Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные подходы к реконструктивной маммопластике

(г;„2

На правах рукописи

Пржедецкий Юрий Валентинович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МАММОПЛАСТИКЕ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Ю.С.Сидоренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Е.Н.Малыгин

доктор медицинских наук, профессор Е.Д.Чиршша

доктор медицинских наук, профессор И. И. Кате л ышцкий

Ведущая организация: Волгоградская медицинская академия

Защита состоится 14 мая 2002 г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан 13 апреля 2002 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак молочной железы в настоящее время является самым распространенным злокачественным заболеванием среди женщин и составляет 18,3% от их общего числа. Так, в России злокачественные опухоли молочной железы ежегодно выявляются у более чем 40 тыс. пациенток, и этот показатель возрастает в среднем на 3,6% ежегодно. (Чиссов В.И., Сгарннский В.В., Ремешшк Л.В., 1999; Трапезников H.H., Аксель E.H., 2000; Семигла-зоп В.Ф. с соавт., 2000).

Отдаленные результаты при Í — II стадиях заболевания в целом благоприятны, а совершенствование комплексных методов лечения рака молочной железы в более распространенных стадиях позволяет надеяться на их дальнейшее улучшение (Важенил A.B., Скрышшк Е.Б., 1999).

. Психологическое обследование оперированных женщин показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы являются причиной стойких нарушений в психоэмоциональной сфере. Любое несоответствие этого органа принятым представлениям приводит к исихоиевротической депрессии (Аверьянова C.B., 2001; Albo B.J., Gruber R.R., 1990).

Перспектива потери молочной железы нередко побуждает женщин отказываться от раннего обращения к врачу и предложенного лечения, уклоняться от профилактических осмотров. Радикальная мастэк-томия по Холстеду-Майеру сопровождается удалением значительного объема мягких тканей грудной стенки. Последняя обезображивается рубцом, с западением подключичной области, отмечается ограничение движений в плечевом суставе, нередко возникает лимфостаз верхней конечности (Баженова А.П., Павлов И.Н., Сливинская З.П., 1980). Применение функционально-щадящих модифицированных вариантов радикальной мастэктомии (Patey D., Dyson W., 1948; Auchincloss H., 1956; Madden J., 1965) улучшило функциональную ситуацию, по не в той мере, которая отвечает требованиям сегодняшнего дня.

Большинство рандомизированных исследований убедительно доказывает, что при ограниченном отборе больных в группы для проведения оргалосохрапяющего лечения, показатели их выживаемости не уступают таковым в группах пациенток, перенесших радикальную мастэктомию (Демидов В.П., Чиссов В.И., Франк Г.А., 1990; Дорофеев A.B., 1996; Летяпш В.П. с соавт., 2000; Голдобенко с соавт., 2000; Летягин В.П., Волченко А.А.,2001; Jacobson J.A., Danfort D.H., 1995; Johantgen М.Е., Coffey R.M., 1997; Kemperman FI., Borger J., 1997;

Mansfield C.M., Komarnicky L.T. ct al., 1997). Идеология оргаиосох-раняющих (органосберегающих) операций предполагает обеспечение как высоких показателей выживаемости, так и хороших эстетических результатов, которые в принципе невозможны из-за значительных объемов удаляемых тканей при любой методике радикальной мастэктомии (Pouio.se B.R. et al., 1994; Рарр С. et al., 1998).

Стремление к улучшению внешнего вида резецированной молочной железы может подтолкнуть хирурга к неоправданному уменьшению объема операции, что чревато местным рецидивом и неблагоприятным отдаленным результатом лечения. Присутствие в современном арсенале хирурга ряда методов восполнения формы молочной железы, даже при полном ее удалении, позволяет не только широко резецировать ткань молочной железы и кожу в достаточном объеме, но и получать при этом хороший конечный эстетический результат.

1 Из недостаточно освещенных в литературе вопросов мы остановились на использовании полиакриламидных гелей, так как эти безобо-лочечпые субстанции химически и биологически инертны, не вызывают аллергии, обладают хорошей пластичностью и невосприимчивостью к механическим деформациям и биологическим загрязнителям, сохраняют структуру в течение длительного времени, не разрушаются от температурных и радиационных воздействий (Довбыш В.А. 1996; Земсков B.C., 1996; Лопатин В.В., 2000).

Недостаточно изученные вопросы применения безоболочечных гидрофильных имплантатов послужили основанием для дальнейшего совершенствования реконструктивной маммонластики, что, несомненно, является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Улучшение эстетических результатов радикального хирургического лечения рака, объемных доброкачественных опухолей и пороков развития молочной железы путем разработки и внедрения в практику оригинальных хирургических приемов частичного или полного ее восстановления при минимальной выраженности послеоперационны х рубцов.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать новый способ восстановления объема молочной железы после радикальной мастэктомии или ее обширной резекции.

2. Предложить анатомически обоснованные оперативные доступы к удаляемым зонам молочной железы, направление кожных разрезов и способ восстановления сосково-ареолярного комплекса.

3. Изучить влияние механических, термических и лучевых воздействий па процесс растяжения тканей и формирования

соединительнотканной капсулы, степень ее проницаемости для имллалтата - нолкакриламидного геля.

4. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, разработать оптимальную схему их профилактики.

5. Провести сравнительный анализ результатов оригинальных методик маммопластики к таковым после традиционных способов лечения.

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:

• разработаны реконструктивные операции при узловой форме рака молочной железы 1-Н стадий, доброкачественных процессах и пороках развития за счет формирования соединительнотканной кансуль-ной полости после экспансии кожи, что позволяет полутать полноцепную оболочку, заключающую затем лолиакриламидный гель.

• разработаны анатомические обоснования разрезов кожи и объема удаляемых тканей, новые оперативные доступы к ткани молочной железы и ретромаммарному пространству (приоритет № 2000101572/14(001319) от 11.04.2000 г), а также способ подкожной мастэктомии с использованием 2-образного ареолярно-го доступа (приоритет № 2001123606/14(025112) от 23.08.01 г). Предложенный трансиериареолярный хирургический доступ позволяет избежать обширных послеоперационных рубцов на коже молочной железы без нарушения канонов абластики.

• изучены морфологические особенности формирования капсулы вокруг гладкостенных и текстурированиых экспандеров в различные временные интервалы, а также влияние механических, термических и лучевых агентов на физические свойства капсулы. Предложен алгоритм управляемой экспансии мягких тканей при формировании оптимальной по свойствам калсулыюй оболочки. Впервые для заполнения соединительнотканной кап-сульной полости использован лолиакриламидный гидрофильный гель (патент №210898 от 20.06.2000 г.).

• использование этого синтетического наполнителя при маммоп-ластнке позволило отказаться от хирургических вмешательств в донорских областях и получить возможность изменять объем воссозданной груди в отдаленные сроки лункщюнным методом.

• изучены клинические, морфологические, рентгенологические, уль-трасопографические и термографические особенности при имплантации экспандеров и полиакриламидпого геля в течение 6 лет, а также проницаемость новообразованной капсулы при внут-риполостлом наполнителе.

Практическая значимость работы:

• На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработана и внедрена в клиническую практику методика реконструктивной операции при раке, объемных доброкачественных образованиях и пороках развития молочной железы.

• Изучено поведение полиакриламидных гелей в искусственно сформированной капсульиой полости, доказана невозможность спонтанной миграции геля через стенку капсулы.

• Описала рентгенологическая, ультразвуковая и термографическая семиотика гелевого имплантата в норме и при развитии воспаления.

• Описан «феномен двойного отражения» при ультразвуковом исследовании оболочечных (силиконовых) имилантатов.

• Изучено в динамике морфологическое строение капсулыюй стенки, формирующейся вокруг гладкостенных и текстурированпых имплантатов, дана сравнительная характеристика их возможностей при растягивании тканей.

• Подробно описаны техника операций, профилактика и лечение возможных послеоперационных осложнений. Практическая значимость исследования заключается в том, что данный метод реконструкции молочной железы малотравматичен, пе наносит дополнительных рубцов, значительно повышает качество жизни больных и пе ухудшает результаты онкологического лечения.

• Предложены оптимальные схемы кожных разрезов на молочной железе, тканевой экспансии и послеоперационного ведения больных.

• На основании изучения психо-эмоционалыюго статуса больных раком молочной железы доказано благотворное влияние реконструктивной маммоиластики на процесс последующей медико-социальной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практическую работу в отделениях реконструктивно-пластической хирургии, общей онкологии, торакальной хирургии, опухолей молочной железы и мягких тканей РНИОИ, в клиниках кафедр хирургических болезней №1 и №2 Ростовского Государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД, в Центре пластической и эстетической хирургии «Родеп» г. Пятигорска, в хирургическом отделении Дорожной больницы г. Новороссийска, в отделении онкологии гор-больницы г. Каменска Ростовской области. Обучены на рабочем месте 7 хирургов-онкологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение одномоментных реконструктивных операций после радикальной резекции молочной железы или мастэктомии не снижает радикальность основного, онкологического этапа лечения, а правильный выбор кожных разрезов значительно повышает качество послеоперационного рубца и эстетический результат восстановительной операции в целом.

