Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

? Г Б Ой

ХОККАНЕН Валентина Михайловна " ■ НИ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ГЛАЗ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ

УСЛОВИЯХ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург -1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Иосифович Балашевич

доктор медицинских наук Лариса Алексеевна Иванова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мария Сергеевна Греймер

Засл. деят. науки, доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Даниличев

доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Иванов

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Защита состоится ъг» НЮбЪя 1999 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 084.36.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава РФ (193036, Санкт- Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. 279-2584).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РФ. Автореферат разослан сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.И. Виноградова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулёзной инфекции и по своей тяжести и последствиям занимает особое место среди глазных заболеваний.

Частота туберкулёзных поражений среди всех заболеваний глаз, по данным разных авторов колеблется от 1,3 до 5% (Самойлов А.Я. и со авт., 1963; Выренкова Т.Е.,1972,1987; Суконщикова A.A.,1972; Abbot G.,1981; Helm C.J. & Holland G.N.,1993 и др.). Доля туберкулёза глаз (ТГ) значительно возрастает в группе увеитов, хотя колебания также существенны: от 6,8% (Пеньков М.А. и соавт.,1979), 20,5% (Зайцева Н.С. и Кацнельсон Л.А., 1984) до 63% (Марголина Р.Х.,1969).

За период с 1975 по 1984 гг. заболеваемость ТГ снизилась более чем на 50% (Васильев A.B. и Петров И.Н.Д987; Ченцова О.Б.,1990), при этом в структуре внелёгочного туберкулёза ТГ прочно занимал 2-3 место. В последнее десятилетие темп снижения заболеваемости ТГ, как и внелёгочным туберкулёзом, приостановился, а в некоторых регионах России, начиная с 1989г., отмечается увеличение этого показателя (Ягафарова Р.К. и соавт.,1990). Особенностью 90-х годов явилось увеличение заболеваемости ТГ среди детей (Александрова E.H. и соавт.,1997), по данным отдельных территорий этот показатель занял 1 место, составляя 37-43% (Галкин В.Б. и Гращенкова О.В.,1997). Однако о принципах своевременного выявления этого заболевания у детей, об особенностях клинических проявлений, диагностики и лечения сведения в литературных источниках малочисленны или касаются периода 70-80 годов, когда отмечалось снижение заболеваемости туберкулёзом (Устинова Е.И.,1987; Выренкова Т.Е.,1995).

Очевидно, что ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в целом, не могло не отразиться на частоте, структуре и характере клинических проявлений ТГ. Тем не менее в литературе этот вопрос освещен недостаточно и лишь в единичных работах, с приведением порой разноречивых сведений (Тарасова JI.H. и соавт.,1995,1997).

По данным отечественных и иностранных публикаций наиболее часто встречаются гематогенные увеиты (Суконщикова A.A., 1972; Выренкова Т.Е.,1987; Ченцова О.Б.,1990; Woods А.,1961; Duke-Elder S. & Perkins E.S.,1966; Bouza E. et al, 1997 и др.). Туберкулёзные хориоретиниты занимают среди них особое место, главным образом из-за того, что при определенной локализации, могут вызвать невос-

полнимые потери зрительных функций. Следует отметить, что их число увеличивается из года в год. Так, по данным литературы 60-х годов их доля составляла 27-31% (Суконщикова А.А.,1960; Самойлов А .Я. и соавт.,1963; Woods А.,1961); в 70-х годах удельный вес туберкулёзных хориоретинитов достиг 47-64% ( Конникова Н.М.,1971; Сильченко В.И.,1975; Heydenreich А.,1978 и др.); в 80-х годах их доля приблизилась к 70% (Желаева Л.А., 1981; Шкромида М.И. и Палюга Ф.В.,1986; Inoceneio Е.,1985 и др.). В 90-х годах доля туберкулёзных хориоретинитов, по данным разных авторов колеблется от 49 до 97% ( Петрашенко Т.Н.,1995; Тарасова JT.H. и соавт.,1997; Лоптева И.Н.,1998; Bouza Е. et al,1997 ). Во все периоды отмечалась сложность выявления диагностики и лечения этой локализации ТГ (При-гожина А.Л.,1961; Суконщикова А.А.,1978; Романенко В.В. и Бокое-ва А.Т.,1985; Выренкова Т.Е. и соавт.,1995; Heydenreich А., 1978, 1985; Kotake S. et al, 1994). Созданные комплексные методы диагностики ТГ в 80-х годах, (Выренкова Т.Е. и соавт., 1970, 1980, 1984,1985, 1986, 1987, 1988; Устинова Е.И. и БатаевВ.М., 1985, 1987, 1988, 1989), сыграли существенную роль для повышения эффективности в тот период времени. Однако первые авторы не признавали ведущей роли клинической картины ТГ, а вторые, в предлагаемой системе, отводили ей основное место. В решении вопроса о патогномоничности офтальмологических признаков туберкулёзных хориоретинитов несомненно способствовал бы метод флюоресцентной ангиографии (ФАГД), но при ТГ его изучению посвящены лишь единичные работы (Суконщикова А.А. и соавт.,1976; Водовозова Э.А, 1978; Александров Е.И., 1986), в которых интерпретация основных показателей ФАГД имеет противоречия.

Вопросам лечения ТГ посвящалось в разные годы большое количество работ, касающихся этиотропной (Азарова Н.С.,1972; Тэтина Г.Ф.,1974; Duke-Elder S & Perkins E.S.,1966 и др.), патогенетической терапии (Беллендир Э.Н. и соавт.,1979; Шпак Н.И.,1988; Устинова Е.И., Батаев В.М.,1989; Даниличев В. Ф., 1996; Heydenreich А.,1978 и др.). Практически все методы медикаментозной терапии ТГ с указанием наиболее эффективных схем её применения изложены в последних работах Т.Е. Выренковой (1995,1997), но в них даже не упоминается о возможности использования лазерного излучения при туберкулёзных хориоретинитах.

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие сведений о характере клинических проявлений туберкулёзных поражений глаз, о частоте форм и локализаций специфического воспаления в оболочках глаз, в том числе у детей, в период повсеместного ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу. При этом, несмотря на существующие комплексные методы диагностики, они еще далеки от совершенства и требуют дополни-

тельных исследований как в системе основных, так и дополнительных критериев. В единичных работах освещены возможности использования лазерных методов лечения и отсутствуют их экспериментального обоснования тормозит их широкое применение в практической офтальмологии. Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и лечения туберкулёза глаз на основе изучения клинических проявлений заболевания у взрослых и детей в период ухудшения общей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления туберкулёзных поражений глаз и медико-социальные характеристики впервые выявленных больных ТГ в период ухудшения социально-эпидемиологической ситуации.

2. Установить частоту встречаемости ТГ, особенности клинических проявлений и диагностики ТГ у детей и определить принципы своевременного его выявления в общей лечебной и противотуберкулёзной сети.

3. Оценить комплекс классических иммунологических реакций и изучить информативность биохимических показателей на фоне туберкулиновых проб в диагностике и дифференциальной диагностике ТГ.

4. Сопоставить основные ангиографические феномены с гисто-морфологическими данными экспериментального туберкулёзного хориоретинита и определить место и диагностическое значение ФАГД в дифференциальной диагностике туберкулёзных хориорети-нитов и степени их активности у больных.

5. Разработать способ оптимальной лазерной коагуляции у больных туберкулёзными хориоретинитами на основании изучения и сравнения влияния лазерных излучений в эксперименте на очаг специфического воспаления в хориоидее и изучить его эффективность у взрослых и детей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Туберкулёзные поражения глаз в современных эпидемиологических условиях отличаются от периода относительного благополучия более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение заболевания и почти в половине случаев выявляются в запущенных и далеко зашедших стадиях. При этом ТГ чаще регистрируется у лиц молодого и среднего возраста (чаще у женщин), жителей города, служащих или высококвалифицированных рабочих, не имеющих вредных привычек, страдающих сопутствующей патологией.

2. Особенностями клинических проявлений ТГ у детей являются значительно более частое поражение заднего отдела глаз с локализацией очагов на периферии и парапапиллярной областях глазного дна. У детей с первичной туберкулёзной инфекцией одинаково часто встречаются гематогенные и туберкулёзно-аллергические формы ТГ, при этом гематогенный ТГ выявляется на самых ранних стадиях развития, что позволяет при адекватном лечении добиться клинического, а иногда и анатомического излечения, без осложнений и выраженных последствий.

3. Наибольшую информативность для диагностики ТГ, среди изученных биохимических показателей на фоне туберкулиновых проб, имеет показатель активности аденозиндезаминазы, уровень которого повышался на 50% и более при наличии очаговой реакции в глазу, возникающей на введение туберкулина независимо от его дозы (0,1 -50 ТЕ ).

4. Флюоресцентная ангиография глазного дна является информативным методом исследования при туберкулёзном хориоретините, наиболее полно отражающим морфологическое строение очага воспаления, повышающим достоверность диагностики и позволяющим оценить период активности специфического процесса в тканях глаза.

