Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клиники и неврологических проявлений патологической извистости магистральных артерий головы (клиника, патогенез и профилактика ишемических нарушений мозга)

На правах рукописи

□□344 7065 Казанцева Ирина Вадимовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

ГОЛОВЫ

(клиника, патогенез и профилактика ишемических нарушений мозга)

14 00 13 — « Нервные болезни »

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0 СЕН 2008

Москва-2008

003447065

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Владимир Иванович Шмырев

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Александр Николаевич Селезнев Доктор медицинских наук, профессор Московского Областного Научно-Исследовательского Института им Владимирского МЗ Московской области

Сергей Викторович Котов

Ведущее учреждение'

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится« » 2008 г в час на заседании диссертационно-

го Совета ДМ 208.041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул Вучетича, д 10а

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Т.КХХохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Актуальность изучения цереброваскулярных заболеваний объясняется их весьма широкой распространенностью (от 100 до 850 случаев на 100 000 населения в год), смертностью в остром периоде (до 35%), инвалидизацией выживших (до 75%) 2/3 ишемических инсультов (ИИ) связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза Однако, до настоящего времени остается недостаточно изученной патогенетическая роль аномалий и деформаций сонных и позвоночных артерий в генезе острой церебральной ишемии [A.B. Покровский, 1995, М Жулев, 2004 Del Corso L., Morruzzo D, 1998, Fearn, McCollum, 1998]

Удлинение и извитость артерий являются результатом их приспособлений к патологическим условиям регионарного кровообращения Известным фактом является сочетание полной окклюзии сонной артерии на одной стороне с расширением и извитостью противоположной, по которой кровоток значительно усиливается и одновременно увеличивается нагрузка на стенки сосуда, что со временем приводит к его изгибу [HB Верещагин, 1975, Е.В. Шмидт, 1976, В П Сакович, ЛЯ Новикова, 1980] Большее влияние на формирование извитости оказывает артериальная гипертензия, которая ускоряет процесс деформации сосуда [Е В. Шмидт, 1976, Pancera, 2000]

При заболеваниях, ведущих к укорочению шейного отдела позвоночника, возникает «относительное» удлинение сонных и позвоночных артерий [Кандыба, 2001; Г Ю Сокуренко, 2002; R Bauer, J Meyer,1961, М. Oga, I Yuge, 1996] Извитость может быть врожденной, нередко сочетаясь с другими сосудистыми аномалиями [СМ Гавалов,1998, ЮВ, Смирнова,2001, WR Rundles,1969, Stenton Р, 1978] При поворотах головы, в случаях извитости артерий, вследствие их перегибов возможно развитие ИИ, возникающего по гемодинамическому типу (образование септального стеноза в месте перегиба с редукцией кровотока дис-

тальнее стеноза) [Р Stanton, 1978, R Вопоп, 1994]. Возможен и тромботический генез острой ишемии вследствие образования пристеночных тромбов в местах длительно существующих перегибов и петлях с развитием артерио-артериальной эмболии [Д В Джабладзе, 1982, Г Ю Сокуренко, 2001]

ИВ Руденко (1981), БМ. Никифоров (1981), J Weibel (1963), W.Fields (1963) утверждают, что различные типы извитости наблюдаются при любой сосудистой патологии головного мозга, и только при ряде условий (гипертонический криз, гипотонический криз) могут привести к ИИ

НВ Верещагин (1997), В Tillmann (1995), Е Christofides, (1995) признают наличие извитости магистральных артерий головы (МАГ) самостоятельным фактором развития ИИ

Ряд исследователей отрицают роль конфигурационных аномалий в генезе цереброваскулярной симптоматики [I P. Herschaff,1975, Р Duus, 1975]

Таким образом, нет единой оценки роли извитости и других аномалий сосудов в генезе церебральной ишемии

Цель исследования Целью работы явилась оценка роли патологической извитости магистральных артерий головы в нарушениях мозгового кровообращения

Задачи исследования

1) Выявить частоту встречаемости различных видов извитости магистральных артерий головы (МАГ) у больных, перенесших ИИ и транзиторную ишемиче-скую атаку (ТИА)

2) Оценить с помощью дуплексного сканирования МАГ и магнитно-резонансной ангиографии (MPА) особенности изменений мозгового кровотока у больных, перенесших ИИ на фоне извитости МАГ.

3) Выявить особенности неврологических проявлений извитости МАГ, осложненных цереброваскулярной патологией

4) Определить признаки, указывающие на патологический характер извитости

5) Уточнить критерии отбора больных с избитостями МАГ для проведения реконструктивных операций

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале показано, что имеется избирательность влияния различных видов извитостей на мозговую гемодинамику Наиболее часто встречающиеся С- и Б-образные извитости лишь в 5-10% случаев носят патологический характер. А такие виды как кинкинг (перегиб) и койлинг (петля) в 100% случаев оказывают отрицательное влияние на мозговой кровоток

Впервые сформулированы признаки, позволяющие считать извитость МАГ патологической, что легло в основу определения критериев к хирургической коррекции

Уточнены показания для хирургической коррекции извитости сосудов, одним из которых является признание ее патологической Практическая значимость При развитии ишемических церебральных нарушений необходимо учитывать возможную роль извитостей МАГ.

