Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические и реабилитационные аспекты психических расстройств у женщин с диагнозом "рак молочной железы" на этапе хирургического лечения

На правах рукописи

АРХИПОВА Ирина Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН С ДИАГНОЗОМ «РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» НА ЭТАПЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

003170837

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель'

докт мед наук, профессор

Кокорина Наталья Петровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук

Куприянова Ирина Евгеньевна

ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук

Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Томск)

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится 19 июня 2008 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу 634014, Томск, пос Сосновый Бор

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 кандидат медицинских наук

Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в России, число заболевших раком молочной железы ежегодно увеличивается за счет трудоспособной и социально активной части женского населения (Напалков Н П и др , 1983, Семиглазов В Ф , 1997, Трапезников Н.Н , Аксель Е М , 2001, Ганцев Ш X , 2001, Иванов В Г , 2002, Чиссов В И и др , 2006) В Сибири и на Дальнем Востоке также сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы (Писарева Л Ф и др , 1995, Магарилл Ю А , Еремина Н А , Кузнецова Т А , 2007)

Несмотря на это, в последние десятилетия отмечаются «относительно неплохие отдаленные результаты лечения» (Давыдов М. И , Аксель Е. М., 2004) Увеличивать продолжительность жизни больных позволяют своевременная диагностика и использование современных технологий в специальном лечении рака молочной железы При ранних формах этой злокачественной опухоли продолжительность жизни в течение 5—10 лет после завершения радикального лечения составляет 82,4—87,4 %, при местно-распространенном процессе - 58,6—65,4 % (Летягин В П , 2006, Зотов А С , Велик Е О , 2005, Орел Н Ф , 2006)

В то же время у онкологических больных отмечаются психические расстройства, на формирование которых оказывают значительное влияние факт установления диагноза «рак» и необходимость проведения специального лечения (Семке В Я , Ба-лацкая Л Н , 2007), а этапы болезни определяют их клиническую динамику (Герасименко В Н , 1988, Гузев А Н , 1990, Асеев А В , 1993; Володина Л Н , Володин Б Ю , 1996, Бехер О А , 2007, Glass R М , 1983, Dean Ch , Hopwood Р , 1989)

Анализ литературы по изучению психических расстройств у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после его завершения свидетельствует о необходимости более глубокого исследования этой проблемы, так как до сих пор остаются малоизученными факторы риска их формирования, структура и клинические особенности По-прежнему недостаточно разработаны лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для этой категории больных, целью которых является повышение уровня семейной, социальной и профессиональной адапта-

г

ции женщин после завершения радикального лечения рака молочной железы

Цель исследования - изучить особенности клинической структуры психических расстройств, возникающих у женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения, роль факторов риска в их возникновении и на основе полученных данных разработать и внедрить комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы с последующей оценкой их эффективности

Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинической картины психических расстройств у больных с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения с учетом его периодов

2 Изучить влияние факторов риска (преморбидные особенности личности, возраст, предшествующие психогении, клиническая стадия опухолевого процесса, объем операции) на структуру и динамику клинической картины психических расстройств у больных с диагнозом «рак молочной железы»

3 Разработать и внедрить комплексные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для больных с диагнозом «рак молочной железы» с учетом выявленных клинических особенностей психических расстройств и факторов риска

4 Провести анализ эффективности разработанных и внедренных на этапе хирургического лечения и после его завершения комплексных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ у больных с диагнозом «рак молочной железы».

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин, страдающих раком молочной железы, на этапе хирургического лечения наблюдаются психические расстройства, в клинико-нозологической структуре которых преобладают расстройства адаптации.

2 На этапе хирургического лечения к факторам формирования психических расстройств, влияющих на их структуру и клиническую картину, относятся оперативное вмешательство, возраст, преморбидные особенности личности, перенесенные психогении, клиническая стадия опухолевого процесса в молочной железе и объем операции

3 С целью повышения адаптации к дистрессовой ситуации и для улучшения результатов специального лечения больным раком молочной железы с психическими расстройствами необходимо проведение психофармакологической и психотерапевтической коррекции в период оперативного вмешательства и после его завершения

4 Полученные в результате исследования данные позволили разработать комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы, внедрение которых повышает уровни семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения и после его завершения

Научная новизна исследования. В результате проведенного клинико-психопатологического исследования доказано, что у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после его завершения формируются психические расстройства, которые представлены тревожно-депрессивным, астенодепрессивным, обсессивно-фобическим, ипохондрическим и депрессивным синдромами.

Установлено, что независимо от психопатологической картины синдромов в их структуре преобладают тревожно-депрессивные расстройства, возникновение и содержание которых зависит от этапа хирургического лечения, объема операции, возраста, преморбидных личностных особенностей и предшествующих психогений

Доказано, что у большинства больных с выявленными психическими расстройствами на этапе хирургического лечения в десятилетний период до возникновения онкологического заболевания имели место психотравмирующие события различной значимости, реакция на которые определялась преморбидными чертами характера При этом тип реагирования на предшествующие психогении в значительной степени позволял прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения и после его завершения, что имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ

Определена роль возраста, клинической стадии опухолевого процесса и объема операции в формировании клинических особенностей психических расстройств. Выявлено, что возраст па-

циенток 30—39 лет и 50—59 лет, локорегионарное распространение злокачественной опухоли в молочной железе и мастэкто-мия относились к факторам риска развития тревожно-депрессивного и депрессивного синдромов на этапе хирургического лечения и после его завершения

Практическая значимость исследования. Результаты исследования послужили основой для создания и внедрения индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ больным раком молочной железы с благоприятным прогнозом, у которых на этапе хирургического лечения и после его завершения диагностировались психические расстройства

Внедренные программы в клинической практике онкологических диспансеров позволили подбирать индивидуальную адекватную психофармакологическую и психотерапевтическую тактику предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с учетом выявленных факторов риска их развития

Своевременное использование комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ с целью коррекции психических расстройств позволило повысить эффективность проводимого хирургического лечения рака молочной железы и способность больных эффективнее адаптироваться в этот период

С целью внедрения социально-реабилитационных программ была создана Кемеровская городская общественная организация охраны здоровья «Нова Вита» На ее базе женщинам с диагнозом «рак молочной железы» после завершения хирургического лечения проводились реабилитационные мероприятия Доказана высокая эффективность внедренных программ

Разработанные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы могут быть внедрены в практическую деятельность онкологических, психотерапевтических клиник, в учебные программы преподавания клинической онкологии, психиатрии и медицинской психологии на кафедрах медицинских вузов и в медицинских колледжах

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Г/3 «Областной клинический онкологический диспансер» г. Кемерова (хирургическое отделение) и ГУЗ «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер» (отделение кризисных состояний)

Материалы диссертации используются также в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», проводимом студентам, интернам, клиническим ординаторам, врачам-курсантам (психиатрам, онкологам, врачам общей врачебной практики)

Результаты исследования послужили основанием для создания Кемеровской городской общественной организации охраны здоровья «Нова Вита», которая 4 мая 2006 г была внесена в единый государственный реестр юридических лиц за основным государственным регистрационным номером 1064200003790.

