Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические особенности и тромбоцитарный гемостаз у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы

На правах рукописи

ТУАРШЕВА СВЕТЛАНА МУХАРБИЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ МАГИСТРАЛЬНЫХ

АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 АПР 7П1'

¿0 1*1

Санкт-Петербург 2014

005547198

005547198

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Михайлов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Пенина Галина Олеговна

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей экспертов» Министерства труда и социальной защите Российской Федерации

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «¿¿» г//^-/7 2014 г. в ./¿Р^чгл на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания, являясь важнейшей медико-социальной проблемой, занимают второе место среди причин смертности и первое место среди причин инвалидизации населения (Одинак М.М. с соавт., 2006; Гусев Е.И. с соавт.,2007; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008;Стаховская JI.B. с соавт.,2013) Одной из причин церебрального ишемического инсульта является патологическая извитость магистральных артерий головы (ПИ МАГ) (Верещагин Н.В., 1972; Котов C.B. с соавт.,2007). Использование в клинической практике современных нейровизуализационных методов, их широкая диагностическая доступность позволили выявлять считавшуюся ранее редкой патологическую извитость магистральных артерий головы. Частота встречаемости ПИ МАГ в общей популяции составляет от 12% до 43% (Хорев Н. Г., 2000.; Poulias G. Е. et al., 1996, Pellegrino L., et al., 1998, Togay-Isikay C. et al., 2005).

Различают врожденную патологическую извитость мозговых артерий головы (ПИ МАГ), обусловленную врожденной неполноценностью стенки артерии, как результат дизэмбриогенеза третьей жаберной дуги и приобретенную вследствие атеросклеротической дегенерации эластического каркаса артерий у больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью (Лобов М.А. с соавт., 2008.; D. Puzzalo, A. Micfli 1995.).Также существует мнение, что сосудистая стенка МАГ более подвержена метаплазии, так как она представляет собой переходный вариант между эластическим и мышечным типом артерий (La Barbera, G., 2006). ПИ МАГ в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

По литературным данным, до 70% транзиторных ишемических атак (ТИА) и инфарктов мозга связаны с изолированной ПИ МАГ или сочетанием извитости с другими нарушениями в сердечно-сосудистой системе (Лобов М.А., Иллариошкин С.Н., 2006). Особенностью неврологических проявлений ПИ МАГ у пациентов являются повторные ТИА, чаще возникающие в вертебрально-базилярном бассейне, чем в каротидном (Сорокоумов В.А., 2000; Лобзин C.B., 2001; Жулев Н.М. с соавт., 2004).

ПИ МАГ предрасполагает к нарушению церебральной гемодинамики вследствие перепада давления на внутренней и наружной стенке изгиба артерии, что приводит к турбулентному току крови. Кроме того, замедление кровотока за счет перегиба сосуда является дополнительным фактором, приводящим к тромбообразованию (Верещагин Н.В и соавт., 1972). Изменение гемодинамики при ПИ МАГ предрасполагает к нарушению тромбоцитарного гемостаза при ПИ МАГ.

Степень разработанности темы исследования

На протяжении десятилетий изучены варианты и локализация извитости в сосудистом бассейне, а также клинические проявления (Верещагин Н.В., 1972; Смирнова В.Ю., 2012). До настоящего времени не существует общепринятой терминологии для обозначения нарушения прямолинейности хода внутренней сонной артерии. В отечественной литературе используется термин патологическая извитость сонных артерий (Шмидт Е.В., 1975). Использование обозначения «нарушение прямолинейности хода внутренней сонной артерии (ВСА)» имеет

значение не только в характеристике геометрии ВСА, но и в оценке гемодинамических расстройств (Стулин И.Д.,1996; Гайдар Б.В., 2008). Доказано значение изменений структуры сосудистого русла и нарушений в системе гемостаза в развитии ишемии, поскольку активация тромбоцитов является пусковым фактором, приводящим к тромбообразованию и возникновению ишемических эпизодов (Мартынов М.Ю. с соавт., 2008; Сметана Е.Г., Танашан М.М., 2009; Парфенов В.А., 2009). В то же время малоизученными остаются вопросы, отражающие состояние тромбоцитарного звена гемостаза и значение генетической предрасположенности риска тромбоза у пациентов с ПИ МАГ. Недостаточно полно исследовано состояние интракраниальной венозной системы у пациентов с ПИ МАГ.

Таким образом, дальнейшее изучение особенностей тромбоцитарного звена гемостаза с учетом значимости генетических факторов риска тромбоза у пациентов с ПИ МАГ позволит расширить возможности патогенетической терапии и профилактики клинических проявлений, что и определяет актуальность настоящего исследования, как для неврологов, так и для ангиохирургов.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и вторичную профилактику сосудистых нарушений у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы путем анализа нейровизуализационных данных, особенностей тромбоцитарного гемостаза и факторов риска тромбоза.

Задачи исследования

1. Изучить у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы клинико-неврологические проявления в различных возрастных группах.

2. Оценить и сопоставить результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ), магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и магнитно-резонансной венографии (МРВ) у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.

3. Уточнить особенности показателей тромбоцитарного гемостаза и частоту встречаемости генетически детерминированных факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.

4. Оптимизировать способы лечения и профилактики неврологических расстройств у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Научная новизна исследования

Проведены комплексное клинико-нейровизуализационное исследование головного мозга, MP-ангиографии МАГ в сопоставлении с оценкой интракарниального венозного кровообращения у пациентов с патологической извитостью МАГ.

Впервые предложены критерии объективизации нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Впервые определены маркеры генетической предрасположенности риска тромбоза у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы,

имеющие существенное значение в развитии ишемических процессов головного мозга.

Обоснована целесообразность использования антиагрегантной терапии (дипиридамола) у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Теоретическая значимость

Показано значение изучения тромбоцитарного гемостаза как предиктора тромбообразования у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы. Определены маркеры генетической предрасположенности риска тромбоза, имеющие существенное значение в развитии ишемических процессов головного мозга. Обосновано использование МР-венографии для подтверждения наличия нарушения венозного оттока из полости черепа, как составляющего фактора в развитии смешанной энцефалопатии. Подтверждена целесообразность использования антиагрегантной терапии у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Практическая значимость

У пациентов с ПИ МАГ обосновано комплексное нейровизуализационное обследование с включением МР-венографии для подтверждения признаков нарушения венозного оттока из полости черепа. Показана необходимость изучения тромбоцитарного гемостаза у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Подтверждена значимость полиморфизма генов как генетически детерминированных факторов риска тромбоза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Обоснована целесообразность назначения антагрегантной терапии у больных с патологической извитостью магистральных артерий головы.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы. Объектом исследования явились пациенты с патологической извитостью магистральных артерий головы. Предмет исследования: тромбоцитарный гемостаз, генетические факторы риска тромбоза при патологической извитости магистральных артерий головы.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы по данным клинико-нейровизуализационого исследования выявлены признаки хронической цереброваскулярной дисциркуляции головного мозга, соответствующие начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения головного мозга (20,1%) и дисциркуляторной энцефалопатии I (46,1%), II (33,8%) стадии.

