Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза

На правах рукописи

НЕГСЕСЯН Аветис Агванович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.40 — урологии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О03ОБ0540

Москва - 2007

003060540

Рабога выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (директор -заслуженный деятель науки РФ, член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владислав Всеволодович Ерохин) и в Туберкулезной клинической больнице № 7 ДЗ г Москвы (главный врач - доктор медицинских наук Фарит Ахатович Батыров)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Зульфира Хусаиновна Корнилова

заслуженный деятель науки РФ, член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Олег Борисович Лоран

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин доктор медицинских наук, профессор Анатолий Георгиевич Пугачев доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоно -логии Минздрава России

/4 оР

Защита состоится 25 сентября 2007 года в/Д часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 052 01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН» (107564, г. Москва, Яузская аллея, 2, ГУ ЦНИИТ РАМН)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан & ^"мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Вера Аркадьевна Фирсова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в различных странах составляет 3040% [Сон И М , Севрюков В И , 2005; ЛИнПсре Ь , 1опЬи1 II Z , й а1 , 2005] В индустриально развитых странах у лиц, перенесших туберкучез легких, туберкулез почек развивается в'8-10% случаях [8о1с1о к, « а1, 1997] В последние годы в России отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу органов дыхания Так, в период 1986 - 1990 гг заболеваемость снижалась и составляла соответственно 45,1 - 37,6 случаев на 100000 населения, а в 1996 — 2001 гг увеличивалась и составляла 57,5 - 88,2 случаев на 100000 населения [Шилова МВ , 2004] Показатели пс внелегочному туберкулезу имеют противоположную динамику, так его частота среди впервые выявленных процессов в 1993 году составляла 8,0%, а в 2003 году -3,9% [Сон И М , Севрюков В И , 2005] Несоответствие между динамикой показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными локализациями обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочного туберкулеза [Шилова М В , 2004] С учетом эпидемической ситуации по туберкулезу в России в ближайшее десятилетие следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости мочеполовым туберкулезом [Гарбуз А Е , 1998]

Более чем в половине с ну чаев мочеполовой туберкулез диагностируют при поздней и запущенной стадии развития туберкулезного процесса [Краснов В А , Кульчавеня Е В , Брижатюк Б В , 1997, Ягафарова Р К , 2000]

Основными методами лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по-прежнему остаются экскреторная урография и ультразвуковые методы исследования Ретро- и антеградная уретеропиелографии являются инвазивными методами и имеют

противопоказания, сужающие круг их применения Для определения тактики оперативного лечения необходимо получить информацию не только о состоянии верхних мочевых путей, но и о функции контралатеральной почки и объема сохранившейся паренхимы бального органа Для этого необходима визуализация сосудистой сети почек Ангиография почек в настоящее время практически не применяется в виду высокой травматичности метода и вероятности развития осложнений Нефросцинтиграфия отражает состояние почечной функции на момент исследования, но не дает полного представления о возможностях восстановления паренхимы пораженного туберкулезным процессом органа Шаговая компьютерная томография не позволяет достоверно оценить анатомическое состояние мочеточников [ГТытель ЛЯ, Пытечь ЮА, 1966, Фазылов АЛ, Убайдуллаев AM, Хакимов МА и др, 1999, Mukesh G Harisinghani, et al, 1998, All Nawaz Khan, et al, 2002]

На сегодняшний день достаточно полную информацию о состоянии паренхимы почки можно получить при помощи шаговой и спиральной компьютерной томографии С 2003 года в России появилась мультиспиральная компьютерная томофафия, которая позволяет визуализировать почечную паренхиму и сс сосуды, мочевые пути, выполнить более совершенную компьютерную реконструкцию и получить реальное трехмерное изображение органов мочевой системы [Терновой С К, 2004, Khanna Р С , Kukreja К U, 2006] В настоящее время диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при нефротуберкулезе мало изучены

Еще в 1969 году Грунд ВД указывал, что процесс заживления нефротуберкулеза не сопровождается восстановлением почечной паренхимы в зоне репарации и поэтому излечение от туберкулеза часто не соответствует понятию «выздоровление» Им была предложено активное внедрение в практику операций, направленных на санацию очага инфекции, что не нашло должного применения Не смотря на появление новых препаратов,

актуальность этого тезиса не вызывает сомнений Во фтизиоурологическои практике почти не используются малоинвазивные и органосохраняющие оперативные вмешательства, призванные санировать очаг инфекции и одновременно максимально сохранить функцию пораженного туберкулезным процессом органа

Длительное время во фтизиоурологической практике пропагандировались широкие доступы к пораженной туберкулезом почке [Мочалова ТП, Довлатян А А, 1980, Пытель Ю А, Аляев ЮГ, Шапиро АЛ и др, 1983, Пытель ЮА, Аляев ЮГ Рапопорт ЛМ, 1983] Для успешного ведения больных мочеполовым туберкулезом, и особенно в сочетании с поражением легких в силу имеющейся у них дыхательной и легочно-сердечной недостаточности особенно актуальна минимальная травматизация мышц для более быстрого восстановления и активизации больных Предложенные Погорелко ИП в 1960 году малотравматичные межмышечные доступы и нашедшие широкое применение при оперативном лечении мочекаменной болезни, практически не используются во фтизиоурологии

Таким образом, в настоящее время не изучена распространенность мочеполового туберкулеза, отсутствуют четкие диагностические критерии заболевания при компьютерной томографии, не описаны этапы реализации адекватной хирургической помощи

Цель исследования

Оценить эпидемическую ситуацию и особенности клинического течения, диагностики и лечения туберкулеза мочеполовой системы

Задачи исследования

1 Изучить эпидемическую ситуацию по мочеполовому туберкулезу в Москве и определить группы риска по развитию мочеполового туберкулеза,

2 Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном эгапе,

3 Оценить эффективность новых методов лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по сравнению с традиционными методами,

4 Определить показания к хирургической санации очага инфекции при нефротуберкулезе,

5 Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы,

6 Оценить эффективность межмышечных оперативных доступов к почке при туберкулезе органов мочевой системы

Научная новизна работы

Впервые в условиях крупного мегаполиса показан рост вновь выявленных форм мочеполового туберкулеза за 10-летний период Выявлено, что в развитии мочеполового туберкулеза ведущую роль играет состояние хронического стресса

Выявлено преобладание бессимптомного (25,08% случаев), либо под маской хронических воспалительных заболеваний мочевых путей (48,04% случаев) течение мочеполового туберкулеза Это в 30,54% случаев приводит к поздней диагностике заболевания

Определены группы риска развития мочеполового туберкулеза у больных, пребывающих в состоянии хронического стресса (24,26% случаев), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, аномалиями развития органов мочеполовой системы и нефролитиазом (14,89% случаев) и заболеваниями эндокринной системы (7,02% случаев)

Впервые с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по сравнению с традиционными методами лучевой диагностики получена возможность выявления паренхиматозных изменений и оценки состояния

сосудистого русла почки у пациентов с малыми формами нефротубсркулеза и «немой почкой»

Установлено при гистологическом и бактериологическом исследовании операционного материала, что при наличии выключенного очага деструкции проведение адекватного курса противотуберкулезной химиотерапии терапии в 50% случаев не является гарантией излечения туберкулезного процесса

Впервые во фтизиоурологической практике использованы методики длительного дренирования верхних мочевых пугей, что позволило в 91,18% случаев сохранить пораженную туберкулезным процессом почку

Впервые во фтизиоурологической практике широко применены малотравматичные межмышечные оперативные доступы к почке, что позволило существенно снизить операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных в 2 и более раз

Практическая значимость

Выявленные группы риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом позволяют урологам общей практики и врачам-фтизиатрам своевременно заподозрить возникновение мочеполового туберкулеза и предупредить развитие его распространенных деструктивных форм

В 80,3% случаев туберкулеза органов мочевой системы выявлена диагностическая и прогностическая ценность стандартного лучевого обследования, включающего экскреторную урографию и ультразвуковое исследование Выявленное совпадение изменений, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии и данных патоморфологических исследований удаленных почек, позволяет рекомендовать мультиспиральную компьютерную томографию как наиболее информативный метод лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы, позволяющий также определить тактику ведения больного