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Областной научно-практической конференции, доклад «Современные проблемы диагностики, лечения рака молочной железы» (Кемерово, 18 ноября 2002 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», доклад «Роль психогенных факторов в возникновении рака молочной железы» (Томск, 12—13 марта 2003 г), на Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения рака молочной железы», доклад «Психические расстройства у больных раком молочной железы до и после операции» (Междуреченск, 8 апреля 2003 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании Апробаци-онного Совета при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН 15 февраля 2008 г (г Томск)

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 работы в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах основного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка

Работа иллюстрирована 17 таблицами, 5 рисунками Библиографический указатель включает 269 источников, из них 187 отечественных и 82 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проводилось в условиях ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г Кемерова Объект исследования составили женщины с верифицированным диагнозом «рак молочной железы», госпитализированные в хирургическое отделение, которых автор лично оперировал или курировал Количество обследованной выборки составило 117 человек

Критериями отбора больных в группу исследования являлись следующие морфологическая верификация диагноза «рак молочной железы», клиническая стадия опухолевого процесса (I— На—Нб—Illa—Шб), возраст пациенток 30—69 лет, наличие психопатологической симптоматики

Критериями исключения из материала исследования были следующие наличие отдаленных метастазов (М1), наличие психотических расстройств, возраст пациентов старше 69 лет

Средний возраст больных в исследуемой группе наблюдения составил 49,5+2,1 года Средний возраст больных в группе наблюдения составил 49,5±2,1 года Женщины в возрасте 40—49 лет составляли 36,8 %, 50—59 лет - 31,6 %, 60—69 лет - 17,1 % Самой малочисленной явилась возрастная категория 30—39-летних женщин -14,5 %

Клиническая стадия рака молочной железы устанавливалась согласно Международной классификации злокачественных опухолей шестого издания Противоракового Союза под редакцией профессора Н Н Блинова (2002)

Психические расстройства классифицировались в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра с применением адаптированного варианта для использования в РФ (Казаковцев Б А, Го-ланд В В, 1998) и «Краткого руководства по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии» (Чуркин А А, Мартю-шов А Н ,1999)

В исследовании использовались клинико-психопатоло-гический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и экспериментально-психологический методы (Семке В Я , 1980, Снежневский А В , 1983, Жариков Н М , 1988) Полученные результаты вносились в специально разработанную индивидуальную карту

При экспериментально-психологическом исследовании использовались тестовые методики Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАОБ, Стандартизированный многофакторный тест исследования личности СМИЛ (Собчик Л Н , 2002), Шкала самооценки и оценки тревоги Спилбергера-Ханина (Менделе-вич В Д , 1999)

Для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий применялась «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я , 1980) Критерием эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий была динамика клинических и психологических данных

Результаты исследования подвергнуты стандартной статистической обработке Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента (Мерков А. М , Дашков Л Е., 1974) Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принимались во внимание три уровня значимости вероятность ошибочной оценки р<0,05, р<0,01, р<0,001. Средние выборочные значения количественных показателей приведены как М±т, где М - средняя величина, т - ошибка средней величины

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов клинического исследования 117 женщин с диагнозом «рак молочной железы», госпитализированных в хирургическое отделение онкологического диспансера, позволил определить клиническую структуру выявленных психических расстройств и их клиническую динамику

У исследуемых больных в период оперативного вмешательства были выделены 5 психопатологических синдромов тревожно-депрессивный (53,8 %), астенодепрессивный (20,5 %), обсессивно-фобический (14,5 %), ипохондрический (6,0 %) и депрессивный (5,2 %), которые классифицировались согласно МКБ-10 в рамках шифров Р43 21 («Пролонгированная депрессивная реакция»), Р43 22 («Смешанная тревожно-депрессивная реакция»), Р43 8 («Другие реакции на тяжелый стресс»), Р42.0 («Преимущественно навязчивые мысли и размышления»), Р32 1 («Депрессивный эпизод средней степени»)

Изучение причин, способствующих формированию психических расстройств у наблюдаемых больных, показало, что в

большинстве случаев (80,1 %) в преморбидном периоде у них были выявлены акцентуации личности по астеническому, паранойяльному и истеровозбудимому типам (соответственно 50,4, 30,0 и 7,7 %) В 11,9 % случаев личность больных можно было оценить как синтонную

Независимо от типа акцентуации характера на этапе хирургического лечения в большинстве случаев (р<0,001) формировался тревожно-депрессивный синдром (59,4, 51,4, 33,3 и 50,0 % случаев соответственно)

Период оперативного вмешательства оказывал влияние на степень его выраженности До операции степень тревоги и депрессии усиливали ощущение беззащитности во время наркоза, ожидание возможных интраоперационных осложнений, боли, косметического дефекта При экспериментально-психологическом обследовании установлено, что реактивная тревожность составляла 42,1+0,24, тревога по шкале НАОБ - 11,2+0,14, депрессия - 9,8±0,15

После операции тревожно-депрессивная психопатологическая симптоматика смягчалась, уступая место астеническим, ипохондрическим и дисморфофобическим расстройствам, обусловленным ожиданием результатов гистологического исследования, возможностью косметического дефекта и продолжением специальных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия) При экспериментально-психологическом обследовании реактивная тревожность составляла 36,7+0,24, тревога по шкале НАЭЭ - 8,6+0,14, депрессия - 8,2±0,15

Частота встречаемости остальных синдромов зависела от структуры преморбидной личности

У больных с астеническими чертами характера астеноде-прессивный синдром наблюдался в 25,4 % случаев, обсессивно-фобический - в 8,5 % случаев, ипохондрический и депрессивный - в 5,1 и 1,7 % случаев соответственно Причинами тревоги и депрессии в этой группе больных становились опасения, связанные со значением самого диагноза «рак», как неизлечимой болезни с обязательным летальным исходом

У пациенток с паранойяльными чертами характера второе место после тревожно-депрессивного синдрома занимал ипохондрический (20,0 %), затем следовали депрессивный (14,3 %) и астенодепрессивный (11,4 %) синдромы Обсессивно-фобический синдром был отмечен у 2,8 % больных Для этих больных наиболее психотравмирующим фактором была вероятность изме-

нений профессионального и социального статусов в результате оперативного вмешательства

У женщин с истеровозбудимыми чертами характера астено-депрессивный, обсессивно-фобический и ипохондрический синдромы были представлены равными долями (по 22,2 %) У этих больных наиболее часто встречались преувеличенные представления о физической и косметической неполноценности после мастэктомии

У больных с синтонными чертами характера в преморбидной личности астенодепрессивный и обсессивно-фобический встречались с одинаковой частотой - по 21,4 % соответственно, ипохондрический синдром был обнаружен у 7,2 % женщин Этих пациенток отличали высокая степень адаптивности, умеренная выраженность тревоги и депрессии, кроме того, у них сравнительно легко достигалась достаточная степень социальной и семейной компенсации

Исследование показало, что имеется определенная взаимосвязь между типом личностных реакций на предшествующие онкологическому заболеванию психогении и структурой психических расстройств, формирующихся у больных раком молочной железы на этапе хирургического лечения и после его завершения. Это имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ

Для женщин с астеническими чертами характера наибольшей значимостью обладали психотравмирующие события, обусловленные смертью близкого человека При этом чаще всего развивались астенодепрессивные и астенические реакции На этапе хирургического лечения в этой подгруппе достоверно чаще (р<0,001), чем в других, отмечались тревожно-депрессивный (59,3 %) и астенодепрессивный синдромы (25,4 %) При экспериментально-психологическом исследовании у пациенток этой подгруппы уровень тревоги по шкале НАйв составил 13,6±0,12, депрессии - 11,9±0,10 (р<0,001), реактивная тревожность -52,6+0,24 (р<0,001)

У пациенток с паранойяльными чертами характера выраженное психотравмирующее значение имели развод и длительные конфликтные ситуации в семейной жизни. При этом в большинстве случаев отмечались ипохондрические, субдепрессивные и депрессивные реакции В период оперативного вмешательства в этой подгруппе преобладал тревожно-депрессивный синдром

(51,4 %), при этом достоверно чаще (р<0,001), чем в других подгруппах, были зарегистрированы ипохондрический (20,0 %) и депрессивный (14,3 %) синдромы При экспериментально-психологическом исследовании у больных этой подгруппы уровень тревоги по шкале НАОЭ составил 10,6±0,15, депрессии -10,7±0,10 (р<0,001), реактивная тревожность - 42,8±0,24 (р<0,001)

Для женщин с истеровозбудимыми чертами характера преимущественное значение имел сам факт психотравмирующей ситуации независимо от ее конкретного содержания, при этом пациентки реагировали декомпенсацией личности в виде усиления характерологических черт и социальной дезадаптацией При экспериментально-психологическом исследовании у пациенток этой подгруппы уровень тревоги по шкале НАЭБ составил 8,8+0,11, депрессии - 8,1±0,14 (р<0,001), реактивная тревожность - 35,6±0,18 (р<0,001)

