Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы с микотическим инфицированием и сенсибилизацией

На правах рукописи

НОСОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С МИКОТИЧЕСКИМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ И СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск, 2004

f

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Бажукова Татьяна Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казакевич Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор Шабашова Надежда Венедиктовна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

/Г . ,

Защита диссертации состоится « / » /г с'-'.» -л 2004 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.004.01 при

Северном государственном' медицинском университете по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий 51.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа заболеваний, этиология которых связана с грибами. По данным ВОЗ каждый пятый житель планеты страдает различными грибковыми заболеваниями. (Чистякова В.Р., 2001, Bille J., 1995). Анализ литературных данных показал большой интерес исследователей к проблеме бронхиальной астмы (БА), сочетающейся с различной грибковой патологией, особенно возросший в последние годы (Соболев А.В, 2000, Желтикова Т.М., 2003).

Многочисленные эпидемиологические исследования выявили высокую частоту встречаемости грибковой патологии при БА, однако результаты исследований, проведенных в разных климатогеографических зонах, значительно отличаются. Сенсибилизация к грибам встречается от 1,5% (Lestringant G.G., 1999) до 25% (Schwartz H. J., 1978). Единичные исследования роли грибов в развитии патологии респираторного тракта у жителей Архангельской области выявляют более высокую частоту микотической инфекции респираторного тракта в сравнении с исследованиями, проведенными в других регионах России. В работе Т.А. Бажуковой (1996), показано, что в Архангельске у пациентов, страдающих БА, грибы рода Candida из мокроты выделены более чем в 2 раза чаще (в 32,9% случаев), чем по результатам исследования Е.И. Шмелева (1993), проведенного в Москве (в 15,4% случаев). Также прослеживается увеличение частоты выделения грибов у больных, проживающих на территории Архангельской области, с 14% в 1989 году до 32, 9% в 1994 году.

Авторы неоднозначно оценивают значимость различных факторов риска для развития микотической инфекции и аллергии при БА. Нет также единого мнения по частоте и специфичности клинических особенностей данной патологии. Доказана возможность участия условно-патогенных грибов в патогенезе БА, однако не во всех исследованиях признается необходимость и важность учета патогенетических взаимоотношений организма с грибами (определяемых как носительство, инвазия и/или аллергия (Соболев А.В., 1999, 2000) для выработки тактики ведения больного).

Таким образом, рост числа аллергических и грибковых заболеваний, отсутствие единых подходов к диагностике и лечению БА с микогенной сенсибилизацией и микотическим инфицированием, недостаточная изученность грибковых заболеваний на Европейском Севере обусловливает актуальность данной работы.

ГОС. UAUUOU/UlkUAfl IHUttOTEKA

з

Целью работы является оптимизация медицинской помощи больным с БА в сочетании с микотической инфекцией и микогенной сенсибилизацией на основе выявления особенностей заболевания и выработки модели лечебно-диагностического алгоритма.

Для выполнения указанной цели поставлены следующие задачи.

1. Выделить особенности клинических проявлений бронхиальной астмы при различных вариантах взаимоотношения организма с грибами.

2. Проанализировать роль предрасполагающих факторов, влияющих на формирование микотической инфекции и сенсибилизации при бронхиальной астме.

3. Выявить спектр условно-патогенных грибов, обусловливающих носительство, инвазию и аллергию при бронхиальной астме в климатогеографических условиях Архангельской области.

4. Оптимизировать диагностическую тактику, направленную на выявление различных вариантов течения бронхиальной астмы, в развитии которой участвуют условно-патогенные грибы.

5. Оценить эффективность различных методов терапии бронхиальной астмы с микотической инфекцией и сенсибилизацией.

Научная новизна.

Впервые в условиях Архангельской области проведено комплексное обследование пациентов, страдающих бронхиальной астмой, в развитии которой имеют значение условно-патогенные грибы.

Впервые в регионе изучена этиологическая структура грибковой инфекции и сенсибилизации при бронхиальной астме с различными формами взаимоотношений условно-патогенных грибов и макроорганизма (носительство, инвазия и аллергия).

Определен вклад факторов, способствующих развитию микогенной бронхиальной астмы.

Изучены особенности клинического течения, диагностики и терапии различных форм грибковой бронхиальной астмы.

Практическая значимость.

В проведенном исследовании определены группы риска развития микогенной БА, что позволяет выделить пациентов, нуждающихся в проведении дополнительных микологических, серологических и аллергологических исследований. Апробирован и внедрен в деятельность ЛПУ Архангельской области оптимальный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при грибковой БА.

Подтверждено, что взаимоотношения организма с грибами, определяемые как носительство, инвазия и/или аллергия значимы для развития, течения и прогноза БА, имеют определенные клинические особенности и требуют дифференцированного подхода.

Основные положения, выносимые на защиту • Взаимоотношения организма человека с грибами, обозначенные как носительство, инвазия и/или аллергия определяют особенности

клиники, диагностики и лечения БА. Наиболее неблагоприятным-течением отличается астма при сочетании микотической инфекции и сенсибилизации, для которой характерен широкий спектр грибов, выявляемых при микологическом исследовании мокроты.

• Ведущим фактором, предрасполагающим к развитию микогенной сенсибилизации и инфицирования при БА, является длительный бытовой контакт с грибами (проживание в помещениях, пораженных плесневым грибом).

• Видовая структура микотической сенсибилизации и инфицирования зависит от климатогеографических условий: в Архангельской области преобладают грибы рода Candida, Aspergillus, Penicillium. Формирование носительства обусловлено грибами рода Candida.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на Международном молодежном экологическом форуме стран Баренц-региона (Архангельск,

2001), на 11, 12, 13 Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003). Работа «Микогенная бронхиальная астма: клинико-лабораторные параллели» заняла 1 место на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках 12 Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания (Москва,

2002).

Результаты работы применяются в лечебном процессе пульмонологами и аллергологами ЛПУ г. Архангельска (акты внедрения от 07.09.2004 и от 09.09.2004). Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации СГМУ (акт внедрения от 07.09.2004).