2. Реконструктивная маммопластика не препятствует проведению остальных компонентов комбинированного или комплексного онкологического лечения, благоприятно сказывается на психическом статусе больных, а достигнутая медицинская реабилитация сокращает сроки социальной адаптации.

3. Длительное присутствие полиакриламидного геля в капсульной полости не оказывает негативного влияния на окружающие ткани молочной железы и организм в целом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1995); на I Международном симпозиуме «Разработка и внедрение новых полимерных им-нлантатов для пластической хирургии» (Киев, 1996); на II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000), на V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); на Всероссийской конференции «Использование инъекционных имплантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» (Москва, 2000); на II Международном конгрессе но пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2001). Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 14 марта 2002 года.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 27 научных работах. Получено 3 патента на изобретение, 2 приоритетные справки.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и указателя литературы, включающего в себя 289 отечественных и 259 зарубежных источников. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 138 фотографиями и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены данные клинических наблюдений 93 больных раком молочной железы, а также 31 пациентки с доброкачественными образованиями и пороками ее развития, находившихся на лечении в Ростовском научно-исследовательском институте с 1995 по 2001 г. С учетом двусторонних вмешательств у 16 женщин с гипоплазией молочных желез, пластики сосково-ареолярпого комплекса (24) и коррекции контрлатеральной молочной железы (15) всего выполнено 320 хирургических вмешательств, связанных с мам-моиластикой.

Пациентки находились в возрасте от 15 до 57 лет. Большинство женщин были в трудоспособном возрасте от 31 до 50 лет.

Первую исследуемую группу составили 93 больных в возрасте 3157 лет (средний возраст 43,5+5,9 лет) с I—II стадиями рака молочной железы, которым были выполнена модифицированная радикальная мастэктомия по Patey или Madden и различные объемы радикальных резекций молочной железы (органосохрапяющих операций) с одномоментной или отсроченной имплантацией силиконового экспандера. В дальнейшем осуществлялось введение в сформированную экспандером полость полиакриламидных гидрофильных гелей.

Число больных, перенесших радикальную масгэктомию составило 41, среди них одномоментная реконструкция проведена у 32 больных, отсро-чепная - у 9 пациенток. Левосторонняя локализация опухоли отмечена в 21 случае, правосторонняя - в 20 наблюдениях.

Органосохраняющие радикальные резекции молочных желез осу-ще-ствлены у 52 женщин, из них 50 пациенток подверглись одномоментной реконструктивной маммопластике и 2 больных - в отсроченном порядке. Левосторонняя локализация опухоли отмечена в 31 случае, правосторонняя - в 21 наблюдении.

Во вторую исследуемую группу вошли 31 пациентка с объемными процессами доброкачественного генеза: фиброзно-кистозной мастопатией с выраженной пролиферацией эпителия протоков или образованием крупного узла, солитарнымп объемными кистами и крупными либо множественными фиброаденомами молочной железы. В данную группу также вошли женщины, имеющие врожденную аплазию мо-лочной(ых) желез(ы), либо перенесшие ранее неудачные оперативные вмешательства на молочной железе по поводу этих неонкологических заболеваний.

Всем больным с доброкачественными процессами в молочной железе выполнены энуклеация опухоли(ей), секторальная резекция либо квадрап-тэктомия с реконструкцией резецированного участка молочной железы.

При поступлении больных в клинику тщательно собирали анамнез, детально выясняли жалобы, производили осмотр больных с последующим лабораторным, рентгенологическим, ультразвуковым и цитологическим обследованием.

Продолжительность периода от начала появления симптомов заболевания до начала лечения отражена в табл. 1.

Таблица I

Продолжительность периода от появления первых симптомов рака молочной железы до начала лечения

Сроки появления симптомов, нед. Органосохраняющне операции Радикальная мастэктомия

Число больных Частота Число больных Частота

1-2 9 0,17 3 0,07

3-4 4 0,08 7 0,16

5-12 17 0,33 8 0,2

13-24 12 0,23 8 0,2

25 и более 10 0,19 15 0,37

Всего 52 1,0 41 1,0

При определении размера молочной железы использовался объем чашечки бюстгальтера, выраженный общепринятым условным номером (1 —6), которым учитывались основные размеры молочной железы (ширина основания, высота и проекция).

Соотношение объема оперативного вмешательства и размеров молочной железы пациенток представлено в табл. 2.

Таблица 2

Объем операции в зависимости от размеров молочной железы

Размеры молочных желез Большие, усл. номера 4 и более Средние, усл. номера 2, 3 Малые, усл. номера 0, 1

Радикальная мастэктомия 5 15 21

Радикальная резекция 17 27 8

Прочие операции 2 18 И

Пункциопная биопсия образования производилась во всех случаях после рентгеновского и ультразвукового обследования. У 76 (82%) боль-пых из 93 процесс был верифицирован до операции. Распределение опухолей по размеру представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение раковых опухолей но наибольшему размеру (стадии заболевания)

Размеры опухолей, мм

Объем операции Т1 т2

1-10 11-20 21-30 31 -40

Радикальная масгэктомия 2 9 21 9

Радикальная резекция 3 26 17 6

При оценке распространенности процесса нами были использованы: отечественная клиническая классификация по стадиям и международная классификация но системе ТЫМ (1989). Распределение больных но стадиям приведено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных но стадиям и категориям ТКМ

Стадия рака Количество больных

Радикальные резекции молочной железы Радикальные мастэктомии

абс. ч. частота абс. ч. частота

I - Т^оМо 1 0,02 0 0

т,ы0м0 13 0,25 7 0,17

II - Т2М0М0 9 0,17 9 0,22

т,ы1м0 15 0,29 4 0,02

т2ы,м0 14 0,27 21 0,51

Всего 52 1,0 41 1,0.

и

21 (23%) больных была диагностирована I стадия, у 72 (77%) - II стадия. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в молочной железе показано в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от топической локализации опухоли

Локализация Больные с органосохраняю-щими операциями Больные с радикальной мгстэкто.чней

правая м.ж. левая м.ж. правая м.ж. левая м.ж.

число частота число частота число частота число частота

Верхненаружный квадрант 8 0,15 12 0,23 6 0,15 3 0,07

Нижненаружный кпадрант 2 0,04 7 0,13 7 0,17 3 0,07

На границе наружных квадрантов 9 0,17 8 0,15 2 0,05 7 0,17

Центральный квадрант 0 0 0 0 1 0,02 3 0,07

На границе верхних квадрантов 2 0,04 3 0,06 3 0,07 1 0,02

На границе нижних квадрантов 0 0 1 0,02 1 0,02 4 0,1

Всего 21 0,4 31 0,6 20 0,48 21 0,52

У 29 (31%) больных опухоль располагалась в верхие-наружном квадранте молочной железы, у 19 (20%) больных - в нижне-паруж-ном квадранте, у 26 (28%) - на границе наружных квадрантов, у 4 (4%) - в центральном (субареолярном) квадранте, на границе верхних квадрантов - у 9 (10%), на границе нижних квадрантов — у 6 (6%) жешшш.

По гистологическому типу злокачественные опухоли молочной железы распределились следующим образом (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по морфологическому строению опухоли

Гистоструктура опухолей молочной железы Органосо е опе фаняющи •эации Радикальная мастэктомия

Число Частота Число Частота

Неннвазииный Са in situ 1 0,02

Инвазшшый протоковый рак дольковый рак медуллярный рак тубулярный рак 42 4 2 0,64 0,06 0,03 33 6 1 1 0,8 0,15 0,02 0,02

Смешанные формы: Железисто-солидный рак Инфильтрирующий протоковый рак с дольковым компонентом 2 1 0,03 0,02

Доброкачественные ФКБ с выраженной пролиферацией эпителия протоков Фиброаденома Филоидная фиброаденома Киста больших размеров 1 5 7 1 0,02 0,08 0,11 0,01

Всего 66 1,0 41 1,0

Из таблицы 6 видно, что чаще всего встречался инвазивный прото-ковый рак: у 42 (81%) больных с радикальными резекциями (без учета числа доброкачественных опухолей) и у 33 (80%) больных с радикальной мастэктомией.

9 ("43%) больным с I стадией и 2 (3%) наценткам со II стадией рака молочной железы выполнена квадрантэктомия с нодключично-под-крыльцово-подлопаточной лимфадепэктомией и реконструкцией резецированного участка молочной железы. 5 (24%) больных с I стадией и 31 (43%) со II стадией подверглись расширенной биквадрантэкто-мии с реконструкцией.