При синтонных чертах характера в преморбидном периоде у 66,7 % пациенток был отмечен социальный стресс, в 33,3 % случаев ведущей психогенией была смерть значимого близкого На эти события они реагировали кратковременными реакциями субдепрессивного и депрессивного типов В период хирургического лечения внутри этой подгруппы в 50,0 % случаев отмечался тревожно-депрессивный синдром, равными долями были представлены обессивно-фобический и астенодепрессивный синдромы - по 21,4 %. При экспериментально-психологическом исследовании у женщин этой подгруппы уровень тревоги по шкале НАЭЭ составил 7,9±0,13, депрессии - 7,2±0,13 (р<0,001), реактивная тревожность - 36,9+0,21 (р<0,001)

В процессе исследования было выявлено, что на клиническую структуру психических расстройств, возникающих на этапе хирургического лечения, оказывал влияние возраст больных раком молочной железы. Чаще всего (р<0,001) тревожно-депрессивный синдром формировался в возрасте 30—39 лет (64,7 %), депрессивный и обсессивно-фобический синдромы - у 50—59-летних пациенток (10,8 и 21,6 % соответственно), ипохондрический синдром - в возрастной группе 60—69 лет (15,0%)

Проведенное исследование показало, что клиническая стадия заболевания и объем выполненной операции также определяли клиническую структуру психических расстройств на этапе оперативного лечения Достоверно чаще (р<0,001) психические

расстройства формировались у больных с локорегионарным опухолевым процессом в молочной железе - 63,2 %, в меньшей степени при локальном - 36,8 %

У больных после радикальной резекции преобладал (р<0,001) тревожно-депрессивный синдром (60,9 %), второе место занимал обсессивно-фобический синдром (39,1 %) В подгруппе пациенток после мастэктомии тревожно-депрессивный синдром также занимал первое место (52,1 %), астенодепрес-сивный был вторым по удельному весу (25,5 %), при этом депрессивный синдром отмечался только (р<0,05) при мастэктомии (6,8 %)

Полученные в результате исследования данные послужили основой для разработки и внедрения комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ на этапе хирургического лечения и после его завершения для женщин с диагнозом «рак молочной железы» с психическими расстройствами

Наряду с поиском новых технологий в специальном лечении рака эти программы на современном этапе развития онкопсихи-атрии имеют приоритетное значение, так как предусматривают своевременную коррекцию психических расстройств у наблюдаемых больных и высокую степень их адаптации (рис 1).

Рис 1 Комплексные индивидуально-дифференцированные лечебные и социальные реабилитационные программы коррекции для больных раком молочной железы с психическими расстройствами

Лечебно-реабилитационные программы проводились больным раком молочной железы в период оперативного лечения в условиях хирургического отделения Целью программ являлось уменьшение интенсивности тревоги, страха и депрессии в период хирургического лечения, восполнение и качественное изменение психоадаптивных ресурсов, формирование конструк-

тивного отношения к предстоящей операции и дальнейшему специальному лечению, предупреждение усугубления психопатологической симптоматики на последующих этапах болезни При этом использовались психофармакологическое лечение и индивидуальная рациональная психотерапия

В лекарственные схемы входили преимущественно препараты седативного и стимулирующего спектра действия растительного происхождения Они отличались хорошей переносимостью, отсутствием нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами и могли сочетаться с другими лекарственными средствами В медикаментозной терапии применялись психотропные препараты анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики коак-сил (тианептин), алпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум, си-базон), грандаксин

На этапе хирургического лечения были разработаны и внедрены 4 схемы фармакологической коррекции психических расстройств.

Первая схема использовалась для больных с тревожно-депрессивным и депрессивным синдромами При выраженной тревоге и депрессии назначались «коктейль» (спиртовая настойка валерианы 20 капель, ново-пассит 10 мл и валосердин 20—25 капель) в сочетании с диазепамом (сибазон, реланиум) 10 мг на ночь со дня госпитализации в хирургическое отделение с дополнением коаксила (до 75 мг/сут) или алпразолама (50 мг/сут) При сочетании тревожно-депрессивной симптоматики и климактерического синдрома дополнительно использовался климадинон (30 капель 2 раза в день), грандаксин (50 мг/сут), пантогам (0,5 г/сут) После химиолучевой терапии дополнительно назначался гептрал в суточной дозе 0,8—1,6 г, пантогам в суточной дозе 0,5—1,0 г.

Вторая схема назначалась больным с астенодепрессивным синдромом При этом использовался «коктейль» (спиртовая настойка валерианы 20—25 капель, ново-пассит 15 мл, валосердин 20—25 капель), сибазон (диазепам, реланиум) 10 мг/сут за 3 дня до операции Дополнительно применялись фитоадаптогены (спиртовые настойки элеутерококка, левзеи, родиолы розовой), поливитамины (В, С, Е, А и минеральные вещества - магний, селен), гепатопропные (гептрал 0,8—1,6 г) и ноотропные препараты (пантогам 0,5 г/сут) препараты

Третья схема была рекомендована для больных с обсессив-но-фобическим синдромом и включала следующие препараты

диазепам (сибазон) 10 мг внутримышечно на ночь с момента госпитализации, сонапакс до 25 мг на ночь Дополнительно использовались гепатотропные препараты (гептрал 0,8—1,6 г в суточной дозе), поливитамины и магне-В6 до 300 мг в сутки

Четвертая схема применялась для больных с ипохондрическим синдромом При этом использовался «коктейль» (спиртовая настойка валерианы 20—25 капель, ново-пассит 15 мл, настойка пиона 20—25 капель) Дополнительно назначались тено-тен по 1 таблетке 4 раза в сутки или гелариум по 1 таблетке 3 раза в сутки Во всех случаях диазепам 5—10 мг внутримышечно на ночь за 3 дня до операции, фитоадаптогенные препараты и поливитамины длительно

Индивидуальная рациональная психотерапия включала медико-информационное консультирование При этом учитывалось, что госпитализация пациенток в хирургическое отделение оказывала неоднозначное влияние на эмоциональное состояние женщин С одной стороны, у больных исчезало чувство одиночества, связанное с болезнью, возникало состояние душевного единства, сплоченности в окружении «себе подобных», а с другой - усиливались тревога и страх в результате обмена информацией негативного характера (смерть ранее оперированных больных, выраженные послеоперационные осложнения)

Женщины получали адекватную профессиональную информацию по поводу своей болезни, о предстоящей операции, ее объеме, возможных осложнениях и индивидуальном прогнозе для жизни, при этом врач фиксировал внимание пациенток на позитивной или нейтральной медицинской информации, на диагностике опухоли в ранней стадии, на положительном исходе операции

Уменьшение выраженности тревоги достигалось и при помощи аутогенных тренировок, так как мышечное расслабление, состояние релаксации создавали условия для продуктивного самовнушения и позитивной визуализации

У женщин с астеническими чертами характера в преморбид-ной личности ведущими отрицательными установками были «рак - обязательно неизлечимая, смертельная болезнь» и «лучевая терапия, химиотерапия и операция переносятся с большим трудом и не приводят к выздоровлению» В этих случаях врачом-онкологом использовался психотерапевтический прием «моя лечебная перспектива», благодаря которой у большинства больных формировалось позитивное отношение к специальному

лечению Пациентки начинали верить в свое выздоровление, у них возникали позитивные модели индивидуальных возможностей после завершения лечения основного заболевания

У пациенток с паранойяльными чертами характера типичными негативными установками были следующие «узнав о моей болезни, люди изменят ко мне отношение», «меня смогут уволить», «меня будут жалеть, «про меня будут говорить, что я скоро умру» Ипохондричность определялась неопределенностью «долгосрочных жизненных перспектив» Психотерапевтический прием «моя жизнь в настоящем» помогал женщинам адекватно оценивать свои возможности в преодолении сложившейся ситуации, находясь в настоящем, а не в «неопределенном будущем».

У женщин с истеровозбудимыми чертами характера чаще всего отмечалась отрицательная установка «без молочной железы я перестану быть привлекательной женщиной». В этом случае наиболее эффективным был прием «выбор приоритетов», когда пациентки осознавали, что в сложившейся ситуации продолжение жизни возможно только при удалении злокачественной опухоли вместе с молочной железой или большей ее частью

В подгруппе женщин с синтонными чертами характера в равной степени присутствовали практически все вышеперечисленные негативные установки и представления Однако для них была характерна высокая степень адаптивности, что облегчало индивидуальную рациональную психотерапию

Социально-реабилитационные программы разработаны и внедрены для больных раком молочной железы с психическими расстройствами, завершивших специальное лечение и относящихся к категории «бывший онкологический больной» (III группа диспансерного наблюдения) Для внедрения социально-реабилитационной программы впервые в Кемеровской области в 2006 г была создана Кемеровская городская общественная организация охраны здоровья «Нова Вита».