Вероятность развития ишемических поражений головного мозга зависит не только от вида извитости, но и от компенсаторных возможностей коллатерального кровотока

Одним из методов вторичной профилактики ИИ могут являться реконструктивные операции на аномальных сосудах

Основные положения, выносимые на защиту Вероятность развития ИИ зависит от вида извитости МАГ и состояния компенсаторного коллатерального кровотока

Наибольшую значимость в развитии ИИ имеют перегибы под острым углом (кинкинг) и петлеобразование (койлинг)

Признание извитости патологической может являться показанием к оперативному вмешательству

Апробация работы

Диссертация была апробирована на совместной научной конференции кафедры неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и неврологических отделений ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ 26 03 08., а также на неврологический конференции ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ 04 04.2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику работы неврологических отделений ФГУ « КБ №1» УД Президента РФ Личный вклад автора В процессе работы автором лично было проведено обследование 104 пациентов с ишемическими инсультами и ТИА, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, интерпретацию данных дуплексного сканирования МАГ, МРТ и МРА, лабораторных показателей. Анализ клинических, ультразвуковых, нейровизуализационных, лабораторных данных 488 больных был проведен по архивным историям болезни Автором лично были назначены и интерпретированы данные ПЭТ у 14 пациентов

11 больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу патологических извитостей МАГ, были лично обследованы автором до и после операции (жалобы, анамнез, оценка неврологического статуса, данные дуплексного сканирования МАГ, МРТ, МРА, лабораторные показатели). Катамнез 47 пациентов после реконструктивных операций МАГ был изучен автором по архивным историям болезни

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материала и методов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, заюпоче-

ния, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 108 машинописных листах, содержит 16 таблиц, 10 диаграмм, 16 рисунков Список литературы включает 57 отечественных и 145 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы обследования.

Проведено исследование историй болезни 592 пациентов в возрасте от 18 до 83 лет, находившихся на лечении в неврологических стационарах КБ№1 УД Президента РФ и Национального медико-хирургического центра им H И Пирогова по поводу ИИ и ТИА. Женщин было 312 (52,7%), мужчин — 280 (47,3%) ИИ диагностирован у 259 (43,75 %) пациентов, ТИА выявлены у 333 (56,2%)

Диагностическая программа включала оценку неврологического статуса, ультразвуковое ангиосканирование МАГ, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, лабораторные исследования (липидный спектр и коагулограмма), выполнявшиеся всем пациентам

174 больным с выявленными избитостями магистральных артерий головы следующим этапом проводили магнитно-резонансную ангиографию (МРА) МАГ, что позволило дать детальную характеристику локальных нарушений гемодинамики в зоне патологической деформации артерий, одновременно 74 пациентам проведено исследование анатомии Виллизиева круга головного мозга

14 пациентам с гемодинамически значимыми избитостями МАГ для оценки состояния мозгового метаболизма выполнялась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием флуородиоксиглюкозы, меченной F 18

Проведен анализ результатов оперативного лечения 58 пациентов по поводу гемодинамически значимых извитостей БЦА

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных больных у 104 отмечались повторные ИИ (19,5%) Несколько чаще, чем ИИ имели место ТИА (56,3%). Пациенты моложе 40 лет со-

ставляли 3,3%, от 40 до 60 лет —40%, наибольшая группа представлена больными старше 60 лет — (56,7%) Отмечено, что ТИА чаще встречались у женщин (35% против 20%), ИИ — у мужчин (26,5% против 17%). ИИ преобладали в ка-ротидном бассейне, а ТИА в вертебрально-базилярном

Таблица 1

Характеристика исследованных пациентов по возрасту и полу

Возраст Мужчины (п=280) Женщины (п=312)

Ишемический инсульт (п=157) ТИА (п=123) Ишемический инсульт (п=102) ТИА (п=210)

Моложе 40 лет 01=20) 2(1,2%) 6 (8,5 %) 3 (3%) 9 (4,3%)

40-60 лет (п=239) 61 (38,8%) 53 (43%) 38 (37 %) 87(41%)

61—70 лет (п=208) 58 (37%) 45 (36,5%) 30 (29,5%) 75 (36%)

Старше 70 лет fn=125) 36 (23%) 19 (15,5%) 31 (30,5%) 39 (18,7%)

Всего 592 157 (100%) 123(100%) 102 (100%) 210(100%)

Различные изменения МАГ выявлены у 473 обследованных больных, что составляет 80%, у 20% больных изменений со стороны экстра- и интракраниаль-ных артерий не отмечалось.

