Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Специфическая и неспецифическая иммунотерапия некоторых клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы

На правах рукописи

¿у'та

КОСТИНА Елена Михайловна

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛЩ

МОСКВА 2014

005547904

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Молотилов Борис Александрович,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Балаболкин Иван Иванович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Института педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, президент Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России;

Жесткое Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Бержец Валентина Михайловна, доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией по разработке аллергенов Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» Российской академии медицинских наук.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы ■ народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 19 июня 2014 года, в 10 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.046.02 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10 и на сайте: http/www.gabrich.ru.

Автореферат разослан

МЖ-

2014 года

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.И. Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний аллергопатологии, снижающих качество жизни больных и представляющих значительную социально-экономическую проблему современной медицины. Заболеваемость астмой достигает 5-10% населения и с каждым годом продолжает увеличиваться (Чучалин А.Г., 2007; GINA, 2006, 2012; Bousquet J. et al., 2008; Virchov J.C., 2013).

Актуальным вопросом является изучение многообразия клинических проявлений астмы. Во многих отечественных и зарубежных работах показано, что бронхиальная астма представляет гетерогенное заболевание с множеством клинико-патогенетических вариантов, различающихся клиническими, аллергологическими и иммунологическими проявлениями. Разнообразие этиологических факторов (аллергены, вирусы, бактерии, поллютанты и т.д.) и патогенетических механизмов определяет клинические проявления БА (Ильина Н.И., 2005; Пыцкий В.И., 2007; Княжеская Н.П., 2008; Ненашева Н.М., 2008; Курбачева О.М., 2013; Moore W.C. et al., 2010; Rothe T., 2011; Agache I. et al., 2012).

В современной литературе обсуждается роль инфекционного фактора в развитии бронхиальной астмы, который является причиной обострения БА более чем у 80% больных (Clementsen P. et al., 1992; Bisgaard H. et al., 2007; Guilbert T.W., 2010). Много дискуссий возникает по вопросу роли условно-патогенной флоры в развитии БА. Несомненно, бактерии отличаются от неинфекционных аллергенов в первую очередь тем, что могут вызывать инфекционный процесс в дыхательных путях. Вместе с тем аллергены условно-патогенных микроорганизмов, заселяющих респираторный тракт больных с БА, могут формировать сенсибилизацию, т.е. формировать аллергический процесс. Возможно, в этом случае правильно относить данный вариант (фенотип) БА к аллергической («атопической»)? Данный вопрос дискутируется до настоящего времени и имеет актуальное значение как с научной, так и практической точки зрения (Пыцкий В.И., 2005,2008).

Бронхиальная астма, осложненная очагами хронической инфекции и коморбидной патологией, является наименее изученным фенотипом, не отражена в современной классификации и представляет наибольшую трудность для врачей практического звена в вопросах диагностики и назначении патогенетически обоснованной терапии. Отсутствует алгоритм верификации диагноза данной формы БА и ее вариантов (Адо А.Д. с соавт., 1968; Адо А.Д., 1988; Кузнецова Н.И., 2004; Федосеева В.Н., 2005; Бондарева Г.П., 2008, 2009; Федосеева В.Н. с соавт., 2013; Derycke L. et al., 2010; Kowalski M.L. et al., 2011). Современные представления о роли условно-патогенных бактерий в формировании Б А неоднозначны: от полного отрицания патогенного влияния и даже протективного влияния микрофлоры в отношении развития аллергической патологии до признания ее ведущей роли в развитии этого заболевания (Адо А.Д. с соавт., 1974; Адо А.Д., 1988; Сепиашили Р.И. с соавт., 2009; Korpi M., 2009; Montani D. et al., 2010).

Сложный механизм патогенеза астмы изучен недостаточно полно, а методы лечения требуют дальнейшего совершенствования и дифференциации в соответствии с многообразием клинико-патогенетических вариантов БА (Пыцкий В.И., 2008; TakemuraM.et ab, 2012; Wenzel S.E., 2012). По мнению большинства авторов, иммунологический паттерн определяет клеточный состав воспаления, продукцию различных цитокинов и их взаимоотношения с иммунокомпетентными клетками (БэланЭ.Б., 2004; Бережная Н.М., 2007; Симбирцев A.C., 2007; Ярилин A.A., 2010; Cosmi L. et al., 2011). Многочисленными исследованиями показана роль лейкотриенов (ЛТ) в патогенезе аллергической, аспириновой формы БА и аллергического ринита (Мачарадзе ДШ с соавт 2006; Жарких М А. с соавт., 2009; Wenzel S.E., 2003; Micheletto С. et al„ 2006; Fal A.M. et al., 2010). Изучение участия лейкотриенового механизма в патогенезе различных фенотипов БА является актуальным, современным вопросом.

Многие авторы указывают на тот факт, что фенотипы БА формируются на основе генотипа во взаимосвязи с воздействием факторов внешней среды (Локшина Э.Э. с соавт., 2006; ФрейдинМ.Б. с соавт., 2006; Будчанов Ю.И., 2010; Ризванова Ф.Ф. с соавт., 2010; Гречанина Е.Я. с соавт., 2011; March М.Е. et al., 2011) Изучение молекулярно-генетических механизмов патогенеза различных вариантов БА и на основе этого определение дифференцированного подхода к выбору метода иммунотерапии является актуальной современной проблемой

медицины. ,. ^тл^ч

Несмотря на то, что аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИ1)

является современным патогенетическим методом терапии аллергических заболеваний, сохраняется часть больных с неудовлетворительными результатами; оптимизация методов иммунокоррекции - современная проблема аллергологии (ГущинИ.С., 1997; БалаболкинИ.И. с соавт., 2006; БарановаН.И., 2008; Бондарева Г П., 2008). Перспективным направлением является применение бактериальных иммунобиологических препаратов, воздействующих на факторы врожденного и адаптивного иммунитета, в терапии аллергических заболевании, осложненных вторичным иммунодефицитным состоянием и хронической бактериальной и вирусной инфекцией (Семенов Б.Ф с соавт, 2000; Хаитов Р.И. с соавт 2000; Караулов A.B. с соавт., 2001; Егорова Н.Б. с соавт., 2008; Дерябина Е.В. с соавт., 2011; AlecsandruD. et al, 2011). Дифференцированное назначение бактериальных иммуномодуляторов больным с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы с учетом ' ведущих патогенетических механизмов остается современным вопросом аллергологии.

Таким образом, актуальной современной проблемой медицины является проведение клинических научных исследований по изучению особенностей клинических проявлений, патогенеза бронхиальной астмы, осложненное коморбидными заболеваниями, очагами хронической инфекции, разработке дифференциально-диагностических критериев ее различных вариантов v дифференцированного подхода к выбору метода специфической t неспецифической иммунотерапии с учетом клинических, аллергологических генетических и иммунологических аспектов.

Степень разработанности темы исследования

Впервые понятие «инфекционно-аллергическая», «инфекционно-зависимая» бронхиальная астма было сформулировано Адо А.Д. с соавторами (1968, 1976, 1988). Долгое время эти термины трактовались как синонимы. По мнению ученых, до 80% случаев развития и возникновения обострений астмы определяет инфекционный фактор (острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), бактериальное инфицирование бронхолегочного тракта, сенсибилизация к условно-патогенным бактериям) (Гервазиева В.Б. с соавт., 2003; Oehling А., 1999).

С 1965 года в России для диагностики бактериальной сенсибилизации использовались бактериальные аллергены производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, приготовленные методом Андо-Вержиковского. Рядом исследователей аллергены успешно применялись для лечения инфекционно-аллергических заболеваний, в том числе БА и хронических очаговых инфекций (Молотилов Б.А., 1986; Балаболкин И.И. с соавт., 2003; Баранова Н.И. с соавт., 2008). Керопян Г.А. (1998) и Ларина О.Н. (1998) в своих работах выделили стафилококковую и нейссериальную формы инфекционно-аллергической БА; доказали значительную эффективность АСИТ бактериальными аллергенами.

Аналогичные исследования проведены другими отечественными учеными (Балаболкин И.И. с соавт., 1993, 2003; Кузнецова Н.И., 2004), подтвердившими возможность развития БА у детей по инфекционно-зависимому типу и формирование бактериальной сенсибилизации к аллергенам условно-патогенных бактерий. К сожалению, в 90-е годы в связи с распадом СССР производство инфекционных аллергенов прекращено, что объясняет и сокращение количества работ по изучению роли условно-патогенных бактерий в развитии астмы. В.Н. Федосеевой (2004) разработаны новые формы аллергенов, позволяющих диагностировать немедленный тип аллергических реакций, что повысило их диагностическую значимость и эффективность АСИТ. Данные аллергены прошли клинические испытания на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (г. Пенза) (разрешение комиссии МИБП МЗ РФ от 28.09.1998 г.). Были показаны безопасность их применения и клиническая эффективность лечебных курсов терапии.

В работах Н.И. Барановой с соавт. (2003, 2009) раскрыта роль иммунных и неиммунных механизмов, изучены разные типы иммунного реагирования у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными бактериальной сенсибилизацией, и подтверждено, что АСИТ является патогенетически обоснованным методом терапии. К сожалению, число отечественных работ по изучению данной темы невелико.

В.И. Пыцкий в своих трудах (2004, 2005, 2006, 2007) высказал мнение о необходимости дифференцированного подхода к проблеме БА и ее различных клинико-патогенетических вариантов. В его обзоре теоретически сформулированы как минимум два механизма, лежащие в основе патогенеза БА: «атопический» и «неатопический». Каждый вариант БА требует дифференцированного подхода к выбору метода терапии, так как назначение только стероидных препаратов не приводит к достижению желаемого результата

у большинства больных. При этом В.И. Пыцкий предложил «инфекционную астму» выделить в отдельную нозологическую форму и обосновал необходимость применения в комплексной терапии антибактериальных и вакцинных препаратов.

Существенный вклад в исследование гетерогенности клинических и патогенетических проявлений БА внесли зарубежные ученые. Об этом говорит статистика электронных ресурсов PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLroRARY.ru, Disser Cat. Зарубежные ученые (BachertC. et al., 2003, 2008; Derycke L. et al., 2010) работают в области исследований, посвященных изучению роли золотистого стафилококка в патогенезе БА и полипов. Показано, что выявление специфических IgE антител к золотистому стафилококку является предиктором астмы и ее тяжелого течения (Kowalski M.L. et al., 2011). В последние годы выделяют несколько фенотипов БА, в частности, нейтрофильную, неатопическую, гиперэозинофильную и т.д. (Cosmi L. et al., 2011; Poon A.H. et al., 2012). Авторы отмечают разный ответ на проводимую терапию у больных с различными фенотипами БА.

Изучение роли генетического полиморфизма проводилось многими отечественными и зарубежными исследователями (Фрейдин М.Б. с соавт., 2006, 2010; Agache I. et al., 2012; Roger L. et al., 2013). Показано, что генотип определяет формирование различных фенотипов астмы и эффективность лечения (Moore W.C. et al, 2007; Rothe Т., 2011).

Следовательно, актуальность проблемы заключается в разработке диагностических критериев, позволяющих определить ведущий патогенетический механизм, фенотип БА с учетом клинических, иммунологических, генетических особенностей организма и подобрать оптимальную терапию.

Исследование лейкотриенов шло по пути изучения их роли у больных с аллергическим ринитом, аллергической, ас пиритовой формами БА в сочетании с поли-позным риносинуситом (ПРС); данный вопрос при БА, осложненной хроническими заболеваниями, не изучался (Holgate S.T. et al, 2003; Kowalski M.L. et al, 2006).

Изучение эффективности бактериальных иммуномодуляторов (рузама, ВП-4, дерината и др.) в иммунотерапии (ИТ) проводилось рядом исследователей (Осипова Г.Л, Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б, Балаболкин И.И, Степушина М.А, Краснопрошина Л.И, Курбатова Е.А.) в ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН, НИИ пульмонологии РАМН при различных аллергических заболеваниях, осложненных вторичной инфекцией. Вопрос сочетанного применения бактериальных иммуномодуляторов и антилейкотриеновых препаратов в литературе не освещен.

Следует отметить, что в современных международных и российских руководствах по диагностике и терапии бронхиальная астма, осложненная инфекционным процессом, не выделена в отдельную форму. Инфекционный фактор рассматривается только как триггер уже имеющейся атопической формы БА. Вместе с тем по данным литературы известно, что инфекционный фактор может выступать в качестве индуктора, т.е. основного этиологического фактора развития БА. Вопросы дифференцированного применения бактериальных иммунокорректоров у больных с различными вариантами БА в современной отечественной литературе освещены недостаточно полно.

Цель исследования

Разработать дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией, и оптимизировать выбор специфической и неспецифической иммунотерапии с учетом клинического фенотипа астмы и ведущего патогенетического механизма.

Задачи исследования:

1 Определить особенности клинического течения и аллерго-иммунологи-ческие характеристики патогенетических механизмов различных клинических фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидными заболеваниями.

2 Разработать и обосновать дифференциально-диагностические критерии и выявить аллерго-иммунологические маркеры аллергического и неаллергического фенотипов бронхиальной астмы.

3 Выявить клинико-иммунологические механизмы смешанного фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом и обосновать дифференциально-диагностические критерии включения лейкотриенового механизма в патогенез данного фенотипа астмы.

4 Изучить полиморфизм генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и TNF-a у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией, и особенности генотипов в патогенезе ее различных клинико-патогенетических вариантов.

5 Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности аллергенспецифической иммунотерапии аллергеном Neisseria perflava у больных с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием IgE-опосредованных реакций в сравнении с аллергическим фенотипом с преобладанием He-IgE-опосредованных реакций при сенсибилизации к данному аллергену.

6 Оценить клинико-иммунологическую эффективность иммунотерапии рузамом у больных с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием IgE-опосредованных реакций в сравнении с аллергическим фенотипом с преобладанием ne-IgE-опосредованных реакций при сенсибилизации к Staphylococcus aureus.

7 Изучить клинико-иммунологическую эффективность иммунотерапии препаратом ВП-4 у больных с неаллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

8 Оценить клинико-иммунологическую эффективность комбинированного метода иммунотерапии дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) и антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом) у больных смешанным фенотипом бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.

9 Разработать методологические подходы к выбору метода иммунотерапии у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы, осложненной коморбидными заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Выявлены клинические и иммунопатологические особенности течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией. Показано, что данная форма астмы является самостоятельным клиническим вариантом с гетерогенными клиническими и иммунологическими проявлениями. Впервые на основании углубленного анализа результатов клинико-лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования выделены три клинико-патогенетических фенотипа внутри изучаемой формы бронхиальной астмы: аллергическии, неаллергический и смешанный. Определены ведущие механизмы патогенеза изученных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы.

Доказано, что при аллергическом фенотипе бронхиальной .астмы с формированием сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus возможно развитие двух вариантов астмы: с ведущим IgE-опосредованным механизмом патогенеза и с преобладанием HC-IgE-опосредованных реакций.

При IgE-опосредованном механизме выявлено: повышенный синтез специфических IgE антител к бактериальным аллергенам, повышение уровня общего IgE и продукции цитокинов Th2 иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10). Показано, что при неаллергическом фенотипе бронхиальной астмы преобладают неспецифические реакции на триггерные факторы, отсутствует сенсибилизация к бактериальным аллергенам и повышается продукция цитокинов Thl иммунного ответа (INF-y).

Определены основные клинико-иммунологические дифференциально-диагностические критерии клинического фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом. Особенностями данного варианта астмы является тяжелое, неконтролируемое течение, применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов и значительное снижение функции внешнего дыхания.

Патогенетические механизмы данного фенотипа бронхиальной астмы характеризуются сочетанием Thl и Th2 типов иммунного реагирования. Впервые выявлено, что в патогенезе смешанного фенотипа бронхиальной астмы принимает участие лейкотриеновый механизм, который наиболее значим у больных с сочетанием астмы и полипозного риносинусита. Клинико-иммунологическими критериями лейкотриенового механизма у больных с данным фенотипом бронхиальной астмы являются: связь с полипозным риносинуситом, степень тяжести астмы, частое сочетание с отеком Квинке и крапивницей, статистически значимое повышение уровня лейкотриенов

суммарных C4D4E4 и В4.

Впервые изучен полиморфизм генов ИЛ-4 (С-589Т), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛ-ПА (G-197A) и TNF-a (G-308A) у больных бронхиальной астмой, осложненной очагами хронической инфекции. Доказано, что в популяции больных с данным клиническим фенотипом астмы преобладает гетерозиготный генотип СТ полиморфизма ИЛ-4 (С-589Т), GA полиморфизма ИЛ-10 (G-1082A) и GA полиморфизма ttJI-17A(G-197A). Впервые выявлено, что статистически значимо у больных с аллергическим фенотипом преобладает генотип СТ полиморфизма ИЛ-4

(С-589Т), у больных с неаллергическим фенотипом - генотип вА полиморфизма ИЛ-17А (в-197А). Выявлена взаимосвязь повышенных уровней общего ^Е и ИЛ-4 с генотипом СТ полиморфизма ИЛ-4 (С-589Т), уровня ИЛ-17 с генотипом вА полиморфизма ИЛ-17А (в-197 А).

На основании выделенных дифференциально-диагностических критериев изученных фенотипов бронхиальной астмы, осложненной сопутствующими заболеваниями, предложен алгоритм выбора специфической и неспецифической иммунотерапии. Доказано, что эффективность иммунотерапии определяется ведущим патогенетическим механизмом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом терапии аллергического фенотипа бронхиальной астмы с преобладанием 1^>Е-опосредованных реакций. Оптимальным лечением больных БА с преобладанием не-^Е-опосредованных реакций и неаллергическим фенотипом является назначение бактериальных иммунокорректоров - рузама и ВП-4. Установлено, что проведение комбинированной терапии дериватом с включением монтелукаста оптимально при смешанном фенотипе бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования вносят существенный вклад в изучение клинических проявлений, патогенетических механизмов фенотипа бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией. Научно обосновано и подтверждено, что данная форма БА представляет собой самостоятельный клинический вариант патологии. Расширены представления о патогенетических механизмах, роли генетического полиморфизма цитокинов у больных с различными фенотипами внутри изучаемой формы астмы.

В результате проведенной работы предложен комплекс диагностических критериев изученных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы, что важно для совершенствования диагностики и повышения эффективности терапии этой патологии.

Предложены эффективные, этиопатогенетически обоснованные методы лечения некоторых вариантов данного фенотипа бронхиальной астмы. Подтверждено, что аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами является патогенетическим методом лечения аллергического фенотипа астмы с доказанным 1§Е-опосредованнным механизмом. Показано преимущество назначения бактериальных иммуномодуляторов больным с не-^Е-опосредованнным механизмом патогенеза и неаллергическим фенотипом астмы по сравнению со стандартной противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами. Предложен комбинированный метод иммунотерапии (дезоксирибонуклеиновой кислотой и монтелукастом) у больных смешанным фенотипом бронхиальной астмы с наличием лейкотриенового механизма в патогенезе и сопутствующим полипозным риносинуситом. Оформлено рационализаторское предложение «Способ лечения инфекционно-обусловленной формы бронхиальной астмы в сочетании с полипозом носа» (удостоверение №60 от 14.10.2013 г., выданное БРИЗ ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России).

Дифференцированный подход к проведению специфической и неспецифической иммунотерапии позволил повысить эффективность терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с коморбидными заболеваниями, а именно: повысить контроль бронхиальной астмы, уменьшить частоту, длительность и тяжесть обострений, снизить частоту ОРЗ/ОРВИ, уменьшить степень тяжести бронхиальной астмы и объем базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидными препаратами, улучшить функцию внешнего дыхания.

