Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические особенности и качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее

□ОЗОБТВТЗ

На правах рукописи Ганюкова Надежда Григорьевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И БЕЗ НЕЕ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003057673

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Поспелова Татьяна Ивановна

Солдатова Галина Сергеевна

Сидорова Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук,

профессор Потеряева Елена Леонидовна

Ведущая организация: Научный центр клинической и

экспериментальной медицины СО РАМН. (630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов

на

заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В последнее десятилетие бронхиальная астма (БЛ) привлекает к себе повышенное внимание специалистов, что связано как с отчетливым увеличением частоты, утяжелением течения этого заболевания, ростом осложнений, так и существенным прогрессом в диагностике и лечении. Эпидемиологическими исследованиями показано, что болеют БА в мире около 7 млн. человек, из них 1 млн. имеет тяжелую форму заболевания [Чучалин А.Г., 2002].

Анализ имеющихся литературных данных свидетельствует о существенных различиях между БА, развившейся у лиц до 40 лет (ранняя астма), и БА у лиц старше 40 лет (поздняя астма) по этиологическим факторам, патогенезу, клиническим проявлениям, особенностям лечения и реабилитационным программам [Смирнов H.A., Смоленой И.В., 2001].

Особенностью ранней БА является преимущественно атонический характер, наследственная предрасположенность [Княжеская П.П., 2002], в то время как поздняя БА манифестирует выраженной гиперреактивностыо бронхов на неспецифические раздражители. Одной из важнейших особенностей поздней БА служит мультиморбидность - наличие сопутствующих заболеваний. При этом особое значение в течении БА придается гастроэзофагеальпой рефлюкс-ной болезни (ГЭРБ), которая выявляется у 47 - 64% детей и 33 - 90% взрослых [Тимофеева JI.B., 2003; Чучалин А.Г., 2000; Harding S.M., 2000]. Для БА, сочетающейся с ГЭРБ, характерно более тяжелое, трудноконтролирусмое течение, а включение в базисную терапию ингибиторов протонной помпы не только купирует симптомы рефлюкс-эзофагита, но и улучшает эффективность терапии бронхиальной астмы [Куделя Л.М., 2003].

Существует мнение о возникновении гастроэзофагеальпой рефлюкспой болезни у больных астмой в результате длительной медикаментозной терапии БА [Калинин A.B., 1996; Медведев A.B., Шмелев Е.И., 2000; Палесв I I.Р. и др, 2005]. Системные глюкокортикостероиды, теофиллины, короткодействующие ß-2-агонисты, используемые при отсутствии адекватной базисной терапии БА, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера [Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. 1998]. В то же время патология легочной системы приводит к изменению внутригрудного давления, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера [Harding S.M., Sontag S.J., 2000]. В ряде работ, посвященных этой проблеме, гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается в качестве триггера приступов астмы [Подвысоцкая В.А., 1999; Щептулин A.A., 2000]. Следовательно, можно говорить о рефлюксиндуцированной БА [Васильев 10.В., 2003; Калинин A.B., 2003]. Многие вопросы взаимоотношения ГЭРБ и БА остаются недостаточно изученными. В связи с этим необходимо более полное диагностическое и терапевтическое обеспечение этих больных, при котором учитывались бы и проблемы сочетанной патологии.

Среди всех хронических заболеваний астма является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки. Имеют значение и

проблемы, связанные с негативным отношением больных к ежедневному приему лекарственных препаратов. Указанные причины, а также частота обострений, еще сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного изучения [Чучалин А.Г., Белевский A.C., Смоленое И.В., 2003].

Качество жизни (КЖ) на современном этапе развития медицины признано одним из ключевых понятий, важным критерием общего благополучия человека [Elkinton J., 1966; Juniper E.F., 1993]. Под качеством жизни подразумевается интегральная характеристика физического, физиологического, эмоционального, психологического и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии [Новик A.A., Ионова Т.И., Максимов А.Г., 1999]. В литературе имеются отдельные публикации по исследованию КЖ у больных БА и ГЭРБ. Вместе с тем, отсутствуют сведения о КЖ и клинико-функциональных особенностях ранней и поздней БА, в том числе в сочетании с ГЭРБ, не определена зависимость КЖ от сроков развития, длительности течения, степени тяжести бронхиальной астмы, не отражено влияние проводимой комплексной терапии на КЖ этих больных. Изучение данной проблемы позволит врачу дифференцированно вести больных с различными формами БА, определять эффективность проводимой терапии прежде всего по показателям КЖ пациентов. Указанное поставило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

определить клинические особенности, качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и оценить влияние на него базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-фуикциональные особенности больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.

2. Изучить качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее до лечения, в зависимости от длительности течения и степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Дать сравнительную характеристику показателей качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.

4. Оценить эффективность проводимой традиционной базисной терапии бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показатели качества жизни больных в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.

Научная новизна.

Впервые дана оценка качества жизни больных ранней и поздней БА в сочетании с ГЭРБ и без нее с использованием международного адаптированного опросника качества жизни "SF-36 Health Status Survey". Показана зависимость

КЖ больных от сроков развития БЛ: отмечено значительное снижение КЖ по шкалам физического, ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования у больных поздней БА. Установлено, что ГЭРБ отягощает течение поздней БА: эти пациенты имеют наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.

Определены статистически корректные параметры КЖ в зависимости от степени тяжести и длительности течения БА. Доказано, что с увеличением степени тяжести БА отмечается снижение всех показателей КЖ. При увеличении стажа заболевания БА у больных отмечается повышение КЖ по шкалам ролевого физического и социального функционирования, тогда как пациенты БА, сочетающейся с ГЭРБ, с длительным течением заболевания, имеют лучшие показатели по шкале ролевого эмоционального функционирования.

Выявлены клииико-фуикциональные особенности ранней и поздней БА в сочетании с ГЭРБ и без нее, заключающиеся в значительной степени выраженности симптомов кашля и одышки, смешанном типе нарушений функции внешнего дыхания при поздней БА. ГЭРБ утяжеляет течение поздней БА, определяя максимальную степень выраженности симптома одышки и минимальные значения симптомов изжоги, отрыжки, горечи во рту, наиболее выраженные изменения функции внешнего дыхания по смешанному типу, преобладание бактериального инфекционного процесса в бронхах.

Установлена связь клинических проявлений ранней и поздней БА в сочетании с ГЭРБ и без нее и показателей КЖ больных при поступлении в терапевтическое отделение и в результате дальнейшего наблюдения и лечения. Показано, что комплексная терапия БА и ГЭРБ, включающая адекватную базисную терапию астмы и рефлюкс-эзофагита, приводит к положительной клинической динамике и улучшению КЖ больных.

Практическая значимость.

Полученные результаты по изучению клинико-функциональпых особенностей и КЖ больных ранней и поздней БА, в том числе в сочетании с ГЭРБ, обосновывают необходимость диагностики отягощающей сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных поздней БА. Протокол ведения больных БА в сочетании с ГЭРБ должен быть комплексным и включать диетические рекомендации, базисную терапию БА и ГЭРБ соответственно степени тяжести этих заболеваний.

Практическому врачу целесообразно использовать параметры КЖ, отражающие физические, психические и социальные особенности больного, позволяющие объективно оценить эффективность проводимой терапии и лрофи-лактировать возникновение рецидивов как основного, так и сопутствующего заболеваний.

Положения, выносимые на защиту: 1. Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмы, как в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, так и без нее, в

сравнении с ранней бронхиальной астмой, являются: большая выраженность кашля, одышки, более низкие показатели функции внешнего дыхания. Гастро-эзофагеалышя рефлюксная болезнь отягощает течение поздней бронхиальной астмы: отмечены наивысшая степень выраженности одышки, сочетание об-структивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания при минимальных значениях диспепсических жалоб и явлениях неэрозивного реф-люкс-эзофагита.

2. Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей качества жизни больных от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. Поздняя бронхиальная астма приводит к снижению качества жизни больных по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования. У пациентов поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеются наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.

3. Адекватная комплексная базисная терапия ранней и поздней бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к улучшению основных параметров качества жизни больных бронхиальной астмой.

Внедрение результатов исследования.

Основные материалы исследования внедрены в повседневную клиническую практику 2 терапевтического отделения Центральной клинической больницы Сибирского отделения Российской академии наук, терапевтического отделения МУЗ ГКБ №2, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и на практических занятиях для студентов медицинского факультета Новосибирского государственного университета.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены: на расширенных 4-ой, 6-ой научно-практических конференциях врачей ЦКБ СО РАН "Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике" (Новосибирск, 2003, 2005 г), практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (2005 г), на 13 научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2003 г), на съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005 г), обсуждены на расширенном совещании кафедры внутренних болезней и клинической медицины Новосибирского государственного университета (2006 г).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, содержит главы: "Материалы и методы исследования", 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, об-

суждение результатов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, иллюстрирована рисунками, таблицами. Указатель литературы включает 210 работ: отечественных - 114 и 96 зарубежных.

Личное участие автора.