2. Преобладание вариантов извитости (Б - и С-образной), преимущественная их локализация в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у лиц молодого и

среднего возраста без признаков атеросклеротического процесса, а также двусторонность (47%), сочетанная локализация извитостей в сосудистых бассейнах (30,5%) и выявленные варианты строения сосудов артериального круга большого мозга (31,1%) указывали на врождённый характер извитости у обследованных пациентов.

3. Патологическая извитость в сосудах вертебрально-базилярного бассейна сочеталась с признаками нарушения развития конечных путей венозного оттока из полости черепа.

4. Установлено изменение функциональной активности тромбоцитов у пациентов с ПИ МАГ, характеризующееся увеличением числа тромбоцитов, экспресссирующих Р-селектин, и повышением экспрессии рецепторов к фибриногену.

5. Выявленные признаки изменения функциональной активности тромбоцитов в сочетании с генетическими маркерами факторов, предрасполагающих к тромбообразованию у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы, обусловливают необходимость профилактического назначения антиагрегантной терапии.

Степень достоверности и апробация результатов исследования обеспечивается использованием комплекса соответствующих методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностический и учебный процессы кафедры неврологии им. С.Н. Давиденкова Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова, в практическую работу отделения неврологии №2 клиники им. Петра Великого ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрав РФ, отделения кардиологии ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер», неврологиеские отделения Санкт-Петербургской городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы. Результаты, представленные в работе, нашли отражение в трудах Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, научных статьях.

Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург 2011гг.); The 4th international Symposium on Women's Health Issues in Trombosis and Haemostasis Berlín,Germany 2011; X Всероссийский съезд неврологов, Нижний Новгород 2012; Ежегодный конгресс неврологов Санкт-Петербурга и Северо-западного Федерального Округа РФ, Санкт - Петербург 2013.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи.

Соискателем выполнено лично: сбор материала, неврологическое обследование и курация пациентов, формирование базы данных с анализом результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга, ангиографии, венографии, ультразвукового исследования мозгового кровотока с патологической извитостью магистральных артерий головы. Оформление диссертации и автореферата соискателем выполнено лично. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 249 источников, из них 133 отечественных и 116 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на клинических базах ГБОУВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» и ангионеврологического отделения ГУЗ «Городской больницы преподобномученицы Елизаветы» с 2006 по 2010 гт. Было обследовано 154 пациента с патологической извитостью магистральных артерий головы, Возраст пациентов составлял от 18 до 65 лет (средний возраст 43,4 ± 13,8 года), женщин 104(67,5%), мужчин 50(32,5%).

Всем пациентам проведено комплексное клинико - инструментальное лабораторное исследование. Исследование было одобрено Этическим комитетом, от каждого больного получено информированное согласие. На каждого обследуемого заполнялась специально разработанная учетная карта. Для проведения сравнительного анализа обследуемые были разделены на 3 возрастные группы, с оценкой нейровизуализационных особенностей головного мозга, характера сосудистых изменений и неврологических показателей. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, неврологическому и соматическому статусу.

Неврологическое обследование проводилось по стандартной методике (Михайленко A.A., 2001; Скоромец A.A. и др., 2007). Всем пациентам проводились рутинные стандартные исследования крови; пациентам старше 50 лет исследовали липидный спектр (общий холестерин, липопротеиды высокой плотности и низкой плотности, коэффициент атерогенности), глюкоза.

Магнитно-резонансная томография головного мозга в стандартном режиме выполнялась всем пациентам 154(100%), в том числе лицам контрольной группы на томографе "Signa EXCITE HD" с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, по стандартным методикам в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга, признаков наружной и внутренней гидроцефалии. Использовались режимы Т1 и Т2, режим FLAIR, позволяющий дифференцировать характер очаговых изменений кистозной и глиозной трансформации.

Бесконтрастная МРА выполнялась135(87,6%) в последовательности 3D TOF. Определялся калибр, правильность хода и отхождения артерий. Магнитно-резонансная венография полости черепа была выполнена 65(42,2%) пациентам по

программе -2D TOF SPGR с последующей ротацией и MIP реформацией. Оценивались изображения экстракраниальных участков обеих яремных вен, области луковиц и интракраниально верхнего сагиттального, прямого, сигмовидных, поперечных синусов, стока венозных синусов, большой вены мозга, внутренней вены, базальных вен с обеих сторон, отмечалось наличие анастомозов.

Ультразвуковое исследование магистральных артерий головного мозга выполнено 36(23,3%) пациентам с лоцированием экстра- и интракраниальных сосудов, производилась на ультразвуковом допплеровском приборе «Ангиодин», производство фирмы «БИОСС» (Россия) с набором датчиков, генерирующих ультразвуковые волны частотой 2 Мгц, 4 и 8 кГц. Ангиосканирование (дуплексное и триплексное) магистральных артерий головы проводилось на УЗ-сканере VTVTD 3 производства фирмы GE Medical Systems датчиками Р 2,5-5,5 Мгц (интракраниальный) и 5-10 Мгц (экстракраниальный). Использовались стандартные точки (билатерально): ОСА, НСА, ВСА, OA, СМА.

Лабораторное исследование включало клинический анализ крови, аденозиндифосфат(АДФ) - индуцированную агрегатометрию и проточную цитометрию. Исследование проводили при первичном обследовании и через 1 мес после начала терапии дипиридамолом.

АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали фотометрическим методом на агрегометре «SOLAR» (Беларусь). Концентрация индуктора составляла 5 мкМ (АДФ производства «Sigma-Aldrich», США). Результат оценивали по изменению степени светопропускания в точке максимума, а также по скорости агрегации через 30 с после добавления АДФ. Перед исследованием на проточном цитометре проводили центрифугирование полученной крови при 1500 об/мин в течение 5 мин при комнатной температуре для получения плазмы, богатой тромбоцитами (БТП). Плазму, обедненную тромбоцитами (ОТП), получали путем центрифугирования БТП при 3000 об/мин в течение 15 мин. ОТП использовали для разведения БТП до 300 тысяч кл/мкл, если это было необходимо, а также для калибровки агрегометра на уровень Т=100%. Содержание GP Ilb/IIIa на поверхности тромбоцитов, а также число клеток, экспрессирующих Р-селектин, определяли на проточном цитометре «CYTOMICS FC 500» («Beckman Coulter», США). Использовались флуоресцентно меченые моноклональные антитела CD61-FITC, CD62P-PE (Beckman Coulter, США). Количество GP IIMIIa на поверхности тромбоцитов до и после индукции 10 мкМ АДФ оценивали по показателю средней интенсивности флуоресценции. Экспрессию Р-селекгина на поверхности тромбоцитов оценивали как процент клеток, меченых CD62P-PE до и после индукции 10 мкМ АДФ. Математически рассчитывались параметры:

1) AGP Hb/IIIa, показатель, отражающий увеличение в процентах количества рецепторов GP ПМИа на поверхности тромбоцитов после индукции АДФ;

2) ДР-селектина, показатель, характеризующий увеличение процента тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин после индукции АДФ.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные в процессе исследования клинико-инструментальные данные обрабатывались на ЭВМ типа ПК с помощью программной системы STATISTICA for

Windows (версия 6.1). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных, позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. Достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью параметрического теста Стьюдента и непараметрических критериев - Пирсона и точного метода Фишера. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей на фоне применяемой терапии применяли парный тест Стьюдента. Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее частыми были жалобы: на головную боль, головокружение, головокружение в сочетании с головной болью, длительность головной боли составляла более трех месяцев, головокружение носило несистемный характер.

