Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клиническое течение и терапия псориаза в сочетании с хроническими вирусными гепатитами

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации Новосибирская государственная медицинская академия Россздрава

На правах рукописи

СУДАКОВА Ольга Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2005

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Россздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Нина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Пестерев Петр Николаевич Охлопков Виталий Иванович

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия Россздрава

Защита диссертации состоится «З » * <■ 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Россздрава

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Решетникова Т. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Псориаз является одним из самых распространенных кожных заболеваний, занимает одно из первых мест в структуре кожной патологии, встречается повсеместно с колебаниями в популяции от 0,1 до 22 % случаев, а среди всех больных дерматологического профиля - 5 % (Мордовцев В.Н. и соавт., 1991, Мошкалов A.B. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Elder J.T et соавт., 1994; FinziA.F., Gibeiii Е , 1997, GribierB. et al., 2002). Актуальность изучения, медицинская и социальная значимость этого хронического дерматоза обусловлены ростом заболеваемости в детском возрасте, поражением лиц наиболее активного трудоспособного возраста, увеличением осложненных, тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, артропатической, эритродермической), резистентностью к традиционной терапии (Шарапова Г.Я., 1989; Довжанский С.И , Утц С.Р., 1992; Гришко Т.Н. и соавт., 1993; Мордовцев В.Н. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К., 1997; Шахмейстер И.Я., 1998; Tagami Н., 1993, Eider J.T. et al, 1994; Barker В., 1997; Christophers Е., 1997; FinlayA.Y., 1997).

Установлено, что патологический процесс при псориазе носит полиорганный характер, при этом изменения возникают не только со стороны кожного покрова, но и опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1986; Шахмейстер И.Я. и соавт., 1996; Roenigk, Maibach, 1990; Довжанский С.И., УтцС.Р., 1992). В свою очередь функциональные и органические заболевания внутренних органов способствуют утяжелению течения дерматозов (Скрипкин Ю.К., Левзинская Е М., 1989; Матусевич C.JI. и соавт., 2000; Cather J., Menter А., 2002). Различные соматические, инфекционные и инвазионные заболевания, по данным многих авторов, способствуют возникновению и более тяжелому течению ряда дерматозов, в том числе и псориаза (Матусевич С.Л., 1989; Скрипкин Ю.К., Левзинская Е.М., 1989; Лыкова С.Г , Немчанинова О.Б., Петренко О.С., 2004).

Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, в мире умирает до 2 млн человек. Серьезную тревогу вызывают большое количество хронических вирусных гепатитов: в 2001 г. зарегистрировано свыше 68 тыс. человек с впервые установленным диагнозом. По экспертным оценкам, ВГС в половине случаев заканчивается циррозом и раком печени (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г Г., 2003). Хронические парентеральные вирусные гепатиты в структуре заболеваемости населения имеют значительный удельный вес и чаще наблюдаются в наиболее активной возрастной группе населения, как, впрочем, и псориаз

Изучается роль хронической HCV инфекции как причинного фактора у больных псориазом, у у«™рх.ту ЦЯгтптд nfipajv^ptfMq маркеров HCV

(анти-HCV, HCV-PHK) варьирует от 7,6 до 10,1 % и статистически достоверно (р < 0,05) превышает среднепопуляционную. Анализ публикаций последнего десятилетия свидетельствует, что некоторые исследователи рассматривают хроническую HCV инфекцию у данного контингента больных в качестве сопутствующего заболевания (Chonela Е , Abeldano А, Panett J et al., 1996), другие относят ее к одному из вероятных триггерных факторов при псориазе (Yumamoto T., Katayama I., Nishioka К., 1995).

В мировой литературе обсуждается эффективность и большое количество осложнений современной терапии псориаза - от развития неспецифических воспалительных и дегенеративных процессов до онко-генного риска, что требует поиска новых препаратов в комплексном лечение псориаза (Liem W.H., 1995; Nataraj A. et al., 1995; Gollnick H P , 1996; Zachariae H. et al, 1997).

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о важной и в то же время недостаточно выясненной роли гепатотропных вирусов как возможного триггерного фактора в развитии псориаза. Следовательно, изучение особенностей течения и клинической картины, а также принципов комплексной терапии больных псориазом при сочетании с хроническими парентеральными вирусными гепатитами является весьма актуальным

Цель исследования

Выявить особенности течения и клинической картины псориаза в сочетании с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, разработать алгоритм обследования и тактику лечения больных псориазом с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность гепатотропных вирусов у больных псориазом.

2. Выявить особенности течения и клинической картины псориаза у больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами.

3. Разработать алгоритм обследования и схему лечения больных псориазом при сочетании с хроническими вирусными гепатитами.

4. Изучить динамику клинических проявлений псориаза в зависимости от проводимой терапии.

Научная новизна

1. Впервые определено, что распространенность гепатотропных вирусов у больных псориазом составляет 37,3 %, что свидетельствует о необходимости расширение спектра обследования данной категории пациентов.

2. Впервые установлены особенности клинического течения псориаза на фоне хронических вирусных гепатитов, характеризующиеся доминированием тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, артропати-ческой, эритродермической), что свидетельствует о негативном влиянии

хронических вирусных гепатитов на показатели тяжести и активности псориаза и указывает на необходимость их лечения.

3. Разработан алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на наличие вирусных гепатитов, предусматривающий взаимодействие между врачами дерматологами и инфекционистами и способствующий ранней диагностике и своевременному лечению данной сочетанной патологии.

4. Разработана схема лечения больных псориазом при сочетании с хроническими вирусным гепатитами, позволяющая ускорить регресс псо-риатических высыпаний, удлинить сроки ремиссии.

Практическая значимость

1. Определение клинических особенностей течения псориаза с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами позволяет сформировать группу пациентов, подлежащих обследованию на маркеры вирусных гепатитов, что дает возможность проведения адекватного лечения больных псориазом с сопутствующими вирусными гепатитами, снижая риск развития необратимых изменений в печени.

2. Разработан алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на поражение печени вирусной этиологии, позволяющий выявить вирусный гепатит и определить дальнейшую тактику ведения этих больных.

3. Разработан и внедрен метод комплексной терапии псориаза, ассоциированного с хроническим вирусным гепатитом, с включением в схему традиционной терапии урсофалька, вобэнзима и салсоколлина, позволяющий добиться ускорения регресса псориатических высыпаний, удлинить сроки ремиссии, улучшить течение заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных псориазом отмечается высокая распространенность гепатотропных вирусов.

2. Псориаз при сочетании с хроническими вирусными гепатитами характеризуется ранним дебютом дерматоза, частыми, без выраженной сезонности обострениями, доминированием экссудативного варианта.

3. Применение урсофалька, вобэнзима и салсоколлина (амбулатор-но) в комплексной терапии больных псориазом с сопутствующими вирусными гепатитами, повышает эффективность терапии, ускоряет регресс высыпаний, удлиняет сроки ремиссии.

4. Алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на наличие хронических вирусных гепатитов, включающий спектр биохимических показателей функционального состояния печени, определение маркеров парентеральных вирусных гепатитов в сыворотке крови, консультацию инфекциониста (гепатолога, терапевта), позволяет своевременно выявить и провести адекватную терапию сочетанной патологии

Внедрение в клиническую практику

По результатам исследования опубликовано учебно-методическое пособие для врачей «Псориаз и хронические воспалительные диффузные заболевания печени» Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы факультетской клиники кожных и венерических болезней Иркутского государственного медицинского университета, кожных отделений и дерматологических кабинетов Иркутского областного и городского кожно-венерологических диспансеров, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых ГИУВ (Иркутск, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Улан-Удэ, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), на научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам дерматовенерологии (Улаанбаатар, Монголия, 2003), а также на ежегодных итоговых научных конференциях Иркутского государственного медицинского университета, заседаниях Иркутского отделения Российского общества дерматовенерологов, областных и городских научно-практических конференциях дерматовенерологов, инфекционистов (2003—2005 гг).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками Указатель литературы включает 133 отечественных и 80 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения особенностей течения и клинической картины псориаза, ассоциированного с хроническими вирусными гепатитами, и оценки эффективности предложенных методов лечения, по сравнению с традиционно применяющимися схемами терапии псориаза, проведено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследо-

вание, которое было выполнено на клинической базе кафедры дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета — клинике кожных и венерических болезней ИГМУ, а также в лаборатории паразитологического центра ИГМУ. В исследование был включен 161 пациент, страдающий псориазом, в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст 42,5 ± 2,4 года) Преобладали лица мужского пола — 67,1 %, женщины составили 32,9 % Среди них у большинства больных (63,8 %) первые высыпания псориаза появились в возрасте до 30 лет, у высокой доли больных (22,5 %) псориаз развился в период от 16 до 20 лет. У 51,5 % больных давность заболевания составляла 10 и более лет

Критерии включения: больные псориазом в возрасте до 65 лет.

Критерии исключения: тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные, нервные, иммунные, психические, заболевания крови) в стадии обострения, онкопатология, беременность, лактация; больные с клиническими признаками стационарно-регрессивной и регрессивной стадией псориаза, так как динамика клинической картины при проведении терапии в данном случае может быть недостаточно ясной

Диагноз псориаза устанавливался больным на основании визуальной оценки патологического кожного процесса, так как характер кожных высыпаний, динамика и специфика их регресса остаются основными критериями формы и стадии дерматоза (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999) Клиническая оценка состояния кожи больного проводилась с использованием индекса Psoriasis Area and Severity Index (PASI) (Fredriksson T. et al., 1978), который позволяет стандартизировать полученные результаты и учитывать как площадь вовлеченной в патологический процесс кожи, так и степень выраженности основных клинических проявлений псориаза - шелушения, зуда, эритемы, инфильтрации Индекс PASI определяли при поступлении больных в клинику (PASI1), спустя 16 дней по окончании терапии (PASI2) и при повторном поступлении (PASI3).

Всем больным псориазом в сыворотках крови методом иммуно-ферментного анализа с использованием коммерческих тест—систем производства ЗАО «Вектор-Бест» определяли маркеры вирусных гепатитов В, С, D (HBsAg, HBeAg, анти-Hbcor IgM и IgG, HCV IgM и IgG, HDV), применяли подтверждающие тесты. Параллельно с определением маркеров вирусных гепатитов В, С, D исследовали клинические и биохимические показатели сыворотки крови (общий белок, сахар, общий холестерин, билирубин, сиаловая кислота, тимоловая проба, аминотрансфера-зы, С-реактивный белок) унифицированными стандартными методами, УЗИ органов брюшной полости, проводили консультацию инфекциониста, терапевта.

В результате проведенного комплексного обслелования в зависимости от выявления гепатотропных вирусов и наличия изменений со стороны печени были сформированы следующие группы, рандомизированные по полу и возрасту:

1 группа (п = 60) — пациенты, страдающие псориазом с положительными маркерами вирусных гепатитов. Этим больным, после консультации инфекциониста, в комплексную терапию включены урсофальк и вобэнзим (РзТТ + УРСФ + В).

2 группа (п = 54) - пациенты, страдающие псориазом, у которых не выявлены маркеры вирусных гепатитов, но обнаружены изменения биохимических показателей сыворотки крови и при УЗИ органов брюшной полости В комплексной терапии больных данной группы применялся урсофальк (РбТТ + УРСФ).

3 группа (контрольная, п = 47) — пациенты, страдающие псориазом, у которых после проведенного комплексного обследования, консультации инфекциониста и терапевта не выявлена патология печени. Больные данной группы получали традиционную терапию (РзТТ)

Характеристика больных в группах по полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по полу (человек)

Пол 1 группа II группа III группа* Всего

Мужчины 38 40 30 108

Женщины 22 14 17 53

Итого 60 54 47 161

Примечание' * - контрольная группа

Количество пациентов мужского и женского пола в исследуемых группах было сопоставимо, при этом во всех группах в разной степени преобладали лица мужского пола.

Средний возраст пациентов в I, II и III группах составлял, соответственно, 40,7 ± 4,2; 47,2 ± 4,6 и 39,4 ± 4,8 лет.

Динамика клинических проявлений псориаза в процессе лечения анализировалась дифференцированно в каждой группе больных по срокам полного или частичного разрешения объективных и субъективных симптомов болезни и снижения индекса PASI

При оценке достигнутого терапевтического эффекта учитывали следующие критерии:

1) улучшение на 75—100 % от исходного значения — клиническое выздоровление (полное разрешение основных субъективных и объективных признаков псориаза);

2) значительное улучшение — полное разрешение признаков воспаления кожи, в очагах поражения сохраняются остаточные признаки воспалительного процесса (легкая эритема, инфильтрация), снижение числового значения индекса PASI по сравнению с исходным на 50-75 %;

3) улучшение - сохранение умеренно выраженной эритемы и/или инфильтрации, слабый зуд в бывших очагах поражения, снижение числового значения индекса PASI на 25—50 %;

4) отсутствие эффекта — существенных изменений в состоянии болезни не произошло.

Данные, полученные в результате исследований, подверглись статистической обработке по стандартным Microsoft Office 2003 программам, адаптированным к компьютеру IBM/PC и профессиональному пакету Excel 7.0 for Windows, Statistica 6.0 for Windows. Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Office Excel 2003. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95 %. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±т. Для данных с нормальным распределением использовали i-критерий Стьюдента (при наблюдении в различных группах) и парный /-критерий Стьюдента (при повторных наблюдениях в одной группе). При неправильном распределении использовали критерий Манна-Уитни и у}, для повторных наблюдений использовали парный критерий Уилкоксона. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 161 пациента с псориазом маркеры парентеральных вирусных гепатитов В, С и D выявлены у 60 человек, что составляет 37,3 % (табл. 2). Разночтения с литературными данными можно объяснить различием эпидемических процессов по распространению вирусных гепатитов, объемом профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития вирусных гепатитов.