При выполнении работы автор лично принимала участие в обследовании, лечении и ведении больных бронхиальной астмой, проведении внутрижелу-дочной рЬ-метрии, анализировала медицинскую документацию, проводила анкетирование пациентов но структуре жалоб и опроснику качества жизни 8Г-36. Работа проводилась по договору с Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИЮК, Санкт-Петербург). МЦИЮК проводил шкалирование данных опросника. Статистические сопоставления проводились совместно.

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 120 больных бронхиальной астмой (59 мужчин и 61 женщина, средний возраст составил 48,5+18,42 лет). Пациенты разделены на 4 группы: 1 группа - больные ранней БА без ГЭРБ (рБА), п=33, 2 группа - больные ранней БА в сочетании с ГЭРБ (рБА+ГЭРБ), п=25, 3 группа - больные поздней БА без ГЭРБ (пБА), п=30, 4 группа - больные поздней БА в сочетании с ГЭРБ (пБА+ГЭРБ), п=32. Контрольную группу составили здоровые люди (п=140). Средний возраст больных представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Средний возраст в исследуемых группах больных бронхиальной астмой

Группы Средний возраст (лет)

1 группа (ранняя БА без ГЭРБ, п=33) 32,2±15,34

2 группа (ранняя БА с ГЭРБ, п=25) 38,2±17,42

3 группа (поздняя БА без ГЭРБ, п=30) 61,4+7,93

4 группа (поздняя БА с ГЭРБ, п=32) 61,318,34

По стажу заболевания наибольшее количество больных в группах ранней БА было с длительностью течения более 10 лет и составило 48,5% (16 человек) в группе рБА и 76% (19 человек) в группе рБА+ГЭРБ, а в группах пациентов поздней БА наибольшая продолжительность болезни была в период до 10 лет - 80% (24 человека) в группе пБА и 71,9% (23 человека) в группе пБА+ГЭРБ.

Большинство больных имели среднетяжелое и тяжелое течение БА. Исключением являлись больные 1 группы: у 13 человек была интермиттирующая или легкая персистирующая БА (39,4%). Общее количество больных эндогенной и смешанной БА было наибольшим в группах, где БА сочеталась с ГЭРБ (82% в группе рБА+ГЭРБ и 100% в группе пБА+ГЭРБ), а также в группе поздней БА без ГЭРБ (90%).

Больные группы ранней БА без ГЭРБ с интермиттирующим или легким персистирующим течением (17,5% пациентов) не имели дыхательной недостаточности (ДН). ДН-1 выявлена у 32,5% (39 человек). Больные с обострением среднетяжелой и тяжелой БА поступали в отделение в экстренном порядке: из них 35% (42 человека) были с ДН-П и 15% (18 пациентов) - с ДН-Ш степени.

У 37,5% обследуемых (45 пациентов) определялось компенсированное легочное сердце, у 9,2% (11 человек) больных тяжелой БА, сочетающейся с хронической обструктивной болезнью легких, выявлено декомпенсироваппое легочное сердце.

Все больные были обследованы с помощью традиционного комплекса методов: изучение жалоб, анамнеза заболевания, биохимических острофазовых показателей, исследование общего анализа крови и мокроты, посев мокроты, функции внешнего дыхания по стандартной методике (с проведением бронхо-литической спирографической пробы с сальбутамолом), ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, исследование лор-органов при необходимости. Для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта использовались следующие методы: эзофагофиброгастродуоденоскопия с определением Helicobacter pylori морфологическим и быстрым уреазным методом, проводилась рентгеноскопия пищевода и желудка в положении Тренделенбурга, впут-рижелудочная рЬ-метрия. Согласие пациентов на проведение обследования получено.

В работе были использованы следующие специальные методики: при первичном обследовании пациенты самостоятельно заполняли анкету жалоб по 5-балльной системе. Она включала в себя следующие жалобы: кашель, одышка, приступы удушья, изменение носового дыхания, боли в верхней половине живота, изжога, отрыжка, горечь во рту. Если у больного не было какой-либо жалобы, он имел 0 баллов, соответственно в 1 балл оценивались симптомы при слабой степени их выраженности, 2 - при умеренной, 3 - при сильной степени, 4 - очень сильной степени выраженности симптома.

Для оценки КЖ пользовались русифицированной версией общего опрос-пика SF-36 (The MOS 36-item Short-Form Health Survey).

Опросник включал 36 вопросов, отражающих 9 концепций (шкал) здоровья: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (IIP), боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (МН). Оценка производилась по 100-бальной шкале в

условных единицах, при которой 100 баллов было критерием полного здоровья.

Таблица 2.

Базисная терапия в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

Степень тяжести БА Препараты для базисной терапии

Интермиттирующая БА Базисная терапия не требуется

Легкая персистирую-щая БА Ингаляционные глюкокортикостероиды (до 500 мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент)

Персистирующая БА средней степени тяжести Ингаляционные глюкокортикостероиды (5001000 мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент) в сочетании с р2-агонистом продленного действия или комбинированные препараты: сальмете-рол 50 мкг+ 250 мкг флутиказона или формотерол 4,5 мг+ будесонид 160 мкг.

Тяжелая персистирующая БА Ингаляционные глюкокортикостероиды (более 1000 мкг бекламетазона дипропионата или эквивалент) в сочетании с р2-агопистом продленного действия или комбинированные препараты: сальмете-рол 50 мкг+ 250 мкг флутиказона или формотерол 4,5 мг+ будесонид 160 мкг.

Таблица 3. Алгоритм лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Рефлюкс-эзофагит Лечение

Эндоскопически негативный рефлюкс-эзофагит Изменение образа жизни. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) 4 недели, затем по требованию

Эрозивный рефлюкс-эзофагит 1 Изменение образа жизни. ИПП 4 педели, затем контрольная ЭФГДС, при положительной динамике продолжить ИПП по требованию. При сохраняющемся эрозивном эзофагите продолжить ИПП 4 недели

Эрозивный рефлюкс-эзофагит 2-3 степени Изменение образа жизни. ИПП 8 недель, затем контрольная ЭФГДС, при положительной динамике продолжить ИПП 24 недели. При сохраняющемся эрозивном эзофагите продолжить ИПП 4 педели, добавить прокинетики

Эрозивный рефлюкс-эзофагит 2-4 степени. Язва пищевода, пеп-тическая стриктура, пищеводБарретта Изменение образа жизни. ИПП 8 недель, прокинетики, обволакивающие, затем контрольная ЭФГДС, продолжение ИПП 24 педели.

В условиях терапевтического отделения проведено лечение обострения и подбор или коррекция базисной терапии БЛ по международному протоколу (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, GINA, 2002), в лечении ГЭРБ использование диетических рекомендаций, ингибиторов протонной помпы, прокинетиков (Ивашкин В.Т., 2003), табл. 2, 3. В дальнейшем в течение года (через 1, 3, 6, 12 месяцев) оценивалось состояние больных по результатам анкеты жалоб и опросника SF-36 и, при необходимости, корректировалась базисная терапия БА и ГЭРБ.

Статистические методы исследования.

Расчеты выполнены с использованием персонального компьютера "Pentium - 466" и программного обеспечения «Biostat». Результаты обрабатывались методами вариационной статистики. Средние значения переменных в таблицах представлены в виде М±м (среднее±стандартная ошибка среднего), вне зависимости от использовавшегося критерия. Достоверность различий оценивались по критерию Стьюдента (t) и величины вероятности (р). За достоверность различий принималось значение р < 0,05, вероятность различий составляла 95% и более. Использовался критерий Фридмана для выявления статистической значимости между 2 любыми точками. Для сравнения шкал КЖ попарно применялся критерий знаковых рангов Уилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ

С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И БЕЗ

НЕЕ

Изучая структуру жалоб больных, выявлена 100-процентная частота встречаемости в группах поздней БА симптомов одышки и кашля, в группах ранней БА они отмечены у 80-88% обследуемых соответственно, причем наибольшая выраженность симптома одышки отмечена у больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ (3,2±0,118 балла), кашля - в группе поздней БА (2,4+0,264 балла), р<0,05. В группе пБА+ГЭРБ степень выраженности одышки была достоверно большей по сравнению с группой рБА+ГЭРБ (табл.4). По числу больных, имеющих при поступлении кашель, и по степени выраженности этого симптома выявлены достоверные различия между группами пациентов рБА ( 84,8% -28 человек, 1,77+0,107 балла ) и пБА (100% -30 больных, 2,4+0,264 балла). По частоте встречаемости и степени выраженности острого бронхооб-структивного синдрома группы не различались между собой.

Болевой синдром в эпигастрии, как проявление сопутствующей функциональной или органической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имели больные всех исследуемых групп: 9 человек в 1 группе (27,3%), 15 человек во 2 группе (60%), 8 больных в 3 группе (26,7%) и 50% (16 человек)

в 4 группе. Болевой синдром в эпигастрии в группе больных рБА+ГЭРБ достоверно чаще встречался в сравнении с другими группами, а по степени выраженности этого симптома достоверных различий между группами не получено, несмотря на наличие ГЭРБ во 2 и 4 группах.

