Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оппортунистические микозы у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии. Диагностика, профилактика, лечение

На правах рукописи

) 5 т

ОВСЯННИКОВА Лариса Викторовна

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ МИКОЗЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии, на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Т^__________О------1ТТ------------

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович,

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится 2002 г. в ¿X часов на

Заседании диссертационного совета К 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по указанному адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

: >'. | ■ -Р I м:', | "1 ".и ■■ :1.ь •

доцент 1

? о

го г - в'о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оппортунистические микозы являются актуальной проблемой лечения больных бронхиальной астмой (БА). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (УПГ), в частности микотических поражений дыхательной и пищеварительной систем и развитии микогенной аллергии. Росту оппортунистических микозов при БА способствуют ухудшение экологических условий жизни, низкий экономический уровень жизни населения (Шевяков М.А.,1993; Антонов В.Б., 1999).

Известно, что инвазивные формы микозов, вызываемые УПГ, развиваются при сочетании двух облигатных факторов риска - контакта с возбудителем и снижения резистентности. Наличие хронического фонового заболевания и токсическое, в том числе медикаментозное воздействие на ткани, дисбактериоз кожи или слизистых оболочек внутренних органов, нарушение кровообращения в очаге внедрения гриба и другие факторы снижают общий и местный иммунитет (Антонов В.Б., 1999). При респираторных аллергозах установлены высокая частота и широкий спектр грибов, играющих роль инфекционного патогена или аллергена (Романюк Ф.Г1., с соавт., 1997). Микогенная аллергия выявляется у 30-78% больных БА (Сардыко Н.В. с соавт., 1995; Соболев A.B., 1997).

В практике врачей-интернистов отсутствует настороженность в отношении возможного развития микозов у пациентов с БА, в связи с этим не проводится их активное выявление и своевременная терапия. Бесконтрольное применение глю-кокортикостероидных препаратов, антибиотиков у таких больных является дополнительным ятрогенным фактором риска (Антонов В.Б., 1999). Увеличение потребления лекарств и внедрение в медицинскую практику новых препаратов, обладающих высокой биологической активностью, приводит к значительному увеличению осложнений фармакотерапии (Лепахин В.К., Астахова. A.B., 1999; Макарова В.Г. с соавт., 1999), в том числе при БА.

В настоящее время нет полной и достоверной статистической картины частоты развития микозов ротоглотки, пищевода, бронхов у больных БА на фоне базисной терапии, не описаны их клинические варианты. Несомненно, что значительное число случаев не диагностируется и в статистику не попадает. На наш взгляд, при современных подходах к лечению БА существует определенный пробел в прогнозировании, диагностике и адекватной терапии данной патологии. Повышение эффективности мероприятий по выявлению, профилактике, лечению микопатологии у больных БА является актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических микозов у больных БА на фоне базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинического течения оппортунистических микозов у больных ЬА разной степени тяжести, их влияние на спектр сенсибилизации.

2. Определить значение эндогенных и экзогенных факторов риска и развитии оппортунистических микозов у больных БЛ.

3. Оценить влияние микотической инфекции на характер нарушений иммун-

41 )iil oiiicia \ |>o;iuii.i\ ЬЛ

НыЯСШШ. MDlli'itMtHMI. M.iCIOIl.. n.HIHIIH* Il j).u n'V'CIJMMv'lUi:. .Ш!:.Л1!ЧСЛ.У!: мНфСКЦИИ 0 i in'l.CMJ H Д1Щ ! С [1,1 ¡-ч I И i M ¡¡U НИИ lepalllH; \ 1)11 II.IIMV h \

оазисной терапии на характер течения БА.

6. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических микозов у больных БА.

Научная iioiiii ща. Впервые и {учены к ишнчеекие парили ы мша> $<ч> ро mi лиi -mi. iiiiiiiciuvia и бронхов v оольных 1>Л на фоне иа ¡ncimii герапни ! Ipc.n: ей .lu-' ритм их днагноститки, профилактики и лечения.

Практическая ценность результатов исследования. Разработан комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, позволяющий своевременно выявлять и проводить адекватное лечение микозов у больных БА на фоне базиной терапии. Внесены предложения по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения больных БА с учетом риска развития микотической инфекции и сенсибилизации. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации.

Апробация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику пульмонологического, аллергологического центров, пульмонологических и аллергологических отделений и кабинетов г.Омска. Материалы диссертации представлены на областной пульмонологической конференции 17.12.1998 г., на заседаниях областного общества терапевтов 12.11.1999 г., 15.02.2002 г., опубликованы в виде тезисов на 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, проходившем в г. Москва 9-13 ноября 2001 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, включая 40 таблиц, 5 диаграмм. Указатель литературы включает 164 источника из huy 1П1 но

• >-■ >»';■ мi,>■■1 п', п.--.viiii», •

половых органои - в 33.7%. бронхов - в 16 3i. кишечника - в 3.3%. мочогмлсш-I ечьной системы - в 1.1%. ми ко ¡ы кожи и или поп с и им ею i мести i I и сл \ ча-сь. Как правили, мишаи слизиенлх обусловлены фиоами рода Candida.

- \ 1ико ал pomi j о i кн. пи щекоча. < )рон\. н, \ оо п,ны\ Ь Л чате имею i . ¡al ен nioe i счение. манифес 11 пас формы. как правило, не i рсчаю i с я при i я же юм i ечеиии ЬЛ Оппортунистические микозы расширяют спектр сенсибилизации за счет микоген-иого компонента и усугубляют течение основного заболевания.

3. Экзогенные и эндогенные факторы: ятрогении, в том числе терапия системными глюкокортикостероидными препаратами, профессиональный контакт, вредные привычки, неблагоприятный клинический фон, вторичный иммунодефицит по смешанному типу увеличивают риск развития оппортунистических микозов, особенно у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения.

4. На фоне базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами (ИГК) у больных БА орофарингеапьный микоз встречается в 94,6 % случаев, преимущественно в латентной форме, микоз пищевода - в 51,4% случаев, преимущественно катаральный вариант, риск развития микоза пищевода повышается при проведении данной терапии до 2-3-х лет. Микоз бронхов у больных бронхиальной астмой развивается только на фоне комбинированной терапии ингаляционными и системными глюкокортикостероидными препаратами (СГК).

5. Ранняя диагностика оппортунистических микозов и адекватная антифунгаль-ная, иммунокорригирующая терапия, рациональное лечение фоновых заболеваний оказывают благоприятное влияние на течение БА.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Омской государственной медицинской академии. Основой настоящего исследования явилось клиническое наблюдение больных БА (92 пациента), находившихся на лечении в городском аллергологическом центре. Отбор пациентов с разным по степени тяжести течением БА проведен типологическим способом. В зависимости от характера проводимой терапии все больные были распределены на две группы.

Группу исследования составили 46 пациентов, страдавшие БА, в возрасте от 17 до 70 лет, получавшие стандартную базисную, иммунокорригирующую терапию, а также, по показаниям, лечение системными, местными или ингаляционными антимикотическими средствами.

