Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза

Шевченко, Андрей Иванович

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шевченко, Андрей Иванович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза

Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза

14. 00. 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Кубанской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Ермошенко Борис Григорьевич)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дорошенкова Алла Евгеньева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «27» апреля 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Центральном научно исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН

Ученый секретарь диссертационного

совета при ЦНИИТ РАМН заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

Мишин Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Автореферат разослан & >

2004 г.

профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

Введение

Актуальность проблемы

После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 году на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), впервые было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается. Наконец, в 1991 году Генеральная Ассамблея ВОЗ была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах (А.Г. Хоменко, 1996; P.J. Dolin et al., 1994).

Туберкулез наносит обществу огромный экономический ущерб за счет временной и стойкой нетрудоспособности, преждевременной смертности, затрат на медицинское обслуживание. Ежегодно от туберкулеза погибает больше больных, чем от других инфекционных заболеваний, что делает проблему туберкулеза актуальной для органов здравоохранения во всем мире (В.В. Пунга и соавт., 1997; А.И. Убайдуллаев и соавт., 1998; J.Grange et al., 1997; Е. Rowinska-Zakrzewska et al., 1995; E.M. Netto et al., 1998). Потери от туберкулеза исчисляются примерно в 46 млн. человеко-лет и касаются лиц наиболее трудоспособного возраста -15-50 лет (J.H. Schocman et al., 1991; CD. Sheldon et al., 1992; C. Saltini et al,. 1995). Сложившаяся ситуация охарактеризована ВОЗ как кризис глобальной политики в области туберкулеза (М.С. Бойерс и соавт., 1998; Global ..., 1997,1998).

Продолжает расти показатель распространенности туберкулеза. За последнее десятилетие он увеличился на 38,5% (в 1991 году - 175,9; в 2000 г. - 243,4; в 2002 г. - 253,9 на 100000 населения). Остаются на низком уровне показатели эффективности лечения: закрытие полости распада у впервые выявленных больных достигнуто в 66,7%, прекращение бактериовыделения - в 76,0%. Снизился показатель клинического излечения больных туберкулезом органов дыхания по сравнению с 2001 годом с 18,0% до 16,6%, а также показатель абациллирования - с 24,0% до 22,8% (В.В. Брагина и соавт., 2001).

Изучение уровня первичной инвалидности при различных классах болезней показало, что туберкулез устойчиво занимает 6-е место из 10 основных. Тревожным является факт более высокого уровня и удельного веса туберкулеза в структуре первичной инвалидности трудоспособного населения. Так, туберкулез в 1997 году занимал 6-е ранговое место в структуре первичной инвалидности трудоспособного населения, интенсивный показатель (ИП) составлял 4,81 на 10000. В 2000 году рейтинг туберкулеза в этой группе инвалидов повысился до 4-го (ИП - 5,82; удельный вес - 9,8%), а в 2001 году понизился лишь до 5-го рангового места (ИП - 4,72; удельный вес - 7,82%) (Е.В. Болотова и соавт., 2003).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска путей повышения эффективности, прежде всего, медицинской реабилитации больных, инвалидизированных вследствие туберкулеза.

Цель исследования:

Повышение эффективности медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Изучить причины первичной инвалидности при туберкулезе в период напряженной эпидемической ситуации.

2. Определить клинико-рентгенологические признаки, ведущие к стойкой инвалидности при туберкулезе.

3. Изучить особенности течения туберкулеза в случаях эффективной реабилитации и стойкой инвалидизации больных.

4. Разработать алгоритм повышения эффективности медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Научная новизна:

- Впервые в период напряженной эпидемической ситуации изучены причины формирования различных групп инвалидности при туберкулезе.

- Впервые выявлены структурные особенности первичной инвалидности при туберкулезе легких и внелегочных формах заболевания.

- Впервые изучены закономерности полной (частичной) реабилитации и стойкой инвалидизации больных на различных этапах течения туберкулеза в процессе проведения комбинированной химиотерапии.

- Впервые определены мероприятия для повышения уровня медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Практическая значимость

Определены структура и причины первичной инвалидности при туберкулезе. Показано, что основное влияние на формирование контингентов инвалидизированных больных оказывает неэффективность лечения как впервые выявленного, так и хронического деструктивного туберкулеза.

Установлены факторы, обусловливающие стойкую нетрудоспособность, обосновано значение каждого из них в тяжести и продолжительности инвалидности.

Сформулированы задачи медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза и предложены пути реализации ее с помощью разрабатываемой в каждом конкретном случае индивидуальной программы.

Положения выносимые на защиту

1. В период напряженной эпидемической ситуации первичная инвалидность в основном, устанавливается у больных туберкулезом легких. При этом у 91,6% больных определяется II группа инвалидности. Причины первичной инвалидности в 39,1% имеют социальную направленность, в 55,6% - связаны с неэффективностью лечения впервые выявленного туберкулеза.

2. Ведущей причиной, обусловливающей стойкую нетрудоспособность, является неэффективность лечения хронического деструктивного туберкулеза. При этом факторами, способствующими этому, служат: значительный объем поражения в момент выявления и остропрогрессирующее течение заболевания, необоснованно длительный диагностический процесс в общей медицинской сети, нарушения больными основных принципов специфической противотуберкулезной терапии и ограниченное применение активных методов лечения в специализированных учреждениях.

3. При разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР) необходимо учитывать: склонность к алкоголизму и наркомании, характер сопутствующих заболеваний, распространенность туберкулезного процесса, изменчивость микобактерий туберкулеза и вторичной бактериальной флоры, степень нарушения функций внешнего дыхания, отклонения в иммунологическом гомеостазе, показания и противопоказания к активным методам лечения, в том числе хирургическим. Для получения этих сведений обследование данной категории больных должно проводиться в госпитальных условиях.

4. Большинство инвалидов вследствие туберкулеза трудоспособного возраста и, вместе с тем, значительная часть из них является социально дезадаптированной, одновременно определяющей эпидемическую обстановку. Поэтому медицинская реабилитация во фтизиатрии представляется весьма актуальной и в то же время сложной задачей. Лечение хронических больных должно проводиться с широким использованием антибактериальных препаратов резервного ряда, иммунокорригирующих средств, хирургических операций и аппаратно-тренировочной лечебной физкультуры. Все это можно обеспечить только в хорошо оснащенных реабилитационных центрах, развертывание которых целесообразно па базе закрытых туберкулезно-наркологических больниц.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на:

- Российском съезде фтизиатров, г. Москва, 2003 г.

- Международной научной конференции "Здоровье семьи -XXI век", Пермь-Валетта (Россия-Мальта), 2003 г.

- Научно-практической конференции, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Кабардино-Балкарии, г. Нальчик, 2003 г.

Результаты исследования внедрены в практику Краснодарского противотуберкулезного диспансера и бюро МСЭ г. Краснодара.

Предложения по совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий у больных туберкулезом (в том числе инвалидов) используются в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения Краснодарского края, в лекциях для студентов и курсантов Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, принято к печати - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 26 рисунками. Состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 146 отечественных и 108 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования

Изучены данные официальной медицинской статистической отчетности Минздрава РФ, департамента по здравоохранению Краснодарского края и материалы Краснодарских межрайонных бюро медико-социальной экспертизы № 1 и № 2: медицинские акты освидетельствования и врачебные направления, истории болезни и амбулаторные карты больных и умерших, имевших I и II группы инвалидности. Единицей наблюдения был каждый случай заболевания туберкулезом и освидетельствования бюро МСЭ, как первично, так и повторно, в течение 1998-2002 гг.

Динамическое наблюдение осуществлялось за 459 инвалидами II группы вследствие туберкулеза органов дыхания, которым разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации (с последующим контролем за ее выполнением). При этом инвалиды госпитализировались в стационары противотуберкулезных учреждений и "на дому", а также находились на амбулаторном лечении. Большая часть из числа страдающих алкоголизмом и наркоманией проходила лечение в специализированной закрытой туберкулезной больнице под наблюдением фтизиатров и наркологов, в необходимых случаях консультативную помощь оказывали психотерапевты.

При обследовании больных применялись обязательные (клиническое обследование, рентгенологическое исследование, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), дополнительные и факультативные методы (бактериологическое исследование мокроты, углубленное рентгенологическое исследование, бронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем). В отдельных группах больных были применены специальные методы: изучался иммунный статус, проводились биохимические исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью определения общей тенденции в инвалидизации взрослого населения вследствие туберкулеза мы изучили, прежде всего, динамику первичной инвалидности. Динамика интенсивного показателя (ИП) за пятилетний период почти отсутствовала - 3,86 на 10000 взрослого населения в 1998 году и 3,83 в 2002 году. Удельный вес туберкулеза в структуре общей первичной инвалидности за анализируемый период находился в пределах 4.,05% - 5,36%. Некоторое снижение уровня инвалидности при туберкулезе за анализируемый период, вероятно, связано с уменьшением числа больных запущенными и осложненными формами вследствие реализации в эти годы краевой целевой программы по снижению заболеваемости туберкулезом. Большинство больных (97,6%) страдали туберкулезом органов дыхания (рис. 1).

Туберкулез органов дыхания 97.6%

Рис. 1. Формы туберкулеза в структуре первичной инвалидности

Внелегочные формы туберкулеза в структуре первичной инвалидности представлены единичными случаями с преобладанием поражения костно-суставной и мочеполовой систем.

Проанализирована структура первичного выхода на инвалидность по отдельным формам туберкулеза органов дыхания (таблица 1).

Таблица 1

Структура первичной инвалидности при туберкулезе органов дыхания в 1998 - 2002 гг.

Формы 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.