Больные, включенные в исследование, имели симптом изжоги в 52,5% случаев (63 человека). Средний показатель степени выраженности изжоги был самым высоким в группе рБА+ГЭРБ (1,42+0,438 балла), в группе пБА+ГЭРБ он составлял 1,010,246 балла. При анализе симптома отрыжки были получены следующие результаты: средний показатель степени выраженности и частота встречаемости этого симптома были самыми высокими в группе пБА+ГЭРБ -1,48±0,4 балла у 75% больных (24 человека), несколько ниже он был в группе рБА+ГЭРБ - 1,32±0,157 балла у 60% (15 пациентов).

Таблица 4.

Степень выраженности жалоб у больных ранней и поздней бронхиальной астмой

Жалобы

1 группа (Ранняя БА) п=33

2 группа (Ранняя БА+ ГЭРБ) п=25

3 группа (Поздняя БА) п=30

4 группа (Поздняя БА+ГЭРБ) п=3

Одышка

2,7+0,24

2,52±0,349

3,08±0,412

3,210,118 Рг-4<0.05

Присту-душья

Кашель

2,0410,347

1,7710,107

2,1610,302

1,910,34

2,4410,461

2,4+0,264 Р1-з<0,05

2,6Ю,141

2,2410,112

Измене-■ носового ания

1,710,295

1,6310,116

1,5210,194

1,3610,319

Боли в гастрии

0,5610,374

1,0510,111

0,5210,046

0,9610,489

Изжога

0,1910,065

1,4210,438 1>1-2<0,05

0,1610,089 Рг-з<0,05

1,0+0,246

Р1-4,З-4<0,05

Отрыжка

0,1810,249

1,3210,157 Р1-2<0,05

0,1410,03 Рг-з<0,001

1,4810,4 Р1-4,3-4<0,05

Горечь рту

0,4810,249

0,8910,494

0,4810,114

1.210,257

Р1-4,3-4<0,0!

Наибольшая частота встречаемости и самый высокий средний показатель степени выраженности горечи во рту был выявлен в группе пБА+ГЭРБ -1,2±0,257 балла у 56% больных, и он достоверно отличался от такого же показателя в группах рБА и пБА. Степень выраженности горечи во рту в группе рБА+ГЭРБ была также слабой и составляла 0,89+0,494 балла. Диспепсические жалобы в группах сочетания БА с ГЭРБ носили субклиничсский характер, и для их выявления был необходим активный детальный расспрос.

Функциональной особенностью больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ являлся преимущественно бактериальный инфекционный процесс в бронхах, что подтверждено достоверно большим нейтрофильным лейкоцитозом в общем анализе крови (10,02+2,506 г\л) в сравнении с аналогичным показателем в группе рБА (5,0±0,116) в сочетании с гнойным или слизисто-гнойным характером мокроты и большей высеваемостью бактериальной и грибковой микрофлоры (у 75% больных). В группе рБА лишь в 42% случаев выявлена различная микрофлора в посеве мокроты. Эти выводы сопоставимы с исследованиями Батагова С.Я. (2003 г), показывающими, что для больных поздней БА характерно увеличение выделения из мокроты непатогенной или условно-патогенной микрофлоры, микотической инфекции (чаще Candida albicans), что связано с десквамативным процессом на фоне атрофии слизистой бронхиального дерева у этой категории больных.

Таблица 5.

Средние показатели данных спирографии и кривой поток-объем в % у больных исследуемых групп

Показа- 1 группа(Ран- 2 группа 3 группа 4 группа

тели няя БА) (Ранняя (Поздняя (Поздняя

п=33 БА+ ГЭРБ) БА) БА+ГЭРБ)

п=25 п=30 п=32

ЖЕЛ 78,42±8,06 72,21 ±9,12 67,91+3,88 60,42+2,91

Pi-4<0,05

ОФВ| 65,06±2,87 59,25+2,01 50,38+6,9 49,39+6,77

Pi-3<0,05 PI-4<0,05

мое 60,4±6,17 52,71±7,63 48,7+6,35 40,09+7,57

25 Pi-4<0,05

мое 58,87+2,89 45,08±7,27 39,3+2,52 38,14+4,15

50 Pi-3<0,001 Pi-4<0,001

мое 81,67±4,55 66,21+3,2 52,17+3,67 52,36+5,17

75 PI-2<0,05 Pi-3,2-3<0,05 Pl-4,2-4<0,05

Примечание: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха, МОС 25 - мгновенная объемная скорость в мелких бронхах,

МОС 50 - мгновенная объемная скорость в средних бронхах, МОС 75 -мгновенная объемная скорость в крупных бронхах.

При анализе показателей спирографии выявлены достоверные различия между группами по данным жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и скоростными показателями выдоха (ОФВ 1, МОС-25, МОС-50, МОС-75). У больных поздней БА и ранней БА в сочетании с ГЭРБ отмечено снижение обструктивных и рестриктивных показателей функции внешнего дыхания, тогда как в группе рБА отмечались преимущественно обструктивные нарушения (табл. 5). ЖЕЛ у больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ была достоверно ниже по сравнению с ЖЕЛ больных ранней БА без ГЭРБ (60,42±2,91% и, соответственно, 78,42±8,06%). Аналогичные изменения отмечены и по показателям, характеризующим обструктивные нарушения. Так, МОС-25 была наиболее снижена у больных поздней БА с ГЭРБ (40,09±7,57%) в сравнении с пациентами группы рБА (60,4±6,17%), р<0,05. Наиболее низкие скоростные показатели на уровне средних бронхов выявлены у больных поздней БА, в том числе в сочетании с ГЭРБ (38,14±4,15 - 39,3±2,52% соответственно) по сравнению с пациентами рБА, р<0,001. МОС-75, характеризующая мгновенную объемную скорость на уровне крупных бронхов, у больных ранней БА была достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем у больных поздней БА.

Рентгенологические изменения, характеризующие поражение бронхиального дерева (фиброз, бесструктурпость корней легких) у 15,6-16,7% больных сочетались с эмфиземой и ппевмосклерозом и были отмечены достоверно чаще в группах поздней БА (у 50-53,3% больных соответственно) по сравнению с группой ранней БА без ГЭРБ.

При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта в группах сочетания ранней и поздней БА и ГЭРБ выявлено преобладание не-эрозивпой ГЭРБ (у 72-81,25% больных соответственно), что несколько больше среднепопуляционных данных распространенности этой патологии (60 - 65%). Частота выявляемое™ хеликобактериоза составила 65,6-80% случаев у больных ранней и поздней БА, что не отличает этот показатель от его распространенности при ГЭРБ без БА. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выраженности выявлялись у 50-68% больных н группах сочетания ранней и поздней БА с ГЭРБ.

В результате исследования выявлены клинико-функциональные особенности поздней БА: большая интенсивность респираторных симптомов, более низкие показатели функции внешнего дыхания. ГЭРБ отягощала течение поздней бронхиальной астмы: отмечена наивысшая степень выраженности симптомов одышки при минимальных значениях диспепсических жалоб, преобладание бактериального инфекционного процесса в бронхиальном дереве, смешанный тип нарушения функции внешнего дыхания. Для ГЭРБ на фоне БА

характерна частая пыявляемоеп. неэрозивного рефлюкс-эзофагита. Вышеперечисленные клинико-функциональные особенности БА, сочетающейся с ГЭРБ, приводят к снижению КЖ этих больных.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ДО ЛЕЧЕНИЯ

При исследовании КЖ в целом в группе больных БА получены достоверно более низкие показатели в сравнении со здоровыми лицами по всем шкалам опросника вР-Зб.

Значительное снижение КЖ было зафиксировано по шкалам ролевого физического функционирования (ЯР) - 24,36+7,076 балла, ролевого эмоционального функционирования (11Е) - 34,23+6,823 балла, жизнеспособности (УТ) -41,26+3,148 балла и общего здоровья (ОН) - 42,03+2,001 балла в сравнении с контрольной группой (по шкале ЯР - 63,85+2,05, по шкале ЯЕ - 56,8±0,6, по шкале УТ - 59,6±0,8 и по шкале вН - 57,2±0,3 балла), р<0,001.

Анализ показателей КЖ у больных ранней и поздней БА свидетельствует о том, что пациенты группы рБА имели достоверно более низкие показатели КЖ в сравнении с контролем по всем шкалам, кроме шкалы интенсивности боли (ВР) и психического здоровья (МН), по которым значения были близки аналогичным у здоровых людей (рис. 1). Наибольшее снижение отмечено по шкале ролевого физического функционирования (ЯР), значение которой у больных ранней БА без ГЭРБ было 38,46±8,241 баллов (в 1,7 раза ниже аналогичного показателя у здоровых лиц).

Группа больных ранней БА в сочетании с ГЭРБ также имела достоверно более низкие показатели КЖ в сравнении с контрольной группой по веем шкалам, кроме интенсивности боли (ВР), но, в отличие от больных 1 группы, уровень шкалы психического здоровья (МН) был достоверно ниже (50,11+4,663 балла) аналогичного показателя у здоровых лиц (60,6±1,0 баллов). Наиболее низкими показателями у больных ранней Б А в сочетании с ГЭРБ являлись шкалы ролевого физического и эмоционального функционирования (34,21+9,973 и, соответственно, 42,11 ±9,484 балла), а также шкалы общего здоровья - 41,53+5,38 балла.