Методология и методы исследования

Методология настоящего исследования спланирована исходя из современных принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели.

Предметом исследования является бронхиальная астма, осложненная коморбидной патологией. Анализ научной литературы, посвященной проблеме, проведен на основе формально-логических методов исследования. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялись на основе общенаучных и специфических методов. Основными объектами исследования являлись пациенты с диагнозом «бронхиальная .астма».

В работе применялись следующие методы исследования: клинико-лабораторные, микробиологические, аллергологические, иммунологические, молекулярно-генетические. Результаты анализировались с помощью статистических методов.

В основу дизайна исследования положены лечебно-диагностические мероприятия больным с диагнозом БА. Проведение исследования было организовано в соответствии с «Российскими и международными требованиями по надлежащей клинической практике» - ГОСТ Р 52379-2005, GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP), одобренными Российской академией медицинских наук.

Дизайн исследования: клиническое, открытое, проспективное, контролируемое, рандомизированное в группах.

Протокол клинического исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Больных с БА включали в исследование в соответствии со следующими критериями включения: диагноз «бронхиальная астма, осложненная коморбидной патологией»; возраст от 18 до 65 лет; связь обострений БА с инфекционным фактором (ОРЗ/ОРВИ и/или очагами хронической инфекции в виде сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)); согласие больных на применение лечебных препаратов. Критерии исключения: аллергическая (атопическая) форма БА, обусловленная пыльцевой, бытовой, эпидермальной сенсибилизацией; крайне тяжелая степень тяжести БА (наличие жизнеугрожающих обострений БА в анамнезе); прием пероральных кортикостероидов; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); психические заболевания; туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе; тяжелые и декомпенсированные заболевания печени и почек, сердечнососудистой системы; тяжелое и декомпенсированное течение эндокринных

заболеваний, включая сахарный диабет; аутоиммунные заболевания; онкологические заболевания; беременность и период лактации; нежелание участвовать в исследовании.

Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования выполнялись на базе ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4» (главный врач - Шкадов С.А.) и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (главный врач - Митрошина С.Ю.) и включали: клинический осмотр пациентов, оценку течения БА, аллергоанамнеза, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ^), пиковой скорости выдоха (ПСВ%) и суточного разброса ПСВ (разница между утренними и вечерними измерениями в процентах), эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию. Проводились консультации специалистов: лор-врача, гастроэнтеролога, пульмонолога для оценки течения и коррекции терапии сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта. Микробиологическое исследование мокроты проведено на базе бактериологических лабораторий перечисленных клинических баз.

Аллергологическое обследование также проводилось на вышеперечисленных клинических базах и включало постановку кожных проб с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus. Техника выполнения внутрикожных тестов изложена в инструкциях по применению бактериальных аллергенов. Оценку и учет аллергических реакций проводили через 20 минут, 24 и 48 часов согласно схеме в инструкции препарата. Оценка через 20 минут (гиперчувствительность немедленного типа): результаты отрицательные — отсутствие волдыря и гиперемии; положительные: «+» -волдырь диаметром от 4 до 8 мм, гиперемия; «++» — волдырь диаметром от 9 до 15 мм, гиперемия; «+++» — волдырь диаметром от 16 до 20 мм, гиперемия; «++++» - волдырь диаметром более 21 мм с псевдоподиями, гиперемия. Оценка через 24 и 48 часов (гиперчувствительность замедленного типа): результаты отрицательные — инфильтрат до 7 мм, гиперемия любого размера или отсутствует; положительные: «+» - инфильтрат от 8 до 19 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «++» - инфильтрат от 20 до 29 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «+++» — инфильтрат не менее 30 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более.

Иммунологические и молекуляуно-генетические методы исследования проводились сотрудниками Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (зав. ЦНИЛ - профессор, д.м.н. Молотилов Б.А.)

Иммунофенотипирование субпопуляций Т-лимфоцитов проводит! методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва). На поверхности лимфоцитов выявлялись следующие дифференцировочные антигены: CD3 - маркер всех зрелых Т-лимфоцитов; CD4 - дифференцировочный антиген Т-хелперов; CD8 -дифференцировочный антиген цитотоксических Т-лимфоцитов.

Функциональное состояние Т-лимфоцитов оценивали с помощью РБТЛ по методу N.K. Ling и соавт. (1965). Учет бластгрансформированных лимфоцитов проводили морфологическим методом после 72-часового культивирования клеток с митогеном ФГА.

Кислородзависимый механизм килинга нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте. Результат выражали в процентах. Для постановки индуцированного НСТ-теста использовали раствор зимозана.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G определяли в сыворотке крови с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам («Микроген», г. Нижний Новгород).

Содержание общего IgE и специфических IgE антител к бактериальным и неинфекционным аллергенам определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе Stat Fax 3200 наборами «Алкор-Био» Ставропольского НПО «Аллерген».

Проводили оценку общего анализа крови с подсчетом абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов.

В рамках оценки цитокинового профиля методом ИФА изучали содержание в сыворотке крови следующих цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, IFN-y, ИЛ-18, ИЛ-8, ИЛ-17. Концентрацию ИЛ-4, ИЛ-10 - наборами фирмы ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург); IFN-y - наборами фирмы «CYTIMMUNE» (США); ИЛ-18, ИЛ-8 и ИЛ-17 - наборами ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Суммарные лейкотриены C4D4E4 и лейкотриен В4 в плазме крови определяли методом ИФА реактивами фирмы «Neogen corporation» (США) после предварительной экстракции на колонках CigSep.

Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов интерлейкинов ИЛ-4 (С-589Т), ИЛ-10 (G-1082А), ИЛ-17А (G-197A) и TNF-a (G-308А) проведено с помощью тест-систем ООО НТП «Литех» (г. Москва) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени «real-time». Материалом для исследования служили образцы периферической крови. Генотипы БА по изучаемым маркерам интерлейкинов соответствовали нормальной гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе.

Биологическим материалом для иммунологических исследований служили образцы крови, сыворотки и плазмы, полученные от пациентов всех групп и здоровых добровольцев. Сыворотку и плазму отделяли методом центрифугирования и хранили до использования в замороженном состоянии при температуре минус 20°С.

На каждого больного БА по результатам комплексного кпинико-лабораторного и аллерго-иммунологического обследования была заполнена разработанная «Индивидуальная регистрационная карта», которая включала в себя полученные результаты и динамический анализ клинических показателей.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере, а также с применением программы SPSS для проведения дискриминантного ■ и ROC

анализов. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики (Платонов А.Е, 2000). Проверка на нормальность распределения по выборке осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При статистическом анализе данных использовались методы сравнения несвязанных выборок - MannWhitney тест, связанных выборок - Wilcoxon's тест. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и ошибки среднего (М±т), медианы (Me) и квартилей (Р25%; Р75%). Качественные признаки оценивались логическими переменными («yes» и «по») и сравнивались по методу %2 с поправкой Йетса на непрерывность и двухсторонним точным методом Фишера (Fisher exact). Исследование взаимосвязи между изучаемыми показателями проводилось с помощью метода корреляционного анализа по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (г). Для оценки значимости диагностических критериев с целью верификации варианта БА был использован непараметрический статистический метод А. Вальда («последовательный анализ А. Вальда»). Для каждого признака определяли процентное соотношение специфической (AI) и неспецифической (А2) роли факторов в патогенезе БА. Диагностический коэффициент (ДК) вычисляли по формуле: ДК = 10 х lg (AI : А2).

Использованные информационные средства.

В работе были использованы отечественные и международные научные компьютерные базы данных и информационные ресурсы PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLIBRARY.ru, Disser Cat, Центральной научной медицинской библиотеки Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, материалы российских и международных конференций и съездов.

Положения, выносимые на защиту:

1 По ведущему патогенетическому механизму выделено три фенотипа бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией: аллергический (с IgE-опосредованными и He-IgE-опосредованными реакциями), неаллергический и смешанный. Для аллергического фенотипа характерно: сенсибилизация к бактериальным аллергенам, преобладание Th2 иммунного ответа с повышенной продукцией общего и специфических IgE антител к этиотропным аллергенам. Для неаллергического фенотипа преобладающим является патология желудочно-кишечного тракта, отсутствие атопии и сенсибилизации к бактериальным аллергенам, преобладание Thl-типа иммунного реагирования. Клинико-иммунологическими особенностями смешанного фенотипа являются: сочетание бронхиальной астмы с полипозным риносинуситом, смешанный патогенетический механизм как по Th2, так и по Thl иммунному реагированию, развитие IgE-опосредованных реакций, повышение уровня лейкотриенов C4D4E4 и В4.

2 Полиморфизм генов цитокинов определяет ведущий патогенетический механизм различных фенотипов бронхиальной астмы: при аллергическом с IgE-опосредованными реакциями наибольшее значение имеет генотип CT полиморфизма ИЛ-4 (С-589Т), при неаллергическом - генотип GA полиморфизма ИЛ-17А (G-197A).

3 Эффективность иммунотерапии определяется ведущим патогенетическим механизмом бронхиальной астмы. Аллергенспецифическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava наиболее эффективна у больных с IgE-опосредованным механизмом патогенеза. Снижение аллергической реактивности организма, специфических IgE антител к бактериальным аллергенам, уровня общего IgE, ИЛ-4 и нормализация иммунологических параметров определяют клинический и иммунологический эффект лечения. Иммунотерапия рузамом и вакциной ВП-4 оптимальна у больных с аллергическим фенотипом с He-IgE-опосредованными реакциями и неаллергическим фенотипом астмы. Патогенетически обоснованным, эффективным методом лечения больных смешанным фенотипом астмы является сочетание дезоксирибонуклеиновой кислоты с антагонистом лейкотриеновых рецепторов — монгелукастом. Комбинированный метод терапии наряду с противовоспалительным и иммунокорригирующим действием оказывает положительное влияние на динамику уровня лейкотриенов C4D4E4 и В4.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

О достоверности результатов работы свидетельствует использование современных адекватных методов исследования, которые характеризуются высокой чувствительностью, объективностью, а также поддерживаются программным обеспечением, позволяющим проводить статистический анализ полученных данных. Использование указанных методов, а также корректной статистической обработки позволило количественно и качественно оценить особенности клинического течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией, тип иммунного реагирования, лежащий в основе патогенеза ее различных фенотипов, генетические маркеры и эффективность различных методов иммунотерапии у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами изучаемой бронхиальной астмы.

Диссертация апробирована на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (протокол № 11 от 21 октября 2013 года).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов: на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006» (Москва, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008); на XVII, XVIII межрегиональных научно-практических конференциях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010, 2012); на XV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2011); на III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2012); на Областной научно-практической конференции «Современные аспекты терапии и диагностики аллергических заболеваний» (Пенза, 2012, 2013); на III Международной интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехпологии» (Казань, 2012); на Всероссийской научно-практической

14

конференции «Здравоохранение 21 века: проблемы и пути решения» (Саранск 2012); на Региональной научно-практической конференции аллергологов Республики Мордовия и Пензенского региона «Совершенствование методов диагностики и терапии бронхиальной астмы» (Пенза, 2012); на II Международной виртуальной интернет-конференции «Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2013); на II Международной интернет-конференции «Биотехнология. Взгляд в будущее» (Казань, 2013); на Областной научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, лечения и реабилитации больных с аллергическим ринитом» (Пенза, 2013); на Объединенном иммунологическом форуме (Н-Новгород, 2013).

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетичеких фенотипов БА и дифференцированного подхода к выбору оптимального метода иммунокоррекции внедрен в работу аллергологических отделений и аллергологических кабинетов поликлиник ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4» и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. H.H. Бурденко» (г. Пенза), ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» (г. Саранск, Республика Мордовия), а также в учебный процесс кафедры аллергологии' и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. Подготовлены учебные пособия и методические рекомендации для врачей.

Результаты диссертационного исследования в полном объеме изложены в 49 научных работах (3 методических), опубликованных автором, из которых 24 статьи опубликованы в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика групп и видов иммунотерапии

В исследование был включен 331 человек, из них 271 пациент с диагнозом «бронхиальная астма с сопутствующими коморбидными заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта» получил лечение различными методами. Контрольную группу составили 40 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 56 лет (28 женщин и 12 мужчин). Молекулярно-генетическое обследование проведено 111 пациентам из общего числа наблюдаемых больных.

Диагноз БА, клинических и патогенетических фенотипов устанавливался на этапе предварительного обследования на основании совокупности данных: жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинического течения заболевания, результатов исследования ФВД, анализа сопутствующей патологии, а также результатов клинико-лабораторного и аллерго-иммунологического обследования согласно Международному консенсусу по диагностике и терапии БА (GINA, 2006). Средняя длительность заболевания составила — 10,34±0,31 лет. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст - 45,8±1,8 лет. Мужчины - 101 (37,3%) человек, женщины - 170 (62,7%).

С учетом сопутствующей патологии и ведущего патогенетического механизма БА пациенты были распределены по клиническим фенотипам изучаемой формы бронхиальной астмы на 4 группы (таблица 1).

I группу (65 человек) составили больные с БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией к аллергену Neisseria perflava. В зависимости от ведущего патогенетического механизма БА в данной группе были выделены 2 подгруппы больных: 1а подгруппа - 42 человека с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgE-опосредованных реакций и 1в подгруппа -23 человека с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием не-IgE-опосредованных реакций. Пациентам этой группы был назначен курс аллергенспецифической иммунотерапии нативным аллергеном Neisseria perflava. Изучение эффективности АСИТ было проведено в целом по группе и в зависимости от клинико-патогенетического фенотипа БА.

Таблица 1 - Распределение больных по клинико-патогенетическим фенотипам бронхиальной астмы и видам иммунотерапии

Клинический фенотип БА Патогенетические фенотипы и механизмы БА Число больных Вид иммунотерапии

БА с сенсибилизацией к Neisseria perflava аллергический, с опосредоваиными реакциями 42 АСИТ Neisseria perflava АСИТ Neisseria perflava

аллергический, с не-^Е- опосредованными реакциями 23

БА с сенсибилизацией к Staphylococcus aureus аллергический, с ^Е- опосредованными реакциями 29 рузам рузам

аллергический, с не-1;>Е-опосредова!шыми реакциями 19

БА с преобладанием патологии желудочно-кишечного тракта неаллергический 65 ВП-4

неаллергический 20 ИГКС

БА в сочетании с полипозным риносинуситом смешанный 53 Дезоксирибонуклеиновая кислотгН-монтелукасг

смешанный 20 ИГКС

ВСЕГО ПОЛУЧИЛИ ТЕРАПИЮ 271

Группа сравнения по лейкотриенам - БА без полипов 20 человек.

Контрольная группа (здоровые доноры) - п=40 человек

ВСЕГО ОБСЛЕДОВАНО: п=331 человек

II группу (48 человек) составили больные с БА, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus. В зависимости от клинико-патогенетического варианта БА в данной группе были выделены 2 подгруппы больных: 2а подгруппа - 29 человек с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgE-опосредованных реакций и 2в подгруппа - 19 человек с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием He-IgE-опосредовашшх реакций. Пациентам этой группы проведена иммунотерапия рузамом и проанализирована эффективность данного метода иммунотерапии в целом по группе и также в зависимости от клинико-патогенетического фенотипа БА.

В III группу (85 человек) вошли больные с неаллергическим фенотипом БА (НАБА) с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. 65 больным этой группы проведена ИТ вакциной «иммуновак» ВП-4, учитывая ее поликомпонентность и выраженное иммуномодулирующее действие. Группу сравнения составили 20 человек, получивших только противовоспалительную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

IV группу (73 человека) составили больные со смешанным вариантом БА (СмБА) в сочетании с полипозным риносинуситом (ПРС). 53 пациента этой группы получили комбинированную ИТ дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) в сочетании с антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом). Группу сравнения составили 20 человек, получавших только противовоспалительную базисную терапию ИГКС. Для сравнения содержания лейкотриенов было обследовано 20 пациентов с диагнозом БА без сопутствующего ПРС (см. таблицу 1).

Все пациенты получали иммунотерапию в период ремиссии заболевания, после купирования обострения на фоне базисной противовоспалительной терапии. Пациенты наблюдались в течение года после завершения курсов иммунотерапии.

Для проведения АСИТ использовали нативный бактериальный аллерген Neisseria perflava, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (LiskaJ.) под руководством профессора В.Н.Федосеевой (ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва; регистрационное удостоверение №98/283/6, 10.08.1994). Специфическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava проводилась по классической схеме парентеральным методом с учетом типа и выраженности аллергической реактивности организма. При выявлении ГНТ проводилось аллергометрическое титрование. По результатам предварительного обследования начальная доза в среднем составила КГ8—10"* разведения аллергена. При хорошей переносимости в начальном и последующих разведениях делали 4 инъекции: 0,1 — 0,3 — 0,5 - 0,7 мл, два раза в неделю, подкожно. Поддерживающий курс проводили в разведении 10~2-10~' 0,5 мл один раз в неделю - 4 инъекции, далее в той же дозе один раз в месяц — 4 инъекции. У больных с высокой чувствительностью к аллергену Neisseria perflava интервал инъекций увеличивали до 5-7 дней. Длительность курса 11-12 месяцев.

Рузам представляет собой продукт, приготовленный из термофильного штамма Staphylococcus aureus. Препарат разрешен к применению в практике здравоохранения приказом МЗ РФ №277 от 14.10.1995 (регистрационное удостоверение №95/277/5 от 04.10.1995). ИТ рузамом проводили по следующей схеме: по 0,2 мл внутримышечно через 3 дня на 4-й, всего 10 инъекций. Для диагностики сенсибилизации использовали нативный бактериальный аллерген Staphylococcus aureus, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва) и

зарегистированного для проведения кожного тестирования и диагностики данного вида сенсибилизации (регистрационное удостоверение № 94/161/143).

Препарат «Иммуновак» (ВП-4) - поликомпонентная вакцина, содержащая лизаты условно-патогенных бактерий Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Echerichia coli, Proteus vulgaris, разработана ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, разрешена к применению приказом МЗ РФ № 270 от 17.11.1993 (регистрационное удостоверение № 93/270/20 от 1994 г.). Иммунотерапию ВП-4 проводили назально-подкожным методом. Назально: 1-е введение - 1 капля, 2-е введение - 2 капли, 3-е введение — 3 капли, 4-е введение - 4 капли. Далее подкожно в область плеча по схеме: 0,05 мл; 0,1 мл; 0,2 мл; 0,2 мл; 0,2 мл через 5 дней, всего 5 инъекций.

Комбинированная иммунотерапия проводилась дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом. Препарат дезоксирибонуклеиновой кислоты (деринат), регистрационное удостоверение РУ № 002916 от 18.08.2008 г. Деринат назначали назально-парентеральным способом, т.е. одновременно в нос по 2 капли 5 раз в день в течение 10 дней и по 5 мл 1,5%-го раствора в/м через день 10 раз. Монтелукаст (сингуляр) — антилейкотриеновый препарат -применяли в дозе 10 мг 1 раз на ночь в течение 3 месяцев согласно инструкции по применению (регистрационный номер П-8-242 № 009912 от 23.12.1997).