туберкулеза абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Туберкулез органов дыхания - всего 1486 100 1426 100 1596 100 1571 100 1282 100

в том числе:

очаговый 6 0,4 6 0,4 5 0,3 12 0,8 5 0,4

инфильтративный 895 60,2 804 56,4 914 57,3 860 54,7 664 51,7

туберкулема 9 0,6 10 0,7 16 1,0 11 0,7 8 0,6

диссеминированньш 199 13,4 194 13,6 204 12,8 271 17,3 217 16,9

кавернозный 9 0,6 8 0,6 9 0,6 5 0,3 10 0,8

фиброзно-каворнозный 274 18,5 312 21,9 329 20,6 293 18,6 297 23,2

казеозная пневмония 10 0,6 13 0,9 17 1.1 21 1,3 15 1.2

цирротический 22 1,5 29 2,0 32 2,0 26 1,7 14 1.1

состояние после операции 62 4,2 50 3,5 70 4,3 72 4,6 52 4,1

Ведущее место на протяжении последних пяти лет занимает инфильтративный туберкулез, составляя более половины всех случаев (60,2% - 51,7%). К 2002 году отмечена тенденция к снижению (на 8,5%) первичной инвалидности по этой нозологии за счет возрастания фиброзно-кавернозного и диссеминированного процессов. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза за анализируемый период находился в пределах 18,5 — 23,2%. Удельный вес дис-семинированного туберкулеза к 2001 году повысился с 13,4% до 17,3%, в 2002 году несколько снизился - 16,9%. При этом в трудоспособном возрасте было 94,4% инвалидов.

1998 - 2002 гг.

Всего признано инвалидами — Число инвалидов

7361 в трудоспособном возрасте - 6950

Рис. 2. Структура инвалидности при туберкулезе органов дыхания

За период 1998-2002 гг. впервые признано инвалидами 6950 больных туберкулезом органов дыхания в трудоспособном возрасте. Соотношение мужчин и женщин составило 2,3:1. При изучении возрастного состава исследуемого контингента установлено преобладание молодых людей - 85,7% (таблица 2).

Таблица 2

Частота первичной инвалидности при туберкулезе органов дыхания в различных возрастных группах (М±ш, %)

'"Ч^ Возраст Годы\. 18-44 Ж 18-49 М 45-54 Ж 50-59 М Всего

абс. % абс. % абс. %

1998 1111 16,0±0,3 208 3,0±0,2 1319 19,0±1,0

1999 1241 17,8±0,4 189 2,7+0,2 1430 20,6±1,0

2000 1189 17,1*0,4 173 2,5±0,2 1362 19,6+1,0

2001 1340 19,3±0,5 221 3,2±0,3 1561 22,5±1,0

2002 1074 15,5±0,4 204 2,9*0,2 1278 18,3±1,0

Итого 5955 85,7 995 14,3 6950 100,0

В 93,3% устанавливаются I и II группы инвалидности, при этом сохраняется стабильным показатель по I группе, по II и III отмечается положительная тенденция (таблица 3).

Таблица 3

Группы инвалидности, установленные при первичном освидетельствовании больных туберкулезом органов дыхания (М±m, %)

" Группы ^-^инвалидности Годы I II III Всего

абс. % абс. %. абс % абс. %

1998 28 2,2 1237 93,8 54 4,0 1319 100,0

1999 19 1,3 1342 93,9 69 4,8 1430 100,0

2000 20 1.5 1264 92,8 78 5,7 1362 100,0

2001 24 1,5 1427 91,4 110 7,1 1561 100,0

2002 28 2,2 1095 85,7 155 12,1 1278 100,0

Итого абс. 119 6365 466 6950

% 1,7 91,6 6,7 100,0

Внелегочный туберкулез в исследуемом периоде впервые диагностирован у 412 больных. Следует отметить, что 75,6% больных выявляются несвоевременно и, чаще всего, с наличием необратимых деструктивных изменений, в частности, при мочеполовом, костно-суставном поражении или при далеко зашедших распространенных процессах в ЦНС, глазах и гениталиях. Не случайно, из числа выявленных больных 172 (41,7%) стали инвалидами ЬП группы, то есть стойко утратили трудоспособность (рис. 3).

Заболевшие (п=412)

32 36

Вышедшие на инвалидность

(п=172)

1998

1999

2000

2001

2002

Рис.3. Соотношение числа заболевших и вышедших на инвалидность вследствие туберкулеза при внелегочной локализации (абсолютные показатели)

Таким образом, уровень первичной инвалидности при туберкулезе, характеризующий объем нового притока инвалидов, продолжает оставаться высоким, устойчиво определяя 6-е и 5-е ранговые места в общем показателе инвалидизации взрослого населения.

С целью выявления закономерностей в инвалидизации больных туберкулезом, мы изучили результаты переосвидетельствования за исследуемый период времени. Общее число повторно освидетельствованных инвалидов, больных туберкулезом, увеличилось в 1,2 раза или на 12,6%. При этом ежегодный прирост этого показателя находился в пределах 4-5% - среди городских жителей и 8-14% - среди сельских. Для определения круга вопросов, связанных со стойкой утратой трудоспособности больными туберкулезом, мы исследовали самую частую инвалидизирую-щую форму - туберкулез органов дыхания и наиболее многочисленную вторую группу инвалидности. Изучена медицинская документация 1245 больных, которые год назад (1997 г.) были признаны инвалидами II группы в период проведения или после окончания основного курса лечения. При первом переосвиде-

тельствовании (1998 г.) получены следующие данные: 752 (60,4%) больных сохранили ту же группу инвалидности, 56 (4,5%) перешли в более тяжелую I группу, 51 (4.1%) - умерли в связи с острым прогрессированием туберкулезного процесса. Полная медицинская реабилитация констатирована у 386 (31,0%) больных. Таким образом, у 69,0% инвалидов II группы состояние здоровья либо не изменилось, либо ухудшилось вплоть до летального исхода. Высокий процент полной медицинской реабилитации обусловлен, по-видимому, тем, что первое переосвидетельствование в большинстве случаев совпадает с окончанием основного курса лечения. В последующем, через 3 года, при очередном переосвидетельствовании, из 752 человек не признаны инвалидами в связи с излечением лишь 80 (10,7%), 37 (4,9%) - умерли, 59 (7,8%) - установлена I группа, не изменена группа инвалидности (II) - 576, что составило 76,6%. Следовательно, у 62,6% инвалидов II группы не устранены ограничения жизнедеятельности, наступившие в результате заболевания туберкулезом.

Приведенные данные свидетельствуют в целом о неблагоприятной динамике инвалидности у подавляющего большинства больных, что побудило нас исследовать причины этого явления.

Мы провели сравнительный анализ ведущих факторов, обусловливающих исходы впервые выявленного туберкулезного процесса, в двух группах наблюдения:

I - оставшиеся инвалидами той же группы (в частности, второй), которую им установили в процессе или после окончания основного курса лечения, 576 больных;

II - закончившие лечение туберкулеза и период пребывания на инвалидности с полной или частичной медицинской реабилитацией, 466 больных.

Динамика инвалидности и ее причинная обусловленность среди больных I группы представлена на рисунке 4.

Как видно, остались инвалидами II группы 85,9% больных, при этом в связи с прогрессированием процесса - 54,2%, в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью -26,7%, в связи с расширенными оперативными вмешательствами -5,0% При ухудшении состояния 3,0% больных перешли в более тяжелую I группу инвалидности, 11,1%- умерли

При исследовании причин, обусловливающих стойкую нетрудоспособность, установлено, что ведущими являются' значительный объем поражения и остропрогрессирующий характер процесса при выявлении заболевания, необоснованно длительный диагностический процесс в общей медицинской сети, нарушения больными основных принципов специфической противотуберкулезной терапии и ограниченное применение активных методов лечения в специализированных учреждениях

Определив основные факторы, влияющие на динамику инвалидности при туберкулезе, мы внедрили в практику разработку индивидуальной программы реабилитации (ИПР) с двухра-

зовым в течение года контролем за ее выполнением. Обобщены результаты лечения в соответствии с ИПР и наблюдения в течение 3 лет за 459 больными туберкулезом органов дыхания трудоспособного возраста, которые при переосвидетельствовании (2000 г.) сохранили II группу инвалидности, впервые установленную год назад. Мужчин от 18 до 49 лет было 290 (63,2%), женщин от 18 до 44 лет - 169 (36,8%). Сопутствующими заболеваниями страдали 385 (83,8%) больных, из них 75,8% оказались социально дезадаптированными. Из сопутствующей патологии следует отметить заболевания желудочно-кишечного тракта (14,8%), гепатит (11,1%), диабет (8,7%). Микобактерии туберкулеза не обнаружены в 91,5%, скудный и умеренный рост на питательных средах получен в 51,6%, обильный - в 39,9% случаев. При этом чувствительность к антибактериальным препаратам обнаружена у 8,6%, монорезистентность - у 22,4%, полирезистн-тность и множественная лекарственная резистентность - у 69,0% (соответственно 53,2 и 15,2%). Наиболее частыми формами легочного туберкулеза, обусловившими нетрудоспособность больных, были инфильтративный - 56,2%; на втором и третьем месте - фиброзно-кавернозный и диссеминированный - 22,9% и 17,4% соответственно.

Нами проведен сравнительный анализ иммунологических показателей у 88 больных, при этом сопоставлялись результаты исследований, выполненных в период первичного курса антибактериальной терапии и затем после их инвалидизации на этапе госпитального периода лечения обострений процесса. Наиболее характерной особенностью отмечено подавление Т-клеточного ответа и сдвиг соотношения регуляторных субпопуляций Т-хелперы/Т-супрессоры в пользу последних (снижение иммунорегуляторного индекса), активация системы В-клеточного звена. При этом количественные нарушения содержания эффекторных иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) и регуляторных Т-клеток (хелперов и супрес-соров), а также функциональные - по ФГА-индуцированной пролиферации лимфоцитов, характерные для вторичного иммунодефицита, обнаруживались в самом начале заболевания и в последующем, при сохранении активности процесса, продолжали оставаться на низком уровне и даже с некоторым снижением. Особенно заметно снижение функциональной активности Т-клеток по реакции РБТ с ФГЛ и количества CD4+

Комплексное исследование функции внешнего дыхания у наблюдаемых больных позволило определить у 43,5% дыхательную недостаточность 2-3 степени, в подавляющем большинстве рес-триктивного характера.