Различные изменения внутренней сонной артерии (ВСА) отмечались в 307 случаях (52%) Изолированная патология только ВСА выявлена лишь в 10% Из 1184 исследованных ВСА гемодинамически значимые стенозы (более 70%) выявлены в 60 случаях (5%), гемодинамически незначимые стенозы (менее 70%) отмечены в 118 случаях (10%), окклюзии —23 (2%), гемодинамически значимые извитости (ГДЗИ) - в 106 случаях (со значительным преобладанием у женщин)— 9%, гемодинамически незначимые извитости (ГДНЗИ)— у 243 (20% ), интакт-ными оказались 634 сосуда У 4 пациентов с окклюзией ВСА отмечалась патологическая извитость ВСА с противоположной стороны

За критерий гемодинамически значимой извитости экстракраниального отдела сосуда принималось увеличение линейной скорости (ЛСК) у внутреннего радиуса извитости более чем в 2 раза от значений ЛСК до извитости, а так же наличие турбулентного кровотока в области извитости.

Т.о. атеросклеротические изменения ВСА выявлялись в 17% (гемодинамически значимыми они были в 7%), извитости — в 29%, из них гемодинамически значимые в — 9% случаев. Атеросклеротические поражения чаще встречались у мужчин (12%), из них гемодинамически значимыми они были в 4,5% , а извитости гораздо чаще у женщин (всего 219 —18,5%, из них гемодинамически значимые - у 79 (1%).

Диаграмма 1

Структура патологии сонных артерий в зависимости от пола

Мужчины Женщины

0 Стеноз < 70% Ш Стеноз > 70%

□ Окклюзия

И Гем.динам.знач.

из-ти 3 Гем.динам, не знач.из-ти

□ Без патологии

Изменения позвоночных артерий (ПА) выявлены в 441 сосуде (74%), причем только в 123 случаев (28%) они касались только этих артерий. В 46 случаях (10%) изменения носили двусторонний характер. При этом гемодинамически

значимые извитости отмечены в 214 сосудах (18%). Атеросклеротические поражения ПА отмечались лишь в 14 случаях (1,25%), преимущественно у мужчин старше 60 лет (11 случаев). Нередкой находкой была гипоплазия позвоночных артерий, она выявлена у 157 больных (13,3%), в 7 случаях гипоплазия была двусторонней. Вертеброгенная компрессия ПА отмечена в 10% .

Диаграмма 2

Структура патологии позвоночных артерий в зависимости от пола

Ш Атеросклеротическ ие изменения

0 Гипоплазия

Ш Гем.динам.знач. [ из-ти

□ Гем.динам.не знач. из-ти

^ Вертеброгенная компрессия

□ Без патологии

Наиболее частой находкой у больных с ИИ в вертебрально-базилярном бассейне являлись гемодинамически значимые извитости (18%).

При анализе полученных данных, следует отметить, что при извитостях как ПА так и ВСА, чаще отмечались ТИА.

Для изучения особенностей кровотока в зоне извитых БЦА 174 пациентам была выполнена МРА, при этом выявлено несколько форм удлинения артерий, описанных в литературных источниках: «С» или «Б»—образная извитость,

петлеобразование - койлинг,

перегиб сосуда под острым углом с образованием септального стеноза -кинкинг.

Рис.1 8-образная высокая извитость ВСА

Рис. 2 Кинкинг ВСА

Рис. 3 Койлинг ВСА

По изменению МР-сигнала все изгибы характеризовались следующим образом:

- без стенозирования просвета - характер МР-сигнала не изменялся

- со стенозом просвета в месте изгиба — отмечаются признаки турбулентности кровотока в изгибе, краниальнее которого характер МР-сигнала восстанавливал- изгиб под острым углом с образованием септального стеноза, характеризующегося турбулентным кровотоком в изгибе и резким снижением МР-сигнала в кра-

!

ниальном направлении.

Таблица 2

Магнитно-резонансная ангиография в диагностике извитостей магистральных артерий головы

Вид извитости Без признаков стеноза Стенозирование Резкое стенозирование

С-образная 56,3% (п=98) 86 (88%) 10(10%) 2 (2%)

Б-образная 29,3% (п=51) 30 (58,9%) 13 (25,5%) 8 (15,6%)

Койлинг 11,5% (п=20) 2(10%) 12 (60%) 6 (30%)

Кинкинг 2,9% (п=5) 0 0 5 (100%)

Всего (п=174) 118(68%) 35 (20%) 21 (12%)

По данным МРА, только в 32% случаев удлинение артерий проявлялось изменением МР-сигнала Наиболее часто встречающаяся С-образная форма извитости (56,3%) редко приводила к турбулентному кровотоку (12%) В то же время кинкинг и койлинг сопровождались турбулентным кровотоком в 90- 100 % случаев

