Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности клиники, течения и терапии псориаза у мужчин

На правах рукописи

АВЕТИКЯН Софья Суреновна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА У МУЖЧИН.

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003457717

Работа выполнена в Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии Российская академия наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук КОРСУНСКАЯ

Ирина Марковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор МОРДОВЦЕВА

Вероника Владимировна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится «_» _ 2008 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.02. при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392 г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, который встречается примерно у 1,5-4,6% населения планеты, что составляет до 12-15% всех дерматозов [Скрипкин Ю.К., Чистякова И.А., 1993; Мордовцев В.Н., 2003]. Неясность многих сторон этиологии и патогенеза этого заболевания, необходимость разработки его эффективного лечения являются предпосылками к дальнейшему изучению этого заболевания во многих странах мира [Кубанова A.A. и др., 2000; Владимиров В.В., 2003; Зуев A.B., 2003; Молочков В .А. и др., 2007; Plunkett A., Marks R., 1998; Ashcroft D. et al„ 2000]. Данная проблема по-прежнему остается актуальной и до конца не изученной.

Хотя заболеваемость псориазом у женщин и мужчин встречается почти одинаково часто, еще мало изучены на сегодняшний день различия в клинических проявлениях и течении этого заболевания, что обусловливает определенные трудности терапевтических подходов.

Причины возникновения псориаза и его патогенетические механизмы остаются до конца невыясненными. В настоящее время этот дерматоз рассматривают как многофакторное заболевание, обусловленное генетически, с непременным влиянием иммунных и средовых факторов [Олисова О.Ю., 2004; Bowcock, Cookson, 2004]; ему присущи черты Т- клеточной аутоиммунной патологии [Vollmer et al., 2001].

В последние годы разработаны и довольно широко внедряются в практику разнообразные высокоэффективные и патогенетически обоснованные методы и средства для лечения псориаза, в частности с применением цитостатических препаратов, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров. Однако эти препараты из-за серьезных побочных эффектов имеют ряд ограничений, что необходимо учитывать, особенно при назначении пациентам при наличии у них соматической патологии.

Работ по изучению особенностей клиники и течения псориаза в зависимости от пола пациента очень мало, и в них не уделяется достаточного внимания, в том

\

числе фоновым состояниям, в частности изменению гормонального фона организма больных, особенностям метаболизма и некоторым другим. В связи с этим целесообразно изучить возможную их роль, что положительно скажется при разработке методов терапии.

Цель исследования: разработка эффективного метода терапии псориаза у мужчин с учетом изучения у них особенностей клиники и течения, а также выявленных изменений гормонального и иммунного статусов, метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1. На основании исследования половых гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников оценить состояние гормонального статуса у мужчин, страдающих псориазом.

2. Проанализировать влияние сопутствующей патологии на течение различных форм псориаза у мужчин.

3. Оценить динамику клинико-лабораторных показателей у исследуемых пациентов в процессе наблюдения и лечения.

4. Исследовать изменения показателей клеточного иммунитета у больных псориазом мужчин до и после терапии, определяя у них количественный состав лимфоцитов: СБ4+, СБ8+, СБ16+, С025+, СБ95.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов терапии псориаза у мужчин.

Научная новизна работы

1. Был проведен комплексный анализ и изучена динамика гормонального статуса у мужчин, больных псориазом до и после лечения.

2. Предложен и апробирован адекватный алгоритм обследования больных псориазом.

3. Выделены прогностические значимые факторы риска развития остеопатий у мужчин, больных псориазом.

Практическая значимость работы

На основании всестороннего анализа изменения метаболического, иммунологического и гормонального статусов разработаны алгоритм обследования больных псориазом мужчин и индивидуализированная терапия разных форм псориаза с учетом наличия сопутствующей патологии.

Разработан эффективный метод лечения больных псориазом мужчин с использованием иммуномодулятора Глутоксим.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 14 им. В.Г.Короленко и стационарного отделения кожно-венерологического диспансера № 15 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенная форма вульгарного псориаза и псориатическая эритродермия чаще встречаются у мужчин.

2. Выявленные у больных псориазом мужчин гормональные изменения (снижение уровня тестостерона) носят стойкий характер и не корригируются проводимой терапией, несмотря на положительную динамику кожного процесса.

3. При сравнительном анализе различных методов комплексной терапии псориаза у мужчин лечебный эффект наиболее выражен при использовании иммуномодулятора Глутоксим.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на межлабораторном совещании лабораторий сетевых взаимодействий генов и физико-химических и генетических проблем дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАМН (протокол №1)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2003); I Российском

конгрессе дерматовенерологов, (Москва, 2003);, X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва 2006); 4-ом весеннем съезде Европейской ассоциации дерматовенерологов( Финляндия, 2006).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 16 научных работ, из них 4—в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 103 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследований и их обсуждения), заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 234 источников (98 отечественных и 136 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 таблицами, 11 рисунками. 9 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения и исследования проводились в период с 2002 по 2006 г. на базе ГКБ №14 им. В.Г.Короленко. В мужском кожном отделении находилось на лечении 1587 больных псориазом с диагнозами: у 895 -распространенный вульгарный псориаз, у 325 - ограниченный вульгарный псориаз, у 187 - псориатическая эритродермия, у 95 - экссудативный псориаз, у 59 - артропатический псориаз, у 15 - ладонно-подошвенный псориаз и у 11 -пустулезный псориаз, у 176 - пациентов на фоне разнообразной терапии развились явления токсикодермии, особенно часто при самостоятельном применении биологически активных добавок и фитотерапии.

