Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малосимптомный острый деструктивный холецистит: комплексный мониторинг и оптимизация лечебной тактики

На правах рукописи

□03067Б91

САВЕНКОВ МАКСИМ СЕРГЕЕВИЧ

МАЛОСИМПТОМНЫЙ ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ: КОМПЛЕКСНЫЙ МОНИТОРИНГ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2006

003067691

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Никулина Дина Максимовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация:

Защита состоится «-У »

Российский государственный медицинский университет

¿$2007 г. в часов на засе-

дании диссертационного Сешета/К.208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Благодаря внедрению современных методов визуальной диагностики (прежде всего ультразвуковой), а также лапароскопических и мини-инвазивных операций результаты лечения острого холецистита повсеместно улучшились со снижением летальности до 2,5 - 4%, а в отдельных ведущих российских центрах до 1,1% и менее (С.Г.Шаповальянц с соавт., 1999; Н.М.Кузин с соавт., 2000; В.Ю.Малюга, 2000; А.Е.Борисов с соавт., 2001; В.К.Гостищев и М.К.Евсеев, 2001; А.С.Ермолов с соавт., 2004; А.Г.Бебуришвили с соавт., 2005; Брискин с соавт., 2005; П.С.Ветшев с соавт., 2005; И.И.Затевахин и Э.Г.Магомедова, 2005; О.Е.Бобров с соавт., 2006).

Об этом же свидетельствуют данные зарубежных авторов по материалам ряда клиник Франции, Дании, Германии, Норвегии и США (S.Adamsen с соавт., 1995; J.M.Mc Gee с соавт., 1997; C.Arvieukx-Barthelemy с соавт., 1998; P.Thomas с соавт., 2001; В. K.WOlnerhanssen с соавт., 2005).

При существенном повышении числа больных, операция холеци-стэктомия при данной патологии среди всех операций в общехирургических отделениях стала одной из основных в последние десятилетия, а применение лапароскопической техники делает её рутинной («поточно - конвеерной» по выражению проф. О.Е.Боброва, 2006). Хирургическая тактика становится всё более активной с выполнением операций в первые 6-24 часа от поступления (В.Ф.Сухарев с соавт., 1990; Н.А.Баулин с соавт., 1991; А.Ю.Орешкин, 2000; В.Н.Бударин, 2001, 2005; О.Е.Бобров с соавт., 2006; W.C.Chow с соавт., 1993; B.Jon и Z.Voboril 1994; S.S.Miller, 1994; S.M.Garber с соавт., 1997). Однако не во всех случаях и группах больных оказалась оправданной столь прямолинейная тактика. Классические установки по основам хирургической тактики, связанные с выбором оптимальных сроков операций, разработанные ведущими хирургическими школами, подвергались дискуссии между оппонентами, занимающими нередко диаметрально противоположные позиции.

И на сегодняшний день, как ни при какой другой острой абдоминальной патологии дискуссии по лечебной тактике при остром холецистите не прекращаются.

В последнее десятилетие особое внимание стали уделять так называемым «скрытым» формам острого деструктивного холецистита. Учащение таких случаев связано с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста с существенной сопутствующей патологи-

ей («группа риска»), у которых холецистит протекает скрыто, мало-симптомно, а морфологические изменения в желчном пузыре не соответствуют клиническим проявлениям заболевания.

Термин «скрытая форма острого деструктивного холецистита» обозначает создаваемое ложное впечатление о регрессе симптоматики под влиянием консервативной терапии при наличии флегмонозно-гангренозных изменений стенки пузыря, неожиданно выявляемых в «холодном» периоде лишь на отсроченной или плановой операции. Этот термин, характеризующий вариант атипичного течения острого холецистита получил право гражданства в литературе (В.В.Родионов с соавт., 1996; А.В.Быков с соавт., 1998; Е.Г.Лысманова, 1998;

A.Ю.Орешкин, 2000; Э.И.Кчибеков с соавт., 2003). Частота такого варианта течения колеблется от 23 до 31%. Это ведёт к позднему распознаванию, вследствии чего холецистэктомия сопровождается большими техническими трудностями, осложнениями с ограничением возможностей лапароскопической методики (конверсия доступа может достигать 43%) (Т.В.Иванова с соавт., 1995; В.И.Егоров с соавт., 1997;

B.А.Кубышкин с соавт., 1997; И.А.Корешкин с соавт., 2000; А.Ю.Орешкин, 2000; В.Н.Бударин, 2001; Б.К.Шуркапин с соавт., 2001; А.Б.Аммосов с соавт., 2003; М.Ф.Черкасов с соавт., 2004; C.B. Юрин, 2005).

Исходя из выше изложенного, поиск возможностей раннего распознавания и выявления малосимптомных («скрытых») форм острого деструктивного холецистита на основании современного комплекса визуальных методик (УЗ и КТ) и иммунохимических исследований маркеров эндотоксикоза с возможностью их использования для научного обоснования активизации тактики лечения, является актуальным.

