Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клиники, метаболических нарушений и лечения у больных туберкулезом легких в современных радиоэкологических условиях

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

__ОХ___

УДК: 616.24-002.5-008.9:612.014.482

ГУРЕВИЧ Геннадий Львович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СОВРЕМЕННЫХ РАДИОЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - фтизиатрия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Минск -1997

Работы выполнена в научно-исследовательском институте пульмонологии и фтизиатрии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Научный консультант - заслуженный деятель науки РБ,

доктор медицинских наук, профессор Ломако М.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Гельберг И.С.

доктор медицинских наук

Батян А.Н.

доктор медицинских наук, академик АН Беларуси, профессор

Конопля Е.Ф.

Оппонирующая организация:

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г.Москва

на заседании совета по защите Д 03.18.07 в Минском государственном медицинском институте по адресу: 220116, г.Минск, пр. Дзержинского, 83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан 1997 г.

Защита состоится 1997 г. в 15 часов

Ученый секретарь совета по защите диссертаций канд. мед. наук, доцент

___-П.С.Кривонос

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы связана с ухудшающейся эпидемиологической обстановкой по туберкулезу в Республике Беларусь, с постоянно снижающейся результативностью традиционно применяемой химиотерапии. а также с отрицательным влиянием на распространенность и течение заболевания экологических факторов и, в частности, последствий катастрофы на Чернобыльской АЗС. После аварии именно на радиоактивно загрязненных территориях республики создались специфические условия экологического, социально-психологического, медицинского характера и впервые проявились неблагоприятные тенденции в отношении туберкулеза. К началу выполнения данной работы в литературе имелись лишь единичные, часто противоречивые, сведения о влиянии радиоэкологической ситуации на распространенность и течение туберкулезной инфекции. Практически не изучался вопрос о патогенезе прогрессирующего течения туберкулеза легких, не разрабатывались адекватные сложившейся ситуации новые диагностические и прогностические критерии заболевания, а также способы оптимизации его эти-отропной и патогенетической терапии. В настоящее время увеличение случаев осложненного, прогрессирующего течения туберкулеза наблюдается повсеместно. Поэтому выводы и обобщения, сделанные в отношении больных, проживающих на пострадавших от аварии территориях, которые можно рассматривать в качестве модельных для современных социально-экономических. и радиоэкологических условий, могут быть применимы ко всем впервые заболевшим с распространенными формами туберкулеза легких (РФТЛ).

Связь работы с крупными научными программами. Выполненное исследование проводилось в рамках разрабатываемых в НИИ пульмонологии и фтизиатрии научных тем: "Провести эпидемиологический и клинический мониторинг, разработать адекватные методы диагностики и лечения туберкулеза у различных контингентов населения пострадавших районов" - фрагмента Государственной программы РБ "Неотложные меры по преодолению последствий аварии на Чернобыльской АЭС" (государственный заказ N 320 утвержден СМ БССР 14.09.89, N государственной регистрации темы 01.90.0011236), а также "Разработать способы включения противотуберкулезных препаратов в липосомы и изучить их влияние на туберкулезный процесс" (И 01850007367) - фрагмента Всесоюзной программы "Фундаментальные науки - медицине".

Дель настоящей работы - выяснить закономерности клинических и биохимических проявлений туберкулеза легких, особенности его тече-

ния, биологических свойств возбудителя в современных радиоэкологических условиях и разработать на этой основе эффективные методы диагностики, патогенетической и этиотропной терапии заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и проявлений заболевания, а также отдельные свойства возбудителя у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.

2. Провести комплексные исследования состояния гормональной регуляции, перекисного окисления лилидов (ПОЛ), атерогенеза, анти-оксидантной обеспеченности, структурно-функциональных свойств биомембран у больных распространенными формами туберкулеза легких с учетом доз облучения и характера течения заболевания.

3. Проанализировать динамику метаболических показателей в анализируемых группах больных в процессе проведения антибактериальной терапии, в том числе в зависимости от исхода заболевания.

4. Выяснить патогенетическое значение, а также диагностическую и прогностическую ценность изменений биохимических и биофизических показателей.

5. На основании полученных данных разработать способы оптимизации патогенетической терапии, апробировать их в клинических условиях, оценить влияние на отдельные показатели гомеостаза и результаты лечения.

6. Определить потенциальную возможность использования для лечения больных туберкулезом (в том числе подвергшихся радиационному воздействию) дилосомадьных противотуберкулезных препаратов (изони-азида и рифампицина).

Научная новизна подученных результатов:

- впервые дана характеристика динамики заболеваемости, структуры клинических форм, клинического течения туберкулеза легких, биологических свойств возбудителя на территориях, наиболее пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, что позволило впервые (в 1992 г.) констатировать отрицательный патоморфоз туберкулеза в современных радиоэкологических условиях, проявляющийся прежде всего утяжелением симптомов заболевания, прогрессирующим течением и резистентностью к полихимиотерапии;

- выяснены метаболические аспекты патогенеза осложненного и неблагоприятного течения распространенных форм впервые выявленного туберкулеза легких, многие из которых, в частности, структурно-функциональное состояние мембран лимфоцитов (Лф) с использова-

нием флуоресцентного анализа, впервые изучены у больных РФТЛ;

- определены контингента больных, нуждающихся в активной коррекции метаболических нарушений в процессе химиотерапии, и основные звенья целенаправленного патогенетического лечения;

- впервые для устранения нарушений гомеостаза и повышения эффективности проводимого лечения предложено и апробировано комплексное последовательное курсовое применение энтеросорбента, ан-тиоксиданта и L-тироксина;

- установлены метаболические критерии раннего прогнозирования характера течения специфического процесса в легких и его дифференциальной диагностики с саркоидозом, раком, и острыми пневмониями (A.c. СССР NN 1295907, 1575116, 1664026, 1755202);

- разработаны способы диагностики атеросклероза у больных с заболеваниями органов дыхания (A.c. NN 1138131 и 1668951);

- разработаны новые методические подходы для включения изони-азида и рифампицина в липосомы (ЛС) (A.c. 1476655 от 03.01.89);

- доказано радиопротективное, антиатерогенное, иммуностимулирующее действие липосомадьного рифампицина (ЛСР); обоснована возможность использования ЛСР для лечения туберкулеза легких;

- усовершенствован способ моделирования деструктивного туберкулеза легких (A.c. 1492377 от 07.07.89).

Практическая значимость работы. Предложен комплекс лабораторных тестов для осуществления дифференциальной диагностики, раннего прогнозирования исхода туберкулеза и выявления агерогенных нарушений у больных, а также для объективной оценки эффективности проводимой терапии. Разработаны и апробированы в клинических условиях схемы корригирующего патогенетического лечения с использованием комплексного последовательного курсового назначения энтеросорбента полифепана, «-токоферола (а-ТФ) и l-тироксина. Создана патофизиологически обоснованная, оптимальная для осуществления лабораторных исследований и воспроизводимая модель деструктивного туберкулеза.

Экономическая эффективность полученных результатов заключается в улучшении качества диагностики и лечения, снижении числа случаев побочного действия химиопрепаратов и длительности пребывания больных в стационаре (в среднем на 19,4 койко-дня).

Результаты выполненных исследований внедрены на республиканском уровне в виде 2 инструкций по применению (1990) и 2 методических рекомендаций (1986, 1994):

- Способ диагностики атеросклероза у больных с воспалительными заболеваниями (неспецифическими пневмониями и туберкулезом) лег-

ких. - Минск, 1986. - 18 с.

- Нетрадиционные методы коррекции нарушений гомеостаза у больных туберкулезом легких. - Минск, 1994. - 15 с.

Данные разработки широко используются в работе клиники НИИ пульмонологии и фтизиатрии, Гомельского и Могилевского областных противотуберкулезных диспансеров.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Специфический процесс в легких у больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях в результате аварии на ЧАЭС, характеризуется большей распространенностью, прогрессирующим, осложненным течением, резистентностью к проводимому лечению и его нестойким эффектом, а возбудитель заболевания - более выраженной Ь-трансформационной способностью и вирулентностью.

2. У больных с распространенными формами туберкулеза легких недостаточность эндокринной функции щитовидной, поджелудочной и половых желез, несбалансированность гормонорегулирующих механизмов, прооксидантная направленность окислительного метаболизма, структурно-функциональные нарушения клеточных мембран способствуют неблагоприятному течению и прогнозу развития заболевания и требуют проведения целенаправленного корригирующего лечения.

3. Биохимические и биофизические тесты позволяют прогнозировать характер течения и исхода туберкулеза легких и ускорить его дифференциальную диагностику с саркоидозом, раком, пневмониями.

4. Курсовое применение энтеросорбента (полифепана), антиокси-данта (витамина Е) в ранние сроки химиотерапии и Ь-тироксина после 2-3 месяцев комплексного лечения способствует нормализации биохимических, биофизических и иммунологических параметров и повышает эффективность проводимого лечения.

5. Липосомальный рифампицин обладает иммуностимулирующим, антиоксид антным, радиопротективным свойствами, способностью в большей степени, чем растворимый аналог, накапливаться и удерживаться в легочной ткани и макрофагальных элементах легких, что делает целесообразным его использование для лечения больных туберкулезом, особенно в условиях сопутствующего радиационного воздействия.

Личный вклад соискателя. Автор выполнил диссертацию самостоятельно. Совместные публикации обусловлены проведением биохимических, биофизических, бактериологических, биотехнологических, токсикологических исследований на базе ЦНИЛ МГМИ и БелГИУВа, институтов биоорганической химии, радиобиологии, фотобиологии АНБ, НИИ антибиотиков РАН. Анализ эпидемиологических, клинических и катамнести-

ческих наблюдений, взятие материала для исследования у всех больных, назначение патогенетического лечения, экспериментальные исследования проведены автором лично.

Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на X, XI и XII съездах врачей-фтизиатров СССР и СНГ (Киев, 1986; СПб., 1992; Саратов, 1994), V съезде фтизиатров Беларуси (Минск, 1989), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), IV Всесоюзном съезде врачей по клинической лабораторной диагностике (Москва, 1991), IV научном съезде по клинической лабораторной диагностике Республики Беларусь (Гродно, 1992), Всесоюзной конференции "Современные направления создания и оценки качества готовых лекарственных препаратов антибиотиков и антимикробных веществ" (Москва, 1990), VIII объединенном республиканском съезде гигиенистов и эпидемиологов (Пинск, 1991), I иммунологическом съезде Беларуси (Минск, 1990), республиканских конференциях "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АХ" (Минск, 1991; Гомель, 1992), пленумах правления Республиканского научно-медицинского общества врачей-фтизиатров (Гродно, 1992, Минск, 1994), Международном симпозиуме "Актуальные проблемы пульмонологии" (Минск, 1995), Международной конференции "Десять лет после Ченобыльской катастрофы (научные аспекты проблемы)" (Минск, 1996) и др. .