Исходное обследование пациентов включало: общеклиническое исследование, дерматологический осмотр и оценку РА81, определение биохимических параметров крови, клинических лабораторных показателей крови, общеклиническое исследование мочи, определение гормонального профиля крови; оценку показателей клеточного иммунитета у пациентов до и после проведения терапии, рентгенологическое исследование, денситометрию.

Клеточный иммунитет оценивали по количественному составу популяций лимфоцитов (СБ4+, СБ8+) в периферической крови, а также по количеству активизированных лимфоцитов (С025+,СБ95+) методом люминесцентной микроскопии с помощью панели специфических моноклональных антител (произведенных ЗАО «Сорбент», Россия), на карусельном хемилюминометре. Иммунный статус изучали по количеству ЫК-клеток (СО 16+) в периферической крови. Нормальными показателями служили результаты иммунологического обследования контрольной группы из 25 практически здоровых лиц и среднепопуляционные параметры, принятые в иммунологической лаборатории медицинского центра ООО «МЕД-ЮТАС» Московского городского противогерпетического центра, где проводились иммунологические исследования.

Гормональный профиль крови (эстрогены, прогестерон, тестостерон, кортизол, общий Т4, общий ТЗ) исследовался в лаборатории Института эндокринологии. Всем пациентам проводился динамический комплексный клинико-лабораторный контроль в процессе лечения, включающий: общеклиническое исследование крови и мочи, биохимические показатели крови, у 50 пациентов проводилось исследование гормонов, у 114 - исследовали показатели клеточного иммунитета (С04+, СБ8+, СБ25+, СБ 16+, СБ95+) до и после лечения. В историях болезни фиксировали факторы, имеющие патогенетическое значение, в частности предполагаемые причины псориаза: давность заболевания дерматозом; начало и последующая динамика заболевания; предполагаемые причины его возникновения и обострения; условия труда и быта; диетологические привязанности; вредные привычки; связь с наследственностью;

перенесенные заболевания; состояние здоровья в момент обращения и во время лечения; результаты клинических и лабораторных исследований. Полученные данные заносили в модифицированные ИИК (индивидуальные информационные карты), разработанные ранее в соавторстве в центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН.

По завершении исследования все результаты были объединены в электронную таблицу. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0, StatSoft Inc., USA на персональном компьютере. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 379 пациентов с разными клиническими формами псориаза в возрасте от 15 до 70 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов мужского пола по возрасту.

Возраст (в годах) Число больных

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

21 42 98 123 67 28 379

У большинства (85.24%) больных псориаз носил распространенный характер, и был в прогрессирующей стадии, которая клинически характеризовалась появлением многочисленных мелких папулезных элементов (от 5 мм в диаметре), с наклонностью к росту и слиянию эффлоресценций, с образованием крупных эритематозно-сквамозных и инфильтративных бляшек. Имели место периферический венчика роста, а также резко выраженная изоморфная реакция.

189 (50%) мужчин страдали вульгарным псориазом, у 84 (22,10%) был диагностирован экссудативный псориаз, у 68 (17,95%) констатирована псориатическая эритродермия, у 20 (5,20%) выявлен артропатический псориаз, у 10 (2,6%) - ладонно-подошвенный псориаз и у 8 (2,10%) - пустулезный псориаз. Полученные результаты исследования сравнивали с данными обследования у женщин (группа сравнения, п=220), сопоставимых по возрасту и характеру заболевания. Наиболее часто у женщин был диагностирован артропатический псориаз (52%). Отмечалась равная степень частоты встречаемости экссудативного псориаза :22.1% -у мужчин и 22% -у женщин (рис. 1).

5%

50%

52%

Е1 Артропатический псориаз ЕЭ Ладонно-подошвенный псориаз О Пустулезный псориаз

0 Экссудативный псориаз 0 Псориатическая эритродермия Ш Вульгарный псориаз

а) б)

Рис 1. Распространение больных псориазом по форме заболевания: а - у мужчин; б- у женщин

При учете данных анамнеза и в ходе обследования больных псориазом мужчин (рис.2,а) был установлен ряд наиболее часто диагностируемых сопутствующих заболеваний: у 39,6% диагностирована сердечно-сосудистая патология, у 19,0% - микотическая патология, у 14,6% - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 13,2% - заболевания эндокринной системы, у 8,4% -заболевания дыхательной системы и ЛОР-органов, у 5,2% - заболевания центральной нервной системы.

0 Сердечно-сосудистая система

□ Эндокринная патология ЕЭ Заболевания ЖКТ

В Заболевания дыхательной системы и ЛОР органов II Микозы

□ Заболевания ЦНС

а)

□ Сердечно-сосудистая система 13 Эндокринная патология Ш1 Заболевания ЖКТ

В Заболевания дыхательной системы и ЛОР органов Ш Микозы

ИЗаболевания ЦНС

б)

Рис 2. Сопутствующая патология у наблюдаемых пациентов с псориазом: а - у мужчин; б- у женщин 10

При сравнении у женщин (рис.2,б) наиболее часто были выявлены заболевания ЖКТ (33,2%) и эндокринная патология (26,1%).

У 132 (34,82%) пациентов в патологический процесс были вовлечены ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп. Отмечены изменение цвета ногтей, их деформация, подногтевой гиперкератоз разной степени выраженности. При микроскопическом и культуральном исследовании соскобов с пораженных ногтевых пластинок у 72 (18,99%) человек были выявлены нити мицелия и рост культуры Тг.гиЬгит (табл.2).