РР ИР ВР ОН VI ЭР РЕ МН

0 Здоровые,п= 120 ■ Больные рБА, п=33

О Больные рБЛ+ГЭРБ, п=25

Примечание: * - Р<0,05 при сравнении качества жизни моровых лиц и группы рБА

#-]*<0.05 при сравнении качества жизни здоровых лиц и группы рБА+ГЭРБ

Рис. I. Качество жизни больных ранней бронхиальной астмой.

У больны^ поздней БЛ. в том числе в сочетании с ГЭРБ, и отличие от групп ранней БА. выявлены достоверные различия по всем шкалам опросника й]г-36 (рис. 2). Значительно были снижены показатели шкал ролевого физического функционирования (15,38+2.516 балла в 3 группе и 9,38±1.301 балла в 4 группе) и ролевого эмоционального функционирования (! 4.1 ±6.1X1 балла в 3 группе и 37.5+8,586 баллов » 4 группе), а также жизнеспособности (VI ), уровень которой составил 35.38+3,605 и 36,25+3, !46 баллов, соответственно.

-Шкалы-

□ Здоровые, п=120 ■ Больные пБА, п=30

■ Больные пБА+ГЭРБ, п=32

Примечание: * - Р<0,05 при сравнении качества жизни здоровых лиц и группы пБА

#-р<0,05 при сравнений качества жизни здордвых лиц и группы пЬЛ+ГЭРБ

Рис. 2. Качество жизни больных поздней бронхиальной астмой.

Таким образом, при исследований Oí больных ранней и поздней БЛ. в том числе в сочетании с ГЭРБ. установлено снижение его по сравнению со здоровыми вицами по веем шкалам опросника. St-'-iü. Выкалено отрицательное влияние ВА на ролевые функции, то сеть ^граничение в возможности исполнения своей повседневной деятельности (PF. GH, RP, VT, RE), ií отличие от больных поздней БЛ. пациенты ранней БЛ по шкале интенсивности боли Имели значения, близкие уровню № здоровых людей, несмотря па наличие п группе ГЭРБ.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В результате исследования было выявлено, что стаж заболевания БА влиял на КЖ больных. Пациенты с длительностью течения БА без сопутствующей ГЭРБ больше 10 лет имели более высокие показатели всех шкал опросника БГ-36 в сравнении с пациентами с длительностью заболевания менее 10 лет (кроме шкалы жизнеспособности), при этом по шкапам ролевого физического функционирования (45,51+4,677 балла) и социального функционирования (69,0+4,21 балла) выявлены достоверные различия (рис. 3).

В группе больных сочетания БА с ГЭРБ также преобладали больные со стажем заболевания БА более 10 лет. Показатель шкалы ролевого эмоционального функционирования (11Е) в этой подгруппе больных составлял 48,01±3,459 балла и был достоверно выше соответствующего показателя в подгруппе со стажем заболевания менее 5 лет (27,78+7,551 баллов), рис. 4.

До 5 лег, гт=19 -О- 5-10 лет, п=22 —Более 10 лет,п=22

Примечание: * - Р<0,05 при сравнении качества жизни между подгруппами со стажем заболевания до 5 лет, 5-10 лет, более 10 лет

# - Р<0,05 при сравнении качества жизни между подгруппами со стажем заболевания более 10 лет и 5-10 лет

** - Р<0,05 при сравнении качества жизни между подгруппами со стажем заболевания до 5 лет и 5-10 лет

Рис. 3. Качество жизни больных бронхиальной астмой без ГЭРБ в зависимости от стажа заболевания

-Шкалы КЖ-

• До 5 лет, п=13 —О— 5-10 лет, п= 16 —А— Более 10 лет, п= 17

Примечание: ** - Р<0,05 при сравнении качества жизни между подгруппами со стажем заболевания до 5 лет и 5-10 лет. *- Р<0,05 при сравнении качества жизни между подгруппами со стажем заболевания до 5 лет и более 10 лет

Рис. 4. Качество жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с ГЭРБ в зависимости от стажа заболевания.

Выявленные отличия объясняются тем, что больные с длительным течением БА более адаптированы к своему заболеванию, в большинстве случаев имеют адекватную базисную терапию и могут самостоятельно оказать себе первую помощь при обострении БА.

Степень тяжести БА также оказывала влияние на КЖ больных. В группе больных бронхиальной астмой без ГЭРБ тяжелой степени отмечены самые низкие показатели шкалы ролевого физического (ЯР) и эмоционального функционирования 11Е (6,97+1,01 и 8,63+1,113 балла, соответственно) в сравнении с уровнями этих шкал у больных легкой (67,19+5,429 и 52,08±4,684 балла, соот-

ветственпо) и среднетяжелой БА (26,23+3,934 и 33,77+5,544 балла, соответственно), р<0,001. Уровни шкалы физического функционирования (РР), ролевого эмоционального функционирования (КЕ) также были достоверно ниже у пациентов тяжелой БА в сравнении с аналогичными показателями при среднетяжелой и легкой формах заболевания.

Уровни шкал, составляющих общее и психическое здоровье пациентов (йН и МН), были низкими независимо от степени тяжести БА.

Полученные результаты не противоречат данным исследования по КЖ больных БА, проведенного Белевским А.С. (2004 г), доказавшим, что тяжелая астма оказывает выраженное негативное влияние на физические и психосоциальные компоненты КЖ, при этом наибольшие отклонения от среднепопуля-ционных значений зарегистрированы для показателей физического и ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования.

В группе больных БА, сочетающейся с ГЭРБ самые низкие показатели определялись по шкале ролевого физического функционирования (11Р) у больных тяжелой БА- 7,19±3,145 баллов и у пациентов среднетяжелой БА- 15,09±6,844 балла в сравнении с уровнем ИР у больных легкой псрсистирующей БА-69,44+6,063, (р<0,001), что связано с выраженным снижением физической активности пациентов во время обострения БА.

По другим шкалам опросника (физического функционирования (РР), интенсивности боли (ВР), общего здоровья (ОН), жизнеспособности (УТ), социального функционирования (81'), ролевого эмоционального функционирования (КЕ)) выявлены достоверные различия между легкими и среднетяжелыми, легкими и тяжелыми формами БА, при этом уровни шкал у больных среднетяжелой и тяжелой БА, сочетающейся с ГЭРБ, не имели достоверных различий.

Таким образом, степень тяжести и длительность заболевания БА оказывает влияние на качество жизни больных. В группе больных БА без ГЭРБ выявлено, что чем тяжелее астма, тем ниже показатели КЖ пациентов.

Пациенты с длительным стажем заболевания по шкалам ролевого физического и социального функционирования имели лучшие показатели, что объясняется адаптацией их к своему заболеванию и правильно подобранной базисной терапией БА.

В группе больных сочетания БА и ГЭРБ выявлены наиболее низкие показатели шкал КЖ у больных среднетяжелой и тяжелой БА и отсутствие достоверных различий между ними. Указанное позволяет сделать вывод, что ГЭРБ снижает КЖ больных, утяжеляя течение среднетяжелой БА. По-видимому, рефлюкс-эзофагит отрицательно влияет на самооценку больным степени тяжести его заболевания. Таким образом, КЖ позволяет в значительной мере восполнить существующий информационный дефицит о физических, психических, социальных особенностях больных с помощью самого пациента.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКС-НОЙ БОЛЕЗНЬЮ И БЕЗ НЕЕ

В результате проведенного исследования выявлена зависимость ЮК от сроков развития БА (ранняя, поздняя) и наличия ГЭРБ.

Наиболее низкие показатели отмечены по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, общего здоровья и жизнеспособности как в группе рБА, так и в группе рБА+ГЭРБ. Все показатели шкал в 1 и во 2 группах были снижены в сравнении с контролем, но достоверных различий между ними не было. Таким образом, в группе рБА наличие ГЭРБ не ухудшало ЮК больных.

При сравнении КЖ больных ранней и поздней БА без ГЭРБ выявлены достоверно более низкие показатели по шкалам, составляющим физический компонент здоровья у больных поздней БА, что свидетельствует о значительном ограничении их физической деятельности (рис. 9). Так, уровень шкалы физического функционирования у больных поздней БА составлял 40,38+5,022 балла, что было достоверно ниже аналогичного уровня у больных ранней БА-62,16+5,429 балла. Значительные изменения выявлены у больных ранней БА по уровню ролевого физического функционирования (КР)- он составил 38,46±8,231 балла, однако в группе больных пБА он был еще ниже-15,38±2,516 балла, р<0.05.

Подобные изменения отмечены и по шкалам, составляющим психологический компонент здоровья. Так, выявлено значительное снижение социальной акгивности пациентов поздней БА: уровень социального функционирования (8Р) составлял 46,15+5,537 балла, что было достоверно ниже уровня ЭР у больных ранней БА (62,96+4,787 балла). Самым низким показателем из всех шкал у больных поздней БА являлся уровень ролевого эмоционального функционирования- 14,1±6,181 балла, что в 3 раза ниже аналогичного показателя у больных ранней БА- 43,21+8,863 балла, р<0,05.