5 (7%) больным со II стадией заболевания осуществили субтотальную резекцию молочной железы.

7 (33%) больным с I стадией и 34 (47%) женщинам со II стадией рака выполнена радикальная мастэктомия с реконструктивной мам-монластикой. Эти данные нашли отражение в табл.7.

Таблица 7

Варианты операций, выполненные больным раком молочной железы в зависимости от стадии процесса

Название операции Количество больных Всего

I стадия II стадия

Число Частота Число Частота

Квадрантэктомия + подклю-чично-подкрыльцово-подлопаточная ЛЭ + реконструкция МЖ 9 0,43 2 0,03 11

Биквадраитэктомия + ЛЭ + + реконструкция МЖ 5 0,24 31 0,43 36

Субтотальная резекция + + ЛЭ + реконструкция МЖ 5 0,07 5

Радикальная мастэктомия + + реконструкция МЖ 7 0,33 34 0,47 41

Интраолерациопиая реконструкция резецированного участка ткани молочной железы производилась также при наличии диффузной мастопатии с выраженной пролиферацией эпителия протоков на фоле предшествующего рака контрлатеральпой железы (1 пациентка), крупных фиброаденом (12 больных), кист молочной железы больших размеров (1 пациентка). В исследование включены также женщины, имеющие врожденную аплазию или гипоплазию молочных желез, либо перенесенные ранее неудачные оперативные вмешательства на молочной железе (17 женщин).

Всем этим пациентам выполнены энуклеация опухолей (9 наблюдений), секторальная резекция либо квадрантэктомия (4 случая), а также простая подкожная мастэктомия в 1 случае.

Одной пациентке с аплазией и 16 - с гипоплазией молочной железы производили имплантацию экспандера либо временного силиконового эпдомаммарного протеза с последующей заменой его на иолпакрл-ламидлый гель.

Больные раком молочной железы после радикальной резекции и первичной реконструктивной маммонластики получали послеоперационную дистанционную гамма-терапию в режиме среднего фракционирования разовой очаговой дозы по 2 Гр в течение 4 недель. Лучевая терапия начиналась через 14-16 дней после операции и осуществлялась

на аппаратах «Рокус-М» и «АГАТ-Р» в статическом режиме. Зопы-ми-шени воздействия: оставшаяся молочная железа, подкрыльцовая область на стороне поражения (с двух тангенциальных полей); над — и подключичное иоле на стороне поражения (с одного прямого поля). Суммарная очаговая доза на оставшуюся молочную железу и аксиллярную область составила 36-38 Гр, па надподключнчпую область - 40 Гр.

В группе из 32 больных, которым выполнена радикальная мастэк-томия с одномоментной реконструкцией органа проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия на пути лимфооттока с трех полей в режиме обычного фракционирования РОД — на надподключнчпую область - СОД 40 Гр, парастернальпую зону - 40 Гр, аксиллярную область - 36 Гр.

54 больных (58%) с метастатически измененными подмышечными лимфоузлами подверглись адъюваптной полихимиотерапии (4 курса).

Все больные РМЖ после окончания полного курса противоопухолевого лечения подвергались рентгенологическому, термографическому и ультразвуковому мониторингу с периодичностью от 3 до 6 меся-, цев с целью своевременной диагностики локального рецидива, контроля за состоянием имнлантата и целостностью окружающей его каи-сульной оболочки.

Мониторинг осуществляли на маммографе «Mammomat СЗ» фирмы «Siemens», ультразвуковая диагностика, включая допнлерографи-ческое исследование интенсивности кровотока, осуществлялась на аппаратах «Aloka SSD-630» датчиком 7,5 МГц, «HDI-1500» (ATL, USA) широкополосным мультичастотным датчиком «L12-5». Применялись режимы цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического кодирования (ЭДК). Тепловизионпые исследования проводили на тепловизоре «Радуга-6» производства Азовского оптико-механического завода. Морфологические исследования, включающие изучение удаленных препаратов и сформированных капсульных оболочек были проведены на светооптическом уровне с применением гистологических и гистохимических методик.

Полученные данные обработаны методом математической вариационной статистики с использованием персонального компьютера на базе процессора Pentium IV с частотой 1,9 ГГц. Работа выполнялась в рамках операционных систем Windows 98 и Windows Millenium. Обработка данных и текста с его редактированием и форматированием осуществлялось на базе приложения Office 2000 с использованием программ Word и Excel. При статистической обработке результатов вычисляли значение средней величины и стандартную ошибку показателя средней. Достоверность разницы между значениями определяли

по методу Стьюденга-Вилкоксона-Маина-Уитни. Нижним порогом достоверности считали уровень 0,05. Статистическая оценка отдаленных результатов лечения проводилась с использованием динамического (актуриального) метода расчета, основанного на построении таблиц дожития.

Оперативное вмешательство больным выполнялось нами в 2 или 3 этапа.

Рис. 1. Распределение больных по объему оперативного вме шат ел ъства.

На первом этапе операции производилась расширенная радикальная резекция в объеме квадрантэктомии (11 больных), биквадрантэк-томии (36 пациенток), субтотальной резекции молочной железы (5 женщин) с подключично-иодкрылыдово-подлопаточной лимфаденэк-томией или модифицированная радикальная мастэктомия (41 пациентка) (Рис. 1,2). Разрезы с иссечением участка кожи при выполнении органосохраняющих операций производились с учетом «силовых» кожных линий по Лангеру.

Результаты исследования и обсуждение

□ квадрантэктомия

и

□ субтотальная резекция

О радикальная мастэктомия

Рис. 2. Объемы резекции ткани молочной железы при органосохраняющих вмешательствах: / - квадрантэктомия, 2 - биквад-рантэктомия, 3 - субтотальная резекция молочной железы

С целью определить оптимальные направления разрезов в области молочной железы, мы проанализировали личный опыт операций у ранее оперированных женщин. С учетом особенностей кожного рубцевания нами предложена новая схема силовых линий молочной железы.

Суть ее заключается в том, при выполнении разрезов вдоль установленных нами линий можно ожидать максимального эстетического эффекта рубцевания кожи.

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что радиальные разрезы па молочной железе, так популярные до сих пор в хирургии, можно производить только на границе наружных или внутренних квадрантов. В нижних отделах железы радиальный разрез нежелателен, а в верхних квадрантах - недопустим с эстетической точки зрения.

Направление разрезов, близкое к вертикальному в области верхних квадрантов является эстетически порочным, так как при этом образуются веретенообразные гипертрофические рубцы иногда с темно-красным или коричневым оттенком. Ширина рубца увеличивается при удалении значительного участка кожи, что связано с избыточным натяжением краев сшиваемой кожи и недостаточной прочностью формирующейся рубцовой ткани.

У большей части пациентов рубцы приобретают тенденцию к атрофии, при этом увеличивается их ширина, появляются поперечная складчатость и западепнс рубца ниже уровня кожи. У части больных рубцы

(Рис. 3).

Рис, 3■ Схема силовых линий молочной железы

остаются гипертрофическими на период свыше 5 лет. Это имеет место при расположении рубца в верхне-внутреннем квадранте. Лишь у 4 женщин мы отмечали эстетически благоприятные пормотрофические радиальные рубцы, расположенные в верхне-иаружном квадранте, что было исключением из правила.

В нижних квадрантах железы благоприятные результаты кожного рубцевания наблюдались в случаях, когда разрезы были параллельны краю ареолы или субмаммарной складке. Однако разрез, произведенный строго по субмаммарной складке, может в дальнейшем гипертрофироваться но краям в парастернальной области и по нередз'ей аксил-лярной линии. Поэтому мы старались не удлинять данный разрез без необходимости.

Нами установлено, что радиальные разрезы оправданы только на границе верхних или нижних квадрантов, в нижних квадрантах железы они дают умеренный эстетический результат. При оперативном вмешательстве на границе верхних или нижних квадрантов, наиболее предпочтительным оказываются горизонтальные разрезы с тангенциальным направлением к ареоле. При этом разрез должен быть дугообразным и вогнутой поверхностью обращен к ареоле.

Независимо от направления кожного разреза, можно удалять участок молочной железы любой формы и размера, что достигается широкой сеиаровкой кожно-жировых лоскутов в стороны, а направление кожиого разреза не обязательно должно соответствовать длиннику удаляемых тканей. Иными словами, оптимальное направление кожного разреза определяется по установленным нами силовым линиям, а удаление ткани железы производят в любом направлении, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

После радикальной мастэктомии основной задачей имплантации экспандера являлось наращивание утраченной поверхности кожи путем ее растяжения и стимуляции истинного роста для формирования достаточного «кожного чехла» над капсульной полостью. Следует отметить, что гладкостеииые экспандеры «растягивали» ткаии и кожу хуже, чем текегурированные из-за неизбежно развивающегося в зоне имплантации констриктивного фиброза капсулы. В этих случаях нами использовался физиологический раствор, подогретый до 50°С (по методике Ю.С. Сидоренко). Нагнетание разогретой жидкости в экспандер позволяло повысить эластичность стенки капсулы, ввести большее количество физиологического, раствора одномоментно и снизить субъективные неприятные ощущения у больных. Введение большего объема раствора позволило уменьшить число этих манипуляций с 8 до 5.

