Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию

На правах рукописи

УДК 618.173+616.895]:.330.12

МЖЦУК Юлия Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПЕРЕНЕСШИХ МАСТЭКТОМИЮ

14.00Л 8 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских науж

Москва- 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ШИРЯЕВ Олег Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович, ГОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет» Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Харитонова Наталья Константиновна, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского» Росздрава

Ведущая организация:

Московский научно- исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита состоится /¿Уии'Л' 2002 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп.5

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, 20\1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ^_200 ^года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время в мире ежегодно от злокачественных опухолей умирает 7 млн человек (Верткин А.Л и соавт., 2003) В том числе, рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г занимает в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России первое место по распространенности и второе по смертности. Отмечается неуклонный рост заболеваемости данной опухолью (ежегодный прирост 4-7%) Среди больных РМЖ почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации (Евтягин В В и соавт, 2006) Галиуллина СД (2000), Касимова ЛН.и соавт (2007) подчеркивают, что у больных РМЖ наиболее частыми психическими расстройствами являются тревожно- депрессивные состояния, а у 25% женщин, перенесших мастэктомию по поводу РМЖ, отмечаются клинические признаки большого депрессивного эпизода

Имеющиеся в литературе описания тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, и их диагностическая квалификация неоднозначны Менделевич В Д (2001) говорит об изменениях личности в связи с хроническим заболеванием, Гиндикин В Я (2000)- о депрессиях в рамках расстройств адаптации и ятрогенных депрессиях, Бартош Л К и соавт (2006)- о расстройстве адаптации с тревожно- депрессивными симптомами, Евтягин В В и соавт (2006)- о соматогенных депрессиях в рамках «постмастэктомического синдрома». Представляется перспективным разработать клиническую типологию тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выделить их варианты, различные по этиологии, динамике и требующие дифференцированных подходов к терапии

В существующей литературе нет единого мнения о наиболее оптимальных методах терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ Основными подходами выступают психофармакотерапиД, и

^ / \

психотерапия. Рациональная психотерапия показана больным РМЖ на всех этапах лечения (Карвасарский Б.Д., 2000). Психофармакотерапия тревожно-депрессивных расстройств в клинике РМЖ изучена значительно меньше Наиболее обоснованным представляется использование антидепрессантов, однако, их эффективность у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, оценивается неоднозначно- одни авторы (Савин А.А и соавт., 2006) считают ее достаточной, другие же (Мишин ЮБ., 1988, 1989, N. et а1., 2007) не обнаруживают влияния терапии тимоаналептиками на качество жизни больных и отмечают частые отказы больных от данного вида терапии. Возможно, что неоднозначная оценка эффективности антидепрессантов при тревожно-депрессивных расстройствах у больных РМЖ связана с клинической гетерогенностью данных расстройств

Одним из современных антидепрессантов для лечения тревожно-депрессивных проявлений, сопутствующих хроническим соматическим заболеваниям, является азафен (МНН: пипофезин). Работ по применению азафена в терапии тревожно- депрессивных расстройств в онкологии в доступной литературе мы не обнаружили

Таким образом, можно выделить ряд аспектов клиники и терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, требующих дальнейшего изучения.

Исходя из вышесказанного, целью диссертационного исследования была разработка клинической типологии тревожно- депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, которая позволила бы обосновать дифференцированный подход к их терапии.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.

1. Исследовать особенности клинических проявлений тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэткомию, и выделить их основные варианты

2. Проанализировать взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-

обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

3 Изучить динамику показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно- обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне различных методов лечения (рациональная психотерапия, сочетание рациональной психотерапии с психофармакотерапией).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдаются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности, различающиеся между собой по клинической динамике и степени выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии

2. При различных нозологических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявляются взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно- обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни, имеющие различную силу и направленность

3 Различные по нозологической принадлежности тревожно-депрессивные расстройства у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, по- разному отвечают на различные варианты лечения (рациональная психотерапия, рациональная психотерапия + психофармакотерапия), что требует учета клинической гетерогенности тревожно- депрессивных расстройств при разработке реабилитационных программ для данной категории больных

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автор лично провела клинико- психопатологическое обследование 94 пациенток В ходе исследования самостоятельно провела 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале депрессии Гамильтона, 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале тревоги Гамильтона, провела и обработала результаты 178 психологических исследований с использованием опросников ТОБОЛ и FPI, обработала результаты 351 опросника качества жизни SF- 36. Проводила с 94 пациентками сеансы рациональной психотерапии в индивидуальном формате (всего проведено 470 сеансов) Научная новизна

1 Впервые описаны различные по этиологии и клинической картине варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию

2 Впервые продемонстрировано, что выраженность тревожно-депрессивной симптоматики при различных клинических вариантах тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, по-разному влияет на личностно- обусловленные формы реагирования, структуру внутренней картины болезни и уровень качества жизни

3. Впервые продемонстрировано, что различные клинические варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, отличаются по выраженности ответа на терапию антидепрессантами и психотерапевтическое вмешательство

Практическая значимость 1. Продемонстрировано, что тревожно- депрессивные расстройства существенно снижают качество жизни больных РМЖ на отдаленных этапах

2. Показана необходимость дифференцированного подхода к реабилитации больных РМЖ, в зависимости от клинических особенностей наблюдающихся у них тревожно- депрессивных расстройств

лечения,

Ъ. Выработаны практические рекомендации по применению эффективного, безопасного, экономически доступного антидепрессивного средства в комплексной реабилитации больных РМЖ.

