Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинические, цитологические и иммунологические особенности основных вариантов неаллергической поздней астмы при стабильном течении болезни

на правах рукописи

Бейда Евгения Владиславовна 003053550

КЛИНИЧЕСКИЕ, ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПОЗДНЕЙ АСТМЫ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ

14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053550

Работа выполнена на кафедре пульмонологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Собченко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Евгеньевна Гембицкая, доктор медицинских наук, профессор Валентина Ивановна Серебрякова

Ведущая организация - Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится » ^-с^с/сасг 2007 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 268.090.02 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П.Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова по адресу: Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого д.6/8.

Автореферат разослан« 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Альберт Леонидович Александров

Актуальность проблемы

Интерес к изучению поздней астмы, то есть астмы, впервые развившейся у человека в зрелом, пожилом или старческом возрасте, возрос в последние десятилетия. Объясняется это увеличением количества больных поздней астмой, трудностью ее диагностики, связанной с клинико-патогенетической неоднородностью, наличием сопутствующей патологии, необходимостью учитывать признаки естественного старения организма. Медико-социальная важность проблемы поздней астмы объясняется ее тяжелым, персистирующим течением, приводящим при несвоевременной и неадекватной терапии к быстрой инвалидизации, а также высокой потребностью в экстренной и стационарной медицинской помощи, необходимостью длительного амбулаторного наблюдения, дорогостоящим лечением (Батагов С.Я., 1999; Волков В.Г., 1996; Fanta С., 1989). Как отмечают большинство исследователей, в патогенезе поздней астмы значимыми являются неаллергические механизмы, как эндогенные, так и факторы внешней среды, что создает разнообразие клинических вариантов, затрудняющих проведение дифференциальной диагностики (Аля Хусейн М., 1992; Махмудбекова Э.Б., 1987; Собченко С.А., 1997; Ford R.M., 1983).

Особенности персистирующего воспаления в дыхательных путях, изменения в иммунной системе у больных различными клинико-патогенетическими вариантами поздней астмы изучены недостаточно, особенно это касается стабильного периода течения болезни. До сих пор остается неясным, какие клеточные элементы являются ведущими в формировании воспалительных изменений при неаллергических формах поздней астмы.

Таким образом, изучение особенностей воспалительного процесса при разных формах этого заболевания является актуальным. Применение современных лабораторных методов в комплексе обследования пациентов способствует улучшению диагностики разных вариантов поздней астмы и, следовательно, повышению эффективности проводимой терапии.

Цель исследования: совершенствование диагностики основных клинических вариантов неаллергической поздней астмы в период стабильного течения на основе цитологических и иммунологических характеристик заболевания.

Задачи исследования

• Выявить клинико-функциональные особенности неаллергической поздней астмы и ее основных вариантов в стабильный период болезни.

• Определить функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови при стабильном течении неаллергической поздней астмы.

• Оценить особенности клеточного состава и функциональную активность нейтрофилов в индуцированной мокроте при стабильном течении неаллергической поздней астмы.

• Определить уровень интерлейкина 8 (ИЛ8) в индуцированной мокроте у больных основными вариантами неаллергической поздней астмы при стабильном течении заболевания.

• Оценить субпопуляционный состав лимфоцитов крови у больных основными вариантами неаллергической поздней астмы в стабильном периоде течения.

• Провести сравнительный анализ клинических, функциональных, цитологических и иммунологических показателей больных основными клиническими вариантами неаллергической и смешанной форм поздней астмы и хронической обструктивной болезнью легких.

Основные положения выносимые на защиту

• При основных клинических вариантах неаллергической поздней астмы в стабильный период сохраняются клинические, цитологические и иммунологические нарушения, свидетельствующие о персистирующем воспалении в дыхательных путях.

• У пациентов с неаллергической поздней астмой персистенцию воспалительного процесса, наряду с эозинофилами, поддерживают нейтрофильные гранулоциты.

• Выраженность нейтрофильного воспаления в дыхательных путях у больных неаллергической поздней астмой - один из факторов, определяющий тяжесть течения болезни в стабильный период.

• Для больных неаллергической поздней астмой в стабильный период характерны нарушения в субпопуляционном составе лимфоцитов крови, зависящие от клинико-патогенетического варианта заболевания.

Научная новизна исследования

• Впервые дана клиническая, функциональная, лабораторная характеристика течения стабильного периода у больных основными формами неаллергической поздней астмы.

• Впервые обращено внимание на активное участие нейтрофилов в персистенции воспалительного процесса у больных эндогенной неаллергической поздней астмой и на роль этих клеток в определении тяжести течения неаллергической астмы в период стабильного течения заболевания.

• Впервые дана подробная характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных основными формами неаллергической поздней астмы в период стабильного течения заболевания.

Практическая значимость работы

В работе показаны клинико-функциональные, цитологические и иммунологические особенности больных неаллергической поздней астмой при стабильном течении болезни, которые могут быть использованы в клинической практике для дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических вариантов поздней астмы и ХОБЛ.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях "Вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики. "Булатовские Чтения" (Санкт-Петербург, 2005, 2006 гг.), 16 Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мюнхен, 2006 г.), 16 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г.). Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие специальности» Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты работы внедрены в педагогический и лечебный процесс кафедры пульмонологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 217 источников: 79 отечественных и 138 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании больных неаллергической поздней астмой.

