Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы, развившейся в пожилом и старческом возрасте

/

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ИДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, РАЗВИВШЕЙСЯ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

На правах рукописи

Пащенко Наталья Александровна

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии имени академика М.В.Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Ярославович Бататов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Евгеньевна Гембицкая. доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Собченко

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится 2004 года в 13 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8).

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Альберт Леонидович Александров

<?¥5~600

Актуальность проблемы.

Актуальность темы данной работы определяется неуклонным ростом заболеваемости бронхиальной астмой не только в нашей стране, но и во всем мире (А.Г.Чучалин, 2003), в том числе ростом распространенности, тяжести и атипично-сти течения бронхиальной астмы в старших возрастных группах (С.А.Собченко, 1997, Н. Nogami at al., 1993, IAJack et al., 1996).

В литературе часть работ посвящено описанию бронхиальной астмы (БА) у больных старших возрастных групп (Е.В.Гембицкий с соавт., 1984, 1985, 1987, 1988; О.В.Коровина, 1984; В.Г.Алексеев, 1986, 1992; Г.Б.Федосеев с соавт., 1989; Е.П.Успенская с соавт., 1990), а также непосредственно гериатрического возраста (О.В. Коркушко с соавт., 1993, А.З.Кузьмин 1998, С .Я. Батагов, 1999, 2004), но при этом многие авторы не учитывали возраст начала заболевания. Другие исследователи описывали так называемую «позднюю» астму, подразумевая дебют заболевания в 40 лет и старше (Л.И.Гулева, 1996, М.А.Петрова, 1997, С.А.Собченко, 1997, Л.М.Куделя с соавт., 1997, 1999, 2003). В работе С.Я.Батагова (1999) посвященной БА у больных гериатрического возраста, были описаны некоторые аспекты БА у больных с началом заболевания в 60 лет и старше. Однако, работ, посвященных комплексному изучению особенностей БА с началом в пожилом и старческом возрасте в доступной литературе не найдено.

Вместе с тем, бронхиальная астма, впервые возникшая в пожилом и старческом возрасте, представляет собой важную проблему пульмонологии. Как указано в докладе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002) «группой пациентов, у которых диагноз БА часто не устанавливают или устанавливают ошибочно, являются лица пожилого возраста». Это и продиктовало необходимость дальнейшего, более углубленного исследования БА, развившейся в гериатрическом возрасте.

Цель работы; выявить особенности клинических проявлений у больных бронхиальной астмой, развившейся в пожилом и старческом возрасте, установить характер воспалительного процесса в бронхах, изменения параметров функции внешнего дыхания и разработать дифференциально-диагностические критерии, отличающие бронхиальную астму с дебютом в 60 лет и старше от хронической обструктивной болезни легких у больных гериатрического возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинических проявлений и выявить особенности бронхиальной астмы, развившейся в пожилом и старческом возрасте.

2. Определить по данным цитологического анализа бронхиальных смывов, мокроты и исследования уровня интерлейкина-8 в бронхиальных смывах особенности воспалительного процесса в б р возникшей в

гериатрическом возрасте.

3. Провести сопоставление установленных особенностей воспалительного процесса у больных БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте с данными, полученными у гериатрических больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания до 60 лет, больных БА младшей возрастной группы и больных ХОБЛ гериатрического возраста.

4. Выявить особенности изменения функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания в пожилом и старческом возрасте в сравнении с гериатрическими больными бронхиальной астмой с дебютом заболевания до 60 лет, больными БА младшей возрастной группы и больными ХОБЛ гериатрического возраста.

5. Выделить совокупность диагностических критериев и разработать формулу, позволяющую с определенной степенью вероятности выявлять БА, возникшую в 60 лет и старше.

6. Изучить влияние отдельных метеорологических и геофизических факторов на клинико-лабораторные показатели у больных БА гериатрического возраста.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте является частое отсутствие типичных приступов удушья, тяжелое или среднетяжелое ее течение и развитие заболевания на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая влияет на клинические проявления БА.

2. Для больных БА с дебютом в пожилом и старческом возрасте характерна высокая степень воспаления по данным БАС и мокроты, заключающаяся в повышенной клеточности БАС и выраженном эозинофильно-нейтрофильном воспалении.

3. У больных БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте, остается значительной роль бронхоспастического компонента в бронхообструктивном синдроме.

4. Имеется достоверная связь усиления бронхиальной обструкции по данным объективного обследования и показателей ФВД, гиперкоагуляционных нарушений у больных БА гериатрического возраста с изменением геофизических и метеорологических факторов.

Научная новизна;

Впервые у больных БА, возникшей в 60 лет и старше, в результате комплексного анализа клинической картины, лабораторно-инструментальных исследований: цитологического анализа бронхиальных смывов (с подсчетом абсолютного и относительного количества клеток) и мокроты, определения уровня интерлейкина 8 в БАС, показателей функции внешнего дыхания выявлены особенности клинических проявлений, воспалительного процесса в бронхах, бронхообструктивного синдрома при сравнении с больными БА гериатрического возраста с началом заболевания до 60 лет и больными младшей возрастной группы.

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей клинической картины, характера воспалительного процесса в бронхах по данным цитологического анализа БАС и мокроты, изменения параметров функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с дебютом в пожилом и старческом возрасте и у больных хронической обструктивной болезнью легких гериатрического возраста. Установлены сходства и различия клинической картины и выявлены достоверные отличия по данным ла-бораторно-инструментальных исследований у больных бронхиальной астмой с дебютом в пожилом и старческом возрасте и больных хронической обструктивной болезнью легких гериатрического возраста.

Впервые разработана совокупность диагностических критериев для БА, возникшей в 60 лет и старше.

Впервые при анализе с использованием метода системных реконструкций (COMOD-технологии) выявлена связь клинической картины заболевания, показателей функции внешнего дыхания, коагулограммы у больных БА гериатрического возраста за 16 лет с конкретными метеорологическими и геофизическими факторами.

Практическая значимость работы.

Установлены особенности клинических проявлений БА с дебютом в 60 лет и старше, которые следует учитывать при постановке диагноза у больных пожилого и старческого возраста

Выявлены особенности воспалительного процесса в бронхах по данным цитологического анализа содержимого бронхиальных смывов и мокроты, бронхообст-руктивного синдрома, которые необходимо принимать во внимание при постановке диагноза БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте.

На основе полученных данных рекомендован для практического использования оптимальный комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования с целью диагностики БА, возникшей непосредственно в пожилом и старческом возрасте. Для сложных диагностических случаев разработана интегральная формула с целью распознавания БА с дебютом в 60 лет и старше. Полученные данные позволят практическим врачам ориентироваться в правильной постановке диагноза и своевременной диагностике обострений БА с дебютом в гериатрическом возрасте.

Выявлена связь конкретных метеорологических и геофизических факторов с показателями состояния больных БА гериатрического возраста, что важно учитывать при тактике ведения больных данной возрастной категории.

Апробация и реализация результатов работы

Основные результаты диссертации доложены на 10, 13 и 14 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург 2000, 2003, Москва 2004), научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге» (2000), II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские науч-

ные чтения-2002» (СПб, 2002), научно-практической конференции, посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (жителей блокадного Ленинграда» (2003), VI, VII, VIII научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - Булатовские чтения» (СПб, 2001, 2002, 2003).

Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Патология органов дыхания» Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад И.П.Павлова 23 марта 2003 г.

Материалы диссертации использованы при проведении занятий на элективном цикле «Геронтология и гериатрия» для студентов 6 курса на кафедре госпитальной терапии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова. Основные результаты исследования применяются в работе пульмонологического и терапевтического отделений клиник СПбГМУ им акад. И.П Павлова

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе глава в монографии «Аллергология» под ред. Г.Б.Федосеева и 2 статьи в периодических журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 20 рисунками, 37 таблицами. Библиография включает 173 источников, из них 109 отечественных и 64 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач особенности БА изучены у 222 больных. Основная группа - 97 больных БА с дебютом в 60 лет и старше, группы сравнения. 1) 42 больных БА гериатрического с дебютом заболевания до 60 лет 2) 43 больных БА младших возрастных групп 3) 40 больных ХОБЛ гериатрического возраста.

Диагноз БА ставился с учетом индивидуальной характеристики больных в соответствии с Международной классификацией X пересмотра, ВОЗ. Женева (1992) и «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы», пересмотр 2002 г. Обследованы больные, которые проходили лечение в клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И П.Павлова.

Для анализа особенностей жалоб, клинической картины, и данных анамнеза была разработана специальная карта, в которой учитывалось 88 показателей. Все больные осматривались врачом-аллергологом и отоларингологом. В комплекс лабораторных исследований входили клинический анализ крови, определение уровня 11-ОКС крови, иммунологическое обследование с изучением основных показателей клеточного и гуморального (с определением общего иммуноглобулина Е) иммунитета.

Инструментальные исследования включали рентгенографию грудной клетки и придаточных пазух носа в 2-х проекциях, ЭКГ, ЭХО-КГ. Изучение функции внешнего дыхания заключалось в определении легочных объемов, выраженности и уровня бронхиальной проходимости, газового состава крови и кислотно-основного равновесия ло и после ингаляции фенотерола.

Особенности воспалительного процесса в бронхах изучались по данным цитологического анализа бронхиальных смывов с подсчетом абсолютного и относительного количества клеток и мокроты, а также уровня интерлейкина-8 в БАС, полученных при фибробронхоскопическом исследовании. Всего для каждого больного проводился комплексный анализ 300 показателей состояния.

Помимо этого, у 248 больных были проанализированы связи 17 метеорологических и 4 геофизических факторов за 16 лет со 145 показателями состояния больных БА гериатрического возраста. При этом, 67 больных были взяты из исследованных групп, и еще была использована 181 история болезни пациентов с бронхиальной астмой, проходивших лечение в клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова за 16 лет (с 1985 по 2000 годы).

Результаты исследования подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Достоверность различия между средними величинами оценивалась по критерию Стьюдента, между относительными величинами по критерию Пирсона - . Применялся корреляционный анализ. Изучение влияния метеорологических и геофизических факторов на показатели состояния больных БА гериатрического возраста был проведен методом системных реконструкций (COMOD-технология), разработанным сотрудниками СПбЭУ (Б.Ф.Фомин, Т.Л.Качанова, 1992).

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного обследования выявлено, что у больных БА, развившейся непосредственно в пожилом и старческом возрасте особенностью заболевания, по сравнению с больными младшей возрастной группы явилось наличие тяжелого или средне-тяжелого течения (87,63%), начиная с дебюта БА.

Более половины больных БА с началом в 60 лет и старше (54,17%) не имели типичных приступов удушья. Большинство авторов (О.В.Коровина, 1984; Е.В.Гем-бицкий, 1985; В.Г.Алексеев, 1992; С.А.Собченко, 1997; В.Г.Алексеев, В.Н.Яковлев, 1998; СЯ.Батагов, 1999; L.C.Gгammeг, 1992; J.Bousqet 1997; R Liaгd et а1., 1997) также описывают своеобразие клинической картины и более тяжелое течение заболевания у больных БА гериатрического возраста.

При детальном анализе эквивалентов типичных приступов удушья у больных БА с дебютом в 60 лет и старше, было выявлено 3 варианта: 1) кашлевой вариант, который выявлялся наиболее часто (48,07%) и проявлялся приступообразным кашлем, возникавшим в ночные часы или при контакте с аллергенами, купировавшийся ингаляцией беротека. 2) приступообразная экспираторная или смешанная одышка

(38,49%). 3) постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом (13,45%), этот вариант не встречался у больных БА более молодого возраста. Общее число вариантов эквивалента приступов удушья у больных БА, развившейся непосредственно в пожилом и старческом возрасте оказалось меньшим, чем у больных БА гериатрического возраст с дебютом до 60 лет.

При распределении больных БА по формам заболевания, у пациентов с началом заболевания в 60 лет и старше, в большинстве случаев (81,47%) была выявлена смешанная форма БА. Изолированно неаллергическая БА выявлялась достоверно реже (р<0,001) у 14,43% больных. Еще реже у больных БА с дебютом с 60 лет и старше выявлялся аллергическая БА (4,1%), что достоверно менее часто, чем в более молодой группе больных БА (37,5%, р<0,001). Смешанная БА у больных с дебютом в 60 лет и определялась достоверно чаще, чем в младшей возрастной группе (57,5%, р<0,05), при этом не было получено достоверной разницы с больными БА гериатрического возраста с дебютом заболевания до 60 лет (95,24%).

Установлен высокий процент элементов аллергии у больных БА с дебютом в 60 лет и старше (59,81%). Приступы удушья, дыхательного дискомфорта или кашля при контакте с бытовыми аллергенами возникали в 52,63% случаев, что, однако, меньше, чем у больных БА с дебютом заболевания до 60 лет (76,19%, р<0,01) и у больных младшей возрастной группы (87,18%, р<0,001). Полученные данные подтверждаются результатами исследований, описывающими сохранение роли аллергического механизма у больных БА гериатрического возраста (Е.В.Гембицкий, 1984; Г.Б.Федосеев, 1990; В.ГАлексеев, 1992; Л.И.Гулева, 1996; М.А.Петрова, 1997; С.Я.Батагов, 1996,1999; .Ш.КаИе1 ега1., 1989; КР.БгуаШ, М.Л.ии1, 1992).

Наличие внелегочных аллергических заболеваний у больных с началом БА в 60 лет и старше встречалось в 64,59% случаев. Наиболее часто в сочетании с БА у этих больных определялся аллергический круглогодичный ринит (34,38%), что соответствовало уровню этого заболевания в двух группах сравнения. Это согласуется с данными К.8регЪег (1993), который описывал отсутствие снижения частоты аллергической патологии у больных гериатрического возраста в сравнении с больными более молодого возраста.

У 66,43% больных БА с дебютом в 60 лет и старше установлена клинически выраженная гиперреактивность бронхов, определявшаяся достоверно чаще, чем у пациентов более молодого возраста (35,9%, р<0,001).

Больные БА с началом заболевания в гериатрическом возрасте имели высокую метеочувствительность (50,52%), что достоверно более часто, чем у больных БА младшей возрастной группы (10,0%, р<0,001). Кроме того, у 13,3% больных БА гериатрического возраста ухудшение самочувствия и учащение приступов удушья при изменении метеоусловий были одной из основных жалоб. Вероятно, это связано с тем, что у больных гериатрического возраста снижены адаптационные возможности

организма (О.В.Коркушко с соавт., 1993) и такие больные более чувствительны даже к незначительным изменениям внешней среды.