На 2-м этапе операции производилось удаление экспандера и неплотное заполнение образованной соединительнотканной полости полнакриламидным гелем (Рис.4). Этот этап выполнялся через 6-8 недель после радикальных резекций молочной железы и через 12-16 педель — после модифицированной радикальной мастэктомии.

3-й этап реконструкции молочной железы требовался больным, перенесшим радикальную резекцию молочной железы с удалением соско-во-ареолярного комплекса (3 больных) или мастэктомию (41 пациентка), а также женщинам с выраженной ассиметрией восстановленной и здоровой молочных желез (15 женщин). При выполнении этого этана восстанавливали сосок одним из общепринятых способов: свободной пересадкой части контрлатерального соска (2 случая), участка малой половой губы (2 наблюдения), «звездчатым лоскутом» по C.R. Ilart-rampf или «трехлепестковым» способом по R.K. Wong (3 случая), при этом отдавая предпочтение по H.H. Bunchman (5 случаев) (Рис. 5) и крестообразному лоскуту по J.W. Little в наших модификациях (12 наблюдений): крылья лоскута выкраивались с выпуклыми сторонами, а вместо пересадки кожи па возникший дефект мы применяли кисетный шов по Benelli.

Рис. 4. Схематическое изображение изменения формы молочной железы при неплотном заполнении гелем капсулъной полости: 1 - экспандер, 2 - гель.

Рис. 5. Схематическое изображение формирования соска по способу H.H. Bunchmann в нашей модификации

Ареолу преимуществе] шо формировали путем художественного перманентного татуажа с тщательным подбором цвета красителя. На начальных этапах нашего исследования ее воссталовлешге производили путем пересадки полнослойного кожного лоскута из ареолы противоположной железы при ее редукции или мастопексии (6 случаев). Однако этот способ является не только трудоемким, но и имеет ограниченные эстетические возможности: пересаженный лоскут часто депигментируется, неестественно выступая над поверхностью кожи и окружается послеоперационным пшертрофическим рубцом. Художественная татуировка кожи ареолы оказалась оптимальной и применена в 18 случаях. Кроме того, татуаж позволяет скрыть разницу в размерах пормааыюго и восстановленного соска. При матом размере реконструировашгаго соска (2 наблюдения) последний выполнялся более светлым тоном красителя, чем ареола. При больших его размерах применяли более темные тона, что позволяло создать зрительную иллюзию симметричных сосков (3 случая).

По показаниям осуществляли мастопексию или редукционную мам-мопластику здоровой молочной железы (15 больных) с целью получения максимальной симметрии этих органов.

Нами учитывались послеоперационные осложнения, которые были разделены на ранние и поздние па каждом этапе маммоиластпки.

К ранним послеоперационным осложнениям относили длительную лимфорею с формированием серомы, краевой некроз кожного лоскута, экструзию экспандера или нолиакриламидного геля. Среди поздних послеоперационных осложнений учитывали рожистое воспаление оставшейся молочной железы, отек ее тканей, деформацию ребер и шовные гранулемы в рубце.

Ареал ранних и поздних осложнений, их частота представлены в табл. 8 и 9.

Таблица 8

Частота н характер ранних послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

Органосохраняющ Радикальная

ие операции мастзктомия

Послеоперационные с реконструкцией с реконструкцией

осложнения МЖ, МЖ,

п= 52 п= =41

абс. ч. % абс. ч. о/ /о

Длительная ллмфоррея 5 5,4 4 4,3

Краевой некроз кожного лоскута 2 2 0 0

Экструзия экспандера 0 0 1 и

Таблица 9

Частота и характер поздних послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

Органосохраняющие Радикальная

операции мастэктомия

Послеоперационные с реконструкцией с реконструкцией

осложнения МЖ, МЖ,

п= =52 п=41

абс. ч. % абс. ч. %

Рожистое воспаление кожи 2 3,8 0 0

Экструзия экспандера 0 0 2 4,9

Фибринозное воспаление

капсульной полости 5 9,6 0 0

Экструзия геля ) 1,9 3 7,3

Отек молочной железы 18 34,6 0 0

Отек верхней конечности 2 3,8 4 9,8

Липогранулемы в рубце 2 3,8 2 4,9

Шовная гранулема в рубце 4 7,7 3 7,3

Деформация ребер 0 0 4 9,8

Дополнительные методы исследования

Применение маммографии позволило уточнить клинический диагноз, размеры и тонику новообразования. По рентгенологической картине с большой долей вероятности можно было судить о природе новообразования, а исключение мультицентричпости рака молочной железы на предоперационном этапе позволило использовать оргапосох-рапяющие и реконструктивные операции у больных, включенных в паше исследование.

Так предоперационные рентгенологические исследования показали, что у 29 больных (31%) опухоль определялась в верхпенаружном квадранте. Новообразования других локализаций распределились следующим образом: на границе верхних квадрантов - у 9 больных (10%), на границе нижних квадрантов - у 6 больных (6%), в пижне-наружном квадранте - у 19 пациенток (20%), на границе наружных квадрантов -у 26 (28%), в центральном квадранте - у 4 (4%) женщин.

Опухоли с экспансивным ростом определялись у 38. (41%) больных, ас инфильтрирующим компонентом - у 55 (59%). Размеры опухолей варьировали от 10 мм до 30 мм в максимальном размере.

Рентгенологический мониторинг в послеоперационном периоде позволял судить о расположении экспандера и его порта, а также о степени наполнения растяжителя на основании складок его оболочки. Визуализировалась толщина покровных тканей над экспандером, что диктовало режим его наполнения для полноценного растяжения кожи. Наличие складчатости силиконовой оболочки растяжителя свидетельствовало о том, что экспандер не расправлен полностью и имеется возможность для дальнейшего введения жидкости.

В отдаленные сроки после реконструкции полипозиционная маммография позволяла оценить практически все отделы оставшейся железы после оргапосохраняющих операций. Рентгенологические исследования показали, что имплантация иолиакриламидного геля не затрудняла визуализацию оставшейся ткани молочной железы, так как последняя всегда располагалась над имплантатом или рядом с ним.

При помощи ультразвукового исследования оценивались размеры и расположение опухоли в молочной железе, а также выявлялось наличие мультицеитричных очагов рака. Эти данные соотносили с таковыми при маммографии на предмет их соответствия. Эхолокация подмышечной области позволяла с большей степенью вероятности подтвердит]» или отвергнуть наличие увеличенных лимфоузлов. Тем не менее, в 3 случаях получены ложноположительные, а в 6 - ложноот-рицательные результаты метастатического поражения подмышечных лимфоузлов.

В послеоперационном периоде УЗ-исследование предоставляло объективную информацию о границах расположения экспандера, его складках и степени наполнения. Оказалось, что визуализация двух параллельных топких линий на эхограмме являются не двумя слоями капсульной оболочки, а эффектом «двойного отражения» ультразвука — соответственно от наружной и внутренней поверхностей силиконовой оболочки экспандера. Удаление имнлантата влекло за собой исчезновение данного семиотического феномена. Показана невозможность исследования толщины тканевой капсулы с помощью ультразвука при наличии силиконового имплаптата.

Тем не менее, УЗ-обследование предоставляет важную информацию о состоянии имнлантата и окружающих тканей в различные сроки после операции: наличие или отсутствие складок экспандера, скопление жидкости вокруг растяжителя, целостность капсульной стенки, локальные затеки иолиакриламидного геля, а также локального рецидива опухоли.

Эхографические исследования после заполнения соединительнотканной полости гелем осуществлялись для динамического контроля

за состоянием имплантата. Нами показано отсутствие признаков фрагментации и деструкции иолиакриламидного геля. В сроки наблюдения до 6 лег объем имплантата значимо не изменялся, что косвенно свидетельствовало о практической непроницаемости каисулыюй оболочки для молекул иолиакриламидного геля. Состояние тканей непосредственно вокруг капсулы с имнлантатом позволило сделать вывод об отсутствии в них структурных изменений с развитием фиброз-но-склеротических процессов, а также асептического воспаления.