Было проанализировано течение болезни у 177 больных поздней астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), находящихся на длительном (от 1 до 15 лет) лечении в условиях астма-ХОБЛ школы. Из них была сформирована группа из 88 больных со стабильным течением болезни в течение последних трех месяцев перед исследованием. У больных поздней астмой наблюдалось персистирующее течение легкой, средней или тяжелой степени. Больные ХОБЛ имели течение II, III, IV стадий. Все больные обследовались амбулаторно. В основную группу вошли 46 больных неаллергической поздней астмой (НПА) (34 женщины, 12 мужчин) в возрасте от 37 до 75 лет.

В качестве групп сравнения в исследование были включены 20 больных смешанной поздней астмой с ведущим аллергическим механизмом (СПА) (18 женщин, двое мужчин) в возрасте от 43 до 63 лет и 22 больных хронической обструктивной болезнью легких, мужчины в возрасте от 46 до 80 лет.

Таблица 1

Возраст и длительность заболевания обследованных больных в годах

(М±т)

Признак 1.Больные неаллергической астмой п=46 2.Больные смешанной астмой п=20 З.Больные ХОБЛ п=22 Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Средний возраст на момент обследования 56,3±2,2 52,4 ±2,7 58,2±2,4 >0,05 >0,05 >0,05

Возраст начала заболевания 43,6±2,3 42,2±2,9 47,3±2,8 >0,05 >0,05 >0,05

Длительность заболевания 12,2±1,3 10,2±2,1 11,3±3,1 >0,05 >0,05 >0,05

Как видно из таблицы 1, средний возраст больных в основной и сравнительных группах на момент обследования был практически одинаков (период поздней зрелости по классификации возрастной периодизации Д.Бромлей). Это в определенной мере исключало возможность влияния возраста и связанных с ним физиологических изменений. В анализируемых группах не наблюдалось различий в возрасте начала и длительности течения заболевания.

Клинический диагноз у обследуемых формулировался на основании современных представлений о бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (МКБ 10 пересмотра. ВОЗ, Женева 1992; GINA, 2002; GOLD, 2001). Тяжесть астмы определяли, основываясь главным образом на оценке объема терапии, требующейся для сохранения контроля над заболеванием на момент исследования. Учитывали также выраженность астматических симптомов и состояние аппарата ФВД (GINA, 2002).

В основную группу, в соответствии с задачами исследования, были включены только больные неаллергической астмой, которая впервые дебютировала в зрелом возрасте.

Неаллергическая поздняя астма была представлена двумя подгруппами:

1. 28 пациентов с эндогенной неаллергической астмой (ЭНА)

2. 18 пациентов с идиосинкразической, в основном аспириновой, астмой (АА).

При сборе анамнеза обращалось внимание на особенности дебюта астмы, триггеры, вызывающие ухудшение состояния, наличие вредностей (курение, профессиональные вредности), наличие астмы и аллергии у родственников, а также на самочувствие и потребность в медицинской помощи. Большое внимание уделялось выявлению сопутствующей патологии, особенно наличию у пациента гормональных расстройств, патологии ЛОР органов, заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Проводилось динамическое физикальное обследование, электрокардиография.

Для оценки вентиляционной функции легких проводились бодиплетизмография и спирография с бронхолитическим тестом (аппарат Jaeger), исследовалась диффузионная способность легких (аппарат Jaeger). С целью установления степени тяжести и доказательства стабильности течения астмы проводился домашний пикфлоумониторинг (пикфлоуметры Ferraris, Jaeger) в течение трех месяцев, предшествующих исследованию. Среди показателей анализировались в процентах от прогностического значения: среднесуточные величины пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ) (ПСФВ утренняя + ПСФВ вечерняя /2), утренние значения ПСФВ, индекс суточной вариабельности (Quackenboss J.,1991).

При рентгенологическом исследовании особое внимание обращалось на наличие малых посттуберкулезных изменений - петрификатов в корнях легких, очагов Гона в легочной ткани.

Всем больным выполнялись клинический анализ крови, цитологическое исследование индуцированной мокроты.

Получение и исследование мокроты проводилось в соответствии с рекомендациями Европейского Респираторного Общества (Djukanovic R. et al-, 2002). Индукция мокроты осуществлялась ингаляциями 5% гипертонического раствора хлорида натрия в течение 5-20 минут через ультразвуковой небулайзер под контролем спирографии. Дальнейшая гомогенизация мокроты проводилось с использованием 0,1% раствора N-ацетилцистеина.

Всем пациентам с целью изучения функционального состояния нейтрофилов определяли: в крови: 1)хемотаксическую активность в тесте миграции под агарозой по Nelson (Nelson R.D. et al., 1975). Результат реакции выражали в индексах миграции, являющимися отношением длины пробега клеток в тесте миграции к формил-метионил-лейцил-фенилаланину (FMLP) к длине пробега клеток в тесте спонтанной миграции (Безносенко С.А.,1974). 2) нейтрофильную эластазу (НЭ) иммуноферментным методом. В мокроте: 1)внутршшеточную нейтрофильную эластазу (ВНЭ) иммуноцитохимическим методом. Определение внутриклеточной эластазы в нейтрофилах мокроты проводилось по оригинальной методике, разработанной в лаборатории цитологических исследований ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. 2) интерлейкин 8 (ИЛ8) методом иммуноферментного анализа.

С целью оценки поверхностного фенотипа лимфоцитов всем больным выполнялось определение экспрессии на мембране лимфоцитов поверхностных маркеров-антигенов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD95+, CD56+, HLAII с помощью соответствующих моноклонадьных антител и метода проточной флюориметрии.

Цитологические исследования проводились в лаборатории цитологических исследований Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России под руководством д.б.н. В.Ю. Кравцова.

