Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оценка эффективности профилактической мастэктомии у больных генетически обусловленным раком молочной железы

Будик Юлия Александровна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

МАСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 20)5

г. Москва, 2015

005562394

005562394

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» (директор - академик РАН д.м.н. профессор Давыдов Михаил Иванович).

Научные руководители:

Соболевский Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением реконструктивной и пластической онкохирургии научно-исследовательского института клинической онкологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина».

Лгобченко Людмила Николаевна — доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинической онкогенетики научно-исследовательского института клинической онкологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный цешр имени H.H. Блохина».

Официальные оппоненты:

Зикиряходжаев Азиз Дильшодович — доктор медицинских наук, заведующий отделением онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ижевская Вера Леонидовна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр».

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «QX>>_ 2015г. в часов на заседании

диссертационного совета Д001.017.02 Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте www.ronc.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного оЬвета,

»

2015 г.

оЬвета,

д.м.н., профессор

/Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ежегодно рак молочной железы диагностируется более чем у миллиона женщин во всем мире (Ferlay J., 2010). В общей популяции доля генетически обусловленного рака молочной железы составляет 5-10% (Smith K.S., 2011; Van der Groep P., 2011; Risch H.A., 2006; Holli К., 2001). Вероятность развития рака молочной железы у женщин с патологическим генотипом в течение жизни очень высока. По сравнению с пациентами из общей популяции рак в контралатеральной молочной железе значительно чаще возникает у носителей мутаций гена BRCA1, к 70 годам риск его развития достигает 83%, у женщин с мутациями гена BRCA2 этот показатель чуть ниже и равен 62% (Mavaddat N., 2013). В среднем ежегодный риск развития метахронного рака молочной железы при наличии наследуемых мутаций генов BRCA1 или BRCA2 составляет более 4% (Verhoog L.C., 2000). Причем вероятность развития рака во второй молочной железе обратно коррелирует с возрастом женщины на момент манифестации первой опухоли, риск значительно повышен у тех, кто заболел до 40 лет (Metcalfe К., 2011; Graeser М.К., 2009).

Ранняя диагностика рака молочной железы, ассоциированного с патологическим генотипом, является сложной и до конца не решенной проблемой. Отсутствуют четкие алгоритмы скрининга для групп высокого генетического риска. В связи с высокой плотностью ткани молочных желез молодых женщин маммография имеет низкую чувствительность, в некоторых исследованиях этот показатель ниже 50% (Malone К.Е., 2010; Veltman J., 2008; Leach M.O., 2005). Экономические обоснования МРТ-скрининга неясны, что особенно значимо в условиях лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации. Злокачественные опухоли молочных желез у носителей мутаций BRCA часто имеют признаки, встречающиеся при доброкачественных новообразованиях (округлая форма, ровные края, подвижность в ткани), но характеризуются агрессивным темпом роста (имеют более высокий миготический индекс в сравнении со спорадическими опухолями), приводящим к частому обнаружению «интервальных» опухолей (Veltman J., 2008; Kühl С., 2000; Lakhani S.R., 1998).

До настоящего времени не разработаны рекомендации по лечению больных генетически ассоциированным наследственным раком молочной железы. Особые подходы к выбору терапии наследственного рака молочной железы связаны с отсутствием «мишеней» у большинства BRCA1-ассоциированных опухолей, чаще всего являющихся рецепгоротрицательными, с отсутствием амплификации или повышенной экспрессии гена HER2, характеризующимися высокой степенью злокачественности и высокой пролиферативной активностью (Любченко JI.H., 2009; Lakhani S.R., 2002; Stoppa-Lyonnet D., 2000; Johannson O.T., 1997).

Таким образом, предупреждение развития рака молочной железы, обусловленного генетической патологией, особо значимо в связи с агрессивными свойствами таких опухолей.

До настоящего времени наиболее эффективной процедурой по снижению риска развития рака контралатеральной молочной железы (до 91-96%) остается профилактическая мастэктомия (Evans D.G., 2009; Van Sprundel Т.С., 2005; McDonnell S.K., 2001). Факт обнаружения клинически не проявивших себя злокачественных опухолей с частотой 9-18% при гистологическом исследовании ткани удаленных профилактически молочных желез также обосновывает необходимость выполнения превентивных операций (Goldflam К., 2004; Hoogerbrugge N., 2003). Несмотря на чрезвычайную актуальность профилактики генетически обусловленного рака, в России данной проблеме уделено недостаточное внимание. Прежде всего, отсутствует правовая основа для выполнения профилактической мастэктомии. Отсутствуют сформулированные показания к проведению хирургической профилактики рака молочной железы, рекомендации по выбору метода реконструкции после профилактической мастэктомии, исследования относительно влияния оперативных вмешательств подобного рода на психоэмоциональное состояние и качество жизни женщины. Проведение подобных исследований особенно значимо, так как возрастной пик выявления рака молочной железы у носителей мутаций BRCA1 приходится на 35-39 лет, то есть основная часть пациенток - молодая, социально-активная часть населения (Любченко Л.Н., 2003, 2009).

На сегодняшний день медицина располагает широкими возможностями ДНК-диагностических методик, позволяющих идентифицировать пациентов с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы, что является основой проведения профилактических мероприятий в группах онкологического риска.

Цель исследования Улучшение качества жизни больных раком молочной железы, обусловленным патологическим BRCA- и 7!Р5^-генотипом, путём хирургической профилактики рака контралатеральной молочной железы и изучение эффективности используемой методики.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления доклинических форм рака и предраковых изменений в ткани профилактически удалённых молочных желёз на основании патоморфологического исследования.

2. Оценить частоту развития осложнений после профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

3. Оценить удовлетворённость пациенток результатами одномоментной реконструкции после профилактической контралатеральной мастэктомии.

4. Изучить изменения психосоциального статуса больных до и после выполнения контралатеральной профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

5. Оценить частоту развития рака контралатеральной молочной железы в группе пациенток, перенесших профилактическую мастэктомию, и группе

пациенток без хирургической профилактики.