В большинстве случаев ишемические очаги отмечались в зоне кровоснабжения измененного сосуда

Интравазальные окклюзии ВСА и ПА во всех случаях приводили к ИИ в ипсилатеральном полушарии в зоне патологически измененного сосуда При ате-росклеротических поражениях и избитостях ипсилатеральный инсульт в зоне кровоснабжения пораженного сосуда отмечен в 84%, в 16% случаев локализация инсульта оказывалась в области кровоснабжения интактного сосуда ипсилате-рально — 9%, либо в контрлатеральном полушарии — 7%

Полученные данные указывали на необходимость изучения компенсаторных возможностей коллатерального кровотока в системе Виллизиева круга, которые проведены у 74 больных.

Нормальный, симметричный и замкнутый Виллизиев круг отмечался у 31 пациента (43%) В остальных случаях выявлялись различные варианты его строения разомкнутость спереди и сзади (полная — с отсутствием соединительных артерий и неполная — при их гипоплазиях), выявлены различные варианты отхож-дения артерий - задняя трифуркация ВСА (когда задняя мозговая формируется не из базилярной, а из ВСА в месте обычного отхождения задней соединительной артерии), передняя трифуркация (когда обе передние мозговые отходят от одной ВСА) Наиболее часто отмечалась задняя трифуркация ВСА - 22%

Рис 4 Нормальное строение Виллизие-ва круга

Рис. 5 Задняя трифуркация ВСА

Рис 4

Рис 5

Диаграмма 3

Особенности анатомии Виллизиева круга у больных с гемодннамически значимыми избитостями

е%

О Нормальное строение

В Отсутствие передней соединительной артерии

И Передняя трифуркация

□ Незамкнутость заднего отдела Виллизиева круга

□ Задняя трифуркация ВСА

измененной ВСА

Виллизиева круга

10%

В тех случаях, когда ишемический очаг не соответствовал зоне васкуляри-зации измененного сосуда, выявлялись аномалии строения Виллизиева круга

Полученные результаты позволили определить критерии патологической извитости (ПИ) МАГ — это гемодинамически значимая извитость, проявляющаяся симптомами нарушения мозгового кровообращения в соответствующем сосудистом бассейне, определяемом с учетом особенностей строения Виллизиева круга, при условии отсутствия значимого атеросклеротического поражения извитого сосуда

14 больным с выявленными гемодинамически значимыми избитостями МАГ выполнялась ПЭТ Средний возраст больных составлял 52 года (двое мужчин, 12 женщин) У всех больных в анамнезе имели место повторные ТИА, при нейровизуализации - в веществе головного мозга очаговых изменений не определялось С помощью данной методики оценивались параметры мозгового кровотока и метаболизма

В норме существует линейная зависимость между показателями мозговой гемодинамики и уровнем метаболизма

У 4 пациентов (28,5%) с гемодинамически значимыми избитостями ВСА и ПА этой зависимости не отмечено.

У 10 больных выявлено снижение метаболизма: у 6 больных — в ипсилатераль-ном полушарии, у 4 - в контрлатеральном. У всех больных со снижением метаболических процессов при избитостях выявлено разобщение Виллизиева круга. Выявленные очаги депрессии метаболизма предположительно представляют собой объем будущего инфаркта мозга.

Рис.6 Кинкинг ВСА Рис.8 ПЭТ того же больного

Наиболее частыми видами извитостей ВСА являются С- (135 сосудов) и Б-образные (108), кинкинг встречался в 90 сосудах, койлинг— в 16,

Особенностями неврологических проявлений у больных с избитостями ВСА являются следующие: в анамнезе у них часты синколальные состояния, нередко жалобы на шум в ушах, нарушения сна, расстройства внимания, боль в глазных яблоках. Клинически ТИА проявлялись преходящими:

- зрительными нарушениями по типу гемианопсий, фотопсий, монокулярной слепоты,

- гемипарезами и монопарезами,

- речевыми нарушениями по типу афазии (сенсорной, моторной),

- чувствительными расстройствами по гемитипу.

У пациентов этой группы часто отмечались церебрастенические проявления, вестибулопатия, психо-вегетативный синдром.

Извитости ПА встречались достоверно чаще, чем ВСА.