Цель работы

Улучшение диагностики и результатов лечения малосимптомных («скрытых») форм острого деструктивного холецистита на основе применения современных медицинских технологий.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности сонографических признаков малосимптомных (скрытых) форм острого холецистита и их параллели с данными компьютерной томографии

2. Провести исследование уровня маркеров эндотоксикоза (СБАГ, СРБ, ферритин, интерферон-у, интерлейкины и ФНО-а) при различных вариантах течения острого холецистита.

3. Вывить ассоциативные связи клинических, лучевых, лабораторных биохимических и иммунохимических маркеров эндотоксикоза при различных вариантах течения острого обтурационного холецистита.

4. Дать оценку результатов ранних и поздних отсроченных холеци-стэктомий при скрытой форме острого деструктивного холецистита.

Научная новизна

Впервые при различных вариантах течения острого обтурационного холецистита проведено комплексное исследование ряда неизученных и малоизученных лабораторных показателей (ферритин, про- и противовоспалительные цитокины) и определено их прогностическое значение;

Впервые при остром холецистите проведена оценка значения уровня ферритина в стенке желчного пузыря как показателя «обратимости» патологических изменений;

Впервые при малосимптомных формах острого холецистита оценка ассоциативности данных УЗИ и КТ методик, БОФ и цитокинового статуса использована для характеристики выраженности деструкции стенки пузыря и обоснования активизации хирургической тактики.

Практическая значимость

Целенаправленное использование биохимических маркеров и лучевых методов исследования желчного пузыря обеспечивает надежный контроль за направленностью развития воспалительных изменений его стенки и могут использоваться как метод ранней диагностики деструктивного обтурационного холецистита в условиях дефицита клинической информации. Комплексная трактовка критериев деструкции при остром холецистите способствует:

выбору более ранних сроков хирургического вмешательства в группе больных со скрытым течением острого деструктивного холецистита;

обоснованному планированию использования открытого или лапароскопического способа операции при остром холецистите;

позволяет сократить число конверсии, частоту послеоперационных осложнений и, соответственно, сократить сроки стационарного лечения.

Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор

В.М.Мирошников), на базе Александро-Мариинской Областной клинической больницы (главный врач - засл. врач РФ Н.И.Кабачек).

Положения диссертации, выносимые на защиту При малосимптомном течении острого холецистита в случаях сохранения симптомов обтурации по УЗИ и КТ данным повышение уровня сывороточных острофазовых протеинов и цитокинового статуса достоверно свидетельствует о формировании флегмонозно-гангренозных форм. Комплексный мониторинг с дополнением визуальных методик иммунобиохимическим исследованием минорных БОФ и цитокинов может использоваться как метод ранней диагностики латентных деструктивных форм холецистита, что способствует активизации лечебной тактики с лучшими непосредственными результатами.

Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургического отделения и диагностических служб Александро-Мариинской Областной клинической больницы г.Астрахани, клинико-диагностического центра Астраханской государственной медицинской академии. Материалы работы используются при обучении студентов и проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами и аспирантами Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации Основные положени работы доложены на итоговой научной сессии АГМА (Астрахань, 2005 и 2006), заседании Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006), 5-й Научной конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Всероссийской научной конференции хирургов (Астрахань, 2006), межкафедральной конференции кафедр, факультетской, общей, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, хирургических болезней педиатрического факультета, биохимии с курсом лабораторной диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии (Астрахань, 2006).

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы

на 2001-2005 гг. Минздрава России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия». Госрегистрация № 0120.0 503382.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает в себя 257 источников, из которых 177 отечественных и 80 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Изучены результаты лечения 548 больных с острым капькулёзным холециститом, не осложнённого перитонитом и панкреатитом, которые поступили по экстренным показаниям в хирургическое отделение клиники в период с 2000 по 2006 год. Среди них 109 (19,9%) мужчин и 439 (80,1%) женщин, в возрасте от 36 до 86 лет.

Всем при поступлении учитывали выраженность клинической симптоматики, определяли общепринятые лабораторные (лейкоцитоз, гематологический индекс белой крови) и биохимические показатели (сахар, креатинин, билирубин, АЛТ и ACT ферменты, коагулограмма), проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ с консультацией смежных специалистов. УЗТ желчного пузыря проводили в динамике (при поступлении, повторно через 3 дня, перед операцией) по стандартной методике на аппарате «Aloka». У 12 больных выполнена диагностическая лапароскопия (лапароскоп «Stortz»).

Всем больным в день поступления проводилось консервативное лечение по общепринятому стандарту.

