Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация медицинской помощи больным первичной глаукомой в Республике Саха (Якутия).

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Екатерина Кимовна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.07 - глазные болезни

11 МАР 2014

005546337

Москва — 2014

005546337

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

Свирин Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический инсппуг им. М.Ф.Владимирского»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «15» апреля 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время глаукома представляет серьезную медико-социальную проблему общемирового масштаба. По данным исследователей ВОЗ (Resnikoff S. с соавт., 2004), она в 13% случаев служит причиной полной потери зрения в мире, занимая второе, после катаракты, место в нозологической структуре слепоты. Глаукома как причина двусторонней слепоты к 2020 г. поразит 5,9 млн. с открытоугольной формой и 5,3 млн. с закрытоугольной, т.е. количество ослепших в мире вследствие первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) по распространённости приблизится к первичной открытоугольной (Quigley H.A. с соавт., 2006).

Данные о распространённости форм первичной глаукомы (ill) у представителей разных рас и этносов значительно отличаются. Многочисленные исследования, проведённые в мире, однозначно подтверждают, что для европеоидной и негроидной рас характерно преобладание открытоугольной формы, а вот данные о распространённости форм ПГ среди представителей монголоидной расы достаточно противоречивы. Учитывая прогноз распространённости форм ПГ в мире, эпидемиологические исследования и изучение проблем глаукомы среди монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера, в частности среди коренного населения Республики Саха, вызывают всё больший интерес.

Несмотря на то, что еще в 1883 г. P. Smith отметил роль анатомических факторов в этиологии глаукомы, анатомические особенности, предрасполагающие к той или иной форме ПГ, в зависимости от этнической принадлежности в нашей стране изучены недостаточно. Таким образом актуальным вопросом является выявление в зависимости от этнической и расовой принадлежности анатомо-топографических особенностей (ATO) строения глазного яблока, так как они определяют специфику гидродинамических и биомеханических параметров глаз как в норме, так и при глаукоме, оказывают влияние на клиническое проявление глаукомного процесса, течение болезни и выбор метода лечения.

В России этнические аспекты глаукомы у монголоидов (хакасов и тувинцев) отражены в работах E.H. Комаровских, ТЛ. Ткаченко, JIA. Карамчаковой (2005,2006, 2008). По их данным, у больных глаукомой представителей монголоидной расы наиболее часто встречается ПОУГ, характеризующаяся наличием узкого (в том числе клювовидного) и среднеширокого профиля радужно-роговичного угла (РРУ). Достоверно меньшие глубина передней камеры и передне-задний размер глаза у представителей монголоидной расы обусловливают более выраженную крутизну профиля радужки, узость и клювовидный профиль РРУ, создающие условия для образования гониосинехий, укорачивающих РРУ и закрывающих его.

Территория Российской Федерации обширна и, несмотря на усилия специалистов в области организации здравоохранения, все же остается актуальной

проблема доступа жителей отдаленных населенных пунктов к качественному медицинскому обслуживанию с применением современного лечебного и диагностического оборудования, а также с использованием новейших методик и подходов к профилактике и лечению различных заболеваний глаза. Поэтому в некоторых регионах созданы и успешно функционируют различные формы мобильных структур офтальмологической помощи (Егорова Э.В. с соавт., 1998; Канюков В.Н., 1998,2000; Рябцева АЛ. с соавт., 2006).

Далеки от окончательного решения проблемы в изучении и особенно в лечении глаукомы (Нестеров А.П., 2008). Несмотря на достигнутые успехи медикаментозного лечения, не всегда оно оказывается доступным как в силу экономических, так и географических факторов. Пациенты, страдающие глаукомой, в большинстве -представители старших возрастных групп, относящихся к категории экономически незащищенного населения (Курышева Н.И. с соавт., 2004). Поэтому для этих больных, проживающих в удалении от крупных офтальмологических центров и учреждений, хирургические методы являются одними из важнейших мер для предупреждения слепоты. Правильный выбор тактики лечения в 3-4 раза повышает долгосрочную гарантию эффективности антиглаукомных операций, выполненных по показаниям (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004).

Проблемы глаукомы среди популяций монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера остаются малоизученными, в частности среди коренного населения Республики Саха (Якутия) (РС (Я)). Принимая во внимание особенности региона -огромную территорию на северо-востоке Азии, 3,1 млн. км2, находящуюся в зоне вечной мерзлоты, с труднодоступными путями сообщения и малую плотность населения (0,3 на 1 кв. км.), - изучение аспектов эпидемиологии, этнических анатомических особенностей строения глаз, лечения и повышения доступности высококвалифицированной офтальмологической помощи в отдаленных районах РС (Я) представляется актуальным.

В связи с этим определена цель настоящего исследования - разработка комплекса мероприятий медицинской реабилитации больных ПГ, представителей коренного населения РС (Я), с учетом эпидемиологии заболевания в регионе и анатомических особенностей строения глазного яблока.

Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:

1. Провести анализ эпидемиологических показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) в динамике и выявить основные тенденции изменения этих показателей.

2. Обосновать новый принцип улучшения офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе посредством организации выездных офтальмологических бригад для профилактических осмотров коренного населения, выявления больных с ранними стадиями глаукомы, оказания консультативной и хирургической помощи.

3. Изучить сравнительную характеристику биометрических параметров и анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза при ПГ у коренного населения РС (Я) и лиц европеоидной расы, проживающих в регионе.

4. Разработать новую микроинвазивную антиглаукомную операцию -модифицированную глубокую склерэкгомию с микрошунтированием. Провести анализ ее гипотензивной эффективности и возможные интра- и послеоперационные осложнения.

5. Определить показания для выполнения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием.

Научная новизна

Впервые проведен анализ распространенности, заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) и отдельных ее районах в динамике и выявлены основные тенденции изменения этих показателей.

Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе, включающей профилактические осмотры коренного населения, выявление больных с ранними стадиями ПГ и предоставление амбулаторной офтальмохирургической помощи.

Впервые изучены этнические ATO строения глаз у коренных жителей РС (Я) при ПГ и выявлены их отличия от европеоидов.

Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения -модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунгированием (патент № 2456970 от 27.07.2012). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов предложенного хирургического вмешательства. Изучены осложнения операционного и послеоперационного периода.