Предложена методика консервативной противотуберкулезной терапии нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, в

сочетании с хирургической коррекцией нарушения уродинамики при условии сохранности сосудистой сети паренхимы пораженной туберкулезом почки

С целью улучшения результатов лечения выключенного очага десгрукции, предложено применение оперативных вмешательств, направленных на санацию очага инфекции

Предложено использование во фтизиоурологической практике малотравматичных межмышечных доступов к пораженной туберкулезом почке, обеспечивающих снижение интенсивности болевого синдрома и раннюю активизацию больных

Положения, выносимые на защиту:

1 Рост выявляемое™ мочеполового туберкулеза как среди диагностических больных с 6,93% до 15,71%, так и среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза с 1,93% до 6,93% в период 1996 - 2005 г г свидетельствует об истинном увеличении заболеваемости В 30,54% заболевание диагностируется на поздних стадиях своего развития

2 Мочеполовой туберкулез развивается преимущественно у лиц, пребывающих в состоянии хронического стресса, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочеполовой системы, нефролитиазом, и заболеваниями эндокринной системы

3 Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между туберкулезом органов мочевой системы и другими заболеваниями, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой сети почек и функциональные резервы паренхимы пораженной и контрлатеральной почки. Структурные изменения, зафиксированные при мультиспиральной компьютерной томографии, в 100% случаев совпадают с данными патоморфологического исследования

4 Проведение адекватного и длительного курса туберкулостатическоР терапии при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки не является гарантией излечения туберкулеза Выключенный очаг туберкулезной деструкции подлежит хирургической санации

5 Длительное дренирование верхних мочевых путей является обязательным компонентом лечения нефротуберк>леза, осложненного развитием туберкулезного уретерита

6 Межмышечные доступы к пораженной туберкулезом почке предпочтительнее традиционных операгивных доступов с рассечением мышц брюшной стенки

Внедренне в практику

Разработанная методика диагностики и лечения, больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская»

Разработанная методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза издана главой в руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в урологии» под редакцией Н А Лопаткина и Т С Перепановой в 2006 году, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиагрия» на кафедре пульмонологии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года, № 1024 22

февраля 2005 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на заседании ученого совета ЦНИИ Туберкулеза 14 марта 2005 года Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научная работа Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 123 отечественных и 119 зарубежных источников Текст иллюстрирован 45 диаграммами, 39 рисунками и 32 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В настоящем исследовании проведен анализ 6822 историй болезней пациентов, выписанных их фтизиоурологического отделения ТКБ № 7 за период 1996 - 2005 гг (таблица 1)

Таблица 1. Распределение больных по группам диспансерного учета

Группа диспансерного учета Число больных

Диагностические больные 0 ГДУ 1978

Из них выявлен мочеполовой туберкулез 256(12,94%)

Больные впервые выявленным в других лечебных учреждениях мочеполовым туберкулезом I-A ГДУ 45

Больные, состоящие на учете в ПТД по экстраурогенитальным локализациям туберкулеза 2405

^^^^^^^^^^ Из них выявлен мочеполовой туберкулез 146 (6,07 %)

Активный мочеполовой туберкулез с хроническим течением II ГДУ 949

Клинически излеченный мочеполовой туберкулез, III ГДУ 1445

^^^^^^^^^^ Из них выявлен рецидив I-Б ГДУ 23 (1,59%)

ВСЕГО 6822

Из общей совокупности больных при поступлении распределявшихся по разным группам диспансерного учета выявлено 470 больных с впервые выявленным и рецидивом мочеполового туберкулеза При эгом из 1978 больных, направленных на диагностику впервые выявлено 256 случаев мочеполового туберкулеза (12,94%), из 2405 больных, состоявших на учете в ПТД по экстраурогенитальным локализациям туберкулеза - 146 (6,07%) Из 1445 больных с клинически излеченным мочеполовым туберкулезом выявлено 23 случая активного процесса, таким образом процент Рецидивирования составил 1,59%

Впервые выявленный или рецидив мочеполового туберкулеза установлен у 291 мужчин (61,91%) и 179 женщин (38,09%) Средний возраст больных мочеполовым туберкулезом составил 55,35±13,56 лет

У 232 больных (49,36%) впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом имело место сочетание с активным или неактивным экстраурогенитальным туберкулезом Среди них преобладали больные с легочными формами туберкулеза - 204 (87,93%) случая У 11 (4,74%) больных имел место внелегочный туберкулез экстраурогенитальных локализаций У 17 (7,33%) больных - полиорганный туберкулез, в том числе с поражением легких Среди 232 больных впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания у 140 (68,63%) наблюдался активно текущий туберкулезный процесс в 42 (30%) случаях это были диссеминированный, а в 12 (8,57%) случаев фиброзно - кавернозный туберкулез легких

Диагноз мочеполового туберкулеза был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 188 (40,00%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 2П (46,17%) больных, на основании клинико-рентгенологической картины и

терапии ех .¡иуаШлЬш у 65 (13,83%) больных Бактериовыделителями являлись 238 пациентов из 470 (50,64%)

Диагноз рецидива туберкулеза органов мочевой системы был установлен на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче и отделяемом свищей 20 (72,43%) больным, на основании гистологического исследования биотата или интраоперационного материала 1 (3,57%) больному, на основании клинико-рентгенологической картины и терапии ех ^уапйЬш 7 (25,00%) больным Бактериовыделителями явились 21 (75,00%) больной Рецидивов изолированного туберкулеза мужских половых органов зафиксировано не было

Изучение больных осуществлялось по характеру поражения органов мочевой системы и мужских половых органов (таблица 2)

Таблица 2. Общая характеристика больных впервые выявленным и рецидивами мочеполового туберкулеза

Форма Поражение органов мочевой системы Поражение органов мужской половой системы

Мужчины, N = 255 Женщины, N=179

Изолированное В сочетании с половой системой Изолированное В сочетании с мочевой системой

Впервые выявленный туберкулез 116 128* +1** 161 36 128*

Рецидивы 8 2 18 0 2+ 1**

Всего 434 | 167

* у 128 мужчин была впервые выявлена двойная локализация туберкулезного процесса с поражением органов мочевой и половой систем

** у пациента имело место сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза и рецидива полового туберкулеза

Противотуберкулезная терапия проводилась по стандартным режимам в соответствии с приказом № 109 от 21 марта 2003 года

В целях оценки эффективности дренирования верхних мочевых путей проведен анализ 141 больных туберкулезом органов мочевой системы в сочетании с уретеритом Из них 79 обследованы повторно и почучсны отдаленные результаты Эти больцые были разделены на две фуппы

1 группа - основная - больные, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась на фоне дренирования верхних мочевых путей (N = 34),

2 группа - контрольная — больные, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась без дренирования верхних мочевых путей (Г\т -- 45)

Во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 у 82 из 434 больных впервые выявленным и с рецидивом туберкулеза органов мочевой системы были произведены следующие оперативные вмешательства направленные на санацию очага инфекции 47 нефруретерэктомий, 29 нефрэктомий, 4 кавернотомии и 2 резекции почки с каверной Также нефрэктомии подверглись 13 больных с неактивными формами нефротуберкулеза

Доступ к почке был осуществлен щадящим межмышечным доступом по И П Погорелко 68 пациентам с впервые выявленным и рецидивом туберкулеза органов мочевой системы, подвергшихся нефрэктомии, нефруретерэктомии или резекции почки Доступ к почке с рассечением мышц передней брюшной стенки по методикам Федорова или Бергмана-Израэля осуществлен 53 больным, из них 45 больным операции выполнены в других лечебных учреждениях

У всех больных осуществлялся сбор анамнеза, анализ представленных выписных эпикризов, рентгенограмм и гистологических препаратов (в случае предшествовавших оперативных вмешательств и биопсий) Всем больным выполнялось стандартное общеклиническое обследование, 3-х кратные люминесцентная микроскопия и посевы мочи на микобактерии туберкулеза,

посев мочи на неспецифическую флору, ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, при отсутствие противопоказаний экскреторная урография Наряду с традиционными методиками обследования ряду больных с впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы была выполнена мультиспиральная компьютерная томография Все удаленные органы и ткани подвергались патоморфологическому исследованию