6. Проанализировать показатели выживаемости в группе пациенток, перенесших профилактическую мастэктомию, и группе пациенток без хирургической профилактики.

Научная новнзна

Впервые в России на основе анализа большого клинического материала определена частота встречаемости доклинических форм рака и предраковых изменений в контралатеральной молочной железе, удалённой профилактически, у больных односторонним генетически обусловленным раком молочной железы.

Проведена научная оценка результатов выполнения одномоментной реконструкции после профилактической мастэктомии с использованием опросника ВНЕАЭТ-С).

Впервые в России оценен психосоциальный статус и качество жизни больных раком молочной железы, перенесших превентивную контр а латеральную мастэктомию с одномоментной реконструкцией.

Впервые в России оценена заболеваемость раком контралатеральной молочной железы после профилактической контралатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Проведён анализ общей и безрецидивной выживаемости в группах больных генетически обусловленным раком молочной железы, перенесших и не подвергшихся профилактической контралатеральной мастэктомии.

Практическая значимость исследования

Получено официальное разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на выполнение на территории Российской Федерации профилактических мастэктомий с одномоментной реконструкцией, внедрение которых в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений России позволит снизить заболеваемость генетически обусловленным раком контралатеральной молочной железы.

Разработан алгоритм выбора оперативного доступа в зависимости от степени птоза молочной железы, применяемого при профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией, позволяющий добиться хорошего эстетического результата с минимальным количеством осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Обнаружение доклинических форм рака и предраковых изменений в виде атипичной протоковой гиперплазии и радиального рубца в ткани молочных желёз, удалённых профилактически, обосновывает выполнение профилактической контралатеральной мастэктомии у пациенток с патологическим ВЕСА- и 7Р.55-генотипом.

2. Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией является безопасной процедурой, сопряжённой с небольшим количеством осложнений.

3. Эстетические результаты одномоментной реконструкции после профилактической контралатеральной мастэктомии и удовлетворенность операцией в целом по опроснику BREAST-Q пациентами оценены высоко. Выполнение профилактической контралатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин.

4. Выполнение профилактической контралатеральной мастэктомии пациенткам с патологическим BRCA- и 7Р55-генотипом значительно снижает вероятность заболеть раком контралатеральной молочной железы в будущем.

5. Показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования в группе перенесших профилактическую конгралатеральную мастэктомию и группе без хирургической профилактики не различаются.

Внедрение результатов исследования

На основании разрешения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития профилактическая контралатеральная мастэктомия с одномоментной реконструкцией внедрена в клиническую практику хирургических отделений ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина». Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 08 июля 2014 года на совместной научной конференции отделения хирургического №12 (реконструктивной и сосудистой хирургии), лаборатории клинической онкогенетики, отделения хирургического №8 (опухолей женской репродуктивной системы), отделения хирургического №5 (опухолей молочных желёз), отделения хирургического №2 (диагностики опухолей), отделения радиохирургии НИИ клинической онкологии, лаборатории регуляции клеточных и вирусных онкогенов НИИ канцерогенеза ФГЪУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, кафедры онкологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Евразийском форуме по раку молочной железы (03-04 сентября 2011 г., Москва, Россия); XV Российском онкологическом конгрессе с международным участием (15-17 ноября 2011 г., Москва, Россия); II Евразийском конгрессе по раку молочной железы (20-21 сентября 2012 г., Москва, Россия); Большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы» (22-24 января, 2014 г., Москва, Россия).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и двух приложений. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы включает 182 источника, из них 16 отечественных и 166 иностранных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 - онкология, а именно пунктам 2, 6.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы

Первым этапом работы стала регистрация новой медицинской технологии «Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией», обеспечивающая правовую основу выполнения подобных операций на территории Российской Федерации. 03 февраля 2011 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на имя Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН выдано разрешение ФС №2011/009 на применение новой медицинской технологии «Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией».

Вторым этапом выполнен анализ данных историй болезни и амбулаторных карт 70 женщин с мутациями генов BRCA1, BRCA2, TP53, манифестация одностороннего рака молочной железы у которых произошла в возрасте < 50 лет, наблюдавшихся у медицинского генетика взрослой поликлиники РОНЦ им. H.H. Блохина в период с 1989 по 2012 год.

При медико-генетическом консультировании путём сбора клинико-генеалогаческой информации и ДНК-диагностики определяли пациенток, имеющих высокий риск развития рака контралатеральной молочной железы. Выделение геномной ДНК из лейкоцитов периферической крови проводили методом, описанным J.Sambrook (1989). Определение структурных вариантов ДНК генов BRCA1, BRCA2, ТР53 проводили с использованием конформационно-чувствительного гель-электрофореза, микрочипов и секвенирования.

Риск развития рака контралатеральной молочной железы определяли согласно результатам крупного исследования M.K. Graeser и соавт. (2009) с использованием таблицы зависимости кумулятивного риска от возраста манифестации рака молочной железы (таблица 1).

Всех носителей мутаций гена ТР53 относили к группе высокого генетического риска.

Медиана возраста манифестации генетически обусловленного рака молочной железы среди всех пациенток исследования составила 37,5 лет.

Основную группу исследования составили 30 женщин, принявших решение о выполнении профилактической контралатеральной мастэктомии. Средний

возраст женщин группы исследования на момент установления диагноза одностороннего рака молочной железы составил 36,3±7Д года.

Большинство пациенток основной группы исследования имели ранний рак молочной железы (0 - IIА стадии) - 20/30 наблюдений (67%) (таблица 2).