Целями программ являлись следующие уменьшение глубины психогенных реакций и укрепление стрессоустойчивости у женщин после мастэктомии, формирование рациональных способов преодоления кризисных ситуаций, повышение уровня жизни женщин с диагнозом «рак молочной железы»

В социально-реабилитационных программах значимую роль играла образовательная стратегия Например, во время медико-

информационных консультаций многие женщины, завершившие радикальное лечение, впервые узнавали о том, что они относятся к группе «бывших онкологических больных», которым необходимо посещать врача-онколога 1 раз в 6 месяцев Подобная позитивная информация во всех случаях снижала глубину психогенных реакций

Медико-информационное консультирование состоит из 3 направлений телефонные консультации (волонтеры), индивидуальное и групповое собеседование (врач-онколог), печатная и видеопродукция тематического назначения (информационно-тематические буклеты, брошюры, плакаты, видеофильмы)

Совместно с телевизионной студией ГТРК «Кузбасс» был создан документальный фильм о женщинах, завершивших лечение рака молочной железы в сроки от 12 до 36 месяцев Сюжет фильма составляют монологи женщин - «бывших больных», которые рассказывают о своем психоэмоциональном состоянии, кризисных переживаниях и опыте их преодоления в периоды установления диагноза, лечения и после его завершения Психотерапевтический эффект данного фильма в наибольшей степени определяется тем, что всем женщинам, добровольно принявшим участие в его создании, удалось сохранить профессиональный, социальный и семейный статусы

На этапе диспансерного наблюдения у 60,2 % больных появлялись психогении, актуальность и негативная эмоциональная окраска которых определяла их значимость и стрессогенность, а продолжительное воздействие резко снижало психоадаптивные ресурсы

Косметические дефекты (аллопеция, ампутация молочной железы), как правило, изменяли привычный жизненный стереотип (ношение парика и экзопротеза молочной железы, подбор специального белья) и формировали негативную психологическую установку «мое душевное состояние не смогут понять» Кроме того, у женщин возникал страх «быть в центре обсуждения» Поэтому они прерывали большинство межличностных контактов, усугубляя самоизоляцию В 26,4 % случаев женщины прекращали интимную близость с мужем или постоянным партнером Причинами становилась дисморфофобии сверхценного характера, в основе которых лежал факт косметического дефекта после мастэктомии и нежелание отношений «из чувства жалости».

Необходимость в ряде случаев получать ежедневную антиэс-трогенную терапию вызывала у женщин ощущение незаконченности лечения, а необходимость выписывать ежемесячно рецепты воспринималась как «зависимость» от врача-онколога, Кроме того, частое посещение онкологического диспансера оживляло негативные эмоциональные реакции.

У больных третьей клинической группы диспансерного наблюдения в 44,2 % случаев отмечались сверхценные ипохондрические идеи Эти пациенты переоценивали тяжесть своего состояния, предъявляли большое количество жалоб разнообразного характера, которые не соответствовали результатам объективного обследования Любой соматический симптом являлся для них поводом для обращения к врачу-онкологу и основанием для предъявлений требований проведения «более тщательного исследования», при этом в большинстве случаев женщин не удовлетворяли рекомендации врача

Диагноз «рак» продолжал оказывать отрицательное влияние на психологическое состояние женщин даже после завершения радикального лечения Основной проблемой, с которой они обращались за помощью в общественную организацию «Нова Вита», было ощущение свой «неизлеченности»

В рамках социально-реабилитационных программ впервые в Кемеровской области в ноябре 2005 г была организована психотерапевтическая группа женщин с диагнозом «рак молочной железы», завершивших радикальное лечение, имеющих психические расстройства и благоприятный прогноз по основному заболеванию. Групповая психотерапия, проводимая в этой группе, позволяла добиваться стабилизации психического состояния у «бывших онкологических больных», так как изменяла их пассивное отношение к своему состоянию после перенесенной болезни и заставляла занимать активную позицию по отношению к своему «диагнозу»

Повышалась способность к визуализации создаваемых позитивных представлений Например, при лейкопении (осложнения после проведения химиотерапии) женщины представляли «внутренним взором усиленную работу костного мозга», перед началом упражнения руководитель группы доступно объяснял, как образуются лейкоциты в организме

Для оценки эффективности комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ использовалась «Шкала оценки

эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я , 1980)

Степень достигнутого эффекта учитывалась в ней по трем параметрам по клинической динамике психических расстройств, по уровню социальной адаптации (межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности) и по данным экспериментально-психологического исследования

Шкала содержит 4 уровня выздоровления уровень «А» -полное выздоровление (с устранением всех психических расстройств, восстановлением прежнего социального и трудового статусов, выравниванием до исходных показателей нейрофизиологических сдвигов), уровень «В» - практическое выздоровление (также предусматривает устранение психопатологических проявлений, выравнивание нейрофизиологических показателей, требующее осуществления эпизодических социально-терапевтических мероприятий), уровень «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных психопатологических расстройств и нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций), уровень «Д» - незначительное улучшение (с элементами ослабления клинической психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических и психологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации)

Полное выздоровление с устранением всех психопатологических расстройств (уровень «А») в исследуемой группе было достигнуто у 11,1 % больных, частичное выздоровление (уровень «В») - у 46,1 % пациенток, неполное выздоровление (уровень «С») - в 23,9 % случаев, незначительное улучшение (уровень «Д») наступило у 18,8 % женщин

выводы

1 На этапе хирургического лечения у больных раком молочной железы были выделены 5 психопатологических синдромов тревожно-депрессивный - 53,8 %, астенодепрессивный -20,5 %, обсессивно-фобический - 14,5 %, ипохондрический -6,0% и депрессивный - 5,2 %, которые согласно МКБ-10 соответствовали рубрикам Р43.21 («Пролонгированная депрессивная реакция»), Р43 22 («Смешанная тревожно-депрессивная реакция»), Р43 8 («Другие реакции на тяжелый стресс»), Р42 0 («Преимущественно навязчивые мысли и размышления»), Р32 1 («Депрессивный эпизод средней степени»)

2 В клинической картине всех выделенных психопатологических синдромов до операции преобладали тревожно-депрессивные переживания, которые были обусловлены страхом перед оперативным вмешательством, послеоперационным косметическим дефектом, а также существующим представлением о смертельном исходе заболевания После операции наиболее выраженными были проявления астении, ипохондрично-сти, навязчивости дисморфофобического характера, обусловленные проводимым специальным лечением и страхом рецидива

3. К факторам риска, определяющим частоту возникновения и структуру психопатологических расстройств, возникающих на этапе хирургического лечения, относятся астенические и паранойяльные черты характера больных в преморбидном периоде, возраст (30—39 и 50—59 лет), локорегионарная стадия болезни и мастэктомия

4 У 77,7 % больных с выявленными психическими расстройствами на этапе хирургического лечения в десятилетний период до возникновения онкологического заболевания имели место психотравмирующие события различной значимости, реакция на которые определялась преморбидными чертами характера При этом тип реагирования на предшествующие психогении в значительной степени позволял прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения и после его завершении, что имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ.