В группу сопоставления вошли 46 пациентов с БА в возрасте от 16 до 74 лет, получавшие стандартную базисную терапию. Лечение антимикотическими препаратами и иммунокорригирующую терапию больные этой группы не применяли по разным причинам, главным образом - экономическим.

Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии, длительности заболевания, степени тяжести, характеру клинического течения. Сопутствующая патология в обеих группах была примерно одинаковая. По локализации микозов обе группы были сопоставимы (р >0,05), за исключением микоза пищевода (МП), в группе исследования данная патология встречалась достоверно чаще (р(р<0,046).

Непосредственный результат лечения оценивался по бальной системе (Оси-нинС.Г., 1993).

При обследовании больных БА с подозрением на микопатологию ведущее значение имели, в первую очередь, клинические методы (Шмелев Е.И, 1993; Дегтя-

рев О.А. 1997; Антонов В.Б., Яробкова Н.Д., 1997). Существенным дополнением к ним являлось специфическое микологическое обследование. При постановке диагноза оппортунистического микоза у наших пациентов были использованы ^лелмчшие критерии

анампесшческнй на.нг.но флкюр.ж piicb.i р.нк.н 1 ¡г. ош;jpi;л':..;,;::, миктоог.. при ¡маки i риПмкоЛ а uepi mi i. .ummiic ¡e

, innii'f. ci.uii K.iino'u. " ■/■ p hi:, сi ■ ,vj ,.\.i:i,ji: , .,»„•,:u..c ..¡..mWuiin-i . o. -

шье, одышка, слаоость, суофеорильная температура, дискомфорт во рту, дис-фония, дисфагия, кожный зуд, высыпания на коже, изменения ногтей, вздутие кишечника;

ыооратрный: оонлрч/ьешн' u мокроiс и ip\i и\ ни м\ :iuh>.i«>i ичсскои- ма-! cpil.ua |рожАС1к>.1С>омы\ и мппеаиа imi>->\ i pim,»( оо 1>м:м I'.mi.iII,:,' v\>|\. • • гичсские реакции с антигенами указанных возбудителей, гистологические находки грибов, изменения в иммунограмме, свидетельствующие о вторичной иммунологической недостаточности (ВИН); - терапевтический: неэффективность стандартной базисной терапии, положительный терапевтический эффект при использовании антифунгальных препаратов, иммунокорригирующеи терапии. Из приведенных критериев обязательным являлось выделение грибов из патологического материала.

Обследование больных проводилось по программе, которая включала традиционные методы обследования (опрос, осмотр, перкуссия, аускультация, общий анализ крови, мочи, мокроты, биохимических показателей крови, исследование ЭКГ, функций внешнего дыхания, флюорографическое исследование), а так-же специальные (иммунологическое, микологическое, аллергологическое обследование, серологические реакции, антитела к ВИЧ). Проводилось эндоскопическое обследование: ФЭГС с проведением браш-биопсии слизистой пищевода, ФБС (по показаниям).

Цифровые значения показателей, полученных в результате проведенных исследований, были обработаны с помощью методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и ее ошибки (м), среднего квадрати-ческого отклонения (б), коэффициента Стъюлента it), покязятепя гтятиг-тки(>(чтй

4'г 1 : i ! , -' ' .......г —.rtwjivn iud/ -

лер К.В.. 1978). Проведен корреляционный ¡тип ргтнчпых парачсфоп с вы-

MIK' K'IIIICM КО>ффиП11СН|.! l.oppiMHItllll in Лоч кжсриоси. корреляции ОЦСИНГ..! .мет, но таблице Стыодсша с определением показа1еля р ^Резников C.i .. I9SS).

' I.:I iK' i !I4lVK!:i oi'ipaooпса про«... m кит. о пом,ними |Ц\1 14 Раиичиа опии ток кч' юверпыми при р '(1.1)5

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении распространенности оппортунистических микозов у пациентов с БА было выяснено, что у больных имеют место микозы слизистых оболочек: орофарингеальный микоз в 80,4+4,1% (р<0,001), микоз пищевода в 47,8+5,2% (р<0,001), половых органов в 33,7+4,9% (р<0,001), бронхов в 16,3+3,9% (р<0,061), кишечника в 3,3+1,9% (р>0,09), мочевыделительной системы в 1,1+1,1% случаев (р>0,4), атакже микозы кожи и/или ногтей в 31,1+4,8 % случаев (р<0,001).

Микозы ротоглотки, пищевода, бронхов были обусловлены преимущественно грибами рода Candida, сопровождались микст-инфекцией. В большинстве случаев, протекая латентно, не имели патогномоничных клинических проявлений, носили хронический характер, расширяя спектр сенсибилизации у больных БА, усугубляя течение основного заболевания.

Так орофарингеальный микоз (ОФМ) у всех пациентов был обусловлен грибами рода Candida, достоверно часто имел место у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения с микогенной сенсибилизацией. ОФМ протекал латентно в 77,0+4,9% случаев (р<0,001), при этом жалобы чаще отсутствовали, или пациентов беспокоило умеренное жжение во рту. При латентном течении процесс локализовался только на языке, отмечались белые налеты, легко снимающиеся шпателем, морфологические изменения со стороны слизистой оболочки (СО) были слабо выражены. Манифестные формы ОФМ, при которых во всех случаях имела место кандидо-бактериальная ассоциация, что соответствует данным других авторов (Beaglehole R. et al., 1993; Epstein J.B., 1996), достоверно чаще выявлялись при тяжелом течении БА (р<0,05).

Обнаружение ОФМ, по мнению Naito Y., YoshikawaT.(1998), должно быть стимулом к диагностическому поиску, вызывающему нарушение антифунгальной сопротивляемости организма. •

В результате исследования выяснено, что МП у пациентов с БА в большинстве случаев был обусловлен грибами рода Candida, при тяжелых формах сопровождался микст-инфекцией. У всех наших пациентов МП носил сочетанное течение с ОФМ. В значительном проценте случаев протекал латентно (45,5+7,5%, р<0,001), больные жалоб не предъявляли, при этом у всех был выявлен катаральный эзо-фагит. При манифестных проявлениях, которые всегда сопровождали фибринозные и фибринозно-эрозивные формы эзофагита, достоверно часто предъявлялись жалобы на одинодисфагию, гиперсаливацию, ретростернальную боль, что совпадало с данными других авторов (Young J.А., Elias Е. 1985; Шевяков М.А., 1999). Реже отмечалась тошнота, эпигастральная боль, изжога. Большая часть пациентов с МП отмечала отсутствие эффекта от базисной терапии БА (65,9+7,1%, р<0,001). Значительный процент случаев МП приходился на больных БА средней и тяжелой степени тяжести (93,2+3,8 %, р<0,001) с микогенной сенсибилизацией. Легкие варианты эзофагита встречались достоверно часто при среднетяже-лом течении БА (35,1+7,8%, р<0,001). При более тяжелом течении БА количе-