Таблица 1

Характер и частота жалоб в различных возрастных группах у пациентов с патологической извитостью мозговых артерий головы

ЖАЛОБЫ 1 гр. п=32 2 гр. п=72 3 гр. п=50 п=154

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Головная боль 28 87,5 65 90,3 44 88,0 237 88,9

Головокружение 4 12,5 13 18,05 7 14 24 15,8

Сочетание головной боли и головокружения 5 15,6 13 18,05 12 24 30 19,4

Снижение работоспособности 16 50 58 80,05 43 86 117 76

Нарушение сна 10 31 56 77,7 38 76 104 68

Панические атаки - - 7 9,7 8 16 15 9,7

Фотопсии 5 15,6 3 4,2 4 8 12 7,8

Онемение в конечностях 1 зд 2 2,7 7 14 10 6,5

Утомляемость 6 18,7 2 2,7 - - 8 5,2

Шум в голове 1 3,1 4 5,5 3 6 8 5,2

Синкопальное состояние - - 2 2,7 1 2 3 1,9

Необходимо отметить, что у 64 (41,5%) пациентов головная боль сопровождалась иррадиацией в глазные яблоки. Важным явилось указание 132 (85,7%) больных, на то, что головная боль беспокоила с детства. Все пациенты первой группы и большинство второй (54%) находились на учете у педиатров, терапевтов с различными диагнозами (ВСД, мигрень, эпизодическая головная боль и др.). Кроме того отмечены жалобы на нарушение сна, снижение работоспособности, реже панические атаки, фотопсии, отмечались ощущение онемения и слабости в

конечностях, утомляемость, шум в голове, нарушение сна, синкопальное состояние. Однако у большинства больных имело место сочетание указанных жалоб.

Анализ результатов показал, что в 1 группе чаще встречались жалобы на головную боль - у 87,5% больных, снижение работоспособности - у 50% и нарушение сна - у 31,3% пациентов. Во 2 группе жалобы на головную боль отмечены у 90,3% обследованных, снижение работоспособности - у 80,5%, нарушение сна - у 77,7% пациентов, с одинаковой частотой отмечены жалобы на головокружение и сочетание головокружения с головными болями у 13 (18,1%)обследованных. У пациентов 3 группы выявлялись жалобы на головную боль в 88% случаев, сочетание головокружения с головной болью - в 12 (24%), с одинаковой частотой онемение в конечностях и головокружения - в 7 (14%), снижение работоспособности - в 43(86%), нарушение сна - в 38 (76%) наблюдениях.

Более часто жалобы на головокружение и сочетание головокружения с головной болью отмечены у больных 2 и 3 групп. В 3 группе выявлено увеличение частоты жалоб на онемение в конечностях, снижение работоспособности и нарушение сна. Необходимо отметить, что предъявляемые жалобы у лиц 1 и 2 группы повторялись чаще 1 раза в неделю, более 4-6 месяцев; в старшей возрастной группе отмечались их большая длительность и постоянство. Эти симптомы могут быть следствием гемодинамических нарушений у пациентов с ПА МАГ. Наличие и частота выявленных жалоб у больных 1 группы могут быть отнесены к клинической характеристике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга. В старших возрастных группах определялось увеличение частоты субъективных неврологических проявлений.

Таким образом, наличие клинических проявлений, стабилизация длительности и их выраженности у пациентов 2 и 3 группы свидетельствовали о преобладании признаков субклинических и клинических форм дисциркуляторной энцефалопатии.

При оценке неврологического статуса у больных с ПИ МАГ у 92(59,7%) пациентов определялось пирамидная симптоматика в виде: анизорефлексии - у 26(38,2%), повышения мышечного тонуса по пирамидному типу - у 3(3,3%), клонусов - у 3 (3,3%) больных. У большинства из них -60 (65,2%) -отмечено сочетание симптомов выявляемой пирамидной симптоматики. Кроме того, у 67 (43,5%), пациентов определялся горизонтальный нистагм, симптомы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи) выявлялись реже - у 23 (14,9%), мозжечковая симптоматика - у 13(8,4%), нарушение чувствительности - у 6 (3,9%) пациентов.

Оценка неврологического статуса у больных с ПИ МАГ в зависимости от возраста свидетельствовала, что во всех группах наиболее частыми симптомами являлась пирамидная симптоматика и горизонтальный нистагм, но в то же время в старших возрастных группах отмечалось увеличение частоты встречаемости симптомов орального автоматизма и мозжечковой симптоматики.

Таблица 2

Частота неврологических симптомов у больных с патологической извитостью МАГ _в различных возрастных группах__

Симптомы 1 гр. (п=32 2 гр. (п=72 3 гр. (п=50)

абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Пирамидные 19 59,3 46 63,8 27 54

Нистагм 15 46,9 39 54,1 20 40

Мозжечковые - - 6 8,3 7 14

Орального автоматизма 3 9,4 И 15,2 9 18

Нарушение чувствительности 1 3,1 4 5,5 1 2

Таким образом, у пациентов всех возрастных групп наряду с характерными субъективными клиническими проявлениями выявлялась неврологическая симптоматика с доминированием пирамидных симптомов. Отсутствие специфических клинических признаков у большинства больных с ПИ затрудняет выявление сосудистой патологии по данным клинического обследования.

У пациентов 2 и 3 групп имели место ТИА в ВББ — у 36 (23,3%), которые характеризовались кратковременными приступами головокружения, шаткостью и неуверенностью при ходьбе, зрительными расстройствами (диплопия), которые, как правило, являлись следствием провоцирующего фактора (резкий поворот головы, длительной пребывание в одной позе). ТИА в каротидном бассейне встречались значительно реже - у 3 (2%) пациентов, характеризующиеся односторонним ощущением онемения половины лица и конечностей. Ишемический инсульт был выявлен у 15 (12,3%) больных, из них: в 1 группе у одного пациента, во второй группе - у 9, в 3 группе - у 5, неврологическая симптоматика характеризовалась клиническими симптомами поражения соответствующего сосудистого бассейна.

Таким образом, у пациентов с ПИ МАГ преобладали ТИА в сосудах ВББ, значительно реже в каротидном бассейне. Инсульты по типу «малого» выявлены у 7,1% больных в каротидном бассейне и у 2,6% - в ВББ, течение инсультов характеризовалось регрессом неврологического дефицита.