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы объект и методы исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 192 источника, из них 129 отечественных и 64 иностранных.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Архангельской областной клинической больницы в период с 2000 по 2004 годы. Обследовано 127 больных БА, имеющих факторы риска развития микотической инфекции и сенсибилизации (Соболев А.В., 2000). При постановке диагноза, определении степени тяжести и варианта заболевания руководствовались Международным согласительным документом: Бронхиальная астма. Глобальная стратегия и профилактика, 1996, 2002

и МКБ 10 пересмотра. Все пациенты являлись жителями Архангельска и Архангельской области. Среди них 113 женщин (88,8 %) и 14 мужчин (11,2%). Возраст обследованных больных от 16 до 73 лет, средний возраст - 44,0 ± 1,03 года. БА легкой степени тяжести диагностирована у 58 пациентов (45,6%), средней степени - у 60 человек (47,2%), тяжелого течения - у 9 пациентов (7%). Количество больных с тяжелой гормонозависимой астмой было ограничено противопоказаниями к аплергологическому обследованию.

Были применены следующие методы обследования:

• Анкетирование пациентов с целью выявления факторов риска и клинических особенностей заболевания. Анкета составлена на основе вопросника для лиц с подозрением на микогенную аллергию, предложенного А.В. Соболевым (2001), включала сбор анамнеза по общепринятой схеме; особое внимание обращали на средовые факторы, способствующие развитию микотической инфекции и сенсибилизации, отмечали наличие клинических особенностей течения заболевания.

• Стандартное обследование, принятое при БА: общий анализ крови, мокроты, рентгенография грудной клетки, спирография с бронходилатирующей пробой.

• Микологическое исследование мокроты. Первым этапом проводили микроскопию нативных препаратов и окрашенных по Граму. Для получения роста культур грибов мокроту высевали на среду Сабуро (производство "РгопасУва" Испания). Диагностическое значение для дрожжевых грибов имело количество колоний >103 КОЕ/мл мокроты. Для плесневых грибов достаточно выявления элементов плесневого гриба при микроскопии . или высев плесневого гриба из патологического материала (Карнищенко В.Е., 1999; Кашкин П.И., 1983). Микологическое исследование мокроты проведено у 127 пациентов, повторно - у 30 пациентов.

• Микологическое исследование смывов со стен жилых помещений, проведено у 17 пациентов. Посев отобранных проб проводился на среду Сабуро. Микологические исследования проводились в микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии СГМУ (зав. кафедрой проф. Бажукова Т.А.)

• Аллергологическое обследование пациентов методом скарификационных кожных проб с негрибковыми аллергенами. Использовали бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые аллергены производства России (НПО «Аллерген»). Исследование проведено по стандартной методике (Адо А.Д., 1979) автором на базе АОКБ. Обследовано 127 пациентов.

• Аллергологическое обследование пациентов методом прик - тестов с аллергенами грибов, наиболее часто вызывающих сенсибилизацию в

б

условиях Северо-Запада: Alternaria, Candida (С), Aspergillus (A.), Penicillium (P.) (производства «Севак» (Чехия) и «Аллергофарма» (Германия)). Исследование проведено автором на базе АОКБ, обследовано 127 пациентов. • Определение содержания специфических Ig G к антигенам Candida и Aspergillus в сыворотке крови проведены методом ИФА (тест-системы производства НИИ им. Пастера) у 127 пациентов. Исследование осуществлено на базе лаборатории иммунологии Областного центра по борьбе и профилактике СПИДа (зав. лабораторией Попова Е.С.).

На основании полученных результатов все обследованные пациенты с учетом представлений о возможных вариантах взаимоотношений макроорганизма с грибами, определяемых как носительство, инвазия и /или аллергия (Соболев А.В., 1999). были разделены на 4 клинические группы. Первая группа - контрольная (31 человек - 24,8%) - пациенты, имеющие отрицательные результаты микологического, серологического и аллергологического обследований с грибковыми аллергенами. Средний возраст пациентов 42,7±1,8 года, среди них 3 мужчин и 28 женщин. Возраст начала астмы 38,09±1,7 лет. Вторая группа (31 человек - 24,8%) - пациенты, при обследовании которых получен рост культур грибов при посеве мокроты и отрицательные результаты аллергологического и серологического обследований. Взаимоотношение грибковой флоры и макроорганизма в данном случае можно рассматривать как микотическое носительство. В группе миконосителей 1 мужчина и 30 женщин; средний возраст пациентов 44,03±1,9 года; возраст дебюта астмы 39,45±2,2 года. Третья группа (30 человек -24,2%) - больные бронхиальной астмой, у которых кроме роста культур грибов в мокроте имелись повышенные уровни IgG в сыворотке крови к грибковым антигенам при отрицательных результатах кожных проб с грибковыми аллергенами. Подобное взаимоотношение грибковой флоры и макрорганизма рассматривали как микотическую инвазию. Средний возраст пациентов 3 группы 46,06±3,1 года, возраст дебюта астмы 38,2±3,0 лет. Среди них 6 мужчин и 24 женщины. Четвертая группа (32 человека - 25,2%) - пациенты, при обследовании которых получены положительные результаты аллергологического, микологического и серологического исследований. В этих случаях взаимоотношения грибковой флоры и макроорганизма определяли как микотическую инвазию в сочетании с грибковой аллергией. Средний возраст пациентов 43,31 ±1,9 года; 4 мужчин и 28 женщин; возраст начала заболевания 34,0±1,94 года. В указанные группы не включены три пациента, страдающие БА, с микогенной сенсибилизацией (2 пациента) и с сочетанием микогенной сенсибилизацией и носительством грибов (1 пациент).

Полученные результаты исследования подвергались математической обработке общепринятыми методами вариационной статистики в информационной среде Windows 98 с использованием электронных таблиц Exel 1998. Для выявления достоверной разницы количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента, с поправкой Ньюмена-Кейлса в случае множественных сравнений. Различия качественных показателей оценивали с использованием критерия х2- Эффективность лечения оценивали, используя критерий Мак-Нимара (Гланц С, 1999). Для определения значимости факторов риска проводили определение относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска (Гублер Е.В., 1978; Кобринский БА, 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска формирования и развития микогенной бронхиальной астмы. С целью выделения групп риска и изучения роли и значимости различных факторов в развитии микогенной БА проанализированы данные анамнеза и результаты обследования пациентов различных клинических групп (табл.1).

