Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клиник туберкулеза органов дыхания у детей в современных радиоэкологических условиях и профилактика заболевания

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

Позднякова Анастасия Семеновна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ РАДИОЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 1999

РГб од

2 3 А8Г 1599

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Белорусского института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Д.Т. Леви

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Митинская

доктор медицинских наук, профессор В.А. Аксенова

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ РФ

Защита состоится 1999 г. в

часов на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан" " 1999 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Последнее десятилетне нынешнего толетия характеризуется ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза о многих регионах земного шара. Качественные и количественные показатели асиространенности туберкулеза органов дыхания зависят от воздействия ряда »акторов социального и медико-биологического характера (Хоменко А.Г., 1995; ¡омако М.Н., 1994).

Известно, что острота проблемы туберкулеза отражает сложность перемен, роисходящих в обществе. Так, рост туберкулеза на современном этапе в фанах Западной Европы и США связан с распространением ВИЧ-инфекдии и *болеванием СПИДом. В странах Восточной Европы и СНГ это обусловлено худтением экологических, социально-экономических условий жизни людей, учением миграционных процессов населения, снижением интенсивности ротивотуберкулезных мероприятий. В Беларуси в период с начала 70-х до ;редины 80-х годов отмечалась стабильно благоприятная эпидемическая гсуация по туберкулезу. После катастрофы на Чернобыльской АЭС в апреле ?86 года четверть населения Республики Беларусь, из них около 1млн детей и эдростков, подверглись влиянию радиационного воздействия (Алексахин Р. (,1993).

Дети являются индикаторной группой населения, остро реагирующей на обые изменения внешней среды. Такие анатомо-физнологические особенности >ганизма ребенка, как незавершенное развитие костно-мышечного аппарата, ;йроэндокринной и иммунной систем, а также несовершенство механизмов ¡гуляции дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, определяют его гньшую адаптационную возможность к возникшим изменениям внешней »еды.

Снижение адаптационно-компенсаторных резервов, истощение туляторных систем под воздействием ряда неблагоприятных факторов, в том

числе и радиоэкологического, ведут к росту заболеваний у детей, способствуй формированию хронических процессов, вызывают атипичное их теченг (Белоокая Г.В., 1995; Борткевич Л.Г. и др., 1996).

Изменения состояния здоровья детей после аварии на Чернобыльско АЭС, рост заболеваемости туберкулезом взрослого населения, увеличен® почти в три раза числа больных фиброзно-кавернозным туберкулезом -наиболее опасной в эпидемиологическом плане формы туберкулеза, не полно выявление этой инфекции среди подростков и взрослых привели к рост заболеваемости туберкулезом детского населения (Борщевский В.В. и др., 199í Гуревич Г.Л., 1997; Соколовский Е.И. и др., 1992).

Учитывая большую подверженность растущего организма действию радиационного фактора и противоречивость сведений в литературе по вопрос; влияния малых доз радиации на туберкулезную инфекцию, представляете важным изучить особенности течения туберкулеза органов дыхания у детей проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, и разработат новые подходы к проведению противотуберкулезных мероприятий ] сложившихся условиях республики. В современной научной литературе н< отражены в достаточной мере качественные и количественные изменена туберкулеза органов дыхания у детей под воздействием радиационной фактора, а также новые подходы к профилактике, диагностике и лечении туберкулеза у детей на современном этапе. Остаются не изученными вопрось зависимости формирования специфического ответа на вакцину БЦЖ 01 состояния иммунной системы ребенка в условиях воздействия радиационной: фактора, эффективности традиционного режима химиопрофилактики используемого с 1955года. Изучение этих вопросов поможет более эффекгавнс проводить специфическую профилактику (вакцинацию, ревакцинацию) г химиопрофилактику, а значит, снизить заболеваемость туберкулезом детей в современных радиоэкологических и социально-экономических условия* Республики Беларусь.

Связь работы с крупными научными программами. Диссертационная забота явилась составной частью научной темы "Разработка эффективных методов диагностики, профилактики и лечения больных с заболеваниями зрганов дыхания при радиационных воздействиях"- Государственной программы Республики Беларусь "Неотложные меры по преодолению юследствий аварии на Чернобыльской АЭС" (государственный заказ 320 утвержден СМ БССР 14.09.89, номер государственной регистрации темы 31.90.0011296) и Комплексной целевой программы Беларуси 631-Х11 'Охрана материнства и детства в условиях воздействия последствий катастрофы на ЧАЭС", утвержденной Верховным Советом Республики Беларусь 21.02.91.

Цель исследования. Целью нашей работы являлось выявление зсобенностей клиники туберкулеза органов дыхания у детей, проживающих на загрязненной радионуклидами территории, и разработка на основе полученных результатов новых подходов к диагностике и профилактике туберкулеза у цетей в современных условиях Республики Беларусь.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи

1. Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей, проживающих на территории, подвергшейся радиационному воздействию после аварии на ЧАЭС. I Провести сравнительный анализ методов выявления туберкулеза органов дыхания у детей из радиоэкологически неблагополучных районов.

3. Изучить результативность специфической профилактики (вакцинации и ревакцинации) и химиопрофилактики туберкулеза на современном этапе.

4. Разработать дифференцированные режимы химиопрофилактики и обосновать комплекс противотуберкулезных мероприятий в районах радиационного воздействия.

Научная ношпиа и значимость полученных результатов.

Установлено утяжеление туберкулеза у детей на основании изучени структуры клинических форм, клиники и течения туберкулеза органов дыхани. у детей, проживающих в условиях воздействия радиационного фактора.

Выявлено достоверное увеличение частоты развития гиперергичесш кожной 13 Г реакции на туберкулин у детей, подвергшихся облучению ] заболевших туберкулезом органов дыхания.

Определена дополнительная группа риска инфицирования и заболеваю туберкулезом детей из асоциальных семей, длительно проживающих н территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС.

Установлено, что снижение эффективности противотуберкулезно] иммунопрофилактики у детей, подвергшихся воздействию малых доз радиации обусловлено • недостаточностью макрофагального и Т-клеточного звенье иммунитета.

Апробированы новые режимы химиопрофилактики и " обоснова] дифференцированный подход к химиопрофилактике туберкулеза у детей : изменившихся радиоэкологических условиях Республики Беларусь.