Таблица 2

Выявляемость маркеров вирусных гепатитов В, С и D

Маркер J HBS Ад 1 НВе Ад НВсог Ig G s а ь. О 0 m 1 HBS, НВе j НВе Ад НВсог IgG HBS Ад, НВсог G HBS, НВе Ад, НВсог Ig G HCV Ig G HCV Ig M j Суммар. HCV Mixt Всего Не выявлены

п«+» 5 16 д 1 2 1 1 1 4 10 4 6 60 101

(%) 3,1 9,9 5,6 0,6 1,2 0,6 0,6 0,6 2,5 6,2 2,5 3,7 37,3 62,7

В результате исследования НВя Ag был обнаружен в крови 5 (3,1 %) больных псориазом; НВе - у 16 (9,9 %) больных; НВсог ^С — у 9 (5,6 %) больных; НВсог ^М обнаружен у 1 (0,6 %) больного. Сочетание НВ8 и НВе Ag отмечалось у 2 (1,2 %) пациентов; НВе Ag, НВе Ag,

HBcor IgG - у 1 (0,6 %) больного; HBe Ag в сочетании с HBcor IgG -у 1 (0,6 %) больного; положительный HBs Ag и HBcor IgG - у 1 (0,6 %) человека HCV IgM выявлен у 4 (2,5 %) больных, HCV IgG - у 10 (6,2 %) пациентов; HCV IgM и HCV IgG — у 4 (2,5 %) больных Всего маркеры гепатита В обнаружены у 36 (22,4 %) пациентов, маркеры гепатита С — у 18 (11,2 %), сочетание В и С составило 3,1 % и с D гепатитом - 0,6 % У мужчин маркеры парентеральных вирусных гепатитов выявлялись в 1,7 раза чаще, чем у женщин.

В I группе больных псориазом (с положительными маркерами вирусных гепатитов) 26,7 % составили лица в возрасте 21—30 лет, что может подтвердить влияние эпидемических процессов распространения парентеральных вирусных гепатитов, с поражением лиц, преимущественно, молодого возраста, в том числе среди больных псориазом Во II группе (с отрицательными маркерами вирусных гепатитов, но с признаками функциональных изменений печени) 33,3 % больных относились к возрастной группе от 41 до 50 лет, что, возможно, связано с наличием у части больных возрастных изменений со стороны функции печени, выявленных при обследовании. В III группе (без сопутствующей патологии печени) основной процент (31,9 %) пациентов составили лица молодого трудоспособного возраста от 31 до 40 лет

Дебют кожных проявлений псориаза у 45,2 % больных I группы отмечался в возрасте 16—30 лет. Во II группе 36,9 % больных наблюдали манифестацию кожных проявлений псориаза в возрасте 21—40 лет, а у больных III группы 38,3 % больных появление первых высыпаний наблюдали в возрасте 11—20 лет (I тип псориаза — с ранним началом) Статистически достоверных различий в возрасте начала заболевания между группами не выявлено

Длительность псориаза до 5 лет и более 20 лет у больных I группы встречалась с равной частотой 36,7 %. Во II группе у 44,4 % больных длительность заболевания составила больше 20 лет, в III группе у 44,7 % больных длительность не превышала 5 лет Статистически достоверных различий длительности заболеваний в исследуемых группах не выявлено В первой и второй группах, пациенты о родственниках, страдающих псориазом, упоминали в 3,3 и 2,5 раза реже, чем в группе контроля.

Больные первой группы в 51,6 % случаев основной причиной заболевания считали перенесенный гепатит, при этом у 43,3 % больных гепатит предшествовал началу псориаза, 8,3 % больных не могли уточнить, какое из заболеваний возникло первично, во второй и третьей группе среди пусковых факторов дебюта в равной степени встречались стресс и переохлаждения В первой группе 40 % больных последующие обострения ни с чем связать не могли, во второй и третьей группе сезонность, стресс и переохлаждения, по мнению больных, служили основной причиной обострения псориаза Частота рецидивов псориаза по группам представлена на рисунке 1.

32,7

50*

I

■ 1 группа И 2 группа ЕЗЗ группа

8,5#

18*

2,5#

, ДШти ,

ДI

1 раз в 2 1 раз в год 2 раза в год 3 раза в год 4 раза в год года и реже

Рис. 1. Частота рецидивов псориаза по группам * -величины, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от контрольных значений; # - величины, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от значений первой группы.

В группе контроля рецидив псориаза был единственным в течение года (54,8 %), тогда как в первой и второй группах у большинства больных рецидивы происходили 2—4 раза в год. В первой группе число пациентов, у которых псориаз рецидивировал 3—4 раза в год, составило 68 %. Время наступления обострений псориаза среди пациентов наблюдаемых групп различалось В первой группе обострения возникали в 2 раза чаще не зависимо от сезона по сравнению с контрольной группой, аналогичная тенденция прослеживалась во второй группе, но она не была достоверной.

Установлено, что вирусные гепатиты изменяют типичную картину псориаза. В таблице 3 представлены данные о частоте встречаемости различных форм псориаза по группам.

Таблица 3

Частота встречаемости различных форм псориаза по группам

Псориаз 1 группа, % II группа, % III группа, %*

Вульгарный 10,2* 48,1 # 83*

Экссудативный 63,3* 38,9* 12,8*

Пустулезный 3,2* 1,9 0*

Псориатический артрит 8,3* 7,4 4,2

Псориатическая эритродермия 5* 3,7 0*

Примечание: * - обозначены величины, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от контрольных значений, # - обозначены величины, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от значений первой группы

В первой группе преобладала экссудативная форма псориаза (63,3 %), а число пациентов, страдающих вульгарной формой, составило десятую часть группы. Тяжелые формы псориаза (пустулезная, псориатическая эритродермия) чаще встречалась в первой группе, чем во второй (в 1,7 и 1,4 раза соответственно), в третьей группе больных с такими формами не отмечалось Псориатический артрит в группе с сопутствующими хроническими парентеральными гепатитами наблюдался в 2 раза чаще, чем в контрольной. Полученные данные свидетельствуют об изменении клинической картины псориаза в сочетании с вирусными гепатитами Возможно, парентеральные вирусные гепатиты способствуют инициации аутоиммунного механизма развития или течения псориаза, что обуславливает преобладание в клинической картине тяжелых форм.