Обработка материалов диссертации проводилась на компьютере IBM PC с использованием программ Microsoft Office Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш), критерия (z) При расчетах использован статистический раздел программного пакета электронных таблиц Microsoft Exell 2000 для Windows 2000 и программа BIOSTAT Primer for Windows McGraw - Hill

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ Эпидемиология. Абсолютное число случаев впервые выявленного мочеполового туберкулеза в Москве упало с 47 в 1996 году до 31 в 2005 году Доля впервые выявленного мочеполового туберкулеза по Москве в структуре внелегочных форм составляет в среднем 23,37±4,20% с тенденцией к незначительному росту (р > 0,05)

За период 1996 - 2005 гг в Москве было зарегистрировано 396 случаев впервые выявленного мочеполового туберкулеза В ТКБ № 7 у жителей Москвы было диагностировано 333 случая впервые выявленного мочеполового туберкулеза, что составляет основную часть данной категории больных по Москве - 84,09%

Начиная с 1997 года во фтизиоурологических учреждениях Москвы, ТКБ № 7 является основным противотуберкулезным учреждением по выявлению и лечению мочеполового туберкулеза Прогностическое

увеличение числа случаев заболевания мочеполовым туберкулезом составленное на основании статистических данных нашего отделения за период 1997 2005 гг., можно интерполировать на общегородскую ситуацию (диаграмма 1).

1 (рогноз динамики заболеваемости мочеполовым туберкулезом в целом неблагополучный. При сохранении тех же условий и факторов ожидается увеличение мочеполового туберкулеза в 2 и более рзз {р < 0.05). Кривая доли мочеполового туберкулеза за период 1996 - 2005 гг. свидетельствует о пятилетней цикличности развития туберкулезного процесса.

Диаграмма 1. Прогноз заболеваемости мочеполовым туберкулезом В структуре внелегочного туберкулеза на ! 0-летний период

1У97 19У9 21)01 '2003 2005 Г°ДЫ

^¡а внелегочный м мочеполовой А..... доля моче пол о него

туберкулез, Москва туберкулез, ТКБ № 7 туберкулеза, ТКЬ № 7 {%)

(абс.) (абс.)

За период 1996 - 2005 гг. отмечен рост доли больных, страдающих мочеполовым туберкулезом, « структуре всех выписанных больных (р < 0,05) и более чем двукратное увеличение доли впервые выявленных больных в структуре всех форм мочеполового туберкулеза (р < 0,01}. Рост доли впервые выявленного мочеполового туберкулеза обусловлен не только ростом абсолютного числа впервые выявленных больных, но и улучшением качества диагностики.

Выявляемость мочеполовою туберкулеза среди «-диагностических» больных за период 1996 - 2005 гг выросла в 2,27 раз (р < 0,05), а среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза — в 3,49 раз (р < 0,01) (диаграмма 2)

Диаграмма 2. Выявляемость мочеполового туберкулеза среди диагностических и больных, ранее состоявших на учете в ПТД

300 I у 25

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

* диагностические больные больные, состоявшие на учете в ПТД

° % выяв1ения мочеполового туберкулеза среди диагностических бочьных

—в— % выявления мочеполового туберкулеза среди больных, состоявших ранее на учете в ПТД

Процент рецидивов туберкулеза органов мочевой системы колеблется в пределах 0,00 - 3,68% Динамики не отмечено Средний уровень составил 1,58%

По всей видимости, рост доли мочеполового туберкулеза в структуре внелегочных локализаций и впервые выявленных больных в структуре мочеполового туберкулеза при снижении заболеваемости внелегочными формами туберкулеза свидетельствует об истинном росте заболеваемости мочеполовым туберкулезом Анализ собственных исследований показывает, что на выявляемость заболевания оказывают влияние следующие факторы.

1 степень настороженности врачей общей лечебной сети и их квалификации,

2 административные перестройки в системе противотуберкулезные учреждений,

3 уровень диагностического потенциала и использование новых технологий,

4 уровень медицинской просвещенности населения информированность больных о характере заболевания, приверженность больных к лечению,

5 экономическая и социальная ситуация, подчас обуславливающая невозможность длительного стационарного обследования и лечения нежелание впервые выявленного больного, чтобы о его заболевании знали окружающие, тем более рабоюдатель

Группы риска. Среди всех больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом 83,62% составили социально адаптированные лица и 16,38% социально дезадаптированные (таблица 3) Среди социально дезадаптированных пациентов существенно преобладали мужчины - 90,90% В группе социально адаптированных также отмечено незначительное преобладание лиц мужского пола - 57,76%

Число социально дезадаптированных лиц среди больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом относительно невелико Э го можно объяснить тем, чго недисциплинированные больные, не желающие получать полноценное лечение, реже доживают до внелегочных форм туберкулеза и попадают в поле зрения фтизиоуролога

У 279 больных (59,36%) с помощью анкетирования не выявлено социальных или эмоциональных факторов, способствующих развитию мочеполового туберкулеза

Число больных, живущих в состоянии хроническою стресса, составите 114 Их допя среди социально адаптированных пациентов равна 29,01%, а от общего числа впервые выявленных больных - 24,26% Различий по полу не выявлено

Таблица 3. Социальная характеристика больных впервые выявленным и __рецидивом мочеполового туберкулеза ___

N-470 Мужчины абс , (%) Женщины абс , (%) Всего абс , (%)

Социально дезадаптированные 70 (14,89%) 7(1,49%) 77(16,38%)

Социально адаптированные 227 (48,30%) 166 (35,32%) 393 (83,62%)

Из них, лица живущие в состоянии хронического стресса 67 (14,26%) 47 (10,00%) 114 (24,26%)

Наиболее часто у больных с впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом отмечались заболевания эндокринной системы, нефролитиаз и аномалии развития органов мочевой системы У ряда больных имело место сочетание факторов, способствующих возникновению мочеполового туберкулеза (таблица 4)

Таблица 4. Фоновые заболевания

Заболевание Число больных Доля в общей совокупности %

Заболевания общего характера

Сахарный диабет 24 5,11

Онкологические заболевания 17 3,62

Гипо / гипертиреоз 9 1,91

Системные заболевания соединительной ткани 9 1,91

Состояния приобретенного иммунодефицита* 7 1,49

Бронхиальная астма 6 1,28

Психические заболевания 4 0,85

Заболевания местного характера

Мочекаменная болезнь** 34 | 7,23

Аномалия развития 18 3,83

Хронический пиелонефрит** 12 2,55

Кисты почек** 6 1,28

Местно примененная БЦЖ-терапия при раке мочевого пузыря 2 0,43

* из них 5 ВИЧ-инфицированных пациентов и 1 пациент после аллотрансплантации почки ** для нефротуберкулеза

При анализе сопутствующих заболеваний выявлено, что у 31,49% больных имелись болезни, явившиеся благоприятным фоном для реализация туберкулезного процесса. У 16,17% пациентов развитию мочеполового туберкулеза способствовали преимущественно общие факторы, а у 15,32% -местные.

Среди больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы преобладали мужчины - 60%. За последнее десятилетие отмечена тенденция к росту доли мужчин в структуре впервые выявленного туберкулеза аргаков мочевой системы (р > 0,05).

Большинство больных (71,43%) впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы находились в возрасте от 41 до 70 лет (диаграмма 3).

40 20

до 20 21-30

лет

М0 41-50 г, й0 лет пет 5Ь60 61-70

Ле лет лет

Всего мужчины женщины

старше 71 года

Диаграмма Возрастная характеристика больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы

У женщин рост заболеваемости начинается с 40 пет и. достигает максимума к 60 годам. У мужчин отмечен постепенный рост заболеваемости с 20 лет, достигает своего максимума после 50 лет и сохраняется на одном уровне до 70 лет. Таким образом, заболеваемость туберкулезом органов мочевой системы у мужчин и женщин типична для возраста 40 лет и выше.