По результатам проведенного нейровизуализационного исследования головного мозга (п=154) изменения диффузного характера выявлены у 96 (62,3%) пациентов. Признаки заместительной наружной гидроцефалии (расширение субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности) отмечено преимущественно в лобно-теменных областях у 68 (44,3%) больных, заместительной внутренней гидроцефалии - у 6 (4,2%), характеризующейся умеренным расширением боковых желудочков, смешанной гидроцефалии - у 17(11,0%) пациентов. Косвенные признаки повышения внутричерепного давления в виде умеренно расширенных венозных выпускников по конвекситальной поверхности головного мозга выявлены у 16 (10,1%) больных. Расширения периваскулярных пространств Вирхова-Робина определялась у 33 (21,2%) пациентов, по ходу перфорирующих сосудов в проекции семиовальных центров, перивентрикулярных отделов белого вещества, в проекции базальных ядер, а также по ходу лучистости мозолистого тела. Очаговые изменения дистрофического характера в виде четко очерченных, округлой и вытянутой формы очагов размерами 2-4 мм, имеющие сигнал повышенной интенсивности по Т2 с преимущественной локализацией в

субкортикальных отделах белого вещества мозга лобной и теменной областей, определялись у 35 (22,1%) пациентов. Очаговые изменения сосудистого характера как следствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения (сроком до 1 года) выявлены у 15 (9,7%) пациентов. В зоне кровоснабжения ВСА - у 11 (7,1%) больных (JIBCA у 8 , ГГВСА у 2, ЛПМА у 1), локализация очагов: левая гемисфера в области лобной доли - у 9, в правой гемисфере в области лобной доли - у 2 больных. Очаги, обусловленные нарушением кровообращения в ВББ, определялись у 4 (2,6%) пациентов: в области моста - у 2 и в правой теменно-затылочной области -у 2. Признаки гипотрофия гиппокампов отмечены у 8 (5,2%) пациентов в возрасте от 22 до 60 лет. Таким образом, наиболее часто встречающимися нейровизуализационными признаками по данным МРТ головного мозга у обследованных пациентов с ПИ МАГ являлись изменения головного мозга диффузного характера (наружная гидроцефалия, расширение периваскулярных пространств) и очаговые изменения дистрофического характера сосудистого генеза и постишемического. У пациентов 1 группы наиболее часто выявлялись признаки наружной гидроцефалии. Во второй и третей возрастной группах также, наряду с признаками наружной и смешанной гидроцефалии, наблюдалось увеличение числа пациентов с выявлением дистрофических очаговых изменений сосудистого генеза белого вещества мозга. В первой группе у 11 (34,4%) пациентов не выявлено диффузных и очаговых нейровизуализационных изменений, что с учетом клинических признаков позволило отнести данных пациентов в группу с начальными проявлениями нарушения мозгового кровообращения. Во второй группе клинико-нейровизуализационные данные (легкие атрофические изменения у 23 (53,5%) больных, умерено выраженные у 20 (46,5%)) позволили выставить диагноз ДЭ I стадии 42 (58,3%) пациентам, что незначительно отличалось от числа пациентов с ДЭ I стадии в первой группе. Однако отмечалось увеличение числа пациентов, перенесших ишемический инсульт - 12,5%, что позволило с учетом клинических проявлений отнести их в группу ДЭ II стадии (18,1%). НПНМК во второй группе были выявлены у 17(23,6%) пациентов. У 94% больных третей группы отмечались очаговые и диффузные нейровизуализационные изменения. Наружная гидроцефалия у большинства пациентов данной группы оценивалась как умеренная или выраженная -39 (78%), что свидетельствовало о нарастании атрофических процессов в головном мозге. Третью возрастную группу составили пациенты с ДЭ1 9(18%) и ДЭП 38(76%) стадии. Только у 3 (6%) пациентов не было выявлено характерных нейровизуализационных изменений. Сравнительный анализ нейровизуализационных данных показал, что у лиц старшего возраста нарастала выраженность гидроцефалии (атрофических изменений) и увеличение очаговых изменений: дистрофических сосудистого характера и постишемических, без значимого увеличения у них признаков атеросклеротического поражения сосудов (по данным дуплексного сканирования и показателям липидного обмена).

Для подтверждения наличия структурных изменений сосудов и оценки гемодинамических характеристик 135 (87,7%) пациентам выполнена ангиография и 36 (23,4%) ультразвуковое исследование. Наиболее часто выявлено наличие извитости в вертебрально-базилярном бассейне - у 60 (39,0%) пациентов. С одинаковой частотой извитость определялась в каротидном бассейне - у 47(30,5%) и сочетание извитости в вертебрально-базилярном и в каротидном бассейнах - у

47(30,5%) больных. У пациентов первой группы достоверно чаще патологическая извитость наблюдалось в вертебрально-базилярном бассейне. Во второй группе сохранялось преобладание извитости в ВББ, однако отмечено увеличение числа пациентов с патологической извитостью в каротидном бассейне. В третьей группе чаще выявлено сочетание извитости в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах.

Таким образом, отмечено увеличение частоты патологической извитости в каротидном бассейне и их сочетание - в старших возрастных группах.

Анализ локализации извитости в сосудах МАГ у обследованных показал, что преобладали пациенты с наличием двусторонней локализации извитости в одном бассейне (в ВББ - 30,8%; в ВСА - 16,2%), либо сочетание её в обоих сосудистых бассейнах (30,5%).

Таблица 3

Локализация извитости в магистральных артериях головы у обследованных

ПИ сосудов Частота

Абс.ч. %

ПА ППА 5 3,2

ЛПА 10 6,4

ПА с двух сторон 28 18,5

ОА 3 1,9

ОА+ПА 19 12,3

ВСА ЛВСА 6 3,9

ПВСА 11 7,1

2ВСА 25 16,2

ВСА+ВББ 47 30,5

При анализе частоты встречаемости различных вариантов патологической извитости выявлено, что наиболее часто наблюдалась собственно извитость 8 — у 70 (45,4%) и С- у 39(25,3%) - образная.

Таблица 4

Частота встречаемости различных вариантов патологической извитости магистральных артерий головы в определенных сосудистых бассенах_

Вариант извитости ВСА ВББ ВСА+ВББ п=154

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Б 10 21,2 41 68,3 19 40,4 70 45,4

С 21 44,6 11 18,3 7 14,8 39 25,3

Сочетание вариантов 3 6,4 5 8,3 13 27,6 21 13,6

Петля 6 12,7 2 3,3 3 6,4 11 7,1

Перегиб 7 14,8 1 1,6 5 10,6 13 8,4

Анализ частоты встречаемости типа извитости в зависимости от возраста пациентов, показал, что в первой группе наиболее часто встречается Б-образная извитость, во второй и третьей группах Б-образная и С-образная извитости. Таким образом, у пациентов независимо от возраста выявлено преобладание 8- и Сообразных извитостей. В старших возрастных группах наблюдалось увеличение

частоты сочетанных вариантов С- и Б- извитости, петлеобразования и перегиба. В случаях обнаружения у пациентов при МРА кинкинга либо койлинга проводилась ультразвуковая диагностика сосудов, подтвердившая у них наличие стеноза менее 50%. У 3 пациентов наличие кинкинга, учитывая молодой возраст, вызвало необходимость проведения мультиспиральной контрастной томографии (МСКТ). Результаты данного исследования подтвердили наличие указанной деформации без гемодинамически значимого стеноза.