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к развитию микогенной БА_

——Группа Фактор — 1-я п=31 2-я п=31 3-я п=30 4-я п=32 Р<0,05 между группами

Проживание в помещениях, пораженных плесневым грибом (% от группы) 29 51 76,7 81 1 -3 1 -4

Средняя длительность проживания в помещениях, пораженных плесневым грибом (годы; М±т) 3,22± 0,93 3,81± 0,56 8,65 ± 1,58 5,46 ± 0,52 1-3 2-3 3-4

Частое лечение антибиотиками (%) 29 32 53 41

Постоянный прием системных глюкокортикоидов (%) 6,5 3,2 13,3 15,6

Прием ингаляционных стероидов более года (%) 38,7 38,7 66,7 81,2 1 -4 2-4

Иммунодефицитные состояния (%) 32 45 23,3 22

Внелегочные грибковые заболевания (%) 19,3 35,5 43 40

74 (59,6%) пациента из общего числа обследованных указали, что они проживают в помещениях, пораженных грибком, при средней длительности проживания 5,8±0,59 года; 50 человек (40%) имели благоприятные жилищно-бытовые условия. Пациенты, страдающие БА с грибковым инфицированием и аллергией к грибам, чаще проживали в помещениях, пораженных плесневыми грибами, в сравнении с

пациентами группы контроля и миконосителей. Отличались эти группы и по показателю средней длительности бытового контакта с грибами. Это свидетельствуют о том, что риск развития микогенной БА нарастал при увеличении времени бытового контакта с грибами.

62 пациента (50%) к моменту обследования в течение года и более в качестве базисной терапии бА получали ингаляционные глюкокортикостероиды. В проведенном исследовании выявлено, что число больных, получавших длительную терапию ингаляционными кортикостероидами, достоверно больше в группе пациентов с микотической инфекцией и аллергией (3-я и 4-я группы) в сравнении с пациентами контрольной группы и миконосителями, что может свидетельствовать и о более тяжелом течении БА в этих группах.

Из 124 обследованных пациентов системные глюкокортикостероиды принимали 12 человек в дозах от 5 до 20 мг преднизолона в сутки. Чаще получали глюкокортикоиды пациенты 3-й (13,3%) и 4-й (15,6%) групп. Пациенты контрольной группы получали системные гормоны в 6,5% случаев, миконосители в 3,2% случаев. Постоянный прием системных кортикостроидов, являясь фактором риска развития грибковых осложнений, свидетельствует также и о более тяжелом течении астмы у пациентов.

Грибковые заболевания внелегочной локализации были представлены поражением кожи и ее придатков - у 16,1% пациентов, реже встречались грибковые дисбиозы кишечника -у 10,4% и дисбиозы верхних дыхательных путей - у 11,3% обследованных. В целом, у пациентов с ростом культур грибов в мокроте грибковые заболевания внелегочной локализации встречались чаще, а отличий в структуре экстрапульмональных грибковых заболеваний среди пациентов различных фупп не получено.

Определение коэффициентов относительного и атрибутивного риска показало, что для формирования микотического носительства респираторного тракта имеет значение проживание в помещении, пораженном плесневым грибом (ОР=1,066, АР=6,25%). Для формирования микотического инфицирования бронхов наиболее важны: проживание в помещении, пораженном плесневым грибом (ОР=3,285, АР=69,56%), частое лечение антибиотиками (ОР=1,14, АР=12,5%), длительный прием ингаляционных кортикостероидов (ОР=2, АР=50%). Факторами риска формирования микотического инфицирования и микогенной аллергии являются проживание в помещении, пораженном плесневым грибком (ОР=4,33, АР=76%), длительный прием ингаляционных кортикостероидов (ОР=4,33, АР=76,925). Основными факторами риска, общими для всех групп, явились проживание в помещении, пораженном плесневым грибком (ОР=2,32, АР=56,92%), длительное лечение ингаляционными кортикостероидами (ОР=1,657, АР=39,65%).

Клинические особенности микогенной бронхиальной астмы у больных разных клинических групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Особенности клинической картины астмы пациен ов различных групп

Группа Клинические особенности 1-Я (п=31) 2-я (П=31) 3-я (П=30) 4-я (П=32) Р<0,05 между группами

Средняя длительность течения заболевания (годы, М±т) 4 6± 0,9 4,6± 0,9 8 ±1,5 9,2± 1.4 2-4; 1 -4, 1-3; 2-3;

Среднетяжелое и тяжелое течение(%) 44,5 37,5 56,7 74,6 1 - 4; 2- 4;

Аллергическая астма (%) 77,4 77,4 43 90,6 1 -3; 2-3; 3-4

Сезон обострений: октябрь -ноябрь, февраль - март (%) 29 19,3 46,7 43,8 2-3; 2-4

Основной триггер: влажный воздух (%) 45 58 63 50

Развернутая картина удушья (%) 23 26 26,7 79 1 -4; 2-4; 3- 4

Обструкция при спирографии <%> 35 42 63 68 1-4; 2- 4

Отягощенная по БА наследственность (%) 42 23 50 34,3

Больные с микотическим инфицированием и сенсибилизацией (3-я, 4-я группы) отличались большей длительностью заболевания, Большинство из них имели заболевание среднетяжелого и тяжелого течения. Чаще, чем в других группах заболевание обострялось в период спорообразования грибов: середина осени, начало весны. Для клинической картины характерны развернутые приступы удушья. При исследовании функции внешнего дыхания более часты обструктивные нарушения. Течение заболевания у пациентов группы миконосителей по большинству параметров не отличалось от особенностей заболевания у пациентов контрольной группы

Особенности негрибковой аллергии. Изучение особенностей негрибковой сенсибилизации показало, что пациенты, страдающие БА с микогенной сенсибилизацией и инфицированием (4-я группа), чаще отмечают наличие экзоаллергенов анамнестически (72%) и по результатам кожных проб (78%). В группе миконосителей положительные результаты аллергообследования получены в 58,6%, в контрольной группе - в 67%. Среди представителей 3-й группы реже отмечаются положительные результаты аллергообследования с негрибковыми аллергенами - (26,7%), наличие экзоаллергии анамнестически (40%). По признаку наличия экзоаллергенов анамнестически и по результатам аллергообследования имелась

достоверная разница между группами 1-ой и 3-ей, 2-ой и 3-ей, 3-ей и 4-ой (рис.1).