Иммунологические исследования проводилось в лаборатории иммунологии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (руководитель лаборатории д.м.н. Н.М.Калинина).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов непараметрической статистики на ПЭВМ с применением пакета прикладных программ STATISTICA v.6,0. Достоверность различий между средними несвязанными между собой величинами оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни, между относительными величинами - по критерию согласия у2, силу корреляционных связей - с помощью ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что, несмотря на проводимую базисную терапию глюкокортикостероидами, позволившую добиться стабильного течения заболевания, более двух третей больных в группах неаллергической астмы отмечали эпизодическое появление тех или иных симптомов нарушения дыхания. Для больных ЭНА более характерным был кашель, чаще сухой, реже с выделением слизистой мокроты (f=0,64). Больные АА чаще отмечали нарушения дыхания по типу экспираторной приступообразной одышки (£=0,55). Течение АА характеризовалось меньшей стабильностью по сравнению с ЭНА, о чем свидетельствовала более частая потребность пациентов в бронхолитиках короткого действия (3,8±1,2 при АА против 2,0+0,5 раз/неделю при ЭНА (р<0,05)). Больных астмой сравнительной группы (СПА), имеющих аллергический компонент в генезе болезни, отличала от пациентов с неаллергической астмой меньшая частота встречаемости астматических симптомов в анализируемый период (кашля (f=0,2) и приступообразной одышки (f=0,2)).

При сравнении особенностей течения стабильного периода в группах, вызывающих наибольшие сложности при проведении дифференциальной диагностики (ЭНА и ХОБЛ), выявлено, что больные астмой характеризовались достоверно меньшей, чем ХОБЛ, частотой встречаемости одышки (f=0,28 против 1,0 р<0,05), продуктивного кашля (f=0,28 против 0,78, р<0,05).

Клиническая стабильность персистирующего течения болезни при поздней астме подтверждалась данными функционального исследования. У всех больных астмой, включая сравнительную группу, выявлены нормальные значения ЖЕЛ (101,7+4,4 при ЭНА, 107,5+4,4 при АА, 106,6+5, 3% к должной величине при СПА), ОФВ1 (77,4±3,7 при ЭНА, 87,7±3,7 при АА, 82,8±6,8% к должной величине при СПА ) и индекса Тиффно (68,1±2,9 при ЭНА, 74,1+2,5 при АА, 71,9±3,4% при СПА) на фоне частично или полностью обратимой обструкции на уровне периферических отделов дыхательных путей (СОС25.75 до бронхолитической пробы - 32,9±2,9 при ЭНА, 40,3+5,9 при АА, 43,4±5,4 % к должной величине при СПА; СОС25.75 после пробы -59,6±5,6 при ЭНА, 62,1+6,2 при АА, 58,8±8,4% к должной величине при СПА). Выявленные нами особенности согласуются с результатами других исследований больных с поздним началом астмы (Аля Хусейн М., 1992; Гембицкий Е.В. и соавт., 1984; Ильченко В .А., 1990; Собченко С.А. 1997; Brun J. et al., 1989). Большинство авторов объясняют сохраняющиеся нарушения в мелких бронхах преобладанием в генезе бронхообструктивного синдрома отечно-секреторного компонента, отмечая при этом значительную роль бронхоспазма (Батагов СЛ., 1999; Гембицкий Е.В. и соавт., 1984). Наши данные подтверждают значимость этого механизма в бронхообструкции, учитывая прирост ОФВ1 в среднем по группам больных астмой больше 15 %. Наибольшая частота частично обратимой обструкции в периферических отделах дыхательных путей наблюдалась среди пациентов ЭНА (f=0,57). Нами не было получено, как другими исследователями (Яшина JI.A., 2001; Weiner P. et al., 1998), корреляций данного феномена ни с длительностью, ни с тяжестью течения астмы. В группе ХОБЛ отмечались достоверно меньшие объемные и скоростные показатели вентиляционной функции легких (ЖЕЛ-74,2±3,7, ОФВ1-43,1+4,2% к должной величине, индекс Тиффно- 48,1±3,7%) при сравнении с ЭНА (р<0,05).

При анализе результатов пикфлоумониторинга у больных астмой вне зависимости от клинико-этиологического варианта в течение трех месяцев, предшествующих исследованию выявлялись среднесуточные значения ПСФВ больше 80%, утренние значения ПСФВ больше 80% к должной величине, индекс суточной вариабельности меньше 20%.

Как показало наше исследование, независимо от клинико-патогенетического варианта поздней астмы и длительности персистирующего течения болезни (в среднем больше 10 лет), у всех больных сохранялась нормальная диффузионная способность легких, что считается характерным для больных любой клинико-зтиологической формой астмы (Бэрнс П., 2000; Чучалин А.Г., 2001; GINA, 2002). Получены различия в диффузионной способности легких у больных ЭНА и ХОБЛ: при ХОБЛ диффузионная способность была ниже нормы (48,0+3,8%), и достоверно (р<0,05) отличалась от группы ЭНА (88,2±4,1%).

При изучении клеточного состава индуцированной мокроты (табл. 2) нами выявлено повышенное количество эозинофилов (>5%) в секрете у всех групп больных астмой, что указывает на значимое участие этих клеток в бронхиальном воспалении. При этом у больных АА эозинофшгая мокроты была достоверно большей, чем у больных ЭНА, а количество эозинофилов у больных астмой с аллергическим механизмом в патогенезе существенно выше, чем у пациентов с АА.