Материалы диссертации отражены в 47 публикациях, в т.ч. в 16 статьях (из них И - в рецензируемых журналах и 5 - в сборниках научных работ); получено 8 авторских свидетельств на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 339 страницах машинописи, в т.ч. содержит 105 страниц иллюстраций (рисунков - 48, таблиц - 71) и 37 страниц библиографического указателя; состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, анализа и обсуждения результатов исследования , списка литературных источников (430 наименований).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания и биологических свойств возбудителя у больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях

Для решения клинико-эпидемиологических задач были проанализи-

- б -

рованы 1873 случая заболевания туберкулезом легких в период с 1984 по 1995 гг. в 12 районах (Брагинском, Буда-Кошелевском, Ветковс-ком, Кормянском, Наровлянском, Хойникском, Быховском, Климовичс-ком, Костюковичском, Краснопольском, Славгородском, Чериковском), наиболее пострадавших от аварии на ЧАЭС. Проведенный эпидемиологический мониторинг указывает на резкое снижение выявления туберкулеза органов дыхания в первые годы после аварии (в 1,3 - 2,8 раза по сравнению с 1984-1985 гг.). Только с 1991-1992 гг. начала прослеживаться тенденция к росту заболеваемости практически во всех анализируемых районах. К 1995 г. показатель заболеваемости всеми формами туберкулеза в Ветковском районе возрос в 2,0 раза, в Наровлянском - в 2,8, в Хойникском - в 1,8, в Краснопольском - в 1,5 раза по сравнению с 1985 г. Анализ обследования всех впервые выявленных больных показал, что, начиная с 1989 г., по сравнению с до-аварийным периодом в 1,75-2,1 раза (р<0,001) уменьшилось количество случаев очаговых форм туберкулеза легких за счет статистически значимого возрастания распространенных и несвоевременно выявленных форм (инфильтрагивной, диссеминированной и фиброзно-ка-вернозной). В наибольшей степени возрос удельный вес фиброзно-ка-вернозного туберкулеза - в 6,8 раз в 1995 г. по сравнению с 19841985 гг. (р<0,001). В совокупности РФТЛ среди всех форм впервые выявленного туберкулеза выросли с 63,3% в 1984-1985 гг. до 72,0 -77,5 X в послеаварийный период. В качестве особенности структуры клинических форм впервые выявленного туберкулеза в анализируемых районах установлен значительный (р<0,05) рост удельного веса больных с деструктивными формами и бактериовыделением как по отношению к периоду 1984-1985 гг, так и по отношению к аналогичным показателям в условно "чистых" районах Гомельской и Могилевской области. После аварии среди впервые заболевших несколько снизилась (с 71,5% до 58,7 - 62,4%) доля мужчин и возрос (с 43,1% в 1984-1985 до 55,9% в 1993-1994 гг.) удельный вес лиц старше 50 лет. В среднем в 2,2 раза по сравнению с доаварийньм периодом уменьшилось количество больных, выявляемых при профилактических осмотрах. Снизилась также информативность туберкулинодиагностики в выявлении заболевания вследствие возрастания на контролируемых территориях (с 25,4 -33,7% до 47,5%) числа анергических реакций на туберкулин.

С учетом полученных нами эпидемиологических данных углубленное изучение особенностей клинического течения и проявлений туберкулеза проводилось только у больных с РФТЛ. При этом больные, подвергшиеся воздействию последствий экологической аварии (основная

группа, ОГ; 150 человек) , сравнивались (pi) с аналогичными по клиническим формам туберкулеза и возрастно-половому составу пациентами (контрольная группа), выявленными в тех же районах до Чернобыльской катастрофы (KTi; 85), а также в 1988-1990 гг., но проживающих на территориях, не загрязненных радионуклидами (КГг; 104). Установлено, что клинические проявления и течение туберкулеза оказались более тяжелым у больных ОГ. Для данной группы характерны острое начало заболевания (в 76,07. случаев; в контрольных группах - в 44,2 - 55,8Х), выраженные проявления интоксикации (в 6б,0±3,9% случаев; в KTi - в 24,7*4,7%; в КГг - в 46,2±4,9%; Pi<0,001), выявление множественных полостей распада (в 1,37 раз чаще, чем в КГг; pi<0,05), большое количество осложненных и соче-танных форм заболевания (у 21,3±3,4% пациентов, тогда как в KTi они регистрировались только у 7,1±2,7% и в КГг * У 11,5±3,1% пациентов; pi<0,001), а также массивное и длительное бактериовыделение (в ОГ бактериоскопическим методом возбудитель выявлялся у 47,б±4,2% больных; в KTi - у 32,9±5,7%; в КГг - У 26,1±4,6% больных; pi<0,05). Обнаружено также возрастание у больных ОГ (на 121,1-133,3%, pi<0,05) частоты выявления первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МВТ).

Проведенные исследования со штаммами, полученными от больных ОГ, в сравнении с обычными культурами МБТ убедительно показали увеличение их L-трансформационной способности In vitro (оцениваемой с использованием различных агентов по методике И. Р.Дорожковой и соавт.; 1973, 1980) и вирулентности In vivo (на морских свинках с помощью известных морфологических и бактериологических критериев). Можно предположить, что причины изменения важнейших характеристик МБТ связаны с динамикой количественного и качественного состава бактериальной популяции, а также с резким снижением общей реактивности организма у данной категории больных.

Как следствие более высокой вирулентности МБТ и осложненного течения заболевания у больных ОГ резко снизилась эффективность комплексной химиотерапии. Закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения после основного курса лечения в данной группе наблюдалось только у 54,2¿4,1 и 81,8±3,1%, тогда как в KTi и КГг - соответственно у 83,1-85,2 и 91,3- 97,1%, больных (pi<0,001). На основании роста числа рецидивов в 1,6 - 2,3 раза на контролируемых территориях по сравнению с условно "чистыми" сделано также заключение о неполноценном и нестойком заживлении туберкулеза легких у лиц, подвергшихся воздействию последствий аварии на ЧАЗС.

Анализ всех особенностей выявления, клинических проявлений, течения и исхода специфического процесса в легких у лиц, пострадавших от Чернобыльской катастрофы, позволил нам впервые (в 1992 г.) сформулировать вывод о своеобразном патоморфозе туберкулеза в современных радиоэкологических условиях, проявляющемся в росте заболеваемости, утяжелении течения с развитием остропрогрессирующих форм, нестойком клиническом излечении. Из материалов данного раздела можно также сделать заключение о сопоставимости клинических проявлений и течения заболевания в двух контрольных группах больных с РФТЛ, что делает оправданным использование больных КГг в качестве контроля (КГ) при изучении особенностей метаболических нарушений у лиц, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС.

Характеристика метаболических нарушений и их клиническое значение в современных радиоэкологических условиях

Проведение целого комплекса разноплановых биохимических и биофизических исследований сделало необходимым выделение максимально однородной группы больных, что позволяет избежать большого разброса полученных данных и сложностей с интерпретацией результатов. Поэтому в разработку были взяты только больные с РФТЛ (впервые выявленные инфильтративные, диссеминированные и фиброзно-кавернозные формы), которые в анализируемых регионах составляют от 75 до 92% среди всех выявляемых больных с туберкулезом органов дыхания. По тем же причинам подавляющее большинство пациентов составляли мужчины (91,77.) в возрасте от 18 до 50 лет (89,1%). Для сравнения обследовано 40 практически здоровых лиц, отобранных в соответствии с рекомендуемыми критериями и сопоставимых с больными туберкулезом.

Для оценки степени радиационного воздействия у всех больных ОГ рассчитывались индивидуальные эквивалентные дозы облучения в соответствии с длительностью проживания в том или ином населенном пункте и каталогами доз, составленными НИИ радиационной медицины. У 40% пациентов были осуществлены прямые измерения содержания в организме Сз137 на установке СИЧ. На основании проведенной реконструкции дозовых нагрузок среди больных ОГ были выделены 2 подгруппы с расчетными дозами 20-50 мЗв и более 50 мЗв. Ретроспективная оценка эффективности лечения позволила выделить среди больных ОГ лиц с быстрой и значительной положительной динамикой (014, 46 больных), с частичной или замедленной (ОГг, 40) и с отсутствием положительной динамики или даже с прогрессированием туберкулеза на

фоне терапии (ОГз, 29), сопоставимых мезду собой по возрастно-по-ловому составу и клиническим формам туберкулеза.

Состояние различных звеньев гормональной регуляции оценивалось с помощью радиоиммунологического определения в плазме крови гормональных показателей: тироксина (Т4), общего и реверсивного трийодтиронина (Тз, рТз), тирео- и тироксинсвязывающего глобулина (ТГ и ТСГ), паратиреоидного гормона (П1Г), кортизола, АКТГ, про-лактина (ПРЛ), СТГ, альдостерона, иммунореактивного инсулина (ИРИ), С-пептида, глюкагона, лютеинизирующего и фолликулости «у ли-рующего гормонов (ЛГ и <ССГ), тестостерона (Тс), эстриола, эстради-ола. Для суждения о функциональной активности основных звеньев гормональной регуляции: гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-над-почечниковой систем (ГТС и ГНС) использовались также нагрузочные пробы с ксртико- и тиреотропином.

Для характеристики процессов свободнорадикального окисления (СРО) липидов и антиоксидантной системы (ДОС) в плазме крови определялись: продукты ПОЛ (диеновые конъюгаты - ДК, молоновый диаль-дегид - ИДА, шиффовы основания - НО), их соотношение с уровнем общих фосфолипидов (ФЛ), общая антиокислительная активность (АОА), характеризующая ангирадикадьную и антиперекисную активность водорастворимых соединений, содержание жирорастворимых антиоксидантов («-ТФ и ретинола), церулоплазмина (ЦП); в эритроцитах - активность суперсксиддисмутазы (СОД) с помощью унифицированных спектрофота-метрических и спектрофлуориметрических методов (В.Н.Чумаков, Л.Ф.Осинская, 1979: В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1982; В.Б.Гаврилов М.И.Мишкорудная, 1983; В.Л.Семенов, А.М.Ярош, 1985; К.Уай!, 1975; и др.). В этой же группе показателей изучалось содержание средне-молекулярных пептидов (СМП), оказывающих регуляторное воздействие на процессы ПОЛ и являющихся маркерами эндогенной интоксикации (Е.Т.Зубовская, В.Г.Колб, 1994; и др.).

Для оценки выраженности атерогенных нарушений у обследуемых больных в плазме крови определялось содержание общего холестерина (ХС), холестерина антиатерогенных липопротеинов или липопротеинов высокой плотности («-ХС или ХС-ЛПВП), рассчитывался общепринятым методом коэффициент атерагенности (КА) по формуле: КА=(ХС - а-ХС)/ <х-ХС. Данный показатель атерогенности был нами (совместно с В.С.Ка-мышниковым и В.Г.Колбом) модифицирован (КАм) с учетом соотношения в ЛПВП свободного (СХС) и эстерифицированного холестерина (ЭХС), обусловливающих холестероакцепторную функцию данного класса липопротеинов (В.С.Камышников, 1990): КАМ = (ХС - а-ХС)/(«-ХС-ЭХС/СХС).

Новым в используемом методическом подходе является то, что определялись не только дисбаланс между атеро- и антиатерогенными ЛИ, но также изменения антиатерогенных свойств ЛПВП, что повышает вероятность выявления атерогенных нарушений у больных с воспалительными заболеваниями легких более, чем в 2 раза. Для косвенной оценки антиагрегатных свойств крови и микроциркуляции изучались также показатели скорости агрегации тромбоцитов, ЛТ (в т.ч. Уагр и Д1), с помощью лазерной фотометрии (А.Б.Самаль и соавт., 1990).

