содержания Т-лимФоиитов. повышение содержания В- и Д-лимФоцитов и иммуноглобулинов. У больных деструктивными Формами острого холецистита и механической желтухой степень изменений 'итогов неспеьч^нческой зашиты и имнунитета значительно возрастает.

4. У больных колецнст/лок г.ги наличии микрофлоры в пузырной желчи повышается содержание Д-лимфоцитов.иммуноглоСу линов в сызорс-тке крови и р пузырной солегжлн;:«? иммуноглобулинов в пузкгкой ж^лчи зависит ст наличия и и от вида микроорганизмов.

5. Внутрисос.удистое л^гт-рное облучение крови, применяемое ео время операции и з послеоперационном периоде/) способствует снижению отрицательного воздействия операционной травмы на иммунную систему и сокращению сгокоз нормализации

иммунологических показателей в послеоперационном периоде.

—\

улучшению результатов лечения больных. „

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Получение результаты могут_ быть рекомендованы в качестве объективных критериев оценки состояния иммунной

- 23 -

системы при различных Формах холецистита.

2. Для выбора индивидуальной антибиотикотерапии рекомендовано проведение бактериологического исследования желчи из желчного пузыря. Больным, которым не проводили бактериологическое исследование рекомендовано применять для ан-тибиотикотерапии: гентаиишш, канамишш, левомниетин.

3. Для иммунологического контроля в ходе операции и в послеоперационном периоде можно рекомендовать следутагие тесты: определения Фагоцитарной, поглотительной и функциональной активности лейкоцитоз, метод комбинированного ро-зеткообразовэьия. ■

4. Для коррекции гсмеостаза и иммунитета з ходе акас-тезии и оперативного вмешательства., а также в послеоперационном периоде целесообразно применять внутривенное лазерное облучение крови 'БЛОК). •

' Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микрофлора желчи у больных остры;: и :-;г роническим холециститом // Научные исследования студентов и молодых ученик е области теоретической и практической медицины: Тез. докл. нзуч. кон*. -№клск. 19Я. -О 52-И ¡ совместно с В. И. 51ИЧ!шойым и Л. В. Шемякиной!.

с. Условно-патогеннее мпьг-сог ганизт; желчи у больных острым и хроническим холеимсчлтом ///.»гтшше вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. итог, г-аб. -Иркутск. 1^91. -С. 177 (совместно ' А. й. Брегелем. Ъ. М. Ла.ншноекм, /1. В. Шемякиной).

" 3. Содержание иммуноглобулинов с желчи больных острым и хроническим холециститам //Актуальные вопросы реконструк-титбной и восстановительной хирургии: Тез. докл. итог, работ. -Иркутск, 1991. -С. 268 (совместно'с Р. Г. Скворцовой, А. И. Бретелей».

- 24 -

4. Некоторые показатели местного и общего иммунитета у больных с хронической хирургической инфекцией .//Факторы клеточного ип гуморального иммунитета при различных Физио логических и патологических состояниях: Тез. докл. XI науч. конФ. -Челябинск, 1992. -С. 43 (совместно с Р. В. Кибортом, А, П. Федосеевым, И. В. Казаковой),

5. Опенка иммунологического статуса у больных хроническим холециститом бактериальной и небакткериальной этиологии //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных Ф'хзиологичиских и патологических состояниях: Тез. докл. XI науч. конф.-Челябинск, 1992. -С. 35 (совместно с Р. В. Кибортом. А. П. Федосеевым, Н.В.Казаковой).

6. Изменения некоторых показателей иммунитета при внутривенном лазерном облучении крови во время обшей, анас-тезии у больных хроническим холециститом // Актуальные воп росы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. итог, раброт.-Иркутск, 1992.-С. 191 (совместно <■ Р. В. Кибортом, И. Е. Голубем. А. И. Брегелем).

7. Показатели неспецифической резистентности у., больных острым и хроническим холециститом //Научные исследования студентов и молодых ученые в области теоретической и прзк тической медицины: Тез. докл. науч. конф. -Иркутск. 1993. (совместно с Н.В.Казаковой).

8. Подбор антибиотиков для лечения больных холециститом // Актуальные вопросы к-кс-кстгуктирной я г.^сгтан^и тельной хирург;:;:: Тег лег,-:;того. г-чбот. - Иркутск. 1993.