Таблица 2

Онихомикоз у больных с различными формами псориаза

Форма псориаза Экссудатив ный Распространен ный Эритродер мня Ладонно-подошвенн ый Всего

Онихомикоз 33 (45,83%) 28 (38,89%) 10(13,88) 1(1,39) 72

Наибольший процент выявления онихомикоза отмечен у пациентов с экссудативным (45,83%) и распространенным вульгарным псориазом (34,81%). Со слов больных, изменение ногтевых пластинок возникало задолго до первых проявлений псориаза. При этом псориаз у них характеризовался упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. Применение системных антимикотиков из группы аллиламинов (тербизил, ламикан) приводило к клиническому улучшению с наступлением продолжительных ремиссий после излечения от онихомикоза.

Биохимическим исследованием крови выявлено, что у мужчин, страдающих псориазом, по сравнению с женщинами отмечается более высокая частота и выраженность изменений АсАТ (у мужчин - в 1,7 раза, у женщин - в 1,1 выше нормы), АлАТ (у мужчин - в 2,2 раз, у женщин - в 1,2 раз выше нормы), общего билирубина (у мужчин - в 1,3 раза выше нормы, у женщин - в пределах нормы). Повышение уровня общего билирубина отмечено у 58% мужчин, повышение концентрации АлАТ в сыворотке крови - у 43% и АсАТ - у 48%. После курса

лечения псориаза отмечалось значительное снижение этих показателей у мужчин (АсАТ - в 1,5-2 раза, АлАТ - в 2 раза, общий билирубин в 1,3 раза) по сравнению с женщинами, у которых эти показатели изначально были повышены незначительно.

Можно предположить, что значительное повышение уровня трансаминаз и билирубина у мужчин до начала лечения связано с наличием у большинства вредных привычек: злоупотребление алкоголем и табакокурением. Следует отметить, что проводимая им терапия оказала положительный эффект не только на кожный процесс, но и на биохимические показатели.

Для выявления динамики изменений в клеточном звене иммунитета в процессе лечения вульгарного распространенного псориаза разными схемами (в том числе, с применением в комплексной терапии препарата Глутоксим) у пациентов в крови определяли содержание популяций лимфоцитов (СБ4+, СБ8+, СВ25+, СБ 16+, СБ95+). Глутоксим - иммуномодулятор из группы тиопоэтинов, гексапетид со стабилизированной дисульфидной связью.

Анализ результатов иммунограммы больных I (основной) и Щконтрольной) групп до и после лечения показал широкий разброс данных по исследуемым показателям, что свидетельствует об индивидуальных особенностях иммунограмм обследуемых пациентов. На фоне проводимого лечения препаратом Глутоксим наблюдалось увеличение абсолютного количества СБ4+ лимфоцитов. При этом количество СВ8+ клеток незначительно уменьшалось. Наблюдалось достоверное уменьшение абсолютного количества №С (СШ6+). Под влиянием терапии в 2 раза увеличивалось количество активизированных Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности маркер активации СБ25+. При этом более чем в 5 раз уменьшалось абсолютное количество С095+ лимфоцитов, содержащих на своей поверхности рецепторы зависимости к Баз-зависимому апоптозу (табл.3).

Таблица 3

Иммунологические показатели до н после лечения у больных распространенным вульгарным псориазом.

Показатели I группа (основная) II группа (контрольная) Здоровые доноры

Базисная терапия + Глутоксим Базисная терапия

До лечения После До лечения После

СБ4+ 348,1+189,7 424,2±236,1* 430,5+215,9 416+216,3 690,0+100,0

СБ8+ 364,8+124,3 361,7+175,5 353±145,2 343,5±143,4 530,0±90,0

СБ25+ 124,0± 83,3 285,0 ±57,9* 60,5±54 64,5±54,2 7,5±2,5

СБ 16+ 121,1 ±35,9 73,6 + 31,5* 82,5±61,2 74+55,1 90,0±30,0

СБ95+ 356,0± 128,2 62,1± 29,1* 225+111,6 235,5±102,3 25,0±0,3

*р- достоверно значимое различие (р<0,05)

У пациентов основной группы отмечено выраженное иммунокоррегирующее действие проводимого лечения: уменьшение количества популяций лимфоцитов при их высоких значениях до лечения и повышение - при исходно низких. Удовлетворительные результаты лечения мужчин основной группы - более быстрый регресс клинических проявлений - связаны, по-видимому, с активирующим воздействием проводимой терапии на Т-клеточное звено иммунитета у больных псориазом. У пациентов данной группы отмечались менее выраженные проявления симптомов заболевания при последующем обострении, в частности болевого синдрома при артропатиях.

Исследования гормонального профиля крови проводились 50 (13.2%)

мужчинам больным псориазом до и после лечения и сравнивались с группой

здоровых мужчин в возрасте от 20 до 45 лет. У всех пациентов основной группы

до лечения отмечается выраженное снижение тестостерона (4,2+1,05) и

13

повышение эстрогенов (эстрадиол 57,4+2,37, прогестерон 1,6+0,53). После проведенной терапии уровень тестостерона оставался практически неизменным (табл. 4).