Нами определены прогностические критерии начинающегося нагноения имплантата (3 случая) в каисулыюй полости в виде неравномерной эхогепностп и появления специфической картины «зернистости» иолиакриламидного геля. Во всех случаях характерные изменения ультразвуковой картины нагноившегося имплантированного геля предшествовали клинической его манифестации на 7, 12 и 18 суток.

Метод инфракрасной термографии дал возможность прямого исследования кожной температуры и опосредованно - состояния кровотока в резецированной молочной железе. Эта информация позволила оценить динамику изменения кровотока и обменных процессов в тканях на этапе дермотензии в различные сроки после реконструктивной маммопласти-ки. Изменение температурных градиентов полностью соответствовало этапам оперативного вмешательства и кореллировало со степенью сдав-ления тканей экспандером. Показано, что иолиакриламидный гель, заключенный в капсульпую оболочку, не стимулировал локальный подъем температуры, а следовательно, индукцию воспалительных реакций. В отдаленные сроки после операции температура кожи оперированного органа в проекции имплантированного геля несколько снижалась но сравнению со здоровой железой в среднем на 0,8°С. Это явление можно объяснить «эффектом температурного обкрадывания», когда часть тепловой энергии тканей расходуется па нагревание инородного тела (геля), что выражалось в появлении более «холодного» участка кожи в проекции имплантированного геля на термограмме.

Нами изучено морфологическое строение каисульных оболочек, образующихся вокруг экспандера, а также сформированных вокруг имплантированных длительно силиконовых протезов, удаленных в ходе повторных оперативных вмешательств. В 4 случаях удалось исследовать капсульпую оболочку, окружающую иолиакриламидный гель. Эта возможность представилась вследствие развития у этих пациенток осложнений - экструзии геля через несостоятельный послеоперационный рубец у 2 больных, нагноения импантироваппого геля после увеличивающей маммопластики в одной железе (1) и возникновения рецидива рака в рубце (1).

Оказалось, что отечественные гладкостенмые экспандеры формировали плотную, малорастяжимую капсулу. Импортные растяжители с шероховатой оболочкой генерировали более тонкую и нежную двухслойную капсулу, внутренний слой которой был представлен организованным фибрином. Тем не менее, эти особенности формирования капсулы экспандерами никак не повлияли на конечный результат операции. Воспалительных реакций па имплантированный гель не отмечалось (кроме случаев нагноения имнлантата). Соединительнотканная капсула, сформированная вокруг 2-х типов экспандеров, была достаточно эластична, стабильна по форме и служила надежным разделительным барьером между инородным телом (гель) и тканями молочной железы, что обусловливало хороший эстетический результат восстановления молочной железы в отдаленные сроки (до б лет) после операции.

Морфологические исследования выявили важную особенность но-лиакриламидного геля, выгодно отличающих его от других синтетических имплантатов: он формирует вокруг себя тонкую эластичную капсульную оболочку, без тенденции к контрактуре или развитию кон-стриктивного фиброза.

При сформированной капсульной контрактуре, обусловленной присутствием силиконового имплантата, имеется возможность простого и эффективного разрешения данной ситуации. Необходимо извлечь протез и ввести в оставшуюся капсульную полость полиакриламид-ный гель. Несомненно, констриктивпый фиброз приводит к уменьшению объема и формообразующих размеров капсульной полости. Для улучшения внешнего вида железы в этих случаях капсула рассекалась нами по переходной складке и производилась сепаровка окружающих тканей с целью возвращения к норме площади основания молочной железы, что имело место в б случаях. В 3 наблюдениях при ригидном куполе капсулы его рассекали тремя пересекающимися линиями в виде меридианов.

Нами впервые доказано (макроскопически и гистологически), что сформированная капсульиая оболочка является тем анатомическим образованием, которое в зависимости от окружающих условий может становиться толще, тоньше, терять или восстанавливать свою эластичность. Более того, при устранении контакта ее с инородным телом, последняя трансформировалась, оставляя после себя тонкий и малозаметный плоскостной рубец в тканях.

Фактором, которому придается особое значение после выполнения реконструктивных операций при объемных образованиях молочной железы, является конечный эстетической результат. Последний

зависит от размера и локализации опухоли, объема и формы молочной железы, длины и расположения хирургического разреза, объема удаляемых тканей и правильного подбора экспандера.

Эстетические результаты органосохраняющего лечения с реконструкцией молочной железы были оценены у 93 больных раком молочной железы после органосохраняющих операций или радикальной мастэктомии, а также у 31 пациентки с доброкачественными новообразованиями и пеонухолевой патологией молочной железы.

Оценка эстетических результатов органосохраняющего лечения проводилась с учетом международной классификации (1989), представленной в табл. 10. Однако градации этой классификации нами были изменены на «отличный», «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». Это было необходимо для лучшего понимания результата пациентами разного интеллектуального уровня. Кроме того, в оценку нами внесены медицинские критерии и общий эстетический вид восстановленной железы. Известно, что идентификация понятия «красоты» является весьма индивидуальным, а общая оценка результата складывается часто на субъективном уровне, который невозможно охарактеризовать количественно.

Таблица 10

Классификация оценки эстетических результатов органосохраняющего лечения

Эффект Отличие формы желез Деформацн я железы Лучевой фиброз Телеангио-эктазии

Отличный нет нет нет нет

Очень хороший min min min min

Хороший умеренное min занимает <!/г железы занимает <Vi железы

Достаточный умеренное умеренная занимает <Уг железы занимает <'Л железы

Плохой заметное заметная занимает >'Л железы занимает >'/г железы

В нашем исследовании эстетический результат операции оценивался отдельно врачем и пациентом. Последние в большинстве случаев оценивали эстетический результат как хороший и отличный, за исключением ситуаций, когда развившиеся осложнения не позволили осуществить полноцепную реконструкцию формы молочной железы.

Оценка результатов хирургом была занижена по отношению ко мнению пациентов: была более критичной, с учетом знания анатомии и классических эстетических воззрений. Как пример этого диссонанса мнений служит то обстоятельство, что большинство пациенток даже появление «возвышения» на месте отсутствующей железы расценивали, как большую эстетическую удачу.

Хирургом эстетические результаты распределены следующим образом: отличный - 54 (44%), хороший - 40 (32%), удовлетворительный - 22 (18%) и неудовлетворительный - 8 (6%) пациенток. .

По мнению пациенток: отличный результат - 71 (58%), хороший -36 (29/0, удовлетворительный - 9 (7%) л неудовлетворительный - 8 (6%) пациенток. Совпадение числа неудовлетворительных результатов было обусловлено осложнениями в виде экструзии экспандера или геля и, как следствие, неудачей реконструктивной маммопластики.

У 30 (97%) больных с доброкачественными заболеваниями и пороками развития молочной железы эстетический результат операции оценен как хороший и отличный, и у 1 (3%) больной результат был неудовлетворительным. Необходимо отметить, что значительные объемы резекции ткани мо-лочиой железы практически не повлияли на конечные эстетические результаты операции. Вместе с тем, вынужденное удаление участка кожи приводило к видимым деформациям реконструированной груди, несмотря на экснандерную коррекцию (табл. 11).

Таблица 11

Эстетические результаты восстановительного лечения

Оценка хирурга

Вид операции Отличный Хороший Удовлетвор ] ¡тельный Неудоплетво рительный

Радикальная мастэктомия 9 15 12 ' ' 5

Радикальная резекция 19 21 10 2

Прочие операции 26 4 0 1

Оценка пациента

Радикальная мастэктомия 18 15 4 5

Радикальная резекция 24 20 5 2

Прочие операции 29 1 0 1

Проведение лучевой терапии несколько ухудшало эстетический результат органосохраняющей операции из-за неизбежного развития лучевого фиброза кожи и подкожной клетчатки, а также гиперпигментации кожи и появления телеангиоэктазий.

Пятилетние результаты лечения изучены у 93 больных раком молочной железы: у 52 - после органосохраняющего лечения с реконструкцией резецированного участка молочной железы и у 41 - после радикальной мастэктомии с восстановительной маммопластнкой. В группе женщин, перенесших органосохраняющую операцию с последующей реконструкцией рецидивы и отдаленные метастазы зарегистрированы в 8 (15,4%) случаях, умерли 5 (9,6%). У пациенток с модифицированной радикальной мастэктомией и последующей реконструкцией молочной железы данные показатели составили 8 (19,5%) и 3 (7,3%) соответственно. Различия статистически недостоверны (Р>0,05).

Трехлетняя кумулятивная выживаемость (табл.12) в группе с орга-посохраняющими операциями и восстановительным лечением составила 89,7+4,2%, пятилетняя — 86,2+4,8%. Аналогичные показатели в группе женщин, перенесших модифицированную радикальную мастэк-томию с последующей реконструктивной маммопластнкой составили 96,3±3,1% и 76,2±6,7%. Различия статистически недостоверны (Р>0,05).