В зависимости от результатов консервативного лечения, особенностей клинической информации, сроков проведения операции все больные разделены на следующие группы:

1) с прогрессирующим течением и ранними операциями у 74 (13,5%): холецистостома -16, холецистэктомия - 58.

2) с абортивным течением и истинным стиханием при деблокировании желчного пузыря - 359 (65,5%), из которых у 262 выполнена холецистэктомия, отказались от операции - 64.

3) с ложным стиханием, с малосимптомной, скрьгго протекающей деструктивной формой - 115 (21%) больных, которым проведены отсроченные операции.

Всего выполнено 435 холецистэктомий, 90 из которых лапароско-пически.

Характер течения различных форм холецистита (обтурационного в 89% случаев) среди 451 оперированных верифицирован операционными и гистологическими данными (флегмонозный холецистит у 180, гангренозный у 7, хронический у 262, катаральный у 2 больных).

Среди 451 оперированных больных умерли 11, послеоперационная летальность за этот период составила 2,4%.

Среди 548 больных холециститом выделено и подробно изучены 115 (21%) случаев малосимптомных скрыто протекающих деструктивных форм - они составили основную группу исследования (табл 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (в годах) мужчины женщины Всего

до 45 лет 2 16 18

46 - 60 лет 6 36 42

61-70 лет 8 24 32

71 -80 лет 6 16 22

81 год 0 1 1

Итого 22 93 115

Как видно из табл. 1, скрытое течение встречалось у 52,1% больных трудоспособного возраста до 60 лет, 20% составили лица старческого возраста с существенной сочетанной сопутствующей патологией (преимущественно гипертоническая болезнь, ИБС, диабет, энцефалопатия). Они составили группу операционно-анестезиологического риска, индекс тяжести по шкале APACHE-II составил 7,7±1,3 балла.

В данной группе больных помимо общеклинического и общелабораторного обследования дополнительно проводили иммунохимическое исследование крови на содержание острофазовых протеинов (СРБ, СБАГ, ферритин) в динамике (при поступлении, через 2-3 суток, перед и после операции) в 2 группах больных (основной - 54 и сравнения -68). Для иммуноферментного, иммунодиффузионного анализа использовали смоделированные тест - системы, коммерческие реагенты для

выявления СБАГ и СРБ, полуавтоматические фотометры («Hoffman Roche» - Швеция). Исследования проведены на кафедре биохимии с курсом клинической и лабораторной диагностики АГМА (зав. каф. проф. АГМА Д.М.Никулина). Содержание ферритина у 21 больного основной группы, 18 - сравнения и 8 - контрольной группы у погибших от острой травмы определяли в тканевых экстрактах стенки желчного пузыря методом иммунодиффузионного титрования в агаре со стандартными тест - системами (методика Граника), с расчётом концентрации по общепринятой методике Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева. Исследовано у 109 больных содержание регуляторных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-Iß, ИФН-у, ИЛ-10) в различных группах параллельно с исследованием БОФ в сыворотке крови. Количественное определение интерлейкинов, интерферона-у и ФНО-а проводили с использованием набора реагентов РгоСоп и автоматического фотометра для микропланшетов согласно стандартного протокола «Протеиновый контур» (г. Санкт - Петербург, код Ко 50).

В 29 случаях проведено рутинное микробиологическое исследование пузырной желчи с посевом на питательные среды, у 12 из них изучено состояние гуморального иммунитета по тестам первого уровня.

Помимо УЗТ мониторинга желчного пузыря и протоков ещё у 12 больных проводили однократно KT на томографе «Somaton A.R.H.P.» («Siemens» - Германия) с определением размеров, контуров пузыря, показателей плотности его стенки и содержимого. Капькулёзная природа заболевания до операции установлена у 100 (87%) больных.

Подробно у 115 больных изучены особенности клинического течения этого ложно стихающего варианта холецистита, корреляция данных визуального обследования с иммунобиохимическими маркерами эндотоксикоза (БОФ, цитокины) и результатами операций, вследствии обоснования коррекции активной хирургической тактики.

Для оценки эффективности применённой с 2004 г. усовершенствованной тактики раннего выявления скрытых деструктивных форм острого холецистита проведено сравнение результатов хирургического лечения в основной группе - 59 больных (период 2004-2006 гг.) и группе клинического сравнения - 56 больных (период 2000-2003 гг.) по уровню летальности, частоте послеоперационных осложнений, частоте применения лапароскопических холецистэктомий, продолжительности лечения.