Таблица 4

Динамика изменений уровня гормонов больных псориазом мужчин

Гормон до терапии после терапии

Эстрадиол 57,4+2,37 28,2+1,59

Прогестерон 1,6+0,53 0,7+0,28

Тестостерон 4,2+1,05 7,1+1,97

Кортизол 6,2+2,01 9,3+2,43

ттг 2,1+0,67 2,7+0,23

Т4 общ. 167,1+11,39 117,2+10,68

ТЗ общ. 0,7+0,03 1,29+0,35

При разработке и выборе схемы лечения мы руководствовались принципами дифференциального подхода, учитывая формы псориаза и эффективность ранее проводимой данным пациентам терапии, а также данные клинико-лабораторного исследования.

I группу составили 189 (50%) больных распространенным псориазом, во II группу вошли 84 (22%) пациента с экссудативным псориазом и в III группу - 68 (18%) пациентов с псориатической эритродермией.

Все больные получали базисную терапию, включающую в себя:

десенсибилизирующие препараты (глюконат Са 10% - 10,0 мл. внутримышечно

или внутривенно 10-15 на курс, тиосульфат Na 30% - 10,0 мл. внутривенно 10-15

на курс или гипосульфит Na в порошке по 0,5г. 2-3 раза в день); антигистаминные

средства 10- дневными курсами с чередованием препаратов (тавегил - 2,0 в

нутримышечно или по 10мг 2 раза в день per os, супрастин 2,0 внутримышечно

или по 25мг 2 раза в день per os, фексадин- 180 мг в день per os, эриус—5 мг по в

14

день per os); гепатопротекторы (карсил - 35 мг по 1 - 2 таблетки 3 раза в день, эссенциале - Н - форте - по 1 таблетке 3 раза в день, гептрал - 400 мг внутримышечно или per os по 1 капсуле 2 раза в день); седативные препараты (сонапакс - 10-20 мг в день, экстракт валерианы - по 1-2 драже в день); назначалась бальнеотерапия: лечебные ванны с отваром ромашки, шалфея, с морской солью, с торфом.

По достижении стационарной стадии и в регрессирующую стадию псориаза проводилась витаминотерапия (пиридоксин (витамин В6) - по 2,0 мл. 5% раствора внутримышечно 10-15 ежедневно или через день, чередуя с цианкобаламином (витамин В12) - по 400 мкг внутримышечно 10-15, кокарбоксилаза внутримышечно по 100 мкг 10, аевит 100 тыс ME nol капсуле 2 раза в день). Присоединялась фототерапия: сеансы селективного, общего и очагового ультрафиолетового облучения.

Из наружных средств активно использовались: 1-2% салициловая мазь, 1-2% серн о-салицшговая мазь, 1-2% салициловый крем, вазелин, 2% борно-нафталановая мазь, 2% мазь на основе ACD 3 фракции.

Каждая из трех групп была разделена на подгруппы для выявления наиболее эффективного метода терапии. Пациентам в подгруппах назначались:

а) только базисная терапия, б) базисная терапия + кортикостероидные препараты (внутримышечно дексаметазон, преднизолон, инъекции дипроспана по 1,0 мл 1 раз в 10-14 дней); в) базисная терапия + метотрексат; г) базисная терапия +глутоксим (Глутоксим - препарат из группы тиопоэтинов - назначался внутримышечно в виде 1,0 мл - 1% раствора 10-15 ежедневно, а в дальнейшем 2 раза в неделю 10).

Эффективность проводимой терапии оценивалась по изменению PASI (табл.5). Наибольшее снижение PASI отмечалось у 87 (23%) пациентов, получавших в составе комплексной терапии иммуномодулятор Глутоксим, что свидетельствует о более быстром регрессе псориатических высыпаний. Средний показатель PASI после лечения составлял 11,7+5,2 у данной группы.

Таблица 5.

Изменение индекса РАв1 у больных псориазом в результате проведенной терапии

Виды терапии РАБ! *р

До лечения После лечения р<0,05

Базисная терапия 26,1±2,6 21,0+2,9

Базисная +Глюкокортикостероиды 35,7±4 13,5±1,8

Базисная +Метотрексат 30,46±3,2 19,2±1,9

Базисная + Глутоксим 39,5+4,0 11,7+5,2

Р - достоверность различий между показателями индекса РАБ!

Оценивали среднюю продолжительность пребывания больного, получавшего лечение в стационаре. Наименьшее число койко-дней было отмечено у пациентов, получавших терапию с использованием препарата Глутоксим (Табл. 6).

Одновременно на фоне лечения Глутоксимом отмечалось снижение показателей трансаминаз (АсАТ, АлАТ) в среднем в 1,5-2,0 раза по сравнению с исходным уровнем в день поступления на стационарное лечение.

При рентгенологическом исследовании сопоставимых по числу и возрасту больных мужского и женского пола (по 27 человек с распространенным вульгарным псориазом, по 31 - с экссудативным псориазом, по 21 - с псориатической эритродермией и по 20 - с артропатическим псориазом) отмечено, что у мужчин, в отличие от женщин, остеодеструктивные изменения в 3 раза чаще наблюдаются в костной ткани позвонков и костей таза, что нередко приводит к потере трудоспособности и развитию инвалидности. У этих же пациентов при проведении денситометрии выявлено снижение плотности костной ткани (от -1,58 до -2,67), которое возрастает с увеличением давности заболевания (свыше 5 лет), а также зависит от наличия вредных привычек (злоупотребление алкоголем, табакокурением) и снижения уровня тестостерона.