Безрецидивная 3-летняя выживаемость (табл.13) в группе с органо-сохрапяющими операциями и восстановительным лечением через 3 года составила 77,2±5,8%, через 5 лет — 73,7+6,1%. Безрецидивная 3-летняя выживаемость группе с модифицированной мастэктомией и реконструктивной маммопластнкой через 3 года составила 87,7+5,1 %, через 5 лет — 69,4+7,3%. Различия статистически недостоверны (Р>0,05).

Таблица 12

Показатели общей (кумулятивной) выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от объема оперативного лечения

Объем операции 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Радикальная резекция,п=52 100% 97,9±1,9% 89,7±4,2% 86,2±4,8% 86,2±4,8%

Радикальная мастэктомия, п=41 100% 100% 96,3±3,1% 91,4±4,5% 76,2±6,7%

Все операции, п=93 100% 98,8±1,1% 92,6+2,6% 88,5±3,2% 84,0±3,8%

Таблица 13

Показатели безрецндивной выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от объема оперативного лечения

Объем операции 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Радикальная резекция, п=52 94,2+3,3% 85,4+5,0% 77,2±5,8% 73,7+6,1% 73,7+6,1%

Радикальная мастэктомия, п=41 97,5+2,7% 4,9+3,4% 87,7+5,1% 83,3+5,9% 69,4+7,3%

Все операции, п=93 95,6±2,3% 89,5±3,2% 81,8+4,0% 77,9±4,3% 73,0±4,6%

В пашей работе был проведен сравнительный анализ качества жизни больных раком молочной железы после мастэктомии и оргапосох-раняющих операций с последующей реконструкцией молочной железы и без таковой.

В исследовании использовались следующие методики: клиническое наблюдение в динамике за больными раком молочной железы, психологические методики - клиническая беседа, исследование реактивной тревожности с использованием теста Спилбергера - Хаиина, самооценка эмоционального состояния, изучение функции верхней конечности (измерение объема активных движений в плечевом суставе). С использованием описанных выше методик проведено обследование 82 больных раком молочной железы в возрасте от 31 до 57 лет после радикального хирургического лечения с восстановлением молочной железы и 57 пациенток — после традиционного хирургического лечения (без маммон-ластики). Оценка субъективных ощущений показала, что у 106 (76%) всех больных выявление первичной опухоли сопровождалось чувством «психологического шока». Женщины объясняли это тем обстоятельством, что из средств массовой информации, популярной литературы и рассказов знакомых наличие опухоли в молочной железе ассоциировалось со словом «рак», необходимостью выполнения калечащего вмешательства (мастэктомии) и перспективой мучительной смерти.

У 19 (14%) женщин имелись собственные наблюдения за течением этого заболевания у родственников, 14 (10%) больных не смогли доступно выразить свои негативные ощущения.

Более углубленный анализ первичной реакции на выявление опухоли показал, что 110 (79%) женщин считали, что страх был обусловлен представлением об утрате молочной железы как неотъемлемой части женского тела, превращение в «бесполого урода», возможных нарушениях сексуальных отношений. Лишь только 29 (21%) женщин, обнаружив опухоль в молочной железе, связали ее с опасным для жизни заболеванием, отождествляя диагноз рака с угрожающим жизни приговором. Таким образом, при обнаружении опухоли в молочной железе большинство обследованных нами женщин испытало страх в связи с возможной утратой женственности, а мысли об угрозе жизни пришли к ним позже. Именно страх перед утратой женственности удерживал многих пациенток от своевременного обращения к врачу.

Из 93 пациенток, подвергшихся реконструктивной маммонластике, 12 (13%) обратились к врачу в течение первых 2-х месяцев после выявления опухоли, 19 пациенток (20%) - через 3-4 месяца. Остальные 62 женщины (67%) пришли к врачу спустя 5 и более месяцев (табл. 14).

Таблица 14

Сроки обращения к врачу пациенток, подвергшихся реконструктивной маммопластике

Вид операции Сроки обращения к врачу, мес.

1-2 3-4 5-12 13-24 25 и более

Радикальная мастэктомия 4 7 15 13 2

Радикальная резекция 8 12 16 11 5

Обнаружив опухоль и молочной железе, женщины боялись столкнуться с фактом наличия рака молочной железы и поэтому откладывали свой визит к врачу. Незнание современных возможностей орга-носохраняющей и реконструктивной хирургии вызывало страх перед утратой органа, причем 16 пациенток из 82 согласились на радикальную операцию только при условии, что грудь им будет в дальнейшем полностью восстановлена.

После выявления опухоли все больные отметили мучительные переживания в связи с необходимостью удаления молочной железы, причем среди женщин, испытавших первичный страх в связи с возможной утратой молочпой железы, эти переживания были сильнее.

По мнению В.Я. Васюгкова и соавт. (1997), для больных, перенесших лечение рака молочной железы, характерна трудность в общении и налаживании дружеских связей, неспособность понимать причины многих событий, удовлетворенность внешними формальными проявлениями, неспособность воспринимать поддержку в трудных ситуациях, трудности в идентификации собственных чувств, редуцированна;! способность сопротивляться агрессии, фиксация внимания па препятствии и т.д.

Кроме того, как показали исследования A.B. Асеева и соавт. (1995), для многих больных раком молочной железы характерен повышенный уровень как личностной, так и реактивной тревожности, у 86,5% женщин наблюдается социальная дезадаптация.

По нашим данным среди больных, перенесших радикальную мас-тэктомшо, негативные психологические реакции присутствовали в 100% случаев. Чаще это были реакции депрессивного свойства — самоограничение, аутизм, снижение трудовой и социальной активности.

Результаты исследования реактивной тревожности по тесту Сиил-бергсра-Ханина у больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии и органосохраняющего лечения с одномоментной реконструкцией резецированного участка в раннем послеоперационном периоде, представлены в табл. 15.

Таблица 15

Исследование реактивной тревожности у больных раком молочной железы в зависимости от объема операции, п = 82

Реактивная тревожность После органосохраня ющего лечения с рсконструкцие й МЖ После радикальной мастэктомии с реконструкцией МЖ Всего

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. О/ /О

Тревожность умеренная 29 35 14 17 43 52

Треложность выраженная 15 18 24 29 39 48

Как видно из табл. 15, отсутствие тревоги не отмечено пи у одной больной, умеренная реактивная тревожность наблюдалась у 29 (35%) больных после органосохраняющего лечения с реконструкцией резецированного участка молочной железы и у 14 (17%) больных - после

радикальной мастэктомии. Выраженная реактивная тревожность в группе больных после органосохраняющего лечения встретилась в 15 (18%) случаях, а после радикальной мастэктомии - в 24 (29%) случаев, несмотря на то, что больным было обещано в дальнейшем полное восстановление объема молочной железы.

Самооценка эмоционального состояния у больных как после орга-носохраняющей операции, так и радикальной мастэктомии с реконструкцией молочной железы проводилась по парным признакам: «спокойствие - тревожность», «энергичность - усталость», «приподнятость - подавленность», «чувство уверенности в себе - чувство беспомощности».

Высокий уровень самооценки получен у 19 (23%) больных, после органосохраняющего лечения с реконструкцией молочной железы и у 9 (11%) - после радикальной мастэктомии. Средний уровень самооценки в группе больных после органосохраняющего лечения был у 25 (31%), а в группе больных после радикальной мастэктомии выявлен только у 18 (22%) женщин. Низкий уровень самооценки определен у 11 (13%) больных с радикальной мастэктомией, и ни у одной пациентки после органосохраняющего лечения с реконструкцией резецированного участка молочной железы.

Во время беседы проявления социальной изоляции выявлены у 15 (34%) больных, перенесших радикальную мастэктомию, и ни у одной больной — после органосохраняющего лечения с реконструкцией молочной железы.

Данные по самооценке эмоционального состояния женщин подвергшихся реконструктивной маммопластнке представлены в табл. 16, и без таковой - в табл. 17.

Таблица 16

Оценка эмоционального состояния больных, подвергшихся реконструктивной мамоиластике

Самооценка эмоционального состояния Органосох раняющи е операции с реконструкцией МЖ Радикальная маст-эктомия с реконструкцией МЖ Всего

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Уровень высокий 19 23 9 И 28 34

Уровень средний 25 31 18 22 43 53

Уровень низкий - - И 13 И 13

• Таблица 17 Оценка эмоционального состояния больных, подвергшихся традиционному хирургическому лечению — радикальной мастэктомии (контрольная группа)

Самооценка эмоционального состояния Радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы, п - 57

абс. ч. %

Уровень высокий 12 21

Уровень средний 17 30

Уровень низкий 28 49

Данные табл. 16 и 17 убедительно свидетельствуют о том, что отсутствие реконструкции молочной железы приводит к более выраженным и глубинным изменениям психического статуса женщин вследствие нарушения базисных функций формирования внутренней самооценки, а выполнение оргапосохраняющих операций или мастэктомии с одномоментной реконструкцией способствует их меньшей психической травматизации.

