Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-аллергологическая характеристика и эффективность АСИТ аллергических заболеваний, обусловленных грибковой сенсибилизацией, у детей

На правах рукописи

КОЗИНА Алла Ильдаровна

КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ, У ДЕТЕЙ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ЯНВ 2013

ПЕНЗА 2013

005048727

005048727

Работа выполнена на кафедре аллергологии и иммунологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

МОЛОТИЛОВ Борис Александрович

Официальные оппоненты:

БАЛАБОЛКИН Иван Иванович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Института педиатрии им. Г. Н. Сперанского ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, президент ассоциации детских аллергологов и иммунологов России;

ЛЯШЕНКО Всеволод Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва)

Защита диссертации состоится 14 февраля 2013 г., в 10 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.046.02 при Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «Х^» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л. И. Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования последних десятилетий не оставляют сомнений в том, что условно-патогенные грибы часто являются причинно-значимыми факторами, формирующими клинику аллергических заболеваний как у взрослых, так и у детей [Котов В. С., 2002, 2008; Аак О. В., Соболев А. В., Козлова Я. И., 2004; Геппе Н. А., 2007; Wiszniew-ska М„ 2010; Torres-Rodríguez J. М. et al., 2011]. Показатели частоты сенсибилизации к грибам варьируют в широких пределах: от 2 до 60 % [Фрадкин В. А. и соавт., 1990; Новиков Н. Д., 2004; Migacheva N. et al., 2000; Simon-Nobbe В. et al., 2008].

На сегодняшний день известно более 350 видов грибов, способных вызывать микогенную аллергию [Соболев А. В., Васильева Н. В., 2001; Маянский А. Н. и соавт., 2003; Simon-Nobbe В. et al., 2008]. Для жителей центральной полосы Европейской части России наибольшее значение имеют многочисленные виды плесневых грибов.

Следует отметить, что аллергические болезни легких, связанные с сенсибилизацией к грибам, относятся к экологически обусловленным и определяются неблагоприятными условиями проживания [Антонов В. Б., 2007; Царев В. С., 2009, 2010]. С другой стороны, рост аллергии к плесневым грибам связан со снижением противоинфекционного иммунитета [Ахапкина И. Г., 2010]. Плесневые грибы являются одними из наиболее распространенных в окружающей среде источников аллергенов, при этом многие аспекты микогенной аллергии остаются недостаточно изученными [Царев В. С., 2010; Denning D. W. et al., 2006].

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов лечения аллергических заболеваний является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) [Новиков Д. К., 2003; Jlycc Л. В., 2004; Федосеев Г. Б., 2005; Балаболкин И. И., 2006, 2008, 2012; Алексеева Л. Г. и соавт., 2007; Гущин И. С., Курбачева О. М., 2010].

В связи с отсутствием в нашей стране отечественных грибковых аллергенов компания «Севафарма» (Чехия) зарегистрировала в феврале 2008 г. в Российской Федерации грибковые аллергены для диагностических целей и проведения АСИТ.

Внедрение препаратов фирмы «Севафарма» позволяет более объективно рассмотреть вопросы диагностики больных с грибковой сенсибилизацией, а также оценить эффективность пероральной АСИТ.

Цель исследования. Оценить особенности формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей у детей и эффективность их лечения перорапьными формами грибковых аллергенов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей (АЗДП) у детей.

2. Охарактеризовать аллерго-иммунологический статус детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией.

3. Дать оценку диагностической ценности грибковых аллергенов.

4. Оценить клиническую эффективность и безопасность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей.

5. Изучить влияние пероральной АСИТ грибковыми аллергенами на аллерго-иммунологический статус детей.

Научная новизна. В работе проведена апробация пероральных грибковых аллергенов у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, определена диагностическая значимость внутрикожных и прик-тестов, при их сравнительной оценке установлена более высокая чувствительность внутрикожных тестов.

Доказана высокая эффективность и безопасность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей с АЗДП (положительные результаты получены в 85,7 % случаев).

Оценка состояния местного и системного иммунитета у детей с АЗДП, обусловленными грибковой сенсибилизацией, позволила установить наиболее выраженные дефекты в системе иммунитета: снижение уровня лизоцима, оксидантного потенциала нейтрофилов и пролифератив-ной активности Т-лимфоцитов.

После проведения пероральной АСИТ грибковыми аллергенами выявлено: нормализация slgA и повышение содержания лизоцима в слюне, увеличение концентрации IgG в сыворотке крови, функциональной способности Т-лимфоцитов, снижение общего IgE и специфических IgE-антител к грибковым аллергенам.

Практическая значимость.

Определены особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей, страдающих аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

С целью усовершенствования диагностики установлена информативность прик- и внутрикожных диагностических тестов с грибковыми аллергенами.

Обоснована клиническая эффективность и безопасность применения пероральных форм грибковых аллергенов, что позволит улучшить терапию аллергических заболеваний дыхательных путей у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены особенности формирования у детей аллергических заболеваний, обусловленных грибковой сенсибилизацией: неблагоприятные бытовые условия проживания, отягощенная аллергологическая наследственность, аллергические реакции на введение антибиотиков пеницилли-нового ряда. Сенсибилизация к плесневым грибам у детей с АЗДП сопровождается дисбалансом в показателях местного, гуморального, клеточного иммунитета и системе нейтрофильного фагоцитоза.

2. Оптимальные результаты диагностики грибковой сенсибилизации у детей получены при использовании внутрикожного теста. Установлена высокая клиническая эффективность и безопасность АСИТ перораль-ными формами грибковых аллергенов. Критериями эффективности проводимой АСИТ наряду с клиническими данными являются аллерго-иммунологические показатели.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертационной работы подготовлены методические рекомендации «Пероральная аллергенспецифическая иммунотерапия у детей с грибковой сенсибилизацией» (утверждены на Ученом Совете ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 9 от 23.10.12). Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу городской аллергологической службы: аллергологические кабинеты, отделение аллергологии ПГКБ № 4 г. Пензы. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России (протокол № 7 от 29.06.2012).