На основании клинических результатов применения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием доказана возможность выполнения предложенного вмешательства в условиях выездной офтальмохирургической помощи на отдаленных территориях РС (Я).

Теоретическая и практическая значимость

Научные разработки, представленные в диссертационной работе, внедрены в практическое здравоохранение в РС (Я).

Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. В Центральном и Вшпойском регионах созданы межрайонные глаукомные кабинеты, оснащенные современным оборудованием, позволяющие диагностировать глаукому на ранних стадиях (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-635Б от 17.06.2010, приказ № 01-8/4-49 от 21.01.2013 г.). Для раннего выявления и своевременного оказания медицинской помощи больным глаукомой, для организации учета слепых и слабовидящих разработан и введен в действие республиканский

автоматизированный регистр больных с глаукомой, слепых и слабовидящих, содержащий на сегодняшний день информацию о 9050 больных с ПГ (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-669 от 25.11.2008). В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению республики издан приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-117 «Об организации выездной офтальмохирургической бригады, оказывающей медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) РС (Я)» от 10.02.2011. Утверждено положение о выездной офтальмохирургической бригаде (ВОХБ). В работе ВОХБ утверждены стандарты по следующим нозологиям: катаракта, глаукома, аномалии развития и положения век, птеригиум.

Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Предложенный способ хирургического лечения, характеризующийся простотой выполнения этапов, высокой гипотензивной эффективностью, возможностью выполнения при различных формах глаукомы, расширяет возможности практических офтальмологов в оказании помощи больным не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.

Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных глаукомой в регионе.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по глаукоме в РС (Я) (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности), требующий организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе.

2. Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания консультативной и амбулаторной офтальмохирургической помощи пациентам с глаукомой на отдаленных территориях в регионе.

3. Определены некоторые этнические особенности биометрических и анатомо-топографических параметров структур переднего отрезка глаза, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК у коренного населения РС (Я).

4. Модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием -эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для стабилизации зрительных функций у больных ПГ.

5. Предложенная модифицированная глубокая склерэктомия с

микрошунгированием позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации и открывает перспективы амбулаторного хирургического лечения больных с ПГ.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУ PC (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (ЯРОВ). Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на курсе офтальмологии медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова (г. Якутск).

Предложенная методика хирургического лечения ПГ была внедрена в практику стационара ЯРОВ и отделения глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

Основные материалы доложены и обсуждены на: IV межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские офтальмологические чтения-2012» (г. Улан-Удэ); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической офтальмологии: эндогенные увеигы, глаукома» (г. Якутск, 2012); научно-практической конференции «Современные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи больным с ретинопатией недоношенных и глаукомой в PC (Я)» (г. Якутск, 2013); межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (г. Москва, 16 октября 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МОиН РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2456970 от 27 июля 2012 г. «Способ хирургического лечения первичной глаукомы».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 12 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы содержит 285 источников (170 отечественных и 115 иностранных).

Диссертация выполнена в ГБУ PC (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (главный врач - Назаров А.Н.) и в отделении глаукомы (руководитель - д.м.н. Киселева O.A.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - профессор, д.м.н. В.В. Нероев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы были проведены эпидемиологические исследования на основе анализа годовых отчетов, изучена работа ВОХБ ЯРОБ, исследованы этнические АТО строения глаз у лиц коренной национальности, а также результаты применения нового хирургического метода лечения пациентов с ПГ.

Проведен ретроспективный анализ годовых отчётов за 2001-2010 гг. (формы № 12, 14, 14ДС, 16 ВН, 17, 30), включавших сведения о 85773 больных глаукомой, зарегистрированных в этот период на территории PC (Я), и актов медико-социальной экспертизы граждан Бюро медико-социальной экспертизы PC (Я). Рассчитаны и проанализированы основные эпидемиологические показатели по глаукоме в PC (Я) в динамике: заболеваемость, распространенность, охват диспансерным наблюдением, уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы как в целом по региону, так и в различных группах районов PC (Я).

Анализ результатов работы ВОХБ ЯРОБ за 11 лет в период 2002-2012 гг. выполнялся на основании первичной документации стационарного больного, пролеченного ВОХБ (3011 историй болезни), и амбулаторных карт пациентов (6745 карт).

Для изучения этнических биометрических особенностей обследованы коренные жители Вилюйской группы районов (Нюрбинский, Сунтарский и Вилюйский районы), состоящие на диспансерном учёте по глаукоме. Обследованы 133 больных (264 глаза) в возрасте от 51 года до 84 лет (1-я группа). Для изучения динамики толщины хрусталика и глубины ПК в различных возрастных группах была проведена УБ 65 коренным жителям (90 глаз) в возрасте от 43 до 75 лет с ГОУГ (2-я основная группа) и 64 европеоидам (82 глаза) в возрасте от 56 до 74 лет с ПГ (2-я группа сравнения).

Для изучения биометрических параметров структур переднего сегмента глаз у коренного населения с ПГ и выявления особенностей в зависимости от формы глаукомы были проведены УБМ исследования у 48 человек (на 65 глазах) (3-я основная группа). Для сравнения полученных данных УБМ также была выполнена у 20 европеоидов (35 глаз) с ПГ (3-я группа сравнения).

Клиническая часть работы также включала исследование офтальмологического статуса, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 62 больных (73 глаза) в возрасте от 40 до 72 лет (в среднем 59,02±7,26 лет) с субкомпенсированной или декомпенсированной ПГ (4-я (хирургическая) группа). Из них было 36 (58,1%) мужчин и 26 (41,9%) женщин.

По форме глаукомы исследуемые глаза распределились следующим образом: 38 (52,1%) глаз с ПОУГ и 35 (47,9%) глаз с ГОУГ. У оперированных больных с ПОУГ преобладали глаза со П стадией - 35,6% и остротой зрения от 0,1 до 0,4 в 23,3%, с

умеренно повышенным ВГД в 46,6%. У больных с ПЗУГ большинство также составили глаза со II стадией - 30,1%; с остротой зрения от 0,5 до 1,0 в 20,5%; с умеренно повышенным ВГД в 43,8%.