В.Я. Васютковым и Л.В. Асеевым (1997) было проведено изучение фрустрационпого статуса с помощью теста Розепцвейга у 37 больных раком молочной железы. Для пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, были характерны: общее снижение фрустрациоп-пой толерантности и адаптируемости личности; повышение требовательности к окружающим, с одной стороны приводящее к изоляции больных, с другой - сопровождающее развитие вокруг этих женщин конфликтных ситуаций. Эти больные были неспособны к компромиссу и примиренческому поведению, что также создавало предпосылки для фрустрации со стороны окружающих. В связи с этим приоритетным методом лечения становится проведение органосохраняющего лечения рака молочной железы и (или) выполнение реконструкции молочной железы одномоментно, либо в ближайшие (до 6 мес.) сроки после операции.

В нашем исследовании каждая вторая больная раком молочной железы (47%), после выполненной мастэктомии отмечала редкую потребность в половых контактах (1 раз в месяц), из них 13 (34%) -реже одного раза в месяц. Среди больных, которым были выполнены

органосохраняющие операция с реконструкцией резецированного участка молочной железы, крайне редкую потребность в половых контактах отметили лишь 4 (9%) женщины.

При оценке сексуальной привлекательности больных раком молочной железы после традиционного хирургического лечения, обращало внимание весьма распространенное высказывание: «Я мало кого интересую» или «Я никому не нужна». Подобное мнение сложилось у 26 (46%) пациенток.

У 17 (30%) больных, перенесших радикальную мастэктомию, физические ощущения после coitus манифестировались болыо в промежности, безразличием и отсутствием полового возбуждения. В группе больных после реконструктивной мамопластики подобное состояние отмечено у 2 (5%) женщин. Ощущение физической удовлетворенности у больных, перенесших традиционную мастэктомию, наблюдалось лишь в 6 случаях (11%), а после восстановительного лечения - в 25 (66%).

У больных, перенесших радикальную мастэктомию без восстановления органа, в сравнении с группой больных после реконструктивной маммоиластнки, отмечался психосексуальный дискомфорт, проявлявшийся в несоответствии идеальных представлений о сексе реальным отношениям. Полное соответствие идеала и реальных отношений отметили только 8 (14%) больных после радикальной мастэктомни, и 19 (43%) - после органосохраняющего и восстановительного лечения. В то же время полный диссонанс имел место у 18 (32%) женщин, перенесших калечащую операцию, и у 3 (8%) женщин — после лечения с реконструкцией молочной железы.

Таким образом у больных, перенесших мастэктомию без восстановления молочной железы в большинстве случаев наблюдались признаки психосексуального дискомфорта, значимо снижающего качество жизни.

Собеседование с пациентками, подвергшимися восстановлению молочной железы, обнаруживает принципиальные отличия от больных, которым была выполнена традиционная мастэктомия. Женщины с восстановленной грудыо отчетливо прогнозируют свое будущее с оптимистической окраской.

Исследование объема движений в плечевом суставе на стороне операции выявило следующие закономерности: как модифицированная мастэктомия, так и органосохраняющая резекция молочной железы существенно не влияли на истинную амплитуду движений в суставе. Уже с 3-х суток послеоиерационого периода больные могли поднимать руку вперед и отводить ее в сторону до 90°. Однако, отведение

плеча назад лучше удавалось пациенткам, перенесшим органосохра-пяющие операции. Величина отведения составляла около 30°. У женщин после радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде данная величина была меньше и находилась в пределах 1520°. По-видимому, дефицит ушитой колеи передней грудной стенки после мастэктомии ограничивал движение плеча назад. В обеих группах отмечалась болевая контрактура разной степени выраженности, связанная с натяжением мягких тканей в области операции.

При попытках поднять плечо вперед или в сторону выше 90°, когда истинная амплитуда движений плечевого сустава была исчерпана и дальнейшее движение происходило вместе с лопаткой, зарегистрированы некоторые закономерности. Так, в раннем послеоперационном периоде у женщин обеих групп имелась возможность поднять руку до уровня возможностей здоровой конечности, однако болевая контрактура существенно ограничивала этот предел. В более поздние сроки, при развитии рубцевания на грудной стенке и в подмышечной впадине, нарастала доля истинной рубцовой контрактуры при одновременном снижении болевой ее компоненты. Пациентки отмечали, что поднимать руку стало менее болезненно, но труднее. Этот период продолжался с 3-4 педели до 6 месяцев послеоперационного периода. Клинической манифестацией этого явления были рубцовые тяжи, располагавшиеся под кожей подмышечной области параллельно оси плеча. При попытках поднять конечность эти образования натягивались и ограничивали движения плеча в сторону. В период от б до 12 месяцев после операции контракция рубцов несколько ослабевала в ходе естественного созревания рубцовой ткани. При этом рубцы становились более эластичными и растяжимыми, что давало возможность увеличить объем движений в плечевом суставе. У 86% жешции, перенесших органо-сохраняющие операции, амплитуда движений через 1 год восстановилась полностью. У больных после радикальной мастэктомии этот показатель был скромнее - 44%. По-видимому, эти различия обусловлены большей травматичностыо мастэктомии и значительной площадью рубцевания тканей. Также отмечено, что после мастэктомии при субиекторальной имплантации экспандера движения плеча в сторону и назад были ограничены больше за счет натяжения большой грудной мышцы имплантатом, чем у женщин с подкожным расположением имилантата.

Таким образом, органосохраияющая резекция молочной железы способствует более эффективной физической реабилитации пациентов и практически полному восстановлению движений плеча.

Из 93 больных раком молочной железы, перенесших восстановительную операцию, 71 (76%) пациентка вернулась к прежнему образу жизни и работе. Среди 57 женщин, подвергшихся традиционному хирургическому лечению рака молочной железы, лишь 18 (31%) смогли вернуться к активному образу жизни после операции..

Восстановительная операция в большинстве случаев полностью нивелирует психосоциальный дискомфорт. Послеоперационные осложнения и некоторое косметическое несовершенство хирургического вмешательства практически не сказывались на положительном окончательном психологическом результате.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что у больных раком молочной железы после радикального лечения возникает ряд физических, психологических и социальных проблем, связанных с реакцией женщины па выявление смертельно опасного заболевания, косметически неблагоприятными последствиями мастэктомии, ограничением функции верхней конечности и социальной изоляцией онкологических больных. Для повышения качества жизни этой категории больных необходимо более широкое использование оргаиосох-раияющих и реконструктивных операций в лечении рака молочной железы без ущерба онкологической радикальности, а также проведение полноценной социально-психологической реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. Показатели 3-х и 5-летней общей выживаемости у больных, перенесших радикальную резекцию молочной железы с последующей реконструкцией достоверно не отличались от таковых в группе пациенток, перенесших модифицированную радикальную масгэктомию с восстановлением железы — (89,7+4,2% и 96,3+3,1%) и (86,2+4,8% и 76,2±6,7%) соответственно.

2. Показатели 3-х и 5-легней безрецидивной выживаемости у больных с радикальной резекцией молочной железы и последующей реконструкцией достоверно не отличались от таковых в группе пациенток, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию с реконструктивной маммопласти-кой - (77,2+5,8% и 87,7+51,1%) и (73,7+6,1% и 69,4±7,3%) соответственно.

3. Восстановление молочной железы по предложенному способу является одним из самых малотравматичных оперативных вмешательств среди существующих способов реконструктивной

маммопластикн. При этом исключается хирургическая интервенция в донорских зонах, что избавляет от дополнительных рубцов на теле пациентки.

4. Восстановление резецированного объема молочной железы по-лиакриламидиым гелем, введенным в заранее сформированную капсульную полость является принципиально новой и эффективной операцией, позволяющей достичь без ущерба радикальности лечения хороших эстетических результатов. Применение синтетического наполнителя не лимитирует объем резекции, так как любой дефект молочной железы, включая мастэктомию может быть полностью устранен.

5. Полиакриламидные гидрофильные гели после имплантации в капсульную полость в течение 6 лет не изменяют базовых физических свойств и своего объема, не мигрируют в окружающие имплаитат ткани. Гидрофильные гели, заключенные в соединительнотканную капсульную оболочку не затрудняют рентгенологическую, эхо— и термографическую визуализацию состояния окружающих тканей.

6. Применение оригинальных оперативных доступов в хирургии молочной железы по линиям расслабления кожи улучшало качество послеоперационного рубца и обусловило благоприятный конечный функционально-эстетический эффект в целом.