ство легких и тяжелых вариантов МП было примерно одинаковым, однако фибринозные и фибринозно-эрознвпые формы достоверно чаще имели место при т--,;сглл\- течении основного "мбо.и-илния ( М.П : 0.""', р 0.0ПГ) Описи.»,* п. л;ш-

Ц.ч'| паю.!.»! Mil V'KCHHIS ь l.blvMKuM pilv-KC |!.| ШИНЫ vIv'IIOM Ilium-«,. • ■ i ilk. С MIHI.;

ции капдидозний инфекции и'еорова Р.Н..1У8У: Lavme .1.. 194SV

М и Ki и прончои I Mti) im всеч i' i\ чач \ чы i t >.'>>■• i.ir ich ipno.ivn p 1 i an it id a i '> in I сч\ чаев имела мест канлгкл-бакяепи > u чл; .;:_оц::лцп:.,; 1 i; микоз (Aspergillus fumigatus). Моногрибковая инфекция встречалась значительно реже, что соответствует данными Романюк Ф.П. (1998). Симптоматика MB укладывалась в форму хронического г>0структивн«го бронхита Досточернмчи ом in /качобы па сяабоеи. олышку кашещ. г ометемием r:i ¡кои счи шетй мof -

P'-HLS ПЛИ MOl'.pjlU - В.тЛ iiOmu'-ik\uivm, i^*wipi~u[>njit>tlYlu

температуру. У значительной части пациентов стандартная базисная терапия, а так_же лечение антибиотиками было неэффективным (93,3+6,7%, р<0,001). У больных БА, ранее получавших ИГК с хорошим эффектом, появлялась необходимость в применении СГК короткими курсами несколько раз в год. В связи с непрерывным рецидивированием аллергоза, стандартное увеличение СГК до максимальных суточных доз приводило к кратковременным положительным результатам. Результаты наших исследований подтверждают данные других авторов (Яробкова Н.Д., 1990; Сардыко Н.В., 1995).

При комплексном микологическом обследовании у пациентов с БА были выявлены дополнительные экстрапульмональные очаги микозов. Некоторые из них (микозы кожи и/или ногтей и микозы половых органов) достоверно чаще имели место у больных БА с микогенной сенсибилизацией. Среди микозов преобладали микозы стоп, вызванные дерматофитами (руброфития, эпидермофития), реже микозы кистей, вызванные Candida sp., с поражением гладкой кожи, ногтей, околоногтевого валика, микозы кожных складок, что подтверждает данные Червин-ской Т.А. с соавт. (1994). Микозы половых органов были представлены канди-дозным вульвовагиннтом, который, по мнению Ольховской К.Б. и соавт. (1999), связан с дефицитом эстрогенов у женщин, особенно в период менопаузы. В одном случае имел место урогсиитальтиый кандидоз. У 3-х пациентов имел место

выявлялись достоверно чаше (соответственно r 60.0+0.8% и 0+10 0% пучл-

a¡i ,... лл.ерне аиле i^p í) ¡i.Mw.iu j осл^ли.л w ¡ллчОЛину! ti

лмм ic'icimcM Б \ Таким оораюм. miikdii,; кожи n и m попей, как u микши c.an-¡neibix обо. ючек. являясь маркерами нарушения ап i пф\ mi a ii.hoi о имммипета (общего или местного), способствуют формированию мнкоттнчон сспгнбилита-iiiiii. а i люке более [яжелому icichifio 1>Л

кле ikii i pnúoi> рода Candida (oej иссидомицолии; были обнаружены в мокро ге у 21,7+4,3% больных (р<0,001), на СО полости рта - у 19,6+4,1% (р<0,001), что было расценено как кандидоносительство.

Развитию оппортунистических микозов у больных БА в наших исследованиях способствовали эндогеннные и экзогенные факторы риска.

Так в развитии ОФМ у наших пациентов достоверно часто имели значение такие "местные" факторы риска,как кариозные зубы, пародонтиты, съемные протезы, что подтверждает данные Русак М.К. с соавт. (1992). При МП, который сочетался с ОФМ, такими факторами достоверно часто являлись гастроэнтерологические заболевания: хронический поверхностный гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический гепатит, что соответствует данным других авторов (Шевяков М.А. и соавт.,1999; Машенцева Е.В., Позднякова О.Ю., 2000). Гас-троэзофагеальная рефлюксная болезнь как фоновая патология имела место, но событие не было достоверным (р>0,07). МБ во всех случаях развивался на фоне хронического бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза. При ОФМ, МП, МБ фоновыми заболеваниями достоверно часто являлись герпетическая инфекция, сахарный диабет 2 типа, хроническая железодефицитная анемия, аутоиммунный тиреоидит. В целом неблагоприятный клинический фон имел место в 50% случаев при легком персистирующем течении БА, в 80,1% - при среднетяжелом течении, в 100% случаев - при тяжелом течении БА.

Другим существенным эндогенным фактором риска развития оппортунистических микозов у наших пациентов являлся вторичный иммунодефицит по смешанному типу, проявлявшийся клинически инфекционным и аллергическим синдромами. Данный фактор имел место в 6,6% случаев при легком персистирующем течении БА, в 80,1% - при среднетяжелом течении, в 100% случаев - при тяжелом течении БА.

Иммуносупрессивное действие самих УПГ усугубляет течение патологического процесса при БА. Грибковая инвазия сопровождается поступлением в организм хозяина структурных антигенов и метаболитов грибов, приводит к нарушению функции Т- лимфоцитов (Шмелев с соавт., 1993; Червинская Т.А. с соавт. 1994; Зуева В.Е. с совт., 1997). Более глубокие дефекты иммунной системы приводят к развитию сочетанного кандидоза, чаще - одновременному поражению СО пищевода и полости рта с неинвазивным кандидозом кишечника, бронхов (Wheeler R.R., 1987; Lopez-Dupla М., 1992; Антонов В.Б., .Яробкова Н.Д., 1997; Сергеев А.Ю., 2001), что подтверждается нашими исследованиями.

Так в группах с сочетанными локализациями микозов имел место незначительный лейкоцитоз, причем в группе с множественными локализациями показатели были выше (9,26+1,78x109/л), чем в группе с 2-мя локализациями, однако данное событие не было достоверным. Выраженая эозинофилия, подтверждающая активность аллергического воспаления, достоверно чаще встречалась при изолирова-ном ОФМ (7,86+1,02%). В то время как при множественных локализациях, имевшихся при тяжелом течении БА, количество эозинофилов не увеличивалось, что было связано с длительной терапией СГК. В группе с МБ достоверно имела место относительная лимфопения (17,12+2,08%), что свидетельствовало об интоксикации и подавлении клеточного иммунитета.

