Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы

Г8 ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

1 / ЯНП 199%

на праих рукописи удк 618.19-006.6-036.82/86

АРТАМОНОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

СОЦИЛЛЫЮ-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

/

/ • ' • )

Работа выполнена в Онкологачеояом научном центре РАМН.

Научний руководитель: доктор медициною« наук

Ю.В.Арткпешо

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских идук, профессор И.В.Поддубная доктор медицинских наук, профессор В.ПЛетягин

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт хирурга! я диагностики Минздрава РФ.

Защита состоится "_"___________1994 г. на эаседаши

специализированного совета по защите кандидатских диссертаций (К.001.17.01) при Онкологическом научном центре РАМН (115478. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН.

Автореферат разослан "__"__________1994г.

Учён&Я секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В.С.Турусов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Число больных о впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России увеличилось за 1980-1992 г.г. на 25,7% и доо-тнгло в 1992 году 402,9 тыс. человек (Двойрил В.В. с соавт., 1993).

/

При атом размер условно пепроизведенного национального дохода составил 4,1 млрд. рублей (в ценах 1990 г.).

Внедрение в клиническую практику методов ранней диагностики и комплексного лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных раком молочной железы.

Рак молочной железы является наиболее частым видом злокачественных опухолей у женщин. Количество больных раком молочной железы, состоящих на диспансерном наблюдении в России составило на конец 1992 г. 253410 человек, из них 133281 (52,6/1) находилось под наблюдением 5 и более лет (Е.Ц.Ахсель с соавт., 1993). Обширные хирургические операции, интенсив-пая лучевая, химиотерапевтическая и гормональная терапия, используемые в онкологаческой практике, приводят к значительным анатомо-иЁунвдиональным нарушениям и осложнениям, снижаищш трудоспособность больных. В качестве причины инвалидности онкологические заболевания занимают II место после болезней системы кровообращения, а по тяжести инвалидности - I кос-то (Мерабишвили В.М.,1989).

Большинство онкологических больных (81,55? мужчин и 63,82 женщин) находятся к моменту заболевания в трудоспособном

Ьозрасте (Шабашова Н.Я.,1989). Число впервые признанных инвалидами в Россия за 1985-1990 гг. увеличилось на 5,7? и составило 72,2 тыс. человек. Среда воех инвалидов I группы онкологические больные в Российской Федерация составили в 1990 г. 61,6%; II группы - 21,III группы -3,1? (Барыи-на Н.М., Герасименко В.Н., 1992}, что наряду о большой социальной проблемой представляет актуальную экономическую проблему.

Совершенно очевидно, что сам по себе факт продолжительности жизни значительного числа пациентов ухе не может удовлетворить больного и общество, отражать действительные уо-пехи онкологической службы, равно как и не может быть единстве иным критерием излеченностн. Наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудовой коллектив, семью, к прежнему социальному положению.

Несомненно, что многие женщины, перенесшие радикальное лечение, нуждаются в медико-социальной реабилитации. Возможность появления рецидивов и метастазов в отдаленные сроки после лечения, сложность комплексных методов лечения и связанные с ними определенные анатоио-функциональные нарушения, требующие коррекции, а также осложнения, снижающие трудоспособность, делают проблему реабилитации женщин, больных раком молочной железы, в высшей степени актуальной. Эта проблема ияеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение. Речь идет о возвращении большого числа женщин трудоспособного возраста, с высоким уровнем профессиональной подготовки к прежнему образу жизни и активному труду на благо нашего общества. Важное значение приобретают вопросы вое-

становления трудоспособности а рационального трудоустрой -ства этой категории большие.

Однако, до настоящего времени вопрос о возможностях медико-социальной реабилитации этой категории больных представляв тел довольно сложнымt что обусловлено незначительным количеством исследований, посвященных изучению психосоматического статуса,профилактике инвалидности, восстав новланию трудоспособности и социальной адаптации.