Нами был проведен анализ вариантов строения сосудов АКБМ по данным МРА. У 48 (31,1%) пациентов с патологической извитостью определялись варианты строения магистральных артерий в виде незамкнутого артериального круга различных типов, а также асимметрии магистральных артерий. Наиболее часто выявлялось разобщение заднего отдела АКБМ в виде аплазии задней соединительной артерии (ЗСА) - у 27 (17,5%) больных, а также задней трифуркации внутренней сонной артерии (ВСА) - у 15(9,7%). Значимая асимметрия диаметра позвоночной артерии (< 2см) выявлена в виде гипоплазии позвоночных артерий у 29(18,8%) пациентов, из них гипоплазия ППА - у 19 (12,3%).

Анализ, построенный на сопоставлении нейровизуализационных данных МРТ головного мозга в сопоставлении с локализацией патологической извитости в магистральных артериях головы по данным МРА, свидетельствовал о том, что локализация патологической извитости и имеющиеся изменения белого вещества головного мозга, как признаки ангиопатии, являлись последовательным закономерным процессом. В литературе рядом исследователей описана взаимосвязь патологической извитости сосудов МАГ с имеющимися нейровизуализационными признаками микроангиопатии (множественные дистрофические очаги, лейкоорайоз, расширение периваскулярных пространств), которые выявляются независимо от возраста пациентов и наличия у них артериальной гипертензии.

Дуплексное и триплексное сканирование сосудов было проведено 30 (19,5%) пациентам, из них 17(11,0%) проведено дуплексное сканирование сосудов и МРА, УЗТКДГ проведено 6 (3,9%)больным. По данным дуплексного, триплексного сканирования и УЗТКДГ выявлена извитость в вертебрально - базилярном бассейне у 19 (52,8%) пациентов, в каротидном бассейне - у 2(5,5%), сочетание извитости в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах - у 15 (41,7%). Определение характера извитости выявило наличие 8-образной извитости у 27 (75%) больных, Сообразной — у 9 (25%). Аномалии строения МАГ определены у 6 (16,7%) пациентов и характеризовались отсутствием кровотока по ЗСА- у 4 (11,1%), дистопией - у 4(11,1%) больных. Начальные атеросклеротические изменения стенки артерий без зон гемодинамически значимого стенозирования выявлены лишь у 2 (5,5%) пациентов старшей возрастной группы.

Таким образом, данные ультразвукового исследования сосудов совпадали с результатами МРА, подтверждавшие наличие патологической извитости, вариантов строения сосудов и признаков венозной дисциркуляции.

Наиболее часто извитость также определялась в сегментах У4 и УЗ (соответственно 30,0% и 26,6%), у 18(30,0%) пациентов отмечалось сочетание уровней извитости в ПА, из них сочетание в сегментах У4 и УЗ - в 12 (20,0%) наблюдениях.

Полученные результаты ультразвукового исследования сосудов и МРА также косвенно указывали на врожденный характер патологической извитости, поскольку сегмент УЗ реже и менее других поражается атеросклерозом.

Изучение вопроса о состоянии интракраниального венозного кровообращения у пациентов с ПИ МАГ имеет важное значение в развитии хронической цереброваскулярной дисциркуляции.

Анализ результатов МРВ 65 пациентов свидетельствовал о наличии структурных особенностей венозного интракраниального кровообращения головного мозга в сочетании с признаками затруднения венозного оттока из полости черепа у 59 (90,8%) больных. Только у 6 (9,2%) пациентов не отмечены признаки нарушения венозного оттока. Наиболее часто у больных с ПИ МАГ определялась асимметрия венозных синусов задней черепной ямки (44,0%). Асимметрия синусов ЗЧЯ сочеталась с ипсилатеральной асимметрией внутренних яремных вен в 23,0% случаев с формированием дополнительных анастомозов с венами мягких тканей шеи, расширением и извитостью вен подзатылочного сплетения - в 26,1% случаев, реже с варикозным расширением затылочной вены, что является следствием затруднения венозного оттока из яремных и позвоночных вен. Таким образом, у пациентов с извитостью в вертебрально-базилярном бассейне (п=35) выявлялась асимметрия венозных синусов ЗЧЯ с признаками нарушения развития конечных путей венозного оттока из полости черепа. У больных с патологической извитостью в каротидном бассейне и с сочетанием извитости в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах наблюдались значительно менее выраженные проявления затруднения венозного оттока по яремным венам, но обнаружены признаки гипоплазии передних отделов верхнего сагиттального синуса с формированием дополнительных путей оттока из полости черепа.

Данные оценки венозной гемодинамики при ультразвуковой диагностике согласовывались с результатами МР-венографии. Признаки умеренной или легкой венозной гипертензии по данным УЗДГ выявлены- у 13 (36,1%) больных. У них отмечены признаки венозной дисциркуляции: значительное нарушение венозного оттока из полости черепа, нарушение оттока по позвоночным венам при сохранении тонуса вен. Как признак нарушения венозного оттока из полости черепа, регистрировали ретроградный кровоток по глазничным венам, наличие потока по венам шейного сплетения в горизонтальном положении и увеличение скорости потока по прямому синусу, отмечено повышение линейной скорости потока по внутренним яремным и позвоночным венам.

Венозные нарушения способствуют развитию гипоксии мозговой ткани и нарушению метаболизма, что также приводит к дистрофическим процессам в мозговой ткани. Кроме того, замедление венозного кровотока является фактором, предрасполагающим к внутрисосудистому тромбообразованию. Выявленные структурные изменения артериальной и венозной системы при ПИ МАГ предрасполагают к нарушению церебральной гемодинамики. Просвет артерий в области перегибов может изменяться, что приводит к уменьшению, замедлению или остановке кровотока в участках артерий дистальнее перегиба. В результате ограничения, неравномерности кровотока создаются условия, располагающие к спонтанной агрегации тромбоцитов, что в последствии увеличивает риск тромбообразования.

Наличие выявленных нейровизуализационных морфологических признаков микроангиопатии у больных с ПИ МАГ вызвало необходимость оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза, поскольку нарушение структуры сосудистой стенки и активация тромбоцитов являются ведущими причинами развития артериальных тромбозов. Активация тромбоцитов является следствием повреждения стенки сосуда в результате воздействий на плазматическую мембрану тромбоцитов рядом внешних пластинок, в результате чего происходит переход интактного состояния циркулирующих клеток в активированное.