Анализ отдаленных результатов (2 года наблюдения) показал, что

наибольший срок ремиссии (от 6 мес до 2 лет) отмечен в группе у пациентов,

16

получавших иммуиомодулятор Глутоксим. Ремиссия в течение 6 мес отмечена у 19% пациентов, в течение года - у 20,8%, в течение более года - у 51,2%, в течение 1,5 лет и более - у 9%.

Таблица 6

Средний показатель пребывания больного в стационаре в зависимости

от проводимой терапии.

Группа Вид терапии Мужчины ^—"" (кол-во) ^^^^ ^^^^ Койко-день (кол-во)

1 группа Распространенный вульгарный псориаз Базисная терапия 47 ^^^^^ 59+3

Базисная терапия + Глюкокортикостероиды 47 ^^^^^^ 36+4

Базисная терапия + Метотрексат 48 49+5

Базисная терапия + Глутоксим 23+5

2 группа Экссудативная форма псориаза Базисная терапия 57+4

Базисная терапия + Глюкокортикоиды 24 37+3

Базисная терапия + Метотрексат 20 ___ 46+3

Базисная терапия + Глутоксим 20 26+4

3 группа Псориатическая эритродермия Базисная терапия

Базисная терапия + Глюкокортикоиды 20 ^— 36+3

Базисная терапия + Метотрексат 20 ^^^^^ 44+3

Базисная терапия + Глутоксим 20 27+4

Данные литературы и наш опыт собственных наблюдений в клинике показали целесообразность учета метаболических, иммунологических и гормональных нарушений у пациентов с псориазом при назначении лечения.

Полученные результаты лечения больных псориазом указывают на необходимость использования индивидуальных схем терапии с учетом не только метаболических нарушений и клинических параметров, но и сопутствующей патологии, что обеспечивает эффективность терапии псориаза.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин, больных псориазом, обнаружено пониженное содержание андрогенов независимо от возраста и длительности заболевания псориазом.

2. У мужчин, страдающих псориазом, по сравнению с женщинами, отмечается более высокая частота и выраженность изменений АсАТ, АлАТ, общего билирубина, что требует назначения в комплексную терапию гепатопротекторов.

3. На фоне сопутствующего микотического поражения ногтевых пластинок у больных псориазом наблюдается учащение обострений дерматоза.

4. У больных разными формами псориаза существует дисбаланс иммунорегуляции, что является основанием для проведения иммунокоррекции.

5. При сравнительном анализе проводимых различных методов терапии больных псориазом установлено, что наиболее эффективной является схема терапии с включением Глутоксима. Это подтверждается уменьшением сроков пребывания в стационаре. Достоверно значимое уменьшение РА51, более выраженное у пациентов, применявших Глутоксим, также свидетельствует об эффективности данной схемы терапии; длительное наблюдение за пациентами в течение 2 лет показывает выраженный противорецидивный эффект в группе пациентов получавших этот препарат.

6. Пациентам с высоким риском развития остеопатии (раннее началом и давность заболевания свыше 5 лет) целесообразно проводить остеоденситометрию и включать в терапию остеокоррегирующие препараты с учетом результатов обследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам мужского пола с распространенными формами псориаза и находящимся на лечении в стационаре, целесообразно проводить исследование гормонального и иммунного статусов, включающее: определение уровня содержания в крови андрогенов и ряда иммунных показателей (СД4+, СД8-1-, СД16+, СД95+), с последующей адекватной коррекцией.

2. Больные псориазом с поражением ногтевых пластинок подлежат микроскопическому и, по показанию, культуральному исследованию в целях выявления патогенных грибов. При их обнаружении показано применение системных антимикотических препаратов под контролем клинического и биохимического анализов крови.

3. При тяжелом течении псориаза резистентном к лечению общепринятыми препаратами показано, с учетом исследуемых иммунных нарушений, включать в комплексную терапию препарат Глутоксим, обладающий иммуномодулирующим и гепатопротективным действием: 1 мл 1% раствора Глутоксима внутримышечно ежедневно 1 раз в день 15, в последующем 2 раза в неделю 10, инъекций, всего 25 на курс.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Кандидоз гладкой кожи и ногтевых пластинок - лечение ламизилом / Корсунская И.М., Резникова М.М., Верхогляд И.В., Аветикян С.С. //. 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов // Тезисы — М., 2001. —4.1. — С. 171-172.

2. Анализ заболеваемости псориазом по данным ГКБ №14 им.В.Г.Короленко. / Аветикян С.С. // Сб. науч. работ молодых ученых. — Москва, 2002. — С. 64-65.

3. Глутоксим в комплексной терапии тяжелых форм псориаза/ Корсунская И.М., СувороваК.Н., Резникова М.М., Путинцев А.Ю., Аветикян С.С. // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы — 2003. — Т. 1. — С.53.

4. Изменение биохимических тестов крови при тяжелых формах псориаза и их коррекция препаратом Эссенциале Форте. / Резникова М.М., Тогоева Л.Т., Путинцев А.Ю., Аветикян С.С. // Вестник дерматологии и венерологии.— 2003, —№5, —С.49-51.

5. Микотическая инфекция у больных псориазом/ Корсунская И.М.,Трофимова И.Б., РезниковаМ.М., АветикянС.С. и др. // Клиническая дерматология и венерология—2003,- № 1. —• С.22-24

6. Опыт применения препарата Глутоксим в дерматологии/ Корсунская И.М.,Резникова М.М., Путинцев А.Ю., Аветикян С.С. // Лечащий врач— 2003,—№4. С.78-79

7. Опыт применения Эриуса в комплексной терапии зудящих дерматозов в ГКБ№14 им. В.Г.Короленко/ Корсунская И.М., Резникова М.М., Трофимова И.Б., Фаттяхетдинова З.Г., Аветикян С.С. // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы—2003 — Т.1. — С. 99.