Неясность прогноза, отсутствие четких критериев определения групп инвалидности при освидетельствовании во ВТЭК приводят к эмпирическим заключениям и к известному субъективному подходу в решении важных медико-социальных вопросов ( Демин Е.В., с соавт.,1988, Резников С.Г., 1986,Артю-шенко Ю.В.,1991,Герасименко В.Н.,1994, ПоЪЫпэ п.,1991,Holland J.,1992,Eourner Н.,199«,Ott О.н»,1994). Именно в этом плане особое место занимает изучение возможностей социально-трудовой реабилитации женщин, больных раком молочной железы, направленных на максшальнуо реадаптацию в семью и общество.

Вышеизложенное побудило нас заняться изучением указанных вопросов и постарать^л внести определенную ясность по спорным или недостаточно изученным положениям.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования является разработка и внедрение в клиническую практику методов социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Изучить современное состояние проблемы социально-трудовой реабилитации больных раком молочная железы.

2. Разработать программу профессиональной реабилитации больных раком молочной железы.

3. Определить оптимальные сроки продления временной нетрудоспособности у больных раком молочной железы.

4. Изучить психосоматическое состояние и разработать методы психотерапевтической коррекции больных раком молочной железы.

5. Разработать методы оценки эффективности социально-трудовой реабилитации болышх раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В представленном исследовании впервые в нашей стране показаны наиболее адекватные методы социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы. Впервые разработана программа профессиональной реабилитации больных раком молочной железы. Разработаны четкие критерии восстановления, стойкого ограничения или утраты трудоспособности больных раком молочной железы. Выполнено тщательное исследование критериев оценки эффективности социально-трудовой реабилитации.Показана эффективность и целесообразность продления сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев. Установлено, что продление сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев позволяет приступить к трудовой деятельности 96,4$ женщин, из ниа 88,5$ - без всяких ограничений. Ориентировочный расчет экономического эффекта продления сроков временной нетрудоспособности показал, что он колеблется в интервале от 102/» до 531,9%. Вперзые изучено психосоматическое состояние и разработаны методы психотерапевтической коррекции болышх раком молочной железы с сочеташшм применением психосоциального воздействия и психофармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработаны и внедрены в клиническую практику медицинских учреждений программы социально-трудовой реабилитации, которые носят характер четких рекомендаций и имеют конкретную практическую направленность. Приведенное в работе подробное обоснование оценки состояния трудоспособности больных раком молочной железы с учетом таких показателей как общее состояние больной, возраст, стадия развития оцухоли, наличие или отсутствие рецидива и метастазов, метод лечения и время, прошедшее после лечения, характер и степень выраженности осложнений и анатомо-функциональных расстройств, психосоматическое состояние больной, а такие образование, профессия, специальность, квалификация, трудовая направленность, возможность рационального трудоустройства, обучения и переобучения новым профессиям, условия труда и характер выполняемой работы окажет практическую помощь врачам-экспертам онкологических ВТЭК. В настоящее время разработанные рекомендации внедрены в практик* и с успехом применяются в работе мецинских учреждений и ВТЭК Российской Федерации и Республики Беларусь. Результаты исследования отражены в 3 печатных работах, написанных лично и в соавторстве.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 448 источников отечественных и иностранных авторов.

апробация работы Основные положения диссертации доложены на совместной конференции отделений восстановительного лечения,опухолей молочной железы, общей онкологии, диагностики и радиохирур-гик НИИ клинической онкологии Онкологического научного центра РАМН 15 апреля 1994 г.

ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для выполнения цели и задач исследования наш были использованы данные наблюдения над 710 больными, перенесшими радикальное лечение по поводу рака молочной железы в НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН.и в других онкологических учреждениях г. Москвы. Материалом исследования послужила истории болезни, поликлинические карты, акты освидетельствования ВТЭК, справки районных отделов социального обеспечения. Кроме обычных методов клинического исследования бшш использованы методы психологического обследования болышх: психологаческий анализ данных историй болезни, направленная клиническая беседа и экспериментально-психологическое обследование (методика "заучивания 10 слов", метод "самооценки" по Дембо-Рубинште: ну, методика многопрофильного исследования личности ШР1).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящего исследования положены наблюдения над 710 женщинами, радикально леченными по поводу рака молочной железы в клинике 01Щ РАМН и других онкологических учреждениях г. Москвы за период с 1980 по 1988 гг. Ути женщины были направлены во ВТЭК длй оценки состояния трудоспособности в зависимости от медико-биологических и социальных факторов.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице Й1.