80

1'Н КР ВР ОН УТ ЯЕ МН -Шкалы_

Ш Ранняя БА, п=33 ■ Поздняя БЛ, п=30

Примечание: *- р<0,05 при сравнении качества 1йдазкк групп рБА и ч^А Рис. 5. Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой без гастро:>зофагеальной рефлюксной болезни.

При сравнительном исследовании КЖ групп ранней и поздней ЬЛ в сочетании с ГЭРБ достоверные различия также выявлены но шкалам, входящим в физический компонент здоровья (табл. 6). Так, показатель шкалы физического функционирования у больных поздней ВА в сочетании с ГЭРБ составлял 45,0±5,108 балла, что было достоверно ниже аналогичного уровня в группе рЙА+ГЭРБ- 66.84±5,287 балла. Также отмечено значительное ограничение физической ролевой деятельности (14Р) при поступлении в стационар больших поздней БЛ в сочетании с ГЭРБ- 9,38±1,301 балла, тогда как у пациентов ранней БА+ГЭРБ уровень щкалы КР был в 3,6 раза выше- 34.2119.973 балла, р<0,05.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Шкалы Ранняя БА+ГЭРБ п=25 Поздняя БА+ ГЭРБ, п=32

Физическое функционирование (РБ) 66,84+5,287 45,015,108*

Ролевое физическое функционирование (ЯР) 34,2119,973 9,3811,301*

Интенсивность боли (ВР) 64,7416,063 51,1714,459

Общее здоровье (вН) 41,5315.38 40,2913,268

Жизнеспособность (УТ) 46,5815,395 36,2513,146

Социальное функционирование (ББ) 52,6317,316 43,2314,12

Ролевое эмоциональное функционирование(НЕ) 42,1119,484 37,518,586

Психическое здоровье (МП) 50,1114,663 47,8313,901

Примечание: *-Р<0,05 при сравнении КЖ между группами рБА+ГЭРБ и

пБА+ГЭРБ.

Самые выраженные изменения выявлены при сравнительном изучении КЖ больных поздней БА, в том числе с ГЭРБ. КЖ по шкале ролевого физического функционирования в группе пБА+ГЭРБ было значительно ниже и составляло 9,38±1,301 балла в сравнении с показателем КР в группе больных поздней БА без ГЭРБ (15,38+2,516 балла). Противоположные тенденции отмечены по шкале ролевого эмоционального функционирования: показатели ГШ были достоверно выше у больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ и составляли 37,5+8,586 балла, тогда как у больных поздней БА без ГЭРБ они были равны 14,1+6,181 баллов, р<0,05 (табл. 7).

Таким образом, изучение зависимости качества жизни пациентов БА от сроков ее развития выявило достоверно более низкие показатели у больных поздней БА по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика качества жизни больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюкс-_ _ной болезнью и без нее _

Шкалы Поздняя БА без ГЭРБ п=30 Поздняя БА+ ГЭРБ, п=32

Физическое функционирование (РР) 40,3815,022 45,0+5,108

Ролевое физическое функционирование (ЯР) 15,38±2,516 9,38+1,301*

Интенсивность боли (ВР) 56,12±5,858 51,17+4,459

Общее здоровье (ОН) 38,54±4,055 40,29+3,268

Жизнеспособность(УТ) 35,38+3,605 36,25±3,146

Социальное функционирование (БИ) 46,15±5,537 43,23+4,12

Ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) 14,1±6,181 37,5±8,586*

Психическое здоровье (МП) 45,85+4,494 47,83±3,901

Примечание: * -Р<0,05 при сравнении КЖ больных поздней бронхиальной

астмой

Самый низкий показатель ролевого физического функционирования отмечен в группе пБА+ГЭРБ, который составлял 9,38+1,301 балла, что является доказательством того, что ГЭРБ отягощает течение поздней БА.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И БЕЗ НЕЕ В ДИНАМИКЕ НАБЛЮДЕНИЯ

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАННЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

Больные БА наблюдались в течение года и одной из задач исследования являлось изучение динамики клинических проявлений и качества жизни этих пациентов через 1, 3, б, 12 месяцев. Лечение БА проводилось согласно рекомендациям йША (2002 г). Протокол лечения ГЭРБ соответствовало степени тяжести рефлюкс-эзофагита (табл. 2, 3).

В динамике на фоне стационарного лечения отмечалось достоверное уменьшение числа больных с симптомами одышки (с К 1,8% до 17%), приступами уд; шья (с 84,8% до 42,4%). кашля (от 84.8% до 54.5%) через 1 месяц лечения, существенно снизилась средняя интенсивность одышки от 2,7±0,24 до 1,35±0,245 балла, (р<0,001), острого бронхообструктииного синдрома от 2,04±0,347 до 1.010.24 балла, отмечено достоверное уменьшение интенсивности кашля от 1.77+0.107 балла в начале исследования до 1.0+0.28 балла через I месяц лечения, (рис. 6).

Оцышка

Приступы УДушЬЙ К|9Н1Ь РВИМТ

£олм в ЭП*Г»СГрНЙ Отриж*л Гйр*ЧЬ К рту Иажогз

1'ие. 6. Динамика клинических проявлений больных ранней бронхиальной астмой н течение года.

Рис.7. Динамика качества жизни больных ранней бронхиальной астмой в течение года.

В дальнейшем, через 3 месяца 63,6% больных (21 человек) имели нестабильное течение бронхиальной астмы, учащение и утяжеление приступов удушья до 1,5±0,11 балла. Из них трое человек (9,1%) вновь были госпитализированы в отделение с рецидивом обострения БА, проводился повторно подбор базисной терапии БА. Данное обстоятельство связано с тем, что большинство больных, получив хороший клинический результат лечения ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с бронхолитиками, через 2-2,5 месяца самостоятельно прекращали базисную терапию БА. Немаловажное значение имел молодой возраст этих пациентов и недооценка ими степени тяжести своего заболевания и необходимости длительного лечения.

В дальнейшем было выявлено достоверное снижение частоты встречаемости и степени выраженности всех основных респираторных симптомов.

Анализируя показатели КЖ этих пациентов в динамике наблюдения па фоне лечения можно отметить достоверное улучшение физического функционирования и ролевого физического функционирования пациентов через 1 месяц (74,81+3,199 - 69,44±8,682 балла, соответственно), через 6 месяцев (75,37+3,614 - 61,11 ±8,475 балла) и через 1 год (79,07+4,152 - 68,52+8,81 балла, соответственно) по сравнению с данными этой шкалы при поступлении (62,16+5,429- 38,46±8,231 балла). Через 3 месяца ведения больных средние показатели физической работоспособности (РР и ЯР) мало отличались от таковых при поступлении (68,89±5,108 - 49,07±9,387 баллов), что соответствовало

и клиническим особенностям этого периода. Аналогичные изменения выявлены и по шкале жизнеспособности, (рис. 7).

Применение опросника опенки КЖ выявило значительное достоверное улучшение через 1 месяц лечения и показателей шкал, составляющих психологический компонент здоровья через 1 месяц: социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. Через 3 месяца наблюдения на фоне обострения БА произошло снижение уровня социального общения (БИ, ЯЕ, МП) практически до исходного. После коррекции базисной терапии БА у больных вновь было получено достоверное улучшение этих показателей через 6 и 12 месяцев.

Через I год лечения КЖ больных БА значительно улучшилось, причем по шкалам интенсивности боли, жизнеспособности, социального, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья показатели не отличались от таковых в группе здоровых лиц. Уровень шкалы ролевого физического функционирования в динамике улучшился, но оставался ниже контрольных значений.

Исключение составляла шкала общего здоровья, по которой показатели КЖ в динамике не изменились.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАННЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬ-НОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

Лечение больных ранней БА в сочетании с ГЭРБ также проводилось по международному протоколу. Сравнительный анализ жалоб показал, что при поступлении симптом одышки отмечен у 80% больных (20 человек), в динамике на фоне стационарного лечения, а затем амбулаторного наблюдения частота встречаемости этого признака у пациентов была меньше, но достоверных различий не получено. Это обстоятельство отличало группу рБА+ГЭРБ от группы рБА, однако степень выраженности одышки через 1 месяц лечения была ниже, чем при поступлении (от 2,52±0,349 балла до 1,58±0,22 балла), р<0,05. В дальнейшем через 3, б и 12 месяцев одышка оставалась на прежнем уровне, что также отличало эту группу от группы ранней БА без ГЭРБ. Анализируя такой симптом, как кашель, на фоне лечения отмечено достоверное уменьшение числа пациентов, имеющих эту жалобу: через 1 месяц - в 2 раза и через 6 месяцев - в 1,7 раза. При этом по степени выраженности кашля также отмечено достоверное уменьшение его от 1,9+0,34 балла при поступлении до 0,9±0,28 балла лишь через 3 месяца, что, по-видимому, связано с наличием сопутствующей ГЭРБ, отягощающей течение БА: ГЭРБ сохраняет и провоцирует симптомы одышки и кашля у пациентов.