Таблица 2

Клеточный состав индуцированной мокроты у больных основной и сравнительных групп (М±ш)

Показатели Норма ЭНА п=28 АА п=18 СПА п=20 ХОБЛ п=22

Общее количество клеток (х106/мл) 0,54-3,1 5,3±0,6 3,6±0,4 р5<0,05 3,1±0,3 7,8+1,3

Лимфоциты % 0,2-1,35 1,4±0,2 1,8+0,3 1,5±0,1 ОДЫ),4

Абс. 0,07±0,03 0,06±0,02 0,04±0,02 0,07+0,03

Реснитчатый эпителий % Абс. 0,8-5,3 7,1±1,3 р4<0,05 0,4±0,1 pl<0,05 7,6±1,6 р5<0,05 0,2±0,06 рЗ<0,05 12,5±3,9 0,4±0,05 4,0±0,9 0,3±0,01

Макрофаги % Абс. 40-71,5 23,4±6,1 pl<0,05 1,2±0,5 р4<0,05 52,5±9,3 рЗ,5<0,05 1,9±0,5 33,6±6,3 1,0±0,2 32,8±7,2 2,5±0,6

Эозинофилы % Абс. 0,06-0,5 5,2±1,3 pl,2<0,05 0,3±0,09 р2<0,05 10,6+1,1 рЗ,5<0,05 0,4+0,1 рЗ<0,05 16,5±2,7 0,6±0,1 4,4+1,0 03+0,08

Нейтрофилы % Абс. 15-27,8 62,9+11,2 pl,2<0,05 3,3+0,6 pl,2<0,05 27,5±7,1 р5<0,05 0,9±0,2 р5<0,05 27,1±4,5 0,8±0,0б 57,9±7,7 4,5±0,6

достоверность разницы между группами больных ЭНА и АА достоверность разницы между группами больных ЭНА и СПА достоверность разницы между группами больных АА и СПА достоверность разницы между группами больных ЭНА и ХОБЛ достоверность разницы между грушами больных АА и ХОБЛ

Таким образом, в нашем исследовании не нашла подтверждения гипотеза о существовании двух патогенетически различных типов воспаления при астме, основанных на наличии или отсутствии эозинофилии в дыхательных путях (Gibson P,G. et al., 2001; Wenzel S.E. et al., 1997). При этом сравнительный анализ содержимого бронхов у больных основной и сравнительной групп поздней

Pl-

рз-

р4-Р5-

астмы обнаружил, что эндогенную неаллергическую астму отличала нейтрофилия мокроты, в то время как относительное содержание нейтрофилов у больных аспириновой и смешанной формами астмы оставалось нормальным. Обращала на себя внимание схожесть состава индуцированной мокроты при ЭНА и ХОБЛ по относительному содержанию большинства клеток, в частности нейтрофилов.

При оценке функционального состояния нейтрофилов, одним го показателей которого является уровень синтеза нейтрофильной эластазы, нами было выявлено повышение содержания этого фермента в нейтрофилах мокроты у больных ЭНА и ХОБЛ (табл. 3). Однако у больных астмой, вне зависимости от клинико-патогенетического варианта, наблюдалось нормальное или незначительно повышенное содержание НЭ в крови, в то время, как у больных ХОБЛ концентрация этого фермента была повышена более чем в три раза по сравнению с нормой (табл. 3), что в определенной степени свидетельствует о большей вовлеченности в патологический процесс всех систем и органов при ХОБЛ по сравнению с астмой.

Таблица 3

Показатели активности нейтрофилов у большее обследованных групп

(М+ш)

ЭНА АА Показатели СПА ХОБЛ

п=28 п=18 п=20 п=22

188,3±33,9 142,3±33,1 НЭ крови (нг/мл) 118,2±21,8 346,2±40,5

pl<0,05 р2<0,05

31,3+3,7 рЗ<0,05 19,5±3,5 р2,4<0,05 ВНЭ мокроты (HScore) 8,8±1,9 27,1±4,2

762,4+136,0 pl<0,05 846,7±165,1 р2<0,05 ИЛ8 мокроты (пг/мл) 715,0±32,7 2259,2±64,3

pi - достоверность разницы между группами больных ЭНА и ХОБЛ р2 - достоверность разницы между группами больных АА и ХОБЛ рЗ - достоверность разницы между группами больных ЭНА и СПА р4 - достоверность разницы между группами больных АА и СПА

Учитывая различные эффекты НЭ (Федосеев Г.Б. и соавт., 1998; Тотолян A.A. и соавт., 1999), можно предполагать, что если у больных астмой основное ее действие проявляется в дыхательных путях повышением секреции слизи, подавлением функции реснитчатого эпителия, дегрануляцией бокаловидных и эпителиальных клеток, повышением бронхиальной гиперреактивности (Федосеев Г.Б., 1998; Matsumoto К., 1999; Nadel J.A. et al., 1999) - то есть основными патогенетическими звеньями развития симптомов при астме (GINA, 2002), то при ХОБЛ ее действие, кроме того, связано с повреждением легочной паренхимы и реализуется на фоне протеазного дисбаланса (GOLD, 2001).

При исследовании хемотаксической функции нейтрофилов не было выявлено отклонения от нормы ни в одной из исследуемых групп.

При корреляционном анализе нами не было обнаружено связи между ВНЭ мокроты и длительностью болезни, как в некоторых других исследованиях (Sagel S., 2002, Vignola A. et al., 1998). Кроме того, так же как и в работе Vignola А. (2003), не выявлено корреляций между ОФВ1 и ВНЭ. Была обнаружена прямая связь между уровнем внутриклеточной нейтрофильной эластазы мокроты и такими показателями функции внешнего дыхания, как СОС25-75 (г=0,58, р<0,05), прирост ОФВ1 после пробы с бронхолитиком (г=0,65, р<0,05) у больных основной группы, что предполагает участие НЭ в формировании периферической бронхообструкции и, возможно, гиперреактивности дыхательных путей при неаллергической поздней астме.