Клиническую эффективность АСИТ и различных видов ИТ определяли по четырехбалльной шкале А.Д. Адо (1976) в течение года наблюдения. Результаты проведенного лечебного курса оценивали как отличные (4 балла) при значительном клиническом улучшении, отсутствии обострения и стабильных показателях ФВД в течение всего срока наблюдения. Хорошие (3 балла) — при значительном уменьшении частоты обострений (не чаще 1—2 раз в год, протекающих в более легкой форме) и уменьшении интенсивности клинических симптомов основного заболевания, уменьшении частоты обострения и интенсивности клинического течения сопутствующих очагов хронической инфекции, значительном улучшении общего состояния, улучшении и стабилизации показателей ФВД нормализации лабораторных параметров. Удовлетворительными (2 балла) считали результаты в том случае, когда на фоне улучшения общего состояния происходило незначительное уменьшение частоты обострений основного и сопутствующих очагов хронической инфекции и интенсивности клинических проявлений заболевания, имела место тенденция к нормализации показателей ФВД и лабораторных параметров. При отсутствии положительной динамики в клиническом течении основного и сопутствующих заболеваний, улучшении функции внешнего дыхания, отсутствии изменений в базисной терапии результаты лечения оценивались как неудовлетворительные (1 балл).

Клиническими критериями эффективности проводимой иммунотерапии были следующие: частота обострений в год, длительность обострений в днях, тяжесть обострений, частота госпитализаций в год, частота ОРЗ/ОРВИ в год, частота применения антибактериальных препаратов (АБП) в год, степень тяжести БА, показатели ФВД (ОФВь ПСВ, суточный разброс ПСВ). Контроль показателей ФВД проводился в начале включения пациента в наблюдение, перед началом проведения ИТ и через 12 месяцев от начала наблюдения. Всем пациентам был

проведен «астма-контроль» тест (АСТ-тест) до ИТ и через 12 месяцев. Интерпретация АСТ-теста в баллах: полный контроль - > 20 баллов, частичный контроль - 16-19 баллов, отсутствие контроля — < 15 баллов.

Клиническая оценка контроля БА проводилась согласно руководству США (2006) и включала: частоту клинических симптомов в дневное, ночное время, потребность в препаратах скорой медицинской помощи (р2-агонистах), толерантность к физической нагрузке, состояние ФВД, частоту обострений. По совокупности клинических и функциональных показателей для статистической обработки данных контроль БА оценивался в баллах у каждого пациента до и после проведенной ИТ: полный контроль - 1 балл, хороший контроль - 2 балла, отсутствие контроля - 3 балла. Все пациенты, включенные в исследование, получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами по степени тяжести БА в соответствии с рекомендациями СГЫА.

Для статистической обработки данных степень тяжести БА определялась по совокупности клинических, функциональных показателей ФВД, объему применяемых ИГКС и оценивалась в баллах: легкая - 1 балл, среднетяжелая 2 балла, тяжелая степень - 3 балла.

Особенности клинического течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией

Все пациенты, включенные в исследование, имели сопутствующие заболевания респираторного, желудочно-кишечного тракта и их различное сочетание. У 90% пациентов обострение БА было связано с ОРЗ/ОРВИ, у 87,5% пациентов - с обострениями сопутствующей патологии. У 13 (4,8%) больных в анамнезе отмечались случаи перенесенной пневмонии, которая и определила дебют БА. Среди сопутствующей патологии у 86,0% пациентов преобладала патология респираторного тракта, заболевания ЖКТ в виде монопатологии встречались только у 38 (14,0%) больных. Среди заболеваний верхних дыхательных путей наиболее часто встречались: хронический ринит (п=33, 12,2%) инфекционно-аллергический риносинусит (п=33, 25,5%), гайморит, полисинусит (п=34, 12,5%). Интересным фактом явилось выявление полипозного риносинусита у 95 (35,0%) наблюдаемых пациентов с БА. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (ННПВП) без полипов отмечена у 28 (10,3%) пациентов. Полная астматическая триада (БА+полипы+ННПВП) наблюдалась у 20(7,4%) больных с изучаемой формой БА. Патология ЖКТ проявлялась различными заболеваниями. Наиболее часто встречался хронический гастрит (п=55, 20,3%), хронический холецистит (п=34, 12,5%) и дисбактериоз кишечника (п=33, 12,2%). Учитывая общность патогенетических механизмов, БА может сочетаться с крапивницей и отеком Квинке. У 29 (10,7%) больных с БА наблюдались крапивница, отек Квинке, у 32 (11,8%) пациентов - экзема, дерматит.

При микробиологическом исследовании мокроты чаще всего выявлялись сочетания: бактериальные (п=91,33,5%) и бактериально-грибковые (п=68, 25,0%).

Были проанализированы клинические критерии течения БА у наблюдаемых пациентов. В среднем наблюдалось 3,30±0,11 (Ме-3,00) обострений БА средней степени тяжести в год. Средняя частота ОРЗ/ОРВИ составила - 2,55±0,09 раза в

год (Me -2,00). По поводу частых обострений БА, сопутствующих заболеваний и ОРЗ/ОРВИ пациенты неоднократно получали терапию антибактериальными препаратами (АБП), в среднем 2,40±0,09 раза в год (Me - 2,00). Изучение уровней контроля БА показало, что у наблюдаемых больных имело место не полностью контролируемое течение БА. Контроль БА в среднем составил 1,92±0,04 балла (Me-2,00). Полный контроль (1 балл) не наблюдался ни у одного больного. Среднестатистические значения ОФВ! и ПСВ соответствовали нормальным значениям - 79,76±0,79% (Me - 79,00) и 82,76±0,80% (Me - 80,00) соответственно. Вместе с тем значения суточного разброса ПСВ колебались значительно от 10,00 до 25,00% в сутки и в среднем составили - 15,07±0,30% (Me-15,00). Значительный суточный разброс показателей ПСВ между утренними и вечерними измерениями свидетельствует о наличии гиперреактивности бронхов (ГРБ), следовательно, о персистенции хронического воспаления в респираторном тракте и недостаточном контроле БА.

Большинство пациентов получали ИГКС в средних дозах - 183 (67,5%) пациента, высокие дозы стероидов применяли 63 (23,3%) человека и низкие -всего 25 (9,2%) пациентов. Объем противовоспалительной терапии является одним из критериев степени тяжести БА; достижение ремиссии и контроля БА на меньшей дозе ИГКС является задачей врача-аллерголога.

Таким образом, по результатам анализа клинического течения фенотипа БА, осложненной сопутствующими заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта, у пациентов отмечено персистирующее, не полностью контролируемое течение БА с частыми обострениями, приемом высоких доз ИГКС, частым приемом АБП по поводу ОРЗ/ОРВИ и частыми обострениями сопутствующей патологии, что значительно утяжеляло течение основного заболевания. Возможно, вышеперечисленные факторы клинически отражали наличие вторичного иммунодефицигного состояния (ВИДС) у наблюдаемых больных.

Характеристика аллергологических и иммунологических параметров у больных бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией

При проведении аллергологического тестирования у части больных была выявлена сенсибилизация к бактериальным аллергенам. Внутрикожное тестирование с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus проведено 200 больным с БА, положительные результаты получены у 113(56,5%) пациентов. У 13(6,5%) пациентов отмечено сочетание положительных результатов как к аллергену Neisseria perflava, так и к аллергену Staphylococcus aureus. В группу по виду иммунотерапии пациенты отбирались по преобладанию выявленной сенсибилизации. Регистрировались кожно-аллергические реакции по немедленному (ГНТ), замедленному (ГЗТ) и сочетанным (ГНТ+ГЗТ) типам различной интенсивности. Преобладали кожно-аллергические реакции по ГНТ (п=52, 46,0%), значительно реже наблюдалась ГЗТ (п=21, 18,6%). Наиболее часто отмечались немедленные аллергические реакции (ГНТ) на аллерген Neisseria perflava (n=34, 52,3%) по сравнению с аллергеном Staphylococcus aureus (n=18, 37,5%). Несколько чаще, чем на аллерген Neisseria perflava, регистрировались замедленные кожно-аллергические реакции на Staphylococcus aureus (n=13, 27,1%).

20

Сочетанные реакции (ГНТ + ГЗТ) регистрировались в равной мере на оба аллергена (рисунок 1). Статистически значимых различий по типу гиперчувствительности и интенсивности кожных проб по видам аллергенов получено не было (р > 0,05).

%

ГНТ ГНТ+ГЗТ ГЗТ

Рисунок 1 - Частота выявления различных типов аллергических реакций при внутрикожном тестировании с бактериальными аллергенами у больных с БА

Интенсивность кожных проб (КП) на аллергены Neisseria perflava и Staphylococcus aureus колебалась от 1 до 4 «+» (от 10,00 до 40,00 мм), при этом статистически значимых различий в интенсивности кожных проб на разные аллергены получено не было (р > 0,05). На аллерген Neisseria perflava регистрировались КП, в среднем 2,45±0,13«+» (Me-3,00) и 17,20±1,14мм (Me - 16,00), в равной мере как и на аллерген Staphylococcus aureus - 2,42±0,13 «+» (Me-2,50) и 16,77±1,13 мм (Me-16,00) (р>0,05). Степень интенсивности кожных проб и тип гиперчувствительности свидетельствовали о выраженности аллергического процесса и различных патогенетических механизмах БА у данной категории больных. В формировании бактериальной сенсибилизации можно предположить как минимум два механизма: гиперчувствительность немедленного типа с участием IgE-опосредованных реакций и гиперчувствительность замедленного типа — с участием не-1gE-oпосредованных реакций. Выделение данных механизмов в патогенезе БА важно с научной и практической точки зрения, это позволит дифференцированно подойти к выбору метода ИТ.

Кроме того, были проанализированы уровни общего IgE и специфических IgE антител к изучаемым бактериальным аллергенам. Значения общего IgE составили 161,80±5,71 МЕ/мл по сравнению со значениями 44,80±5,00 МЕ/мл у здоровых (р = 0,0001). Специфические IgE антитела высокого, среднего и низкого уровней к аллергену Neisseria perflava были выявлены у 43 (15,9%), к Staphylococcus aureus - у 52(18,2%) больных. Проведение корреляционного анализа по Спирмену показало, что значения уровня общего IgE статистически значимо коррелировали с интенсивностью кожных проб на бактериальные аллергены (г = 0,657, р.= 0,0002) и немедленным типом кожного реагирования на эти аллергены (г = 0,441, р = 0,0003). Аналогичные результаты получены при исследовании уровней специфических IgE антител как к аллергену Neisseria perflava, так и к Staphylococcus aureus, определена их положительная корреляционная связь с выраженными кожными

пробами интенсивностью от 3 «+» и 4«+» и феноменом ГНТ (таблица 2). Вышеизложенное подтверждает участие специфических, атопических механизмов в патогенезе изучаемой формы БА и формирование сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus.

Таблица 2 — Результаты корреляционного анализа по Спирмену специфических ^Е антител к бактериальным аллергенам

Показатели IgE антитела к аллергену Neisseria perflava IgE антитела к аллергену Staphylococcus aureus

г Р г Р

Интенсивность КП 3+, 4+ 0,584 0,0004 0,532 0,0005

ГНТ 0,918 0,0002 0,706 0,0003

Таким образом, кожные пробы с аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus выраженной интенсивности по ГНТ и выявление специфических IgE антител к изучаемым аллергенам, наряду с повышением уровня общего IgE, являются значимыми критериями, подтверждающими участие аллергических реакций в патогенезе БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией. Полученные результаты подтверждают, что в общей когорте больных с БА определяется вариант БА с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам. Данные результаты могут служить обоснованием к проведению АСИТ.

Оценка параметров иммунной системы имеет важное значение в понимании патогенеза БА и определении подходов к выбору метода терапии. При частотном анализе иммунологических параметров было выявлено отклонение от нормы некоторых показателей нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и/или гуморального звеньев иммунитета и цитокиновой иммунорегуляции у 250 (92,2%) больных. Только 21 (7,7%) пациент не имел отклонений в параметрах иммунной системы. При анализе данных, полученных при сравнении иммунологических параметров у больных с Б А со здоровыми, была выявлена следующая тенденция: снижение количества С08+-лимфоцитов (р = 0,0002), значений РБТЛ с ФГА (р = 0,0001) и индуцированного НСТ-теста (р = 0,0001); повышение числа С04+-лимфоцитов (р = 0,004) и иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ (р = 0,0001) по сравнению с контрольной группой (таблица 3). Увеличение количества С04+-лимфоцитов и повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) характерно для больных с аллергическими заболеваниями (Хаитов P.M. с соавт., 2005; ЯрилинА.А., 2010). Показатели гуморального звена иммунной системы у больных с данной формой БА были изменены неравнозначно. Статистически значимые изменения отмечены в отношении IgM, содержание которого было в 1,6 раз ниже, а значения уровня IgG в 1,2 раза выше, по сравнению со значениями в контрольной группе (р = 0,0001, р = 0,001). Возможно, данные результаты отражают наличие сопутствующей патологии со стороны респираторного и желудочно-кишечного тракта и связаны с наличием очагов хронической бактериальной инфекции в организме. Иммунологические параметры у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА будут обсуждаться на с. 30.

Таблица 3 - Показатели нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами бронхиальной астмы и здоровых доноров

Показатели Здоровые доноры п=40 Больные с различными фенотипами БА Всего больных с БА, включенных в исследование, п=271

аллергический (АБА) п=71 неаллергический (НАБА) п=127

CD3+ -кл. 10 /л 1,11 ±0,02 1,19±0,02 1,24±0,02 1,21 ±0,02

% 65,01±0,16 64,24±0,12 64,15±1,14 64,20±0,09

CD4+ -кл. 10*/л 0,73±0,02 0,83±0,01*, ** 0,77±0,01** 0,81±0,01**

% 45,33±0,20 45,86±0,18* 44,50±0,10 45,25±0,12

CD8+ -кл. 10*/л 0,29±0,01 0,26±0,01* 0,29±0,004 0,26±0,004**

% 26,57±0,34 20,84±0,24*, ** 22,57±0,18** 21,62±0,16**

ИРИ (СД4+ %/СД8+ %) 1,71±0,02 2,25±0,03*, ** 1,99±0,02** 2,13±0,02**

НСТ спонтанный (%) 8,19±0,19 7,94±0,09 8,11 ±0,09 8,01±0,06

НСТ-индуцированный (%) 63,64±0,74 51,14±0,62** 52,25±0,35** 52,63±0,41**

РБТЛ с ФГА (%) 63,26±0,74 54,05±0,60** 57,23±0,33** 56,01±0,38**

IgG, г/л 10,28±0,25 11,21±0,14 10,83±0,14 11,78±0,13**

IgM, г/л 1,68±0,11 0,98±0,03** 0,95±0,04** 1,02±0,02**

IgA, г/л 1,81±0,08 2,02±0,04 2,13±0,04 1,91±0,03

IgE, МЕ/мл 44,80±5,00 179,60±5,14*, ** 90,71±2,71** 161,80±5,71**

Примечание:

* - статистически значимое различие при сравнении групп АБА и НАБА (Mann-Whitney тест, р < 0,05);

**- статистически значимое различие при сравнении больных с БА, групп АБА и НАБА со здоровыми донорами (Mann-Whitney тест, р < 0,05).

Цитокины являются важными медиаторами иммунной системы, участвующими в патогенезе БА. Они характеризуют различный тип (Thl и Th2) иммунного реагирования и участвуют в формировании различных клинических вариантов БА. Th2 тип иммунного реагирования характерен для атопического (аллергического) варианта БА (БеланЭ.Б., 2004; Симбирцев А.С. с соавт., 2004; Пыцкий В.И., 2008). Были изучены уровни следующих цитокинов сыворотки крови: ИЛ-4, ИЛ-10 и ИНФ-у - основных медиаторов, влияющих на уровень общего IgE, синтез специфических IgE антител и участвующих в определении типа иммунного ответа. Различия в показателях изучаемых цитокинов в группе сравнения со здоровыми были статистически значимыми только по ИЛ-4, значения которого составили 4,05±0,18 пг/мл (Me-3,80)по сравнению с 2,29±0,30пг/мл (Ме-2,30) у здоровых (р = 0,0001). Это свидетельствовало о преобладании Th2 тала иммунного ответа у больных с изучаемым фенотипом БА. Полученные данные существенно не отличались от результатов других исследователей по данному вопросу, подтверждая общие тенденции и механизмы формирования бактериальной сенсибилизации (Кузнецова Н.И., 2004; Баранова Н.И. с соавт., 2009).

Таким образом, изучение параметров иммунной системы показало, что у больных с БА, осложненной хроническими сопутствующими заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта, имеются характерные нарушения, проявляющиеся функциональной недостаточностью нейтрофильного фагоцитоза, пролиферативной активности Т-клеток, дисбалансом показателей Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Клинические признаки вторичного иммунодефицитного состояния и наличие изменений в иммунологических параметрах у больных с изучаемым фенотипом астмы необходимо учитывать при выборе метода терапии. Наиболее рациональным является включение в комплексную терапию БА бактериальных иммунокорректоров, влияющих на факторы врожденного и адаптивного иммунитета.

Особенности полиморфизма генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А, TNF-a у больных бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией

Известно, что клинические особенности фенотипов БА формируются во взаимодействии генетических факторов и внешней среды (ФрейдйнМ.Б. с соавт., 2006; Гречанина ВЛ. с соавт., 2011). В ряде работ показано, что различные полиморфизмы гена ИЛ-4 встречаются чаще у больных с БА, чем у здоровых лиц («score» доказательности участия гена в развитии БА 0,165 по сравнению с 0,0450,311 у здоровых доноров). Полиморфизмы гена ИЛ-4 ассоциируются с риском развития атопической астмы, этому цитокину отводится роль в инициации, регуляции иммунного ответа и воспаления (ФрейдинМ.Б. с соавт., 2010; Freidin М.В. et al., 2003; Gervaziev Y.V. et al., 2006).

Молекулярно-генетический анализ проведен 111 больным с диагнозом БА, осложненной сопутствующими заболеваниями, из общего числа пациентов, включенных в исследование. Результаты полиморфизма изучаемых генов цитокинов соответствовали гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе (таблица 4). Наблюдалась тенденция преобладания генотипа гетерозигот: СТ ИЛ-4

(С-589Т) у 54,1%, вА ИЛ-10 (й-1082А) у 70,3% и вА ИЛ-17А (С-197А) у 67,6% больных. Генотип нормозиготы по изучаемому полиморфизму цитокинов наблюдался реже в 1,35 раз по ИЛ-4, в 2,5 раза по ИЛ-10 и в 2 раза по ИЛ-17А. При изучении генотипов полиморфизма ТОТ-а наблюдали другую тенденцию: нормозигота Ов (С-308А) встречалась в 5 раз чаще, чем гетерозигота йА (0-308А). Мутангная гомозигота по изучаемому полиморфизму цитокинов встречалась у больных с БА значительно реже. Так, обнаружены генотипы: ТТ (С-589Т) по ИЛ-4 всего у 6 (5,4%), АА (0-1082А) по ИЛ-10 - у 3 (2,7%) и АА (С-308А) по ТОТ-а - у 3 (2,7%) больных. Данные статистически значимы при сравнении частоты встречаемости мутантной гомозиготы по сравнению с встречаемостью других генотипов. Мутаций АА (С-197А) по ИЛ-17А среди пробандов с БА обнаружено не было.

Учитывая преобладание ТЬ2 типа иммунного ответа с повышением синтеза ИЛ-4 в общей когорте наблюдаемых больных с БА, можно утверждать, вероятно, что генотип СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 является ведущим в развитии не только аллергической БА, но и астмы, осложненной очагами хронической инфекции в виде сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта.