Итак, при разработке ИПР нами учитывалось: склонность к алкоголизму и наркомании, характер сопутствующих соматических заболеваний, распространенность туберкулезного процесса, чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам, наличие вторичной бактериальной флоры, степень нарушения функции внешнего дыхания, отклонения в иммунологическом гомеостазе, показания и противопоказания к активным методам лечения, в том числе хирургическим, социальная адаптация.

При выполнении контролируемой ИПР инвалиды госпитализировались в стационары противотуберкулезных учреждений (74,5%), "на дому" (11,2%), а также находились на амбулаторном лечении (14,3%). Часть из числа страдающих алкоголизмом и наркоманией - 304 (83,7%) проходили лечение в специализированной закрытой туберкулезно-наркологической больнице. Следует отметить, что почти каждый четвертый больной (22,4%) отличался недисциплинированностью и низким уровнем кооперации. Вместе с тем, направленная индивидуальная работа с каждым пациентом позволила широко использовать активные методы лечения (рис. 5): введение лекарственных препаратов внут-рикавернозно, наложение ИН и ПП, применение аэрозольтера-пии, патогенетической, иммунокорригирующей и лимфотропной терапии, выполнение у значительного числа больных оперативных вмешательств.

В результате комплексного лечения у более чем половины инвалидизированных больных достигнута полная реабилитация -у 52,7%, частичная - у 4,8%. Перешли в I группу 2,6% больных, 4,2% - умерли, не изменили группу инвалидности 35,7%, из них 6льшая часть (19,1%) - в связи с нарушением функции внешнего дыхания при излеченном специфическом процессе (рис. 6). В целом негативация мокроты отмечена у 92,4% инвалидов.

Проведенное исследование показало, что разработка индивидуальной программы реабилитации и контроль за ее выполнением позволяет уменьшить число осложненных случаев течения туберкулеза, предупредить, а также повысить эффективность лечения обострений процесса, уменьшить резервуар инфекции и вернуть к труду значительную часть инвалидов.

выводы

1. В Краснодарском крае за пятилетний период (1998-2002 гг.) удельный вес туберкулеза в структуре общей первичной инвалидности составлял 4,05%-5,Зб%, интенсивный показатель носил стабильный характер: 3,86-3,83 на 10000 взрослого населения. При этом туберкулез устойчиво занимал 5-ое - 6-ое ранговые места среди основных 10 инвалидизирующих население заболеваний. В структуре первичной инвалидности трудоспособного населения отмечался более высокий удельный вес туберкулеза - 8,74%-7,82%.

2. В структуре первичной инвалидности вследствие туберкулеза патология органов дыхания составляет 97,6%, при этом ведущее место занимает инфильтративный туберкулез - 60,2%-51,7%. В последние годы отмечается увеличение удельного веса фиброзно-кавернозного с 18,5% до 23,2%, диссеминированного с 13,4% до 17,3% и казеозной пневмонии с 0,6% до 1,2%. Внеле-гочные формы туберкулеза представлены единичными случаями с преобладающим поражением костно-суставной (0,95%) и мочеполовой (0,84%) систем.

3. При первичном и повторном освидетельствовании в учреждениях МСЭ больных туберкулезом органов дыхания наиболее часто устанавливается II группа инвалидности - 91,6% и 60,4% соответственно. Изучение динамики инвалидности в течение 3-х лет показало, что полная или частичная медицинская реабилитация достигнута у 37,4% инвалидов II группы, не устранены ограничения жизнедеятельности, наступившие в результате заболевания туберкулезом - у 62,6%, в том числе 3,0% перешли в более тяжелую I группу, 11,1%- умерли.

4. Хроническое течение заболевания у инвалидов обусловливает глубокие изменения иммунологического гомеостаза и нарастание лекарственной устойчивости микобактерий, что способствует утяжелению туберкулезного процесса. Поэтому медицинская реабилитация данной категории больных должна проводиться в соответствии с индивидуальной программой и выполняться под контролем противотуберкулезных диспансеров и учреждений медико-социальной экспертизы.

5. Разработка и реализация ИПР возможны в условиях всестороннего обследования больных и получения достоверных показателей, характеризующих степень нарушения функций различных органов и необходимости их коррекции. Комплексное лечение должно проводиться с широким использованием резервных антибактериальных препаратов и активных методов, включая хирургические

операции. Такую постановку диагностического и лечебного процесса возможно осуществить только в условиях специализированного реабилитационного центра.

6. Высокий процент (63,6%) социально дезадаптированных лиц среди инвалидов вследствие туберкулеза определяет необходимость участия в лечебном процессе психотерапевта и нарколога. Лечение данной категории больных в закрытой туберкулезно-нар-кологической больнице более эффективно, по сравнению с диспансерными условиями, что позволяет рекомендовать развертывание реабилитационных центров на базе подобных специализированных лечебных учреждений.

7. Медицинская реабилитация инвалидов вследствие туберкулеза органов дыхания, осуществляющаяся в соответствии с ИПР, позволяет значительно улучшить показатели лечения (полная и частичная реабилитация достигнута у 57,5%, не изменена группа инвалидности - у 35,7%, переведены в 1-ю - 2,6%, умерли - 4,2%) и уменьшить количество инвалидов, что положительно повлияет на эпидемиологическую ситуацию в регионе.

Практические рекомендации

Ведущим фактором профилактики притока новых инвалидов вследствие туберкулеза должна стать его ранняя диагностика в общей лечебной сети, поскольку у 45,7% больных диагностический маршрут продолжается более б месяцев, что отражается на распространенности и тяжести течения впервые выявленного процесса.

Нарушение больными принципов противотуберкулезной терапии является основной причиной ее неэффективности, способствует нарастанию устойчивости МБТ, прогрессированию) туберкулезного процесса и увеличивает длительность стойкой нетрудоспособности. Поэтому целесообразно в каждом конкретном случае определить условия обязательного выполнения ИПР. По нашим данным, для 2/3 инвалидов возможно использовать туберкулезно-наркологичес-кую больницу, для остальных - реабилитационные центры в составе краевых (областных) противотуберкулезных учреждений.

В условиях специализированных реабилитационных центров необходимо применять современный комплекс активных методов лечения (ИП, ПП, лимфотропная терапия, физио- и лазеротерапия, аэрозоли, хирургические операции), что позволяет на 20% увеличить эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шевченко А.И., Железнякова Т.Н. Факторы, влияющие на реабилитацию больных туберкулезом / / Российский съезд фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 329.

2. Шевченко А.И. Аспекты диагностики туберкулеза мочеполовой системы // Российский съезд фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 204.

3. Шевченко А.И., Шаполовский В.В., Железнякова Т.Н. Медико-социальные проблемы реабилитации больных туберкулезом // Международная научная конференция "Здоровье семьи - XXI век". - Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003. - С. 221-222.

4. Шаполовский В.В., Шевченко А.И, Железнякова Т.Н. Влияние семейного положения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий // Международная научная конференция "Здоровье семьи - XXI век". - Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003. -С. 211-212.

5. Шевченко А.И., Тихоненко А.А., Актуальные вопросы ранней диагностики туберкулеза мочеполовой системы // Журнал "Кубанский научный медицинский вестник". - Краснодар, 2003. -№ 1-2 (63). - С. 154-155.

6. Дорошенкова А.Е., Шевченко А.И., Железнякова Т.Н. К вопросу совершенствования медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза // Научно-практическая конференция, посвященная 75-летию фтизиатрической службы Кабардино-Балкарии. - г. Нальчик, 2003. - С.100-102.

7. Шевченко А.И., Сокол Л.А., Гребенников СВ., Шевченко Н.П. Повышение эффективности медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза // Журнал "Кубанский научный медицинский вестник". - Краснодар, 2004. - № 1 (67). -С. 53-59.

Сдано в набор 15.03.04. Подписано в печать 17.03.04. Формат 60x84/16. Заказ № 8/2004

ПЛД № 47-52 Типография ГУЛ «Кубанькино». 350000, г. Краснодар, ул. Ленина, 89

р- 563 1

Оглавление диссертации Шевченко, Андрей Иванович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В 1998-2002 ГГ.

В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНВАЛИДОВ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА,

СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПОВЫШЕНИИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Шевченко, Андрей Иванович, автореферат

После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 году на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), впервые было высказано сомнение относительно того, что вдет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается. Наконец, в 1991 году Генеральная Ассамблея ВОЗ была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах (А.Г. Хоменко, 1996; P.J. Dolin et al., 1994).

Туберкулез наносит обществу огромный экономический ущерб за счет временной и стойкой нетрудоспособности, преждевременной смертности, затрат на медицинское обслуживание. Ежегодно от туберкулеза погибает больше больных, чем от других инфекционных заболеваний, что делает проблему туберкулеза актуальной для органов здравоохранения во всем мире (В.В. Пунга и соавт., 1997; АИ. Убайдуллаев и соавт., 1998; J.Grange et al., 1997; Е. Rowinska-Zakrzewska et al., 1995; E.M. Netto et al., 1998). Потери от туберкулеза исчисляются примерно в 46 млн. человеко— лет и касаются лиц наиболее трудоспособного возраста —15—50 лет Q.H. Schocman et al., 1991; C.D. Sheldon et al., 1992; C. Saltini et al,. 1995). Сложившаяся ситуация охарактеризована ВОЗ как кризис глобальной политики в области туберкулеза (М.С. Бойерс и соавт., 1998; Global. 1997, 1998).

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом зарегистрирована в 1991 году — 34,0 на 100000 населения. В 1995 году этот показатель увеличился до 57,4, в 2001 г. — до 88,2, при этом заболеваемость бацил— лярными формами туберкулеза составила 25,4 и 31,9 на 100000 населения. Соответственно за этот период возрос показатель смертности с 8,1 до 15,4 и 24,2 на 100000 населения, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной литературными и официальными статистическими данными («На языке цифр», 1998; В.М. Афанасьев, 1998). Согласно обобщенному отчету из территорий России (B.C. Гавриленко, 1997), за пять лет летальность впервые выявленных больных (процент умерших до 1 года наблюдения от впервые взятых на учет) увеличилась в 2,6 раза (с 1,48% в 1990 г. до 3,95% в 1995 г.). В то же время автор отмечает, что в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных превалируют лица с вполне курабельными формами заболевания (91,9 - 91,4%), у которых можно было ожидать благоприятный клинический исход.

