Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности клиники, течения и лечения первичной глаукомы у жителей Дальнего Востока



На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ Валерии Яковлевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ У ЖИТЕЛЕЙ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА

(14.00.08 — глазные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена во Владивостокском Государственном медицин ском университете.

Научный консультант:

— доктор медицинских наук, профессор Егоров Е. А.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Бунин А. Я.

— доктор медицинских наук, Козлова Л. П.

— доктор медицинских наук, профессор Алексеев В. Н.

Ведущая организация — Российская медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ, г. Москва

Защита состоится «» _ 1996 г. в « ¡4 » часо

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московско! научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольц по адресу 103064 г. Москва, ул. Садово-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « «5~ » (У/'Л'^^иИ-Л-А 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

КОДЗОВ М. Е

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Особенности Дальневосточного региона: большая территория с значительной протяженность с севера на юг и с запада на восток, островные и полуостровные районы, специфические климатические метеоусловия и отдаленность ряда районов, не достаточно развитые коммуникации указывают на необходимость разработки адекватных для условий Дальнего Востока методов диагностики, консервативного и хирургического лечения первичной глаукомы.

В различных регионах первичная глаукома протекает с рядом особенностей - "по-своему". Так в условиях Узбекистана часто наблюдается глаукома с низким давлением, на севере глаукома протекает тяжелее, чем в других широтах; в Восточной Грузии со значительным повышением ВГД, в некоторых провинциях Японии заболевание проявляется острой глаукомой (К.Suda, 1963; И.В.Балясникова, 1963, 1966; А.Ю.Юсупов, 1973) .

Слепота от глаукомы по литературным данным колеблется от 3% до 37,4% (Д.Х.Муртазина, 1975; Т.И.Брошевский, 1977; U.Heine et al., 1978; А.П.Нестеров, 1982).

По данным анализа специализированный глазной ВТЭК, проведенного в последние годы, в ряде районов Дальнего Востока инвалидность в следствие глаукомы занимает первое место.

Следовательно на Дальнем Востоке, как и повсюду, борьба с глаукомой остается важной проблемой, так как болезнь поражает лиц трудоспособного возраста, что приносит немалый экономический ущерб.

Изучению первичной глаукомы у жителей Дальнего Востока посвящены лишь единичные работы. Так В.В.Лантух (1976) исследовал сезонность, влияние метеофакторов на течение первичной глаукомы в условиях муссонного климата Примо-

рья. Автор провел изучение географического распределения глаукомы и предложил новое направление - географическая офтальмология.

Вместе с тем в работах на эту тему не отражены вопросы ранней диагностики лечения первичной глаукомы у больных этого региона. В предшествующих работах по проблеме глаукомы основное внимание уделялось разработке организационных мероприятий по диспансерному обслуживанию больных глаукомой. В тоже время отмечается недостаточное число исследований больных этого региона по разработке новых методов диагностики медикаментозного, хирургического лечения которые бы соответствовали особенностям течения первичной глаукомы на Дальнем Востоке.

Исходя из вышесказанного возникает необходимость изучить весь спектр вопросов, связанных с первичной глаукомой у жителей Дальнего Востока от изучения особенностей клинической картины и течения глаукомного процесса до разработки системы эффективной ранней диагностики, консервативного лечения и оперативных-вмешательств.

Диагностика первичной глаукомы в ранних стадиях остается сложной задачей. Существующие методы диагностики не имеют достаточной специфичности, не всегда учитываются особенности клиники. Вопросы лечения и выбор оптимальных антиглаукоматозных операций, также остается дискутабель-ным. Не решены вопросы оптимальной техники антиглаукоматозных операций, не всегда четко объясним гипотензивный механизм операций. Часто эффективность операции уменьшается в отдаленные сроки наблюдения, достаточно большое число реопераций, недостаточное количество унифицированных микроинструментов для выполнения антиглаукоматозных операций. Практически отсутствуют работы по применению природных антиоксидантов при консервативном лечении первичной глаукомы.

Подобное состояние проблемы послужило основанием для настоящего исследования.

Цель работы - изучить особенности клиники первичной глаукомы в различных районах Дальнего Востока на основе анализа которых разработать рациональную систему организационных мероприятий, диагностики и лечения глаукомы с учетом условий Дальнего Востока, направленную на снижение слепоты и слабовидения от этой болезни.

Задачи иследования:

- выявить особенности клинического течения первичной глаукомы в Приморском крае, Сахалинской, Амурской областях и других районах Дальнего Востока;

- исследовать связь первичной глаукомы у населения Дальнего Востока с системными заболеваниями, трудовой деятельностью, климато-географическими факторами,

- разработать систему обследования на глаукому жителей Дальнего Востока, учитывающую влияние местных факторов;

- изучить методики комплексного лечения первичной глаукомы с использованием природных антиоксидантов, адаптоге-нов, рефлексотерапии и хирургических способов.

Научная новизна. Впервые в результате исследований определены:

- клинико-функциональные особенности течения первичной глаукомы в различных социально-профессиональных группах населения Дальнего Востока, климатических и промышленно-экономических регионах с помощью метода ЭВМ- картографирования;

- впервые были разработаны, применительно к условиям Дальневосточного региона новые методы диагностики;

- связь первичной глаукомы в различных районах Дальнего Востока с системными заболеваниями, трудовой деятельностью, внешними факторами среды обитания;

- разработана и внедрена система скрининговой диагностики первичной глаукомы;

- разработаны и внедрены чувствительные методы ранней диагностики первичной глаукомы (периметрия синим объектом на желтом фоне);

- апробирован в комплексном консервативном лечении первичной глаукомы новый природный антиоксидант - гистохром, применены адаптогены;

- разработан и внедрен метод транссклеральной лазеркоа-гуляция;

- предложена концепция формирования закрытых микрополостей при антиглаукоматозных операциях;

- разработана, апробирована и внедрена в практику новая операция - Н-образная клапанная трабекулотомия с иссечением глубоких слоев склеры;

- разработан и внедрен в практику микрохирургический нож оригинальной конструкции для выполнения антиглаукоматозных операций.

Практическая ценность работы. Разработанна система практических мероприятий по профилактике глаукомы у лиц различных, социально-профессиональных групп в различных районах Дальнего Востока. Определены основные социально-профессиональные группы риска среди жителей Дальнего Востока, наиболее часто страдающие первичной глаукомой, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий. Выявлены особенности клинического течения первичной глаукомы в различных районах и социально-профессиональных группах на Дальнем Востоке, что необходимо учитывать при диагностике и выборах методов лечения. Разработана комплексная система лечения первичной глаукомы основанная на сочетании консервативного и микрохирургического способов.

Внедрения результатов работы в практику. Разработанные методы диагностики, лечения первичной глаукомы внедрены в практическую работу офтальмологических кабинетов, поликлиник, микрохирургических и глаукомных центров. Результаты исследс?вания внесены в лекционный материал, используются на курсах усовершенствования врачей. По результатам работы изданы три методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, и обсуждены на заседаниях научно-практического общества офтальмологов Приморского края (1990, 1993, 1995)', VI Всесоюзном съезде офтальмологов (1985), X Международном симпозиуме по морской медицине "Человек и судно 2000 года" (Рига,1986), V Всероссийском съезде офтальмологов (Уфа,1987),II Региональном совещании по лазерной медицине и проблемам воздействия электромагнитных полей на биологические объекты (Владивосток, 1987), заседаниях Проблемной комиссии по хирургии Владивостокского медицинского института (1993,1995), VI съезде офтальмологов России (Москва, 1994) , II Международном симпозиуме фонда медицинского обмена Японии, России и стран северо-восточной Азии(Владивосток, 1994) , III Международном симпозиуме фонда медицинского обмена Японии, России и стран северо-восточной Азии (Осака, 1995). Апробация работы прошла на заседании межотделенческой комиссии отделения глаукомы и отдела патофизиологии и биохимии глаза Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (октябрь, 1995) .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, получен патент на изобретение и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. клинико-функциональные особенности течения первичной глаукомы у жителей различных районов Дальнего Востока

и в различных социально-профессиональных группах, геоклиматических, промышленно-экономических районах;

2. предложения по совершенствованию методов ранней диагностики первичной глаукомы: скрининговая система, цветовая периметрия, исследования центрального поля зрения,

3. предложения по предупреждению слепоты от глаукомы с учетом особенностей течения первичной глаукомы в различных районах Дальнего Востока: медикаментозная методика применения средств для лечения глаукомы новым природным антиоксидантом гистохромом и адаптогенами; лазерные методы лечения; микрохирургические методы лечения глаукомы: новая операция - Н-образная клапанная трабекулотомия с иссечением глубоких слоев склеры.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложение собственного материала, заключения, выводов, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 240 страницах машинописи, иллюстрирован 45 таблицами, 18 рисунками. Библиография включает 524 источника из которых 434 отечественных, 90 иностранных .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы собственных исследования. По теме диссертационной работы была составлена программа и протокол исследований. В программе исследования главное внимание обращалось на изучение особенностей клиники, течения и лечения первичной глаукомы на Дальнем Востоке: в Амурской области, Приморском и Хабаровском краях, Камчатской и Сахалинской областях. Проводились поголовные (сплошные) исследования работников угольной промышленности, судоремонтного производства, жителей сельской местности, лиц

плавсостава, лесной промышленности; изучались лица с заболеваниями групп риска: больные с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, а также проводилось обследование семей в составе которых были больные первичной глаукомой.