Таблица 3

Виды извитостей позвоночных артерий

Рис.9 Я-образная извитость

Рис. 10 Кинкинг ПА

Рис. 11 Койлинг ПА

Виды извитостей Количество сосудов (п=707)

С-образная 262 (37%)

Я-образная 231 (33%)

Кинкинг 200 (28%)

Койлинг 14(2%)

Таблица 4

Локализация извитостей позвоночных артерий

Сегменты Частота встречаемости

V, 332 (47%)

Уг 28 (4%)

Уз 113 (16%)

У,иУ2 85 (12%)

У1ИУ3 99 (14%)

У2иУ3 25 (3,5%)

VI, У2и У3 25 (3,5%)

Примечание • —сегмент ПА от места отхождения от подключичной артерии до вхождения в костный канал поперечных отростков, V:—сегмент ПА в костном канале на протяжении У1-11 шейных позвонков, Уз—сегмент ПА от места выхода из костного канала до вхождения в полость черепа

Таким образом, локализация извитостей ПА носит многоуровневый характер, а наиболее частая локализация извитости в У[ и Уз сегментах делает доступной проведение реконструктивных операций

Для пациентов с извитостью ПА характерны обморочные состояния, головные боли затылочной локализации, головокружения, расстройства слуха, возникающие или усиливающиеся при изменении положения головы.

Так же отмечалось преобладание ТИА над ИИ (последние выявлялись только у пациентов с контрлатеральной гипоплазированной ПА, либо при разобщенном Виллизиевом круге)

ТИА в вертебрально-базилярном бассейне проявлялись сочетанием преходящих двигательных расстройств, парестезий половины лица и (или) туловища, конечностей, зрительных расстройств (гомонимная гемианопсия, диплопия), приступов головокружений (часто сопровождающихся тошнотой, реже — рвотой), речевыми нарушениями по типу дизартрии, атаксией, неустойчивостью

Помимо преходящих симптомов недостаточности кровообращения в вер-тебрально-базилярной системе, у больных с извитостью ПА нередко выявлялись рефлекторные болевые и мышечно-тонические синдромы шейного остеохондроза (цервикалгия, цервикокраниалгия, синдром передней лестничной мышцы), при этом неврологические проявления шейного остеохондроза хронологически опережали цереброваскулярную симптоматику

Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности патологической извитости МАГ — обмороки, синкопальные состояния, преобладание ТИА и ИИ по типу «малых» с умеренным неврологическим дефицитом и быстрым восстановлением функций, а так же связь ишемических событий с изменением положения головы

У 160 пациентов с извитостями МАГ был проведен анализ сопутствующих заболеваний и других факторов риска развития ИИ

Установлено, что 79% больных страдает гипертонической болезнью, причем у 76 больных (30% случаев) диагноз гипертонической болезни впервые был установлен после появления симптомов инсульта, т е артериальная гипертензия длительно протекала латентно

Таблица 5

Факторы, способствующие развитию ишемического инсульта

Факторы риска Количество больных Доля больных

Гипертоническая болезнь 127 79%

ИБС 60 37%

Инфаркт миокарда 33 21%

Мерцательная аритмия 13 3,7%

Сахарный диабет 17 11%

Ожирение 18 5,6%

Гиперхолистеринемия (общий холестерин выше 5,2 ммоль/л) 98 61%

Атеросклероз сосудов головного мозга 67 42%

Гиперкоагуляция 16 10%

Курение 45 28%

Наличие ОНМК у ближайших родственников 48 30%

У каждого больного, помимо извитости МАГ дополнительно выявлялось от 1 до 4 факторов риска.

124 пациентам с извитыми сосудами, было проведено исследование на выявление различных симптомов мезенхимальной дисплазии

Таблица 6

Признаки системной мезенхимальной дисплазии у больных с избитостями магистральных артерий головы

Аномалии развития соединительной ткани

Количество

Доля больных

Ложная хорда ЛЖ

13

10,5%

Пролапс МК

19

15%

Варикозная болезнь нижних конечностей

11

9%

Синдром Морфана

2%

Аномалия Кимерле

2%

Таким образом, признаки несостоятельности соединительной ткани выявлены у каждого четвертого пациента

Лечебные и профилактические подходы у больных с патологической извитостью МАГ

Проведение патогенетического профилактического лечения, при котором использовались только гипотензивные, гиполипидемические, антиагрегантные и антикоагулянтные препараты, оказывалось недостаточно эффективным У 65 % больных сохранялись различные жалобы Поэтому, 1-2 раза в год данным пациентам дополнительно назначались вазоактивные, ноотропные средства и препара-

ты метаболической терапии, антидепрессанты. У 19% больных этой группы в течение года развились повторные ТИА или ИИ.

Наиболее эффективной мерой вторичной профилактики патологической извитости МАГ считается хирургическое лечение [Сокуренко Г.Ю.,2002; Bamet Н. J.,1998], Показания к оперативному лечению весьма противоречивы: от отрицания необходимости подобных вмешательств [Desai В., Toole, 1975] до обязательности их проведения [П.О.Казанчан, 1997; Patel, G. Glauss,1990; G.F.Paulias, 1996].

По нашим данным одним из основных показаний к оперативному лечению следует считать признание извитости патологической.