Мембраны эритроцитов (Эр) выделялись по методу G.Froman et al. (1980) и тестировались (с использованием тонкослойной хроматографии) по их устойчивости к гемолизу (Гэр) и по составу липид-ной фазы мембраны: в частности, соотношению ХС/ФЛ и фосфолипидных компонентов (Идд) - лизофосфатидилхолина (ЛИС) и сфингомиелина -к фосфатидилхолину (ФХ) и фосфатидилзтаноламину, отражающих структурное состояние плазматических мембран (В.С.Камышников, 1990; и др.). Лф периферической крови изучались с помощью биофизических методов. Анализ интенсивности флуоресценции (ИФ) восстановленных пиридиннуклеотидов (1пн). клеточных белков (le) и ряда флуоресцентных зондов: 1-анилинонафталин 8-сульфаната (Iahc."Sigma"), ме-роцианина 540 (1мц. "Sigma" ), дифенилгексатриена (1д<огт). а также отношения интенсивностей зксимерной и мономерной флуоресценции пи-рена (1Э/1М Пр. "Serva") проводился при длинах волн возбуждения/ регистрации 340/440, 280/330, 375/475, 570/605, 337/475, 340/450 и 393 нм соответственно (Г.В.Добрецов, 1989; и др.). Кроме того, для характеристики функционального состояния клеток и биомембран оценивали фотосенсибилизированную гибель клеток (4ГК) и проводили микроспектральный люминесцентный анализ при 640 и 530 нм живых и фиксированных Лф (А.М.Горчаков, 1987; Н.А.Шуканова и соавт.,1991); в плазме крови определяли активность лизосомных ферментов, в т.ч. р-галактозидазы (р-гал) и катепсина D, уровень фибронектина (ФН).

Ниже представлены средние значения основных биохимических тестов у практически здоровых лиц, которые, также как и у больных, выражены в следующей размерности: ХС, а-ХС (1,41*0,15), ФЛ -ммоль/л; Т4 (85,47±4,74), Тз (1,39*0,18), рТ3 (0,15*0,018). корти-зол (649,7±81,4), Тс (42,6*4,13), С-пептид (0,522*0,06), эстриол (0,37±0,052) - нмоль/л; ТСГ (0,268*0,01), ретинол (1,36*0,22),«-ТФ (12,9б±1,23) - мкмоль/л; ПТГ (5.91*0,49), глкжагон (21,7*3,2), ИРИ (176,3*19,6), АКТГ (3,98*0,87) - пмоль/л; ЦП (125,1*14,7) - мг/Л; ТГ (21,20*2,27), СГГ (0,81*0,29) -мкг/л; ФН (284,5*39,1) - мкг/мл; ТТГ (1,04*0,15), ЛГ (9,72*1,17), ПРЛ (143,3*29,4), ФСГ (3,48*0,63)

- и -

- мед/л; МДА (0,24±0,01), ДК (1,42±0,12), ШО - Ед.О/мл; АОА (2,81± 0,44) - 10~3-мл-1' мин-1; активность 8-гал (0,355±0,043) - мкмоль/ (л-мин).катепсина Б (7,04±0,99)- мкмоль/(л-час); СМ! (0,16±0,018), показатели АТ,в т.ч. УагР (21,23±0,96), Д1 (20,94±0,77) - усл. ед; СОДэр (1191,6±151,0) - ед/мл; ХСэр, ФЛэР - мкмоль/мг белка. Значения ИФ и люминесценции Лф выражали в относительных единицах,в т.ч. 16- 0,133±0,021; 1пн " 0,02710,003; 1Мц- 0,264±0,049; 1днс ~ 0,104 ±0,011; ¡530 в фиксир. Лф - 32б,7±15,2; 1б40 - 164,5±10,3; ¡530 в живых Лф - 133,7±10,3; 1б40 в живых Лф - 46,52±8,48. Показатель Гэр (при 30*экспозиции- 58,8±3,2), ФГКл® (9,58±1,42) - %. Нормальные значения интегральных показателей составили: Т4/Т3- 63,4±3,25; кортизол/ИРИ - 7,24+1,51; МЦА/а-ТФ - 0,019±0,0032; ДК/сс-ТФ - 0,137 ±0,01; КА - 2,20±0,11; КАМ - 0,81±0,06; 1<вл - 0,551±0,059; ХСЭр/ ФЛэр - 0,79±0,11; 1э/1м Пр- 0,279±0,011; 153о/1б4о(а)- 0,523±0,01.

Результаты первичного обследования при поступлении больных КГ, ОГ, ОГа и ОГз в стационар частично представлены в таблице.

Наиболее адекватно характеру течения заболевания изменялись показатели ГТС. Если у больных КГ данные сдвиги наблюдались в 47-55% случаев в виде уменьшения (по сравнению с нормой) базаяьно-го уровня Тз и возрастания значений ТСГ (0,338±0,024; р<0,05), соотношения Т4/Т3 (118,5±12,1; р<0,001), то у больных ОГ они регистрировались более чем у 70% обследованных и проявлялись в достоверном снижении уровня обоих гормонов ВД, ТГ и возрастании базальной секреции ТТГ. Наиболее глубокие нарушения обнаружены у больных ОГ3: базальное содержание Гз снизилось по отношению к норме в 2,7 раза , ТГ - в 2,6 раза, рост секреции ТТГ составил 132,6%, а соотношения Т4/Т3 - 127,4% (р<0,001), что сопровождалось угнетением функциональной активности Щ, тестируемой по пробе с тиреотропи-ном, и уменьшением значений ПТГ (3,85±0,5; р<0,01).

Состояние ГНС характеризовалось возрастанием базальной секреции и кортизола, и АКТГ: в КГ - в 1,5-2,0 раз (р<0,05); в ОГ - в 2,0-4,8 раза (р<0,001). Отсутствие у больных обратной взаимозависимости между этими показателями (г = 0,145 - 0,319; р>0,05), которая обычно наблюдается в физиологических условиях, позволяет считать эти нарушения следствием хронической стрессорной реакции организма в ответ на действие инфекционного агента и факторов, связанных с последствиями аварии на ЧАЭС. Данное предположение подтверждается также достоверным возрастанием у больных ОГ уровня ПРЛ (р<0,001), обладающего выраженными адаптивными свойствами. Содержание адьдостерона у обследованных больных оставалось в преде-

Таблица

Основные биохимические и биофизические показатели (Х±5х) у больных РФТЛ при первичном обследовании

Тесты Больные КГ Больные ОГ Больные ОГ1 Больные ОГз

Т4 83,143,63 65,443,69 72,444,28 м 56,146,60 »*&

Тз 0,86140,06* 0,71740,07 ММ 0,79640,09 к* 0,5140,10 **&

тг 17,95±2,08 10,2542,65 » ## 10,5542,53 *» 8,2741,99 мм

ТТГ 1,4940,213 1,6540,25 * 1,6640,32 2,4240,40 мм

Кортизол 975,2494,7* 1392,84113,1 1608,94177,5 мм 1124,44139.Е * &

АКТГ 8.0541,578* 18,943,07 мм## 14,644,52 » 33,848,19

ПРЛ 265,1453,9 378,2452,7 мм# 398,5453,6 мм 309,1467,5 м

стг 1,7840,46 2,0140,37 к 1,0840,41 м 1,2740,41

ИРИ 105,619,32** 86,548,43 97,1413,5 мм 120,7419,1 *

Тс 28,0±3,6 * 20,946,50 « 27,644,5 * 14,244,8 **&

Эстриол 0,44540,06 0,22140.024 0,24340,033 0,20740,028 и

ЛГ 12.7310,86* 8,7040,67 7,2840,71 7,8141,38

дк 1,81±0,11 * 2,4740,15 2,2740,17 мм 2,7040,23 ММ

ВДА 0,31±0,018* 0,3640,013 0,29340,015 « 0,47440,021 »»SS

rt-ТФ 9,6240,76 * 6,5340,67 8,2640,87 м 4,4140,73

Ретинол 1,1140,28 0,8140,13 * 0.89640,17 0,68940,17 м

АОА 2,9240,27 3,2840,53 4.11640,47 м 1.96740,37 &&

СОДэр 2674.74137** 2522,64146,6** ' 2930,94176,5** 1806,14148,5* м

КАМ 5,72341,13** 11,2642,32 10,5742,67 мм 11,942,73 M«

Varp 10,8541,73** 18,9741,66 * 14,4841.94 ** 25,6142,66 &

ХСэр/ФЛэр 1,0740,14 1,1240,11 ** 1,1140,13 1,1540,14 мм

1®Л 0.73440.06* 0,82040,052 и» 0,74240,057 * 0,92840,063 »«&

1б 0,333±0,05* 0,40140,035 »» 0,32940,044 ММ 0,39640,078 км

1днс 0,1440,017 0.27740,054 0,26840,058 м 0,14240,035

1мц 1,03Ü0,22** 1,87940,319 мм 1,54240,323 мм 1,32640,289 мм

1Э/1м Пр 0,28740,01 0,34140,016 0,28140,018 0,33240,019 »

ФГКЛФ 10,92+1,81 18,7742,97 мм# 11,7542,34 19,1342,697 »*&

1640 Лф 202,6421,9 362,7449,7 »*## 328,6443,5 ** 270,0437,4 м

ß-гал 0,23940,03" 0,23040,033 м 0,24040,039 » 0,22140,039 м

ФН 551,9453,7** 431,1442,8 1» 523,4440,9 * 280,1447,1 &&

Примечание. * и ** - достоверность различий (р<0,05 и р<0,001) по отношению к здоровым лицам; * и - достоверность различий (р<0,05 и р<0,001) по отношению к больным КГ; & и 44 - достоверность различий (р<0,05 и р<0,001) по отношению к Сольным ОГ1.

лах нормальных значений, что, как и в случае с кортизолом, свидетельствует о глубоких нарушениях обратной связи между центральным и периферическим звеньями ГНС. Выявлены определенные признаки истощения глюкокортикоидной функции надпочечников у больных с неблагоприятным течением туберкулеза. Так, соотношение кортизол/АКТГ, характеризующее реактивность коры надпочечников (В.А.Зайцев и со-авт., 1992; E.L.York, 1992), составило у больных КГ - 121,1; ОГ1 -110,2; ОГг - 74,5; ОГз - 33,2. У больных ОГ2-3 отсутствовала также адекватная реакция надпочечников в ответ на экзогенное введение кортикотропина. Уровень СТГ в крови был повышенным у больных ОГ изменяясь сопряженно с кортизолом в ОГа и ОГг.

Изменения гипофизарно-гонадной системы (ГГС) в сопоставляемых группах характеризовались гипоандрогенемией, проявляющейся снижением базального содержания Тс в плазме крови: в 1,5 раз в КГ и в 1,6-3,0 раз в ОГ. У последней категории больных выявлено также уменьшение уровня эстриола (р<0,05). На этом фоне в КГ закономерно возрастали (р<0,05) базальная секреция ЛГ и ФСГ (5,64±0,72), в ОГ1 и ОГг - только ФСГ при наличии между ними и Тс отрицательной взаимозависимости (г= от -0,437 до -0,627; р<0,05). Лишь у больных ОГз не наблюдались свойственные альтернативным группам противофазные коррелятивные изменения Тс и гонадотропных гормонов. Развитие выявленного гипогонадизма (и ареактивности со стороны гипофизарного эвена регуляции) может быть обусловлено не только действием интоксикации и гипоксии на функцию гонад и трансформацию андрогенов в эстрогены, но и опосредованным влиянием гипотиреовдного состояния (А.И.Гладкова, Н.А.Карпенко, 1991) или гиперпролактинемии (П.А.Сильницкий и соавт., 1990). Вероятность этих механизмов подтверждается наличием обратной взаимозависимости уровней Тс, ПРЛ и гормонов № у больных сопоставляемых групп (г= от -0,415 в КГ; р< 0,05, до -0,765 в ОГ; р<0,001). У 71,4±6,3Z больных ОГ и 44,3±6,0Z - КГ (pi<0,01) выявлено нарушение толерантности к глюкозе. На этом фоне содержание ИРИ в плазме было снижено, а соотношение С-пептид/ ИРИ повышено, (р<0,05), что указывает на возможное увеличение метаболического клиренса инсулина (М.И.Косовский и соавт., 1992). Содержание основного антагониста и стимулятора секреции инсулина -глюкагона в плазме крови было повышено только у больных КГ (45,1±7,31; р<0,01). Связи инсулярной функции с характером течения заболевания, а также с изменениями других метаболических показателей (за исключением процессов ПОЛ) установить не удалось.