Апробация и внедрение работы

Основные положения и результаты были представлены в виде докладов на 20м конгрессе Европейского колледжа нейропсихофармакологии (Вена, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н Н Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межрегиональных научно- практических конференциях молодых ученых «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2007)

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры фармакологии ВГМА имени Н.Н Бурденко, в лечебный процесс профильных подразделений ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер»

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1в рекомендованном ведущем рецензируемом научном журнале ВАК, 1- в международном издании

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, характеристики обследованных больных и применявшихся методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы В диссертации содержится 11 таблиц и 25 рисунков Библиография включает 125 источников отечественной литературы и 51 - зарубежной литературы. /

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

В исследование было включено 94 пациентки с диагнозом «рак молочной железы» (МКБ- 10. С50.х) в возрасте от 35 до 62 лет, перенесшие мастэктомию и поступившие в химиотерапевтическое отделение ГУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» для прохождения планового курса химиотерапии.

Для изучения различных подходов к терапии тревожно- депрессивных расстройств больные с использованием таблицы случайных чисел были рандомизированы в 2 однородные группы:

1 Пациенткам первой группы (п=43, средний возраст 45,62±3,86 лет) проводились только сеансы рациональной психотерапии с частотой 2 раза в неделю на протяжении 60 дней

2 Пациенткам второй группы (п=51, средний возраст 48,46±3,27 лет) проводились сеансы рациональной психотерапии с частотой 2 раза в неделю в сочетании с психофармакотерапией азафеном Азафен назначался в дозе 50 мг/сут в 2 приема (время приема определялось индивидуально) в течение 60 дней

При рандомизации больных учитывалась нозологическая принадлежность наблюдавшихся у них тревожно- депрессивных расстройств, так что группы были сопоставимы по возрасту больных, нозологической структуре, выраженности симптомов тревоги и депрессии, базальному уровню показателей экспериментально- психологических методик и показателей качества жизни

Учитывая современные принципы противорецидивной терапии депрессий (Смулевич А.Б., 2003), больным второй группы в случае удовлетворительного ответа на терапию после окончания исследования было рекомендовано продолжить терапию азафеном в дозе 25 мг\сут в 1 прием на протяжении еще 4 месяцев, так чтобы общий срок терапии составлял не менее 6 месяцев В последующем у больных со смешанной тревожной и депрессивной

реакцией, обусловленной расстройством адаптации, препарат мог быть одномоментно отменен, а у больных с другими клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств вопрос об отмене препарата решался индивидуально с учетом всей совокупности имеющихся данных

Материалы и методы исследования

Выбор методов исследования соответствовал поставленным задачам и позволял оценить исходное психическое состояние пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию, их индивидуально- психологические особенности, уровень качества жизни, выделить клинические варианты тревожно-депрессивных расстройств, оценить динамику психического состояния, индивидуально- психологических особенностей, показателей уровня качества жизни на фоне различных методов лечения тревожно- депрессивных расстройств (рациональная психотерапия, сочетание рациональной психотерапии и терапии азафеном).

Программа исследования включала клинико- психопатологический метод, экспериментально- психологические методики, методику оценки уровня качества жизни.

Клинико- психопатологическое исследование было ведущим методом оценки психического состояния больных и его динамики, исходя из которого трактовались результаты экспериментально- психологических методик и методики оценки уровня качества жизни. У больных выявлялись жалобы на психическое состояние с использованием как свободного интервью, так и целенаправленного расспроса, оценивался психический статус, а также подробно изучался анамнез жизни, особое внимание уделялось преморбидным характерологическим особенностям, отношениям в семье, особенностям реагирования на ранее перенесенные стрессовые ситуации. Данные субъективного анамнеза сопоставлялись со сведениями со слов близких родственников. Оценка выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии проводилась с использованием стандартизированных рейтинговых шкал тревоги (НАЯБ) и депрессии (ШЖБ) Гамильтона. Личностно-

обусловленные формы регагирования пациенток изучались с использованием опросника FPI (Freiburg Personal Inventory). Структура внутренней картины болезни изучалась с помощью опросника типов отношения к болезни ТОБОЛ (синоним- ЛОБИ) Оценка показателей уровня качества жизни проводилась с использованием опросника SF- 36 (Short Form 36 Health Quality Survey) в адаптации Межнационального Центра исследования качества жизни (г. Санкт-Петербург)

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ STATISTICS 6 0 Определялись параметры вариационного ряда; достоверность различий между показателями оценивалась с применением параметрического критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона, в зависимости от характера показателей. Для изучения взаимосвязей между показателями использовался непараметрический коэффициент корреляции Кендалла

Дизайн исследования

Всем больным до начала исследования были в доступной форме разъяснены его цели, задачи и содержание, потенциальные риски и выгоды участия, после чего пациентки давали информированное согласие На первом этапе проводились кяинико- психопатологическое исследование, оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии, определение показателей личностно- обусловленных форм реагирования, определение показателей структуры внутренней картины болезни, определение показателей уровня качества жизни. На втором этапе проводилась рандомизация, после чего кяинико- психопатологическое исследование, оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии, определение показателей уровня качества жизни повторно проводились на 15й (Д15), ЗОй (ДЗО) и 60й (Д60) дни исследования, а определение показателей личностно- обусловленных форм реагирования и определение показателей структуры внутренней картины болезни - на 60й (Д60) день исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В третьей главе представлены результаты исследования клинической картины тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, и результаты оценки выраженности симптомов тревоги и депрессии с использованием стандартизированных шкал НАЕ-Б и ШЖБ до начала терапии.

Установлено, что у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдаются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности- психогенные (смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации), соматогенные (непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии) и состояния смешанного генеза (смешанное тревожное и депрессивное расстройство). Распространенность данных расстройств у обследованных больных РМЖ отражена на рис. 1.