Изучение особенностей первичной глаукомы проводилось на основании результатов активных профилактических осмотров, работы выездных бригад, глаукомного центра и глау-комных кабинетов, путем анализа годовых отчетов, историй болезни, амбулаторных карт и данных компьютерной обработки .

Кроме этого в течение 2 лет проводилось единовременное изучение "глаукомного среза" по Приморскому краю.

Основным принципом формирования групп пациентов первичной глаукомы являлся возрастной, с интервалом 10 лет.

Общее число наблюдений включает данные о 103504 лицах обследованных на глаукому, больных первичной глаукомой, с подозрением на глаукому Сахалинской, Амурской, Камчатской областей, Хабаровского и Приморского краев за 19851994гг. и эта генеральная совокупность наблюдений состоит из 3 раздельных групп.

Сравнительная характеристика и анализ состояния заболеваемости первичной глаукомой нами были проведены в отличающихся между собой по климатическим и экологическим факторам Сахалинской, Амурской, Камчатской областях, Хабаровском и Приморском краях.

Первая группа генеральной совокупности составляла 79026 лиц, обследованных на глаукому в различных регионах, лиц различных профессий и специальностей. Всем были проведены общепринятые методы исследования, включающие паспортную часть, изучение жалоб, наследственности, результатов тонометрии. По показаниям проводились: компьютерная периметрия, исследования поля зрения синим объектом на желтом фоне, системы диагностики "МИГ", "МИГм".

Вторая группа представлена больными первичной глаукомой - 20424 пациентов, жителей Дальнего Востока у которых изучались особенности клинического течения, динамика глаукоматозного процесса, связь с другими общими и глазными заболеваниями, все они находились на диспансерном учете в 1985-1994 гг.

Третья группа составляет 4054 больных первичной глаукомой, которым проводилось разработанное нами консервативное, лазерное и микрохирургическое лечение. Результаты регистрировались на специальных формализованных картах в 2-х вариантах для консервативного и хирургического лечения.

На основании данных годовых отчетов по глаукоме, зная число жителей Приморского края, Сахалинской, Амурской и Камчатской областей, городов Владивостока и Благовещенска, нами - методом картографирования на персональном компьютере в операционной среде Windows в формате PCX -представлена заболеваемость первичной глаукомой на 100 тыс. жителей.

Скрининговая система диагностики первичной глаукомы проводилась в несколько этапов по различным звеньям: для доврачебного обследования, для обследования в поликлиниках и в стационарах. С целью проведения скрининга на глаукому на доврачебном звене был составлен вопросник -приглашение. Вопросники-приглашения были растиражированы и через почтальона распространены, вкладывались в почтовые ящики, то есть проводилось сплошное обследование на глаукому. При проведении скрининга значительно активизировалось исследование, несколько увеличилась выявляемость первичной глаукомы. Была разработана методика оценки результатов ответов. Эта система в виде самоисследования по 5 вопросам была опубликована в печати (газетах). Самоконтроль оказался полезным для многих людей. Второй вариант

исследования - скрининг-тест - разработан для профосмот-ров. Совместно с Информационно-вычислительным центром Приморского краевого отдела здравоохранения (ИВЦ КЗО) для обследования населения на глаукому разработан и внедрен способ исследования на основе автоматизированного скрининга - "МИГ" (Рац. предложение № 2003 от 13.05. 1988). Принцип метода заключается в том, что нами разработана "карта обследования на глаукому", в которой диагностический процесс разделен на два этапа. Первый этап - скрининг, второй этап - обследование медицинским работником и' офтальмологом. В основе всей системы лежат медицинские принципы: общая информация (паспортная часть, опрос) и объективные результаты исследования зрительных функций, состояния гидродинамики глаз, переднего его отдела и диска зрительного нерва. Кроме этого, в карте учитываются особенности наследственности и условий труда. Представлены варианты ответов, код ответа. Всего в карте 75 кодовых ответов. Для оценки всей совокупности признаков разработан алгоритм, несущий главную информацию относительно патологии внутриглазного давления с дополнительными факторами (признаками). По заполнению карт они подвергаются обработке в соответствии с алгоритмом. На основании обработки выявляется: 1 - первичная глаукома, 2 - симптоматическая гипертензия, 3 - группа риска, 4 - подозрение на глаукому.

Следующим этапом работы было создание "МИГм". "МИГм" система массовых исследований на глаукому. Система "МИГм" позволяет разделить поток обследуемых на 5 групп: первичная глаукома, симптоматическая гипертензия, подозрение на глаукому, группа риска, группа с невыявленной патологией. Порядок работы в системе следующий: на каждого обследуемого заполняется "Карта обследования на глаукому" - паспортная часть, анамнестические данные резуль-

татов осмотра и объективные исследования зрительного анализатора; заполненная карта обрабатывается на ЭВМ, и выдается документ с одним из перечисленных заключений. Входная информация может вводиться и без карты - прямо с дисплея ЭВМ в режиме диалога с обследуемым.

В работе применялись традиционные и специальные методы исследования периферического и центрального полей зрения. Для изучения периферического зрения нами применялся полушаровый периметр "Саг1-2е1зз-^па" (Германия) . Также исследовалось поле зрения на "Периграфе".

Центральное поле зрения изучалось с помощью изготовленного и модифицированного нами устройства Г.Г.Астрален-ко. Данное устройство защищено рационализаторским предложением по Владивостокскому государственному медицинскому институту № 2114 от 25.10.1989. ЦПЗ, также как и периферическое зрение, изучалось на компьютеризованном периметре фирмы "ТОПКОН" модели СПБ-1000 (Япония).

Для изучения состояния поля зрения нами впервые предложен способ исследования периферического зрения синим объектом на желтом фоне. Рационализаторское предложение № 2115/52 от 3.11.1989, принятое БРИЗ Владивостокского государственного медицинского института.

Периметрия синим объектом на желтом фоне проводилась следующим образом: в аппараты для исследования поля зрения "Периграф", "Киде1-регл.п^ег" (Германия) вводится стандартный светофильтр ЖС-18 с длинной волны 520-700 нм.

Нами совместно с Тихоокеанским институтом биоорганической химии ДВО РАН было экспериментально обосновано применение в офтальмологии нового природного антиоксидан-та - эхинохрома (лекарственный препарат - гистохром) , полученный из панцирей морских ежей. Всего пролечено 0,03% раствором гистохрома 37 глаз 22 больных глаукомой (в возрасте 64-65 лет - 81%, 70-74 года - 19%; мужчины составили

68,75%, женщины 31,25%). У всех больных наблюдалась от-крыФоугольная форма первичной глаукомы.

В группе больных первичной глаукомой преобладали лица в возрасте 64-74 года, у всех - открытоугольная форма глаукомы. В преобладающем большинстве (75%) ВГД было нормальным. 81,25% составили больные с III и IV стадиями глаукомы. Терминальную стадию глаукомы включали в материал исследования, с целью определить гипотензивное действие гистохрома. Больным с высоким уровнем ВГД (6,25%) были сделаны антиглаукоматозные операции, где гистохром применялся также с целью ликвидации парциальных, частичных гифем - послеоперационных геморрагических осложнений. Для регистрации результатов исследования разработали программу, карту больного, в которой отмечались динамика местных и общих изменений, а также зрительных функций и ВГД в течение 10 суток. Препарат вводился парабульбарно(0,03% раствор гистохрома, ежедневно № 10).

Контрольную группу составили больные первичной глаукомой, пролеченные в Приморском региональном глаукомном центре без применения гистохрома. Шестнадцать больных (32 глаза) в возрасте от 64 до 74 лет. Мужчины - 62,5%, женщины - 37,5%. Вольные III, IV стадий первичной глаукомы -65, 62%.