В подобных условиях, когда лечение не заканчивается реабилитацией, когда работа по выявлению больных туберкулезом осуществляется без корреляционной связи с задачей по достижению высоких результатов лечения, вполне закономерно Б.С. Кибрик (1996) ставит вопрос об «эпидемиологическом поражении».

В Краснодарском крае в течение последних трех лет отмечается тенденция к стабилизации заболеваемости туберкулезом. Так, этот показатель среди постоянно проживающего населения в 2000 году составил 57,0 на 100000, в 2001 -2002 годах - 57,1. Вместе с тем, показатель смертности от туберкулеза, который является одним из самых информативных для оценки эпидемиологической обстановки, в 2002 году по сравнению с 2001 годом увеличился на 10,3% и составил 18,2 на 100000 населения (в 2001 году — 16,5). Наиболее высоким он зарегистрирован в возрастной группе 35-54 года- 69,3%. Продолжает расти показатель распространенности туберкулеза. За последнее десятилетие он увеличился на 38,5% (в 1991 году - 175,9; в 2000 г. - 243,4; в 2002 г. - 253,9 на 100000 населения). Остаются на низком уровне показатели эффективности лечения: закрытие полости распада у впервые выявленных больных достигнуто в 66,7%, прекращение бактериовыделения — в 76,0%. Снизился показатель клинического излечения больных туберкулезом органов дыхания по сравнению с 2001 годом с 18,0% до 16,6%, а также показатель абациллирования — с 24,0% до 22,8% (В.В. Брагина и соавт., 2001).

Изучение уровня первичной инвалидности при различных классах болезней показало, что туберкулез устойчиво занимает 6—е место из 10 основных. Тревожным является факт более высокого уровня и удельного веса туберкулеза в структуре первичной инвалидности трудоспособного населения. Так, туберкулез в 1997 году занимал 6—е ранговое место в структуре первичной инвалидности трудоспособного населения, интенсивный показатель (ИП) составил 4,81% на 10000. В 2000 году рейтинг туберкулеза в этой группе инвалидов повысился до 4—го (ИП — 5,82; удельный вес — 9,8%), а в 2001 году понизился лишь до 5—го рангового места (ИП - 4,72; удельный вес - 7,82%) (Е.В. Болотова и соавт., 2003).

Цель исследования:

Повышение эффективности медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Изучить причины первичной инвалидности при туберкулезе в период напряженной эпидемической ситуации.

2. Определить клинико-рентгенологические признаки, ведущие к стойкой инвалидности при туберкулезе.

4. Разработать алгоритм повышения эффективности медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза.

Научная новизна:

- Впервые в условиях напряженной эпидемической ситуации изучены причины формирования различных групп инвалидности при туберкулезе.

Практическая значимость

Сформулированы задачи медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза и предложены пути реализации их с помощью разрабатываемой в каждом конкретном случае индивидуальной программы.

Положения, выносимые на защиту

1. В период напряженной эпидемической ситуации первичная инвалидность. в основном, устанавливается у больных туберкулезом легких. При этом у 91,6% больных определяется II группа инвалидности. Причины первичной инвалидности в 39,1% имеют социальную направленность, в 55,6% — связаны с неэффективностью лечения впервые выявленного туберкулеза.

2. Ведущей причиной, обусловливающей стойкую нетрудоспособность, является неэффективность лечения хронического деструктивного туберкулеза. При этом факторами, способствующими этому, служат: значительный объем поражения в момент выявления и остропрогрессирую— щее течение заболевания, необоснованно длительный диагностический процесс в общей медицинской сети, нарушения больными основных принципов специфической противотуберкулезной терапии и ограниченное применение активных методов лечения в специализированных учреждениях.

4. Большинство инвалидов вследствие туберкулеза трудоспособного возраста и, вместе с тем, значительная часть из них является социально дезадаптированной, одновременно определяющей эпидемическую обстановку. Поэтому медицинская реабилитация во фтизиатрии представляется весьма актуальной и в то же время сложной задачей. Лечение хронических больных должно проводиться с широким использованием антибактериальных препаратов резервного ряда, иммунокорригирующих средств, хирургических операций и аппаратно—тренировочной лечебной физкультуры. Все это можно обеспечить только в хорошо оснащенных реабилитационных центрах, развертывание которых целесообразно на базе закрытых туберкулезно—наркологических больниц.

Апробация диссертационного материала и внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования доложены на:

- Российском съезде фтизиатров, г. Москва, 2003 г.

- Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», Пермь—Валетта (Россия—Мальта), 2003 г.

- Научно-практической конференции, посвященной 75—летию фтизиатрической службы Кабардино-Балкарии, г. Нальчик, 2003 г.

Предложения по совершенствованию лечебно—реабилитационных мероприятий у больных туберкулезом (в том числе инвалидов) используются в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения Краснодарского края, в лекциях для студентов и курсантов Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, принято к печати - 2.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза"

выводы

1. В Краснодарском крае за пятилетний период (1998-2002 гг.) удельный вес туберкулеза в структуре общей первичной инвалидности составлял 4,05%—5,36%, интенсивный показатель носил стабильный характер: 3,86—3,83 на 10000 взрослого населения. При этом туберкулез устойчиво занимал 5—ое - 6—ое ранговые места среди основных 10 инвалидизирую— щих население заболеваний. В структуре первичной инвалидности трудоспособного населения отмечался более высокий удельный вес туберкулеза -8,74%—7,82%.

2. В структуре первичной инвалидности вследствие туберкулеза патология органов дыхания составляет 97,6%, при этом ведущее место занимает инфильтративный туберкулез - 60,2%—51,7%. В последние годы отмечается увеличение удельного веса фиброзно—кавернозного с 18,5% до 23,2%, диссеминированного с 13,4% до 17,3% и казеозной пневмонии с 0,6% до 1,2%. Внелегочные формы туберкулеза представлены единичными случаями с преобладающим поражением костно—суставной (0,95%) и мочеполовой (0,84%) систем.

4. Хроническое течение заболевания у инвалидов обусловливает глубокие изменения иммунологического гомеостаза и нарастание лекарственной устойчивости микобактерий, что способствует утяжелению туберкулезного процесса. Поэтому медицинская реабилитация данной кате— гории больных должна проводиться в соответствии с индивидуальной программой и выполняться под контролем противотуберкулезных диспансеров и учреждений медико—социальной экспертизы.

6. Высокий процент (63,6%) социально дезадаптированных лиц среди инвалидов вследствие туберкулеза определяет необходимость участия в лечебном процессе психотерапевта и нарколога. Лечение данной категории больных в закрытой туберкулезно—наркологической больнице более эффективно, по сравнению с диспансерными условиями, что позволяет рекомендовать развертывание реабилитационных центров на базе подобных специализированных лечебных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ведущим фактором профилактики притока новых инвалидов вследствие туберкулеза должна стать его ранняя диагностика в общей лечебной сети, поскольку у 45,7% больных диагностический маршрут продолжается более 6 месяцев, что отражается на распространенности и тяжести течения впервые выявленного процесса.

Нарушение больными принципов противотуберкулезной терапии является основной причиной ее неэффективности, способствует нарастанию устойчивости МВТ, прогрессированию туберкулезного процесса и увеличивает длительность стойкой нетрудоспособности. Поэтому целесообразно в каждом конкретном случае определить условия обязательного выполнения ИПР. По нашим данным, для 2/3 инвалидов возможно использовать туберкулезно—наркологическую больницу, для остальных — реабилитационные центры в составе краевых (областных) противотуберкулезных учреждений.

В условиях специализированных лечебных учреждений необходимо применять наряду с антибактериальными препаратами современный комплекс активных методов лечения (ИП, РР, лимфотропная терапия, физио— и лазеротерапия, аэрозоли, хирургические операции), что позволяет увеличить эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие туберкулеза на 20%.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шевченко, Андрей Иванович

1. Абрамовская А.К, Гуревич Г.Л., Суркова Л.К. и др. Особенности выявления и клиники туберкулеза в районах с неблагополучной радиационной обстановкой//Проблемы туберкулеза. - 1994. - № 2. — С. 18-19.

2. Авербах М.М., Хоменко ИС. Содержание регуляторных субпо— пуляций Т—лимфоцитов в крови больных туберкулезом легких // Врачебное дело. 1989. - № 8. - С. 43-44.

3. Аксютина Л.П., Леонов И.В. Туберкулез как госпитальная инфекция//Проблемы туберкулеза. 1998. - № 1. — С. 5—7.

4. Ариэль Б.М., Реснянская Т.Б., Ермолова Т.П. и др. Статистика туберкулеза по секционным данным // Проблемы туберкулеза. 1994. — № 4. - С. 19—22.,

5. Афанасьев В.М. Медико—социальные исследования туберкулёза в современных условиях. Автореферат диссертации канд. мед. наук. -Санкт-Петербург. 1998. - С. 6-15.

6. Беллендир Э.Н., Васильев А.В., Тиходеев С.А. и др. Внелегочный туберкулез как организационная проблема современной фтизиатрии. // Материалы 11 съезда врачей фтизиатров. С.-Петербург, 1992. С. 186.

7. Беллендир Э.Н. Патогенез внелегочных локализаций туберкуле— за // Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения. Труды Всероссийской науч.—практ. конф. XII, Санкт-Петербург, 1997. - С. 23-24.

8. Березовский Б.А, Салобай Р.Ю., Марчак В.В. и др. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом. // Пробл. туб. 1991. -№12. -С. 5-7.

9. Бобченок АП. Новое в организации и методике борьбы с туберкулёзом и другими легочными заболеваниями. // Динамика и основные тенденции лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза в Литве. М., Кишинёв 1992. С. 150-152.

10. Бойерс М., Цвишенбергер Дж. Консервативное и хирургическое лечение туберкулеза и других микобактериозов // Проблемы туберкулеза. -1998.-№2.-С. 47-51.