При сочетанных локализациях было достоверно понижено относительное количество Т-лимфоцнюв, что так же свидетельствовало о нарушении клеточного иммунитета, при MR поггглатели бмт" шпке П8.?'>"\7<><4.). ,-лн.и.. ...uuwp

! f'.Ч М■ К11ШОГО СООЫ1ИЧ 11.1,1! líCp.THI В llv KI.IO. I

Сидерлчапне мммумииюиулинив основных классов позволяет судить о состоянии имм\морсам иин.нч и. ире<кле ¡vcio н и ¡е\;ь; мич >• . чше v .ни и к- • »ршшмаи» \ чаете < - шчфошпм и и i И ¡чатое. i Н U "»ОХ* Н н;<

ших исследованиях количест во В-лимфоцитов при вссх локализациях соответствовало норме. Уровень IgH при изолированном ОФМ значительно превышал се (325,41 + 59,05 МЕ/мл), что объясняется аллергическим процессом у имму-по ком пс ген I пых ботьных (),тнако в соче i анич \ е \ 1Ь \ ровен i, I;' i ■ оы i нормам -ним п. по r.tcii нероятн.ччи, оыч сия tan e .(.ни-шаг! upucui&s C111. llp.i тайных локализациях имела место диснммуноглобулинсмия: достоверное повышение IgM, при снижении IgG, более выраженная в группе с МБ (соответственно 2,59 + 0,51 г/л, 5,14 + 0,42 г/л), что свидетельствует о хронической рецидивирующей инфекции при ВИН.

При сочетанных локализациях достоверно было повышено относительное . количество О-клеток, к которым относятся лимфоидные клетки, морфологически неотличимые от Т-. и В-лимфоциты. Это могут быть недостаточно зрелые Т- и В-лимфоциты, натуральные киллеры, К-клетки и некоторые другие. При МБ их повышение было более выраженным (28,09 + 3,76 %).

О состоянии макрофагального звена иммунитета при сочетанных локализациях оппортунистических микозов у наших пациентов свидетельствовал дефицит метаболической и поглотительной активности нейтрофилов, что проявлялось в достоверном снижении показателей обычного и стимулированного НСТ-тсста, а так,же фагоцитоза со стафилококком, особенно при множественных локализациях. При изолированом ОФМ показатели соответствовали нормальным значениям.

УПГ, являясь полными антигенами, вызывают иммунный ответ, конечной стадией которого является образование специфических противогрибковых антител. Антителообразоваиие в составе Ig - это нормальный иммунный ответ, направленный на элиминацию антигена из организма (Яробкова Н.Д., 1990). При этом оп-

iinonjv, иильпиш, пи ишвдь нс швечаст на вопрос топической диагностики мпко-

. i '! I . I i . ] \ ' • > 1 ' ' 1 J

пш у пациентов с Г>-\ п., иерк.>м моею па\о шкч йыювая. nxiee аччнекчтччю ¡ ¡o > о и кап и ni микоччнмч. им и,некая, ме. u i камеи i о :пая, шнцепаи. пш к-рма и.-ная аллергия. Это совпадает с данными /ipvrnx авторов (Ковчег Р Ф , Го»ор!,ев К ¡I . 2000 ) Микчче'чыя a nepi ия при поч шсижсрно чает кмяв (я яаеч i: í !.(> <.2l.,«i ечучаек i р ¡ •:я11 ¡

При изолированном ОФМ у больных БА микогениая сенсибилизация подтверждалась положительными кожными пробами с грибковыми аллергенами, одна-

ко, уровень специфических IgE к Candida albicans и Aspergillus fumigatus соответствовал норме. Результат данных исследований свидетельствовал о недостаточной чувствительности теста, что совпадает с данными других авторов (Зуева Е.В1996; ЯробковаН.А., 1990; ШабашоваН.В., 1998; Шевяков М.А. с соавт., 1999). У пациентов с ОФМ в сочетании с МП микогенная сенсибилизация подтверждалась повышением уровня специфических IgE к Candida albicans и Aspergillus fumigatus (соответственно, 1,91 + 0,62 RU/мл - 2 класс, 0,42 + 0,12 RU/мл -1 класс).

Увеличение специфических IgG к Candida albicans при изолированном ОФМ и его сочетании с МП (соответственно, 17,02 + 3,81 УЕ/мл, 17,55 + 5,27 УЕ/мл) подтверждало инфицированность больных. У иммунокомпетентных пациентов, в основном при легком персистирующем течении БА, кандидоз. в большинстве случаев сохранял локализованную форму, что соответствовало данным других авторов (Faux J.A. et al., 1992; Epstein J.B., 1996; Kappe R. et al., 1996). Однако при МБ все эти показатели были достоверно ниже и не достигали диагностически значимых титров, что совпадает с данными Яробковой Н.Д. (1998). Данному факту могла способствовать длительная гормонотерапия у больных с тяжелым течением БА.

Таким образом, превалирующее значение в иммуологической защите при ми-котической паталогии имел клеточный иммунитет. Нарушение любых его звеньев создает благоприятные условия для развития микоза (Кононов А.В., 1993). Однако присутствие дисиммуноглобулинемии, а так^ке дефицита метаболической и поглотительной активности нейтрофилов при генерализованных формах микозов, свидетельствовало о ВИН по смешанному типу (Караулов А.В., 1999).

Значительное место в развитии микотической инфекции и сенсибилизации при БА занимают экзогенные факторы (Антонов В.Б., 1999). В наших исследованиях подтверждено, что с увеличением тяжести течения БА, связь оппортунистических микозов с экзогенными факторами риска (ятрогенными, бытовым, профессиональным контактом, вредными привычками) достоверно становится более выраженной. Такой закономерности не удалось выявить в отношении эндогенных факторов (неблагоприятного клинического фона и вторичного иммунодефицита), в силу их частого присутствия у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения.

Ятрогенным фактором риска, который положительно ассоциировался с частотой оппортунистических микозов у наших больных, являлось лечение антибиотиками до 3-4-х раз в год длительными курсами. Однако более существенным ятрогенным фактором мы считаем базисную противовоспалительную терапию ИГК, так как это лечение больных БА является более длительным, а зачастую пожизненным.

На сегодняшний день ИГК являются одним из основных противовоспалительных средств лечения больных БА, дающих минимальный системный эффект. Клиническая эффективность данной формы препаратов неоспорима. Однако известно, что ИГК подавляют защитные функции нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки рта и глотки, результатом чего является рост дрожжевой флоры (Toogood J.H. et al., i 984). При этом локальное

воздеистпе CI "1С uacnuiiciuc оболочки даже с низких до ¡ах, но меняющих уровня i ормонов в крови и не оказывающих иммупосу прееспвно! о действия, так.же может приводить к развитию кандндозных поражений (Быков B.JI. с соавт.,1987). Большинство авторов считают, что по много-,: чтг ?r.r¡:r;¡T от иммупотчпетепт-

ii. »С I (I 0¡| О,HI I' 4JIII le II,НПО I и !',1Ч' ичшл 111 I. Н Г- III.; чОМОИН.ШИН . ( I ' yLiiiu^tcii o. el uL, [ y i i, btiiia^ j.í i. ci ai,, i -j7-), benou^ w. ci ai., í, папе ¿\. ei ai., 'оо- .цо,, \ |¡ )...»<, mr unep.iiN щи,iv miiiimv ч . .• .. í '<!>\! ;ijhi i,"u'iiiiii MIC!