По видимому, поражение мочевой системы связано с гормональной перестройкой, которая у мужчин наступает позже, чем у женщин В тоже время существенное снижение заболеваемости в возрасте после 70 лет очевидно обусловлено не столько особенностями течения инфекционного процесса, сколько естественной убылью населения в этот возрастной период Диагностика мочеполового туберкулеза затруднена в связи с тем, что он часто протекает под маской других заболеваний Этим обусловлено позднее обращение больного за специализированной помощью Значительное число больных - 23,91%, - госпитализируются во фтизиоурологическое отделение спустя 6-12 месяцев после возникновения первых симптомов заболевания, а максимальное их количество - 28,26% - в интервал от 12 месяцев до 5 лет Трудности диагностики связаны с бессимптомным течением заболевания или под маской почечной колики, пионефроза, острого или хронического пиелонефрита, опухоли почки, хронического цистига, хронического цистопиелита, хронического простатоцистита и нефролитиаза С учетом вышесказанного все больные, страдающие этими заболеваниями, периодически должны подвергаться плановому фтизиурологическому обследованию

У мужчин в 39,68% наблюдается бессимптомное течение туберкулеза органов мочевой системы

У женщин наиболее часто наблюдается клиническая картина хронических воспалительных заболеваний органов мочевой системы хронический цистопиелит - 28,88%, хронический пиелонефрит - 24,65% и хронический цистит — 22,54%

Лучевые методы дна1 мостики

Анализ клинико-рентгенологических форм туберкулеза органов мочевой системы показал, что ведущим признаком являются деструктивные изменения почечной паренхимы и верхних мочевых путей и степень нарушения почечной функции

В соответствии со степенью деструкции почечной ткани и нарушения функции почки были выделены следующие группы больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы (диаграмма 4)

1 не деструктивный туберкулез почечной паренхимы - больные, страдающие паренхиматозным нефротуберкулезом - 14 больных

2 ограниченный деструктивный туберкулез с сохраненной почечной функцией — больные, страдающие туберкулезным папиллитом, монокавернозным туберкулезом - 268 больных (66,01%),

3 деструктивные со значительным снижением или утерей почечной функции (поликавернозныи нефротуберкулез, туберкулезный пионефроз, Коховский нефроцирроз, омел отворенная почка, милиарный нефротуберкулез) - 124 больных (30,54%)

Диаграмма 4. Распределение больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в соответствии со степенью деструктивных изменений

(3,45%),

3,45%

66,01%

^ недеструктивный

□

ограниченный деструктивный с сохраненной почечной функцией ® распространенный деструктивный с нарушением почечной функции

За последнее десятилетие отмечена тенденция к снижению доли больных с ограниченной деструкцией почечной ткани и сохранением почечной функции (р > 0,05) и, соответственно, увеличению доли больных

распространенными деструктивными формами с нарушением почечной функции (р > 0,05), что свидетельствует о несвоевременной диагностике и явно заниженных данных о заболеваемости туберкулезом органов моченой

системы (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Динамика не деструктивных и деструктивных форм впервые выявленного туберкулеза органов мочевой системы

80%

1996 1997 1998 1999 2000 200! 2002 200.3 2004 2005

|

годы,

О ДОЛЯ не деструктивного нефротуберкулеза

Н доля яефротуберкулеза с ограниченной деструкцией и сохранением почечной функции Ш доли нефротуберкулеза с распространенной деструкцией и нарушением ¡точечной функции :

Чувствительность стандартной лучевой диагностики включающей Экскреторную урографию и ультразвуковое исследование для установления формы туберкулеза органов мочевой системы составила 80,3%. Однако, данные экскреторной урографии и ультразвукового исследования не были абсолютно достоверны, Клинико - рентгенологическая форма впервые выявленного туберкулеза органов моченой системы в 19,7 % случаев уточнялась и пересматривалась после проведения дополнительных методов обследования или в процессе динамическою наблюдения. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливали интраоперационно или при гистологическом исследовании биоптата (23,40%).

При ретроспективном анализе представленных урограмм и данных патоморфодогического исследования, выявлено, что у 12 (26,7%) больных

впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы из 45, оперированных в общей лечебной сети, почка была удалена по недостаточным показаниям по следующим причинам

- в связи с отсутствием технических возможностей более детального обследования,

- 'В связи с подозрением на опухолевый процесс,

- в связи с отсутствием фтизиатрической настороженности в общей лечебной сети

В условиях ТКБ № 7 диагноз туберкулеза органов мочевой системы был установлен с помощью традиционных методов и оперативною вмешательства у большинства больных Однако из 82 больных с установленным до операции диагнозом туберкулеза органов мочевой системы у 10 больных (12,20%) не совпали предоперационная и послеоперационная формы туберкулезного поражения почки При анализе причин несовпадения предоперационного и послеоперационного диагнозов выявлена ведущая роль недостаточной визуализации верхних мочевых путей при традиционном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании

Руководствуясь данными мультиспиральной компьютерной томографии о степени сохранности сосудистой сети пораженной туберкулезом почки при аналогичной исходной картине уретерогидронефроза, развившегося вследствие туберкулезного уретерита, и при отсутствии или существенном снижении функции пораженной почки, в 9 случаях из 15 была избрана органосохраняющая тактика Почечная функция восстановилась у 8 пациентов У одного больного, несмотря на кавернонефростомию, почка погибла за счет выраженного поражения паренхимы У 6 больных по результатам мультиспиральной компьютерной томографии была выявлена полная редукция сосудистой сети пораженной почки В этих случаях была выполнена органоуносящая операция (нефруретерэктомия) с целью удаления o4aia туберкулезной инфекции Данные патоморфологического исследования подтвердили гибель удаленной

почки Структурные изменения, зафиксированные при м у л ьт и с п ир ш ы ш й компьютерной томографии, полностью совпали с данными пагоморфологического исследования Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом и туберкулезом органов мочевой системы, определить ферму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой о-ти почек и функциональные резервы паренхимы пораженной туберкулезом и контралатеральной почки

Хирургическая санация очага инфекции. Среди болыщх впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы после проведения консервативной туберкулостатической терапии и наступившей клинико-рентгенологической стабилизации процесса у 50% при морфологическом исследовании операционного материала выявлены признаки прогрессирования нефротуберкулеза Среди больных со сроком предоперационной туберкулостатической терапии один месяц прогрессирование нефротуберкулеза было выявлено в 92,31% случаев, по завершении фазы интенсивной терапии - в 85,72% случаев, а по завершении основного курса и в ряде случаев после проведения 1 - 4 противорецидивных курсов - в 50,0% случаев Возросла также доля заживления и стабилизации туберкулезного процесса - соответственно до 16,67% случаев и 33,33% случаев (диаграмма 6)

У 13 пациентов, наблюдавшихся по неактивной группе диспансерного учета более 5 лет, при оперативном вмешательстве в 61,54% случаев имело место заживление туберкулезного процесса, в 15,38% - стабилизация, а б 23,08%) - прогрессирование

Диаграмма 6. Фаза туберкулезного процесса по данным п атом орфологи чес кого исследования операционного материала в зависимости ог сроков консервативной противотуберкулезной терапии

92,31%

гб9§

85,72%

61,54%

месяц

заживление

7,14% 7

завершенная

фаза продолжения основной

интенсивной терапии курс, сезонные терапии курсы

п

23,08% ЗрП

завершенный контрольная группа

стабилизация

Врогрессиронанне

Таким образом, чем длительнее консервативная противотуберкулезная терапия, тем меньше частота выявления нрофессирования туберкулезного процесса (р < 0,05). Однако при наличии изолированно го очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки, проведение адекватного и длительного курса туберкулостатической терапии по стандартным режимам не является гарантией излечения туберкулеза. Лишь оперативное вмешательство, направленное на санацию очага инфекции в сочетании с длительной туберкулостатической терапией позволяет добиться положительных результатов лечения.

Морфологические признаки профессирования туберкулезного процесса были выявлены в 93,75% случаев у больных с острым течением нефротуберкулеза, с подострым - в 85,72% случаев, с активным хроническим - в 72,22% случае«, с длительным хроническим - в 62,50% случаев, а с бессимптомным течением - в 60,00% случаев. Выявление еду чаев морфологического заживления и стабилизации туберкулезного процесса у больных с острым и подострым клиническим проявлением нефротуберкулеза обусловлено воспалением, вызванным сопутствующей

Диаграмма 6. Фаза туберкулезного процесса по данным патоморфологического исследования операционного материала в зависимости ог сроков консервативной противотуберкулезной терапии

92,31%

85,72%

61,54%

7,69 й

) месяц

7.14% 7,,

„ Ш0.