□ Смешанная тревожная и депрессивная реакция,обусловленная расстройством адаптации

43 А В Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

а Непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии

Рис. 1. Распространенность отдельных клинических вариантов тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

Установлено, что у 81% больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдается умеренная и выраженная симптоматика депрессии, а у 93%-умеренная и выраженная симптоматика тревоги. Результаты соответствующих оценок по шкалам ШЖ8 и НАЯЯ отражены на рис.2 и рис. 3.

□ Легкая депрессия

■Умеренная депрессия

□ выраженная депрессия

Суммарный балл HDRS

Рис. 2. Распределение обследованных больных по выраженности симптомов депрессии.

к 80 3

3 бо

с

о

«о 40

о

а

S 20 -

5 г

г о

□ Низкая тревожность

■ Симптомы тревоги

□ Тревожное расстройство

Суммарный балл НА11$

Рис. 3 Распределение обследованных больных по выраженности симптомов тревоги.

Установлено, что между отдельными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, существуют различия в выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии. На рис. 4 отражены различия в выраженности симптомов депрессии между различными клиническими вариантами тревожно-депрессивных расстройств.

S в э

= И

Z S

19,1

14,3

9,3

□ Сжшанная треео**яя и депрессивная реакция ■ Смешанное трмежное и депрессивное расстройство ООргашческоетревсжно- депрессивное расстройство

Рис. 4. Выраженность симптомов депрессии при различных вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

Из представленных на рис. 4 данных видно, что наиболее выраженная симптоматика депрессии отмечалась при смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации, а наименее выраженная- при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве. Непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии занимало промежуточное положение между этими группами.

На рис. 5 отражены различия в выраженности симптомов тревоги между различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств.

Рис. 5. Выраженность симптомов тревоги при различных вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

Из представленных на рис.5 данных видно, что наиболее выраженная симптоматика тревоги отмечалась при смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации, а наименее выраженная-при непсихотическом смешанном тревожном и депрессивном расстройстве органической этиологии. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство занимало промежуточное положение между этими группами.

В четвертой главе представлены результаты исследования структуры личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни и показателей уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, до начала терапии.

Установлено, что структура личностно- обусловленных форм реагирования больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имела ряд

Нозология

12,1

□ Смешанная тревожная и

депрессивная реакция Ш Смешанное тревожное и

депрессивное расстройство □ Органическое тревожно-депрессивное расстройство

неадаптивных особенностей- фаталистическую позицию в отношении заболевания, пессимистическое видение перспектив, поведение избегания в условиях социальных контактов, неспособность отстаивать собственные интересы и добиваться личностно- значимых целей, отказ от социальной и эмоциональной поддержки Такой дезадаптивный паттерн реагирования на окружающее, возможно, обусловлен преморбидом больных, однако, на наш взгляд, основной вклад в его формирование вносит длительно существующая, хронизированная тревожно- депрессивная симптоматика. Усредненный «профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных, по данным методики ЕР1, представлен на рис 6

10 -| 9

3 8 С s

А

Ш 4

3г

л____

\

\

\

в

/ N / \

-Л" -V/ N

-----Верхняяя граница нормы

— 4 — "Профиль" РР1 больных -Нижняя граница нормы ™

/ \ / \

■ I

Ú

N / Ч /■

ч / N /

а

5 6 7

№ шкалы

12

Рис б Усредненный «профиль» FPI больных РМЖ, перенесших мастэктомию

Как видно из представленных на рис 6. данных, усредненный «профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имел следующие дезадаптивные особенности 1) высокие баллы по шкалам I (невротичность), III (депрессивность), VIII (застенчивость), 2) низкие баллы по шкалам II (спонтанная агрессивность), V (общительность), VII (реактивная агрессивность).

Установлено, что существуют различия между разными вариантами тревожно- депрессивных расстройств в структуре личностно- обусловленных форм реагирования и ее взаимосвязях с выраженностью симптомов тревоги и

депрессии. Так, «профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, формировался преимущественно под влиянием аффекта тоски, что подтверждается наличием статистически достоверных (р<0,05) сильных взаимосвязей между общим баллом шкалы ШЖ8 и баллом по шкале «Депрессивность» опросника РР1, общим баллом шкалы НАЯБ и баллом по шкале «Застенчивость» опросника БР1. «Профиль» личностно-обусловленных форм реагирования больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством формировался в основном под влиянием аффекта тревоги, что подтверждается наличием статистически значимых сильных взаимосвязей оценок по шкалам опросника БР1 лишь с выраженностью симптомов тревоги. «Профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных с непсихотическим тревожным и депрессивным расстройством органической этиологии формировался под влиянием соматогенной астенической симптоматики, на что указывает небольшое число и сила взаимосвязей между оценками по шкалам опросника БР1 и показателями выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии.

п "П о,з

, и' 5,3

т

V

67_

I 9,6

[6,5

113,5

114,7

18,7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Частота выявления (%)

Рис. 7. Результаты частотно- структурного анализа внутренней картины болезни пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию (опросник ТОБОЛ).

Обозначения типов отношения к болезни: Д- депрессивный, Т-тревожный, С- сенситивный, ОФ- обсессивно- фобический, Н-неврастенический, АП- апатический, Г- гармоничный, АН- анозогнозический, ЭР- эргопатический, И- ипохондрический, П- паранойяльный.