Таблица 4 - Частота встречаемости генотипов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и ТНФ-а у больных с бронхиальной астмой

Генотип IL-4 (С-589Т) IL-10 (G-1082A) IL-17A (G-197A) TNF-a (G-308A)

абс % абс % абс % абс %

Нормальная гомозигота 45 40,5 30 27,0 36 32,4 90 81,1

Гетерозигота 60 54,1* 78 70,3* 75 67,6* 18 16,2

Мутантная гомозигота 6 5,4** 3 2,7** 0 0,0 3 2,7**

Всего 111 100,0 111 100,0 111 100,0 111 100,0

Примечание:

* - статистически значимые различия частоты встречаемости гетерозиготы и мутантной

гомозиготы (Fisher exact, р < 0,05); ** - статистически значимые различия частоты встречаемости нормозиготы и мутантной

гомозиготы (Fisher exact, р < 0,05; *** _ статистически значимые различия частоты встречаемости гетерозиготы и нормозиготы (Fisher exact, р < 0,05).

Учитывая важную роль ИЛ-17 в противоинфекционной защите организма, можно предположить, что большая частота встречаемости генотипа GA полиморфизма ИЛ-17А (G-197A) показывает его значимость в хроническом воспалении у больных с неаллергическим фенотипом БА. Особенности полиморфизма изучаемых цитокинов у наблюдаемых больных могут определять особенности клинического течения и патогенеза фенотипа БА, а именно сочетание атопических механизмов и хронического инфекционного процесса. Роль полиморфизма TNF-a у больных с изучаемой формой БА до конца не уточнена.

Вероятно, для такого сложного заболевания, как бронхиальная астма, большую роль играют не столько отдельные аллели генов, сколько их сочетания, «генетические ансамбли». Сравнение групп по числу сочетаний различных

генотипов изучаемых генов цитокинов проводилось методом КшБкаЬШаШз. Достоверно чаще отмечено сочетание генотипов «гетерозигота с гетерозиготой» по сравнению с другими сочетаниями (р = 0,0001). Выявлено сочетание гетерозиготных генотипов по генам ИЛ-4 и ИЛ-10 у 42 (37,8%), ИЛ-10 и ИЛ-17А -у 52 (47,8%), ИЛ-4 и ИЛ-17А - у 40 (36,0%) пациентов. У 28 (25,2%) пациентов с БА имело место сочетание генотипа гетерозиготы генов ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-17А. Вероятно, гетерозиготный генотип по изучаемым цитокинам играет ведущую роль в развитии БА на фоне очагов хронической инфекции. Выявленные варианты сочетаний генотипов определяют особенности клинического течения фенотипа БА с коморбидной патологией.

Далее проведено изучение взаимосвязи уровня изучаемых цитокинов с определенным полиморфизмом генов. Выявлено различное содержание ИЛ-4, ИЛ-17 и уровня общего ^Е при разных генотипах. Значения ИЛ-4 у больных с генотипом гетерозиготы СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 составили 4,85±0,68 пг/мл по сравнению с 2,77±0,40 пг/мл у больных с генотипом нормозиготы СС полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 (р = 0,040) (рисунок 2). Уровень ИЛ-17 был статистически выше у больных с генотипом гетерозиготы (ЗА полиморфизма С-197А гена ИЛ-17Аи составил 7,13±0,39 пг/мл по сравнению с 4,01±0,45 пг/мл при генотипе нормозиготы ОС полиморфизма в-197А гена ИЛ-17 (р = 0,006).

пг/мл

3,36

„2,61 2,58

И Гетерозигота Ш Нормозигота □ Контроль

ИЛ-10

ИЛ-4

ИЛ-17

Рисунок 2 - Сравнительная оценка уровня изучаемых цитокинов у больных с различными генотипами бронхиальной астмы и здоровых доноров

Примечание:

* — статистически значимые различия уровней изучаемых цитокинов у больных с генотипами гетерозиготы и нормозиготы (тест Mann-Whitney, р < 0,05);

** — статистически значимые различия уровней изучаемых цитокинов у больных с различными генотипами при сравнении с контролем (тест Mann-Whitney, р. < 0,05).

Аналогичные результаты получены и по уровню общего IgE, содержание которого в сыворотке крови составило 161,45±12,08 ME/мл при выявлении генотипа гетерозиготы CT полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 по сравнению с 79,72±4,12 ME/мл при генотипе нормозиготы СС полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 (р = 0,0001).

Дифференциально-диагностический алгоритм патогенетических фенотипов бронхиальной коморбидной патологией

Клинико-лабораторное и аллерго-иммунологическое обследование установило, что группа пациентов с фенотипом БА с коморбидными

различных клинико-астмы, осложненной

заболеваниями неоднородна. Больные различались по клиническому течению заболевания, анамнезу, сопутствующей патологии, результатам исследования общего и специфических 1»Е антител к бактериальным аллергенам, результатам кожного тестирования с бактериальными аллергенами и иммунологическим параметрам. Эти различия послужили основанием более глубокого анализа влияния перечисленных факторов на формирование данного фенотипа БА и разработки дифференциально-диагностических критериев ее различных юганико-патогенетических фенотипов внутри данной патологии. Из общего числа пациентов (п=271) с диагнозом БА было выделено три клинико-патогенетических фенотипа: аллергический (с ^Е-опосредованными и не-^Е-опосредованными реакциями), неаллергический и смешанный (рисунок 3).

Рисунок 3 - Частота встречаемости различных клинико-патогенетических фенотипов

бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией Примечание.

АБА - аллергическая БА; НАБА - неаллергическая БА; СмБА - смешанный фенотип БА.

Применен комплексный анализ клинических и аллергологических показателей для дифференциации фенотипов БА и определения ведущего патогенетического механизма. В соответствии с концепцией Федосовой Л.Б. с соавт. (2003) и Пыцкого В.И. (2008) проведена оценка соотношения специфических (иммунных) и неспецифических (неиммунных) механизмов у каждого больного, используя непараметрический метод А. Вальда («последовательный анализ» А. Вальда) с определением суммарного диагностического коэффициента (ДК) по совокупности изучаемых признаков (таблица 5).

По суммарной совокупности вклада различных критериев разброс диагностического коэффициента составил от плюс 22,60 и выше до минус 22,60 баллов и ниже. С вероятностью 95% можно говорить, что у пациента с суммой баллов плюс 22,60 и выше может быть диагностирован аллергический фенотип БА, с суммой минус 22,60 и ниже - неаллергический фенотип БА.

Как уже было указано выше (см. рисунок 3), по результатам комплексного клинико-аллергологического обследования были выделены 3 группы больных:

1) с преобладанием специфических механизмов (АБА) - 71 (26,2%) пациент;

2) с сочетанием специфических и неспецифических механизмов (СмБА) — 73 (26,9%) пациента;

3) с преобладанием неспецифических механизмов (НАБА) - 127 (46,9%) человек.

46

26,2%

НАБА ЕЗ СмБА □ НАБА

26,9%

Таблица 5 — Бальная шкала оценки клинических и аллергологических показателей для дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы (по Федосовой Л.Б, Пыцкому В.И (2003) в модификации Костиной Е.М, Молотилова Б.А.)

Характеристика Доля участия Доля участия

Показатели признака в патогенезе в патогенезе ДК

АБА (%) НАБА (%)'

1 2 3 4 5

Отягощенная наследственность есть 80,0 20,0 6,02

нет 20,0 80,0 -6,02

Сопутствующие аллергические есть 90,0 10,0 9,54

заболевания нет 10,0 90,0 -9,54

Неспецифические факторы есть 30,0 70,0 -3,68

нет 70,0 30,0 3,68

Очаги хронической инфекции есть 40,0 60,0 -1,76

нет 60,0 40,0 1,76

Сопутствующая патология ЖКТ есть 20,0 80,0 -6,02

нет 80,0 20,0 6,02

Инфекционно-аллергический есть 60,0 40,0 1,76

риносинусит нет 40,0 60,0 -1,76

Полипозный риносинусит есть 20,0 80,0 -6,02

нет 80,0 20,0 6,02

Непереносимость НПВП есть 20,0 80,0 -6,02

нет 80,0 20,0 6,02

Интенсивность КП

с бактериальным аллергеном, i i i 1 90,0 10,0 9,54

в «+» +++ 80,0 20,0 6,02

-н- 20,0 80,0 -6,02

+/отрицат. 10,0 90,0 • -9,54

Тип кожного реагирования ГНТ 90,0 10,0 9,54

на бактериальный аллерген гзт 10,0 90,0 -9,54

Специфические ^Е антитела высокого уровня 90,0 10,0 9,54

к бактериальному аллергену низкого 10,0 90,0 -9,54

уровня/отрицат.

Уровень общего 1£Е высокий 70,0 30,0 3,68

нормальный 30,0 70,0 -3,68

Содержание эозинофилов в мазке высокое 10,0 90,0 -9,54

из полости носа низкое 90,0 10,0 9,54

Сумма ДК АБА +22,6

НАБА -22,6

Для пациентов 1-й группы с аллергическим фенотипом (АБА) было характерно: положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava и Staphylococcus aureus значительной интенсивности в пределах 3_4 «+» по гиперчувствительности немедленного типа; выявление повышенного уровня общего IgE, наличие специфических IgE антител к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus высокого уровня. Из сопутствующей патологии преобладали хронические заболевания респираторного тракта. Суммарный средний ДК по А. Вальду у пациентов этой группы составил - плюс 21,53±0,13 балла (Me - плюс 22,20).

Во 2-ю группу были включены пациенты со «смешанным вариантом» БА (СмБА), для которых было характерно: положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava и Staphylococcus aureus меньшей интенсивности в пределах 1-2 «+» по ГНТ и сочетание ГНТ и ГЗТ, уровень общего IgE в пределах нормальных значений, выявление специфических IgE антител к аллергену Neisseria perflava и Staphylococcus aureus низкого уровня. Вместе с тем более чем у 2/3 пациентов наблюдались умеренно выраженные неспецифические реакции в виде бронхиальной и назальной гиперреактивности на физические, химические факторы и холодный воздух и сочетание сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и респираторного тракта, из которых преобладал полипозный риносинусит. Суммарный средний ДК по А. Вальду у пациентов этой группы составил минус 5,30±1,37 баллов (Me —минус 11,00).

В 3-ю группу с неаллергическим фенотипом БА (НАБА) были включены пациенты с отрицательными и слабыми кожными реакциями на аллерген Neisseria perflava и Staphylococcus aureus интенсивностью 1 «+» по типу ГНТ и/или ГЗТ, значениями общего IgE в пределах нормального диагностического уровня. У всех пациентов выявлено отсутствие специфических IgE-AT к аллергену Neisseria perflava и Staphylococcus aureus в сыворотке крови. При этом у всех больных наблюдались выраженные неспецифические реакции, у всех больных отмечено наличие очагов хронической инфекции желудочно-кишечного тракта. Суммарный средний ДК по А. Вальду у пациентов этой группы составил минус 18,38±0,29 баллов (Me - минус 18,90).

Суммарный ДК статистически значимо различался при сравнении групп между собой (р < 0,05 во всех случаях).

Полученные результаты показывают, что проведение комплексного анализа клинических и аллергологических показателей по методу А. Вальда позволяет достоверно определить ведущий патогенетический механизм и диагностировать различные фенотипы БА.

Был проведен ROC-анализ для определения пороговых значений ДК между разными вариантами БА. По полученным результатам проведенного анализа были определены пороговые диапазоны ДК между клиническими фенотипами БА (АБА и СмБА, СмБА и НАБА), позволяющие практическому врачу ориентироваться в интерпретации результатов комплексного обследования и более точно определять фенотип изучаемой формы БА (рисунок 4). Таким образом, по совокупности клинических и аллергологических показателей при определении суммарного ДК от плюс 22,60 до плюс 18,69 баллов можно диагностировать аллергический фенотип Б А (чувствительность и специфичность теста 100%), в диапазоне баллов от плюс 18,70 до минус 12,69 баллов — смешанный вариант БА и в диапазоне от минус 12,70 до минус 22,60 баллов - неаллергический фенотип БА (чувствительность 68,7%, специфичность - 93,5%).

Учитывая, что смешанный вариант БА определяется сочетанием специфических и неспецифических механизмов и имеет признаки как аллергического, так и неаллергического вариантов БА, важно было определить дифференциально-диагностические критерии иммунологических параметров, прежде всего для выбора между вариантами АБА и НАБА. Полученные

результаты показали, что группы имели статистически значимые различия параметров Т-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (см. таблицу 3). Статистически значимо количество СС4+ -лимфоцитов было выше, а количество С08+-лимфоцитов ниже у больных с аллергическим фенотипом БА по сравнению со значениями данных показателей у больных с неаллергическим фенотипом БА (р < 0,05). Вследствие этого отмечено статистически значимое повышение иммунорегуляторного индекса (С04+/С08+) у больных АБА по сравнению с НАБА (р < 0,05).

Рисунок 4 - Законы распределения суммарного ДК в группах с аллергическим (АБА), неаллергическим (НАБА) и смешанным (СмБА) фенотипами бронхиальной астмы

В группах с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА наблюдался разнонаправленный характер изменений уровня общего IgE и цитокинов (рисунок 5). Уровень общего IgE в группе больных с АБА составил 179,60±5,14МЕ/мл, что выше в 2 раза по сравнению с уровнем общего IgE у больных с НАБА - 90,71 ±2,71 МЕ/мл (р = 0,0001). Анализ уровня изучаемых цитокинов показал, что в группе больных с АБА наблюдалось повышение уровней ИЛ-4, ИЛ-10, а в группе больных с НАБА - повышение значений IFN-y. Так, уровень ИЛ-4 был выше в 2,6 раза, уровень ИЛ-10 в 2,1 раза в первой группе по сравнению со второй (р = 0,0001, р = 0,001). Значения IFN-y были выше в 1,5 раза у больных с НАБА в сравнении со значениями у больных с АБА (р = 0,047).

Более значимые различия получены при изучении значений соотношения ИЛ-4/IFN-y в группах, что более показательно для выделения разнонаправленных патогенетических механизмов. Значения соотношения ИЛ-4/IFN-y в первой группе были выше в 3 раза и составили 0,99+0,12 по сравнению с 0,32±0,03 у пациентов 2-й группы (р = 0,0001). Возможно, данный коэффициент наиболее показателен в оценке соотношений цитокинов различных типов иммунного ответа и определении преобладающего механизма патогенеза у больных с БА.

i0>79 * ** *, ** 9,97 *

щ 5,06 6,15 6,76 . . . . * ** 2,382,34 й; 1 .mm'-i

2,58 2,29;i; 0,29 ■ ! 0,99 ;j; 0,32

Здоровые Больные АБА Больные НАБА

Ig Е, МЕ/л = 44,80 IgE, МЕ/л = 179,60 IgE, МЕ/л = 90,71

В ИЛ-10 И ИЛ-4, пг/мл □ IFN-y, iV/мл вИЛ-4/IFN-y

Рисунок 5 - Оценка уровня общего IgE и цитокинов у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами бронхиальной астмы Примечание:

* - статистически значимое различие показателей между аллергическим (АБА) и неаллергическим (НАБА) фенотипами бронхиальной астмы (Mann-Whitney тест, р < 0,05); ** - статистически значимое различие показателей между аллергическим (АБА) и неаллергическим (НАБА) фенотипами бронхиальной астмы и здоровыми донорами (Mann-Whitney тест, р < 0,05).

Полученные результаты изученных иммунологических параметров показывают наличие разнонаправленных изменений у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА (см. таблица 3, рисунок 5):

1) аллергический фенотип Б А характеризуется преобладанием Th2 иммунного ответа в патогенезе заболевания. Дня этого варианта БА было характерно повышение уровней общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-10, соотношения ИЛ-4/IFN-y;

2) неаллергический фенотип БА характеризуется преобладанием Thl иммунного ответа в патогенезе. Для этого варианта БА были характерны нормальные значения уровня общего IgE, повышение значений IFN-y, снижение соотношения ИЛ-4/IFNy.

Были проведены корреляционный анализ по Спирмену, многофакторный анализ взаимосвязи изучаемых факторов в группах больных с разными клинико-патогенетическими фенотипами БА и ROC-анализ с целью определения дифференциально-диагностических критериев, позволяющих дифференцировать эти фенотипы астмы. Статистически значимые взаимосвязи выявлены между следующими показателями: уровнем общего IgE и уровнем ИЛ-4; уровнем общего IgE и значениями ИЛ-4/IFN-y; уровнем ИЛ-4 и значениями ИЛ-4/IFN-y; уровнем IFN-y и значениями ИЛ-4/IFN-y (р < 0,05). С группой АБА достоверно коррелировали показатели: уровень общего IgE, уровень ИЛ-4 и значения ИЛ-4/ IFN-y (р < 0,05). Результаты проведенного ROC-анализа позволили определить пороговые значения наиболее значимых параметров в верификации вариантов БА. В модель были включены результаты кожного тестирования с аллергенами.

Таким образом, исходя из проведенного математического анализа для диагностики аллергического фенотипа БА по иммунологическим параметрам и результатам аллергологического обследования предлагается использовать следующие критерии:

- результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava от 15,5 мм (чувствительность теста 90,5%, специфичность теста 100%), с аллергеном Staphylococcus aureus - от 16,0 мм (чувствительность теста 82,8%, специфичность 100%);

- уровень общего IgE - 127,05 МЕ/мл и выше (чувствительность теста 98,2%, специфичность теста 100%);

- уровень ИЛ-4 - 4,00 пг/мг и выше (чувствительность теста 92,4%, специфичность теста 100%);

- значения соотношения ИЛ-4/IFNy - 0,505 и выше (чувствительность теста 85,3%, специфичность теста 87,5%).

Таким образом, пациент с вышеперечисленными значениями изучаемых показателей по совокупности тестов при чувствительности 77,4%, специфичности 87,5% может быть отнесен в группу больных с диагнозом АБА (только 12,5% пациентов могут быть ложно соотнесены к группе больных с НАБА).

Неаллергический фенотип можно диагностировать с учетом вышеперечисленных показателей менее приведенных значений. Молекулярно-генетические особенности полиморфизма генов цитокинов при различных клинико-патогенетических фенотипах бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией

Полученные результаты показали значимость генетических факторов в патогенезе БА. Был проведен анализ полиморфизма изучаемых генов цитокинов у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА (48 пациентам с аллергическим фенотипом БА и 63 пациентам с неаллергическим фенотипом БА). Полученные результаты показали значимость генотипа гетерозиготы СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 и мутантной гомозиготы ТТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 у больных с АБА по сравнению с данными у больных с НАБА (р = 0,033, р = 0,014). Гетерозигота СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 выявлена у 32 (66,7%) и мутантная гомозигота ТТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 — у 6 (12,5%) из обследованных пациентов с аллергическим фенотипом БА. ИЛ-4 является основным цитокином Th2 иммунного реагирования и приводит к развитию атопии, определяя продукцию специфических IgE антител к этиотропным аллергенам. Таким образом, именно генотип СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4, возможно, является ведущим в развитии аллергического фенотипа БА, обусловленного сенсибилизацией к бактериальным аллергенам, и определяет продукцию ИЛ-4 и синтез специфических IgE антител.

Гетерозигота GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А выявлена у 52 (82,5%) пациентов с неаллергическим фенотипом БА по сравнению с данным генотипом, обнаруженным у 23 (47,9%) больных с АБА (р = 0,0001), Учитывая важную роль ИЛ-17 в противоинфекционной защите организма, можно с большой долей вероятности предположить, что большая частота встречаемости гетерозиготы GA полиморфизма G-197A ИЛ-17А показывает значимость данного генотипа в хроническом воспалении при НАБА. Достоверных различий полиморфизма генов ИЛ-10 (G-1082A) и ТНФ-а (G-308A) при разных вариантах БА получено не было (р > 0,05).