Выявлен существенный дисбаланс в системах ПОЛ-АОС, проявляю-

щийся в накоплении в плазме (в большей степени у больных ОГ) продуктов СТО: ДК и МДА.СМП (максимально в ОГ3- 0,255*0,019; р<0,001) при дефиците жирорастворимых антиоксидантов а-ТФ (в КГ и в ОГ) и ретинола (у больных ОГ). Установлено, что активация ПОЛ происходит не в силу количественного возрастания их субстратов, а в результате интенсификации процесса их свободнорадикального окисления, о чем свидетельствует увеличение отношений ДК/ФЛ и МДА/ФЛ (р<0,05). Наиболее адекватными показателями данных процессов являются показатели ДК/сс-ТФ и ВДА/сх-ТФ, возрастающие соответственно характеру течения заболевания (у больных КГ до 0,285*0,015 и 0,037*0,0047 соответственно; OTi - до 0,308±0,020 и 0,039*0,0057; ОГг- до 0,414 ±0,027 и 0,055*0,0073; ОГз - до 0,797*0,036 и 0,109*0,0089). В сопоставляемых группах наблюдения были обнаружены сопряженные изменения интегральных показателей ДКАс-ТФ, МЦА/«-ТФ, с одной стороны, и АКТГ (г = 0,495-0,576; р<0,01), отношения кортизол/ИРИ (г = 0,422-0,480; р<0,05). ИРИ (г= от -0,405 до -0,456; р<0,05), Тс (г= от -0,478 до -0,533; р<0,05), с другой стороны. На этом фоне у больных всех групп отмечено значительное возрастание, возможно компенсаторное, активности С0ДэР; у больных ОГ (0Г1 и ОГг) - ЦП (до 169,4 - 175,3; р<0,05) и у пациентов ОГ1- АОА (4,116*0,47; р< 0,05). В пользу такой трактовки сдвигов этих показателей свидетельствует их отсутствие или меньшая выраженность у больных с неблагоприятным прогнозом развития туберкулеза, а также наличие устойчивых корреляционных связей (р<0,001) между изменениями СОД, ЦП и жирорастворимых антиоксидантов, но не со сдвигами продуктов ПОЛ (M.Nozue et al., 1989; H.Sles, 1993). Следовательно, у больных ОГз (в меньшей степени ОГг) уже при первичном обследовании имели место признаки декомпенсации антиоксидантных механизмов. К их числу относится снижение степени активации СОД в ответ на инициацию ПОЛ (например, отношение СОД/ДК составило у больных КГ - 1477,7; у больных ОГх - 1291,1; у больных ОГг - 1047,0; у больных ОГз -668,9), отсутствие компенсаторного возрастания значений ЦП и АОА в ответ на прогрессирующее уменьшение в крови концетрации а-ТФ.

У обследованных больных зарегистрировано увеличение атероген-ного потенциала плазмы крови, обусловленное не только уменьшением содержания ХС-ЛПВП (в 1,16 - 1,4 раза) и соответственно антиатеро-генных ЛП, но и снижением в них доли ЭХС (отношение ЭХС/СХ в ЛПВП при туберкулезе колебалось от 0,621 до 0,928 при норме 3,08*0,38; р<0,001) и, следовательно, холестеринакцепторной функции данного класса ЛП (В.С.Камышников, 1990). КАМ, наиболее полно учитывающий

свойства ЛПВП, оказался более наглядным и информативным показателем выраженности атерогенных процессов, чем ранее известный. Так, значения КА возросли (по отношению к здоровым лицам) в 1,8 раза в КГ (р<0,05) и в 2,5 раза в ОГ (р<0,001), тогда как значения КАМ увеличились соответственно в 7,1 и 13,9 раза (р<0,001). Наряду с этим обнаружено снижение показателей скорости AT (в т.ч. Varp) в КГ и ОГ1 (до 10,85±1,73 и 14,48±1,94 соответственно; р<0,001), способствующее улучшению реологических свойств крови.

В мембранах эритроцитов больных сопоставляемых групп обнаружены увеличение удельного веса ЛФХ (в 2,0 -2,3 раза; р<0,001), величины 1<вл (см. табл.) и понижение устойчивости к гемолизу (в КГ -в 1,37 раза; в ОГ - в 1,48 раза; р<0,001). Кроме того, у больных ОГ (ОГг, ОГз) зарегистрировано уменьшение относительного содержания ФХ (р<0,05) и отношения ХС/ФЛ (в большей степени в ОГз - 1,15± 0,14; р<0,001), что в комплексе отражает уменьшение жидкостности (увеличение микровязкости) липидной фазы мембраны, нарушение бел-ково-липидных взаимоотношений и резистентности к внешним воздействиям. Использование флуоресцентного и люминесцентного анализов для тестирования Лф позволило выявить в суспензии клеток больных КГ и ОГ возрастание (р<0,05-0,001) 1б в 2,0-3,2 раза, I530 в живых Лф в 1,8-2,7 и связанного с мембраной зонда мероцианина в 3,9-7,1 раза, а также 1пн (0.038+0,003), 1днс, 1д®гт (0,339±0,022), 1Э/ТМ Пр, ФГК 1б40 и показателя а в фиксированных Лф только у больных ОГ. Обнаружено существенное увеличение концентрации плазменного ФН и разнонаправленные изменения активности лизосомных ферментов: возрастание КФ в ОГ (р<0,05), кагепсина D в ОГ1 (до 9,89±1,35; р<0,05) и снижение о-гал во всех группах наблюдения (см. табл.). Причем, если биохимические и функциональные показатели эритроци-тарной мембраны, 1пн, 1б. 1э/1м Пр, 1двгт. ФГКдф изменялись адекватно тяжести и течению болезни (в наибольшей степени у больных ОГз), то значения 1днс, 1б40 и а в живых Лф, катепсина D и ФН в плазме у больных с осложненным и прогрессирующим течением туберкулеза оставались в пределах нормы. Интерпретация полученных данных (В.Н.Карнаухов, 19S3; А.М.Горчакова, 1987; S.F.Stark, 1991; и др.) свидетельствует, что у больных ОГ имеют место более глубокие, чем в контроле, снижение микровязкости и отрицательного заряда клеточных мембран, уменьшение их устойчивости к окислительным воздействиям, а также повышение, возможно компенсаторного характера, энергетических процессов и метаболической активности иммунокомпе-тентных клеток при благоприятном течении туберкулеза. .С учетом по-

лифункциональной роли ФН и лизосомных ферментов в поддержании го-меостаза, иммунологической реактивности, резорбции бактерий и поврежденных клеток (Н.Н.Маянский и соавт., 1990; Г.О.Каминская, Е.В. Григорьева, 1994) возрастание их уровня в крови можно расценить как адекватную острофазную реакцию организма, а снижение или норму у больных ОГз _ как неблагоприятное для течения болезни проявление истощения циркулирующего пула ФН и лизосомного аппарата клеток.

Таким образом, у больных РФТЛ при первичном обследовании были выявлены разноплановые метаболические нарушения, которые чаще регистрировались и были более выражены у лиц, проживающих в неблагоприятных радиоэкологических и социально-психологических условиях, связанных с аварией на ЧАХ. Достоверные различия между ОГ и КГ обнаружены в значениях следующих параметров: ТСГ, кортизол/ИРИ; МДА, ТФ. КАМ, Уагр, Ь/1м ПР. 1АНС, 1мц. 1530 в живых Лф СР1< 0,05); кортизол, глхжагон, эстриол, МДААх-ТФ, ФГКдф (р1<0,01); Т4, ТГ, АКТГ, ДК, СМП, ДКЛх-ТФ, &1, 1б40 в фиксированных Лф СР1< 0,001). Обнаружена существенная зависимость определяемых тестов от характера течения и прогноза исхода специфического процесса, что нашло отражение в регистрации при первичном обследовании достоверных различий (рг) между больными ОГ1 и ОГз по 18 показателям: Тз, Т4, глкжагон, Тс, кортизол, АКТГ, Уагр. Д1» Иад, ФГКдф, 1б40 в живых Лф (р2<0,05); МДА, сс-ТФ, МДА/«-ТФ, ДК/«-ТФ, СОДэр, АОА, ФН (рг<0,001). В то же время анализ всех определяемых параметров при первичном обследовании не выявил статистически значимых различий между группами больных с неодинаковыми расчетными дозами облучения, что, на наш взгляд, свидетельствует о комплексной и многофакторной природе изменений гомеостаза.

Обнаруженные при первичном обследовании существенные различия метаболических нарушений у больных с благоприятным и осложненным течением туберкулеза легких позволили выявить наиболее информативные тесты для раннего прогнозирования развития заболевания и его исхода. С указанной целью были ретроспективно проанализированы все показатели, средние значения которых статистически значимо различались у больных альтернативных групп: ОГ1 и ОГз. В результате применения специальной методики оценки диагностической информативности лабораторных тестов (Л.М.Делекторская и соавт., 1992) с определением параметров "диагностическая чувствительность" (ДЧ),"диагностическая эффективность" (ДЭ), "прогностическая ценность положительного результата" (ПЦ+-) и др. были сделаны выводы о возможности использования отдельных тестов для прогностической оценки

характера развития патологического процесса у больных с №ГЛ.

Установлено, что надежными ранними критериями благоприятного прогноза развития заболевания являются показатели: МДА/а-ТФ (при значениях ниже 0,07), Т4, Т3 (при уровнях выше 69,3 и 0,71 нмоль/л соответственно), ДК/й-ТФ (ниже 0,537), скорость АТ, У^гр (ниже 20,29 ед), активность СОДэр (выше 2340,0 ед/мл), ФГКл® (ниже 17,08%) и ФН (при содержании в плазме крови в концентрации выше 407,9 мкг/мл). Все эти тесты имели значения показателя ДЭ не ниже 91,3% и (Щ+-) - не ниже 91,4%. Достоверными прогностическими критериями неблагоприятного течения и исхода туберкулеза являются следующие тесты: ФГКл« (выше 17,08%), МДА/сс-ТФ (выше 0,07), ФН (ниже 407,9 мкг/мл), ДК/<*-ТФ (выше 0,537), С0ДэР (при активности ниже 2340,0 ед/мл). Для этих параметров значения показателя ДЭ во всех случаях превышали 85,1% и (ПЦ+-) - 87,1%.

Не менее важной практической задачей является поиск информативных критериев для отличия туберкулеза от нетуберкулезных заболеваний органов дыхания (В.Н.Адамович, 1992; А.Г.Хоменко, 1995). С целью выявления специфичных диагностических параметров были проанализированы изменения всего спектра определяемых тестов и некоторые другие методические подходы (в частности, флуоресцентный анализ конденсата выдыхаемого воздуха, КВВ) у 103 больных с различными пульмонологическими заболеваниями, на основании чего был найден ряд показателей, в т.ч. интегральных, для дифференциальной диагностики туберкулеза с наиболее часто встречающимися нетуберкулезными заболеваниями легких (саркоидозом, раком и острыми пневмониями). Разработанные способы дифференциальной диагностики защищены А.с. на изобретения (СССР; NN 1295907, 1575116, 1664026, 1755202).