Для снижения ВГД разработана новая антиглаукоматозная операция Н-образная клапанная трабекулотомия. Основной особенностью при выполнении антиглаукоматозной операции является работа в строго дозированном рассечении тканей непрозрачной склеры. Недостаток глазных режущих инструментов-ножей - это неизбежная травматизация глубоких тканей при работе ножом любой конструкции, что особенно важно при операциях на глазном яблоке. Поскольку толщина наружной капсулы глаза на разных участках неодинакова, необходимо менять режимы резания по ходу операции и, рассе-

кая ткани, руководствоваться, в ряде случаев, тактильным ощущением без визуального контроля. Мною в соавторстве со Скрипка В.П. разработана новая конструкция микрохирургического ножа, (патент № 2033095, 1995 г.)

Целью изобретения является предупреждение операционных и послеоперационных осложнений при сокращении времени операции. Поставленная цель достигается применением микрохирургического ножа содержащего соединенный с держателем резец, который выполнен с рабочей и нерабочей кромками. Рабочая кромка выполнена в виде лезвия с углом заточки 17-25, а нерабочая ориентирована под острым углом к лезвию ребра с закругленным по радиусу торцом и сопряженным с ним прямолинейным "шпательным" участком. При этом торцовый радиус определяется по формуле: 11=а-зл.паЬ, где а - ширина держателя ножа; Ь - длина прямолинейного участка ребра; ос - угол ориентации ребра к лезвию, который составляет 7-10 градусов. Отличие предложенного технического решения от прототипов заключается в том, что нерабочая кромка ориентирована под острым углом к лезвию ребра и имеет закругленный по радиусу и сопряженный с ним "шпа-тельный", прямолинейный участок, что позволяет послойно рассекать ткани, исключая травматизацию глубоких слоев глазного яблока, проводить микрохирургические манипуляции в заданных структурах в "поэтажных" слоях и сокращает время операции. Базисными условиями работы данного ножа являются сферическая форма глазного яблока и его ригидность, способность слегка деформироваться при надавливании .

По результатам анализа хирургической деятельности Приморского глаукомного центра установлено, что в отдаленном сроке (более года) у ранее оперированных больных в 35% случаев вновь повышается ВГД, и при значительных ограничениях и недостатке миотиков проводились повторные

операции. Это послужило основанием для разработки способов профилактики ранней регенерации тканей путем оптимизации фильтрации ВГЖ.

В хирургии глаукомы остается актуальным вопрос рубцевания новых путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), вследствие которого повышается повторно внутриглазное давление (ВГД). Необходимым, на наш взгляд, является поиск новых рациональных методов, тормозящих регенерацию тканей после антиглаукоматозных операций.

В клинике глазных болезней Владивостокского медицинского института с 1989 года антиглаукоматозная операция -клапанная трабекулэктомия с базальной иридэктомией - проводится с использованием ряда технических приемов, направленных на создание искусственного микродиастаза тканей и закрытых микрополостей операционной зоны с целью предупреждения быстрой регенерации фильтрационного канала и фильтрационной подушки (рис.1).

Рис.1. Резекция глубоких слоев в виде "инвертированной трапеции", формирование "Н-клапана".

Система этих приемов защищена рац. предложением (№2078 от 15.03.1989, утвержденным БРИЗом'Владивостокского государственного медицинского института). Для проведения антиглаукоматозных операций нами разработан микрохирургический нож, конструкция которого защищена изобретением (положительное решение по заявке на изобретение № 5025074/14 от 27.01.1992., патент № 2033095, 1995 г.).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Своеобразие климатогеографических условий, большая территории Дальнего Востока, неравномерное развитие сети офтальмологических учреждений ставят перед офтальмологами задачу по разработке мероприятий, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения первичной глаукомы, обеспечив тем самым предупреждение слепоты и слабови-дения. Слепота является финалом течения первичной глаукомы. Вместе с тем, низкий уровень слепоты не всегда свидетельствует о хорошей работе офтальмологов.

Так, в результате диспансеризации больных первичной глаукомой на Сахалине, слепота на один глаз вследствие первичной глаукомы составила 3,7 6%, на оба глаза - 0,4%, что не согласуется с данными по России. К.В.Трутнева (1978 г.), отмечает слепоту от глаукомы в России на один глаз у 22,5% больных, на оба глаза у 5,0%.

Аналогичное противоречие с сахалинскими результатами по диспансеризации первичной глаукомы в Амурской области, где уровень этих показателей по слепоте на один глаз составил 13,4% и на оба глаза 3,2%. По данным Е.С.Либман (1994 г.), в России причиной первичной инвалидности по глаукоме из всей структуры офтальмологии составляет 12%.

Общая по Сахалинской области выявляемость первичной глаукомы составляет 0,55%. Вместе с тем по России, при распространении глаукомы 2,8±0,2 в 1974 году зарегистри-

ровано лишь 0,7 6%, то есть значительная часть больных остается недовыявленной (К.В.Трутнева и соавт., 1974).

Низкий процент выявляемости I стадии первичной глаукомы на Сахалине (от 20,7% до 24,5%) говорит о недостаточной работе по раннему выявлению глаукомы, и, как следствие, очень много 39-41% больных с III и IV стадий первичной глаукомы. При этом слепых вследствие глаукомы мало, это, вероятно, связано с интенсивной миграцией населения пенсионного возраста с острова Сахалин.

По сравнению с Приморским краем на Сахалине более "тяжелая" и "старая" глаукома: IV стадия глаукомы составляет 11% {в Приморском крае - 2%) что более чем в 5 раз превышает данные по Приморью; на Сахалине 40,03% больных первичной глаукомой в возрасте 60-69 лет, а в Приморье пациентов с первичной глаукомой в возрасте 51-60 лет 33% (наибольшее количество больных из всех возрастных групп). То есть в Приморском крае процент выявления первичной глаукомы в молодом возрасте гораздо больше.

Вместе с тем эти дальневосточные данные существенно отличаются от результатов изучения структуры глазной патологии в пожилом возрасте в г.Москве. Так среди лиц в возрасте 60 лет и старше ведущее место глаукома занимает в 26,7% (С.Н.Писаренко ,1994) .

Нами проанализированы материалы связанные с первичной глаукомой в Амурской области за 5 лет (с 1985 по 1990 годы), так как многие авторы утверждают: при разработке материалов по заболеваемости необходимо использовать документы за пять календарных лет (В.В.Лантух, 1983). Временная выборка нами сделана рационально.

По результатам ЭВМ-картографирования высокий уровень заболеваемости первичной глаукомой в северных районах Амурской, Камчатской областях можно объяснить особенностью климатических влияний, что сочетается с многочислен-

ными литературными данными. Так В.В.Лантух (1983) обнаружил первичную узкоугольную глаукому на северо-востоке СССР в 7,06 %. Это также подтверждает мнение ряда авторов, которые считают холод одним из климатических факторов провоцирующих проявление глаукомы (В.А.Бутюкова и со-авт., 1983).

Важной особенностью в структурном распределении первичной глаукомы в Амурской области является то, что довольно большой процент (59%) составляет первичная глаукома I начальной стадии. Это свидетельствует об эффективном выявлении и качественной диспансеризации групп риска. По нашим данным, I стадия глаукомы на Сахалине составляет 20,7%; в городе Владивостоке (в 1993 году) - 24,7%. И как следствие хорошей борьбы с глаукомой в Амурской области, III - далеко зашедшая стадия первичной глаукомы -составила всего 8%, терминальная стадия 7%. Гораздо хуже обстоят дела в Приморье и, в частности, в городе Владивостоке: в 1993 году III и IV стадии глаукомы составили 30% и 19%. Следует отметить, что по результатам диспансеризации больных глаукомой в России (конец 1974 года) состояло на учете больных I стадии - 36,8%; II стадии - 23,1%; III стадии - 12,7%; IV стадии - 22,5%) (К.В.Трутнева и соавт., 1978).

Следующей особенностью первичной глаукомы в Амурской области является то, что открытоугольная форма составила 75%), закрытоугольная 25%. Вместе с тем, по материалам популяционного обследования коренных жителей Северо-Востока, здесь выявлена только закрытоугольная форма заболевания (В.В.Лантух, 1983).

Таким образом, в Амурской области очень высокий уровень заболеваемости первичной глаукомой (1873 на 100 тыс. населения старше 40 лет), связанный не только с влиянием "севера", но и с неблагоприятным воздействием соединений

ртути, применяемой в золотодобыче (п.Соловьевск) . Отсутствует смешанная форма глаукомы, большое количество больных с I стадией первичной глаукомы (59%), что свидетельствует об успешной борьбе с глаукомой в Амурской области.