Уровень тонометрического ВГД (Pt) перед операцией составил 25-35 мм рт.ст. (в среднем 28,15±2,25 мм рт.ст.). Гидродинамические показатели указывали на повышенный уровень истинного ВГД (в среднем Р0 составляло 24,42±2,94 мм рт.ст.), основной причиной повышения которого была выраженная ретенция камерной влаги (средний коэффициент легкости оттока (KJIO) - 0,08±0,02 мм3/мин«мм рт.ст.).

Сопутствующая патология выявлена в 51 (69,9%) глазу, из них на 29 (56,9%) глазах - помутнение хрусталика. 13 пациентам (21% случаев) ранее была выполнена лазерная иридэктомия.

Из системных сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь отмечалась у 35 (56,5%) пациентов, шпемическая болезнь сердца у 20 (32,3%) больных, сахарный диабет 2 типа у 7 (11,3%) больных, патология щитовидной железы у 5 (8,1%) больных.

У пациентов этой группы в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса, несмотря на максимальный гипотензивный режим, была выполнена модифицированная глубокая склерэктомия (МГСЭ) с микрошунгированием (патепт № 2456970 от 27 июля 2012 г., авторы Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселева O.A., Бессмертный A.M., Робустова О.В.).

Техника операции. В верхнем сегменте глазного яблока выполняли разрез конъюнктивы по лимбу, осуществляли ее отсепаровывание и гемостаз. Из поверхностных слоев склеры на !4 ее толщины выкраивали четырехугольный лоскут размером 5*4 мм до роговичной части лимба с заходом на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев формировали глубокий склеральный лоскут треугольной формы основанием к лимбу. Затем его отделяли вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, обнажая периферию десцеметовой мембраны. В склеральном ложе на стороне, обращенной к своду, проводили сквозной разрез склеры длиной 4 мм. Через этот разрез шпателем осуществляли циклодиализ. В области трабекулы выполняли парацентез передней камеры, дозировано, во избежание декомпрессии глазного яблока. Выполнение базальной иридэктомии не являлось обязательным этапом операции. Ее проводили у пациентов с узкоугольной и закрытоугольной формами глаукомы. Формировали из полимерной пластинки «Репегель-1» дренаж в виде песочных часов. Подготовленный дренаж узким концом имплантировали через парацентез в переднюю камеру, а более широкий помещали через склеральный разрез в циклодиализную щель таким образом, что узкий перешеек оказывался в зоне парацентеза. Фиксацию поверхностного склерального лоскута к ложу осуществляли с помощью 2 узловых швов. Операцию завершали наложением 2 узловых швов на конъюнктиву у лимба и субконьюнктивальной инъекцией глюкокортикоида и антибиотика (рис. 1, 2).

В качестве импланта, который подвергали моделированию, использовали дренаж «Репегель-1» в виде прямоугольной пластики длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм (производство ООО «Репер-НН», Нижний Новгород). Дренаж выполнен из эластичного прозрачного материала «Дигель» - пространственно сшитого блоксополимера полиоксипропилена. Имплантация дренажа в ходе предложенной операции препятствует блокаде парацентеза корнем радужки, способствует сохранению интрасклерального канала и оттоку водянистой влаги из передней камеры по путям, сформированным в ходе операции: часть внутриглазной жидкости проходит в супрахориоидальное пространство, часть - в субконъюнктивальное.

Рис. 1. Рис. 2.

Рис. 1. Этапы операции. Формирование склеральных лоскутов, циююдиализа и парацентеза: 1 - поверхностный склеральный лоскут; 2 - склеральное ложе; 3 -удаленный глубокий склеральный лоскут; 4 - циклодиализ; 5 - парацентез передней камеры.

Рис. 2. Этапы операции. Имплантация дренажа и фиксация поверхностного склерального лоскута: 1 - расположение дренажа после имплантации в подготовленном склеральном ложе; 2 - репозиция склерального лоскута.

Методы исследования в клинике включали комплексное офтальмологическое клинико-функциональное обследование: визометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию (УБ), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего отрезка глаза.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных продуктов «Биостатистика для Windows» и «Statistica for Windows 6.0», StatSoft Inc. (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я)

В период 2001-2010 гг. на территории РС (Я) было зарегистрировано 85773 больных глаукомой, в т.ч. 9372 (10,9%) с диагнозом, установленным впервые. Отмечено увеличение абсолютного количества больных глаукомой, обратившихся за медицинской помощью, на 32,9%, впервые выявленных на 58,2% (в РФ прирост указанных показателей составил 7,6% и 4,6% соответственно).

Интенсивный показатель (ИП) общей заболеваемости (ОЗ) среди взрослого населения в РС (Я) за десять лет вырос на 32,5% (с 1052,9 до 1394,9 на 100 тыс.). В структуре ОЗ глаз в РС (Я) глаукома занимает третье место после миопии и катаракты.

Высокие показатели и рост ОЗ свидетельствуют о высокой выявляемое™ больных глаукомой, хотя укомплектованность офтальмологами по РС (Я) в данный период снизилась с 83,8 до 79,4%.

Показатели ОЗ глаукомой в различных группах районов РС (Я) неоднородны. Выявлены высокие значения показателей ОЗ глаукомой в Центральном (1557,2 на 100 тыс.) и Аркшческом (1479,1 на 100 тыс.) регионах, превышающие республиканские на 24,8 и 18,5% соответственно. Прирост ИП ОЗ глаукомой в регионах составил: в Арктическом на 77,3%, в Центральном на 45%, в Вшпойском на 56,5%, в Южном на 43%.

За исследуемый период ИП первичной заболеваемости (ПЗ) увеличился на 57,7% (с 104,8 на 100 тыс. в 2001 г. до 165,3 на 100 тыс. в 2010 г.), а максимума достигал в 2008 г. (181,6 на 100 тыс.). Показатели ПЗ в регионах республики были следующими: высокие значения за период наблюдения отмечены в Арктическом регионе (190,8 на 100 тыс.), превышающие данные по РС (Я) на 19,6 %. В Центральном (155,1 на 100 тыс.), Вшпойском (114,3 на 100 тыс.), в Южном (94,4 на 100 тыс.) регионах ИП ПЗ значительно ниже республиканского показателя на 2,7%, 39,4% и 68,8% соответственно.

Выявлена высокая распространённость ПГ в республике среди коренного этноса (якугов) в Арктическом (1524,9 на 100 тыс.) и Южном (1694,7 на 100 тыс.) регионах, которая выше показателей по РС (Я) на 9,3 и 21,4% соответственно.