ТАБЛИЦА I» I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКШ МОЛОЧНОЙ ЯЕДЕЗЫ ПО ВО^АСТУ

КОЛИЧЕСТВО ВСЕГО ВОЗРАСТ В ГОДАХ

БОЛЬНЫХ до 29 л. 30 - 44 45 - 54 55 к ст.

АЬС. Ч. 710 15 141 365 189

% 100,0 2,1 19,9 51,4 26,6

Как видно из данных, приведенных в таблице # I, преобладавшее большинство больных (521 женщина - 73,4$) составляв? лица трудоспособного возраста. Р Зотавдие пенсионеры (55 лет в старше) также составляют значительный удельный вес (189 человек - 26,6%). Они были направлены во ВТЭК в основном для закрытия листка временной нетрудоспособности и определения группы инвалидности для льгот.-

В таблице А 2 представлено распределение больных по стадиям заболевания.

ТАБЛИЦА » 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ АБС.Ч. 0

ПЕРВАЯ ВТОРАЯ ТРЕТЬЯ ЧЕТВЕРТАЯ

ВСЕГО

64 268 293 85

710

9,0 37,7 41,3 12,0

100,0

I стадия заболевания была диагностирована у 64 человек (9,0$), •II стадия - у 268 (37,75?), III стадия - у 293 (41,3$?), 1У стадия - у 85 (12,0%), т.е. брльшинсгво больных 79,0$ обратились для освидетвль'твования во II - III стадиях заболевания.

При гистологическом исследовании наиболее часто была обнаружена аденокарцинома - 412 больных (58,0$). Солидный рак - у 188 (26,5$), скирр - у 98 (13,8$), рак Педжета - у 12 (1,7$). Правая молочная железа была поражена у 362 больных' (50,9$), левая - у 348 (49,1$).

В таблице № 3 представлено распределение больных по методу проведенного лечения.

ТАБЛИЦА » 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО МЕТОДУ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ • КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

АБС. Ч. $

150 21,0

57 8,0

251 35,5

143 20,2

70 9,8

25 3,5

14 2,0

ВСЕГО 710 100,0

Радикальная мастэктомия (P.M.) P.M. + химиотерапия Комплексный (Р.М.+химио-гормоно

терапия ) P.M. + лучевая терапия P.M. + гормоно-лучевая терапия P.M. + пред.и послеоперац.луче-

вая терапия Р.резекция + лучевая терапия

Следует отметить, что 251 больной (35,5$) было проведено комплексное лечение, включающее в себя радикальную мастэкто-

мню и химио-гормонотерапию.

Распределение больных по локализации опухоли в молочной железе приведено в таблице № 4.

Ф \ШИЦА £ 4

.РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ В МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЕ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ В КОЛИЧЕСТВО БОЛШЫХ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ АБС.Ч. %

Верхне-наружный квадрант 364 51,3

Верхне-внутренний квадрант 169 23,8

Нижне-наружный квадрант 96 13,5

Нижне-внутренний квадрант 44 6,2

Центральное поражение 37 5,2

ВСЕГО 710 100,0

Как видно, из представленной таблицы, наиболее часто опухоль локализовалась в верхне-наружном квадранте (51,35?), что соответствует закономерностям присущим злокачественным опухолям молочной железы.

Сроки наблюдения после проведенного лечения составили от 5 до 10 лет, 487 обследованных женщин (68,6$) находились под наблюдением свыше 5 лет. У 446 женщин (62,8$) были диагностированы выраженные в различной степени анатомо-функциональ-ные нарушения и осложнения, развившиеся после лечения. В раннем послеоперационном периоде имели место такие осложнения как лш.форрея - у 112 женщин (25,1%), краевой некроз кожных лоскутов - у 56 (12,6/9, расхождение краев послеоперационной раны - у 37 (8,3$), нагноение послеоперационной раны - у 26