8. Применение Глутоксима в терапии хронических дерматозов/ Корсунская И.М., СувороваК.Н., Резникова М.М., Путинцев А.Ю., Аветикян С.С., Фаттяхетдинова З.Г., Дворянкова Е.В.// 10-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 2003. — С.54.

9. Тридерм в комплексной терапии пустулезного и экссудативного псориаза/ Корсунская И.М., Резникова М.М., Трофимова И.Б., Фаттяхетдинова З.Г.,

Аветикян С.С.// Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы

— 2003. —Т. 1. — С.99-100.

10. Частота заболеваемости псориазом по данным ГКБ №14 им.В.Г.Короленко / А.Ю.Путинцев И.М.Корсунская Аветикян С.С // Материалы межинститутской научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН, заслуженного врача Российской Федерации профессора Г.П.Зарубина: Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения. — М.,2003. — С.48-49.

11. Новое в патогенетической терапии псориаза/ Корсунская И.М., Тогоева JI.T., Резникова М.М., Фаттяхетдинова З.Г., Аветикян С.С., Денисова Е.В., Егоренкова JI.B., Авакян В.Н. // Доктор.ру. —2005. — №3. — С.20-24.

12. Ламикан в терапии микозов гладкой кожи, волосистой части головы и онихомикозов/ Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. , Хабирова Р.Х., Дукович Е.В. , Аветикян С.С., Зеленцова С.Е. // Клиническая дерматология и венерология — 2006. — №2. — С.87-89.

13. Studying the metabolic and genetic status of psoriasis patients for elaboration of individual therapy algorithms/ Piruzyan E., Agafonova E., Abdeev R., Oleynik S., Togoyeva L., Markarova E., Avetikyan S. // Abstracts 4th EADV Spring Simposium; 9 — 12 february, 2006.

14. Этапы наружной терапии разных форм псориаза/ Корсунская И.М., Пирузян Е.В., Тогоева Л.Т., Аветикян С.С., Олейник С.С., Абдеев P.M. // Клиническая дерматология и венерология — 2007. — №2. — С.71-75.

15. Наружная терапия ограниченных форм псориаза. / Тогоева Л.Ш., Невозинская З.В., Корсунская И.М., Ахмедова П.А., Аветикян С.С., Теблоева A.M. // Клиническая дерматология и венерология — 2008. — №2.

— С.55-56.

16. Препараты серии Lipikar в комплексной терапии хронических дерматозов, сопровождающихся ксерозом. / Корсунская И.М., Жаворонкова Е.В., Захарова А.Б.,. Коротаева Н.Л, Тогоева Л.Ш., Аветикян С.С. // Клиническая дерматология и венерология — 2008. — №2. — С.43-44.

Для заметок

Актуальность темы

Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов. Он встречается примерно у 1,5-4,6% населения планеты и составляет до 12-15% всех дерматозов [Скрипкин Ю.К., Чистякова И.А., 1993; Мордовцев В.Н., 2003]. Недостаточная изученность отдельных звеньев патогенеза и отсутствие надежных методов лечения являются предпосылкой дальнейшего изучения этого заболевания [Кубанова А.А. и др., 2000; Владимиров В.В., 2003; Зуев А.В., 2003; Молочков В.А. и др., 2007; Plunkett А., Marks R., 1998; Ashcroft D. et al., 2000]. . В настоящее время псориаз рассматривают как мультифакториальное заболевание, обусловленное генетически, с влиянием иммунных и средовых факторов [Олисова О.Ю., 2004; Bowcock, Cookson, 2004]. Ему присущи черты Т-клеточной аутоиммунной патологии [Vollmer et al., 2001].

Данные статистики свидетельствуют о практически одинаковом уровне заболеваемости псориазом женщин и мужчин [Мордовцев В.Н. и соавт., 2002]. Общеизвестно, что структура соматической патологии у представителей различного пола неоднозначна, что не может не отразиться на особенностях иммунного ответа, гормонального статуса, некоторых метаболических процессах и, естественно, на особенностях течения псориаза. Однако исследования в данном направлении в доступной литературе отсутствуют. Это обуславливает актуальность проведенных исследований.

Подходы к лечению псориаза различные. Это обусловлено наличием наследственной предрасположенности, особенностями клиники заболевания, сопутствующей патологией органов и систем, наличием очагов хронической инфекции, разнонаправленностью иммунных нарушений, предшествующей терапией и т.д. [Скрипкин Ю.К., 1987, Короткий Н.Г. и соав. 1989, Рахматов А.Б., 1990, Тимонен П. и соавт. 1992]. Особую трудность представляет тактика ведения больных в условиях дерматологического стационара, не являющегося структурным подразделением многопрофильной больницы. В стационар поступают, как правило, очень тяжелые больные, нуждающиеся в немедленном оказании медицинской помощи. На проведение обследования, включающего приглашение специалистов и выполнение исследований вне данного учреждения, требуется до 10 дней. Поэтому разработка тактики оказания немедленной помощи силами дерматологов является значимой для кожных стационаров.

В то же время, практически все исследователи считают, что при псориазе страдает клеточный иммунитет [Шарапова Г.Я., 1989, Шилов 2001, Владимиров В.В., 2003]. Поэтому оправдана оценка клинической эффективности препаратов, корригирующих данное звено патогенеза.