' Кроме нейтрофильной эластазы, признаком выраженности нейтрофильного воспаления считается повышенная концентрация ИЛ8 в дыхательных путях. В многочисленных исследованиях отмечено повышение ИЛ8 в БАЛЖ и мокроте больных астмой в период обострения по сравнению со здоровыми (Яшина Л.А., 2000; Chanez P. et al., 1996; Gibson P.G. et al., 1999). В нашей работе обнаружено повышение этого цитокина при астме и в период стабильного течения, хотя в достоверно меньшей степени, чем при ХОБЛ (табл. 3). Подтверждением участия ИЛ8 в формировании обструктивного синдрома у больных неаллергической астмой была выявленная положительная корреляция между уровнем этого цитокина в мокроте и СОС25-75 (г=0,38, р<0,05).

Наблюдаемое нами повышение нейтрофилов, ВНЭ и уровня ИЛ8 в мокроте больных ЭНА, свидетельствует о том, что нейтрофильные гранулоциты являются значимым компонентом в поддержании хронического бронхиального воспаления при этой форме астмы, в определенной степени объясняющим своеобразие ее клинического течения.

Локальные анатомические дефекты, нарушающие архитектонику бронхолегочного аппарата, такие как посттуберкулезные изменения оказывают влияние на особенности воспаления у больных астмой (Счетчикова О.С., 2002). В нашем исследовании такие изменения наблюдались достоверно чаще при ЭНА (f=0,50) по сравнению с АА (f=0,16). Только у больных ЭНА выявлена прямая зависимость (г=0,41, р<0,05) между уровнем ВНЭ в мокроте и наличием на рентгенограммах легких малых посттуберкулезных изменений (очаги Гона в легочной ткани, калыдафикаты в лимфатических узлах средостения), а также взаимосвязь уровня этого фермента с анамнестическим выявлением у больных вирусной инфекции, как основного триггера обострения астмы (г=0,49, р<0,05). Таким образом, морфологические изменения в дыхательных путях, нарушающие дренажную функцию бронхов, способствуют поддержанию нейтрофильного воспаления у больных ЭНА.

При распределении больных неаллергической астмой на группы в зависимости от тяжести течения, было выявлено увеличение концентрации НЭ в

крови, в нейтрофилах мокроты и ИЛ8 в мокроте по мере нарастания тяжести течения болезни (табл. 4).

Таблица 4

Показатели активности нейтрофилов при неаллергической поздней астме различной степени тяжести (М±гп)

Показатели /Тяжесть течения астмы Легкая п=10 Средняя п=26 Тяжелая п=10

ИЛ8 мокроты (пг/мл) 636,8±13,2* 861,8±18,4 1075,8±17,4*

Внутриклеточная нейтрофильная эластаза мокроты (Шсоге) 18,0±4,9* 29,3±5,9 41,7±6,8*

Нейтрофильная эластаза крови (нг/мл) 146,8±33,0 159,5±32,2 162,2+32,3

*р<0,05 при сравнении легкой и тяжелой степени течения астмы

Наша работа подтвердила существование различных типов персистирующего воспаления в дыхательных путях при поздней астме, в частности, выявила значимую роль нейтрофильных гранулоцитов и нейтрофильной эластазы в формировании воспалительного процесса при эндогенной неаллергической астме, в отличие от аспириновой, и в определении тяжести течения НПА.

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови при различных клинико-патогенетических формах астмы и ХОБЛ обнаружило как сходства, так и существенные различия в состоянии иммунной системы больных обследуемых групп (табл. 5). Общим явилось достоверное снижение, относительно нормы, числа лимфоцитов с маркером CD25+. Этот маркер присутствует на активированных CD4+ лимфоцитах и указывает на субпопуляцию регуляторных клеток, способных оказывать супрессирующий эффект на чрезмерный иммунный ответ и ограничивать воспаление. Общей особенностью всех исследуемых больных астмой вне зависимости от клинико-патогенетического варианта, было снижение содержания CD8+ лимфоцитов в крови, что согласуется с данными ряда исследователей (Куделя Л.М., 2000; Bartkowiak М. et al., 1999). Изменения в содержашш CD8+ клеток могут предполагать как дефект цитотоксической функции лимфоцитов, ведущий к нарушению в клеточно-обусловленном иммунитете, так и повышенную миграцию этих клеток в легкие, где они выполняют функцию защиты от вирусов.

Наиболее выраженные нарушения в состоянии специфического иммунного ответа выявлены нами при АА (табл. 5), что в некоторой степени объясняет активацию при этой патологии неспецифического иммунитета, проявляющуюся повышением, больше чем при других формах болезни, содержания в крови естественных киллеров (CD16+).