- II -

(5,8/0. Характерным осложнением химиотерапии являлось угнетение кроветворения: лейкопения - у 78 больных (17,2??), троа-боцитопения - у 23 (5,1/»), анемия - у 19 (4,25?), а также стоматит - у 16 (3,6$), диаррея - у 10 (2,1%). У 302 человек (42,5%) наш был выявлен лимфостаэ верхней конечности на стороне операции. Из них лим$остаз I степени - у 204 (67,85?), лим$остаз II степени - у 69 (22,9^), лимфостаэ III степени -у 29 (9,3%). Посткастрационный синдром наблвдался у 132 женщин (29,5/2), перенесших комбинированное и комплексное лечение. Травматический шейно-плечевой плексит был диагностирован у 96 женщин (21,4/0. Нарушение кожной чувствительности' выявлено у 75 больных (16,8%). Ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне операции зарегистрировано у 54 женщин (12,1$). Анатомо-функциональные нарушения и осложнения не выявлены у 264 женщин (37,252).

Распределение больных раком молочной железы по характеру трудовой деятельности приведено в таблице # 5.

ТАБЛИЦА * 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ХАРАКТЕР ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

АБС.Ч. %

Не значит.нервно-псих.напряжение 24 3,4

Умеренное нервно-псих. напряжение 180 . 25,4

Зиачптел. нервно-псих.напряжение 126 17,7

Ьеэначительноо физическ.напряжение 105 14,8

Умеренное физическое напряжение 226 31,8

Значителен.ф: знческое напряженке 49 в 9

ВСЕГО 710 ИОцО

- 12 -

У большинства больных (57,2$) характер трудовой деятельности был связан с умеренным физическим напряжением (226 человек - 31,8$) и уме: 1нным нервно-психическим напряжением (180 человек - 25,4$). Установлена зависимость трыовой направленности больных раком молочной железы от характера трудовой деятельности (таблица й 6). Удельный вес лиц с отрицательной установкой на труд наибольший в группе больных со значительным физическим напряжением (80,0$). Продолжать свои работу хотели "выданы, занятые в профессиях с умеренным (32,2$) и значительным нервно-психическим напряжением (34,9$). Трудовая направленность больных раком молочной железы зависела и от стадии заболевания(таблица Л 7).

Если при I стадии заболевания трудовая направленность продолжать свою работу была у 53,8$ жевдии, при II стадии -у 45,0$, то при III и 1У стадиях заболевания резко возрастает отрицательная установка на труд - 73,4$ и 85,8$ соответственно.

Мы провели анализ состояния трудоспособности больных при первичном и при повторном освидетельствовании во ВТЭК. Пра вынесении экспертного решения руководствовались общими критериями определения групп инвалидности, а также в первые два года после лечения учитывались онкологические факторы: локализация опухолевого процесса в молочной железе, гистологическое строение опухоли, стадия заболевания, метод и объем лечения. Большое внимание уделялось возрасту, профессии, трудовой направленности больной. Из комбинации медико-биологических факторов формировался онкологический прогноз.

Неблагоприятный онкологический прогноз: молодой возраст, иякурабельность заболевания, наличие множественных отдаленных метастазов, низкая дифференшровка клеток опухоли.

Сомнительный онкологический прогноз: средний возраст.

ТАБЛИЦА № 6

ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОВОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТ ХАРАКТЕРА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ТРУДОВАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ

ХАРАКТЕР ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

незнач.н-п. умерен.н-п значит.н-п незнач.физ. умерен.фаз. знач.физ. напряжение напряжение напряжение напряжение напряжение напряжение

8-35,8$ 58-32,2? 44-34,95? 2- 7,12 16- 8,6* 14-11,15?

16-14,8* 54-23,8* 10-20,0*

продолжать свос работу работать в облегченных условиях

перейти на другую работу - - - 3-2,9*

работать на дому - - 2-1,6* 3-2,9*

работать в спец-создан.условиях 2- 7,1* 2- 1,2* 4- 3,2* 3- 2,9*

не работать 12-50,0* 104-58,0* 62-49,2* 80-76,5*

ВСЕГО 24-100,0* 180-100,0* 126-100,0* 105-100,0* 226-100,0* 49-100,0*

172-76,2* 39-80,0*

ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОВОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОЫ МОЛОЧНОЙ ХЕЛЕ2Ы ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ТРУДОВАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ ________ ..СЦДИЦ _ЗР2ДЕВЩЯ________________