Изучен катамнез 58 больных (46 женщин, 12 мужчин), подвергшихся хирургическому лечению по поводу патологической извитости МАГ (36 больных в ка-ротидном бассейне и 20 — в вертебрально-базилярном). Все операции носили резекционный характер, предпринимались не ранее, чем через 3 мес. после перенесенного ИИ или ТИА. Период наблюдения составил 2 года.

Рис.9 Кинкинг правой ВС А Рис.10 МРА после операции

Все пациенты отметили улучшение состояния. У 90% оперированных с патологической извитостью прекратились головокружения и головная боль. Всем больным проведена контрольная МРА. Патологическая извитость была устранена во всех

случаях, при дуплексном сканировании МАГ изменения линейной скорости кровотока по ходу оперированных артерий не наблюдалось

Таким образом, оперативное вмешательство давало выраженный положительный эффект В раннем послеоперационном периоде только у одного пациента с койлингом ВСА развилось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне оперированного сосуда (1,7%) Неврологический дефицит полностью регрессировал на 7 сутки, при МРТ выявлен небольших размеров очаг ишемии У одной пациентки с кинкингом ПА через 14 месяцев после операции развилась ТИА на фоне повышения АД (1,7%).

ВЫВОДЫ

1 У 80% больных, перенесших инсульт и транзиторную ишемическую атаку, выявлены извитости магистральных артерий головы, из них гемодинамически значимые в 27%. Извитости МАГ преобладали в возрастной группе до 40 лет и старше 70 лет, преимущественно у женщин Достоверно чаще встречались в позвоночных артериях

2 Особенностями изменений мозгового кровотока при гемодинамически значимых избитостях являются локальные нарушения гемодинамики в зоне извитости в виде турбулентности Наиболее выражены местные гемодинамические нарушения в избитостях в виде кинкинга и койлинга Изменения положения головы провоцируют возникновение септального стеноза, приводящего к редукции кровотока дистальнее извитости Характерна межполушарная асимметрия линейной скорости кровотока, с увеличением ее на стороне извитости В большинстве случаев имеют место аномалии строения Виллизиева круга, в связи, с чем отсутствует возможность адекватного функционирования коллатералей

3 Клиническими особенностями ишемических поражений мозга при патологической извитости МАГ являются - преобладание транзиторных ишемических атак и инсультов по типу «малых» с умеренным неврологическим дефицитом и быстрым восстановлением функций, а так же возникновение цереброваскулярной

симптоматики при изменении положения головы В анамнезе больных с патологической извитостью нередки синкопальные состояния, обмороки

4 Патологической следует считать гемодинамически значимую извитость, проявляющуюся симптомами нарушения мозгового кровообращения (или выявление ишемических очагов при нейровизуализации) в соответствующем сосудистом бассейне, определяемом с учетом строения Виллизиева круга, при условии отсутствия значимого атеросклеротического поражения извитого сосуда 5 Эффективной мерой вторичной профилактики инсультов у больных с патологической извитостью следует считать хирургическую коррекцию измененного сосуда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо учитывать, что одним из важнейших этиологических факторов развития ИИ является патологическая извитость МАГ

Все больные, перенесшие ИИ или ТИА должны быть подвергнуты комплексному обследованию с использованием дуплексного сканирования МАГ, при выявлении извитостей сосудов показано проведение магнитно-резонансной ангиографии экстра - и интракраниальных артерий.

Признание извитости патологической должно являться показанием к проведению реконструктивных операций на патологически измененном сосуде

Применение хирургических методов коррекции извитого сосуда является эффективным мерой вторичной профилактики ИИ, обеспечивающей сохранение трудоспособности, улучшающей качество жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Коваленко В.И, Калитко И М, Казанцева И В. Патологическая извитость магистральных артерий головы диагностика и лечение // Врач.—2006.— №9.—

С. 41-44

2 Калитко И М, Коваленко В И., Березова Н Ю , Казанцева И В , Шебряков В В Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости внутрен-

них сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия — 2007. — №2.— С.89-94.

3 Шмырев В И, Коваленко В И, Казанцева И В , Калитко И М, Денисов Д Ю , Соколов К В Особенности строения интра- и экстракраниальных артерий у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку // Фарматека. — 2008. — № 15 (169). —С. 41-46.

Заказ № 617 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палнха-2а, тел 250-92-06 wivw.postator.ru