Таблица 5

Субпопуляциониый состав лимфоцитов крови в группах обследованных больных ■_(М±т)_

Показатели Норма ЭНА п=28 АА п=18 СПА п=20 ХОБЛ п=22

Лимфоциты, % 19-37 28,912,4 28,611,9 31,3 ±2,0 28,112,5

CD3 (тотальныеТ- лимфоциты) % абс.(- Ю'/л) 52-76 950-1800 60,9±5,3 1436,3+113,9 60,2±2,3 1098,2+144,1 р2<0.05 63,6+1,9 1313,41111,2 62,912,4 1450,61136,1

CD4 (хелперы) % абс.(- Ю'/л) 31-46 570-1100 41,9±2,1 907,0179,8 41,411,9 755,6+100,2 43,512,8 891,7±87,3 40,412,6 916,81101,8

CD8 (цитсггоксические) % абс.(- Ю'/л) 23-40 450-850 422,812,3 494,6±67,7 рЗ>0.05 4-18,311,8 4-321,6137,5 р2<0.05 20,7±1,6 4-424,91413 23,211,5 505,1164,3

CD4/CD8 1,0-1,7 Т2,1Ю,2 t2,5±0,2 Î2,3+0,3 Î 1,910,2

CD16 (NK- кяетки) % абс.(- Ю'/л) 9-19 180-420 17,3±1,5 рЗ<0.05 375,2137,6 t22,8±2,4 409,1±63,9 15,7±2,3 330,5156,7 17,712,2 423,6164,7

CD20 (В-лимфоциты) % абс.(- Ю'/л) 6-18 150-400 9,4±0,8 210,7+28,6 8,410,9 159,7+32,5 рЗ<0.05 10,711,6 233,1±69,4 12,911,2 290,0144,7

CD25(peuenrop к ИЛ2) % абс.(' Ю9/л) 4-9 80-225 4-1,310,3 4-57,7132,1 рЗ<0.05 4-0,910,4 4-17,317,1 pl,2<0.05 4-1,210,2 4-58,5132,8 4-1,210,2 428,6+6,3

HLAII % абс.(- Ю'/л) 6-22 120-550 11,511,1 249,8+32,4 10,9±1,8 218,1+61,3 р2<0.05 12,8+1,7 289,0173,6 14,711,1 326,0135,6

С095(рецептор апоптоза) % абс.(- Ю'/л) 5-20 100-500 7,8+1,5 160,3 ±26,3 6,811,9 162,8±49,9 6,211,2 123,9124,1 6,911,1 149,6123,6

CD56 % абс.(- Ю'/л) 2-6 25-150 3,8±0,9 76,1±15,0 4,2±1,1 83,1130,9 5,811,4 114,1129,9 5,111,6 117,2148,3

р1- достоверность различий между группами больных АА и СПА р2- достоверность различий между группами больных АА и ХОБЛ рЗ- достоверность различий между группами больных ЭНА и АА

Жирным шрифтом выделены значения, отличные от нормы.

Что касается других субпопуляций лимфоцитов, то в нашем исследовании не выявлено отклонения от нормы в содержании средних значений СБЗ4, СБ4+, СБ20+, СЮ95+, СБ56+, НЬА лимфоцитов. Однако, при анализе индивидуальных отклонений изучаемых показателей, нами обнаружены разнонаправленные изменения, касающиеся процессов представления антигена, апоптоза, регуляции выработки цитокинов во всех трех группах поздней астмы. У больных АА наблюдались наиболее выраженные нарушения в состоянии иммунной системы. Это выражалось в высокой частоте выявления снижения содержания С04+ (£=0,33), СБ8+ (£=0,88), НЬАН (£=0,44), СБ95+ (£=0,33), что свидетельствует о высокой степени дисрегуляторных нарушений, в том числе антигенпрезентирующей способности.

В доступной нам литературе не встретилось однозначного взгляда на изменения в содержании этих субпопуляций у больных астмой. Противоречивость данных может быть объяснена тем, что зачастую иммунологические исследования различных клинико-патогенетических форм астмы проводятся без учета возраста начала и фазы течения болезни.

Таким образом, анализ клинических и лабораторных показателей подтвердил неоднородность неаллергической поздней астмы. Дифференцированный подход к больным поздней астмы с точки зрения выделения ее клинических вариантов повышает возможности своевременной постановки диагноза и, безусловно, способствует созданию индивидуализированной терапии. Поскольку, как показало наше исследование, для большинства больных поздней неаллергической астмой характерно персистирующее течение болезни, поддерживаемое хроническим воспалительным процессом в бронхах, они нуждаются в длительном, практически постоянном лечении.

Выводы

1. В стабильном периоде течения неаллергической поздней астмы сохраняются клинические, цитологические и иммунологические нарушения, свидетельствующие о персистирующем воспалительном процессе в дыхательных путях.

2. Характерным клиническим проявлением в период стабильного течения для больных эндогенной неаллергической астмой является бронхитический синдром, а для больных аспириновой астмой - нарушения дыхания по типу эпизодической экспираторной одышки.

3. Для больных неаллергической поздней астмой, вне зависимости от клинико-патогенетического варианта, в стабильный период болезни характерно на фоне нормальных показателей ЖЕЛ, ОФВ1, диффузионной способности легких сохранение обструктивных нарушений на уровне мелких бронхов, оцениваемых по СОС 25-75-

4. Неаллергическая поздняя астма в стабильный период характеризуется неоднородностью клеточного состава индуцированной мокроты в зависимости от клинико-патогенетическош варианта заболевания. Повышенное содержание эозинофилов обнаружено при обеих клинических формах неаллергической поздней астмы, но достоверно выше было при аспириновой астме.

5. Персистирующее бронхиальное воспаление у больных эндогенной неаллергической астмой в стабильный период поддерживается нейтрофильными гранулоцитами, о чем свидетельствует увеличение их количества в дыхательных путях и повышение их активности, оцениваемой по уровню внутриклеточной пейтрофильной эластазы.

6. Содержание нейтрофильной эластазы в крови и ИЛ8 в мокроте в стабильный период не зависит от клинико-патогенетического варианта неаллергической поздней астмы, однако повышение уровня этих показателей, так же как и внутриклеточной нейтрофильной эластазы мокроты, отражает нарастание тяжести течения болезни.

