Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений кожи

На правах рукописи

Кескин Гузаль Маратовна

Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений

кожи

14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 АПР 2014

Москва 2014

005546693

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Сергей Борисович Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

Шарова Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Решетняк Виталий Кузьмич - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией патологии нервной системы ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН

Ведущая организация: ФГЪОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита диссертации состоится » и/с/^ 2014г. в «/У » часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. М. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49, www.mma.ru Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чебышева Светлана Николаевна

Актуальность проблемы. Несмотря на многолетнюю историю изучения и разработки методов лечения псориаза, проблема эффективного и безопасного воздействия на патологический процесс при данной нозологии имеет важное медико-социальное значение, что связано со значительной его распространенностью. В разных странах частота встречаемости псориаза колеблется в широких пределах — от 0,1 до 7% (Владимиров В.В., 2002; Мордовцев В.Н. и др., 2002; Олисова О.Ю., 2004). До сих пор не сложилось однозначного представления об этиологии и патогенезе этого дерматоза. В последние годы большое внимание уделяется иммунологической концепции развития псориаза. Выявлены нарушения регуляции иммунных процессов оказывающих влияние на состояние кожи, обусловленные, в свою очередь, взаимодействием многих генов друг с другом, и воздействием на них окружающей среды. Это способствует активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов и резидентных клеток дермы, что приводит к выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Пинсон И.Я., 2006; Мийег А. е1 а!., 2009). Исследования показали, что псориаз является типичным комплексным заболеванием - мультигенным и многофакторным с гетерогенным генетическим наследованием. До сих пор не существует единого подхода к лечению данного дерматоза (Владимиров В.В., 2002; Короткий Н.Г., 1998; Косухин А. Б., 1999; Олисова О.Ю., 2004).

Современные методы терапии псориаза направлены на достижение ремиссии, удлинение ее сроков, сокращение частоты рецидивов и избежание осложнений. Широко используются системные и местные препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действиями: кортикостероиды, цитостатики, иммунномодуляторы (Скрипкин Ю.К., 1993; Коо 1 й а!., 2004).

Значительная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению. В настоящее время предложено большое число средств наружного лечения данного дерматоза. Однако, нередко они, особенно кортикостероидные препараты, вызывают различные побочные явления и осложнения, а также зачастую обладают недостаточной эффективностью и весьма низкой комплаентностью.

В этой связи, остаются актуальными разработка и использование новых средств наружного лечения псориаза, действующих на патогенез заболевания; дающих быстрый и выраженный эффект при минимуме побочных явлений. Одними из современных препаратов для местной терапии выступают такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус из группы макралактамов, которые, по мнению ряда иностранных ученых, могут открыть новую эру в лечении псориаза (Ьагагоиз М.С. й а1., 2002; ШшсЫса Т. е1 а1., 1999). Соответствуя иммунопатогенетической сущности псориаза, применение этих препаратов логично.

В отечественной научной литературе практически отсутствуют сведения о результативности длительного местного применения такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений в коже.

Выяснение характера изменений морфофункционального состояния кожи у больных псориазом на фоне длительной терапии с использованием мази такролимус представляет существенный научно-практический интерес и является необходимым условием для понимания патогенеза этого заболевания, поиска путей его успешной терапии и профилактики.

Цель работы состояла в оценке с помощью неинвазивных методов характера морфофункциональных изменений кожи у

больных ограниченными формами псориаза под влиянием мази такролимуса.

В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить характер морфофункциональных изменений в коже больных псориазом на фоне местного применения такролимуса при помощи лазерной конфокальной микроскопии.

2. Методом ультразвукового исследования оценить влияние такролимуса на динамику структурных изменений в коже при псориазе.

3. Определить влияние местного применения такролимуса при псориазе на микроциркуляцию кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Провести оценку эффективности и переносимости местной терапии такролимусом и анализ отдаленных результатов длительного применения 0,1% мази такролимус у больных ограниченными формами псориаза.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка результативности длительного местного применения такролимуса в терапии псориаза.

Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных псориазом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне терапии 0,1% мазью такролимус.