11. Болотова Е.В., Терещенко Т.В., Богатырева Т.Ю. Рейтинг и основные показатели первичной инвалидности при туберкулезе в Краснодарском крае // Кубанский научный медицинский журнал. — 2003. — № 1 — 2. С. 46-48.

12. Бондин C.B. Количественная и качественная характеристика бактериовыделения у социально—дезадаптированных больных туберкулезом легких и исхода процесса // Проблемы туберкулеза. — 1992. — № 2—3. -С. 51-53.

13. Борщевский В.В. Состояние и перспективы развития помощи больным внелегочным туберкулезом в БССР. // 5 съезд фтизиатров Белоруссии: тез. докл. Минск, 1989. - С. 22-24.

14. Братина В.В., Бедросова О.И., Таволжанский В.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Краснодарском крае в 2000 году // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар. — 2001. № 4. С. 57.

15. Брагина В.В., Дорошенкова А.Е., Бедросова О.И. и др. Социально—психологические аспекты, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в Краснодарском крае//Кубанский научный медицинский вестник. — 1999. — №7. С. 103-104.

16. Васильев А В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения. - С.—Пб., 1997. - С. 10—11.- (Труды Всероссийской научно-практической конференции).

17. Васильев АВ., Петров И.Н., Плодник И.Н. Особенности эпидемиологии и организации борьбы с внелегочным туберкулезом на современном этапе. // 3 съезд фтизиатров Казахстана: тез. докл. А—Ата. -1988.-С. 262-264.

18. Волкова К.П., Кокосов АН. СПИД и туберкулез в свете возросшей наркомании. // Клиническая медицина. 1999. — № 2. - С. 7-11.

19. Воробьёв АИ Медицина в XXI веке. Всероссийская научная конференция. Россия - XXI век. - М., 1997. - С. 27-34.

20. Восточная Европа: Смертность от туберкулеза растет // Врач. 1994. - № 12. - С. 41.

21. Всеволодова К.И. Л—формы микобактерий туберкулёза. Клинические значения и выявление туберкулёза. / Минск. Наука и техника. — 1989.-С. 37-39.

22. Высоцкая Л.П., Сухов В.М. Структура первично признанных инвалидами по туберкулезу городского населения Самарской области в 1991-1993 годах// Сб. тезисов 5 Национ. Пульмон. Конгр. — М., 1995. -1744.

23. Гавриленко B.C., Хрулева Т.С. Особенности клинического проявления туберкулеза органов дыхания в современных условиях. // Сб. тезисов 5 национ. пульмон. конгр. М., 1995, - 199 с.

24. Гамперис И.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Литовской ССР. // Актуальные вопросы эпидемиологии и клиники туберкулеза и других заболеваний легких. Вильнюс, 1989. - С. 73—74.

25. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу // Проблемы туберкулеза. 1998. - № 2. - С. 32-34.

26. Гарбуз А.Е. Современные практические и научные вопросы вне— легочного туберкулеза // Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения. -С.-Пб., 1997.- С. 11-13. - (Труды Всероссийской научно практической конференции).

27. Головин И.А., Петренко А.В. Миграционные процессы и их влияние на эпидситуацию по туберкулезу в промышленных коллективах. // Проблема туберкулёза. — 1997 — № 1 С. 5-7.

28. Голубева Т.М. На рубеже XXI века // БЦЖ. 1998. - № 1. - С. 50-51.

29. Голубчикова В.Т., Правдина И.И. Новые подходы в организации лечения больных туберкулезом в Томской области // Туберкулез и экология. 1996. - № 4. - С. 21-22.

30. Голышевская В.И., Чешек В.Г., Шевченко Н.И. Микробиологическая диагностика туберкулеза в зонах радиационного контроля // Проблемы туберкулеза. 1993. - № 6. - С. 30-32.

31. Горбач НА, Большикова И.А. Клинико—социальные аспекты туберкулёза органов дыхания // Проблемы туберкулёза. 1990. — № 5. - С. 18-21.

32. Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом. // Проблемы туберкулёза. 1997. - № 2. - С. 33-35.

33. Греймер М.С., Корелин В.К., Войтова Д.И. и др. Варианты течения диссеминированного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. — 1991.-№10.-С. 45-48.

34. Грунд В.Д., Извеков А.Т., Яковлева Т.К. Пути повышения эффективности борьбы с внелегочным туберкулезом // Эпидемиология и профилактика туберкулеза. Москва, 1985. - С. 10-11. - (Сборник научных работ).

35. Гурин И.М. Пути совершенствования стационарной помощи фтизиоурологическим больным // Проблемы туберкулеза. 1991. - № 5. -С. 65.

36. Добровольский А.Т. Отдаленные результаты лечения впервые выявленных больных с далеко зашедшими распространенными формами туберкулеза//Проблемы туберкулеза. 1977. - № 7. - С. 43-44.

37. Дегтярев В.П., Евтодиев В.С., Былиг Ф.Г. Миграция населения и туберкулез. // Проблемы туберкулёза. 1992. - № 5-6. - С. 4-6.

38. Дитятков АЕ., Авдеев Е.М. Клиника и диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов // Туберкулез и экология. 1995. - № 4. - С. 61.

39. Дорожкова И.Р. Лекарственно устойчивый стафилококк в современной клинике туберкулеза //Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1964.-23 с.

40. Дорошенкова А.Е. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких// Дис. д-ра мед. наук. Краснодар, 1981. -283 с.

41. Дорошенкова АЕ., Фоменко В.И., Брагина В.В. и др. Туберкулез органов дыхания среди социально дезадаптированного населения Краснодарского края // 4 съезд науч.—мед. ассоц. фтизиатров. Йошкар-Ола. — 1999. С. 23.

42. Жамборов Х.Х. Особенности течения и эффективность лечения прогрессирующего и остропрогрессирующего локального туберкулеза легких. Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва. — 1999. - 26 с.

43. Жукова М.П. Распространенность лекарственно—устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди больных туберкулезом бакте— риовыделителей // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. — С. 14—16.

44. Закирова К.А. Социально—гигиенические аспекты туберкулеза в современных условиях Республики Таджикистан. Автореф. . дисс. канд. мед. наук. — Москва. — 2000. — 20 с.

45. Захарченко Ю.И. Динамика первичной инвалидности населения Краснодарского края // Кубанский научный медицинский вестник. — 2003. -№1-2.-С. 210-211.

46. Ибрагимов М.А., Курбанова Р.Ф., Турсунов Ф.Н. и др. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях // Сб. резюме 2 съезда фтизиатров России. — Саратов. — 1994. С. 56.

47. Исмаилова Ш.Ш., Аленова А.Х., Акликов Т.Е. и др. ВИЧ—инфекция и туберкулез в Республике Казахстан // Проблемы туберкулеза. — 2001. — №5. С. 36-40.

48. Кадыров A.C. Функциональное состояние единственной оставшейся почки и трудоспособность больных после нефрэктомии по поводу туберкулеза. //Автореф. дис. канд. мед. наук. — А—Ата, 1990. -21 с.

49. Казарова Т.А., Селина Л.Г. Неспецифическая микрофлора у больных фтизиопульмонологической клиники (1991 — 1993 гг.) // Сб. тезисов 5 Национ. пульм. конгр. — М., 1995. С. 994.

50. Капков Л.П. Концепция управления противотуберкулезными ме—роприятиями в новых социально—экономических условиях России. // Проблема туберкулёза. — 1997. — Nq 1. С. 7—8.

51. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально—экономических условиях России//Пробл. туберкулеза. 1997. - № 6. - С. 12—14.

52. Каржавина Г.И., Севрюков В.И., Сокалина О.В. и др. Особенности клиники и течения туберкулеза периферических лимфоузлов // II (XII) съезд врачей—фтизиатров, сборник резюме. Саратов, 1994. - С. 199.

53. Кибрик B.C. Эволюция и трансформация взглядов в диагностике и лечении больных туберкулезом // Диагностика и лечение больных туберкулезом легких. — Ярославль. — 1996. — С. 7—21.

54. Кноринг Б.Е. Особенности иммунного статуса как основа для прогноза заболеваний легких// Проблемы туберкулеза. 1996. — № 1. - С. 15-17.

55. Козин Ю.И. Диагностика функциональной недостаточности почек при кавернозном нефротуберкулезе и ее значение в определении лечебной тактики. // Республ. междуведомственный сб. "Урология", вып. 25. -1991.- С. 90-96.

56. Колесников В.В. Профилактика и пути повышения эффективности лечения туберкулеза легких у социально—дезадаптированных лиц // Авто— реф. дисс. доктора мед. наук. — 1990. 23 с.

57. Колотнев В.А Организация раннего выявления больных мочеполовым туберкулезом в Ростовской области // VI Всесоюзный съезд фтизиатров. Кемерово. — 1987. - С. 304—305. - (Тезисы докладов).

58. Коровкин В.С., Жвалевская Я.И., Скоблев Е.П. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу легких в Минской области. Материалы V-съезда фтизиатров Белоруссии. Минск. 1989. -С. 34-35.

59. Коцитадзе В А Трудоспособность больных туберкулезом органов мочеполовой системы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1991. 27 с.

60. Краснов В А, Мурашкина Г. С. Клинические особенности туберкулёза органов дыхания. // Проблемы туберкулёза. — 1997. № 2 - С. 16— 19.

61. Кульчавеня Е.В. Клиническое течение и лечение осложненного и сочетанного нефротуберкулеза в условиях Западной Сибири: Автореф. дисс . канд. мед. наук. Москва, 1991. - 16 с.

62. Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т., Жукова И.И. и др. Внелегочный туберкулез в Западной Сибири // Пробл. туберкулеза. 1995. - № 1. - С. 10-13.

63. Кучеров АЛ., Ильичева Е.Ю. «Организация выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий». // Проблемы туберкулёза. —1998.-С. 16-19.

64. Ламбаев Т.П., Невзоров В.П. Медико—социальный портрет больного туберкулезом в Забайкалье // Проблемы туберкулеза. 2001. -№ 6. - С. 37-40.