При анализе мультиморбидности была выявлена высокая частота сочетания БА с дебютом в пожилом и старческом возрасте с патологией сердечно-сосудистой системы (78,9%) Так, у 71,85% больных БА с дебютом в 60 лет и старше выявлялось наличие ишемической болезни сердца, не достоверно чаще, по сравнению с больными гериатрического возраста с более ранним дебютом БА (64,29%) и достоверно чаще, чем у больных младшей возрастной группы (15,2%, р<0,01)..Это согласуется с данными В.Г.Алексеева (1986); Г.Б.Федосеева с соавт. (1995), Ю.А.Осипова, И.В.Карпова (1995), С.Я.Батагова (1996,1999). Таким образом, бронхиальная астма у больных гериатрического возраста развивается на фоне сердечно-сосудистой патологии, что обусловливает, наряду с другими факторами, особенности течения данного заболевания и приводит к «синдрому взаимного отягощения» (Л.И.Дворецкий, 1997, 2001) с более частым развитием осложнений. Так, у 40,13% больных БА с началом в гериатрическом возрасте явления сердечной недостаточности развились на фоне обострения Б А и отсутствовали до последнего ухудшения состояния. В 14,78% случаев у больных БА, развившейся в 60 лет и старше, определялась левожелудочковая сердечная недостаточность, что достоверно чаще, чем у больных БА гериатрического возраста с началом заболевания до 60 лет (5,73%, р<0,05).

При анализе воспалительных изменений в бронхиальном дереве, как видно из таблицы 1, у больных БА с началом заболевания в пожилом и старческом возрасте отмечалась высокая клеточность бронхиальных смывов, которая соответствовала общему количеству клеток в группе гериатрических больных с началом заболевания до 60 лет и достоверно превышала клеточность в группой больных БА более младшего возраста.

Важной особенностью БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте, явилось высокое содержание абсолютного количества эозинофилов в бронхиальных смывах (0,29 *106 клеток в 1 мл), что достоверно больше, чем в группе больных младшей возрастной группы (0,14* 10е клеток в 1 мл, р<0,05). Выявлено также высокое относительное количество эозинофилов в БАС у больных БА с дебютом в 60 лет и старше (10,59%), что соответствует больным БА младших возрастных групп (10,13%). Большинство авторов работ по поздней астме (Л.М.Куделя с соавт., 1997; С.И.Ткачева с соавт, 2000; О.В.Шевченко 2001), не находят такого повышения уровня эозинофилов в БАС, однако, в работах С.Я.Батагова (1997,1999), в которых он рассматривал бронхиальные смывы у больных БА гериатрического возраста также отмечена выраженная эозинофилия БАС.

У больных БА с началом в 60 лет и старше установлен высокий уровень ней-трофилов в БАС, как по абсолютному количеству клеток (1,24*106 клеток в 1 мл),

Таблица 1.

Цитология БАС у больных БА с дебютом в 60 лет и старше и в группах сравнения

\ Группы \ больных Больные БА с дебютом заболевания в 60 лет и старше Больные БА гериатрического возраста с дебютом до 60 лет Больные Б А младшей возрастной группы Больные ХОБЛ гериатрического возраста

Клеточные \ элементы Относительное количество клеток (%) Абсолютное количество клеток (*10в в мл) Относи тельное количество клеток (%) Абсолютное количество клеток (*10' в мл) Относи тельное количество клеток (%) Абсолютное количество клеток (*106 в мл) Относи тельное количество клеток (%) Абсолютное количество клеток (ЧО'в мл)

Эпителий бронхов всего мерцательный 27,07 ± 2,60 рЗ<0,01 21,13 ± 1,87 рЗ<0,С1 0,44 ± 0,06 0,36 ± 0,04 20,85 ± 2,16 18,03 ± 1,78 0,41 ± 0,12 0,34 + 0,4 30,08 ± 2,11 24,94 ± 1,73 0,84 ± 0,05 0,72 ± 0,04 14,88 ± 2,2 12,88 ± 1,69 0,4 ± 0,07 0,35 ± 0,06

базальный 1,38 ± 0,39 0,014 ± 0,007 0,82 ± 0,36 0,014 ± 0,008 0,63 ± 0,20 0,036 ± 0,004 0,31 ± 0,24 0,004 ± 0,002

бокаловидный 4,6 + 0,83 pl<0,05 рЗ<0,01 0,064 ± 0,01 1,96 ± 0,46 0,06 ± 0,02 4,5 ± 0,51 0,104 ± 0,01 1,46± 0,46 0,034 ± 0,01

Макрофаги 18,50 ± 1,04 р2<0,01 0,42 + 0,07 р2<0,05 21,36 + 1,92 0,54 ± 0,18 24,74 ± 1,92 0,264 ± 0,03 17,1 ± 1,75 0,47 ± 0,064

Нейтрофилы 32,93 ± 2,30 р2<0,05 рЗ<0,001 1,24 ± 0.3 р2<0,05 35,04 ± 3,09 1,30 ± 0,41 26,26 ± 1,90 0,53 ± 0,19 48,58 + 3,65 1,72 ±> 0,32

Эозинофнлы 10,59 ± 1,03 рЗ<0,001 0,29 ± 0,06 р2<0,05 11,39 ± 1,06 0,30 ± 0,08 10,13 ± 0,85 0,14 ± 0,02 5,08 + 0,70 0,18 ± 0,038

Лимфоциты 7,50 ± 0,58 рЗ<0,01 0,25 ± 0,04 р2<0,05 8,25 ± 0,64 0,26 ± 0,07 7,45 ± 0,56 0,13 ± 0,03 10,29 + 0,60 0,35 ± 0,067

Моноциты 3,28 ± 0,57 р2<0,01 0,14 ± 0,04 2,96 ± 0,63 0,10 ± 0,05 1,26 + 0,046 0,04 + 0,028 4,11 ± 0,78 0.17 ± 0,049

p1- достоверность разницы между группами больных гериатрического возраста с дебютам БА до 60 лет и в 60 лет и старше

р2 - достоверность разницы между группами больных БА с дебютом в 60 лет и старше и больными БА младшей возрастной группы

рЗ- достоверность разницы между группами больных гериатрического возраста с дебютам БА до 60 лет и больными ХОБЛ гериатрического возраста

так и по относительному количеству (32,93%), что достоверно выше, чем у больных БА младшего возраста (0,53*106 клеток в 1 мл, р<0,05 и 26,26%, р<0,05, соответственно). В работах по поздней астме (с дебютом после 40 лет) Л.М.Куделя с соавт. (1997), С.И.Ткачева с соавт. (2000), О.В.Шевченко (2001) также отмечали повышенное коли-

чество нейтрофилов.

Таким образом, у больных БА, развившейся в гериатрическом возрасте установлено сочетание эозинофильного и нейтрофильного воспаления, что характерно для более тяжелой БА. В литературе описано сочетание эозинофильного и нейтрофильного воспаления у больных тяжелой астмой (Т^ашМгош Ы а1., 1992; IV. БаИу Ы а1., 1995; ^Рга^оуа Ы а1., 1996), которое часто сопровождается выраженной гиперреактивностью бронхов (Л.К.НаИаИап Ы а1., 1990; V.Fгangova, О.Заеео Ы а1., 1996).