Материалы диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Экологические проблемы современности» (Пенза, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2006); XV Межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Пенза, 2011); I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала» (Пенза, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых четыре в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 105 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 170 источников (из них - 103 отечественных и 67 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Б. А. Молотилов).

Проведено обследование 98 детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией. Среди пациентов обследовано мальчиков - 59 (60,2 %), девочек - 39 (39,8 %), возраст больных от 5 до 16 лет. У 11 (11,2 %) больных установлен диагноз аллергического ринита, у 66 (67,4 %) - бронхиальной астмы (БА) легкого и среднетяжелого течения. Кроме того, в исследование включены дети с бронхиальной астмой в сочетании с атопическим дерматитом - 21 человек (21,4 %) (рис. 1).

21,4

у

у

67,4

□ бронхиальная астма Н аллергический ринит

ЕЗ сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита

Рис. 1. Характеристика детей с аллергической патологией, обусловленной грибковой сенсибилизацией, по нозологическим формам

В качестве контрольной группы обследовано 20 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет.

Критерии включения в исследование:

1) больные с констатированным диагнозом аллергического ринита и бронхиальной астмы с грибковой сенсибилизацией;

2) возраст от 5 до 16 лет.

Критерии исключения из исследования:

1) дети до 5 лет;

2) беременные;

3) тяжелые формы БА;

4) психические заболевания;

5) туберкулез любой локализации в активной фазе;

6) тяжелые заболевания печени и почек;

7) тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;

8) первичные иммунодефицитные состояния;

9) ВИЧ-инфекция;

10) сахарный диабет;

11) эндокринные заболевания;

12) аутоиммунные заболевания;

13) онкологические заболевания.

Методы исследования. Общеклинические методы исследования включали результаты объективного осмотра, рентгенографию органов грудной клетки, анализы крови, мочи, кала, оценку функции внешнего дыхания. Все исследования выполнены в период стойкой ремиссии процесса. Комплексное общеклиническое обследование позволило определить показания и противопоказания для проведения больным специфического ал-лергологического обследования и лечения.

Аллергологичесгсие методы обследования. Специфическая аллер-гологическая диагностика проводилась по общепринятой схеме и включала изучение аплергологического анамнеза, постановку кожных проб с неинфекционными аллергенами, прик- и внутрикожных тестов с грибковыми аллергенами, оценку уровня общего и специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови больных.

Кожное тестирование проводилось водно-солевым экстрактом аллергена «Микст плесеней наружных» (Alternaria, Fusarium, Cladosporium, Botritis cinerea, Monilia) фирмы «Севафарма» (Чехия), предназначенным для постановки прик-теста и внутрикожного теста, в концентрации 1000 PNU в 1 мл. В качестве контроля использовались тест-контрольная жидкость, прилагаемая к аллергену, и гистамин в разведении 1:100 (предприятие «Биомед», Московская область). Немедленные аллергические реакции учитывали через 20 мин, замедленные - через 24-48 ч по схеме, указанной

в инструкции на препарат. При отрицательном результате прик-теста проводили постановку внутрикожного теста. Техника выполнения прик- и внутрикожных тестов с грибковыми аллергенами изложена в соответствующих инструкциях по применению грибковых аллергенов.

Аллерговакцинация проводилась пероральным глицериновым раствором экстракта аллергена «H-AL mico per os» («Смесь плесеней наружных») (Altemaria, Fusarium, Cladosporium, Botritis cinerea, Monilia) фирмы «Севафарма» (Чехия) по рекомендованной схеме, указанной в инструкции на препарат.

Клиническую эффективность лечения аллергенами оценивали по 4-балльной шкале [Адо А. Д., 1976].

Иммунологические методы обследования. У обследуемых детей оценивали показатели местного и системного иммунитета (системы нейтрофильного фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета), данные исследования выполнены на базе ЦНИЛ ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации ведущим научным сотрудником д.б.н. Н. И. Барановой и старшим научным сотрудником к.б.н. Т. А. Дружининой.

В рамках оценки местного иммунитета изучали содержание следующих иммунологических показателей в слюне: slgA - методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) наборами фирмы «Вектор-Бест», интерлейкин-4 (ИЛ-4) - методом ИФА с использованием тест систем ООО «ЦИТОКИН» (Санкт-Петербург), активность лизоцима- по В. Г. До-рофейчуку [1968] в модификации А. И. Мартынова, С. С. Аршинова, А.В.Смирнова [2007].

Исследование нейтрофильного звена фагоцитоза включало подсчет абсолютного количества нейтрофилов крови и оценку кислородзависимой бактерицидное™ нейтрофилов в НСТ-тесте по методике В. Park [1968] в модификации М. В. Виксмана и А. Н. Маянского [1979].

Оценка B-системы иммунитета включала: концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G - методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini [1965], содержание общего IgE - методом ИФА коммерческими наборами фирмы «Алкор Био» (Москва), уровень ЦИК - методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ) по V. Haskova et al. [1978]. Также оценивали уровень специфических IgE-антител к грибковым аллергенам методом ИФА с помощью наборов ООО НПО «Иммунотэкс» (Ставрополь).

Иммунофенотипирование субпопуляций Т-лимфоцитов проводили методом непрямой мембранной иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (Москва). На поверхности лимфоцитов выявлялись следующие дифференцировочные маркеры:

СБ4 - дифференцировочный антиген Т-хелперов.

СБ8 - дифференцировочный антиген цитотоксических Т-лимфо-цитов.

Функциональную (пролиферативную) активность клеток определяли в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) по методу N. К. 1лп§ е1 а1. [1965].

ИЛ-4 в сыворотке крови изучали методом ИФА с использованием тест систем ООО «ЦИТОКИН» (Санкт-Петербург).

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «8ТАТ18Т1СА 6,0» с использованием методов непараметрической статистики [Реброва О. Ю., 2002; Петри А., Сэбин К., 2009]. Количественные переменные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (ЬСЗ-ТЛЗ) от 25 до 75 %. Сравнение количественных признаков в независимых группах проводили по методу Манна-Уитни, в зависимых -по Вилкоксону, корреляционный анализ проводили с использованием критерия Спирмена. Результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей. При комплексном клиническом обследовании 98 детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, были выявлены следующие особенности формирования данных заболеваний.