Впервые проведена оценка эффективности местной терапии такролимусом ограниченных форм псориаза методом лазерной конфокальной микроскопии.

Впервые с целью оценки влияния местного применения такролимуса на состояние микроциркуляции кожи у больных псориазом применен метод лазерной допплеровской флоуметрии.

Результаты неинвазивных методов исследования объективно свидетельствуют о том, что местное применение 0,1% мази такролимус способствует восстановлению нормальной морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами псориаза. Практическая значимость работы.

Решаемая в исследовании проблема является научным обоснованием перспективного метода лечения псориаза. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования показана эффективность и безопасность использования в терапии ограниченных форм псориаза 0,1% мази такролимус.

Важным в практическом отношении является полученная в исследовании возможность применения комплекса неинвазивных методов диагностики для оценки эффективности терапии дерматозов. Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния местной терапии такролимусом на морфофункциональное состояние кожи больных псориазом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Терапия псориаза с применением мази такролимус приводит к положительным ультраструктурным изменениям в очагах псориаза, отмеченным при лазерной сканирующей конфокальной микроскопии и ультразвуковом исследовании.

2. Исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии подтвердило положительные изменения в системе микроциркуляции под влиянием- местного применения такролимуса у больных псориазом.

3. Клиническое наблюдение пациентов на фоне терапии псориаза 0,1% мазью такролимус показало его высокую эффективность и безопасность.

4. Длительная интермиггирующая местная терапия такролимусом приводит к удлинению сроков ремиссии.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям - 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013г.), научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2013 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 19 ноября 2013 года. Личный вклад автора.

Автором проведено углубленное клинико-лабораторное исследование больных псориазом, выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. Публикации.

Результаты диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, 4 из них опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 154 источника, из них 43 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Под нашим клинико-лабораторным наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 21 до 65 лет с верифицированным диагнозом вульгарного псориаза в стационарной стадии, ограниченной формы с площадью поражения кожных покровов до 30% в период с 2011г. по 2013г. Мужчины составили 46,7%, женщины - 53,3 %.

Критерии включения: в исследовании участвовали совершеннолетние, дееспособные больные вульгарным псориазом в стационарной стадии ограниченной формы (площадь поражения кожных покровов до 30%), мужского и женского пола в возрасте от 21 года до 65 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов в стадии обострения (соматическое состояние

оценивалось врачами других специальностей), декомпенсированные формы сердечной и почечной недостаточности, онкологические заболевания, осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз), развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, «осложненный» аллергологический анамнез, алкоголизм, наркомания, психические расстройства, прием лекарственных препаратов, несовместимых с проводимой терапией, беременность, наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям.

Средний возраст больных в основной группе составил 46 лет, а в контрольной группе - 49 лет, что говорит о приблизительно одинаковом возрастном соотношении пациентов в обеих группах. Все пациенты, включенные в исследование, находились в активном трудоспособном возрасте. Наибольшая частота дебюта псориаза у пациентов, включенных в исследование, приходилась на возраст от 22 до 40 лет.

В ходе обследования пациентов основной и сравнительной групп внимание уделялось также сопутствующим заболеваниям, среди которых преобладали болезни органов пищеварения, болезни эндокринной и сердечно-сосудистой систем (рис.1).

^ болезни органов пищеварения

Ш болезни эндокринной системы

§8 болезни сердечно-сосудистой системы

болезни нервной системы

Ш кожные болезни

■ сопутствующей патологии не выявлено

Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у больных псориазом.

Из данных анамнеза следовало, что предшествующее лечение имело место у 85% пациентов, включенных в исследование. Подавляющее большинство больных в прошлом применяли такие методы лечения как традиционная местная мазевая терапия, УФ - терапия (ПУВА-терапия, селективная фототерапия), санаторно-курортное лечение. У пациентов, имеющих более 4 обострений в год, в анамнезе заболевания имелись сведения о назначении цитостатиков, иммунносупресоров, системных ретиноидов, системных кортикостероидов, плазмафереза.