Глутоксим (препарат из группы тимопоэтинов) оказывает выраженный иммуномодулирующий эффект, направленный на Т—клеточное звено. Показана его эффективность при лечении псориаза у больных с ограниченными формами псориаза в амбулаторных условиях [Олейник С. В., 2007]. В инфекционной практике показано выраженное гепатопротекторное действие препарата [Токмалаев А.К., 2002; Руденко С.А. 2002; Казначеев К.С. 2002], что обосновывает целесообразность изучения его эффективности у мужчин, имеющих многочисленные фоновые факторы (табакокурение, прием алкоголя и др.) для возникновения патологии печени, при тяжелом течении псориаза.

Цель исследования - оптимизация терапии псориаза у мужчрщ с учетом особенностей течения заболевания, сопутствующей патологии, иммунного и гормонального статусов.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость различных форм псориаза у мужчин в условиях стационара по материалам ГКБ №14 им. Короленко за 5—летний период (2002-2006 гг.)

2. Изучить особенности течения псориаза у мужчин и встречаемость сопутствующей патологии, отягощающей течение основного заболевания, по сравнению с женщинами.

3. Изучить встречаемость микозов у мужчин, больных псориазом, с учетом клинической формы заболевания и оценить эффективность системных антимикотиков в комплексной терапии псориаза.

4. Обосновать целесообразность использования гепатопротекторов в комплексной терапии псориаза у мужчин на основании изучения частоты, вариабельности и количественных изменений некоторых показателей печеночных проб.

5. Оценить эффективность иммуномодулятора Глутоксим в комплексной терапии псориаза у мужчин по динамике клиники заболевания, показателей клеточного иммунитета (CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD95), некоторый показателей печеночных тестов и срокам пребывания в.стационаре в сравнении с другими методами терапии.

6. Оценить результаты денситометрии и уровень гормонов мужчин, больных псориазом, протекающим с болевым синдромом до и после терапии.

Научная новизна работы

1. Впервые на большом клиническом материале показаны особенности течения псориаза у мужчин, госпитализированных на стационарное лечение, по сравнению с женщинами. Установлено, что встречаемость соматической патологии у мужчин отличается от таковой у женщин, что определяет тактику лечения.

2. Показана высокая эффективность препарата Глутоксим в комплексной терапии псориаза, оцененная по положительной динамике показателей клеточного иммунитета (CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD95), индексу PASI, срокам пребывания в стационаре в сравнении с базисной терапией и ее модификациями в зависимости от особенностей течения псориаза.

3. Высокая частота у мужчин патологии гепатобилиарной системы в анамнезе подтверждена значимыми изменениями некоторых показателей печеночных проб и их нормализацией при использовании гепатопротекторов в комплексной терапии псориаза. Терапевтический эффект Глутоксима, как гепатопротектора, по нормализации уровней общего билирубина, АлАТ и АсАТ сравним с другими гепатопротекторами.

4. Установлено, что причиной болевого синдрома у молодых мужчин при различных формах псориаза является остеопатия, протекающая на фоне снижения уровня тестостерона, уровень которого повышается после проведенной базисной терапии.

Практическая значимость работы

Разработан план обследования мужчин, больных псориазом. В его основу положены данные анализа особенностей течения псориаза, наличия сопутствующей патологии, изменений в иммунологическом, гормональном статусах и некоторых показателей, отражающих функцию печени, Предложены индивидуальные схемы терапии данной группы больных с наличием фоновой патологии. Обоснована целесообразность включения иммуномодулятора Глутоксим в комплексную терапию тяжелых форм псориаза у мужчин. Показано, что препарат обладает одновременно с иммунокоррегирующим и гепатопротекторным эффектом.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 14 им. В.Г.Короленко и стационарного отделения кожно-венерологического диспансера № 15 УЗ ВАО г. Москвы и используются в учебном процессе при подготовке ординаторов кафедры дерматовенерологии Городской клинической ординатуры Департамента здравоохранения г.Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В стационаре резко преобладают пациенты с тяжелым течением заболевания (4/5), торпидным к традиционной терапии (42,4%). Многообразие лекарственных препаратов приводить к развитию медикаментозной токсикодермии у каждого десятого пациента.

2. Течение псориаза у мужчин отличалось от такового у женщин. Преобладал вульгарный распространенный псориаз и псориатическая эритродермия. Каждый четвертый мужчина в анамнезе имел патологию гепатобилиарной системы с преобладанием гепатита (2/3), что требует осторожного назначения лекарственных препаратов и коррекции данной патологии.

3. Изменения ногтевых пластинок у мужчин с псориазом зачастую обусловлены микотнческой инфекцией, особенно при экссудативной форме. Использование системных аитимикотиков приводит к улучшению течения псориаза и удлинению межрецидивного периода в 1,6 раза.

4. Назначение гепатопротекторов в комплексной терапии псориаза у мужчин основано на данных анамнеза (высокий уровень встречаемости патологии гепатобилиарной системы), частых изменениях различных показателей печеночных тестов, из количественной характеристикой (значительно выше нормы) и нормализацией после проведенной терапии.

5. Препарат Глутоксим в комплексной терапии псориаза у мужчин обладает выраженным иммуномодулирующим и гепатопротекторным эффектом. Его использование приводит к более выраженному клиническому эффекту, оцененному по индексу PASI, и сокращению сроков пребывания больных с тяжелыми формами псориаза в стационаре.