».. k-ii icii'b "i ^ :id -o "., i Seiioo^ i ) o; ,¡ !'»o| ч i,. ......-i i м | oo > Черинч. i.a:-

T.A., 1994; Цой А.П., 1995; Суточникова О.А. с соавг., 1996), чю вероятно обусловлено разными критериями для установления диагноза.

В ходе данного исследования было выяснено, что ОФМ при лечении ИГК встреча iea \ 94.6 1 3.3% больных Í > .Л (р O.Oi) 1 ). причем преим\ шее i пенно и iai ен i но и '{•• iinio Mai nub ее i ные фирмы i )ФМ ы.енпч ика, \ IX > I О'вГю i¡,¡a ;\ i>.\ ц. ihi i !; и достоверно чаще встречались при лечении ИГК в комбинации с СГК (р<0,005).

Кандидоз пищевода - частое осложнение иммуноеупрессивнон терапии (Gupta Т.Р., 1988; Prescott R.J., 1992; Соколова Г.А., 1997). В литературе имеются единичных публикации, описывающие микотическис эзофагпты у больных БА на фоне лечения ИГК (Шевяков М.А., 1993; Андронова Н.В., 1995; Goff J.S., 1998).

В наших исследованиях МП при лечении ИГК выявлен у 51,4+8,2% больных БА (р<0,001), преимущественно катаральный вариант; особенно, если данная терапия продолжалась до 3-х лег (р<0,006). При продолжительности лечения до 2-х лет МП был выявлен в 45,0il 1,4% (р<0,001), до 3-х лет - в 76,9+12,2% случаев (р<0,001). При комбинированной терапии ИГК-тСГК МП достоверно чаще встречался у 88,0+6,6% больных БА (р<0,001) при длительности терапии от 1 года до 3-х лет (из них тяжелые формы составляли половину). Установить достоверную зависимость данной патологии от длительности лечения не удалось из-за малого числа наблюдений (р>0,2). Вероятно, МП может встречаться на любом этапе данной терапии.

МБ достоверно часто имел место у 60,0+10,0% (р<0,001) больных БА, получавших лечение ИГК+СГК короткими курсами от 2-х до 3-х лет, а татеже при постоянной терапии СГК и ИГК при тех же сроках. Однако установить достоверную зависимость данной патологии от длительности лечения также не удалось

.... ™ м^'Т^гл Г1----—------------,,,

• , ;. , i.aai- i - • i ! •

тмин uupdiUM, паши иееледивштн под!вержают, что микотические нораже-

I Три оа i иеной иропючюена ai те п. но и юрании nper.apai.imii кромоиикак! на-ípiw ( >Ф.\1 кыяв юн \ 4'..7 •'< 1". о,i п.ных Ь.\ 1 р 0.0.11 i. причем h».ii,w> к .чают ной форме, МП - V 1U.U+5.5 % больных (катаральный вариант1», опиат манное

eoDi.iiiie не оычо лооюпориым i j> tl.nXi. \1Ь дое i, 'верно чаще о i е\ I с i in ч:а i lp- OaiOl ).

Результаты данного исследования свидетельствуют о необходимости микологического мониторинга, а так_же своевременных профилактических и лечебных мероприятий при любом течении БА.

Наряду с элиминационными мероприятиями и базисной терапией, этиотроп-ная антифунгальная терапия является одним из основных принципов лечения больных с микогенной БА (Антонов В.Б., Яробкова Н.Д., 1996; Аравийский P.A., 1998). Выбор должного препарата для лечения каждого больного проводился с учетом локализации микоза, информации о спектре действия, биодоступности, возможности побочных действий антимикотика. При назначении препарата учитывались способы его применения, распределение в организме, чувствительность флоры к антимикотику. В период обострения БА лечение начиналось с купирования бронхоспастического синдрома с включением СГК. Лечение проводилось под контролем клинико-лабораторных показателей. В случаях обнаружения в мокроте или при браш-биопсии СО пищевода бактериальной флоры, использовались антибиотики из групп макролидов, фторхинолонов, в зависимости от чувствительности микрофлоры (Яробкова Н.Д.,1990).

В последние годы появилось несколько коммерческих препаратов липидной формы амфотерицина В, такие как амбизом, амфоцил и абельцет (Rubnken М., 1999, Voss А., 1999, Rex J., 2000). Все эти препараты различаются по размеру липосомных пузырьков, структуре, фармакокинетике, клинической эффективности в отношении некоторых форм инвазивных микозов. Липидная оболочка позволяет уменьшить токсические проявления на 30-50% (Буслаева Г.Н., 1999). Однако их применение ограничивает высокая стоимость.

В лечении инвазивных микозов основная роль отводится назначению антими-котических препаратов в сочетании с иммуномодулирующей терапией. Так как у наших пациентов иммунодефицит проявлялся аллергическим и инфекционным синдромами, в исследовании использовались иммуннотропные лекарственные средства (ИТЛС), усиливающие функциональную активность фагоцитов и не повышающие уровень IgE: полиоксидоний и ликопид. (Хаитов P.M., Пенегин Б.М., 1996; Старостина Н.М. с соавт., 1999; Сетдикова Н.Х. с соавт., 2000; Цывкина Г.А. с соавт., 2000).

У больных БА с микогенной сенсибилизацией при отсутствии противопоказаний проводилась СИТ грибковыми аллергенами. С лечебной и профилактической целью применялась антиоксидантная терапия, физиотерапия, ингаляции с соком лука, чеснока. При необходимости назначалось местное лечение микозов ногтей, кожи, гениталий, больные находились под наблюдением дерматолога, гинеколога. Обязательным являлось лечение фоновых заболеваний.

На фоне антифунгальной терапии у пациентов с БА улучшение наступало на 9-10 день лечения: уменьшалось количество жалоб, тяжесть приступов становилась менее выраженная, снижалась потребность в гормонотерапии, улучшались показатели функции внешнего дыхания (ФВД).

В результате комплексной терапии в группе исследования отмечено достоверно большее количество отличных и хороших результатов, чем в группе сопостав-

лення (p <0,05), огсуютие эффекта or лечения и ухудшение отмечалось достоверно реже ф <0,05). В группе исследования отмечена большая эффективность лечения. Средний балп эффективности терапии в этой группе оказался выше, чем - группе гоппстппг"п- i!л Ifcw.c'ioiiaiim.' ном t»ii»--«ом «Г'ВЧ нр^чемои. ipn-;-.ч..| I.. ,i.>ci.>bv-pii.i • •!•> .ьанспн. <<>/!v'!. I (>-!>Bi. Mill'.' •• \1. Si'. ,ipn uuni.ni .e |шшш у иильных си средне тяжелым, атаюкс ФЖЫ). ОФВ I v больных с тожегьш ■ очснису li \

I кч' iс iipei р.нненни к''".-!!:'с И>\1 р.чип.н.шро!.> . .:.!..;:::'.i: 4._р.\:. _ пие 3-4 месяцев, в основном у пациентов, получающих ИГК и СГК (25 случаев), МП - в течение года (5 случаев), МБ - в течение года (3 случая), в связи с чем, был проведен повторный курс лечения.