При распределении больных глаукомой по тендерному составу отмечено, что влияние пола на частоту глаукомы не столь велико. По данным 2010 г. мужчины составили 45,1%, женщины - 54,9%.

В РС (Я) за десять лет удельный вес пациентов с глаукомой в возрастной категории 40-49 лет уменьшился с 7,7 до 6,1%; 50-59 лет - увеличился на 4,7% с 16,9 до 21,6%; 60-69 лет - уменьшился на 6,3% с 37,3 до 31%, старше 70 лет - увеличился на 3,1% с 36,9 до 40%. В целом, в самой многочисленной возрастной категории больных глаукомой, старше 60 лет, отмечается снижение показателя с 74,2 до 71%.

За период исследования выявлен рост абсолютного числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном («Д») учёте, который составил 44% (с 5745 до 8278). Охват «Д» наблюдением увеличился на 43,6% (с 825,1 до 1184,8 на 100 тыс.).

В «Д» группе больных глаукомой отмечена тенденция к увеличению доли пациентов с I стадией на 3,8%, П - на 2,6%, Ш - на 0,6%, с одновременным снижением количества больных IV стадии на 7%. Однако в Арктическом регионе выявлена негативная тенденция роста количества пациентов с далекозашедшей и терминальной стадиями заболевания.

Несмотря на снижение удельного веса глаукомы в структуре слепоты и слабовидения на 2,1% (с 36,8 до 34,7%), эта патология на протяжении всего периода исследования занимала первое ранговое место.

ИП общей и первичной инвалидности (ПИ) вследствие глаукомы за 10 лет увеличился на 7,2% (с 15,2 до 16,3 на 10 тыс.) и 25% (с 1,2 до 1,6 на 10 тыс.) соответственно. Глаукома на протяжении исследуемого периода сохраняла лидирующую позицию среди причин ПИ вследствие заболеваний глаз. Удельный вес глаукомы в структуре ПИ в целом увеличился с 35,0 до 37,3%, достигнув максимального значения 52,6% в 2006 г.

Во всех регионах республики рост ИП ПИ наблюдался в 2005 г. после вступления в силу закона, изменившего назначение пенсии по инвалидности, и закона, утвердившего инвалидам ежемесячные денежные выплаты. Самые высокие значения ИП ПИ выявлены в Арктическом регионе с приростом показателя с 2002 г. по 2010 г. на 16% (с 1,9 до 2,2 на 10 тыс.) и максимумом в 2008 г. (3,2 на 10 тыс.).

В период 2007-2010 гг. доля инвалидов первой группы из числа впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие глаукомы снизилась на 5% (с 50,4 до 45,4%), второй - на 0,8% (с 22,0 до 21,2%), третьей - увеличилась на 5,8% (с 27,6 до 33,4%). Женщины в возрасте от 55 лет и старше и мужчины возрасте от 60 лет и старше составляли доминирующую часть ВПИ: в 2007 г. - 85,3%, в 2008 г. - 83,6%, в 2009 г. - 86,0%, в 2010 г. - 81%.

Таким образом, анализ основных эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) в период 2001-2010 гг. показал необходимость адекватного мониторинга больных глаукомой, особенно в отдалённых Арктических районах республики, для чего необходима реорганизация офтальмологической службы в РС (Я).

Внедрение форм высокотехнологичной помощи больным ПГ в работе выездных офтальмологических бригад на территории РС (Я)

Проведен сравнительный анализ результатов и объемов хирургической помощи, выполненной ВОХБ на базе ЯРОВ в период с 2002 по 2012 гт.

В 2002 г. в ЯРОВ из состава хирургов стационара созданы выездные бригады в составе двух микрохирургов и одной операционной медсестры. В период с 2002 по

2008 гг. выезды осуществлялись в районы, где на базе центральных районных больниц (ЦРБ) существовали оснащённые офтальмологические кабинеты и врач-офтальмолог, проводящий подбор и подготовку больных к операции, а так же ведение пациентов после оперативного лечения.

За данный период выполнено 1111 операций, из них по поводу катаракты 822 (74%), глаукомы - 95 (8,5%), прочих - 194 (17,5%). Количество операций, выполняемых за год, увеличилось на 27,7% (с 159 в 2002 г. до 203 в 2008 г.). Длительность командировок в районы составляла от 8 до 14 дней. В хирургии катаракты выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией жёстких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) с последующим наложением шва. С 2004 г. больным с далекозашедшей стадией глаукомы выполняли операцию проникающего типа - глубокую склерэктомию с задней трепанацией склеры (ГСЭ с ЗТС). Основным осложнением в хирургии глаукомы являлась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая наблюдалась в 30%. Выездная работа в период с 2002 г. по 2008 г. проводилась в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).

С 2009 г. в работе ВОХБ внедрена ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией гибких моделей ИОЛ.

В хирургии глаукомы, учитывая высокий процент осложнений после операций проникающего типа, выполняемых на выезде, (30% ЦХО) и необходимость длительного пребывания мобильной бригады для послеоперационного ведения больных, операцией выбора стала непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Так как данный вид операции выполняется только при ПОУГ и малоэффективен при узкоугольной форме и ПЗУГ, количество операций, выполняемых по поводу глаукомы, с 2008 г. сократилось.

В период 2009-2012 гг. ВОХБ выполнено 1900 операций, из них 1694 (89,2%) ФЭ с ИОЛ, 23 (1,2%) ФЭ с ИОЛ и НГСЭ, 51 (2,7%) НГСЭ и 132 (6,9%) прочих.

С 2011 г. ВОХБ осуществляла бесплатную медицинской помощь в рамках ТП ОМС и внедрения «законченного случая» лечения по стандартам медицинской помощи в условиях реализации программы «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.».

Всего за И лет (в период с 2002 г. по 2012 г.) ВОХБ ЯРОБ выполнила 3011 операций, из них 2539 (84,3%) по поводу катаракты, 146 (4,9%) антиглаукомных и 326 (10,8%) прочих. В динамике количество операций выполняемых в год увеличилось в 3 раза (на 275,5%). Помимо хирургической деятельности врачи ВОХБ выполняли консультативную работу, всего осмотрено и консультировано 6745 больных.