Установлено, что достоверными биохимическими критериями туберкулеза легких являются: низкие значения в сыворотке или плазме крови активности а-гал [ниже 0,296 мкмоль/(л-мин)), высокие значения соотношения кортизол/ЙРИ (выше 6,2) и произведения ДК х ос-ТФ (выше 10,0), а также величина коэффициента А (выше 1,07) при исследовании КВВ. Для больных раком легких (в отличие от пациентов с туберкулезом) были характерны высокая активность в-гал Свыше 0,709 мкм0ль/(л'мин)] на фоне нормальной активности катепсинов, а также низкая величина произведения ДК х а-ТФ (ниже 10,0). Для больных саркоидозом органов дыхания (в отличие от лиц с туберкулезом) были свойственны сниженные величины соотношения кортизол/ИРИ в плазме крови (ниже 6,2) и показателя А (ниже 1,07) в КВВ. Для больных с острой пневмонией (в отличие от пациентов со специфическим процес-

сом) отмечена высокая активность в сыворотке крови лизосомных ферментов - ß-гал и катепсина D [выше 0,47 мкмоль/(л'мин) и 10,29 мкмоль/(л-час) соотвественно]. Оценка информативности предложенных способов дифференциальной диагностики туберкулеза легких с помощью вышеуказанных критериев показала, что значения показателя ДЧ для разработанных тестов колебались в пределах 77,8 - 89,0%, ДЭ - 80,6 - 89,8% и (Щ+) - в пределах 82,3 - 98,0%.

Детальное изучение определяемых параметров в динамике химиотерапии у больных РФТЛ обнаружило существенные различия между основной и контрольной группами наблюдения. Так, у больных КГ уже через 2-3 месяца пребывания в стационаре произошла нормализация в плазме крови базального уровня Тз, АКТГ, ИРИ, Тс, продуктов ПОЛ, СМП, о£-ТФ, Varp и Д1, соотношения кортизол/ИРИ. Спустя 5-6 месяцев лечения перестали достоверно отличаться от показателей у здоровых лиц также значения ТСГ, кортизола, КА, ЛФХэР, Ифл, Гэр, 1б в Лф, активности 3-гал, Т4/Т3, МЦА/а-ТФ и ДК/ос-ТФ. К окончанию динамического наблюдения в этой группе значения ЭХС/СХ (1,12б±0,215) остались сниженными (р<0,05), а КАМ (6,39±1,41), ФСГ (6,97±0,84), ФН (478,2±43,5), I530 в живых Лф (215,8±32,5).активность СОД (2659,8± 148,7), Iahc ~ повышенными (р<0,05) по отношению к нормальному уровню. В ОГ, начиная с 2-3 месяцев лечения, произошла нормализация только значений ТТГ, СТГ, ФСГ, ретинола, ХС-ЛПВП; к моменту последнего обследования - также уровней ТГ, СМП, ЦП, ФХэр, и соотношений ХСэр/ФЛэр, 1Э/1М Пр в Лф. Вместе с тем у данной категории больных в процессе лечения не только не произошло устранения основных метаболических нарушений, но в ряде случаев обнаружено их углубление. Это касается снижения уровня С-пептида (0,372±0,04; р< 0,05), значений Д1, Varp (24,8±1,17), существенно (р<0,05) возросших к этому сроку, а также Т4 (51,2±5,2), ПРЛ (612,5±96,4), кортизола (1422,9±129,0), эстриола (0,217±0,031),Тс (19,9±3,3), базаль-ная концентрация которых через 5-6 месяцев лечения еще более отличалась от нормальных величин (р<0,001), чем при первичном обследовании. В итоге к 6 месяцам наблюдения между больными ОГ и КГ имелись существенные различия в значениях Тэ, ТТГ, ПРЛ, ИРИ, Тс, МДА/ «-ТФ, ДК/йТФ, СОДэр. ЭХС/СХ, КАм, 1б40 и показателя а в фиксированных Лф (pi<0,05), а также Т4, кортизола, ФСГ (pi<0,001).

Как и при первичном обследовании, в процессе динамического наблюдения за больными установлена зависимость изменения метаболических параметров не от степени радиационного воздействия, а от характера течения и исхода туберкулезного процесса. У больных ОГх

через 2-3 месяца лечения наблюдалась нормализация средних значений Т4, ТГ, ФСГ, эстриола, СМП, й-ТФ. АОА, ос-ХС, Удгр, а спустя 5-6 месяцев - также ИРИ, ДК, ВДА, И®л. Гэр. ФН, активности КФ, 0-гал, катепсина 0, соотношений Т4/Т3, кортизол/ИРИ, ДК/а-ТФ, ВДА/«-ТФ. К окончанию срока динамического наблюдения в данной группе продолжали отличаться (р<0,05) от нормальных величин следующие параметры: Т3 (0,87±0,1), АКТГ(7,04±1,19), кортизол (1499,8±133,4), Тс (25.9± 5,8), ПРЛ (580,5±82,7), СОДэр (2177,0±157.8), ЦП (163,6±15,4), НА (5,24±0,97), КАМ (7,55±1,73), ЛФХэР (8,44±0,81), 1б (0,283±0,065), 1днс (0,185±0,035), 1Мц (0,89±0,127), а также СТГ (2,08±0,31), ба-зальная секреция которого увеличилась по сравнению с первичным обследованием. У больных ОГг к 5-6 месяцам наблюдения помимо этого измененными по отношению к здоровым лицам остались значения а-ТФ. ДК, МДА, ХСэр/ФЛэр, И®л. ГэР(р<0,05), эстриола, МДА/а-ТФ (р<0,01), а также Т4, ТГ, ТТГ, ИРИ (р<0,001) на фоне нормализации секреции СТГ. Достоверные отличия (рг<0,05) по отношению к больным ОГ1 обнаружены в уровнях Т4, ТТГ, ЛГ. В группе ОГ3 в динамике не произошло нормализации ключевых метаболических показателей. Более того, после 5-6 месяцев лечения в данной группе констатировано уменьшение (р<0,05) базального уровня С-пептида (0,223±0,059) и ТСГ (0,191±0,021) и возрастание средней величины показателя Уагр (26,7±2,73), а изменения многих параметров: Т4 (32,5±5,89), ТТГ (3,94±0,40), ПРЛ (602,0±101,5), Тс (13,5± 4,1), эстриола (0,167± 0,06), КАМ (10,72±2,9), ЛФХэр (11,17±1,23), ХСэр/ВДэр (1,36±0,17), 1мц (1,397±0,371) и некоторых других стали еще более выраженными, чем при поступлении в стационар. Как следствие вышеуказанной динамики обменных процессов на 5-б-м месяце наблюдения достоверные отличия (рг<0,05-0,001) между больными ОГз и ОГ1 обнаружены в значениях ряда показателей: Т4, Тз, ТСГ, ТТГ, рТз, АКТГ, СТГ, ИРИ, С-пептид, кортизол/ИРИ, ДК, МДА, «-ТФ, СОДэр, АОА, ЦП, ДК/«-ТФ, МДА/м-ТФ, КАМ, И®л, Гэр, 1530 в Лф, катепсина 0.

Следовательно, наиболее быстрая и благоприятная динамика биохимических и биофизических параметров наблюдалась у больных КГ и в меньшей степени - ОГ1. У больных ОГ1 на фоне исчезновения дисбаланса в соотношении ПОЛ-АОС, проявлений гипотиреоза, гипоинсулине-мии продолжали регистрироваться стрессорная реакция со стороны ГНС, дефицит Тс, повышенный уровень мембранотоксичной фракции ЛФХэр. В КГ и ОГх не произошла также нормализация КАМ. Что касается характерных для данных групп (в большей степени ОГ1) повышенных значений СТГ, СОДэр, ЦП, ФН, 1е, 1днс. 1мц. люминесцентных пара-

метров Лф, то эти сдвиги можно рассматривать как продолжающееся компенсаторное усиление минералокортикоидной, антирадикальной, и опсонизирующей активности плазмы, а также как проявление повышенного уровня метаболизма иммунокомпетенгных клеток и сопряженных изменений мембранных структур. Напротив, у больных ОГг, и особенно ОГз, наблюдалась более замедленная и неблагоприятная динамика обменных процессов и состояния мембран. К 5-6 месяцам лечения у больных ОГз стали еще более выраженными (чем при первичном обследовании) явления полигландудярной недостаточности (с доказанной функциональной неполноценностью ГТС и ГНС), нарушения в системах ПОЛ-АОС, детоксикащш, распределения ХС, в дипидной структуре и функционировании клеточных мембран. Причем, более низкий уровень СТГ и активности катепсина D (чем в альтернативных группах) и отсутствие характерной для них активации со стороны ЦП, СОДэр. АОА, ФН следует, очевидно, рассматривать как истощение соответствующих адаптационно-компенсаторных механизмов. Данной категории больных безусловно показано назначение целенаправленной корригирующей терапии, устраняющей неблагоприятные метаболические дисфункции.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить разноплановые метаболические нарушения при РФТЛ на всех этапах динамического исследования, выраженные в большей степени у лиц, проживающих в неблагоприятных радиоэкологических условиях. Эти нарушения во многом могут быть обусловлены состоянием хронического стресса с признаками декомпенсации отдельных гуморальных механизмов регуляции физиологических функций. Такому предположению соответствует наличие у обследованных характерных для данного патофизиологического состояния проявлений: активации ГНС (с исчезновением взаимосвязи центрального и периферического звеньев и сопутствующего подавления анаболических гормонов - инсулина и Тс), гипоти-реоидного состояния, некомпенсированного возрастания процессов ПОЛ с последующими нарушениями липидного состава биомембран, усиления атерогенеза (Л.Е.Панин, 1983; В.В. Стрижаков,1991; Г.О.Каминская, 1996; P.Felling, J.D.Baxter, 1987; и др.). Природа стрессорного воздействия на организм больных, проживающих на территориях, пострадавши от Чернобыльской катастрофы, носит комплексный характер, включая в себя помимо инфекционного фактора и длительного действия малых доз радиации также постоянное пребывание людей в состоянии психоэмоционального напряжения и адаптации к изменившимся условиям внешней среды. Очевидно, что количество стрессогенных факторов (а следовательно и интенсивность ответной реакции организма) у боль-

ных туберкулезом, проживающих на контролируемых территориях, значительно большее, чем у пациентов из условно "чистых" в радиоэкологическом отношении регионов. Нельзя исключить и аддитивного эффекта различных неблагоприятных экологических, социально-психологических и инфекционных факторов внешней среды (Л.Н.Астахова, 1990; и др.).

Способы коррекции метаболических нарушений у больных с распространенными формами туберкулеза легких

Несмотря на исходно защитную направленность изменения гомеос-таза при туберкулезе легких, многие из обнаруженных нами обменных нарушений в результате разбалансироваяности регуляторных механизмов и продолжающегося взаимного потенцирования, безусловно, могут оказывать отрицательное влияние на течение и развитие заболевания. С учетом результатов корреляционного анализа было сделано заключение, что наиболее неблагоприятными с патогенетической точки зрения являются гипотиреоидное состояние, а также депрессия антиоксидант-ных механизмов. Именно гипофункцией ШД могут быть обусловлены симптомы психической и соматической астении, часто наблюдающиеся в процессе лечения у анализируемых больных с РФТЛ. Эти метаболические нарушения создают также ряд патофизиологических предпосылок, повышающих воспалительный потенциал тканей и обусловливающих неблагоприятное, прогрессирующее течение болезни (А.А.НаГе12 еЬ а1., 1992; 1?.Уа1сау1 е1 а1., 1993; М.Е.МсШ1ппез5, й.Ь. Та1ЬегЬ, 1994).