Рис. 1. Наличие экзоаплергенов анамнестически и по результатам аллергообследования.

У пациентов 3-ей и 4-ой групп отмечена сходная структура

негрибковой сенсибилизации: у 100% пациентов, имеющих

положительные результаты аллергообследования, выявлена

сенсибилизация к домашней пыли при небольшой частоте эпидермальной и пыльцевой аллергии (рис.2).

Рис.2. Структура положительных результатов аллергообследования с негрибковыми аллергенами у пациентов различных групп.

Результаты микологического аллергологического и серологического исследований. Результаты микологического исследования мокроты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Видовой пейзаж грибковой флоры при микологическом исследовании мокроты (% от группы).

'—Группы 2-я 3-я 4-я Всего

Культуры грибов ■—__ (п=31) (П=30) (п=32) (п =93)

Candida albicans 61,0 73,3 65,6 64,5

Candida nonalbicans 51,0 40,0 43,8 45,2

Candida tropicalis 32,4 16,6 28,1 25,8

Candida krusei 12,3 3,3 3,1 6,5

Candida utilis - - 13,2 9,3 7,5

Candida kefyr ' 6,3 10,0 3,1 6,5

Плесневые грибы - 30,0 68,0 33,3

Aspergillus fumigatus - 10,0 18,7 9.6

Aspergillus flavus - 3,3 18,7 7,5

Penicillum notatum - 6,6 12,5 6,5

Penicillum crustaceum - 10,0 9,3 6,5

Absidia - - 3,1 1,0

Mucor - - 6,2 2,2

Число микстов 6,0 30,0 46,8 28,0

Культур грибов (абс числа) 33 42 55 130

Видов фибов (абс числа) 4 9 11 11

По данным нашего исследования, миконосители имели более скудный видовой состав грибковой флоры, представленный только грибами рода Candida и наименьшее количество ассоциаций условно-патогенных грибов. Пациенты 3-й группы отличались более широким спектром условно-патогенных грибов, ростом культур плесневых грибов, большим количеством грибковых ассоциаций. У представителей 4 группы видовой состав грибковой флоры мокроты наиболее разнообразен, включает как дрожжеподобные, так и плесневые грибы, с большим количеством смешанных культур

Структура аллергии к грибам у пациентов, страдающих БА с микогенной сенсибилизацией, по данным исследования, представлена следующим образом. Наиболее часто встречалась аллергия к грибам рода Candida - 71,9%, практически с одинаковой частотой -сенсибилизация к плесневым грибам рода Aspergillus и Penicillium -40,6% и 46,9% соответственно. Аллергия к «внедомашним» грибам Alternaria в условиях Архангельской области выявлена достаточно редко - 6,25%. Сенсибилизация к нескольким видам грибов одновременно встречается в 11 случаях (34,3%). Для исследований, проведенных в регионах с более теплым и сухим климатом (Казань, Москва) характерна более высокая частота сенсибилизации к грибам рода Altemaria и более

низкие показатели аллергии к плесневым «внутридомашним» грибам. Частота сенсибилизации к Candida примерно одинакова для всех регионов (Алпатова Н.К.,1992, Романюк Ф.П., 1997).

У всех больных проводилось определение содержания в сыворотке крови Ig G к грибковым антигенам для выявления иммунологической реакции организма на присутствие грибов (табл.4)

Таблица 4

Содержание специфических к грибковым антигенам ^ среди пациентов различных групп (М±т; оптические единицы)

—__^Групп ы По казатель~"~-~—_ 1-я(п=31) 2-я (п=31) 3-я (п=30) 4-я (п=32) Р <0,005

IgG к Candida (о е) 0,189 ± 0,01 0,253± 0,03 1,121± 0,2 1,5± 0,2 1-4,2- 4, 1-3,2-3

IgG к Aspergillus (ое) 0,161 ± 0,02 0,255± 0,04 0,405± 0,05 0,4231 0,05 1-4,2-4, 1 - 3, 2 - 3

Уровень IgG к грибам рода Candida и Aspergillus расценивали как слабо положительный при значениях ОП (оптической плотности) в интервале 0,3-0,5 о.е., как положительные при значениях ОП - 0,6-1,0 о.е., и как резко положительные при ОП выше 1,0 о.е.. Уровень Ig G к дрожжевым грибам у пациентов контрольной группы и миконосителей -отрицательный, в 3 и 4 группах резко положительный. Уровень IgG к плесневым грибам отрицателен у пациентов контрольной группы, и миконосителей, положителен среди пациентов групп с микотическим инфицированием и микогенной сенсибилизацией.

У 17 пациентов, проживающих в помещениях, пораженных плесневыми грибами, проведено микологическое исследование смывов с поверхностей жилища (табл.5).

Таблица 5

Частота встречаемости различных видов грибов при микологическом

обследовании поверхностей жилых помещений

Плесневые грибы Частота выявления Дрожжеподобные грибы Частота выявления

Aspergillus fumigatus 10 Candida utilis 4

Aspegillus flavus 4 Candida tropicalis 1

Penicillium notatum 6 Criptococcus 1

Rhizopus 4 Смешанные культуры 9

Absidia 2

Mucor 1

Alternaria 1

Наиболее часто контаминирующими поверхности жилых помещений в условиях города Архангельска грибами являлись род Aspergillus fumigatus (58%), Aspergillus niger (35%), Penicillium notatum (35%), Rhizopus (29%). В отличие от результатов исследований, проведенных в более южных регионах (Savilahti К., 1996, Мокеева В.П.,

1997, Иванова A.M., 2002, Богомолова Т.С., 1999), в нашем исследовании не выявлено грибов родов Alternaría, Cladosporium в смывах с поверхностей жилых помещений Анализ влияния видового пейзажа грибковой флоры жилища на развитие микотической инфекции и сенсибилизации (табл.6).