7. Неаллергическая поздняя астма характеризуется нормальным или незначительно повышенным содержанием нейтрофильной эластазы в сыворотке крови, в отличие от высокого уровня этого фермента при ХОБЛ; а также низким относительно ХОБЛ содержанием интерлейкина 8 в мокроте. Эти признаки могут служить дополнительными дифференциальными критериями диагностики этих заболеваний.

8. Для аспириновой астмы, в отличие от эндогенной неаллергической поздней астмы, характерна высокая частота встречаемости нарушений в иммунной системе, отражающих дефект регуляторно-супрессорной, цитотоксической, антигенпрезентирующей функции лимфоцитов.

Практические рекомендации

1. Для уточнения клинико-этиологического варианта поздней астмы, наряду с выявлением анамнестических и клинических особенностей показано цитологическое исследование индуцированной мокроты (определение общей клеточности мокроты, относительного количества нейтрофилов, эозинофилов и внутриклеточной нейтрофильной эластазы).

2. При сложных случаях дифференциальной диагностики эндогенной неаллергической поздней астмы и хронической обструктивной болезни легких, клинико-функциональное обследование больных в стабильный период течения болезни может быть дополнено определением уровня нейтрофильной эластазы в крови и интерлейкина 8 в индуцированной мокроте.

3. С целью верификации клинико-патогенетического варианта неаллергической поздней астмы и уточнения характера нарушений в иммунной системе в комплексе обследования целесообразно проведение иммунофенотипирования лимфоцитов крови.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Бейда Е.В., Собченко С.А., Кравцов В.Ю. Цитоиммунологические особенности индуцированной мокроты у больных поздней астмой// Сборник тезисов научно-практической конференции "Вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики. IX Булатовские Чтения" .СПб., 2005,- С. 11-13.

2.Бейда Е.В., Собченко С.А., Кравцов В.Ю Нейтрофильное воспаление в дыхательных путях у больных поздней бронхиальной астмой// Сборник тезисов 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания,-Москва, 2005.-№974, С. 262.

3.Бейда Е.В., Собченко С.А., Кравцов В.Ю., Прошин С.Н., Комлев А.Д. Иммуноцитохимическое исследование внутриклеточной нейтрофильной эластазы в мокроте у пациентов с неаллергической поздней астмой и хронической обструктивной болезнью легких //Клинико-лабораторный консилиум - 2005. №8 - С. 33-36.

4. Бейда Е.В. Нейтрофильное воспаление у больных поздней астмой// Сборник тезисов конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины".- СПб, 2005.- С. 94-96.

5. Бейда Е.В. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов у больных поздней астмой// Сборник тезисов конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины".- СПб, 2006,- С.28.

6. Собченко С.А, Бейда Е.В. Клинико - лабораторные особенности неаллергической поздней астмы// Сборник тезисов научно-практической конференции "Вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики. XI Булатовские Чтения",- СПб, 2006.-С. 51-53.

7. Бейда Е.В., Собченко С.А., Калинина Н.М. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов у больных поздней астмой// Сборник тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания-СПб, 2006.-№42, С. 12.

8. Собченко С.А., Бейда Е.В., Кравцов В.Ю. Клинико-лабораторные особенности поздней астмы в периоде стабильного течения// Российский семейный врач - 2006. Т.10 -№4-С.31-33.

9.Komlev A.D., Beida E.V., Kravtcov V.U., Neutrophil elastase and interleukin-8 assessment in patients with COPD and asthma/ Eur Respir J.-2005.-Vol.26, suppl. 49-№494

10. E.V.Beida, S.A.Sobchenko, O.V.Korovina, A.D.Komlev, N.M.Kalinina Lymphocyte subpopulations in serum in patients with nonallergic asthma and chronic obstructive pulmonary disease// Eur Respir J.-2006. -28, suppl. 50.-P.288s

Интерес к изучению поздней астмы, то есть астмы, впервые развившейся у человека в зрелом, пожилом или старческом возрасте, возрос в последние десятилетия. Объясняется это увеличением количества больных поздней астмой, трудностью ее диагностики, связанной с клинико-патогенетической неоднородностью, наличием сопутствующей патологии, необходимостью учитывать признаки естественного старения организма. Медико-социальная важность проблемы поздней астмы объясняется ее тяжелым, персистирующим течением, приводящим при несвоевременной и неадекватной терапии к быстрой инвалидизации, а также высокой потребностью в экстренной и стационарной медицинской помощи, необходимостью длительного амбулаторного наблюдения, дорогостоящим лечением [9,20,114]. Как отмечают большинство исследователей, в патогенезе поздней астмы значимыми являются неаллергические механизмы, как эндогенные, так и факторы внешней среды, что создает разнообразие клинических вариантов, затрудняющих проведение дифференциальной диагностики [7,40,57,120].

Особенности персистирующего воспаления в дыхательных путях, изменения в иммунной системе у больных различными клинико-патогенетическими вариантами поздней астмы изучены недостаточно, особенно это касается стабильного периода течения болезни. До сих пор остается неясным, какие клеточные элементы являются ведущими в формировании воспалительных изменений при неаллергических формах поздней астмы. *

Таким образом, изучение особенностей воспалительного процесса при разных формах этого заболевания является актуальным. Применение современных лабораторных методов в комплексе обследования пациентов способствует улучшению диагностики разных вариантов поздней астмы и, следовательно, повышению эффективности проводимой терапии.

Цель исследования: совершенствование диагностики основных клинических вариантов неаллергической поздней астмы в период стабильного течения на основе цитологических и иммунологических характеристик заболевания.

Задачи исследования

• Выявить клинико-функциональные особенности неаллергической поздней астмы и ее основных вариантов в стабильный период болезни.

• Определить функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.