Проведен сравнительный анализ уровней ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных с разными генотипами изучаемых цитокинов при различных фенотипах БА (АБА и НАБА). Выявлено статистически значимое различие в уровне ИЛ-4 при сравнении генотипов гетерозиготы и нормозиготы полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА (рисунок 6).

г

Уровень ИЛ-4 у больных с генотипом СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 при аллергическом фенотипе БА составил 5,71 ±0,64 пг/мл по сравнению со значениями ИЛ-4 у больных с данным генотипом при неаллергическим фенотипом БА -2,57± 1,04 пг/мл (р = 0,041). Различий в уровне ИЛ-4 у больных с генотипом нормозиготы СС полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 при разных клинико-патогенетических фенотипах БА получено не было (р > 0,05). Статистически значимых различий в уровне ИЛ-10 при разных генотипах у больных с различными фенотипами БА также получено не было (р > 0,05) (см. рисунок 6).

пг/мл

6,00 5,00 -4,00 -3,00 -2,00 1,00 -0,00

13 Нормозигота Ш Гетерозигота

ИЛ-4 | ИЛ-10

АБА

ИЛ-4 ! ил-ю

НАБА

Рисунок 6 - Значения цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 у больных с разными генотипами цитокинов и фенотипами бронхиальной астмы

Примечание:

* - статистически значимые различия по уровню цитокинов у больных с генотипами гетерозиготы и гетерозиготы, нормозиготы и нормозиготы при разных вариантах БА (АБА и НАБА) (тест Mann-Whitney, р < 0,05).

Таким образом, полиморфизм генов цитокинов может определять различный тип иммунного реагирования и формирование различных клинико-патогенетических фенотипов БА, осложненной очагами хронической инфекции, что необходимо учитывать при выборе метода лечения.

Выделение различных фенотипов БА имеет принципиальное значение для определения тактики лечения. При аллергическом формируется бактериальная сенсибилизация и антигены условно-патогенных бактерий играют роль индукторов гиперреактивности бронхов и, следовательно, бронхиальной астмы. Бактериальная инфекция в сочетании с респираторной вирусной инфекцией запускают хроническое воспаление, у лиц с генетически детерминированной ГРБ развитие БА становится несомненным. При неаллергическом фенотипе БА инфекционный фактор выполняет триггерную роль, формирования сенсибилизации при этом не происходит. Естественно предположить, что пациенты с аллергическим фенотипом БА будут положительно отвечать на АСИТ бактериальными аллергенами. Пациентам с неаллергическим фенотипом БА необходимо включать в комплексную терапию иммунокорригирующие препараты с учетом выявленных изменений в иммунной системе. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом

Пациенты с БА и преобладающей патологией в виде полипозного риносинусита были выделены в отдельную группу. 66 (90,4%) пациентов имели

в анамнезе неоднократную полипэктомию, в среднем 10,1 ±0,4 раз (Me - 10,0). Это свидетельствовало о прогрессировании хронического воспалительного процесса и неэффективности проводимой терапии. Достоверно чаще у пациентов 4-й группы встречались острая или хроническая крапивница и отек Квинке (п=15, 28,3%) по сравнению с встречаемостью данной патологии у пациентов 1-, 2- и 3-й групп (р < 0,01). Сочетаемость БА с ПРС, а также с крапивницей и отеком Квинке может свидетельствовать о системности клинических проявлений и возможном участии нарушений метаболизма арахидоновой кислоты в патогенезе данной патологии. Данный клинический фенотип БА статистически значимо отличался по клиническому течению, объему противовоспалительной терапии и иммунологическим параметрам от других клинических фенотипов БА (р < 0,05). БА имела более тяжелую степень тяжести по сравнению с 1-, 2-й 3-й группами (р = 0,016, р = 0,0003, р = 0,008 соответственно). Достоверно чаще наблюдались обострения БА, ОРЗ/ОРВИ, применение АБП при сравнении с данными критериями у пациентов других групп (р < 0,05). Значимые изменения выявлены по показателям ФВД у пациентов этой группы: значения ОФВ, были достоверно ниже, а показатели суточного разброса ПСВ - достоверно больше в сравнении со значениями у больных с другими вариантами БА (р < 0,05). Контроль БА составил - 2,28±0,09 балла (Me -2,00), что приближается к неконтролируемому состоянию (полный контроль — 1 балл), в отличие от 1,80±0,08 балла (Me-2,00), 1,96±0,09 балла (Me-2,00) и 1,80±0,08 балла (Me-2,00) в 1-, 2- и 3-й группах соответственно (р = 0,002, р = 0,030, р = 0,002). 22 (41,5%) пациентов этой группы получали базисную терапию высокими дозами стероидов.

Выявлена статистически значимая более высокая сывороточная концентрация общего IgE у пациентов 4-й группы, у которых средний уровень общего IgE составил 321,81 ±8,83 МЕ/мл по сравнению со значениями данного параметра у больных 1-й — 121,50±6,39 МЕ/мл, 2-й - 22,83±7,65 МЕ/мл и 3-й — 124,92±4,33 МЕ/мл групп (р = 0,0001, р = 0,0001 и р = 0,0001 соответственно). Кроме того, у 18(24,6%) больных с БА в сочетании с ПРС были выявлены специфические IgE антитела к Staphylococcus aureus: у 5 (6,8%) - высокого, 7 (9,6%) -среднего и 6 (8,2%) - низкого уровней (от общего числа пациентов в группе). Возможно, повышение уровня общего IgE происходит за счет поликлональной активации суперантигенами Staphylococcus aureus и/или других бактерий в результате активности очага хронической инфекции в респираторном тракте. Наличие специфических IgE антител к Staphylococcus aureus является предиктом развития БА тяжелого течения и формирования полипов, что согласуется с данными, полученными в других исследованиях (Bachert С. et al., 2007,2008).

Выявлены статистически значимые изменения уровня изучаемых цитокинов у больных с БА в сочетании с ПРС по сравнению с 1-, 2- и 3-й группами, а именно: наряду с повышением уровня ИЛ-4, ИЛ-10 наблюдалось повышение значений ИНФ-у (р<0,05). Значения ИЛ-4 составили - 5,62±0,86 пг/мл (Me-5,50), значения ИЛ-10 - 15,76±7,93 пг/мл (Me-5,45), значения ИНФ-у -219,81±107,29 пг/мл (Me-93,85). Различия статистически значимы в сравнении со значениями показателей в контрольной группе (р = 0,0004, р = 0,0001, р = 0,0001 соответственно). Таким образом, у пациентов этой группы

наблюдалась активация цитокинов как Th2 (ИЛ-4, ИЛ-10), так и Thl (IFN-y) иммунного реагирования, т.е. развитие патогенетических механизмов по смешанному пути, что, вероятно, является особенностью данного клинического фенотипа БА в сочетании с полипами. Кроме того, у больных с данным фенотипом БА наблюдалось статистически значимое повышение уровней ИЛ-8 и ИЛ-18 в сравнении со здоровыми донорами (р = 0,0004, р = 0,0003). Среднее значение ИЛ-8 составило 40,12±8,07 пг/мл (Ме-30,30), ИЛ-18 -112,25±11,81 пг/мл (Ме-102,40). Поскольку ИЛ-8, ИЛ-18 являются провоспалительными цитокинами и основными клетками, продуцирующими их, являются моноциты, макрофаги, нейтрофилы и эндотелиальные клетки, их значения характеризуют выраженность воспаления и функциональное состояние противоинфекционной защиты организма. Достоверных изменений по уровню ИЛ-17 получено не было (р>0,05). Но по результатам молекулярно-генетического исследования было выявлено преобладание полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А по гетерозиготному генотипу GA у больных с НАБА и статистически значимая корреляция уровня ИЛ-17 с генотипом GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А (р<0,05). Возможно, данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

В настоящей работе показана значимость лейкотриенового механизма у больных БА в сочетании с ПРС (таблица 6). Выявлено статистически значимое увеличение высвобождения ЛТ (суммарных C4D4E4 и В4) у больных БА с ПРС по сравнению с больными БА без ПРС и со здоровыми донорами (р < 0,05). Уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4 у больных БА с ПРС был повышен в 1,4 раза по сравнению с уровнем ЛТ у больных с БА без полипов и в 2,8 раз в сравнении со здоровыми (р = 0,0420 и р = 0,0001 соответственно). Аналогичные результаты были получены и по лейкотриену В4. Уровень В4 у больных БА с ПРС был повышен в 1,8 раза в сравнении с уровнем ЛТ В4 у больных с БА без полипов ив 11,3 раза в сравнении со здоровыми (р = 0,0010 и р = 0,0001 соответственно). Суммарные ЛТ C4D4E4 обладают мощным бронхоконстрикторным действием. Повышение уровня лейкотриена В4 отражает напряжение функционального состояния нейтрофилов, что свидетельствует о значимой инфекционной, антигенной нагрузке у больных БА вследствие наличия очагов хронической инфекции. Полученные результаты согласуются с данными литературы, показывающими, что уровень ЛТ В4 повышается при инфекционном и аутоиммунном процессе (Ярилин A.A., 2010). Участие лейкотриенового механизма в патогенезе БА влияет на параметры клинического течения БА, увеличивая степень тяжести, выраженность бронхоспазма и снижение легочной функции. Это подтверждается результатами клинического обследования. Сочетание хронической инфекции в виде полипоза носа и сопутствующей патологии респираторного и наличия клинически и иммунологически ВИДС, повышения уровня лейкотриенов определяет клинические и иммунологические особенности данного клинического фенотипа БА, что требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Для определения методологических подходов к диагностике смешанного варианта БА проведен многофакторный анализ взаимосвязи клинических, аллергологических и иммунологических параметров с данным вариантом БА.

Выявлена статистически значимая взаимосвязь клинических и иммунологических параметров: наличия ПРС, высоких доз ИГКС, числа эозинофилов в мазке со слизистой носовой полости, уровня общего уровней лейкотриенов С404Е4 и В4, соотношения ИЛ-4ЯШ-у - со смешанным фенотипом БА (р < 0,05). С целью определения дифференциально-диагностических критериев, позволяющих верифицировать участие лейкотриенового механизма в патогенезе БА, проведен ЛОС-анализ по значимым показателям с определением пороговых значений.

Таблица 6 — Оценка уровня лейкотриенов у больных бронхиальной астмой с полипозным риносинуситом и без ПРС и здоровых доноров

Показатели, нг/мл БА без ПРС п=20 Me [Р25%;Р75%1 БА с ПРС п=40 Me [Р25%;Р75%] Здоровые доноры п=20 Me [Р25%;Р75%1

В4 8,65* Г6,90;9,401 15,85*, ** Г13,10;19,601 1,40 [0,80;2,001

C4D4E4 1,20* Г0,60;1,801 1,70*, ** Г0,80;3,401 0,60 Г0,40;0,701

Примечание:

* — статистически значимое различие показателей в группах БА с ПРС и без ПРС по сравнению

со здоровыми донорами (тест Mann-Whitney, р < 0,05); ** — статистически значимое различие показателей в группах БА с ПРС и без ПРС (тест Mann-Whitney, р < 0,05).

Исходя из проведенного математического анализа (таблица 7) для подтверждения участия лейкотриенового механизма и верификации БА с полипами по лабораторным и иммунологическим параметрам предлагается использовать следующие критерии:

- уровень общего IgE — 201,50 ME/мл и выше (чувствительность теста 100%, специфичность теста 93,8%);

- значение ИЛ-4/IFN-y - 0,150 и ниже (чувствительность теста 100%, специфичность теста 100%);

- уровень лейкотриена В4 выше 12,1 нг/мл (чувствительность теста 80,0%, специфичность теста 94,4%);

- уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4 выше 2,05 нг/мл (чувствительность теста 42,5%, специфичность теста 100%);

- число эозинофилов в мазке со слизистой носовой полости более 16% (чувствительность теста 83,0%, специфичность теста 83,1%).

Следовательно, у пациента с вышеперечисленными значениями изученных параметров можно верифицировать смешанный фенотип БА (в сочетании с ПРС и лейкотриеновым механизмом), по совокупности тестов при чувствительности 77,4%, специфичности 87,5%.

Дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией

На основании вышеизложенного разработаны дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических фенотипов БА (таблица 7).

Таблица 7 - Дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией

Клинико- иммунологические критерии различных фенотипов БА Аллергический фенотип БА Неаллергический фенотип БА Смешанный вариант БА в сочетании с лейкотриеновым механизмом

Степень тяжести средней степени тяжести средней степени тяжести средней и тяжелой степени тяжести

Контроль БА частично-контролируемое частично-контролируемое не контролируемое

Тяжесть обострений средней степени тяжести средней степени тяжести средней и тяжелой степени тяжести

Объем ИГКС средние дозы средние дозы средние и высокие дозы

Отягощенная наследственность характерна не характерна не характерна

Сопутствующие аллергические заболевания характерны не характерны не характерны

Неспецифические факторы менее значимы значимы значимы

Очаги хронической инфекции присутствуют присутствуют присутствуют

Полипоз носа редко не характерен характерен

ННПВП не характерна не характерна характерна

Сопутствующая патология ЖКТ может быть характерна может быть

КП с аллергеном,+ Neisseria perflava,MM Staphylococcus aureus, мм 3-4+ более 15,5 мм более 16,0 мм отрицательные и/или1-2+ менее 15,5 мм менее 16,0 мм могут быть положительными

Уровень общего IgE, МЕ/мл более 127,05 повышен или нормальный более 201,5

Специфические IgE к бактериальным аллергенам высокий и средний уровень низкий и/или отсутствует могут быть разного уровня

C4D4E4, нг/мл может быть может быть выше 2,05

В4, нг/мл может быть может быть выше 12,1

Эозинофилия в мазке со слизистой носовой полости, % менее 16 не характерна значительно повышена, выше 16

ИЛ-4, пг/мл выше 4,00 ниже 4,00 повышен значительно

ИЛ-4/IFN-y больше 0,505 0,150-0,505 менее 0,150

Генотип часто СТ ИЛ-4 (С-589Т) часто ОА ИЛ-17А (С-197А) -

Изучение клинико-иммунологической эффективности различных методов иммунотерапии

В данной работе был применен дифференцированный подход к выбору метода иммунотерапии больным с разными клинико-патогенетическими вариантами (фенотипами) БА в зависимости от ведущего патогенетического механизма. Был проведен комплексный анализ эффективности разных методов ИТ по клиническим и иммунологическим параметрам.

Клинико-иммунологическая эффективность аллергенспецифической иммунотерапии аллергеном Neisseria perflava

Аллергенспецифическая иммунотерапия является наиболее эффективным методом терапии аллергических заболеваний. АСИТ воздействует на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса. Показано, что своевременное назначение АСИТ позволяет предотвратить переход аллергических заболеваний в более тяжелые формы и способствует длительной ремиссии. В настоящем исследовании проведена АСИТ нативным аллергеном Neisseria perflava по классической схеме 65 больным. Эффективность АСИТ составила 78,5% с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов. Отличные результаты наблюдались у 12 (18,5%), хорошие - у 17 (26,2%) и удовлетворительные у 22 (33,8%) больных.

Показано, что АСИТ имела выраженное влияние на аллергическую реактивность организма, что выражалось в снижении интенсивности КП с аллергеном Neisseria perflava, уменьшении числа положительных результатов специфических IgE антител к аллергену Neisseria perflava и снижении уровня общего IgE. В целом после проведения АСИТ аллергеном Neisseria perflava в 1,7 раз снизились КП с аллергеном Neisseria perflava в мм и в 1,4 раза в «+» (р<0,05). Появились отрицательные результаты тестирования у 8 пациентов. В 1,4 раза снизился уровень общего IgE (р = 0,0006). Помимо гипосенсибилизирующего эффекта АСИТ оказала иммунокорригирующее действие на иммунологические параметры (таблица 8). Статистически значимо нормализовались некоторые изучаемые параметры, а именно: повысилось количество CD8+ - лимфоцитов, значение РБТЛ с ФГА и снизились значения иммунорегуляторного коэффициента CD4+/CD8+ (р<0,05). Важным моментом в оценке эффективности АСИТ является оценка динамики цитокинов до и после ИТ. При проведении АСИТ аллергеном Neisseria perflava статистически значимо снизился уровень ИЛ-4 в 1,5 раза (р = 0,0001), уровень ИЛ-10 в 1,1 раз (р = 0,007) (таблица 9).

Данные результаты свидетельствует о снижении активности Th2 иммунного ответа. Наряду с этим мы наблюдали статистически значимое повышение уровня ИНФ-у в 3,2 раза (р = 0,0004). Резюмируя полученные результаты, можно говорить о том, что при АСИТ происходит переключение с Th2 зависимого иммунного пути на Thl тип иммунного реагирования, что в конечном итоге снижает выраженность аллергического воспаления у больных с БА, обусловленной сенсибилизацией к аллергену Neisseria perflava. В целом наши результаты сопоставимы с результатами других исследователей и подтверждают .важность проведения АСИТ бактериальными аллергенами.

Таблица 8 - Сравнительный анализ показателей нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне различных видов иммунотерапии у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией

Показатели I группа АСИТ п=65 II группа рузам п=48 III группа IV группа

ВП-4 п=65 ИГКС п=20 Комбинированная ИТ п=53 ИГКС п=20

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

CD3+-101. 10 /л 1,20±0,03 1,19±0,02 1,61±0,03 1,41±0,03* 1,10±0,02 1,23±0,02* 1,09±0,02 1,19±0,03 1,10±0,02 1,14±0,02 1,08±0,03 1,13±0,03

% 64,80tfa0,13 65,11±0,19 65,18±0,10 65,61±0,09 63,10±0,18 64,70±0,08* 63,71±0,30 62,69±0,25 64,30±0,16 64,92±0,10 63,43±0,44 62,76±0,34

CD4+ -кл. 10*/л 0,77±0,01 0,77±0,01 0,75±0,01 0,75±0,01 0,78±0,01 0,78±0,01 0,78±0,01 0,78±0,01 0,96±0,01 0,98±0,01 0,87±0,02 0,73±0,01*

% 44,16±0,09 44,10±0,08 44,10±0,10 44,38±0,10 44,90±0,13 44,65±0,12 44,45±0,11 41,75±0,23 48,66±0,14 45,75±0,17* 48,23±0,36 47,33±0,41

CD8+-IOI. Ю^/л 0,31±0,01 0,29±0,01 0,29±0,01 0,2810,01 0,27±0,01 0,25±0,004* 0,32±0,01 0,31±0,01 0,19±0,002 ОД1±0,002* 0,22±0,01 0Л±0,01

% 21^5±0,14 23,69Ю,13* 21,67±0,14 22,15±0,23 25,10±0,17 27,11±0,12* 21,15±0,13 18,19±0,13* 17,74±0,17 26,90±0,19* 18,74±0,32 17,9910,20

ИРИ (СД4 %/СД8 %) 2,05±0,01 1,86±0,01* 2,04±0,01 2,01±0,02 1,79±0,01 1,65±0,01* 2,10±0,01 2,30±0,02* 2,76±0,03 1,71±0,01* 2,59±0,05 2,64±0,04

HCT спонтанный (%) 7,92±0,16 8,29±0,13 8,37±0,14 7,90±0,15 8,32±0,07 8,52±0,06 7,92±0,17 6,55±0,09 7,51±0,11 7,82±0,11 7,98±0,18 7,54±0,16

НСГ-индуцированный (%) 53,20*0,75 54,65±0,53 54,31±0,82 56,89±0,52* 57,57±0,42 60,62±0,26* 54,32±0,81 52,31 ±0,60 43,08±0,20 61,57±0,23* 54,5б±1,Ю 53,33±0,80

РБТЛ с ФГА (%) 58,65±0,38 65,62±0,25* 58,84±0,22 60,93±0,38* 60,59±0,27 б2,60±0,09* 56,1210,46 54,13±0,26* 44,51 ±0,12 67,50±0,12* 43,77±0,23 45,11±0,27*

IgG, г/л 10,99±0,17 11,13±0,15 11,09±0,23 10,4б±0,18 10,58±0,15 10,81 ±0,08 11,91±0,33 12,11±0,32 14,76±0,09 10,80±0,04* 12,74±0,41 11,90±0,42

IgM, г/л 0,99±0,05 1,01 ±0,04 0,91±0,05 0,91 ±0,04 0,75±0,02 0,78±0,02 1,41±0,06 1,50±0,06 1,20±0,02 1,28±0,03 1,27±0,07 1,41±0,08

IgA, г/л 2,20±0,05 2,07±0,04 2,10±0,08 2,00±0,07 1,99±0,03 2,08±0,03 2,10±0,05 2,2 9±0,04 1,11±0,02 1,20±0,04 1,21 ±0,06 1,11±0,03*

IgE, МЕ/мл 121,5<Ш,39 89,53±5,56* 122,83±7,65 119,84±6,73 124,92±4,33 101,89±1,80* 121,96±8,13 135,97±7,68 321,81±8,83 102,82±1,85* 301,67±18,64 281,86±12,86

Примечание: * - статистически значимое различие до и после терапии (Wilcoxon's test, р < 0,05).