6. Болевой суставной синдром у мужчин наблюдается при тяжелых формах псориаза, зависит от вредных привычек, рентгенологические изменения преобладают в костях позвоночника и таза. У молодых мужчин с псориазом обнаружено снижение плотности костной ткани на фоне снижения уровня тестостерона, повышающегося в 1,7 раза после проведенной традиционной терапии.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на межлабораторном совещании лабораторий сетевых взаимодействий генов и физико-химических и генетических проблем дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2003); 1 Российском конгрессе дерматовенерологов, (Москва, 2003); X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, 2006); 4-ом весеннем съезде Европейской ассоциации дерматовенерологов( Финляндия, 2006).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 16 научных работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Среди мужчин госпитализированных на стационарное лечение в ГКБ №14 резко преобладали пациенты с тяжелым течением заболевания (4/5), Среди них почти половина (42,4%) имела псориаз, торпидный к проводимой терапии (артропатический, эритродермический, экссудативный, пустулезный, ладонно-подошвенный). У каждого десятого пациента развивалась медикаментозная токсикодермии как результат полипрогмазии.

2. Особенностями течения псориаза у мужчин по сравнению с женщинами по данным стационара являлось преобладание распространенного вульгарного псориаза (в 12,5 раза), псориатической эритродермии (в 1,8 раза) и более редкая регистрация артропатического псориаза (в 10 раз). Каждый четвертый (23,7%) мужчина отмечал наличие в анамнезе патологии гепатобилиарной системы с преобладанием гепатита (2/3). У мужчин в 2,8 раза чаще встречались сердечно-сосудистые заболевания, в 2,3 раза реже патология ЖКТ и в 2 раза - эндокринные заболевания.

3. Изменения ногтевых пластинок стоп и кистей зарегистрированы у 1/3 мужичин с псориазом. В 54,5% случаев причиной служила микотическая инфекция. Онихомикоз преобладал у мужчин с экссудативным псориазом (1/3). При распространенной и эритродермической формах он диагностирован у каждого 7 пациента, а при ладонно-подошвенной — у каждого 10. Псориаз в сочетании с онихомикозом характеризовался упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. Включение в комплексную терапию псориаза системных антимикотиков (тербизил, ламикан) способствовало излечению микоза. Диспансерное наблюдение показало удлинение межрецидивного периода псориаза в 1,6 раза.

4. Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию псориаза у мужчин в условиях стационара гепатопротекторов. Повышение хотя бы одного показателя печеночных проб выявлено у 58%, что в 5,8 раза больше, чем у женщин. Изменения печеночных проб у мужчин зарегистрированы в 2,3 раза чаще, чем наличие патологии гепатобилиарной системы в анамнезе. Повышение в сыворотке крови у мужчин уровня общего билирубина отмечено у 58%, АсАТ - у 48%, АлАТ - у 43%. Средние значения уровня общего билирубина у мужчин были в 1,3 выше нормы, АсАТ - в 1,7 раза, АлАТ — в 2,2 раза. После использования карсила, эссенциале и гептрала большинство показателей достигли нормы.

5. Показана высокая эффективность препарата Глутоксим в комплексной терапии мужчин, больных псориазом. Снижение индекса PASI наблюдалось в 3,4 раза, достоверно больше, чем при других методах терапии. Препарат обладает выраженным иммунокоррегирующим эффектом, оцененным по положительной динамике уровней CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD95. Гепатопротекторный эффект приводит к нормализации ряда печеночных тестов — общий билирубин, АсАТ, АлАТ. Пребывание больных в стационаре по сравнению с использованием только базисной терапии сокращается при распространенном псориазе в 2,1 раза, экссудативном - в 1,8 раза, псориатической эритродермии - в 1,7 раза.

6. У мужчин с тяжелыми формами псориаза в 3 раза чаще, чем у женщин, наблюдались рентгенологические признаки остеопороза, более выраженные в костях таза и позвоночника. При наличии болевого синдрома у молодых мужчин по данным денситометрии выявлено снижение плотности костной ткани (от-1,58 до-2,67), нарастающее с давностью заболевания. У них же отмечено снижение тестостерона в 2 раза по сравнению с нормой и повышением его уровня в 1,7 раза после проведенной терапии.

Практические рекомендации.

1. Мужчинам, больным псориазом с поражением ногтевых пластинок, целесообразно проводить обследование на наличие онихомикоза. При обнаружении патогенных грибов показано применение системных антимикотических препаратов под контролем клинического и биохимического анализов крови.

2. При тяжелых формах псориаза с наличием в анамнезе хронического гепатита, данных о злоупотреблении алкоголем и (или) табакокурением целесообразно назначать гепатопротекторы и Глутоксим, обладающий выраженным гепатопротекторным эффектом.

3. При тяжелом течении псориаза, резистентном к лечению общепринятыми препаратами, с учетом иммунных нарушений показано включение в комплексную терапию препарат Глутоксим, обладающего выраженным иммуномодулирующим действием по 1 мл 1% раствора внутримышечно ежедневно 1 раз в день 15 инъекций, затем 2 раза в неделю 10 инъекций.

4. При наличии суставного болевого синдрома и противопоказаний к назначению метотрексата в связи с соматической патологией, препаратом выбора является Глутоксим.

5. Учитывая выявленные изменения гормонального профиля крови у мужчин, страдающих псориазом, целесообразно рекомендовать при выписке более детальное эндокринологическое обследование.