Таблица 1. Кумулятивный риск развития рака контралатеральной молочной

железы

Время после первого рака молочной железы (РМЖ), возрастные группы Кумулятивный риск для носителей мутаций, %

ВКСА1 В КС А 2

Возраст на момент постановки диагноза РМЖ, годы . <40 10 лет 30,7 20,7

25 лет 62,9 63,0

40-50

10 лет 10,6 12,8

25 лет 43,7 48,8

Таблица 2. Распределение пациенток группы исследования по стадиям рака молочной железы и системе ТЫМ*

там Количество больных, п Количество больных, % Стадия Количество больных, п Количество больных, %

^ИОМО 2 6,7 0 2 6,7

ТШ0М0 9 30 I 9 30

ТШ1М0 1 3,3 II А 30

Т2М)М0 8 26,7 9

Т2№М0 3 10 ПВ 4 13,3

тзыомо 1 3,3

тзшмо 1 3,3 III А 1 3,3

Т4Ы1М0 3 10 IIIВ 3 10

ТШЗМ0 1 3,3 III С 2 6,7

ТЗЫЗМО 1 3,3

ВСЕГО 30 100 30 100

* Согласно 6-му изданию Классификации злокачественных опухолей ТЫМ Международного потиворакового союза.

Семейный анамнез женщин исследуемой группы был отягощен по онкологическим заболеваниям у 90% (27/30). Онкологические больные среди

близких родственников (I и II степени родства) пациенток группы исследования встречались в 83% (25/30) случаев. Манифестация рака молочной железы у близких родственников наступала в возрасте от 35 до 72 лет, в среднем - в возрасте 47,5 ± 9,2 лет, медиана составила 47 лет.

У 93% (28/30) женщин рак молочной железы развился на фоне сохраненной менструально-овариальной функции. У шести (20%) женщин исследуемой группы рак молочной железы развился на фоне беременности или кормления грудью.

Все больные исследуемой группы по поводу основного заболевания получили оперативное лечение, химиотерапия применялась в 87% (26/30) случаев, неоадъювантно - в 27% (7/26), лучевая терапия - у 30% (9/30) больных, гормонотерапию получили 33% (10/30) женщин. Три (10%) пациентки в течение одного года получали введения трастузумаба по поводу выявленной гиперэкспресии Her2/neu.

Группу наблюдения составили 40 женщин, проходивших лечение в РОНЦ им. H.H. Блохина по поводу одностороннего рака молочной железы и находившихся на динамическом наблюдении у медицинского генетика взрослой поликлиники РОНЦ им. H.H. Блохина по причине подтверждённого патологического Ш?СЛ-генотипа.

Средний возраст больных на момент постановки первичного диагноза рака молочной железы составил 37,2±6,5 лет.

Распределение пациенток по стадиям заболевания согласно данным выписных эпикризов амбулаторных карт представлено в таблице 3. Ранний рак молочной железы был диагностирован у 55% (22/40) наблюдаемых.

Таблица 3. Распределение пациенток группы наблюдения по стадиям рака

молочной железы и системе TNM*

TNM Количество больных, п Количество больных, % Стадия Количество больных, п Количество больных, %

T1N0M0 8 20 I 8 20

T1N1M0 4 10 IIA 14 35

T2NOMO 10 25

T2N1M0 8 20 IIB 9 22,5

T3N0M0 1 2,5

T2N2M0 1 2,5 III А 2 5

T3N2M0 1 2,5

T4N1M0 2 5 HIB 2 5

T2N3M0 1 2,5 III С 3 7,5

T3N3MO 1 2,5

T4N3M0 1 2,5

TxNIMO 2 5 X 2 5

ВСЕГО 40 100 40 100

* Согласно стадированию соответственно времени постановки диагноза (данные амбулаторных карт)

Онкологически отягощенный семейный анамнез отмечен у 92,5% (37/40) пациенток группы наблюдения. Манифестация рака молочной железы среди близких родственников пациенток группы наблюдения происходила в среднем в возрасте 51,7±14 лет (от 28 до 77 лет), медиана составила 50 лет.

У всех женщин к моменту дебюта одностороннего рака молочной железы была сохранена менструально-овариальная функция. Рак молочной железы на фоне беременности развился в 8% (3/40) наблюдений.

Оперативный этап лечения по поводу одностороннего рака молочной железы присутствовал у всех женщин группы наблюдения, при этом в 12 случаях, т.е. в 30%, объём операции - радикальная резекция молочной железы. Двадцать восемь женщин перенесли радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц, две из них - с одномоментной реконструкцией. Неоадъювантно химиотерапию получили 13% (5/40), адъювантно - 63% (25/40) женщин группы. Лучевая терапия применялась в 63% (25/40), гормонотерапия в 20% (8/40) случаях. Таргетную терапию по поводу гиперэкспрессии Her2/neu в течение года получили две пациентки.

На этапе предоперационной подготовки (по поводу профилактического удаления контралатеральной молочной железы) всем женщинам выполнялась маммография в двух проекциях (прямой и косой), УЗИ молочных желёз и лимфоузлов регионарных зон, проводились консультации реконструктивным хирургом-онкологом (определялся метод реконструкции молочной железы) и психологом (с целью оценки психического статуса и соответствия последнего соматическому), а также подписание разработанного нами добровольного информированного согласия на выполнение профилактической контралатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Выбор оперативного доступа проводили в зависимости от степени гггоза молочной железы (по Regnault Р., 1976):

при отсутствии птоза - параареолярный доступ по нижней полуокружности + вертикальный по границе нижних квадрантов до субмаммарной складки либо по субмаммарной складке,

при псевдоптозе - циркумпараареолярный с последующим выполнением редукции кожи молочной железы,

при птозе I степени - доступ по субмаммарной складке либо циркумпараареолярный с последующим выполнением редукции кожи молочной железы,

при птозе II степени - крой по типу Lejour или Wise, при птозе III степени - крой по типу Wise.

Выбор метода реконструкции: в случае ранее выполненной радикальной мастэктомии выполнялась либо двухэтапная отсроченная реконструкция ипсилатеральной молочной железы с использованием экспандера на первом этапе, либо на этапе профилактической мастэктомии выполнялась отсроченная реконструкция с использованием экспандера-эндопротеза Беккера и торакодорзального лоскута. Женщинам, в анамнезе перенесшим радикальную мастэктомию с реконструкцией, реконструкция контралатеральной молочной железы планировалась по применённой с ипсилатеральной стороны методике.