Работа ВОХБ является одной из перспективных форм оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи жителям отдаленных

районов. На сегодняшний день одной из основных задач ВОХБ является наращивание объема выполняемых эффективных и безопасных антиглаукомных операций.

Этнические особенности анатомо-топографнческих параметров структур глазного яблока у коренных жителей РС (Я), больных глаукомой

На 264 глазах 133 коренных жителей (саха), находящихся на диспансерном наблюдении по глаукоме, проведена ультразвуковая биометрия (УБ). В результате исследования выявлено, что передне-задний размер глаз (ГОР) до 23,0 мм зарегистрирован в 47% (гиперметропическая рефракция), от 23,0 до 24,0 мм - в 27,3% (эмметропическая рефракция), более 24,0 мм - в 25,7% (миопическая рефракция), т. е. среди больных глаукомой у лиц коренной национальности преобладали короткие глаза с гиперметропической рефракцией.

Биометрические данные на глазах с различными видами рефракции пациентов 1-й группы отражены в табл. 1.

Таблица 1

Линейные параметры глубины передней камеры (ГПК) и ГОР хрусталика на

глазах пациентов 1-й группы с глаукомой с различной рефракцией, п (%)

Линейный параметр Вид рефракции

Гиперметропическая Эмметропическая Миопическая

ГПК 124(100%) 72 (100%) 68(100%)

-до 2,30 мм 32(25,8%) 18(25,0%) 8 (11,8%)

-2,35-2,64мм 41 (33,1%) 22(30,6%) 18(26,4%)

-2,65мм и более 51 (41,1%) 32(44,4%) 42(61,8%)

ПЗР хрусталика 124(100%) 72 (100%) 68 (100%)

-до 4,50 мм 37 (29,8%) 23 (32,0%) 17(25,0%)

-4,60-4,80 мм 40(32,3%) 24 (33,3%) 23 (33,8%)

-4,81 мм и более 47(37,9%) 25 (34,7%) 28 (41,2%)

ПОУГ с узким УПК среди пациентов группы с гиперметропической рефракцией диагностирована в 57,2% глаз, ГОУГ - в 31,5%, СГ - в 11,3%. У всех пациентов с эмметропией и миопией диагностирована ПОУГ.

Анализ динамики толщины хрусталика и глубины ПК в различных возрастных группах у 60 коренных жителей (саха) (на 90 глазах) с ГОУГ (2-я основная группа) выявил, что толщина хрусталика с возрастом достоверно увеличивалась и превышала значения, полученные на глазах европеоидов с ПОУГ (2-я группа сравнения). Увеличение толщины хрусталика при его помутнениях сопровождалось достоверным уменьшением глубины ПК у пациентов якутской национальности с ПЗУГ в старших (более 60 лет) возрастных группах.

По данным УБМ отличительными особенностями глаз пациентов с ГОУГ

явились достоверно меньшие (р=0,000) значения всех исследуемых линейных (за исключением толщины радужки) и углового параметров по сравнению с группой европеоидов с ПОУГ. УБМ исследования выявили переднее положение цшшарного тела относительно склеральной шпоры у пациентов с ПЗУГ по сравнению с группой европеоидов с ПОУГ, чем вероятно можно объяснил, достоверно меньшую ГПК при развитии ПЗУГ. По сравнению с группой пациентов якутской национальности с ПОУГ достоверные различия (р=0,000) выявлены в величине УПК, глубины ПК, дистанций «трабекула-радужка» и «трабекула-цилиарные отростки», в то время как значения толщины радужки и глубины задней камеры не имели достоверной разницы (табл. 2).

Среди больных ПЗУГ коренной народности в 65% случаев механизмом закрытия УПК являлось наличие относительного зрачкового блока, а в 35% -синдрома плоской радужки.

В группе коренного населения с ПОУГ УПК в большинстве случаев (60%, 15 глаз) был узкий, составляя в среднем (17,98±6,45°), профиль радужки слегка выпуклый.

Таблица 2

УБМ-параметры у коренного населения РС (Я) при различных формах ПГ и у

европеоидов с ПОУГ (М±а, п - количество глаз)

Исследуемый параметр Коренное население с ПГ (3-я основная группа) Европеоиды с ПОУГ (3-я группа сравнения) (3)(п=35) Значимость различия между (1), (2) и(3)

больные ПЗУГ(1) (п=40) больные ПОУГ (2) (п=25)

Глубина ПК, мм 1,91 ±0,23 (1,42-2,25) 2,26±0,24 (1,92-2,96) 2,63±0,26 (2,25-3,05) 1 и 2,1 иЗ, 2 и 3 р=0,000

Толщина радужки, мм 0,52±0,11 (0,28-0,63) 0,50±0,09 (0,32-0,60) 0,38±0,09 (0,20-0,52) 1 и 2 р=0,448, 1 иЗ,2иЗ р=0,000

Дистанция «трабекула-радужка», мм 0 0,13±0,06 (0,05-0,28) 0,28±0,08 (0,10-0,42) 1 и 2,1 и 3, 2 и 3 р=0,000

Дистанция «трабекула-цилиарные отростки», мм 0,59±0,14 (0,32-0,78) 0,88±0,18 (0,45-1,12) 0,95±0,19 (0,60-1,25) 1 и 2,1 и 3 р=0,000, 2иЗр=0,156

Профиль радужки 65%-выпуклый, 35%-плоский 84%-выпуклый, 16%-плоский выпуклый

Величина УПК, ° закрыт 17,98±6,45 (4,02-27,5) 27,36±6,32 (13,23-38,85) 1 и 2,1 и 3, 2 и 3 р=0,000

Глубина задней камеры, мм 0,57±0,16 (0,38-0,91) 0,61 ±0,15 (0,42-0,84) 0,67±0,16 (0,45-0,98) 1 и2р=0,319, 2 и 3 р=0,147, 1 и 3 р=0,000

Клиническая оценка операции модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием

Изучено состояние офтальмотонуса и гидродинамики в разные сроки после операции у 62 больных (73 глаза) с ПГ (4-я (хирургическая) группа). Период наблюдения за пациентами составил от 12 до 24 мес. (в среднем ! 6,7± 1,28 мес.).