На основании ЭВМ-картографирования, уровень заболеваемости первичной глаукомой в Приморском крае (по результатам единовременного исследования 15 районов и 5 городов) , колеблется от 100 до 799 на 100 тыс. населения старше 40 лет.

Наибольший уровень заболеваемости первичной глаукомой наблюдается в Кавалеровском районе, где преобладает горнорудная промышленность, а так же в "шахтовых" городах (Артем, Партизанск) и городах, где широко развита судоремонтная и судостроительная промышленность от 500 до 7 99 человек на 100 тыс. населения старше 40 лет. Вместе с тем, в одном из сельскохозяйственных районов - Уссурийском - уровень заболеваемости также находится на высоком уровне.

Эти показатели свидетельствуют о достаточно активной работе глаукомной службы, опосредованно это можно связать с профессиональными факторами в том, что в указанных отраслях экономики преобладает низко квалифицированный труд и эти наши данные сочетаются с мнением ряда авторов (Е.В.Кремкова, 1993) о том, что наиболее часто и более тяжелые запущенные стадии глаукомы выявляются у рабочих низко квалифицированного труда.

Вместе с тем, по некоторым литературным источникам (Н.А.Рыковская, 1983), у рабочих судостроительного завода города Благовещенска не найдено какой либо зависимости развития глаукомы от влияния вредных факторов, но количество больных составило 1,4%, то есть больше, чем во Владивостоке (1,18%).

Из всех профессиональных групп заслуживает внимания активная профилактическая работа среди шахтеров, где вы-являемость составила 1,03%, лесорубов (выявляемость 1,07%), судоремонтников и сельскохозяйственных рабочих (1,18%) .

Несомненно, положительную роль в выявлении первичной глаукомы в трудовых коллективах играют выездные бригады использующие в работе не только традиционные методы диагностики глаукомы, но и применяющие скрининговые способы ранней диагностики.

Общие заболевания. Нами установлено, что в структуре общих заболеваний у больных первичной глаукомой на первом месте находится гипертоническая болезнь: в 55% случаев у жителей села и в 45% у городского населения. По данным литературы, гипертония встречается в 4 5% случаев у больных первичной глаукомой (Г.А.Хамитова, 1987), по результатам других исследований, у больных глаукомой частота гипертонической болезни колеблется от 31% до 54% (В.Ф.Алексеенко и соавт., 1972; В.В.Волконеску и соавт., 1986) . Эти показатели несколько ниже чем в Москве, где у пациентов с глаукомой гипертоническая болезнь отмечена в 35,8% (К.В.Трутнева и соавт., 1978), в 28,6% (Т.В.Зубарева, 1970). Гипертоническая болезнь, как сопутствующее заболевание, одинаково часто встречалось у больных старческой катарактой и у больных пожилого возраста, у которых катаракта сочеталась с глаукомой (39%) (В.Г.Копаева, 1968). К подобным результатам в своих исследованиях пришли и другие авторы, установившие, что из 1910 больных всеми формами глаукомы 603 (31,5%) страдали гипертонической болезнью (Е.Н.Индейкин, 1968). На Дальнем Востоке атеросклероз мозговых, коронарных сосудов и гипертоническая болезнь в 56% является наиболее частым сопутствующим заболеванием при первичной глаукоме.

□ Жители города □ Сельские жители

Рис. 2. Связь первичной глаукомы с общими заболеваниями (ГБ - гипертоническая болезнь, ИБС - ишемическая болезнь сердца).

Из рисунка 2 следует, что наиболее часто у больных первичной глаукомой обнаруживают гипертоническую болезнь (55%) , на втором месте по частоте сочетания с первичной глаукомой наблюдается ишемическая болезнь сердца (32%) , на третьем месте - сахарный диабет (12%) и далее следует - остеохондроз (9%) . В ряде случаев несколько общих заболеваний сочетались у одного и того же больного.

Первичная глаукома сочетается чаще с ГБ и ИБС у жителей города Владивостока, а остеохондроз чаще сочетается с первичной глаукомой у жителей села, что может быть связанно с большой физической активностью населения сельской местности.

У многих больных были сопутствующие глазные проявления: катаракта (32%), миопия (20%), гиперметропия (у 17%) (рис.3).

31%

31% - первичная глаукома,

32% - первичная глаукома + катаракта

20% - первичная глаукома + миопия

17% - первичная глаукома + гиперметропия

Рис. 3. Сочетания первичной глаукомы с катарактой, миопией и гиперметропией.

Как следует из рисунка 3, первичная глаукома у жителей Приморского края часто сочетается с катарактой (32%). Одной из причин подобного сочетания можно считать высокую инсоляцию, свойственную данному району Дальнего Востока.

Таким образом, в Приморском крае и городе Владивостоке выявлена наиболее частая связь первичной глаукомы с гипертонической болезнью (55%),ишемической болезнью сердца (32%), сахарным диабетом (12%) и редкая связь с тиреотоксикозом (1%), рассеянным склерозом (1%). Причем у жите-

лей города Владивостока чаще выявлена эта связь, чем у жителей Приморского края. Кроме этого, первичная глаукома на нашем материале сочетается с катарактой (32%), миопией (20%), гиперметропией {11%). Частое сочетание первичной глаукомы и катаракты связанно с высокой инсоляцией (много световых дней в году) в Приморском крае и в городе Владивостоке .

Так же нами установлено: в группе лиц, основная специальность которых связана с работой в море (моряки и рыбаки) , первичной глаукомой наиболее часто сопутствуют такие заболевания, как астено-невротический синдром и гипертоническая болезнь.

По литературным источникам, сочетание первичной глаукомы и катаракты встречается в 3—17% случаев (Н.Х.Хасано-ва и соавт., 1994). По результатам же наших исследований, это сочетание составляет 32%, что значительно превышает среднестатистические данные. Вероятно, это связано с преобладанием в Приморье людей морских профессий. Еще в 197 9 году Г.Ф.Качалина отмечала - особенностью проявления гериатрических заболеваний органа зрения у рыбаков и моряков является короткий срок созревания катаракты (1,5-3 года). В контрольной группе, этот период составил 5-8 лет.

Вместе с тем "нет убедительных доказательств, которые бы указали на причинную взаимосвязь между первичной глаукомой и другими болезнями или на прямое участие последних в патогенезе глаукоматозного процесса. Можно думать только, что есть какие-то общие причины вызывающие заболевание у людей пожилого возраста, в том числе и глаукому" указывает А.П.Нестеров (1982).

Таким образом, сопутствующими первичной глаукоме заболеваниями в Приморском крае являются гипертоническая болезнь (55%> у жителей села, 45% у жителей города), ише-

мическая болезнь сердца (32% у жителей села, 27% у городского населения), сахарный диабет (12% городе и в сельской местности). Из глазных проявлений наиболее часто сопутствует первичной глаукоме катаракта 32% (миопия 20%, гиперметропия 17%) . Высокий процент сочетания первичной глаукомы с катарактой является одной из особенностей проявления офтальмопатологии на Дальнем Востоке.

Зарегистрированный рост числа больных III стадии заболевания в г.Владивостоке свидетельствует о дефектах в диспансерной работе офтальмологов поликлиник: несвоевременная коррекция лечения консервативного, лазерного и хирургического, неправильное ведение учета больных глаукомой. Об этом говорят расхождение данных поликлиник и глаукомных кабинетов.

Тем не менее, по данным ряда авторов среди трудоспособного возраста 40-59 лет в 34% случаев установлена III стадия глаукомы. Процент распределения больных первичной глаукомой по стадиям: I - 31,6%; II - 29,8%; III -14,6%; IV - 24,0% (Л.П.Козлова, 1979). В городах структурное распределение значительно качественнее, чем в городе Владивостоке: I стадия - 53,5%; II стадия - 27,2%; III - 9,9%; IV - 9,4% (Л.Г.Гиря, 1991). Приблизительно идентичные данные в Волгоградской области, где I стадия составляет 53%, в Пермской области - 7 0% и в среднем по России - 50% (Л.В.Трутнева и соавт., 1978).

Можно сделать вывод, что во Владивостоке недостаточное качество диагностики первичной глаукомы на профосмот-рах. Этим же объясняется ухудшение качественного состава больных по стадиям. Несомненно, большую роль играют глау-комные кабинеты в структуре глазной службы. Так, во Владивостокском глаукомном кабинете устанавливается и подтверждается диагноз первичной глаукомы в 72% случаев, в

краевом глаукомном кабинете в 22% случаев и 6% в других лечебных учреждениях города Владивостока.