Гистологическое исследование всех удалённых профилактически молочных желез проводилось патоморфологом в отделении патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При морфологическом исследовании фрагменты ткани молочной железы вырезались из всех квадрантов (не менее 10 участков). Гистологическое исследование проводили по стандартной методике: операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином. Выполняли иммуногистохимическое исследование опухолей. Выраженность экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону определяли полуколичественным методом по D.C. Allred с соавт. (1998). Оценку результатов герцепт-теста выполняли с помощью балльной шкалы, разработанной производителем теста. Пролиферативная активность опухоли оценивалась как высокая при уровне Ki67>20%, низкая - при значении Ki67<20% (St. Gallen International Expert Consensus, 2013). Степень злокачественности опухоли определяли по модифицированной схеме Bloom-Richardson.

Оценку эстетического результата и удовлетворённости пациенток выполненной реконструкцией после профилактической мастэктомии проводили с применением опросника BREAST-Q, разработанного во Франции, внедрённого в практику реконструктивно-пластических хирургов и онкологов на территории Европы, США, Канады. В работе мы использовали модуль, относящийся к реконструкции молочной железы. Модуль поделен на несколько шкал, которые могут применяться независимо друг от друга: удовлетворенности молочной(ыми) железой(ами), удовлетворенности результатом, психосоциального благополучия, физического благополучия, сексуального благополучия, удовлетворенности медицинским уходом. Использовали также дополнительные шкалы, включающие оценку удовлетворенности реконструкцией соска и ареолы, видом молочных желез после реконструкции имплантами, состоянием живота после использования TRAM-лоскута. Каждая шкала содержит от 2 до 16 вопросов или утверждений. Женщине предлагали выбрать наиболее подходящий её ситуации ответ, отражающий степень удовлетворённости, степень согласия, либо характеризующийся частотой встречаемости того или иного признака за период времени. Для анализа полученных результатов (в баллах от 0 до 100 по каждой шкале) использовали электронное приложение к опроснику BREAST-Q. Условия шкал: 0 — совсем нет удовлетворенности, а 100 - полная удовлетворенность результатом.

Анкету пациентки заполняли через 2-12 месяцев после операции (в среднем через 10 месяцев).

Для оценки компонентов психоэмоционального статуса использовали тест Бека (уровень депрессии) и тест Спилбергера (уровень тревоги).

Шкала депрессии Бека состоит из 21 категории симптомов и жалоб, каждая категория включает 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Суммарный балл шкалы-опросника варьирует от 0 до 62, при этом чем лучше состояние пациента, тем балл шоке: 0 -9 — отсутствие депрессивных симптомов, 10 - 15 — легкая депрессия

(субдепрессия), 16 - 19 — умеренная депрессия, 20-29 — выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 — тяжелая депрессия.

Шкала реактивной и личностной тревожности включает 40 вопросов-суждений, 20 из них оценивают уровень ситуативной тревожности (зависящий от происходящего в настоящий момент), 20 - личностной тревожности (характерологическая особенность человека). Обрабатку ответов выполняли с помощью электронного «ключа», результат в баллах от 20 до 80: (до 30 баллов -низкий уровень тревожности, 31 - 45 баллов- умеренный (средний), 46 баллов и более- высокий).

Пациентки отвечали на вопросы тестов дважды - перед операцией и через 6 месяцев после перенесенной профилактической мастэктомии с реконструкцией.

Для оценки качества жизни мы использовали общий опросник оценки качества жизни SF-36, который применяется для оценки качества жизни у онкологических больных. Анкета состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование (то есть влияние физического состояния на работу, выполнение будничной деятельности), боль, общее здоровье, жизнеспособность (отражает, ощущает ли себя себя опрашиваемый полным сил и энергии или, напротив, обессиленным), социальное функционирование (определяется степенью ограничения социальной активности (общения) вследствие влияния физического или эмоционального состояния), ролевое эмоциональное функционирование (оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, психическое здоровье (характеризует настроение, общий показатель положительных эмоций). Количество вопросов в каждой из шкал варьирует от 2 до 10. Ответы на вопросы представлены в виде степенной шкалы (шкалы Ликерта). После проведения шкалирования результаты исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни.

Пациентки заполняли анкету до и через 6 месяцев после профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Статистическую обработку числовых данных проводили с помощью пакета прикладных программ STAT1STICA 6.0. В качестве статистически значимого порогового уровня было принято значение р=0,05. Все данные, полученные с использованием непрерывной и порядковой шкал, проанализированы и представлены в виде среднего, стандартного отклонения, медианы и диапазона. Для сравнения между собой независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Качественные переменные представлены в виде числовых значений и в виде процентов и в соответствующих случаях подвергнуты сравнению на основании точного критерия Фишера. Для проверки различий между двумя выборками парных измерений использовали критерий Вилкоксона, для оценки выживаемости -метод Каплана-Мейера, для сравнения двух кривых выживаемости - логранговый критерий (англ. Logrank test).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ клинических данных пациенток обеих групп исследования

В основной группе исследования женщин у 23 женщин обнаружены мутации гена ВИСА!, 6 пациенток являлись носителями мутации ВЯСА2, в трёх случаях была выявлена мутация гена ТР53. На рисунке 1 показан спектр мутаций, выявленных в гене ВЯСА1. Чаще всего встречалась мутация 5382тзС (65%, 15/23).

415зае1д „56|тА

4153А/0 АА

4%

Р*2381 5%

Рис. 1. Распределение пациенток основной группы исследования по мутациям, выявленным в гене BRCA1

По гистологическому строению чаще всего встречался инфильтративный протоковый рак - 83% (25/30) наблюдений. В 20% (6/30) случаев при наличии опухоли с инфильтративным ростом (п=27) выявлены фокусы внутрипротокового рака, в одном - с фокусами долькового рака in situ.