Более половины обследованных детей - 54 человека (55,1 %) - проживали в сырых квартирах. Состояние больных ухудшалось преимущественно в осенне-зимний период. В 69,4 % случаев (п = 68) прослеживалась связь обострения заболевания с местом пребывания ребенка. У 32 детей (32,6 %) в анамнезе отмечали аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда, у 13 (13,2 %) - непереносимость продуктов питания, в производстве которых использовались грибки (сыры, кисломолочные продукты, дрожжевое тесто, квас). 68 детей (69,4 %) имели отягощенную аллергологическую наследственность; на ранее перенесенные другие аллергические заболевания указывали 49 (50 %) пациентов.

При аллергологическом обследовании детей с АЗДП в 91,8 % случаев установлена сочетанная сенсибилизация. Как правило, грибковая сенсибилизация присоединялась к уже имеющейся аллергии, осложняя течение заболевания. В 62,2 % случаев (и = 61) грибковая аллергия сочеталась с сенсибилизацией к другим аллергенам домашней пыли, в 29,6 % случаев (п = 29) - с пыльцевой сенсибилизацией.

По нашим данным, проживание в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях и соблюдение элиминационного режима отмечались

только у 14 (14,3 %) пациентов. У 84 детей (85,7 %) имелись указания на наличие факторов, способствующих развитию и прогрессированию аллергического заболевания.

В целом было выявлено, что в семьях обследованных детей отмечается высокий уровень аэроаллергенов жилищ, связанный с несоблюдением элиминационного режима. Все эти факторы могли способствовать реализации атопической предрасположенности у детей.

2. Оценка диагностической ценности грибковых аллергенов.

Особое место в диагностике аллергических заболеваний занимают кожно-аллергические пробы.

В связи с отсутствием в настоящее время отечественных диагностических грибковых аллергенов была проведена оценка диагностических препаратов фирмы «Севафарма». Указанные исследования проведены в соответствии с решением Комитета по аллергенам и иммунодиагностиче-ским препаратам ГИСК им. J1. А. Тарасевича.

Прик- и внутрикожные тесты в период ремиссии поставлены 50 детям в возрасте от 5 до 16 лет с положительными данными агтлергоанамнеза на грибковую сенсибилизацию и наличием специфических IgE-антител к грибковым аллергенам. Все больные имели положительные титры специфических IgE-антител хотя бы к одному грибковому аллергену, входящему в состав аллергена «Микст плесеней наружных»: Alternaría, Fusarium, Cladosporium.

При оценке результатов прик-тестов получены следующие результаты: отрицательные реакции наблюдали у 35 (70 %) пациентов, положительные - у 15 (30 %). Следует отметить, что положительные реакции на прик-тест (папула 3 мм и выше) отмечались у всех больных при наличии умеренных и высоких титров специфических IgE-антител к грибковым аллергенам.

При внутрикожном введении аллергенов плесневых грибов у 42 (84 %) детей наблюдалось развитие кожных реакций по немедленному типу. У 8 человек (16 %) получены отрицательные результаты на внутрикожные тесты. Кожные реакции на аллергены плесневых грибов немедленного типа сочетались с замедленными реакциями у 19 (38 %) человек. Полученные данные отвечают антигенной природе грибковых аллергенов (наличие в их составе гликопротеидов, ответственных как за ГНТ, так и ГЗТ) и преобладанию у детей реакций немедленного типа. Побочных общих и местных реакций при постановке прик-теста и внутрикожного теста не отмечалось.

Папула от 4 до 6 мм имела место у 30 (71,43 %) человек, что соответствовало низкому и умеренному титрам специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови; папула от 7 до 10 мм -

у 9 (21,43 %) человек, что соответствовало умеренному титру специфических IgE-антител, папула от 11 до 15 мм - у 2 (4,76 %) человек и от 15 мм и выше - у 1 (2,38 %) человека, что соответствовало высокому титру специфических IgE-антител.

В контрольной группе лиц (20 человек) в 100 % случаев получены отрицательные результаты на прик- и внутрикожные тесты с грибковыми аллергенами.

Проведение коррелятивного анализа выраженности прик- и внутри-кожных тестов, сопровождавшихся развитием немедленных реакций, с уровнем общего и специфических IgE-антител к грибковым аллергенам (Fusarium, Cladosporium, Alternaría) позволило нам установить наличие умеренной коррелятивной связи прик-тестов и специфических IgE-антител к Fusarium (R = 0,31; р = 0,039) и умеренных коррелятивных связей внут-рикожных проб и специфических IgE-антител как к Fusarium (R = 0,30; р = 0,048), так и к Cladosporium (R = 0,38; р = 0,0057). Это соответствует большей чувствительности внутрикожных проб по сравнению с прик-тестами. Корреляции прик-тестов и внутрикожных тестов с уровнем общего IgE не выявлено.

Полученные данные позволяют рекомендовать грибковые аллергены для диагностики грибковой сенсибилизации у детей. При этом предпочтение должно отдаваться постановке внутрикожных тестов. Прик-тесты, по нашим данным, являются менее чувствительным методом диагностики грибковой сенсибилизации. Возможно использование прик-теста в качестве альтернативы при высоком титре специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови.

3. Характеристика аллерго-иммунологического статуса детей с сенсибилизацией к плесневым грибам. В рамках исследования аллерго-иммунологического статуса детей было изучено состояние местного, гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Оценку проводили в период ремиссии заболевания.

Учитывая пероральное проведение АСИТ, в работе оценивались показатели местного иммунитета (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика показателей местного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к плесневым грибам

Показатель (ед. измер.) Здоровые п = 20 Me (LQ; UQ) Больные п = 98 Me (LQ; UQ)

slgA (мкг/мл) 155,0 (128,0; 207,5) 350,0(150,0; 455,0)

ИЛ-4 (пг/мл) 13,5 (5,0; 32,0) 20,0 (5,2; 36,0)

Лизоцим (%) 41,5 (32,0; 47,0)* 19,0 (9,5; 30,0)*

Примечание. * - статистически значимые различия.