С учетом данной концепции предложено и апробировано в клинических условиях (у 98 больных с РФТЛ, составивших экспериментальную группу наблюдения, ЭГ) несколько схем корригирующего лечения с использованием курсового назначения энтеросорбента, витамина Е и тироксина. Анализ наиболее важных клинических и лабораторных параметров у больных ЭГ показал, что они практически не отличаются от аналогичных показателей у больных ОГ с частичной, замедленной или отрицательной динамикой на фоне лечения, т.е. ОГг-з- Это дало основание рассматривать ОГг-з в качестве контрольной при изучении влияния испытываемых патогенетических методов лечения. Динамика отдельных параметров на фоне применения анализируемых схем патогенетической терапии представлена на диаграммах (Рис.).

В качестве энтеросорбента применялся полифепан, назначаемый больным в начальный период пребывания в стационаре в суточной дозе 0,7-1,0 г/кг массы тела. Курс лечения составлял 14 суток. Апроба-

1 месяцы 2-3

1 месяцы 2-3

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1.5 1,0

мед/л

ТТГ

1 месяцы 2-3

1400

1200

1000

аоо

600

нмопь/л

месяцы 2-3

5-6

1 месяцы 2-3

0,26 0,24 0,22 0,20 0,18 0,16 0,14

усл.ед.

1 месяцы 2-3

5-6

1 месяцы 2-3

'/"1 месяцы 2-3

-Здоровые лица -------Полифепан Ь-тироксин

----ОГ2-3 ........ Полифепан+а-ТФ - Комплексное лечение

О - Достоверность различий (р<0,05) по отношению к здоровым лицам_

Рис. Динамика отдельных лабораторных показателей на фоне различных схем патогенетического лечения

ция данного препарата у 22 больных (ЗГц) показала улучшение самочувствия и предотвращение развития побочных реакций на химиопрепа-раты в период до б месяцев; у большинства (20) из них в течение 3 недель наблюдалось исчезновение проявлений специфической интоксикации. Назначение полифепана приводило к значительной и достаточно длительной тенденции к восстановлению к 2-3 месяцам лечения нормальных параметров ПОЛ (ДК),СМП, атерогенеза (КА, ХСэр/ФЛэР), ГэР, Уагр- Выявлено также определенное иммуностимулирующее,тирео- и го-надотропное действие энтеросорбента (проявляющееся в нормализации значений Т-Лф, 1е в, Т4, Тэ, ТТГ, АКТГ, Тс). У больных ОГ2-3 на данном этапе химиотерапии все эти тесты были достоверно изменены по отношению к практически здоровым лицам. Позитивное воздействие энторосорбции многие исследователи объясняют избирательным связыванием токсинов (в т.ч. и бактериальных) и свободных радикалов, стабилизацией клеточных мембран, улучшением функционального состояния печени (К.С.Терновой и соавт., 1987; В.А.Черкасов, О.И.Дво-рянских, 1990; М.А.Андрейчин и соавт., 1991; и др.). Однако к 5-6 месяцам наблюдения влияние указанного положительного эффекта сорб-ционной детоксикации на иммунологические и метаболические показатели в значительной степени нивелировалось. Значения 6, ЦИК, Т4, Тз. ТТГ, Тс (23,6±б,7), ЦП (187,8±17,4), ГЭр (45,80±4,11) стали вновь существенно (р<0,05) отличаться от нормальных величин.

Второй способ патогенетического лечения, заключающийся в одновременном курсовом назначении полифепана (по указанной выше схеме) и антиоксиданта а-ТФ (в суточной дозе 400 мг в течение 2 месяцев) , был апробирован у 23 больных (ЭГг). Установлено, что витамин Е потенцировал антитоксический, антиаллергический и корригирующий эффекты энтеросорбента. Через 2-3 месяца лечения исчезли сдвиги по сравнению со здоровыми лицам в значениях кортизола, МИА, сс-ТФ, ДК/аТФ, МДА/й-ТФ, КАМ дополнительно к тем показателям, которые нормализовались после курсового применения полифепана. В сравнении с ЭГ1 в группе ЭГ2 значительно больше показателей сохраняли нормальные значения и к 5-6 месяцам комплексной терапии. Это касалось Тэ, ТТГ, Ж, МДА, СМП, а-ТФ. ДК/сС-ТФ, МДА/аТФ, Уагр, ХСэр/ФЛэр, КАМ. Вместе с тем на 5-6 месяце терапии и для больных ЗГг было характерно возрастание величины отклонения от нормальных значений (р <0,05) отдельных показателей: в, Т4, Тс (22,1±5,9), АКТГ (15,4 ±5,84), кортизола (Рис.), что свидетельствует о необходимости использования дополнительного корригирующего медикаментозного воздействия в указанный период комплексного лечения.

В качестве такового нами было использовано курсовое назначение Ь-тироксина, который применялся у больных ЭГэ в течение 8 недель в суточной дозе 100 мг после 3 месяцев от начала комплексной противотуберкулезной терапии (с учетом мнения С.И.Шарунова, 1988, и других исследователей о нецелесообразности заместительной тире-оидной терапии на ранних стадиях туберкулезного процесса). Критериями для проведения данной терапии явились, прежде всего, низкие базальные уровни в плазме Тз, Т4 (ниже 0,9 и 70,0 нмоль/л соответственно) на фоне возрастания значений ТТГ (до 1,65 мед/л), что имело место у больных ЭГ и ОГ2-3 при поступлении в стационар и после 2-3 месяцев комплексного лечения. После приема Ь-тироксина к 5-6 месяцам пребывания больных в стационаре наблюдалось исчезновение характерных для больных ОГ2-3 сдвигов в значениях Т-Лф, 1е В, ЦИК, ВДА, КА, Т4, Тз, ТГ, ТТГ, Т4/Т3. Следовательно, прием Ь-тироксина у больных с РФТЛ оказывал не только заместительный эффект в отношении гормонов ЩЖ, но и вызывал определенное антиатероген-ное, иммуностимулирующее, ангиоксидантное действие.

У 34 больных (ЭГ4) было апробировано комплексное назначение полифепана, а-ТФ и Ь-тироксина по описанным выше для каждого из препаратов схемам. Данная терапия оказывала наиболее выраженное и разностороннее благоприятное влияние на иммунологические и метаболические процессы в организме, приводя к нормализации большинства изучаемых параметров гомеостаза, что в определенной степени обусловлено взаимопотенцирующим действием применяемых лекарственных средств. К 5-6 месяцам пребывания больных ЭГ4 в стационаре только базальный уровень кортизола и ИРИ (95,4±28,8) отличался от нормальных значений (р<0,05). Кроме того, произошло возрастание (р< 0,05) значений ФН (443,б±6б,1), не характерное для больных ОГг-з-Устранение нарушений гомеостаза сопровождалось более высокой эффективностью проводимого лечения. В ОГ4 прекращение бактериовыде-ления к 6 месяцам лечения наблюдалось у 26 (76,5%), а закрытие полостей распада - у 22 (64,7%) больных, что значительно превышало эффективность лечения больных ОГ2-3 с регистрируемыми значениями этих показателей соответственно 63,3 и 38,3%. У больных ЭГ4 не выявлено проявлений токсико-аллергических реакций на антибактериальные препараты, прогрессирования туберкулезного процесса. Интоксикационный и астенический синдромы у большинства пациентов ЭГ4 исчезали через 2-3 недели после начала комплексного лечения и не проявлялись в течение всего периода наблюдения. В итоге результативность лечения повысилась на 13,2-26,4%, а длительность пребыва-

ния больных в стационаре сократилась по сравнению с контрольной группой в среднем на 19 суток.

Разработка и изучение липосомадьных форм противотуберкулезных препаратов (изониазида и рифамлицина)

В соответствии с целевой установкой о необходимости оптимизировать этиотропную терапию туберкулеза и имеющимися литературными данными о преимуществах липосомальной формы введения антибактериальных препаратов (¡0.Н.Курунов и соавт., 1992; N.Welner et al., 1994; и др.) было апробировано более 50 вариантов встраивания изониазида и рифампицина в ЛС с использованием различных методических подходов и лшидных компонентов. Установлено, что наибольшая эффективность встраивания изониазида в ЛС (3,2Э±0,9 мг/мг липида) обнаружена при ультразвуковом методе их получения и наличии в составе лготосомального контейнера ФХ, ХС, гексадециламина и «-ТФ в соотношении 3:1:(0,4-0,9):0,009. Растворимый рифампшдан (РР) лучше всего включался в ЛС (11,49±0,45 мг/мг липида) с использованием процедуры проточного детергентного диализа (ПДЦ), а также ФХ, ХС, стеариновой кислоты [в соотношении 10:0,50:(0,17-0,24)] в качестве липосомообразующих компонентов. Результаты электронной микроскопии и лазерного сканирования ЛС с изучаемыми препаратами свидетельствуют о том, что они являются униламелярными.с диаметром до 100 нм, благодаря чему легко могут подвергаться стерилизующей фильтрации.

Включение указанных препаратов в ЛС обеспечивало снижение их острой внутривенной токсичности соответственно в 5,5 и 4,3 раза и не влияло на антибактериальную активность ЛСР (in vitro) в отношении как МВТ, так и неспецифической микрофлоры. Сравнение стабильности препаратов (In vitro) при различных режимах их получения показало, что если 56-902 изониазида через 48 часов хранения освобождается из липосомального контейнера, то ЛСР, полученный с помощью ЩЩ, остается стабильным более 3 месяцев. Полученные данные, а также липофильные свойства антибиотика делают ЛСР более перспективным (в сравнении с липосомальным изониазидом) для промышленного получения и практического применения, что дает основание детально изучить его фармакологические и лечебные свойства.

Для оценки действия ЛСР на иммунологические и метаболические параметры было выполнено два эксперимента с использованием 50 линейных крыс. В первом из них оценивалось воздействие 3-кратного интратрахеального введения (400 мкг антибиотика с интервалом в 24

часа), во втором - длительного (30-суточного) внутривенного введения сопоставляемых лекарственных форм (10 мг/кг массы). Под влиянием курсового введения РР наблюдались неблагоприятные изменения гомеостаза: уменьшение количества Т-активных Лф (22,1±2,4;р<0,05), стимулированной фагоцитарной активности (ФА) альвеолярных макрофагов, АМ (53,3±1,9%; р>0,05), уровня ФХ (2,16±0,18; р<0,01) в легочном сурфактанте (Сф), снижение уровня кортизола (106,1±17,1; р< 0,05) и накопление (р<0,05) ДК (2,3б±0,1) и ШО (3,40±0,42) в плазме крови по отношению к контрольной группе животных, получавших соответствующие по объему инъекции физиологического раствора. Значения вышеуказанных параметров в КГ соответственно составили: 30,9±3,3; 57,8±2,9; 2,96±0,17; 166,7±23,5; 1,70+0,13; 1,16±0,33. Аналогичное применение ЛСР нейтрализовало эти нарушения и даже вызвало благоприятные сдвиги определяемых параметров, в частности, возрастание ФА (64,8±1,65) и НСТ-теста АМ (р<0,05).содержания ФХ в Сф (3,87±0,21; р<0,05), нормализацию уровней кортизола (173,5±25,5) и продуктов ПОЛ в плазме. В механизме позитивного воздействия ЛСР на метаболические процессы основную роль, очевидно, играет ФХ, благодаря его антиатерогенным, антитоксическим и иммунопотенцирующим способностям (В.И.Швец, Ю.И.Краснополь-ский,1990; M.G.Carol, 1985; и др.).

Выявленные антиоксидантный и иммуностимулирухщш эффекты ЛСР послужили основанием для изучения возможности прямого радиопротек-тивного действия препарата. Результаты проведенного эксперимента убедительно показали, что курсовое введение ЛСР до и особенно до и после одномоментного r-облучения крыс в дозе 6,5 Гр приводило к повышению выживаемости, средней продолжительности жизни животных (р<0,001), снижению (в 1,4 - 1,56 раза; р<0,001) концентрации ДК и МДА в плазме крови, а также тенденции к увеличению уровня Т-Лф (р> 0,05). Введение РР не оказывало подобного эффекта, что свидетельствует о наличии у липосом и ЛСР радиопротективных свойств.