Субъективные ощущения наблюдались у 100 % больных псориазом в сочетании с парентеральными вирусными гепатитами, независимо от клинической формы дерматоза Они характеризовались зудом различной интенсивности, чувством жжения, стягивания кожи, иногда умеренной болезненностью в области высыпаний, что не характерно для классического течения псориаза. У 50,3 % пациентов отмечался астено-вегетатив-ный синдром, проявляющийся наличием жалоб на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. У 39,8 % наблюдались проявления диспепсического синдрома, у 30,4 % - абдоминального синдрома, у 14,3 % — суставного синдрома. У 36,7 % отмечалось сочетание нескольких синдромов. Наличие данных жалоб может быть обусловлено развитием синдрома эндогенной интоксикации.

При осмотре больных первой группы онихопатии различного характера (поперечная, продольная исчерченность ногтевой пластины, гиперкератоз, онихолизис, «двухцветный» ноготь, симптом Терри, гиперкератоз, онихолизис, симптом «наперстка», «масляных пятен») выявлены у 75,7 %, телеангиэктазии — у 63,3 %, трихопатии - у 58,3 %, пятна Кэмбелла де Моргана — у 51,6 %. Высокая частота регистрации данных проявлений, вероятно, является следствием определенной степени периферической циркуляторной гипоксии, зависящей от глубины ее мор-фо-функционального поражения. У больных второй группы онихопатии, проявляющиеся преимущественно в виде симптома «наперстка», «масляных пятен», гиперкератоза, краевого онихолизиса диагностированы у 46,3 %, трихопатии — у 38,8 %, телеангиэктазии - у 22,2 %, пятна Кэмбелла де Моргана — у 18,5% У 19,2% больных третьей группы выявлялись изменения ногтевых пластин в виде симптома «наперстка», «масляных пятен».

У больных псориазом 1 группы исходный индекс PASI[ превышал соответствующий показатель у больных II и III группы соответственно в 1,0 и 1,2 раза.

Значения PASI, и его компонентов в группах наблюдения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения индекса РА81, и его компонентов в группах наблюдения (М± т),

отн. ед.

1 группа II группа III группа*

Индекс PASI 47,4 ± 10,8 46,9 ± 12,5 41,1 ± 10,7

Зуд 3,8 ± 0,6* 3,2 ±0,2* 1,9 ±0,3

Шелушение 3,6 ±0,8 2,9 ± 0,3 2,2 ±0,8

Эритема 2,8 ±0,6 2,6 ±0,8 2,2 ±0,2

Инфильтрация 3,8 ± 0,6 3,2 + 0,2 2,8 ±0,2

Охват 4,2 ± 0,8 3,7 ± 0,4 3,1 ±0,2

Примечание: * - обозначены величины, достоверно (р < 0,05) отличающиеся от контрольных значений

Увеличение данного показателя отмечалось за счет усиления зуда кожи, эритемы и инфильтрации и вовлечения в патологический процесс большей площади поражения, с локализацией на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, крупных складок, на ногтевых пластинах. Значительная распространенность псориатического процесса у пациентов с сопутствующими парентеральными вирусными гепатитами может быть связана как с существенными иммунологическими девиациями, так и с выраженностью воспалительного компонента у больных этой группы. Следовательно, наличие у больных псориазом сопутствующих парентеральных вирусных гепатитов способствует усилению воспалительного компонента, увеличению распространенности псориати-ческих высыпаний и проявлению эндогенной интоксикации, что является показателем отягощающего влияния парентеральных вирусных гепатитов на течение и клиническую картину псориаза.

Средние гематологические показатели у больных исследованных групп были в пределах физиологической нормы.

В I группе незначительный лейкоцитоз выявлен у 19 больных (11,9 %), умеренная лейкопения - у 17 (10,6 %), лимфоцитоз - у 5 (3,1 %), лимфопения — у 33 (20,6 %), эозинофелия — у 7 (4,4 %), моноцитоз — у 45 (28,1 %), анемии - у 7 (4,4%) больных, повышение СОЭ - у 54 (33,8 %). Во II группе повышение СОЭ отмечалось у 20 больных (37 %), анемия различной степени тяжести - у 16 (29,6 %) Незначительная лимфопения, моноцитоз выявлены у 9 больных (16,7 %), умеренная лейкопения, лейкоцитоз - у 4 (7,4 %), эозинофелия - у 3 (5,6 %), лимфоцитоз - у 2 (3,7 %). В III группе повышение СОЭ ошечалось 29,8 %, моноцитоз - у 14,9 %, умеренный лейкоцитоз - у 12,8 % больных, лимфопения у 8,4 %. Анемия различной степени тяжести, незначительная лейкопения наблюдались у 4,2 %, умеренная лейкопения, эозинофелия — у 2,1 % больных. Данные биохимических показателей представлены в таблице 5.

Таблица 5

Биохимические показатели сыворотки крови больных псориазом

Показатель 1 группа II группа III группа*

Сахар, ммоль/п 4,7 ±0,2 4,3 ±0,3 4,3 ±0,1

Белок, г/л 113,8 ±36,5* 74,9+1,9 74,5 ± 1,8

Общий билирубин, мколь/л 18,1 ±0,8* 15,6 ± 1,0* 11,4 ± 0,7*

Непрямой билирубин, мколь/л 17,8 ± 1,6* 15,7 ± 1,8* 11,3 ± 0,5*

Прямой билирубин, мколь/л 2,7 ± 0,4 1,5 ± 0,4 1,6 ± 0,4

Тимоловая проба, ед 4,4 ± 0,7* 2,9 ± 0,4* 1,8 ±0,3*

АлАТ, Ме/л 104,3 ±7,5* 47,4 ± 0,4* 20,7+1,3*

АсАТ, Ме/л 92,7 ±6,1* 37,6 ± 1,8 21,8 ±0,9*

Индекс ШТ^А, (АсАТ/АлАТ) 0,7 ±2,6 1,0 ± 0,4 1,0 ± 0,2

Сиаловая кислота, е/л 222,2 ± 22,9 204,3 ± 36,5 196,2 ± 13,2

Холестерин, ммоль/л 4,4 ± 0,4 5,2 ± 0,2 4,7 ± 0,2

Примечание: * - обозначены величины, статистически значимо (р < 0,05) отличающиеся от контрольных значений, # - обозначены величины, статистически значимо отличающиеся от значений первой группы

У больных I группы отмечалось статистически значимое {р < 0,05) по сравнению с III группой увеличение уровня белка в 1,5 раза, общего и непрямого билирубина соответственно в 1,6 и 1,5 раза, АлАТ — в 5, АсАТ — в 4,5 раза, тимоловой пробы — в 2,5 раза. В I группе отношение АсАТ/ АлАТ было меньше 1,0, что говорит о «печеночном» генезе гиперфер-ментэмии Во II группе наблюдалось статистически значимое (р < 0,05) по сравнению с III группой увеличение показателей общего и непрямого билирубина в 1,4 раза.