завершенная фата

23.08% 6,3

завершенный" контрольная

продолжения основной группа

интенсивной терапии курс, сезонные герании курсы

заживление

стабилизация

□

прогрессировали?

Таким образом, чем длительнее консервативная противотуберкулезная терапия, тем меньше частота выявления прогрессирования туберкулезного процесса (р < 0,05). Однако при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки, проведение адекватного и длительного курса туберкулоетатической терапии но стандартным режимам не является гарантией излечения туберкулеза: Лишь оперативное вмешательство, направленное на санацию очага инфекции в сочетании с длительной туберкулостатической терапией позволяет добиться положительных результатов лечения.

Морфологические признаки прогрессирования туберкулезного процесса были выявлены в 93,75% случаев у больных с острым течением нефротуберкулеза, с подострым - в 85,72% случаев, с активным ироническим - в 72,22% случаев, с длительным хроническим - в 62,50% случаев, а с бессимптомным течением - в 60,00% случаев. Выявление случаев морфологического заживления и стабилизации туберкулезного процесса у больных с острым и подострым клиническим проявлением нефротуберкулеза обусловлено воспалением, вызванным сопутствующей

больных без поражения мочеточника преобладал туберкулезный папиллиг (61,51%) (р < 0,01)

При бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря в группе больных впервые выявленным туберкутезом органов мочевой системы без уретерита микобактериурия была отмечена у 140 из 265 больных (52,83%) Наиболее часто микобактериурия имела место у больных паренхиматозным нефротуберкулезом (92,31%), монокавернозным нефротуберкулезом (57,78%), туберкулезным иапиллитом (52,76%) и поликавернозным нефротуберкулезом (44,0%) (таблица 5) У больных с впервые выявленным туберкулезом ортнов мочевой системы в сочетании с уретеритом на момент выявления последнего, микобактериурия имела место в 46 случаях из 141 (32,62%) Среди этих больных бактериовыделение чаще всего имело место у больных поликавернозным (49,12%) и монокавернозным нефротуберкулезом (35,29%)

Таблица 5. Зависимость частоты микобактериурии от формы впервые выявленного нефротуберкулеза

Клинико- Без уретерита £ уретеритом

рентгенологическая форма Всего, МБГ + Всего, МБ7 +

абс абс % абс абс %

Паренхиматозный нефротуберкулез 13 12 92,31 1 0

Туберкулезный папиллит 163 86 52,76 27 5 18,52

Монокавернозный нефротуберкулез 45 26 57,78 34 12 35,29

Поликавернозный нефротуберкулез 25 11 44,0 57 28 49.12

Туберкулезный пионефроз И 2 18,18 16 0 ЩИ

Коховский нефроцирроз 4 1 25,0 5 1 20,0

Омелотворенная почка 1 0 ЯШ 0 0 ¡¡¡И

Милиарный нефротуберкулез 3 2 66,67 1 0 Ши

Всего 265 140 52,83 141 46 32,62

А из 21 больного с двусторонним поражением мочеточника на момент выявления уретерита микобактериурия была зарегистрирована у 4 (19,05%). Таким образом, наблюдается достоверное (р<0,05) уменьшение частоты микобактериурии, регистрируемой у больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в сочетании с уретернтом {диаграмма 8).

Диаграмма 8. Час;ота микобактериурии у больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в зависимости от поражения мочеточника

без уретерита в сочетании с уретеритом двусторонний уретерит

□ МБТ "+■" ■ МВТ аЬэ

Осуществление противотуберкулезной терапии на фоне обеспечения адекватного дренирования верхних мочевых путей позволило сохранить почечную функцию в 95,18% случаев.

В группу больных, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась без дренирования верхних мочевых путей, были включены пациенты, отказавшиеся от длительного дренирования. Почечную функцию удалось сохранись 18 пациентам (40%), У 27 больгшх (60%), несмотря на проводимую терапию, наступила функциональная шбепь органа (диаграмма 9).

Диаграмма 9. Исходы лечения туберкулеза органов мочевой системы в сочетании с поражением мочеточника к зависимости от тактики лечения

сохранение почетной функции потеря почечной функции

противотуберкулезная ^ противотуберкулезная терапия +

тспапия дренирование верхние моченых путей

В группе больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезным уретеритом исходно к 8 случаях (23,53%) предполагалось пожизненное дренирование. Пожизненному дренированию подлежали пациенты со сформировавшимся к началу лечения микроцистисом И сочетающимся с ним п узы р н о-мочеточ пиковым рефлюксом. У всех этих больных удалось сохранить функцию пораженной туберкулезом ночи;.

Межмышечные оперативные доступы к почке, пораженной туберкулезом. Сравнение групп больных, оперированных посредством межмышечного и традиционного доступа с рассечением мышц передней брюшной стенки, осуществлялось по потребности в наркотических анальгетиках, срокам активизации, развитию пнюстатической пневмонии, формированию послеоперационных грыж (таблица б).

В результате щадящего отношений к мышцам, сосудам и нервам удавалось более, чем в 2 раза снизить болевой синдром в области послеоперационной раны, что в свою очередь минимизировало расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде (р < 0,01),

Таблица 6. Сравнительный анализ переднего межмышечного и традиционного доступов к почке при оперативном вмешательстве по

поводу туберкулеза

Особенности послеоперационного периода Передний межмышечный абс (%) По Федорову/ Бергману-Израэлю абс (%)

N = 68 (56,20) N= 53 43,80)

Потребность в наркотических анальгетиках 1 сутки 30(44,12) 53 (100,00)

2 сутки 0 34 (64,15)

3 сутки 0 14(26,42)

Сроки активизации 2 сутки 60 (88,24) 0

3 сутки 68(100,00) 7(13,21)

4 сутки 68 (100,00) 48 (90,57)

Более 5 суток 68 (100,00) 53 (100,00)

Послеоперационная пневмония 0 4 (7,55)

Послеоперационная грыжа 3 (4,41) 9 (16,98)

Тромбоэмболические осложнения 0 2 (3,77%)*

* данные не достоверны, т к по другим ЛПУ отсутствует статистика о погибших от тромбоэмболических осложнений пациентах, оперированных по поводу туберкулеза почек

Несомненным преимуществом межмышечных доступов явилась ранняя активация больных (р < 0,01) Так 88,24% пациентов были активизированы уже на 2-е сутки, а на 3-й сутки были активизированы все больные, оперированные посредством межмышечного доступа

Применение межмышсчньтх доступов при операциях на верхних мочевых путях сводит к минимуму возникновение послеоперационных грыж Из прооперированных нами больных с использованием межмышечного доступа, частота формирования послеоперационных грыж составила 4,41% против 16,98%) у больных, оперированных через традиционный доступ (р < 0,05)

Таким образом, выявлено несомненное преимущество мсжмышечкого оперативного доступа к пораженной туберкулезом почке перед традиционным досгупом с рассечением мышц передней брюшной стенки

ВЫВОДЫ

1 Доля впервые выявленных ботьных в структуре форм мочеполовою туберкулеза увеличилась с 7,19% в 1996 г до 16,29% в 2005 г , вычвляемость мочеполового туберкулеза среди диагностических больных повысилась в 2,27 раз, среди больных с туберкулезным анамнезом в 3,49 раз

2 Среди больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом преобладают социально-адаптированные лица (83,62%), преимущественно среднего и пожилого 'возраста К группам риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом относятся лица, пребывающие в состоянии хронического стресса 24,26%, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочевой системы (14,89%) Среди сопутствующих заболевании преобладают болезни эндокринной системы (7,02%)

3 Для туберкулеза органов мочевой системы характерно торпидпое течение в 25% случаев процесс протекает бессимптомно, в 48% случаев под маской хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов В структуре заболевания преобладают ограниченные деструктивные процессы с сохранением почечной функции (66,01%) За последние годы отмечена тенденция к уменьшению их доли за счет роста распространенных деструктивных форм на 23,64%