Клинико-инструментальное обследование больных включало: клиническое обследование (сбор и оценка жалоб, сбор анамнеза, физикальное исследование, определение индекса PASI); определение клинических и биохимических параметров крови; исследование in vivo кожи больных методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии; ультразвуковое исследование очагов псориаза; изучение микроциркуляции в очагах поражения методом лазерной допплеровской флоуметрии; катамнестическое наблюдение на фоне длительного применения 0,1% мази такролимус в течение 2-х лет.

Исследование методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии пациентам основной и контрольной групп проводилось в очагах поражения, на одних и тех же участках, до начала терапии, через 2 недели после начала лечения и по его окончании. У пациентов основной группы также проводилась оценка морфологических изменений методом конфокальной микроскопии на фоне длительной интермиттирующей терапии мазью такролимус через 6, 12 и 24 месяца. В нашем исследовании использовался конфокальный лазерный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США). Для оценки изменений морфологии кожи у больных псориазом до и после терапии также использовался современный неинвазивный метод диагностики - ультразвуковое дермасканированне. Исследование проводилось при помощи медицинского прибора «Dermascan

С Ver.3» (Cortex Technology, Дания). Исследование микроциркуляции в области псориатических бляшек проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и по окончании терапии. Данный метод исследования проводился на приборе Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока JIAKK - 01 (ИПП «Лазма», Россия).

Клиническая эффективность терапии в основной и контрольной группах пациентов оценивалась при помощи индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index). За клиническую ремиссию принималось полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний (на месте патологических очагов могли оставаться участки гиперпигментации). При этом отмечалось уменьшение PASI на 75% и более от исходного показателя. Значительное улучшение регистрировалось в случаях, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие плоские элементы, а также наблюдались другие признаки регресса заболевания (уменьшение PASI на 74-50%). За улучшение принимались результаты, когда удавалось добиться сокращения патологического шелушения и некоторого уменьшения очагов псориаза. При этом происходило уменьшение PASI на 49-25%. Если при лечении не удавалось добиться положительной терапевтической динамики, PASI уменьшался менее, чем на 24% - результат считался неудовлетворительным, и оценивался «без эффекта».

Методика лечения

В зависимости от метода терапии больные были разделены на две группы: основную и контрольную, каждая - из 30 пациентов. Наружно в основной группе дважды в день применялась 0,1% мазь такролимус («Протопик»), в контрольной группе - комбинированный препарат салициловой кислоты и глюкокортикостероида («Момат С»). В качестве фоновой терапии во всех группах было использовано минимальное медикаментозное воздействие (витамины, гепатопротекторы,

антигистаминные, седативные препараты). Длительность лечения составляла в среднем 4-5 недель. По окончании терапии пациентам основной группы с целью удлинения периода ремиссии было рекомендовано применение 0,1% мази такролимус 2 раза в неделю в течение 2-х лет.

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью теста Стьюдента для параметрических величин. Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 2,4 Ghz, в среде Windows ХР, с использованием программы MS Exel 2000. Сравнение групп осуществляли с помощью теста Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Положительный эффект от проводимой терапии наблюдался у пациентов как основной, так и контрольной группы. При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у пациентов основной группы клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступили в 96,7% случаев, а у пациентов контрольной группы — в 93,3% (таблица 1; рис.2).

Таблица 1. Результаты клинической оценки больных псориазом основной и контрольной групп.

Критерии эффективности Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

Клиническая ремиссия РА81 < 75% и более 17 56,7 18 60

Значительное улучшение РА81 < 74 - 50% 9 30 6 20

Улучшение РА81 < 49-25% 4 13,3 5 16,7

Без эффекта РАвГ < менее 24% 0 0 1 3,3

Всего 30 100 30 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

■ основная группа » контрольная группа

клиническая значительное улучшение без эффекта ремиссия улучшение

Рисунок 2. Клиническая эффективность терапии псориаза с учетом

индекса РА81.

Также проводилось клиническое наблюдение за побочными эффектами и переносимостью проводимой терапии. Переносимость терапии самими пациентами оценивалась как хорошая и очень хорошая, ни у одного пациента за весь срок использования мази такролимуса не наблюдалось каких-либо нежелательных явлений.