Результаты исследования позволили выявить статистически значимое уменьшение содержания лизоцима (р = 0,001), что свидетельствовало о снижении фунгицидной активности слюны в отношении плесневых грибов, тенденцию к повышению э^А. Уровень ИЛ-4 в слюне не имел статистически значимых отличий от контрольной группы.

Далее была проведена оценка показателей системного иммунитета (табл. 2),

Таблица 2

Характеристика показателей системного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к плесневым грибам

Показатель (ед. измер.) Группы обследованных

Здоровые п = 20 Ме (LQ; UQ) Больные п = 98 Ме (LQ; UQ)

Лимфоциты (107л) 2,35 (1,95; 2,85) 2,5 (2,2; 2,8)

Нейтрофилы (109/л) 3,05 (2,8; 3,95) 3,3 (2,9; 3,9)

HCT- спонт. (%) 4,0 (3,0; 8,0)* 8,0 (6,0; 10,0)*

HCT- инд. (%) 58,5 (49,5; 67,0)* 52,0 (50,0; 56,0)*

CD4+ - кл.(109/л) 0,9 (0,75; 1,0) 1,0(0,85; 1,2)

CD4+ - кл. (%) 42,0 (33,0; 43,0) 44,0 (40,0; 50,0)

CD8+- кл.(109/л) 0,65 (0,6; 0,9) 0,55 (0,41; 0,8)

CD8+- кл. (%) 23,0(18,0; 25,0) 21,0(19,0; 26,0)

CD4/CD8 1,5(1,0; 2,0) 1,9(1,6; 2,3)

РБТЛ с ФГА (%) 67,5 (61,0; 73,0)* 34,0 (31,0; 41,0)*

1йА (г/л) 1,2(0,8; 1,6) 1,1 (0,8; 1,2)

IgM (г/л) 1,2(1,0; 1,25) 1,2(0,84; 1,5)

IßG (г/л) 11,0 (9,0; 13,5) 9,35 (8,0; 12,0)

ЦИК 3 % (у.е.) 28,0 (21,0; 34,0)* 21,0 (16,0; 25,0)*

ЦИК 4 % (у.е.) 38,0 (21,0; 52,0) 30,0 (23,0; 37,0)

ИЛ-4 (пг/мл) 0,1 (0,0; 3,04)* 1,0(1,0:7,7)*

IgE (МЕ/мл) 47,0 (32,0; 65,0)* 293,0 (125; 590)*

Примечание. * - статистически значимые различия.

При оценке показателей системного иммунитета установлено статистически значимое повышение уровня спонтанного НСТ-теста (р = 0,006), что согласовывалось с наличием у большинства обследованных больных хронических очагов бактериальной и грибковой инфекции. Кроме того, обнаружено статистически значимое снижение кислородзависимого потенциала нейтрофилов в реакции индуцированного НСТ-теста (р = 0,03). В результате исследования не выявлено изменений в количественном содержании основных популяций Т-лимфоцитов (СД4+, СД8+) по сравнению с группой здоровых детей, при этом установлено статистически значимое снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в реакции РБТЛ с ФГА (р = 0,028).

Угнетение Т-клеточного звена иммунитета, так же как и снижение функциональной активности нейтрофилов, как известно, является одной из важнейших причин снижения противогрибкового иммунитета [Балабол-кин И. И., 1993, 1994; Corry D., 2009].

При оценке показателей гуморального звена иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, не было выявлено статистически значимых различий в показателях иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Оценка уровня ЦИК (3 % концентрация ПЭГ) позволила установить статистически значимое снижение данного показателя (р = 0,008), что может свидетельствовать о недостаточности формирования у данных больных крупных иммунных комплексов.

В наших исследованиях отмечалось статистически значимое увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, по сравнению с группой здоровых детей (р = 0,001), что согласуется с аналогичными результатами других авторов [Балаболкин И. И. и соавт., 1993; Климен-кова Л. В., 1999].

При оценке уровня ИЛ-4 в сыворотке крови отмечено статистически значимое повышение указанного показателя у больных детей (р = 0,0035), данный параметр отражает его роль в регуляции синтеза общего IgE [Уда-лова В. А., 2005; Кетлинский С. А., Симбирцев А. С., 2008].

Таким образом, оценка состояния местного и системного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, позволила установить наиболее выраженные дефекты в системе иммунитета: снижение уровня лизоцима, резерва функциональной активности нейтрофилов, пролиферативной активности Т-лимфоцитов. Это согласуется с важнейшей ролью фагоцитов и Т-клеточного звена иммунитета в противогрибковой защите организма.

4. Аллергенспецифическая иммунотерапия пероральными формами грибковых аллергенов у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией. Наиболее оправданным и широко используемым методом лечения аллергических заболеваний является АСИТ [Балаболкин И. И., 2006, 2008, 2012; Курбачева О. М., 2006, 2007; Гущин И. С., Курбачева О. М., 2010]. В последние годы значительно возрос интерес к применению неинвазивных методов АСИТ. Механизмы пероральной АСИТ до конца не изучены, однако считается, что контакт аллергена со слизистой ротовой полости и ЖКТ является залогом успеха проводимой иммунотерапии [Горячкина Л. А., Ненашева Н. М., Дробик О. С., 2008]. Как известно, традиционный метод АСИТ грибковыми аллергенами является эффективным при лечении грибковой бронхи-

альной астмы, предастмы и аллергодерматозов как у взрослых, так и у детей [Молотилов Б. А. и соавт., 1990; Балаболкин И. И., 1994, 1997; Кли-менкова Л. В., 1999; Рылеева И. В., 2001].

Из 42 детей, взятых на лечение грибковыми аллергенами, АСИТ с использованием пероральных форм аллергенов удалось провести 36 детям, 6 человек выбыли из наблюдаемой группы в связи с частыми простудными заболеваниями (п = 4) и обострением аллергического процесса на фоне вводимого аллергена (п = 2). Несмотря на усиление базисной терапии и коррекцию схемы лечения (изменение дозы), АСИТ провести не удалось. Переносимость пероральной АСИТ у большинства больных была хорошей. Только у 3 детей (8,3 %) после приема аллергена отмечались субфеб-рильная температура и общее недомогание, которые проходили по мере использования аллергена. Тяжелых системных реакций при проведении пероральной АСИТ отмечено не было.