Кроме того, при цитологическом анализе БАС, как видно из таблицы 1, у больных БА с дебютом в 60 лет и старше выявлен менее выраженный десквамативный процесс, тенденция к снижению количества эпителиальных клеток, по сравнению с больными младшей возрастной группы, который коррелировал с атрофическими процессами в бронхах по данным ФБС.

Учитывая особенности клиники заболевания, представляется важным, что у больных БА с дебютом в гериатрическом возрасте с типичными приступами удушья и не имевших таковых, достоверной разницы показателей бронхиальных смывов не получено.

Цитологический анализ мокроты у больных БА с началом заболевания в 60 лет и старше выявил аналогичные тенденции.

При исследовании ИЛ-8 в БАС установлено, что в группе больных БА с началом в 60 лет и старше уровень ИЛ-8 составил 298,84 пкг/мл и превышал уровень ИЛ-8 у больных младшей возрастной группы (186,06 пкг/мл), однако, был недостоверно-меньше, чем у больных БА гериатрического возраста с более ранним дебютом заболевания (498,54 пкг/мл). Выявлены достоверные положительные корреляционные связи содержания ИЛ-8 с абсолютным количеством клеток в БАС (0,74, р<0,01), абсолютным количеством нейтрофилов (0,81, р<0,001), лимфоцитов (0,73, р<0,01), моноцитов (0,67, р<0,01), макрофагов в БАС (0,62, р<0,01), а также с длительностью заболевания (0,65, р<0,01) и с тяжестью состояния при поступлении (0,66, р<0,01). Вероятно, у больных БА с дебютом в пожилом и старческом возрасте ИЛ-8 отражает большую выраженность воспалительного процесса с участием, как нейтрофилов, так и других клеток в БАС, которая характерна для тяжелой БА, что подтверждается литературными данными (БЛТг^! Ы а1., 1996) о повышении уровня ИЛ-8 при нейтро-фильном воспалении.

При исследовании гормонального гомеостаза выявлено снижение концентрации 11-ОКС крови у больных БА с дебютом в 60 лет, которая в среднем составил 9,79 мкг%. При этом, низкий уровень 11-ОКС наблюдался у 67,86% больных БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте, определялся чаще, чем у больных гериатрического возраста с началом БА до 60 лет. Это согласуется с данными литературы, описывающими снижении уровня ГКС (11-ОКС) как у больных гериатрического возраста в целом (Е.В.Гембицкий, В.Г.Алексеев, 1984), так и у больных с началом забо-

левания в 60 лет и старше (С.Я.Батагов, 1999). Низкий уровень 11-ОКС явился важной особенностью БА, развившейся в 60 лет и старше, с более тяжелым течением, что согласуется с данными литературы (В.И.Трофимов, Н.А.Шапорова, 2001) о значении снижения 11-ОКС в развитии более выраженного воспалительного процесса и гиперреактивности бронхов.

При анализе показателей функции внешнего дыхания (таблица 2) у больных БА с дебютом в 60 лет и старше установлены значительные обструктивные нарушения. При сопоставлении с группами сравнения у больных основной группы выраженность обструктивных нарушений была несколько меньше, чем у больных БА гериатрического возраста с дебютом до 60 лет, но достоверно больше по сравнению с больными младших возрастных групп.

После ингаляции беротека у больных БА с началом в пожилом и старческом возрасте отмечалась отчетливая положительная динамика в виде прироста всех скоростных показателей, частично обратимая обструкция. Прирост ОФВ1 после ингаляции беротека у больных БА с дебютом в 60 лет и старше составил 30,3 %, что соответствует выраженному бронхоспазму, и был даже несколько выше, чем у больных младшей возрастной группы. Аналогичные изменения получены при исследовании всех скоростных показателей. Так, прирост удельной проводимости в основной группе составил 62,91%, МОС50: 52,92%, МОС 75: 38,56%. Е.В.Гембицкий, В.Г.Алексеев (1988) не находили значительного ответа на ингаляцию беротека у больных БА старшего возраста. Однако, другие авторы (Аль Салами, 1992, С.Я.Батагов, 1999) описывали выраженный бронхоспазм у больных БА гериатрического возраста, С.А.Собченко (1997) - у больных поздней астмой.

Представляется важным, что достоверных различий в степени обструкции и выраженности бронхоспазма между больными в основной группе с типичными приступами удушья и не имевшими таковых получено не было.

Частое отсутствие типичных приступов удушья и их кашлевой эквивалент делали клиническую картину БА с дебютом 60 лет и старше сходной с ХОБЛ у больных гериатрического возраста.

Однако, при оценке показателей клинического анализа крови выявлено, что количество эозинофилов у больных БА с дебютом в 60 лет и старше (6,53%) выше нормального значения и более чем в 5 раз превышает число эозинофилов крови у больных ХОБЛ гериатрического возраста (1,13%, р<0,001).

Внелегочные аллергические заболевания у больных БА с началом в пожилом и старческом возрасте встречались в 64,80% случаев, что достоверно чаще по сравнению с больными ХОБЛ старше 60 лет (27,9%, р<0,001).

При цитологическом анализе бронхиальных смывов, как видно из таблицы 1, у больных БА с дебютом в 60 лет и старше установлено достоверно большее относительное количество эозинофилов (10,59%), по сравнению с больными ХОБЛ гериат-

Показатели ФВД у больных БА с дебютом в 60 лет и

Таблица 2.

\ Группы \ больных Признаки \ Больные БА с дебютом заболевания в 60 лети старше Больные БА с дебютом заболевания в 60 лет и старше, имеющие типичные приступы удушья Больные БА с дебютом заболевания в 60 лет и старше, не имеющие типичные приступы удушья Больные БА гериатрического возраста с дебютом до 60 лет Больные БА младшей возрастной группы Больные ХОБЛ гериатрического возраста

Raw см водн. ст./л/с 4,63 ±0,42 4,08 + 0,31 5,19 ± 0,81 5,72 + 0,81 ' 3,67 ± 0,32 5,14 ± 0,72

Raw см водн. ст./л/с после ингаляции беротека 3,03 ±0,15 рЗ<0,001 3,08 ± 0,17 2,99 ± 0,41 3,5 ± 0,39 2,72 ± 0,11 4 8 ± 0,77

Ran см водн. стМс процент изменения после ингаляции беротека -27,32 ±2,16 рЗ<0,001 -23,66 ± 2,45 -30,88 ± 3,12 -33,3 ± 3,14 -25,13 + 3,25 -8,12± 3,20

SGaw см волн. ст-1. с-1 0,071 ±0,003 р2<0,05 0,073 ± 0,004 0,068 ± 0.005 0,056 ± 0,007 0,088 ± 0,006 0,06 ± 0,008

SG aw см водн. CT-1.C-1 после ингаляции беротека 0,099 ±0,004 р2<0,01, рЗ<0,01 0,0997 ± 0,004 0,098 ± 0,017 0,107 ± 0,017 0,12 ± 0,005 0,07 ± 0,009