Ни в одном случае опухоль не характеризовалась первой степенью злокачественности, в 53,3% (п=16) была установлена вторая, в 46,7% (п=14) случаев - третья степени злокачественности.

Количество гормонально зависимых опухолей (положительных по рецепторам эстрогена и/или рецепторам прогестерона) составило 43% (13/30). Большую группу составили опухоли с тройным негативным фенотипом (отрицательные по рецепторам эстрогена, рецепторам прогестерона, гиперэкспрессия Her2/neu отсутствует) - 50% (15/30) наблюдений. У 7% (2/30) пациенток были диагностированы гормонально независимые опухоли с гиперэкспрессией Her2/neu. В 7% (2/30) случаев наблюдался тройной позитивный рак молочной железы.

Индекс пролиферации опухоли Ki67 оценен в 80% (24/30) случаев, из них 83% (20/24) опухолей характеризовались высокой пролиферативной активностью (Ki67>20%), 17% (4/24) - низкой (Ki67<20%).

Лидирующее положение в группе наблюдения занимали носители мутаций гена BRCA1 - 36 человек (90%). Носителями мутации гена BRCA2 являлись 4 (10%) женщины. Названия мутаций и распределение пациенток относительно выявленных мутаций представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациенток группы наблюдения по выявленным

мутациям

Ген Название мутации Количество случаев (%) Всего (%)

5382шзС 25 (69)

С6Ю 4(11)

ВКСА1 185с1е1АО 3(8) 36 (90)

2080с1е1А 2(6)

3446<1е14 1(3)

Мб 5 81 КЗ) •

И372Н 2

ВВ.СА2 3875с1е14 1 4(10)

5466тзТ 1

Анализ биологических характеристик опухолей показал, что из 40 диагностированных опухолей в 37 (92,5%) рак молочной железы был представлен инфильтративной протоковой опухолью, в 5% (2/40) случаев-инфильтративной дольковой. У одной (2%) пациентки диагностирован медуллярный рак.

Рецепторный статус выявленных опухолей был изучен в 39 случаях. Количество положительных по рецепторам эстрогена и прогестерона опухолей составило 10 (26%), в одном случае (3%) зафиксирована чувствительность только к эстрогенам. Нег2-статус исследовали в 32 (80%) случаях, гиперэкспрессия Нег2/пеи выявлена в двух (7%) из них. При этом в 21 из 32 случаев (66%) опухоль имела тройной негативный фенотип.

Данные о пролиферативной активности опухолей присутствовали лишь в 17 (43%) гистологических заключениях из 40, при этом только в одном из них (6%) индекс К167 имел низкое значение. В остальных 16 (94%) случаях опухоль характеризовалась высокой пролиферативной активностью (Кл67>20%).

Степень злокачественности опухоли оценена в 31 (78%) случае. Более половины опухолей (58%,18/31) характеризовались третьей степенью злокачественности, у 39% (12/31) пациенток опухоль имела вторую степень злокачественности, у одной женщины - первую.

Статистический анализ показал, что сформированные на основании молекулярного скрининга генов ВЯСА1, В11СА2 и ТР53 группы пациенток с высоким риском развития рака контралатеральной молочной железы сравнимы по возрасту, мутациям, данным гинекологического и семейного анамнеза (р>0,05, критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера).

Результаты выполнения профилактических мастэктомий с одномоментной реконструкцией: методы реконструкции, послеоперационные осложнения

Профилактическая контралатеральная мастэктомия выполнялась 30 пациенткам в возрасте от 24 до 50 лет (в среднем 36,8±7,2 года).

Подкожная профилактическая мастэктомия (с сохранением сосково-ареолярного комплекса) выполнена 25 пациенткам, кожесохранная мастэктомия (без сохранения соска и ареолы) - 5 пациенткам.

В качестве методов реконструкции профилактически удаленной молочной железы применяли: реконструкция имплантом - в 5 случаях, реконструкция экспандером - в 2 случаях, реконструкция имплантом/экспандером-эндопротезом Беккера и торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) - в 15 случаях (рисунок 2 б), реконструкция имплантом и деэпидермизированной кожей нижних квадрантов -в 3 случаях, реконструкция имплантом и полипропиленовой сеткой - в 1 случае, реконструкция расщепленным ТНАМ-лоскутом (при двусторонней реконструкции молочных желёз) - в 4 случаях (рисунок 2 а).

а бк:..........-.......-Ж... а *

Рис. 2. Внешний вид пациенток до операции (верхний ряд) и через б месяцев после радикальной мастэктомии справа и профилактической мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией (нижний ряд): а - расщеплённым ТИАМ-лоскутом, б - ТДЛ и имплантами.

Объёмы использованных для реконструкции имплантов (п=23) варьировали от 200 мл до 620 мл.

Среднее время операций, включающих этап радикальной мастэктомии по поводу рака и контралатеральную профилактическую мастэктомию с одномоментной двусторонней реконструкцией (п=21), составило 4,б±1,3 часа (минимум 2,3 часа, максимум 6,8 часа). Операции, выполняемые у пациенток, ранее перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы (п=8), длились в среднем 3,6±1,0 часа (от 2,2 до 5 часов). Объём кровопотери

независимо от объёма операции и метода реконструкции расценивали как незначительный.

Ранние послеоперационные осложнения встречались у 23% (7/30) больных группы, причём как у пациенток, профилактическая мастэктомия которым выполнялась одномоментно с радикальной мастэктомией (п=4), так и у тех, кто ранее получил комплексное или комбинированное лечение по поводу рака молочной железы (п=3) (таблица 5).