При анализе результатов биохимических показателей сыворотки крови больных псориазом установлены признаки цитолитического синдрома у 48,3 %, холестатического - у 31,1 % и мезенхимально-воспали-тельного синдрома — у 3,5 % больных I группы Во II группе признаки холестатического синдрома встречались у 17,3 %, а мезенхимально-вос-палительного у 6,9 % больных.

Наиболее частой сопутствующей патологией, выявляемой по данным УЗИ органов брюшной полости и при консультации терапевта, у больных I и II группы были заболевания гепатоцеллюлярной системы и желудочно-кишечного тракта. Диффузные изменения печени отмечались у 41,7 % больных I группы и 70,4 % - II группы, при этом во II группе в 1,6 раз чаще Хронический гепатохолецистит диагностирован терапевтом у 12 (20 %) больных I группы, холецистохолангит у 10 (16,7 %) пациен-

тов, гастрит у 6 (10 %), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 1 (1,7%) больного. У 53,7% больных наблюдалась сочетанная патология. По заключению терапевта во II группе у 22 (36,7 %) больных отмечался вялотекущий гепатохолецистит, у 53,7 % — хронический холецистит. Сочетание нескольких заболеваний гепатобилиарной системы наблюдалось у 74,6 % больных, в 3-й группе патологических изменений не выявлено.

Среди иной сопутствующей патологии в 3-х исследуемых группах с разной частотой преобладали: хронический тонзиллит у 26,7, 3,7 и 25,5 % больных I, И и III группы соответственно Гипертоническая болезнь, ИБС -у 16,7, 18,5и8,5% больных I, II и III групп, хронический пиелонефрит, МКБ — у 8,3 % пациентов I группы, и у 5,6 % больных II группы, хронический бронхит - у 10 % III группы, сахарный диабет — у 3,3 % I группы и у 2,1 % больных III группы, бронхиальная астма — у 3,3 % больных I группы. 4 Лечение больных псориазом проводили дифференцировано, с уче-

том выявленной сопутствующей патологии, функционального состояния печени Все больные I группы были консультированы инфекционистом. Показаний к назначению этиотропной противовирусной терапии у больных этой группы не выявлено.

В лечении больных псориазом I группы (PsTT + УРСФ + В) применяли препараты базисной и симптоматической терапии хронических вирусных гепатитов по схеме- урсофальк 10 мг/кг массы тела 1 раз в день на ночь — 16 дней, вобэнзим за 30 минут до еды — по 3 таблетки 3 раза в сутки, в течение 16 дней. При выписке из стационара (амбулаторно) - салсокол-лин по 1 таблетке 3 раза в день — длительно (6 месяцев и более).

В комплексном лечении больных псориазом II группы (PsTT + УРСФ) применяли урсофальк по аналогичной схеме

Больные третьей группы получали обычную терапию (PsTT). При изучении клинической эффективности терапии в группах оценивалась динамика регресса симптомов шелушения, эритемы и инфильтрации псориатических элементов и суммарного индекса PASI

Во всех исследуемых группах после начала курса общей и местной терапии явления шелушения постепенно регрессировали. г В I группе среднее значение степени шелушения псориатических

элементов в начале терапии составляло 3,6 баллов, к концу первой недели оно снизилось до 1,5 (А = 2,1), а к концу второй — до 0,3 баллов, что составило 8,3 % от исходной величины Во время присоединения к традиционной терапии урсофалька и вобэнзима усиления выраженности шелушения не отмечалось. Во II группе исходное среднее значение интенсивности шелушения составляло 2,9, к концу первой недели — 1,3 (А = 1,6), а в конце лечения — 0,2 балла, что составило 6,9 % от исходного значения.

В группе контроля среднее значение этого признака в начале терапии достигало 2,9 баллов, но уже к концу первой недели лечения снизилось до 1,1 баллов (А = 1,8), а к концу второй недели до 0,2, что составляет 6,7 % от исходной величины.

В I группе среднее значение степени интенсивности эритемы псо-риатических элементов в начале терапии достигало 2,8 баллов, к концу первой недели лечения снизилось до 1,9 баллов (А = 0,9), а к 16 дню -0,5 баллов, что составило 17,9 % от исходной величины. Обострение псо-риатического процесса, возникающее в ответ на какие-либо раздражающие факторы, как правило, проявляется усилением эритемы, поэтому динамика этого проявления тщательно отслеживалась при добавлении к комплексной терапии больных псориазом урсофалька и вобэнзима. Во время наблюдения интенсивности эритемы псориатических элементов не отмечалось. Кроме того, периферический рост элементов прекратился, а вокруг элементов появлялся симптом разрешения процесса — псевдо-атрофический ободок Воронова Во II группе снижение значения интенсивности эритемы за неделю составило столько же, сколько и в I группе (А = 0,9), а к концу второй недели составило 19,2 % от исходного.

В группе контроля среднее значение этого признака в начале терапии достигало 2,6 баллов, но уже к концу второй недели лечения снизилось до 1,8 баллов (А = 0,8), а к концу 2 недели — до 0,4 баллов, что составило 15,4 % от исходной величины.

В I группе среднее значение степени инфильтрации псориатических элементов в начале терапии составляло 3,8 баллов, к концу первой недели снизилось до 2,9 (А = 0,9), а к концу второй до 0,5 баллов, что составило 13,2 % от исходной величины. Усиления степени инфильтрации псориатических элементов во время присоединения к традиционной терапии урсофалька и вобэнзима не наблюдалось. Во II группе пациентов значение интенсивности инфильтрации за первые 8 дней снизилось с 3,2 до 2,4 (А = 0,8), а к концу лечения до 0,5 и составило 15,6 % от исходного значения.

В группе контроля среднее значение этого признака в начале терапии составляло 3,2 балла, но уже к концу первой недели лечения снизилось до 2,8 баллов (А = 0,4), а к концу второй недели — 0,5, что составляет 15,6 % от исходной величины

Динамика средних значений индекса PASI отражена на рисунке 2.

140 ■ 47,4

120 ■ ЦШй

20 0

2

□ контрольная

4

6

8 10 12 14

ВI группа s II группа

дни

16

Рис. 2. Динамика индекса PASI. 16

Исходное среднее значение индекса PASI в I группе на 1 % превышало таковой во 1Г группе и на 15,3 % в контрольной группе

В I группе среднее значение индекса PASI, в начале терапии составляло 47,4 балла, к 8 дню снизилось до 22,4, т.е на 53,4 %, а к концу лечения до 7,1 балла (PASI2) и составило 15 % от исходного значения Во II группе среднее значение индекса PASI, в начале лечения было 46,9 баллов, к концу первой недели снизилось до 26,9, т.е. на 57,4%, а к 14-16 дню — до 6,2 (PASI2), что составило 13,2% от исходной величины.