5. Разработанный способ лазерной коагуляции туберкулёзных хо-риоретинитов является одним из основных видов патогенетического лечения, активно влияющий на кардинальные звенья патогенеза, позволяющий устранить или предупредить осложнения, сократить сроки лечения и значительно уменьшить число обострений и рецидивов.

Научная новизна. Изучены и представлены медико-социальные характеристики больных ТГ; определены наиболее часто встречающиеся формы ТГ и его осложнения в различных возрастных группах в период повсеместного ухудшения эпидемиологической ситуации в стране.

Выявлена частота встречаемости туберкулёзных поражений глаз у детей с первичной туберкулёзной инфекцией; определены принципы своевременного выявления на разных этапах и особенности туберкулине диагностики в детском возрасте

Установлена роль иммунологического комплекса исследований и его место в системе диагностики ТГ, позволяющего определить объем последующих диагностических исследований у больных.

Впервые проведено экспериментально-клиническое изучение информативности определения уровня аденозиндезаминазы на фоне туберкулиновых проб при туберкулёзных увеитах и разработан способ диагностики ТГ (патент № 2121688). Проведенное сопоставление

уровня АДА с одновременным определением колебаний М ДА,ДК,ЦП при введении туберкулина выявило, что уровень активности АДА обладает существенно большей диагностической значимостью.

В эксперименте были изучены и впервые сопоставлены офтальмологические, флюоресцентно-ангиографические и гистоморфологи-ческие данные специфического воспаления в хориоидее и выявлено, что ФАГД наиболее достоверно отражает морфологическую структуру туберкулёзного хориоретинального очага.

Разработан способ диагностики активного туберкулёзного хорио-ретинита с помощью ФАГД (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 28.05.99 по заявке № 98111543\14) и выделены три периода в активной фазе заболевания: 1 - максимальной активности, 2 - начального затихания, 3- стабильного или устойчивого затихания, а также разработана дифференциально-диагностическая схема-алгоритм с использованием флюоресцентно-ангиографи-ческих критериев.

Впервые в эксперименте изучено влияние ксеноновой световой, аргоновой и неодимовой лазерных излучений на эффективность лечения туберкулёзного хориоретинита и проведена их сравнительная оценка. Разработан способ аргоновой лазерной коагуляции (а.с. № 1531268), повышающий эффективность лечения больных туберкулёзными хориоретинитами, в том числе у детей в несколько раз, по сравнению с традиционными методами лечения.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют охарактеризовать клинические проявления туберкулёза глаз в условиях повсеместного ухудшения эпидемиологической ситуации. Выявленные особенности туберкулёзных поражений у детей и разработанные принципы своевременного выявления и диагностики, без дополнительных затрат позволяют диагностировать данное заболевания на ранних стадиях развития, без существенного снижения зрительных функций.

Применение определения активности аденозиндезаминазы является одним из методов объективизации очаговой реакции и может оказать существенную помощь в проведении диагностики ТГ в условиях противотуберкулёзных диспансеров, санаториев, специализированных глазных отделений и фтизиоофтальмологических центров.

Выделение трех периодов в активной фазе туберкулёзного хориоретинита и представленные их ангиографические характеристики позволяют предположить ТХ на ранних этапах обследования, сократить время проведения диагностики и дифференциальной диагности-

ки. уменьшить сроки госпитализации и определения активности ТХ для перевода из группы в группу диспансерного учёта.

Разработанный способ лазерной коагуляции у больных туберкулёзным хориоретинитом, в том числе детей, сокращает сроки рубцевания очага специфического воспаления до 4-6 недель, полностью устраняет такие осложнения как неоваскулярные мембраны, отслойки пигментного- и нейроэпителия сетчатки, предупреждает рецидивы и обострения, позволяет вернуться к любой трудовой деятельности.

Аттробяття работы. Основные результаты исследования рассматривались на 6, 11, 12, 13 съездах врачей-фтизиатров, 6 съезде офтальмологов (Москва, 1992); на Всероссийских научно-практических конференциях по детскому туберкулёзу (С-Петербург,1994) и внелегоч-ному туберкулёзу (Красноярский край, "Озеро Тагарское", 1989, С-Петербург, 1997), конференциях, посвященных 70- и 75-летию СПбНИИФ, на пленарных заседания научных обществ офтальмологов С-Петербурга, Петрозаводска, Новгорода, Саратова, Красноярска, Благовещенска, Хабаровска, Костромы, на отчётных сессиях СПбНИИФ. По материалам диссертации опубликовано 54 работ.

Реаличяштя результатов работы. По,материалам диссертации изданы 4 методические рекомендации: "Применение лазерного излучения комплексном лечении больных туберкулёзом глаз" (1990); "Особенности активного выявления туберкулёза и неспецифических заболеваний дыхательной, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения" (1992); "Организация активного выявления и профилактики туберкулёза в территориях с низкой плотностью населения" (1995); "Активное выявление больных внелёгочным туберкулёзом в учреждениях общей лечебной сети" (1995); пособие для врачей "Организация раннего выявления и диагностики туберкулёза глаз у детей" (1998). Подготовлены к печати 2 методических рекомендации: "Способ диагностики туберкулёза с использованием аденозиндезаминазы сыворотки крови" и "Флюоресцентная ангиография в диагностике туберкулёзных хориоретинитов"; пособие для врачей " Лечение туберкулёза глаз у детей"

Получено авторское свидетельство на изобретение "Способ лечения центральных туберкулёзных хориоретинитов" №1531268; патент на изобретение № 2121688 "Способ диагностики активного туберкулёзного увеита"; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 25.05.99 "Способ диагностики активного туберкулёзного хориоретинита с помощью флюоресцентной ангиографии" по заявке № 98111543.

Результаты исследований внедрены в комплекс обследования и лечения отделения туберкулёза глаз СПбНИИФ, глазного отделения СПбГПТД, республиканских санаториев "Красный вал", "Выборг-3", фтизиоофтальмологическом центре краевой больницы внелегочных форм туберкулёза "Озеро Татарское", СПб филиале МНТК "Микрохирургия глаза", Лазерном центре ГМПБ №2. Материалы диссертации включены в учебную программу кафедр офтальмологии и фтизиатрии МАПО, цикла офтальмологии Новгородского университета.

Лазерная коагуляция туберкулёзных хориоретинитов у взрослых и детей включена в стандарты лечения, утвержденные Приказом № 33 Минздрава Российской Федерации от 02.02.98 г.

Структура тт объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, из 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 28 рисунками , 42 таблицами. Список литературы включает 367 источников, в том числе 232 отечественных, 135 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и метопы исследований. Для реализации поставленных задач были выполнены эксперименты на 125 (146 глаз) кроликах породы шиншилла обоего пола, массой 2,5-3,0 кг: для изучения диагностической значимости аденозиндезаминазы были использованы 22 животных; исследования флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) были осуществлены на 28 кроликах (29 глаз); для исследования эффективности воздействия лазерного излучения при туберкулёзных хориоретинитах было использовано 75 (96 глаз) животных. Для всех экспериментальных исследований использовалась стандартная модель туберкулёзного хориоретинита (Беллендир Э.Н и соавт.,1973,1977).

В клиническом разделе работы наблюдения: клинико-эпидемиологические исследования проведены у 514 впервые выделенных больных в 23 курируемых институтом территориях, а также у 914 пациентов с впервые установленным ТГ , находившихся на обследовании в отделении туберкулёза глаз Санкт-Петербургского НИИ фтизио-пульмонологии (СПбНИИФ); информативность аденозиндезаминазы (АДА) и других биохимических показателей изучалась у 82 больных; комплексное иммунологическое обследование осуществлено у 90 больных; флюоресцентно-ангиографические исследования проведены у 120 пациентов; эффективность аргоновой лазерной коагуляции изучена у 199 больных (из них - 25 больных детского возраста);

лазерная коагуляция выполнялась на кафедре глазных болезней BMA и лазерном центре СПб ГМПБ №2; особенности выявления, диагностики и течения туберкулёза глаз у детей были изучены у 143 пациентов, находящихся на лечении в отделении туберкулёза глаз, детском фтизиопульмонологическом отделении СПбНИИФ и отделении туберкулёза Санкт-Петербургской инфекционной больницы № 18 им. Н.И. Филатова.

Активность АДА определялась в сыворотке крови экспериментальных животных и больных методом Martinek в модификации Gusti.

Оценка специфического гуморального и клеточного ответа проводилась в реакциях используемых в СПбНИИФ (Шендерова Р.И. 1994).

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) осуществлялась с помощью ретинофота-211 фирмы "Carl Zeiss. Jena" и телевизионного ангиофлюориметра СО-2 (ТЭ 1. 139.070 ФО). В качестве красителя применяли 10% раствор флюорената натрия или 10% раствор флюоресцеина ("Faure", Франция или "Alcon", США). Диагностический раствор идентичен, внесен в регистр лекарственных средств России и разрешен к применению (PJIC. - М.,1993, регистрационное удостоверение П-8-242 № 00963).