Таблица 5. Виды послеоперационных осложнений со стороны профилактической _мастэктомии с одномоментной реконструкцией_

Осложнение Количе ство случаев Доступ оперативный Метод реконструкции Как купировано

Кровотечение в первые часы после операции 2 субмаммарный • имплант ■ имплант + тдл консервативно

Инфицирование лимфы 1 крой по типу Lejour имплант+ тдл консервативно

Диастаз краёв послеоперационной раны 3 • параареолярный и вертикальный ■ субмаммарный • имплант+ ТДЛ • TRAM-лоскут вторичные швы

Частичный некроз соска и ареолы 1 крой по типу Wise имплант + тдл корригирующая операция

Полный некроз соска и ареолы 1 крой по типу Wise имплант + кожа нижних квадрантов консервативно (перевязки)

Капсулярная контрактура 2 субмаммарный имплант+ тдл капсулотомия, замена импланга

ВСЕГО 10

Результаты гистологического исследования тканей удалённых профилактически молочных желёз Согласно заключениям патоморфолога при гистологическом исследовании удалённых профилактически молочных желёз изменения ткани зафиксированы у 93% (28/30) женщин. Выявлено (в п образцов из 30 (%)): фиброзно-кистозная болезнь непролиферативная - 7 (23%), фиброзно-кистозная болезнь пролиферативная - 9 (30%), фиброз - 9 (30%), типичная протоковая гиперплазия - б (20%), атипичная протоковая гиперплазия - 1 (3%), стромальная гиперплазия фиброаденоматоидная - 1 (3%), фиброаденома - 9 (30%) размерами от 0,3 до 2 см в диаметре, фокусы аденоза - 2 (7%), очаги склерозирующего аденоза - 8 (27%), тубулярный аденоз - 1 (3%), микрокальцификаты - 3 (10%), эктазия протоков - 4 (13%), атрофия долек - 1 (3%), радиальный рубец - 2 (7%), рак -3(10%).

Выявленные злокачественные опухоли имели следующие характеристики:

1) внутрипротоковый рак со стромальной микроинвазией до 0,1 см второй степени злокачественности с тройным негативным фенотипом, (индекс пролиферации Ki67 не изучали),

2) инфильтративный тубулярный рак размером 0,5 см первой степени злокачественности, положительный по рецепторам эстрогена и прогестерона, без гиперэкспресии Her2/neu, с низкой пролиферативной активностью,

3) инфильтративный протоковый рак диаметром 1 см второй степени злокачественности, положительный по рецепторам эстрогена и прогестерона, без гиперэкспресии Her2/neu, с высоким индексом пролиферации.

Таким образом, наблюдения явились синхронным поражением молочных желёз. При ретроспективной оценке маммограмм данных больных в ткани молочной железы подозрительных очагов отмечено не было. МРТ молочных желез на этапе обследования этим пациенткам не выполнялась.

Следует отметить, что выявленные все три опухоли в контралатеральной молочной железе фенотипически (по рецепторам эстрогена, прогестерона, экспрессии Her2/neu, пролиферативной активности) соответствовали первично диагностированной опухоли в другой железе.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что в ткани молочных желёз, удалённых профилактически, рак, не диагностированный перед операцией, выявляется в 10% случаев, предраковые изменения в виде атипичной протоковой гиперплазии и радиального рубца выявляются так же в 10% случаев.

Результаты опросника BREAST-Q

Средний балл по шкале удовлетворённости реконструированными молочными железами составил 59,2±9,1 (таблица 6). Весьма удовлетворены тем, как выглядят в зеркале в одежде, были 57% (17/30) женщин, очень довольны -43% (13/30). Половина женщин группы были довольны тем, как выглядят в зеркале обнажёнными. Очень недовольны этим 13% (4/30), больше не довольны, чем довольны - 37% (11/30) женщин.

С утверждением "я не жалею о перенесённой операции" были полностью согласны все женщины. Все женщины утверждают, что "всё равно сделали бы реконструкцию молочных желёз, если всё вернуть назад".

Пятьдесят три процента пациенток (16/30) сообщили, что за последние 2 недели всегда чувствовали себя уверенной в обществе, 60% (18/30) - всегда эмоционально готовой делать то, что хочется. Всегда или большую часть времени чувствовали себя эмоционально здоровой 93% (28/30) опрошенных. При этом физически наравне с другими женщинами за последние 2 недели ощущали себя менее половины пациенток из группы - 47% (14/30).

Результирующий балл по шкале сексуального благополучия составил в среднем 57,8±23,8. О том, как часто опрашиваемая чувствовала себя сексуально привлекательной в раздетом виде, "всегда" не сообщил никто, большую часть времени - 37% (11/30) женщин группы. Довольны своей сексуальной жизнью всегда или большую часть времени за последние 2 недели были 70% (21/30)

опрошенных, о том, что за это время никогда не отмечали удовлетворённость сообщили 2 женщины - 7% (2/30).

Таблица б. Результаты опросника ВКЕА8Т-С?, в баллах

Шкала Среднее значение ± стандартное отклонение Медиана (25%, 75%)

Удовлетворённость молочными железами 59,2±9,1 58,0 (53,0, 65,5)

Удовлетворённость результатом в целом 82,8±1б,0 86,0 (67,0, 100,0)

Психосоциальное благополучие 78,8±17,5 84,0 (61,5, 92,0)

Сексуальное благополучие 57,8±23,8 57,0 (36,5, 80,0)

Физическое благополучие (грудная клетка) 82,2±12,8 83,0(71,0, 91,0)

Физическое благополучие (живот) 43,0±29,2 47,0 (12,0, 70,0)

Удовлетворённость сформированными сосками 51,7±11,2 55,5(41,0, 61,0)

Удовлетворённость полученной информацией 71,7±20,3 71,0(57,5, 88,0)

Удовлетворённость взаимодействием с хирургом 93,9±8,1 100,0 (85,0,100,0)

Удовлетворённость взаимодействием с медперсоналом 88,9±20,8 100,0 (84,5,100,0)

Удовлетворённость взаимодействием с административным персоналом 81,7±23,4 100,0 (58,0, 100,0)

Таким образом, результаты одномоментной реконструкции после профилактической контралатеральной мастэктомии пациентами оцениваются высоко (по шкале удовлетворённости результатом в целом опросника ВИЕАЗТ-С> - 82,8±16,0 баллов).

