Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 Российского Государственное Медицинского Университета.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук профессор

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в__часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « » ____2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, доцент Н. П. Котлукова

О

J

В.А. Таболин

В. И. Вербицкий

JL Т. Теблоева В. Ф. Демин

Актуальность темы

Распространенность органов мочевой системы (ОМС) у детей составляет (29 ООО) и имеют тенденцию к росту, причем, нередко, в раннем возрасте (Игнатова М.С., 89). Особенности заболеваний почек у детей первых трех лет жизни связаны с морфо-гнкциональной незрелостью почечной ткани, недифференцированностью нефронов, с [сфункцией иммуногенеза, а также с наличием дисбактериоза (Таболин В.А. и соавт., »85, Вербицкий В. И., 1988, Чугунова О. JI 1995, Палаян A.B., 1997, Eising Е.; Bonzel . 1997). Настороженность педиатров в отношении развития почечной патологии у ггей раннего возраста остается недостаточной. Во многом это связано с шэсимптомностью и неспецифичностью клинических проявлений патологических ютояний ОМС (Маковецкая Г.А., 1991, Зайцева О. В. 1993, Архипов 1999). Нередко щиенты попадают в поле зрения врачей через 3 и более лет после появления первых шптомов заболевания уже с хроническим его течением. Своеобразие клиники 1алосимптомность, неспецифичность клинических проявлений) при заболеваниях эчек и мочевыводящих путей у детей первых трех лет жизни, низкая информативность ;пользуемых методов исследования затрудняет их своевременную диагностику, что риводит к затяжному, латентному течению заболевания, хронизации процесса, гсвоевременному лечению (Наумова В.И., 1985, Вербицкий В. И., 1988, Чугунова -'Л., 2001, Golberg Е.А., 1997).

Определение частоты встречаемости заболеваний ОМС у детей раннего возраста, ыявление особенностей их начальных проявлений, характера течения позволит азработать методы ранней диагностики, проводить своевременное лечение и редогвращать их хронизацию, что очень актуально для нефрологии и педиатрии в елом.

Цель исследования. Установить структуру, клинические особенности, наиболее ффективные методы диагностики заболеваний ОМС у детей раннего возраста, азработать рекомендации по их лечению. Для реализации цели были поставлены ледующие задачи:

1. Определить структуру заболеваний ОМС у детей в раннем возрасте.

2. Выявить факторы, предрасполагающие к развитию заболеваний ОМС в раннем возрасте, устанвить клинические особенности их дебюта и течения.

3. Определить спектр лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для ранней диагностики различных заболеваний ОМС.

4. Установить диагностическую ценность исследования функциональной активности митохондрий при некоторых нефропахиях у детей первых трех лет жизни.

5. С помощью допплерографического исследования почек определить характер гемодинамических нарушений у детей с рефлюкс-нефропатией.

6. Установить принципы дифференцированной терапии детей раннего возраста с заболеваниями ОМС и особенно с ПМР, рефлюкс-нефропатией, тубулоинтерстициальным нефритом, рахитоподобными заболеваниями..

7. По данным катамнестического наблюдения установить исходы заболеваний ОМС, перенесенных в раннем возрасте, выявить, при каких заболеваниях и условиях развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Научная новизна

Впервые установлены особенности течения заболеваний ОМС у детей раннего возраста, которые отличаются малосимптомным характером и склонностью к хроническому течению. Разработаны информативные признаки дальнейшего развития нефропатий, основанные на общепринятых методах исследования, а также на основании анализа функциональной активности митохондрий, цветового допплерокартирования и импульсной допплерометрии почек. Основными изменениями при допплерографическом исследовании почек у детей с рефлюкс-нефропатией является снижение почечного кровотока, а также индекса резистентности сосудов на уровне дуговых и междолевых артерий. По результатам ультразвукового и допплерографического исследования почек определены различные степени формирования рефлюкс-нефропатии и выделена стадия «предрефлюкс-нефропатии». Впервые у детей первых трех лет жизни с заболеваниями ОМС проведен анализ активности митохондриальных ферментов и качественного состояния митохондрий, что позволяет проводить дифференцированную терапию в зависимости от степени компенсации их функций. Доказано, что исследование ферментов мочи позволяет установить топику поражения ^ органов мочевой системы. Разработан алгоритм обследования детей с подозрением на патологию почек и мочевыводящих путей.

Практическая значимость

Определена структура заболеваний ОМС у детей раннего возраста. В комплекс традиционного обследования (клинические, биохимические, ультразвуковые, рентгенологические методы исследования, реносцинтиография) целесообразно включать допплерографическое исследование почек, а также определять митохондриальную активность и активность ферментов мочи (гамма-глютамилтрансферазы, бетга-глюкуронидазы, щелочной фосфатазы, арилсульфатазы-А, лактатдегидрогеназы, холиниэстеразы), с целью своевременной диагностики заболеваний ОМС у детей первых трех лет жизни.

Дети раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) без присоединения пиелонефритического процесса склонны к развитию рефлюкс-нефропатии (РН), что требует коррекции лечебных мероприятий. На основании комплексного обследования детей с ПМР установлена неоднородность групп детей с ПМР, для каждой из которых разработаны лечебные мероприятия. Дети с отягощенным генеалогическим анамнезом по наличию почечной патологии, маленькой массой при рождении с признаками морфо-функциональной незрелости или задержкой физического развития, с большим количеством стигм дизэмбриогенеза, признаками нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), латентной лейкоцитурией, необоснованными повторяющимися подъемом температуры, болями в животе, особенно связанными с актом мочеиспускания являются группой риска по развитию ПМР, что следует учитывать при диагностике последнего.

Внесены дополнительные рекомендации в проводимые лечебные мероприятия с учетом снижения функциональной активности митохондрий при различных нефропатиях у детей первых трех лет жизни.

Склонность к быстрому прогрессированию заболеваний и хронизации течения поражений почек у детей раннего возраста позволяет рекомендовать длительное катамнестическое наблюдение этих детей с проведением комплексного лечения.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику нефрологического отделения ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в работу нефро-урологического центра при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, а также включены в учебный курс для студентов IV

- VI курсов педиатрического факультета на кафедре детских болезней № 2 Российского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на втором съезде педиатров-нефрологов России в 2000 году, конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 2001 года, Российской научно-практической конференции «Инфекция мочевой системы у детей» в Оренбурге в 2001 году, конференции сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в 2002 году.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 12 рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 312 источников, из них 200 отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты наблюдения 469 детей раннего возраста, находившихся в отделении нефрологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач к. м. н. Г.И. Лукин) или состоявших на учете в нефро-урологическом центре (НУЦ) при ДГКБ № 13 ин. Н.Ф. Филатова с 1998 по 2001 гг. Нами проводилось нефро-урологическое обследование этих детей, включающее общепринятые и специальные методы исследования Распределение детей с патологией ОМС по нозологии представлено в таблице 1.

У всех детей проводилось динамическое клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. При этом анализировались данные генеалогического и акушерского анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, оценивались анализы периферической крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, ACT, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, «С»-реактивный белок, АСЛ-О, общий, прямой и непрямой билирубин, холестерин, общие липиды, Б-липопротеиды, триглицериды, глюкоза, калий, натрий, кальций, хлор,

б

неорганический фосфор), и мочи (белок, оксалаты, цистин, ураты, титруемая кислотность, аммиак, глюкоза, натрий, калий, кальций). По показаниям осуществлялось определение уровня иммуноглобулинов А, М, G и иммунного статуса. Кроме этого выполнялись анализы мочи по Ничепоренко, свободная мочевая проба, бактериологические посевы мочи и кала, анализы биоценоза кишечника, антикристаллобразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция, к трипельфосфатам, тест на кальцификацию и перекиси суточной мочи, активность ферментов мочи.

У 54 детей с различными нефропатиями анализировалась ферментативная активность митохондрий (сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, лактат-дегидрогеназы, глутамат-дегидрогеназы) и их качественных изменений на базе отделения патоморфологии НИИ Педиатрии и детской хирургии РАМН (Зав. лабораторией д. м. н., проф. B.C. Сухоруков).

Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате «Aloka» - 630 (Япония), работающем в режиме реального времени. При выполнении эхографии определяли локализацию, размеры, структуру почки, толщину и эхогенность ее паренхимы, объем чашечного комплекса и диаметр лоханки.