Анализ полученных данных проведён со статистической обработкой с помощью стандартной программы «Microsoft Exel - 7,0». Достоверность результатов оценивалась с помощью вычисления коэффици-

ента корреляции (г), t-критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М±ш, различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Основная часть (82 больных) при скрытой форме острого холецистита поступила в сроки 48 - 72 часа от начала заболевания, только 24 (28,7%) из них - в более ранние сроки. При стёртой форме течения чаще (80%) приступ был повторным, но предыдущие не носили интенсивный характер. Повышение t° тела в пределах 37,1 - 38° С при ложном и истинном стихании приступа оказалась приблизительно одинаковым в первые 2 суток (59,4 и 55,4% соответственно). Нами отмечена изначально менее выраженная клиническая симптоматика при поступлении и быстрая регрессия имеющихся симптомов при ежедневно проводимом контроле. Наиболее быстро за 3 дня лечения исчезали такие симптомы, как самостоятельная и при пальпации боль в подреберье, мышечная защита. Общелабораторные гематологические исследования при поступлении и через 3 дня лечения (лейкоциты, лейкоцитарный индекс, билирубин, AJ1T, ACT ферменты) не позволили достоверно характеризовать формирование скрыто протекающих деструктивных форм. Довольно неожиданной находкой при выполнении операции в условиях клинического стихания после проведения лучевой и иммунохимической диагностики были флегмонозные (96,5%) и гангренозные (3,5%) изменения желчного пузыря. Особенности операционной ситуации, выявленные в различные сроки при ложном стихании со скрытым течением острого деструктивного холецистита представлены в таблице 2.

Таблица 2

Особенности операционной ситуации при скрытой форме

острого холецистита (п=115) в зависимости от сроков операции

Операционная ситуация 4—6 суток (п=59> /-14 суток bcero (ПР115>

Блокированный пузырь 52 49 101 (87,8%)

Околопузырный инфильтрат 1 13 14 (12,2%)

Спаечный процесс 4 14 18(15,6%)

Ограниченный выпот 2 8 10 (8,7%)

Околопузырный абсцесс 1 6 7 (6%)

Инфильтрация шейки и гепатодуоденальной связки 7 21 28 (24,4%)

Мутная с хлопьями желчь 34 24 58 (50,4%)

Эмпиема пузыря 5 28 33 (28,7%)

Флегмонозный холецистит 59 52 111 (96,5%)

Гангренозный холецистит 0 4 4 (3,5%)

Обращает внимание, что в первые 6 суток не встретили выраженных плотных инфильтратов, наиболее «неожиданно» они были выявлены у 13 оперированных через 9-11 суток.

Нами проведён ультразвуковой мониторинг: УЗИ выполняли при поступлении, на 3 сутки и в 95 случаях непосредственно перед операцией в сроки 4-14 дней. Динамика сонографической симптоматики у больных с малосимптомным скрытым течением острого деструктивного холецистита была следующей (табл. 3).

Таблица 3

Данные УЗТ симптоматики при скрытой форме острого

обтурационного деструктивного холецистита

УЗ симптомы Первое обследование (п=115) Размеры при повторном обследовании

увеличение в динамике (п=37) «застывшая» картина (п=44) уменьшение в динамике (п=34)

Линейный размер (мм.) 105,25±2,6 112,4±1,2 103±0,8 95±0,3

Поперечный размер (мм.) 44,12±1,4 46,7±0,4 44±1,5 42,1±0,4

Толщина стенки (мм.) 5,15±0,3 5,6±0,12 5,2±0,3 4,9±0,1

Убедительные УЗИ-признаки «скрытой деструкции» пузыря (в т.ч. разрыхлённость и удвоение контура стенки) нам удалось выявить у 32,1% больных. У 38,3% мы обратили внимание на изначально неубедительную, как бы «застывшую» симптоматику деструкции пузыря, а уменьшение размеров пузыря у 34 (29,6%) больных так же не способствовало ранней диагностике его нагноения.

У 12 больных мы провели параллельное изучение эффективности ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Выявляемое при КТ снижение показателя плотности стенки пузыря до 20 - 26 ед. Н. в сочетании с повышением плотности на 15 -18 ед.Н. его содержимого не имеет серьезных преимуществ перед УЗИ данными в отражении флегмонозного характера воспаления. Ошибочный диагноз был установлен в 4 случаях. Однако наше исследованиие выявило преимущества КТ при выявлении перивезикальных осложнений, встретившихся у 5 из 12 позднее 6 суток, что мы считаем немаловажным при планировании лапароскопической операции.

Нами были установлены диагностические уровни острофазовых протеинов и цитокинов, позволившие считать их индикаторами латентных форм воспаления желчного пузыря. Исследование показало, что при малосимптомном скрытом течении острого деструктивного

холецистита у больных с сохраняющейся УЗ симптоматикой блокады желчного пузыря, повышение уровня СРБ с 35,5 до 44,8 мг/л, СБАГ с 14,0 до 21,7 мг/л, ферритина с 199,5 до 212,6 мкг/л было характерно для флегмонозного воспаления (табл. 4 и рис. 1).