Таблица 6

Соотношение видового пейзажа грибковой флоры смывов со стен жилых помещений, микологического исследования мокроты и результатов аллергообследования с грибковыми аллергенами (n=17)

№ Смывы с поверхностей жилых помещений. Микологическое исследование мокроты igG к Candida IgG к As- pergllus Аллергопробы с грибковыми аллергенами

1 A.fumigatus С. albicans 0,236 0,280 Отрицательные

2 A.fumigatus, A. niger. С. kefyr, С. utilis, A. fumigatus 0,105 0,243 Отрицательные

3 A.fumigatus С. albicans, С cefyr 0,788 0,134 Отрицательные

4 A. niger, С. utilis, Р nota tum С. utilis, С. albicans 0,498 0,756 Отрицательные

5 A. niger, С. utilis, Rizopus, P. notatum C.utilis, C.tropi-calis, P. notatum 0,160 0,147 Отрицательные

6 A.fumigatus, C. utilis, Rhizopus, P. notatum С. utilis, С. albicans 0,123 0,864 Отрицательные

7 A.fumigatus, A. niger A. fumigatus, P. notatum, С. albicans 1,456 0,457 Aspergillus

8 A. fumigatus A. fumigatus, P. crustaceum 0,472 0,206 Aspergillus, Penicillium, Candida

9 C. utilis, Rhizopus С. utilis, С. kefyr, P. crustaceum 0,213 0,243 Penicillium, Candida

10 P. notatum A. flavus 0,668 0,768 Pénicillium

11 P. notatum C. albicans, C.tropicalis 1,521 0,698 Pénicillium

12 A.fumigatus, Aspergillus flavus, Pénicillium notatum C.tropicalis, Penicillium notatum 0,811 0,233 Aspergillus, Candida, Alternaría, Penicillium

13 A niger, A. flavus, P. crustaceum, Absidia C. utilis, A flavus 1,304 0,305 Aspergillus,Candida, Penicillium

14 A.fumigatus, A. niger, A. flavus, Mucor, C. tropicalis C. krusei, A. flavus. 1,936 0,265 Candida, Aspergillus

15 Rhizopus, Alternaría, Absidia, A.f1avus C. albicans 2,598 0,234 Pénicillium

16 A.fumigatus C.albicans, A flavus 2,98 0,412 Candida, Aspergillus, Penicillium

17 A.fumigatus A flavus, A. fumigatus, C. albicans 0,305 0,604 Aspergillus, Candida

Видовой состав грибов в смывах с поверхностей жилых помещений и в мокроте совпадали у 10 больных (58%). При анализе случаев несовпадения результатов в 4 случаях, вероятно, имел значение фактор времени контакта с плесневыми грибами. При анализе результатов аллергообследования с грибковыми аллергенами (11 человек) в 10 случаях (91%) получено совпадение результатов микологического и аплергологического обследования; у 5 больных данные аллергообследования совпадали с результатами микологического исследования мокроты; у 5 больных - с результатами микологического исследования смывов с поверхностей внутри жилых помещений. Таким образом, грибковая флора может выступать как в качестве экзогенных (микобиота жилых помещений), так и в качестве инфекционных (микотическая флора бронхиального дерева) аллергенов.

Проведенные исследования показали, что патогенетические варианты взаимоотношения организма с грибами, предложенные А.В. Соболевым и определяемые как носительство инвазия и/или аллергия, оказались справедливыми для БА. Наиболее неблагоприятное влияние на течение астмы оказывает наличие сочетания контаминации бронхов грибами, повышенного уровня IgG и аллергии к грибам. В клинической картине преобладают развернутые приступы удушья, при исследовании функции внешнего дыхания обструктивные изменения выявлены с большей частотой. Сенсибилизация к грибам сочетается с аллергией к группе бытовых аллергенов. При микологическом исследовании мокроты выявлен наиболее широкий спектр грибов (11 видов) и почти у половины грибковые ассоциации. Группа больных БА с инвазивным грибковым процессом также характеризуется длительным течением, преобладанием заболевания среднетяжелого течения. Сенсибилизация к экзоаллергенам встречается реже, но также преобладает к группе бытовых аллергенов. При микологическом исследовании мокроты выявлен рост грибов 9 видов. Группа пациентов с Ба в сочетании с миконосительством по особенностям клинической картины, сходна с пациентами группы контроля. Они имеют меньший стаж астмы, более легкое течение заболевания. При микологическом исследовании мокроты в фуппе миконосителей получен рост грибов только рода Candida. Однако, соотнося стаж БА, сроки проживания в помещениях, пораженных плесневыми грибами, их следует также рассматривать как потенциально неблагоприятную группу в плане персистирования грибковой инфекции и развития сенсибилизации.

Результаты и эффективность терапии микогенной бронхиальной астмы. Терапия БА с микотическим инфицированием и сенсибилизацией включала медикаментозную терапию астмы, соответствующую степени тяжести, элиминационные мероприятия

(устранение бытового и профессионального контакта с грибами, санация очагов грибковой инфекции), антимикотическую терапию.

Противовоспалительная терапия астмы проводилась у 111 пациентов (89,6%).

Выбор противогрибкового антибиотика определяли следующие факторы, принадлежность грибка к дрожжевым или плесневым грибам, чувствительность к противогрибковым антибиотикам, наличие иммунологической реакции организма на грибковую инфекцию, эффективность предыдущих курсов антимикотической терапии, если она проводилась, финансовые возможности пациента.

Нистатин применяли у 40 пациентов (50,1%) для лечения экстрапульмональных очагов грибковой инфекции, в ситуации носительства грибов, в качестве начального курса терапии. Низорал (кетоконзол) рекомендован 27 человекам (34%). В основном его назначение определялось выявлением дрожжеподобных грибов при микологическом исследовании мокроты. Дифлюканом (флуконазолом) пролечено 11 пациентов (13,9%) Выбор препарата ограничивала его стоимость Применяли, в основном, при выявлении плесневых грибов при микологическом исследовании мокроты, а также при повторных курсах в случае неэффективности предыдущих. В ряде случаев проводилось несколько курсов терапии разными антимикотиками.