Таблица 9 - Сравнительная оценка уровня цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 и МБ-у на фоне различных видов иммунотерапии

Показатели ИЛ-4, пг/мл Me [Р25%;Р75%] ИЛ-10, пг/мл Me [Р25%;Р75%1 INF-y, пг/мл Me ГР25%;Р75%1

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

I группа - АСИТ 3,80 [2,90;4,70] 2,55* [1,90;3,10] 1,70 [0,90;4,60] 1,50* [0,00;2,90] 6,60* [5,85;7,00] 17,20* [6,60;25,85]

II группа- рузам 4,25 [3,70;4,70] 3,90 [3,40;4,60] 1,85 [3,40;4,60] 1,45* [1,10;3,45] 8,75 [6,90;10,10] 10,70* [9,70; 12,10]

III группа-ВП-4 3,00 [2,80,3,60] 2,80* [2,50;2,90] 2,90 [1,30;3,85] 1,90* [1,15;2,55] 9,70 [2,90;4,70] 27,60* [25,80;29,50]

IV группа -комбинированная ИТ 5,50 [4,15;6,70] 0,00* [0,Ю0;0,20] 5,45 [3,95;11,10] 3,90* [2,80;9,50] 93,85 [53,55;197,10] 86,90* [43,40;108,10]

Примечание: * - статистически значимое различие до и после лечения (Wilcoxon's test, р < 0,05).

Однако при проведении АСИТ сохраняется часть больных с неудовлетворительными результатами терапии (в проведенном исследовании 14(21,5%) человек), что диктует необходимость проведения анализа причин неэффективности. В ряде работ (Федосова Л.Б. с соавт., 2003; Пыцкий В.И., 2008) высказано предположение, что неспецифические механизмы в патогенезе БА значительно снижают эффективность проводимого лечения аллергенами. В связи с вышеизложенным проведено изучение клинико-иммунологической эффективности АСИТ у больных с разными патогенетическими механизмами БА - у 42 больных с аллергическим фенотипом БА, обусловленной сенсибилизацией к Neisseria perflava с преобладанием IgE-опосредованных реакций (1а подгруппа), и у 23 больных с аллергическим фенотипом БА, обусловленной сенсибилизацией к Neisseria perflava с преобладанием He-IgE-опосрвдованных реакций в патогенезе (1в подгруппа). Результаты АСИТ значительно отличались при разных клинико-патогенетических вариантах БА (рисунок 7).

26,2% *

Отличный результат

Хороший результат

Удовлетворительный результат

Неудовлетворительный результат

И 1 а подгруппа И 1в подгруппа

52,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Рисунок 7 - Сравнительная оценка эффективности АСИТ аллергеном Neisseria perflava у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА (*- статистически значимое различие между 1а и 1в подгруппами, Fisher exact, %2, р < 0,05) У больных АБА с преобладанием IgE-опосредованных реакций эффективность АСИТ составила 83,3% в сравнении с 69,5% у больных с АБА с преобладанием He-IgE-опосредованных реакций в патогенезе (р = 0,004). В баллах: у больных 1а подгруппы эффективность АСИТ составила 2,67±0,16 балла (Me-3,00) в сравнении с результатами у больных 1в подгруппы -1,91±0,17 балла (Me-2,00) (р = 0,004). Статистически значимо наблюдалось большее число отличных (п=11, 26,2%), хороших (п=13, 30,9%) и меньшее число удовлетворительных (п=11, 26,2%) результатов лечения у больных 1а подгруппы по сравнению с результатами, полученными у больных 1в подгруппы (р = 0,0001, р = 0,0001, р = 0,0001, соответственно). Статистически значимо отличалось число неудовлетворительных результатов АСИТ у больных с АБА, обусловленной сенсибилизацией к Neisseria perflava с IgE-опосредованным механизмом (16,7%) в сравнении с He-IgE-опосредовашшм механизмом (30,4%) (р = 0,0001). При IgE-опосредованном механизме на фоне АСИТ наблюдалась более выраженная положительная динамика интенсивности КП. Интенсивность КП с аллергеном Neisseria perflava у больных с 1а подгруппы снизилась под влиянием АСИТ в 1,8 раза в мм и в 1,6 раз в «+» (р<0,05), в то время как динамика изменения интенсивности КП у больных 1в подгруппы была менее значима — в 1,5 раза в мм

40

(р<0,05), в 1,2 раза в «+» (р > 0,05). На фоне АСИТ снизилось количество положительных результатов специфических IgE антител к аллергену Neisseria perilava у больных la подгруппы по сравнению с результатами у пациентов 1в подгруппы (р < 0,05). Не произошло и статистически значимых изменений в динамике специфических IgE антител к аллергену Neisseria perflava (р > 0,05).

Таким образом, эффективность АСИТ определяется ведущим механизмом патогенеза и зависит от клинического фенотипа БА. Назначение АСИТ целесообразно проводить пациентам с аллергическим фенотипом БА с преобладанием IgE-опосредованных реакций в патогенезе заболевания и доказанным видом сенсибилизации.

Клинически у больных с положительным эффектом АСИТ наблюдалось значительное уменьшение степени тяжести БА, частоты обострений, улучшились показатели ФВД, в 1,5 раза снизилась частота ОРЗ/ОРВИ и уменьшилась потребность в базисной терапии (р < 0,05) (таблица 10). Увеличилась доля пациентов, получающих низкие дозы ИГКС (с 9,2 до 16,9%), уменьшилась доля пациентов, получающих высокие дозы стероидов (с 18,5 до 13,9%).

Применение бактериальных иммунокорректоров в комплексной терапии бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией

Несмотря на значительный прогресс в фармакологии и применение современных противовоспалительных ИГКС в лечении больных с БА, сохраняется часть больных с неконтролируемым течением БА даже на высоких дозах базисных препаратов. Особенно данный факт актуален у больных с сочетанием основного патологического процесса с очагами хронической инфекции, сопутствующими заболеваниями и ВИДС (Балаболкин И.И. с соавт., 2006, 2007; Енина Е.А. с соавт., 2006; Лизогуб В.Н. с соавт., 2006; Егорова Н.Б. с соавт., 2008; Лупьгрь А.В., 2011). Наличие ВИДС у больных БА, проявляющееся клинически и выражающееся в снижении иммунологических параметров, диктует необходимость проведения иммунокоррекции. Применение бактериальных иммуномодуляторов у пациентов с БА, осложненной очагами хронической инфекции, может служить альтернативным методом патогенетической терапии, оказывающим положительный иммунотропный и клинический эффект. Вследствие этого было проведено изучение эффективности бактериальных иммуномодуляторов, таких как рузам, ВП-4, дезоксирибонуклеиновая кислота, у больных с разным участием иммунных и неиммунных механизмов в формировании БА с целью оптимизации подходов к выбору иммунокорригирующей терапии.

Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии препаратом рузам

Иммунотерапия рузамом проведена 48 пациентам с клиническим фенотипом БА с сенсибилизацией к аллергену Staphylococcus aureus. Клиническая эффективность иммунотерапии рузамом с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов в целом по группе составила 72,9%. Отличные результата наблюдались у 2 (4.2%), хорошие - у 14 (29,2%) и удовлетворительные - у 19 (39,6%) больных с БА. На фоне терапии препаратом не наблюдалось значимого снижения интенсивности кожных проб с аллергеном Staphylococcus aureus как в «+», так и в мм (р > 0,05). Была отмечена положительная динамика некоторых показателей иммунной системы, а именно: улучшились функциональные резервные возможности нейтрофилов и

41

Т-лимфоцитов, повысились значения индуцированного НСТ-тесга (р = 0,002), РБТЛ с ФГА ф = 0,0001), повысилось количество CD3 ^-лимфоцитов (р = 0,0001). Не было отмечено статистически значимых изменений уровня общего IgE (р > 0,05) (см. таблицу 8). Динамика цитокинов при лечении рузамом отражала следующую тенденцию: отмечено статистически значимое снижение уровня ИЛ-10 (р = 0,017) и повышение уровня INF--V в 1,2 раза (р = 0,0001). Изменений по уровню ИЛ-4 после иммунотерапии получено не было (р = 0,113) (см. таблицу 9). Выявленные изменения отражают противовоспалительный эффект рузама у больных с БА, выражающийся в повышении факторов, определяющих защиту организма от инфекций. Вместе с тем мы не выявили значимого влияния данного вида иммунотерапии на аллергическую реактивность организма.

С целью разработки методологических подходов к выбору метода ИТ больным с БА проанализирована эффективность ИТ рузамом у больных с разными клинико-патогенетическими вариантами БА. ИТ рузамом получили 29 человек с преобладанием IgE-опосредованного механизма (2а подгруппа), 19 человек с преобладанием He-IgE-опосредовашюго механизма (2в подгруппа). Эффективность ИТ у больных 2а подгруппой составила 69,0%, у больных 2в подгруппой - 79,0% (р > 0,05). Однако при оценке эффективности в баллах при разных вариантах БА получены статистически значимые различия (р = 0,005). Средний балл эффективности ИТ рузамом у больных 2а подгруппы составил 1,97±0,15 балла (Me - 2,00), у больных 2в подгруппы - 2,32±0,20 балла (Me - 2,00).

При более детальном анализе видно (рисунок 8), что при проведении ИТ рузамом у больных БА с сенсибилизацией к аллергену Staphylococcus aureus с преобладанием He-IgE-опосредованных реакций отмечено большее число хороших результатов - у 42,1% пациентов по сравнению с 20,7% больных с БА с преобладанием IgE-опосредованных реакций (р = 0,0006). Наблюдалось меньше неудовлетворительных результатов ИТ - 21,0% больных 2в подгруппы против 31,0% пациентов 2а подгруппы (р = 0,0020). Уменьшения аллергической реактивности не наблюдалось у пациентов с различными вариантами БА как в изменении интенсивности кожных проб (в «+» и в мм), так и в изменении уровня общего IgE и специфических IgE антител к Staphylococcus aureus (р > 0,05). Учитывая, что рузам не оказал значимого влияния на показатели сенсибилизации, его применение более рационально у больных с АБА с преобладанием He-IgE-опосредованных реакций в патогенезе при более легкой степени тяжести БА.

Отличный результат

Хороший результат Удовлетворительный результат

Неудовлетворительный результат

0,0%

20,0%

50.0%

Рисунок 8 - Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии рузамом у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА (* - статистически значимое различие результатов между 2а и 2в подгруппами, Fisher exact, у2, р < 0,05)

Таблица 10 - Сравнительная оценка клинических критериев течения бронхиальной астмы на фоне различных видов терапии

Клинические критерии течения БА I группа АСИТ п=65 II группа рузам п=48 III группа IV группа Всего п=271

ВП-4 п=65 ИГКС п=20 Комбинированная ИТп=53 ИГКС п=20

Частота обострений в год до лечения 2,95±0,19 3,08±0,20 3,02±0,18 3,35±0,23 4,21±0,34 3,95±0,36 3,30±0,11

после лечения 1,95±0,11* 2,08±0,12* 1,51±0,09* 3,00±0,21 1,66±0,08* 3,75±0,20 1,97±0,06*

Длительность обострений, в днях до лечения 8,92±0,34 8,88±0,44 8,95±0,34 8,43±0,36 11,92±1,06 10,75±0,27 9,44±0,26

после лечения 7,15±0,23* 8,06±0,36* 7,22±0,22* 8,90±0,36 8,11±0,27* 9,95±0,41* 7,77±0,13*

Степень тяжести обострений БА, баллы до лечения 1,92±0,07 1,98±0,10 2,02±0,09 2,00±0,10 2,49±0,08 2,35±0,15 2,08±0,04

после лечения 1,62±0,07* 2,00±0,08 1,78±0,07* 2,10±0,10 2,00±0,09* 2,25±0,16 1,87±0,04*

Частота госпитализаций в год до лечения 1,72±0,08 1,88±0,10 1,72±0,08 1,90±0,10 1,89±0,08 1,85±0,08 1,81±0,04

после лечения 1,бЗ±0,07* 1,85±0,09 1,31±0,07* 1,78±0,09* 1,51 ±0,07* 1,50±0,11* 1,59±0,04*

Частота ОРЗ/ОРВИ в год до лечения 2,25±0,15 2,02±0,10 2,78±0,19 1,98±0,11 3,57±0,27 3,05±0,27 2,55±0,09

после лечения 1,51±0,08* 1,88±0,09* 1,42±0,09* 1,88±0,11 1,72±0,15* 2,90±0,23 1,65±0,05*

Частота АБТ в год до лечения 2,20±0,16 2,25±0,21 2,20±0,16 2,18±0,23 3,19±0,22 3,00±0,28 2,40±0,09

после лечения 1,71±0,10* 2,04±0,19* 1,80±0,14* 2,08±0,22 2,32±0,14* 2,85±0,25 1,96±0,07*

Степень тяжести БА, баллы до лечения 2,05±0,07 1,81±0,10 1,98±0,09 1,93±0,11 2,36±0,08 2,25±0,18 2,03±0,04

после лечения 1,82±0,09* 1,69±0,09 1,06±0,03* 2,03±0,11 1,72±0,09* 2,05±0,17 1,62±0,04*

ОФВь % до лечения 80,95±1,68 82,38±1,80 85,51±1,61 79,23±1,81 69,30±0,90 72,30±2,08 79,76±0,79

после лечения 81,38±1,63* 82,06±1,82* 90,12±1,17* 75,10±1,59* 91,53±1,40* 75,55±1,51* 84,66±0,76*

пев, % до лечения 84,02±1,50 82,44±1,85 83,11±1,73 81,90±2,18 81,72±1,87 80,25±2,48 82,76±0,80

после лечения 86,34±1,40* 83,13±1,80* 90,20±1,41* 78,50±2,10* 99,02±1,34* 75,05±2,09* 88,02±0,80*

ACT, баллы до лечения 19,31±0,52 19,31^0,60 19,69±0,51 19,35±0,64 17,58±0,52 17,20±0,76 19,07±0,25

после лечения 20,61±0,45* 20,00±0,57* 20,71±0,48* 18,65±0,63* 21,92±0,46* 19,65±0,86* 20,49±0,23*

Контроль БА, баллы до лечения 1,80±0,08 1,96±0,09 1,80±0,08 1,95±0,11 2,28±0,09 2,10±0,18 1,94±0,04

после лечения 1,51±0,07* 1,88±0,08 1,78±0,08 2,20±0,11* 1,91±0,08* 2,05±0,14 1,82±0,04*

Суточный разброс пев, % до лечения 14,34±0,62 14,81±0,62 14,34±0,62 14,93±0,67 17,21±0,67 16,40±0,93 15,07±0,30

после лечения 10,91 ±0,24* 12,42±0,37* 10,32±0,2 5* 15,03±0,72 10,91±0,41* 15,70±0,93 11,64±0,19*

Примечание: * - статистически значимое различие до и после лечения (Wilcoxon's test, р < 0,05).

На фоне терапии рузамом практически не изменился объем противовоспалительной терапии, основная доля пациентов получала глюкокортикостероиды в средних дозах 70,8% до и 70,9% после ИТ. Возможно, данный факт объясняется необходимостью проведения повторных курсов, что увеличивает положительный эффект от лечения препаратом. Это подчеркивается в работах исследователей, которые проводили лечение препаратом до 6-8 курсов в год и отмечали увеличение числа положительных результатов с частотой повторения курсов (Осипова Г.Л., 2002). У больных с БА с сенсибилизацией к золотистому стафилококку применение рузама не исключает АСИТ этиотропным аллергеном, так как аллергическая реактивность сохраняется. Противовоспалительный' эффект иммунотерапии рузамом выражался в улучшении клинических показателей течения БА: уменьшилась частота обострений БА, частота ОРЗ/ОРВИ, частота применения антибактериальных препаратов, улучшилась ФВД (ОФВь ПСВ, суточный разброс ПСВ) (р<0,05), хотя в целом по группе степень тяжести и контроль БА не изменились (р > 0,05) (см. таблицу 10).

Таким образом, рузам оказывает противовоспалительный эффект, улучшает параметры нейтрофильного фагоцитоза и функциональной способности Т-клеток. Учитывая противовоспалительное действие, а также отсутствие побочного эффекта препарата и хорошую эффективность, рузам целесообразно применять при АБА с преобладанием не-1§Е-опосредованных реакций при более легкой степени тяжести БА в сочетании с патологией респираторного тракта.

Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии препаратом ВП-4

Больным с неаллергическим фенотипом БА и сочетанием патологии желудочно-кишечного тракта была проведена иммунотерапия ВП-4 (65 человек). Группа сравнения — 20 человек с диагнозом «неаллергическая бронхиальная астма», получавшие базисную противовоспалительную терапию. Эффективность препарата ВП-4 показана при лечении многих аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз) и сочетании аллергопатологии с рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями (Курбатова Е.А. с соавт., 1997; Семенов Б.Ф. с соавт., 2000; Осипова Г.Л., 2003). Учитывая гетерогенный состав вакцины, мы предположили, что ВП-4 может быть альтернативным методом лечения больных с НАБА в сочетании с ВИДС и патологией желудочно-кишечного тракта. Клиническая эффективность лечения препаратом ВП-4 с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов составила 83,1%. Средний балл эффективности составил 2,58±0,12 балла (Ме-3,00). Отличные результаты наблюдались у 13 (20,0%), хорошие - у 23 (35,4%) и удовлетворительные у 18 (27,7%) человек при сравнении с результатами в группе сравнения, получившей терапию только ИГКС (0,0%, 25,0% и 25,0% и р = 0,011, р = 0,553, р = 0,959 соответственно). У 16,9% пациентов с НАБА наблюдались неудовлетворительные результаты лечения, что значительно меньше по сравнению с 50,0% в группе сравнения (р = 0,006) (рисунок 9).