Актуальность изучения цереброваскулярной патологии объясняется ее весьма широкой распространенностью. Частота заболеваемости, смертности, инвалидности, связанных с инсультом, занимает одно из первых мест во всем мире. В индустриально развитых странах причины летальности распределены следующим образом: ИБС, онкологические заболевания, сосудистые заболевания головного мозга, в нашей стране цереброваскулярные заболевания вытеснили новообразования со второй позиции.В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2,9 на 1000 населения, удваиваясь после 55 лет с каждым десятилетием жизни. По данным Национальной ассоциации по Борьбе с Инсультами в России инсульт ежегодно развивается у 450 000 человек.Согласно данным, опубликованным в журнале Circulation в 2007 году, Россия занимает первое место в мире по уровню смертности (среди мужчин 35-74 лет) как от инсультов, так и от сердечно-сосудистых заболеваний в целом.Если в Канаде, Швейцарии, Франции и Австралии показатель смертности от инсульта ниже 50 человек на 100 тысяч населения, то в России он превышает 400 [162].ОНМК вызывают 30% всех летальных исходов. У больных, выживших после инсульта, вероятность повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции.Инвалидизация после ОНМК составляет 3,2 на 10 000 населения. Если учесть, что у 80% выживших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые расстройства, обусловившие их инвалидизацию, то очевидна высокая социально-медицинская значимость данной проблемы. Только 20% перенесших инсульт возвращаются к труду (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А и др, 2000)[34]. - 5 -Мировой опыт клиницистов-неврологов свидетельствует о том, что при развитии инсульта возникают необратимые изменения головного мозга, в связи с чем перспектив на удовлетворительное качество жизни у подавляющего большинства пациентов, нет. Поэтому в медицинской литературе проблема собственно инсульта занимает небольшое место. В последние годы центр внимания переместился на выявление факторов риска.По мненртю Г. Барнета («Инсульт, практическое руководство для ведения больных», 1998), предупреждение инсульта может эффективно осуществляться воздействием на четко выявляемые факторы риска, а так же с помощью соответствующих хирургических воздействий.Учение о факторах риска — развивающееся направление в медицине.Среди них выделяют: установленные (бесспорные) предполагаемые (спорные) управляемые (поддающиеся контролю) неуправляемые основные второстепенные социально-культурные (образ жизни, вредные привычки) ассоциированные с основным заболеванием (гипертония, дислипидемия, сахарный диабет).Анализ литературы свидетельствует о том, что большинство исследователей в качестве факторов риска ишемического инсульта рассматривают весь комплекс, хотя в ряде случаев выделяют независимый характер каждого из них.Все это свидетельствует о сложности проблемы и о необходимости ее интенсивной разработки.Среди наиболее значимых факторов риска можно назвать: - артериальную гипертензию, - сахарный диабет, - гиперхолистеринемию, - 6 -- атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибров, приводящие к значительному сужению просвета, - нарушение реологических свойств крови, - патология сердца (мерцательная аритмия, митральный порок, «открытое овальное окно», бактериальный эндокардит, миокардиопатии), - гомоцистеинемия, и др.При проведении дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий больным, перенесшим ОЫКМ, нередко выявляются различные аномалии структуры и расположения крупных артериальных приводов мозга (извитости и перегибы, аномалии отхождения, внешние компрессии).По данным Н.В. Верещагина (1980), патологическая извитость прецеребральных артерий, у пациентов, умерших от инсульта, встречалась в 40 % случаев.От половины до двух третей всех ишемических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстракраниальных артерий, прежде всего ате-росклеротического генеза. Влияние стенозирующих и оккллюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнений. В то же время недостаточно изучена патогенетическая роль аномалий, деформаций и извитостей СА и ПА в генезе церебральной ишемии.Доступность экстракраниальных артерий различным неинвазивным методам обследования, хирургическому лечению позволяет проводить раннюю диагностику и своевременное, экономически более выгодное лечение начальных стадий ишемических поражений мозга. Наряду с общепринятыми мерами профилактики ишемического инсульта (коррекция артериальной гипертензии и гиперлипидемии, проведение дезагрегантной и антикоагулянтной терапии) необходима ранняя диагностика патологии экстракраниальных артерий и проведение консервативного или хирургического лечения. Смещение диагностических, лечебных и профилактических акцентов с интра - на экстракраниальные артерии позволяет подойти к проблемам ишемического инсульта более целенаправленно и эффективно. Наиболее эффективный подход в решении проблемы - 7 -инсульта включает своевременное выявление и коррекцию факторов риска, а также проведение комплексной системы профилактики, включающей более активную диагностику и лечение патологии экстракраниальных артерий [34].ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является оценка роли патологической извитости МАГ в нарушениях мозгового кровообращения.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Выявить частоту встречаемости различных видов извитости магистральных артерий головы (МАГ) у больных, перенесших ИИ и транзиторную ишемиче-скую атаку (ТИА).2) Оценить с помощью дуплексного сканирования МАГ и магнитнорезонансной ангиографии (MPА) особенности изменений мозгового кровотока у больных, перенесших ИИ на фоне извитости МАГ.