Элиминационные мероприятия направлены на устранение контакта с грибами, для предотвращения развития сенсибилизации и реинфицирования после антимикотической терапии. В элиминационных мероприятиях нуждалось 74 (59,7%) пациента (имевших длительный бытовой контакт с грибами). Проведены элиминационные мероприятия у 35 человек (28%): сменили место жительства 9 пациентов (7,3%), обработку поверхностей в квартирах фунгицидными препаратами («Септодором», «Аквабором», препаратами хлора, раствором медного купороса), провели 26 человек (20,1%).

Оценка эффективности отдельных методов лечения затруднялась многокомпонентностью терапии, адекватностью предшествующей базисной терапии астмы, временем проведения элиминационных мероприятий (до или после исследования) (табл.7).

Таблица 7.

Эффективность различных методов терапии

Элиминационные мероприятия(нуждалось 74 пациента) Терапия антимикотиками (показана 93 пациентам)

Проведены (35 пациентов) Не проведены (39 пациентов) Проведена (71 пациент) Не проведена (22 пациента)

Клинически с улучшением (%) 82* 31 68* 18*

Клинически без динамики (%) 18* 69 32 82

'Разница достоверна (Р<0,05) в группах проводивших и не проводивших элиминационные мероприятия, лечившихся и не лечившихся антимикотическими препаратами.

Среди страдающих БА с микогенным компонентом (93 пациента) улучшение состояния достигнуто у 52 пациентов, течение заболевания без динамики отмечено у 41 пациента. Клинического улучшения удалось добиться среди пациентов обследованных групп примерно с одинаковой частотой, но достоверно чаще наблюдалось у пациентов, устранивших бытовой контакт с грибами, в сравнении с пациентами, продолжающими проживать в помещениях, пораженных плесневыми грибами. Пациенты, получавшие антимикотическую терапию, достоверно чаще отмечали улучшение течения заболевания в сравнении с пациентами, не лечившимися противогрибковыми препаратами. Кроме клинической симптоматики при оценке эффективности терапии проводили повторное микологическое исследование мокроты (30 пациентов) Рост грибов при повторном исследовании мокроты сохранялся у 9 больных (30%). Отсутствие роста грибов при повторном микологическом исследовании мокроты отмечено в 92% случаев среди пациентов, осуществивших элиминационные мероприятия, и в 66% - среди пациентов, сохранивших контакт с условно-патогенными грибами. Оценка эффективности терапии антимикотиками по признаку сохранения роста грибов в контрольном исследовании мокроты была затруднена из-за малочисленности групп.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее неблагоприятное влияние на течение БА оказывает сочетание микогенной контаминации бронхов, повышенного уровня IgG и аллергии к грибам. Заболевание характеризуется более тяжелым течением, широким спектром выделяемых грибов. В случае бронхиальной астмы с инвазивным грибковым процессом преобладает заболевание среднетяжелого и тяжелого течения с меньшей частотой аллергических проявлений.

2. Основным фактором, влияющим на формирование микогенной сенсибилизации и инфицирования при БА, служит проживание в помещении, пораженном плесневым грибком (ОР - 2,32; АР - 56,92%).

3. Особенностью структуры микотического инфицирования при бронхиальной астме у жителей Архангельской области, является расширение спектра грибов Candida nonalbicans (С. tropicalis, С. kefyr, С. krusei, С. utilis), рода Aspergillus (A. fumigatus и A. flavus), рода Penicillium (P. notatum, P. crustaceum) при незначительной доле Absidia, Alternaria и Mucor.

В структуре сенсибилизации преобладает аллергия к грибам рода Candida (71,9%), несколько реже встречается сенсибилизация к

плесневым грибам Aspergillus (40,6%) и Penicillium (46,9%), при единичных случаях сенсибилизации к грибам Alternaria. 4. Эффективность лечения зависит от комплексного подхода, состоящего из медикаментозной терапии астмы соответственно степени тяжести, адекватной антимикотической терапию, проведения элиминационных мероприятий. Достоверно отличается частота клинического улучшения в группе пациентов, проводивших элиминационные мероприятия (82%) и терапию антимикотическими препаратами (69%) от частоты улучшения течения заболевания в группе пациентов, не проводивших элиминационных мероприятий (31%) и не лечившихся антимикотиками (18%) (при наличии показаний).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Поскольку вариант взаимоотношения грибов и макроорганизма при БА имеет прогностически важное значение, влияя на тяжесть астмы необходимо стремиться к его уточнению. Для диагностики миконосительства, инвазивного процесса и аллергии при БА целесообразно использовать диагностический алгоритм, при составлении которого использованы рекомендации А.В.Соболева (1998, 1999, 2000), Гамиля Мохамед (2000), О.А. Дегтярева (1999).

микогенная аллергия

Рис.3. Диагностический алгоритм выявления микотическго инфицирования и сенсибилизации при БА.

2. Лечебные мероприятия при бронхиальной астме, сочетающейся с носительством, инвазией и аллергией к грибам предлагается проводить с учетом рекомендуемого алгоритма:

1) терапия астмы, адекватная степени тяжести;

2) элиминационные мероприятия (при наличии показаний);

3) антимикотическая терапия;

С большей настойчивостью указанные мероприятия должны проводится у пациентов с наличием микотической инвазии и аллергии к грибам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Носова Т.Н. Факторы, влияющие на развитие, микогенной бронхиальной астмы / Т.Н. Носова, О.Ф. Колодкина, Т.А. Бажукова, Е.С. Попова // Материалы международного молодежного экологического форума стран Баренц - региона. - Архангельск, 2001. - С.238.

2. Носова Т.Н. Проживание в помещениях, пораженных плесневым грибком, основной фактор риска развития- микогенной сенсибилизации и инфицирования / Т.Н. Носова, О.Ф. Колодкина; Т.А. Бажукова // Тезисы 11 Национального конгресса по заболеваниям' органов дыхания. - М., 2001. - С.119.