Результаты исследования структуры внутренней картины болезни пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию, представлены на рис. 7 Из этих данных видно, что у обследованных больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявлялись признаки 11 из 13 возможных типов отношения к болезни. Наиболее часто выявлялись дезадаптивные типы отношения к болезни-депрессивный (18,7%), тревожный (14,7%) и сенситивный (13,5%). Наиболее редко выявлялись паранойяльный (0,3%), гармоничный (2,1%) и анозогнозический (3,7%) типы отношения к болезни Ни у одной пациентки не были выявлены признаки эгоцентрического и эргопатического типов отношения к болезни У 20% обследованных были обнаружены черты более чем 1 типа отношения к болезни, что свидетельствует о продолжающемся формировании отношения к заболеванию, активном поиске стратегий совладания в сложившейся ситуации

Как и в структуре личностно- обусловленных форм реагирования, в структуре внутренней картины болезни пациенток с различными вариантами тревожно- депрессивных расстройств и ее взаимосвязях с выраженностью симптомов тревоги и депрессии существуют различия, сводящиеся к следующему У пациенток со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, как и у обследованных больных РМЖ в целом, наиболее часто выявлялись дезадаптивные типы отношения к болезни- депрессивный (25,5%), обсессивно- фобический (24,3%), сенситивный (21,2%), тревожный (19,6%), что можно связать с выраженностью тревожно-депрессивных расстройств у больных с данным их вариантом Все остальные типы отношения к болезни выявлялись в единичных случаях. Корреляционный анализ выявил статистически достоверные (р<0,05), сильные взаимосвязи между выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии и частотой дезадаптивных типов отношения к болезни, что свидетельствует о формировании внутренней картины болезни данных пациенток под непосредственным влиянием тревожно- депрессивной психопатологической симптоматики. У пациенток со смешанным тревожным и депрессивным

расстройством наиболее часто выявлялся тревожный (23,6%) тип отношения к болезни, за ним по выявляемое™ следовали сенситивный (22,3%) и обсессивно-фобический (21,8%). Нередко выявлялся сравнительно адаптивный в ситуации онкологического заболевания неврастенический тип отношения к болезни (14,1%), что можно связать с активацией механизмов психологической защиты при длительном существовании тревожно- депрессивных расстройств Внутренняя картина болезни пациенток со смешанным тревожным и депрессивным расстройством формировалась под влиянием доминирующего аффекта тревоги, что подтверждается выявлением статистически достоверных (р<0,05), сильных взаимосвязей между выраженностью симптомов тревоги и частотой дезадаптивных типов отношения к болезни. У пациенток с непсихотическим смешанным тревожным и депрессивным расстройством органической этиологии наиболее часто выявлялся дез адаптивный депрессивный тип отношения к болезни (12,3%). Обращает на себя внимание высокая выявляемость неврастенического (10,8%) и апатического (9,4%) типов отношения к болезни, что применительно к данным пациенткам может быть связано прежде всего с выраженностью соматогенной астенической симптоматики Внутренняя картина болезни пациенток с данным вариантом тревожно- депрессивных расстройств формировалась под влиянием как симптомов тревоги и депрессии, так и соматогенной астении, что подтверждается выявлением лишь небольшого числа статистически достоверных (р<0,05) средней силы взаимосвязей между выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии и частотой дезадаптивных типов отношения к болезни

Описанные в четвертой главе различия в индивидуально-психологических характеристиках больных РМЖ, перенесших мастэктомию и страдающих различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств следует учитывать при создании программ комплексной реабилитации для данных пациенток.

Установлено, что все показатели качества жизни у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, существенно снижены в сравнении с локальными нормами В наибольшей степени снижены показатели, связанные с психологической составляющей качества жизни Проведенный корреляционный анализ выявил ряд статистически значимых сильных и средней силы взаимосвязей между выраженностью отдельных симптомов тревоги, отдельных симптомов депрессии и значениями ряда показателей качества жизни, что говорит о существенном вкладе тревожно- депрессивных расстройств в формирование уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию

В пятой главе представлены результаты анализа динамики психического состояния, показателей выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии, личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни и качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, при применении различных методов лечения тревожно-депрессивных расстройств- рациональной психотерапии и комплексной терапии (сочетание рациональной психотерапии с терапией азафеном)

Установлено, что на фоне комплексной терапии у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдается снижение выраженности симптомов тревоги и депрессии, сопровождающееся улучшением психического состояния На рис 8 отражена динамика показателей выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии в общей выборке больных РМЖ, перенесших мастэктомию, при применении комплексной терапии тревожно- депрессивных расстройств

15 •

I— Общий

Общий

балл

HORS

5-

балл НАЙв

0

ДО Д15 ДЗО Д60 Дни терапии

Рис 8. Динамика общих баллов шкал ШЖБ и НАЯБ у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне рациональной психотерапии в сочетании с терапией азафеном 50 мг\сут.

Установлено, что больные с различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств по- разному отвечают на различные виды терапии Так, у больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, наиболее значительная динамика показателей выраженности симптоматики тревоги и депрессии наблюдалась на фоне сочетания рациональной психотерапии с терапией азафеном, что позволяет рассматривать этот подход как метод выбора в лечении данного варианта тревожно- депрессивных расстройств Больные со смешанным тревожным и депрессивным расстройством одинаково хорошо реагировали как на рациональную психотерапию, так и на ее сочетание с терапией азафеном, что позволяет рассматривать как метод выбора при данном варианте тревожно-депрессивных расстройств рациональную психотерапию, в силу ее большей безопасности У больных с непсихотическим смешанным тревожным и депрессивным расстройством не выявлялось существенной динамики показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии ни при применении рациональной психотерапии, ни при применении комплексной терапии, что говорит о необходимости индивидуального выбора терапевтической тактики, с акцентом на устранение соматических факторов риска тревожно- депрессивных расстройств.