4 Информативность экскреторной урофафии и ультразвукового исследования при нефротуберкулезе составляет 80,3% Мул ьт и спи р ал ьн ая компьютерная томография позволяет с достоверностью 93,3% оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы и визуализировать сосудистое русло почки Это в свою очередь позволяет установить правильный топический диагноз,

оценить функциональные резервы пораженного органа и выработать оптимальную тактику ведения больного

5 После проведения основного курса туберкулостатическои терапии и наступления клинического излеченш нефротуберкулеза, в 50% случаев при морфологическом исследовании операционного материала обнаруживаются признаки прогрессирования туберкулеза в изолированном очаге деструкции Это обосновывает необходимость обязательной хирургической санации этих очагов инфекции

6 При сохраненной сосудистой сети пораженной почки и нарушении пассажа мочи вследствие распространения процесса на мочеточник, туберкулостатическую терапию следует осуществлять на фоне обеспечения адекватной деривации мочи, что в 91,18% случаев позволяет сохранить функцию почки Проведение противотуберкулезной терапии без обеспечения адекватного оттока мочи в 60% случаев приводит к функциональной гибели почки

7 В сравнении с традиционными оперативными доступами применение межмышечных доступов к почке позволяет более чем в 2 раза уменьшить интенсивность болевого синдрома и обеспечить активизацию больных на 2-е сутки после операции в 88,24% случаев Межмышечные доступы являются профилактикой тромбоэмболических осложнений и гипостатических пневмоний в послеоперационном периоде, снижают процент формирования послеоперационных грыж в 3 85 раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для объективной оценки эпидемическои ситуации статистический учет рекомендуется осуществлять с выделением впервые выявленных пациентов отдельно по туберкулезу органов мочевой системы и мужских половых органов, а также учитывать наличие туберкулеза органов мочевой системы и мужских половых органов у больных с полиорганными формами туберкулеза

2 Общей лечебной сети рекомендуется уделять большее внимание группам риска, подлежащим фтизиоурологическому обследованию

2 1 Лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями и

аномалиями развития мочеполовой сферы и нефроли гиазом 2 2 Лицам страдающим, или когда-либо страдавшие, туберкулезом

экстраурог енитальной локализации 2 3 Лицам, живущим в состоянии хронического стресса и иммунной дезадаптации

2 4 Лицам, страдающим эндокринной патологией и онкологическими заболеваниями, либо длительно получающим иммуносупрессивную терапию

2 5 ВИЧ - инфицированные пациенты

3 При туберкулезе органов мочевой системы для диагностики форм туберкулезного поражения и определения тактики лечения рекоменд\ется применять мультиспиральную компьютерную томографию

4 Лечение туберкулеза органов мочевой системы, осложненного туберкулезным уретеригом, должно включать в себя длительное дренирование верхних мочевых путей

5 Выключенный очаг туберкулезной деструкции в почке подлежит обязательной хирургической санации вне зависимости от степени клинической активности процесса

6 Следует шире использовать малотравматичные межмышечные доступы при операциях по поводу туберкулеза органов мочевой системы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Анализ деятельности фтизиоурологического отделения за 1996 год / Нсрсссян A.A., Батыров Ф А , Мишугин С В // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения» - СПС, 1997 -С 70-71

2 Сравнительный анализ работы фтизиоурологического и скоропомощного урологического отделений / Батыров Ф А , Иерсесян A.A., Петрунин Ю А , Ларюшин С И , Щенников А В , Рахматуллин Р Р // Тезисы докладов IV (XIV) съезда научно-методической ассоциации фтизиатров, 5-7 октября 1999 - Йошкар-Ола, 1999 - С 105

3 Туберкулез мочевых и мужских половых органов / Батыров Ф А, Нерсесян A.A. // В кн Туберкулез на рубеже веков, Черняховская Н Е , Свистунова А С . Свистунов Б Д - М , 2000 - С 241 - 254

4 Некоторые аспекты выявления и лечения туберкулеза по данным анализа деятельности фтизиоурологического отделения / Батыров Ф А, Нерсесян A.A., Хоменко В А, Шмакова Л Н, Меркурьева Я А И Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии Сб докладов международной конференции 1 - 5 июля 2002 г, Новосибирск - М, 2002 - С 34-38

5 Нефролитиаз и нефрокальциноз при туберкулезе почек / Петрунин ЮА, Матковская ТА, Нерсесян A.A., Казилов БМ // Институт фармацевтических реактивов РЕФАРМ - Москва, 2002 - 39 с Библиография 139назв-Рус Деп в ВИНИТИ « 16 04 2002 г № 693 -В 2002

6 Проблемы современной диагностики и адекватного лечения впервые выявленного урогенитального туберкулеза / Нерсесян A.A., Батыров Ф А, Меркурьева Я А II Туберкулез сегодня Материалы VII Российского съезда фтизиатров - М, 2003 - С 200

7 Проблемы своевременной диагностики и лечения орогенитальною туберкулеза / Батыров Ф А, Нерсесян A.A., Меркурьева Я А /7 Урология 2004 - № 5 -С 16-24

8 Мочекаменная болезнь при туберкулезе / Петрунин Ю А , Нерсесян A.A., Юрьева Э А , Константинова О В - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ - Москва, 2—4 - 11 с Библиография 11 назв-Рус Деп в ВИНИТИ « 26 02 2004 г \р 324 - В 2004

9 Исходы течения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Батыров Ф А , Нерсесян A.A., Меркурьева Я А //Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6 - М , 2005 -С 112-116

10 Факторы риска мочекаменной болезни при туберкулезе органов мочевой системы / Петрунин ЮА, Нерсесян A.A., Юрьева ЭА, Алексеева Н В // Уроло1 ия 2005 - № 4 - С 39-42

11 Инвалидизация больных урогенитальным туберкулезом / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Ларюшин С И , Батыров Ф А , Рыманова И В // Пробл туб и болезней легких - 2005 - № 8 - С 32-35

12 Эпидемиология и структура заболеваемости урогенитальным туберкулезом в г Москве / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А Корнилова 3 X // Научные труды Всероссийской научно -практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» - СПб , 2006 — С 36-38

13 Течение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A. Меркурьева Я А , Батыров Ф А , Зюзя Ю Р // Научные труды Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» -СПб,2006 - С 101-104

14 Влияние стрептомицина на характер морфологических изменений при нефротуберкулезе / Нерсесян A.A., Зюзя Ю Р , Меркурьева Я А // XIII

Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб материалов конгресса (тезисы докладов) 3-7 апреля 2006 г , Москва -М , 2006 -С 428

15 Туберкулез мочеполовых органов / Нсрсесян Л.А., Меркурьева Я А h В кн Рациональная фармакотерапия в урологии Лопаткин Н А, Перепанова 1 С -М,2006 - С 347-373

16 Эффективное лечение туберкулезного уретсри га с помощью длительного стентирования мочеточника и подбора рациональной комплексной терапии / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А /7 Пробл туб и болезней легких - 2006,№5 -С 41-45

17 Урогенитальный туберкулез эпидемиология и структура заболеваемости / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Корнилова 3 X // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН, 27 - 29 июня 2006 г, Москва -М,2006 - С 27-28

18 Сочетание туберкулеза органов мочевой системы и нефролитиаза / Нерсесян A.A., Петрунин Ю А, Меркурьева Я А // Материалы четвертой научно - практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинскои академии - Махачкала, 2006 -С 117118

19 Эпидемиология и структура заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов в г Москве / Нсрсесян A.A., Батыров ФА// Материалы четвертой научно - практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2006 -С 118-120

20 Потеря трудоспособности в связи с мочеполовым туберкулезом / Нерсесян A.A., Башров Ф А , Рыманова И В // Материалы четвертой научно - практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-легию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2006 - С 120 -121

21 Течение нефротуберкулеза, осложненною развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2006 - С 121 -123

22 Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза /' Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Корнилова 3 X // Пробл туб и болезней легких -2006, №9 - С 5-15

23 Туберкулез мочеполовой системы у больных ВИЧ - инфекцией / Батыров Ф А , Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Фролова О П // Пробл туберкулеза у больных ВИЧ - инфекциеи Материалы научно -практической конференции с международным участием Москва 18-19 апреля 2007 -С 67

24 Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нефротуберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Батыров ФА// Пробл туб и болезней легких -2007, №8 -С 27-30

Нерсесян Аветис Агванович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23 05 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 2,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 235

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в разных странах составляет 3040% [79]. В индустриально развитых странах у пациентов, когда-либо перенесших легочный туберкулез, туберкулез почек развивается в 8-10% случаях [222]. За последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди постоянного населения России с 41.2 человек в 1993 году на 100000 до 66.8 в 2003 году. Показатель заболеваемости туберкулезом ежегодно занижается по меньшей мере на 14,7% [116]. Уровень показателя заболеваемости населения внелегочными формами туберкулеза весьма неустойчив и постоянно колеблется, в 2003 году он составил 3.2 на 100000 против 3.7 в 1999 году. Несоответствие между динамикой показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными локализациями обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочного туберкулеза [117]. Ряд зарубежных авторов указывают на рост заболеваемости мочеполовым туберкулезом [176J. Так во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 в 1996 году было зарегистрировано 27 случаев впервые выявленного и рецидивного мочеполового туберкулеза, а в 2005 году этот показатель возрос до 48.