Лазерная коагуляция (JIK) в эксперименте и у больных осуществлялась в клинике глазных болезней BMA им. С.М. Кирова и в лазерном центре СПбГМПБ № 2. Принцип разработанного способа JIK заключался в определенной последовательности коагуляции очага воспаления не менее чем в два этапа, которые выполнялись одномоментно или с интервалом 7-14 дней, в зависимости от клинической картины. Первым этапом являлась отграничивающая коагуляция туберкулёзного очага по его краю, вторым - коагуляция непосредственно очага туберкулёзного воспаления по всей его площади на фоне противотуберкулёзной комплексной терапии.

Статистическая обработка полученных материалов производилась с использование пакета прикладных биологических программ BMDP-1990, STATPHORD, SPNS и отдельной математической программы (Gutter S.G.& Ederer F., 1958 ) с вычислением относительной частоты признака и вероятности его сохранения.

Основные результаты исследование и их обсуждение Для изучения клинических проявлений туберкулёзных поражений в современных социально-эпидемиологических условиях было проведено анкетирование с применением эволюционно-патогенетической классификации (Э.Н. Беллендир, 1986).В результате этого было установлено, что туберкулёзные поражения глаз возникают чаще у женщин молодого и среднего возраста, жителей города или крупного посёлка, с [ 10

удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями, со средним достатком, из служащих или квалифицированных рабочих, без вредных привычек, страдающих сопутствующими заболеваниями, не всегда имеющими возможность проведения полноценного основного курса лечения из-за семейных или профессиональных обстоятельств. Стадия туберкулёзного процесса в оболочках глаза на момент его выявления отражается на развитии осложнений, возникновении обострений, эффективности лечения и инвалидизации. Почти половина больных ТГ (43,7% ) выявлялась в поздних стадиях заболевания (3-4 стадиях) и этот факт несомненно связан с тем, что подавляющее большинство из них выявлялось по обращаемости - (97,4%). Туберкулёз других локализаций у впервые выявленных больных ТГ встречался в 15,6% случаев и лишь в неактивной фазе, при этом чаще в у больных с 3-4 стадией специфического процесса в тканях глаза, то есть в далеко зашедших и запущенных стадиях, что относится к позднему выявлению и вполне можно допустить, что в начале проявлений туберкулёзной инфекции ТГ был пропущен. Нельзя не отметить, что для молодого возраста (20-29 лет) более характерны хорио-ретиниты, которые более чем в 2 раза чаще (58,8%) выявлялись, чем передние увеиты (26,5%) при этом, как правило, в 1-2 стадии заболевания. После 50 лет у впервые выявленных больных ТГ превалировали передние увеиты (62,7%) и среди них чаще отмечались 3-4 стадии туберкулёзного процесса, а хориоретиниты составили лишь 26,8%. Обращает на себя внимание большой удельный вес осложнений, которые практически одинаково часто встречались у больных с 2-3-4 стадией заболевания, но самые тяжелые и множественные осложнения были у больных ТГ с 3 и 4 стадиями заболевания, при этом, как не парадоксально, именно данная категория больных в дальнейшем получила самый непродолжительный первичный курс противотуберкулёзного лечения и эффективность его была наименьшей.

Удельный вес обострений был достаточно высок и в группах при своевременном выявлении (32,2%) и при позднем (39,1%). Этот факт можно объяснить не адекватным лечением больных с ранними стадиями заболевания, у которых в большинстве случаев был хо-риоретинит, а лазерная коагуляция была применена только у 3,3% и тяжелым течением, сопровождающимся многочисленными осложнениями у больных с поздними стадиями Проведённое сравнение двух периодов (1-й - 1983-1987 и 2-й - 1993- 1997) выявило ещё большую разницу в структуре ТГ в различных возрастных группах ТГ (рис.1).

При этом во втором периоде отчетливо проявились признаки утяжеления течения ТГ: увеличилось число больных с осложнениями ТГ в 3 раза ( в 1-ом - 21,5%: во 2-ом - 67,1%), а количество генерализованных увеитов (панувеитов) выросло с 0,6% до 4,4%.

Рис. 1. Основные формы ТГ в разных возрастных группах в анализируемые периоды: I - 1983-1987 гг. и II - 1993-1997 гг.

Касаясь стадий заболевания на момент установления диагноза следует отметить, что больные ТГ с 1-2 стадиями среди детей составляли 82,9%, среди подростков - 64,3%, среди взрослых - 54,4%, а в 1-м периоде, где дети и подростки встречались в единичных случаях, в возрастной группе до 20 лет 1-2 стадия ТГ была у 85,7% больных, в возрастной группе 51-60 лет - у 51,3%, то есть в обоих периодах в старших возрастных группах ТГ чаще выявляется несвоевременно, что в определенной степени указывает на недовыявление у них ТГ в более молодом возрасте.

Анализ результатов обследования впервые выявленных больных в территориях и больных обследованных в двух периодах в отделении показали определенную зависимость между возрастом и формой ТГ, свидетельствующую о том, что туберкулёзный хориоретинит возникает как ранняя стадия ТГ и в более молодых возрастных группах, а затем не выявленный и затихший туберкулёзных процесс в хориоидее, в более старшем возрасте, распространяясь на другие оболочки глаза, вызывает вялотекущие передние увеиты, периферические (промежуточные) увеиты и, в наиболее тяжёлых случаях, генерализованные увеиты. Подобное развитие туберкулёзного поражения в оболочках глаза может возникать и в подростковом и молодом возрасте, но у них протекает это значительно быстрее и течение процесса приближается к острому.

Для более глубокого определения особенностей ТГ в детском возрасте, в условиях ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу, было проведено изучение и сравнение проявлений туберкулёзного поражения органа зрения в двух группах: с диагностированным ТГ "по обращаемости" и у активно выявленных.

Среди детей обследованных в СПбНИИФ "по обращаемости" (43 чел.) туберкулёзные поражения глаз были гематогенного характера и возникали у детей в любом возрасте, в том числе и раннем. В старшем возрасте срок давности заболевания увеличивался, вследствие поздней диагностики туберкулёзной этиологии. Только в 15,6% случаев ТГ сочетался с другой локальной формой туберкулёза (эта цифра совпадет с таковой у впервые выявленных взрослых больных ТГ ), у остальных детей заболевание протекало на фоне инфицирования МБТ. Однако необходимый курс химиопрофилактики своевременно получили только 21% инфицированных детей. В клинической картине у детей с ТГ преобладали экссудативно-инфильтративные хориоретиниты, осложненные формированием субретинальной неоваскулярной мембраной. У детей младшего возраста не встречалось таких тяжелых клинических форм, как периферический увеит и генера-

лизованный увеит, в то время как у детей старшего возраста туберкулёзный процесс имел более тяжёлое течение с присутствием указанных проявлений. В старшем возрасте возрастало число осложненных форм ТГ, в том числе чаще встречалось сочетание тех или иных осложнений. У 35,6% детей особенности клинической картины (сочетание активных и неактивных туберкулёзных очагов) свидетельствовали о позднем выявлении заболевания. В то же время у 11,1% детей больных ТГ особенности офтальмоскопической картины и течения заболевания позволяли предположить начало клинических проявлений первичной туберкулёзной инфекции с туберкулёзного очага в глазу.

В группу детей с активным выявлением ТГ вошли дети отобранные при сплошном офтальмоскопическом обследовании 680 детей с первичной туберкулёзной инфекцией (ПТИ), среди которых у 54 были выявлены туберкулёзные поражения глаз (7,9%). Гематогенные увеиты отмечались у 25 больных, при этом у 24 из них были выявлены небольшие хориоретинальные очажки либо в перипа-пиллярной зоне, либо на периферии глазного дна и соответствующие 1-2 стадии заболевания, осложнений в этой группе детей не отмечалось, течение заболевания было благоприятным, зрительные функции не страдали, что существенно отличается от тех клинических форм, которые были диагностированы у детей с ТГ, диагностированного "по обращаемости" Туберкулёзно-аллерги-ческие процессы проявлялись в виде ретиноваскулитов у большинства больных с локализацией поражений на периферии сетчатки, и регрессирующих на фоне лечения основного процесса без дополнительного назначения местного лечения в большинстве случаев. Гематогенные и туберкулёзно-аллергические заболевания встречались одинаково часто и обнаруживались в большом проценте случаев среди детей с локальной формой ПТИ ( чаще с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов) так и среди инфицированных МБТ; у 10% детей было сочетание специфического поражения хориоидеи итоксико-аллергического ретиноваскулита.

Представленные результаты исследования позволили составить схему (рис.2), демонстрирующую организацию своевременного выявления ТГ у детей без существенных затрат в современных, и отнюдь не лучших, условиях и, тем самым, сохранив им высокие зрительные функции, обеспечивающие нормальное качество жизни. Для этого требуется лишь тщательный, а не формальный офтальмологический осмотр, совместный с фтизиопедиатром анализ динамики туберкулиновых проб и обязательное совместное проведение необходимой ту-беркулинодиагностики с одновременным отслеживанием очаговой реакции в глазу и чувствительности к туберкулину по местной реакции.

Рис. 2. Схема организации своевременного выявления туберкулеза глаз у детей.