Анализ оценки психоэмоционального статуса пациенток

Согласно предоперационному заключению психолога психический статус 25 из 30 женщин (83%) соответствовал соматическому. Анализ результатов опросников Спилбергера, заполненных до операции, показал, что только у 7% (2/30) пациенток группы был низкий уровень тревожности, как личностной, так и ситуативной. Для 67% (20/30) исследуемых был характерен средний уровень личностной тревожности, однако большая часть женщин (60%, 18/20) испытывали высокую ситуативную тревожность (рисунок 3).

низкий средний высокий низкий средний высокий

уровен ь ситутатнвной тревожности уровень личностной тревожности

адо операции ** после операции

Рис. 3. Количество женщин, испытьшающих низкую, среднюю, высокую тревожность до и через б месяцев после операции, п

Через б месяцев после профилактической мастэктомии количество женщин, испытьшающих высокую ситуативную тревожность, умен ыдилось в 2 раза (30%, 9/30).

Анализ результатов с учётом медиан, показывает, что снижение ситуативной тревожности является статистически значимым событием (р<0,05, критерий Вилкоксона). Медиана по шкале ситуативной тревожности до выполнения профилактической мастэктомии с реконструкцией составляла 49,0 (42,0; 54,0) баллов, через 6 месяцев после операции - 41,0 (35,0; 46,0) балл. Уровень личностной тревожности в группе не изменился, медиана составила 40,0 (36,0; 47,0) баллов до и 39,0 (34,0; 48,0) баллов после операции.

Согласно шкале Бека депрессивные симптомы отсутствовали у 47% (14/30) пациенток, ожидавших выполнения профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Субдепрессия была отмечена у трети (33%, 10/30) пациенток группы. Симптомы умеренной и выраженной депрессии наблюдались у двух (7%, 2/30) и четырёх (13%, 4/30) женщин соответственно (рисунок 4). При опросе пациенток через 6 месяцев после перенесённой операции не было выявлено ни одного случая депрессии умеренной и средней тяжести. Симптомы депрессии и специфические жалобы отсутствовали у 80% женщин (24/30).

Анализ полученных данных доказывает статистическую значимость изменений результатов опросника Бека (р=0,00084, критерий Вилкоксона). Медиана шкалы Бека при опросе до профилактической мастэктомии составила 10,0 (6,0;12,0) баллов, после операции - 5,0 (3,0;9,0).

= депрессия отсутствует ^легкая депрессия ^умеренная депрессия я выраженная депрессия

Рис. 4. Количество женщин без/с симптомами депрессии до и после |

профилактической контралатеральной мастэктомии с реконструкцией

I

Отдельно выполненный анализ изменений психоэмоционального статуса восьми пациенток, лечение рака молочной железы которые перенесли в > анамнезе, также выявил значимое снижение ситуативной тревожности и степени проявления симптомов депрессии после профилактической операции (р<0,05, критерий Вилкоксона).

Таким образом, анализ изменений психоэмоционального состояния пациенток выявил положительное влияние выполнения профилактической контралатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Отмечено статистически значимое снижение ситуативной тревожности и уровня | депрессии. ]

Анализ результатов общего опросника оценки качества жизни вР-Зб

Самые низкие показатели качества жизни женщин до выполнения им ; профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией выявлены по ¡, шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием '' (32,5±37,3 балла), и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (36,7±48,2 балла). На рисунке 5 представлены ( профили качества жизни пациенток в зависимости от времени проведения опроса (учтены средние значения). Не менее 50% опрашиваемых в течение четырёх недель до выполнения им профилактической мастэктомии не могли заниматься своей работой и повседневными обязанностями в связи с ухудшением эмоционального состояния. Также не менее половины женщин отмечали значительное ограничение повседневной деятельности вследствие ухудшения их физического состояния.

Статистически значимые отличия результатов до и после перенесённой профилактической мастэктомии выявлены по шкалам социального ; функционирования (р=0,009, критерий Вилкоксона) и ролевого | функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р=0,043, критерий Вилкоксона). |

20

15

О ю

V

т в

5 5

У

до операции

после операции

Социальное . .^06щеездоровье

функционирование ~ ■... I

Жизнеспособность

Психическое здоровье

*Ролевое эмоциональное функционирование

Ролевое физическое 'нкционирование

Боль

—•до профилактической мастзктомии с реконструкцией через 6 месяцев после операции

Рис. 5. Профили качества жизни пациенток в зависимости от времени проведения опроса (* р<0,05)

Через шесть месяцев после профилактической мастзктомии для не менее 50% опрашиваемых влияние эмоционального состояния на повседневную ролевую деятельность полностью отсутствовало, не менее половины совсем не отмечали ограничения социальных контактов, снижения уровня общения и социальной активности в целом. Важно отметить, что не менее половины опрашиваемых вне зависимости от времени проведения опроса испытывали боль, которая значительно ограничивала их активность, а именно способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

Таким образом, выполнение профилактической мастзктомии с одномоментной реконструкцией не является «калечащей» операцией и не оказывает отрицательного влияния ни на эмоциональное, ни на физическое состояние пациентки, ни на показатели жизненной активности и состояния здоровья в целом.

Анализ выживаемости пациенток обеих групп исследования

Время наблюдения за пациентами из группы перенесших профилактическую мастэктомию варьировало от 21 до 125 месяцев, медиана составила 36,5 месяцев. Ни одного случая развития рака в реконструированной контралатеральной молочной железе, удалённой профилактически, за этот период не выявлено.

За время наблюдения зафиксировано два случая развития рецидива заболевания в области послеоперационного рубца. Обе пациентки являются носительницами мутации BRCA1 5382insC. У одной женщины, получавшей комбинированное лечение по поводу рака левой молочной железы T2N1M0 II В

стадии, выявленного на фоне кормления грудью, через 11 месяцев после начала лечения диагностировано прогрессировать заболевания в виде появления метастазов в печени. Пациентка являлась носителем мутации гена ВЯСА1 С6Ю. Через год после начала прогрессирования пациентка погибла. Важно, что выявленные опухоли в данных трёх случаях характеризовались инфильтративным протоковым ростом и имели тройной негативный фенотип.