Положительный результат пероральной АСИТ после ее завершения был отмечен у 85,7 % (и = 36) детей (рис. 2). Из них отличные и хорошие результаты получены у 78,6 % (п = 33), удовлетворительные - у 7,1 % (п = 3) человек. Неудовлетворительные результаты составили 14,3 % (п = 6), сюда отнесены больные, которые выбыли из исследования.

□ отличные и хорошие результаты

■ удовлетворительные результаты

□ неудовлетворительные результаты

Рис. 2. Эффективность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей

Таким образом, нами отмечена высокая безопасность пероральной АСИТ.

Критериями эффективности АСИТ наряду с клиническими данными являются аллерго-иммунологические показатели.

Учитывая, что аллергены вводятся пероральным путем, несомненно, большой интерес представляет изучение показателей местного иммунитета после проведения АСИТ грибковыми аллергенами (табл. 3).

14,3

78,6

Таблица 3

Динамика показателей местного иммунитета после проведения курса АСИТ грибковыми аллергенами

Показатель (ед. измер.) До лечения л = 42 Ме (LQ; UQ) После лечения л = 36 Ме (LQ; UQ)

slgA (мкг/мл) 250 (100,0; 400,0) 265 (200,0; 300,0)

ИЛ-4 (пг/мл) 17,7 (6,0; 32,0)* 54,0 (16,0; 100,0)*

Лизоцим (%) 20 (10,0; 33,0)* 32,0 (19,0; 40,0)*

Примечание. * - статистически значимые различия.

После проведения АСИТ наблюдали статистически значимое повышение содержания лизоцима (р = 0,025) и ИЛ-4 в секрете ротовой полости (р = 0,022). Повышение содержания ИЛ-4 может быть связано с продукцией данного цитокина в ответ на пероральное введение грибковых аллергенов. Также повышение ИЛ-4 в слюне отмечено в работе К. В. Малыгиной [2010] после проведения пероральной АСИТ пыльцевыми аллергенами. Проведенная повторная оценка уровня ИЛ-4 в слюне через 6 месяцев после АСИТ позволила установить статистически значимое снижение показателей (р = 0,013).

После проведения лечения грибковыми аллергенами отмечено разнонаправленное изменение slgA. Была выявлена следующая закономерность: у пациентов с низкими значениями slgA после проведения АСИТ наблюдалось повышение его в среднем в 2 раза, у детей с высокими значениями slgA было отмечено снижение показателей на 30 %.

Таким образом, реакция иммунологических показателей местного иммунитета характеризовалась нормализацией уровня slgA, повышением продукции ИЛ-4 и лизоцима.

При оценке иммунного статуса больных в процессе пероральной АСИТ грибковыми аллергенами было установлено, что АСИТ оказывает выраженное влияние на систему гуморального и клеточного иммунитета. Результаты данных исследований представлены в табл. 4.

Нами установлено, что после проведения АСИТ отмечены статистически значимое снижение общего IgE (р = 0,003) и повышение содержания IgG в сыворотке крови (р = 0,0011). Указанные изменения свидетельствуют о переключении с синтеза IgE на продукцию блокирующих IgG-антител.

После лечения было установлено статистически значимое повышение показателей РБТЛ с ФГА {р = 0,005), что отражает усиление пролифе-ративной активности лимфоцитов.

В работе наблюдали также статистически значимое повышение показателей индуцированного НСТ-теста (р = 0,01), что свидетельствует об ак-

тивации резерва нейтрофилов, в частности, их кислородзависимого метаболизма.

Таблица 4

Динамика изменений иммунологических показателей у детей с аллергическими заболеваниями после проведения курса пероральной АСИТ грибковыми аллергенами

Показатель (ед. измер.) До лечения п = 42 Me (LQ; UQ) После лечения п = 36 Me (LQ; UQ)

Лимфоциты (107л) 2,3 (2,0; 2,8) 2,2 (1,75; 2,7)

С04+-КЛ. (109/л) 1,15(1,0; 1,5)* 0,94(0,8; 1,0)*

СД4+ - кл. (%) 45,5 (40,0; 50,0)* 38,0 (35,0; 45,0)*

С08+-кл. (107л) 0,53 (0,41; 0,72) 0,67 (0,48; 0,9)

СД8+-КЛ. (%) 22,5 (19,5; 25,0) 25,0 (23,0; 29,0)

СД4/СД8 1,9(1,6; 2,25) 1,8 (1,5; 2,0)

РБТЛ с ФГА (%) 43,0(41,0; 53,0)* 62,0 (60,5; 69,5)*

НСТ-спон.(%) 6,0 (5,0; 8,0) 7,0 (6,0; 8,0)

НСТ-инд.(%) 51,0(48,0; 56,0)* 55,0 (52,0; 60,0)*

1йА (г/л) 1,17(0,85; 1,3) 1,2 (0,97; 1,5)

ГйМ (г/л) 1,5 (1,15; 2,0) 1,5 (1,0; 2,1)

1яС (г/л) 9,7 (8,0; 12,0)* 14,0 (10,3; 15,0)*

ЦИК 3 % (у.е.) 15,5 (12,0; 21,5) 18,0(12,0; 24,0)

ЦИК 4 % (у.е.) 27,0 (21,0; 36,0) 23,5 (22,0; 32,0)

ИЛ-4 (пг/мл) 1,0(1,0; 4,0) 5,5 (1,0; 6,0)

1яЕ (МЕ/мл) 206,5(100,0; 461,0)* 178,0 (85,5; 316,0)*

Примечание. * - статистически значимые различия.

Оценка уровня специфических IgE-антител после проведения АСИТ позволила выявить статистически значимое снижение титра специфических IgE-антител к Fuzarium (р = 0,017) и Cladosporium (р = 0,043) (рис. 3).

Проведение повторного кожного тестирования с грибковыми аллергенами после завершения пероральной АСИТ выявило у 33 % (п = 12) детей уменьшение кожно-аплергической реакции с грибковыми аллергенами, у 67 % (и = 24) человек выраженность ее оставалась прежней.