Таблица 4

Содержание СБАГ (мг/мл), СРБ (мг/мл), Ф (мкг/л) в группе больных со скрытой деструкцией желчного пузыря

Показ атель Контроль При поступлении Через 3 дня Перед операцией После операции При выписке

СБАГ 3,5±1,07 8,17±0,73* 14,0±2,0 21,7±2,56** 18,3±2,34 5,66±1,04

СРБ 0,7±0,1 16,0±2,3* 35,5± 1,75 44,8±2,59** 40,0±4,27 34,66±3,74

Ф 11,89±1,35 179,6±18* 199,5±21,7 212,62±11,34** 104,52±12,4 52,56±14,4

Примечание 'достоверность различий по отношению к контролю ** достоверность различий по отношению к поступлению

—♦—СБАГ -в-СРВ

Рис. 1.Содержание СБАГ и СРБ (мг/л) в сыворотке крови больных со скрыто протекающими деструктивными холециститами. 1-при поступлении, 2-через 3-е суток, 3-перед операцией, 4- на 3-й сутки п/о периода, 5-при выписке.

При этом выявлена достоверная разница их содержания в зависимости от морфологической формы воспаления (табл. 5).

Таблица 5

Уровни СРБ , СБАГ и Ф перед операцией при различных

морфологических формах холецистита___

Морфологическая форма СБАГ (мг/л) СРБ (мг/л) Ф (мкг/л)

Катаральный (п = 2) 14,2*1,3 28,6±3,2 179,6ч-19,4

флегмонозный (п = 54) 21,7±2,56* 44,8±2,59* 212,62± 11,34*

Гангренозный (п = 4) 29,Ш,6 52,6±4,9 291,8±10,3

Хронический (п = 32) 6,0*1,4 5,6±0,9 51,9*12,1

Доноры (п = 18) 3,5±1,07 0,7*0,1 11,89±1,35

*- достоверность различий (р<0,05) по сравнению с истинным стиханием и переходом в хроническую форму

График на рис. 2 иллюстрирует тенденцию быстрого снижения этих показателей при истинном стихании приступа, тогда как при ложном стихании в дооперадионном периоде отмечается достоверное их возрастание, с;

1 2 3 4 дни

И Истинное стихание □ Скрытая деструкция

Рис 2, Содержание СБАГ (мг/л) в сыворотке крови больных при истинном и ложном стихании приступа: I - при поступлении, 2- перед операцией, 3- на 3 сутки п/о периода, 4 - перед выпиской.

При исследовании сывороточного ферритина нами установлено, что через 3 суток при истинном стихании приступа его концентрация достоверно снижается с 179,6±18 до 51,9±12,1 мкг/л, а при развитии

флегмонозных изменений эта концентрация возрастает до 212,6 мкг/л и выше (рис. 3}

250 у-------

Группа больных

Рис, 3. Уровень сывороточного ферритина при различном течении острого холецистита

Наряду с изучением сывороточного ферритина, нами впервые было проведено исследование тканевого ферритина, уровней его реагирования на развитие различных морфологических форм холецистита у 39 больных (табл. б).

Таблица 6

Уровень тканевого ферритина (М ± m мкг/л иа 1 у.е.О.Б.) в стенке желчного пузыря при остром и хроническом холецистите

Зона желчного пузы ря Контрольная группа (п=8) Морфологические изменения

флегмон сан ый гангренозный хронический

1-Дно 0 10,08 ± 3,5* 0,64 ± 0,56 1,2 ± 1,11

2. Тело 0 7,2 ±3,2* 0,94 ± 0,54 0,94 ± 0,76

3. Шейка 0 3,08 ±0,57* 1,0 ±0,73 0,28 ± 0,23

(*- р<0,05 по отношению к хроническим и гангренозным формам )

Как видно из табл. 6 при развитии флегмонозных форм острого воспаления желчного пузыря, уровень ферритина возрастает до 10 раз, а с развитием гангрены практически перестаёт определяться.

Среди показателей цитокинового статуса при остром холецистите нами были изучены ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-1(3, ИЛ-Ю (табл. 7).

Таблица 7

Содержание (M±m) цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови больных со скрытыми деструктивными формами холецистита (п=47)_

Показатель Контроль При поступлении Через 3 суток После операции

ФНО-а 4,3±1,2 93,6±3,18 172,0±15,0* 91,2±6,6

ИЛ-lß 17,5±1,9 123,0±15,9 355,3±23,5* 335,8±19,6

ИЛ-10 13,9±0,7 16,7±0,5 17,0±1,16 18,0±0,72

ИФН-у 12,7±1,5 11,0±1,5 34,5±4,8* 6,0±1,32

*- достоверность различий в динамике (р<0,05)

Анализ уровня цитокинов показал, что при скрытых малосимптом-ных формах деструктивного холецистита по сравнению с истинным стаханием заболевания в динамике наблюдается достоверное различие содержания ФНО-а, ИЛ-1Р и ИФН-у (табл. 8).