Все пациенты были выписаны из стационара на 7-9 день с нормализованным офтальмотонусом. К этому сроку его уровень по сравнению с предоперационным достоверно снизился на 11-25 мм рт.ст. (в среднем на 16,03 мм рт.ст., т.е. 57% от исходного (р=0,000)). Среднее значение ВГД не превышало 12,45±1,58 мм рт.ст. (9-15 мм рт.ст.).

В дальнейшем отмечена тенденция к постепенному повышению офтальмотонуса, но среднее значение ВГД во все сроки наблюдения не превышало границ нормы и было достоверно ниже по сравнению с исходным уровнем (рис. 3).

исходное 7-е сутки

Рис. 3. Среднее значение ВГД в различные сроки после МГСЭ с микрошунтированием

Через 1 мес. после операции у всех пациентов сохранялась компенсация офтальмотонуса, средний уровень ВГД не превышал 15,95±1,95 мм рт.ст. (13-22 мм рт.ст.)

Первое повышение ВГД до уровня субкомпенсации, требующее назначения дополнительно местной гипотензивной терапии, было зарегистрировано через 6 мес. у 2 пациентов (2 глаза) с III стадией ПЗУГ и 1 (1 глаз) с Ш стадией ПОУГ. В целом средний уровень тономегрического ВГД в этот период составлял 16,74±2,55 мм рт.ст. (14-28 мм рт.ст.).

В срок 12 мес. после вмешательства средний показатель офтальмотонуса составил 17,91±2,87 мм рт.ст. (15-27 мм рт.ст.). На гипотензивном режиме находились 6 (9,7%) пациентов (6 (8,2%) глаз), из них четверо с ПЗУГ Ш ст. и двое с ПОУГ III ст.

К 18 мес. после операции тонометрическое давление было достоверно снижено по сравнению с исходным уровнем и составляло в среднем 18,72±2,77 мм рт.ст. (15-29 мм рт.ст.) (р=0,000). При этом на гипотензивном режиме находились 8 (14,5%) человек (13 (21,3%) глаз). На 4-х глазах, несмотря на гипотензивный режим, ВГД составляло от

26 до 29 мм рт.ст., что потребовало проведения повторных антиглаукомных вмешательств.

Динамическое наблюдение за ВГД в течение 18 мес. после проведенного вмешательства показало его хорошую гипотензивную эффективность. Средние значения офтальмотонуса представлены на рис. 3.

В соответствии с рекомендациями, изложенными в «Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей», придерживались следующих критериев гипотензивной эффективности: полный успех - ВГД (Р,) < 22 мм рт.ст. без использования местной гипотензивной терапии (МГТ); частичный успех - ВГД (Pt) < 22 мм рт.ст. с использованием МГП, неуспех - ВГД (Pt) > 22 мм рт.ст. несмотря на медикаментозный режим и/или необходимость в повторной антиглаукомной операции.

Полный успех в отдаленные сроки наблюдения (12 и 18 мес.) составил 91,8% (67 глаз) и 78,7% (48 глаз) соответственно. Частичный гипотензивный успех в те же сроки - 4,1% (3 глаза) и 11,5% (7 глаз) соответственно. В 4,1 (3 глаза) и 9,8% (6 глаз) случаев в указанные сроки гипотензивная эффективность признана неуспехом.

Гипотензивную эффективность предложенного хирургического вмешательства также оценивали по результатам электронной тонографии. Исследование гидродинамики в различные сроки показало, что причиной высокого тонометрического и истинного ВГД (Ро) перед операцией являлась выраженная ретенция камерной влаги (KJIO в среднем составлял 0,08±0,02 мм3/мин • мм рт.ст). В результате выполняемой операции, наблюдалось достоверное снижение уровня истинного ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости (р=0,000). Максимальное снижение Р0 наблюдалось через 1 мес. после операции. Истинное ВГД в этот срок составляло в среднем 12,95±0,35 мм рт.ст. KJIO, значительно сниженный до операции, через 1 мес. повысился в 2,5 раза, а к концу срока наблюдения вновь постепенно снизился, составляя в среднем 0,17±0,03 мм3/мин • мм рт.ст., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (р=0,000). Колебания показателя продукции камерной влаги были статистически недостоверны (р>0,05) (табл. 3).

Таким образом, результаты исследования гидродинамики оперированных глаз показали, что основным гипотензивным механизмом при МГСЭ с микрошунтированием является усиление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Таблица 3

Динамика тонографических показателей в разные сроки после МГСЭ с микрошунтированием, М±с

Показатели топографии Исходные После операции, месяцы

3 6 12

Р0, мм рт.ст. 24,42±2,94 12,95±1,35* 14,72±2,21* 15,1±2,27*

С, мм3/мин • мм рт.ст. 0,08±0,02 0,20±0,03* 0,1&±0,02* 0,17±0,03*

F, мм^/мин 1,19±0,43 1,26±0,21** 1,21±0,24** 1,04±0,31**

Примечание: * - различие показателей по сравнению с исходными данными достоверно (р=0,000); * * - различие показателей по сравнению с исходными данными недостоверно (р>0,05)

На 50 (68,5%) глазах (у 45 (72,6%) пациентов) в послеоперационном периоде была выполнена УБМ зоны сформированных путей оттока ВГЖ. Оценивали наличие интрасклеральной и субконъюнктивальной полостей и положение дренажа. Ни в одном случае не определялось смещения дренажа.

Оценка функционального состояния оперированных глаз проводилась на основе исследования остроты центрального зрения и границ периферического поля зрения (ПЗ). К 12 и 18 мес. стабилизация зрительных функций отмечена на 60 (82,2%) и 52 (85,3%) глазах соответственно, повышение остроты зрения на 5 (6,8%) и 4 (6,5%) глазах соответственно. Ухудшение зрительных функций, объясняемое прогрессированием ранее имевшихся помутнений в хрусталике, выявлено на 8 (11%) и 5 (8,2%) глазах соответственно в эти же сроки.

Данные исследования периферических ПЗ в отдаленном периоде (12 мес.) указывают на стабилизацию глаукомного процесса на 56 (76,7%) глазах: ПЗ незначительно расширилось на 32 (43,8%) глазах (различие статистически недостоверно), не изменилось на 24 (32,9%). На 17 (23,3%) глазах отмечено сужение периферических границ ПЗ, из них на 6 (4-х с Ш стадией и 2-х со П стадией глаукомы) - эти изменения были статистически достоверными. Колебания показателя суммарных границ поля зрения по 8 меридианам во все сроки наблюдения были статистически недостоверны.