С целью поиска достоверных и значимых критериев нарушения почечного кровотока осуществлялась импульсная допплерометрия мелких артериальных сосудов почки. При проведении допплерографического исследования почек на базе отделения ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ №13 (зав. отделением А.И. Гуревич) при участии д. м. н., проф. М.И. Пыкова использовался аппарат «Aloka- 2000» с датчиками 3.5 и 5 МГц.

По показаниям были проведены рентген- урологические исследования -микционная цистография и внутривенная урография на базе рентгенологического отделения ДГКБ №13 (зав. отделением Г.В. Бабурская). Радиоизотопную ренографию осуществляли на у-камере Nuclear Chicago в лаборатории радиоизотопных методов исследований ДГКБ №13 (зав. лабораторией A.B. Федин).

Активность ферментов мочи определялась в биохимической лаборатории ДГКБ №13 (зав. лабораторией JI.B. Павлушкина) с помощью наборов фирмы «Merck».

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере ШМ PC Intel Celeron 300. Для обработки статистических данных использовалась программа Excel 97. Таблищ 1

Структура нозологических форм патологии органов мочевой системы в раннем

возрасте.

N ЗАБОЛЕВАНИЕ КОЛИЧЕСТВО СЛУЧАЕВ

1 ПИЕЛОНЕФРИТ 127 (27,1%)

2 ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 51 (10,9%)

3 МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ 44 (9,4%)

4 РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИЯ 33 (7,45%)

5 ЦИСТИТ 33 (7,45%)

6 НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 31(6,6%)

7 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ 31(6,6%)

8 РАХИТОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 31 (6,6%)

9 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 30 (6,4%)

10 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ 28 (5,9%)

11 ПАТОЛОГИЯ СТРОЕНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК (НЕИНФЕЦИРОВАННАЯ СТАДИЯ.) 15 (3,2%).

12 МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 3 (0,6%)

13 АСИМПГОМАТИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ 3 (0,6%)

14 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ 3 (0,6%)

15 ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК 3 (0,6%)

16 НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 (0,4%)

17 ОПУХОЛЬ ПОЧКИ 1 (0,2%)

Осложнения заболеваний почек у детей раннего возраста: острая почечная

недостаточность (ОПН) наблюдалась в 18 случаях, хроническая почечная недостаточность (ХПН) сформировалась в 8 случаях.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате обследования 496 детей первых трех лет жизни нами была установлена структура заболеваний ОМС в раннем возрасте. Исследования обнаруживают полиморфизм патологии ОМС в этой возрастной группе.

Ведущее место среди патологии ОМС занимает пиелонефрит (ПН). По выраженности симптомов интоксикации, дизурии, болевого синдрома, а также мочевого синдрома и ферментурии мы выделили три клинических варианта острого пиелонефрита у детей раннего возраста: ярко выраженный, умеренно выраженный и малосимптомный.

У детей первого и второго года жизни симптом беспокойства при мочеиспускании или при пальпации областей проекции почек и мочеточников адекватен болезненному мочеиспусканию или болевому синдрому. Несмотря на то, что умеренно выраженный и малосимптомный варианты острого ПН не имеют характерной клинической картины выявлены определенные изменения лабораторных показателей. Мочевой синдром выражен умеренно: лейкоцитурия до 50 - 70 в поле зрения, следовая протеинурия. В биохимических анализах мочи определялась оксалурия, цистинурия, снижение аммиака и тируемых кислот, положительный тест на перикиси, положительный тест на кальцификацию. В анализах крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 25 мм/ч. По данным УЗИ размеры почек умеренно увеличены, изменения эхогенности паренхимы. Характер ферментурии, отражающий состояние дистальных и проксимальных канальцев представлен в таблице 2.

Таблица 2

Выраженность ферментурии при различных вариантах течения острого пиелонефрита у детей раннего возраста (М±м).

НАЗВАНИЕ ФЕРМЕНТА НОРМА (мЕ/мг) ЯРКО ВЫРАЖЕННЫЙ ВАРИАНТ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ВАРИАНТ МАЛОСИМПТОМНЫЙ ВАРИАНТ

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА (1ЦФ) 10 33,1*1,2 25,2±1Д 24,7*1,05

ГАММА- ГЛУТАМШГГРАНСФЕРАЗА (ГАММА-ГТ) 40 138,9*1,8 127*1,8 86±1,3

АРИЛСУЛЬФАТАЗА -А (АА-А) 0,42 0,86*0,006 0,79*0,007 0,64±0,008

БЕТА-ГЛЮКУРОНИДАЗА фЛС) 0,23 0,47*0,03 0,38±0,04 0,37*0,01

ЛАКГАТДЕГИДРОГЕНАЗА (ДДГ) 42 198,5*2,1 176,3±2,4 168,9*1,9

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФЕРМЕНТУРИИ 37±1,2 дня 34*2 дня 28±1,5 дня

Помимо ферментурии для пиелонефрита у детей раннего возраста характерно снижение ацидо- и аммониогенеза до 8/17 мМ/сут.

При обследовании 21 (22,8%) ребенка первого года жизни мы выделили все три варианта острого ПН: ярко выраженный (42,8%), умеренно выраженный (33,3%), малосимптомный (23,9%). У 44 (47,8%) детей второго года диагностировано два клинических варианта: ярко выраженный (56,8%), малосимптомный (43,2%). У 26

(29,4%) детей третьего года удалось выделить также два варианта острого ПН - с ярко выраженный (69,2%) и с умеренно выраженный (30,8%).

Ведущую роль в манифестации острого ПН играет вирусная инфекция, однако в 28,42% случаев развитие острого пиелонефрита происходило на фоне вакцинации, кишечной инфекции и других заболеваний, а в 11% случаях провоцирующий фактор не был установлен.

У всех детей с острым течением ПН наблюдались сопутствующие поражения ОМС: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП), патология строения и положения почек, дисметаболическая нефропатия (ДН).

Формирование хронического ПН происходило на втором и третьем году жизни чаще у детей с умеренно выраженным и малосимптомным вариантами на фоне сопутствующей патологии ОМС.

Примерно в 30% случаев пиелонефрит протекает на фоне ПМР. Нами наблюдался 51 ребенок с ПМР различных степеней. Мы выявили группу риска по развитию ПМР. Это дети с отягощенным генеалогическим анамнезом по наличию почечной патологии, дети с маленькой массой при рождении с признаками морфо-функциональной незрелости или задержкой физического развития, с большим количеством стигм дизэмбриогенеза, признаками нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), латентной лейкоцитурией, повторяющимся подъемом температуры, болями в животе, особенно связанными с актом мочеиспускания. Названные симптомы и признаки ПМР необходимо учитывать как показания для проведения микционной цистографии у детей до трех лет с целью раннего выявления ПМР и предотвращения развития ПН и рефлкжс-нефропатии.

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) почек косвенными признаками ПМР являются разбросанность чашечно-лоханочной системы, пиелоэктазия больше 5 мм, расширение различных отделов мочеточников, неровность контуров мочевого пузыря, дефекты его наполнения. На радиоизотопной сцинтиграфии выявляются нарушение выделительной функции почек, дефект одного из их сегментов. При проведении внутривенной урографии - гипотония мочеточников и лоханок, деформация чашечек.

Мы наблюдали 33 детей с развившейся на фоне ПМР рефлюкс-нефропатией. У 23 — инфекция органов мочевой системы (ИОМС) являлась единственным проявлением

заболевания. У 15 человек первыми проявлениями РН были рецидивирующая лейкоцитурия, протеинурия. Гипертензия не определялась ни в одном случае. Таким образом ПМР ведет не только к риску возникновения рецидивирующего и хронического ПН, но и к формированию РН.

При биохимическом исследовании мочи в 78% случаев выявлялись метаболические нарушения, а в 82% - снижение уровня аммиака и титруемых кислот. При анализе активности ферментов мочи наблюдалась ферментурия, характерная для поражения дистальных и проксимальных канальцев, особенно повышался уровень В-ГЛ до 3,2±0,2 мЕ/мг креатинина.

При наличии РН по данным УЗИ отмечалось уменьшение размеров почек, отставание темпа их роста, неровные бугристые контуры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными включениями паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала.