SGaw процент изменения после ингаляции беротека 62,91 ± 7,78 рЗ<0,01 49,91 ± 8,78 75,61 ± 11,85 90,26 ± 12,85 48,82 ± 7,17 18,94 ± 4,47

ОФВ1 % Д 64,9 ±2,32 р1<0,01 р2<0,05 68,19 ± 3,27 62,39 + 2,59 53,39 ± 3,84 74,71 ± 4,12 60,88 ± 5,24

ОФВ1 % Д после ингаляции беротека 80,0 ±2,5 р2<0,05 рЗ<0,01 82,96 ± 3,47 77,71 ± 3,59 73,46 ± 4,42 91,34± 3,73 63,38 ± 5,6

Процент изменения ОФВ1 30,3 ±2,87 pl<0,05 рЗ<0,001 25,12 ± 2,64 34,44 ± 3,68 44,37 ± 5,06 25,84 ± 3,3 5,82 ± 1,69

ПОС выд %Д 65,72 ±2,57 р1<0,05 р2<0,01 67,45 ± 3,51 64,62 ± 3,71 56,63 ± 3,22 78,92 ± 4,34 64,4 ± 5,54

ПОС выд %Д после ингаляции беротека 80,91 ±2,59 р2<0,01 рЗ<0,05 82,48 ± 3,51 80,11 ± 3,51 77,65 ± 4,71 94,05 ± 4,14 67,22 ± 5,61

ПОС выд процент изменения после ингаляции беротека 28,74 ± 2,99 рЗ<0,01 26,09 + 3,59 31,16 + 4,56 38,30 ± 3,71 24.27 ± 3,92 11,04 ± 4,11

р1- достоверность разницы между группами больных гериатрического возраста с дебютам БА до 60 лет и в 60 лет и старше

р2 - достоверность разницы между группами больных БА с дебютом в 60 лет и старше и больными БА младшей возрастной группы

рЗ- достоверность разницы между группами больных гериатрического возраста с дебютам БА до 60 лет и больными ХОБЛ гериатрического возраста

рического возраста (5,08%, р<0,001). Аналогичная тенденция наблюдалась и при анализе абсолютного количества эозинофилов.

Относительное количество нейтрофилов у больных БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте, составило 32,93%, что достоверно меньше, чем у больных ХОБЛ гериатрического возраста (48,58%, р<0.001). Это согласуется с данными литературы о повышении количества нейтрофилов при ХОБЛ (В.А.Герасин с соавт., 1994; В.В.Полосухин с соавт., 1995; Н.П.Старилова, Н.Г.Хмелькова, 1998). Сходные изменения были получены при цитологическом анализе мокроты у больных БА с дебютом в 60 лет и старше и у больных ХОБЛ гериатрического возраста.

Уровень ^Е общего у больных БА с дебютом в 60 лет и старше (242,25 кЕ/л) более чем в 10 раз превышал уровень у больных ХОБЛ (15,68 кЕ/л, р<0,001).

При анализе показателей ФВД, как видно из таблицы 2, исходный уровень скоростных показателей у больных БА, возникшей непосредственно в гериатрическом возрасте, в сравнении с больными ХОБЛ пожилого и старческого возраста не имел достоверной разницы. В литературе описаны значительная бронхиальная обструкция у больных БА гериатрического возраста в целом (О.В.Коркушко, Д.Ф.Чеботарев, Е.Г.Калиновская, 1993; Аль Салами, 1992), у больных с дебютом БА в пожилом и старческом возрасте (С.Я.Батагов, 1999), и у больных ХОБЛ (А.Н.Кокосов с соавт., 2002)

После ингаляции беротека, как видно из таблицы 2, у больных БА, возникшей в 60 лет и старше, прирост всех скоростных показателей был достоверно выше, чем у больных ХОБЛ гериатрического возраста. Что подтверждается исследованиями, описывающими отсутствие бронхоспазма или малую его выраженность у пациентов с ХОБЛ (А.Г.Чучалин с соавт., 2002,2003).

Для сложных диагностических случаев разработана интегральная формула расчета вероятности наличия БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте. В диагностическую таблицу вошли следующие показатели: данные анамнеза, объективного обследования, показатели лабораторных исследований (клинического анализа крови, цитологического анализа бронхиальных смывов и мокроты), а также показатели инструментальных исследований (ФВД, ЭКГ, ЭХО-КГ).

Формула была выведена на основании результатов обследования больных БА с дебютом в 60 лет и старше, которые имели типичные приступы удушья. При расчете 80% больных имели вероятность наличия БА от 90 до 99,8%.

Данная формула была апробирована у больных БА, с дебютом в 60 лет и старше, не имевших типичных приступов удушья и больных БА гериатрического возраста с началом заболевания до 60 лет, у которых получено аналогичное распределение вероятности наличия БА. У больных ХОБЛ гериатрического возраста при расчете по данной формуле выявлена совершенно другая картина: 90% больных ХОБЛ имели вероятность наличия БА от 0 до 10%.

В результате обработки показателей при использовании метода системных реконструкций (Сошоё-техиологии) были выявлена достоверная связь (р<0,05) изменения геофизических факторов (повышение солнечной активности - увеличение чисел Вольфа, потока радиоизлучения на волне 10,7 см, количества вспышек солнечной активности в радиодиапазоне) и метеорологических факторов (увеличение количества осадков, усиление относительной влажности, иарциально! о давления водяного пара) с утяжелением состояния больных БА гериатрического возраста, нарастанием одышки и обструктивных изменений при объективном осмотре.

Эти данные подтверждаются установленными достоверными связями (р<0,05) геофизических факторов, отражающих повышение солнечной активности (числа Вольфа, количество вспышек излучения Солнца в радиодиапазоне, поток радиоизлучения на волне 10,7 см), с показателями ФВД, указывающими на увеличение бронхиальной обструкции ^аш, ОФВ1, МОС 75%).

Кроме того, у больных БА гериатрического возраста установлены достоверные связи (р<0,05) параметров, свидетельствующих о повышении солнечной активности (увеличение числа Вольфа, повышение потока радиоизлучения на волне 10,7см, увеличение количества вспышек Солнца в радиодиапазоне) с показателями свертывающей системы крови, свидетельствующими о гиперкоагуляционных нарушениях: уменьшение АВР и АПТВ, увеличение протромбинового индекса, концентрации фибриногена.

ВЫВОДЫ

1. У больных БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте, в 54,17% случаев не имелось типичных приступов удушья. Выявлены три варианта эквивалентов типичных приступов удушья: 1) кашлевой вариант, встречавшийся наиболее часто (48,07%) 2) приступообразная экспираторная или смешанная одышка (38,49%), 3) постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом (13,45%). У 87,63% больных БА дебютировала тяжелым течением или течением средней тяжести.

2. Для больных БА с дебютом в 60 лет и старше характерно наличие мультиморбидно-сти, при наиболее частом сочетании БА с патологией сердечно-сосудистой системы (78,9%) и развитием у 14,78% левожелудочковой сердечной недостаточности при обострении БА.