БОЛЬНЫХ I II III 1У

абс.ч. % абс. ч. % абс.ч. % абс.ч. *

продолжать свои работу 34 53,8 121 . 45,0 47 16,0 -

работать в облегчен.условиях - 18 6,6 22 7.5 6 7,1

перейти на другую работу - 3 1.1 -

работать на доцу - 3 1.1 6 7,1

работать в спец-ооздашшх условиях 18 6,6 9 3,1 -

не работать 30 46,2 105 39,6 215 73,4 73 85,8

ВСЕГО 64 100,0 268 100,0 293 100,0 85 100,0

r 15 -

II - III стадии заболевания, наличие регионарных метастазов, средняя дафференцировка клеток опухоли, ранние осложнения после лечения.

Благоприличий онкологический прогноз: пожилой возраст, начальная стадия заболевания, высокая дафференцировка клеток опухоли, радикальное лечение, отсутствие осложнений и анатомо-функциональных нарушений.

После формирования индивидуального онкологаческого прогноза выносится экспертное решение о состоянии трудоспособности.

Результаты первичного освидетельствования во ВТЭК больных раком молочной железы предотавлены в таблице Ji 8.

ТАБЛИЦА. Jt 8

РЕЗУЛЬТАТУ ПЕРВИЧНОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ВО ВТЭК

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ АБС.Ч. %

Временно нетрудоспособные ИЗ 15,9

Признаны инвалидами 597 84,1

в том числе: -

инвалиды I группы 94 13,2

инвалиды II группы 450 63,4

инвалиды III группы 53 7,5

ВСЕГО 710 100,0

Следует отметить, что при первичном освидетельствовании во ВТЭК 544 больных (7С,6#) были признаны инвалидами I и II группы. Удельньы вес инвалидов I и 1х группы среди впервые

-16 -

признанных инвалидшга составил 91,1$.

Установлено, что в течении первых трех лет после лечения рака молочной железы число женщин, имеющих I и XI группы инвалидности уменьшилось до 45,6$. При повторных освидетельствованиях вычислены показатели стабильности и утяжеления, которые представлены в таблице Л 9.

ТАБЛИЦА » 9

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТАЕИЛШОСТИ И УТЯЖЕЛЕНИЯ СРЕДИ ИНВАЛИДОВ II и III ГРУППЫ.

ПОКАЗАТЕЛИ

ГОДЫ ~ -------------------

СТАБИЛЬНОСТИ УТЯЖЛЕНИЯ

М + ш М + ш

через I год 80,9 + 3,1 7,0 + 1,3

через 2 года 72,9 + 4,2 И,1 + 2,1

через 3 года 67,1 + 5,3 6,5 + 1,5

через 4 года 67,0 6,2 5,9 + 1,6

через 5 лет 63,4 + 7,8 3,4 + 1,1

Из представленных данных видно, что показатель стабильности наиболее высокий в первые два года, затем отмечается некоторая тенденция к снижению в течении 5 лет,но и через 5 лет этот показатель остается еще достаточно высоким. Наивысший пик показателя утяжеления - через 2 года, затем такав наблвдается тенденция к снижению.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что состояние трудоспособности зависит от стадии развития опухоли. Чем

- 17 -

больше выражена степень распространенности опухолевого процесс тем заметнее снижение трудоспособности (таблица Л 10).

ТАБЛИЦА « 10

зависимость трудоспособности бошых от стадии заболевания

шдаи

ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ I II III

ВСЕЮ

або.ч. % або.ч. % абс.ч. % або.ч. %

□»рвав _ - II 28,2 28 71,8 39 100,0

вторая - - 174 69,3 21 10,7 195 100,0

третья 12 4,3 262 94,3 4 L.4 278 100,0

четвертая 82 96,5 3 3,5 - - 85 100,0

Интерес представляет зависимость трудоспособности от метода лечения (таблица Jt II).

У женщин, радикально леченных по поводу рака молочной железы, трудоспособность восстанавливается быотрев после радикальной мастактомии. Обращает внимание, что наибольший удельный seo I II групп инвалидности среди больных после комбинированного или комплексного лечения.

Наши данные подтверждают зависимость трудоспособности от возраста больных. Среди лиц трудоспособного возраста инвалиды I группы составляют 78,7?, II группы - 67,1?, III группы-88,7?.(таблица Л 12).

ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ PAKC6I МОЛОЧНОЙ ХШЗЫ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

__ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ---------------------------ВСЕГО

i ii hi

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % ■

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЗКТШИЯ (P.m.) 2 2,6 33 43,4 41 54,0 76 100,0

P.m. + ХИМИОТЕРАПИЯ ' 2 4,0 43 86,0 5 10,0 50 100,0

КОМПЛЕКСНЫЙ (P.M. + ХИЫИО-ГОРМОНО-

ТЕРАПИЯ 35 14,3 207 84,8 2 0,9 244 100,0

P.m. + ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 21 15,6 НО 81,5 4 2,9 135 100,0

г.м. + ГОШОНО-ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 32 46,4 37 53,6 mm - ■69 100,0

■P.M. +'прцд. и ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 2 22,2 7 77,8. - - 9 100,0

-.р. дзещия молочной гаш +

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ """ 13 92,9 i 7,1 14 100,0

ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОСПОСОШОСТИ Балдах ОТ ВОЗРАСТА

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ. ГРУППЫ ---------1--------г---ВСЕГО

__до_29 д._30-44_га 45254 _55 ц £тарце_____

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

I I 1,1 23 24,4 50 53,2 20 21,3 94 100,0 II II 2,4 63 14,0 228 50,7 148 32,9 450 100,0 III 2 3,8 6 11,3 39 73,6 6 11,3 53 100,0

Результаты проведенного клинико-психологаческого исследования свидетельствуют о наличии у 92,8* больных ракой молочной железы широкого спектра психических изменений, укладывающихся, в основном, в группу астено-тревожно-депрессивных расстройств, центральное место в которой занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия. Динамика и степень выраженности психических изменений тесно связаны с этапами основного лечебного процесса и зависят как от тяжести общесоматического состояния так и от првморбидных особенностей личности больных.

На диагностическом этапе доминируют выраженные тревожно-депрессивные состояния, сменяющиеся впоследствии расстройствами, преимущественно астенического характера. По нашим наблюдениям наиболее тяжело протекает первичная реакция на известие о забо-леваши у больных раком молочной железы, что можно объяснить особой значимостью внешнего косметического дефекта, чувством потери женственности, ущербности, страхом.перед будущим, перспективой распада семьи или невозможности создать её.

- 20 -

Депрессивная симптоматика сочетается с отчетливо выраженной аутизацией. Больные замыкаются в себе, становятся менее контактными и активными, более погруженными в свой внутренний шр. Эмоциональная обедненность сочетается с лабильностью, хрупкостью. В послеоперационном периоде депрессия постепенно нивелируется, выявляется астеническая симптоматика в виде быстрой истощаемости, ранимости, слабодушия.

0 период социальной реадаптации выявляются своеобразные личностные осооенности, указывающие на патохарактерологическоо развитие личности. Больные становятся более пассивными, инертными, сужается круг интересов. Занятия, ранее привлекавшие больных, больше не интересуют. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл деятельности. Работа, учеба, общественная деятельность рассматриваются не как имеющие собственную ценность, а как средство отвлечения, ухода. На этом этапе преобладает различной степени выраженности астения.

Характер и степень выраженности психичэских изменений, определяется также преморбидными особенностями личности. Преыорбядные особенности личности, которые учитывались в наших наблюдениях, делились на 3 группы: лица с истерическими чертами характера - 30$; тревожной мнительностью - 25$; гармонические - 45$; у которых трудно было выделить преобладание каких-либо особых черт характера. Преморбщуше особенности личности играют большую роль в клиническом проявлении психогенных нарушений, их глубине и длительности течения. Женщины с тревожно-мнительными чертами характера (психастеникам) в большей степени были свойственны тревожно-депрессивные реакций (80$) о последующим астено-лпохондрическим развитием личности. V болы^х с истерическим прекорбидом преобладали невротические реакции (65$) с зксплозивно-дзсфорическпм и истерическим динамическим раз-»

-21-

витием не этане социальной реадаптации. У личностей с гармонические складом характера преимущественно отмечались невротические реакции с астеничерким симптомокомпле:гом (60?) незначительной глубины и продолжительности.