Общая трехлетняя выживаемость в группе перенесших профилактическую мастэктомию составила 0,948 (стандартная ошибка 0,041), предполагаемая общая выживаемость на пятилетний срок наблюдения составила 0,880 (стандартная ошибка 0,079) (рисунок 6). Трехлетняя выживаемость без прогрессирования составила 0,974 (стандартная ошибка 0,047), предполагаемая выживаемость без прогрессирования на пятилетний срок наблюдения составила 0,864 (стандартная ошибка 0,080).

Медиана времени наблюдения за пациентами группы без хирургической профилактики рака контралатеральной молочной железы составила 62 (от 12 до 313) месяца. За этот период у 23 из 40 (58%) женщин развился рак контралатеральной молочной железы. Минимальный промежуток времени между двумя заболеваниями составил 1 год, максимальный - 21 год. В среднем рак в противоположной молочной железе развивался через 6,6 ± 5,8 лет от манифестации первого заболевания, медиана составила 4 года. За период наблюдения зафиксировано 12 случаев прогрессирования рака молочной железы в виде появления метастазов в подмышечных, надключичных лимфоузлах, костях, печени, легких, головном мозге. На фоне прогрессирования рака молочной железы умерли 4 больные из группы наблюдения.

Общая трехлетняя выживаемость в группе наблюдения составила 0,962 (стандартная ошибка 0,030), а пятилетняя - 0,914 (стандартная ошибка 0,048), трехлетняя выживаемость без прогрессирования составила 0,925 (стандартная ошибка - 0,042), а пятилетняя - 0,839 (стандартная ошибка - 0,061).

При оценке наступления смерти пациенток от любой причины и оценке наступления прогрессирования рака молочной железы в анализируемых выборках статистически значимых различий не выявлено (р>0,05, Лог-Раж тест).

Таким образом, профилактическая контралатеральная мастэктомия является эффективной мерой профилактики генетически обусловленного рака молочной железы - при медиане наблюдения 36,5 месяцев в группе исследования не было отмечено ни одного случая развития рака в противоположной молочной железе. В группе без хирургической профилактики рак с контралатеральной стороны развился у 58% женщин, в среднем, через 6,6±5,8 лет при медиане наблюдения 62 месяца. Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования в обеих группах пациенток статистически не различаются.

1,00 ■ 0,95 ■ 0,90 ■ 0,85 ■ 0,80 ■ 0,75

1,0 ■

0,9 ■ 0,8 ■ 0,7 ■ 0,6 ■ 0,5 ■ 0,4 ■ 0,3 0,2

Общая выживаемость ("Каплан-Майер] ,г

о Полное Цензурирование»

-Основная группа

--- Группа сравнения

10

15

20 25

Время, годы

Выживаемость без прогрессирования (Каштан-МайерЧ

0 Полное Цензурированное

' 1 "о у

Основная группа Группа сравнения

¿--.......

10

15

20

25 30

Время, годы

Рис. б. Кривые общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования (Каплан-Майера) пациенток обеих групп исследования (основная группа -пациентки, перенесшие профилактическую мастэктомию, группа сравнения -пациентки, которым профилактическая мастэктомия не выполнялась)

ВЫВОДЫ

1. Рак контралатеральной молочной железы, не диагностированный перед операцией, выявляется в 10 % случаев в ткани удалённых профилактически молочных желёз. Предраковые изменения в виде атипичной протоковой гиперплазии и радиального рубца выявляются также в 10 % случаев.

2. Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией является безопасной процедурой, сопряжённой с небольшим количеством осложнений - 10 % ранних послеоперационных, 8 % поздних.

3. Результаты одномоментной реконструкции после профилактической контралатеральной мастэктомии удовлетворяют пациенток (высокая оценка по шкале удовлетворённости результатом в целом опросника ВКЕАБТ-С) - 82,8±16,0 баллов).

4. Выполнение профилактической контралатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин. Выявлено статистически значимое снижение ситуативной тревожности, уровня депрессии, повышение уровня социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием.

5. В группе перенесших профилактическую мастэктомию с одномоментной реконструкцией не отмечено ни одного случая рака контралатеральной молочной железы при медиане наблюдения 36,5 месяцев. В группе без хирургической профилактики рак контралатеральной молочной железы развился в среднем через 6,6±5,8 лет у 58 % женщин при медиане наблюдения 62 месяца.

6. Показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования в группе перенесших профилактическую контралатеральную мастэктомию и группе без хирургической профилактики не различаются (р>0,05).

Практические рекомендации

1. На основании Разрешения ФС №2011/009 от 03 февраля 2011 г. новая медицинская технология «Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией» может быть внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений России, что позволит значительно сократить заболеваемость генетически обусловленным раком контралатеральной молочной железы.

2. Использование алгоритма выбора оперативного доступа в зависимости от степени птоза молочной железы при выполнении профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией позволит минимизировать количество осложнений и получить хороший эстетический результат.

Список печатных работ по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Карпова, М. С. Значение магнитно-резонансной томографии молочных желез в диагностике рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом / М.С. Карпова, Ю.А Будик, Г.П. Корженкова, JI.H. Любченко, В.А. Соболевский // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2013. —№37 — С.18-22.

2. Будик, Ю. А. Генетически обусловленный рак молочной железы: особенности, хирургическая профилактика / Ю. А. Будик, О.В. Крохина, В.А. Соболевский, Л.Н. Любченко // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. — 2012. — Т.23, №2. — С. 14-20.

Список сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография

РМЖ — рак молочной железы

ТДЛ — торакодорзальный лоскут

HER2Iлеи - human epidermal growth factor receptor 2

TRAM-лоскут - поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота (transverse rectus abdominis myocutaneous flap)

Подписано в печать 28.07.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 469. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Епохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24