У больных после проведения лечения наблюдали статистически значимое снижение показателей абсолютного (р = 0,015) и относительного (р = 0,036) количества С04+лимфоцитов. Снижение количества СД4+клеток на фоне уменьшения сенсибилизации организма (уменьшение выраженности кожных проб, уровня общего и специфических IgE-антител, повышение IgG) и активации пролиферативной активности лимфоцитов является отражением нормализации баланса Thl-Th2 лимфоцитов у больных после пероральной АСИТ.

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1.0 0,5 0.0 -0,5

Рис. 3. Динамика титра аллергенспецифических ^Е-антител в процессе пероральной АСИТ: 1 - аэ^Е к Ригагшт до лечения;

2 - аз^Е к Ригагшт после лечения;

3 — аэ^Е к СШовропит до лечения;

4 - аз^Е к Оаёозропит после лечения

Примечание. * - статистически значимые различия.

Таким образом, после проведения пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией, отмечено снижение сенсибилизации организма, что наряду с клиническим улучшением состояния больных выражалось в уменьшении результатов кожных проб, снижении уровня общего ^Е и специфических ^Е-антител. Также отмечено восстановление основных показателей местного, гуморального и клеточного звеньев иммунитета: нормализация э^А в слюне, повышение содержания лизоцима, в сыворотке крови, функциональной способности Т-лимфоцитов, снижение общего ^Е и специфических ^Е-антител к грибковым аллергенам.

Следовательно, пероральная специфическая иммунотерапия аллергенами плесневых грибов является эффективным методом лечения аллергических заболеваний у детей и может применяться как альтернативный метод лечения парентеральному введению аллергена в педиатрической практике.

выводы

1. Анализ структуры аллергических заболеваний у детей при сенсибилизации к плесневым грибам показал, что 55,1 % детей проживали в сырых квартирах, 69,4 % - имели отягощенную аллергологическую наследственность, у 32,6 % - отмечались в анамнезе аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда. Изолированная грибковая сенсибилизация к плесневым грибам встречалась в 8,2 % случаев, сочетан-ная - в 91,8 % случаев.

2. Сенсибилизация к плесневым грибам у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей сопровождается дисбалансом в показателях местного, гуморального, клеточного иммунитета и системе нейтро-фильного фагоцитоза.

3. Сравнительная оценка диагностической значимости внутрикож-ных и прик-тестов с использованием грибковых аллергенов показала более высокую чувствительность внутрикожных тестов, положительные реакции на которые отмечались в 84 % случаев.

4. Положительный результат пероральной АСИТ грибковыми аллергенами получен в 85,7 % случаев, из них отличные и хорошие результаты отмечались у 78,6 % больных, удовлетворительные - у 7,1 %, неудовлетворительные - у 14,3 %. Тяжелых системных реакций при проведении пероральной АСИТ отмечено не было.

5. Оценка аллерго-иммунологического статуса детей после проведения пероральной АСИТ грибковыми аллергенами позволила установить нормализацию slgA и повышение содержания лизоцима в слюне, увеличение концентрации IgG в сыворотке крови, функциональной способности Т-лимфоцитов, снижение общего IgE и специфических IgE-антител к грибковым аллергенам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными сенсибилизацией к плесневым грибам, рекомендуется проводить внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами.

Учитывая высокую эффективность и безопасность грибковых аллергенов, следует использовать пероральный способ введения для лечения детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией.

При оценке эффективности АСИТ пероральными аллергенами необходимо учитывать динамику показателей местного и системного иммунитета.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности местного и системного иммунитета у детей с грибковой сенсибилизацией / Л. В. Клименкова, А. И. Козина // Тез. докл. объединенного иммунологического форума. - Екатеринбург, 2004. - С. 207.

2. Клиническая эффективность перорапьной специфической иммунотерапии грибковыми аллергенами «Sevac» (Чехия) у детей с аллергическими заболеваниями / Л. В. Клименкова, Б. А. Молотилов, А. И. Козина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XI Межрегиональной науч.-практ. конф. ПИУВ Минздрава Российской Федерации. - Пенза, 2004. - С. 98-99.

3. Клинико-иммунологическая эффективность пероральной специфической иммунотерапии грибковыми аллергенами фирмы «Sevac» (Чехия) у детей с аллергическими заболеваниями / Л. В. Клименкова, Б. А. Молотилов, А. И. Козина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : тез. докл. III Российского конгресса. - М., 2004. -С. 31.

4. Опыт использования пероральных форм грибковых аллергенов «Sevac» (Чехия) в лечении детей с аллергическими заболеваниями / JI. В. Клименкова, Б. А. Молотилов, А. И. Козина. Т. А. Дружинина// Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2005. - № 1 (4). - С. 31-35.

5. Аллергены фирмы Sevapharma (Чехия) в диагностике аллергических заболеваний у детей / Б. А. Молотилов, А. И. Козина. Л. В. Клименкова // Вакцинология 2006 : тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2006.-С. 68.

6. Диагностика аллергических заболеваний у детей, обусловленных грибковой сенсибилизацией с использованием Чешских аллергенов Sevapharma (Чехия) / А. И. Козина // Актуальные вопросы современной клинической медицины : сб. тр. XV науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2006. - С. 135-136.

7. Оценка диагностической ценности грибковых аллергенов Sevapharma (Чехии) у детей с аллергическими заболеваниями / Л. В. Клименкова, Б. А. Молотилов, А. И. Козина, Н. И. Баранова // Российский аллергологический журнал. - 2006. - № 5. - С. 52-54.

8. Пероральная аллергенспецифическая иммунотерапия детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией / А. И. Козина. Б. А. Молотилов, Т. А. Дружинина // Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава : материалы XV Межрегиональной науч.-практ. конф. ГОУ ДПО. - Пенза, 2011. - С. 99-100.

9. Динамика показателей местного иммунитета в процессе пероральной аллергенспецифической иммунотерапии грибковыми аллергенами у детей / А. И. Козина, Т. А. Дружинина, Б. А. Молотилов // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензен-

ской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза : Изд-во ПГУ,2011.-С. 560-562.