Изучение противотуберкулезной активности сопоставляемых лекарственных форм ln vivo проводилось на модели диссеминированного туберкулеза мышей при интермиттирующем внутривенном введении препаратов. Выявлен более высокий антибактериальный эффект ЛСР, характеризующийся (в сравнении с растворимым аналогом) некоторым увеличением средней продолжительности жизни животных (на 10,8 суток; р>0,05), а также статистически значимым уменьшением плотности микобактериальной популяции в селезенке (со 2-й недели эксперимента; р<0,001) и в легочной ткани (с 3-й недели; р<0,05).

Фармакокинетические исследования сопоставляемых лекарственных форм при внутривенном и интратрахеальном путях их введения проводили с использованием разработанной нами модели деструктивного туберкулеза у крыс (A.c. N 1492377) и газохроматографического определения содержания рифампицина и его метаболита - 25-дезацетилри-фампицина. Установлено, что при внутривенном введении ЛСР его суммарная концентрация в крови и легочной ткани спустя 3 часа была в 1,3 - 2,9 раза ниже, а через 6-12 часов - в 1,1-1,44 раза выше, чем после введения РР. В печени через 1 и 12 часов концентрация ЛСР в 1,33 - 1,47 раза превышала таковую растворимой лекарственной формы, что, очевидно, отражает наличие в этом органе большого количества фагоцитирующих мононуклеаров. При интратрахеальном введении выявлялось более существенное преимущество ЛСР. Оно выражалось в замедленном выведении антибиотика из легочной ткани и кровотока в период с 3 до 12 часов после введения на фоне отсутствия повышенного накопления ЛСР в печени. Фармакокинетические кривые ЛСР в легких и крови при данном способе введения в итоге имели S-образную форму, что позволяло в течение 12 часов (в 4 раза дольше, чем при альтернативных способах применения) поддерживать бактериоста-тическую концентрацию рифампицина на уровне 3-4 мг/л. Установлено также почти 3-кратное превышение накопления ЛСР в AM через 3 и 6 часов после интратрахеального введения, что имеет важное значение, учитывая активный фагоцитоз и персистирование в макрофагах МВТ и роль этого процесса в патогенезе заболевания.

Следовательно, наиболее предпочтительной формой применения ЛСР является ингратрахеальное введение препарата. При этом способе сохраняются все терапевтические преимущества непосредственной доставки лекарственных средств к очагу поражения, и, с другой стороны, обеспечиваются пролонгированная антибактериальная активность в легких и кровяном русле, накопление препарата в макрофагальных элементах легких, меньшая токсическая нагрузка на печень, а также благоприятный эффект на функциональное состояние иммунокомпетент-ных клеток и сурфактанта.

Таким образом, результаты проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют о перспективности и потенциальной возможности использовать ЛСР (с наибольшей эффективностью - при интратрахеальном введении) для лечения туберкулеза в современных радиоэкологических условиях. Причем, сами ЛС не являются инертными в физиологическом отношении частицами, а благодаря фосфолипидным компонентам оптимизируют терапевтические свойства рифампицина.

- 28 -ВЫВОДЫ

1. На территориях, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, установлено ухудшение структуры и клинического течения впервые выявленного туберкулеза легких. После 1986 года в сравнении с условно "чистыми" в радиоэкологическом отношении районами имеет место увеличение заболеваемости туберкулезом органов дыхания,в том числе с бактериовыделением и распадом легочной ткани (в 1,5-2,5 раза) и количества рецидивов заболевания (в 1,6-2,3 раза). В сравнении с доаварийным периодом с 29,2% до 13,8 - 16,7% уменьшился удельный вес очагового туберкулеза и возросло выявление диссемини-рованного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного процессов, доля которых составила 72,0 - 77,5% среди впервые выявленных больных; в 1,85 - 3,0 раза увеличилось количество осложненных и соче-танных форм заболевания. У данной категории пациентов с распространенными формами туберкулеза значительно чаще регистрируются выраженные проявления интоксикации, острое начало болезни, бактерио-в«деление (преимущественно массивное и длительное), наличие лекарственной устойчивости микобактерий. Произошло снижение (на 15 -292) эффективности лечения. Обнаружено статистически значимое возрастание вирулентности (In vivo) и L-трансформационной способности (in vitro) возбудителя.

2. При первичном обследовании больных с распространенными формами туберкулеза легких, подвергшихся воздействию последствий Чернобыльской катастрофы (в сравнении с контрольной группой пациентов) , обнаружены более глубокие и разносторонние метаболические и функциональные нарушения: гипофизарно-надпочечниковой системы (с гиперсекрецией АКТГ, кортизола, пролактина и истощением функциональных резервов надпочечников); гипофизарно-тириоидной системы (со снижением базадьного уровня гормонов щитовидной железы, тире-оглобулина и гиперпродукцией кортикотропина); гипофизарно-гонадной системы (с дефицитом не только тестостерона, но и эстрогенов при нарушении обратной взаимосвязи с гонадотропными гормонами); гормо-нопродуцирующей функции поджелудочной железы, толерантности к глюкозе (у 71,4% больных); ПОЛ, антиоксидантной и дипидтранспортной систем крови (с более значительной прооксидантной и атерогенной направленностью обменных процессов); структурно-функционального состояния мембран эритроцитов и лимфоцитов (с изменением их ли-пидного состава, микровязкости и резистентности).

3. Величина и направленность изменений определяемых цоказате-

лей у больных с распространенными формами туберкулеза легких, проживающих в неблагоприятных радиоэкологических условиях, коррелируют с характером течения и развития заболевания. Наиболее значительные (по частоте и выраженности) и неблагоприятные метаболические нарушения имеют место у пациентов с отсутствием положительной динамики или прогрессированием процесса на фоне лечения. Особенностями данной категории больных при первичном обследовании являются максимально выраженные (по сравнению с контингента,«? альтернативных групп наблюдения) проявления полигландулярной недостаточности и гиперактивации гипофизарно-надпочечниковой системы (со снижением функциональных резервов щитовидной железы, надпочечников, уровня глюкагона, с нарушениями андрогенно-эстрогенкого баланса и толерантности к глюкозе у 83,3% пациентов), дисбаланса про- и антиоксидантных механизмов, нарушений детоксикации, атеро-генеза и структурно-функционального состояния биомембран. Не выявлено зависимости обменных нарушений от расчетной эквивалентной дозы облучения.

4. В процессе комплексной антибактериальной терапии у больных с распространенными формами туберкулеза легких, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, особенно в группах наблюдения с замедленной или отрицательной клинико-рентгенологической динамикой, не только не происходит нормализации показателей, характеризующих гормональный гомеостаз, процессы свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты организма, атерогенные и микроциркуляторные нарушения, структурное и конформационное состояние мембран клеток крови, но в ряде случаев регистрируется углубление метаболических нарушений после 2-3 и 5-6 месяцев лечения.

5. Исследование отдельных биохимических и биофизических параметров (содержания в плазме тироксина, трийодтиронина, фибронекти-на, соотношений продуктов ПОЛ к ос-токоферолу, показателя скорости агрегации тромбоцитов, активности СОД в эритроцитах) при выявлении заболевания у больных с распространенными формами туберкулеза легких позволяет с большой степенью вероятности прогнозировать его благоприятное или прогрессирующее течение и исход. Дополнительными диагностическими критериями туберкулеза легких (в отличие от рака, саркоидоза и острых пневмоний) могут служить: низкие значения активности в-галактозидазы [ниже 0,296 мкмоль/(л'мин)), высокие значения соотношения кортизол/инсулин (выше 6,2), величины произведения (диеновые конъюгаты х «-токоферол - выше 10,0) и коэффициента флуоресценции (А) конденсата выдыхаемого воздуха (более 1,07).

6. Курсовое назначение больным с распространенными формами туберкулеза легких комплекса патогенетических средств: энтеросор-бента (полифепана), антиоксиданта (витамина Е) и L-тироксина, оказывает наиболее выраженное и разностороннее благоприятное влияние на иммунологические и метаболические процессы в организме, приводя к нормализации большинства лабораторных показателей, улучшает переносимость антибактериальных препаратов (на 18,9 - 25,5%), повышает эффективность проводимого лечения (на 13,2 - 26,4%) и сокращает длительность пребывания больных в стационаре.

7. Разработана лекарственная форма липосомального рифампици-на, которая (в сопоставлении с растворимым аналогом) отличается меньшей острой токсичностью (в 4,2 раза), значительным иммуностимулирующим, антиоксидантным, радиопрогективным эффектом, обладает способностью в большей степени (в 1,5 - 3,2 раза) накапливаться и удерживаться в кровотоке, легочной ткани и макрофагальных элементах легких (особенно при интратрахеальном введении). Липосомальный рифампицин повышает (на 30-50%) результативность лечения экспериментального туберкулеза и может быть использована для этиотропной терапии заболевания в современных радиоэкологических условиях.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.c. 1138131 СССР, МКИ3 А 61 В 10/00; С 01 N 33/48. Способ диагностики атеросклероза у больных пневмониями /(СССР). - N 3639641/28-13; Заявлено .15.07.83; Опубл. 07.02.85, Бюл. N5.- С. 18. - (Соавт.: В.С.Камышников, В.Г.Колб, М.Н.Ломако).

2. A.c. 1295907 СССР, МКИ3 G 01 N 33/68. Способ дифференциальной диагностики заболеваний легких /(СССР). - N 2766915/28-14; Заявлено 06.06.84; Зарегистрировано 08.11.86. ДСП. - (Соавт.: Н.А.Юсипова, Л.А.Гончарик).

3. A.c. 1492377 СССР, МКИ3 G 09 В 23/28. Способ моделирования деструктивного туберкулеза легких /(СССР). - N 4231644/28-14; Заявлено 06.04.87; Опубл. 07.07.89, Бюл. N 25. - (Соавт.: В.И.Лису-ков, Л.К.Суркова, М.Г.Трубечков).

4. A.c. 1476655 СССР, МКИ3 А 61 К 47/00; А 61 К 37/22. Способ получения изониазида в липосомальной форме /(СССР). - N 4299294/ 28-14; Заявлено 19.06.87; Зарегистрировано 03.01.89, ДСП. - (Соавт.: М.А.Кисель М.Е.Скурко, М.В.Белясникова).

5. A.c. 1575116 СССР, МКИ3 G 01 N 33/48. Способ дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза органов дыхания

/(СССР). -N 4390787/28-14; Заявлено 21.03.88; Опубл. 30.06.90, Бюл. N 24. - (Соавт.: М.Н.Ломако, М.С.Грозовская, В.С.Камышников, В.Г,Колб).

6. A.c. 1668951 СССР, МКИ3 6 01 N 33/92; А 61 В 10/00. Способ диагостики атеросклероза у больных пневмонией /(СССР). - N 4686630 /14; Заявлено 20.03.89; Опубл. 07.08.91, Бюл. N29. - (Соавт.: М.С.Грозовская, В.С.Камышников, В.Г.Колб)

7. A.c. 1664026 СССР, МКИ3 S 01 N 33/48. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза и рака легких /(СССР). - N 4724999/ 14; Заявлено 19.06 89; Зарегистрировано 15.03.91. ДСП. - (Соавт.: М.С.Грозовская, B.C. Камышников, В.Г.Колб).