На фоне проводимой терапии произошло достоверное снижение частоты встречаемости и степени выраженности приступов удушья, явлений аллергического ринита. Диспепсические жалобы (изжога и отрыжка) были у большинства больных слабой степени выраженности и при поступлении. На фоне антирефлюксного лечения и адекватной базисной терапии БА отмечено достоверное уменьшение частоты встречаемости и степени выраженности изжоги и отрыжки в течение года. Болевой синдром в эпигастрии встречался редко, был минимальной степени выраженности, и в динамике произошло достоверное снижение его частоты встречаемости через 12 месяцев, степень выраженности этого симптома также значительно уменьшилась на фоне лечения.

Анализируя динамику показателей шкалы физического функционирования (ЯР), достоверное улучшение повседневной физической активности пациентов на фоне лечения отмечено только через 3 месяца (80,0±3,42 балла) в сравнении с данными этой шкалы при поступлении (66,84±5,287 балла).

Самым низким показателем из всех шкал КЖ при поступлении являлся показатель ролевого физического функционирования (ЯР) - 34,21+9,973 балла. На фоне лечения произошло повышение почти в 2 раза повседневной физической активности больных также только через 3 месяца - до 64,47+9,807 баллов, что может быть связано с сопутствующей ГЭРБ, р<0,05.

Больные БА в сочетании с ГЭРБ имели разнообразные боли в эгшгаст-ралыюй области, обусловленные рефлкже-эзофагитом. На фоне антирефлюкс-ной терапии и правильно подобранного базисного лечения БА произошло достоверное снижение болевого синдрома и улучшение показателя ВР через 1, 3 и 6 месяцев динамического наблюдения. Самый высокий показатель регистрировался через 1 месяц после стационарного лечения, когда была выявлена ГЭРБ, проведено активное антирсфлюксное лечение и подобрана базисная терапия БА.

В группе больных ранней БА в сочетании с ГЭРБ, также как в группе рБА не произошло достоверного улучшения шкалы общего здоровья (ОН), то есть повышения оценки больными своего состояния здоровья. Это, вероятно, связано с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом, отягощающим течение БА.

Таким образом, на фоне лечения отмечено достоверное улучшение до уровня здоровых лиц жизнеспособности больных (УТ), их социального функционирования (8Г), ролевого эмоционального функционирования (КЕ), психического здоровья (МН). Вместе с тем по шкалам физического функционирования и общего здоровья показатели КЖ больных ранней БА в сочетании с ГЭРБ оставались достоверно более низкими в сравнении со среднепопуляционными значениями.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

При изучении динамики клинических показателей и КЖ больных поздней БА через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения получены следующие результаты: если при поступлении все пациенты имели симптом одышки, то на фоне лечения отмечено достоверное уменьшение частоты встречаемости этой жалобы через 1 и 3 месяца. Через 6 и 12 месяцев наблюдения достоверного уменьшения частоты встречаемости одышки не было. Вместе с тем, по степени выраженности одышки имелось достоверное снижение ее интенсивности от средней до слабой в течение года.

Явления обострения БА с частыми приступами удушья, выраженным кашлем и сопутствующим аллергическим риносинуситом имели при поступлении большинство больных. После проведенного лечения в условиях отделения, а затем и амбулаторной базисной терапии БА, число таких пациентов и степень выраженности симптомов стали достоверно меньше.

На фоне проводимой терапии в отделении и дальнейшего динамического наблюдения отмечено достоверное повышение физической активности больных в течение всего года. Очень низкий показатель шкалы ролевого физического функционирования (ЯР) у больных отмечен при поступлении -15,3812,516 балла, но в результате проведенной терапии произошло достоверное повышение этого показателя в течение года до 50,018,771 балла. Общее состояние здоровья (ОН) - это оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. При поступлении этот показатель был низким - 38,5414,055 балла и, несмотря на проводимое лечение БА, достоверного повышения его в течение года не было отмечено.

Жизнеспособность (\/Т), социальное функционирование (ББ) и психическое здоровье больных (ММ) при поступлении также было снижено, но в дальнейшем получена достоверная положительная динамика на фоне лечения. Самым низким являлся показатель шкалы ролевого эмоционального функционирования (ГШ) - 14,116,181 баллов. Этот уровень, в сочетании с низким значением ролевого физического функционирования (КР), характеризовался выраженным ограничением в выполнении повседневной работы, обусловленным ухудшением эмоционального и физического состояния больных при поступлении в отделение. На фоне адекватного лечения выявлена достоверная положительная динамика 11Е в течение года. При сравнении через год наблюдения КЖ показатели по шкалам социального и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья стали близкими сред-непопуляционным. Вместе с тем, уровни шкал физического, ролевого физического функционирования и общего здоровья оставались достоверно более низкими, чем у здоровых людей.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

Лечение больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ проводилось с учетом обострения и степени тяжести БА. По частоте встречаемости у больных таких жалоб, как одышка, кашель, явления аллергического ринита, а также жалоб, указывающих на патологию желудочно-кишечного тракта - боли в эпигаст-ралыюй области, изжога, отрыжка, горечь во рту достоверного снижения, несмотря на проводимое лечение и динамическое наблюдение в течение года не было. Другие тенденции отмечены при исследовании в динамике острого бронхообструктивного синдрома. Приступы удушья имели при поступлении все пациенты этой группы, в результате подобранной базисной терапии БА частота этой жалобы достоверно уменьшилась через 1 и 3 месяца. В дальнейшем достоверного снижения частоты встречаемости приступов удушья не получено. Изучая динамику симптомов кашля, аллергического ринита и острого бронхообструктивного синдрома было выявлено достоверное снижение их степени выраженности в течение года в сравнении с этими показателями при поступлении.

Исследуя степень выраженности симптома одышки, было выявлено достоверное снижение ее от сильной при поступлении- 3,2+0,118 балла до близкой к умеренной - 1,88+0,33 балла через 1 месяц лечения. Несмотря на проводимую терапию, в дальнейшем через 3 и 6 месяцев было отмечено ее усиление до 2,52±0,59 - 2,76±0,6 балла, соответственно.

Боли в эпигастрии при поступлении были слабой степени выраженности (0,96+0,489 балла), на фоне комплексной терапии ГЭРБ отмечено уменьшение интенсивности болей в эпигастральной области до минимальных значений, но достоверных различий не отмечено. На фоне лечения выявлено достоверное снижение до минимальных значений степени выраженности изжоги от 1,0+0,246 балла при поступлении до 0,4+0,08 балла через 1 месяц, 0,46+0,06 балла через 3 месяца и до 0,46±0,05 балла через 12 месяцев. Степень выраженности симптома отрыжки была минимальной и отмечено снижение ее от 1,48+0,4 балла при поступлении до 0,5+0,036 балла через 3 месяца, р<0,05.

Повторно госпитализированы в терапевтическое отделение 2 пациента (6,25%) по поводу обострения БА и ухудшения течения ГЭРБ.

При поступлении физическая активность больных была значительно ограничена обострением бронхиальной астмы, в связи с чем показатель РБ был снижен до 45±5,108 балла. На фоне лечения отмечено достоверное повышение

уровня физического функционирования больных через 1 год в 1,4 раза (до 60,83+4,242 балла).

При поступлении самый низкий уровень зарегистрирован по шкале ролевого физического функционирования (КР): 9,38+1,301 балла. Через 1 месяц лечения обострения БА и ГЭРБ у пациентов произошло достоверное повышение уровня КР в 4,9 раза, через 3 месяца - в 6 раз, через 6 месяцев- в 5,6 раз, через 12 месяцев- в 5,2 раза.

Несмотря на наличие сочетанной патологии - БА и ГЭРБ, показатель шкалы боли (ВР) при поступлении мало отличался от такового у здоровых и составлял 51,17+4,459 балла. В результате проведенной антирефлюксной терапии и лечения обострения БА в течение года получено уменьшение болевого синдрома, что сопровождалось повышением значения ВР.

Те же тенденции отмечены и в динамике шкал жизненной активности (УТ), социального функционирования (БГ), ролевого эмоционального функционирования (11Е), психического здоровья (МП). При поступлении их значения были низкими, но вследствие целенаправленного лечения БА и ГЭРБ у больных произошло достоверное повышение этих показателей в течение года.

Через 1 год наблюдения КЖ больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ по шкалам, входящим в психологический компонент здоровья: социального, ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья показатели не отличались от аналогичных в группе здоровых лиц. Вместе с тем, показатели, составляющие физический компонент здоровья, оставались ниже нормальных значений: физического, ролевого физического функционирования, общего здоровья.

Уровень шкалы общего здоровья также как у больных группы пБА, был снижен и, несмотря на лечение, достоверного повышения его не произошло.

Таким образом, у больных поздней БА в сочетании с ГЭРБ при поступлении КЖ было значительно снижено по всем шкалам, особенно страдало ролевое физическое и эмоциональное функционирование, жизнеспособность. На фоне целенаправленного лечения БА и ГЭРБ в течение года выявлено достоверное повышение уровня всех шкал, кроме шкалы общего здоровья. Это также связано с преобладанием в группе пациентов пожилого возраста и наличием у них сопутствующей патологии, которая оказывает отрицательное влияние на состояние общего здоровья.