5 Наличие психических расстройств у больных раком молочной железы на этапе хирургического лечения и после его завершения обусловливает необходимость включать в индивидуальный план противоопухолевого лечения психофармакологические и психотерапевтические программы, учитывающие клинические особенности психопатологических проявлений

5 1 В лечебно-реабилитационные программы входят психофармакотерапия (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики) и индивидуальная рациональная психотерапия, направленные на восполнение психоадаптивных ресурсов больных раком молочной железы, формирование у них конструктивного отношения к предстоящей операции и дальнейшему специальному лечению, а так же для уменьшения выраженности психопатологической симптоматики до и после операции

5 2В социально-реабилитационные программы, апробированные в условиях Кемеровской городской общественной организации охраны здоровья «Нова Вита», включены медико-информационное консультирование, работа волонтеров, групповая психотерапия (освоение методов саморегуляции, геш-тальттерапия, практики йоги), для повышения уровня семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин с диагнозом «рак молочной железы» после завершения хирургического лечения

6 Оценка результатов внедрения разработанных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ по данным трехлетнего катамнестического исследования показала их высокую эффективность Устранение всех психопатологических расстройств (уровень «А») в группе исследуемых больных было достигнуто у 11,1 %, клиническое улучшение (уровень «В») наступило у 46,1 % женщин, неполное выздоровление (уровень «С») и незначительное улучшение (уровень «Д») отмечено в 23,9 и 18,8 % случаев соответственно

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Роль психогенных факторов в возникновении рака молочной железы // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии материалы Всероссийской конференции с международным участием / под ред В Я Семке, Т П Ветлугиной -Томск Изд-во МГП «РАСКО», 2003 - С 26—29 (Соавт Коко-рина Н П)

2 Психогенные факторы и рак молочной железы // Актуальные проблемы рака молочной железы сб науч тр научно-практ конф - Междуреченск, 2003 - Вып. VII - С 7—8 (Соавт Кокорина Н П , Магарилл Ю. А)

3 Психопатологические расстройства у больных раком молочной железы // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению Сб материалов научно-практ конф - Кемерово, 2006 - С. 386—388

4 Особенности эмоционального реагирования у больных раком молочной железы на этапе установления диагноза // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга материалы научно-практ конф Сибирского Федерального округа с международ участием - Томск, Кемерово, 2006 - С 39—41

5 Психосоциальная реабилитация больных после завершения радикального лечения рака молочной железы // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга материалы научно-практ конф Сибирского Федерального округа с международ участием - Томск, Кемерово, 2006 - С 143—146. (Соавт Кокорина Н П , Магарилл Ю А)

6 Реабилитация женщин с диагнозом «рак молочной железы» // Современная психотерапия в медицинской практике материалы научно-практ конф - Томск, Новокузнецк, 2007 -С 21—24

7 Психосоциальная реабилитация женщин с раком молочной железы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2007. - № 1 - С 66—68 (Соавт Кокорина Н П , Лопатин А А )

8 Групповая психотерапия в психосоциальной реабилитации женщин с диагнозом рака молочной железы И Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2008 - № 2 - С. 109—111

Сдано в набор 13 05 2008 г Подписано к печати 12 05 2008 г Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная Гарнитура «Aria!» Тираж 100 экз Заказ № 565

ОАО «ИПП «Кузбасс» Россия,650066,г Кемерово, пр-т Октябрьский,28 Тел (384-2)52-68-11, факс(384-2)52-78-88

Актуальность исследования. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в России, число заболевших раком молочной железы ежегодно увеличивается за счет трудоспособной и социально активной части женского населения (Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., 2001; Иванов В. Г., 2004; Семиглазов В. Ф., 2004; Ганцев Ш. X., 2004; Burstein Н. J. et al., 2000; Vincent Т. De Vita et al., 2001). В Сибири и на Дальнем Востоке также сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы (Писарева JL Ф. и др., 2001; Магарилл Ю. А., Еремина Н. А., Кузнецова Т. А., 2007).

Несмотря на это, в последние десятилетия отмечаются «относительно неплохие отдаленные результаты лечения» (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2002). Увеличивать продолжительность жизни больных позволяют своевременная диагностика и использование современных технологий в специальном лечении рака молочной железы. При ранних формах этой злокачественной опухоли продолжительность жизни в течение 5—10 лет после завершения радикального лечения составляет 82,4—87,4 %, при местно-распространенном процессе - 58,6—65,4 % (Тюляндин С. А., Моисеен-ко В.М., 2004; Летягин В. П., 2004; Зотов А. С., Велик Е.О., 2005).

В то же время у онкологических больных отмечаются психические расстройства, на формирование которых оказывают значительное влияние факт установления диагноза «рак» и необходимость проведения специального лечения (Семке В. Я., Балацкая JI. Н., 2007), а этапы болезни определяют их клиническую динамику (Герасименко В. Н., 1988; Гузев А. Н., 1990; Асеев А. В., 1993; Володина Л. Н., Володин Б. Ю., 1996; Бехер О. А., 2007; Glass R. М., 1983; Dean Ch., Hopwood P., 1989).

Анализ литературы по изучению психических расстройств у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после его завершения свидетельствует о необходимости более глубокого исследования этой проблемы, так как до сих пор остаются малоизученными факторы риска их формирования, структура и клинические особенности. По-прежнему недостаточно разработаны лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для этой категории больных, целью которых является повышение уровня семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин после завершения радикального лечения рака молочной железы.

Цель исследования - выявить особенности клинической структуры психических расстройств, возникающих у женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения, роль факторов риска в их возникновении и на основе полученных данных разработать и внедрить комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы с последующей оценкой их эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины психических расстройств у больных с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения с учетом его периодов.

2. Изучить влияние факторов риска (преморбидные особенности личности, возраст, предшествующие психогении, клиническая стадия опухолевого процесса, объем операции) на структуру и динамику клинической картины психических расстройств у больных с диагнозом «рак молочной железы».

3. Разработать и внедрить комплексные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для больных с диагнозом «рак молочной железы» с учетом выявленных клинических особенностей психических расстройств и факторов риска.

4. Провести анализ эффективности разработанных и внедренных на этапе хирургического лечения и после его завершения комплексных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ у больных с диагнозом «рак молочной железы».

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин, страдающих раком молочной железы, на этапе хирургического лечения наблюдаются психические расстройства, в клинико-нозологической структуре которых преобладают расстройства адаптации.

2. На этапе хирургического лечения к факторам формирования психических расстройств, влияющих на их структуру и клиническую картину, относятся: оперативное вмешательство, возраст, преморбидные особенности личности, перенесенные психогении, клиническая стадия опухолевого процесса в молочной железе и объем операции.

3. С целью повышения адаптации к дистрессовой ситуации и для улучшения результатов специального лечения больным раком молочной железы с психическими расстройствами необходимо проведение психофармакологической и психотерапевтической коррекции в период оперативного вмешательства и после его завершения.

4. Полученные в результате исследования данные позволили разработать комплексные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы, внедрение которых повышает уровни семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин с диагнозом «рак молочной железы» на этапе хирургического лечения и после его завершения.

Научная новизна исследования. В результате проведенного клинико-психопатологического исследования доказано, что у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом на этапе хирургического лечения и после его завершения формируются психические расстройства, которые представлены тревожно-депрессивным, астенодепрессивным, обсессивно-фобическим, ипохондрическим и депрессивным синдромами.

Установлено, что независимо от психопатологической картины синдромов в их структуре преобладают тревожно-депрессивные расстройства, возникновение и содержание которых зависит от этапа хирургического лечения, объема операции, возраста, преморбидных личностных особенностей и предшествующих психогений.

Доказано, что у большинства больных с выявленными психическими расстройствами на этапе хирургического лечения в десятилетний период до возникновения онкологического заболевания имели место психотравмирую-щие события различной значимости, реакция на которые определялась пре-морбидными чертами характера. При этом тип реагирования на предшествующие психогении в значительной степени позволял прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения и после его завершения, что имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ.

Определена роль возраста, клинической стадии опухолевого процесса и объема операции в формировании клинических особенностей психических расстройств. Выявлено, что возраст пациенток 30—39 лет и 50—59 лет, ло-корегионарное распространение злокачественной опухоли в молочной железе и мастэктомия относились к факторам риска развития тревожно-депрессивного и депрессивного синдромов на этапе хирургического лечения и после его завершения.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования послужили основой для создания и внедрения индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ больным раком молочной железы с благоприятным прогнозом, у которых на этапе хирургического лечения и после его завершения диагностировались психические расстройства.

Внедренные программы в клинической практике онкологических диспансеров позволили подбирать индивидуальную адекватную психофармакологическую и психотерапевтическую тактику предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с учетом выявленных факторов риска их развития.

Своевременное использование комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ с целью коррекции психических расстройств позволило повысить эффективность проводимого хирургического лечения рака молочной железы и способность больных эффективнее адаптироваться в этот период.