Таблица 8

Содержание цитокинов (пкг/мл) на 3-й сутки при различном течении заболевания

Показатель Истинное стихание(п=32) Скрытая деструкция(п=47) Достоверность

ФНО-а, 99,5±5,95 172,0±15,0 р<0,05

ИЛ-lß 320,4±21,18 355,3±23,5 р<0,05

ИФН-у 12,0±2,61 34,5±4,8 р<0,05

ИЛ-10 16,6±0,9 17,0±1,16 р<0,1

Нами был проведен корреляционный анализ уровня сывороточных БОФ и цитокинов, который выявил высокую степень корреляции этих показателей у больных со скрытой формой острого флегмонозного холецистита (табл. 9).

Таблица 9

Корреляционная связь между биохимическими, иммунохимиче-скими показателями при остром флегмонозном холецистите

СБАГ

СРВ

Ф

0,96 0,75

ИЛ-lß 0,99 0,94 0,92

ИЛ-10 0,34 -0,09 0,58

ИФН-у 0,26 0,17 -0,51

ФНО-а 0,97 0,98

Полная прямая корреляция (г=0,86-0,99 ) установлена между показателями БОФ и ФНО-а, ИЛ-1р. Сильная прямая корреляция (г = 0,75)

выявлена между показателями СРБ и Ф, а также между сывороточным и тканевым ферритином (г = 0,77).

Таким образом, повторное определение уровней БОФ и цитоки-нов при застывших УЗ признаках блокады пузыря в сроки 3-5 суток позволяет прогнозировать развитие флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря.

Для оценки клинической эффективности разработанного нами в последиие годи комплекса исследований - лабораторного и визуального инструментального (лучевого) мониторинга, нами изучены результаты операций, выполненных в двух группах больных: ранних отсроченных, т.е. выполненных в первые 4-6 суток операций и поздних отсроченных холецистэктомий, произведенных через 7-14 суток. Из ! 15 больных со скрытым деструктивным холециститом в период 2000 - 2003 гг. было оперировано 56 больных (группа клинического сравнения), в период 2004 - 2006 гг. - 59 больных (основная группа). Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Основной методикой операций была «открытая» холецистэктомия (101 случай): срединным доступом - 90, разрезом Кохсра в правом подреберье —11. Ещё у 20 (17,4%) больных операции начаты как лапароскопические; у 14 больных их удалось завершить, в 6 случаях возникла необходимость конверсии. Наиболее высокий уровень конверсии (5 из II) имел место в группе больных, оперированных в сроки 7-14 дней ввиду наличия выраженных инфильтративных изменений в области желчного пузыря и риска повреждения элементов печёночно - двенадцатиперстной связки (табл. 10).

Внедрение активной тактики выявления скрытых форм позволило увеличить удельный вес ранних отсроченных операций за последние 3 года с 18 до 88% (рис. 4).

В Число Бопьиья

□ Рамтс отсрочим ые операми

^

Аиэпи 1ироемые периоды

Рис 4. Выявляемость скрытых форм деструктивного холецистита в различные периоды

Это положительно сказалось и на результатах лечения: число послеоперационных осложнений снизилось в 2 раза до 15,3%, уменьшилась длительность лечения на 5,1 дней. Виды и частота послеоперационных осложнений приведены в табл.11.

Таблица 10

Виды, частота послеоперационных осложнений при скрытых формах деструктивного холецистита_

Осложнения Группа больных Всего

основная сравнения

Желчеистечение > 2 суток 1 3 4

Затёк желчи в брюшную полость 1 1 2

Нагноение раны, гематома 2 4 6

Частичная эвентрация - 2 2

Пневмония, плеврит 2 4 6

Инфаркт миокарда 1 1 2

Подпечёночный, подциафрамальный абсцесс 1 2 3

Холангит - 1 1

Панкреонекроз 1 - 1

Итого 9 18 27(23,5%)

Результаты лечения в основной и группе сравнения приведены в табл. 12.

Таблица 11

Результаты лечения в основной (2004-200бгг.) и группе сравнения

(2000-2003гг.) при скрытых формах деструктивного холецистита

Показатель Группа больных Всего

основная сравнения

Число оперированных 59 56 115

Из них а)открытая холецистэктомия б)лапароскопическая холецистэктомия (из них с конверсией) 50 9 1 45 11 5 101* 20 6

Сроки лечения (койко-день): I. Открытая холецистэктомия а)срок стационарного лечения б)после операции II. Лапароскопическая холецистэктомия а)срок стационарного лечения б)после операции 15,45 10,4 9 4 22,7 15,5 12 6

Число осложнений 9 18 27(23,5%)

*-с учётом конверсии

Причинами 3 летальных исходов среди 115 оперированных были панкреонекроз, желудочное кровотечение, 2-х сторонняя абсцедирую-щая пневмония с эмпиемой плевры. Летальность при холецистэктомии при скрытых деструктивных формах за последние 3 года снизилась в 2 раза - до 1,7%.