Таким образом, обобщая полученные данные, можно констатировать, что ТГ в период ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу, чаще возникает у лиц молодого, подросткового и детского возраста с поражением заднего отдела глазного яблока. В случаях выявления по обращаемости туберкулёзные хориоретиниты в большом проценте случаев сопровождаются осложнениями, которые подчас занимают большую площадь, чем непосредственно очаг туберкулёзного воспаления. При активном выявлении у детей инфицированных МВТ и с локальными формами туберкулёза можно выявить ТГ в самом начале его развития и при адекватном лечении добиться ликвидации воспаления и предупредить осложнения, сохранив высокие зрительные функции.

В связи с этим максимальное внимание следует уделять детям, подросткам и лицам молодого возраста, так как пропущенная патология в этом возрасте, в более старшем, может проявиться в виде тяжелых и осложненных форм ТГ, приводящих к потере зрительных функций и длительному лечению. В связи с особенностями клинических проявлений ТГ на современном этапе, оправдано стремление к усовершенствованию методов диагностики, которые с различных позиций позволяли бы повысить достоверность и эффективность последней. Одним из таких направлений является определение биохимических показателей на фоне туберкулинодиагностики, которые в определённой мере способствуют объективизации очаговой реакции. С этой целью была изучена активность аденозиндезаминазы (АДА), которая имеет высокую диагностическую значимость при её определении в биологических жидкостях и, по мнению ряда авторов (Nishida J. et al, 1980; Segura R. et al, 1989), является маркером туберкулёзной инфекции. Проведённые экспериментальные исследования выявили, даже при наличии туберкулёзного хориоретинита без других проявлений туберкулёза, у кроликов на фоне туберкулиновой пробы (20 ТЕ) активность АДА по сравнению с исходным уровнем повышалась на 60% и более, в то время как при экспериментальных стафилококковых, герпетическихувеитах и дистрофии сетчатки, аналогичного повышения не наблюдалось.

Полученные данные в эксперименте позволили с большей уверенностью провести исследования у больных. С целью сравнения информативности были выбраны биохимические показатели, участвующие в реализации воспаления на ранних этапах его развития и не изученных при ТГ, а именно диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диа-льдегид (МДА) и церулоплазмин (ЦП) в группах с туберкулёзными, неспецифическими увеитами и дистрофическими заболеваниями глаз. Было выявлено, что среди исследуемых показателей только уровень активности АДА на фоне туберкулинодиагностики отвечал диффренциально-диагностическим требованиям, достигающий при-

роста не менее 50% в случаях активного туберкулёзного увеита .При этом чувствительность теста составила 82,4%, специфичность - 98%, соответственно положительная прогностическая ценность равнялась 0,93, отрицательная -0,94, а диагностическая эффективность -0,97.

Таким образом, исследования показали, что наибольшей информативностью на фоне туберкулиновых проб из изученных показателей обладает АДА у больных активным туберкулёзным увеитом. Диагностически значимое повышение уровня активности АДА совпадало или предшествовало офтальмоскопически регистрируемой очаговой реакции в глазу в ответ на введение туберкулина, независимо от его дозы ( использовали туберкулин от 0,1 до 50 ТЕ). Этот факт подтверждения очаговой реакции увеличением активности АДА несомненно повышает вероятность и качество диагностики ТГ, в связи с чем этот метод исследования целесообразно включить в систему диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза глаз.

Результаты комплексного иммунологического исследования у больных ТГ свидетельствовали, что ни одна из изученных реакций как гуморального, так и клеточного ответа не обладает высокой специфичностью и чувствительностью теста. Однако частота выявления уровня противотуберкулёзных антител в диагностически значимых титрах в группе ТГ (все фазы активности) была выше во всех серологических реакциях по сравнению с неспецифическими заболеваниями глаз. При рассмотрении групп с разными фазами активности ТГ выделить приоритетные реакции гуморального и клеточного ответа не удалось. При учете комплекса из 4-х реакций гуморального ответа выявлено 50% сер о позитивных лиц активным и более 90% -всеми фазами среди больных ТГ, что позволяет у этих больных проводить диагностику с использованием сокращенного алгоритма. Исходя из этого, можно рекомендовать выполнение серологических иммунологических реакций в качестве одного из первых этапов в системе диагностики и дифференциальной диагностике ТГ. Оценка имунного статуса с помощью моноклональных антител у больных активным ТГ выявила, что средние величины всех показателей были в пределах физиологической нормы, но напряжение факторов неспецифической резистентности (ЛКТ, МПО, ЛК) в несколько раз превышало норму. Полученные данные еще раз подчеркивают тот факт, что при ТГ (изолированное поражение) происходят существенные сдвиги в имунной системе и они имеют свои особенности в реализации ответа на воспаление в тканях глаза.

Однако и биохимические показатели и иммунологические реакции, происходящие в сыворотке крови, отражали изменения в общей защитной системе организма на специфическое воспаление развивающееся в глазу. Несомненно эта информация существенна для

понимания патогенетических механизмов, так как еще раз доказывает, что ТГ является одними из проявлений общей туберкулёзной инфекции и развивается по тем же законам, что и любая другая локализация туберкулёза. Тем не менее, необходимо всестороннее изучение клинических проявлений туберкулёзных поражений глаз и их сопоставление с морфологическими изменениями, так как заподозрить туберкулёз в настоящее время, какими бы лабораторными методами мы не пользовались, позволяет нам все-таки клиническая офтальмологическая картина. Именно поэтому наше внимание было обращено на ФАГД, позволяющей выявить ряд признаков существенно обогащающих данные офтальмоскопии практически при всех заболеваниях глазного дна.

Для изучения диагностической значимости флюоресцентной ангиографии глазного дна ( ФАГД ) были поставлены эксперименты с использованием модели туберкулёзного и стафилококкового хорио-ретинитов у кроликов. При изучении и сопоставлении офтальмологических, флюоресцентно-ангиографических и гистологических данных было выявлено, что морфологическим субстратом поверхностного " сетчаточного" прокрашивания в 90,9% случаев экспериментальных хориоретикитов явилось наличие новообразованных сосудов в зоне очага, которые удавалось обнаружить при офтальмоскопическом обследовании лишь у 22% животных.

Известно, что новообразованные сосуды обладают повышенной проницаемостью, и флюоресцеин, связанный с белками крови, пропотевает через сосудистую стенку, диффузно окрашивает окружающие ткани (Кацнельсон JI.A.,1990). Отёчная и дезорганизованная сетчатка, как губка, впитывает краситель, что приводит к " сетчатому" пятнистому окрашиванию по поверхности очага. Эти данные согласуются с результатами Stanford М. et al (1987), которые при гистологических исследованиях экспериментальных аллергических увеоретинитов выявили, что в основе поверхностного окрашивания в виде нечетко контурированных гиперфлюоресцеирующих пятен лежат новообразованные сосуды, которые пропускают краситель в инфильтрированные и некротизированные слои сетчатки. При стафилококковом экспериментальном хориоретините в те же интервалы исследования подобного окрашивания не определялось, исследуемые очаги были гипофлюоресцеирующими. При гистоморфологических исследованиях, как и при офтальмоскопии, новообразованных сосудов зарегистрировано не было. При экспериментальном туберкулёзном хориоретините отмечались существенно большая длительность феноменов гипо- (14,5+3,1 мин) и гиперфлюоресценции (117,1 мин +1,45 мин), чем при стафилококковом (Imhh 13 сек +_ 42 сек и 27,14 мин +. 3,9 мин) . На гистологических срезах в случаях туберкулёзного поражения очаг (гранулёма) состоял из плотно располо-

женных в несколько рядов эпителиоидных клеток и распадающихся лейкоцитов в центре с единичными клетками Лангханса. Очаг был компактен, четко дифференцировался на фоне перифокального воспаления и здоровых тканей, проминировал в стекловидное тело, отслаивая сетчатку от хориоидеи на значительном расстоянии, под которой, в той или иной степени выраженности, определялся экссудат. При этом отчетливо определялись участки разрушения пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха, а все эти изменения обусловливают развитие так называемого ангиогенного фактора, запускающего механизм врастания из хориоидеи, с целью улучшения питания сетчатки, новообразованных сосудов. Сосуды хориоидеи, напротив, были в спавшемся состоянии или сдавлены гранулёмой, что затрудняло прохождение красителя в очаг и на ФАГД соответствовало длительной гипофлюоресценции. Постепенно просочившись в очаг, флюоресцеин задерживался в нем, так как его выход был также затруднен вследствие плотно стоящих клеток и суженных хо-риоидальных сосудов. Существенно меньшая длительность этих же показателей при стафилококковом хориоретините объяснялась тем, что данный очаг был рыхлым, клеточные элементы, составляющие его были диффузно расположены в слоях хориоидеи, а сосуды её были резко расширены и полнокровны, при этом очаг был плоским и почти не проминировал в стекловидное тело, сетчатка была разрушена в меньшей степени, чем при туберкулёзном очаге, но прослеживался более выраженный ее отёк и в перифокальной зоне она соприкасалась с хориоидеей, то есть отсутствовали причины для врастания новообразованных сосудов.