Рисунок 9 - Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии препаратом ВП-4 и базисной терапии ИГКС у больных с БА с преобладающей патологией желудочно-кишечного тракта (* - статистически значимое различие между группами, получавшими лечение препаратом ВП-4 и ИГКС, Fisher exact, р < 0,05) Иммунотерапия ВП-4 оказала выраженное положительное влияние на изучаемые иммунологические параметры. Произошло статистически значимое повышение числа CD3+-, С08+-лимфоцитов, значений РБТЛ с ФГА и индуцированного НСТ-теста (р < 0,05). Отмечено статистически значимое снижение значений иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ и уровня общего IgE (р < 0,05). Наблюдалась тенденция к повышению сывороточной концентрации иммуноглобулинов класса А, М (р > 0,05) (см. таблицу 8).

Все наблюдаемые положительные изменения на фоне ИТ следует отнести к повышению противоинфекционной защиты организма и снижению активности хронического воспалительного процесса. Положительная динамика числа CD8+-лимфоцитов свидетельствует о клинической эффективности вакцины у данных больных, что соответствует данным литературы. У пациентов с повышением значений С08+-лимфоцитов наблюдался наилучший эффект терапии. Положительное влияние оказала иммунотерапии ВП-4 на уровень всех изучаемых цитокинов, однако изменения были неравнозначны: отмечено снижение значений ИЛ-4, ИЛ-10 и повышение уровня INF-y в 2,6 раза (р < 0,05) (см. таблицу 9). Эти данные показывают положительное влияние ВП-4 в переключении иммунного ответа с Th2 на Thl, что, возможно, говорит о гипосенсибилизирующем влиянии иммунотерапии у больных с БА. Повышение INF-y отражает улучшение противоинфекционной защиты организма от различных патогенов. Полученные результаты подтверждают положительное влияние ВП-4 на показатели нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Изменился и объем противовоспалительной терапии после курса ВП-4: увеличилось число пациентов, получающих низкие дозы стероидов, - с 10,8 до 15,4%, уменьшилось число больных на высоких дозах ИГКС - с 16,6 до 9,2%. Достижение контроля БА на более низких дозах противовоспалительной терапии говорит о положительном влиянии иммунотерапии на течение астмы у наблюдаемых пациентов. Положительный эффект иммунотерапии ВП-4 сопровождался статистически значимым улучшением показателей клинического течения БА: в 1,9 раз уменьшилась тяжесть течения БА, в 2 раза снизилась частота обострений, в 1,9 раз снизилась частота ОРЗ/ОРВИ, следовательно, снизилась частота применения АБП (в 1,2 раза), улучшились показатели ФВД

(см. таблицу 10). Вероятно, оптимально применение ВП-4 больным с более тяжелой степенью тяжести БА. Общая клиническая эффективность у больных, получавших только ИГКС, составила 50,0%, а у 50,0% больных течение БА не изменилось. При динамическом наблюдении отмечено, что увеличилось число больных, получающих высокие дозы стероидов: с 25,0 до 55,0% пациентов. Значимой динамики клинических показателей течения БА за период наблюдения также не наблюдалось (р > 0,05). Использование поликомпонентной вакцины ВП-4, обладающей специфической иммуногенной активностью в отношении многих этиологически значимых возбудителей инфекций респираторного и желудочно-кишечного тракта и иммуномодулирующим действием, можно рассматривать как важный этиопатогенетический компонент комплексной терапии фенотипа неаллергическая бронхиальная астма с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

Клинико-иммунологическая эффективность комбинированного метода иммунотерапии

Учитывая клинические и патогенетические особенности течения смешанного фенотипа БА, в патогенезе которой имеется лейкотриеновый механизм, был применен комбинированный метод терапии (дезоксирибонуклеиновая кислота в сочетании с антагонистом лейкотриеновых рецепторов - монтелукастом). Комбинированная терапия проведена 53 больным со смешанным фенотиплм БА в сочетании с ПРС. Группа сравнения - 20 человек с диагнозом БА, осложненная ПРС, получавшие базисную противовоспалительную терапию. Теоретически выбор метода основывался на том, что лечение пациентов с данным вариантом БА должно быть направлено на коррекцию всех значимых звеньев патогенеза. По данным литературы, дезоксирибонуклеиновая кислота обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, лимфотропным, антиоксидантным и репаративным действием, что может оказать положительное влияние на слизистую оболочку верхних и нижних дыхательных путей и играть значимую роль в лечении БА в сочетании с ПРС (Федянина Л.Н. с соавт., 2006, 2007). Препарат через ТЬЯ9 оказывает иммуномодулирующее влияние на врожденный иммунитет, повышая противоинфекционную защиту организма (Филатов О.Ю. с соавт., 2012). Эти свойства препарата важны, так как у пациентов с ПРС часто проводятся хирургические вмешательства (полип-эктомия), не решающие основной проблемы, рост полипов продолжается. | Назначение антилейкотриенового препарата монтелукаста обусловлено повышением концентрации ЛТ у наблюдаемых больных.

Клиническая эффективность комбинированной терапии с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов составила 79,1%. Средний балл 2,62±0,15 (Ме-3,00). Наблюдали большее число отличных (п=12, 22,6%) результатов лечения при проведении комбинированной терапии по сравнению с группой сравнения, у пациентов которой отличные результаты лечения отмечены не были (р = 0,048) (рисунок 10). Значительно меньшее число неудовлетворительных результатов наблюдалось при проведении комбинированной терапии (п=11, 20,8%) по сравнению с группой пациентов, получавших только стероиды (п=п', 55,0%) (р = 0,011).

Неудовлетворительный результат

Удовлетворительный результат

Отличный результат

Хороший результат

И Комбинированная иммунотерапия

Базисная терапия ИГКС

| 55,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Рисунок 10- Сравнительная оценка эффективности комбинированной и базисной терапии у больных с БА с полипозным риносинуситом (* — статистически значимое различие между группами, получавшими лечение комбинированным методом и ИГКС, Fisher exact, %2, р < 0,05)

Комбинированная терапия оказала значимый положительный эффект на иммунологические параметры, а именно: отмечено снижение повышенных и повышение пониженных показателей иммунной системы (см. таблицу 8). Произошло статистически значимое снижение количества СВ4+-лимфоцитов, значений иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, уровня иммуноглобулинов класса G и общего IgE (р < 0,05). Повысились значения сниженных до ИТ параметров, а именно: количества С08+-лимфоцитов, значений индуцированного НСТ-теста, РБТЛ с ФГА (р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о снижении активности воспалительного процесса в респираторном тракте и повышении противоинфекционной защиты организма, выражающейся в повышении функционального резерва нейтрофилов и пролиферативной активности Т-клеток, а также в нормализации количества и соотношения CD4+, С08+-лимфоцитов. Интересным фактом явилось достоверное снижение в 3 раза уровня общего IgE на фоне комбинированной иммунотерапии (р = 0,0001). Положительный эффект оказала иммунотерапия деринатом на уровень изучаемых цитокинов (см. таблицу 9). Статистически значимо (р < 0,05) произошло снижение значений ИЛ-4 в 5 раз, ИЛ-10 в 2,5 раза, INF-y в 1,7 раз в сравнении с показателями до лечения. Аналогичная динамика прослеживалась в отношении ИЛ-8, значения которого снизились в 4 раза, и ИЛ-17 - в 7 раз (р<0,05). Уровень ИЛ-18 имел тенденцию к снижению, но изменение было недостоверным (р = 0,908). Нормализация параметров иммунной системы и цитокинов на фоне комбинированной иммунотерапии может свидетельствовать о снижении активности Th2 и Thl иммунного ответа и снижении воспалительного процесса у больных с БА.

Динамика изучаемых цитокинов показала, что комбинированная терапия оказывает иммунорегуляторное действие на основные иммунопатологические механизмы БА с ПРС. Снижение уровня INF-y может свидетельствовать об уменьшении антигенной активации и тем самым об уменьшении воспаления в очагах хронической инфекции и респираторном тракте. Снижение ИЛ-8, ИЛ-18 также подтверждает положительное влияние ИТ деринатом на функциональную активность нейтрофилов, снижение активности воспаления. В ходе комбинированной ИТ в 3 раза уменьшился уровень общего IgE, что показывает влияние комбинированного метода терапии на аллергическое воспаление при

данной патологии. Так, уровень общего ^Е снизился с 321,81±8,83 до 102,82±1,85 МЕ/мл (р = 0,0001). Изучение показателей лейкотриенового статуса выявило статистически значимое снижение уровня суммарных ЛТ С4Б4Е4 и ЛТ В4 в 1,7 раза (р = 0,0001, р = 0,0001). Уровень суммарных ЛТ С404Е4 снизился с 2,12±0,23 (Ме- 1,70) до 1,24±0,13 нг/мл (Ме-1,05). Уровень ЛТ В4 снизился с 15,66±0,70 (Ме-15,85) до 9,23±0,46 нг/мл (Ме-9,35). Включение монтелукаста дополняет положительный эффект дерината, это подтверждается положительной динамикой значений ЛТ суммарных С4Б4Е4 и В4, что свидетельствует об уменьшении влияния лейкотриенового механизма на развитие воспаления. Кроме того, уменьшение уровня В4 также говорит о снижении напряженности нейтрофилов. Деринат и монтелукаст взаимно дополняют эффекты друг друга. В целом комбинированная иммунотерапия деринатом в сочетании с монтелукастом оказала положительный клинический эффект на течение БА у данных больных: уменьшилась степень тяжести БА, уменьшилась частота обострений в 2,5 раза, частота ОРЗ/ОРВИ в 2 раза (р < 0,05). Значительно улучшились показатели ФВД (ОФВь ПСВ, суточный разброс ПСВ). Повысился контроль БА (р<0,05) (см. таблицу 10). Значительно изменился и объем противовоспалительной терапии после курса комбинированной терапии: увеличилась доля пациентов, получающих низкие дозы ИГКС (с 5,7 до 18,9%), уменьшилась доля больных, получающих высокие дозы стероидов (с 41,5 до 30,2%). В группе сравнения (20 человек) общая клиническая эффективность с учетом отличных, хороших, удовлетворительных результатов составила 45,0%, у 55,0% больных течение БА не изменилось. При этом за период наблюдения увеличилось число больных на высоких дозах стероидов с 40,0 до 70,0% пациентов, уменьшилось число больных на средних дозах ИГКС -с 45,0 до 25,0% человек. Анализ динамики клинических показателей течения БА показал, что у больных, получавших только ИГКС, не произошло значимого улучшения в течение периода наблюдения на фоне терапии ИГКС (р > 0,05). Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода иммунотерапии у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией

Таким образом, учитывая клинический эффект и иммуномодулирующее влияние исследованных препаратов, целесообразно их включение в базисную терапию БА с сопутствующими заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта. Принципиальное отличие иммунотерапии от базисной фармакотерапии заключается в сохранении лечебного эффекта после завершения курса лечения.

Клинические фенотипы и патогенетические механизмы развития БА многообразны, их комбинация индивидуальна у каждого пациента. В связи с этим лечение больных БА не может ограничиваться только назначением противовоспалительных глюкокортикостероидных препаратов. Лечение должно быть дифференцированным и комплексным, а лечебная тактика меняться в зависимости от клинико-патогенетического фенотипа болезни. Для повышения эффективности лечения больных с БА, осложненной коморбидными заболеваниями, предложен алгоритм выбора метода иммунотерапии в соответствии, во-первых, с клиническим фенотипом и вариантом БА и, во-вторых, с учетом ведущего патогенетического механизма и сопутствующей патологии (рисунок 11).

Рисунок 11 - Алгоритм выбора метода иммунотерапии у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами бронхиальной астмы

Подводя общий итог проведенному исследованию, следует заключить, что бронхиальная астма, осложненная коморбидными заболеваниями, является самостоятельным клиническим фенотипом БА с различными проявлениями. Можно выделить как минимум три клинико-патогенетических фенотипа БА: аллергический (с преобладанием IgE-опосредованных и He-IgE-опосредоваикых реакций), неаллергический и смешанный с участием лейкотриенового механизма, -значительно различающихся по клиническому течению, аллергологическим и иммунологическим параметрам. В основе выделенных вариантов лежат разные патогенетические механизмы и/или их сочетания. Верификация вариантов и фенотипов БА необходима для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий. Применение АСИТ и бактериальных иммуномодуляторов способствует повышению контроля БА, улучшению клинических показателей течения и уменьшению объема противовоспалительной терапии ИГКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

1 Бронхиальная астма, осложненная коморбидными заболеваниями, представляет собой самостоятельную форму с гетерогенными клинико-патогенетически-ми вариантами, которые различаются по клиническим, аллергологическим и иммунологическим проявлениям. Выявлены: аллергический фенотип бронхиальной астмы, обусловленный сенсибилизацией к бактериальным аллергенам, у 26,2% пациентов; неаллергический фенотип бронхиальной астмы - у 46,9% и смешанный -у 26,9% пациентов.

2 Клинико-иммунологическими особенностями аллергического фенотипа бронхиальной астмы с преобладанием IgE-опосредованного механизма являются: выраженная аллергическая реактивность по ГНТ, заключающаяся в формировании сенсибилизации к аллергенам условно-патогенных бактерий (Neisseria perflava и

Staphylococcus aureus), и преобладание в патогенезе Th2 иммунного ответа с повышенной продукцией ИЛ-4, повышенным уровнем общего IgE и специфических IgE антител к бактериальным аллергенам. Для аллергического фенотипа бронхиальной астмы с He-IgE-опосредованным механизмом характерно: нормальный уровень общего IgE, аллергическая реактивность по гиперчувствительности замедленного типа.

3 Для неаллергического фенотипа бронхиальной астмы характерно: развитие клинических проявлений на неспецифические факторы, отсутствие сенсибилизации к этиотропным аллергенам, сочетание бронхиальной астмы с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта и преобладание в патогенезе Thl иммунного ответа с повышенной продукцией IFN-у. Диагностический коэффициент А. Вальда при аллергическом фенотипе бронхиальной астмы составляет от плюс 22,60 до плюс 18,69 баллов, при неаллергическом фенотипе бронхиальной астмы - от минус 12,70 до минус 22,60 баллов.

4 Дифференциально-диагностическими критериями аллергического фенотипа бронхиальной астмы с преобладанием IgE-опосредованного механизма служат: положительные кожные пробы с аллергеном Neisseria perflava от 15,5 мм и выше; с аллергеном Staphylococcus aureus от 16 мм и выше; уровень общего IgE 127,05 МЕ/мл и выше; уровень ИЛ-4 4,00 пг/мг и выше; соотношение ИЛ-4/IFN-y 0,505 и выше. Неаллергическая бронхиальная астма диагностируется по данным критериям менее приведенных значений.

5 Смешанный фенотип бронхиальной астмы характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями с неконтролируемым течением на фоне приема высоких доз ИГКС, сочетанием с полипозным риносинуситом. В патогенезе данного варианта бронхиальной астмы имеется сочетание Th2 и Thl типа иммунного реагирования (с повышенной продукцией ИЛ-4, ИЛ-10, ■ IFN-y) и повышенного синтеза лейкотриенов суммарных C4D4B4 и В4.

6 Дифференциально-диагностическими критериями включения лейкотриенового механизма в патогенез смешанного фенотипа бронхиальной астмы и формирования полипов являются: уровень лейкотриенов C4D4B4 выше 2,05 нг/мл, уровень лейкотриена В4 выше 12,1 нг/мл, уровень общего IgE 201,5 МЕ/мл и выше, соотношение ИЛ-4/IFN-y менее 0,150 и эозинофилия в цитологическом мазке со слизистой носовой полости более 16%. Диагностический коэффициент А. Вальда — от плюс 18,70 до минус 12,69 баллов.

7 Анализ полиморфизма генов цитокинов показал, что в целом у обследованных больных бронхиальной астмой, осложненной коморбидными заболеваниями, наиболее часто встречались генотипы: СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 у 54,05%, GA полиморфизма G-1082A гена ИЛ-10 у 70,27% и GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А у 67,57% пациентов. Частота встречаемости генотипов цитокинов значительно различалась у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами бронхиальной астмы. При аллергическом фенотипе достоверно чаще встречалась гетерозигота СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 (66,67% пациентов), при неаллергическом фенотипе преобладала гетерозигота GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А (82,54% пациентов). Выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь генотипа

СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 с уровнем ИЛ-4 и общего IgE и генотипа GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А с уровнем ИЛ-17.

8 Эффективность АСИТ аллергеном Neisseria perflava составила 83,3% у больных с аллергический фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием IgE-опосредованного механизма в сравнении с 69,5% у больных с преобладанием не-IgE-опосредованного механизма (р<0,05). Положительный эффект АСИТ сопровождался снижением аллергической реактивности организма, а именно: снижением интенсивности кожных проб, специфических IgE антител к бактериальным аллергенам, уровня общего IgE.

9 Эффективность иммунотерапии рузамом выше у больныхс аллергическим вариантом бронхиальной астмы с преобладанием He-IgE-опосредованного механизма в патогенезе - 78,9% по сравнению с 69,0% у больных с преобладанием IgE-опосредованного механизма (р < 0,05). Положительный эффект иммунотерапии рузамом заключался в противовоспалительном эффекте, снижения аллергической реактивности выявлено не было.

10 Гетерогенный состав вакцины «иммуновак» ВП-4 является обоснованием для применения у больных с неаллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта; эффективность данного метода терапии составила 83,1% в сравнении с 50,0% при применении стандартной противовоспалительной терапии (р < 0,05). Положительный эффект иммунотерапии ВП-4 сопровождался снижением уровня общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-10 и повышением INF-y.

11 Больным смешанным фенотипом бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом наиболее оптимальным является проведение комбинированной терапии дезоксирибонуклеиновой кислотой с антагонистом лейкотриеновых рецепторов — монтелукастом. Эффективность комбинированного метода составила 79,2% по сравнению с 45,0% при применении стандартной противовоспалительной терапии (р<0,05). Положительный эффект комбинированной терапии сопровождался снижением ИЛ-4, ИЛ-10, INFy,> ИЛ-8, ИЛ-17 и лейкотриенов суммарных C4D4E4 и В4.

12 Ведущий патогенетический механизм, формирующий различные клинико-патогенетические фенотипы бронхиальной астмы, определяет эффективность специфической и неспецифической иммунотерапии. На основании предложенного дифференциально-диагностического алгоритма разработан дифференцированный подход к выбору метода терапии. АСИТ является наиболее эффективным методом лечения больных с аллергическим вариантом бронхиальной астмы с преобладанием IgE-опосредованных реакций. При аллергическом варианте бронхиальной астмы с преобладанием He-IgE-опосредованных реакций в патогенезе и неаллергическом фенотипе бронхиальной астмы рациональным является проведение неспецифической иммунокоррекции препаратами рузам и ВП-4. Комбинированный метод иммунотерапии дезоксирибонуклеиновой кислотой и монтелукастом патогенетически обоснован у больных смешанным фенотипом бронхиальной астмы с повышенным синтезом лейкотриенов суммарных C4D4E4 и В4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью верификации клинико-патогеиетических фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидными заболеваниями, необходимо проведение комплексного анализа данных анамнеза, наследственности по аллергическим заболеваниям, сопутствующей патологии, частоты ОРЗ/ОРВИ и взаимосвязи с обострением БА, действия неспецифических факторов, цитологического исследования мокроты, мазка носовой полости и результатов внутрикожного тестирования с бактериальными аллергенами. Комплексная оценка перечисленных показателей по методу А. Вальда с вероятностью 95% позволяет диагностировать фенотипы БА.

2 С целью дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией, в алгоритм обследования следует включать: исследование уровня общего IgE, специфических IgE антител к бактериальным аллергенам, внутрикожное тестирование с бактериальными аллергенами, определение уровня ИЛ-4, IFN-y и ИЛ-4/IFN-y, определение полиморфизма генов ИЛ-4 и ИЛ-17А.