При подозреии на развитие РН мы проводилось допплерографическое исследование, которое включало в себя цветовое допплерокартирование (ЦДК) и импульсную допплерометрию (ИД). При Ц ДК в 10 случаях (20%) отмечалось снижение кровотока на фоне снижения индекса резистентности (Ж) при импульсной допплерометрии. При ИД в отличии от данных других исследователей мы у 16 (31,4%) детей отмечали снижение Ж до 0,43-0,59 (при норме 0,61-0,67) на уровне дуговых и междолевых артерий, и только в 1 случае отмечалось повышение Ж до 0,74.

При проведении внутривенной урографии у этих детей можно видеть снижение индекса паренхимы до 0,48-0,54 при норме 0,58 с его увеличением до 0,68 с противоположной стороны; деформацию контурирования чашечно-лоханочной системы, ее гипотонию, гипорамификацию, огрубление форниксов; гипотонию и деформацию мочеточников; замедленное выведение рентгено-контрастного вещества. Так же в 18(58,1%) случаях были выявлены различные нарушения строения и положения ОМС: удвоение собирательной системы почек, синдром Фрейли, удвоение мочеточников, врожденная дольчатость, нефроптоз, поясничная или тазовая дистопия, ротация почки.

При проведении ЦС у детей с РН у 10 (31,25%) человек были обнаружены изменения строения или положения устьев мочеточников (латерализация, овальные или

полулунные клапаны устьев, устья треугольной формы). В этих случаях наблюдалось быстрое прогрессирование РН, неэффективность консервативного лечения.

По данным радиоизотопной сцинтиграфии отмечается уменьшение размеров почки, снижение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотонное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.

По результатам проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования мы выделили 6 групп детей.

В первую группу вошло 8 детей с ПМР 1-2-й степени. У 5 из них после проведенного физиотерапевтического и консервативного лечения ПМР не диагностировался. Признаков НДМП у них не было. При проведении ЦС не было выявлено нарушения строения или положения устьев мочеточников. По данным УЗИ не отмечалось нарушения структуры и роста почечной ткани, при ЦДК кровоток на всех участках почки не изменен, при ИД - Ш. 0,61 -0,65.

Во вторую группу вошло 11 детей с ПМР 1-3 степени диагностируемого на фоне пиелонефрита. Признаков НДМП не наблюдалось, при цистоскопии у 8 детей картина хронического гранулярного или буллезного цистита, патологии строения устьев мочеточников не отмечалось. По данным УЗИ размеры и положение почек без особенностей, контуры ровные, отмечаются повышение эхогенности паренхимы, разбросанность чашечно-лоханочной системы, расширение ЧЛС до 6-10 мм, иногда эхо-признаки кристаллов солей. При ЦДК кровоток на всех участках почки не изменен, при ИД — показатели периферического сопротивления на уровне дуговых и междолевых артерий 0,62-0,66.

В третью группу вошло 9 детей 1-2-го года жизни, которые получают консервативное лечение по поводу ПМР 2-3 степени с редкими атаками ПН в анамнезе. У 4-х из них диагностирована патология положения почек. При проведении УЗИ почек определялось отставание размеров почек от возрастной нормы больше чем на 10 мм («маленькая почка»). При ЦДК и ИД отклонений не наблюдалось.

В четвертую группу так же вошло 9 человек с ПМР 2-4 степени (из них 8 после оперативной коррекции ПМР), признаками НДМП по гипорефлекторному типу, явлениями хронического цистита, пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии. По данным УЗИ отмечалась положительная динамика роста почек, при ЦДК

кровоток не изменен, а при ИД наблюдается снижение периферического сопротивления (Ж 0,56-0,58).

В пятую группу вошло 8 детей, у которых по данным УЗИ отмечалось отставание размеров почек от возрастной нормы определялись неровные нечеткие контуры почки, истончение паренхимы, плохая ее дифференцировка, умеренные диффузные повышения ее эхогенности. При ЦДК выраженных изменений нет, но отмечается снижение Ш. при ИД до 0,52-0,56. У 4-х детей обнаружено нарушение положения почек, у 5 - изменение положения устьев мочеточника, признаки хронического цистита. При радиосцинтиографии среднее или выраженное расстройство накопительно-выделительной функции почек.

В шестую группу вошло 6 детей, у которых на фоне задержки роста почек, диффузного повышения эхогенности паренхимы почек, неровности контуров с неправильными втяжениями по данным УЗИ, отмечается снижение периферического кровотока при Ц ДК и снижение периферического сопротивления при ИД. У детей этой группы определялись признаки НДМП как по гипо-, так и по гиперрефлекторному типу; также у 4-х из них - течение хронического пиелонефрита. При проведении ЦС выявлялась либо латерализация устьев мочеточника, либо изменение их формы; у 5 -изменение строения или положения почек; выраженное нарушение функции почек по данным радиоизотопного исследования. Антирефлюксная операция была проведена у 4 детей, у 2-х наблюдался «транзиторный ПМР», у 3-х сформировалась ХПН (уровень мочевины 16,2 ммоль/л, креатинина - 167 ммоль/л, снижение клиренса по эндогенному креатинину до 46 мл/мин)

Таким образом, дети второй группы имеют высокий риск по развитию РН; дети третьей группы - это дети с «маленькой» почкой, но в этой ситуации мы не можем с достоверность сказать, развились эти изменения на фоне ПМР, или это ПМР в гипоплазированную почку; дети четвертой группы предрасположены к «предрефлюкс-нефропатии»; пятой - непосредственно к рефлюкс-нефропатии; а шестой группы - к прогрессирующему нефросклерозу. Однако, несмотря на то, что в третьей и четвертой группе возможно полное восстановление функции почек, мы всем детям ставим диагноз РН, так как они нуждаются в постоянным наблюдении и лечении.

Нами была проанализирована способность формирования РН от степени ПМР. Была отмечена четкая корреляционная связь между процентом формирования РН и

степенью ПМР. Наши исследования подтвердили возможность формирования РН на фоне «стерильного ПМР». Так уже при ПМР 3 степени в одном случае РН формировалась на фоне «стерильного» ПРМ, а при пятой степени ПМР только в одном из пяти случаев РН сформировалась на фоне инфицированного рефлюкса.

Необходимо отметить, что изменения в почечной ткани на фоне ПМР развиваются в течение года и достаточно часто имеют необратимые последствия. Так, у 18 из 33 детей была проведена оперативная коррекция ПМР. Однако, у 14 из них на фоне исчезнувшего ПМР развилась РН, причем у 2-х сформировалась ХПН к 5 - 6 годам жизни.

Предрасполагающие факторы к развитию РН: высокие и двусторонние формы ПМР, незрелость пузырно-мочеточникового сегмента, перестройка мышечных элементов стенки лоханки, ее незрелость, что ведет к расстройству ее «отсасывающей» функции, дисплазия ОМС, ИОМС, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Высокий уровень внутрипочечного давления, нарушение внутрипочечной уродинамики— является инициальным моментом для расстройства внутрипочечного крово- и лимфоотгока.

Из 33 детей раннего возраста с диагнозом цистит у 27 после проведенного цистоскопического исследования был диагностирован хронический цистит (ХЦ). У 16 (58,3%) детей его дебют имел манифестную клинику, а у 9 (41,7%) клинические проявления отсутствовали, но имелись изменения мочевого осадка, выявленные при диспансерном обследовании. Тщательно проведенный нами анализ клинической картины показал, что течение заболевания у детей раннего возраста сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМГГ). Высокая частота «случайного» выявления цистита связана по-видимому с тем, что клинические симптомы НДМП не оцениваются должным образом. Наши исследования свидетельствуют, что вероятно функционально-обструктивные нарушения нижних мочевых путей является основным патогенетическим механизмов формирования цистита.

Из обследованных нами детей у 19 (72%) наблюдались функциональные нарушения, а у 3-х (19%) - обструкгивные нарушения нижних мочевых путей. Следовательно, более чем в 80% случаев хронического цистита обнаруживаются функционально-обструктивные нарушения мочевых путей.

В клинике ХЦ у детей первых трех лет жизни, если болевой синдром и встречается, то в виде нелокализованных болей в животе, "боязни горшка", беспокойства, плаче при мочеиспускании, что является косвенными признаками болезненности при мочеиспускании. Подобные проявления отмечались у 23 (74,15%) детей. У 4 (12,5%) детей в клинике имелась острая задержка мочи. Это возможно связано с развитием выраженного отека.

При анализе результатов посева мочи на стерильность установлено, что при ХЦ в 62% случаев не удается определить возбудителя, а среди патогенных микроорганизмов преобладает кишечная палочка.

По данным цистоскопии (ЦС) у детей раннего возраста буллезный и гранулярный хронический цистит выявляется в одинаковом проценте случаев, причем в отличии от старших детей в 49% наблюдается пришеечная локализация.

Под нашим наблюдением находился 31 ребенок с диагнозом НДМП, из них 7 мальчиков и 24 девочки. У всех детей в анамнезе выявлялась внутриутробная гипоксия. Мы выделили два варианта клинических проявлений этого состояния. Первый -нарушения ритма мочеиспусканий наблюдались с рождения (26 человек); второй -нарушения ритма мочеиспусканий возникли на фоне ИОМС.

НДМП является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита и цистита У детей с НДМП к 3-м годам жизни явления хронического цистита, пиелонефрита наблюдались в 26 (83,9%) случаев.

По данным УЗИ мочевого пузыря у детей с НДМП во всех случаях обнаруживалась неровность контуров, увеличение или уменьшение размеров, неполное опорожнение мочевого пузыря. При цистографии (ЦТ) видны неровные контуры, изменение формы мочевого пузыря, провисание шейки. При урофлоуметрии была диагностирована детрузорно-уретральная диссинергия. На рентгенограммах позвоночника только у 4-х (12,9%) детей наблюдалось незаращение дужек поясничных позвонков.

Таким образом, несмотря на скудную симптоматику начальной стадии этого заболевания, его последствия достаточно тяжелы и хуже поддаются терапевтическому лечению. Поэтому при обнаружении первых признаков НДМП необходимо начинать лечение, направленное на коррекцию последствий перенесенной гипоксии, профилактику ИМВП и нормализацию функции мочевого пузыря.

С дисметаболическими нефропатиями (ДН) нами наблюдалось 44 ребенка первых трех лет жизни. У детей преобладали оксалатные (50% всех наблюдаемых детей) и уратные (18,2%) нефропатии

Мы выделяли две группы детей с метаболическими нарушениями. У 24 детей первой группы признаки ДН (микрогематурия, лейкощпурия, следовоя протеинурия, оксалурия или уратурия) отмечались с рождения. У 20 детей второй группы метаболические нарушения появились после перенесенной ИОМС. У детей с оксалурией отмечались некоторые общие фенотипические черты: склонность к отекам периорбитальной области и голеней, повышенное питание, большое количество стигм дизэмбриогенеза, склонность к ваготонии, повышенная потливость, некоторая вялость. Несмотря на различный патогенетический механизм, можно выделить некоторое сходство, характерное для течения ДН: дебют заболевания сопровождается болями в животе; умеренно выраженным отечным синдромом; изменением ритма мочеиспускания; изменением цвета мочи. Мочевой синдром проявляется умеренно выраженной протеинурией, лейкощпурией, микро- или макрогематурией. Часто в общих анализах мочи не выявляется повышения уровня солей, а изменяются только соотношения количества этих солей с креатинином и АКОСМ.

Нами было обследовано 28 детей раннего возраста с диагнозом гломерулонефрит (ГН). Из них 18 мальчиков и 10 девочек. Манифестация ГН наблюдалась через 10-14 дней после воздействия следующих факторов: 1) ОРВИ - 16 случаев, 2) бактериальной инфекции - 4 случая (пневмония, отит, ангина, стрептодермия), 3) кишечной инфекции - 2 случая, 4) прививки паротита - 1 случай, 5) укуса насекомого - 1 случай, 6) приема витаминов («Ревит») - 1 случай, 7) краснухи - 1 случай. В двух случаях причину выявить не удалось.

У 23 детей ГН протекал с нефротическим синдромом (отечность, протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемеия, гиперлипидемия), проявления которого имели некоторые особенности. У всех детей отечный синдром нарастал постепенно и был выражен умеренно. В дебюте у 21 ребенка наблюдались аллергические реакции. В 3-х случаях дебют протекал «в два этапа». После перенесенного заболевания у детей отмечалась легкая пастозность век и голеней, не сопровождавшаяся изменением самочувствия и патологическими анализами мочи, но через несколько дней у этих детей

появлялись симптомы ОРВИ, на фоне которого через 10 - 12 дней наблюдалась манифестация гломерулонефрита с нефротическим синдромом.

Состояние детей при поступлении средней тяжести. Подъем артериального давления до 110/70 определялся в двух случаях. Мочевой синдром характеризовался протеинурией от 6,3%о до 0,09%о, лейкоцитурией (12 - 18 в полях зрения), цшгандрурией. В анализах крови до начала терапии глюкокортикоидами анемия (гемоглобин меньше 110 г/мл) отмечалась у 6 детей, лимфопения (меньше 35%) у 5 детей. Увеличение СОЭ во всех случаях было в пределах 25 - 40 мм/час.

В биохимическом анализе крови выявлялись гипопротеинемия (до 5б±1,8 г/л) и гипоальбуминемия (до 38±2,1 г/л), выраженная гиперлипидемия (до 8,2±1,6 г/л), гиперхолестеринемия (до 11,4±2,Зммоль/л). В одном случае гиперлипидемия появилась через две недели после дебюта заболевания, причем одновременно наблюдалась гипоальбуминемия, гипопротеинемия, повышение активности холинэстеразы. Положительный «С» реактивный белок был только в одном случае.

При исследовании активности ферментов мочи определялось повышение активности как холинэстеразы до 176±23,9 мЕ/мг, так и канальцевых ферментов: а - ГТ до 93±10,1 мЕ/мг; ЩФ до 143±15,6 мЕ/мг; ЛДГ до 16Ш4Д мЕ/мг; Р - ГК до 2,4±0,6 мЕ/мг; АС- А до 2,5±0,9 мЕ/мг.

У 11 детей ГН протекал с тубуло-интерстициальным компонентом (ТИК), который выражался в умеренной гематурии, снижении уровня титруемых кислот и аммиака, преимущественном повышении активности канальцевых ферментом мочи. В этих случаях нормализация активности холинэтеразы крови происходила через 7-10 дней, однако уровень канальцевых ферментов оставался повышенным даже при выписке. Обострение ГН наступало через 1,5-2 месяца на фоне интеркуррентных заболеваний при проведении альтернирующего курса лечения преднизолоном.

В 4-х случаях при течении ГН с ТИК наблюдалась олигурия, повышение уровня мочевины на фоне нормального уровня креатинина, что позволило нам диагностировать течение ГН с почечной недостаточностью острого периода (ПНОП). У этих пациентов еще до начала гормональной терапии отмечалась лимфопения до 19±1,2%, протеинурия, положительные титры антител к вирусу герпеса, ЦМВ, микоплазмам и хламидиям. У этих детей установлено гормон-зависимое течение ГН (при снижении дозы преднизолона <2 мг/кг возникало обострение ГН).

В 2-х случях течение ГН протекало на фоне хронического гепатита «В». Дебют заболевания связан с течением ОРВИ, однако выраженного отечного синдрома не наблюдалось. ТИК возник практически одновременно с дебютом ГН. Протеинурия достигала 3 г/л в сутки, эритроцитурия 10-15 в полях зрения, лейкоцитурия 12 в полях зрения. Характерно выраженное снижение парциальных функций почек, повышение активности всех ферментов мочи, причем уровень холинэстеразы на фоне проводимой терапии оставался повышенным в течение 1,5 - 2-х месяцев. Протеинурия сохранялась 3 - 4 недели, несмотря на проводимую гормональную терапию. Гипопротеинемия и гилоальбуминемия, гиперлипидемия были умеренно выражены, однако отмечалось повышение активности АЛТ, ACT, тимоловой пробы. У этих детей течение ГН по типу гормонрезистентного с частыми обострениями приняло хронический характер.

У пяти детей (4 мальчика и 1 девочка) острый ГН протекал с нефритическим синдромом. Эти дети относились к группе часто болеющих, трое из них имели проявления атопического дерматита. Ведущими признаками развития заболевания являлись повторное повышение температуры, носовые кровотечения, изменение цвета мочи, пастозность век и лица, бледность, адинамия. В анализах мочи - белок до 0,06 -0,6 г/л, гематурия, в анализах крови - повышение мочевины и мочевой кислоты (в 3-х случаях), признаки гиперкоагуляции. У 2-х детей наблюдалось снижение парциальных функций почек. Острый гломерулонефрит у этих детей трансформировался в хронический. При биопсии почек выявлялся мезангиопролиферативный и мезангиокапшшярный ГН.

В возрасте до 3-х лет с диагнозом интерстициальный нефрит наблюдался 31 ребенок. Из них 13 детей были с острым интерстициальным нефритом (ОИН). Развитие ИН у 11 детей наблюдалось на фоне ОРВИ, а у 2-х — ангины. Пятеро детей получали бисептол или ампициллин. На 3 - 4 день появлялась пастозность век, лица, полиморфная сыпь, гематурия. Обычно больные поступали в стационар с диагнозом острый ГН, токсико-инфекционная нефропатия. Мочевой синдром при ОИН характеризовался гематурией, умеренной протеинурией, абактериальной лейкоцитурией. В анализах крови отмечались умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. Активность ферментов мочи увеличивалась: В-ГЛ в 3,5 раза, АС-А в 3 раза, ЩФ в 2 раза, ЛДГ в 2,5 раза, что указывало на поражение тубулярного аппарата почек. При УЗИ наблюдалось повышение эхогенности паренхимы почек. У 5 больных в

течение первого года катамнестического наблюдения неоднократно отмечались эпизоды микро- и макрогематурии на фоне интеркуррентных заболеваний. У этих детей в последующем сформировался хронический ИН.

С хроническим интерстициальным нефритом было обследовано 18 детей первых трех лет жизни. Его развитие было связано с ДН, ОРВИ, приемом лекарственных препаратов, перенесенным ГУС. Эти дети относились к группе частоболеющих. В анамнезе у них наблюдались проявления аллергии, симптомы интоксикации. В анализах мочи после интеркуррентных заболеваний выявлялись гематурия, низкая плотность, абактериальная лейкоцитурия, протеинурия (до 1,5 г/л), выраженная энзимурия. Положительный тест на перикиси наблюдался в 88,6% случаев, снижение аммиака и титруемых кислот в 75,9% детей. Дисметаболические нарушения выявлены у 82,3% детей. В анализах крови - эозтнофилия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В клинике отмечалась склонность к отекам век и лица, вегетативные дисфункции, быстрая утомляемость, транзиторные боли в животе и поясничной области. По данным УЗИ почек у всех детей определялось увеличение их размеров, диффузное повышение эхогенности паренхимы и отек пирамидок, скопления микролитов. Катамнестическое наблюдение показало, что практически у всех больных заболевание имело рецидивирующее течение.

Нами наблюдался 31 ребенок с рахитоподобными заболеваниями (РПЗ). Из них 20 детей с витамин «Д» зависимым рахитом (ВДЗР), 10 - с витамин «Д» резистентным рахитом (ВДРР) и 1 ребенок с синдромом Де-Тоне-Дебре-Фанкони.

У всех детей этой группы были выявлены отчетливые клинические, рентгенологические и лабораторные признаки рахитоподобных заболеваний (деформации трубчатых костей, отставание физического развития, утиная походка, гипофосфатемия, гипокальциурия, ацидоз. Дифференциальная диагностика форм РПЗ проводилась с учетом клинико-биохимических, рентгенологических и специальных (структура волос, содержание внутриклеточного кальция, содержание микроэлементов, уровень паратгормона, митохондриальная активность) методов исследования.

Среди детей с ВДРР было 5 девочек и 5 мачьчиков раннего возраста. Манифестация ВДРР наблюдалась на 2-м и 3-м годах жизни в виде умеренных костных деформаций бедер и голеней после того, как дети стали самостоятельно ходить. В последствии скелетные деформации постепенно нарастали. В клинике преобладали

жалобы на боли в ногах и суставах, варусная деформация, деформация суставов, мышечная гипотония, неуверенная походка, отставание физического развития (у 6-х детей), выпадение волос (у 4-х детей) .В биохимических анализах крови у наблюдаемых детей были снижены показатели внеклеточного кальция (общего и ионизированного) в среднем до 1,89 и 1,01 соответственно; фосфора до 0,8 при норме 1,46; повышения уровня щелочной фосфатазы крови до 1031 при норме 300 - 450 и паратгормона до 28,3 при норме 11 - 18. При исследовании активности ферментов мочи отмечалось повышение активности практически всех канальцевых ферментов: ЩФ в 1,5 раза, гамма-ГТ в 3 раза, р-ГЛ в 5,5 раз, ЛДГ в 6 раз. Через 5-6 месяцев восстанавливались показатели фермента ЩФ. Напротив, повышение активности гамма-ГТ, р-ГЛ сохранялось более года и достаточно медленно восстанавливалось, что свидетельствует о повреждении тубулярного эпителия и дисфункции канальцевого аппарата. При исследовании КОС наблюдался выраженный метаболический ацидоз со средним значением кислотности 7,29. Уровень базального внутриклеточного кальция составил 20,6±2,3 мкг/г, при норме 34,4±2,6 мкг/г.

Среди детей с ВДЗР было11 мальчиков и 9 девочек раннего возраста. Практически у всех детей первые клинические проявления заболевания наблюдались уже на первом году жизни: беспокойство, потливость, нарушения сна, облысение затылка, мышечная гипотония, изменение формы черепа, задержка прорезывания зубов, незарощение большого родничка. Отмечалась некоторая задержка моторного развития: дети позже начинали сидеть, стоять и ходить. Изменения скелета напоминали витамин «Д» дефицитный рахит (ВДДР) (искривление конечностей, рахитические четки, браслеты, деформация черепа, грудной клетки), однако они нарастали несмотря на проводимую терапию витамином «ДЗ». У 4-х больных наблюдался судорожный синдром, который сохранялся на фоне проводимой противосудорожной терапии.

В биохимическом анализе крови уровень общего кальция оставался на нижних границах нормы, а уровень ионизированного кальция снижался до 1,09±0,2 ммоль/л; уровень фосфора в крови был также на нижних границах нормы (1 ммоль/л); уровень ЩФ несколько повышался (936 ммоль/л). В биохимическом анализе мочи наблюдалось повышение уровня оксалатов, снижение аммиака и титруемой кислотности, гиперкальциурия 3,2 мг/кг/сут, гиперфосфатурия выше 30 мг/кг/сут у 45% детей. Так же выявлено повышение уровня паратгормона до 45 — 50 мг/мл. При оценке кислотно-

основного состояния у наблюдаемых детей наблюдался умеренный метаболический ацидоз.

При анализе ферментурии уровень гамма-ГТ повышался в 1,5 раза, ЩФ - в 1,2 раза, Р-ГЛ в 4 раза. Уровень ЛДГ оставался без изменений.

Исследования внутриклеточного кальция у детей с ВДЗР так же обнаружило его снижение, однако менее выраженное. Так средний уровень базального кальция составил 25,76 мкг/г, в кальциевой среде - 56,79 мкг/г, и после стимуляции АДФ - 104,2 мкг/г.

Под нашим наблюдением находилось 8 детей с ХПН, сформировавшейся в первые три года жизни. Выделены следующие этиологические причины: уретерогидронефроз (4 случая), ПМР, рефлюкс-нефропатия (3 случая), ГУ С (1 случай). К сожалению, начало развития ХПН на стадии нарушения концентрационной функции как правило пропускается, а родители обращаются к врачу в связи с отставанием в физическом развитии и костными деформациями.

Одной из задач нашего исследования была оценка функций митохондрий у больных с различной нефрологической патологией. Состояние митохондрий определялось по активности фермента сукцинатдегидрогеназы, количеству его гранул, дистрофическим изменениям самих митохондрий (хаотическое их расположение, уплотнённое расположение крист, уплотнение матрицы, большое количество юных форм, увеличение размеров митохондрий). Состояние митохондрий оценивалось у 54 аетей (22 ребенка с РН, у 9 детей с хроническим пиелонефритом, у 10 детей с ВДРР, у 8 ; ВДЗР, у 5 — с хроническим интерстициальным нефритом). В результате проведенного исследования мы выделили три группы больных.

У 14 детей с длительностью заболевания меньше года отмечалось повышение истивности СДГ выше 25 МЕ на фоне нормального или повышенного количества гранул фермента. Изменения митохондриальной активности в этом случае были сомпенсировны. У 16 детей с длительностью процесса до двух лет с количеством >бострений больше 2-х в год определялось снижение активности фермента СДГ на фоне еомпенсаторного повышения количества гранул. Это состояние характеризует ¡тносительную компенсацию. У 16 детей с длительностью процесса больше 2-х лет >бнаружено выраженное снижение активности СДГ, дистрофические изменения штохондрий. Среднее значение активности митохондриального СДГ составило 16,56±

1,03 МЕ, при норме 18-25 МЕ. (р <0,01). Состояние митохондрий в этих случаях было декомпенсированным.

В связи с этим мы предлагаем схему лечения, направленную на коррекцию развившихся митохондриальных нарушений при РН, хроническом пиелонефрите, хроническом ТИН, ВДЦР (таблица 3) Таблица 3

Основные препараты, используемые при комплексном лечении при наличии _признаков митохондриальной недостаточности.__

M п/п Название препарата Форма выпуска введен ие Дозировки Курс лечения

1. янтовит Капсулы 100 мг. По янтарной кислоте Peros. До 5 лет -% в сутки; 1-1,5 мес. Три дня через три дня.

2. Мнив- янтовит Капсулы 50 мг. По янтарной кислоте Peros До 5 лет -Ух в сутки; То же.

3. Митамвн Капсулы 100 мг. по янтарной кислоте Per os см. .№1 Тоже

4. Элькар 20-%Й раствор Peros 0-3 года -1 мл. Два раза. 3 месяца

5. Коэюям О 10 Капсулы по 30 мг. Peros 90 мг./сутки 1 месяц

6. Рибофлавин Таблетки по 10 мг. Peros 20 мг./сутки 1 месяц

7. Тнамип Таблетки по 10 мг. Peros 10 мг./сутки 1 месяц

8. Пиридокснн Ампулы 5%— 1 мл. Peros 2мг./кг./сугки 1 месяц

9. Фолневая кислота Таблетки 1 мг. Peros 3 мг ./сутки 1 месяц

10. Витамин Е Капсулы 100 мг. 5%;10%;30%-масляные растворы Peros 100 мг./сутки 1 месяц

11. Димефосфои 15%-раствор Peros 15-20 мг./кг 1 месяц

12. Витамин В15 Таблетки 50 мг. Peros 100 мг./сутки. 1 месяц

13. Цитохром С Флаконы 0,25%-4 мл. b/m; В /в 20 мг./сутки 15 дней

14. Солкосерил Ампулы по 2 мл. В/м 2млВ/сутки 2 - 3 нед.

Всем детям после проведения курса лечения проводился повторный анализ активности митохондрий. У детей в компенсированной стадии выраженных изменений активности не отмечалось. У детей в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях наблюдались положительные изменения в лабораторных и клинических наблюдениях.

выводы

. Основными факторами, способствующими развитию заболеваний органов мочевой ;истемы у детей раннего возраста, являются наследственная предрасположенность и юренесенная внутриутробная гипоксия.

!. В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста ведущее 1есго занимают инфекционно воспалительные заболевания органов мочевой системы, в [астности обструктивный пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, «флкжс-нефропатии, хронического цистита, дисметаболической нефропатиии. I. Заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста отличаются юлосимптомным характером, склонностью к хроническому течению. •. К группе риска по развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса относятся: дети с тягощенным генеалогическим анамнезом по наличию почечной патологии, небольшой тссой при рождении с признаками морфо-функциональной незрелости или задержкой шзического развития, с большим количеством стигм дизэмбриогенеза, признаками ейрогенной дисфункции мочевого пузыря, латентной лейкоцитурией, еобоснованными повторяющимися подъемом температуры, болями в животе, особенно вязанными с актом мочеиспускания, расширение чашечно-лоханочного комплекса лода и новорожденного по УЗИ почек.

. Методы исследования активности ферментов мочн и митохондриальной активности детей с патологией органов мочевой системы являются дополнительными ысокоинформативными методами, позволяющими уточнить топику поражения рганов мочевой системы и скоррегировать терапию.

. При хроническом пиелонефрите, рефлюкс-нефропатии, хроническом нтерстициальном нефрите, витамин «Д» резистентном рахите наблюдается снижение ктивности митохондриальных ферментов и нарушение морфологии митохондрий. . Основными изменениями при допплерографическом исследовании у детей с ефлюкс-нефропатией является снижение почечного кровотока, а также индекса езистентности сосудов на уровне дуговых и междолевых артерий, что свидетельствует снижении тонуса сосудов.

. У детей раннего возраста гормонрезистентное и гормонзависимое течение ефротического синдрома гломерулонефрита наблюдается в основном при наличии

оппортунистических инфекций (цитомегалии, герпетической, хламидиозной, микоплазменной инфекции, сывороточного гепатита).

9. В комлекс лечебных мероприятий заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста целесообразно вводить препараты, действие которых направлено на коррекцию митохондриальных функций: препараты янтарной кислоты, элькар, коэнзим Q 10, рибофлавин, тиамин, пиридоксин, фолиевую кислоту, витамин В15, цитохром С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с малосимптомностью течения заболеваний органов мочевой системы у детей первых трех лет жизни в план обследования необходимо включать анализ активности ферментов мочи, допплерографическое исследование почек, что позволяет определить топику поражения органов мочевой системы и состояние почечного кровотока.

2. При течении хронического пиелонефрита, рефлюкс-нефропатии, хронического интерстициального нефрита, витамин «Д» резистентного рахита целесообразно проводить анализ активности митохондриальных функций.

4.В связи со снижением функциональной активности митохондрий при рефлюкс-нефропатии, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициальном нефрите, витамин «Д» резистентном рахите в схему терапевтического лечения необходимо включать препараты, действие которых направлено на коррекцию активности митохондрий: препараты янтарной кислоты, элькар, коэнзим Q 10, рибофлавин, тиамин, пиридоксин, фолиевую кислоту, витамин В15, цитохром С, солкосерил.

5. У детей с гормон зависимым и гормон резистентным течением ГН нужно проводить исследование крови на антитела к оппортунистическим инфекциям и сывороточным гепатитам.

6. Детям с признаками витамин «Д» дефицитного рахита при отсутствии эффекта при проведении терапевтического исследования рекомендуется проведение, анализа биохимических анализов крови и мочи, активности ферментов мочи, внутриклеточного кальция, активности митохондриальной СДГ д ля исключения течения РПЗ.

7. Дети, перенесшие заболевания органов мочевой системы в раннем возрасте, нуждаются в длительном катамнестическом наблюдении в условиях

специализированных нефро-урологических центров с проведением углубленного нефро-урологического обследования по предлагаемой нами схеме:

тягощенный Осложненное течение Изменения Признаки Пиелоэктазия

шеалогический беременности и родов в анализах НДМП при

гамнез мочи антенатальном

УЗИ

УЗИ почек и мочевого пузыря

Изменения ^ выявлены ■-.Изменений нет

1 ▼

нализы мочи Анализы крови Активность ферментов мочи Уровень мочевины и креатинина крови Повторное УЗИ через 6 месяцев

I

Есть патологические

изменения *

ПОЛНОЕ НЕФРО-УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Изменений Наблюдение в

нет течение 2 -3

лет

Список научных трудов Яковлевой C.B.

1. Нефропатии у детей первых трех лет жизни // Материалы 8 съезда детских врачей России, 24 -26 февраля 1998. - M., 1998.-С.217 (в соавт. с В. А. Таболиным, В. И. Вербицким, О. Л. Чугуновой, JI. М. Асратовой, А. И. Внуковой).

2. Катамнесгаческое наблюдение за детьми, имевшими нефропатию в неонатальноы и раннем возрете // Тезисы докладов 2-го съезда нефрологов России.-М., 18-22 октября 1999.-С. 275 (в соават. с В. А. Таболиным, О. Л. Чугуновой, В. И. Вербицким, М.Б. Бояджян).

3. Динамическое наблюдение детей, имевших нефропатию в неонатальном периоде // В журнале «Педиатрия»№3.- Москва, 2000. -С.42 - 47 (в соавт. с В. А. Таболиным, В. И. Вербицким, О. Л. Чугуновой, Н. Г. Голубевой, Г. В. Бабурской, Т. В. Потаповой, Л. В. Павлунпсиной, М. Б. Бояджян, Ю. ГГ. Смирновым).

4. Рефлюкс-нефропатия у детей раннего возраста // Статья в материалах 2 съезда педиатров-нефрологов России.-М., 11-13 октября 2000.-С. 89 - 93 (в соавт. с В. И. Вербицким, О. Л. Чугуновой, Л. Ю. Мачехиной, М. И. Пыковым, А. И. Гуревич, М. Б. Бояджян, Н. И. Верещагиной).

5. Структура и особенности течения заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста // Статья в материалах 2 съезда педиатров-нефрологов России.-М., 11-13 октября 2000,-С. 100 (в соавт. с В. И .Вербицким, М. Б. Бояджян)

6. Современные методы диагностики нефропатии у новорожденных детей //Материалы 2-ой конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М., 24 - 28 апреля 2001. - Том П. - С. 103 -104 ( в соавт. с О. Л. Чугуновой, Н. Г. Голубевой, В. Д. Толсговой).

7. Особенности течения нефропатий у детей раннего возраста //Материалы 2-ой конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М., 24 - 28 апреля 2001. - Том П. - С. 104 ( в соавт. с О. Л. Чугуновой, Н. Г. Голубевой, В. Д. Толстовой).

8. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста // В журнале «Педиагрия»№2. -Москва, 2001. - С. 35 - 40 (в соавт. с В. И. Вербицким, О. Л. Чугуновой, Л. Ю. Мачехиной, М. И. Пыковым, А. И. Гуревич, М. Б. Бояджян).

9. Особенности течения, клиники и диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста // В журнале «Нефрология и диализ» Т 1П,№2. - Москва 2001. - С 230 - 233 (в соавт. с В. И. Вербицким, О. Л. Чугуновой, В. А. Таболиным)

Список сокращений

АД

АКОСМ

АЛТ

АС-А

АСЛ-0

АСТ

В-ПС

ВДЦР

ВДРР

впг

ггт

гн

ГУС

джвп

ДН

ЖКБ

ид

иомс ин

ИР лдг

МАРС

ндмп

НС

ОМС

опн

ОРВИ

пи

ПМР

пмс

ПН РН РПЗ

сдг

СРБ

тин

УЗИ

ФД

ФТЛ

хпн

хц

хэ

ЦТ

цдк цмв цс чж.

ЩФ

Артериальное давление

Ангикристаллобразующая способность мочи

Алланин трансферраза

Арил сульфатаза А

Антистрепголизин О

Аспартат трансфераза

Бетга глюхоронвдаза

Битами «Д» дефицитный рахит

Витамин «Д» резистентный рахит

Вирус простого герпеса

Гамма-глутамин трансфераза

Г.томерулонефрит

Гемолитико-уремический синдром

Дискинезия жеячевыводящих путей

Дисметаболическая нефропатия

Желчекамешия болезнь

Импульсная допплероме1рия

Инфекция органов мочевой системы

Интерсгициальный нефрит

Индекс резистентности

Лактаг дегидрогеназа

Малые аномалии развития сердца

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Нефротический синдром

Органы мочевой системы

Острая почечная недостаточность

Острая респираторная вирусная инфекция

Пульсовой индекс

Пузырно-мочеточниковый индекс

Пузырно-мочеточниковый сегмент

Пиелонефрит

Рефлюкс-нефропатия

Рахитоподобные заболевания

Сукцияат дегидрогеназа

С реактивный белок

Тубуло-интерстициальный нефрит

Ультразвуковое исследование

Фосфат-диабет

Физиотерапевтическое лечение Хроническая почечная недостаточность Хронический цистит Холиюсгераза Цистография

Цветовое допсиерокартрирование

Цигометаловирус

Цистоскопия

Чашечно-лоханочный комшекс Щелочная фосфатаза

Издательский центр МГАПИ

Цель и задачи исследования.6

Глава 1.

1.1 Роль антенатальных факторов развития в формировании патологии органов мочевой системы .10

1.2. Митохондриальные дисфункции и их роль в прогрессировании поражении органов мочевой системы.13

1.3. Характеристика отдельных нозологических форм заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста.15

Глава 2 Материалы и методы исследования.32

Глава 3

3.1 Инфекционные заболевания органов мочевой системы.38

3.1.1. Пиелонефрит у детей первых трех лет жизни.38

3.1.2. Цистит.70

3.2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и его осложнения.77

3.2.1. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса в раннем возрасте.78

3.2.2 Особенности терапевтической коррекции пузырно- 90 мочеточникового рефлюкса в раннем возрасте.

3.3. Нейрогенная дисфунция мочевого пузыря.96

3.4. Дисметаболические нефропатии.101

3.5. Гломерулонефрит у детей раннего возраста.108

3.6. Тубуло-интерстициальный нефрит.113

3.7. Рахитоподобные заболевания.121

3.7.1 Витамин «Д» резистентный рахит.122

3.7.2. Витамин «Д» зависимый рахит.125

3.8 Гемолитико-уремический синдром.128

Глава 4.

Функции митохондрий при различных заболеваниях органов мочевой системы.134

Глава 5.

Алгоритм диагностики патологии органов мочевой системы в раннем возрасте.140

Заключение.144

Выводы.157

Практические рекомендации.159

Список литературы.160

АД

АКОСМ

АЛТ

АС-А

ACJI-0

ACT

В-ГК вдцр

ВДРР впг ггт гн

ГУС джвп

ДН ЖКБ ид имвп ин

ИР кос

АДГ МАРС ME МКБ мн

Список сокращений

Артериальное давление

Антикристаллобразующая способность мочи

Алланин трансферраза

Арил сульфатаза А

Антистрептолизин О

Аспартат трансфераза

Бетта глюкоронидаза

Битами «Д» дефицитный рахит

Витамин «Д» резистентный рахит

Вирус простого герпеса

Гамма-глутамин трансфераза

Гломерулонефрит

Гемолитико-уремический синдром

Дискинезия желчевыводящих путей

Дисметаболическая нефропатия

Желчекаменная болезнь

Импульсная допплерометрия

Инфекция мочевыводящих путей

Интерстициальный нефрит

Индекс резистентности

Кислотно основное состояние

Лактат дегидрогеназа

Малые аномалии развития сердца

Международные единицы

Мочекаменная болезнь

Метаболическая нефропатия 3 ндмп Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

НС Нефротический синдром

ОМС Органы мочевой системы опн Острая почечная недостаточность

ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция пи Пульсовой индекс

ПМР Пузырно-мочеточниковый индекс пмс Пузырно-мочеточниковый сегмент

ПН Пиелонефрит

РН Рефлюкс-нефропатия

РПЗ Рахитоподобные заболевания сдг Сукцинат дегидрогеназа соэ Скорость оседания эритроцитов

СРБ С реактивный белок

ТИН Тубуло-интерстициальный нефрит

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФД Фосфат-диабет

ФТЛ Физиотерапевтическое лечение хпн Хроническая почечная недостаточность

ХЦ Хронический цистит хэ Холинэстераза

ЦТ Цистография ццк Цветовое допплерокартрирование цмв Цитомегаловирус

ЦС Цистоскопия чж Чашечно-лоханочный комплекс

ЩФ Щелочная фосфатаза экд Эксудативно-катаральный диатез

Введение

Заболевания органов мочевой системы (ОМС) у детей распространены (29 хЮОО) и имеют тенденцию к росту, причем, нередко, в раннем возрасте (Игнатова М.С., 1989). Своеобразием заболеваний почек у детей раннего возраста, особенно у грудных, является морфо-функциональная незрелость почечной ткани, недифференцированность нефронов, а так же наличие у них дисфункции иммуногенеза, дизбактериоза (Таболин В.А. 1980, Игнатова М.С., 1987, Зайцева О.В., 1993, Чугунова O.JL, 1995, Папаян А.В., 1997, Andrich М.Р.,1992, Cornford P., 1998). Даже в нестоящий период в отношении развития почечной патологии у детей первых трех лет жизни настороженность педиатров достаточно низкая Нередко пациенты попадают в поле зрения врачей через 3 и более лет после появления первых симптомов заболевания уже с хроническим течением патологии ОМС. Своеобразие клиники (малосимптомность, неспецифичность клинических проявлений) при заболеваниях почек и мочевыводящих путей у детей первых трех лет жизни, низкая информативность используемых методов обследования затрудняет их своевременную диагностику, что приводит к затяжному, латентному течению заболевания, хронизации процесса, позднему и неадекватно проводимой терапии (Наумова В.И., 1985, Таболин В.А., 1985 Вербицкий В.И., 1988, Маковецкая Г.А., 1991, Чугунова O.JL, 2001, GolbergE.A., 1997).

Изучение частоты встречаемости заболеваний ОМС у детей раннего возраста, выявление особенностей течения патологического процесса и его ранних проявлений позволит разработать методы ранней диагностики и своевременного лечения возникших заболеваний и предотвращения их хронизации, что очень актуально для детской нефрологии и педиатрии в целом.

Цель исследования.

Установить структуру, клинические особенности, наиболее эффективные методы диагностики и разработать подходы к лечению заболеваний ОМС у детей раннего возраста. Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить структуру заболеваний ОМС в раннем возрасте.

2. Выявить факторы, предрасполагающие к развитию заболеваний ОМС в раннем возрасте, определить особенности их дебюта и дальнейшего развития.

3. Определить спектр необходимых лабораторных и инструментальных исследований для ранней диагностики различных заболеваний ОМС.

4. Определить диагностическую ценность анализа функциональной активности митохондрий при различных нефропатиях у детей первых трех лет жизни.

5. Определить характерные изменения при допплерографическом исследовании почек у детей с рефлюкс-нефропатией.

6. Установить наиболее эффективные подходы к терапии поражений ОМС у детей раннего возраста.

7. По данным катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими в раннем возрасте заболевания ОМС, проанализировать их исходы, определить группы заболеваний и условия, приводящие к формированию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Научная новизна

Впервые установлены особенности течения заболеваний ОМС у детей раннего возраста, которые отличаются малосимптомным характером и склонностью к хроническому течению. Разработаны информативные признаки дальнейшего развития нефропатий, основанные на общепринятых методах исследования, а также на основании анализа функциональной активности митохондрий, цветового допплерокартирования и импульсной допплерометрии почек. Основными изменениями при допплерографическом исследовании почек у детей с рефлюкс-нефропатией является снижение почечного кровотока, а также индекса резистентности сосудов на уровне дуговых и междо левых артерий. По результатам ультразвукового и допплерографического исследования почек определены различные степени формирования рефлюкс-нефропатии и выделена стадия «предрефлюкс-нефропатии». Впервые у детей первых трех лет жизни с заболеваниями ОМС проведен анализ активности митохондриальных ферментов и качественного состояния мчтохондрий, что позволяет проводить дифференцированную терапию в зависимости от степени компенсации их функций. Доказано, что исследование ферментов мочи позволяет установить топику поражения органов мочевой системы. Разработан алгоритм обследования детей с подозрением на патологию почек и мочевыводящих путей Практическая значимость

Определена структура заболеваний ОМС у детей раннего возраста. В комплекс обследования предложено включить помимо клинических, биохимических, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования допплерографическое исследование почек, реносцинтиографию, а также определение митохондриальной активности и активности ферментов мочи (гаммаглютамилтрансферазы, бетта-глюкуронидазы, щелочной фосфатазы,

Основой развития ПМР у детей раннего возраста является незрелость морфо-функциональных структур верхних и нижних арилсульфатазы-А, лактатдегидрогеназы, холиниэстеразы), рекомендуемый для ранней и дифференциальной диагностики заболеваний ОМС у детей первых трех лет жизни.

Дети раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) без присоединения пиелонефритического процесса склонны к развитию рефлюкс-нефропатии (РН), что требует коррекции лечебных мероприятий. На основании комплексного обследования детей с ПМР установлена неоднородность групп детей с ПМР, для каждой из которых разработаны лечебные мероприятия.

Внесены дополнительные рекомендации в проводимые лечебные мероприятия с учетом снижения функциональной активности митохондрий при различных нефропатиях у детей первых трех лет жизни.

Выявлена группа риска по развитию ПМР: дети с отягощенным генеалогическим анамнезом по наличию почечной патологии, небольшой массой при рождении с признаками морфо-функциональной незрелости или задержкой физического развития, с большим количеством стигм дизэмбриогенеза, признаками нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), латентной лейкоцитурией, необоснованными повторяющимися подъемом температуры, болями в животе, особенно связанными с актом мочеиспускания.

Склонность к быстрому прогрессированию заболеваний и хронизации течения поражений почек у детей раннего возраста позволяет рекомендовать длительное катамнестическое наблюдение этих детей с проведением комплексного лечения.

выводы

1. Основными факторами, способствующими развитию заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста, являются наследственная предрасположенность и перенесенная внутриутробная гипоксия.

2. В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста ведущее место занимают инфекционно воспалительные заболевания органов мочевой системы, в частности обструктивный пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, рефлюкс-нефропатии, хронического цистита, дисметаболической нефропатиии.

3. Заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста отличаются малосимптомным характером, склонностью к хроническому течению.

4. К группе риска по развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса относятся: дети с отягощенным генеалогическим анамнезом по наличию почечной патологии, небольшой массой при рождении с признаками морфо-функциональной незрелости или задержкой физического развития, с большим количеством стигм дизэмбриогенеза, признаками нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, латентной лейкоцитурией, необоснованными повторяющимися подъемом температуры, болями в животе, особенно связанными с актом мочеиспускания, расширение чашечно-лоханочного комплекса плода и новорожденного по УЗИ почек.

5. Методы исследования активности ферментов мочи и митохондриальной активности у детей с патологией органов мочевой системы являются дополнительными высокоинформативными методами, позволяющими уточнить топику поражения органов мочевой системы и скоррегировать терапию.

6. При хроническом пиелонефрите, рефлюкс-нефропатии, хроническом интерстициальном нефрите, витамин «Д» резистентном рахите наблюдается снижение активности митохондриальных ферментов и нарушение морфологии митохондрий.

7. Основными изменениями при допплерографическом исследовании у детей с рефлюкс-нефропатией является снижение почечного кровотока, а также индекса резистентности сосудов на уровне дуговых и междолевых артерий, что свидетельствует о снижении тонуса сосудов.

8. У детей раннего возраста гормонрезистентное и гормонзависимое течение нефротического синдрома гломерулонефрита наблюдается в основном при наличии оппортунистических инфекций (цитомегалии, герпетической, хламидиозной, микоплазменной инфекции, сывороточного гепатита).

9. В комлекс лечебных мероприятий заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста целесообразно вводить препараты, действие которых направлено на коррекцию митохондриальных функций: препараты янтарной кислоты, элькар, коэнзим Q 10, рибофлавин, тиамин, пиридоксин, фолиевую кислоту, витамин В15, цитохром С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с малосимптомностью течения заболеваний органов мочевой системы у детей первых трех лет жизни в план обследования необходимо включать анализ активности ферментов мочи, допплерографическое исследование почек, что позволяет определить топику поражения органов мочевой системы и состояние почечного кровотока.

2. При течении хронического пиелонефрита, рефлюкс-нефропатии, хронического интерстициального нефрита, витамин «Д» резистентного рахита целесообразно проводить анализ активности митохондриальных функций.

3. В связи со снижением функциональной активности митохондрий при рефлюкс-нефропатии, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициальном нефрите, витамин «Д» резистентном рахите в схему терапевтического лечения необходимо включать препараты, действие которых направлено на коррекцию активности митохондрий: препараты янтарной кислоты, элькар, коэнзим Q 10, рибофлавин, тиамин, пиридоксин, фолиевую кислоту, витамин В15, цитохром С, солкосерил.

4. У детей с гормон зависимым и гормон резистентным течением ГН нужно проводить исследование крови на антитела к оппортунистическим инфекциям и сывороточным гепатитам.

5. Детям с признаками витамин «Д» дефицитного рахита при отсутствии эффекта при проведении терапевтического исследования рекомендуется проведение анализа биохимических анализов крови и мочи, активности ферментов мочи, внутриклеточного кальция, активности митохондриальной СДГ для исключения течения РПЗ.

6. Дети, перенесшие заболевания органов мочевой системы в раннем возрасте, нуждаются в длительном катамнестическом наблюдении в условиях специализированных нефро-урологических центров с проведением углубленного нефро-урологического обследования.