В группе контроля среднее значение индекса PASI, в начале терапии составляло 41,1 балла, но уже к концу первой недели лечения оно снизилось до 24,8 балла, т.е на 60,2 %, а к 14-16 дню - до 10,7 (PASI2), что составило 26 % от исходной величины.

Важным субъективным признаком, который следует учитывать при назначении новых препаратов больных псориазом, является зуд. Этот признак может являться первым симптомом обострения кожного процесса. Неприятных ощущений при приеме гепатопротекторов (урсофалька, салсоколлина) и вобэнзима у больных не наблюдалось, напротив, большинство отмечали улучшение самочувствия, особенно к концу второй недели, уменьшение чувства тяжести в правом подреберье, дискомфорта в эпигастральной области.

Значительных изменений гематологических показателей в процессе и по окончанию лечения не наблюдалось. Динамика биохимических показателей представлена в таблице 6.

Таблица 6

Биохимические показатели сыворотки крови после лечения

Показатель 1 группа II группа III группа*

Сахар, ммоль/л 4,4 ±0,2 4,1 ±0,3 4,1+0,1

Белок, г/л 98,8 ±36,5 84,9 ± 1,9 82,5 ± 1,8

Общий билирубин, мколь/л 13,1 ±0,8 11,6 ± 1,0 11,4 ± 0,7

Непрямой билирубин, мколь/л 13,8 ± 1,6 11,7 + 1,8 10,9 ±0,5

Прямой билирубин, мколь/л 1,0 ±0,4 1,0 ±0,4 1,0 ± 0,4

Тимоловая проба, ед 2,4 ± 0,7 1,9 ± 0,4 1,7 ±0,3

АлАТ, Ме/л 44,3 ± 7,5 33,4 ± 0,4 20,7 ± 1,3

АсАТ, Ме/л 42,7 + 6,1 33,6 ± 1,8 21,8 ±0,9

Индекс гаТЮ 1,0 + 2,6 0,9 ± 0,4 0,9 ±0,2

Сиаловая кислота, е/л 194,3 ± 36,5 182,2 ±22,9 176,2 ± 13,2

Холестерин, ммоль/л 4,1 ± 0,4 4,2 ± 0,2 3,7 ±0,2

В результате проведенной терапии в I группе отмечалось статистически значимое {р < 0,05) снижение уровня АлАТ на 2,4 %, АсАТ на 2,2 % и тимоловой пробы на 1,8 % по сравнению с исходными показателями Отмечалось улучшение других биохимических показателей в I и во II группе, однако оно было недостоверным

Клиническая эффективность лечения больных псориазом в группах оценивались по анализу индекса РА81 Полученные данные приведены на рисунке 3.

0-25% 25-50% 50-75% 75-100%

ВI группа и II группа в Контрольная

Рис. 3. Анализ улучшения индекса РАБ1

Уменьшение индекса РАБ^ на 75 % и более от исходного, которое расценивалось как клиническое излечение, наблюдалось у 14,5 % пациентов I группы, что в 2 раза превышало таковой показатель во II группе и контрольной Значительное улучшение (67,1 %) было достигнуто в процессе лечения у больных I группы, во II и контрольной группах — у 53,9 и 52,2% соответственно. Улучшение наблюдалось у 32,1 % пациентов I группы, у 18,8 % пациентов II группы и у 46,4 % в группе контроля Незначительное улучшение наблюдалось у больных II и контрольной групп у 6,4 и 4,5 % больных соответственно, а в I группе таких случаев не было.

Проведена оценка длительности периода ремиссии после проведенной терапии у больных всех групп. Данные представлены в таблице 7.

44,8 % больных, которым не было проведено лечение гепатопротек-торами, были госпитализированы в стационар повторно с очередным обострением кожного процесса в течение последующих 6 месяцев.

При использовании в комплексном лечении больных псориазом урсофалька, вобэнзима и салсоколлина (амбулаторно) период ремиссии псориатического процесса более 12 месяцев продолжался у 32,7 %, у 40,5 % он составил 7-12 месяцев, до 6 месяцев - у 25,5 % больных. Во II группе данные показатели были несколько ниже (табл. 7).

Таблица 7

Оценка длительности ремиссии у больных псориазом

Длительность ремиссии (месяцы)

1-3 4-6 7- 12 Более 12

Группы больных к X <в 5 к X а 1 1 а 1 СЕ X о 1

а у 5 $ о У 5 £ а у 5 1 ф У 5 £

с; С о С С ° С С « с С |

=1 Ч Ч Ч

I группа (п = 60) 13,2% 2,2 % 50% 25,5 % 25,1 % 40,5 % 11,7% 32,7 %

II группа (п = 54) 13,7% 3,7 % 38,5 % 18,5% 31,9 % 45,7 % 15,9% 32,1 %

Контрольная(п = 47) 4,5 % 4,2 % 44,4 % 40,6 % 36,2 % 40% 15% 15,3%

Значение индекса РА813 при повторном поступлении в I группе достоверно снизилось и составило 34,8 балла, что на 26,6 % меньше, чем при первичном поступлении, при этом у части больных отмечалось не только некоторое уменьшение эритемы, зуда, инфильтрации, но и площади поражения. Во II группе также отмечалось снижение индекса РА313 на 12,4 %, но оно не было достоверным, в группе контроля средний показатель индекса РА813 при повторном поступлении не изменился (41,1)

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования у 37,3 % больных псориазом обнаружены маркеры парентеральных вирусных гепатитов. Маркеры гепатита В обнаружены у 22,1 % пациентов, маркеры гепатита С - у 11,2 %, сочетание В, С и О гепатита составило 3,7 %. Маркеры ВГВ обнаруживались в 2 раза чаще, чем ВГС. При этом у мужчин маркеры парентеральных вирусных гепатитов выявлялись в 1,7 раза чаще, чем у женщин.

2. Псориаз при сочетании с НВУ-, НСУ-инфекцией протекает тор-пидно, с частыми обострениями, выраженными субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, чувства стягивания, болезненности в области высыпаний, высоким индексом РАБ1 (47,4), с преобладанием тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, эритродермической, артропатической)

3. Применение урсофалька, вобэнзима и салсоколлина в комплексной терапии больных псориазом, ассоциированным с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, способствует ускорению регресса псориатических высыпаний, достоверному снижению индекса РАЯ! в 6,7 раз, увеличению в 2,8 раза числа пациентов с длительностью ремиссии более 12 месяцев

4. Высокая частота выявления НВУ-, НСV-инфекции у больных псориазом обосновывает целесообразность включения в план обследования определение маркеров парентеральных вирусных гепатитов и проведение лечения с учетом активности и тяжести выявленной сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных псориазом при наличии изменений биохимических показателей функционального состояния печени, патологии, выявленной при УЗИ печени, рекомендовано обследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов.