Изучение функциональной активности тромбоцитов методом аденозиндифосфат индуцированной агрегометрии и методом проточной цитометрии было проведено 71 пациенту с ПИ МАГ, средний возраст 43,4±14,0 года (от 21года до 65 лет): женщин - 47 (средний возраст 45,7±13,4 года); мужчин - 24 (средний возраст 39,0±14,4 года). Контрольную группу составили 27 клинически здоровых людей в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 47,1±11,6 года): женщин - 18; мужчин — 9.

Всем пациентам с ПИ и лицам контрольной группы проводилось изучение функциональной активности тромбоцитов методом аденозиндифосфат индуцированной агрегатометрии и методом проточной цитометрии.

Таблица 5

Показатели АДФ- индуцированной агрегации тромбоцитов

Показатели Исследуемые группы

Основная Контрольная

Степень(2,5мкмольАДФ) 58,5±25,2 70,5±23,8

Скорость(2,5мкмольАДФ) 33,5±20,1 31,8±18,8

Степень(5,0мкмольАДФ) 77,6±20,4 67,5±20,9

Скорость(5,0мкмольАДФ) 38,7±15,9 32,5±19,0

Наиболее высокая степень агрегации тромбоцитов отмечена у обследуемых контрольной группы в ответ на стимуляцию АДФ 2,5 мкмоль/л, что может быть объяснено действием нетромбоцитарных факторов. Более высокую степень агрегации тромбоцитов у женщин, чем у мужчин также можно объяснить влиянием нетромбоцитарных факторов. Достоверного различия агрегометрических данных у пациентов в зависимости от пола, вариантов извитости сосудов(С- и S - образная), локализации извитости в сосудистом бассейне (ВББ, каротидный бассейн), наличия дистрофических очагов на МРТ получено не было.

Таким образом, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у обследованных нами пациентов с ПИ МАГ не показала специфических изменений.

На проточном цитометре изучалось число рецепторов к фибриногену (ИЬШа), фактору Виллебранда(ГЬа) на поверхности тромбоцита и число тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин.

Показатели проточной цитометрии. Число рецепторов Ilb/IIIa на тромбоците до стимуляции АДФ у пациентов с ПИМАГ было 7,4±2,7, у лиц контрольной группы - 7,7±1,7. После стимуляции АДФ указанные показатели составили соответственно

8,2±3,4 и 8,4±2,1. Значения Д были 8,5±4,7 и 7,8±5,2. Достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, при изучении экспрессии тромбоцитарных рецепторов мы не наблюдали достоверных (р>0,05) различий.

Таблица 6

Экспрессия Р-селектина на тромбоцитах при проточной цитометрии

Группа тромбоциты, экспрессирующие Р-селектин, %

до стимуляции АДФ после стимуляции АДФ А

Основная 2,8±3,3 32,9±15,4* 88,8±15,5*

Контрольная 3,7±4,0 20,9±15,5* 74,1±22,5*

Примечание: * - р<0,05

При разделении обследуемых пациентов по половому признаку наблюдалось достоверно (р <0,05) более высокое число тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, у женщин с ПИ МАГ (35,9±16,0)по сравнению с мужчинами(27,0±12,7), что указывало на более высокую активацию тромбоцитов у них. Полученные данные свидетельствуют о более высокой (р >0,05) активации тромбоцитов у пациентов с ПИ МАГ. Достоверно различалось также число тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин у женщин, чем у мужчин. Полученные результаты позволяют говорить о половом различии активности тромбоцитов у пациентов с ПИ МАГ.

Учитывая особенности частоты 8- и С-образной извитости, интерес представляло изучение характеристики гемостаза в зависимости от типа извитости, но достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

Результаты проточной цитометрии у пациентов с различной локализацией ПИ МАГ, а также в зависимости от очаговых изменений вещества головного мозга значимо не различались(р>0,05).

В последнее десятилетие обсуждаются варианты наследственно-конституциональных аномалий, относимых к факторам риска тромбоза, к которым в том числе относится патология крови (повышенная вязкость, тромбоцитопения и др.). В качестве основных генетических факторов риска развития тромбоза рассматриваются мутации в генах, кодирующих факторы коагуляции, тромбоцитарные рецепторы (Т1565-ОРШа), гиперфибриногенемии (фактора I), а также ферменты, участвующие в обмене гомоцистеина (МТНРК:677С>Т).

Исходя из полученных результатов — повышение активации тромбоцитов у пациентов с ПИ МАГ- мы сочли целесообразным провести анализ генетических факторов риска тромбоза.

Генетическое исследование было проведено 80 пациентам в возрасте от 22 до 70 лет. Женщин - 60, мужчин - 20, из них 50 пациентов (1 группа) с ПИ МАГ, 30 пациентов (2группа) без патологической извитости магистральных артерий головы.

Таблица 7

Частота определения генетических факторов риска тромбоза в исследуемых группах

Генетические факторы Исследуемые группы

1гр. (п=50) 2гр. (п=30)

абс.ч % абс.ч %

Гипергомоцистеинемия (МТЮи С677Т ) 15 68,2 19 63,5

Снижение активности фибринолиза (РА1-1: 5в -67540) И 50 13 43

Повышение агрегации тромбоцитов (ОР1а -С807Т, ОРПГа -Т1565) 31 62,0 9 30*

Гиперфибриногенемия (й455А БВО) 7 33,3 15 50

Дислипидемия 1 4,8 2 6,6

* р <0,05

При генетическом исследовании у 62,2% пациентов с ПИ достоверно чаще встречалась мутация в генах тромбоцитарных рецепторов для коллагена GPIa -С807Т и рецепторов для фибриногена GPIIIa -Т1565 (Leu33pro). Полиморфизм гена тромбоцитарных рецепторов для коллагена и фибриногена является генетическим фактором, предрасполагающим к активации и гиперагрегации тромбоцитов и развитию артериальных тромбозов. Чаще чем в контрольной группе у пациентов с ПИ определялся генетический маркер гипергомоцистеинемии. У 65% пациентов с патологической извитостью выявлялось сочетание определяемых маркеров фактора риска тромбоза: гипергомоцистеинемии и гиперфибриногенемии, гипергомоцистеинемии, повышенной агрегации тромбоцитов и снижение активности фибринолиза, их сочетание является дополнительным фактором увеличения степени риска тромбоза. Тромбогенные свойства избыточного содержания гомоцистеина, прежде всего, связаны с его угнетающим действием на биологические естественные антикоагулянты, выделяемые сосудистой стенкой, - тромбомодулин, антитромбин III, гепарин, простациклин. Наличие гипергомоцистеинемии также ведет к увеличению риска развития венозных тромбозов.

Таким образом, активация тромбоцитов в комбинации с генетическими факторами риска тромбоза, выявленные у пациентов с ПИ МАГ, потенцирует риск тромбообразования и является фактором, предрасполагающим к развитию ишемии головного мозга. Полученные данные свидетельствует о необходимости определения факторов активации тромбоцитов и генетических факторов риска тромбоза с учетом половых различий у лиц с патологической извитостью магистральных артерий головы. Сочетание характера структурных изменений МАГ, приводящих к нарушению церебральной гемодинамики с выявленными изменениями тромбоцитарного звена гемостаза, являются значимыми факторами риска развития ишемии головного мозга при патологической извитости сосудов, что определяет необходимость решения вопроса первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с ПИ МАГ. Приоритетным направлением в ангионеврологии является

терапевтическое патогенетическое лечение цереброваскулярной недостаточности, обусловленной патологической извитостью внутренней сонной артерии.