Вышеуказанное объясняет более быстрое, чем при туберкулёзном очаге, накопление и выведение красителя из очага неспецифического воспаления (в 4,5 раза). Данные ФАГД позволяют более объективно представить строение воспалительного фокуса в хориоидее, по сравнению с офтальмологическими критериями, что подтверждается гистологическими исследованиями.

Учитывая результаты экспериментальных данных, и наиболее частые заболевания глаз, встречающиеся при дифференциальной диагностике во фтизиоофтальмологии, ФАГД была изучена у 52 больных активными туберкулёзными хориоретинитами (ТХ), у 16 -неспецифическими хориоретинитами (НХ) и у 34 -транссудативными макулопатиями (ТМ). Офтальмоскопическая картина не всегда позволяет установить или отвергнуть туберкулёзную этиологию хорио-ретинита и степень его активности. В результате анализа ФАГД больные с активным ТХ, из-за разнообразия ангиографических показателей, были распределены на три подгруппы, которые были определены как: 1- период максимальной активности (14 пациентов) , 2 -период начального затихания (23 человека), 3 - период стабильного

затихания (15 больных). Выявленные флюоресцентно-ангиографи-ческие показатели по периодам активности ТХ и их отличия от активного НХ и ТМ позволили разработать таблицу алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики на основе ФАГД (табл.1). Конкретное сочетание основных показателей ФАГД в каждой из выделенных подгрупп активного ТХ однотипно, но имеет явные различия между подгруппами и контрольными группами (НХ и ТМ). Следует учитывать, что применение разработанной таблицы-алгоритма в целях диагностики и дифференциальной диагностики активного ТХ должно базироваться не на одном показателе, а только на основе сочетания таких показателей как гипофлюоресценция, начальная гиперфлюоресценция, время появления максимальной гиперфлюоресценции и её длительность, характер окрашивания, которые строго определены для каждой исследованной группы. В случае дифференциальной диагностики между активным ТХ в периоде стабильного затихания и активным НХ, когда два основных показателя ФАГД (гипофлюоресценция и начало гиперфлюоресценции) идентичны, а одни показатель (время максимальной гиперфлюоресценции) имеет небольшие отличия, следует сопоставлять остальные показатели ФАГД (длительность максимальной гиперфлюоресценции и интенсивность окрашивания), имеющие различия между собой.

Для активного ТХ в периоде стабильного затихания характерны длительность максимальной гипер флюоресценции в течение 30-40 минут, интенсивность окрашивания выраженная или средняя, в то время как при НХ длительность максимальной гиперфлюоресценции не превышала 10-30 минут, интенсивность окрашивания регистрировалась как максимально выраженная или выраженная. В данном случае необходимо проводить сравнение и анализ не только ФАГД, но и офтальмологических данных, а в наиболее сложных случаях -учитывать и другие диагностические критерии (иммунологические, биохимические показатели, тест-терапию) что позволит избежать ошибок.

При анализе полученного материала, обращает на себя внимание число осложнений при туберкулёзных хориоретинитах, при этом оно достаточно велико среди детей в возрасте 11-15лет (60%), подростков (67%), лиц молодого возраста (72%). Логично было бы предположить, что развитие связано с поздним выявлением. Однако распределение больных ТХ по стадиям заболевания, которые характеризуют своевременное или позднее выявление, показало, что осложнения встречаются у впервые выявленных и у больных обследованных в отделении туберкулёза глаз одинаково часто. Только при активном выявлении у детей с первичной туберкулёзной инфекцией, когда обнаруживали маленькие плоские очажки, которые можно было отнести к 1 стадии специфического процесса, осложнения не выявля-

Таблица 1

Основные показатели ФАГД в группах наблюдения.

Показатели ФАГД Активный туберкулёзный хориоретинит Неактивный туберкулёзный хориоретинит Активный неспецифический хориоретинит Транссудативная макулопатия

1 период 2 период 3 период

Гипофлюо-ресценция Не позже поздней венозной фазы Не позже ранней венозной фазы Не позже поздней артериальной фазы Отсутствует или хориоидальная фаза Не позже артериальной фазы Хориоидальная фаза иногда отсутствует

Начало гиперфлюоресценции Не ранее поздней венозной фазы Поздняя.арпгери альная, ранняя и поздняя венозные фазы Ранняя,поздняя артериальная,поздняя венозная фазы Хориоидальная, ранняя артериальная фазы Ранняя или поздняя артериальная, ранняя венозная фазы Ранняя артериальная фаза, реже хориоидальная

Максималь -пая гиперфлюоресценция Не ранее 10-й мин От 5-ой до 10-ой мин Не позже 1-2-ой мин Ранняя и поздняя артериальные фазы Поздняя артериальная, ранняя венозная фазы, но не позже 3 мин Поздняя артериальная, реже более, но не позже 3-й мин

Время максим. гипер-флюо-цин 1,5- 2 часа 40-60 мин 30-40 мин 1-3 мин 10-30 мин 10 мин и более , но не позже 20-й мин

Интенсивность Максимальная Выраженная или средняя Выраженная или средняя Выраженная Максимальная или выраженная Выраженная или средняя

Гомогенность Полная Полная Полная Не полная Чаще полная Чаще не полная

Распростра -нение красителя От периферии к центру От периферии к центру От периферии к центру Чаще от периферии к центру Чаще от периферии к центру По всей площади

лись, как правило, это были дошкольники или дети младшего школьного возраста. Обобщая гистологические данные, которые были использованы в различных исследованиях, а также данные литературы о механизме формирования отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки, разрастании новообразованных сосудов, есть основание во главу угла возникновения осложнений при ТХ поставить проминен-цию воспалительного фокуса. В хориоидее, в большинстве случаев, располагается меньшая часть очага, чрезвычайно редко он распространяется на подлежащую склеру, вследствие её строения, а основная масса гранулёмы, разрушив гематоофтальмический барьер (хо-риокапилляры, мембрану Бруха и пигментный эпителий), промини-рует в стекловидное тело, при этом чем выше, тем большая площадь сетчатки приподнята над хориоидеей, являющейся важным звеном в обменном процессе. Если на вершине очага сетчатка была разрушена и спаена с очагом, то отслоенные, но функционирующие её участки, испытывали недостаток в кислороде и других веществах, необходимых для ее жизнедеятельности, а наличие гипоксии является пусковым механизмом, посредством которого вырабатывается ангиоген-ный фактор, способствующий разрастанию новообразованных сосудов. Экспериментальные исследования с гистологическими данными это подтверждают: во всех случаях при длительной проминенции хориоретинальных очагов на гистологических срезах была обнаружена неоваскуляризация, независимо от активности специфического воспаления.

Исходя из этого и учитывая тяжесть течения осложненных форм ТХ, как основной локализации ТГ, необходимо было найти и всесторонне изучить такой метод лечения, который позволял бы в короткий срок устранить как причину развивающихся осложнений, так и уже образовавшиеся осложнения. В связи с этим было предпринято экспериментально-клиническое изучение эффективности лазерного излучения при ТХ.

В результате проведенных исследований в эксперименте было установлено, что аргоновая лазерная коагуляция (АПК) в комплексе с антибактериальной терапией (АБТ), выполняемая по разработанному способу (а.с. № 1531268) отчетливо повышала эффективность лечения по сравнению с применением ксенонового светового, неоди-мового излучения и с использованием только АБТ (контрольная серия). Уже через один месяц лечения в серии кроликов, где выполнялась АЛК было приостановлено увеличение очагов в размере и значительное уменьшение проминенции ( более чем в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем и в 3,6 раза - по сравнению с контрольной серией).

При использовании ксеноновой коагуляции и неодимового излучения через 1 месяц также отмечалась стабилизация размера очагов и

уменьшение проминенции, но в дальнейшем она увеличивалась за счет грубого фиброзирования, особенно в центральной части очага и через три-четыре месяца появились новообразованные сосуды. После АЛК проминенция продолжала уменьшаться и образования неоваскуляризации не было выявлено ни в одном случае. Что касается экссудативных изменений, то в случае применения НЛК, они увеличились сразу после операции, но затем по сравнению с контролем они были устранены значительно быстрее во всех случаях применения коагуляции независимо от излучения. Осложнения ТХ более успешно были ликвидированы с помощью АЛК.

Гистологические исследования показали, что полного излечения и абсолютного рубцевания туберкулёзных очагов в области хориоидеи в большинстве случаев не наблюдалось ни при использовании АЛК, ни НЛК, ни ксеноновой коагуляции. Полное замещение туберкулёзных очагов соединительной тканью и рубцевание удавалось добиться только в случаях, когда очаги имели небольшую проминен-цию и темную окраску, но наилучшие результаты были получены при использовании АЛК.