Диагностика. Переходя к вопросам скрининговой диагностики, можно отметить, что в целом скрининговая система первичной глаукомы требует постоянной активной деятельности, организации и контроля; она "работает" хорошо при наличии целенаправленного исследования различных групп населения, трудовых коллективов и заинтересованности медицинского персонала. Скринингу присуща гипердиагностика, но она является оправданной, поскольку трагичнее, если больной с глаукомой выявляется в III стадии.

Актуальность проблемы не вызывает сомнения, поскольку при глаукоме отсутствует четкая граница между нормой и патологией и существует длительный период перехода от нормального состояния к заболеванию (A.Sommer et al., 1987; Т. И.Путянина и соавт., 1993).

Применение скрининг-метода в группе лиц с подозрением на глаукому после анализа составило чувствительность 89,5% и только 10,5% - по результатам исследования гипердиагностики, когда диагноз подозрения на глаукому был снят. Эти результаты по некоторым критериям сочетаются с данными А.П.Нестерова и его соавторов (1985), которые выявили на доврачебном этапе чувствительность тонометрии в 84,5%, а тестирование ЦПЗ по упрощенной методике, позволяющей увеличить чувствительность метода, занимает промежуточное значение.

Предложенная нами скриниговая система "МИГм" имеет "чувствительность" 60% (59,75%), что приближает ее к высоким требованиям. Кроме этого, для доработки скрининговой системы диагностики нами проведены несколько этапов исследования на различных территориях и сравнительный анализ метода, что позволило оценить ряд его преимуществ по сравнению с традиционными методами ранней диагностики

первичной глаукомы. Как и все скрининговые методы наша система "МИГм" дает некоторую гипердиагностику: при массовых исследованиях на глаукому, первичная глаукома выявляется у 2% обследуемого населения старше 4 0 лет. Учитывая тяжесть такого заболевания как первичная глаукома, ее постадийный переход в определенные временные интервалы (годы) (тем более, что каждый пятый находящийся на диспансерном учете впоследствии слепнет (Л.П.Козлова, 1979), гипердиагностика менее страшна, чем недиагностированная первичная глаукома. На нашем материале система "МИГм" дает выявляемость первичной глаукомы в 2% (рис.4).

Рис.4. Результаты обследования населения

на глаукому по системе "МИГм": 40% патологии не обнаружено; 2% первичная глаукома; 5% офтальмогипертензия; 15% подозрение на глаукому; 38%> группа риска.

Таким образом, предложенная автоматизированная диагностическая система "МИГ - массовое исследование на глаукому" неоднократно апробирована у жителей села, города,

среди судоремонтников, шахтеров. При сплошном обследовании система дает выявление патологии ВГД почти у 60% обследованных, в группе с подозрением на глаукому выявляе-мость составляет 89,5%. Система "МИГ" может работать в трехвариантном режиме: на доврачебном этапе, врачебном и в стационарах.

Нами обследовано 200 (400 глаз) больных с подозрением на глаукому. У 24 больных (12%) выявлены синим объектом парацентральные скотомы, которые не определялись при традиционной методике. СГП была больше на 5-8 градусов при исследовании синим объектом на желтом фоне. У 30% обследованных выявлена назальная ступенька.

Нами впервые было проведено сравнительное исследование диагностической ценности цветовой периметрии при первичной глаукоме. В наш диагностический комплекс включено также исследование поля зрения синим объектом на желтом фоне. На желтом фоне синий объект (метка) больше контра-стируется, этим и объясняется увеличение СГП у здоровых лиц в контрольной группе с 4 87,94 до 4 97,38 (при периметрии цветными объектами).

У лиц с подозрением на глаукому и больных первичной глаукомой использование синего объекта дает достоверные увеличения чувствительности периметрии, что и подтверждается статистически (Р<0,001; Р<0,001).

По данным литературы, цветоразличие у больных с подозрением на глаукому, адаптация к зелено-желтому спектру, уровень функциональной устойчивости снижен в 36%, к красно-желтому - в 45% случаях, поэтому весьма целесообразно исследовать и цветоразличительную функцию (Е.Б.Раб-кин и соавт., 1976). Кроме этого, при цветной периметрии больных глаукомой установлено сужение поля зрения на красный, зеленый и синий объекты соответственно на 41%, 44%, 46,5% (Л.И.Федоровская, 1988). Наши материалы так

же подтверждают эту тенденцию: чем больше выражен глау-комный процесс, тем меньше сумма градусов периметрии на синий объект на желтом фоне.

Важно отметить, что за счет повышения контрастной чувствительности у больных первичной глаукомой, нами выявлены дефекты поля зрения в виде абсолютных и относительных скотом, которые не выявлялись при использовании традиционных методов периметрии. В этом, как мы считаем, преимущество предложенного способа периметрии.

Полученные результаты соответствуют мнению некоторых авторов, считающих, что поиск ранних признаков патологии ЦПЗ необходимо начинать с цветовой периметрии (ДО.НегЬоХгЬел-тег, 1986} .

Консервативное лечение. Нами уже рассматривался вопрос о влиянии специфических для Дальнего Востока факторов - географических, климатических, профессиональных и т.д. - на течение глаукомы у жителей этого региона.

Следует также иметь в виду и медико-социальные особенности, характерные для региона: недостаточное развитие сети офтальмологических учреждений, транспортные трудности, сложности с организацией диспансерного обслуживания больных глаукомой, особенно в северных районах Дальнего Востока. Эти обстоятельства побудили нас, наряду с изучением вопросов выявления и ранней диагностики глаукомы, попытаться повысить эффективность консервативного и хирургического лечения дальневосточников больных глаукомой.

В ряде работ (С. Venkataswam/ 1971; Е. Со1с1зс11т1с11;, 1973) указано на активизацию процесса перекисного окисления липидов и накопление препаратов ПОЛ в жидкостях и тканях глаз при первичной открытоугольной глаукоме. Это является одной из причин прогрессирующих дистрофических изменений всех структур глазного яблока. Поэтому применение антиоксидантов является актуальным и необходимым ме-

роприятием в комплексном консервативном лечении первичной глаукомы. Для этой цели нами был использован препарат гистохром, разработанный и производимый на Дальнем Востоке. В отличие от синтетического антиоксиданта - эмоксипи-на, имеющего одну гидроксильную группу, природный анти-окисдант - гистохром - имеет три гидроксильные группы, способные связывать перекисные радикалы. Этим, вероятно, можно объяснить его значительный лечебный эффект.

В обследованной нами группе (37 глаз, 22 больных, курс лечения 10 дней) в результате лечения гистохромом' у 39,1% пациентов повысилась острота зрения, без динамики -у 59,46%, ухудшилось - у 1,44%, а у 22,2% обследованных больных расширилось поле зрения (Р<0,01).

ВГД имеет тенденцию к снижению. В тоже время следует учитывать, что у 81,25% пролеченных гистохромом пациентов были III и IV стадии первичной глаукомы. Препарат в концентрации 0,03% хорошо переносится больными, не вызывает местных и общих реакций. Учитывая частое сочетание первичной глаукомы и катаракты, вероятно, следует шире применять гистохром при сочетании этих нозологических форм.

Таким образом, новый природный антиоксидант - гистохром оказывает положительные влияния на зрительные функции и ВГД при первичной глаукоме.

Адаптогены. Дальний Восток - единственный регион России, где в силу природных особенностей имеется большой арсенал адаптогенов: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, аралия маньчжурская. В 1968 году впервые профессором М.В.Зайковой применялся элеутерококк для лечения первичной глаукомы у различных групп больных. В глазных клиниках Донецка, Самары и др. так же используется адаптогены в комплексном лечение первичной глаукомы.

Учитывая доступность, большой выбор адаптогенов на Дальнем Востоке, сравнительно дешевое производство из ме-

стного сырья, их эффективность, нами проведено сравнительное исследование влияния адаптогенов - настойки китайского лимонника и настойки аралии маньчжурской - на глаукомный процесс у 113 больных первичной глаукомой. В результате комплексного лечения первичной глаукомы с применением адаптогенов повысилась острота зрения в среднем на 0,1-0,2 у 43,8%, без динамики осталось у 56,2%. Поле зрения расширилось у 41,3%, без динамики осталось у 58,7%о. В то же время в контрольной группе поле зрения расширилось только у 25%. Вместе с тем, для лечения людей пожилого возраста желательно применение более "мягкого" адаптогена, такого как настойка аралии маньчжурской.