После МГСЭ с микрошунтированием, занимающей промежуточное положение между непроникающими и фистулизирующими операциями, нами отмечен ряд осложнений, характерных для вмешательств фильтрующего типа.

Интраоперационных осложнений при проведении операций не было. По результатам клинических исследований в послеоперационном периоде каких-либо специфических осложнений нами не зарегистрировано. Уровень ранних послеоперационных осложнений был относительно низким (6 (8,2%) случаев). Гифема, не оказавшая отрицательного эффекта на результат операции, наблюдалась в 4 (5,5%) глазах на 1 сутки после операции у больных с ПЗУГ Ш стадии ранее

оперированных лазером. Уровень гифемы составлял от 0,5 до 2,0 мм. Рассасывание при применении традиционных методов терапии происходило в сроки 3-5 дней.

В 2 (2,7%) глазах с ПЗУГ П и Ш стадий, ранее перенесших лазерную ирвдэктомию, на 3 сутки после операции была выявлена ЦХО. Во всех случаях произведена задняя трепанация склеры.

Появление признаков избыточного рубцевания наблюдали на 11 (15,1%) глазах в сроки от 2 до 5 мес., что биомикроскопически выражалось в отсутствии фильтрационной подушечки. При УБМ отмечали уменьшение площади и высоты интрасклерального пространства и отсутствие субконъюнктивальной полости. При этом на 8 глазах не было выявлено декомпенсации офгальмотонуса, что, вероятно, можно объяснить функционированием увеосклерального пути оттока ВГЖ.

За время исследования не было выявлено случаев индуцированной катаракты лишь на 8 (11%) глазах отмечали прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.

Па основании клинических результатов применения МГСЭ с микрошунтированием у пациентов как с ПОУГ, так и ПЗУГ, выявлена ее высокая гипотензивная и функциональная эффективность при относительно низком проценте послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями, что определяет возможность её широкого применения в клинической практике при различных формах глаукомы не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.

В целом результаты проведенного диссертационного исследования позволили определить основные направления оптимизации медицинской помощи больным первичной глаукомой в РС (Я):

- необходимость организационных преобразований системы оказания медицинской помощи больным глаукомой посредством широкого внедрения мобильных офтальмологических структур для ранней диагностики, своевременного проведения профилактических мероприятий и адекватных методов лечения;

- раннее хирургическое лечение с применением разработанной эффективной и безопасной антиглаукомной операции, позволяющей получить длительный гипотензивный эффект.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ основных эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) в период 2001-2010 гг. выявил: превышение уровня общей и первичной заболеваемости глаукомой по сравнению с данными по РФ; прирост показателя общей заболеваемости на 32,5%, первичной заболеваемости на 57,7%, охвата диспансерным наблюдением на 43,6%; высокую распространённость ПГ среди коренного этноса (якутов); рост общей и первичной инвалидности населения

вследствие глаукомы на 7,2 и 25% соответственно. Глаукома в регионе занимает первое ранговое место в структуре слепоты и слабовидения и лидирующую позицию в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз. Выявленные тенденции обусловливают необходимость организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в PC (Я).

2. Доказана высокая медицинская и социальная эффективность мобильной структуры - выездной офтальмохирургической бригады: за 11 лег выполнено 3011 операций, проконсультировано 6745 больных.

3. У больных глаукомой коренных жителей (саха) выявлены анатомо-топографические особенности. Наиболее часто встречается ПОУГ с характерным узким «клювовидным» профилем УПК, с выраженной экзогенной пигментацией дренажной системы. Преобладают короткие глаза с ПЗР менее 23,0 мм и относительно толстым хрусталиком. У пациентов с ПЗУГ выявлены достоверно меньшие значения всех исследуемых при УБМ линейных (за исключением толщины радужки) параметров по сравнению с группой европеоидов с ПГ. Среди больных ПЗУГ коренной народности в 65% случаев механизмом закрытия УПК является наличие относительного зрачкового блока, а в 35% - синдрома плоской радужки.

4. Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения -модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Клинико-

. функциональные результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах показали ее высокую клиническую эффективность. Нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки достигнута у 78,7% больных без использования гипотензивной терапии и в 88,5% случаев с учетом пациентов, получающих дополнительную МГТ, что способствовало сохранности зрительных функций и стабилизации глаукомного процесса у большинства пациентов.

5. Предложенная операция - модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием - отличается относительно низким процентом (8,2%) ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями. Частота развития гифемы и ЦХО составила 5,5 и 2,7% соответственно. В отдаленные сроки в небольшом проценте случаев наблюдали появление признаков избыточного рубцевания и прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.

6. Показанием к проведению модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием являются начальная, развитая и далекозашедшая стадии первичной глаукомы любой формы (открытоугольной, закрьггоугольной и смешанной).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реализации организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе необходимо опираться на состояние основных эпидемиологических показателей этого заболевания.

2. Трудности, обусловленные спецификой региона РС (Я), определяют необходимость развития и совершенствования противоглаукомной работы.

3. Целесообразно широкое внедрение мобильных структур в организацию офтальмологической помощи населению отдаленных районов, способствующее приближению своевременной квалифицированной помощи, уменьшению экономических затрат и психо-эмоциональных нагрузок на больного, а также повышению квалификации врачей-офтальмологов на местах.

4. С учетом низкой экономической и географической доступности медицинской помощи у пациентов с глаукомой на отдаленных территориях при выборе метода лечения рекомендовано отдавать предпочтение ранним хирургическим вмешательствам.

5. Выявленные этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глаза и иридоцилиарной зоны, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК, следует учитывать в работе врача-офтальмолога для выявления факторов риска глаукомного процесса, своевременного проведения профилактических мероприятий и применения дифференцированных адекватных методов лечения.

6. Разработанная операция - модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием - может бьггь использована в клинической практике при различных формах глаукомы при отсутствии нормализации ВГД и/или отрицательной динамике зрительных функций не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и амбулаторных условиях, и в работе выездных офтальмохируршческих бригад на отдаленных территориях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поскачина Т.Р., Прокопьева А.М., Захарова Е.К., Внукова Л.Е. О работе выездной хирургической помощи офтальмологическим больным в РС (Я) // Матер, республ. зональной науч.-практич. конф. (Якутск) «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению». - Якутск, 2003. - С. 166-167.