10. Характеристика аллерго-иммунологического статуса детей с сенсибилизацией к плесневым грибам / А. И. Козина, Т. А. Дружинина, Б. А. Молотилов // Российский аллергологический журнал. - 2012. -№ 1. - Вып. 1. - С. 148-149.

11. Оценка коррелятивных связей иммунологических показателей системного и местного иммунитета у детей при проведении АСИТ грибковыми аллергенами / А. И. Козина, Т. А. Дружинина // Материалы XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Мин-здравсоцразвития России. - Пенза, 2012. - С. 180-181.

12. К анализу специфичности прик- и внутрикожных тестов с грибковыми аллергенами у детей / А. И. Козина, Т. А. Дружинина // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. -№4 (41).-С. 121-122.

13. Клиническая и аллерго-иммунологическая эффективность лечения пероральными грибковыми аллергенами у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей / А. И. Козина, Т. А. Дружинина // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Т. 6 (14), № 3 (1). - С. 90-92.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗДП - аллергические заболевания дыхательных путей;

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия;

ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа;

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа;

ИЛ-4 - интерлейкин-4;

ИФА — иммуноферментный анализ;

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия;

ПЭГ - полиэтиленгликоль;

РБТЛ — реакция бласттрансформации лимфоцитов;

ФГА - фитогемагглютинин;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;

asIgE - аллергенспецифический иммуноглобулин Е;

IgE - иммуноглобулин Е;

IgA - иммуноглобулин А;

IgM - иммуноглобулин М;

IgG - иммуноглобулин G;

PNU - единицы белкового азота;

slgA - секреторный иммуноглобулин А;

Th 1 — Т-хелперы первого типа;

Th 2 - Т-хелперы второго типа.

Научное издание

КОЗИНА Алла Ильдаровна

КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ, У ДЕТЕЙ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Редактор О. Ю. Ещина Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 11.01.2013. Формат 60x84'/,6. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 002075. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru

Актуальность проблемы. Проблема респираторной аллергии у детей до настоящего времени остается одной из актуальных в современной аллергологии. Среди различных видов гиперчувствительности при заболеваниях легких существенный интерес представляет грибковая сенсибилизация к грибам родов Aspergillus, Alternaría, Candida, Pénicillium и др. [Котов В. С., 2002].

Исследования последних десятилетий не оставляют сомнений в том, что условно-патогенные грибы достаточно часто являются причинно-значимыми факторами, формирующими клинику аллергических заболеваний как у взрослых, так и у детей [Аак О. В., Соболев А. В., Козлова Я. И., 2004; Аак О. В., 2005; Котов В. С., 2002, 2008; Геппе Н. А. 2007; Torres-Rodríguez J. М. et al., 2011].

Значительный рост микотической аллергии среди детей и взрослых во второй половине XX века обусловлен, с одной стороны, ятрогенными факторами - "эрой антибиотиков и стероидных гормонов", с другой - ухудшением экологических условий жизни человека под воздействием его хозяйственной деятельности [Антонов В. Б., 2007]. Кроме того, возрастающая радиационная нагрузка и токсическое действие выбросов промышленности и автотранспорта, снижая иммунный ответ, способствуют росту грибковой патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения грибковой инфекцией поражен каждый пятый житель планеты [Царев С. В., 2010].

Патология респираторной системы, как известно, является маркером экологического неблагополучия воздушной среды. Однако, не только промышленные загрязнения способствуют возникновению респираторных ал-лергозов. Важную роль играют бытовые факторы, проживание и пребывание в загрязненных, сырых помещениях, где одним из основных компонентов вдыхаемого воздуха являются споры грибов [Рылеева И. В. и соавт., 1994; Марфенина О. Е., 2005, 2007].

Частота грибковой сенсибилизации у детей, по данным литературы, имеет широкий диапазон колебаний - от 0,8 до 85,7 % [Фрадкин В. А. и со-авт., 1990; Балаболкин И. И. и соавт., 1993; Новиков Н. Д., 2004; MigachevaN. et al., 2000]. Основными причинами столь значительного различия являются климатогеографические и социально-бытовые условия, влияющие на распространение грибов в биосфере, а также неодинаковая активность использованных аллергенных препаратов. Высокие цифры разброса данных по грибковой сенсибилизации говорят о трудностях диагностики этого вида аллергии.

Установлено, что в северных и умеренных широтах городская среда является местообитанием, в котором по сравнению с природными территориями наблюдается накопление видов грибов, известных своими аллергенными свойствами. Например, в центральной части г. Москвы содержание потенциально аллергенных грибов в приземных слоях воздуха в летний период достигает 50% от всех выделенных. [Марфенина О. Е. и соавт., 2005].

Исследования последних лет показали, что споры и мицелий грибов обладают выраженной антигенной активностью за счет соединений, входящих в состав оболочки и протоплазмы грибов и представленных полисаха-ридными и белковыми комплексами, а также хитином и меланином. Все это обуславливает своеобразие сенсибилизации организма ребенка по отношению к грибам.

Наиболее часто возникает сенсибилизация к плесневым грибам рода Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium и дрожжеподобным грибам рода Candida [Адо А. Д., 1978].

Иммунологические механизмы грибковой аллергии остаются не совсем ясными. Ведущее значение в патогенезе аллергических заболеваний дыхательных путей принадлежит реагиновому, IgE-опосредованному механизму, который может сочетаться с отсроченным и (или) клеточным. Гиперчувствительность замедленного типа встречается реже [Балаболкин И. И. и соавт., 1994; Паттерсон Р. и соавт., 2000].

Возможны также и псевдоаллергические реакции за счет выделения грибами ферментов агрессии и активации комплемента по альтернативному пути липополисахаридными компонентами клеточной стенки грибов [Лоди А. А., 1988; Доценко Э. А. и соавт., 1997].