Результаты нашего исследования состояния тромбоцитарного гемостаза с выявленными генетическими факторами риска тромбоза, предрасполагающими к развитию тромбообразования и возможной ишемии головного мозга, являются важными для ангиохирургов при проведении хирургической коррекции у пациентов с извитостью при гемодинамически значимом стенозе.

Полученные результаты оценки тромбоцитарного гемостаза и генетических факторов риска тромбоза обосновали возможность назначения антиагрегантной терапии.

Для коррекции показателей тромбоцитарного гемостаза 25 пациентам с ПИ МАГ был назначен дипиридамол в дозе 75 мг однократно в сутки. Выбор дипиридамола в лечении имеющихся тромбоцитарных изменений связан с его влиянием на фосфодиэстеразу тромбоцитов, приводящим к повышению цАМФ и «уплотнению» мембраны тромбоцитов, уменьшением конформационных изменений в условиях турбулентного кровотока и перепада давлений. На 30-й день приема препарата проводилось повторное лабораторное исследование. На фоне приема дипиридамола наблюдалось значимое (р<0,05) снижение уровня Р-селектина после индукции АДФ и скорости агрегации тромбоцитов при индукции 5 мкмоль АДФ, что можно связать с уменьшением конформационных изменений тромбоцитов вследствие приема препарата.

Таблица 8

Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с ПИМАГ, _ принимавших дипиридамол _

Показатели До лечения (п=30) На 30-Й день (п=30)

Тромбоциты 232,3±47,7 225,8±48,9

МРУ 8,5±1,0 8,4±1,0

Степень агрегации при индукции 5 мкмоль АДФ 79,7±20,7 71,8±16,1

Скорость агрегации при индукции 5 мкмоль АДФ 35,9±12,1 27,1±12,4

ОРНЬ/Ша до индукции АДФ 6,9±0,8 7,1=Й,8

ОРНЬ/Ша после индукции АДФ 7,6±0,9 10,5±1,6

ДСРПЪ/Ша, % 9,3±4,2 7,5±4,б

Тромбоциты, экспрессирующие Р селектин, до индукции АДФ, % 3,1 ±2,6 2,8±1,9

Тромбоциты, экспрессирующие Р-селектин, после индукции АДФ, % 37,9±14,7* 27,6± 11,8*

ДР селектина, % 90,9±8,8 8б,1±18,9

*-р< 0,05

У 6 (20,0%) из 30 пациентов на фоне приема дипиридамола отмечалось повышение уровня Р-селектина после индукции АДФ. Следует отметить, что 4 (18,2%) из 30 пациентов до начало приема дипиридамола получали антиагрегантную терапию (тромбо АСС, кардиомагнил), но на фоне указанной терапии сохранялась высокая функциональная активность тромбоцитов (высокий уровень Р-селектина до и после индукции АДФ, высокая степень агрегации тромбоцитов). Но также, следует отметить, что у 6(20,0%) пациентов было отмечено резистентность к приему дипиридамола.

уровень скорость

экспрессии Р- агрегации селектина после тромбоцитов индукции АДФ при индукции 5мкмоль АДФ

■ до лечения Я после лечения

Рис. 1 Характеристика тромбоцитарного гемостаза у пациентов ПИ МАГ после антиагрегантной терапии

Таким образом, у большинства (80%) пациентов и лиц, резистентных к приему препаратов производных ацетисалициловой кислоты, прием дипиридамола эффективно уменьшал функциональную активность тромбоцитов, тем самым, снижая риск развития тромбов.

В разнообразии медикаментозного лечения из вазоактивных препаратов предпочтение отдавалось препаратам гинго билоба (мемоплант, танакан), которые кроме вазоактивного характеризуются и нейропротекторным действием.

Из метаболических препаратов, назначались антиоксиданты и антигипоксанты: актовегин, мексидол, цитофлавин. У пациентов в возрасте старше 50 лет мы считали актуальным назначение повторных курсов парентерального введения последовательно актовегина и цитофлавина, 2 курса в год.

Учитывая подтвержденные признаки нарушения интракраниального венозного оттока, сопровождающиеся нарушением ликвородинамики у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головного мозга, обоснованным стало назначение флеботропных препаратов, которые улучшают микроциркуляцию, лимфоотток, корригирующих гемореологические нарушения: диосмин (детралекс, флебодиа 600).

Контроль состояния пациента во время исследования позволял рекомендовать повторные курсы флеботропных препаратов. В качестве профилактических курсов

для коррекции венозных гемодинамических нарушений больным назначался антистакс (препарат, обладающий свойствами антиоксидантов и мембранопротекторов, а также ингибиторов катаболических лизосомальных ферментов). В качестве патогенетической терапии для улучшения метаболизма соединительной ткани и стимуляции коллагенообразования назначались курсы хондропротекторов (хондроитинсульфат, структум, ДОНА). Кроме того, назначались препараты, улучшающие метаболические и энергетические процессы в организме: витамины группы В, магне В6, кальцитринин, карнитина хлорид, солкосерил, метионин, Ь-карнитин, коэнзим (310,. В течение года рекомендовано проводить 1-2 курс метаболической и патогенетической терапии, длительность каждого курса 22,5 месяца. Препараты назначались пациентам с учётом клинических проявлений заболевания и результатов вспомогательных методов исследования.

После консервативного комплексного лечения констатировалась положительная динамика касательно всех основных клинических симптомов. Большинство пациентов- 124(80%)- с ПИ МАГ отмечали положительную динамику от пройденного комплексного лечения: исчезновение (уменьшение) головокружений, значительное повышение работоспособности, уменьшение каждодневной утомляемости, стабилизация устойчивости при ходьбе, восстановление сна. Цефалгия купировалась у 58% обследуемых, у остальных 42% обследуемых отмечено уменьшение интенсивности головной боли и длительности.

Терапевтическая коррекция с назначением повторных курсов патогенетической терапии дает возможность добиться продолжительной и стойкой положительной динамики симптомов хронической васкулярно-церебральной дисциркуляции у пациентов с ПИ МАГ, антиагрегантная терапия является профилактикой развития ишемического инсульта.

Перспективой дальнейшей разработки темы является изучение катамнеза пациентов с ПИ на фоне проводимой антиагрегантной и комплексной сосудистой терапии с последующей разработкой методических рекомендаций для консервативного ведения пациентов с ПИ МАГ.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы клинические проявления (жалобы на головную боль -88,9% пациентов, снижение работоспособности - 76,%, нарушение сна - 68,0%, головокружение - 15,8% и микросимптоматика с доминированием пирамидной симптоматики - 60,0% больных) не являлись специфическими, однако, наличие цефалгии с детского возраста, неврологической симптоматики у (85,7%) пациентов, вызвали необходимость комплексного обследования.