8. A.c. 1755202 СССР, МКИ3 Q 01 N 33/483. Способ дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза легких/(СССР). - N 4764487/14; Заявлено 01.12.89; Опубл. 15.08.92, Бюл. N 30. - (Соавт. : А.Д.Таганович, Н.А.Шуканова, А.В.Воробей, А.К.Абрамовская).

9. Изучение отдельных свойств липосомального рифампицина в эксперименте // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: Сб. науч. работ. - Минск, 1990.- С.103-111. - (Соавт.: Л.Н.Березовская, В.Ю.Гасларова, И.А. Крылов, М.И.Дюсьмикеева).

10. Влияние длительного введения растворимого и липосомального рифампицина на метаболические показатели у экспериментальных животных // Современные направления создания и оценки качества готовых лекарственных препаратов антибиотиков и антимикробных веществ: Тез. докл.Всесоюз. конф.(27-28.11.90).- М. ,1990.- С.54-55.

И. Комплексные методы исследования в диагностике диссемини-рованных процессов органов дыхания // Пробл. туберкулеза. - 1991.-N3.- С. 9-13,- (Соавт.: А.К.Абрамовская, М.Н.Ломако, М.С.Грозовская).

12. Клинические проявления туберкулеза органов дыхания в условиях современной экологической ситуации // Здравоохранение Беларуси.- 1992.- N3.- С.15-20,-(Соавт.: А.К.Абрамовская, М.Н.Ломако).

13. Изменения в липоперекисном гомеостазе крови больных туберкулезом легких, проживающих на территориях с повышенным радиационным фоном // Здравоохранение Беларуси.- 1992.- N5.- С.20-24.-(Соавт.: В.Г.Колб, В.С.Камышников, Л.М.Мажуль, Е.Т.Зубовская, A.B. Ходюкова).

14. Коррекция метаболических нарушений при воспалительных заболеваниях легких и бронхов // Здравоохранение Беларуси.- 1992.-N7.- С. 15-18. - (Соавт. Г.Л.Бородина, И.М.Лаптева, В.С.Камышников, Е.Т.Зубовская)

15. Особенности фармакокинетики рифампицина, включенного в липосомы у крыс при внутритрахеальном введении // Антибиотики и химиотерпия. - 1992. - Т. 37, N7. - С. 26-28. - (Соавт.: Л.Н.Березовская, К.К.Мануйлов).

16. Особенности биологических свойств возбудителя у больных туберкулезом легких, проживающих в условиях дательного воздействия малых доз радиации // Пробл. туберкулеза. - 1993. - N2. - С. 46-48. - (Соавт.: А.К.Абрамовская, И.Р.Дорожкова, Л.К.Суркова).

17. Особенности гормональной регуляции у больных туберкулезом легких, проживающих в неблагополучных радиоэкологических условиях //Здравоохранение Беларуси.- 1994.- N8.- С.27-30. - (Соавт.: А.К.Абрамовская, Г.В.Шерстюк, М.С.Грозовская).

18. Биофизические показатели лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких,проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации // Доклады АН Беларуси. - 1994.- Т. 38, N6.-С.37-40. - (Соавт.: A.B.Воробей, Е.С.Лобанок,, Н.А.Шуканова).

19. Особенности выявления и клиники туберкулеза в районах с неблагополучной радиационной обстановкой // Пробл. туберкулеза.-1994. - N2. - С.18-19. - (Соавт.: А.К.Абрамовская, Л.К.Суркова, Н.С.Шпаковская, В.А.Юшко).

20. Клиническое значение флуоресцентного анализа лимфацитов крови у больных туберкулезом легких, проживающих в неблагополучных радиоэкологических условиях //Современные аспекты фтизиопльмоноло-гии: Сб. науч. работ. - Минск. 1994. - С.76-82.- (Соавт.: А.В.Воробей, Е.С.Лобанок, Н.А.Шуканова, Е.В.Толстая).

21. Информативность биохимических и биофизических тестов для дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания // Сб. науч. работ междунар. симпоз. "Актуальные проблемы пульмонологии". - Минск, 1995.- С. 138-145.

22. Коррекция нарушений атерогенеза с помощью энтеросорбции у больных туберкулезом легких // Здравоохранение Беларуси.- 1995.-N7.- С.4-7. - (Соавт.: В.Г.Колб, В.С.Камышников).

23. Оценка различных режимов коррекции метаболических нарушений у больных с распространенными формами туберкулеза легких в современных радиоэкологических условиях // Пульмонология. - 1996.-N2. - С. 30-34.

По теме диссертации опубликовано также 3 научные статьи (в сборниках научных работ) и 30 тезисов научных работ.

РЭЗЮМЭ дысертацы) Гуревга Генадзя ЛьвовЫа "Асаблшасщ клппю, метабашчных парушэнняу 1 лячэння у хворых туберкулёзам леш'х у сучасн ых радыёэкалапчных умовах"

Ключавыя слоны: туберкулёз лёгких, клЫка, патагенез, дыферэнцыяльная дьгягностыка, лячэнне, медыцынскля вынш авары! на Чарнобыльсхай АЭС, мегабалгшыя парушэнш, лшасомы, лшасамальныя формы ¡зашаз1ду I рыфампщыну.

Мэта працы - устанавщь заканамернасщ' юпш'чных ! б)ях)м!члы,х праяуленняу туберкулёзу лёгах (ТЛ), цячэння 1 разв1'цця захворвання, 61ялапчпых уласц1васцей узбуджальш'ка у сучасных радыёэкалапчных умовах I на гэтай аснове распрацаваць эфектыуныя метады дыягностык1, патагенетычнай 1 этыятропнай тэрашь

Даследаваны асабл!васщ выяулення 1 структуры клпнчных форм ТЛ у 1873 хворых за перывд 1984-1995 гг., а таксама ктшка-лабара-торныя праяуленн1 хваробы у 509 асоб, якгя пражьшал! на радыёахтыу-назабруджаных тэрыторыях з прычыны аварьп на ЧАЭС. У гэтай катэгорьп хворых спецыф1чны працэс у лёпах характэрызавауся боль-шай распаусюджанасцю, ускладненым цячэннем, устойл!васцю да лячэння, яго няустошйвым эфектам, а узбуджальшк захворвання -больш выражанай Ь-трансфармацыйнай здольнасцю 1 в1'рулентнасцю.

Выяулена, што у хворых з распаусюджаныи! формам! ТЛ, яюя пражывал1 у неспрыялъных радыёэкалапчных умовах, асабл1ва з прагрэпруючым цячэннем хваробы, маюць месца больш глыбок!Я 1 выражаныя (чым у альтэрнатыуных групах наз1рання) метабапйчныя парушэнш: недастатковасць эндакрыннай функцы! шчытападобнай, падстрауш'кавай 1 палавых залоз, несбалансаванасць гармонарэгулю-ючых мехашзмау, прааксщацтная 1 атэрагенная нашраванасць абмен-ных працэсау, структурна-функцыянальныя парушэнн! клстачных мембран, ЯК1Я не прыходзяць да нормы к 6 месяцам х1м1ятэрапи.

Прапанаваны 1 укаранёны новыя б!ях1м1чныя 1 б1яф1з1чныя споса-бы прагна31равання цячэння 1 дыферэнцыяльнай дыягностыю' ТЛ, а таксама комплексная схема патагенетычнага лячэння з выкарысганнем шяифепана, вггамша Е 1 Ь-тыраксшу, якш, забяспечваюць Л1кв1даванне метабшйчных парушэнняу { павышэнне эфектыунасш праводз^мых лячэбных мерапрыемствау. Распрацавана лшасамальная форма рыфам-шцыну 1 эксперыментальна абгрунтавана магчымасць яе выкарыстання для тэрапн ТЛ у сучасных радыёэкалапчных умовах.

РЕЗЮМЕ диссертации Гуревича Геннадия Львовича "Особенности клиники, метаболических нарушений и лечения у больных туберкулезом легких в современных радиоэкологических условиях"

Ключевые слова: туберкулез легких, клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, лечение, медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС, метаболические нарушения, липосомы, липо-сомальные формы изониазида и рифампицина.

Цель работы - установить закономерности клинических и биохимических проявлений туберкулеза легких (ТЛ), течения и развития заболевания, биологических свойств возбудителя в современных радиоэкологических условиях и на этой основе разработать эффективные методы диагностики, патогенетической и этиогропной терапии.

Исследованы особенности выявления и структуры клинических форм ТЛ у 1873 больных в период 1984-1995 гг., а также клинико-лабораторные проявления болезни у 509 лиц, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях вследствие аварии на ЧАЭС. У данной категории больных специфический процесс в легких характеризовался большей распространенностью, осложненным течением, резистентностью к лечению, его нестойким эффектом, а возбудитель заболевания - более выраженной 1,-трансформационной способностью и вирулентностью.

Установлено, что у больных с распространенными формами ТЛ, проживающих в неблагоприятных радиоэкологических условиях, особенно с прогрессирующим течением болезни, имеют место более глубокие и выраженные (чем в альтернативных группах наблюдения) метаболические нарушения: недостаточность эндокринной функции щитовидной, поджелудочной и половых желез, несбалансированность гормонорегули-рующих механизмов, прооксидантная и агерогенная направленность обменных процессов, структурно-функциональные нарушения клеточных мембран, которые не нормализуются к 6 месяцам химиотерапии.

Предложены и внедрены новые биохимические и биофизические способы прогнозирования течения и дифференциальной диагностики ТЛ, а также комплексная схема патогенетического лечения с использованием полифепана, витамина Е и Ь-тироксина, обеспечивающая устранение метаболических нарушений и повышение эффективности проводимых лечебных мероприятий. Разработана липосомальная форма рифампицина и экспериментально обоснована возможность ее использования для терапии ТЛ в современных радиоэкологических условиях.

SUMMARY Gennadii L. Gurevlch "Characteristics of the Clinical Course, Metabolic

Disorders and Tretment of Pulmonary Tuberculosis in the Present Radionuclide-Contaminated Environment"

Key words: pulmonary tuberculosis, clinical course, pathogenesis, differential diagnosis, treatment,consequences of the Chernobyl nuclear accident for human health, metabolic disorders, liposomes, liposomal forms of Isoniazid and Rifampicinum.

The goal of the present work is to reveal trends in clinical and biochemical manifestations of pulmonary tuberculosis (PT), in the course and development of the disease and in biological properties of the pathogen in the present radionuclide-contaminated environment and on this basis to develop effective methods of diagnosis, pathogenetic and etiotropic therapy.

Characterictlcs of the detection and structure of clinical PT forms were studied in 1873 patients in 1984-1995; laboratory and clinical manifestations were Investigated in 509 patients who live in the areas contaminated with radionuclides as a result of the Chernobyl nuclear accident. In the latter category of patients the specific process in lungs was characterized by a greater extensi-ty, a comllcated course, treatment resistance and an unstable effect of the therapy, and the pathogen was characterised by the more expressed L-transformation ability and virulence.

It is found that in the patients with extensive PT forms who live in unfavourable radioecological conditions, especially in those with a progressive course, deeper and more pronounced (in comparison with alternative observation groups) metabolic disorders were observed: thyroidal, pancreatic and gonadal endocrine failures, Imbalance of the hormone-controlling mechanism, prooxi-dant and aterogenlc trends in the methabolic processed and structural and functional inguries of cell membranes that are not normalized by month 6 of chemotherapy.

New biochemical and biophysical methods of prognosis and differential diagnosis of PT are suggested and implemented. A comprehensive scheme of pathogenetic therapy eploying Polyphepa-num, vitamin E and L-thyroxine was used which resulted in elimination of metabolic disprders and a higher therapeutic efficiency. A liposomal form of rifampicin-is developed and possibility of its use for therapy of PL in the present radioecological conditions is verified experimentally.