Рсл.и.ьпы lipoKv' itMIIHHit тСЧОЮНЛНПЧ OHII'lei 0 !ЬС I Г> I о >>t> " ], О ■ ■ ■ i-| ИНН .-о! ::

i<I 4101 i> s; ] i со,!чi 1 н j "■ о,ч;ч.;ц:111 с ii.M.'.l} il Jivjpp;li lip r ¡v^iiiei» iT iiw ¿¿^щюешплм un i n-микотической терапией, особенно у больных с тяжелым и средне тяжелым течением БА.

Алгоритм диагностики оппортунистических микозов у больных БА

Подозрение на микотическую инфекцию:

- признаки микогенной аллергии', непереносимость дрожжесодержащих продуктов (пива, кваса, сухих вин, молочно-кнслых продуктов) и антибиотиков, ухудшение состояние во влажную погоду, в сырых, плохо проветриваемых помещениях;

- отсутствие эффекта от базисной терапии, длительное лечение антибактериальными антибиотиками, отсутствие эффекта или ухудшение от них, прием СГК более одного года или ИГК более двух лет;

- жаюбы и данные осмотра: белые налеты на слизистой ротоглотки, особенно трудно снимающиеся, сопровождающиеся жжением, болезненностью, кровоточивостью, сухость во рту, дисфония, слабость, субфебрильная температура, наличие в мокроте крошковидных включений, одинодисфагия, ретростернальная боль, изжога, вздутие кишечника, изменения гладкой кожи, ногтей, околоноггевых валиков, кожных складок, кожная сыпь, зуд кожи и наружных половых органов;

- фоновые заболевания (сахарный диабет, аутоимунный тиреоидит, железодефицит-ная анемия, хронический гепатит, рецидивирующий герпес, хронический гастрит, хронический бронхит, съемные протезы, пародонтит, кариес), старческий возраст,

вредные привычки, профессиональный, бытовой контакт.

_ _

Микологическое обследование:

- микроскопия препаратов мокроты, соскобов с языка, миндалин, щек, материала браш-биопсии с пищевода (с учетом возможной контактной кровоточивости слизистой и рыхлости фиброзных наложений биопсийный материал рекомендуется получать до исследования желудка и 12-перстной кишки), вагинального материала, с целью обнаружения вегетирующих форм - почкующихся клеток, а так.же мицелия и псевдомицелия. Гистологическое исследование материала браш-биопсии. Бронхоскопия (при возможности), микроскопия бронхоальвеолярного лаважа, его посев, исследование биопсийного материала;

- кулътуральпое микроскопическое исследование мокроты, материалов браш-биопсии с пищевода, кала с посевом материала на питательные среды (Эндо, кровяной агар, молочно-солевой агар, агар Сабуро) для выявления вида, штамма возбудителя, чувствительности его к антимикотикам, особенно при рецидивирующем течении и/ или резистентности к стандартной антимикотичсской терапии. Диагностаческое значение имеет количество клеток гриба в исследуемом субстрате - не менее 1 ООО в 1 мл (мокрота, бронхиальный смыв), даже при отсутствии вегетирующих форм;

- микроскопия ногтей и гладкой кожи, вагинального мазка, мочи, с посевом на куль-туральные среды, посев кала на Candida sp. (для исключения микозов других локализаций).

_

Иммунологическое обследование:

- исследование иммунного статуса I порядка;

- определение специфических Ig G. IgE-антптел к антигенам Aspergillus, Candida методом ИФА.

I

Аллергологическое обследование:

- сбор аллергологического анамнеза;

- кожное тестирование, в том числе с грибковыми аллергенами.

АЛГОРИТМ ОНПОГ!

ОГ !! •• : ЕКСНОИ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ! !Г ; ! ¡ЧЕСКИХ МИКОЗОВ У БОЛЬНЫХ БА

Анпкфунгальная терапия*

'Ju 1 or лп Г04HI i к.шдилсг:

О

ЛЬ i с гпгще>>.о 1 i

-OiriO : Ц> П!ЕХПГ

При даяхюшсй ферме - местное лечение 3-4 раза в сутки полоскания после еды 0,5-1% еодн р-ром бикарбоната натрия или перекиси водорода, перманганата калия 1:5000, 0,025% р-ром хлоргекшдина Затем р-р Лгеголя Б глицерине, йодная вода (10 кал 5% на;гойга1 на стакан кипяч. воды), йодинол 10-14 дней, кварц на полос тт» рта При ляниф>сс.пнсй форме + нистатин 500000 ЕД 4 раса в сутки с^С-Т-'ссгйэ.".:.-'!:. после едь: 2 недели

С учетом чувствительности флоры, лекарственных юанмодействий, био доступности. наличия сочетзнных форм шкозоб, е течение 14 дней, под контролем анализа крови, мочи, ФПП Нистатин 1 шн. ЕД 4 раза в сутки сублингвально после еды или

Амфоглкжамга 200000 ЕД 2 разаЕ сутки, Флюконгвол 150 иг 1 ршв сутки, Интраконазол 200 иг 1 раз в сутки, Кетаконазол200 мг 2 рззаЕ сутки

При выраженных нарушениях функций ЖКТ, почек небулизацня с амф отеркцкно и В 50 it 2 раза в сутки 14 дней, предварительно ингаляции с беродуалом

Элимпнаатништые мерс и: И". EIL"

Смет : 'еспрабстыил • с сс . а,- ■ - - ГЕ а ССЛЕ

прпсугсг. •*: контакт с.~ ¡с -рнОст

сб.ссасе:: ■ гроЕеденти :Г. Н". 7 ja'-'jT с

при мен |1 : фунг:: ■ г: средств

Гипоаи • s п: бит. К( • - ртоме

общятр. си с. пор, треб • - «1 ' ;е тачные

ГОрЦЗЗ! . - а," к? qia i: СЕ : пштыс

ОВОЩИ :: ■ ¡стн не ут - ЯТ з птицу

Ограни'-: с ПрОДуКТСЕ " --' Hi , ':р:гащи:с

дроасже . р I бы сыры, ■ цр - ie тесто,

кг ас, 1' и;, при i:eo ЗС. етосл»

исглоч:'". ::::. Исклт-сче , • 6с : садогьс:

участка с танны: с у ■ i ■ ■ .' ШПЕЦ

гн!п-:>ще : - ■ op % а так : ' ср ' ci и и::

перераб ' Следует '41' "

со дера:;.:," е бслыио е ' п

регуляр.:- ::; :i одпть санат : 01 '

Рацног лльная базисна! i 1 л: ni

Лечега^ 1 niriEbECjaOOJ"! ,1шГт

Шгмун и с[1 [1 ишрзютцг ■: ■"Р.¡т: '

Лико д г: 10 I.C по , • -с 1 ; ' детз Е

течение :1 или тли "- ' " :;: - - иг г/м 2

раса в г.:;: П-: »урсом 10 итс -сг., 1 . Г -.В ГОД ЕО

Ерег.п с' :i; елия и с п{ /.СиП " ■ : целью

Аскср El:: с ас кислота (5 С "."В : альфа-

тскаф ер. 5- 'дг б сутки), г ,Т1 - ■ п натрий

(150-20С : -т : сутки), сул : г'ы: -%р-р 1

CT ЛОЛУ ; день*) р т " М ': . о курса

в ГОД

Лрое.-- с грофиг • ■ СУ. ■ ь^

одноере. < С 1 -" .4. .