Резюме: В последнее десятилетие отмечено увеличение числа больных прежде всего поздней бронхиальной астмой, утяжеление ее течения и рост осложнений. Немаловажное значение имеет сопутствующая патология, которая отягощает течение бронхиальной астмы - гастроэзофагеальная рсфлюксная болезнь. В связи с этим явилось актуальным изучение клипико-функциональпых особенностей и качества жизни этих пациентов. Выявлены клинико-функциональные особенности поздней бронхиальной астмы, в том числе в сочетании с ГЭРБ по сравнению с ранней БА. Доказано, что ГЭРБ отя-

гощаст течение поздней БЛ. Определены низкие показатели, составляющие физическое и социальное функционирование этих пациентов (физическое и ролевое физическое функционирование, социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование) в группах поздней БА по сравнению с ранней БА. Самый низкий показатель ролевого физического функционирования был в группе поздней БА в сочетании с ГЭРБ.

Регулярное динамическое наблюдение за пациентами, разработка и проведение индивидуальных планов медикаментозной терапии, установление партнерских отношений в процессе ведения пациентов приводят к повышению их КЖ, при этом основные показатели шкал, составляющих психологическое здоровье, становятся близкими среднепопуляционным показателям. Это доказывает возможность использования критериев КЖ для оценки эффективности лечения пациентов, являясь надежным индикатором успешности этого лечения.

Выводы

1. Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются: наивысшая степень выраженности симптома одышки, признаки бактериального инфекционного воспаления слизистой бронхов, смешанный тип нарушения вентиляции (сочетание рестриктивных и обструктивных нарушений).

2. Диспепсические явления при ранней и поздней бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью носят субклинический характер и являются проявлением неэрозивного рефлюкс-эзофагита, который встречается у 72 - 81,3% больных.

3. Качество жизни больных бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, снижено по всем шкалам, при этом показатели по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования ниже в группах поздней бронхиальной астмы по сравнению с ранней, а наименьший показатель ролевого физического функционирования выявлен в группе больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Степень тяжести бронхиальной астмы оказывает влияние на качество жизни больных. Пациенты бронхиальной астмой, в том числе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с тяжелым течением основного заболевания, имеют самые низкие показатели качества жизни по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования.

5. Качество жизни больных зависит от длительности заболевания бронхиальной астмой: у больных бронхиальной астмой без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при увеличении стажа заболевания отмечается повышение качества жизни по шкалам ролевого физического и социального функционирования, а у пациентов бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофагеаль-

ной рефлюкспой болезнью - по шкале ролевого эмоционального функционирования.

6. Комплексная базисная терапия бронхиальной астмы и гастроэзофаге-альпой рефлюкспой болезни приводит к продолжительной ремиссии бронхиальной астмы у больных, что сопровождается повышением их качества жизни по всем шкалам, кроме шкалы общего здоровья.

Практические рекомедации

1. Учитывая частое сочетание двух отягощающих заболеваний: бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для диагностики и лечения этой патологии необходимо использовать критерии оценки качества жизни для информации о состоянии пациента и эффективности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

2. При наличии у больного приступов кашля и удушья в ночное время, после обильной еды, торпидносги к адекватной базисной терапии и при имеющейся неатопической, чаще поздней астмы, необходимо выявлять симптомы гастроэзофагеальной рефлюкспой болезни.

3. При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рекомендовано проведение больным бронхиальной астмой рентгеноскопии пищевода и желудка с положением по Тренделенбургу, эзофагогастродуоденоско-пии с исследованием на Helicobacter pylori, внутрижелудочной ph-метрии.

4. После постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой целесообразно проводить комплексное лечение, включающее базисную терапию основного заболевания в сочетании с коррекцией рефлюкс-эзофагита (диетические рекомендации, ингибиторы протонной помпы, прокинетики, Н2-блокаторы, обязательная эрадикация хслико-бактериоза при его обнаружении). В лечении средпетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы предпочтительны пролонгированные симпатомиметики, ингаляционные глюкокоргикостероиды, исключение теофиллипов, по возможности таблегированных системных глюкокортикостероидов, которые могут усиливать проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гашокова Н.Г., Поспелова Т.И., Солдатова Г.С., Янушкевич Л.А. Клинические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной патологией // Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН. Труды 5-й научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2003. - с. 39-43.

2. Ганкжова 1-1.Г., Солдатова Г.С., Орлова М.Н. Гастроэзофаге-альный рефлюкс - отягощающий фактор у больных бронхиальной астмой

// Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН. Труды 5-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - с. 44 - 46.

3. Гашокова II.Г., Поспелова Т.Н., Солдатова Г.С., Янушкевич

Л.А. Клинические особенности бронхиальной астмы, сочетанной с гаст-роэзофагеалыюй патологией // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов 13-й научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2003. - с. 184.

4. Гашокова Н.Г., Поспелова Т.Н., Солдатова Г.С. Качество жизни больных с бронхиальной астмой // Вестник МГУ. - Новосибирск, 2007. -т. 5.- выпуск 1.-е. 15- 18.

5. Юрикова Т.П., Гашокова Н.Г., Новикова Т.В. Профилактика

приступов бронхиальной астмы. Опыт обучения больных в астма-школе // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в ЦКБ СОРАН. Материалы докладов 3-й научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 1998.-е. 88-89.

6. Гашокова Н.Г. Показатели внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких при перманентной и круглогодичной терапии // Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике ЦКБ СО РАН. Материалы докладов 4-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2000. — с.35-38.

7. Солдатова Г.С., Лосева М.И., Поспелова Т.Н., Новикова Т.В., Ковалева Т.В., Гашокова Н.Г., Саксонова 0.11. Качество жизни и его оценка у онкогематологических больных // Вестник НГУ. — Новосибирск, 2004 -т. 2,- выпуск 1.-е. 29-36.

8. Солдатова Г.С., Лосева М.И., Поспелова Т.Н., Новикова Т.В., Гашокова Н.Г., Ковалева Т.В., Янушкевич Л.А., Виноградов С.П. Понятие о качестве жизни и его определение у онкогематологичсских больных // Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН. Труды 5-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003.- с.179-182.

9. Гашокова Н.Г., Поспелова Т.Н., Солдатова Г.С., Янушкевич Л.А. Клинические особенности и качество жизни больных бронхиальной астмой, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике. Материалы 6-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2005. - с. 24-28.

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КЖ - качество жизни

МОС-25 - мгновенная объемная скорость в мелких бронхах МОС-50 - мгновенная объемная скорость в средних бронхах МОС-75 - мгновенная объемная скорость в крупных бронхах НПС - нижний пищеводный сфинктер ОФВ1 - объем форсированного выдоха Г1БА - поздняя бронхиальная астма

пБА+ГЭРБ - поздняя бронхиальная астма с гастроэзофагсалыюй реф-люксной болезнью

ПСВ - пиковая скорость выдоха РБА - ранняя бронхиальная астма

рБА+ГЭРБ - ранняя бронхиальная астма с гастроэзофагеальной рсфлюкс-ной болезнью

BP (Bodily pain) - интенсивность боли

GINA (Global Initiative for Asthma) - глобальная инициатива по астме

GH (General Health) - общее здоровье

МН (Mental Health) - психическое здоровье

PF (Physical Functioning) - физическое функционирование

RE (Role-Emotional) - ролевое эмоциональное функционирование

RP (Role-Physical Functioning) - ролевое физическое функционирование

SF (Social Functioning) - социальное функционирование

VT (Vitality) - жизнеспособность

Соискатель

Актуальность темы. В последнее десятилетие бронхиальная астма привлекает к себе повышенное внимание специалистов, что связано как с отчетливым увеличением частоты, утяжелением течения этой нозологии, ростом осложнений, так и существенным прогрессом в диагностике и лечении. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что болеют БА в мире около 7 млн. человек, из них 1 млн. имеет тяжелую форму заболевания, при этом ежегодно умирает 180 тысяч человек [Чучалин А.Г., 2002].

Анализ имеющихся литературных данных свидетельствует о существенных различиях между бронхиальной астмой, развившейся у лиц до 40 лет (ранняя астма), и бронхиальной астмой у лиц старше 40 лет (поздняя астма) по этиологическим факторам, патогенезу, клиническим проявлениям, особенностям лечения и реабилитационным программам [Смирнов Н.А., Смоленое И.В., 2001].

Особенностью ранней бронхиальной астмы является преимущественно атопический характер, наследственная предрасположенность [Княжеская Н.П., 2002]. Характерными клиническими проявлениями у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители. Одной из важнейших особенностей поздней бронхиальной астмы служит мультиморбидность - наличие сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречающейся соче-танной патологией являются заболевания органов пищеварения. При этом особое значение в патогенезе бронхиальной астмы придается гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни [Тимофеева Л.В., 2003; Чучалин А.Г., 2000; Harding S.M., 2000]. По данным S.J. Sontag, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у 47 - 64% детей и 33 - 90% взрослых, страдающих БА. Бронхиальная обструкция при гастроэзофагеальном рефлюксе усиливается в результате микроаспирации желудочного содержимого в трахею и бронхи (рефлюксная теория) и стимуляции рецепторов п. vagus дистальной части пищевода (рефлекторная теория) [Harding S.M., 2000; Тимофеева Л.В., 2003].