Практическая значимость полученных результатов заключается разработке и внедрении в практику здравоохранения рекомендаций н обследованию детей с целью раннего выявления туберкулеза у детей ] повышению эффективности профилактических мероприятий среди детскоп населения в условиях, радиационного воздействия. Полученные результаты дают возможность:

- совершенствовать мероприятия по раннему выявлению туберкулеза у детей;

- прогнозировать течение и исход туберкулезной инфекции;

- выделить дополнительную группу риска детей по инфицированию и заболевг нию туберкулезом;

- индивидуально подходить к проведению профилактических мероприятий у каждого ребенка в изменившихся радиоэкологических условиях Беларуси ;

использовать оптимальные режимы дифференцированной химиопрофилактики в санаторных условиях;

рекомендовать у детей со сниженным количеством моноцитов в периферической крови определять иммунный статус, проводить иммунокоррекцию и специфическую профилактику вакциной БЦЖ-М.

Материалы исследования включены в методические рекомендации Организация противотуберкулезной помощи детям и подросткам в »временных условиях", приложение N 12 к приказу МЗ РБ N 143 от 1992г. Разработаны и апробированы оптимальные режимы дифференцированной шиопрофилактики для детей группы риска (виражных, инфицированных с гперергической чувствительностью к туберкулину, с хронической ^специфической патологией, из контакта с больным туберкулезом, из ¡оциальных семей) и включены в методические рекомендации «Организация :чения детей и подростков в туберкулезных санаториях», подготовленные к зданию.

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ пульмонологии и тизиатрии РБ, противотуберкулезных диспансеров и санаториев, детских гационаров РБ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Туберкулез органов дыхания у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, в сравнении с туберкулезом у детей из условно "чистых" мест проживания, характеризуется увеличением частоты проявления первичного туберкулеза в виде выраженной ( туморозной) формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и распространенных форм ( диссеминированного и инфильтративного) туберкулеза легких с деструкцией и бактериовыделением; ростом форм туберкулеза, имеющих острое и подострое начало, осложненное течение; более быстрым развитием специфического процесса с момента инфицирования; более тяжелым течением туберкулеза органов дыхания,

сочетающегося со снижением эффективности традиционных режимов химиотерапии и более частым формированием остаточных изменений.

2. У больных туберкулезом детей из радиоэкологически неблагополучных районов Беларуси отмечается большая частота гиперергических реакций на туберкулин Сочетание оценки кожной реакции на туберкулин с определением ПГАТ методом ИФА позволяет повысить эффективность диагностики чуберкулёза у детей.

3. Снижение результативности специфической иммунопрофилактики у детей, подвергшихся воздействию радионуклидов после аварии на ЧАЭС, обусловлено недостаточностью макрофагального и Т-клеточного звеньев иммунитета.

4. В сложившихся условиях у инфицированных туберкулезом детей с гиперергической реакцией на туберкулин при наличии у них хронических очагов неспецифической инфекции или контакта с больным туберкулезом, выделяющим резистентные МБТ, целесообразно проводить химиопрофилакшку сочетанием изониазида с пиразинамидом или рифампицином.

Личный вклад соискатели. Автор выполнил диссертацию самостоятельно. Анализ клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей в сопоставляемые периоды проводился автором по историям болезни детей на базе Гомельского и Могилевского областных противотуберкулезных диспансеров, ревакцинация и взятие материала для иммунологического исследования и проведения ИФА проведены автором лично в Краснопольском районе Могилёвской области и Докшицком районе Витебской области. Соискателем предложены и апробированы оптимальные режимы дифференцированной хиыиопрофилакгики, предложен новый подход к проведению специфической профилактики, более широкое использованием вакцины БЦЖ-М как для вакцинации, так и для ревакцинации в изменившихся радиоэкологических условиях Беларуси. Методическую и практическую

;омощь в проведении лабораторных исследований оказывали сотрудники НИИ ульмоиологии и фтизиатрии МЗ РБ, санаториев РБ. Участие в исследованиях этрудшпсов этих учреждешш отражено в совместных публикациях.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследова-ия доложены и обсуждены на Белорусско-Японском симпозиуме ( Минск, 2.10.1994), на расширенном пленуме Белорусского научного общества тизиатров (Гродно, 17.12.1992), на областном семинаре педиатров и тизиопедиатров (Минск, 1993, 1996), на семинаре врачей-педиатров 2-й деткой больницы г. Минска (Минск, 1991), на заседании общества фтизиатров УГинск, 1991, 1996), на научно-практической конференции "Чернобыльская атастрофа" (Минск, 12.1993), на международном симпозиуме "Эпидемиология уберкулеза" (Белосток, РП, 10.1995), на 6-м съезде фтизиатров РБ (Минск, 998).

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 11 абот, в том числе 1 статья в журнале "Здравоохранение", 3 статьи в научных борниках, 7 тезисов республиканских и международных конференций.

Объем п структура диссертационной работы. Диссертация состоит из ведения, 5 глав, анализа и обсуждения результатов исследования, выводов, фактических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 132 страницах, содержит 20 таблиц, 15 рисунков, лгасок литературы включает 152 литературных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

¡Материалы и мед оды исследования. Исследования проводились у 478 5стей из радиоэкологически загрязненных и условно " чистых" районов Зеспублики Беларусь. Изучение особенностей клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей проводилось на основании анализа результатов всестороннего клинического исследования у 220 детей, заболевших туберкулезом органов 1ыхания в период до и после аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в

районах с разным уровнем загрязнения радионуклидами. Структур; клинических форм впервые выявленного туберкулеза и особенности ег« клинического течения у детей из районов, подвергшихся воздействию радиацш после аварии на Чернобыльской АЭС (основная группа (ОГ) - 93 ребенка сравнивались со структурой клинических форм и клиникой туберкулез; органов дыхания у детей, заболевших до аварии (1981-1985гг.) на ЧАЭС (первая контрольная группа (КГ1) - 87 детей) и у детей, заболевших посл< аварии (1986- 1990гг.), но проживающих в радиоэколошчески условш "чистых" районах республики (вторая контрольная группа (КГ2) - 40 детей). I качестве исходных материалов использовались истории болезни детей, j которых туберкулезный процесс был выявлен в сопоставляемые периоды. Дл: изучения особенностей развития и течения туберкулеза органов дыхания ; детей анализировались результаты клинических, лабораторных \ инструментальных исследований.

Оценка эффективности традиционного режима химиопрофилакгики одню, противотуберкулезным препаратом и апробация новых ■ режимо] химиопрофилактики сочетанием двух противотуберкулезных препаратов i современных условиях Республики Беларусь проводилась в санаторны; условиях у 103 детей.

Изучение эффективности и возможности использования метод; иммуноферментного анализа для определения специфических антител с цельк ранней диагностики туберкулеза, сопоставление результатов ИФА \ результатами определения чувствительности к туберкулину проводено у 8: детей инфицированных, больных туберкулезом и имеющих бронхолегочнук патологию. Для определения антител к антигенам возбудителя туберкулез; методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа использовали тест-систему "ИФА" ТУРБ 600 509 24. 001-95, выпускаемой МП "Красна; Капля", зарегистрированной в Белстандарте (№ 002917).

Зависимость формирования специфического ответа на вакцину БЦЖ от состояния иммунной системы ребенка, определяемой по ряду тестов

характеризующих состояние Т- и В-систем иммунитета,изучали у 73 детей, вакцинированных в послеаварийный период и проживающих в разных радиоэкологических условиях.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в соответствии с рекомендациями Н. И. Вальвачева к М. И. Рижма "Статистический метод в медицинской практике с применением микроЭВМ и персональных компьютеров" (1989).

Результаты исследований п пх обсуждение. Анализ структуры клинических форм, впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей, показал, что на загрязненных радионуклидами территориях после Чернобыльской аварии почти в 4 раза увеличилось число больных с выраженными (туморозными) формами туберкулеза внутршрудных лимфатических узлов (ОГ-50±12,9%, КГ1-15,3±9,9%) за счет снижения маловыраженных (малых) форм (ОГ-18,7+9,7%, КГ1- 46,1+14,3%) по сравнению с доаварийным периодом (р<0,05).

Среди детей из радиоэкологически загрязненных районов увеличилось число больных, имеющих распространенные формы туберкулеза легких (диссеминированного и инфильтративного) - ОГ- 9,6+3,0%, КГ1 - 1,2±1,0%, КГ2 - 2,5±2,4% и снизилось число случаев очагового туберкулеза (ОГ-3,2±1,7%, 1<Г1-7±2,7%, КГ2-12,5±5,1%), Р<0,05. У 33,3±15,7% детей распространенные формы туберкулеза легких сопровождались деструкцией и бактериовыделением, чего не отмечалось у больных контрольных групп.

Увеличение выраженных и распространенных форм вызвало рост осложнений у заболевших детей туберкулезом органов дыхания из радиоэкологически загрязненных районов (ОГ- 15+3,7%, КГ1-8±2,9%, КГ2-5+3,4%), р<0,05. Осложненное течение заболевания имели 80% детей с диссеминированным туберкулезом легких и с туморозной формой туберкулеза внутрнгрудных лимфатических узлов. Осложнения в основной группе детей чаще проявлялись плевритами и бронхолегочным поражением.

В радиоэкологически изменившихся условиях туберкулез у детей чаще выявлялся по обращаемости к педиатрам в связи с наличием симптомов болезни, схожих с проявлениями неспецифического бронхолегочного заболевания (ОГ - 26+4,5%, КГ1 - 12+3,4%, КГ2 -18±6,0%), Р<0,05.

Изучение клинических проявлений и течения туберкулеза позволило установить более тяжелое течение заболевания у детей контролируемых районов. Для данной категории больных характерно более частое острое и подострое начало заболевания с выраженными признаками интоксикации ( ОГ -53+5,1%, КГ1-25,7±4,7%, КГ2-32,5±7,5%), Р<0,05 и катаральными проявлениями.

Сравнение показателей гемограммы в сопоставляемых группах больных выявило более выраженные изменения у детей основной группы. Эти изменения характеризовались более частым увеличением числа лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, СОЭ, снижением относительного содержания лимфоцитов и моноцитов (р<0,05).

Эффективность лечения у' больных из радиоэкологически неблагополучных районов была более низкой. У детей этой группы отмечена медленная регрессия туберкулезного процесса с более частым формированием остаточных изменений (60±7,3%) по сравнению с результативностью лечения туберкулеза у детей, заболевших в период до аварии на ЧЛЭС (27,2±6,7%), Р<0,05.

Анализ факторов, способствующих развитию заболевания, позволил установить преобладание в условиях радиационного воздействия факторов, снижающих специфическую и неспецифическую защиту ребенка от туберкулезной инфекции при ее повышенной " агрессивности" (массивности, высокой вирулентности; полирезисгентности). Среди больных основной группы преобладали дети, имеющие малый размер поствакцинального рубчика (37,6±5,0%) или его полное отсутствие (50+5,1%), Р<0,05, что свидетельствует о снижении результативности специфической иммунопрофилактики в

современных радиоэкологических условиях. Значительное число детей в обследуемых группах не получало химиопрофилактнку в тех случаях, когда это было необходимо, что послужило одной из причин развития у них туберкулеза. Гак, в ОГ из 56 детей с инфекционным виражом туберкулиновых реакций только 11 детей (19,6±5,3%), а из 46 больных, имеющих контакт с больным туберкулезом, только 5 детей (10,8%) получали химиопрофилактнку, в КГ1 эти показатели составляли 8+4,1% и 7,4+5,0%, а в КГ2 - 11,1+7,3% и 22,2+9,7%, соответственно. Заболевшие дети, проживающие на территориях, загрязненных радионуклидами, чаще, чем дети из радиоэкологически чистых территорий, имели неудовлетворительные условия жизни (дети из асоциальных семей) -^ОГ - 15±3,6%, КГ1 - 7±2,7%, КГ2 - 5±3,4%) в анамнезе - частые ОРВИ (ОГ-58±5,1%, КГ1 - 45,3±5,3%, КГ2 - 16+5,7%), хроническую бронхолегочную патологию (ОГ - 13+3,4%, КГ1 - 8±2,9%, КГ2_- 10+4,9%), аллергические заболевания (ОГ - 9±2,9%, КГ- 5±2,3%, КГ2 -2,5±2,6%), хронические очаги носоглотки ( ОГ- 9+2,9%, КГ1 - 4+2,1 %, КГ2 - 5+3,4%), глистную инвазию (ОГ - 21,5+4,2%, КП -14±3,7%, КГ2 - 15+5,6%).

Достоверно чаще в послеаварийный период у детей из радиоэкологически загрязненных районов туберкулез органов дыхания развивался в условиях семейного или родственного контакта с туберкулезным больным (49,4+5,1%) в гравнении с доаварийным периодом (31+4,7%). Развитие туберкулезного процесса при этом у детей ОГ в 1,5 - 2 раза чаще сопровождалось гиперергической туберкулиновой чувствительностью ( ОГ - 31,1 ±4,8%, КГ1 -16±3,9%, КГ2 - 20+6,8%), чем в КГ1. Дети, подвергшиеся воздействию радионуклидов после аварии на ЧАЭС, реже имели гипоергическую туберкулиновую чувствительность и низкую (4,6+2,2% и 24,4+4,4%) по сравнению с детьми не подвергшихся такому воздействию( КГ1 - 10±3,2% и 45+5,3%, КГ2 - 6±3,75% и 45±7,8%соответственно) (рис.1).

1 СЮ "А - | -КГ2 - —КП -*--Ог|

6Г)Ч

&ОЧ

7 2%

50% 40% 31К «ч^^г-—.......... .......А 314 20'А 1ВЧ

гчпо«ргич»с*«к (2-4ми) »»,**• вь.со«ав (1М6и.| г* пвреогич (17ми и »)

Рис 1 Туб еркупинов а« чувствительность у болвных туберкулезом детей в группах наблюдения

Несвоевременное выявление туберкулеза органов дыхания (в фазе обызвествления) отмечено одинаково часто как до (49,2%), так и после аварии (52%) на Чернобыльской АЭС в районах Гомельской и Могилевской областей. Однако дети со спонтанно излеченным туберкулезом в радиоэкологических условиях в 68,7+6,6% случаев сохраняли активность туберкулезного процесса, установленного постановкой туберкулиновой пробы Коха. У детей в КГ1 этот показатель равен 33±7,1%, а в КГ2 - 41± 14,1%. Заболевание у детей ОГ развивалось в 6015,0% случаев в первый год первичного инфицирования (совпадало с виражом туберкулиновых реакций), в КГ1 выявление туберкулезного процесса совпадало с виражом туберкулиновых реакций в 42+4,8% случаев, а в КГ2 - в 45,3+7,7%. Больные со спонтанно излеченным туберкулезом в радиоэкологически загрязненных районах чаще, чем в контрольных группах, выявлялись на первом году регистрируемого виража, сохраняя при этом высокую чувствительность к туберкулину (папула 12мм и более). Эти данные свидетельствуют о более коротком сроке развития туберкулезного процесса у детей в изменившихся радиоэкологических условиях с сохранением при спонтанном излечении признаков скрытой активности заболевания.

Туберкулез органов дыхания у детей, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС, проявляется ростом выраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, распространенных форм туберкулеза легких с деструкцией, бактериовыделением и утяжелением клинического течения туберкулеза, сочетающегося со снижением эффективности традиционной химиотерапии и более частым формированием остаточных изменений. Сохранение при таких особенностях клинического течения болезни у детей высокой чувствительности к туберкулину определяет необходимость интенсификации работы по раннему выявлению туберкулеза у детей из районов, подвергшихся воздействию последствий аварии па ЧАЭС. С этой целью целесообразно чаще проводить туберкулинодиагностику (постановка пробы Манту 2 раза в год) и исследовать наличие антител к антигенам МБТ методом иммуноферментиого анализа (ИФА) как дополнительного теста в общем комплексе мероприятий по обследованию детей на туберкулез.

Проведенный нами сравнительный анализ частота выявляемое™ противотуберкулезных антител (ПГАГ) методом ИФА у больных туберкулезом детей и детей из групп риска (впервые инфицированных и имеющих неспецифическую бронхолегочную патологию) позволил установить возможность использования ИФА для обследования детского населения на туберкулез в условиях радиоэкологического и социально-экономического неблагополучия. Исследования проводились у 82 детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях (ОГ) и условно "чистых " (КГ).

Результаты анализа свидетельствуют о том, что достоверно чаще ПТАТ выявлялись как у инфицированных (44,5±16,5%), так и у больных туберкулезом детей (50±15,8%) из радиоэкологически неблагополучных районов по сравнению с детьми, имеющими вираж туберкулиновых реакций (26+11,3%) и гтокальную форму туберкулеза органов дыхания (14,3+7,5%) из условно 'чистых" районов республики (р < 0,05).

У детей с неспецифической бронхолегочной патологией также отмечено большее число серопозитивных среди проживающих в условиях воздействия радионуклидов (67+12,-1%) по сравнению с группой детей, не подвергшихся такому воздействию (41,6±14,1%). После анализа результатов ИФА детям была поставлена туберкулиновая проба Манту. Все дети негативно реагирующие на туберкулин имели отрицательные результаты ИФА. Все серопозитивные дети КГ и 80± Ю..1% детей 01" отреагировали положительно на туберкулин.

Большая частота выявляемости ПТАТ методом ИФА у больных детей из контролируемых районов объясняется преобладанием активных форм туберкулеза с осложнениями (30+13,4%), распространенных и деструктивных форм (20,3±12,6%) по сравнению с КГ больных туберкулезом детей из условно "чистых" районов.

В КГ больных детей чаще имел место неактивный туберкулез (фаза обызвествления) - 28,5±9,9% и ограниченные (малые) формы без осложнения.

Более частая регистрация положительных результатов ИФА среди инфицированных детей и детей с неспецифической бронхолегочной патологией, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, связана с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу в этих регионах и большей возможностью повторного инфицирования. Так 44,4±16,3% инфицированных детей проживали в бациллярном очаге туберкулезной инфекции. В КГ инфицированных детей из радиоэкологически условно "чистых" районов только 13,3±8,6% детей имели семейный контакт с больным туберкулезом (р < 0,05).

Учитывая возникновение в современных условиях республики ряда факторов, способствующих повышению "агрессивности" туберкулезной инфекции и снижению резистентности организма ребенка к этой инфекции, мы провели оценку эффективности традиционного режима химиопрофилактики — изониазидом, используемого с 1955 года, и изучение более совершенных (нетрадиционных) режиме химиопрофилактики. С этой целью применяли

зониазид интермитгирующим методом, сочетание изониазида с ифампицином и изониазида с пиразинамидом у 103 детей в санаторных словиях; 60 детей инфицированных туберкулезом и 43 ребенка из семейного ли родственного контакта с туберкулезным больным.

Инфицированные дети были разделены на шесть групп с учетом степени ыраженности туберкулиновой чувствительности и наличия у них опутствующих хронических очагов неспецифической инфекции, т.е. одного из >акторов, снижающих сопротивляемость организма ребенка к туберкулезной ифекции Контрольные группы детей - КГ1 (инфицированные дети с аличием хронических очагов песпецифической инфекции) и КГ2 инфицированные дети без сопутствующей неспецифической патологии) юлучали химиопрофилактику традиционным методом - изониазидом 8мг/кг. )сновным группам детей химиопрофилактика проводилась нетрадиционными 1етодами: ОГЗ (впервые инфицированные дети с низкой (5-11мм) реакцией на уберкулин) — детям назначался комплекс общеоздоровительных 1ероприятий, повышающий устойчивость ребенка к данной инфекции, без газначения противотуберкулезных препаратов; ОГ4 (инфицированные дети с 1ысокой и гиперергической туберкулиновой чувствительностью, имеющие ;ронические очаги неспецифической инфекции) - химиопрофилактика им фоводилась сочетанием изониазида 8мг/кг и рифампицина 1 Омг/кг, учитывая (сйствие этого препарата на неспецифическую флору; ОГ5 (дети с высокой и иперергической чувствительностью к туберкулину без сопутствующей »специфической патологии) - химиопрофилактика осуществлялась »значением изониазида 8мг/кг и пиразинамида 20мг/кг, учитывая хорошую креносимость детьми пиразинамида и его выраженное бактериоцидное действие на внутриклеточно расположенные микобактерии, на которые другие трепараты оказывают слабое действие; ОГ6 (дети с виражом туберкулиновой эеакции, имеющие низкую туберкулиновую реакцию) - химиопрофилактика фоводилась интермитгирующим методом - приемом изониазида через день табл. 1).

Таблица 1

Динамика туберкулиновой чувствительности у детей, получавших

химиопрофилактику

Группа детей Режим х/проф. Размер папулы в мм Число детей с изменпой туб. чувствительностью (%, М±ш)

до х/проф. после х/проф. снижение стабильная нарастание

КГ1 Изониазид ежедневно 13,2±0,59 11,7+0,78 40+15,4 30±14,4 30±14,4

КГ2 Изониазид ежедневно 9,4+0,49 8,5+0,75 60±15,5 30+14,4 10+9,5

ОГЗ Без химиопрофилактики 9+1,15 7,8±1,28 60+15,5 30±14,4 10±9,5

ОГ4 Изониазид и рифам-пицин 14,2+0,57 * 11,7+0,53 * 70+14,5 30+14,4 -

ОГ5 Изониазид и пирази-намид 16,7±0,66 ' * 12,1+1,11 * 90+9,4 10+9,5 -

ОГ6 Изониазид через день 8,8+0,78 6,3±0,98 90±9,4 10+9,5

Примечание: достоверность различий * - Р<0,05 до и после химиопрофилактики.

Эффективность химиопрофилактики оценивалась по контролю за состоянием организма ребенка (данные объективного, лабораторного обследования и рентгенологического - при необходимости), состоянием очагов хронической инфекции, наличием или отсутствием острых или обострения ■ хронических неспецифических заболеваний, по уровню туберкулиновой чувствительности до и после химиопрофилактики.

Полученные результаты (табл.1) позволили установить, что на современном этапе традиционный метод. химиопрофилактики туберкулеза является не всегда эффективным, особенно у детей с сопутствующей неспецифической патологией. Снижение туберкулиновой чувствительности у этой группы детей отмечалось только у 40,0± 15,4% детей, а у30,0±14,4% - ее нарастание. У 40,0% детей имели место случаи обострения хронических

заболеваний. В группе детей, не имеющих сопутствующей патологии, только у 60,0±15,5% традиционная химиопрофилактика снижала туберкулиновую чувствительность, а у 10% вызывала ее нарастание. В то же время у впервые инфицированных детей из здорового окружения, имевших до химиопрофилактики низкую туберкулиновую чувствительность, назначение изониазида даже тггермиттиругощим методом в 90±9,4% случаев снижало туберкулиновую чувствительность. Случаев ее нарастания не отмечено. У детей с высокой и гиперергической реакцией на туберкулин, а также при наличии хронических очагов неслецифической инфекции более эффективной оказалась химиопрофилактика, проводимая изониазидом в сочетании с пиразинамидом и рифампицином. При использовании нетрадиционных методов не отмечалось нарастания чувствительности к туберкулину и выявлялось достоверное уменьшение среднего размера папулы на контрольную туберкулиновую пробу у детей этих групп (ОГ4 и ОГ5).

Использование в ОГЗ комплекса общеоздоровительных мероприятий в период первичного инфицирования без использования химиопрофилактики вызывало в 60±15,5% случаев снижение туберкулиновой чувствительностит Полученные результаты показали важность оценки состояния организма ребенка, условий его жизни, питания, наличия возможности повторного контакта с больным туберкулезом при назначении химиопрофилактики.

Нетрадиционные методы химиопрофилактики особенно эффективны у детей из семейного и родственного контакта с больным туберкулезом, имеющим установленную иолирезистентность МБТ или туберкулез в виде распространенной иди хронической формы. Нами был проведен сравнительный анализ результативности традиционного и нетрадиционного метода химиопрофилактики у такой категории детей (43 ребенка) из семейного или родственного контакта с больным туберкулезом. Дети нуждались в проведении химиопрофилактики два раза в год. Первый курс тамиопрофилактюси и проводился традиционно - изониазидом. При этом после

химиопрофилактики изониазидом снижение чувствительности к туберкулину у детей до низкой (папула менее 12мм) было установлено у 14 (33±7,1%) детей Второй курс химиопрофилактики им также проводился изониазидом. Детям ( нарастающей туберкулиновой чувствительностью (29детеи

химиопрофилактика после первого курса проводилась сочетанием изониазидг с пиразинамидом (1-я группа) или сочетанием изониазида с рифампицином если ребенок имел очаги хронической неспецифической инфекции (2-я группа).

Сравнительный анализ двух методов химиопрофилактики у этих групп детей позволил выявить снижение туберкулиновой чувствителыюсга только у 2022% детей при использовании изониазида и нарастание реакции на туберкулин у 52-80%. У детей с сопутствующей патологией средний размер папулы увеличился с 15,1 до 17,7мм. Использование нетрадиционной схемы химиопрофилактики у 58-90% детей снижает чувствительность к туберкулину и у 10-32% она. остается стабильной. Дообследование 2 детей с нарастанием реакции на туберкулин позволило выявить не диагностированный ранее ■ специфический локальный процесс (табл.2).

Таблица 2

Сравнительный анализ разных схем химиопрофилактики у детей из контакта с

больным туберкулезом

Груп па детей Традиционная химиопрофилактика Нетрадиционная химиопрофилакт.

сред.размер папулы в мм число детей(%) с из менением р. Манту сред.размер папулы в мм число детей(%) с изменением р. Манту

ДО х/п. после х/п. снижен. стаб. на-раст. ДО х/п. после х/п. снижен. стаб. на-раст.

1-я 14,6+ 0,59 15,7± 0,43 22+ 9,5 26± 10,0 52± 11,4 15,7± 0,43 14,6± 0,54 58+ 11,3 32+ 10,7 10± 6,8

р <0,05

2-я 15,1± 0,87 17,7± 0,73 20+ 12,6 - 80+ 12,1 17,7± 0,73 14,6+ 0,61 90± 9,4 10± 9,4 -

р <0,05

Проведенные исследования указывают на необходимость дифференцированного подхода к проведению химиопрофилактики у детей с современных условиях.

Среди заболевших туберкулезом выявлено большое число детей, не имеющих посгвакциналыюго рубчика или с малым по размеру (2-4мм) поствакцинальным знаком. Это определило необходимость в условиях, которые могут способствовать иммунологической недостаточности, изучения зависимости формирования специфического местного ответа на вакцину БЦЖ от состояния иммунной системы ребенка. Исследования проводились у 73 детей, проживающих в разных радиоэкологических условиях: 39 детей из радиоэкологически загрязненного Краснопольского района Могилевской области (ОГ) и 34 ребенка, проживающих в условно "чистом" Докшицком районе Витебской области (КГ). Вакцинация и ревакцинация детям проводились в послеаварийный период. Анализ характера иммунологических нарушений и их влияние на формирование местной постпрививочной реакции (поствакцинального рубчика) проводится при распределении детей на группы в зависимости от размера рубчика или его отсутствия.

Т-клеточный иммунитет имеет решающее значение в защите от туберкулезной инфекции. Основными клетками, определяющими уровень специфической клеточной защиты, являются Т-хелперы, образование которых носит АГ-зависимый характер. Показателем активности Т-хелперов является способность формирования ГЗТ ответа на БЦЖ. Сравнительная характеристика показателей клеточного иммунного ответа у детей ОГ и КГ свидетельствует об отсутствии различий в содержании Т-лимфоцитов и их субпопуляций ( Т-хелпсров и Т-ЦТЛ) у детей без рубчика или с рубчиком малого размера в зависимости от радиационного фона. У детей контрольной группы с полноценной местной реакцией на БЦЖ (рубчик 5мм и более) содержание Т-лимфоцитов было минимальным. При этом у детей из Краснопольского района с посгвакцинальным рубчиком 5мм и более выявлено

достоверное превышение как в целом числа Т-лимфоцитов, так и Т-хелперо (табл.3). Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета

у детей ОГ и КГ с полноценной местной реакцией (рубчик 5мм) на БЦЖ

Гру П/в. Показатели клеточного иммунитета

ппа руб Т- Т-лим Т- Т-хел- Т- Т- ФП ФЧ гЫ,

де- чик дим фоци- хел перы, ЦТЛ, ЦТЛ, % абс.

тей фоц % ты, абс. пер. % абс. % абс.

ОГ 5 мм и более 51 2191,8 35,5 831,1 12,9 477,9 47,2 5,99 9,88 0,09

КГ 5 мм и более 39,6 1288,9 27,3 349,3 12,3 226 58,3 3,53 12,7 ' 0,144

1 1,59 2,86 1,76 2,95 0,7 1,53 1,52 2,44 1,03 1,69

Р > <0,05 > <0,05 > > > < > >

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Это предполагает как бы повышение Т-клеточной реактивности у этих детей Однако, более тщательный анализ позволяет предположить, что дш достижения того же эффекта, что у обследуемых контрольной группы, у детег из радиоэкологически загрязненного района требуется большее число Т-лимфоцитов, так как функциональная активность этих клеток у них снижена.

Для оценки состояния В- клеточного иммунитета нами проанализировав количественное содержание В-лимфоцитов в периферической кровь исследуемых групп. Функции этих клеток определяли по содержание иммуноглобулинов основных классов (в, А, М) в сыворотке крови и слюне детей (рис.2). Данные, представленные на рис.2, указывают на то, чте

количество В-лимфоцитов в периферической крови детей контрольной группы имело тенденцию к снижению с нарастанием размера поствакцинального рубчика.

га си гз □

0.8 0.8 о 7

ш.

а

им Вг>

Отсу-тста п/вакц. р;<»ч«к до 5 мм 5 ми н больше

Г:гс 2 Сравнительная характеристика аоказателей гуморального нчмутпета

9.3

Это можно объяснить повышением функции Т-хелперов1 и их возможной супрессией активации В-лимфоцитов, зависимой от Т-хелперов2.

С другой стороны, у детей ОГ прослеживается нарастание количества В-лимфоцитов параллельно с формированием локальной поствакцинальной реакции. Это определяет наличие дисбаланса в Т-В кооперативных взаимоотнашениях у детского населения, проживающего под воздействием последствий катастрофы на ЧАЭС, на фоне того, что по содержанию иммуноглобулинов О, А и М в сыворотке крови исследуемые группы детей не различались.

Содержание в слюне отражает состояние функции лимфоидного аппарата слизистых оболочек дыхательного и желудочно-кишечного трактов. Основной иммуноглобулин, выполняющий антибактериальную и антивирусную функции, относится к классу А секреторному. Из представленных в таблице 4 данных видно, что его содержание достоверно снижено в 2-4 раза у облученных детей. С другой стороны у детей ОГ

зарегистрировано нарастание количества 1^0 и в слюнено сравнению < КГ. Это один из важных механизмов поддержания воспаления слизистыз оболочек и фактор усиления антигенной нагрузки на организм ребёнка Указанный факт может быть одной из причин длительной активации I пролиферации Т- и В - лимфоцитов.

Таблица

Содержание им.ммюглобулинов в слюне детей (%,М±ш)

Гр\ ипа детей П/в. рубчик 1ц в 1БА 1% М

ОГ п=6 Отсутствует 0,177±0,01 0,205+0,06 0,75+028

КГ п=12 Отсутствует 0,05+0,002 0,599±0,16 0,22+0,05

1 7,784 2,177 1,827

Р <0,05 <0,05 <0,05

ОГ п=20 До 5 мм 0,199±0,01 0,075±0,01 0,912+0,15

КГ п=12 До 5 мм 0,055±0,005 0,245±0,04 0,72110,13

t 9,41 3,42 0,94

Р <0,05 <0,05 >0,05

ОГ п=13 5мм и более 0,194+0,01 0,091±0,03 0,608±0,1

КГ 11=10 5мм и более 0,054+0,002 0,44±0,16 0,709+0,2

1 11,6 2,09 0,44

р <0,05 <0,05 >0,05

Известно, что система комплемента способствует усилению иммунных реакций организма, ускоряет фагоцитоз. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что степень активации комплемента по классическому пути у детей из радиоэкологически неблагополучного района оказалась достоверно ниже таковой, чем у детей из радиоэкологически "чистого'' района. Белки классического пути системы комплемента С1, С2 и С4 представлены в сыворотке крови детей ОГ в меньшей концентрации. При этом достоверное снижение С1 выявляется у детей ОГ, имеющих рубчик до 5мм,

С2 и С4 - у детей ОГ с отсутствием местной реакции на вакцину БЦЖ. Уменьшение числа гемолитических молекул СЗ было характерно для детей из Краснонольского района в группах без поствакцинального знака или имеющих поствакцинальный рубчик небольшого размера.

Из литературы известно, что при наличии дефектов С1 и С2 компонентов комплемента повышается восприимчивость организма к туберкулезной инфекции.

При анализе концентрации С2 компонента комплемента в зависимости от выраженности (размера) поствакцинального рубчика обнаружено, что у детей из радиоактивно загрязненного района максимальное снижение С2 соответствует отсутствию поствакцинального рубчика, у детей с малым его размером концентрация С2 имеет тенденцию к повышению, а у детей с адекватной местной реакцией на БЦЖ содержание С2 находилось в пределах нормы. Снижение активности альтернативного пути активации системы комплемента у детей ОГ было достоверно ниже, чем у детей из КГ, и в большей степстт, чем классического.

Таким образом, выраженность снижения активности системы комплемента наиболее характерна для группы детей из радиоэкологически загрязненного района с отсутствием местной реакции на БЦЖ, при этом у них зарегистрировано снижение количества биологических молекул, вступающих как в альтернативный, так и в классический каскады активации системы. Роль мононуклеарцых клеток (моноцитов и макрофагов) не ограничивается их способностью фагоцитировать микобактершо туберкулеза (БЦЖ). Моноциты и макрофаги выполняют важнейшие функции в формировании иммуного ответа. Макрофаги, поглощая шпеобактерии, процессируют их и презентуют Т-лимфоцитам. Последние в ответ на АГ активизируются, пролифирирутот и превращаются в Т-хелперы ми цитотоксические лимфоциты (Т-ЦТЛ). Т-хелперы, продуцируя ИЛ2, гамма-интерферон, факторы некроза опухоли, активизируют факторы внутриклеточного киллинга моноцитов, в результате чего наступает гибель МБ туберкулеза. Кроме того, активированные моноциты

и макрофаги синтезируют в повышенных количествах ИЛ1, ИЛ6, факторы некроза опухоли, которые формируют локальное воспаление и генерируют продукцию супероксидных анионов и оксида азота. Нами проанализирована зависимость у детей ОГ и КГ размеров поствакцинального рубчика от содержания моноцитов и активности НБТ-теста, которые характеризуют сосюяние бактерицидных внутриклеточных факторов.

Обращает п,1 себя внимание снижение числа моноцитов у детей, проживающих на загрянеиных радионуклидами территориях (рис. 3).

Рис.3 Колличествсиная характеристика мононуклиауов (моноцита)

При этом у детей без рубчика обнаружено снижение моноцитов в четыре раза, у детей с рубчиком 2-4мм снижение составило 25%, а с полноценным местным ответом на БЦЖ (размер поствакцинального рубчика - 5мм и более) - 27,8%.

Обнаружена слабая прямая корреляция ( г = 0,589) между снижением местного ответа на вакцину БЦЖ и кислородзависимыми механизмами бактерицидности макрофага ( МЭГ-теста). У ОГ детей с отсутствующим поствакцинальным рубчиком выраженность продукции супроксидных радикалов в 2 раза ниже, чем у детей КГ. По мере увеличения размера рубчика идет нарастание продукции бактерицидных радикалов (рис 4).

У детей основной группы уровень N81- теста не достигает уровня этого ;ста у детей контрольных грутш.

Таким образом, снижение количества моноцитов, коррелирующее со пижением их бактерицидной способности, снижение активности белков

| аог ап7)

Рис. 4 Супероксидные радикалы, выявляемые в К5Т тесте

гстемы комплемента и нарушение процесса формирования специфического геточного иммунного ответа, проявляющегося в наличии Т-лимфоцитов с слабленной функциональной активностью, способствуют нарушению у Злученных детей эффекторных механизмов Т-клеточного иммунного ответа 1 БЦЖ, проявляющегося формированием местного поствакцинольного ''блика малого размера или его полным отсутствием.

ВЫВОДЫ

1. Установлено утяжеление туберкулеза органов дыхания у детей, подвергшихся радиоактивному воздействию после аварии на ЧАЭС. Ухудшение структуры впервые выявленного туберкулеза органов дыхания характеризуется увеличением почти в 4 раза туморозной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и распространенных форм туберкулеза легких (инфильтрагивного и диссеминированного).

Туберкулез легких в 33,3% случаев сопровождается деструкцией и бактериовыделением.

2. В основной группе по сравнению с контрольными группами в 2-3 раза чаще туберкулез имеет осложненное течение ( 15% - основная группа, 8% - контрольная группа 1, 5% - контрольная группа 2), чаще регистрируются случаи острого и подосгрого начала заболевания ( 35% - основная группа, 16,7% - контрольная группа 1, 22,5% - контрольная группа 2) с более выраженной клинической симптоматикой. У детей со спонтанно излеченным туберкулезом в 68,7% случаев сохраняются признаки активности туберкулезного процесса.

3. Развитие туберкулеза органов дыхания у детей из районог радиоактивного загрязнения чаще, чем у детей контрольных групп, сопровождается гиперергической реакцией на туберкулин ( основная группа - 31%, контрольная группа 1 - 16%, контрольная группа 2 - 20%).

4. В радиоэкологических условиях формирование поствакцинальногс рубчика малого размера или отсутствие местной постпрививочног реакции на БЦЖ обусловлено недостаточностью макрофагального и Т-клеточного звеньев иммунитета. Содержание моноцитов г периферической крови детей из радиоэкологически загрязненных районов, не имеющих поствакцинального кожного знака, в 4 разг меньше, чем у детей из условно "чистых" районов.

5. Традиционный метод химиопрофилактики в радиоэкологическг изменившихся условиях Беларуси у 30% впервые инфицированные детей с гиперергической туберкулиновой чувствительностью и < сопутствующей неспецифической патологией, у 52% детей из очаг; туберкулезной инфекции недостаточно эффективен. Использованш комбинации двух противотуберкулезных препаратов у таких дете! достоверно снижает туберкулиновую чувствительность (размер шпуль уменьшается с 16,7 до 12,1мм).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

. Учитывая сохраняющуюся высокую чувствительность к туберкулину у детей из групп риска в современных радиоэкологических условиях, необходимо активизировать работу по туберкулинодиагностике. С этой целью целесообразно:

проводить постановку туберкулиновой пробы Манту 2 раза в год;

1 постановкой пробы Манту контролировать проводимую химиопро-филактику;

1 при нарастании туберкулиновой чувствительности или сохранении ее на высоком уровне (12мм и более) провести комплексное дообследование ребенка (рентген-томографическое, бактериологическое и бронхологическое) для исключения у него локальной формы туберкулеза;

> сочетать но возможности постановку пробы Манту с определением ПТАТ методом ИФА;

!. Детей из асоциальных семей, проживающих в условиях радиационного воздействия, следует включить в группу риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом.

5. На фоне значительного увеличения числа полирезистентных штаммов МБТ у больных туберкулезом взрослых в изменившихся неблагоприятных условиях республики, способствующих снижению как специфической, так и неспецифической защиты ребенка, следует проводить дифферинцированную химиопрофилактику с использованием как традиционного режима, так и нетрадиционных режимов химиопрофилакгики. При определении режима химиопрофилактики следует учитывать характер туберкулезного кантакта, состояние организма ребенка, степень туберкулиновой чувствительности.

4. Группой риска по развитию недостаточного уровня специфического иммунитета или осложнения на прививку БЦЖ следует считать детей со сниженным количеством моноцитов в периферической крови. Таким детям целесообразно рекомендовать определение иммунного статуса, проведение

иммунокоррекции и специфической иммунопрофилактики вакциной БДЖ-М.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Похшякоип A.C. Дифференцированный подход к химиопрофилактике туберкулеза у дет ей // Здравоохранение. - 1998. -№8. - С.44-46.

2. Абрамовская А.К., Позднякова A.C., Карканица Ю.Г. Особенности

противотуберкулезного иммунитета и выявления туберкулеза у детей, проживающих в радиоэкологически неблагополучных районах h Чернобыльская катастрофа: диагностика и медико-психологическая реабилитация пострадавших: Сб. материалов конф,- Минск, 1993,- С.99-100.

3. Абрамовская А.К., Карканица Ю.Г., Позднякова Ä.C. Особенности

иммунологических показателей у детей больных активным туберкулезом и осложненным течением вакцинации БЦЖ, проживающих в различны? радиоэкологических условиях после аварии на Чернобыльской АЭС /, Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших: Сб. материалов конф. -Минск, 1994 - С.120-121.

4. Туберкулинодиагностика у детей в радиоэкологически изменившихс;

условиях Республики Беларусь У М.Н. Ломако, A.C. Позднякова, П. С Кривонос и др. // Проблемы туберкулеза в изменившихся экологически) и социальных условиях: Сб. науч.тр. - Гродно, 1994. - С.58-63.

5. Значение иммуноферментного анализа в ранней диагностике туберкулез:

у детей / A.C. Позднякова, П.С. Кривонос, М.А.Попковский, В.В Пылишев // Современные аспекты фтизиопульмонологии: Сб. науч. тр. -Минск, 1994. -С.145-148.

Туберкулез органов дыхания у детей в радиоэкологически изменившихся условиях Республики Беларусь / М.Н. Ломако, Д.Т. Леви, А.С. Позднякова и др. // Современные проблемы пульмонологии: Сб. науч. тр. - Минск, 1995. - С. 185-187.

Туберкулез органов дыхания у детей в радиоэкологически изменившихся условиях / M.II. Ломако, Д.Т. Леви, А.С. Позднякова и др. // Материалы междунар. науч. конф. - Гомель, 1995. - С.253-254.

Новый подход к вопросу химиопрофилактики туберкулеза у детей в радиоэкологически изменившихся условиях / А.С.Позднякова, Д.Т. Леви, Л.С. Красниченко, З.Г. Тарайковская // 6-й съезд фтизиатров Беларуси: Тез. докл. - 1998. - С.303-305.

Химиопрофилактика туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции в условиях Беларуси / А.С.Позднякова, Д.Т. Леви, Л.Н. Гричик, И.А. Пегржце // 6-й съезд фтизиатров Беларуси: Тез. докл. -1998. -С.300-302.

Становление противотуберкулезной службы г.Минска как крупного промышленного центра / М.Н.Ломако, А.Н.Батян, В.В. Пылишев, М.А. Попковский, А.С.Позднякова // 6-й съезд фтизиатров Беларуси: Тез докл. - 1998. - С.116-118.

Pozdnyakova A. S. Tuberculosis of Respiratory Organs Among Cliildren in Radioecological Changed Conditions of the Republic of Belarus // Acute and Lafe Conséquences of Nuclear Catastrophes: Hiroshima- Nagasaki and Chernobyl: Abslracts by the Authors Belams-Japan Symposium. - Minsk, 1994.-P.71.