Обкате:. яглягте -. Ml - • ■ 'кч-ское

сбследо] "

'Обя: .j. с ' ■ 1ь:м я-, тс

ех локализаций млкозои.

выводы

1. У больных БА на фоне базисной терапии имеют место микозы слизистых оболочек: орофарингеальный микоз в 80,4%, микоз пищевода в 47,8%, половых органов в 33,7%), бронхов в 16,3%, кишечника в 3,3%, мочевыделителыюй системы в 1,1% случаев, а также микозы кожи и/или ногтей в 31,5% случаев.

2. Микозы ротоглотки, пищевода, бронхов обусловлены преимущественно грибами рода Candida, при более тяжелых формах сопровождаются микст-инфекцией, не имеют патогномоничных клинических проявлений, в большинстве случаев протекают латентно, носят хронический характер. Микозы кожи и/или ногтей, как и микозы слизистых оболочек, являясь маркерами нарушения антифунгапь-ного иммунитета, расширяют спектр сенсибилизации у больных БА, усугубляют тяжесть течения основного заболевания.

3. Микопатология у больных БА развивается на неблагоприятном клиническом фоне, при наличии вторичного иммунодефицита по смешанному типу, преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении БА. При более тяжелом течении БА связь с экзогенными факторами риска становится более выраженной.

4. Базисная противовоспалительная терапия ИГК, являясь одним из ятроген-ных факторов риска, способствует развитию микозов слизистых оболочек у больных БА. ОФМ при лечении ИГК встречается у 94,6% больных, преимущественно в латентной форме, при сочетании ИГК с СГК - у всех больных, причем, в манифестной форме у 48%. МП при лечении ИГК имеет место у 51,4% больных БА, преимущественно катаральный вариант, частота развития МП увеличивается при продолжительности ИГК-терапии до 2-3-х лет. При комбинированной терапии ИГК с СГК МП имеет место у 88% больных, из них у половины - тяжелые формы, МБ развивается у 60% больных.

5. На фоне базисной терапии препаратами кромогликата натрия микоз СО встречается реже и в более легкой форме у больных с легким персистирующим течением БА.ОФМ имеет место у 46.7% больных (в латентной форме), МП - у 10.0% больных (катаральный вариант).

6. Ранняя диагностика микозов и своевременно начатая адекватная антифун-гальная, иммунокорригирующая терапия, лечение фоновых заболеваний обеспечивают стабилизацию и регресс инвазивных микозов, оказывают положительное влияние на течение БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считая больных БА группой риска развития оппортунистических микозов, рекомендуется выявлять все возможные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию данной патологии.

2. Диспансерное наблюдение больных БА на всех этапах заболевания должно включать комплексное микологическое обследование слизистых, мокроты, мочи, кала, кожи и ее придатков.

3. В лечение оппортшсшческих микозов у больных ЬЛ обя шельными являются э.шмипационпые мероприяшя, иммунокорригирующая терапия, лечение

U '.rrn NQ

.-----^vn, ч. ww/i.jaiwiixidim нисль-'дувлцим пилосканим

полости рта слабым раствором питьевой соды, ограничение продуктов, содержащих большое количество углеводов, регулярное проведение санации полости рта.

С пюи_т I inrwhu МГ[ рс';П'.'е""\'СТС" ° Г. 100ГА) IH , i, \к\ -

"> 'О ::о ! ими';' о пч.чло I" i ораппк

; ¡p^^.i.lc.aii.vu vuiiupij lmt.lH-1l_l.l\HA MHKUJUO y UUbllblX Ь/\ Д0ЛЖ1Ш ВКЛЮЧЗТЬ

социальные мероприятия: борьбу за экологическую чистоту среды обитания человека, пропаганду и организацию здорового образа жизни.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль грибковой сенсибилизации в прогрессировапии бронхиальной астмы/ З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова, Т.И. Долгих, Н.В. Оисян-ников //Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней. - Омск, 1999. - С. 11-12.

2. Распространенность грибковой инфекции и грибковой сенсибилизации при бронхиальной астме/ З.Ш. Голевцова, Т.И. Долгих, Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников// Материалы XIX научно-практической конференции врачей Округа. - Чита, 1999. - С.261-264.

3. Проблема аллергических гшевмомнкозов в практике врача-интерниста/З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова, Н.В. Овсянников// Омский научный вестник, Март. - 2000. -№10. - С. 124-126.

4. Опыт диагностики и лечения грибковой инфекции и грибковой сенсибилизации у больных бронхиальной астмой/ З.Ш. Голевцова, Л.В. Овсянникова,

(1 R 0Н0Ш(ИИ(.-ГШ//ППГЯИИЧЯ!1НШ1111 п , . о .-i w < • ~ " . - ■ ■ ~ ........ ~ Г. ... . . ----/X .. ..

. v.u^u^l.uii i^jiuiii-m u|juri.\ua,ibtmn cil i мы/ Li. I олев-

яйрч ?П()| г) \л - с 101

Оппортунистические микозы являются актуальной проблемой в лечении больных бронхиальной астмой (БА). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (УПГ), в частности микотических поражений дыхательной и пищеварительной систем и развитии микогенной аллергии. Росту оппортунистических микозов при БА способствуют ухудшение экологических условий жизни, низкий экономический уровень жизни населения (Шевяков М.А.,1993; Антонов В.Б., 1999).

Известно, что инвазивные формы микозов, вызываемые УПГ, развиваются при сочетании двух облигатных факторов риска - контакта с возбудителем и снижения резистентности. Наличие хронического фонового заболевания и токсическое, в том числе медикаментозное, воздействие на ткани, дисбактериоз кожи или слизистых оболочек внутренних органов, нарушение кровообращения в очаге внедрения гриба и другие факторы снижают общий и местный иммунитет (Антонов В.Б., 1999). При респираторных аллергозах установлены высокая частота и широкий спектр грибов, играющих роль инфекционного патогена или аллергена (Романюк Ф.П., с соавт., 1997). Мико-генная аллергия выявляется у 30-78% больных БА (Сардыко Н.В. с соавт., 1995; Соболев A.B., 1997).