3. Носова Т.Н Видовой состав грибковой- флоры и выявляемость специфических 1дО у больных бронхиальной астмой' / Т.Н. Носова, О.Ф. Колодкина, Т.А. Бажукова // Тезисы 12 Национального конгресса" по заболеваниям органов дыхания. - М., 2002. - С. 121.

4. Носова Т.Н. Особенности аллергообследования у больных «микогенной» бронхиальной астмой / Т.Н. Носова, О.Ф. Колодкина // Тезисы 13 Национального конгресса по заболеваниям органов-дыхания. - М., 2003. - С. 120.

5. Носова Т.Н. Микогенная бронхиальная астма: клинико-лабораторные параллели / Т.Н.Носова, О.Ф. Колодкина, Т.А.Бажукова, Е.С.Попова // Экология человека. - 2003. - №3. - С. 20-22.

6. Носова Т.Н. Проживание в помещениях, пораженных плесневым грибком - фактор риска развития микогенной сенсибилизации, и инфицирования при бронхильной астме / Т.Н.Носова, О.Ф.Колодкина, Т.А.Бажукова, Л.И. Ведрова // Проблемы медицинской микологии. -2003. - № 3 - С. 20-22

7. Носова. Т.Н. Клинические особенности, принципы диагностики и терапии микогенной бронхиальной астмы: Методические рекомендации / Т.Н. Носова, О.Ф. Колодкина, Т.А.Бажукова, С.И.Мартюшов.-Архангельск, 2004. - 34 с.

116683

Подписано в печать 08.09.2004 г. Бумага офсетная. Формат бумаги 60x84/16. Заказ № 2992, тираж 100 экз

Отпечатано в типографии «Пресс-Принт» 163045, г. Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 506 тел.212-210, 212-616

В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа заболеваний, этиология которых связана с грибами. По данным ВОЗ каждый пятый житель планеты страдает различными грибковыми заболеваниями [125,137]. Среди причин роста микозов выделяют как ятрогенные факторы (применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, цитостатиков), так и ухудшение экологических условий жизни человека, в частности, многократно возросшие токсические и радиационные влияния [11]. Кроме того, с внедрением различных биотехнологических процессов в производство, когда грибы как продуценты каких-либо веществ выращиваются на специальных средах в огромных масштабах, возникает опасность возникновения профессиональных микозов и, особенно, аллергических заболеваний на фоне респираторной сенсибилизации спорами и фрагментами мицелия грибов [54]. К.А. Абдалов и Ю.Р. Тедцер выделяют следующие задачи, стоящие перед современной микологией: стандартизация диагностики микозов, выявление групп риска поражения грибами, стандартизация методов лечения микозов, изучение экологии грибов, изучение роли микогенной флоры в возникновении различных заболеваний органов и тканей [1].

Грибы могут вызывать не только инфекционные процессы различной локализации в организме человека, но и быть причиной развития аллергических заболеваний. Первые упоминания о роли грибов в развитии респираторной аллергии относятся к 1726 году, когда сэр Джон Флойер описал развитие приступов удушья у больных бронхиальной астмой после посещения ими винных подвалов [46]. В настоящее время аллергия к грибам представляет важную проблему здравоохранения, требующую дальнейшего изучения. В октябре 1983 года в Гамбурге на совещании экспертов ВОЗ подчеркивалось значение грибов в развитии различных вариантов аллергических реакций. Тогда же был предложен термин «микоаллергозы» [102].

В то же время за последние 30 лет отмечен бурный рост различных форм аллергических заболеваний, ими страдает около 20% населения планеты [26, 126, 93]. Распространенность бронхиальной астмы в популяции достигает 5% [28, 29]. В Архангельской области бронхиальной астмой страдает около 1 % населения [88].

Согласно результатам исследований, проведенных в различных климатогеографических зонах, у больных бронхиальной астмой сенсибилизация к грибам встречается от 1,5% [160] до 25% [178], а рост грибов рода Candida в мокроте выявляется с частотой от 15,4% [129] до 35,6% [38], рост плесневых грибов до 22% [38]. В исследованиях, посвященных проблеме микогенной бронхиальной астмы, отмечается ее более тяжелое и резистентное к стандартной базисной терапии течение [4]. Вместе с тем почеркивается, что до настоящего времени отсутствует четкий диагностический и лечебный алгоритм заболевания [41].

В Архангельской области проблеме роли грибов в развитии заболеваний органов дыхания посвящены единичные исследования. В работе Т.А. Бажуковой показано, что в Архангельске у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, грибы рода Candida из мокроты выделены более чем в 2 раза чаще (в 32,9% случаев) [18], чем по результатам исследования Е.И. Шмелева, проведенным в Москве (в 15,4 % случаев)[129]. Причем, прослеживается увеличение частоты выделения грибов у больных, проживающих на территории Архангельской области, с 14% в 1989 году до 32, 9% в 1994 году [18]. В работе JI.O. Головань показано, что при микологическом исследовании мокроты у страдающих хроническим бронхитом пациентов - работников деревообрабатывающей промышленности Архангельской области грибы рода Candida в диагностических титрах высевались в 63,2% случаев, мицелиальные грибы в 26,3% случаев. У пациентов группы контроля указанные показатели были, соответственно, 45,5% и 4,5% [44].

Высокий риск развития микогенных респираторных заболеваний обусловлен, вероятнее всего, климатогеографическими особенностями региона: высокой влажностью, низкими температурами во все сезоны года, неблагоприятной экологической ситуацией, недостаточным уровнем отопления в помещениях, большим процентом деревянного жилого фонда [76,80].

Таким образом, рост числа аллергических и грибковых заболеваний, отсутствие единых подходов к диагностике и лечению микогенной бронхиальной астмы, значимость и недостаточная изученность микогенных заболеваний на Европейском Севере обусловливают актуальность исследования «грибковой» бронхиальной астмы в Архангельской области.

Цели и задачи исследования Целью работы является оптимизация медицинской помощи больным с БА в сочетании с микотической инфекцией и микогенной сенсибилизацией на основе выявления особенностей заболевания и выработки модели лечебно-диагностического алгоритма.

Для выполнения указанной цели поставлены следующие задачи.

1. Выделить особенности клинических проявлений бронхиальной астмы при различных вариантах взаимоотношения организма с грибами.