Иглорефлексотерапия. В связи с современной организацией лечения ИРТ, в основе которого лежат учения восточной медицины, в 1990 г. в Приморье создан и успешно работает международный центр акупунктуры с активным участием китайских, вьетнамских, корейских специалистов. Появилась возможность использовать ИРТ и в глазной практике. Более того, стало реальностью иметь на базе Приморского глауко-матозного центра офтальмолога-иглорефлексотерапевта, который проводит лечение непосредственно в глазном отделении. В литературе преобладают данные о применении ИРТ в послеоперационном периоде (Н.И.Архангельская, 1979), в борьбе со зрительной утомляемостью (И.В.Валькова и со-авт., 1984; Ф.Г.Портнов и соавт., 1983), косоглазием (Н.А.Пономарева и соавт., 1992), изучены механизмы лечебных эффектов восточной акупунктуры (Н.У.Ахмеров, 1991), корригирующих иммуногенез (С.Е.Стукалов и соавт., 1989).

Нами установлено, что у пациентов с глаукомой из числа плавсостава на первом месте находится астено-невроти-ческий синдром и артериальная гипотония.

Результаты нашего исследования на материале 90 пациентов с первичной глаукомой однонаправленны. Отмечен бла-

гоприятный эффект ИРТ у 75% оперированных больных: уменьшились и исчезли боли, улучшилось общее состояние, у 25% отмечена тенденция к снижению ВГД во время лечения и после него, купированны боли при болящей терминальной глаукоме. Мы считаем целесообразным включать ИРТ в комплексное лечение первичной глаукомы.

Хирургическое лечение и применение лазеров. Нами разработана новая операция - Н-образная клапанная трабекуло-томии с предварительной склерэктомией, иссечением глубоких слоев в виде инвертированной трапеции. Для выполнения этой операции мы предложили использовать многопрофильный, микрохирургический нож, конструкция которого защищена патентом.

Усиление оттока водянистой влаги при антиглаукоматоз-ных операциях происходит, по нашему мнению, за счет введения 5 фильтрующих компонентов. Первый компонент - резекция глубоких слоев склеры в виде трапеции - способствует увеличению площади контакта с конъюнктивой, за счет этого улучшается резорбция конъюнктивой внутриглазной жидкости. Следует отметить, что резекция глубоких слоев склеры проводится в виде "инвертированной трапеции", вершина которой размером 2,0-2,5 мм находится на лимбе, основание (3,5-4,0 мм) доходит до краев склерального треугольника. В качестве оптимальной базовой операции для внедрения всех 5 компонентов нами принята клапанная тра-бекулэктомия.

Второй компонент - трапециевидная форма иссечения глубоких слоев склеры - обуславливает наикратчайший путь оттока водянистой влаги на поверхность эписклеры, это также ускоряет ее всасывание. Существует мнение ряда авторов, и мы согласны с ними, утверждающих, что фильтрация жидкости по ходу разрезов в фиброзной капсуле является

ведущим фактором в гипотензивном действии трабекулэктомии (O.A.Джалиашвили и соавт., 1985).

Третий компонент - с целью создания естественного микродиастаза и увеличения срока регенерации не накладывался супрамидный шов (9/0) на вершину склерального треугольника. Это сочетается с выводами некоторых авторов, которые отметили: при меньшей адаптации склерального лоскута чаще формируется разлитая отодвинутая от лимба фильтрационная подушка и более часто имеет место нормализация ВГД (А.И.Колоткова и соавт., 1987; А.Э.Бабушкин, 1992).

Четвертый компонент - при наличии выраженной теноно-вой капсулы проводится ее иссечение и тщательно герметизируется конъюнктива.

Пятый компонент - Н-образная форма клапана. При Н-об-разной форме разреза склеры, после иссечения глубоких слоев в виде инвертированной трапеции, создается возможность открытия и закрытия клапана при постоянно происходящих пульсовых колебаниях объема глазного яблока и его ригидности.

Предложенные компоненты антиглаукоматозной операции играют основную роль при глаукоме с нормальным ВГД, нестабилизации зрительных функций, глаукоме низкого давления, реоперациях и высоком уровне ВГД. Гипотензивный механизм операции Н-образной клапанной трабекулотомии с иссечением глубоких слоев склеры в виде инвертированной трапеции находит объяснение в сформулированной нами концепции микродиастазов и закрытых полостей. За счет резекции глубоких слоев склеры в виде "инвертированной" трапеции у лимба возникает склеральная ступенька, создаются условия для формирования Н-образного клапана и образуется закрытая полость, которая может под действием колебаний ВГД открываться и закрываться. Это первая, сравнительно

глубокая замкнутая полость, стенки которой с трех сторон образует склера. Переднюю стенку этой полости образуют, в основном, створки клапана.

Созданная таким образом глубокая полость, вероятно, не способствует ранней регенерации и является одним из звеньев в профилактике рубцевания. Кроме этого, трапецевидная форма резекции глубоких слоев склеры обуславливает интенсивный, без сопротивления отток водянистой влаги по наикратчайшему пути на поверхность эписклеры, что увеличивает резорбцию влаги конъюнктивой.

Вторая замкнутая полость (поверхностная) создается за счет резекции теноновой капсулы и тщательной герметизации конъюнктивы. Наша концепция сочетается с данными ряда авторов, которые отмечают достаточно хорошие результаты ан-тиглаукоматозной операции, если формируется ниша (Т.И.Брошевский и соавт., 1977), поддерживается интерсклеральная полость (З.Д.Ахророва, 1990), не уменьшается субконъюнктивальная фильтрация (М.М.Краснов и соавт., 1988), создается постоянно действующая интерсклеральная микрокамера (Г.Х.Хамитова, 1987). Кроме этого Н-образный профиль клапана при созданной внутренней микрополости способствует оттоку водянистой влаги.

Известны Т-образные разрезы склеротрабекулярной зоны (В.С.Погодаева, 1983) и Г-образная склеротомия (К.Ъ17.01апс1ег е!:. а1., 1987) Эти манипуляции обеспечивают устойчивый гипотензивный эффект. Как считает М.Б.Вургафт, особенности архитектоники склеры в зоне лимба таковы, что лишь перпендикулярно расположенные (Т-образные) разрезы малого размера обеспечивают тенденцию к наружному зиянию микроразреза в склеральной зоне. Н-образный клапан с этих позиций можно рассматривать как две Т-образные, насечки, это еще в большей степени обеспечивает указанный эффект.

Небольшое число осложнений (гифема в 2,8% и ЦХО в 11,4% случаев) в нашем материале объясняется постепенным снижением ВГД в течение операции с помощью предварительной трепанации склеры. Целесообразность предварительной трепанации склеры подтверждается и данными литературы (А.Э.Бабушкин, 1989; Г.Д.Юнусова, 1993). Гипотензивный эффект операции - Н-образной клапанной трабекулотомии -92,1%, сочетается с исследованиями ряда авторов (Л.Б.Га-лиоскарова, 1987; Е.А.Егоров и соавт., 1987).

Анализ результатов предложенной нами операции позволяет сделать заключение о достаточной ее эффективности при малом количестве осложнений. Можно предположить, что большая частота (35%) реопераций у жителей Дальнего Востока связанна не только с технологией выполнения анти-глаукоматозных вмешательств, но и д другими причинами.

По имеющимся данным, климатические условия Дальнего Востока способствуют возникновению хронического воспаления (В.А.Матюхин, 1964; Б.А.Федорец и соавт., 1964; В.В.Лантух, 1982). Установлено, что по частоте заболеваемости на Дальнем Востоке первое место занимает поражение конъюнктивы (В.В.Лантух, 1982) . Вероятно, муссонный влажный климат Дальнего Востока, когда ветер постоянно раздражает конъюнктиву и поддерживает ее стойкую гиперемию, способствует грубому рубцеванию фильтрационной зоны после операций, а это ведет к рецидивам повышения ВГД у больных глаукомой.

Таким образом, по нашим материалам рецидивы повышения ВГД после антиглаукоматозных операций выявлены у 35% оперированных больных, что послужило основанием для анализа причин раннего рубцевания и поиска методов борьбы с интенсивными репарационными процессами. Была предложена система стимуляции усиления оттока водянистой влаги при антиглаукоматозных операциях. Введение нескольких фильт-

рующих компонентов в выполнение антиглаукоматозных операций 'по нашему мнению способствует стимуляции оттока.

Создание микродиастазов и закрытых микрополостей при антиглаукоматозных операциях ограничивает быстрое рубцевание фильтрационной зоны. Геометрия глубокой резекции склеры в данной модификации способствует гладкому течению послеоперационного периода.

Лазерное лечение. По нашим данным, лазерное лечение первичной глаукомы обеспечивает гипотензивный эффект на протяжении б месяцев и более в 69,1% случаев, что подтверждают и другие исследования (В.С.Акопян, 1976). При лечении больных первичной открытоугольной глаукомой аргоновым лазером достигнут гипотензивный эффект у 88% больных, при этом всем больным проводилась лазертрабекулопла-стика (В.М.Петухов, 1985) . При рецидивах ВГД после неудачных антиглаукоматозных операций лазерное вмешательство позволило нормализовать ВГД в 67,5% случаев (Е.Л.Сорокин и соавт., 1987).