65. Макарова У.Е. Туберкулез периферических лимфатических узлов в Якутии//Проблемы туберкулеза. — 1997. — Nq 1. — С. 28—29.

66. Максимова Д.М. Закономерности формирования и современные социально—гигиенические оценки здоровья населения. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1993. 44 с.

67. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова. — М.,1999. 250 с.

68. Мехтиев А.К., Фишер Ю.Я. Роль противотуберкулезной пропаганды в усилении работы по выявлению больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. 1994. - № 6. - С. 13-16.

69. Мишин В.Ю., Воронина Г.А., Куликова Е.М. и др. Особенности течения и лечения казеозной пневмонии в современных условиях. // Материалы 20 науч. — практич. конф. фтизиатров г. Москвы. М., 1996. - С. 50— 52.

70. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Голышевская В.И. и др. Эффективность феназида в комбинированной химиотерапии впервые выявленного туберкулеза легких//Проблемы туберкулеза. — 2000. — № 3. — С. 25—28.

71. Мороз АМ. Туберкулез: болезнь настоящего и будущего // Российский медицинский журнал. — 1996. — № 35. С. 55-57.

72. Мочалова Т.П. Туберкулез мочеполовой системы. М., Медицина. -1993.-253 с.

73. Мочалова Т.П., Богин Ю.Б. Внелегочный туберкулез: направления и перспектива научных исследований // Туберкулез и экология. 1995. -№4.-С. 8-10.

74. Непесов Д.Н., Рашитова Ф.А, Джумаев Б.Д. Состояние борьбы с туберкулёзом в экспериментальных базах Туркменской ССР. // Сборник трудов. Ашхабад. 1987. - С. 43-45.

75. Оздоева E.H., Яковлева Т.К. Современные тенденции в эпидемиологии внелегочного туберкулеза // II (XII) съезд врачей-фтизиатров, сборник резюме. Саратов, 1994. - С. 205—206.

76. Оразбекова М.О., Кулушев С.Х. Возможные пути оздоровления взрослых больных 1Аподгруппы диспансерного учета. // Проблемы туберкулёза. 1991. - № 4. - С. 69-70.

77. Павлова Л.П., Сарычев Л.П., Кульчитская Т.К. Пути снижения инвалидности вследствие урологических заболеваний // Урология и нефрология. 1989. - № 5. - С. 12-16.

78. Плодник И.Н., Мазаев М.Б., Голубева Т.М. Анализ причин инвалидности при туберкулезе мочеполовых органов // Науч.—практич. конф. молодых ученых и их наставников. Л., 1985. — С. 10—12.

79. Покровский В.И. СПИД, секс, здоровье. // Проблемы туберкулёза. 1997. - № 2 (22). - С. 23.

80. Приймак АА, Выренкова Т.Е., Лавров В.Н. и др. Внелегочный туберкулез (обзор зарубежной литературы 1983—1989 гг.) / Московский НИИ туберкулеза. М., 1989. - 19 с.

81. Приймак А.А, Кучеров АЛ. Концепция организации противотуберкулезной помощи населению России// Проблемы туберкулеза. 1994. -№6.-С.2-4.

82. Приймак A.A., Кучеров АЛ., Смирнова Л.В. и др. Туберкулез в США. // Проблемы туберкулёза. 1991. - № 7. - С. 71 -72.

83. Приймак А А Туберкулез и миграция // Туберкулез и экология. — 1994.-№1.- С. 4-6.

84. Пунга В.В., Ковалева С.И, Жукова М.П. и другие. Заболеваемость и смертность от туберкулеза. // Проблемы туберкулеза. — 1997. — № 5. С. 7-9.

85. Пунга В.В., Ковалева С.И., Жукова М.П. и др. Современные про—блемы выявления и лечения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 1997.-N 5.-С. 7-9.

86. Пунга В.В., Стоюнин М.Б., Гришина ТА и др. Тенденции в эпидемиологии туберкулеза в Ивановской области и меры ее стабилизации // Проблемы туберкулеза. 1997. - No 1. - С. 8-10.

87. Пушкарева В.Д. Влияние витамина Е на течение туберкулезной инфекции в эксперименте и клинике: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Саратов, 1969. С. 6-9.

88. Рабухин А.Е., Гольдштейн В.Д., Прохоров Е.П. Совершенствование лечебной помощи больным туберкулезом органов дыхания. М., 1981. -С. 10-12.

89. Розенфельд Н.Я. Эпидемиология туберкулеза в Амурской области // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 1. - С. 31 -32.

90. Сафарян М.Д., Стамболцян Е.П., Аветисян В А и др. «Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Армении в современных условиях. // Проблемы туберкулёза. -1997. № 1. - С. 22-25.

91. Славов Ч., Куманов Хр., Доновски JI. и др. Урогенитална туберкулеза честота и клинико—лабораторна характеристика. // Хирургия. — 1986. - т. 34. - № 4. - С. 44-49.

92. Соколов В.А, Голубев Д.Н., Чугаев Ю.П. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулёзной помощи населению на территориях Уральского и Волго-Вятского регионов. // Проблемы туберкулёза. 1997. - Nal.-С. 15-17.

93. Соловей Б.В. Санаторное лечение больных туберкулезом мочеполовой системы. Автореф. дисс. докт. мед. наук. С.—Пб., 2000, 26 с.

94. Соловей Б.В. Санаторное лечение больных туберкулезом мочеполовой системы. // Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук. Краснодар. - 2000. - 179 с.

95. Стрелис А К. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в

96. Западной Сибири. // Проблемы туберкулеза. 1996. - № 5. - С. 5-8.

97. Тихоненко A.A., Шевченко А И. Актуальные вопросы ранней диагностики туберкулеза мочеполовой системы // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. - № 1 -2. - С. 154-155.

98. Убайдуллаев А.И., Атауллоева Д.А., Хамракулов Р.Ш. и др. «Эпидемиология туберкулеза в Ташкенте и пути её улучшения». // Проблемы туберкулёза. 1998. - № 3. - С. 13-16.

99. Фишер Ю.Я., Терехова Н.Д., Мавродин И.М. Формирование и медико—социальная характеристика контингента больных IA группы учета противотуберкулезного диспансера//Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 2.-С. 4-6.

100. Фоменко В.И. Совершенствование профилактики и лечения туберкулезных больных в пенитенциарных учреждениях (социально— гигиеническое исследование) //Автореф. дисс. канд. мед. наук. — 2000. -23 с.

101. Фролова О.П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ—инфекцией в России и система мер его профилактики // Проблемы туберкулеза. 2001. - Nq5. - С. 31-34.

102. Хауадамова Г.Т. Роль организационных мероприятий в снижении заболеваемости туберкулезом населения Казахской ССР. // Проблемы туберкулеза. 1990. - Nq 11.-С. 10-11.

103. Хауадамова Г.Т., Аруинова Б.К, Бидайбаев Н.Ш. и др. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ—инфицированных больных // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С. 34-36.

104. Хауадамова Г.Т., Бекмуратов Е.Б., Кабелюк В.Н. и др. Особенности течения впервые диагностированного туберкулеза среди социально— дезадаптированных лиц // Проблемы туберкулеза. — 1992. — № 2—3. —С. 39-41.

105. Хоменко АГ.( Роменский АА, Гришина ТА. Туберкулез в России.-М., 1994.-23 с.

106. Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра: Проблемы и пути решения//Проблемы туберкулеза. 1995. - № 1. — С. 4-8.

107. Хоменко А.Г. Туберкулез на рубеже веков // Юбилейное издание "ЦНИИТ РАМН 75 лет". Москва, 1996. - С. 12.

108. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей. М., Медицина, 1996. -496 с.

109. Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулёза и пути уменьшения резервуара инфекции. // Проблемы туберкулёза. 1997. — № 1.-С. 4-6.

110. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 6. - С. 9 -11.

111. Хоменко А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулеза//Рос. мед. журн .- 1998. № 17. - С. 1126-1128.

112. Хоменко А Г. Концепция организации борьбы с туберкулезом в конце XX и начале XXI века // IV (XIV) съезд научно—медицинской ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов, Йошкар-Ола, 1999. С. 5-6.

113. Хоменко И.С. Течение деструктивного туберкулеза легких убольных с иммунодефицитом. // Автореф. дисс.докт. мед. наук. 1993.-32 с.

114. Хомяков В.Т. Половой туберкулез у мужчин в социальном аспекте // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск, 1994. - С. 333. - (Труды Новосибирского медицинского института).

115. Худушина Т.А, Маслакова М.Г., Зубова О.Н. Проблемы инвалид—ности при туберкулезе. // Проблемы туберкулеза. — 1992. — № 1-2. -С. 22-23.

116. Худушина Т.А., Маслакова М.Г. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания // Проблемы туберкулеза. 1998. - Na 1. - С. 12-14.

117. Чернушенко Е.Ф., Тышко H.A., Поддубный А.Ф., Гавриленко Т.И. Функциональное состояние фагоцитирующих клеток периферической ткрови и бронхоальвеолярного смыва при саркоидозе. // Иммунология. -1992. Nq 2. - С. 39-41.

118. Чуканов В.И. Проблемы лечения больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. — 1997. — №4. С. 17-19.

119. Шефер Л.Б., Хажбаева З.И., Алексеенко H.H. Итоги наблюдения за больными впервые выявленным и рецидивирующим туберкулезом органов дыхания. // Проблемы туберкулёза. — 1991. — № 1. С. 11 —15.

120. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. М., 2001, 64 с.

121. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С. 8-13.

122. Шилова М.В., Сон И.М. Эпидемиология туберкулеза внелегочных локализаций в России // Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения. / Труды Всероссийской научно—практической конференции.-С.-Пб., 1997.-С. 13.

123. Шульгина З.Л., Островская Н.Н Эпидемиологическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Саратовской области и пути ее улучшения //

124. Юбилейная конференция посвященная 50—летию санатория «Мочище» и 25—летию клиники внелегочного туберкулеза Новосибирского филиала НПО «Фтизиопульмонология». Новосибирск, 1992. - С. 5-6. - (Тезисы докладов).