К настоящему времени имеется достаточно опубликованных работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения аллергических заболеваний дыхательных путей у детей при сенсибилизации к плесневым и дрожжеподобным грибам рода Candida, что, несомненно, способствует дальнейшему развитию данной проблемы. Вместе с тем, многие аспекты остаются неразрешенными. Нет единого мнения о ведущих иммунных механизмах грибковой сенсибилизации, не изучены клинико-иммунологические особенности респираторных аллергозов в зависимости от характера иммунного ответа.

Поэтому, совершенно очевидна необходимость изучения клинических и иммунологических особенностей течения аллергических заболеваний дыхательных путей при сенсибилизации к плесневым грибам в детском возрасте, а также важнейшим аспектом данной проблемы остаются вопросы лечения этих заболеваний.

В связи с отсутствием в нашей стране отечественных грибковых аллергенов, компания «Севафарма» (Чехия) зарегистрировала в феврале 2008 года грибковые аллергены для диагностических целей и проведения АСИТ.

Внедрение препаратов фирмы «Севафарма» позволяет более объективно рассмотреть вопросы диагностики больных с грибковой сенсибилизацией, а также оценить эффективность пероральной АСИТ.

Цель исследования. Оценить особенности формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей у детей и эффективность их лечения пероральными формами грибковых аллергенов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности формирования грибковой сенсибилизации при аллергических заболеваниях дыхательных путей (АЗДП) у детей.

2. Охарактеризовать аллерго-иммунологический статус детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными грибковой сенсибилизацией.

3. Дать оценку диагностической ценности грибковых аллергенов.

4. Оценить клиническую эффективность и безопасность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей.

5. Изучить влияние пероральной АСИТ грибковыми аллергенами на аллерго-иммунологический статус детей.

Научная новизна. В работе проведена апробация пероральных грибковых аллергенов у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, определена диагностическая значимость внутрикожных и прик-тестов, при их сравнительной оценке установлена более высокая чувствительность внутрикожных тестов.

Доказана высокая эффективность и безопасность пероральной АСИТ грибковыми аллергенами у детей с АЗДП (положительные результаты получены в 85,7 % случаев).

Оценка состояния местного и системного иммунитета у детей с АЗДП, обусловленными грибковой сенсибилизацией, позволила установить наиболее выраженные дефекты в системе иммунитета: снижение уровня лизоцима, оксидантного потенциала нейтрофилов и пролиферативной активности Т-лимфоцитов.

После проведения пероральной АСИТ грибковыми аллергенами выявлено: нормализация э^А и повышение содержания лизоцима в слюне, увеличение концентрации в сыворотке крови, функциональной способности Т-лимфоцитов, снижение общего и специфических ^Е-антител к грибковым аллергенам.

Практическая значимость.

Определены особенности формирования грибковой сенсибилизации у детей, страдающих аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

С целью усовершенствования диагностики установлена информативность прик- и внутрикожных диагностических тестов с грибковыми аллергенами.

Обоснована клиническая эффективность и безопасность применения пероральных форм грибковых аллергенов, что позволит улучшить терапию аллергических заболеваний дыхательных путей у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены особенности формирования у детей аллергических заболеваний, обусловленных грибковой сенсибилизацией: неблагоприятные бытовые условия проживания, отягощенная аллергологическая наследственность, аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда. Сенсибилизация к плесневым грибам у детей с АЗДП сопровождается дисбалансом в показателях местного, гуморального, клеточного иммунитета и системе нейтрофильного фагоцитоза.

2. Оптимальные результаты диагностики грибковой сенсибилизации у детей получены при использовании внутрикожного теста. Установлена высокая клиническая эффективность и безопасность АСИТ пероральными формами грибковых аллергенов. Критериями эффективности проводимой АСИТ наряду с клиническими данными являются аллерго-иммунологические показатели.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертационной работы подготовлены методические рекомендации «Пероральная аллер-генспецифическая иммунотерапия у детей с грибковой сенсибилизацией» (утверждены на Ученом Совете ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 9 от 23.10.12). Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу городской аллергологической службы: аллергологические кабинеты, отделение аллергологии ПГКБ № 4 г. Пензы. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России (протокол № 7 от 29.06.2012).

Материалы диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Экологические проблемы современности» (Пенза, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Вакцино-логия 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2006); XV Межрегиональной научно-практической конференции

ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Пенза, 2011); I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала» (Пенза, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых четыре в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 105 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 170 источников (из них - 103 отечественных и 67 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками.

выводы

1. Анализ структуры аллергических заболеваний у детей при сенсибилизации к плесневым грибам показал, что 55,1 % детей проживали в сырых квартирах, 69,4 % - имели отягощенную аллергологическую наследственность, у 32,6 % - отмечались в анамнезе аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда. Изолированная грибковая сенсибилизация к плесневым грибам встречалась в 8,2 % случаев, сочетанная - в 91,8 % случаев.

2. Сенсибилизация к плесневым грибам у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей сопровождается дисбалансом в показателях местного, гуморального, клеточного иммунитета и системе нейтрофильного фагоцитоза.

3. Сравнительная оценка диагностической значимости внутрикожных и прик-тестов с использованием грибковых аллергенов показала более высокую чувствительность внутрикожных тестов, положительные реакции на которые отмечались в 84 % случаев.

4. Положительный результат пероральной АСИТ грибковыми аллергенами получен в 85,7 % случаев, из них отличные и хорошие результаты отмечались у 78,6 % больных, удовлетворительные - у 7,1 %, неудовлетворительные - у 14,3 %. Тяжелых системных реакций при проведении пероральной АСИТ отмечено не было.

5. Оценка аллерго-иммунологического статуса детей после проведения пероральной АСИТ грибковыми аллергенами позволила установить нормализацию э^А и повышение содержания лизоцима в слюне, увеличение концентрации в сыворотке крови, функциональной способности Т-лимфоцитов, снижение общего 1§Е и специфических 1§Е-антител к грибковым аллергенам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании детей с аллергическими заболеваниями, обусловленными сенсибилизацией к плесневым грибам, рекомендуется проводить внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами.

Учитывая высокую эффективность и безопасность грибковых аллергенов, следует использовать пероральный способ введения для лечения детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией.

При оценке эффективности АСИТ пероральными аллергенами необходимо учитывать динамику показателей местного и системного иммунитета.