Исходя из основных аспектов патогенетической терапии (Беллен-дир Э.Н. и соавт,1977), она должна быть направлена на: 1) нормализацию строения и функции микроциркуляторного сосудистого русла с регуляцией обмена тканевых жидкостей в пораженных тканях; 2) ускорение резорбции казеозно-некротических масс; 3) уменьшение фибропластических процессов. Разработанный способ АЛК туберкулёзных хориоретинальных очагов ( в комплексе с АБТ) сочетал в себе несколько эффектов коагуляции, возникающих при взаимодействии с тканями глазного дна, описанных Волковым В.В. и Балаше-вичем Л.И.(1978). Проведением отграничивающей ЛК по границе со здоровыми тканями добивались коагуляции с исходом в уплотнение ткани и слипчивое воспаление и, тем самым, предупреждали распространение воспалительного процесса на соседние ткани. Одновременно с этим возникал и фототепловой стимулирующий эффект лазер коагуляции, который, по мнению Бочкаревой A.A. и Иванишко Ю.А.(1982) и др. присутствует в той или иной степени при любом эффекте коагуляции и воздействует на прилежащие к месту коагуляции структуры. Этот эффект лазер коагуляции воздействует непосредственно на процессы микроциркуляции, повышает проницаемость гематоофтальмического барьера на уровне пигментного эпителия сетчатки, что способствует повышению трансцеллюлярных обменных процессов и проницаемости для лекарственных веществ в первые две-три недели после ЛК (Зиангирова Г.Г. и соавт.,1983; Wallow Н.,1984 и др.). Поскольку в это время проводили АБТ, то можно предположить, что повышалось проникновение туберкуло-статиков. Именно в первые две-три недели было отмечено макси-

мальное уменьшение воспалительных изменений в области экспериментальных хориоретинальных очагов после применения всех исследуемых излучений, но более выраженное - после АЛК. Таким образом, описанные эффекты ЛК, присутствующие в разработанном способе, соответствовали первому условию патогенетической терапии. При АЛК непосредственно очага воспаления добивались коагуляции с исходом в дефект ткани, тем самым воздействовали на казеозно-не-кротические массы, то есть соответствовали второму условию патогенетической терапии. Этому же способствовало и наличие длительно существующей макрофагальной реакции с выделением протеоли-тических ферментов, возникающей, как указывают Ахмедьянова З.У. (1982), Perry D.D. et al (1984) и др., после применения АЛК. Как показали наши исследования, после АЛК резко уменьшалась проми-ненция очага, а гистологические данные свидетельствовали об уменьшении казеозно-некротический очагов уже через две недели после АЛК в 6 раз по сравнению с размерами таковых при АБТ. Данные исследования ВГД и анализ веса энуклеир о ванных глазных яблок косвенно указывали, что АЛК способствовало предотвращению фибропластических процессов, что соответствовало третьему условию эффективности патогенетической терапии (Беллендир Э.Н. и соавт., 1977).

Таким образом, на основании полученных данных в эксперименте, сопоставленных с данными литературы, можно сделать заключение, что разработанный способ АЛК в комплексе с антибактериальной терапией значительно повышал эффективность лечения за счет улучшения микроциркуляции и обменных процессов, ускорения резорбции казеозно-некротических масс и уменьшения фибропластических процессов, то есть соответствовал всем трем аспектам патогенетической терапии.

Проведенные экспериментальные исследования позволили установить, что антибактериальное лечение с применением АЛК в сравнении с использованием только АБТ дает возможность: добиться затихания и стабилизации туберкулёзного хориоретинита быстрее, приостановить увеличение туберкулёзных очагов в размере, уменьшить его проминенцию и экссудативные проявления в несколько раз; предотвратить распространение туберкулёзного процесса на соседние участки глазного дна и передний отдел глазного яблока во всех случаях, в то время как при использовании только АБТ распространение специфических изменений встречалось от 15 до 100% случаев; уменьшить количество осложнений туберкулёзного хориоретинита в 8 и более раз; сохранить офтальмотонус и препятствовать развитию субатрофии глазного яблока: добиться ускорения процессов рубцевания туберкулёзных очагов (по гистологическим данным) в 2-3 раза быстрее, хотя значительное рассасывание, рубцевание и полная лик-

видация очага в хориоидее наступали лишь при его небольшой про-миненции и наличии пигментации.

Данные, полученные при применении НЛК (длина волны 1,06 мкм) у экспериментальных животных, свидетельствовали, что положительное воздействие заключалось в следующем: во-первых, затихание воспалительного процесса и начало рубцевания туберкулёзного очага после НЛК происходило быстрее в среднем на 2 месяца по сравнению с контрольной серией; во-вторых, во всех случаях применения НЛК не было получено очаговой реакции в глазу в ответ на введение туберкулина в дозе 20 ТЕ, что свидетельствует о более стойких результатах лечения, в то время как в контрольной серии очаговые реакции наблюдались во всех глазах; в -третьих при использовании НЛК из содержимого глазных яблок не было высеяно МБТ, ( в контрольной серии единичный рост колоний МБТ был отмечен во всех случаях посева), что указывает на бактерицидное действие НЛК. Тем не менее, по данным гистологических исследований полное разрушение очага после НЛК и замещение его рубцовой тканью было получено в единичных случаях в поздние сроки наблюдения.

Отрицательное действие НЛК при лечении экспериментальных хориоретинитов было выявлено как в период непосредственной коагуляции, так и в различные сроки после неё. Во-первых, в раннем послеоперационном периоде (3-10 суток) отмечалось усиление воспалительной реакции со стороны очага и в перифокальной зоне (1,1+0,25 балла против 0,3+0,12 балла до НЛК, Р 0,05). В более половине случаев возникали геморрагии. Но, если геморрагии самостоятельно рассасывались без дополнительного лечения, то усиление экссудации в зоне очага и в стекловидном теле вызывало в дальнейшем фиброзирование последнего и грубое рубцевание в очаге. Увеличение же перифокального отека заканчивалось атрофией окружающих тканей. Эти явления, возникающие после НЛК, были обнаружены как при офтальмологических, так и гистологических исследованиях. В контрольной серии рубцевание очагов происходило более медленно, но с постепенным уменьшением их размеров и проминен-ции. Подобного грубого фиброза стекловидного тела не наблюдалось ни в контрольных сериях, ни при использовании АЛК. Во-вторых, в более поздние сроки наблюдения (начиная с 4 месяца) было выявлено развитие новообразованных сосудов ( 0,05+0,02 балла до НЛК и 1,1+0,19 через 5 мес после НЛК, Р,05) , которые были как в очаге воспаления, так и в перифокальной зоне. В области очага они разрастались от периферии, образуя сетчатые мембраны, в части случаев покрывали всю поверхность очага. В перифокальной зоне они начинали определяться тогда, когда появлялись признаки атрофии сетчатки. В первом случае причиной их могла быть гипоксия

сетчатки, в связи с чем вырабатывается ангиогенные факторы (Сал-дан И.Р и Артемов А.В.,1987; Beebe W.E. et al, 1987 и др. ), во втором случае - разрушение мембраны Бруха (Салдан И.Р. и Артёмов А.В.,1987; Miller Н. Et al, 1986 и др.). В-третьих, по данным гистологических исследований были выявлены значительные дистрофические изменения в сетчатке на всем её протяжении, что можно объяснить только дистантным действием неодимового излучения, так как в контрольных сериях и при АЛК деструкции сетчатки определялась лишь в перифокальной зоне и степень её разрушения была значительно меньшей. Все указанные осложнения увеличивали площадь поражения тканей глазного дна, и в частности, сенсорной сетчатки, что значительно снизило бы зрительные функции в случае применения НЛК у больных. Исходя из этого, в клинике изучали эффективность аргоновой лазерной коагуляции, как наиболее оптимального способа патогенетической терапии туберкулёзного хориоретинита.

Применявшийся в клинике способ лечения туберкулёзных хорио-ретинитов (Балашевич Л.И., Хокканен В.М., а.с. № 1531268) заключался в прямой аргоновой лазерной коагуляции всей-площади очага с предварительной отграничивающей АЛК очага по границе с неповрежденной тканью зеленой составляющей аргонового лазерного излучения.

Сравнение разработанного способа лечения у больных ТХ с использованием АЛК (126 чел.) с традиционными методами терапии (48 чел.), применяемыми в контрольной группе показало, что предложенная методика позволяет : - уменьшить вероятность сохранения проминенции туберкулёзных хориоретинальных очагов, экссудации, геморрагий, неоваскулярных мембран, отслойки пигментного и ней-роэпителия в несколько раз; при этом вероятность сохранения указанных признаков не будет превышать 0,12 и в отдаленные сроки наблюдения (рис.3); - добиться уменьшения частоты обострений туберкулёзного хориоретинита в 6 раз; - сократить основной курс лечения больных ТХ в 1,5 раза, в том числе пребывание в стационаре - на 25 дней, уменьшить нетрудоспособность на 3 месяца, предупредить выход на инвалидность; - предупредить снижение зрительных функций в 6 раз чаще, а при благоприятных условиях - их повысить.

В результате исследований были разработаны показания и противопоказания к применению АЛК, которые позволяют целенаправленно отбирать больных ТХ для данного способа лечения.

Отдаленные результаты прослежены в течение 15 лет, обострения за этот период наблюдались в единичных случаях (0,05%) и были, как правило, связаны с недостаточной коагуляцией вследствие фовеоляр-ной локализации очага. Учитывая эффективность метода и относительную безопасность, АЛК была применена у 25 детей, больных ТХ. Результаты лечения оказались аналогичными при использовании

1,0

о 1,0

а) проминемция

->_■_и.