2. В комплексную терапию больных псориазом, с выявленными вирусными гепатитами целесообразно включение урсофалька, вобензи-ма и салсоколлина (амбулаторно), что позволяет добиться удлинения ремиссии, снижения показателя индекса РАЯ!, улучшения биохимических показателей функционального состояния печени, и значительно улучшает течение и прогноз псориаза.

Список публикаций по теме диссертации

1. Кузнецова Н.П., СудаковаО.Г. Алгоритм обследования и лечения больных псориазом, ассоциированным с хронической НСУ-, НВУ-иифекцией // Актуальные вопросы дерматовенерологии- Сборник трудов научно-практической конференции — Курск, 2004 - Вып. IV. - С 73-75

2. Кузнецова Н.П., Судакова О.Г. К патогенезу и лечению псориаза, ассоциированного с поражением печени // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматовенерологии и косметологии' Сборник тезисов IV научно-практической конференции. — М., 2004. — С. 94—95.

3 Кузнецова Н.П , Судакова О Г. Особенности клинического течения псориаза у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии: Материалы научно-практической конференция дерматовенерологов. — Улаан-баатар, 2003. - С. 29-30.

4 Кузнецова Н П , Судакова О.Г. Особенности течения и терапии больных псориазом, ассоциированным с хронической НСУ-, НВУ-ин-фекцией // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГККВД г Владивостока — Владивосток, 2004. - Вып 6 -С 106-107

5 Кузнецова Н.П , Судакова О.Г , Якубович А.И. Особенности течения псориаза у больных с сопутствующей патологией печени // Актуаль-

ные проблемы дерматологам и венерологии- Сборник трудов научно-практической конференции — Самарканд, 2004. — С 71—73.

6 Кузнецова Н П , Плотникова Ю.К , Судакова О.Г Псориаз и вирусные гепатиты // Актуальные вопросы дерматовенерологии' Материалы научно-практической конференции — Красноярск, 2003. — С. 163-166

7 Кузнецова Н П , Судакова О Г. Тактика ведения больных псориазом при сочетании с хроническими гепатитами // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Иркутского областного кожно-венерологического диспансера. — Иркутск, 2004 - С. 63-64.

8 Кузнецова Н.П , Якубович А.И , Чащин А.Ю., Судакова О Г. Особенности клинического течения псориаза в Восточной Сибири // Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога: Материалы научно-практической конференции. - М., 2002. - С 55-56

9 Кузнецова Н П , Плотникова Ю.К , Судакова О.Г , Мальцева М.В Особенности клинического течения псориаза при сочетании с хроническими вирусными гепатитами // Журнал инфекционной патологии. — Иркутск, 2004. - Т. 11, № 3-4 - С. 80-85.

10. Судакова О.Г., Кузнецова Н.П., Плотникова Ю.К. Влияние HBV-, HCV-инфекции на клиническое течение псориаза // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — Новосибирск, 2005 — № 6.

- с. 41-44.

11. Судакова О Г., Кузнецова Н.П., Якубович А.И Гепатопатии у больных псориазом// Актуальные проблемы дерматологии и венерологии: Сборник трудов научно-практической конференции. — Самарканд, 2004.

- С. 139-141.

!

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВГ - вирусный гепатит

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГС - вирусный гепатит С

ИФА - иммуноферментный анализ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГ - хронический вирусный гепатит

HBV - virus of a hepatitis В (вирусный гепатит В)

HCV - virus of a hepatitis С (вирусный гепатит С)

HDV - virus of a hepatitis D (вирусный гепатит D) PsTT + УРСФ - традиционная терапия псориаза, с применением урсофалька PsTT + УРСФ + В - традиционная терапия псориаза, с применением урсофалька и вобэнзима

PsTT - традиционная терапия псориаза

I

г

Подписано в печать 12 04 2005 Бумага офсетная Формат 60х84'/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 087-05_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 290-337 E-mail arleon@rol ги)

J» -89 9 !

PH Б Русский фонд

2006-4 4480

Актуальность проблемы

Псориаз является одним из самых распространенных кожных заболеваний, занимает одно из первых мест в структуре кожной патологии, встречается повсеместно, с колебаниями в популяции от 0,1 до 22% случаев, а среди всех больных дерматологического профиля - 5% (Мордовцев В.Н. и др., 1991; МошкаловА.В. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999; Elder J.T., et ai., 1994; Finzi A.E., Yibelli E., 1991; Cribier В., et al., 2002). Актуальность изучения, медицинская и социальная значимость этого хронического дерматоза обусловлена ростом заболеваемости в детском возрасте, поражением лиц наиболее активного трудоспособного возраста, увеличением числа осложненных, тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, артропатической, эритродермической), резистентностью к традиционной терапии (Шарапова Г.Я., 1989; Довжан-скийС.И., УтцС.Р., 1992; Гришко Т.Н. и соавт., 1992; Скрипкин Ю.К., 1996; Шахмейстер И.Я., 1998; Tagami Н., 1993; Elder J.T., et al., 1994; Barker В., 1998; Christophers E., 1997; Finlay A.Y., 1997).

Установлено, что патологический процесс при псориазе носит полиорганный характер, при этом изменения возникают не только со стороны кожного покрова, но и опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (Довжан-скийС.И., УтцС.Р., 1992; Скрипкин Ю.К., Кубапова А.А., Мордовцев В. Н., 1995; Шахмейстер И.Я. и соавт., 1998; Roenigk H.H.Jr., Callen J.P., et al., 1999). В свою очередь функциональные и органические заболевания внутренних органов способствуют утяжелению течения дерматозов (Скрипкин Ю.К., Лезвин-скаяЕ.М., 1989; Матусевич C.JI. и соавт., 2000; Cather J., Menter А., 2002). Различные соматические, инфекционные и инвазионные заболевания, по данным многих авторов, способствуют возникновению и более тяжелому течению ряда дерматозов, в том числе и псориаза (Матусевич, 1989; Скрипкин Ю.К., Лезвин-ская Е.М., 1989., Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О.С., 2003).

Вирусные гепатиты продолжают оставаться одной из главных проблем здравоохранения. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, в мире умирает до 2 млн. человек. Серьезную тревогу вызывают большое количество хронических вирусных гепатитов: в 2001 г. зарегистрировано свыше 68 тыс. человек с впервые установленным диагнозом. По экспертным оценкам, ВГС в половине случаев заканчивается циррозом и раком печени (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003). Хронические парентеральные вирусные гепатиты в структуре заболеваемости населения имеют значительный удельный вес и чаще наблюдаются в наиболее активной возрастной группе населения, как, впрочем, и псориаз. Изучается роль хронической HCV инфекции как причинного фактора у больных псориазом, у которых частота обнаружения маркеров HCV (анти-HCV, HCV-PHK) варьирует от 7,6 до 10,1 % и статистически достоверно (р < 0,05) превышает среднепопуляционную. Анализ публикаций последнего десятилетия свидетельствует, что некоторые исследователи рассматривают хроническую HCV инфекцию у данного контингента больных в качестве сопутствующего заболевания (ChonelaE., Abeldano A., PanettJ., et al., 1996), другие относят ее к одному из вероятных триггерных факторов при псориазе (Yumamoto Т., Katayama I., Nishioka К., 1995).