• Оценить особенности клеточного состава и функциональную активность нейтрофилов в индуцированной мокроте у больных основными вариантами неаллергической поздней астмы при стабильном течении заболевания.

• Определить уровень ИЛ-8 в мокроте у больных основными вариантами неаллергической поздней астмы при стабильном течении заболевания.

• Оценить субпопуляционный состав лимфоцитов крови у больных основными вариантами неаллергической поздней астмы при стабильном течении заболевания.

• Провести сравнительный анализ клинических, функциональных, цитологических и иммунологических показателей больных основными клиническими вариантами неаллергической и смешанной форм поздней астмы и хронической обструктивной болезнью легких.

Основные положения выносимые на защиту

• При основных клинических вариантах неаллергической поздней астмы в стабильный период сохраняются клинические, цитологические и иммунологические нарушения, свидетельствующие о персистирующем воспалении в дыхательных путях.

• У пациентов с неаллергической поздней астмой персистенцию воспалительного процесса, наряду с эозинофилами, поддерживают нейтрофильные гранулоциты.

• Выраженность нейтрофильного воспаления в дыхательных путях у больных неаллергической поздней астмой - один из факторов, определяющий тяжесть течения болезни в стабильный период.

• Для больных неаллергической поздней астмой в стабильный период характерны нарушения в субпопуляционном составе лимфоцитов крови, зависящие от клинико-патогенетического варианта заболевания.

Научная новизна исследования

• Впервые дана клиническая, функциональная, лабораторная характеристика течения стабильного периода у больных основными формами неаллергической поздней астмы.

• Впервые обращено внимание на активное участие нейтрофилов в персистенции воспалительного процесса у больных эндогенной неаллергической поздней астмой и на роль этих клеток в определении тяжести течения неаллергической астмы в период стабильного течения заболевания.

• Впервые дана подробная характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных основными формами неаллергической поздней астмы в период стабильного течения заболевания

Практическая значимость работы

В работе показаны клинико-функциональные, цитологические и иммунологические особенности больных неаллергической поздней астмой при стабильном течении заболевания, которые могут быть использованы в клинической практике для дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических вариантов поздней астмы и ХОБЛ.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях "Вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики. "Булатовские Чтения" (Санкт-Петербург, 2005, 2006 гг.), 16 Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мюнхен 2006 г.), 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006 г.). Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие специальности» Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты работы внедрены в педагогический и лечебный процесс кафедры пульмонологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 217 источников: 79 отечественных и 138 зарубежных авторов.

выводы

1. В стабильном периоде течения неаллергической поздней астмы сохраняются клинические, цитологические и иммунологические нарушения, свидетельствующие о персистирующем воспалительном процессе в дыхательных путях.

2. Характерным клиническим проявлением в период стабильного течения для больных эндогенной неаллергической астмой является бронхитический синдром, а для больных аспириновой астмой -нарушения дыхания по типу эпизодической экспираторной одышки.

3. Для больных неаллергической поздней астмой, вне зависимости от клинико-патогенетического варианта, в стабильный период болезни характерно на фоне нормальных показателей ЖЕЛ, ОФВ1 и диффузионной способности легких, сохранение обструктивных нарушений на уровне мелких бронхов, оцениваемых по СОС 25-754. Неаллергическая поздняя астма в стабильный период характеризуется неоднородностью клеточного состава индуцированной мокроты в зависимости от клинико-патогенетического варианта заболевания. Повышенное содержание эозинофилов обнаружено при обеих клинических формах неаллергической поздней астмы, но достоверно выше было при аспириновой астме.

5. Персистирующее бронхиальное воспаление у больных эндогенной неаллергической астмой в стабильный период поддерживается нейтрофильными гранулоцитами, о чем свидетельствует увеличение их количества в дыхательных путях и повышение их активности, оцениваемой по уровню внутриклеточной нейтрофильной эластазы.

6. Содержание нейтрофильной эластазы в крови и ИЛ8 в мокроте в стабильный период не зависит от клинико-патогенетического варианта неаллергической поздней астмы, однако повышение уровня этих показателей, так же как и внутриклеточной нейтрофильной эластазы мокроты, отражает нарастание тяжести течения болезни.

7. Неаллергическая поздняя астма характеризуется нормальным или незначительно повышенным содержанием нейтрофильной эластазы в сыворотке крови, в отличие от высокого уровня этого фермента при ХОБЛ; а также низким относительно ХОБЛ содержанием интерлейкина8 в мокроте. Эти признаки могут служить дополнительными дифференциальными критериями диагностики этих заболеваний.

8. Для аспириновой астмы, в отличие от эндогенной неаллергической поздней астмы, характерна высокая частота встречаемости нарушений в иммунной системе, отражающих дефект регуляторно-супрессорной, цитотоксической, антигенпрезентирующей функции лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения клинико-этиологического варианта поздней астмы, наряду с выявлением анамнестических и клинических особенностей показано цитологическое исследование индуцированной мокроты (определение общей клеточности мокроты, относительного количества нейтрофилов, эозинофилов и внутриклеточной нейтрофильной эластазы).

2. При сложных случаях дифференциальной диагностики эндогенной неаллергической поздней астмы и хронической обструктивной болезни легких, клинико-функциональное обследование больных в стабильный период течения болезни может быть дополнено определением уровня нейтрофильной эластазы в крови и интерлейкина 8 в индуцированной мокроте.

3. С целью верификации клинико-патогенетического варианта неаллергической поздней астмы и уточнения характера нарушений в иммунной системе в комплексе обследования целесообразно проведение иммунофенотипирования лимфоцитов крови.