Динамика гематологических показателей к завершению терапии была незначительной и существенно не различалась в обеих группах. Следует отметить, что статистически значимых изменений показателей в пределах времени исследования зарегистрировано не было, все значения не выходили за границы референтных интервалов.

По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом псориаза до начала лечения наблюдалась следующая картина: значительно утолщенный роговой слой эпидермиса, паракератоз, микроабсцессы Мунро, отсутствие зернистого слоя, изменение структуры шиповатого слоя (утолщение цитоплазмы кератиноцитов), нарушение строения базального слоя (клетки неплотно прилегают друг к другу), единичные сосочки дермы в поле зрения, вытянутые петли заметно расширенных капилляров в дерме.

После четырёх недель лечения по результатам исследования кожи с помощью конфокальной микроскопии у большинства пациентов, как основной так и контрольной групп, были отмечены восстановление нормальной структуры кожи, в том числе рогового слоя эпидермиса, отсутствовал паракератоз, однако сохранялось утолщение эпидермиса в целом и отсутствие расширенных и удлиненных капилляров.

Таким образом, данные, полученные методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, показывают, что после терапии у пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдалась сопоставимая положительная динамика в структуре эпидермиса и дермы в сторону нормализации морфологической структуры.

В ходе изучения морфологических изменений в псориатических очагах методом ультразвукового дермасканирования до лечения нами было выявлено усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением, свидетельствующее

о нарушении динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе, характерных для псориаза. В верхней трети сосочкового слоя дермы регистрировалась диффузная зона пониженной эхогенности, соответствующая лимфацитарно-гистиоцитарному инфильтрату. В более глубоких слоях дермы, за счет увеличения количества гистамина в межклеточном пространстве при хроническом воспалении, свойственном псориазу, отмечалось изменение нормальной архитектоники, «расплывчатость» структурных единиц. В области базальной мембраны наблюдалась «разрыхленность» эпидермо-дермального сочленения, его фрагментированность.

После проведения терапии с положительным клиническим эффектом

у пациентов как основной так и контрольной групп наблюдалось

значительное изменение УЗ картины: выражено уменьшалась толщина и

плотность эпидермиса, появлялись признаки уплотнения базальной

мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения.

Отмечалось значительное уменьшение гипоэхогенного участка в верхнем

слое дермы, соответствующего нейтрофильно-лимфоцитарному

инфильтрату и некоторое усиление эхогенности структур дермы.

Таблица 2. Динамика морфологических изменений в очагах псориаза на фоне местной терапии такролимусом по данным ультразвукового

исследования кожи.

Показатель Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Толщина эпидермиса, мм 0,6±0,43 0,19 ±0,08* 0,57±0,32 0,17±0,04*

Объем воспалительного инфильтрата, мм2 10,45±1,12 1,053±0,3* 11,02±0,83 1,045±0,4*

Примечание. * - достоверные (р<0,05) различия показателей относительно исходных

Д5

Таким образом, ультразвуковое исследование очагов псориаза до и после лечения, подтверждает сопоставимую эффективность местной терапии такролимусом и кортикостероидными препаратами.

Исследование микроциркуляции в области псориатических бляшек проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и по окончании терапии.

До лечения были выявлены нарушения микроциркуляции по застойному типу: показатель амплитуды АЬР/СКО*ЮО% составил 153,6±12,4%, что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды АНР/СКО*ЮО% составил: 81,13±5,6%, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АСР/СКО* 100% составил 41,4 ± 4,3%, что указывает на явления стаза на уровне капилляров. Застойный характер МЦ нарушений подтверждают отклонения от нормы индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), ИЭМ составил 1,63 ±0,06.