3. При анализе БАС с подсчетом абсолютного и относительного количества клеток, у больных БА с дебютом в 60 лет и старше установлено выраженное воспаление, высокая клеточность бронхиальных смывов, достоверно большая по сравнению с больными младшей возрастной группы, с повышением, абсолютного и относительного количество эозинофилов в БАС и мокроте Выявлен высокий уровень нейтрофилов БАС, достоверно превышающий количество нейтрофилов у более молодых больных БА, который коррелировал с более тяжелым течением заболевания в основной группе.

4. Установлены достоверные корреляции уровня интерлейкина-8 в бронхиальных смывах с абсолютным количеством клеток в БАС, с абсолютным количеством ней-трофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, а также с длительностью заболевания и тяжестью состояния больных БА с дебютом в 60 лет и старше.

5. У больных БА. развившейся в пожилом и старческом возрасте, при исследовании ФВД выявлен выраженный бронхоспазм, по степени прироста ОФВ1 после ингаляции беротека превышавший прирост у более молодых больных БА, а по другим скоростным показателям сопоставимый как с больными младшей возрастной группы, так и с больными БА гериатрического возраста с дебютом до 60 лет.

6. У больных БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте, установлены достоверные отличия от больных ХОБЛ гериатрического возраста, а именно достоверно более высокое количество эозинофилов в периферической крови, БАС и мокроте и достоверно меньшее количество нейтрофилов в БАС и мокроте.

7. Для больных БА с началом в пожилом и старческом возрасте характерен выраженный бронхоспазм, в отличие от больных ХОБЛ гериатрического возраста, у которых наличие бронхоспазма не выявлено. Однако, исходный уровень обструктивных нарушений у больных БА, развившейся в 60 лет и старше, не имел достоверной разницы с больными ХОБЛ гериатрического возраста.

8. У больных БА гериатрического возраста установлена достоверная связь изменения геофизических факторов (повышение солнечной активности - увеличение числа Вольфа, повышение потока радиоизлучения на волне 10,7см, увеличение количества вспышек Солнца в радиодиапазоне) и изменения метеорологических параметров (повышение атмосферного давления, уменьшение относительной влажности воздухе, парциального давления) с ухудшением состояния больных, усилением бронхиальной обструкции по данным ФВД и показателями коагулограммы, свидетельствующими о гиперкоагуляционных нарушениях.

Практические рекомендации.

1. Выявленные особенности клинического течения, жалоб, объективного статуса и изменений лабораторно-инструментальных показателей у больных БА с дебютом в 60 лет и старше необходимо учитывать при постановке диагноза бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста.

2. Принимая во внимание, что 54,17% больных БА с дебютом пожилом и старческом возрасте заболевание протекает без типичных приступов удушья, для постановки диагноза необходим комплекс лабораторно-инструментальных исследований с оценкой результатов исследования. В этих целях разработана и предложена для практического использования диагностическая формула вероятности наличия БА с дебютом в гериатрическом возрасте.

3. При курации больных БА гериатрического возраста следует учитывать изменения метеорологических и геофизических факторов для профилактики ухудшения течения БА и развития осложнений.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пащенко Н.А. Морфологические изменения бронхов у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста. Сборник работ молодых ученых СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова. - СПб.: Нормед-Издат, 1998. - С. 22 - 23.

2. Батагов С.Я, Трофимов В.И., Пащенко НА. Внелегочные проявления аллергии у больных бронхиальной астмой, развившейся в гериатрическом возрасте. // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 1999. - Сборник резюме. - № 11.5. - С. 62.

3. Пащенко НА., Батагов С.Я. Клинико-патогенетические варианты и их особенности у больных с дебютом бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте» // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 1999. - Сборник резюме. - № 11.22. - С. 66.

4. Трофимов В.И., батагов С.Я., Пащенко НА. Уровень суммарных 11-оксикортикостероидов крови и особенности бронхиальной астмы у больных гериатрического возраста. // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 1999. - Сборник резюме. - № 11.27. - С. 67.

5. Пащенко Н.А., Батагов С.Я. Особенности проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте и их связь с другими показателями состояния больных. // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии». Тезисы докладов. СПб.: Нордмед-Издат, 1999. - С. 22 - 23.

6. Пащенко Н.А., Батагов С.Я. Особенности лечения больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на амбулаторном и стационарном этапах. // Научно-практическая конференция «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге». Тезисы научно-практической конференции. - СПб, 1999. - С. 50.

7. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов В.И., Качанова Т.Л., Пащенко НА., Илькович Ю.М. Причины своеобразия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте. //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2000. - Сборник резюме. - № 30. -С. 14.

8. Немцов В.И., Батагов С.Я., Белишева Н.К., Качанова Т.Л., Пащенко Н.А., Влияние некоторых геокосмические факторов на тяжесть течения бронхиальной астмы в зависимости от возраста пациента. // 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2000. -Сборник резюме. - № 1346. - С. 360.

9. Пащенко НА., Батагов С.Я., Синицина Т.М., Верховская ВА. Сопоставление показателей функции внешнего дыхания и данных объективного обследования у больных бронхиальной астмой, развившейся в гериатрическом возрасте. // Сборник тезисов докладов VI Булатовских чтений, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В.Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова докладов. - СПб.: Нормед-Издат, 2001. - С. 28 - 29.

10. Батагов С.Я., Пащенко НА., Верховская ВА, Илькович Ю.М. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. - 2001. - Т. VIII, №1. - С. 35 - 39

11. Батагов С.Я., Пащенко Н А. Особенности аллергических заболеваний в пожилом и старческом возрасте и их лечение. /Частная аллергология. Т.2./Под редакцией Г.Б Федосеева. - СПб.: Нор-мед-Издат, 2001.-Глава 18. - С.414-443.

12. Бататов С.Я., Пашенко НА. Аллергия у больных бронхиальной астмой, развившейся в пожилом и старческом возрасте// 11 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2001. - Сборник резюме. - № III. 1. - С. 17.

13. Пашенко НА., Батагов СЯ. Сравнение некоторых клинических и лабораторных показателей у больных бронхиальной астмой, развившейся в пожилом и старческом возрасте и больных хроническим обструктивным бронхитом гериатрического возраста. //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2002. - Сборник резюме. - № V. 11. - С. 38.

14. Пащенко НА., Батагов С.Я., Каклюгин А.П., Рогачева Н.Н. Цитологический анализ бронхиальных смывов у больных бронхиальной астмой, развившейся в пожилом и старческом возрасте и больных хроническим обструктивным бронхитом гериатрического возраста. //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2002. - Сборник резюме. - № V.12. -С. 38.

15. Крошкина И.Ю, Рубаник Т.В., Батагов С.Я, Пащенко Н.А. .Анализ терапии у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста в условиях специализированного амбулаторного пульмонологического отделения и ее отдаленные результаты.// Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (жителей блокадного Ленинграда): Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда./ Под ред. Проф. Ю.Р.Ковалева. - СПб.: 2003. - С 49-51.

16. Пашенко НА., Батагов С.Я. Особенности клинических проявлений бронхиальной астмы, развившейся в пожилом и старческом возрасте. // Там же. - С.58-60.

17. Пашенко Н.А., Батагов С.Я., Каклюгин А.П., Рогачева Н.Н., Галкина О.В. Некоторые дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, возникшей в гериатрическом возрасте, и хронической обструктивной болезни легких.// Там же. - С.61 -63.