В мировой литературе обсуждается эффективность и большое количество осложнений современной терапии псориаза - от развития неспецифических воспалительных и дегенеративных процессов до онкогенного риска, что требует поиска новых препаратов в кохмплексном лечении псориаза (Liem W.H., 1995; Nataraj A, et al., 1995; Gollnick H.P., 1996; Zachariae H., et al., 1997).

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о важной и в то же время недостаточно выясненной роли гепатотропных вирусов как возможного триг-герного фактора в развитии псориаза. Следовательно, изучение особенностей течения и клинической картины, а также принципов комплексной терапии больных псориазом в сочетании с хроническими парентеральными вирусными гепатитами является весьма актуальным. цель исследования: выявить особенности течения и клинической картины псориаза в сочетании с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, разработать алгоритм обследования и тактику лечения больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность гепатотропных вирусов у больных псориазом.

2. Выявить особенности течения и клинической картины псориаза у больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами.

3. Разработать алгоритм обследования и схему лечения больных псориазом при сочетании с хроническими вирусными гепатитами.

4. Изучить динамику клинических проявлений псориаза в зависимости от проводимой терапии.

Научная новизна:

1. Впервые определено, что распространенность гепатотропных вирусов у больных псориазом составляет 37,3 %, что свидетельствует о необходимости расширения спектра обследования данной категории пациентов.

2. Впервые установлены особенности клинического течения псориаза на фоне хронических вирусных гепатитов, характеризующиеся доминированием тяжелых форм (экссудативной, пустулезной, артропатической, эритродермической), что свидетельствует о негативном влиянии хронических вирусных гепатитов на показатели тяжести и активности псориаза, указывает на необходимость их лечения.

3. Разработан алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на наличие вирусных гепатитов, предусматривающий взаимодействие между врачами дерматологами и инфекционистами и способствующий ранней диагностике и своевременному лечению данной сочетанной патологии.

4. Разработана схема лечения больных псориазом при сочетании с хроническими вирусным гепатитами, позволяющая ускорить регресс псориа-тических высыпаний, удлинить сроки ремиссии.

Практическая значимость:

1. Определение клинических особенностей течения псориаза с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами позволяет сформировать группу пациентов, подлежащих обследованию на маркеры вирусных гепатитов, что дает возможность адекватного лечения псориаза у больных с сопутствующими вирусными гепатитами, снижая риск развития необратимых изменений в печени.

2. Разработан алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на поражение печени вирусной этиологии, позволяющий выявить вирусный гепатит и определить дальнейшую тактику ведения этих больных.

3. Разработан и внедрен метод комплексной терапии псориаза, ассоциированного с хроническим вирусным гепатитом, с включением в схему традиционной терапии урсофалька, вобэнзима и салсоколлина, позволяющий добиться ускорения регресса псориатичсских высыпаний, удлинить сроки ремиссии, улучшить течение заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных псориазом отмечается высокая распространенность гепато-тропных вирусов.

2. Псориаз при сочетании с хроническими вирусными гепатитами характеризуется ранним дебютом дерматоза, частыми, без выраженной сезонности обострениями, доминированием экссудативного варианта.

3. Применение урсофалька, вобэнзима и салсоколлина в комплексной терапии больных псориазом с сопутствующими вирусными гепатитами, повышает эффективность терапии, ускоряет регресс высыпаний, удлиняет сроки ремиссии.

4. Алгоритм обследования больных псориазом с подозрением на наличие хронических вирусных гепатитов, включающий биохимические показатели функционального состояния печени, определение маркеров парентеральных вирусных гепатитов в сыворотке крови, консультацию инфекциониста (гепатолога, терапевта), позволяет своевременно выявить и провести адекватную терапию сочетанной патологии, снизить риск развития необратимых изменений со стороны печени.

Внедрение в клиническую практику

По результатам исследования издано учебно-методическое пособие для врачей «Псориаз и хронические воспалительные диффузные заболевания печени». Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы факультетской клиники кожных и венерических болезней Иркутского государственного медицинского университета, кожных отделений и дерматологических кабинетов Иркутского областного и городского кожно-венерологического диспансера, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых ГИУВ (Иркутск, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Улан-Удэ, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), на научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам дерматовенерологии (Улан-Батор, 2003), а также на ежегодных итоговых научных конференциях Иркутского государственного медицинского университета, заседаниях Иркутского отделения Российского общества дерматовенерологов, областных и городских научно-практических конференциях дерматовенерологов, инфекционистов (2003-2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 11 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы включает 133 отечественных и 80 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования у 37,3 % больных псориазом обнаружены маркеры парентеральных вирусных гепатитов. Маркеры гепатита В обнаружены у 22,4 % пациентов, маркеры гепатита С - у 11,2%, сочетание В, С и D гепатита составило 3,7 %. Маркеры ВГВ обнаруживались в 2 раза чаще, чем ВГС. При этом у мужчин маркеры парентеральных вирусных гепатитов выявлялись в 1,7 раз чаще, чем у женщин.

2. Псориаз при сочетании с HBV-, HCV-инфекцией протекает торпидно, с частыми обострениями, выраженными субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, чувства стягивания, болезненности в области высыпаний, высоким индексом PASI (47,4), преобладанием тяжелых форм (экс-судативной, пустулезной, эритродермической, артропатической).

3. Применение урсофалька, вобэнзима и салсоколлина в комплексной терапии больных псориазом, ассоциированным с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, способствует ускорению регресса псориатических высыпаний, достоверному снижению индекса PASI в 6,7 раз, увеличению в 2,8 раза числа пациентов с длительностью ремиссии более 12 месяцев.

4. Высокая частота выявления HBV-, HCV-инфекции у больных псориазом обосновывает целесообразность включения в план обследования определение маркеров парентеральных вирусных гепатитов и проведение лечения с учетом активности и тяжести выявленной сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных псориазом при наличии изменений биохимических показателей функционального состояния печени, патологии печени, выявленной при УЗИ, рекомендовано обследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов.

2. В комплексную терапию больных псориазом, с выявленными вирусными гепатитами целесообразно включение урсофалька, вобензима и салсокол-лина (амбулаторно), что позволяет добиться удлинения ремиссии, снижения показателя индекса PAS1, улучшения биохимических показателей функционального состояния печени, и значительно улучшает течение и прогноз псориаза.