С целью внедрения социально-реабилитационных программ была создана Кемеровская городская общественная организация охраны здоровья «Нова Вита». На ее базе женщинам с диагнозом «рак молочной железы» после завершения хирургического лечения проводились реабилитационные мероприятия. Доказана высокая эффективность внедренных программ.

Разработанные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы могут быть внедрены в практическую деятельность онкологических, психотерапевтических клиник, в учебные программы преподавания клинической онкологии, психиатрии и медицинской психологии на кафедрах медицинских вузов и в медицинских колледжах.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Кемерово (хирургическое отделение) и ГУЗ «Кемеровский областной клинический наркологический диспансер» (отделение кризисных состояний).

Материалы диссертации используются также в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», проводимом студентам, интернам, клиническим ординаторам, врачам-курсантам (психиатрам, онкологам, врачам общей врачебной практики).

Результаты исследования послужили основанием для создания Кемеровской городской общественной организации охраны здоровья «Нова Вита», которая 4 мая 2006 г. была внесена в единый государственный реестр юридических лиц за основным государственным регистрационным номером 1064200003790.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Областной научно-практической конференции, доклад «Современные проблемы диагностики, лечения рака молочной железы» (Кемерово, 18 ноября 2002 г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», доклад «Роль психогенных факторов в возникновении рака молочной железы» (Томск, 12—13 марта 2003 г.); на Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения рака молочной железы», доклад «Психические расстройства у больных раком молочной железы до и после операции» (Междуреченск, 8 апреля 2003 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН 15 февраля 2008 г. (г. Томск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 работы в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах основного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка.

ВЫВОДЫ

1. На этапе хирургического лечения у больных раком молочной железы были выделены 5 психопатологических синдромов: тревожно-депрессивный — 53,8 %, астенодепрессивный - 20,5 %, обсессивно-фобический — 14,5 %, ипохондрический - 6,0 % и депрессивный - 5,2 %, которые согласно МКБ-10 соответствовали рубрикам: F43.21 («Пролонгированная депрессивная реакция»), F43.22 («Смешанная тревожно-депрессивная реакция»), F43.8 («Другие реакции на тяжелый стресс»), F42.0 («Преимущественно навязчивые мысли и размышления»), F32.1 («Депрессивный эпизод средней степени»).

2. В клинической картине всех выделенных психопатологических синдромов до операции преобладали тревожно-депрессивные переживания, которые были обусловлены страхом перед оперативным вмешательством, послеоперационным косметическим дефектом, а также существующим представлением о смертельном исходе заболевания. После операции наиболее выраженными были проявления астении, ипохондричности, навязчивости дисморфофобического характера, обусловленные проводимым специальным лечением и страхом рецидива.

3. К факторам риска, определяющим частоту возникновения и структуру психопатологических расстройств, возникающих на этапе хирургического лечения, относятся астенические и паранойяльные черты характера больных в преморбидном периоде, возраст (30—39 и 50—59 лет), локорегионарная стадия болезни и мастэктомия.

4. У 77,7 % больных с выявленными психическими расстройствами на этапе хирургического лечения в десятилетний период до возникновения онкологического заболевания имели место психотравмирующие события различной значимости, реакция на которые определялась преморбидными чертами характера. При этом тип реагирования на предшествующие психогении в значительной степени позволял прогнозировать структуру психопатологических расстройств, формирующихся на этапе хирургического лечения и после его завершении, что имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ.

5. Наличие психических расстройств у больных раком молочной железы на этапе хирургического лечения и после его завершения обусловливает необходимость включать в индивидуальный план противоопухолевого лечения психофармакологические и психотерапевтические программы, учитывающие клинические особенности психопатологических проявлений.

5.1. В лечебно-реабилитационные программы входят психофармакотерапия (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики) и индивидуальная рациональная психотерапия, направленные на восполнение психоадаптивных ресурсов больных раком молочной железы, формирование у них конструктивного отношения к предстоящей операции и дальнейшему специальному лечению, а так же для уменьшения выраженности психопатологической симптоматики до и после операции.

5.2. В социально-реабилитационные программы, апробированные в условиях Кемеровской городской общественной организации охраны здоровья «Нова Вита», включены медико-информационное консультирование, работа волонтеров, групповая психотерапия (освоение методов саморегуляции, геш-тальттерапия, практики йоги), для повышения уровня семейной, социальной и профессиональной адаптации женщин с диагнозом «рак молочной железы» после завершения хирургического лечения.

6. Оценка результатов внедрения разработанных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ по данным трехлетнего катамнестического исследования показала их высокую эффективность. Устранение всех психопатологических расстройств (уровень «А») в группе исследуемых больных было достигнуто у 11,1 %, клиническое улучшение (уровень «В») наступило у 46,1 % женщин, неполное выздоровление (уровень «С») и незначительное улучшение (уровень «Д») отмечено в 23,9 и 18,8 % случаев соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе развития онкопсихиатрии изучение клинических и реабилитационных аспектов психических расстройств у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом, на этапе хирургического лечения и после его завершения, приобретает особую значимость ( Шарова О.Н., 2000; Семке В.Я., Балацкая Л.Н., 2007; Бехер О.А., 2007; Baquet С. R., Сот-miskey Р., 2000).

Актуальность исследований определяется повсеместным ростом заболеваемости раком молочной железы, в тоже время увеличением продолжительности жизни у этой категории больных и наличие у них психопатологической симптоматики, которая, безусловно, утяжеляет соматическое состояние пациенток в период оперативного вмешательства и негативно влияет на уровень профессиональной, социальной и личной адаптации после его завершения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001; Аверьянова С.В., 2001; Летя-гин В.П., 2004; Huges J.E. et al, 1986; Baquet С. R., Commikey P., 2000).

В то же время анализ литературы свидетельствует о необходимости продолжения исследования клинических и реабилитационных аспектов психических расстройств у больных раком молочной железы с благоприятным прогнозом, находящихся на этапе хирургического лечения, так как по-прежнему остаются малоизученными факторы риска их формирования, структура и клинические особенности. Поэтому до сих пор недостаточно разработаны эффективные индивидуально-дифференцированные лечебно-реабилитационные и социально-реабилитационные программы для этой категории больных, целью которых является повышение уровня семейной, социальной, профессиональной адаптации женщин после завершения радикального лечения рака молочной железы.

Проведенное клиническое исследование 117 женщин с верифицированным диагнозом «рак молочной железы», госпитализированных в хирургическое отделение, позволил определить клиническую структуру выявленных психических расстройств и их клиническую динамику.

У исследуемых больных в период оперативного вмешательства были выделены 5 психопатологических синдромов: тревожно-депрессивный (53,8%), астенодепрессивный (20,5 %), обсессивно-фобический (14,5 %), ипохондрический (6,0 %), депрессивный (5,2 %), которые классифицировались, согласно МКБ-10, в рамках шифров: F43.21 («Пролонгированная депрессивная реакция»); F43.22 («Смешанная тревожно-депрессивная реакция»); F43.8 («Другие реакции на тяжелый стресс»); F42.0 («Преимущественно навязчивые мысли и размышления»); F32.1 («Депрессивный эпизод средней степени»).

Изучение причин, способствующих формированию психических расстройств у наблюдаемых больных, показало, что в большинстве случаев (80,1 %) в преморбидном периоде у них были выявлены акцентуации личности по астеническому, паранойяльному и истеровозбудимому типам (соответственно 50,4, 30,0 и 7,7 %). В 11,9 % случаев личность больных можно было оценить как синтонную.

• Независимо от типа акцентуации характера на этапе хирургического лечения в большинстве случаев (р<0,001) формировался тревожно-депрессивный синдром (59,4; 51,4; 33,3 и 50,0 % случаев соответственно).

Период оперативного вмешательства оказывал влияние на степень его выраженности. До операции степень тревоги и депрессии усиливали: ощущение беззащитности во время наркоза, ожидание возможных интраоперацион-ных осложнений, боли, косметического дефекта. При экспериментально-психологическом обследовании установлено, что реактивная тревожность составляла 42,1±0,24, тревога по шкале HADS - 11,2±0,14, депрессия - 9,8±0,15.