18. Немцов В.И., Пащенко НА., Батагов С.Я., Тинилова О.В., Ступишина О.М. Влияние некоторых климатических и геофизических параметров на показатели состояния больных бронхиальной астмой гериатрического возраста.// 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Пульмонология. - 2003. - Сборник резюме. - №V. 16. - С. 38.

19. Пащенко НА., Немцов В.И., Батагов С..Я, Тинилова О.В., Ступишина О.М. Влияние геофизических факторов на состояние гемокоагуляции у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста. //Там же. - № V. 117. - С. 39.

20. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов В.И., Пащенко НА., Качанова Т.Л., Илькович Ю.М. Особенности своеобразия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте. // Пульмонология. - 2003. - №2. - С. 38-42.

21. Batagov S.Y., Nemtsov V.I.. Pachtchenko NA Bronchial inflammation in young and elderly patients with bronchial asthma. // ERS annular congress. Madrid. - European Respiratory Journal. - 1999. - V 14. - Suppl. - Abstracts. - № 1373. - P. 198.

»17584

РНБ Русский фонд

2005-4 14300

Актуальность проблемы.

Актуальность темы данной работы определяется неуклонным ростом заболеваемости бронхиальной астмой не только в нашей стране, но и во всем мире (А.Г.Чучалин, 2003), в том числе ростом распространенности, тяжести, а порой и атипичности течения бронхиальной астмы в старших возрастных группах (С.А.Собченко, 1997). В отечественной и зарубежной литературе (Г.Б. Федосеев с соавт. 1989, Е.П. Успенская с соавт. 1990, А.З. Кузьмин 1998, Н. Nogami at al. 1993, I. A Jack et al 1996) отмечается тенденция к нарастанию процента больных с поздним дебютом заболевания.

В литературе часть работ посвящено описанию бронхиальной астмы у больных старших возрастных групп (Е.В.Гембицкий с соавт., 1984, 1985, 1987, 1988; О.В.Коровина, 1984; В.Г.Алексеев 1986, 1992; Г.Б.Федосеев с соавт., 1989; Е.П.Успенская с соавт., 1990), другие авторы изучали больных непосредственно гериатрического возраста (О.В.Коркушко с соавт, 1993, А.З.Кузьмин, 1998, С.Я. Батагов, 1996, 1999, 2004), но при этом многие не учитывали возраст начала заболевания. Часть исследователей описывает так называемую «позднюю» астму, подразумевая дебют заболевания в 40 лет и старше (Л.И.Гулева, 1996, М.А.Петрова, 1997, С.А.Собченко, 1997, Л.М.Куде-ля с соавт, 1997,1999,2003). Как правило, начало заболевания считается поздним с возраста 40-50 лет. Однако, данный возраст характеризуется началом инволютивного процесса. В работе С.Я. Батагова (1999) была выделена группа больных с дебютом заболевания в 60 лет и старше. Выделение подобной группы больных обосновано, так как патологические процессы у гериатрических больных протекают на фоне морфофункциональных изменений органов и систем, развивающихся в процессе старения, что обуславливает своеобразие картины заболевания. БА, впервые возникшая в пожилом и старческом возрасте, представляет собой важную проблему пульмонологии. В докладе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002) указано, что «группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит или пропускает, оказались люди пожилого возраста». Однако, работ, посвященных комплексному описанию больных БА с началом в гериатрическом возрасте, с исследованием абсолютного и относительного количества клеток в БАС, определением уровня ИЛ-8 в БАС в сравнении с больными БА гериатрического возраста с дебютом до 60 лет, больными БА младшей возрастной группы, в доступной литературе не найдено.

Клиника БА у пациентов пожилого и старческого возраста в большом проценте случаев не имеет развернутых приступов удушья, при этом практически важно проводить дифференциальный диагноз с ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста. Работ, посвященных данной проблеме в гериатрическом возрасте, в доступной литературе не найдено. Таким образом, целесообразно разработать дифференциально-диагностические критерии для больных с дебютом БА в 60 лет и старше (старше 60 лет) и хронической об-структивной болезни легких у гериатрических пациентов.

Как показано в литературе метеорологические факторы влияют на здоровье населения в целом (Т.К.Бреус, С.И.Рапопорт, 2003) и на течение бронхиальной астмы (Ю.В.Кулаков, 1994, Е.Л.Поважная, 1999). Больные БА гериатрического возраста имеют выраженную метеочувствительность (С.Я.Батагов 1999), однако работ, посвященных исследованию влияния конкретным метеорологических и геофизических факторов на состояние больных Б А гериатрического возраста в доступной литературе не найдено.

Все это диктует необходимость более углубленного изучения различных сторон патогенеза, особенностей течения, клинических проявлений БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте с учетом современных представлений о данном заболевании, а также дифференциальной диагностики БА с дебютом в 60 лет и старше и ХОБЛ у гериатрических пациентов. Кроме того, необходимо выявить конкретные метеорологические и геофизические факторы, влияющие на течение БА у больных гериатрического возраста.

Цель работы: выявить особенности клинических проявлений у больных бронхиальной астмой, развившейся в пожилом и старческом возрасте, установить характер воспалительного процесса в бронхах, изменения параметров функции внешнего дыхания и разработать дифференциально-диагностические критерии, отличающие бронхиальную астму с дебютом в 60 лет и старше от хронической обструктивной болезни легких у больных гериатрического возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинических проявлений и выявить особенности бронхиальной астмы, развившейся в пожилом и старческом возрасте.

2. Определить по данным цитологического анализа бронхиальных смывов, мокроты и исследования уровня интерлейкина-8 в БАС особенности воспалительного процесса в бронхах у больных бронхиальной астмой, возникшей в гериатрическом возрасте.

3. Провести сопоставление установленных особенностей воспалительного процесса у больных БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте с данными, полученными у гериатрических больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания до 60 лет, больных БА младшей возрастной группы и больных ХОБЛ гериатрического возраста.

4. Выявить особенности изменения функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с дебютом заболевания в пожилом и старческом возрасте в сравнении с гериатрическими больными бронхиальной астмой с дебютом заболевания до 60 лет, больными БА младшей возрастной группы и больными ХОБЛ гериатрического возраста.

5. Выделить совокупность диагностических критериев и разработать формулу, позволяющую с определенной степенью вероятности выявлять БА, возникшую в 60 лет и старше.

6. Изучить влияние отдельных метеорологических и геофизических факторов на клинико-лабораторные показатели у больных БА гериатрического возраста.

Научная новизна:

Впервые у больных БА, возникшей в 60 лет и старше, в результате комплексного анализа клинической картины, лабораторно-инструменталь-ных исследований: цитологического анализа бронхиальных смывов (с подсчетом абсолютного и относительного количества клеток) и мокроты, определения уровня интерлейкина 8 в БАС, показателей функции внешнего дыхания) выявлены особенности клинических проявлений, воспалительного процесса в бронхах, бронхообструктивного синдрома при сравнении с больными БА гериатрического возраста с началом заболевания до 60 лет и больными младшей возрастной группы.

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей клинической картины, характера воспалительного процесса в бронхах по данным цитологического анализа БАС и мокроты, изменения параметров функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с дебютом в пожилом и старческом возрасте и у больных хронической обструктивной болезнью легких гериатрического возраста. Установлены сходства и различия клинической картины и выявлены достоверные отличия по данным лабораторно-инструментальных исследований у больных бронхиальной астмой с дебютом в пожилом и старческом возрасте и больных хронической обструктивной болезнью легких гериатрического возраста.