В нашем исследовании ВГД нормализовано в 69,1%случаев. Это объясняется тем, что более чем у 40% больных использовался рубиновый лазер и у 60%- аргоновый.

Выявлено, что поле зрения стабилизировалось у 73% лиц, через год после лечения ВГД снизилось на 4,9 мм рт.ст., через 2 года ВГД снизилось на 3,3 мм рт.ст. Поэтому лазерное вмешательство рекомендуют, как операцию выбора у больных глаукомой с низким ВГД.

По нашим материалам через 6 месяцев процент нормализации ВГД составляет 57% глаз, подобное объясняется применением традиционных методик и большого процента использования ОК-2 лазера (до 40%), преобладанием глаукомы в далеко зашедшей стадии глаукоматозного процесса (35,7%случаев) и в развитой стадии - (30%), когда имеют место значительные морфологические изменения тканей дренажной сис-

темы глаз. Что касается осложнений, то они, по результатам нашего исследования, составляли 4%: кровоизлияния в переднюю камеру при лазеркоагуляции у корня радужной оболочки и при сквозной иридэктомии, рассосавшиеся на 2 сутки без дополнительного лечения.

Для некоторых пациентов в возрасте 50-70 лет лазерное лечение является единственным способом снижения офтальмо-тонуса и сохранения зрительных функций в связи с наличием сопутствующей патологии - гипертонической болезни, сахарного диабета. Лазерное лечение даже при нестойком гипотензивном эффекте создает благоприятные условия для последующей микрохирургической операции, особенно при поздней выявляемости и при III стадии глаукоматозного процесса. Лазерное лечение дает существенный экономический эффект, так как для 80% больных госпитализация не производится, а через 3-5 дней они уже трудоспособны. При наличии лазерного центра отпадает необходимость направлять пациентов в центральные клиники. Недостатком же лазерного лечения, по нашему мнению, является непродолжительный гипотензивный эффект.

Таким образом, целью настоящей работы являлось установление .распространенности и выявления клинических особенностей первичной глаукомы на Дальнем Востоке и необходимость разработки системы ранней и скриНинговой диагностики и лечения первичной глаукомы у жителей этого региона .

В исследовательской работе наряду с традиционными методами - прямой офтальмоскопией, тонографией, тонометрией по А.И.Маклакову, гониоскопией, периметрией, биомикроскопией - применялись исследования центрального поля зрения, компьютерная периметрия, ЭВМ-картографирование, предложенная нами автоматизированная диагностическая скрининго-

вая система "МИГм", периметрия синим объектом на желтом фоне.

Для лечения первичной глаукомы нами впервые применен новый природный антиоксидант - гистохром, разработана новая операция, предложен микрохирургический нож новой конструкции (защищен изобретением).

Полученные результаты распространенности первичной глаукомы в Сахалинской, Амурской, Камчатской областях, Приморском и Хабаровском краях.

Исследование ЦПЗ с помощью модифицированного нами устройства Г.Г.Астраленко также проводилось при подозрении на глаукому. Сущность модификации состояла в центра-ции взора зеркалами, в уменьшении веса и габаритов аппарата для проведения обследования в условиях поликлиник и выездных бригад.

Учитывая особенности течения первичной глаукомы на ДВ (неравномерная распространенность, неоднородность распределения первичной глаукомы по стадиям в различных регионах ДВ, частое (32%) сочетание первичной глаукомы с катарактой) , в 35% необходимо проведение повторных антиглау-комных операций. Нами разработаны и предложены для предупреждения слабовидения и слепоты от глаукомы:

1. Диагностическая система включающая скрининг диагностику "МИГ", цветовую периметрию, исследование ЦПЗ.

2. Применение впервые в офтальмологии в комплексном консервативном лечении первичной глаукомы III-IV стадий нового природного антиоксиданта - гистохрома, производимого на Дальнем Востоке и получаемого из морских ежей.

3. Использование в комплексном лечении первичной глаукомы адаптогенов и ИРТ (по методикам Международного центра акупунктуры и традиционной Восточной медицины).

4. Концепция хирургического микродиастаза и закрытых микрополостей, на основании которой предложена новая one-

рация Н-образная клапанная трабекулотомия. Операция выполняется многопрофильным микрохирургическим ножом собственной конструкции.

ВЫВОДЫ

1. При изучении клиники и течения первичной глаукомы у жителей Дальнего Востока выявлен ряд особенностей:

а) неоднородность распределения первичной глаукомы по стадиям болезни в Приморье, Сахалинской и Амурской областях. В Приморском крае далеко зашедшая стадия первичной глаукомы диагностирована у 32% больных, на Сахалине также III стадия глаукомы выявлена у 24,5%; в Амурской области III стадия первичной глаукомы диагностирована у 8% больных .

б) в специфической для Дальнего Востока профессиональной группе моряков (плавсостав) первичная глаукома у 60% обследованных отмечена глаукома, с нормальным ВГД, протекающая на фоне артериальной гипотонии; сопутствующим заболеванием у ряда обследованных является астено-невроти-ческий синдром. Наибольшая часть первичной глаукомы выявлена у шахтеров (1,3%), судоремонтников (1,2%), и работников сельского хозяйства (1,18%), наименьшая - у строителей (0,23%о).

в) наиболее частое сочетание первичной глаукомы с катарактой отмечено в Приморском крае - у 32 % больных.

г) среди оперированных с первичной глаукомой больных, проживающих на Дальнем Востоке, отмечены выраженная тенденция к рубцеванию фильтрационной зоны и последующее повышение ВГД. Вследствие этого, 35% больных нуждаются в повторных антиглаукомотозных операциях.

2. Примененный метод ЭВМ - картографирование для исследования особенностей течения первичной глаукомы в Дальневосточном регионе - позволяет оценить состояние вопроса на больших территориях, а также в районах с малой

населенностью, недостатком коммуникаций и недостаточным развитием офтальмологической службы.

3. Результаты обследования на глаукому 100 тыс. жителей различных районов Дальневосточного региона показали, что на течение первичной глаукомы оказывает влияние кли-матогеографические и профессиональные факторы, а также состояние специализированной (офтальмологической) помощи населению. Анализ данных обследования населения Дальнего Востока на глаукому представлен органами здравоохранения Приморского края и других районов.

4. Впервые разработана и внедрена трехвариантная система скрининг-диагностики (МИГ) первичной глаукомы, которая может быть -применена на различных этапах: доврачебном, врачебном и в стационарах. Указанная скрининг-диагностика позволяет охватить обследованием значительные контингенты населения и повысить эффективность ранней диагностики первичной глаукомы.

5. Разработанная нами новая методика цветовой периметрии позволяет более эффективно, чем при исследовании обычной периметрией, выявить наличие скотом в центральном поле зрения.

6. Предложенный нами комплекс .консервативного лечения, включающий наряду с традиционной терапией новый природный антиоксидант - гистохром, адаптогены, рефлексотерапию, способствуют стабилизации зрительных функций у 89,6% больных с I и II стадиями и у 64% больных с III стадией (в контрольной группе, соответственно 82,4%; 59,2%) .

7. Разработана новая антиглаукоматозная операция - Н-образная клапанная трабекулотомия с использованием многопрофильного микрохирургического ножа, основанная на предложенной нами концепции хирургического микродиастаза. Операция позволяет нормализовать ВГД и обеспечить предупреждение рецидивов его подъема у пациентов с первичной глаукомой на срок до 5 лет. Стабильный отдаленный гипо-

тензивный эффект установлен у 86,3% больных, что выше

данных литературы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Комплексная оценка диагностических признаков при первичной глаукоме с использованием ЭВМ у моряков // Тез. докл. VI Всерос.съезда офтальмологов. - М. - 1985. - С. 458-460.

2.Влияние адаптационных процессов на офтальмотонус и распространение глаукомы у моряков //Тез. научно-тех. конф. "Совершенствование средств и методов охраны здоровья работников водного транспорта". - Л. - 1985. -С. 182-184.

3.Офтальмотонус, первичная глаукома у моряков// Сборн. статей БМСЧ рыбаков. - Владивсток, 1985. - С.6-8.

4.Некоторые адаптивные проявления ригидности глаз у моря-ков//Тез. докл. X Международного симпозиума по морской медицине. - Рига. - 1986. - С. 375-376.