2. Поскачина Т.Р., Прокопьева А.М., Еникеева С.А., Захарова Е.К. Выездная хирургическая помощь офтальмологическим больным в Республике Саха // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2005. - С. 69-70.

3. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Глаукома - основная причина слепоты и слабовидения в РС (Я) // Сб. матер, юбилейной науч.-практич. конф.

«Офтальмологии Якугии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты» - Якутск, 2005. - С. 79-83.

4. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Организация выездной высокоспециализированной офтальмологической помощи в PC (Я) // Сб. матер, юбилейной науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». - Якутск, 2005. - С. 40-41.

5. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной глаукомой в PC (Я) // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Сб. тр. городск. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию Комитета здравоохранения г. Якутска и 50-летию ЯГУ, «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в PC (Я). - Якутск, 2006. - С. 205-207.

6. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Факоэмульсификация как метод хирургического лечения катаракты в работе выездной офтальмологической бригады в PC (Я) // Сб. тр. науч-практич. конф. с междунар. участием «Б Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)». - М., 2009. - Т. 2. - С. 292-295.

7. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Малышева Л.Б. Этнические особенности глаукомы у коренного населения (саха) в Вилюйской группе районов PC (Я) // Матер, науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты»-Якутск, 2010. - С. 31-37.

8. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Прокопьева А.М. Факоэмульсификация - как метод хирургического лечения катаракш в работе выездной офтальмологической бригады в PC (Я) // Матер, науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». -Якутск, 2010. - С. 79-82.

9. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Руководство по первичной глаукоме // Руководство для врачей, клинических интернов, студентов медицинских институтов. - Якутск, 2010.

10. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Малышева Л.Б. Распространенность глаукомы в Якутии // Якутский медицинский журнал. - Якутск, 2010. - № 2. - С. 69-72.

П.Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. Комбинированная хирургия катаракты и закрытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2011. - № 1. - С. 23-25.

12. Захарова Е.К., Назаров А.Н., Прокопьева А.М., Литвинцева Н.Е., Соловьева Т.П., Поскачина Т.Р. Новые формы организации офтальмологической помощи в PC (Я): создание выездной офтальмологической хирургической бригады и передвижного операционно-диагностического комплекса // Якутский медицинский журнал. -2012.-№ 1.-С. 55-57.

13. Захарова Е.К., Назаров А.Н., Нероев В.В., Киселева O.A., Бессмертный А.М., Поскачина Т.Р. Оценка эффективности микроинвазивного дренирующего

вмешательства в хирургии первичной глаукомы // Якутский медицинский журнал. -2012. -№ 2. - С. 52-54.

14. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва O.A., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Прошлое и настоящее мобильной офтальмологической помощи в России // Российский офтальмол. журнал. - 2012. - № 3. - С. 107-111.

15. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва O.A., Робустова О.В., Бессмертный A.M. Микроинвазивное дренирующее вмешательство в лечении первичной глаукомы // Сб. научн. ст. IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России-2011». - 2011. - С. 220-222.

16. Киселёва O.A., Робустова О.В., Бессмертный A.M., Захарова Е.К. Некоторые исторические аспекты развития офтальмологической службы в России // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. -М., 2012. - С.305-310.

17. Захарова Е.К., Нероев В.В., Киселёва O.A., Бессмертный A.M., Поскачина Т.Р., Робустова О.В. Отдалённые результаты микроинвазивного дренирующего вмешательства в хирургии глаукомы // Сб. тр. науч.-практич. конф. с междунар. участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)». - М., 2012. - Т. 1. - С. 42-44.

18. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., Киселёва О.А, Робустова О.В., Бессмертный A.M. Этнические анатомо-топографические особенности строения глазного яблока у коренных жителей PC, больных глаукомой // Сб. научн. ст. X междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России-2012». - 2012. - С. 142-148

19. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва O.A., Бессмертный A.M., Робустова О.В. Микроинвазивная операция с имплантацией дренажа в лечении первичной глаукомы // Матер, науч.-практ. конф., посвященной 70-летию образования курганского областного госпиталя для ветеранов войн. - Курган, 2011. - С. 78-79.

20. Нероев В.В., Захарова Е.К., Назаров А.Н, Поскачина Т.Р., Киселёва O.A., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Эпидемиология глаукомы в PC (Я) // Якутский медицинский журнал. - 2013. -№ 2 (42). - С. 73-76.

21. Нероев В.В., Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., Киселева O.A., Робустова О.В., Бессмертный A.M. Некоторые этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глазного яблока у коренных жителей PC, больных глаукомой // Российский офтальмол. журнал. - 2013. - № 2. - С.52-57.

22. Захарова Е.К., Нероев В.В., Поскачина Т.Р., Назаров АЛ., Киселева O.A., Бессмертный A.M., Робустова О.В. Одиннадцатилетний опыт работы выездной офтальмохирургической бригады Якутской Республиканской офтальмологической больницы // Практическая медицина. - 2013. -№ 1-3. - С. 60-62.

23.Нероев В.В., Захарова Е.К., Назаров А.Н., Поскачина Т.Р., Киселева O.A., Робустова О.В., Бессмертный A.M. Основные показатели инвалидности вследствие глаукомы в PC (Я) // Якутский медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 95-97.

24. Киселева O.A., Робустова O.A., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в мире // Офтальмология. -2013. -№ 3. - С. 5-8.

ИЗОБРЕТЕНИЯ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва O.A., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Способ хирургического лечения первичной глаукомы // Патент РФ № 2456970 от 27.07.12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТО - анатомо-топографические особенности

ВОХБ - выездная офтальмохирургическая бригада

ГПК - глубина передней камеры

ГСЭ - глубокая склерэктомия

МГСЭ - модифицированная глубокая склерэктомия

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

ПГ — первичная глаукома

ПК - передняя камера

ПЗР - передне-задний размер

ПЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

,ЛОУГ - первичная открытоугольная глаукома

PC (Я) - Республика Саха (Якутия)

сг - смешанная глаукома

УБ - ультразвуковая биометрия

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

Заказ № 120.0бъем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха 2а. Тел. (499) 250-92-06 www.postator.ru