На отдаленных этапах после лечения в этой группе больных никогда не отмечалось выраженных патохарактериологических раз-витий, а имели место невротические расстройства астенического круга.

Учитывая преморбидные особенности личности, следует отметить, что в группе больных раком молочной железы, наиболее тяжелые психические расстройства с выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой наблюдались у женщин с тревожно-мнительными чертами характера, иначе говоря, с психоастеническим складом личности. У этих больных уже на послеоперационном этапе имелись признаки, указывающие на начало патохарактериологаческого развития личности, требующие проведения глубокой и всесторонней психотерапевтической коррекции в комплексе с асихофармакотера-певтическим лечением.

Практическая ценность предпринятого исследования заключалась в выяснении адекватных методов психотерапевтической коррекции, сроков наибольшей чувствительности больных, как к стрессовому воздействию, так и к терапевтическим мерам, получении данных об отдаленных последствиях психической травматизации, "исходе" психогенных реакций.

Достижения в лечении злокачественных опухолей, увеличение продолжительности жизни больных после радикального лечения привели к новому подходу оценки трудоспособности.С целью оценки эффективности социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы нами изучены показатели полной и частичной реабилитации инвалидов (таблица & 13).

ТАШЦА Л 13

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛНОЙ И ЧАСТИЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СРЕДИ ИНВАЛИДОВ II и III ГРУППЫ

ПОКАЗАТЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЛНОЙ ЧАСТИЧНОЙ

М + ш М + ш

через I год 1,2 + 0,48 12,2 + 1.5

через 2 года 2,8 + 0,76 16,5 + 1.9

через 3 года 9,9 + 1,46 23,6 + 2,5

через 4 года 13,5 + 1.8 . 22,4 + 2,9

че]эез 5 лет 15,1 + 2,1 33,5 + 3.7

Показатели полной и частичной реабилитации среди инвалидов с злокачественными новообразованиями молочной железы выше, чем при других локализациях рака, где эти показатели равны соответственно 2,7/5 и 12,3%.

Одним из методов профилактики инвалидности является продление сроков временной нетрудоспособности, Определенный интерес представляет зависимость продления сроков временной нетрудоспособности от возраста. Анализ полученных данных свидетельствует, что продление сроков временной нетрудоспособности в основном практиковалось у женщин зрелого трудоспособного возраста (3054 r¿) - 85,9$. Большинство больных имели высшее и средне-специальное образование - 61,9$. Продолжать свою работу изъявили желание 68,1% женщин, в облегченных условиях хотели трудиться Ю,6/о, перейти на другую работу - 0,9$, не работать - 17,7$, ,

- 23 -

затруднялись в оценке, трудовой направленности - 2,7%. Почти в 80* случаев трудовая направленность больных была положительной, что также учитывалось ори вынесении экспертного решения. По характеру трудовой деятельности превалировали больные с умеренный (42,5*) и значительный нервно-психическим напряжением (38,9*). Из медико-биологических факторов учитывались распространенность опухоли в зависимости от стороны операции. Установлено, что продление сроков временной нетрудоспособности почти в два раза чаще встречается у женщин с локализацией опухоли в левой молочной железе (62*) и при 1-11 стадии опухоли (86,7*). При патоморфологическом исследовании у большинства женщин была выявлена высокодифференцарованная аденокарцинома (57,5*). Радикальная мастактомия была выполнена в 65,4* случаев. Осложнения в виде лимфостаза верхней конечности I степени отмечались у 5,3* женщин, лимфостаза II степени - у 9,7*, астено-невротический синдром - у 10,6*, ограничение объема движений в плечевом суставе - у 5,3*, анемия - у 3,5*, плекситы - у 1,8*. Таким образом, каждая десятая больная нуждается в психокоррепару щей терапии, в 15* случаев больным необходимо осуществлять комплекс реабилитационных мероприятий по поводу лимфостаза верхней конечности.

В результате проведенного лечения с продлением сроков временной нетрудоспособности приступили к работе 96,4* женщин, причем без всяких ограничений - 88,5*. Большинство больных (60,2*) приступили к работе через 2 месяца после продления листка временной нетрудоспособности во ВТЭК. Анализ пятилетнего наблюдения за больными,которым было определено продление листка временной нетрудоспособности, увеличены сроки восстановительного лечения, показал, что и через 5 лет 62,8* женщин продолжают трудиться без всяких ограничений (таблица Л 14).