После проведенной терапии как в основной, так и в контрольной группах отмечалась значительная коррекция всех показателей микроциркуляции. Так основной показатель артериолярного кровотока АЬЕ/СКО снизился на 10,7% и составил в основной группе - 138,12±3,23%, в контрольной - 136,4±3,23% (р<0,05). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток АОТ/СКО снизился на 12,38% и составил в основной группе - 72,3±1,28%, в контрольной 69,9±1,28% (р<0,05). Отношение АСР/СКО, отражающее состояние микроциркуляторного русла на. уровне капилляров, снизилось на 23,3% и составило в основной группе -32,71±3,78%, в контрольной группе - 30,86±3,78% (р<0,05). Интегральный показатель ИЭМ снизился в 1,5 раза и составил 1,06± 0,05 в основной группе и 1,03± 0,05 в контрольной группе (р<0,05).

Таблица 3. Динамика показателей ЛДФ в области бляшек у больных псориазом на фоне местной терапии такролимусом

АЫУСКО* 100% АНР/СКО* 100% АСБ/СКО* 100% ИЭМ

До лечения После лечения До лечени я После лечения До лечен ия После лечения До лечен ия После лечен ия

Основная группа 153,б±1 138,12±3, 23* 81,13± 72,3±1, 28* 41,4 ± 32,71±3, 78* 1,63 ± 0,06 1,07± 0,05*

Контроль ная группа 2,4 136,4±3,2 3* 5,6 69,9±1, 28* 4,3 30,86±3, 78* 1,06± 0,05*

Примечание. * - достоверные (р<0,05) различия показателей относительно исходных

Согласно ряду исследований, пролонгированная интермиттирующая терапия мазью такролимус показала высокую эффективность при лечении атопического дерматита. Однако, в доступной научной литературе отсутствуют сведения о результативности длительного местного применения такролимуса в терапии псориаза.

В результате проведенного катамнестического исследования, на фоне длительного применения 0,1% мази такролимус по интермиттирующей схеме 2 раза в неделю в течение 2-х лет отмечается: удлинение сроков ремиссии (у 36,7% - до 13-16 мес., у 23,3% - до 17-20 мес., у 20% - до 2-х лет) (таб.4; рис.3); более легкий характер патологическего процесса при рецидиве заболевания (количество высыпаний уменьшилось или ограничивалось «дежурными» бляшками, незначительными гиперемией и инфильтрацией); отсутствие побочных эффектов и осложнений в результате терапии; по данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии в динамике на фоне длительного применения мази такролимуса (через 6, 12 и 24 месяца) признаков атрофии не выявлено.

Таблица 4. Длительность ремиссии псориаза на фоне пролонгированного применения мази такролимус по интермиттирующей схеме.

Сроки ремиссии Основная группа Контрольная группа

Кол-во пациентов (абс.) Кол-во пациентов (%) Кол-во пациентов (абс.) Кол-во пациентов (%)

менее 4 мес. 0 0 6 20

5-8 мес. 2 6,7 14 46,7

9-12 мес. 4 13,3 5 16,7

13-16 мес. 11 36,7 4 13,3

17-20 мес. 7 23,3 1 3,3

21-24 мес. 6 20 0 0

Всего 30 100 30 100

Рисунок 3. Оценка сроков ремиссии псориаза на фоне длительного применения мази такролимус. Катамнестическое наблюдение в течение 2-х лет.

Таким образом, результаты неиивазивных методов исследования свидетельствуют о том, что местное применение 0,1% мази такролимус способствует восстановлению нормальной морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами псориаза.

Согласно ряду исследований, длительное использование такролимуса два раза в неделю у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита во много раз сокращает количество рецидивов и увеличивает продолжительность периода ремиссии (Иакавалуа Н., 2008; 11екато Б, АПзорр Я., 2010). Эти данные позволяют задуматься о возможности пролонгированного применения такролимуса при псориазе.

Анализируя, полученные в ходе нашего исследования, данные лабораторно-инструментального обследования, а также клинические результаты: суммарный положительный эффект в основной группе был достигнут у 96,7% больных и у 93,3% пациентов контрольной групп, можно думать о сопоставимой эффективности местной терапии такролимусом и топическими глюкокортикостероидами.

Однако, кортикостероиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, особенно при длительном их применении, которые могут иметь необратимый характер, что не характерно для терапии такролимусом. Данная особенность такролимуса позволяет использовать его пролонгированно по интермиттирующей схеме, добиваясь при этом увеличения сроков ремиссии, что и подтверждается результатами нашего исследования.