Таким образом, при скрытых формах деструктивного холецистита более предпочтительно выполнение ранних отсроченных операций. Основным критерием выбора срока оперативного лечения при дефиците клинической информации (особенно это касается больных группы риска) является диагностический мониторинг, включающий УЗТ и КТ в сочетании с определением высокочувствительных лабораторных маркеров эндотоксикоза (цитокины, СБАГ, Ф). Полученные нами результаты применения данного мониторинга при малосимптомном остром холецистите обосновывают активизацию хирургической тактики, демонстрируют существенное улучшение непосредственных клинических показателей и позволяют считать цель нашего исследования достигнутой.

ВЫВОДЫ

1. У 21% больных острым обтурационным капькулезным холециститом наблюдаются скрыто протекающие («малосимптомные») деструктивные формы заболевания.

2. Динамическая ультрасонография и КТ при малосимптомном течении позволяют выявить ранние признаки скрытой деструкции желчного пузыря в 32% случаев. Для выявления перивезикальных осложнений в сроки 6 и более суток от начала заболевания более информативным исследованием является КТ.

3. Определены диагностически значимые уровни ферритина, СБАГ, СРБ, ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-1Р в сыворотке крови, являющиеся индикаторами скрытых форм гнойного воспаления у больных острым холециститом при «застывшей» сонографической картине.

4. Между вариантами течения острого обтурационного холецистита и динамикой уровня БОФ и провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИФН-у) существует прямая положительная корреляционная связь.

5. Определение уровня иммунобиохимических маркеров (СБАГ, СРБ, ферритин, ФНО-а, ИЛ-1Р и ИФН-у) в сочетании с данными УЗИ и КТ в 88% случаев способствует более раннему выявлению «скрытых» форм гнойного холецистита и активизации хирургической тактики.

6. Коррекция хирургической тактики с помощью разработанного лабо-раторно - инструментального мониторинга, выражающаяся в увеличе-

нии удельного веса ранних отсроченных операций с 18 до 88%, позволяет вдвое сократить число послеоперационных осложнений, с 3,5 до 1,7% снизить уровень послеоперационной летальности, в 4,1 раза уменьшить число конверсий при лапароскопической холецистзктомии, на 5,1 дней сократить сроки стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После купирования приступа (даже кратковременного) острого холецистита при выявлении сонографических признаков обтурации желчного пузыря для выявления возможной скрытой деструкции следует определить уровень БОФ в крови и цитокиновый статус больного.

2. Дополнительным индикатором латентных форм гнойного воспаления при остром холецистите следует считать повышение концентрации в сыворотке крови ферритина (199,5-212,6 мкг/л), СБАГ (14,0-21,7 мг/л), СРБ (35,5-44,8 мг/л), ФНО-а (99,5-172,0 пг/мл), ИФН-у (12,034,5 пг/мл), ИЛ-lß (320,4-355,3 пг/мл).

3. Повышение уровня сывороточных БОФ и цитокинов при «застывшей» УЗ картине острого холецистита в условиях дефицита клинической информации рекомендуется рассматривать как показание к ранней операции.

4. При планировании лапароскопической холецистзктомии у больных со скрытым течением деструктивного холецистита с давностью заболевания более 6 суток следует исключить выраженные перивезикаль-ные осложнения с помощью компьютерной томографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение цитокинового статуса в диагностике осложнений острого холецистита и эффективности лечебных мероприятий // Аллергология и иммунология,- 2006.- том 7, № 1,- С. 101. (соавт. Жидовинов A.A., Мустафин Д.Г., Алешин Д.А.)

2. Комплексная лабораторная оценка выраженности воспалительных изменений при обструктивном холецистите // Бюллетень Волгоградского центра РАМН и администрации Волгоградской области.- 2006,-№2,- С. 51. (соавт. Петрова О.В., Бисалиева P.A., Никулина Д.М.)

3. Современные технологии диагностики, прогнозирования вариантов течения острого обтурационного холецистита // Бюллетень Волгоград-

ского центра РАМН и администрации Волгоградской области.- 2006.-№2.- С. 47 - 48. (соавт. Мустафин Д.Г.)

4. Динамика ферритина в эволюции острого обструктивного холецистита // Современные проблемы науки и образования.- 2006.- №4.- С. 47 - 48. (соавт. Петрова О.В., Кчибеков Э.А., Оганесян A.A., Балашов В.И.)

5. Особенности деструктивных форм обтурационного холецистита у пожилых // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии».- СПб., 2006,- С.266 - 268. (соавт. Мустафин Д.Г., Никулина Д.М.)