7. Применение ультразвуковой эхолокации и инфракрасной термографии для оценки кровотока и кожной температуры имеет принципиальное прогностическое значение. Изменения эхо-структуры геля, патологическое усиление кровотока и локальной кожной температуры на 2-6 недель предшествуют клинической манифестации осложнения.

8. Полиакриламидные гидрофильные гели обладают способностью формировать тонкую эластичную соединительнотканную капсульную оболочку, не склонную к инкрустированию солями кальция, фиброзированшо и контрактуре. Стабильная морфологическая ее структура и отграничивающие свойства практически не изменяются в течение 6 лет.

. 9.. Реконструкция утраченной молочной железы или ее части является средством оптимальной медицинской и социальной реабилитации женщин, больных раком молочной железы. 76% женщин с восстановленной грудыо вернулись к работе и полноценной социальной жизни, тогда как в группе больных, подвергшихся традиционному онкологическому лечению, этот показатель составил лишь 31%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным раком молочной железы Т,Ы0М0, Т2КТ0М0 стадии, при размере опухолевого узла до 3 см в диаметре, узловой формой роста и локализацией в наружных квадрантах молочной железы, при отсутствии мультицентрического роста и метастазов новообразования в регионарных лимфатических узлах целесообразно проведение радикальной резекции молочной железы с одномоментной имплантацией экспандера.

2. Больным со стадиями злокачественного процесса Т1М]М0, Т2М,М0 возможна радикальная мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструкцией органа.

3. При малых размерах молочных желез предпочтительнее производить мастэктомию, а при больших - радикальную резекцию; малую железу легче восстановить целиком, а большую -всегда частично.

4. При восстановлении молочной железы после ее резекций целесообразно использовать гладкостеипый экспандер, а после мастэктомии - растяжнтель с текстурированной поверхностью и встроенным портом, ввиду предполагаемой длительной имплантации экспандера и необходимости значительного растяжения кожи.

5. Восстановление сосково-ареолярного комплекса является желательной процедурой. Эта незначительная но объему и времени дополнительная операция приводит восстановленный орган к естественному виду и нормальному зрительному восприятию.

6. У пациенток с доброкачественными объемными образованиями молочной железы можно производить как одномоментную, так и отсроченную парциальную реконструкцию молочной железы.

7. Отсроченные реконструктивные вмешательства возможно осуществлять в сроки не ранее 6 месяцев после первичной операции, что продиктовано периодом созревания рубцов и восстановлением эластичности тканей, а также опасностью возникновения локальных рецидивов опухоли.

8. При необходимости следует изменять объем гидрофильного геля путем пункции капсульной полости не ранее 6 недель после его имплантации.

9. Полнакриламидпый гель возможно извлечь из молочной железы путем перикапсулярного иссечения имплангата без вскрытия оболочки, либо рассечением капсулы с удалением всего объема геля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические аспекты реконструктивной маммопластики у больных раком молочной железы. // Пути повышения качества жизни онкологических больных. Под ред. Сидоренко Ю.С. М, 1999. С. 3 — 7. (соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В.В)

2. Органосохраняющие операции с одномоментной реконструкцией при раке молочной железы I и IIa стадий. // Сборник тезисов 51-й научно-практической конференции молодых ученых РГМУ, 1999. (соавт. Дашкова И.Р.)

3. О возможностях ортаиосохраияющих операций при раке молочной железы начальных стадий. // Материалы 53-й научно-практической конференции молодых ученых РГМУ, 1998.(соавт. Дашкова И. Р.)

4. Парциальная реконструкция молочной железы при раке начальных стадий. // Материалы научной конференции «Рак молочной железы», Челябинск, 1999 г. (соавт. Дашкова И.Р.)

5. Органосохраняющие операции при раке молочной железы начальных стадий. // Материалы научной конференции «Рак молочной железы», Челябинск, 1999г. (соавт. Дашкова И.Р.)

6. Применение нолиакриламидиого геля в реконструкции молочной железы. // Материалы научной конференции «Рак молочной железы», Челябинск, 1999г.(соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В. В.)

7. Морфологичесчкое изменения сложного трансплантата при реконструкции молочной железы. // Материалы 2-й научной сессии РГМУ," 1998. С.134. (соавт. Овсянников A.B., Московкин О.И., Штайдо Т.С.)

8. Способ восстановления объема молочной железы после мастэкто-мии. // Материалы 2-й научной сессии РГМУ, 1998. С. 138. (соавт. Татьянчепко В.К., Овсянников A.B., Алиев Т.Р.)

9. Применение полиакриламидпого геля в реконструкции молочной железы. / Сборник научных трудов РНИОИ. Ростов п/Д, 2000. (соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В.В.)

10. Экономные резекции при раке молочной железы начальных стадий. // Сборник научных трудов РНИОИ. Ростов п/Д, 2000. (соавт. Дашкова И.Р.)

11. Парциальная реконструкция молочной железы после экономных резекций при раке начальных стадий. /Сборник научных трудов РНИОИ . Ростов н/Д, 2000. (соавт. Дашкова И.Р.)

12. Оргапосохраняющие операции при раке молочной железы начальных стадий с применением ПААГ «Иитерфалл». // Материалы 1-го Международного симпозиума «Разработка и внедрение новых полимерных имнлантатов для пластической хирургии». Киев, 1996. С.44.

13. Применение ПААГ «Интерфалл» в реконструкции молочной железы. // Материалы 1-го Международного симпозиума «Разработка и внедрение новых полимерных имнлантатов для пластической хирургии». Киев, 1996. С.44-45..

14. Транспериареолярный доступ в хирургии молочцой железы. // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. С.924.

15. Оргапосохраняющие операции на молочной железе при раке начальных стадий. // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. С.925. (соавт. Дашкова И.Р.)

16. Парциальная реконструкция молочной железы при раке начальных стадий. // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000, С.926. (соавт. Дашкова И.Р.)

17. Применение нолиакриламидного геля в реконструкции молочной железы. // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000.С.927. (соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В.В.)

18. Транспериареолярный разрез в хирургии молочной железы. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С.83-84.

19. Парциальная реконструкция молочной железы при раке начальных стадий. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С.84-85. (соавт. Дашкова И.Р.)

20. Оргапосохраняющие резекции молочной железы при раке начальных стадий. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т.З. С.85-86. (соавт. Дашкова И^Р.)

21. Применение нолиакриламидного геля при восстановлении молочной железы. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т.З. С.85-86. (соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В. В.)

22. Проблемы инъекционной маммопластики. Кто виноват? И Материалы Всероссийской конференции «Использование инъекционных имнлантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва, РНЦХ РАМН, 20-21 декабря 2000 г. (соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В.В., Мекертычяп Ю.И.)

23. Эхографическая диагностика и мониторинг восстановленной молочной железы у больных раком начальных стадий. // Сборник научных трудов РНИОИ, Ростов н/Д, 2002. (соавт. Дашкова И.Р., Максимова ILA.)

24. Рентгенологический контроль безоболочечпых гидрофильных имилаитатов после реконструкции молочной железы. // Сборник научных трудов РНИОИ, Ростов н/Д, 2002. (соавт. Дашкова И.Р., Шубин Б.В.)

25. Транспериареолярный доступ в хирургии молочной железы. // Материалы Второго Межд. Конгресса по пласт., реконстр. и эстет. хирургии. Москва, 2001. С.64-65.

26. Восстановление молочной железы после радикальных резекций по поводу рака. // Материалы Второго Межд. Конгресса но пласт., реконстр. и эстет, хирургии. Москва, 2001. С.65. (соавт. Дашкова И. Р.)

27. Безоболочечные гидрофильные имплантаты в реконструкции молочной железы. / Матер. Второго Межд. Конгресса по пласт., реконстр. и эстет, хирургии. Москва, 2001. С.65. (соавт. Дашкова И.Р., Позднякова В.В.)

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение «Способ пластики молочной железы» jN? 211536 от 20.07.1998 г. (соавт. Вишневский A.A., Татьянченко В.К. и др.)

2. Патент на изобретение «Способ пластики молочной железы» № 2127083 от 10.03.1999 г. (соавт. Вишневский A.A., Татьянченко В.К. и др.)

3. Патент на изобретение № 2150898 «Способ реконструкции молочной железы» от 20.06.2000 г. (соавт. Дашкова И.Р.)

4. Заявка па изобретение № 2000101572/14(001319) «Способ оперативного доступа к тканям молочной железы и ретромаммарпому пространству». Приоритет от 19.01.2000 г. (соавт. Сидоренко Ю.С.)

5. Заявка па изобретение № 2001123606/14(025112) «Способ подкожной мастэктомии. Приоритет от 23.08.2001 г. (соавт. Сидоренко IO.C.)

Поди, в печать 20.03.02. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,4 печ. л. Тираж 100, Заказ 23/03

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон». 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206. Лиц. ПЛД № 65-116 от 29.09. 1997 г.