125. Ющук М.В., Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. и др. Туберкулез и ВИЧ-инфекция. М., 2003. - 73 с.

126. Ягафарова Р.К Новые методологические подходы к изучению эпидемиологической ситуации по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации // Проблемы туберкулеза. 1994. - № 3. - С. 8-10.

127. Ягафарова Р.К Особенности клиники, диагностики и оптимизации этиопатогенетической терапии мочеполового туберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Автореф. дисс. докт. мед. наук. -СПб., 1999.-30 с.

128. Ягафарова Р.К Инвалидность больных внелегочными локализациями туберкулеза и связь их с поздней диагностикой заболевания // Сб. научных трудов. Новосибирск. - 1995. - С. 245-246.

129. Яковлева X. Эпидемиология стойкой нетрудоспособности и вопросы медицинской, функциональной, трудовой реабилитации больных туберкулезом // Тезисы конф. по проблеме реабилитации больных туберкулезом. Астрахань. - 1974. - С. 44-48.

130. Adington W.W., Albert R.K, Bass J.B. Non-drug issues related to the treatment of tuberculosis//Chest. 1995. - V. 87. - № 2. - Suppl. P 125-127.

131. Aoyagi Т., Aoki M., Haga Т., Matsumiya Т., Yamaguchi T. Studies on tuberculosis patients staying in hospital of sanatorium for long periods (part 1) // Kekkaku. 1985. - V. 60. - № 4. - P. 247-254.

132. Babus V. Tuberculosis morbidity risk in medical nurses in specialized institutions for the treatment of lung diseases in Zagred. // Int. J. Tuberculosis Lung Disease. 1997. - P. 254-258.

133. Bass J.B. Tuberculosis in the Ю90. // Alcohol Clin Exp. Res. 1995.19: 3-5. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. Geneva: WHO, 1998: P 273.

134. Bennett D., Watson J., Yates M. et al. The UK Mycobacterium Resistance Network, 1994 // Tuberc. Lung Dis. 1994. - V. 75. - Suppl. 2. - P. 99.

135. Best M., Sattar S.A., Sprigthorpe V.S. and Kennedy M.E. Efficacious of selected disinfectants against Mycobacterium tuberculosis. // Clin. Microbial — 1990. -V. 28. P. 2234-2239.

136. Bhasoar S., Jain N.K, Mukherice R. Slide agglutination test for the diagnosis of pulmonary and extra pulmonary tuberculosis // Tubercle a. Lung Dis. - 1996. - Vol. 77, N. 2. -P. 160-168.

137. Bhatia R.S. et al. Tuberculosis — present approach in management. // Curr. Med. Pract. 1992. -V. 36, N 6. - P. 168-170.

138. Bloom B.R. Tuberculosis: back to the future. // Nature 1992. - P. 538-539.

139. Bouvet E. Les tuberculoses multiresistantes // Press Med. — 1995. — V. 25. -№ 8.-P 393-398.

140. Braun M.M., Cote T.R., Rabkin C.S., Trends in death with tuberculosis during the AIDS era // J. Amer. med. Ass. 1993. - Vol. 269, N 22. - P. 28652868.

141. Brockmann M. Die pathologic der Zungentuberkulose — Wandel im Spectrum der tuberkulöse?//Atemwegs-Zungenkr. 1990. — Bd. 16. — № 3. - S. 93-98.

142. Brudney K, Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human Immunodeficiency Virus, homelessness and the declame of tuberculosis control programs//Amer. Rev. resp. Dis. 1991. - Vol. 144. - N 4 - P.745-749.

143. Busillo C.P. Lessnau C.D., Sanjana V. Et al. Multydrug resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. //Chest. 1992. -V. 102. -P. 797-801.

144. Cantwell M.F., Binkin W.J. Tuberculosis in sub Saharan Africa //

145. Tubercle a. Lung Dis. 1996. - Vol. 77. - N. 3. - P. 220-225.

146. Chan S.L. Chemotherapy of tuberculosis // Clinical Tuberculosis. — London, 1994. P. 141-156.

147. Chaulet P. Tuberculose et transition epidemiology; le cas de 1 Algérie. Annales de I Institut Pasteur. 1993; 4: P. 181-187.

148. Chaulet P., Boulahbal P., Grosset J. Surveillance of drug resistance for tuberculosis control: why and how? // Tuberc. Lung Dis. — 1995. — V. 76. — № 6. P. 487-492.

149. Chretien J. Tuberculosis today // Eur. Resp. J. 1995. - Vol 8. -Suppl. 20. - P. 617s—619s.

150. Clancy L., Rieder H.L., Enarson D. et al. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries // Eur. Resp. J. — 1991. -№4.-P. 1288-1295.

151. Comstock G.W. Tuberculosis a bridge to chronic disease epidemiology.//Amer. J. Epidemiol. - 1986.-V. 124.-Nl.-P. 1-16.

152. Crofton J., Home N. Miller F. Clinical Tuberculosis. / London, 1996.

153. Dawson D.J. et al. Tuberculosis in Australia, 1989-1992. Bacteriologically confirmed cases and drug resistance // Med. J. Aust. 1995. -V. 162. - N6.-P 287-290.

154. Deteix P., Labeeuw M., Traeger J. Notre point de vue surles aspects médicaux actuels de la tuberculose renale. A proposde 50 observations. // Lyon med. 1979. -V. 241.- N 9. - P. 587-590.

155. Dixie E., Spinder D., Kenneth Y. The global Threat of Drug-Resistant tuberculosis // The New England Journal of Medicine. 1998. - V. 338. - № 23.-P. 1689-1690.

156. Dolin P.J., Raviglione M.C., Kochi А. Туберкулез; заболеваемость и смертность в мире в 1990-2000 гг. // Бюллетень ВОЗ. 1994. - № 2. - С. 27-34.

157. Eisenberger P., Wanner К Urogenital Tuberculose- heute noch ak—tuel? // Munch. Med Wschr. 1980. -V. 122. - N 45. - P. 1595-1597.

158. Enarson D.A. The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease model National Tuberculosis Programme. Tuberculosis Lung Disease

159. Filimon C., Andrei A., Domeanu G. et al. Aspecte actuale ale tuberculozei urogenitale. Consideractii pe marginea a 113 cazuri. // Rev. Med. Chir.Soc. Med. Nat. Las.- 1990. Apr-Jun., 94(2). - P. 329-326.

160. Finch P.J., Millard F.J.C., Maxwell J.D. Risk of tuberculosis in immigrant Asians: culturally acquired immunodeficiency// Thorax. 1991. - Vol. 46. -№ l.-P. 1-5.

161. Former P., Bauona J., Becerra M. Furin J., Henry C., Hiatt H. Et al. The Dilemma of MDR-TB m the global era. // Int. J. Tuberculosis Lung Disease. — 1998.-V. 2. P. 869-876.

162. Forssbohm M.p Schempp R., Valenteijn A. HIV-Infekfcion bei tu— berkulosepatienten in Frankfurt/Main 1982-1989 //Atemwegs Lungenkr. — 1991. -Vol. 17. Nq 1. - P. 31-38.

163. Frieden T.R. Fujiwara P.L., Wasko R.M., Hamburg M.A. Tuberculosis in New York city turning the tide. // N Engi J. Med. 1995. - V. 333. - P. 229-233.

164. Gilks C.F. Tuberculosis in perspective // Lancet. 1992. - Vol. 339. -№8785. - P. 748-748.

165. Global tuberculosis control: WHO Reports 1997 & 1998. Geneva.

166. Goble M., Iceman M.D., Madsen L.A. et al. Treatment of 171 patient with pulmonary tuberculosis resistant to izoniazid and rifampicin. // N Engl. J. Med. 1993. - Nq 328. - P. 527-532.

167. Godlee F. Tuberculosis -"A global emergency" // Brit. Med. J. -1993. Vol. 306, Nq 6886. - P. 1147-1147.

168. Gokalp A., Gultekin E.Y., Ozdamar S. Genito-urinary tuberculosis: a review of 83 cases. // Br. J. Clin. Pract. 1990. Dec., V. 44. - N 12. - P. 599-600.

169. Goldman KP. Tuberculosis in hospital doctors // Tubercle.- 1989. -V. 69, N 4. P. 237-243.

170. Gradon J.D., Lutwlck L.I., Lucas S.B. Tuberculosis, lymphadenopathy and hiv Getter) // Lancet. 1991. - Vol. 337. - N 8738. - P. 427-428.

171. Grange J., Zumla A, Roy J. Tuberculosis an epidemic of injustice // Coll. Physicians London. - 1997. -V. 31. - № 6. - P. 637-639.

172. Grzybowsk S. Tuberculosis in the third world // Thorax. 1991. -Vol. 46, № 10. - P. 689-691.

173. Gtesroth J. Tuberculosis in the United states looking for a silver Lining among clouds//Amer. Rev. resp. Dis. 1992. - Vol. 16. - P. 278-279.

174. Harries AD., Parry C. The pattern of tuberculosis in Queen Elizabeth Central Hospital, Blatantly, Malawi: 1985-1995 // The Jntem. J. Tuberculosis and Lung dis. 1997. - V. 1. - № 4. - P. 352-354.

175. Hayward AC., Watson J.M. Tuberculosis in England and Wales 1982—1993. Notifications exceeded predictions // Communicable. Dis. Rep. Review. -1995. V.5. - № 3. - P. 29-32.

176. Heldal E. Deaths from active tuberculosis: can we rely on notification and mortality figures? // The Jntern. J. Tuberculosis and Yung dis. — 1996. — V. 77. — № 3. P. 215-219.

177. Iseman M.D. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. // N Eng. J Med. 1993. - N 329. - P. 784-791.

178. Jondal M. The human NK—cells a short overview and an hypothesis on NK recognition// Clin. Exp. Immunol. 1987. - Vol. 70, № 2. - P. 255-262.

179. Joseph S. Tuberculosis Again. // American J. Publ. Health. 1993. - V. 83.-P. 647-648.

180. Kim S.V., Jeong S.S., Kim S.W. et al. Drug resistant pulmonary tuberculosis in a tertiary in a referral center in Korea. // Korean J. Intern. Med. -1999.-V. 14.-P. 27-31.