2. Проанализировать роль предрасполагающих факторов, влияющих на формирование микотической инфекции и сенсибилизации при бронхиальной астме.

3. Выявить спектр условно-патогенных грибов, обусловливающих носительство, инвазию и аллергию при бронхиальной астме в климатогеографических условиях Архангельской области.

4. Оптимизировать диагностическую тактику, направленную на выявление различных вариантов течения бронхиальной астмы, в развитии которой участвуют условно-патогенные грибы.

5. Оценить эффективность различных методов терапии бронхиальной астмы с микотической инфекцией и сенсибилизацией.

Научная новизна.

Впервые в условиях Архангельской области проведено комплексное обследование пациентов, страдающих бронхиальной астмой, в развитии которой имеют значение условно-патогенные грибы.

Впервые в регионе изучена этиологическая структура грибковой инфекции и сенсибилизации при бронхиальной астме с различными формами взаимоотношений условно-патогенных грибов и макроорганизма (носительство, инвазия и аллергия).

Определен вклад факторов, способствующих развитию микогенной бронхиальной астмы.

Изучены особенности клинического течения, диагностики и терапии различных форм грибковой бронхиальной астмы.

Практическая значимость.

В проведенном исследовании определены группы риска развития микогенной БА, что позволяет выделить пациентов, нуждающихся в проведении дополнительных микологических, серологических и аллергологических исследований. Апробирован и внедрен в деятельность ЛПУ Архангельской области оптимальный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при грибковой БА.

Подтверждено, что взаимоотношения организма с грибами, определяемые как носительство, инвазия и/или аллергия значимы для развития, течения и прогноза БА, имеют определенные клинические особенности и требуют дифференцированного подхода.

Основные положения, выносимые на защиту ® Взаимоотношения организма человека с грибами, обозначенные как носительство, инвазия и/или аллергия определяют особенности клиники, диагностики и лечения БА. Наиболее неблагоприятным течением отличается астма при сочетании микотической инфекции и сенсибилизации, для которой характерен широкий спектр грибов, выявляемых при микологическом исследовании мокроты. • Ведущим фактором, предрасполагающим к развитию микогенной сенсибилизации и инфицирования при БА, является длительный бытовой контакт с грибами (проживание в помещениях, пораженных плесневым грибом), о Видовая структура микотической сенсибилизации и инфицирования зависит от климатогеографических условий: в Архангельской области преобладают грибы рода Candida, Aspergillus, Pénicillium. Формирование носительства обусловлено грибами рода Candida.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены на Международном молодежном экологическом форуме стран Баренц-региона (Архангельск,

2001), на 11, 12, 13 Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003). Работа «Микогенная бронхиальная астма: клинико-лабораторные параллели» заняла 1 место на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках 12 Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания (Москва,

2002).

Результаты работы применяются в лечебном процессе пульмонологами и аллергологами ЛПУ г. Архангельска (акты внедрения от 03.09.2004 и от 06.09.2004) . Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации СГМУ (акт внедрения от 07.09.2004).

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ. Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера»(2002-2007) (№ гос. регистрации 01200202781). Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы объект и методы исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 192 источника, из них 129 отечественных и 64 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы оказывает сочетание микогенной контаминации бронхов, повышенного уровня IgG и аллергии к грибам. Заболевание характеризуется более тяжелым течением, широким спектром выделяемых грибов. В случае бронхиальной астмы с инвазивным грибковым процессом преобладает заболевание среднетяжелого и тяжелого течения с меньшей частотой аллергических проявлений.

2. Основным фактором, влияющим на формирование микогенной сенсибилизации и инфицирования при бронхиальной астме, служит проживание в помещении, пораженном плесневым грибком (ОР - 2,32; АР-56,92%).

3. Особенностью структуры микотического инфицирования при бронхиальной астме у жителей Архангельской области, является расширение спектра грибов Candida nonalbicans (С. tropicalis, С. kefyr, С. krusei, С. utilis), рода Aspergillus (A. fumigatus и A. flavus), рода Pénicillium (P. notatum, P. crustaceum) при незначительной доле Absidia, Alternaria иМисог.

В структуре сенсибилизации преобладает аллергия к грибам рода Candida (71,9%), несколько реже встречается сенсибилизация к плесневым грибам Aspergillus (40,6%) и Pénicillium (46,9%), при единичных случаях сенсибилизации к грибам Alternaria.

4. Эффективность лечения зависит от комплексного подхода, состоящего из медикаментозной терапии астмы соответственно степени тяжести, адекватной антимикотической терапии, проведения элиминационных мероприятий. Достоверно отличается частота клинического улучшения в группе пациентов, проводивших элиминационные мероприятия (82%) и терапию антимикотическими препаратами (68%) от частоты улучшения течения заболевания в группе элиминационных мероприятий (31%) (18%) (при наличии показаний). пациентов, не проводивших и не лечившихся антимикотиками

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Поскольку вариант взаимоотношения грибов и макроорганизма при БА имеет прогностически важное значение, влияя на тяжесть астмы необходимо стремиться к его уточнению. Для диагностики миконосительства, инвазивного процесса и аллергии при БА целесообразно использовать диагностический алгоритм, при составлении которого использованы рекомендации А.В.Соболева (1998, 1999, 2000), Гамиля Мохамед (2000), O.A. Дегтярева (1999).

1. Наличие факторов риска. 5. Исключение экстрапульмональных очагов грибковой ^ инфекции

2. Микологическое исследование мокроты

3. Аллергообследование с грибковыми аллергенами

3. Аллергообследование

Шковыми алпепгенами +

4. Специфические Ig

4.Специфические IgG микогенная аллергия носительство грибов инвазия грибов носительство и аллергия инвазия и аллергия

2. Лечебные мероприятия при бронхиальной астме, протекающей с различными вариантами микогенных осложнений, предлагается проводить с учетом рекомендуемого алгоритма:

1. базисная терапия астмы, адекватная степени тяжести;

2. элиминационные мероприятия (при наличии показаний);

3. антимикотическая терапия;

С большей настойчивостью указанные мероприятия должны проводится у пациентов с наличием микотической инвазии и аллергии к грибам.