2. Выявленные варианты извитости (двусторонность - 47 %, сочетание извитости в вертебрально-базилярном и каротидном бассейнах - 30,5%), преимущественная локализация извитости в сосудах вертебрально-базилярного бассейна в комплексе с признаками нарушения развития конечных путей венозного оттока из полости черепа, относятся к проявлениям синдрома ангиодисплазии, что обусловливает развитие хронической цереброваскулярной дисциркуляции у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.

3.Независимо от возраста, варианта и локализации извитости выявлены достоверно (р<0,05) высокие показатели числа тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, а также уровень рецепторов к фибриногену на тромбоците, что свидетельствовало о повышенной агрегационной активности тромбоцитов у лиц с патологической извитостью магистральных артерий головы .

4.Сочетание мутации в генах тромбоцитарных рецепторов для коллагена ОР1а-С807Т и фибриногена ОРШа-Т1565 (62%) с высокой частотой полиморфизма гена МТНИ1 - С677Т (68,2%), выявленное у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы, ассоциируется с повышенным риском развития артериальных тромбозов.

5.Для коррекции показателей тромбоцитарного гемостаза и снижения риска тромбообразования пациентам с патологической извитостью магистральных артерий головы целесообразно назначение антиагрегантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с патологической извитостью магистральных артерий головы показано комплексное клинико-нейровизуализационное и лабораторное исследование с включением МР-венографии для изучения состояния венозного кровообращения.

2. Целесообразным является определение факторов активации тромбоцитов (ДР-селектина) и генетических факторов риска тромбоза у лиц с патологической извитостью магистральных артерий головы для решения вопроса первичной профилактики ишемического инсульта.

3. Для коррекции показателей тромбоцитарного гемостаза и снижения риска тромбобразования пациентам с патологической извитостью магистральных артерий головы показано назначение антиагрегантной терапии - дипиридамол. Для профилактики прогрессирования дисциркуляторных расстройств в комплекс терапии необходимо включать вазоактивные, венотонические, ноотропные, метаболические препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туаршева, С.М. Изучение генетических факторов тромбоза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / Е.Г. Клочева, С.М.Туаршева В.В. Голдобин и соавт. // Актуальные проблемы медицины и биологии: Материалы науч.-практ. конф. - СПб.: СПбГМА им.И.И. Мечникова, 2010. -С. 139-141.

2. Туаршева, С.М. Клинические показатели и тромбоцитарный гемостаз у пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, С.М. Туаршева и соавт. // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: Материлы Рос. науч.-практ. конф. - Пятигорск, 2010. -С. 51.

3. Туаршева, С.М. Клинические показатели и тромбоцитарный гемостаз у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин и соавт. // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: Сб. тр. Первой междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - Т. 3. - С. 178-180.

4. Туаршева, С.М. Количество рецепторов GPIBA и GPIIBIIIA экспрессии Р -селектина на поверхности тромбоцитов у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями / А.Б. Ласковец, П.М. Асадуллаева, С.М. Туаршева и соавт. // Мед. акад. журн. - 2010. - Т. 10, № 5. - С. 100.

5. Туаршева, С.М. Показатели активности тромбоцитов у пациентов с различными вариантами ишемического инсульта / П.М. Асадуллаева, В.В. Голдобин, С.М. Туаршева и соавт. // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине: Сб. тр. Первой междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - Т. 3. - С. 27-29.

6. Туаршева, С.М. Активация тромбоцитов у женщин различными вариантами ишемических инсультов / В.В. Голдобин, Е.Г. Кпочева, С.М. Туаршева и соавт. // Человек и лекарство: XVIII Рос. нац. конгр. - М., 2011. - С. 306.

7. Туаршева, С.М. Новые лабораторные маркеры функциональной активности тромбоцитов у больных с цереброваскулярными заболеваниями / А.Б. Ласковец, П.М. Асадуллаева, С.М. Туаршева и соавт. // Профил. и клин. мед. - 2011. - №1 (38).-С. 342.

8. Туаршева, С.М. Определение факторов риска тромбоза и состояние тромбоцитарного гемостаза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин// Научный рецензируемый журнал Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - № 4 (199). - С. 127-131.

9. Туаршева, С.М. Особенности клинических проявлений и изменения тромбоцитарного гемостаза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин и соавт.// Актуальные проблемы неврологии: Материалы четвертой науч.-практ. конф. неврол. СЗФО РФ с междунар. участием. - Сыктывкар, 2011. - С. 176-177.

10. Туаршева, С.М. Особенности клинических проявлений у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин и соавт. // Профил. и клин. мед. - 2011. - №1 (38). - С. 385386.

11. Туаршева, С.М. Тромбоцитарный гемостаз у женщин с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин и соавт. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно -сосудистой хирургии: Пятая Всерос. конф. - М., 2011 - С. 521.

12. Туаршева, С.М. Характеристика изменений тромбоцитарного гемостаза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова; Поленовские чтения: Материалы X юб. Рос. науч.-практ. конф. -2011. - Т. 3, спец. вып. - С. 287.

13. Туаршева, С.М. Клинические проявления носительства мутации тромбоцитарных рецепторов у пациентов с извитостью брахиоцефальных артерий / O.A. Крейс, С.М. Туаршева // Мечниковские чтения-2012: Материалы 85-ой конф. студентческого науч. об-ва. - СПб., 2012. — С. 70-71.

14. Туаршева, С.М. Коррекция гемореологических нарушений у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы / С.М. Туаршева, Е.Г.

Клочева, В.В. Голдобин и соавт.// Рос. нейрохир. жури. им. проф. A.JI. Поленова. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 28-32.

15. Туаршева, С.М. Клинические особенности и тромбоцитарный гемостаз у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы/ С.М. Туаршева, Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: Сб. науч. ст. — СПб., 2013. — С. 143.

16. Tuarsheva, S.M. Mechanisms of PLT activation in women with different variants of ischemic stroke@/ Thrombosis research / S.M. Tuarsheva // 4th International Symposium Womens Health Issues Thrombosis Haemostasis. - Berlin; Germany, 2011. -P. 149.

17. Tuarsheva, S.M. PLT hemostasis in women with pathologic tortuosity of brachiocephalic arteries/ Thrombosis research / S.M. Tuarsheva // 4th International Symposium Womens Health Issues Thrombosis Haemostasis. - Berlin; Germany, 2011. -P. 148-149.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ - аденозидифосфат АКБМ - артериальный круг большого мозга ВББ - вертебрально-базилярный бассейн ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность ВСА - внутренняя сонная артерия ГБ — головная боль

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ЗСА - задняя соединительная артерия ЗЧЯ — задняя черепная ямка ИВС — интракраниальная венозная система МАГ - магистральные артерии головы МРА - магнитно-резонансная ангиография МРВ — магнитно-резонансная венография МРТ — магнитно-резонансная томография

НПНМК- начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

OA — основная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПИ — патологическая извитость

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Подписано в печать 25.03.2014 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 17/03 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)