Для бронхиальной астмы, сочетающейся с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью, характерно более тяжелое трудноконтролируемое течение, а включение в базисную терапию ингибиторов протонной помпы не только купирует симптомы рефлюкс-эзофагита, но и улучшает эффективность терапии бронхиальной астмы [Куделя JI.M., 2003].

Существует мнение о возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных астмой в результате длительной медикаментозной терапии БА [Калинин А.В., 1996; Медведев А.В., Шмелев Е.И., 2000; Палеев Н.Р. и др, 2005]. Системные глюкокортикостероиды, теофиллины, короткодействующие /3-2-агонисты, используемые при отсутствии адекватной базисной терапии бронхиальной астмы, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера [Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. 1998]. В то же время патология легочной системы приводит к изменению внутригрудного давления, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера [Harding S.M., Sontag S.J., 2000]. В части работ, посвященных этой проблеме, гастроэзофагеальный рефлюкс рассматривается в качестве триггера приступов астмы [Подвысоцкая В.А., 1999; Шептулин А.А., 2000]. Следовательно, можно говорить о рефлюксин-дуцированной бронхиальной астме [Васильев Ю.В., 2003; Калинин А.В., 2003; Куделя J1.M., 2003]. Многие вопросы взаимоотношения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы остаются недостаточно изученными. В связи с этим необходимо более полное диагностическое и терапевтическое обеспечение этих больных, при котором учитывались бы и проблемы патологии "второго плана".

Среди всех хронических заболеваний астма является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки. Имеют значение и проблемы, связанные с негативным отношением больных к ежедневному приему лекарственных препаратов - ингаляционных глюкокортикосте-роидов или бронходилататоров. Указанные причины, а также частота обострений, еще сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного изучения и анализа [Чуча-лин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В., 2003].

Качество жизни на современном этапе развития медицины признано одним из ключевых понятий, важным критерием общего благополучия человека [Elkinton J., 1966; Juniper E.F., 1993].

Под качеством жизни подразумевается интегральная характеристика физического, физиологического, эмоционального, психологического и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии [Новик А.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г., 1999]. В литературе имеются отдельные публикации по исследованию качества жизни у больных бронхиальной астмы и гастроэзфагеальной рефлюксной болезни. Так, в работах по исследованию качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявлены наиболее низкие показатели по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, а также общего здоровья. При анализе качества жизни этих больных в зависимости от эндоскопической картины заболевания, отмечено статистически достоверное его снижение при эндоскопически негативном рефлюкс-эзофагите по сравнению с эрозивным поражением пищевода по всем шкалам [Гриневич В.Б., 2004].

Вместе с тем, отсутствуют сведения о качестве жизни и клинико-функциональных особенностях ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, не определена зависимость качества жизни от сроков развития, длительности течения, степени тяжести бронхиальной астмы, не отражено влияние проводимой комплексной терапии на качество жизни больных. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно вести больных с различными формами бронхиальной астмы, определять эффективность проводимой терапии, поскольку улучшение качества жизни больных - основная цель всех лечебных или реабилитационных мероприятий. Указанное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определить клинические особенности, качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и оценить влияние на него базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-функциональные особенности больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.

2. Изучить качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее до лечения, в зависимости от длительности течения и степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Дать сравнительную характеристику показателей качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее.

4. Оценить эффективность проводимой традиционной базисной терапии бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и показатели качества жизни больных в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.

Научная новизна. Впервые дана оценка качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее с использованием международного адаптированного опросника качества жизни "SF-36 Health Status Survey". Выявлено значительное снижение качества жизни больных бронхиальной астмой по сравнению с качеством жизни здоровых людей. Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от сроков развития: отмечено значительное снижение качества жизни по шкалам физического, ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования у больных поздней бронхиальной астмой. Установлено, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отягощает течение поздней бронхиальной астмы: эти пациенты имеют наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.

Определены статистически корректные параметры качества жизни в зависимости от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. Доказано, что с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы отмечается снижение всех показателей качества жизни. У больных при увеличении стажа заболевания бронхиальной астмы отмечается повышение качества жизни по шкалам ролевого физического и социального функционирования, тогда как пациенты бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с длительным течением заболевания имеют лучшие показатели по шкале ролевого эмоционального функционирования. Выявлены клинико-функциональные особенности ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее, заключающиеся в значительной степени выраженности симптомов кашля и одышки, смешанном типе нарушений функции внешнего дыхания при поздней бронхиальной астме. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь утяжеляет течение поздней бронхиальной астмы, определяя максимальную степень выраженности симптома одышки при минимальных значениях изжоги, отрыжки, горечи во рту, преобладание бактериального инфекционного процесса в бронхах, наиболее выраженные изменения функции внешнего дыхания по смешанному типу.

Установлена связь клинических проявлений ранней и поздней бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и без нее и показателей качества жизни больных при поступлении в терапевтическое отделение и в результате дальнейшего наблюдения и лечения. Показано, что комплексная терапия бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающая адекватную базисную терапию астмы и рефлюкс-эзофагита, приводит к положительной клинической динамике и улучшению качества жизни больных.

Практическая значимость работы. Полученные результаты по изучению клинико-функциональных особенностей и качества жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, обосновывают необходимость диагностики отягощающей сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных поздней бронхиальной астмой.

Протокол ведения больных бронхиальной астмой в сочетании с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью должен быть комплексным и включать диетические рекомендации, базисную терапию бронхиальной астмы и гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни соответственно степени тяжести этих заболеваний.

Практическому врачу целесообразно использовать параметры качества жизни, отражающие физические, психические и социальные особенности человека, позволяющие объективно оценить эффективность проводимой терапии и профилактировать возникновение рецидивов как основного, так и сопутствующего заболеваний. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмы, как в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, так и без нее, в сравнении с ранней бронхиальной астмой, являются: большая выраженность кашля, одышки, более низкие показатели функции внешнего дыхания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отягощает течение поздней бронхиальной астмы: отмечены наивысшая степень выраженности одышки, сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания при минимальных значениях диспепсических жалоб и явлениях неэрозивного рефлюкс-эзофагита.

2. Качество жизни больных ранней и поздней бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей качества жизни больных от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. Поздняя бронхиальная астма приводит к снижению качества жизни больных по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования. У пациентов поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеются наиболее низкие показатели шкал физического и ролевого физического функционирования.

3. Адекватная комплексная базисная терапия ранней и поздней бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к улучшению основных параметров качества жизни больных бронхиальной астмой.

15

152 Выводы

1. Клинико-функциональными особенностями поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются: наивысшая степень выраженности симптома одышки, признаки бактериального инфекционного воспаления слизистой бронхов, смешанный тип нарушения вентиляции (сочетание рестриктивных и обструктивных нарушений).

2. Диспепсические явления при ранней и поздней бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью носят субклинический характер и являются проявлением неэрозивного рефлюкс-эзофагита, который встречается у 72 - 81,3% больных.

3. Качество жизни больных бронхиальной астмой, в том числе в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, снижено по всем шкалам, при этом показатели по шкалам физического и ролевого физического функционирования, социального и ролевого эмоционального функционирования ниже в группах поздней бронхиальной астмы по сравнению с ранней, а наименьший показатель ролевого физического функционирования выявлен в группе больных поздней бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Степень тяжести бронхиальной астмы оказывает влияние на качество жизни больных. Пациенты бронхиальной астмой, в том числе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с тяжелым течением основного заболевания, имеют самые низкие показатели качества жизни по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования.

5. Качество жизни больных зависит от длительности заболевания бронхиальной астмой: у больных бронхиальной астмой без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при увеличении стажа заболевания отмечается повышение качества жизни по шкалам ролевого физического и социального функционирования, а у пациентов бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофаге альной рефлюксной болезнью - по шкале ролевого эмоционального функционирования.

6. Комплексная базисная терапия бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к продолжительной ремиссии бронхиальной астмы у больных, что сопровождается повышением их качества жизни по всем шкалам, кроме шкалы общего здоровья.

практические рекомендации

1. Учитывая частое сочетание двух отягощающих заболеваний: бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для диагностики и лечения этой патологии необходимо использовать критерии оценки качества жизни для информации о состоянии пациента и эффективности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

2. При наличии у больного приступов кашля и удушья в ночное время, после обильной еды, торпидности к адекватной базисной терапии и при имеющейся неатопической, чаще поздней астме, необходимо выявлять симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рекомендовано проведение больным бронхиальной астмой рентгеноскопии пищевода и желудка с положением по Тренделенбургу, эзофагогастродуоденоскопии с исследованием на Helicobacter pylori, внутрижелудочной рЬ-метрии.

4. После постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой целесообразно проводить комплексное лечение, включающее базисную терапию основного заболевания в сочетании с коррекцией рефлюкс-эзофагита (диетические рекомендации, ингибиторы протонной помпы, прокинетики, Н2-блокаторы, обязательная эрадикация хе-ликобактериоза при его обнаружении). В лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы предпочтительны пролонгированные симпатомиметики, ингаляционные глюкокортикостероиды, исключение теофиллинов, по возможности таблетированных системных глюкокортикостероидов, которые могут усиливать проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.