181. Kochi A, Vareidzis B., Styblo K Multidrug resistant tuberculosis and its control // Res. Microbiol. 1994. - № 144. - P. 104-110.

182. Krueger G.R. Fak. Sortschrikke der Antimikrobiellen und antineo—antineoplastischen Thermoterapie. Munchen, 1984. - Bd. 3/6. - S. 863-876. -Diskuss - S. 889-892.

183. Lewy M.H. Tuberculosis control practices in some prison systems of the Asia-Pacific Region, 1997 (in process citation). // Int. J. Tuberculosis Lung Disease. 1999. V. 3 (9). - P. 769-773.

184. Lichterfeld A, Ferlinz R. Tuberkulose und HIV-Infektion // Pneumologie. 1991. - Vol. 45, № 1. - P. 1-8.

185. Lunn J.A., Mayho V. Incidence of pulmonary tuberculosis by occupation of hospitals employers in the National Health Service in England and Wales 1980-1984. //J. Sac. Occupation Med. 1989; 39; P. 30-32.

186. Maher D., Chaulet P., Spinaci S., Harries А. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных программ. WHO. - Geneva, — 1998. - 78 Р

187. Mario С., Raviglione М.С. DOTS and multi-drug resistant tuberculosis. / Wolfheze Workshop on Tuberculosis Control in Europe. — 2000, P. 2-5.

188. Marszalek W.W., Dhai A. Genito-urinary tuberculosis. A 4-year review. // S. Afr. Med. J. 1982. - N 6. -V. 62. - P. 158-159.

189. Mason I.O. Amer. Rev. respiratory Disease 1986. - Volume 134, № 2.-P. 201-213.

190. Mehta J.B., Dutt A, Harvill L., Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. A comparative analysis with pre AIDS era // Chest. - 1991. -V. 99. - № 5 (May). - P. 8.

191. Menzied D, Fanning A., Vuan L., Fitzgerald M. Tuberculosis amonghealth care workers. I I N. Engl. J. Medicine 1995. - V. 332. - P. 92-98.

192. Mochizuki J., Jwata T., Oida K et al. A clinical study on pulmonary tuberculosis as terminal pneumonia // Kekkaku. — 1988. — V. 63. — № 8. — P. 569-575.

193. Monie R.D.H., Hunter A.M., Rocchiccloli K.M.S. et al. Management of extra-pulmonary tuberculosis (excluding miliary and meningeal) in South and West Wales (1976-1978). // Brit. med. J. 1982. - V. 285.- N 6339.- P. 415418.

194. Moran M.J. Psychiatric aspects of tuberculosis. // Adv. Psychosom. Med.-1985.-Vol. 14-P. 109-118.

195. Munzova J. Ctyricet let opatreni proti tuberkuloze a jeji epidemi— ologicky vyvoj v Praze. // Stud, pneumol. phtiseol. cech. 1988. - V. 48 - N 7. -P. 440-453.

196. Netto E.M., Due C., Schmidt S., Raviglione M. World Health Organization. Global Tuberculosis Programme. / Global Tuberculosis Control. WHO Report 1998. Geneva, Switzerland, WHO/TB/98. - P. 237.

197. Nisar M., Davies P.D.O. Current trends in tuberculosis mortality in England and Wales//Thorax. 1991. -Vol. 46. - № 6. - P. 438-440.

198. Ormerod L.P. Six months and nine months of chemotherapy for tuberculosis of the lymph node: final resulta// Thorax. 1993. -V. 48, N 4. - P. 423.

199. Pinet G. A model for good practice: Legislative and regulatory provisions for tuberculosis control-druff. / Geneva: WHO, 2000.

200. Perrocheau A, Schwoebel V., Veen J. et al. Surveillance of tuberculosis in the WHO European Region in 1995: results of the feasibility study // Euro— surveillance. 1998. - No 3. - P. 2-5.

201. Ramos J.M., Esteban J., Jimenez-Arriero M., Soriano F. Extrapulmonary tuberculosis. Experiencia de un hospital general // Rev. Clin. Esp. — 1995. V. 195, № 8. - P. 546-549.

202. Raviglione M., Rieder H., Styblo K et. al. Tuberculosis trends in Eastem and the former USSR // Tubercle Lung Dis. 1994. No 75. - P. 400-416.

203. Raviglione M., Sudre P., Rieder H. et al. Secular trends of tuberculosis in Western Europe // Bull. WHO. 1993. - No 71. - P. 297-306.

204. Raviglione M.C., Snider D.E, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a world wide epidemic. // JAMA 1995; 273:-P. 220-226.

205. Reynolds H.Y. Host defense impairments that may lead to respiratory infections// Clin. Chest. Med. 1987. - Vol. 8, № 3. - P. 339-358.

206. Rieder H.L. Epidemiology of tuberculosis in Europe / Eur. Resp. J. — 1995. Vol. 8, Suppl. 20. - P. 620s-632s.

207. Rieder H.L. Drug—resistant tuberculosis: issues in epidemiology and challenges for public health // Tubercle and Lung Disease. 1994. - V. 75. -№ 5. - P. 321-323.

208. Sai-Baba K.S., Mondgil K.D., Jain R.C., Srivastana L.M.Complement activation in pulmonary tuberculosis // Tubercle. 1990. — V. 71. — № 2. — P. 103-107.

209. Saltini C., Ivanyi J. Bringing reseach to medicine // Eur. Resp. J. — 1995. Vol. 8, Suppl. 20. - P. 615s-616s.

210. Sasaki M., Oizumi K, Sato H., Watanable A, Konno K Changes in the prevalence of drug-resistant tuberculosis from 1972 to 1982 // Kekkaku. — 1985.-V. 60. No 4. - P. 241-246.

211. Schocman J.H., Westaway M.S., Neethling A. The relationship between socioeconomic factors and pulmonary tuberculosis // Int. J. Epidemiol. —1991. Vol. 20, № 2. - P. 435-440.

212. Schwoebel V., Antoine D., Veen J., Jean F. Surveillance of tuberculosis in Europe: Report on tuberculosis cases notified in 1996. WHO, 1998. - 96 p.

213. Schwoebel V., de Benoist A.C., Decludt B. et al. Resultats de la surveillance de la tuberculose a bacilles multiresistants en 1994 // Bull. Epid. Hebd. -1996.-№8.-P. 33-34.

214. Schwoebel V., Perrocheau A., Veen J. et al. Improved bacteriological data are needed to give uniform reporting of tuberculosis in Europe // Br. Med. J. -1998.-№316.-P. 1458.

215. Sepkowitz KA AIDS, Tuberculosis, and the Health Care Worker. // Clin Infection Diss. 1995. -V. 20. - P. 232-242.

216. Sharai T., Sato A., Chida K A study of causes, of death among patients with active pulmonary tuberculosis from the standpoint of host factors // Kekkaku.- 1980. V. 65. - № 6. - P. 397-405.

217. Sheldon C.D., King K, Cock H. et al. Notification of tuberculosis: how. many cases are never reported? // Thorax. 1992. — Vol. 47. — № 12. — P. 1015-1018.

218. Snider D.E., Heper W.L. The New Tuberculosis // N. Engl. J. Med1992. Vol. 326, N 10. - P. 703-705.

219. Soejima Ch.R., Mikata A. Recent extrapulmonary tuberculosis. // Kekkaku. 1985. -V. 60. - N 2. - P. 83-104.

220. Stern V: ASin Against the Future, Impreasonment in the World: Pengwin Books Ltd, Veeken H.: Lungaucho prison : Limas "high school" for criminality. // B.M. J. 2000. - January 15; 320 (7228): 173-5.

221. Stoeckle M. Y., Douglas R.S. Infectionsdiseases //J. Amer. Med. Ass.- 1992. V. 268. - N 3. - P. 336-368.

222. Styblo K, Raviglione M.C. Tuberculosis public health aspects. In Dulbecco R; Ed. "Encyclopedia of human biology", Second Edition, Volume 8. / Academic Press. 1997.

223. Sudre P., ten Dam G., Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the Situation today./Bull. World Health Organization. 1992; 70: 149-159.

224. Svahn A, Petini B. Urogenital tubérculos fortfarande enaktuell sjukdom. // Lakartidnigen, 1992. Apr. 1. -V. 89. - N 14. - P. 1166

225. Tewari AD., Gupta KB., Seth Kiran et al. Clinical profile of adulthood tuberculosis //J. Chest Dis. A Allied Sci. 1996. - Vol. 38, n. 4. - P. 271 -271.

226. Vareidzis B.P., Grosset J., de Kantor I. et al. Drug resistant tuberculosis: laboratory issues.—WHO recommendations // Tuberc. Lung Dis. -1994.-V. 75.-№l.-P. 1-7.

227. Weir M.R., Thornton G.F. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature // Amer. J. Med. 1985. — V. 79. - Nq 4. - P. 467-478.

228. Wiesner B., Roth Y., Hamel U. Untersuchengen uber die Ursachen schwerer Tuberkuloseformen // Pneumologie. — 1990. Bd 44. - Donderheft 1. -S. 499-500.

229. Wolf J.S., Mc Aninsh J. Tuberculous epididymo-orchitis : diagnisis by fine neddle aspiration. //J. Urol. 1991. -V. 145, N. 4. -P. 836-842.

230. World Health Organization. Global tuberculosis Programmer and Global Programme on vaccines. // Wkly Epidemiol Rec. 1995; 70 - P. 224236.

231. World Health Organization. Global Tuberculosis Programme. Geneva, 1996 (WHO/TB. 197.96. -S. 1-2).

232. World Health Organization. Global tuberculosis Programmer. Framework for effective tuberculosis control. //WHO/TB. Geneva 1994, P. 179.

233. World Health Organization. Treatment of tuberculosis// Geneva, 1993, -46 p.

234. Yrassi C., Peona V. New drugs for tuberculosis // Eur. Resp. J. 1995. -Vol. 8, suppl. 20. - P. 714-718.