о 1,0

о

1,0 I

.Ь:

1,0

б)экссудация

в) геморрагии

г) неоваскулярная мембрана

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

д) отслойка НЭ и ПЭ сетчатки

месяцы

«—мм основная группа --— контрольная группа

Рис. о-, Вероятность сохранения признаков заболевания в течение периода наблюдения

АЛК у взрослых. Однако, проведение АЛК должно осуществляться после максимально возможного рассасывания очага при устойчивой стабилизации его размера.

Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать разработанный способ для лечения как тяжелых, осложненных, так и не осложненных активных ТХ в качестве метода ранней лазерной микрохирургии, который воздействует на основные звенья патогенеза.

Таким образом, в результате настоящего исследования были определены медико-социальные характеристики больных ТГ; выявлены возрастные различия в проявлении туберкулёзных поражений глаз, наиболее частые формы ТГ и его осложнения в период ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что позволило наметить наиболее важные направления в диагностике и лечении ТГ. Исследования биохимических и иммунологических показателей, позволило подтвердить, что ТГ, несмотря на незначительную площадь поражения, вызывает существенные сдвиги в общей иммунной системе организма у половины больных. Из исследуемых-биохимических показателей с целью диагностики ТГ, наиболее информативным оказался уровень активности АДА на фоне туберкулиновых проб, который при активном ТГ, независимо от дозы туберкулина повышался не менее чем на 50%. Выявлено, что показатели ФАГД наиболее точно отражают строение туберкулёзного очага в хориоидее, а разработанная таблица- алгоритм (табл.1) позволяет определить степень активности ТХ и провести дифференциальную диагностику между активным неспецифическим хориоретинитом и транссудатив-ной макулодистрофией. Исходя из наиболее частых клинических проявлений туберкулёзных поражений глаз разработан оптимальный способ лазерной коагуляции, существенно повышающий эффективность лечения туберкулёзных хориоретинитов и устраняющий их осложнения.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулез глаз у впервые выявленных больных почти в половине случаев относится к далеко зашедшим и запущенным стадиям заболевания. Особенностью периода ухудшения эпидемиологической ситуации является увеличение частоты туберкулёзных увеитов у детей, подростков и лиц молодого возраста с превалированием поражения заднего отдела глазного яблока и высоким удельным весом тяжелых осложнений.

2. Туберкулёзом глаз чаще болеют лица молодого и среднего возраста (чаще женщины - более 90%), жители городов и крупных

поселков, служащие или высококвалифицированные рабочие, не имеющие вредных привычек, имеющие удовлетворительные жилшц-но-бытовые условия.

3. Клинические проявления туберкулёза глаз у детей отличаются более частым поражением заднего отдела глазного яблока (более 90%) с локализацией единичных очагов специфического воспаления в парапапиллярной и периферической области глазного дна, протекающего без осложнений в случаях активного выявления и с тяжелыми осложнениями - диагностируемого туберкулёза глаз по обращаемости.

4. Организация качественного офтальмологического обследования детей с первичной туберкулёзной инфекцией, с проведением углубленной туберкулинодиагностики совместно с фтизио педиатр ом и фтизио офтальмологом, позволяет выявить туберкулёз глаз у детей в ранней стадии заболевания, что способствует предотвращению развития осложнений и сохранению зрительных функций.

5. Комплекс классических иммунологических реакций при туберкулёзе глаз позволил выявить более 50% серопозитивных лиц в активной фазе и более 90% - всеми фазами, что является существенным фактом в диагностическом алгоритме для определения объема дальнейших диагностических исследований.

6. Разработанный способ диагностики активного туберкулёзного увеита с помощью определения уровня активности аденозиндезами-назы на фоне туберкулиновых проб, изученный в эксперименте и клинике имеет высокую диагностическую информативность (чувствительность теста - 82,4%, специфичность - 98%).

7. Доказанная в эксперименте зависимость показателей флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) от гистологической структуры хориоретинального воспалительного фокуса, и выявленные существенные отличия при специфическом и неспецифическом процессе позволяет более объективно представить морфологическое строение очага по полученным ангиографическим показателям, чем при офтальмоскопии, что явилось основанием для разработки способа диагностики активного туберкулёзного хорио-ретинита.

8. Результаты клинических наблюдений впервые позволили выделить в течении активной фазы туберкулёзного хориоретинита три периода (максимальной активности, начального затихания и стабильного или устойчивого затихания), которым соответствуют определенные характеристики показателей ФАГД, а сопоставление их с таковыми при неспецифическом (негранулематозном) хориоретини-те и транссудативной макулопатии разработать таблицу- алгоритм для диагностики и дифференциальной диагностики указанных заболеваний, что сокращает сроки диагностики на 4-6 недель, а также

упростить перевод больных ТГ из группы в группу диспансерного наблюдения.

9. Проведенные экспериментальные исследования по изучению действия ксенонового светового, неодимового и аргонового лазерных излучений показали, что наиболее эффективной и безопасной при туберкулёзном хориоретините является аргоновая лазерная коагуляция, позволяющая приостановить увеличение туберкулёзных очагов в размере, уменьшить их проминенцию в 3,5-10 раз, а экссуда-тивные проявления - в 3-19 раз, по сравнению с антибактериальной терапией и уменьшить количество осложнений в 8 и более раз.

10. Разработанный способ аргоновой лазерной коагуляции по сравнению с традиционными методами лечения туберкулезных хоре-оретинитов позволяет уменьшить вероятность сохранения основных признаков активности, в том числе проминенции очагов специфического воспаления, являющейся одной из причин возникновения субре-тинальной неоваскуляризации; добиться уменьшения частоты обострений заболевания в 6 раз; сократить основной курс лечения в 1,5 раза и предупредить снижение зрительных функций в 6 раз чаще. Лазерная коагуляция введена в стандарты противотуберкулёзной терапии больных туберкулёзом глаз, в том числе у детей, как один из основных методов патогенетического лечения.

Практические рекомендации

1. Проведенные эксперименты в рамках диссертации показали целесообразность использования моделей туберкулёзного, стафилококкового хориоретинитов и герпетического увеита для дальнейших экспериментальных исследований в диагностике и лечении заболеваний глаз.

2. При анализе эффективности противотуберкулёзной помощи больным ТГ использование эволюционно-патогенетической классификации Э. Н. Беллендира позволяет объективно оценить уровень противотуберкулёзной помощи в территориях и медицинских учреждениях.

3. Выявленные особенности клинических проявлений ТГ у взрослых и детей дают возможность своевременно заподозрить это заболевание.

4. Применение схемы раннего выявления и адаптированной системы диагностики у детей позволяет обнаружить ТГ в 1-2 стадии заболевания и провести углубленную туберкулинодиагностику совместно с фтизиопедиатром и офтальмологом (фтизиоофтальмологом) с одновременной оценкой очаговой реакции в глазу и кожной чувствительности к туберкулину.

5. Систему диагностики и дифференциальной диагностики ТГ, разработанную ранее (Устинова Е.И. и Батаев В.М.,1987) необходи-

мо дополнить комплексом иммунологических исследований, выполняемых на первых этапах диагностики с целью определения объема дальнейших диагностических мероприятий; определением уровня активности аденозиндезаминазы на фоне туберкулиновых проб, повышающим достоверность и объективность оценки очаговой реакции, особенно в тех случаях, когда нет возможности провести ФАГД. При диагностике ТХ ФАГД следует применять в качестве одного из основных диагностических критериев, отражающего морфологическое строение очага и, тем самым подтверждающего характерность (патогномонич-ность) клинической картины.

6. Использование предложенного способа лазерной коагуляции, влияющей на кардинальные звенья воспалительного процесса, существенно сокращает сроки рубцевания очага, устраняет и предупреждает образование неоваскуляризации (одного из наиболее тяжелых осложнений).

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Анализ причин первичной инвалидности при туберкулёзных очаговых хориоретинитах // Актуальные вопросы патологии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. - Кишинев,1985,- С. 96-97.

2. Осложнения туберкулёзных увеитов как причины первичной инвалидности // Там же. - С. 87-88 (соавт. Е.И. Устинова, Л.Н. Кукушкина., Т.И. Пивторак , Л.Д. Шорохов ).

3. О перспективах изучения лечебного действия лазера с использованием модели туберкулёзного хориоидита // Экспериментальная патология и терапия легочного и внелёгочного туберкулёза. -М.,1985. - С.60-65 (соавт. Э.Н. Беллендир, Л.И. Балашевич, Е.И. Устинова).

4. Лазерная коагуляция как метод лечения больных очаговыми туберкулёзными хориоретинитами макулярной и парапапиллярной локализаций // Всероссийский съезд фтизиатров 6-й: Материалы. -Кемерово,1987. - С. 334-336 (соавт. Л.И. Балашевич).

5. Обоснование и применение лазеркоагуляции для лечения туберкулёзных очаговых хориоретинитов // Деп. во ВНИИМИ № 16087-88,-С. 123-126 (соавт. Л.И. Балашевич).