N

Установлено, что как рациональная психотерапия, так и комплексная терапия тревожно- депрессивных расстройств (рациональная психотерапия + азафен) трансформируют личностно- обусловленные формы реагирования и структуру внутренней картины болезни пациентгок с РМЖ, перенесших мастэктомию, в направлении большей адаптивности. Но эффект комплексной терапии более выражен и касается большего количества показателей.

Установлено, что на фоне рациональной психотерапии отмечается разнонаправленная, но, в целом, положительная динамика показателей уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, а на фоне сочетания рациональной психотерапии с терапией азафеном 50 мг\сут- повышение всех показателей уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, приближение их значений к локальной норме. Динамика показателей качества жизни у больных, получавших комплексное лечение тревожно- депрессивных расстройств, отражена на рис. 9.

100

80 -

3 В 60 -

ю 40 -

20 -

0 -

оз ЖА СФ

Показатели ар- 36

вдо

НД15

□ ДЗО

□ Д60

ПЗ

Рис. 9. Динамика показателей качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне комплексной терапии тревожно- депрессивных расстройств.

Благоприятное действие терапии азафеном на качество жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, можно связать не только с антидепрессивным действием препарата, но и с его высокой безопасностью. Нежелательные лекарственные реакции отмечались редко и проходили самостоятельно, без снижения доз или отмены препарата.

выводы

1 У всех больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имеются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности, относящиеся к психогенным, соматогенным и смешанным по генезу состояниям Между данными состояниями имеются различия в выраженности структурных составляющих сложного тревожно- депрессивного синдрома, что предопределяет различия в ответе на применение различных методов лечения

2 Имеющиеся у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, тревожно-депрессивные расстройства вызывают повышение распространенности неадаптивных типов отношения к болезни, дезадаптивную направленность личностно- обусловленных форм реагирования, снижение всех показателей уровня качества жизни. Между различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств существуют различия в структуре личностно- обусловленных форм реагирования, структуре внутренней картины болезни и их взаимосвязях с выраженностью психопатологических расстройств, что следует учитывать при разработке программ реабилитации для данного контингента больных

3. Комплексная терапия (сочетание рациональной психотерапии с терапией азафеном) является методом выбора при психогенных тревожно-депрессивных расстройствах небольшой длительности, а психотерапевтический подход- при хронизированных тревожно- депрессивных расстройствах смешанного генеза у больных РМЖ, перенесших мастэктомию Как комплексная терапия, так и рациональная психотерапия приводят к позитивной трансформации структуры внутренней картины болезни, структуры личностно-обусловленных форм реагирования и улучшению качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию. Однако, эффект комплексной терапии более выражен и касается большего числа показателей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных РМЖ, перенесших мастэктомию, необходимо исследовать основные характеристики психического статуса.

2 При отсутствии симптоматики нарушенного сознания, грубых интеллектуально- мнестических расстройств, бредовых идей, расстройств восприятия, суицидальных мыслей пациенткам рекомендуется проводить скрининг тревожно- депрессивной симптоматики с использованием любого доступного опросника самооценки аффективных расстройств

3 При положительных результатах психодиагностических методик, длительности существования тревожно- депрессивной симптоматики не более 2 лет, возрасте больных не старше 60 лет, отсутствии анамнестических сведений об органической стигматизации ЦНС следует начать терапию азафеном в дозе 50 мг\сут в 2 приема, которая должна проводиться на протяжении 2 месяцев в сочетании с рациональной психотерапией. В дальнейшем больные могут быть переведены на поддерживающую терапию азафеном в дозе 25 мг\сут на протяжении 4 месяцев, после чего препарат может быть одномоментно отменен,

4. При длительности тревожно- депрессивной симптоматики свыше 2 лет, возрасте больных моложе 60 лет, отсутствии анамнестических сведений об органической стигматизации ЦНС, больных целесообразно сразу же направлять на консультацию врача- психотерапевта для проведения данного вида лечения

5 В случае, если возраст пациентки превышает 60 лет, а в анамнезе имеются указания на органическую стигматизацию ЦНС, врачу- онкологу целесообразно сосредоточить усилия на устранении соматогенных факторов риска аффективных расстройств. При отсутствии динамики тревожно-депрессивной симптоматики на фоне данных вмешательств, больную целесообразно направить на консультацию врача- психиатра для индивидуального подбора психофармакотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мшцук Ю Е К вопросу о реабилитации женщин при раке молочной железы / Ю.Е Мшцук, Д.В Токарева, Е.С Березина II Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Сборник научных трудов 6- й межрегиональной научно- практической конференции- Воронеж, 2004- С 132-134

2 Мищук ЮЕ. Пограничные психические расстройства у женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук // Современные направления теоретической и практической медицины. Материалы межрегиональной научно- практической конференции молодых ученых- Воронеж, 2005- С. 106109

3. Мищук ЮЕ К вопросу о реабилитации женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е Мищук, О Ю Ширяев // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии Сборник научных трудов 8- й межрегиональной научно- практической конференции- Воронеж, 2006- С 93-95.