После операции тревожно-депрессивная психопатологическая симптоматика смягчалась, уступая место астеническим, ипохондрическим и дис-морфофобическим расстройствам, обусловленным ожиданием результатов гистологического исследования, возможностью косметического дефекта и продолжением специальных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия). При экспериментально-психологическом обследовании реактивная тревожность составляла 36,7±0,24, тревога по шкале HADS - 8,6±0,14, депрессия — 8,2±0,15.

Частота встречаемости остальных синдромов зависела от структуры преморбидной личности.

У больных с астеническими чертами характера астенодепрессивный синдром наблюдался в 25,4 % случаев, обсессивно-фобический — в 8,5 % случаев, ипохондрический и депрессивный — в 5,1 и 1,7 % случаев соответственно. Причинами тревоги и депрессии в этой группе больных становились опасения, связанные со значением самого диагноза «рак», как неизлечимой болезни с обязательным летальным исходом.

У пациенток с паранойяльными чертами характера второе месхо после тревожно-депрессивного синдрома занимал ипохондрический (20,0 %), затем следовали депрессивный (14,3 %) и астенодепрессивный (11,4 %) синдромы. Обсессивно-фобический синдром был отмечен у 2,8 % больных. Для этих больных наиболее психотравмирующим фактором была вероятность изменений профессионального и социального статусов в результате оперативного вмешательства.

У женщин с истеровозбудимыми чертами характера астенодепрессивный, обсессивно-фобический и ипохондрический синдромы были представлены равными долями (по 22,2 %). У этих больных наиболее часто встречались преувеличенные представления о физической и косметической неполноценности после мастэктомии.

У больных с синтонными чертами характера в преморбидной личности астенодепрессивный и обсессивно-фобический встречались с одинаковой частотой - по 21,4 % соответственно, ипохондрический синдром был обнаружен у 7,2 % женщин. Этих пациенток отличали высокая степень адаптивности, умеренная выраженность тревоги и депрессии; кроме того, у них сравнительно легко достигалась достаточная степень социальной и семейной компенсации.

Исследование показало, что имеется определенная взаимосвязь между типом личностных реакций на предшествующие онкологическому заболеванию психогении и структурой психических расстройств, формирующихся у больных раком молочной железы на этапе хирургического лечения и после его завершения. Это имело значение для выбора и проведения индивидуальных лечебных психофармакологических, психотерапевтических и реабилитационных программ.

Для женщин с астеническими чертами характера наибольшей значимостью обладали психотравмирующие события, обусловленные смертью близкого человека. При этом чаще всего развивались астенодепрессивные и астенические реакции. На этапе хирургического лечения в этой подгруппе достоверно чаще (р<0,001), чем в других, отмечались тревожно-депрессивный (59,3 %) и астенодепрессивный синдромы (25,4 %). При экспериментально-психологическом исследовании у пациенток этой подгруппы уровень тревоги по шкале HADS составил 13,6±0,12, депрессии - 11,9±0,10 (р<0,001), реактивная тревожность - 52,6±0,24 (р<0,001).

У пациенток с паранойяльными чертами характера выраженное психо-травмирующее значение имели развод и длительные конфликтные ситуации в семейной жизни. При этом в большинстве случаев отмечались ипохондрические, субдепрессивные и депрессивные реакции. В период оперативного вмешательства в этой подгруппе преобладал тревожно-депрессивный синдром (51,4 %), при этом достоверно чаще (р<0,001), чем в других подгруппах, были зарегистрированы ипохондрический (20,0 %) и депрессивный (14,3 %) синдромы. При экспериментально-психологическом исследовании у больных этой подгруппы уровень тревоги по шкале HADS составил

10,6±0,15, депрессии - 10,7±0,10 (р<0,001), реактивная тревожность -42,8±0,24 (р<0,001).

Для женщин с истеровозбудимыми чертами характера преимущественное значение имел сам факт психотравмирующей ситуации независимо от ее конкретного содержания, при этом пациентки реагировали декомпенсацией личности в виде усиления характерологических черт и социальной дезадаптацией. При экспериментально-психологическом исследовании у пациенток этой подгруппы уровень тревоги по шкале HADS составил 8,8±0,11, депрессии- 8,1±0,14 (р<0,001), реактивная тревожность - 35,6±0,18 (р<0,001).

При синтонных чертах характера в преморбидном периоде у 66,7 % пациенток был отмечен социальный стресс, в 33,3 % случаев ведущей психоге-нией была смерть значимого близкого. На эти события они реагировали кратковременными реакциями субдепрессивного и депрессивного типов. В период хирургического лечения внутри этой подгруппы в 50,0 % случаев отмечался тревожно-депрессивный синдром; равными долями были представлены обессивно-фобический и астенодепрессивный синдромы — по 21,4 %. При экспериментально-психологическом исследовании у женщин этой подгруппы уровень тревоги по шкале HADS составил 7,9±0,13, депрессии -7,2±0,13 (р<0,001), реактивная тревожность-36,9±0,21 (р<0,001).

В процессе исследования было выявлено, что на клиническую структуру психических расстройств, возникающих на этапе хирургического лечения, оказывал влияние возраст больных раком молочной железы. Чаще всего (р<0,001) тревожно-депрессивный синдром формировался в возрасте 30—39 лет (64,7 %), депрессивный и обсессивно-фобический синдромы - у 50—59-летних пациенток (10,8 и 21,6 % соответственно), ипохондрический синдром - в возрастной группе 60—69 лет (15,0 %).

Проведенное исследование показало, что клиническая стадия заболевания и объем выполненной операции также определяли клиническую структуру психических расстройств на этапе оперативного лечения. Достоверно чаще (р<0,001) психические расстройства формировались у больных с локоре-гионарным опухолевым процессом в молочной железе — 63,2 %, в меньшей степени при локальном - 36,8 %.

У больных после радикальной резекции преобладал (р<0,001) тревожно-депрессивный синдром (60,9 %), второе место занимал обсессивно-фобический синдром (39,1 %). В подгруппе пациенток после мастэктомии тревожно-депрессивный синдром также занимал первое место (52,1 %), асте-нодепрессивный был вторым по удельному весу (25,5 %), при этом депрессивный синдром отмечался только (р<0,05) при мастэктомии (6,8 %).

Полученные в результате исследования данные послужили основой для разработки и внедрения комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ на этапе хирургического лечения и после его завершения для женщин с диагнозом «рак молочной железы» с психическими расстройствами.

Наряду с поиском новых технологий в специальном лечении рака эти программы на современном этапе развития онкопсихиатрии имеют приоритетное значение, так как предусматривают своевременную коррекцию психических расстройств у наблюдаемых больных и высокую степень их адаптации.

Лечебно-реабилитационные программы проводились больным раком молочной железы в период оперативного лечения в условиях хирургического отделения. Целью программ являлось уменьшение интенсивности тревоги, страха и депрессии в период хирургического лечения; восполнение и качественное изменение психоадаптивных ресурсов; формирование конструктивного отношения к предстоящей операции и дальнейшему специальному лечению, предупреждение усугубления психопатологической симптоматики на последующих этапах болезни. При этом использовались психофармакологическое лечение и индивидуальная рациональная психотерапия.

В лекарственные схемы входили преимущественно препараты седатив-ного и стимулирующего спектра действия растительного происхождения. Они отличались хорошей переносимостью, отсутствием нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами и могли сочетаться с другими лекарственными средствами. В медикаментозной терапии применялись психотропные препараты: анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики: коаксил (тианептин), алпразолам (ксанакс), диазепам (реланиум, сибазон), грандак-син.

На этапе хирургического лечения были разработаны и внедрены 4 схемы фармакологической коррекции психических расстройств с учетом выделенного психопатологического синдрома.

Индивидуальная рациональная психотерапия включала медико-информационное консультирование. При этом учитывалось, что госпитализация пациенток в хирургическое отделение оказывала неоднозначное влияние на эмоциональное состояние женщин. С одной стороны, у больных исчезало чувство одиночества, связанное с болезнью, возникало состояние душевного единства, сплоченности в окружении «себе подобных», а с другой — усиливались тревога и страх в результате обмена информацией негативного характера (смерть ранее оперированных больных, выраженные послеоперационные осложнения).