6. Способ лечения центрального очагового туберкулёзного хори-оретинита. Авторское свидетельство № 1531268, приоритет от 22.080.89. (соавт. Л.И. Балашевич).

7. Применение лазерной микрохирургии при туберкулёзе глаз // Раннее хирургическое лечение внелёгочного туберкулёза. - Л.,1989. -С. 106-112 (соавт. Е.И. Устинова, Э.Н. Беллендир, Л.И. Балашевич, А.Е. Клявина, А.Я. Баранов ).

8. Применение лазерного излучения в комплексном лечении больных туберкулёзом глаз: Метод, рекомендации. - Л.,1990. - 19 с. (Е.И. Устинова).

9. Опыт дифференциальной диагностики перипапиллярной хори-опатии и туберкулёзного хориоретинита И Вестник офтальмологии 1990,- № 6. - С. (соавт. Е.И. Устинова, Л.В. Журавлёва, В.М. Батаев).

10. Применение аргоновой лазерной коагуляции в комплексном лечении больных туберкулёзными хориоретинитами // Проблемы туберкулёза. - 1990. - № 6 - С. 11-14 (соавт Е.И. Устинова, Э.Н. Беллендир, Л.И. Балашевич, Л.В. Журавлёва).

11. Флюоресцентная ангиография глазного дна в диагностике осложнений туберкулёзного хориоретинита // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза легких и внелёгочных локализаций. - СПб., 1991,- С.200-203 (Л.В. Журавлева).

12. Комплексное лечение туберкулёзных хориоретинитов с применением лазерной коагуляции //Научно-практ. конф., посвященная 100-летию туб. кумысных здравниц: Тез. докл.- Уфа,1991,- С. -93-95.

13. Характеристика контингентов больных внелёгочным туберкулёзом в территориях Крайнего Севера // Социальные и эпидемиологические проблемы в территориях Кр.Севера.-Якутск, 1992. - С. 121-123 ( соавт. Т.М. Голубева , Р.К. Ягафаро-ва , В.Н. Котов ).

14. Проблема внелёгочного туберкулёза на Крайнем Севере // Безопасность жизнедеятельности в Сибири и на Крайнем Севере,-Тюмень,1992. - С.51-54 ( соавт. Р.К. Ягафарова).

15. Эпидемиологическая ситуация по внелёгочному туберкулёзу в территориях, курируемых Ленинградским НИИ фтизиопульмонологии II Съезд врачей-фтизиатров,11-й: Сб. резюме. - СПб,1992.- С.209-209 (соавт. Р.К. Ягафарова).

16. Экспериментальное обоснование применения аргоновой лазерной коагуляции при туберкулёзных хориоретинитах // Там же. -С.206-207.

17. Особенности активного выявления туберкулёза и неспецифических заболеваний дыхательной, мочеполовой, лимфатической систем и органа зрения в условиях отдаленных населенных пунктов и вахтового труда: Метод, рекомендации. - СПб, 1992,-24 с.(соавт. A.B. Васильев, В.Б. Галкин, Т.М. Голубева и др.).

18. Туберкулёз глаз (обзор литературы) // Проблемы туберкулёза. - 1993,-№ 6. - С. 66-69 (соавт. Г.С. Фенстер).

19. Особенности туберкулёзных увеитов в детском и юношеском возрасте в современных условиях II Проблемы педиатрической офтальмологии. -СПб.,1993. - С. 13-15 (соавт. С.И. Жихарева).

20. К вопросу диагностики туберкулёза глаз у детей, подростков и лиц молодого возраста // Туберкулёз как объект научных исследований. -СПб., 1994. -Т.1 - С. 182-186 (соавт. С.И. Жихарева).

21. Опыт применения флюоресцентной ангиографии глазного дна в дифференциальной диагностике туберкулёзных хориоретинитов // Там же - С. 170-174 (соавт. О.Ю. Белова).

22. Клинико-экспериментальные аспекты применения фотокоагуляции в комплексном лечении туберкулёзных хориоретинитов // Съезд офтальмологов России 6-й: Тез. докл. -М.,1994. - С.201-201 .

23. Некоторые особенности флюоресцентной ангиографии глазного дна при активных туберкулёзных хориоретинитах // Там же - С. 202-202 (соавт. О.Ю. Белова).

24. Особенности туберкулёзных увеитов у детей, подростков и лиц молодого возраста // Съезд врачей-фтизиатров 12-й: Сб. резюме. -Саратов,1994. - С. 212-213 (соавт. С.И. Жихарева).

25. Применение фотокоагуляции в комплексном лечении туберкулёзных хориоретинитов // Проблемы туберкулёза. - 1994. - № 3. - С. 44-47.

26. Способ диагностики активного туберкулёзного увеита. Патент на изобретение № 2121688, приоритет от 12.05.94. (соавт. О.Т. Тита-ренко, Н.В. Солдатова, С.И. Жихарева).

27. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу глаз в Саратовской области и пути её улучшения // 1-я областная объединенная научно-практич. конф. Врачей офтальмологов и отолярингологов: Тез. докл. - Саратов,1995. - С. 18-19 (соавт. H.H. Островская).

28. Сочетание первичного туберкулёза бронхолёгочной системы с воспалительными заболеваниями глаз у детей // Национальный конгресс пульмонологов 5-й: Тезисы докл. - М.,1995,- С. 179-179 (соавт. С.И. Жихарева).

29. Активное выявление больных внелёгочным туберкулёзом в учреждениях общей лечебной сети: Методические рекомендации № 95/43. - СПб., 1995. - 25 с. (соавт. A.B. Васильев, Галкин В.Б., Гарбуз

A.Е. и др.).

30. Организация активного выявления и профилактики туберкулёза в территориях с низкой плотностью населения: Методические рекомендации № 95/44. - СПб.,1995. -27 с. (соавт. A.B. Васильев, В.Б. Галкин, Т.М. Голубева и др.).

31. О проблеме раннего выявления, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей и подростков туберкулёзом глаз // Проблемы туберкулёза .- 1995. - № 5,- С. 6-8 (соавт. Жихарева С.И.,

B.М. Батаев, О.З. Фихман, JI.C. Устинова).

32. Аденозиндезаминаза в дифференциальной диагностике туберкулёзных увеитов // Новые технологии в диагностике и лечении

заболеваний глаз. Красноярск, 1996. - С. 42-45 (соавт. 0.3. Фихман, С.И. Жихарева, О.Т. Титаренко, Н.В. Солдатова).

33. Формирование групп риска по внелёгочному туберкулёзу в процессе комплексного бригадного обследования работающих//Туберкулёз и город: проблемы профилактики и лечения. - СПБ.,1996,-Т. 11,- С.43-49 (соавт. Т.М. Голубева, Р.К. Ягафарова, A.B. Карпов).

34. Лазерная коагуляция как один из основных видов патогенетического лечения больных туберкулёзными хориоретинитами // Актуальные проблемы комплексного лечения больных туберкулёзом в современных эпидемиологических условиях: Тез. докл.- СПб,1996. -С. 101-101 (соавт. С.И. Санаева).

35. Аденозиндезаминаза в диагностике активного туберкулёзного увеита // Офтальмологический журнал. - 1996. - № 4. - С. 217-220 (соавт. О.Т. Титаренко, Н.В. Солдатова, С.И. Жихарева).

36. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных внелёгочным туберкулёзом на Крайнем Севере // Человек, окружающая среда, туберкулёз. - Якутск, 1997. - С. 43-45 (соавт. Р.К. Ягафарова, В.Б. Галкин).

37. Флюоресцентно-ангиографическая характеристика активного туберкулёзного хориоретинита // Там же - С. 63-64 (соавт. О.Ю. Белова).

38. О сочетании специфических поражений органов бронхо-легоч-ной системы и глаз // Национальный конгресс по болезным органов дыхания 7-й: Сб. резюме. - М.,1997- С. 363-363 (соавт. В.М. Батаев, С.И. Жихарева ).

39. Характеристика поражений органа зрения при первичном туберкулёзе у детей в современных условиях // Туберкулёз и экология. -1997. - № 4. - С. 26-27 (соавт. О.М. Носкова, С.И. Жихарева, О.И. Король).

40. Клинико-ангиографическая характеристика туберкулёзных хориоретинитов у больных молодого возраста // Съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров,3-й: Сб резюме. - ЕкатеринбургД997. - С. 88-88 (соавт. В.М. Батаев, С.И. Жихарева, 0.3. Фихман, О.Ю.Белова).

41. Особенности патоморфоза и комплексного лечения туберкулёзных увеитов // Всероссийск. научно-практ.конф. "Внелёгочный туберкулёз - актуальная проблема здравоохранения",- СПБ, 1997,-С.55-55 (соавт. В.М. Батаев, С.И. Жихарева, 0.3. Фихман, О.Ю. Белова).

42. Оценка общего уровня распространённости внелёгочного туберкулёза. Анализ клинического течения и особенности диспансерного наблюдения // Там же. - С. 17-18 (соавт. Р.К. Ягафарова, А.Е. Гарбуз, В.Б. Галкин и др).