В практике врачей-интернистов отсутствует настороженность в отношении возможного развития микозов у пациентов с БА, в связи с этим не проводится их активное выявление и своевременная терапия. Бесконтрольное применение глюкокортикостероидных препаратов, антибиотиков у таких больных является дополнительным ятрогенным фактором риска (Антонов В.Б., 1999). Увеличение потребления лекарств и внедрение в медицинскую практику новых препаратов, обладающих высокой биологической активностью, приводит к значительному увеличению осложнений фармакотерапии (Лепахин В.К., Астахова. А.В ., 1999; Макарова В.Г. с соавт., 1999), в том числе при БА. Повышение эффективности мероприятий по выявлению, профилактике, лечению микопатологии у больных БА на фоне базисной терапии является актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических микозов у больных БА на фоне базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинического течения оппортунистических микозов у больных БА разной степени тяжести, их влияние на спектр сенсибилизации.

2. Определить значение эндогенных и экзогенных факторов риска в развитии оппортунистических микозов у больных БА

3 Оценить влияние микотической инфекции на характер нарушений иммунного ответа у больных БА.

4 Выяснить зависимость частоты развития и распространения микотической инфекции от объема и длительности базисной терапии \ больных БА

5 Оценить влияние комплексной ангимикогической, иммуномо-дулирующей и базисной терапии на характер течения БА

6 Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических мико\>в у больных БА

Научная новизна. Впервые изучены клинические варианты микозов ротоглотки, пищевода и бронхов у больных БА на фоне базисной терапии. Предложен алгоритм их диагностики, профилактики и лечения.

Практическая ценность результатов исследования. Разработан комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, позволяющий своевременно выявлять и проводить адекватное лечение микозов у больных БА на фоне базисной терапии. Внесены предложения по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения больных БА с учетом риска развития микотической инфекции и сенсибилизации. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оппортунистические микозы имеют место у подавляющего большинства больных БА: микоз ротоглотки встречается в 80,4%, пищевода - в 47,8%, половых органов - в 33,7%, бронхов - в 16,3%, кишечника - в 3,3%, мочевыделительной системы - в 1,1%, микозы кожи и/или ногтей имеют место в 31,5% случаев. Как правило, микозы слизистых обусловлены грибами рода Candida.

2. Микозы ротоглотки, пищевода, бронхов у больных БА чаще имеют латентное течение, манифестные формы, как правило, встречаются при тяжелом течении БА. Оппортунистические микозы расширяют спектр сенсибилизации за счет микогенного компонента и усугубляют течение основного заболевания.

3. Экзогенные и эндогенные факторы риска: ятрогении, в том числе терапия системными глюкокортикостероидными препаратами, профессиональный контакт, вредные привычки, неблагоприятный клинический фон, вторичный иммунодефицит по смешанному типу увеличивают риск развития оппортунистических микозов, особенно у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения.

4. На фоне базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами у больных БА орофа-рингеальный микоз встречается в 94,6 % случаев, преимущественно в латентной форме, микоз пищевода - в 51,4% случаев, преимущественно катаральный вариант, риск развития микоза пищевода повышается при проведении данной терапии до 2- 3-х лет Микоз бронхов у больных БА развивается только на фоне комбинированной терапии ингаляционными и системными глюкокортикостероидными препаратами

5. Ранняя диагностика оппортунистических микозов и адекватная антифунгальная, иммунокорригирующая терапия, рациональное лечение фоновых ?аболеваний оказывают благоприятное влияние на течение НА

ВЫВОДЫ

1. У больных БА на фоне базисной терапии имеют место микозы слизистых оболочек: орофарингеальный микоз в 80,4%, микоз пищевода в 47,8%, половых органов в 33,7%, бронхов в 16,3%, кишечника в 3,3%, мочевыделительной системы в 1,1% случаев, а также микозы кожи и/или ногтей в 31,5% случаев.

2. Микозы ротоглотки, пищевода, бронхов обусловлены преимущественно грибами рода Candida, при более тяжелых формах сопровождаются микст-инфекцией, не имеют патог-номоничных клинических проявлений, в большинстве случаев протекают латентно, носят хронический характер. Микозы кожи и/или ногтей, как и микозы слизистых оболочек, являясь маркерами нарушения антифунгального иммунитета, расширяют спектр сенсибилизации у больных БА, усугубляют тяжесть течения основного заболевания.

3 Микопатология у больных БА развивается на неблагоприятном клиническом фоне, при наличии вторичного иммунодефицита по смешанному типу, преимущественно при средне-тяжелом и тяжелом течении БА. При более тяжелом течении БА связь с экзогенными факторами риска становится более выраженной.

4. Базисная противовоспалительная терапия ИГК, являясь одним из ятрогенных факторов риска, способствует развитию микозов слизистых оболочек у больных БА. ОФМ при лечении ИГК встречается у 94,6% больных, преимущественно в латентной форме, при сочетании ИГК с СГК - у всех больных, причем, в манифестной форме у 48%. МП при лечении ИГК имеет место у 51,4% больных БА, преимущественно катаральный вариант. Частота развития МП увеличивается при продолжительности ИГК-терапии до 2-3-х лет. При комбинированной терапии ИГК с СГК МП имеет место у 88% больных, из них у половины - тяжелые формы, МБ развивается у 60% больных.

5. На фоне базисной терапии препаратами кромогликата натрия микозы слизистых оболочек у больных БА встречаются реже и в более легкой форме. ОФМ имеет место у 46,7% больных (в латентной форме), МП - у 10,0% больных (катаральный вариант).

6. Ранняя диагностика микозов и своевременно начатая адекватная антифунгальная, иммунокорригирующая терапия, лечение фоновых заболеваний обеспечивают стабилизацию и регресс инвазивных микозов, оказывают положительное влияние на течение БА

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считая больных БА группой риска развития оппортунистических микозов, рекомендуется выявлять все возможные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию данной патологии.

2. Диспансерное наблюдение больных Б А на всех этапах забо швания должно включать комплексное микологическое обследование слизистых, мокроты, мочи, кала, кожи и ее придатков.

3. В лечение оппортунистических микозов у больных БА обязательными являются элиминационные мероприятия, иммунокорриги-рующая терапия, лечение фоновых заболеваний, рациональное назначение антифунгальной и базисной терапии, при возможности рекомендуется замена ИГК на препараты кромогликата натрия.

4. Больным БА, получающим лечение ИГК, в том числе бенакортом, рекомендуется прием препарата перед едой, с обязательным последующим полосканим полости рта слабым раствором питьевой соды, ограничение продуктов, содержащих большое количество углеводов, регулярное проведение санации полости рта. С целью профилактики ОФМ и МП рекомендуется 2 раза в год проводить местную антимикотическую терапию

5. Профилактика оппортунистических микозов у боьных БА должна включать социальные мероприятия: борьбу за экологическую чистоту среды обитания человека, пропаганду и организацию здорового образа жизни