Впервые разработана совокупность диагностических критериев для БА, возникшей в 60 лет и старше.

Впервые при анализе с использованием метода системных реконструкций (COMOD-технологии) была выявлена связь клинической картины заболевания, показателей функции внешнего дыхания, коагулограммы у больных Б А гериатрического возраста за 16 лет с конкретными метеорологическими и геофизическими факторами.

Практическая значимость работы.

Установлены особенности клинических проявлений БА с дебютом в 60 лет и старше, которые следует учитывать при постановке диагноза у больных пожилого и старческого возраста.

Выявлены особенности воспалительного процесса в бронхах по данным цитологического анализа содержимого бронхиальных смывов и мокроты, бронхообструктивного синдрома, которые необходимо принимать во внимание при постановке диагноза БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте.

На основе полученных данных рекомендован для практического использования оптимальный комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования с целью диагностики БА, возникшей непосредственно в пожилом и старческом возрасте. Для сложных диагностических случаев разработана интегральная формула с целью распознавания БА с дебютом в 60 лет и старше. Полученные данные позволят практическим врачам ориентироваться в правильной постановке диагноза и своевременной диагностике обострений БА с дебютом в гериатрическом возрасте.

Выявлена связь конкретных метеорологических и геофизических факторов с показателями состояния больных БА гериатрического возраста, что важно учитывать при тактике ведения больных данной возрастной категории.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте является частое отсутствие типичных приступов удушья, тяжелое или средне-тяжелое ее течение и развитие заболевания на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая влияет на клинические проявления БА.

2. Для больных БА с дебютом в пожилом и старческом возрасте характерна высокая степень воспаления по данным БАС и мокроты, заключающаяся в повышенной клеточности БАС и выраженном эозинофильно-нейтрофильном воспалении.

3. У больных Б А, возникшей в пожилом и старческом возрасте, остается значительной роль бронхоспастического компонента в бронхообструк-тивном синдроме.

4. Имеется достоверная связь усиления бронхиальной обструкции по данным объективного обследования и показателей ФВД, гиперкоагуляцион-ных нарушений у больных БА гериатрического возраста с изменением геофизических и метеорологических факторов.

Апробация и реализация результатов работы

Основные результаты диссертации доложены на 10 и 13 Национальных конгресса по болезням органов дыхания (СПб, 2000, 2003), научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге» (2000), II межрегиональной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения-2002» (СПб, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (жителей блокадного Ленинграда» (2003), VI, VII, VIII научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - Булатовские чтения» (СПб,2001,2002,2003).

Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Патология органов дыхания» Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова 23 марта 2003 г.

Материалы диссертации использованы при проведении занятий на элективном цикле «Геронтология и гериатрия» для студентов 6 курса на кафедре госпитальной терапии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова. Основные результаты исследования применяются в работе пульмонологического и терапевтического отделений клиник СПбГМУ им акад. И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе глава в монографии «Аллергология» под ред. Г.Б.Федосеева и 2 статьи в периодических журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 20 рисунками, 37 таблицами. Библиография включает 173 источников, из них 109 отечественных и 64 зарубежных авторов.

180 ВЫВОДЫ

1. У больных Б А, развившейся в пожилом и старческом возрасте, в 54,17% случаев не имелось типичных приступов удушья. Выявлены три варианта эквивалентов типичных приступов удушья: 1) кашлевой вариант, встречавшийся наиболее часто (48,07%>) 2) приступообразная экспираторная или смешанная одышка (38,49%), 3) постоянное затруднение дыхания с удлиненным выдохом (13,45%). У 87,63% больных БА дебютировала тяжелым течением или течением средней тяжести.

2. Для больных БА с дебютом в 60 лет и старше характерно наличие муль-тиморбидности, при наиболее частом сочетании БА с патологией сердечно-сосудистой системы (78,9%>) и развитием у 14,78%) левожелудочковой сердечной недостаточности при обострении БА.

3. При анализе БАС с подсчетом абсолютного и относительного количества клеток, у больных БА с дебютом в 60 лет и старше установлено выраженное воспаление, высокая клеточность бронхиальных смывов, достоверно большая по сравнению с больными младшей возрастной группы, с повышением абсолютного и относительного количество эозинофилов в БАС и мокроте. Выявлен высокий уровень нейтрофилов БАС, достоверно превышающий количество нейтрофилов у более молодых больных БА, который коррелировал с более тяжелым течением заболевания в основной группе.

4. Установлены достоверные корреляции уровня интерлейкина-8 в бронхиальных смывах с абсолютным количеством клеток в БАС, с абсолютным количеством нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, а также с длительностью заболевания и тяжестью состояния больных БА с дебютом в 60 лет и старше.

5. У больных Б А, развившейся в пожилом и старческом возрасте, при исследовании ФВД выявлен выраженный бронхоспазм, по степени прироста ОФВ1 после ингаляции беротека превышавший прирост у более молодых больных БА, а по другим скоростным показателям сопоставимый как с больными младшей возрастной группы, так и с больными БА гериатрического возраста с дебютом до 60 лет.

6. У больных БА, развившейся в пожилом и старческом возрасте, установлены достоверные отличия от больных ХОБЛ гериатрического возраста, а именно достоверно более высокое количество эозинофилов в периферической крови, БАС и мокроте и достоверно меньшее количество нейтрофилов в БАС и мокроте.

7. Для больных БА с началом в пожилом и старческом возрасте характерен выраженный бронхоспазм, в отличие от больных ХОБЛ гериатрического возраста, у которых наличие бронхоспазма не выявлено. Однако, исходный уровень обструктивных нарушений у больных БА, развившейся в 60 лет и старше, не имел достоверной разницы с больными ХОБЛ гериатрического возраста.

8. У больных Б А гериатрического возраста установлена достоверная связь изменения геофизических факторов (повышение солнечной активности -увеличение числа Вольфа, повышение потока радиоизлучения па волне 10,7см, увеличение количества вспышек Солнца в радиодиапазоне) и изменения метеорологических параметров (повышение атмосферного давления, уменьшение относительной влажности воздухе, парциального давления) с ухудшением состояния больных, усилением бронхиальной обструкции по данным ФВД и показателями коагулограммы, свидетельствующими о гиперкоагуляционных нарушениях.

Практические рекомендации.

1. Выявленные особенности клинического течения, жалоб, объективного статуса и изменений лабораторно-инструментальных показателей у больных БА с дебютом в 60 лет и старше необходимо учитывать при постановке диагноза бронхиальной астмы у больных пожилого и старческого возраста.

2. Принимая во внимание, что 54,17% больных БА с дебютом пожилом и старческом возрасте заболевание протекает без типичных приступов удушья, для постановки диагноза необходим комплекс лабораторно-инструментальных исследований с оценкой результатов исследования. В этих целях разработана и предложена для практического использования диагностическая формула вероятности наличия БА с дебютом в гериатрическом возрасте.

3. При курации больных БА гериатрического возраста следует учитывать изменения метеорологических и геофизических факторов для профилактики ухудшения течения Б А и развития осложнений.