4 Мшцук Ю.Е. Пограничные психические расстройства при раке молочной железы / Ю Е Мищук // Современные направления теоретической и практической медицины. Материалы межрегиональной научно- практической конференции молодых ученых- Воронеж, 2006- С. 107- 110

5 Мищук Ю.Е. Распространенность тревожно- депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы / ЮЕ.Мищук // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом- Воронеж, 2007- Т 1С 250-252

6. Мищук Ю Е. Анализ динамики проявлений депрессии у пациенток с раком молочной железы в постоперационном периоде при применении азафена / Ю.Е Мищук, О.Ю.Ширяев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье личности в меняющемся обществе»- Калининград, 2007- С 110

7. Мищук ЮЕ Анализ связи между личностными особенностями и уровнем расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных раком молочной железы / ЮЕ Мищук, О.Ю.Ширяев, ИСМахортова // Сборник тезисов докладов участников Всероссийской школы молодых психиатров РОП-М.,2007- С. 86

8. Мищук ЮЕ Анализ динамики проявлений тревоги у пациенток с раком молочной железы в постоперационном периоде при применении азафена / Ю Е.Мищук, О Ю.Ширяев, М А.Железняков // Прикладные информационные аспекты медицины- 2007- Т 10, № 1- С.30-33

9 Мищук Ю.Е Оценка динамики уровня социального функционирования у пациенток с раком молочной железы на фоне применения азафена / Ю Е Мищук, О.Ю.Ширяев, Ю Н.Потапов, Ю Б Степанчук // Прикладные информационные аспекты медицины- 2007- Т 10, № 1- С. 26- 29

ЮМищук Ю.Е. К вопросу о реабилитации женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е Мищук, ОЮ.Ширяев // Материалы XIV сьезда психиатров России- М., 2005 -С 135

11 Ми щук Ю.Е. Анализ типов психологической защиты у больных раком молочной железы / ЮЕ.Мшцук, О.Ю.Ширяев, И.С.Махортова // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М, 2007 - С.501

12. Мищук Ю.Е. Анализ динамики выраженности тревожно-депрессивных расстройств при назначении азафена у пациенток с раком молочной железы в постоперационном периоде / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев, И.С.Махортова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах- 20Ö7- Т.6, № 2 - С.428- 432

13. Mishyk Y. The level of social functioning and depression in patients with breast cancer after mastectomy / Y. Mishyk // The Journal of Hie European College of Neuropsychopharmacology Papers of the 20th ECNP congress- 2007- Vol. 17, suppl 4,- P 395 (Ю E Мищук Взаимосвязь уровня социального функционирования и выраженности депрессии у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию / ЮЕ Мищук / Журнал Европейского колледжа нейропсихофармакологии. Материалы XX конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии - 2007- Т 17, прил 4 - С.395)

Заказ № 619. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Иетроруш». г. Москва, ул. 11алиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

В настоящее время в мире ежегодно от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек (Верткин A.JI. и соавт., 2003). Ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать. При поражении организма злокачественными новообразованиями часто возникают психические расстройства (Менделевич В.Д., 2001; Костиченко И.В, 2004; Ganz Р.А., et. al., 1996; Shimozuma К. et. al., 1995). Среди них наиболее распространены тревожно- депрессивные состояния, частота которых при различных опухолях составляет от 28 до 77% (Смулевич А.Б., 2003, 2007; Chiaramella A., Poli Р., 2001). Коррекция аффективных расстройств является полноправной составляющей комплексного лечения злокачественных опухолей (Гиндикин В.Я., 2000; Менделевич В.Д., 2001).

Рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г занимает в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России первое место по распространенности и второе по смертности. Отмечается неуклонный рост заболеваемости данной опухолью (ежегодный прирост 4-7%). Среди больных РМЖ почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации (Евтягин В.В. и соавт., 2006).

Галиуллина С.Д. (2000), Касимова Л.Н.и соавт. (2007) подчеркивают, что у больных РМЖ наиболее частыми психическими расстройствами являются тревожно- депрессивные состояния, что существенно отличает клинику психических расстройств при РМЖ и раках других локализаций (желудок, легкие, кожа). У 25% женщин, перенесших мастэктомию по поводу РМЖ, отмечаются клинические признаки большого депрессивного эпизода. Психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция аффективных расстройств является необходимой составляющей комплексного лечения РМЖ (Евтягин В.В. и соавт., 2006; Савин А.А. и соавт., 2006; Малкина- Пых И.Г., 2007).

Индивидуально- психологические особенности, отмечающиеся у больных до появления первых симптомов РМЖ, взаимосвязаны как с возникновением самой опухоли, так и с формированием тревожно-депрессивных состояний в ее клинической картине. Авторы, изучавшие данный вопрос (Асеев А.В. и соавт., 1993; Бехер О.А, 2007), описывают в преморбиде больных РМЖ личностные особенности гипотимного, депрессивного круга. Подобные особенности являются важным фактором риска нозогенных тревожно- депрессивных расстройств (Смулевич А.Б., 2003).

Нозологическая принадлежность тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ зависит от этапа лечения. На диагностическом этапе преобладают психогенные (нозогенные) расстройства, а именно, психогенные аффективно- шоковые реакции, которые с течением времени трансформируются в тревожно- депрессивные реакции субпсихотического уровня. На предоперационном этапе сохраняется преобладание психогенных (нозогенных) расстройств (Герасименко В.Н., 1988; Асеев А.В., 1993) в виде невротических тревожно- депрессивных реакций. На послеоперационном этапе в структуру сформировавшихся к этому моменту психогенных психических расстройств включается компонент соматогенной астении (Ахматнуров С.С., 1990; Блинов Н.Н. и соавт., 1996; Асеев А.В., 1993; Shimoruma К. et al., 1995; Na Y.M. et al., 1999, Pinto B.M. et al., 1999).

Имеющиеся в литературе описания психических расстройств у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения и их диагностическая квалификация неоднозначны. Менделевич В.Д. (2001) говорит об изменениях личности в связи с хроническим заболеванием, Гиндикин В.Я. (2000)- о депрессиях в рамках расстройств адаптации и ятрогенных депрессиях, Бартош JI.K и соавт. (2006)- о расстройстве адаптации с тревожно- депрессивными симптомами, Евтягин В.В. и соавт. (2006)- о соматогенных депрессиях в рамках «постмастэктомического синдрома». Оригинальную авторскую концепцию психических расстройств у женщин, п

Следовательно, клиническая картина тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения требуют дальнейшего изучения. В том числе, представляется перспективным разработать клиническую типологию данных расстройств, выделить их варианты, различные по этиологии, динамике и требующие дифференцированных подходов к терапии.

В существующей литературе нет единого мнения о наиболее оптимальных методах терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ. Основными подходами выступают психофармакотерапия и психотерапия. Рациональная психотерапия показана больным РМЖ на всех этапах лечения (Карвасарский Б.Д., 2000). Психофармакотерапия тревожно-депрессивных расстройств в клинике РМЖ изучена значительно меньше. Наиболее обоснованным представляется использование антидепрессантов, которые проявляют не только собственно тимоаналептический эффект, но и свойства коанальгетиков (Новиков Г.А. и соавт., 1997; Аверьянова

C.В.,1999; Исакова М.Е., 2000; Верткин A.JI. и соавт., 2003). Однако, эффективность антидепрессантов в отношении собственно тревожно-депрессивной симптоматики у больных РМЖ на отдаленных этапах лечения оценивается неоднозначно- одни авторы (Савин А.А. и соавт., 2006) считают ее достаточной, другие же (Мишин Ю.Б., 1988) не обнаруживают влияния терапии тимоаналептиками на качество жизни больных. Исследования последних лет (Бурлаков А.В., 2007; Иванов С.В. и соавт.,2007), доказавшие эффективность некоторых антидепрессантов в терапии тревожно-депрессивных расстройств у онкологических больных, проводились на смешанных выборках, включавших больных как РМЖ, так и раками иных локализаций. Единственное исключение составляет миртазапин (ремерон), у которого доказана как эффективность в отношении собственно тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ (Луцик Н.П., 2005; Thompson

D.S., 2000), так и в отношении таких распространенных побочных эффектов терапии РМЖ, как рвота (Thompson D.S., 2000) и приливы (Biglia N. et al., 2007).

Возможно, что неоднозначная оценка эффективности антидепрессантов при тревожно- депрессивных расстройствах у больных РМЖ связана с клинической гетерогенностью данных расстройств. Терапия антидепрессантами может быть методом выбора при одних вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, а психотерапевтическая коррекция- при других вариантах.

Одним из современных антидепрессантов для лечения тревожно-депрессивных проявлений, сопутствующих хроническим соматическим заболеваниям, является азафен (МНН: пипофезин). Накоплен большой опыт его применения при аффективных расстройствах на фоне ишемической болезни сердца (Вертоградова О. П., 1980), хронического панкреатита (Харькина Д.Н., 2007), хронических болей в нижней части спины (Марков М.С., 2007). Однако, работ по применению азафена в терапии тревожно-депрессивных расстройств в онкологии в доступной литературе мы не обнаружили.

Таким образом, можно выделить ряд аспектов клиники и терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, требующих дальнейшего изучения.

Целью диссертационного исследования является разработка клинической типологии тревожно- депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, которая позволила бы обосновать дифференцированный подход к их терапии.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать особенности клинических проявлений тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэткомию, и выделить их основные варианты.

2. Проанализировать взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

3. Изучить динамику показателей выраженности- симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне различных методов лечения (рациональная психотерапия, сочетание рациональной психотерапии с психофармакотерапией).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдаются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности, различающиеся между собой по клинической динамике и степени выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии.

2. При различных нозологических вариантах тревожно-депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявляются взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно-обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни, имеющие различную силу и направленность.

3. Различные по нозологической принадлежности тревожно-депрессивные расстройства у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, по- разному отвечают на различные варианты лечения (рациональная психотерапия, рациональная психотерапия + психофармакотерапия), что требует учета клинической гетерогенности тревожно- депрессивных расстройств при разработке реабилитационных программ для данной категории больных.

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автор лично провела клинико- психопатологическое обследование 94 пациенток. В ходе исследования самостоятельно провела 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале депрессии Гамильтона, 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале тревоги Гамильтона, провела и обработала результаты 178 психологических исследований с использованием опросников ТОБОЛ и FPI, обработала результаты 351 опросника качества жизни SF- 36. Проводила с 94 пациентками сеансы рациональной психотерапии в индивидуальном формате (всего проведено 470 сеансов).

Обоснованность и достоверность научных положений, выводов и рекомендаций

Достоверность полученных результатов подтверждается большим объемом клинического и экспериментально- психологического материала, использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа (непараметрические и параметрические методы оценки достоверности различий, непараметрические методы корреляционного анализа)

Научная новизна результатов и положений, полученных в диссертации

1. Впервые описаны различные по этиологии и клинической картине варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

2. Впервые продемонстрировано, что выраженность тревожно-депрессивной симптоматики при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, по- разному влияет на личностно- обусловленные формы реагирования, структуру внутренней картины болезни и уровень качества жизни.

3. Впервые продемонстрировано, что различные клинические варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, отличаются по выраженности ответа на терапию антидепрессантами и психотерапевтическое вмешательство. Практическая значимость

1. Продемонстрировано, что тревожно- депрессивные расстройства существенно снижают качество жизни больных РМЖ на отдаленных этапах лечения.

2. Показана необходимость дифференцированного подхода к реабилитации больных РМЖ, в зависимости от клинических особенностей наблюдающихся у них тревожно- депрессивных расстройств.

3. Выработаны практические рекомендации по применению эффективного, безопасного, экономически доступного антидепрессивного средства в комплексной реабилитации больных РМЖ.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику организационно-методического отдела Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры фармакологии ВГМА имени Н.Н.Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить как медицинский эффект за счет повышения качества жизни больных РМЖ, так и экономический эффект за счет ускорения и повышения результативности комплексной реабилитации данных пациенток.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: 20м конгрессе Европейского колледжа нейропсихофармакологии (Вена, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межрегиональных научно- практических конференциях молодых ученых «Современные направления теоретической и практической медицины»

Воронеж, 2005, 2006), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2007).

Результаты исследования публиковались в материалах 20го конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии (Вена, 2007), XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), XIV съезда психиатров России (Москва, 2005) Всероссийской школы молодых психиатров РОП (Суздаль, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье личности в меняющемся обществе» (Калининград, 2007), межрегиональных научно- практических конференций молодых ученых «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006), межрегиональных научно-практических конференций "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии" (Воронеж, 2005, 2006, 2007)

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1- в издании, рекомендованном ВАК, 6- в центральной печати, 1- в международном издании (Journal of the ECNP).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

выводы

1. У всех больных РМЖ, • перенесших мастэктомию, имеются ^тревожно- депрессивные' расстройства» различной- нозологической' принадлежности, относящиеся к психогенным, соматогенным и смешанным по- генезу состояниям. Между данными состояниями имеются различия- в выраженности структурных составляющих сложного тревожно-депрессивного- синдрома, что предопределяет различия в ответе на применение различных методов лечения.

2. Имеющиеся у ' больных РМЖ, перенесших мастэктомию, тревожно- депрессивные расстройства вызывают повышение распространенности неадаптивных типов отношения к болезни, дезадаптивную направленность личностног обусловленных форм реагирования, снижение всех показателей уровня качества жизни. Между различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств-: существуют различия в структуре личностно- обусловленных форм* реагирования, структуре внутренней картины болезни и их взаимосвязях с выраженностью психопатологических, расстройств, что следует учитывать при разработке программ реабилитации для данного контингента больных.

3. Комплексная терапия (сочетание-рациональной психотерапии с терапией' азафеном) является, методом выбора при психогенных тревожно-депрессивных расстройствах небольшой длительности, а психотерапевтический подход- при хронизированных тревожно-депрессивных расстройствах смешанного генеза у больных РМЖ, перенесших мастэктомию. Как комплексная терапия, так и. рациональная психотерапия приводят к позитивной трансформации структуры внутренней картины болезни, структуры личностно- обусловленных форм реагирования. и улучшению- качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию. Однако, эффект комплексной терапии более выражен и касается большего числа показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных . РМЖ, перенесших мастэктомию, на катамнестическом этапе лечения-, следует исследовать не только клинические > показатели основного онкологического заболевания, но и основные, характеристики психического статуса- ориентировку в месте, времени и личности," сохранность функций памяти и интеллекта, наличие бредовых переживаний, расстройств восприятия, суицидальных мыслей.

2. При. отсутствии симптоматики нарушенного' сознания, грубых интеллектуально- мнестических расстройств, бредовых идей, расстройств восприятия, суицидальных мыслей (что является показанием к экстренной консультации врача- психиатра) пациенткам рекомендуется проводить скрининг тревожно- депрессивной симптоматики с использованием любого доступного опросника самооценки аффективных расстройств, например, опросника Бека, опросника Цунга, Госпитальной*шкалы тревоги и депрессии.

3. При положительных результатах указанных скрининговых психодиагностических методик, длительности существования „тревожно-депрессивной симптоматики не более 2" лет, возрасте больных не старше 60 лет, отсутствии-анамнестических сведений об органической стигматизации ЦНС (гипертоническая болезнь, перенесенные черепно- мозговые травмы и нейроинфекции) следует начать психофармакотерапию современными антидепрессантами, например, азафеном в дозе 50 мг\сут в 2 приема , которая должна проводиться непрерывно на протяжении 2 месяцев в сочетании с рациональной психотерапией. В дальнейшем больные могут быть переведены на' поддерживающую терапию азафеном в дозе 25 мг\сут на протяжении 4 месяцев, после чего препарат может быть одномоментно отменен.

4. В случае отсутствия*эффекта психофармакотерапии к 30 му дню лечения, утяжеления депрессивной симптоматики, непереносимости используемого антидепрессанта больным показана консультация- врачапсихиатра для индивидуального подбора медикаментозной терапии и определения тактики психотерапевтического вмешательства.

5. При длительности тревожно- депрессивной симптоматики свыше 2 лет, возрасте больных моложе 60 лет, отсутствии анамнестических сведений об органической стигматизации ЦНС, больных целесообразно сразу же направлять на консультацию врача- психотерапевта для проведения данного вида лечения.

6. В случае, если возраст пациентки превышает 60 лет, а в анамнезе имеются указания на органическую стигматизацию ЦНС (гипертоническая болезнь, перенесенные черепно- мозговые травмы и нейроинфекции) и\или многократные повторные курсы химиолучевого лечения врачу- онкологу целесообразно сосредоточить усилия на устранении соматогенных факторов риска аффективных расстройств (купирование болевого синдрома, лимфостаза, анемии, выбор препаратов для терапии основного заболевания с учетом их возможного депрессогенного действия). При отсутствии динамики тревожно- депрессивной симптоматики на фоне данных вмешательств, больную целесообразно направить на консультацию врача- психиатра для индивидуального подбора психофармакотерапии.