Таким образом, с учетом высокой эффективности и высокого профиля безопасности, можно констатировать, что такролимус является достойной альтернативой топическим глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм псориаза.

выводы

1. Результаты исследования морфологических изменений в очагах псориаза методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии до и после лечения подтверждают эффективность местной терапии такролимусом, сопоставимую с эффективностью топических глюкокортикостероидов. После 4 недель лечения у пациентов как основной, так и контрольной группы были отмечены восстановление нормальной структуры кожи, в том числе рогового слоя эпидермиса, паракератоз отсутствовал, расширенные и удлиненные капилляры не определялись.

2. Терапия 0,1% мазью такролимус ограниченных форм псориаза приводит к выраженным изменениям в ультразвуковой картине: уменьшение толщины и плотности эпидермиса (до лечения -0,6±0,43 мм, после лечения - 0,19 ±0,08 мм), появление признаков уплотнения базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения, значительное уменьшение гипоэхогенных участков в верхнем слое дермы (до лечения - 10,45±1,12 мм2, после лечения - 1,053±0,3 мм2).

3. Исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии показало, что в очагах псориаза на фоне местного применения такролимуса отмечается коррекция микроциркуляторных нарушений, о чем свидетельствует улучшение показателей тканевого кровотока (после лечения: АЬР/СКО* 100% снизился на 10,7%; АЫ7СКО* 100% - на 12,38%; АСР/СКО*ЮО% - на 23,3%; ИЭМ снизился в 1,5 раза).

4. Терапия 0,1% мазью такролимус является эффективным и безопасным методом лечения больных ограниченным псориазом. Клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступили в 96,7% случаев.

5. Длительная интермитгирующая местная терапия такролимусом приводит к увеличению сроков ремиссии псориаза (у 36,7% больных - до 13-16 мес., у 23,3% - до 17-20 мес., у 20% - до 2-х лет) и не сопровождается побочными эффектами и осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности проводимой местной терапии псориаза рекомендуется применение комплекса неинвазивных методов диагностики (лазерная сканирующая конфокальная микроскопия, ультразвуковое исследование, лазерная доплеровская флоуметрия).

2. Для лечения больных вульгарным псориазом ограниченной формы альтернативным является применение 0,1% мази такролимус дважды в день в течение 4-5 недель.

3. После достижения ремиссии с целью удлинения ее сроков у больных псориазом рекомендуется пролонгированное (до двух лет) применение 0,1% мази такролимус по интермиттирующей схеме 2 раза в неделю.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кескин Г.М., Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю. Эффективность местного применения такролимуса при ограниченных формах псориаза.//

2. Олисова О.Ю., Ткаченко С.Б., Кескин Г.М. Морфофункциональные изменения кожи при местной терапии такролимусом ограниченных форм псориаза. // Российский журнал кожных и венерических болезней -2013, №3, с. 30-33.

3. Олисова О.Ю., Ткаченко С.Б., Кескин Г.М. Современные методы лечения псориаза. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология -2013, №5, с. 3-8.

4. Олисова О.Ю., Кочергин Н.Г., Мураховская Е.К., Кескин Г.М., Олисов А.О., Давидович М.И., Гаранян Л.Г, Шурубей В.А. Такролимус в терапии различных дерматозов. // Российский журнал кожных и венерических болезней-2013, №5 , с. 57-61.

5. Кескин Г.М., Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю. Местное применение такролимуса при лечении ограниченных формах псориаза // Сборник тезисов XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям - 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии», Москва, 24 января 2013г., с. 64-65.

6. Кескин Г.М., Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю. Такролимус в местной терапии ограниченных форм псориаза // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии», Москва, 23-24 апреля 2013г., С. 90.

7. Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю., Кескин Г.М., Местная иммуномодулирующая терапия при ограниченных формах псориаза // Сборник материалов научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ "Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии", Москва, 23-24 мая 2013г., С. 100-101.

Экспериментальная и клиническая дерматокосметология - 2012, №6, с. 40-44.

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 \улvw.postator.ru