6. Определение содержания ферритина в различных морфологически изменённых зонах желчного пузыря при остром холецистите // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины».- Астрахань, 2006.- С.85 - 87.(соавт. Петрова О.В., Кчибеков Э.А., Оганесян A.A., Балашов В.И.).

7. Хирургическая тактика при гнойно-деструктивных формах острого холецистита И Акт. вопр. современной хирургии.- Астрахань, 2006.- С. 164 - 165 (соавт. A.B. Галасьев, Ю.А. Коротаев, Э.К.Алиев, В.А. Гусаров .)

8. Посттравматические стриктуры гепатикохоледоха // Акт. вопр. современной хирургии.- Астрахань, 2006.- С. 132 - 133 (соавт. Мустафин Д.Г., Кирносов П.С., Шамгунов А.Т.).

9. Определение взаимосвязи между ферритином в тканях желчного пузыря и белками острой фазы сыворотки крови при остром холецистите // Акт. вопр. современной медицины,- Астрахань, 2006.- С. 301 - 303 (соавт. Петрова О.В., Кчибеков Э.А., Балашов В.И., Никулина Д.М., Мустафин Д.Г.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СБАГ - связанный с беременностью а2-гликопротеин

СРБ - С-реактивный белок

БОФ - белки острой фазы

ИЛ - интерлейкины

ИФН-у - интерферон-гамма

КТ — компьютерная томография

УЗТ - ультразвуковая томография

Ф - ферритин

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

Тираж 100 экз. Подписано в печать 27.12.2006. Заказ № 2157 Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Всероссийской научной конференции хирургов (Астрахань, 2006), межкафедральной конференции кафедр, факультетской, общей, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, хирургических болезней педиатрического факультета, биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии {Астрахань 2006) Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в центральной печати Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исслелований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 257 источников, из них 177 - отечественных и 80 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 11 рисунками, 2 выписками из историй болезни Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики Астраханской государственной медицинской академии (ректор - профессор В М Мирошников), на базе Александро-Мариинской Областной клинической больницы (главный врач - заел врач РФ Н И Кабачек)

вывода

У 211 больных острым обтурационнш калькулеэныы холециститом наблюдаются скрыто протекаюе&се {«малоснылтомные») деструктивные формы заболевания.

2. Динамическая ультрасомсграфия и КТ при малосимптомном течении позволяет выявить ранние признаки скрытой деструкции желчного пузыря в 321 случаев. Для выявления пернвезикальных осложнений в сроки 6 и более суток от начала заболевания более информативный исследованием является КТ.

3. Определены ляагностически значимые уровни ферриткиа, СВАТ, СРВ, ФНО-«г, ИФН-у, ЯП-1& в сыворотке крови, являющиеся индикаторами скрытых форм гнойного воспаления у больных острым холециститом при «застывшей» сонографичесхой картине,

Межлу вариантами течения острого обтураиионного холецистита и динамикой уровня БОФ и провоспалителышх цитокннов (ФНО-о, ИФН-у) существует прямая положительная корреляционная Связь.

5. Определений уровня СБАГ, СРВ, ферритин, ФНО-а, ИЛ-1В и ИФН-у в сочетании с данными УЗИ и КТ в 88* случаев способствует более раннему выявлению «скрытых» форм гнойного холецистита и активизации хирургической тактики.

6. Коррекция хирургической тактики с помощью разработанного лабораторий-инструментального мониторинга, выражающаяся в увеличении удельного веса ранних отсроченных операций с 18 до 881, позволяет вдвое сократить число послеоперационных осложнений, с 3,5 до 1,71 снизить уровень послеоперационной летальности, в 4,1 раза уменьшить число конверсий при лапароскопической холецистэктоыии, на 5,1 дней сократить сроки стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После купирования приступа (лаже кратковременного) острого холецистита при выявлении сенографических признаков обтурацки желчного Пузыря для выявлении возможной скрытой деструкции следует определит* уровень ВО® в крови и цктоки-новьЯ статус больного.

2. Дополнительным индикатором латентных форм гнойного воспаления при остром холецистите следует считать повышение концентрации в сыворотке крови Ферритина [199,5-212,6 миг/л), СВАТ (14,0-21,7 ur/лI, СРВ (35,5-44,В мг/д}, «НО-а (99,5-172,0 пг/мл] , ИФН-у [12,0-34,5 пг/мл>, ИЛ-10 (320,4355,3 пг/клК

3. повышение уровня сывороточных ВО® и цитокинов при «эа-стыввей» УЗ картине острого холецистита в условиях дефицита клинической информации рекомендуется рассматривать как показание к ранней операции.

4. При планировании лапароскопической холецистэктоыки у больных со скрытым течениеы деструктивного холецистита с давностью заболевания более С суток следует нсклз>чнть выраженные перивеэнкельные осложнения с помощью компьютерной томографии.