Мочеполовой туберкулез манифестирует в 75% случаев по истечении 5 лет после первичного инфицирования, а в 25% случаев этот период равен 15 годам и более [99]. С учетом эпидемической ситуации по туберкулезу в России в ближайшее десятилетие следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости мочеполовым туберкулезом.

В условиях не всегда оправданного применения в общей практике фторхинолонов, обладающих туберкулостатическим эффектом, все чаще встречаются атипичные формы микобактерий туберкулеза с ослабленной вирулентностью и измененными морфологическими свойствами, что обусловливает торпидное течение туберкулеза мочеполовых органов под маской других заболеваний [70]. Более чем у половины больных [39, 119] 7 мочеполовой туберкулез диагностируют в поздней стадии развития туберкулезного процесса. У 20-25% больных в настоящее время выделяют полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза, что существенно затрудняет консервативную терапию [103].

Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, что обусловливает высокий процент органоуносящих операций и инвалидизации больных.

Мочеполовой туберкулез являясь патогенетически гематогенным, клинически реализуется в условиях иммунной дезадаптации [27, 71, 81]. Выделение групп риска по развитию мочеполового туберкулеза и организация их диспансерного наблюдения способствует выявлению заболевания на ранних стадиях.

В последнее время активно разрабатываются новые диагностические и лечебные технологии, позволяющие улучшить раннюю диагностику и обеспечить качественно новые подходы к лечению мочеполового туберкулеза. Сегодня остается малоизученной информативность в диагностике мочеполового туберкулеза компьютерной томографии, в частности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии. Заживление очагов туберкулезного воспаления в почке нередко достигается ценой полной или частичной ее гибели. Процесс заживления нефротуберкулеза не сопровождается восстановлением почечной паренхимы в зоне репарации и поэтому излечение от туберкулеза часто не соответствует понятию «выздоровление» [18]. Известно, что ряд противотуберкулезных препаратов, в первую очередь аминогликозиды, оказывают быстрое фибропластическое действие на специфические язвенные и инфильтративные изменения мочевыводящих путей. Такое «желательное рубцевание в нежелательном месте» является чаще всего причиной полного или частичного выключения пораженной туберкулезом почки, сморщивания мочевого пузыря [19, 40, 72]. Необходима разработка органосохраняющей тактики ведения больных туберкулезом органов мочевой системы с одновременным соблюдением основных принципов противотуберкулезной терапии.

Во фтизиоурологической практике не нашли пока еще должного распространения малоинвазивные и органосохраняющие оперативные вмешательства, призванные санировать очаг инфекции и одновременно максимально сохранить функцию пораженного органа. Не определены показания и противопоказания к обеспечению в период активного течения туберкулезного процесса длительного дренирования верхних мочевых путей посредством стентирования, пункционной или открытой нефростомии.

Длительное время во фтизиоурологической практике пропагандировались широкие доступы к пораженной почке [64, 84, 85]. Однако, несмотря на безусловное преимущество для оперирующего хирурга широкого доступа, последний существенно усложняет послеоперационную реабилитацию больного. По данным нашего стационара основную часть фтизиоурологического контингента составляют больные активным легочным туберкулезом (29,57%) или ранее перенесшие легочный туберкулез (30,21%). Для успешного ведения этих пациентов в силу имеющейся у них явлений дыхательной и легочно-сердечной недостаточности особенно актуальна минимальная травматизация мышц в процессе операции и ранняя активизация их в послеоперационном рениоде. Тем не менее, малотравматичные межмышечные доступы, предложенные Погорелко И.П. в 1960 году и нашедшие широкое применение при оперативном лечении мочекаменной болезни, во фтизиоурологической практике в настоящее время используются далеко не повсеместно.

Цель исследования

Оценить эпидемическую ситуацию и особенности клинического течения, диагностики и лечения туберкулеза мочеполовой системы.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемическую ситуацию по мочеполовому туберкулезу в Москве и определить группы риска по развитию мочеполового туберкулеза;

2. Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном этапе;

3. Оценить эффективность новых методов лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по сравнению с традиционными методами;

4. Определить показания к хирургической санации очага инфекции при нефротуберкулезе;

5. Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы;

6. Оценить эффективность межмышечных оперативных доступов к почке при туберкулезе органов мочевой системы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост выявляемое™ мочеполового туберкулеза как среди диагностических больных с 6,93% до 15,71%, так и среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза с 1,93% до 6,93% в период 1996 - 2005 г.г. свидетельствует об истинном увеличении заболеваемости. В 30,54% заболевание диагностируется на поздних стадиях своего развития.

2. Мочеполовой туберкулез развивается преимущественно у лиц, пребывающих в состоянии хронического стресса, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочеполовой системы, нефролитиазом, и заболеваниями эндокринной системы.

3. Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между туберкулезом органов мочевой системы и другими заболеваниями, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой сети почек и функциональные резервы паренхимы пораженной и контрлатеральной почки. Структурные изменения, зафиксированные при мультиспиральной компьютерной томографии, в 100% случаев совпадают с данными патоморфологического исследования.

4. Проведение адекватного и длительного курса туберкулостатической терапии при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки не является гарантией излечения туберкулеза. Выключенный очаг туберкулезной деструкции подлежит хирургической санации.

5. Длительное дренирование верхних мочевых путей является обязательным компонентом лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита.

6. Межмышечные доступы к пораженной туберкулезом почке предпочтительнее традиционных оперативных доступов с рассечением мышц брюшной стенки.

Научная новизна

Впервые в условиях крупного мегаполиса проведен детальный динамический анализ эпидемических показателей мочеполового туберкулеза за 10-летний период.

Уточнены факторы, отрицательно влияющие на эпидситуацию. Достоверно подтверждено, что ведущим в развитии мочеполового туберкулеза является состояние хронического стресса и нарушение иммунной адаптации. Выявлены фоновые заболевания и маски, определены группы риска развития мочеполового туберкулеза.

Определены особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном этапе. У мужчин в 39,68% случаев и у женщин в 5,63% отмечено бессимптомное течение заболевания. У 26,98% мужчин туберкулез органов мочевой системы проявлялся симптомокомплексом хронического простатоцистита, а у 76,06% женщин наблюдалась картина хронического воспаления верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Подобная непатогномоничная клиническая картина заболевания приводит к поздней обращаемости и, соответственно, к поздней диагностике заболевания и требует выделения групп риска и их динамического наблюдения.

Изучена картина спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии различных форм нефротуберкулеза. Дан сравнительный анализ ценности традиционных лучевых методов обследования и различных вариантов компьютерной томографии. Проведены клинико-рентгенологические и патоморфологические параллели форм туберкулеза органов мочевой системы.

Разработаны показания к выбору органосохраняющей тактики ведения больных. Впервые во фтизиоурологической практике использованы методики длительного дренирования верхних мочевых путей, что позволило в 91,18% случаев сохранить пораженную туберкулезным процессом почку.

На основании гистологического и бактериологического анализа операционного материала установлено, что несмотря на успешное проведение основного курса туберкулостатической терапии и достижения признаков клинического излечения, в выключенном очаге деструкции в 50% случаев туберкулезный процесс находится в фазе прогрессировать, и даже при наличии гистологических признаков стабилизации туберкулезного процесса нередко (в 15,38%) посев интраоперационного материала дает рост микобактерий туберкулеза.