— л» —

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОДЛЕНИЯ СРОКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ВРВЫЕННО'2

СРОКИ ВСЕГО

"аботают а.ч. %

91 82,8 4 3,6

86. 80,5 6 5,6

аецсия III х^уппа II гр.раб. II гр.н/р I группа а.ч. %

умерла исчезли

.4. % а.ч. % < а.ч. % а.ч. % а.ч. % а.ч. %

6 5,5 - - . 5 4.5 3 2,7 I 0,9 -

8 7,5 - - 4 3,7 I 0,9 I 0,9 I 0,9

7 6,5 2 1,9 7 6,5 2 1,9 3 2,8 - -

8 7,8 I 0,95 2 1.9 I 0,95 7 6,8 3 2,9

4 4,3 - - 5 5.3 2 2,1 2 2,1 4 4,2

через I г. III через 2 г. 107

Через 3 г. 107 79 73,9 7 6,5

- 25 -

Экономический эффект у больных, получивших продление сроков временной нетрудоспособности, колебался от 102$ до 531,9;*. Наибольшее число случаев назодилось в интервале от 100$до 200$.

В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что разработка и внедрение в клиническую практику методов социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы позволит сконцентрировать вое усилия для возвращения женщин к общественно полезноцу труду и активной социальной жизни.

ВЫВОДЫ

1.Для улучшения качества и эффективности лечения больных раком молочной железы необходимо проведение комплексных мероприятий социально-трудовой реабилитации.

2.При первичном освидетельствовании во ВТЭК 84,1$ больных раком молочной железы признаются инвалидами, из них 76,6$ -■ нетрудоспособными. Удельный вес инвалидов I и II групп инвалидности среди впервые признанных инвалидами составляет 91,1$.

3.1.'..здико-социальными критериями оценки состояния трудоспособности больных раком молочной железы являются: общее состояние больной; возраст; стадия развития опухоли; наличие или отсутствие рецидива и метастазов; метод лечения и время, прошедшее после лечения; характер и степень выраженности осложнений и анатомо-функциональных нарушений; психосоматическое состояние больной; а также образование; профессия; специальность; квалификация; трудовая направленность; возможность рационального трудоустройства; обучение и переобучение новым профессиям; условия труда, характер выполняемой

работы.

4. У 92,8$ больных раком молочной железы развиваютоя астено-тревожно-депрзссивныа расстройства,центральное место в которых занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия. Динамика и степень выраженности психических изменений тесно связаны о этапами лечебного процесса и зависят как от тяжести общеооматического состояния, так и от преморбидных особенностей личности больного.

5. Для уменьшения реактивной депрессии и возможных постреактивных изменений личности у больных раком молочной железы необходимо сочетанное применение методов психосоциального воздействия и психофармакотерашш.

6. Основным методом профилактики инвалидности у больных раком молочной железы является продление сроков временной нетрудоспособности. При продлении сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев 96,4$ больных раком молочной железы приступают к трудовой деятельности, из них 88,5$ - без всяких ограничений.

7. Экономический эффект продления сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев у больных раком молочной железы составляет от 102$ до 531,9$.

8. С целью профилактики инвалидности у больных раком молочной железы 1-11 стадии необходимо продление сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев без освидетельствования во ВТЭК.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. <

I. Продление сроков временной нетрудоспособности - эффективный г.;етод профилактики инвалидности онкологических больных. В кн.:"1У Всесоюзный съезд онкологов",Л, 1986, с.

15Я - 154 (о ооавт.).

2. О новой подходе к оценке трудоспособности женщин, излеченных по. поводу рака молочной гелезы.Русский инвалид, 1993, * 5. о. II.

3. Современная оценка трудоспособности больных, излеченных по поводу влокачеотвенного новообразования молочной жалезы. В кн.:"Реабилитация онкологических больных при ^нкщ1ональнондадяч9М лечении."М, 1994, с.128 - 129.

/Г

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ОВД РАМН

ПОДО, к ПЕЧАТИ 21. 4. 94. - ЗАКАЗ 80 тира« II