3 При положительных результатах кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava от 15,5 мм и выше, с аллергеном Staphylococcus aureus от 16 мм и выше, уровне общего IgE — 127,05 МЕ/мл и выше, уровне ИЛ-4 - 4,00 пг/мг и выше, ИЛ-4/IFN-y — 0,505 и выше, значениях диагностического коэффициента по А. Вальду от плюс 22,60 до плюс 18,69 баллов и выявлении генотипа СТ полиморфизма С-589Т гена ИЛ-4 необходимо диагностировать аллергический фенотип бронхиальной астмы, обусловленной бактериальной сенсибилизацией. При значениях менее перечисленных цифр по данным показателям, значениях диагностического коэффициента по А. Вальду от минус 12,70 до минус 22,60 баллов и выявлении генотипа GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А необходимо диагностировать неаллергический фенотип бронхиальной астмы. Для верификации диагноза смешанного варианта бронхиальной астмы с участием лейкотриенового механизма необходимо применять следующие критерии: тяжесть клинических проявлений БА, сочетание с полипозом носа, прием высоких доз ИГКС. При выявлении уровня суммарных лейкотриенов C4D4B4 выше 2,05 нг/мл, уровня лейкотриена В4 выше 12,1 нг/мл, уровня общего IgE 201,5 МЕ/мл и выше, соотношения ИЛ-4/IFN-у менее 0,150, числа эозинофилов в цитологическом мазке со слизистой носовой полости более 16% и значениях диагностического коэффициента по А. Вальду от плюс 18,70 до минус 12,69 баллов необходимо диагностировать данный вариант БА.

4 Для повышения эффективности лечения больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией, следует использовать дифференцированный подход к выбору метода иммунотерапии. Алгоритм выбора иммунотерапии предполагает, что больным с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы и с доказанным видом бактериальной сенсибилизации следует применять АСИТ этиотропными аллергенами по классической схеме; больным с неаллергическим фенотипом бронхиальной астмы легкой степени тяжести с сопутствующими заболеваниями респираторного тракта целесообразно проведение иммунотерапии препаратом рузам (по 0,2 мл, №10, подкожно с

частотой 2 раза в неделю); при БА средней и тяжелой степени тяжести, а также с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта целесообразно включать в комплексную терапию астмы ВП-4 назально-подкожным методом (назально: 1-е введение - 1 капля, 2-е введение - 2 капли, 3-е введение - 3 капли, 4-е введение - 4 капли, далее подкожно в область плеча по схеме: 0,05 мл; 0,1 мл; 0,2 мл; 0,2 мл; 0,2 мл; введение через 5 дней, всего 5 инъекций). Больным смешанным вариантом БА в сочетании с ПРС патогенетически обосновано проведение комбинированной терапии монтелукастом в дозе 10 мг в течение 3 месяцев и дезоксирибонуклеиновой кислотой назально-парентеральным способом (назально: по 2 капли 5 раз в день в течение 10 дней и одновременно по 5 мл 1,5%-го раствора внутримышечно через день, № 10).

Перспективные направления дальнейшей разработки темы

Изучение бронхиальной астмы, осложненной очагами хронической инфекции, имеет перспективу дальнейшего развития по нескольким направлениям. Во-первых, важнейшей задачей является продолжение исследования роли молекулярно-генетических факторов, определяющих синтез лейкотриенов (маркеров Ш синтетазы), их взаимосвязи с уровнем лейкотриенов и цитокинов при БА, осложненной коморбидной патологией, и разработка практических рекомендаций применения патогенетически обоснованных современных методов терапии.

Во-вторых, актуальной является проблема сочетания БА и ХОБЛ, в том числе неаллергического фенотипа БА. Современным остается вопрос определения маркеров воспаления (эозинофильного, нейтрофильного и их возможного сочетания) для уточнения дифференциально-диагностических критериев, роли сурфактанта при данной патологии, способов иммунокоррекции и подбора методов неспецифической терапии. Недостаточно определена роль полиморфизма гена ТОТ-а в формировании БА и ХОБЛ. Актуальным вопросом является освещение роли ИЛ-17 в патогенезе БА и, возможно, его роли в формировании аутоиммунного варианта БА, также отягощенного очагами хронической инфекции.

В-третьих, актуальное направление - разработка лечебно-диагностических бактериальных аллергенов, в частности, золотистого стафилококка, вакцин для проведения аллергенспецифической и неспецифической иммунотерапии данной категории пациентов и оптимизация схем лечения. Каждое из перечисленных направлений является глобальной задачей современной медицинской науки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Баранова, Н.И. Динамика показателей ЮТу у больных с инфекционной аллергией (ИА) в процессе иммунотерапии (ИТ) бактериальными аллергенами / Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Е.М. Костина, С.Н. Болдина // Медицинская иммунология. -2001. - Т. 3, № 2. - С. 159.

2 Молотилов, Б.А. Бактериальные аллергены: клинические критерии оценки эффективности лечения / Б.А. Молотилов, Е.М. Костина. Н.И. Баранова // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуно-фармакологии : сб. тр. - М., 2002. - Т. 2. - С. 472.

3 Баранова, Н.И. Влияние специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами в сочетании с ликопидом на некоторые иммунные параметры у больных с инфекционной аллергией / Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Е.М. Костина, С.Н. Болдина // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. -№1. — С. 156-159.

4 Молотилов, Б.А. Обоснование лечения бактериальными аллергенами больных инфекционно-аллергическим ринитом / Б.А. Молотилов, Н.К. Починина, Н.И. Баранова, Е.М. Костина // Вестник оториноларингологии. - 2005. - № 6. - С. 18-20.

5 Molotilov, В.А. Immunotherapy in infection allergy / B.A. Molotilov, E.M. Kostina. E.A. Demchuk // Abstracts of the Congress «Immune-mediated Deseases: from Theory to Therapy». - Russia, Moscow, 2005. - № 45. - P. 112.

6 Костина, Е.М. Аллергоиммунологический профиль больных с инфекционной аллергией и подходы к иммунотерапии / Е.М. Костина. Б.А. Молотилов, Е.А. Демчук // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии : сб. тр. — М., 2006. — С. 305.

7 Костина, Е.М. Клинический опыт применения рузама в лечении инфекционно-аллергических заболеваний / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов // Аллергология и иммунология. — 2006. — Т.7, № 3. — С. 280а-280.

8 Молотилов, Б.А. Изучение клинической эффективности при проведении различных видов иммунотерапии / Б.А. Молотилов, Н.И. Баранова Е.М. Костина : сб. тр. 5-го Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергологии. - М., 2007. -С. 41.

9 Баранова, Н.И. Клинико-иммунологическая эффективность комплексной иммунотерапии / Н.И. Баранова, Е.М. Костина // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии : сб. тр. VIII конгресса. -М., 2007.-С. 301.

10 Баранова, Н.И. Изучение клинической и иммунологической эффективности при проведении различных видов иммунотерапии у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей (АЗДП) с бактериальной сенсибилизацией / Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Е.М. Костина // Иммунология Урала : материалы VI конф. - Ижевск, 2007. - № 3(6). - С. 110-111.

11 Костина, Е.М. Клинико-иммунологическая оценка эффективности иммунотерапии бактериальными аллергенами в зависимости от механизмов развития инфекционно-аллергических заболеваний / Е.М. Костина. Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIII межрегион, науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2007. -С. 143-144.

12 Костина, Е.М. Качество жизни - интегральный социально-экономический показатель состояния здоровья у больных бронхиальной астмой /

Е.М. Костина // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность : сб. тр. IV Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2007.-С. 128-131.

13 Баранова, Н.И. Клинические и иммунологические показатели лечебной эффективности различных видов иммунотерапии у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией / Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Е.М. Костина // Российский Аллергологический Журнал. — 2007. — № 3. — С. 30-34.

14 Костина, Е.М. Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии бактериальными аллергенами у больных различными механизмами развития инфекционно-аллергических заболеваний / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов И Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2008. - № 1. - С. 50-52.

15 Костина, Е.М. Социальная значимость ранней диагностики очагов хронической инфекции на течение и прогноз аллергических заболеваний респираторного тракта / Е.М. Костина, А.И. Перетрухин // Медицинская экология : сб. ст. VII Междунар. науч.-практ. конф. — Пенза, 2008. - С. 75-77.

16 Костина, Е.М. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма: аспекты специфической диагностики и иммунотерапии / Е.М. Костина, Н.И. Баранова // Современные представления об иммунокоррекции : сб. ст. Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза, 2008. - С. 63-66.

17 Костина, Е.М. Дифференцированные подходы к проведению иммунотерапии инфекционно-зависимой бронхиальной астмы / 'Е.М. Костина // Современные представления об иммунокоррекции : сб. ст. Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза, 2008. - С. 61-63.

18 Баранова, Н.И. Иммунотерапия у больных с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом / Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Е.М. Костина И Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2008. — № 4. - С. 32-38.

19 Костина, Е.М. Патогенетические аспекты инфекционно-аллергической бронхиальной астмы (ИАБА) и эффективность иммунотерапии аллергеном Neisseria perflava / Е.М. Костина Н Российский Аллергологический Журнал. - 2009. - № 3, вып. 1. - С. 88-89.

20 Костина, Е.М. Изучение показателей иммунной системы у больных персистирующим хроническим риносинуситом и оптимизация методов иммунотерапии / Е.М. Костина, Н.И. Баранова // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2009. - № 2/1(24). - С. 116-117.

21 Баранова, Н.И. Характеристика иммунного статуса больных с аллергическими заболеваниями дыхательных путей с бактериальной сенсибилизацией / Н.И. Баранова, Е.М. Костина // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 8. - С. 21 -23.

22 Костина, Е.М. Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы, обусловленной бактериальной сенсибилизацией и подходы к иммунореабилитации / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрегион, науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт

усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 145-148.

23 Костина, Е.М. Изучение клинической эффективности аллергенспеци-фической иммунотерапии Neisseria perflava у больных с различными клинико-патогенетическнми вариантами инфекционно-аллергической бронхиальной астмы / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов // Вестник Российского Государственного Медицинского университета. — 2010. — № 3. — С. 25-29.

24 Костина, Е.М. Изучение заболеваемости бронхиальной астмой по Пензенскому региону / Е.М. Костина, Б.А. Молотилов, И.В. Фролова, Л.И. Бирюзова, Н.И. Баранова, О.В. Федорова, С.Ю. Митрошина // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : XVII межрегион, науч,-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 174-175.

25 Костина, Е.М. Оптимизация методов иммунотерапии у больных бронхиальной астмы / Е.М. Костина. Н.И. Баранова // Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М.,

2010.-С. 60.

26 Баранова, Н.И. Клинико-иммунологическая эффективность различных методов иммунотерапии больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленных бактериальной сенсибилизацией / Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Е.М. Костина // Астма. - 2010. - Т. 11, № 2. -С. 95-99.

27 Костина, Е.М. Патогенетические подходы к выбору метода иммунотерапии при различных вариантах инфекционно-зависимой бронхиальной астмы / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, Л.И. Бирюзова // Аллергология и иммунология. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 220.

28 Костина, Е.М. Анализ заболеваемости и критериев контроля бронхиальной астмы по Пензенскому региону / Е.М. Костина. Н.И. Баранова, Л.И. Бирюзова, Б.А. Молотилов // Российский Аллергологический Журнал. -

2011. - № 4, вып. 1. - С. 184-185.

29 Баранова, Н.И. Новые подходы в диагностике лекарственной аллергии / Н.И. Баранова, Е.М. Костина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XV межрегион, науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава. — Пенза, 2011. - С. 29-30.

30 Костина, Е.М. Заболеваемость и контроль бронхиальной астмы по Пензенскому региону / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Л.И. Бирюзова, О.В. Федорова // сб. материалов XV межрегион, науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава. - Пенза, 2011. - С. 113-116.

31 Костина, Е.М. Роль наследственных факторов в формировании бронхиальной астмы / Е.М. Костина. О.А. Левашова, Б.А. Молотилов, О.В. Осипова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : XVI юбилейная межрегион, науч.-практ. конф. ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России. - Пенза, 2012. - С. 202-203.

32 Костина, Е.М. Изучение роли иммунных механизмов в патогенезе бронхиальной астмы, осложненной полипозным риносинуситом / Е.М. Костина, Н.И. Баранова, Б.А. Молотилов, М.В.Осипова // Российский Аллерголо-гичсский Журнал. - 2012. - № 5, вып. 1. - С. 135-134.

33 Костина, Е.М. Роль образовательных программ в повышении контроля бронхиальной астмы / Е.М. Костина, О.В. Федорова. Л.И. Бирюзова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVIII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза, 2012-С. 117.

34 Костина, Е.М. Определение критериев эффективности различных методов иммунотерапии у больных бронхиальной астмой с использованием математического моделирования / Е.М. Костина, Н.И. Баранова // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине : Третья междунар. науч.-практ. конф. - СПб. : Изд-во политехи, ун-та,

2012.-Т. 2.-С. 30-32.

35 Kostina, Е.М. Pathogenetic therapeutic decision of immunotherapy in the patients with infection-dependent bronchial asthma / E.M. Kostina // Allergy, Asthma and Immunophisiology: from basic science to clinical application Medimond. -International Proceeding. - 2012. - P. 99-102.

36 Костина, E.M. Применение многофакторного анализа в оценке эффективности иммунотерапии ВП-4 у больных бронхиальной астмой, осложненной очагами хронической инфекции / Е.М. Костина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №3(85), ч. 2. - С. 88-91.

37 Орлова Е.А. Опыт применения монтелукаста в лечении аллергозаболеваний / Е.А. Орлова, Е.М. Костина // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2012. - № 4(41). - С. 210.

38 Орлова, Е.А. Лейкотриеновый статус у больных с хронической крапивницей и бронхиальной астмой / Е.А. Орлова, Е.М. Костина, Б.А. Молотилов, O.A. Левашова // Врач-аспирант. -2012. - № 6.2(55). - С. 323-330.

39 Костина, Е.М. Диагностическая значимость определения уровня лейкотриенов у больных бронхиальной астмой / Е.М. Костина // Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии : сб. тр. III Междунар. ингернет-конф. -Казань, 2012.-С. 163-167.

40 Костина, Е.М. Лейкотриены как биохимические маркеры воспаления у больных бронхиальной астмой / Е.М. Костина // Биотехнология. Взгляд в будущее : сб. тр. II Междунар. науч. интернет-конф. - Казань, 2013. -С. 365-370.

41 Костина, Е.М. Иммуногенетические аспекты патогенеза у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой / Е.М. Костина // Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы : сб. тр. П Междунар. науч. ингернет-конф. -Казань, 2013.-Т. 2.-С. 149-155.

42 Костина, Е.М. Изучение полиморфизма цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и ТНФа у больных с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой / Е.М. Костина, Б.А. Молотилов, О.А.Левашова, М.В.Осипова // Иммунология, аллергология, инфектология. -2013. -№ 1. - С. 53-58.

43 Костина, Е.М. Инфекционно-зависимая бронхиальная астма: клинические особенности течения и иммуногенетические аспекты патогенеза / Е.М. Костина, Б.А. Молотилов // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7(16), № 2-3. - С. 219.

44 Костина, Е.М. Эффективность монтелукаста у больных с бронхиальной астмой и крапивницей / Е.М. Костина, Е.А. Орлова // Врач-аспирант. - 2013. - № 2.2(57). - С. 303-310.

45 Костина, Е.М. К вопросу изучения роли генетических маркеров в формировании инфекционно-зависимой бронхиальной астмы / Е.М. Костина, O.A. Левашова, Б.А. Молотилов, М.В. Осипова // Российский Аллергологический Журнал. - 2013. - № 2. - С. 148-149.

46 Молотилов, Б.А. Клинико-иммунологические варианты инфекционно-зависимой бронхиальной астмы / Б.А. Молотилов, Е.М. Костина, Н.И. Баранова // Российский Аллергологический Журнал. -2013. - № 2. - С. 201-204.

47 Костина, Е.М. Особенности полиморфизма генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и ТНФа у больных с различными клинико-патогенети-ческими вариантами инфекционно-зависимой бронхиальной астмы / Е.М. Костина, Б.А. Молотилов, Н.И. Баранова, O.A. Левашова // Аллергология и иммунология. — 2013. — Т. 14, № 1. — С. 5-10.

48 Костина, Е.М. Рационализаторское предложение «Способ лечения инфекционно-обусловленной формы бронхиальной астмы в сочетании с полипозом носа» / Е.М. Костина. Б.А. Молотилов (удостоверение на рационализаторское предложение №60 от 14.10.2013г., выданное БРИЗ ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России).

49 Костина, Е.М. Тип иммунного реагирования у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, осложненной полипозом носа / Е.М. Костина, Н.И. Баранова // Врач-аспирант. - 2014. - № 1(62). -С. 103-109.

Учебно-методические работы

50 Костина, Е.М. Бронхиальная астма. Клиника, диагностика, лечение, профилактика : учеб.-метод. пособие / Е.М. Костина, И.В. Дорогова. - Пенза, 2009. - С.79 (утверждено на Ученом Совете ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, 26.05.2009).

51 Костина, Е.М. Бронхиальная астма: клиника, диагностика, лечение, профилактика : электрон, учеб.-метод. пособие / Е.М. Костина, Б.А. Молотилов,- Пенза, 2012 (утверждено на Ученом Совете ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, 26.01.2011).

52 Костина, Е.М. Дифференцированное применение бактериальных иммунокорректоров у больных с инфекционно-обусловленной бронхиальной астмой : метод, рекомендации / Костина Е.М.. Молотилов Б.А. - Пенза, 2013. -30 с. (утверждено на ученом Совете ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России, 23.12.2013).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБА - аллергическая бронхиальная астма

АБП - антибактериальные препараты

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия

АСТ-тест - «астма-контроль» тест

БА - бронхиальная астма

виде - вторичное иммунодефицитное состояние

ГБОУДПОПИУВ - государственное бюджетное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

«Пензенский институт усовершенствования врачей»

ГБУЗ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

гнт - гиперчувствительность немедленного типа

ГРБ - гиперреактивность бронхов

ДК - диагностический коэффициент по А. Вальду

жкт - желудочно-кишечный тракт

игке - ингаляционные глюкокортикостероиды

ил - интерлейкин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИТ - иммунотерапия

ИФА - иммуноферментный анализ

КП - кожные пробы

ЛТ - лейкотриены

НАБА - неаллергическая бронхиальная астма

ННПВП - непереносимость нестероидных противовоспалительных

препаратов

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОФВ, - объем форсированного выдоха в секунду

ПРС - полипозный риносинусит

пев - пиковая скорость выдоха

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РБТЛ - реакция бластгрансформации лейкоцитов

СмБА - смешанный вариант бронхиальной астмы

ФГА - фитогемаглютинин

ФВД - функция внешнего дыхания

ЦНИЛ - центральная научно-исследовательская лаборатория

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

СТЫЛ - Глобальная стратегия по диагностике и терапии

бронхиальной астмы

1Ш-у - интерферон-гамма

18 - иммуноглобулин

ТЫ - Т-хелперы 1 -го типа

ТЪ2 - Т-хелперы 2-го типа

ТОТ-а - фактор некроза опухоли альфа

Научное издание

КОСТИНА Елена Михайловна

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.03.09 — Клиническая иммунология, аллергология

Подписано в печать 21.04.2014. Формат 60x84'/,6. Усл. печ. л. 3,48. Тираж 120. Заказ № 008456.

Отпечатано с готового оригинал-макета в Издательстве ПГУ 440026, Пенза, Красная, 40 Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru