Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды на состояние почек и мочевых путей у детей

РГб од

- 3 ИЮП 1995

На правах рукописи

Н ЕЖДАНОВЛ Марина Викторовна

ВЛИЯНИЕ СВИНЦОВО-РТУТНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09. — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии медицинских наук н .Мордовском ордена Дружбы Народов Государа венном университете им. II. П. Огарева.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Т. С. Сергеева А. А. Ефимова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор .медицинских наук, профессор

Л. Т. Теблоепа В. В. Фокеела

Ведущая организация образования

Российская медицинская Академия поетдннломного

Зашита диссертации состоится

1995 г.

в /1 часов на заседании диссертационного сопета'К' 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 1179()3, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан «ЬО » 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

Актуальность проблемы. Болезни органов мочевыделительной системы у детей занимают одно из ведущих мест среди проблем современной педиатрии.

Данные о распространенности, структуре и факторах риска болезней мочевой системы у детей неоднозначны. Однако, большинством авторов подчеркивается их возрастающая роль в структуре детской заболеваемости.

По данным литературы, показатели распространенности болезней мочевой системы по результатам эмидемиологических исследований колеблются от 14,6 на 1000 детского населения Могнлевской .области до 67,76 на 1000 детского населения Северной Осетин. Такие различия могут быть обусловлены климато-географическими особенностями региона, особенностями быта и питания, экологическими условиями проживания. Средний показатель распространенности болезней мочевой системы у детей по стране на 1986 год составил 31,3 на 1000.

В последние годы развитие промышленности, транспорта, коммунального хозяйства приводит к значительному загрязнению окружающей среды различными токсическими веществами, и, в первую очередь, таким высокотоксичным элементом, как свинец, который, по мнению специалистов ВОЗ, является приоритетным загрязнителем окружающей среды и мире. Не менее остро стоит проблема ртутного загрязнения почвы и воздуха. Данная проблема особенно актуальна для г. Саранска, т. к. в центре селитебной зоны города расположен крупный источник свшщово-ртутного загрязнения — электроламповый завод.

Ухудшение экологической обстановки и одновременный рост числа детей с заболеваниями органов мочевыделительной системы позволяют предположить наличие взаимосвязи между названными явлениями.

Однако, до настоящего времени вопрос влияния загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью на распространенность и структуру болезней мочевой системы у детей мало изучен. Практически отсутствуют данные о влиянии длительного воздействия относительно небольших доз свинца и ртути на функциональное состояние здоровой и больной почки у детей, о влиянии свинца., выделяемого с мочой, па почечную паренхиму. Не изучен вопрос об особенностях течения болезней мочевой системы у детей, подвергающихся длительному влиянию свинца п ртути окружающей среды и выделяющих данные металлы с мочой.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной нами темы.

Цель работы: изучить распространенность, структуру и факторы риска, болезней мочевыделительной системы у детей в г. Саранске и состояние почек и мочевых путей у детей, проживающих в районах свинцово-ртутного загрязнения.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность и структуру болезней мочевой системы у детей г. Саранска.

2. Выявить социально-гигиенические, медико-биологнческие и экологические факторы риска возникновения болезней мочевой системы у детей.

3. Выявить влияние свинца и ртути окружающей среды на распространенность и структуру болезней мочевой системы у детей.

4. Установить взаимосвязь между содержанием свинца в окружающей среде и его выделением с мочой.

5. Установить особенности течения некоторых болезней мочевой системы и функционального состояния почек у детей с наличием свинца в моче.

Научная новизна. Впервые в Мордовии проведено эпидемиологическое исследование с использованием унифицированной методики, которая позволила получить достоверные и сопоставимые данные о распространенности болезней мочевой системы у детей, как в целом по Саранску, так и в отдельных районах города, различающихся степенью загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

Установлено, что повышенное содержание свинца и ртути в окружающей среде приводит к увеличению числа болезней органов мочевой системы и изменяет их структуру.

Определены факторы риска возникновения болезней мочевой системы у детей.

Изучено содержание в моче у детей г. Саранска дельта-амино-левулиновон кислоты (АЛК), отражающей биологический эффект воздействия свинца, при этом выявлена зависимость содержания АЛК в моче от степени загрязнения почвы и воздуха свинцом как у здоровых, так и у детей с заболеванием органов мочевой системы. Впервые изучены особенности течения некоторых болезней мочевой системы у детей, выделяющих с мочой АЛК. Установлена прямая полная связь между уровнями АЛК и бета-2 — микроглобулина (Б-2-М) в моче, как у здоровых, так и у детей с заболеванием органов мочевой системы. Впервые показано, что при уровне АЛК в моче 0,05 ммоль/л и выше содержание Б-2-М в моче превышает нормальный уровень, что свидетельствует о токсическом влиянии свинца в этих концентрациях на почечную паренхиму.

Практическая значимость. Полученные данные о влиянии загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью на распространенность болезней мочевой системы у детей являются основанием для проведения мер по оздоровлению окружающей среды.

Органы здравоохранения г. Саранска могут использовать данные о распространенности, структуре и факторах риска болезней мочевой системы для совершенствования структуры нефрологичес-кой службы города. На основании полученных высоких показателей распространенности врожденных аномалий органов мочевой системы и дизметаболической нефропатии у детей, проживающих в районе с высоким содержанием свинца и ртути в окружающей среде, всем детям раннего возраста, проживающим в указанном районе, рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов мочевой системы и определение суточной экскреции уратов и оксалатов, независимо от наличия или отсутствия мочевого синдрома, с целью раннего выявления этой патологии и для профилактики присоединения микробно-воспалительного процесса.

Для выявления токсического поражения почечной паренхимы до появления мочевого синдрома рекомендовано определение Б-2-М в моче у детей, проживающих в экологически неблагополучной обстановке. Дети с гппер-бета-2-микроглобулинурией должны быть включены в группу риска по развитию болезней мочевой системы.

Набор методов, применяемых при диспансеризации детей, проживающих в районах с повышенным содержанием свинца в окружающей среде, должен включать количественное определение АЛК в моче.

Полученные данные о более частых обострениях и увеличении длительности течения пиелонефрита у детей, выделяющих с мочой АЛК, позволяют рекомендовать проведение более длительных курсов лечения заболевания с целью достижения стойкой клинико-лабора-торноп ремиссии и профилактики рецидивов у этих детей.

В случаях упорного рецидивирующего течения и резистентности заболевания к проводимому лечению рекомендуется обследование ребенка на содержание в моче свинца с последующей коррекцией терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 23-ей конференции «Огаревские чтения» Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 1994), на Всероссийской научной конференции «Экологическая безопасность и социально-экономическое развитие регионов России» (Саранск, 1994), на Республиканском педиатрическом Обществе (Саранск, 1994).

Внедрение в практику. Результаты исследования по определению АЛК в моче у детей с заболеванием почек, а также учет факторов риска развития болезней мочевой системы у детей используются в практической работе Республиканской детской клини-

ческой больницы № 2, детских городских поликлиник № 2 п Л« 4 и могут быть рекомендованы для внедрения в практику здравоохранения.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на/& страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, вклю-чающего&^отечественных »(^зарубежных источников. Текст пллю-стрирован.^таблицамн и2£ рисунками.

Объем и методы исследования. Для проведения работы по изучению влияния свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды на состояние почек и мочевых путей у детей нами были выбраны три района г. Саранска с различным уровнем загрязнения окружающей среды.

В первом районе, «Юго-Запад», условно названном экологически «чистым», практически отсутствуют крупные промышленные предприятия. Движение автомобильного транспорта характеризуется малой интенсивностью. В черте данного района расположен крупный лесной массив. Содержание свинца и ртути в почве не превышает I—1,5 ПДК. Район «Юго-Запад» выбран нами в качестве контрольного.

Второй район, «Заречный», неблагоприятный по экологической обстановке, характеризуется интенсивным движением автомобильного транспорта. На расстоянии около 1 км от жилого массива с подветренной стороны расположен крупный источник свинцового загрязнения — комбинат «Резинотехника». Содержание свинца в почве данного района превышает предельно допустимые концентрации в 3—5 раз.

Третий район, «Центр», наиболее неблагоприятный по экологической ситуации, в его селитебной зоне расположен крупный источник свинцово-ртутного загрязнения — Саранский электроламповый завод. На данной территории содержание свинца в почве превышает ПДК в 5—10 и более раз. В этом же районе отмечены значимые аномалии ртути.

Второй и третий районы выбраны нами в качестве «основных», или «загрязненных».

Изучение распространенности и структуры болезней мочевой системы у детей проводилось с применением трехэтапного метода, разработанного НИИ педиатрии РАМН.

Первый этап — массовый скрининг 3758 детей дошкольного возраста,, из них 1255 детей контрольной группы (район «Юго-Запад»), 1324 ребенка из района «Заречный» и 1179 детей из района «Центр». Данный этап включал в себя двукратное исследование мочи у каждого ребенка.

Второй этап — уточнение характера мочевого синдрома, определение функционального состояния почек. На этом этапе обсле-

довано 88 детей из условно «чистого» района, 208 детей из района «Заречный» и 231 ребенок из района «Центр».

Третий этап — уточнение диагноза в условиях клинической больницы. На данном этапе обследовано 28 детей контрольной группы, 59 детей из района «Заречный» и 73 ребенка из района <• Центр».

Изучение факторов риска развития болезней мочевой системы у детей проводилось на основании анализа анкеты, учитывающей 42 фактора. Степень связи между определенным фактором и вероятностью возникновения заболевания мочевой системы у детей расчитывалась по величине относительного риска по формуле, описанной В. В. Двойриным ОР— *' Х где а — число детей с

в х с,

болезнями органов мочевой системы, подверженных действию изучаемого фактора; в ■— число здоровых детей, подверженных действию изучаемого фактора; с — число больных, не подверженных действию этого фактора; (1 — число здоровых, не подверженных действию изучаемого фактора.

В качестве теста, отражающего биологический эффект воздействия свинца на организм, использовалось определение в моче АЛК, которая определялась фотоэлектроколориметрическим методом. Нормальное содержание АЛК в моче составляет 0,025 ммоль/л («Методические рекомендации», 1984).

В качестве теста, отражающего токсическое повреждение паренхимы почки, использовалось определение в моче бета-2— мпкроглобулина (Б-2-М), который определялся иммунофер-ментным методом на анализаторе «Оуагиит» (США) с использованием Епзу^позЬ^-Мкго^оЬнПп (ФРГ). В качестве1 контрольного уровня Б-2-М был взят средний уровень его у детей, не имеющих заболеваний органов мочевой системы и не выделяющих с мочой АЛК, который составил 0,0216 мг/л.

Объем и методы исследования представлены в табл. 1.

Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики. Достверность различий признаков оценивали по критериям 1 — Стыодента и Фишера,^2. Корреляционную связь оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции (р). • Результаты частично обработаны с применением ПЭВМ с объемом оперативной памяти 512 К.

Результаты исследования и их обсуждение. Массовый скрининг 3758 детей дошкольного возраста позволил выявить 187 детей с заболеваниями органов мочевой системы. Распространенность болезней мочевой системы у детей г. Саранска составила 49,8 на 1000 детского населения.

Оказалось, что в различных по экологической ситуации райо-

Объем и методы проведенных исследований

Таблица 1

№

Методы исследования

Число обследованных детей

«чистый» район район «Центр»

район «Заречный»

Всего

2.

Эпидемиологический

1 этап

2 этап

3 этап Определение дельта-аминолевулиновой кислоты в моче

3. Определение в моче бета-2— мнкроглобулниа

1255 88 28 44

в том числе 17 с болезнями мочевой системы

28

1179 231 59 33

в том числе 9 с болезнями мочевой системы

24

1324 208 73 38

в том числе 18 с болезнями мочевой системы

18

3758 527 160 115

в том числе 44 с болезнями

мочевой системы

' . 70 в том числе 13 с болезнями мочевой системы

пах города распространенность болезней мочевой системы у детей была достоверно различной. Полученные данные представлены в в табл. 2.

Таблица 2

Распространенность болезней мочевой системы у детей в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью

Район Общее число детей Число детей с БМС Распространенность на 1СС0 детского населения

«Чистый» 1255 37 29,5±4,8

«Заречный» 1324 69 52,1*6,3*

«Центр» 1179 81 68,7 ±7,6*, **

«Ц»+ «3» 2503 150 59,9 ±4,9*

* Различия достоверны по отношению к «чистому» району. й'* Различия достоверны по отношению к району «Заречный».

Как видно из таблицы, наименьшая распространенность болезней мочевой системы характерна для условно «чистого» района — 29,5 на 1000 детского населения, а наибольшая — 68,7 на 1000 — для района «Центр» (район с наибольшим уровнем загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью).

Изучение структуры болезней мочевой системы у детей г. 'Саранска показало преобладание пиелонефрита среди всех форм заболеваний органов мочевой системы, что не противоречит данным литературы (М. Г. Ганиев и соавт., 1990; А. А. Ефимова и соавт., 1986; В. И. Наумова и соавт., 1985). Причем, вторичный пиелонефрит встречается в три раза чаще, чем первичный, что соответствует данным Т. А. Бардиной и соавт. (1989).

Выявленная нами структура болезней мочевой системы у детей соответствует таковой, приведенной в работе О. И. Йзюмец (1983) — на первом месте пиелонефрит, затем дизметаболическая нефропатия (28% по нашим данным и 27% по данным О. И. Изю-мец), циститы (13% и 11,2% соответственно), гломерулонефрит (11% и 7,4% соответственно), неинфицированные врожденные аномалии органов мочевой системы (2,7% и 1,7% соответственно). По полученным нами данным, среди вторичных пиелонефритов 52% приходится на дизметаболические, что соответствует данным М. Я. Корчевской с соавт. (1986) — 50%. Нами установлена зависимость структуры болезней мочевой системы у детей от пола. Так, пиелонефрит и цистит достоверно чаще встречаются у девочек по сравнению с мальчиками, что соответствует данным Л. Е. Лагутиной с соавт. (1980). Дизметаболическая нефропатия и гломерулонефрит достоверно чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, что

соответствует данным А. К. Канатбаевой с соавт. (1991). По нашим данным, неинфицированный аномалии органов мочевой системы чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, подобные результаты получены О. И. Изюмец (1983).

Возрастные различия установлены нами практически для всех форм болезнен мочевой системы у детей, кроме интерстициально-го нефрита. Уменьшение доли первичного пиелонефрита (с 12,8% до 4,1%) и одновременный рост числа вторичных пиелонефритов с возрастом (с 28,6% до 59,8%) могут быть обусловлены присоединением дизметаболических нарушений, нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, возникающих под влиянием неблагоприятных внешних факторов. С возрастом увеличивается удельный вес циститов (с 0 в возрасте до года, до 1,6% в возрасте 2—3 года и 12,4% в 4—6 лет). Доля неинфицированных врожденных аномалий органов мочевой системы в возрасте до года составляет 3,6% от всех болезней мочевой системы, а к 2 — 3 годам увеличивается до 5%, что может быть объяснено улучшением диагностики в связи с большим вниманием к детям данного возраста (оформление в детские дошкольные учреждения), а уменьшение доли неинфицированных аномалий органов мочевой системы к 4—6-летнему возрасту с 3,6% до 1% обусловлено, по-видимому, наслоением мик-робпо-восналительного процесса. С возрастом увеличивается частота гломерулонефрита (от 3,2% в возрасте до 3 лет, до 9,3% к возрасту 4 — 6 лет), что соответствует данным М. П. Боровиковой (1983). В отношении дизметаболнческой нефропатии выявлена обратная тенденция — с возрастом частота данной патологии уменьшается с 25% до 10,3%.

Распространенность пиелонефрита составила 33,3%е, повтором мсстс — дизметаболическая нефропатия (7,5°Ь), затей цистит (3,5%с),'| гломерулонефрит (2,9%о). Несколько иные данйые приведены А. А. Ефимовой с соавт. (1988), согласно котюрьш на первом месте также пиелонефрит (15,2%е), а на втором месте — гломерулонефрит (6,2%о).

Врожденные аномалии органов мочевой системы были выявлены нами у 32 детей, что составило 8,5%». Значительно более низкие показатели распространенности врожденных аномалий органов мочевой системы у детей приводятся У. Б. Балтаевым с соавт. (1986) — 1,2°л. По данным А. А. Ефимовой и соавт. (1988) распространенность врожденных аномалий органов мочевой системы у детей в среднем по стране составляет 3,7%о, что в 2 раза меньше, чем по результатам нашего исследования. Высокие цифры распространенности врожденных аномалий органов мочевой системы и дизметаболнческой нефропатии у детей г. Саранска могут быть- частично объяснены экологической ситуацией в городе —

значительным загрязнением окружающей среды свинцом и ртутью и употреблением воды повышенной минерализации.

Нами установлены различия в структуре болезней мочевой системы у детей в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью.

Изучение распространенности отдельных форм заболеваний органов мочевой системы у детей в зависимости от экологических условий проживания показало, что в так называемом «грязном» регионе распространенность таких заболеваний, как вторичный пиелонефрит, дизметаболическая иефропатия, гломерулонефрит и не-инфнцированные врожденные аномалии органов мочевой системы достоверно выше, чем в условно «чистом» районе. Так, распространенность вторичного пиелонефрита в «грязном» районе — 31,6%с, в «чистом» — 15,1°;» (р<0,01); дизметаболнческой нефропатии — 10,0%» и 2,4%; соответственно (р<0,01); гломерулонефри-та — 4,0%о и 0,8°ао соответственно (р<0,05); неинфицированные врожденные аномалии органов мочевой системы — 2,0%d и 0 соответственно (р<0,05). Влияние загрязнения окружающей среды на распространенность дизметаболнческой нефропатии отмечается в работах А. Svoen (1988), Т. И. Бонашевскон и соавт. (1993). По данным М. С. Команденко и Б. И. Шулутко, загрязнение окружающей среды свинцом и ртутью влияет на распространенность ин-терстициального нефрита. Однако, нами не получено достоверных различий в распространенности интерстнциального нефрита в «чистом» и «грязном» районе — 0,8%а и 1,6%о соответственно (р>0,05). Корреляционную зависимость между распространенностью гломерулонефрита и повышенным содержанием свннца в окружающей среде выявили Р. Г. Биктемиров и соавт. (1994).

По нашим данным, распространенность врожденных аномалий органов мочевой системы у детей в «грязном» районе достоверно выше, чем в «чистом» — 12,0%с и 1,6 % соответственно (р<0,01). На высокую частоту врожденных аномалий органов мочевой системы в районе, загрязненном тяжелыми металлами, указывает Е. А. Харина с соавт. (1994). Высокие цифры распространенности врожденных аномалий органов мочевой системы у детей в «грязном» районе могут быть связаны с тератогенным влиянием свинца и ртути, на что указывают А. Bronwer (1990), Н. Sticke (1989).

Распространенность дизметаболических нефропатий также достоверно выше в «грязном» районе по сравнению с «чистым» — 37,6%^ и 11,9%о соответственно (р<0,01). Подобные данные получены Т. И. Бонашевскон и соавт. (1993). М. В. Лебедева н соавт. (1Э94) отмечают влияние свинца на процесс обмена уратов. В то же время, Т. Г. Кетова н Г. В. Никитина (1Э90) считают, что ведущее значение в развитии обменной нефропатии имеют генетические факторы.

•'Н;аше исследование позволило выявить некоторые различия в значимости тех пли иных факторов риска развития болезней мочевой системы у детей в районах с различным уровнем загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью. Было установлено, что в условно «чистом» районе наибольший вес имели такие факторы, как нефропатия у матери во время беременности (относительный риск — ОР — 5,65), сепсис в периоде новорожденное™ (ОР — 5,5), неблагоприятные жилищные условия {ОР — 5,35), отягощенная по болезням мочевой системы наследственность (ОР — 3,75) и аллергия в анамнезе у ребенка (ОР — 3,59). В экологически неблагополучном районе наибольшее значение имели такие факторы риска, как нефропатия у матери во время беременности (ОР — 7,21), наследственная отягощениость по болезням мочевой системы (ОР — 7,18), частые простудные заболевания у ребенка (ОР — 5,62), немаловажное значение приобретают неблагоприятные условия окружающей среды, а именно — наличие промышленного предприятия рядом с домом, где живет ребенок (ОР — 3,21) и наличие рядом с домом автодороги (ОР — 2,12).

Изучение влияния загрязнения окружающей среды свинцом на уровень экскреции с мочой у детей АЛ К показало, что АЛ К выделяется с мочой как у детей, проживающих в районе с высокой степенью загрязнения окружающей среды свинцом, так и в районе, где содержание свинца в почве не превышает 1 — 1,5 ПДК. Однако, в условно «грязном» районе АЛ К в моче у детей определяется достоверно чаще (97,2% и 65,9% соответственно, р<0,01) и средний уровень ее достоверно выше, чем в «чистом» районе (0,0'37 ммоль/л и 0,025 ммоль/л, р<0,004). Подобные данные получены Е. И. Кунцевичем с соавт. (1984). Частота определения повышенного содержания АЛ К в моче максимальна в районе с наибольшим уровнем загрязнения окружающей среды свинцом — 87,9%, реже повышенное содержание АЛ К определяется у детей, проживающих в менее «загрязненном» районе — 65,8%, и достоверно реже в «чистом» районе — 20>,4% (р<0,(НИ). Таким образом, по мере увеличения степени загрязнения окружающей среды свинцом растет частота определения повышенного содержания АЛК в моче. В условно «чистом» районе средний уровень АЛК в моче у детей не превышал нормального и составил 6,025 ммоль/л. Однако, несмотря иа невысокое содержание свинца в окружающей среде, у 20,4% детей уровень АЛК в моче все-таки превышает нормальный, что свидетельствует о биологическом воздействии на детский организм даже небольших доз свинца, содержащегося в окружающей среде и длительно воздействующего на организм (все дети проживают в данном районе не менее 5 лет). Повышение уровня загрязнения окружающей среды свинцом ведет как к увеличению числа детей с повышенным содержанием АЛК в моче, так и к росту ее

среднего уровня в моче. В районе «Заречный» повышенное содержание АЛ К » моче определялось у 69,4% от числа детей, выделяющих с мочой АЛК, а средний уровень ее превысил нормальный и составил 0,033 ммоль/л. Еще более высокие показатели получены в районе с наибольшим уровнем загрязнения окружающей среды свинцом (район «Центр»), где частота определения повышенного, содержания АЛК в моче составила 87,3%, а средний уровень АЛК значительно превысил нормальный — 0,04 ммоль/л. Т. е., чем более окружающая среда загрязнена свинцом, тем больше биологический эффект воздействия свинца и тем большее количество детей подвержено данному влиянию.

Во всех трех районах АЛК определялась в моче как у здоровых, так н у детей с заболеваниями мочевой системы. Среди детей с болезнями мочевой системы частота определения повышенного содержания АЛК в моче также достоверно выше в «грязном» регионе по сравнению с «чистым» (66,7% и 23,5% соответственно, р<0,01). Однако, обращает на себя внимание следующее: 1) средний уровень АЛК в моче у детей с заболеванием органов мочевой системы в «грязном» регионе не имел достоверных различий с таковым у больных детей из «чистого» района (0,031 ммоль/л и 0,026 ммоль/л, р>0,05); 2) среди детей, проживающих в «чистом» районе, средний уровень АЛК в моче у больных и здоровых детей был практически одинаков (0,026 ммоль/л и 0,024 ммоль/л, р>0,05), в то время как в «грязном» регионе у детей с заболеванием органов мочевой системы уровень АЛК в моче был достоверно ниже, чем у здоровых (0,031 и 0,04, р<0,01). Согласно данным литературы, уровень выделения АЛК с мочой зависит от функционального состояния почек (А. Г. Аладатов и соавт., 1990; Е. С. Мамбеталин и А. В. Скальный, 1992 ). Если «здоровые» почки в состоянии выделить из организма свинец, поступающий из окружающей среды в довольно больших количествах (в «грязном» районе), то «больные» почки в условиях нарушения их функции не могут выделить свинец в достаточном количестве, таким образом, у детей с заболеванием почек и нарушенной их функцией свинец накапливается в большей мере, чем у здоровых детей. Среди обследованных нами больных детей у 24 из 44 была снижена клубочковая фильтрация, что и объясняет меньшую концентрацию АЛК в моче больных детей.

Нами не выявлено достоверных различий в уровнях АЛК в моче в зависимости от пола ребенка, что соответствует данным 1Л. Е. Кунцевич (1984). Не выявлено также существенных различий в уровне АЛК. в моче у здоровых детей дошкольного и школьного возраста (0,029 и 0,026 ммоль/л соответственно, р>0,05). Однако, учитывая значительные различия росто-весовых показателей у детей данных возрастов, нам представляется важным нере-

счет уровня АЛК на стандартизованную поверхность тела (1,73 м2). С учетом данного пересчета уровень АЛК в моче у детей дошкольного возраста составил 0,135 ммоль/л/1.73 м2, что в 3 раза больше, чем у детей школьного возраста — 0.049 ммоль/л/1,73 м5. Таким образом, при одинаковом уровне свинца в окружающей среде дети дошкольного возраста испытывают большее влияние неблагоприятных экологических факторов.

С целью установления влияния свинца, выделяющегося с мочой, на паренхиму «здоровой» и «больной» почки нами было проведено обследование 70 детей иа содержание Б—2—М в моче. У детей без заболеваний мочевой системы и не выделяющих АЛК с мочой средний уровень Б—2—М в моче составил 0,0216' мг/л, который был принят нами за условную «контрольную» величину.

Было установлено, что у здоровых детей по мере увеличения содержания АЛК в моче отмечалось более частое и значительное превышение «контрольного» уровня Б—2—М в моче. При содержании АЛК в моче 0,05 ммоль/л и выше у всех детей уровень Б—2—М в моче превышал условную «норму». У детей с заболеванием органов мочевой системы при отсутствии АЛК в моче в 50% случаев экскреция Б—2—М с мочой не превышала «контрольной» величины, а в 50% отмечалось лишь незначительное превышение условной «нормы» (в 1,2 раза). В то же время, при наличии в моче у ребенка с заболеванием почек даже нормального уровня АЛК в 44,4% случаев был зарегистрирован повышенный уровень Б—2—М — в 1,5—2,5 раза выше «контрольного».

Нами установлена зависимость уровня Б—2—М в моче у здоровых детей от содержания в моче АЛК, результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Влияние уровня аминолевулиновой кислоты в моче на экскрецию бета-2-микроглобулина у здоровых детей

„ „ ,, I Уровень АЛК п моче, ммоль/л

Уровень Б-2-М ! '

в моче, мг/л отсутствует) 0,01-0,025 j 0,03 | 0,04 0,05

М±ш 0,0216± 0,0225± 0,0262± 0,045 ± 0,102± 0,0008* 0,0008 0,0027 0,0039* 0,015*

* — различия достоверны.

Из таблицы видно, что по мере увеличения уровня АЛК в моче (от ее отсутствия до 0,05 ммоль/л) растет уровень Б—2—М в моче (от 0,0216 до 0,102 мг/л). Начиная с концентрации АЛК в моче 0,04 ммоль/л, уровень Б—2—М в моче становится достоверно выше такового при отсутствии АЛК — 0,045 мг/л и 0,0216 мг/л соответственно (р<0,001). При уровне АЛК в моче 0,05 ммоль/л содержа-

пне Б—2—M превысило нормальный уровень н составило 0,102 мг/л.

Параллельное изучение уровней АЛК и Б—2—M в моче у детей с заболеваниями органов мочевой системы показало, что, в отличие от здоровых детей, даже при нормальном содержании АЛК в моче уровень Б—2—M достоверно выше, чем у больных детей, в моче которых АЛ К не обнаружена (0,031 и 0,0222 мг/л соответственно, р<0,05). Вероятно, токсическое воздействие на «больную» почку может проявиться при более низком уровне свинца в моче. При отсутствии в моче AJIK, как у здоровых, так и у детей с заболеванием мочевой системы, уровни Б—2—M в моче были примерно одинаковы 0,0216 и 0,0222 мг/л соответственно, а при наличии АЛК в моче даже в концентрации, не превышающей норму, у больных детей уровень Б—2—Al был достоверно выше, чем у здоровых — С,С31 и 0,0225 мг/л соответственно, р<0,05. Так как все дети с болезнями мочевой системы были обследованы в фазе ремиссии, можно предположить, что повышение уровня Б—2—M в моче обусловлено наличием свинца, а не активным воспалительным процессом в почках.

Наши наблюдения показали, что у здоровых детей токсическое воздействие свинца на паренхиму почки не сопровождается изменениями в общем анализе мочи и может быть выявлено только с помощью специальных методов исследования, например, определения Б—2—M в моче.

Сопоставление частоты встречаемости отдельных болезней мочевой системы у детей с различным уровнем АЛК в моче показало, что при наличии в моче АЛК в любой концентрации чаще, чем при ее отсутствии, диагностируются такие заболевания, как врожденные аномалии органов мочевой системы (5% и 0% соответственно, 0fCiKр<0,^ ), днзметаболический ннтерстнцпальный нефрит (10,5% и 0% соответственно, вторичный пиелонефрит (96,3% и

50% соответственно, р<О,04),

Изучение влияния свинца на суточную экскрецию щавелевой и мочевой кислот показало, что при наличии в моче у детей АЛК ги-перуратурия и гнпероксалурия определяются достоверно чаще, чем у детей без АЛК в моче (гнперуратурня отсутствовала у детей без АЛК в моче и выявлена у 23,7% детей с АЛК, р<0,05). Причем, средний уровень суточной экскреции оксалатов и уратов достоверно выше у детей с АЛК в моче по сравнению с группой детей, не выделяющих с мочон АЛК. Так, уровень оксалатов в моче у детей, выделяющих АЛК, составил 410,2 ммоль /л/ 1,73 м2, что достоверно выше, чем у детей без АЛК в моче — 282,5 ммоль /л/ 1,73 м2, (р<0,05) ; уровень уратов в моче составил 4,23 ммоль/сут/ 1,73 мг и 2,94 ммоль /сут/ 1,73 м2 соотаетственно (р<0,05). Кроме того, при наличии АЛК в моче определяется достоверно более высокое содержание мочевой кислоты в крови по сравнению с детьми

без АЛК в моче (0,241 ммоль/л и 0,185 ммоль/л соответственно, р<0,05). На более частое обнаружение оксалатов ii уратов в общем анализе мочи в районах со свинцовым загрязнением указывает Т. II. Бонашевская с соавт. (1993). Обнаруженное нами повышение мочевой кислоты в крови наряду с повышением экскреции уратов с мочой свидетельствует о нарушении обмена мочевой кислоты у детей, выделяющих свинец с мочой.

Нами выявлены некоторые особенности течения вторичного пиелонефрита у детей с наличием в моче АЛК- Установлено, что латентное начало и течение заболевания характерно для детей с наличием в моче АЛК; У этих детей отмечались более частые обострения пиелонефрита по сравнению с теми детьми, в моче которых АЛК не обнаружена. Наличие в моче АЛК у детей со вторичным пиелонефритом сопровождается полисимптомностыо заболевания (в случаях с манифестным течением заболевания). Характер дебюта и течения пиелонефрита зависели от уровня АЛК в моче: латентное начало и течение заболевания отмечалось при среднем уровне АЛК в моче 0,039 ммоль /л, а при более высоком уровне AJIK — 0,048 ммоль /л — у детей выявлялось манифестное течение заболевания. Наличие АЛК в моче у детей со вторичным пиелонефритом сопровождалось несколько более частым повышением СОЭ и достоверно более частой анемией, причем, уровень гемоглобина у этих детей был достоверно ниже, чем у детей без АЛК в моче (120,76 г/л и 130 г/л соответственно, р<0,05). Степень выраженности мочевого синдрома (лейкоцитурии, эрнтроцитурии, бактериурин) была выше у детей с наличием в моче АЛК. Нами установлено угнетение фильтрационной способности почек у тех детей, в моче которых обнаружена АЛК. Так, при отсутствии АЛК в моче средняя величина клубочковой фильтрации составила 95 мл/мин., а при наличии АЛК. в моче—75 мл/мин., что ниже нормальной величины. Причем, есть тенденция к некоторому снижению клубочковой фильтрации по мере увеличения уровня АЛК — 79,2 мл/мин. при нормальном уровне АЛК в моче и 72,8 мл/мин. при ее повышенном уровне.

При наличии АЛК в моче достоверно чаще выявлялись изменения на изотопной репографии в виде угнетения секреторно-экскреторной функции почек (83,3% и 50%, р<0,05). У детей с сохранной секреторно-экскреторной функцией почек средний уровень АЛК в моче составил 0,011 ммоль/л, а у детей со сниженной функцией — 0,036 ммоль/л. То есть, наличие в моче у ребенка АЛК на уровне 0,036 ммоль/л приводит к нарушению секреторно-экскреторной функции почек.

При условии одинаковой терапии клиннко-лабораторная ремиссия вторичного пиелонефрита у детей с наличием в моче АЛК. была достигнута позже, чем у детей без АЛК в моче. Более длительное течение заболеваний органов мочевой системы у работников свинцового цеха было выявлено В. Э. Зингер (1985).

Памп установлено также влияние повышенного содержания АЛ К в моче па концентрационную способность почек у детей с болезнями мочевой системы. Так, при отсутствии АЛ К в моче концентрационная функция почек оставалась нормальной, а при повышенном содержании АЛ К в моче максимальный удельный вес мочи в среднем по группе в условиях сухоедения составил только 1018±1,4 ((]65"<Р<0)/ по сравнению с группой детей без АЛК в моче).

Анализ историй болезни детей с врожденными аномалиями органов мочевой системы и интерстнцнальным нефритом показал, что у большинства из них единственным возможным фактором развития этих заболевании являлось воздействие повышенного содержания свинца в окружающей среде па организм матери и ребенка.

Выводы: 1. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей г. Саранска составляет 4-9,8 па 10С0 детского населения, что п 1,5 раза выше средней по стране.

2. Загрязнение почвы и воздуха свинцом и ртутыо увеличивает распространенность болезнен мочевой системы у детей. В экологически благополучном районе распространенность болезней мочевой системы составляет 29,5 на 1СС0 детского населения, а в районе с высоким содержанием свинца н ртутн в окружающей среде — 68,7 на 1000.

3. В районе с высоким уровнем загрязнения окружающей среды.свинцом н ртутыо достоверно чаще, чем в «чистом» районе встречаются врожденные аномалии органов мочевой системы (12%о и 1,6°/» соответственно) и днзметаболические нефропатии (37,67oai и 11,9%о соответственно).

4. Наиболее значимыми факторами риска развития болезней мочевой системы у детей являются: наследственная отягощенность по заболеваниям органов мочевой системы, нефропатня у матери во время беременности, сенснс в периоде новорожденное™ и частые простудные заболевания у ребенка, неблагоприятные факторы окружающей среды (в первую очередь, такие как наличие рядом с домом промышленного предприятия и автодороги).

5. Повышенное содержание свинца в окружающей среде (начиная с концентрации, в 1,5 раза превышающей ПДК) приводит к накоплению его и выделению с мочой, особенно у детей дошкольного возраста.

6. При концентрации дельта-аминолевулиновой кислоты в моче 0,05 ммоль/л н выше повреждается паренхима почки, о чем свидетельствует повышенная экскреция с мочой бета-2 — микроглобулина. Токсическое повреждение почечной паренхимы свинцом не всегда сопровождается мочевым синдромом.

7. Для заболеваний органов мочевой системы, сочетающихся с выделением дельта-аминолевулиновой кислоты с мочой, характерно латентное начало, выраженность лабораторных симптомов,

медленное наступление ремиссии в условиях стандартной терапии.

8. Выделение дельта-аминолевулнновой кислоты с мочой у детей с заболеваниями почек сопровождается нарушением обмена мочевой кислоты, повышенной экскрецией оксалатов с мочой, снижением функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью ранней диагностики врожденных аномалий органов мочевой системы и профилактики воспалительного поражения ночек всем детям первого года жизни, проживающим в районе с высоким уровнем загрязнения окружающей среды свинцом и ртутью, необходимо проведение ультразвукового исследования органов мочевой системы даже при отсутствии клшшко-лабораторных симптомов заболевания почек.

2. В экологически неблагополучном районе всем детям, в моче которых хотя бы однократно обнаруживались соли, необходимо исследование суточной экскреции оксалатов и уратов с мочой с целью раннего выявления дизметаболической нефропатии и формирования групп «риска» по мочекаменной болезни.

3. У детей, проживающих в районе с повышенным содержанием свинца в окружающей среде, целесообразно систематическое исследование дельта-амннолевулиновой кислоты и бета-2—микроглобулина в моче даже при отсутствии мочевого синдрома, а также исследование функций почек (проба Зимницкого, клиренс эндогенного креатишша) с целью раннего выявления их нарушений.

4. У детей с пиелонефритом, сочетающимся с выделением с мочой дельта-аминолевулнновой кислоты, для достижения ремиссии и профилактики рецидивов заболевания необходимо более длительное антибактериальное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние загрязнения окружающей среды на распространенность и структуру почечной патологии у детей г. Саранска. Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Экологическая безопасность и социально-экономическое развитие регионов России». Саранск, 1994). С. 76—77/соавт.: Зауралов Е. О.

2. Влияние повышенного содержания свинца в окружающей среде на экскрецию дельта-аминолевулнновой кислоты и бета-2—микроглобулина с мочой у детей. Материалы Симпозиума «Физиология почек и водно-солевого обмена. Новосибирск, 1995. С. 63/соавт.: Кучеренко А. Г., Сергеева Т. В.

3. Влияние свинца окружающей среды па уровень дельта—АЛК в моче у детей. Тезисы докладов конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей в регионах проживания фино.Угорских народов. Ижевск, 1995. С. 83.

4. Заболевания мочевой системы у детей в районах с повышенным содержанием свинца в окружающей среде. Тезисы докладов I съезда нефрологов России. Казань, 1994. С. 102/соавт.: Ефимова А. А.

5. Заболевания почек у детей, проживающих в районе с повышенным содержанием свинца в окружающей среде. Материалы I Российской конференции «Актуальные вопросы нефрологии и урологии детского возраста. Рефлгокс-уропатия. Экология и почка.» Оренбург, 1995. С. 66—67.