3) Выявить особенности неврологических проявлений извитости МАГ, осложненных цереброваскулярной патологией.4) Определить признаки, указывающие на патологический характер извитости.5) Уточнить критерии отбора больных с ИЗБИТОСТЯМИ МАГ для проведения реконструктивных операций.НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на большом клиническом материале показано, что имеется избирательность влияния различных видов извитостеи на мозговую гемодинамику.Наиболее часто встречающиеся С- и S-образные извитости лишь в 5-10% случаев носят патологический характер. А такие виды как кинкинг (перегиб) и - 8 -койлинг (петля) в 100% случаев оказывают отрицательное влияние на мозговой кровоток.Впервые сформулированы признаки, позволяющие считать извитость МАГ патологической, что легло в основу определения критериев к хирургической коррекции.Уточнены показания для хирургической коррекции извитости сосудов, одним из которых является признание ее патологической.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ При развитии ишемических церебральных нарушений необходимо учитывать возможную роль извитостей МАГ. Все больные, перенесшие ИИ или ТИА должны быть подвергнуты комплексному обследованию с использованием дуплексного сканирования МАГ. При выявлении извитостей сосудов показано проведение MP А экстра- и интракраниальных артерий.Признание извитости патологической должно являться показанием к проведению реконструктивных операций на патологически измененном сосуде.Применение хирургических методов коррекции извитого сосуда является эффективной мерой вторичной профилактики ИИ, обеспечивающей сохранение трудоспособности, улучшающей качество жизни пациентов.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Вероятность развития ИИ зависит от вида извитости МАГ и состояния компенсаторного коллатерального кровотока.Наибольшую значимость в развитии ИИ имеют перегибы под острым углом (кинкинг) и петлеобразование (койлинг).Признание извитости патологической может являться показанием к оперативному вмешательству.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертация была апробирована на совместной научной конференции кафедры неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и неврологических отделений ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ 26.03.08., а также на неврологический конференции ФГУ «КБ№1» УД Президента РФ 04.04.2008.ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику рабо-ты неврологических отделений ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В процессе работы автором лично было проведено обследование 104 пациентов с ишемическими инсультами и ТИА, включающее анализ жалоб, данных анамнеза, оценку неврологического статуса, интерпретацию данных дуплексного сканирования МАГ, МРТ и MP А, лабораторных показателей. Анализ клинических, ультразвуковых, нейровизуализационных, лабораторных данных 488 больных был проведен по архивным историям болезни. Автором лично были назначены и интерпретированы данные ПЭТ у 14 пациентов.11 больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу патологических извитостей МАГ, были лично обследованы автором до и после операции по вышеперечисленным критериям. Катамнез 47 пациентов после реконструктивных операций МАГ был изучен автором по архивным историям болезни. - 1 0 -

ВЫВОДЫ: личением ее на стороне извитости. В большинстве случаев имеют место аномалии строения Виллизиева круга, в связи с чем отсутствует возможность адекватного компенсаторного механизма включения коллатералей.

3. Клиническими особенностями ишемических поражений мозга при патологической извитости магистральных артерий головы являются — преобладание ТИА и ОНМК по типу «малых» с умеренным неврологическим дефицитом и быстрым восстановлением функций, а так же связь ишемических событий с изменением положения головы. В анамнезе больных с избитостями БЦА нередки синкопальные состояния, обмороки.

4. Патологической следует считать извитость с симптомами нарушения мозгового кровообращения (или наличие ишемических очагов при нейровизуализа-ции) в соответствующем сосудистом бассейне, определяемом с учетом анатомии Виллизиева круга, при отсутствии значимого атеросклеротического поражения извитого сосуда.

5. В качестве профилактики развития ПИ БЦА у пациентов с выявленной артериальной гипертензией необходима адекватная коррекция АД. Перспективной мерой вторичной профилактики ОНМК у больных с ПИ БЦА следует признать хирургическую коррекцию измененного сосуда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение патогенетической роли патологии экстракраниальных артерий в развитии ишемического инсульта является одним из приоритетных направлений современной ангионеврологии. Как показали проведенные исследования, ишемические поражения мозга, вызванные извитостью МАГ, имеют отличительные особенности.

Широкое распространение современных методов обследования, таких как дуплексное сканирование МАГ, MP А, МРТ, ПЭТ, ангиография, позволяют выявить факторы риска развития инсульта.

Большие перспективы в профилактике возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, вызванных извитостью МАГ, открывают хирургические методы лечения. В этом контексте не вызывает сомнений важность приемственности и сотрудничества неврологов и ангиохирургов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Коваленко В.И, Калитко И.М, Казанцева И.В. Патологическая извитость магистральных артерий головы: диагностика и лечение. // Врач.—2006.—№9 стр.41-44

2. Калитко И. М, Коваленко В.И., Березова Н.Ю., Казанцева И.В., Шебряков В.В. Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости внутренних сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007г.—№2, с. 89-94.

3. Шмырев В.И., Коваленко В.И., Казанцева И.В., Калитко И.М., Денисов Д.Б., Соколов К.В. Особенности строения интра- и экстракраниальных артерий у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку.// Фарматека, 2008 г. —№ 15 [169] — с. 100-103