Женщины получали адекватную профессиональную информацию по поводу своей болезни, о предстоящей операции, её объеме, возможных осложнениях и индивидуальном прогнозе для жизни, при этом врач фиксировал внимание пациенток на позитивной или нейтральной медицинской информации, на диагностике опухоли в ранней стадии, на положительном исходе операции.

Уменьшение выраженности тревоги достигалось и при помощи аутогенных тренировок, так как мышечное расслабление, состояние релаксации создавали условия для продуктивного самовнушения и позитивной визуализации.

У женщин с астеническими чертами характера в преморбидной личности ведущими отрицательными установками были: «рак — обязательно неизлечимая, смертельная болезнь» и «лучевая терапия, химиотерапия и операция переносятся с большим трудом и не приводят к выздоровлению». В этих случаях врачом-онкологом использовался психотерапевтический прием «моя лечебная перспектива», благодаря которой у большинства больных формировалось позитивное отношение к специальному лечению. Пациентки начинали верить в свое выздоровление, у них возникали позитивные модели индивидуальных возможностей после завершения лечения основного заболевания.

У пациенток с паранойяльными чертами характера типичными негативными установками были следующие: «узнав о моей болезни, люди изменят ко мне отношение»; «меня смогут уволить»; «меня будут жалеть; <<про меня будут говорить, что я скоро умру». Ипохондричность определялась неопределенностью «долгосрочных жизненных перспектив». Психотерапевтический прием «моя жизнь в настоящем» помогал женщинам адекватно оценивать свои возможности в преодолении сложившейся ситуации, находясь в настоящем, а не в «неопределенном будущем».

У женщин с истеровозбудимыми чертами характера чаще всего отмечалась отрицательная установка: «без молочной железы я перестану быть привлекательной женщиной». В этом случае наиболее эффективным был прием «выбор приоритетов», когда пациентки осознавали, что в сложившейся ситуации продолжение жизни возможно, только при удалении злокачественной опухоли вместе с молочной железой или большей её частью.

В подгруппе женщин с синтонными чертами характера в равной степени присутствовали практически все вышеперечисленные негативные установки и представления. Однако для них была характерна высокая степень адаптивности, что облегчало индивидуальную рациональную психотерапию.

Социально-реабилитационные программы разработаны и внедрены для больных раком молочной железы с психическими расстройствами, завершивших специальное лечение и относящихся к категории «бывший онкологический больной» (III группа диспансерного наблюдения). Для внедрения социально-реабилитационной программы впервые в Кемеровской области в 2006 г. была создана Кемеровская городская общественная организация охраны здоровья «Нова Вита».

Целями программ являлись следующие: уменьшение глубины психогенных реакций и укрепление стрессоустойчивости у женщин после мастэк-томии; формирование рациональных способов преодоления кризисных ситуаций; повышение уровня жизни женщин с диагнозом «рак молочной железы». <•

В социально-реабилитационных программах значимую роль играла образовательная стратегия. Например, во время медико-информационных кон- , сультаций многие женщины, завершившие радикальное лечение, впервые узнавали о том, что они относятся к группе «бывших онкологических больных», которым необходимо посещать врача-онколога 1 раз в 6 месяцев. По- u добная позитивная информация во всех случаях снижала глубину психогенных реакций.

Медико-информационное консультирование состоит из 3 направлений: телефонные консультации (волонтеры), индивидуальное и групповое собеседование (врач-онколог), печатная и видеопродукция тематического назначения (информационно-тематические буклеты, брошюры, плакаты, видеофильмы).

Совместно с телевизионной студией ГТРК «Кузбасс» был создан документальный фильм о женщинах, завершивших лечение рака молочной железы в сроки от 12 до 36 месяцев. Сюжет фильма составляют монологи женщин - «бывших больных», которые рассказывают о своем психоэмоциональном состоянии, кризисных переживаниях и опыте их преодоления в периоды установления диагноза, лечения и после его завершения. Психотерапевтический эффект данного фильма в наибольшей степени определяется тем, что всем женщинам, добровольно принявшим участие в его создании, удалось сохранить профессиональный, социальный и семейный статусы.

На этапе диспансерного наблюдения у 60,2 % больных появлялись психогении, актуальность и негативная эмоциональная окраска которых определяла их значимость и стрессогенность, а продолжительное воздействие резко снижало психоадаптивные ресурсы.

Косметические дефекты (аллопеция, ампутация молочной железы), как правило, изменяли привычный жизненный стереотип (ношение парика и эк-зопротеза молочной железы, подбор специального белья) и формировали негативную психологическую установку: «мое душевное состояние не смогут понять». Кроме того, у женщин возникал страх «быть в центре обсуждения». Поэтому они прерывали большинство межличностных контактов, усугубляя самоизоляцию. В 26,4 % случаев женщины прекращали интимную близость с мужем или постоянным партнером. Причинами становилась дисморфофобии сверхценного характера, в основе которых лежал факт косметического дефекта после мастэктомии и нежелание отношений «из чувства жалости».

Необходимость в ряде случаев получать ежедневную антиэстрогенную терапию вызывала у женщин ощущение незаконченности лечения, а необходимость выписывать ежемесячно рецепты воспринималась как «зависимость» от врача-онколога. Кроме того, частое посещение онкологического диспансера оживляло негативные эмоциональные реакции.

У больных третьей клинической группы диспансерного наблюдения в 44,2 % случаев отмечались сверхценные ипохондрические идеи. Эти пациенты переоценивали тяжесть своего состояния, предъявляли большое количество жалоб разнообразного характера, которые не соответствовали результатам объективного обследования. Любой соматический симптом являлся для них поводом для обращения к врачу-онкологу и основанием для предъявлений требований проведения «более тщательного исследования», при этом в большинстве случаев женщин не удовлетворяли рекомендации врача.

Диагноз «рак» продолжал оказывать отрицательное влияние на психологическое состояние женщин даже после завершения радикального лечения. Основной проблемой, с которой они обращались за помощью в общественную организацию «Нова Вита», было ощущение свой «неизлеченности».

В рамках социально-реабилитационных программ впервые в Кемеровской области в ноябре 2005 г. была организована психотерапевтическая группа женщин с диагнозом «рак молочной железы», завершивших радикальное лечение, имеющих психические расстройства и благоприятный прогноз по основному заболеванию. Групповая психотерапия, проводимая в этой группе, позволяла добиваться стабилизации психического состояния у «бывших онкологических больных», так как изменяла их пассивное отношение к своему состоянию после перенесенной болезни и заставляла занимать активную позицию по отношению к своему «диагнозу».

Повышалась способность к визуализации создаваемых позитивных представлений. Например, при лейкопении (осложнения после проведения химиотерапии) женщины представляли «внутренним взором усиленную работу костного мозга», перед началом упражнения руководитель группы доступно объяснял, как образуются лейкоциты в организме.

Для оценки эффективности комплексных индивидуально-дифференцированных лечебно-реабилитационных и социально-реабилитационных программ использовалась «Шкала оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1980).

Степень достигнутого эффекта учитывалась в ней по трем параметрам: по клинической динамике психических расстройств; по уровню социальной адаптации (межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности) и по данным экспериментально-психологического исследования.

Шкала содержит 4 уровня выздоровления: уровень «А» — полное выздоровление (с устранением всех психических расстройств, восстановлением прежнего социального и трудового статусов, выравниванием до исходных показателей нейрофизиологических сдвигов); уровень «В» - практическое выздоровление (также предусматривает устранение психопатологических проявлений, выравнивание нейрофизиологических показателей, требующее осуществления эпизодических социально-терапевтических мероприятий); уровень «С» — неполное выздоровление (с наличием отдельных психопатологических расстройств и нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); уровень «Д» — незначительное улучшение (с элементами ослабления клинической психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических и психологических параметров, частичное восстановление социально-трудовой адаптации). -

Полное выздоровление с устранением всех психопатологических расстройств (уровень «А») в исследуемой группе было достигнуто у 11,1 % больных; частичное выздоровление (уровень «В») — у 46,1 % пациенток; неполное выздоровление (уровень «С») - в 23,9 % случаев; незначительное улучшение (уровень «Д») наступило у 18,8 % женщин.