Впервые во фтизиоурологической практике широко применены малотравматичные межмышечные оперативные доступы к почке, что позволило существенно снизить операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных. Ранняя (на 2-е сутки) активизация больных, в свою очередь позволила избежать развития таких послеоперационных грозных осложнений, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии и гипостатическая пневмония.

Практическая значимость

Несмотря на снижение общей заболеваемости туберкулезом, истинная заболеваемость мочеполовым туберкулезом растет, о чем косвенно свидетельствует увеличение выявляемости мочеполового туберкулеза среди пациентов О-Б ГДУ в 2,27 раза и среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях в 3,49 раза за указанный период. При этом в 96,55% туберкулез органов мочевой системы выявляют в стадии деструктивных изменений, что частично может быть объяснено частым (17,66%) бессимптомным течением и длительным (от 6 месяцев до 5 лет) наблюдением большинства больных по поводу хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы.

На основании анализа анамнестических и клинических данных сформированы группы риска, что позволяет урологам общей практики и врачам-фтизиатрам проявить раннюю настороженность в отношении мочеполового туберкулеза и провести отбор пациентов для дальнейшего фтизиоурологического обследования.

Определена эффективность стандартной лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы: чувствительность ультразвукового

13 исследования и экскреторной урографии составила 80,3%. В то же время, выявлено полное совпадение данных, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии, с данными патоморфологического исследования удаленных почек. Таким образом, обеспечивается снижение лучевой нагрузки, длительности стационарного обследования больного и достигается существенный экономический эффект. Это в свою очередь позволяет рекомендовать мультиспиральную компьютерную томографию как метод выбора в диагностике туберкулеза органов мочевой системы.

На основании анализа данных ретроградной и антеградной уретеропиелографии в сравнении с компьютерной реконструкцией верхних мочевых путей при спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии и данными ангиографической фазы мультиспиральной компьютерной томографии определены показания к органосохраняющей тактике ведения больных впервые выявленным нефротуберкулезом. Одновременная информативность и достоверность мультиспиральной компьютерной томографии в отношении визуализации и оценки функциональных резервов как паренхимы почки, так и верхних мочевыводящих путей, позволяет рекомендовать этот метод в качестве приоритетного для выбора тактики ведения больного туберкулезом органов мочевой системы.

Разработанная методика осуществления консервативной терапии туберкулеза органов мочевой системы, осложненного развитием туберкулезного уретерита на фоне длительного дренирования верхних мочевых путей при условии сохранности паренхиматозной сосудистой сети пораженной почки, позволяет в 91,18% случаях сохранить почечную функцию. Гарантированная успешность органосохраняющей тактики при условии правильного определения показаний к ее осуществлению, позволяет рекомендовать ее использование в широкой фтизиоурологической практике.

На основании гистологического и бактериологического анализа операционного материала достоверно доказано, что выключенный очаг деструкции при туберкулезе органов мочевой системы подлежит обязательной оперативной санации. Без соблюдения этого условия достижение полного излечения от туберкулеза органов мочевой системы невозможно. Признание этого факта подразумевает расширение показаний к оперативному лечению туберкулеза органов мочевой системы.

Использование во фтизиоурологической практике малотравматичных межмышечных доступов к оперируемой почке позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации, снизить риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии и гипостатической пневмонии, улучить качество жизни больного туберкулезом органов мочевой системы. Что в свою очередь имеет положительный терапевтитческий эффект в результате снижения потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, ранней активизации больного и повышения его способности к самообслуживанию.

Апробация работы

Разработанная методика диагностики и лечения больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская».

Разработанная методика диагностики и лечения больных туберкулезом мочеполовых органов издана главой в руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в урологии» под редакцией Н.А.Лопаткина и Т.С.Перепановой в 2006 году, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиатрия» на кафедре пульмонологии Ф11110В ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года, № 1024 22 февраля 2005 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на заседании ученого совета ЦНИИ Туберкулеза 14 марта 2005 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста. Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 123 отечественных и 119 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 45 диаграммами, 39 рисунками и 32 таблицами.

выводы

1. Доля впервые выявленных больных в структуре форм мочеполового туберкулеза увеличилась с 7,19% в 1996 г. до 16,29% в 2005 г., выявляемость мочеполового туберкулеза среди диагностических больных повысилась в 2,27 раз, среди больных с туберкулезным анамнезом в 3,49 раз.

2. Среди больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом преобладают социально-адаптированные лица (83,62%), преимущественно среднего и пожилого возраста. К группам риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом относятся лица, пребывающие в состоянии хронического стресса 24,26%, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочевой системы (14,89%). Среди сопутствующих заболеваний преобладают болезни эндокринной системы (7,02%).

3. Для туберкулеза органов мочевой системы характерно торпидное течение: в 25% случаев процесс протекает бессимптомно, в 48% случаев под маской хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов. В структуре заболевания преобладают ограниченные деструктивные процессы с сохранением почечной функции (66,01%). За последние годы отмечена тенденция к уменьшению их доли за счет роста распространенных деструктивных форм на 23,64%.

4. Информативность экскреторной урографии и ультразвукового исследования при нефротуберкулезе составляет 80,3%). Мультиспиральная компьютерная томография позволяет с достоверностью 93,3% оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы и визуализировать сосудистое русло почки. Это в свою очередь позволяет установить правильный топический диагноз, оценить функциональные резервы пораженного органа и выработать оптимальную тактику ведения больного.

5. После проведения основного курса туберкулостатической терапии и наступления клинического излечения нефротуберкулеза, в 50% случаев при морфологическом исследовании операционного материала обнаруживаются признаки прогрессирования туберкулеза в изолированном очаге деструкции. Это обосновывает необходимость обязательной хирургической санации этих очагов инфекции.

6. При сохраненной сосудистой сети пораженной почки и нарушении пассажа мочи вследствие распространения процесса на мочеточник, туберкулостатическую терапию следует осуществлять на фоне обеспечения адекватной деривации мочи, что в 91,18% случаев позволяет сохранить функцию почки. Проведение противотуберкулезной терапии без обеспечения адекватного оттока мочи в 60% случаев приводит к функциональной гибели почки.

7. В сравнении с традиционными оперативными доступами применение межмышечных доступов к почке позволяет более чем в 2 раза уменьшить интенсивность болевого синдрома и обеспечить активизацию больных на 2-е сутки после операции в 88,24% случаев. Межмышечные доступы являются профилактикой тромбоэмболических осложнений и гипостатических пневмоний в послеоперационном периоде, снижают процент формирования послеоперационных грыж в 3,85 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки эпидемической ситуации статистический учет рекомендуется осуществлять с выделением впервые выявленных пациентов отдельно по туберкулезу органов мочевой системы и мужских половых органов, а также учитывать наличие туберкулеза органов мочевой системы и мужских половых органов у больных с полиорганными формами туберкулеза.

2. Общей лечебной сети рекомендуется уделять большее внимание группам риска, подлежащим фтизиоурологическому обследованию:

2.1.Лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития мочеполовой сферы и нефролитиазом.

2.2.Лицам страдающим, или когда-либо страдавшие, туберкулезом экстраурогениталыюй локализации.

2.3.Лицам, живущим в состоянии хронического стресса и иммунной дезадаптации.

2.4.Лицам, страдающим эндокринной патологией и онкологическими заболеваниями, либо длительно получающим иммуносупрессивную терапию.

2.5.ВИЧ — инфицированные пациенты

3. При туберкулезе органов мочевой системы для диагностики форм туберкулезного поражения и определения тактики лечения рекомендуется применять мультиспиральную компьютерную томографию.

4. Лечение туберкулеза органов мочевой системы, осложненного туберкулезным уретеритом, должно включать в себя длительное дренирование верхних мочевых путей.

5. Выключенный очаг туберкулезной деструкции в почке подлежит обязательной хирургической санации вне зависимости от степени клинической активности процесса.

6. Следует шире использовать малотравматичные межмышечные доступы при операциях по поводу туберкулеза органов мочевой системы