5.Исследование центрального поля зрения у моряков//Сборн. научн.трудов Дальневосточного университета. - Владивосток. -.1987. - С.128-130.

6.Комбинированный метод хирургического лечения первичной глаукомы с низким ВГД //Тез. докл. Сборн. статей БМСЧ рыбаков Сборн. статей V Всерос. съезда офтальмологов. -М. - 1987. - С.426-427.

7.Некоторые критерии адаптации зрительного анализатора у моряков в норме и при первичной глаукоме //Тез. докл. научно-практической конф."Медико-социальные аспекты проблемы "Человек-Океан". - Владивосток. - 1988.

С.114.

8.Наш опыт лазерных операций при первичной глаукоме // Тез.докл. II регионального совещания по лазерной медицине и проблемам воздействия электромагнитных полей на

биологические объекты. - Владивосток. - 1988. - С.112-114 (соавт. Е.А.Калягин, С.Н.Садовенко, О.Р.Иванов).

9.Массовое исследование на глаукому "МИГ" // Методические рекомендации. - Владивосток, 1989. (соавт. Г.Ф.Волков, З.С.Клименко).

10 .Транссклеральная лазеркоагуляция цилиарного тела при болящей глаукоме на ОК-2 //Тез.докл.Международной конф."Лазеры и медицина". - М. - 1989. - ч.З. - С.150 (соавт. А.Л.Осыховский).

11.Применение автоматизированного скрининга на глаукому у жителей Приморского края //Тез. докл. зональной науч. конф. - Хабаровск. - 1990. - С.19-20 (соавт. Г.Ф.Волков, Е.Д.Костив, А.А.Ключников).

12.Применение лазера "Орион 3001" и "ЯТАГАН" в комплексном лечении глауком и пути оптимизации тактики ведения больных // Тез. докл. зональной науч. конф. - Хабаровск. - 1990. - С.144-145 (соавт. А.Л.Осыховский).

13.Микрохирургическая стимуляция фильтрации внутриглазной жидкости при антиглаукоматозных операциях //Тез. науч. конф. посвященной 100-летию кафедры офтальмологии ЛЕН ГИДУВ. - Л. - 1990. - С.127 (соавт. З.С.Клименко, Н.А.Шульгина, Г.А.Быкова).

L4.Особенности реабилитации моряков в условиях рейсов в южные широты //Материалы пленума проблемной комиссии, посвященной проблеме реабилитации и рекреации плавсостава. - Владивосток. - 1991. - С.39-41 (соавт. А.И.Селиванов, П.А.Иванников).

.5.Компьютерная диагностика первичной глаукомы //Тез. докл. научно-практ. конф."Здоровье и болезни человека на Дальнем Востоке". - Владивосток. - 1993. - С. 83 (соавт. Е.В.Пегова, Г.А.Шабанов).

.6.Применение акупунктуры в комплексном лечении первичной глаукомы //Тез. докл. научно-практ. конф."Здоровье и болезни человека на Дальнем Востоке". - Владивосток. -1993. - С.102 (соавт. Н.А.Пономарева, З.С.Клименко).

17.Организационные аспекты глаукоматозной службы Приморского края // Тез. докл. научно-практ. конф. "Здоровье и болезни человека на Дальнем Востоке". - Владивосток.

1993. - С.82 (соавт. Н.Л.Левада, З.С.Клименко,

A.И.Селиванов, Л.П.Догадова).

18.Профилактика ранней регенерации тканей при антиглауко-матозных операциях //Матер. юбилейной научно-практ. конф."Вопросы офтальмологии". - Омск. - 1994. - С. 244246 (соавт. З.С.Клименко, Н.А.Шульгина, В.П.Скрипка).

19.Медицинская и социальная реабилитация слабовидящих при развитой и далекозашедшей первичной глаукоме в сочетании с катарактой //Тез. докл. VI съезда офтальмологов России. - М. - 1994. - С.239 (соавт. В.В.Банашкевич,

B.И.Негода, В.П.Скрипка, Н.А.Шульгина, З.С.Клименко).

20.Ранняя диагностика глаукомы в Приморском крае //Сборник науч.трудов ученых-медиков. - Владивосток. - 1994. - С.71-80 (соавт. З.С.Клименко, Г.А.Шабанов, Е.В.Пего-ва, А.И.Селиванов, И.Н.Зимина).

21.Применение биоиндикационных методов у больных первичной глаукомой //Тез. науч. конф."Проблемы клинической, профилактической и экспериментальной медицины на Дальнем Востоке". - Владивосток. - 1994. - С.112 (соавт. Л.В.Загребельная, А.Б.Косолапов) .

22.The structure of еуе disease incidence in the Primor-sky région// The Il-nd International Symposium of Japan-Russia Médical Exchange Foundation and the NEA région. - Vladivostok. - 1994.(Dogadova L.P., Klimenko Z.S., Levada N.L., Skripka V.P.).

23.Early diagnosis of primary glaucoma by bioindicational method// The Il-nd International Symposium of Japan-Russia Médical Exchange Foundation and the NEA région.-Vladivostok, 1994. (Kosolapov A.В.,Zagrebelnaya L.V.).

24.Нарушение процессов перекисного окисления липидов и использование антиоксидантов в офтальмологии. Обзор ли-

тературы. //Депониров. в Гос. центр, мед. библиотеке за № Д - 24284 от 30.08.1994. (соавт. Н.А.Шульгина).

25.Результаты исследований офтальмотонуса у жителей г.Владивостока //Тез. Зб-й научно-практич. конф. - Владивосток. - 1994. - С.107 (соавт. Г.А.Едличко).

26.Глазная заболеваемость у шахтеров Приморья // Тез. 36-й научно-практич. конф. - Владивосток. - 1994. - С. 119 (соавт. П.И.Слабенко) .

27.Микродиастаз тканей и закрытые микрополости операционной зоны при антиглаукоматозных операциях //Вестн. оф-тальмол. - М. - 1995. - № 1. - С.3-4 (соавт. В.П.Скрипка, З.С.Клименко).

28 .Application of computer demography for eye diseases diagnostic //The Ill-nd International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange Foundation and the NEA region. - Osaka. - 1995.(Shabanov G.A., Pegova E.V.)

29.Histochrom is a new antioxidant in the treatment of the glaucoma //The Ill-nd International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange Foundation and the NEA region. - Osaka. - 1995.(Dogadova L.P., Klimenko Z.S., Selivanov A.I., Kolchova E.A.).

30.Первичная глаукома в Приморском крае, Сахалинской области //Тез. научно-рактической конф. посвященной 70 летию проф. М.В.Зайковой. - Ижевск. - 1995 (соавт. В.П.Скрипка, В.В.Четырин, А.И.Иванова, Г.А.Едличко, Г.А.Карань).

Л.Клиническое применение и перспективы использования животных и растительных биоантиоксидантов в офтальмологии //Тез. научно-практической конф. посвященной 70 летию проф. М.В.Зайковой. - Ижевск. - 1995 (соавт. Л.П.Дога-дова) .

!2.К вопросу об офтальмотонусе у лиц различных специальностей //Тез. докл. научно-практ. конф. - Смоленск. -1995 (соавт. Г.А.Едличко).

33.Опыт лазерного лечения первичной глаукомы //Вести. офтальмологии. - 1995. - № 3. - С.3-4 (соавт. А.Л.Осыхов-ский, Л.П.Догадова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Микрохирургический нож //Патент №2033095 от 20.04.95 (соавт. В.П.Скрипка).

2.Трансконъкжтивальная лазеркоагуляция цилиарного тела при болящей глаукоме // БРИЗ ВГМИ, удостоверение N 1068/7 от 4.02.88 (соавт. А.Л.Осыховский).

3.Стимулирующая лазерная терапия при первичной глауко-ме//БРИЗ ВГМИ, удостоверение № 897 от 29.12.85.(соавт. А.Л.Осыховский).

4.Способ раннего выявления глаукомы (автоматизированная скрининговая система) //БРИЗ Краевой клинической больницы, удостоверение № 12/12 от 10.11.88 (соавт. Г.Ф.Волков, З.С.Клименко).

5. Прибор для исследования центрального поля зрения // БРИЗ ВГМИ, удостоверение № 2114/51 от 3.11.89 (соавт. З.С.Клименко).

6.Способ исследования периферического зрения синим объектом на желтом фоне //БРИЗ ВГМИ, удостоверение № 2115 оч 3.10.89 (соавт. З.С.Клименко).

7.Стимуляция фильтрации ВГЖ при антиглаукоматозных операциях //БРИЗ ВГМИ, удостоверение № 2078/15 от 15.03.8! (соавт. Н.А.Шульгина, З.С.Клименко).